NUMEROSI STUDI COMPARATIVI SUL TRATTAMENTO

SOSTITUTIVO DELLA DIPENDENZA DA OPPIACEI HANNO

DIMOSTRATO CHE LA BUPRENORFINA HA EFFETTI TERAPEUTICI:

• superiori al placebo; (Krook et al. 2002)

• con riduzione del “drug seeking behavior”,

con riduzione del craving per l’eroina,

con migliarata sensibilità a rinforzi alternativi; (Greenwald et al. 2002)

• con efficacia in ambito terapeutico ambulatoriale; (Feillin et al. 2002)

• con efficacia in associazione con naloxone; (Raisch et al. 2002)

• con efficacia su prescrizione del medico di base; (Thirion et al. 2002; Vignau et al. 2001)

• con efficacia sublinguale in posologia “thrice weekly”; (Schottenfeld et al. 2000)

ha effetti terapeutici (ritenzione in trattamento, riduzione consumo di droghe, urine

negative, riduzione morte per overdose, migliorato funzionamento socio-lavorativo, etc.)

superiori al METADONE: nel trattamento di soggetti depressi; (Kosten et al. 1990)

nel trattamento di soggetti con abuso associato di cocaina;

(Foltin et al. 1996; Compton et al. 1995; Stine & Kosten 1994; Kosten et al. 1992; Kosten et al. 1989)

nel trattamento di soggetti con associato abuso alcolico; (Schottenfeld et al. 1998)

nel trattamento di soggetti di sesso femminile; (Schottenfeld et al. 1998)

sovrapponibili al METADONE (Petitjean et al. 2001; Johnson et al. 2000; Pani et al. 2000; Strain

et al. 1994; Uehlinger et al.1998; Johnson et al. 1992; Bickel et al. 1988)

inferiori al METADONE (Fischer et al. 1999; Strain et al. 1996; Ling et al. 1996; Kosten et al. 1993)

STUDI DI PARTICOLARE INTERESSE CLINICO

SUGLI EFFETTI TERAPEUTICI DELLA BUPRENORFINA

Uno studio di meta-analisi

(Barnett, Rodgers & Bloch, Addiction, 2001)

che ha confrontato gli studi clinici sull’efficacia di buprenorfina Vs metadone

nel trattamento della dipendenza da oppiacei arriva alle seguenti conclusioni:

• le proprietà farmacologiche della buprenorfina ne fanno un efficace

strumento terapeutico nel trattamento di mantenimento degli “opiate

addicts”;

• le variazioni di risultati tra i diversi “trials” possono essere dovute a :

- differenze posologiche;

- criteri di selezione (inclusione/esclusione) dei pazienti;

- effetto confondente dei trattamenti psico-sociali associati.

“The differences in the effectiveness of buprenorphine and methadone may be

statistically significant, but the differences are small compared to the wide

variance of outcomes achieved in different methadone treatment programs”.

“Further research is needed to determine if

buprenorphine treatment is more effective than methadone

in particular settings or in particular groups of patients”.

BUPRENORFINA VS METADONE

NELLA DOPPIA DIAGNOSI. 01.

Emrich et al. Neuropharmacology 1983 I risultati di uno studio in doppio cieco circa il possibile effetto antidepressivo della buprenorfina in pazienti affetti da depressione endogena ha dimostrato un forte effetto antidepressivo di questo composto.

Schmauss et al. Am J Psychiatry 1987 L’azione antipsicotica della buprenorfina è stata valutata in 10 schizofrenici, affetti da frequenti allucinazioni, deliri e severi disturbi del pensiero, a cui erano stati sospesi i neurolettici. La buprenorfina si è dimostrata un potente antipsicotico, in pazienti affetti da disordini schizofreniformi e schizofrenia paranoide.

Kosten et al. J Subst Abuse Treat 1990 Tra 40 dipendenti da oppiacei trattati ambulatorialmente con buprenorfina sublinguale (2-8 mg/die) per un mese, i sintomi depressivi si sono significativamente ridotti nei 19 pazienti che risultavano depressi all’inizio del trattamento.

