Nursing ortopedico

CdL Infermieristica

INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA

Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care

ASL11 Empoli [email protected]

PERCORSO ASSISTENZIALE APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A CHIRURGIA ORTOPEDICA

ARTROPROTESI, AMPUTAZIONE DI UN ARTO

AMPUTAZIONE DI UN ARTO

Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO

AMPUTAZIONE (definizione)

• L’amputazione consiste nel distacco e nella rimozione chirurgica di un arto

CAUSE

• Patologia vascolare periferica (es. complicanza del Diabete Mellito)

• Gangrena gassosa fulminante

• Trauma (es. lesioni da schiacciamento, ustioni, congelamento)

• Deformità congenite

• Osteomielite cronica

• Neoplasie

Tra le patologie la cui incidenza è incrementata con l’allungarsi della vita troviamo le arteriopatie obliteranti periferiche che sono, dopo la cardiopatia ischemica, la complicanza più frequente dell’arteriosclerosi.

Nei Paesi ad alto livello socioeconomico del mondo occidentale, la prevalenza della malattia arteriosclerotica è di circa il 2% nella VI decade di vita e del 7% nella VII e VIII decade. In alcuni studi di follow-up dell’arteriopatico si è visto che tra i sei mesi e i tredici anni dall’insorgere del quadro clinico di severa arteriopatia ostruttiva il 6-15% degli arteriopatici va incontro ad amputazione, così come l’ischemia critica comporta il 44% di amputazione ad un anno.



SEDE MASCHI FEMMINE TOTALE

n. % tassi n. % tassi n. % tassi

Arto inferiore 229 7 13,8 286 8,75 9,6 515 15,75 11,1

Sotto ginocchio 190 5,81 11,4 170 5,20 5,7 360 11,01 7,7

Sopra ginocchio 1164 35,60 70,1 1231 37,65 41,2 2395 73,24 51,5

Totale 1583 48,41 95,3 1687 51,59 56,4 3270 100 70,3


L’amputazione viene effettuata al punto più distale possibile per una guarigione efficace. La posizione dell’amputazione è determinata dai seguenti fattori:

• Vascolarizzazione dell’area

• Necessità di una protesi

• Si cerca di preservare il ginocchio

ESAMI STRUMENTALI

• RX

• Angiografia

• Angio TAC

• Eco Doppler arti inferiori



Negli arti inferiori viene preferita l’amputazione sotto il ginocchio

Quando viene effettuata un amputazione sopra il ginocchio si preserva la maggior lunghezza dell’arto

Nelle amputazione degli arti superiori si cerca di mantenere la massima estensione funzionale


COMPLICANZE

• Edema del moncone

• Emorragia

• Ematoma nella sede del moncone

• Infezione

• Lesioni cutanee

• Dolore da arto fantasma


DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

• Rischio elevato di disturbo dell’Immagine Corporea, correlato a effetti negativi dell’amputazione e risposte delle altre persone al nuovo aspetto

INTERVENTI

• Ascolto attivo • Incoraggiare il paziente a

svolgere le attività in modo autonomo

• Preparare i familiari ai cambiamenti fisici ed emotivi

• Facilitare l’utilizzo della protesi • Se appropriato, indirizzare il

cliente verso esperti di counseling



• Rischio elevato di compromissione della mobilità, correlato a compromissione del movimento secondaria a dolore

INTERVENTI

• Sollevare l’arto nelle prime 24 ore

• Mobilizzazione e deambulazione precoce

• Consultare il Fisioterapista • Insegnare al paziente a variare

frequentemente posizione • Incoraggiare il paziente a

dormire in posizione prona • Discutere del maggiore

fabbisogno energetico dovuto all’uso della protesi



• Lutto correlato alla perdita di un arto e suoi effetti sullo stile di vita

INTERVENTI

• Incoraggiare l’espressione dei sentimenti del paziente e dei familiari

• Accertare le risposte della famiglia alla situazione ponendo l’attenzione sui seguenti aspetti: • Percezione degli effetti della

disabilità a breve e lungo termine

• Dinamiche familiari passate e presenti

• Promuovere l’elaborazione del luto (negazione, isolamento, depressione, collera, senso di colpa, paura, rifiuto)

• Indirizzare il paziente a gruppi di supporto



• Alterazioni del comfort, correlata a sensazioni da arto fantasma secondarie a stimolazione dei nervi periferici e impulsi anormali al sistema nervoso centrale

INTERVENTI

• Spiegare che si tratta di sensazioni normali e che si possono manifestare sotto forma di disagio, dolore, prurito, formicolio, calore, etc.

