TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE THORACIQUETHORACIQUE

Pr N.Vénissac, Dr Olivier AzePr N.Vénissac, Dr Olivier Aze

Service de Chirurgie Thoracique Service de Chirurgie Thoracique

Pr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, NicePr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, Nice

Généralités

• 8,8% des décès annuels en France

• Trauma 3ème rang des causes de décès

• Atteinte thoracique 33%

• 95% de TTF

• Mortalité imputable dans les séries autopsiques 25%.

Généralités TTF

• AVP

• Chutes

• Paroi thoracique et épanchement pleuraux

• Patients jeunes

• Prise en charge multidisciplinaire

Généralités Plaies

• 5%

• Jeune âge

• Rixes, Tentative de suicide

• Mortalité 10%.

• « Scoop and Run »

TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE THORACIQUETHORACIQUE

Pr N.Vénissac, Dr Olivier AzePr N.Vénissac, Dr Olivier Aze

Service de Chirurgie Thoracique Service de Chirurgie Thoracique

Pr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, NicePr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, Nice

HISTORIQUE

• Illiade et l’OdysséeIlliade et l’Odyssée

• 1°guerre mondiale: « thoracotomy for ever »1°guerre mondiale: « thoracotomy for ever »

• 2°guerre mondiale: « thoracocenthèse »2°guerre mondiale: « thoracocenthèse »

• 70: la paroi70: la paroi

• 80: le parenchyme80: le parenchyme

• 90: le myocarde….90: le myocarde….

HISTORIQUEHISTORIQUE

LA PAROI: LA PAROI:

« LA RESPIRATION PARADOXALE »« LA RESPIRATION PARADOXALE »

HISTORIQUEHISTORIQUE

LE POUMON : LA CONTUSIONLE POUMON : LA CONTUSION

HISTORIQUEHISTORIQUE

LE MYOCARDE: LA CONTUSIONLE MYOCARDE: LA CONTUSION

HISTORIQUEHISTORIQUELes célébritésLes célébrités

• Connolly lors de l’assassinat de JFKConnolly lors de l’assassinat de JFK

HISTORIQUEHISTORIQUELes célébrités ?Les célébrités ?

• R.REAGANR.REAGAN

HISTORIQUEHISTORIQUELes célébrités ???Les célébrités ???

• Lady Di et le Pont de l’Alma…..Lady Di et le Pont de l’Alma…..

LES PLAIESLES PLAIES

GénéralitésGénéralités

• Anamnèse et cliniqueAnamnèse et cliniqueComment blesser, avec quoi?Comment blesser, avec quoi?Quelles lésions?Quelles lésions?

• Drainage : 80% des casDrainage : 80% des cas

• 10-40%10-40% Chirurgie extrême urgenceChirurgie extrême urgenceChirurgie en urgenceChirurgie en urgenceChirurgie différée Chirurgie différée

• « Stabilité » du traumatisé thoracique!!!« Stabilité » du traumatisé thoracique!!!

GénéralitésGénéralités

• 5 à 13% des traumatismes thoraciques5 à 13% des traumatismes thoraciques

• 30 ans30 ans

• Rixes, tentatives de suicideRixes, tentatives de suicide

• 10% = chirurgie …70%10% = chirurgie …70%

• Mortalité 2 à 10%, 30% armes à feuMortalité 2 à 10%, 30% armes à feu

Comment blesser?Comment blesser?

IntentionnellesIntentionnelles

• Armes blanchesArmes blanches

• Armes à feu*Armes à feu*

Accidentelles?Accidentelles?

• Iatrogènes* (drainage, VVC) Iatrogènes* (drainage, VVC)

• EmpalementEmpalement

Armes BlanchesArmes Blanches• AgressionsAgressions

• RixesRixes

• SuicidesSuicides

• Thorax gaucheThorax gauche

• TamponnadeTamponnade

PLAIES

• Plaies superficielles !!!

• Aire cardiaque:– 85% des plaies cardiaques ont un point

d’entrée dans cette zone.

– 60% des plaies de cette aire ont une plaie cardiaque.