Bodkin et al. J Clin Psychopharmacol 1995 Oppioidi sono stati usati per trattare la depressione sino alla metà degli anni ’50. I pazienti depressi hanno mostrato miglioramenti clinicamente evidenti delle valutazioni soggettive ed oggettive, della sintomatologia. Il miglioramento più evidente è stato osservato dalla fine della prima settimana, persistendo per tutto il trial clinico. I risultati di questo studio suggeriscono un possibile ruolo della buprenorfina nel trattamento della depressione resistente.

BUPRENORFINA VS METADONE

NELLA DOPPIA DIAGNOSI. 02.

Petrakis et al. Drug Alcohol Depend 1998

Uno studio ha verificato l’efficacia della fluoxetina nel trattamento della depressione in una popolazione di tossicodipendenti in trattamento di mantenimento con metadone.

I risultati di questo studio hanno suggerito che la fluoxetina non è un farmaco attivo nel trattare la depressione o l’uso di cocaina in questa popolazione.

Schottenfeld et al. J Nerv Ment Dis 1998

In uno studio a) è stato comparato l’effetto del trattamento di mantenimento della buprenorfina Vs metadone sul consumo di benzodiazepine e alcol, nonché, b) è stato valutato il significato prognostico del sesso e della psicopatologia e delle loro interazioni sul trattamento di mantenimento.

L’astinenza da oppioidi illeciti è risultata molto più frequente per le donne in trattamento con buprenorfina 4-mg, che presentarono anche più elevata ritenzione nello studio.

I pazienti trattati con buprenorfina, rispetto a quelli trattati con il metadone, hanno presentato una più frequente e duratura astinenza dall’uso di cocaina ed oppioidi illeciti.

BUPRENORFINA VS METADONE

NELLA DOPPIA DIAGNOSI. 03.

J Addict Dis 2000; 19 (2): 29-41

Methadone dose and retention during treatment of heroin addicts with Axis I psychiatric comorbidity.

Maremmani I, Zolesi O, Aglietti M, Marini G, Tagliamonte A, Shinderman M, Maxwell S.

Dep.of Psychiatry-Neurobiology-Pharmacology and Biotechnology. University of Pisa, Italy.

Sono stati studiati 90 dipendenti da oppioidi. 38 con una o più diagnosi di Asse I DSM IV e 52 con nessuna comorbidità psichiatrica.

Sono state evidenziate differenze significative tra questi due gruppi circa la dose di metadone necessaria per la stabilizzazione clinica, ma non per il parametro della ritenzione in trattamento.

I soggetti con comorbilità psichiatrica hanno richiesto un dosaggio di stabilizzazione medio di 154 +/- 84 mg/die di metadone rispetto ai 99+/- 49 mg/die per i pazienti che presentavano solo dipendenza da oppioidi.

In un periodo di 990 giorni non si è evidenziata nessuna differenza tra i due gruppi rispetto alla ritenzione in trattamento.

BUPRENORFINA VS METADONE

NELLA DOPPIA DIAGNOSI. 04.

Drug Alcohol Depend 2000 Jul 1; 60(1): 39-50

Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence.

Pani PP, Maremmani I, Pirastu R, Tagliamonte A, Gessa GL.

Servizio Tossicodipendenze Azienda USL 8, Cagliari, Italy. pallolo@tin.it

In uno studio multicentrico randomizzato controllato in doppio cieco, 72 pazienti dipendenti da oppioidi sono stati assegnati al trattamento con buprenorfina (8 mg/die) tavolette sublinguali o metadone (60 mg/die) per sei mesi.

I due farmaci non hanno mostrato nessuna significativa differenza rispetto alle analisi delle urine: con esami negativi nel 60.4% dei pazienti assegnati alla buprenorfina e nel 65.5% dei soggetti trattati con metadone.

Rispetto alla ritenzione, una tendenza non significativa a favore del metadone è stata osservata.

I pazienti che hanno completato lo studio sono migliorati significativamente in termini di integrazione psico-sociale e funzionamento globale, come valutato dalla scala DSM-IV-GAF e dalla scala Symptom CheckList-90 (SCL-90), indipendentemente dal gruppo di trattamento.

Infine, nel caso della buprenorfina, i pazienti che interruppero il trattamento (drop out) differirono significativamente da quelli che lo completarono, in termini di più alti livelli di sintomatologia psicopatologica e più bassi livelli di funzionamento psico-sociale.

BUPRENORFINA VS METADONE

NELLA DOPPIA DIAGNOSI. 05.

FONTAA & BRONNER, ANN MED INTERNE (PARIS) 2001 Uno studio descrittivo condotto al Louis-Harris Institute ha arruolato 600

pazienti in trattamento sostitutivo di mantenimento con metadone o buprenorfina, seguiti da medici di medicina generale o specialisti in cliniche specializzate.

L’obiettivo era identificare i fattori correlati al persistere delle pratiche iniettive.

Alcuni fattori sono stati identificati in quanto significativamente correlati con il persistere delle pratiche iniettive: impulsività, depressione dell’umore, sottodosaggio del trattamento con buprenorfina.

In considerazione di questi fattori, migliori risultati del trattamento potrebbero essere raggiunti fornendo sufficiente attenzione agli stati d’ansia e di depressione che aggravano gli effetti dell’impulsività (contemporaneo uso di certe sostanze, psicotonici, ricerca di certi stati psicopatologici) nonché prestando attenzione ai soggetti caratteropatici.

L’ottimizzazione dei risultati con un precoce orientamento al più appropriato trattamento psichiatrico richiede un team coordinato ed integrato, che includa educatori, assistenti sociali e medici.

Tutti gli interventi vanno condotti nel contesto di una corretta pratica clinica al fine di definire un coerente schema di intervento multidisciplinare che può eliminare l’insorgere di sintomi somatici più o meno evidenti.

“Such good clinical practice could also facilitate safe extinction of the conditioning inferred by addicted behavior (persistent injecting practices) which could persist only a few months after the end of the stimulus (cessation of emotional pain)”.

BUPRENORFINA VS METADONE

NELLA DOPPIA DIAGNOSI. 06.

Laqueille et al. Presse Med 2001

Uno studio è stato eseguito al fine di determinare i fattori clinici che influenzano la risposta alla buprenorfina.

Le variabili cliniche identificate e determinanti una risposta clinica positiva sono state:

- storia di dipendenza da oppiacei inferiore a 10 anni;

- alti punteggi al “Addiction Severity Index” (ASI);

- assenza di tratti depressivi di personalità valutati mediante Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI);

- basso livello di disinibizione alla “Zuckerman's Sensation Seeking Scale”.

BUPRENORFINA VS METADONE

NELLA SINDROME D’ASTINENZA

Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD002025 Buprenorphine for the management of opioid withdrawal Gowing L, Ali R, White J.

La detossificazione è un passo necessario prima di intraprendere un programma terapeutico drug-free. Può, inoltre, rappresentare il punto finale del trattamento di mantenimento con metadone. La possibilità di una disintossicazione controllata è essenziale per la completezza di un trattamento.

Sei studi (5 RCTs ed uno studio prospettivo controllato), che hanno coinvolto 357 partecipanti, sono stati inclusi nella review.Quattro studi hanno comparato la buprenorfina alla clonidina.

Tutti gli studi hanno evidenziato un’astinenza da buprenorfina poco severa.

In tre di questi studi tutti i partecipanti stavano sospendendo l’uso di eroina. I participanti in uno studio trattavano l’astinenza da metadone (10mg/die).

La buprenorfina ha efficacia terapeutica nel migliorare i segni ed i sintomi dell’astinenza da eroina e da metadone.

BUPRENORFINA VS METADONE

NEL TRATTAMENTO DEI SOGGETTI HIV POSITIVI

Suzuki et al. F.E.B.S. Lett. 2002

Il metadone risulta indurre l’espressione del CCR5, un co-recettore per il virus dell’immunodeficienza umana, presente a livello dei linfociti umani CEMx174.

RNA messaggero e proteine proprie del CCR5 risultano maggiormente presenti nelle cellule trattate con metadone.

Le cellule infette rilasciano un maggior numero di particelle virali, presentano un numero di formazioni sinciziali più alto ed una maggiore attività della transcriptasi inversa.

Maggiore attenzione andrebbe rivolta all’utilizzo del metadone nel trattamento di mantenimento delle dipendenza da oppiacei nei soggetti HIV-positivi.

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La buprenorfina può ridurre in modo non statisticamente significativo i livelli di zidovudina.

Mc Cance-Katz E. N.I.D.A. Meeting 1999. http://165.112.78.61/MeetSum/Interactions.html