• Spiegare che lo stress, ansia, affaticamento, depressione, eccitazione, cambiamenti meteorologici possono intensificare la sensazione dell’arto fantasma

• Spiegare quali possono essere le tecniche per alleviare questi sintomi


DOLORE DA ARTO FANTASMA

• Il paziente descrive il dolore come “un’insolita sensazione come se l’arto fosse presente e schiacciato compresso o torto in una posizione innaturale”. I pazienti descrivono un dolore sordo o una sensazione strana nella parte amputata.

È una sensazione che svanisce spontaneamente nell’arco di 2-3 mesi

Precoce mobilizzazione

Massaggi di modellamento del moncone

Tecniche di distrazione

Terapia antalgica



• Rischio elevato di lesione, correlato ad andatura alterata e pericoli legati all’uso delle protesi

INTERVENTI

• Rinforzare gli esercizi e le attività prescritte dal Fisioterapista

• Fornire un ausilio per la deambulazione (es. bastone)

• Insegnare al cliente a eliminare dalla propria abitazione potenziali rischi quali: • Tappeti • Ingombri • Luci abbassate • Pavimenti irregolari e scivolosi

• Incoraggiare il paziente a chiedere aiuto quando è in un ambiente poco familiare

• Riferire al medico alterazioni nella deambulazione



• Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza degli adattamenti per svolgere le attività di vita quotidiana, della cura del moncone, della cura della protesi, dell’addestramento alla deambulazione e del follow-up

INTERVENTI

• Insegnare al cliente a preparare il moncone per la protesi: • Esaminare regolarmente il

moncone per verificare le modificazioni attese (cicatrice chirurgica, atrofia muscolare) e inattese (es. lesioni cutanee, arrossamento, dolorabilità, etc.)

• Igiene quotidiana del moncore • Valutare le capacità del cliente

nelle attività di vita quotidiane

ARTROPLASTICA

Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA

L’ARTROPLASTICA con sostituzione mediante protesi può essere indicata nella DEGENERAZIONE ARTICOLARE causata da:

• ARTRITE REUMATOIDE

• OSTEOARTRITE

• TRAUMI

• TUMORI

• MALFORMAZIONI CONGENITE


PERIODO POST.OPERATORIO

PROBLEMI COLLABORATIVI

Complicanze potenziali

• Lussazione/sublussazione

• Compromissione neurovascolare

• Embolia gassosa

• Emorragia/formazione di un ematoma

• Sepsi

• Tromboembolia



Interventi Spiegazione scientifica

Identificare i soggetti ad alto rischio di infezione della protesi articolare: • Infezioni croniche del

tratto urinario • Infezione a carico

dell’apparato gastro-intestinale

• Infezione dentale e problemi di dentizione

Gli impianti articolari possono infettarsi per via ematogena in

qualsiasi momento dopo l’intervento e dopo la

dimissione Altizer LL. Degenerative disorder. In Maher

AB, Salmond SW, Pellino TA. Orthopedic Nursing (2° ed.). Philadelphia 1998: Saunders

WB.




Mantenere un posizionamento corretto: • Anca: mantenere l’anca in

abduzione, in rotazione neutra o in leggera extrarotazione

• Anca: evitare la flessione dell’anca superiore a 60°

• Ginocchio: mantenere le ginocchia costantemente divaricate; ginocchio leggermente più in alto dell’anca, non mettere sostegni per il ginocchio sul letto né cuscini sotto il ginocchio; i cuscini vanno sistemati sotto il polpaccio

• Per prevenire dislocazioni della protesi si utilizzano posizioni

specifiche.

• Prevenire contratture in flessione.




Accertare la presenza di segni di lussazione (anca, ginocchio). • Anca:

• Dolore acuto all’inguine in corrispondenza dell’anca operata

• Accorciamento dell’arto in extrarotazione

• Anca, ginocchio e spalla: • Percezione da parte del

paziente di un rumore di “schiocco”

• Incapacità di muoversi • Dolore • Ematoma nella sede

dell’intervento

Finchè la muscolatura circostante e la capsula articolare non saranno

guarite, si può andare incontro a lussazione se il posizionamento

eccede oltre i limiti della protesi, come nella flessione e

nell’iperestensione del ginocchio o nell’abduzione dell’anca oltre i

45°.




Monitorare per rilevare la presenza di lussazione/sublussazione della spalla.

L’artroplastica totale della spalla è a rischio più elevato di lussazione/sublussazione poiché la spalla è in grado di

muoversi su tre piani: • Flessione/estensione • Abduzione/adduzione

• Rotazione interna/esterna Johnson R. Total shoulder arthroplasty.

Orthopedic Nursing, 12(1), 14-22.




Monitorare per rilevare segni e sintomi di compromissione neurovascolare, confrontando i rilievi ottenuti con quelli relativi all’arto non interessato: a. Polso pedidio diminuito o assente b. Tempo di riempimento

capillare>3 sec. c. Pallore, cianosi e temperatura

fredda dell’arto d. Riferite sensazioni anormali (per

es. formicolio, intorpidimento) e. > dolore non compensato con la

terapia analgesica

a. Il trauma chirurgico porta agonfiore e edema, fattori che possono

compromettere la circolazione e comprimere i nervi.

b. Il prolungamento del tempo di riempimento capillare segnala una

diminuzione della perfusione capillare

c. Questi segni possono indicare una compromissione circolatoria

d. Questi sintomi possono essere la conseguenza di una compressione

nervosa e. L’ischemia tessutale e nervosa

produce un dolore profondo, lancinante e non controllabile




Istruire il cliente a riferire la comparsa di intorpidimento, formicolio, sensazione di freddo, modificazioni del colorito cutaneo, dolore.

a. Una precoce rilevazione della compromissione neurovascolare

consente un intervento tempestivo per prevenire gravi

complicanze



Compromissione della mobilità, correlata a dolore, rigidità, affaticamento, limitazioni dovute ai presidi e restrizioni di attività prescritte


Criteri di risultato Criteri per l’accertamento mirato

Significato clinico

Il paziente aumenterà l’attività fino ad un livello adeguato alle sue capacità

• Livello di resistenza • mobilità

Il dolore e una limitata escursione articolare incidono sulla mobilità. Il paziente, specialmente se anziano, può essere affetto da una patologia cronica che ne compromette la resistenza.




Stabilire un programma di esercizi adeguato alle capacità del cliente; consultare il Fisioterapista. a. Per l’anca: esercizi per il

rafforzamento del quadricipite e dei glutei, flessione plantare del piede e sollevamenti della gamba

b. Per il ginocchio: esercizi per il rafforzamento del quadricipite, esercizi isometrici e sollevamenti della gamba

Gli esercizi sono indispensabili per migliorare la circolazione e

rafforzare i gruppi muscolari necessari alla deambulazione




Collaborare con il Fisioterapista all’insegnamento della meccanica corporea e delle tecniche di trasferimento. Assicurare un adeguato allineamento corporeo.

Una meccanica ed un allineamento adeguati contribuiscono a

prevenire la dislocazione della protesi

Stabilire un programma di attività progressive , fissandone i tempi. Consultare il Fisioterapista per quanto riguarda il carico.

Il carico consentito dipende dal tipo di protesi utilizzato, dalle condizioni

del cliente e dalle sue capacità.

Rinforzare l’uso di ausili per la deambulazione, così come è stato insegnato dal Fisioterapista e supervisionare la deambulazione del paziente.

Questo tipo di ausili deve essere utilizzato correttamente e in modo sicuro per assicurarne l’efficacia e per prevenire le

lesioni




Dopo un’artroplastica totale della spalla, monitorare la funzionalità del plesso brachiale per la possibile comparsa di paralisi: a. Presa del primo e del secondo

dito b. Movimenti del pollice c. Capacità di allargare le dita d. Flessione del bicipite e. Capacità di contrarre il Deltoide

Il plesso brachiale è vicino al campo chirurgico



Rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea, correlato a compressione e immobilità secondaria a dolore e restrizioni



Significato clinico

Il paziente mostrerà una cute integra

• Cute e circolazione • Stato di idratazione e

nutrizionale • Capacità di cambiare

posizione

Questi accertamenti determinano le condizioni della cute e identificano i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di lesioni da pressione




Utilizzare ausili per la riduzione della pressione (ad es. materasso a pressione alternata e presidi per la protezione dei talloni.

Questi ed altri ausili possono contribuire a una distribuzione uniforme della pressione sulla

superficie cutanea

Posizionamento del paziente Frequenti cambi di posizione consentono il ripristino della

circolazione nei tessuti sottoposti a pressione

Controllare i punti più a rischio di patologia da pressione (scapola, talloni, gomito, sacro, anca, etc.)

Le prominenze ossee sono rivestite da uno strato minimo di cute e di

grasso sottocutaneo per cui sono maggiormente soggette a lesioni

dovute alla compressione




Sottolineare l’importanza di una nutrizione e di una idratazione ottimali

Una nutrizione e una idratazione inadeguate ridurrebbero la

circolazione e aumenterebbero il deperimento tessutale

Incoraggiare la deambulazione, secondo le indicazioni

La deambulazione migliora la circolazione e riduce la pressione

sui vasi



Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza delle restrizioni di attività, dell’uso di ausili, dei segni di complicanze e del follow-up.



Significato clinico

Sono quelli associati con la dimissione

Prontezza e capacità di apprendere e di ritenere le informazioni

Il paziente o la famiglia che non raggiungono gli obiettivi di apprendimento richiedono l’invio ad altri operatori o servizi per assistenza post-dimissione (Degenza Riabilitativa, Ambulatori specifici)




Spiegare le restrizioni, che includono tipicamente le seguenti: a. Sollevamenti e piegamenti

eccessivi b. Incrociare le gambe c. Correre, saltare e inginocchiarsi

Queste attività possono sottoporre la protesi a un notevole grado di

stress

Spiegare la necessità di continuare gli esercizi prescritti a domicilio.

Gli esercizi aumentano la forza muscolare e la mobilità articolare.

Rinforzare e incoraggiare un uso sicuro degli ausili assistenziali e dei presidi terapeutici.

Questi ausili possono rendersi necessari .




Se a domicilio verrà utilizzata l’apparecchiatura per il movimento passivo continuo, insegnare al paziente ed alla famiglia: a. La corretta applicazione e

l’apparecchiatura. Rinforzare il fatto di limitarne l’uso per mantenere il movimento

b. I segni e i sintomi di potenziali complicanze: • Tumefazione, rossore e

dolorabilità dell’articolazione • Dolore insolito • Ricomparsa di secrezioni che

precedentemente erano cessate

Senza un adeguato insegnamento del movimento passivo continuo, accompagnato da un rinforzo

quotidiano, il paziente potrebbe non ricavarne tutti i benefici,

predisponendosi altresì alle complicanze dell’artroplastica

(aderenze o diminuzione dell’escursione articolare).

Orr PM. An educational program for total hip and knee replacement patients as part of

a total arthritis center program. 1990. Orthopedic Nursing, 9(15), 61-69.




Iniziare l’uso dell’apparecchiatura per il movimento passivo continuo dell’artroprotesi del ginocchio e della spalla: a. Quando si usa il movimento passivo

continuo concentrare l’attenzione sulla valutazione neurovascolare dell’arto

b. Accertare l’integrità cutanea dell’arto sottoposto a movimento passivo continuo (punti di pressione: tallone, parte superiore della coscia, gomito)

c. Esaminare l’articolazione interessata per rilevare aumento delle secrezioni, del gonfiore o della dolorabilità e per verificare le condizioni dell’incisione chirurgica

d. Accertare il livello di dolore durante il movimento passivo continuo; intervenire con una analgesia adeguata

È stato dimostrato che il movimento passivo stimola la guarigione della cartilagine

articolare e riduce il rischio di sviluppare aderenze. Se esso è

continuo è più efficace nell’ottenere e mantenere il grado desiderato di

flessione e di estensione. Pitman NJ, Anthony J, Jannetti

Core curriculum for Orthopedic Nursing. National Association of Orthopedic Nurses. 1991.




Spiegare il rischio di infezione precoce, ritardata o tardiva

L’infezione precoce si manifesta nei primi 3 mesi, quella ritardata tra 3 mesi e un

anno e la tardiva oltre un anno

Insegnare a riferire i segni e i sintomi di complicanze: a. Aumento della temperatura b. Arrossamento dell’incisione, con presenza di

gonfiore e di secrezioni

c. Intorpidimento o cute fredda dell’arto interessato

d. Dolore a livello del polpaccio o della parte superiore della coscia

e. Frizione dolorosa tra la scapola e la testa dell’omero

Una rilevazione precoce consente di mettere in atto interventi tempestivi per prevenire

complicanze gravi: a. La febbre può indicare la presenza di

infezione o flebite b. Le modificazioni a livello della sede di

incisione possono indicare la presenza di infezione

c. Questi segni indicano una compromissione circolatoria

d. Il dolore dell’arto può segnalare la presenza di tromboflebite

e. La testa dell’omero manca di una vera e propria cavità ossea, per cui la stabilità della spalla è garantita dai tessuti molli. La lassità

del Glenoide può far si che la testa dell’omero si sposti troppo in alto.

Nursing ortopedico

Health & Medicine

Transcript of Nursing ortopedico