Des armes blanches Des armes blanches aux armes à feuaux armes à feu

Armes à feuArmes à feu•Cavité permanente (1)Cavité permanente (1)

•Cavité temporaire (2)Cavité temporaire (2)

•Effets sur os:Effets sur os:

–ÉclatsÉclats

–ChampignonageChampignonage

•Trajet (orifices +++)Trajet (orifices +++)

1

2

Fackler The American Journal of ForensicMedecine & Pathology 1988;9:218-19.

Quelles lésions?Quelles lésions?

• Paroi..empalement..délabrements..diaphragmeParoi..empalement..délabrements..diaphragme• Poumons:Poumons:

– PériphériquesPériphériques– ParenchymeParenchyme– DilacérationsDilacérations– HilairesHilaires

• Cœur et VaisseauxCœur et Vaisseaux– Plaies sèchesPlaies sèches

• Trachée et oesophageTrachée et oesophage

Aire cardiaqueAire cardiaque

XiphoïdeXiphoïde

ClaviculesClaviculesQuelles Lésions?Quelles Lésions?

Aire cardiaqueAire cardiaque

XiphoïdeXiphoïde–85% des plaies cardiaques ont un point 85% des plaies cardiaques ont un point d’entrée dans cette zone.d’entrée dans cette zone.–60% des plaies de cette aire entraînent une 60% des plaies de cette aire entraînent une plaie cardiaque. plaie cardiaque. Harris Ann Thorac Surg, 1999;68:2119-22Harris Ann Thorac Surg, 1999;68:2119-22

Les conséquencesLes conséquences

Malade moribondMalade moribond

DécèsDécès

Malade instable Malade instable

Malade stableMalade stable

HémorragiquesHémorragiques HypovolémieHypovolémie

Respiratoires Respiratoires Asphyxie Asphyxie

I.CardiaqueI.CardiaqueMixtesMixtes

Yee J Thoracic cardiovasc Surg 1983;85:661-8Yee J Thoracic cardiovasc Surg 1983;85:661-8

Aire cardiaqueAire cardiaque

XiphoïdeXiphoïde

Plaies thoraco-abdominalesPlaies thoraco-abdominales

PLAIES DIAPHRAGME

• DIAPHRAGME:– Diagnostic difficile ( vidéo) 4ème EIC

– S’aggrave toujours

– Réparation chirurgicale impérative

Thoracotomie en salle d’urgenceThoracotomie en salle d’urgence

• Indications:Indications:

Malade « in extremis »:Malade « in extremis »:– Arrêt cardio-circulatoire < 5mn ou réanimation < 10mn. Signe Arrêt cardio-circulatoire < 5mn ou réanimation < 10mn. Signe

vital présent.vital présent. 0 à 30% de survie. 0 à 30% de survie.Durham Emergency center thoracotomy…J Trauma 32:775-9,1992Durham Emergency center thoracotomy…J Trauma 32:775-9,1992

• Technique:Technique:

MatérielMatériel

Lieu?Lieu?

Chirurgie en urgenceChirurgie en urgenceindications systématiques indications systématiques

• Indications d’emblée:Indications d’emblée:– Plaies cardiaquesPlaies cardiaques

– EmpalementsEmpalements

– Arme en placeArme en place

– Hémoptysies massivesHémoptysies massives

– Délabrements pariétauxDélabrements pariétaux

– Plaies médiastinales transfixiantesPlaies médiastinales transfixiantes

– Plaies thoraco-abdominalesPlaies thoraco-abdominales

PLAIES PLAIES THORACIQUESTHORACIQUES

Trauma Trauma Th ouvertsTh ouverts

Les autres?Les autres?

Généralités

• Mise en place per opératoire– Toute chirurgie en dehors des pneumonectomies

– Pneumonectomies

• Drainage per cutané: – Pneumothorax

– Hémothorax

– autres

Drainage thoracique

• Stérile

• Etanche

• Irreversible

• +/- aspiratif

Drainage thoracique

• Indications– Urgence ventilatoire/circulatoire

– Après RT et si nécessaire TDM+

– Epanchements de moyenne et grande abondance

– Décompensation état respiratoire précaire

– Hydropneumothorax

– Pneumothorax et IOT

Drainage thoracique

• Les drains: