NEUROBLASTOMA CONGENITO RICHIEDE SEMPRE UN … solidi - tumori neuroblastici... · mm), che si...

NEUROBLASTOMA CONGENITO: RICHIEDE SEMPRE UN TRATTAMENTO

AGGRESSIVO? AM Fagnani, R Luksch, E Leva, MR Colnaghi, N Bonelli,

A Carnevali, F Pallotti, K Mazzocco, G Bassi, M Torricelli

Dipartimento salute della donna, del bambino e del neonato U.O.C. di Chirurgia Pediatrica Direttore: Dott. M Torricelli

Napoli, 31 Maggio 2013

Andrea (n. 30.11.2010)

Anamnesi ostetrica: sospetta sieroconversione per toxoplasmosi nel 1° trimestre

Ecografia fetale (38 sett.), 50° percentile, ndp

Anamnesi neonatale:

• p.e. 40+5 sett. e.g.

• P: 3940 g (75°/90° percentile)

• Apgar 9/10

Napoli, 31 Maggio 2013 AM Fagnani

2.12.2010 (età: 2 gg)

Ecoencefalografia: nella norma

Ecografia addome completo: la cavità addominale, prevalentemente a destra è occupata da voluminoso espanso solido a contorni polilobati, di aspetto diffusamente disomogeneo di 60 x 50 x 40 mm circa che dalla regione sottoepatica si estende in sede juxta-vescicale. Si localizza al davanti della regione vertebrale, comprime la vena cava inferiore e disloca l'aorta e, lateralmente, ha dei prolungamenti che si estendono nelle regioni paravertebrali bilaterali, soprattutto a destra. Determina compressione surrene destro, con cui non sembra avere contatti. Nella norma i restanti reperti addominali

CD: neuroblastoma retroperitoneale? → consigliata TC con mdc


TC torace senza e con mdc (3.12.2010, 3 gg)

Non riconoscibili processi addensativi pleuroparenchimali di significato evolutivo. Non versamento pleurico né pericardico. In sede sottocarenale è visibile qualche linfonodo di dimensioni non patologiche.


TC addome senza e con mdc (3.12.2010, 3 gg)

Voluminoso espanso paramediano destro di 63 x 59 x 48 mm, provvisto di enanchement e in fase urografica caratterizzato da diffusa anche se modesta disomogeneità densitometrica. Le scansioni pre-contrasto permettono di apprezzare al suo interno alcune calcificazioni, il margine inferiore giunge a ridosso della cupola vescicale localizzandosi posteriormente a destra. La massa presenta una bozzellatura posteriore destra che sembra circondare e inglobare il muscolo psoas omolaterale, dal quale risulta indissociabile.

NEUROBLASTOMA? RABDOMIOSARCOMA?

Supero-medialmente la massa contrae rapporti di stretta contiguità con il surrene destro (più ampio rispetto al controlaterale) rispetto al quale appare estrinseca. Rene destro dislocato ma senza segni di infiltrazione. Vena renale sinistra anteriorizzata, ridotta di calibro ma pervia. Nella zona di massimo contatto con l'espanso, vena cava non riconoscibile verosimilmente per l'estesa compressione. L'aorta appare dislocata a sinistra così come spostate anteriormente a sinistra le arterie iliache comuni, comunque pervie. Non alterazioni focali epatospleniche.



3.12.2010

Laboratorio (3.12.2010, 3 gg)

Emocromo + F

Ferritina: 466

α-FTP: 44.447 nella norma

Β-HCG: 0,001

CEA: 2,3

LDH: 1.187 (vn 240-1100)

NSE: 24,6 (vn <12,5)

AVM/AOV urine 24h: patologici


Decorso clinico

• Comparsa di idrocele bilaterale

• Qualche episodio intermittente di ristagno biliare

• Edemi degli arti inferiori

• Ipertensione arteriosa


Rx addome (5.12.2010, 5 gg)

Normale distribuzione del gas in addome, non livelli idroaerei.


Ecografia addome completo (6.12.2010, 6 gg) Reperti invariati rispetto al precedente controllo.

Consulenza oncologica (10.12.2010, 10 gg)

SOSPETTO NEUROBLASTOMA RETROPERITONEALE

Biopsia

Esame Studi

istologico biologici

Intervento (16.12.2010, 16 gg)

Laparotomia trasversa sovraombelicale. All'apertura del peritoneo, riscontro di enorme massa retroperitoneale, che occupa la gran parte dell'emiaddome posteriore destro e la metà mediale di quello di sinistra, di colorito rosso vinaccia e consistenza dura. Disloca anteriormente la vena cava inferiore e i vasi spermatici di destra. L'arteria iliaca e l'uretere di destra sono anteriorizzati. Incisione della doccia parietocolica destra, sino a giungere sulla superficie anteriore della massa, sulla quale si pratica incisione in profondità, prelevando tessuto per esame istologico.

Posizionamento di catetere di Broviac in vena giugulare interna destra.

Aspirati osteomidollari: negativi


AM Fagnani

Esame istologico

Neuroblastoma (povero in stroma schwanniano), scarsamente differenziato secondo INPC (International Neuroblastoma Committee 1999) con presenza di microcalcificazioni, grado II sec. Joshi.

Revisione istologica: massa retroperitoneale, campione di neuroblastoma, povero in stroma schwannico, poco differenziato. Composizione cellulare: cellule tumorali 80%, stroma 20%, cellule di Schwann <1%


Studi biologici

Amplificazione dell'oncogene MYC: assente

Delezione 1p: assente

Delezione 11q: assente


Neuroblastoma costituito da cellule di piccola taglia, con nuclei ipercromatici ed assenza stroma schwanniano (10x EE)

Napoli, 31 Maggio 2013 AM Fagnani Microcalcificazione circondata da neuroblasti (40x EE)

• Gli esami di staging non hanno documentato altre sedi di malattia.

NEUROBLASTOMA STADIO 3 INSS-MYCN NON AMPLIFICATO

• Dicembre 2010 - Gennaio 2011: 1° e 2°ciclo chemioterapia con Carboplatino + Etoposide secondo Protocollo SIOPEN INES c/o TIN Mangiagalli (= Carboplatino 6.6 mg/kg/die x 3gg + Etoposide 5 mg/kg/die x 3 gg)

• Monitoraggio ecografico addominale: no riduzione volumetrica della neoplasia. Estese aree iperecogene per possibili fenomeni fibrocalcifici; all'esame color-Doppler diffusi segnali vascolari.


TC torace e addome senza e con mdc (26.01.2011, 9 sett.)

Rivalutazione post chemioterapia (dopo 2° ciclo)

Torace: nella norma

Addome: non significativa riduzione del NB addominale. Anche i rapporti con le strutture contigue all'espanso sono invariate. Sono aumentale le calcificazioni all'interno della massa.


AM Fagnani

26.01.2011


26.01.2011

Decorso clinico

• Diminuzione volume idrocele bilaterale

• Scomparsa edemi arti inferiori

• Ipertensione arteriosa in terapia, ben controllata


Consulenza oncologica (28.01.2011, 9 sett.)

Vista la stazionarietà della massa, seppur con comparsa di calcificazioni e l'alto rischio legato all'intervento chirurgico per sede e compressione delle strutture adiacenti, si programma:

• esecuzione di scintigrafia con I-MIBG.

• chemioterapia (Carboplatino + Etoposide) ulteriori due cicli c/o Istituto Nazionale Tumori di Milano.


Decorso clinico 29.01.2011: rimozione di CVC tipo Broviac da vena giugulare interna destra per infezione da Staphilococcus Aureus MRSA → terapia con Vancomicina ev.

3.02.2011: indici infiammatori negativi.

7.02.2011: dimissione.


Ricovero c/o Pediatria INT

16.02.2011: posizionamento CVC in vena succlavia sinistra.

3° ciclo di chemioterapia

15.03.2011: 4° ciclo di chemioterapia

Ipertensione arteriosa in terapia, ben controllata

TC torace e addome senza e con mdc ( 5.04.2011 , 18 sett.)

Rivalutazione post chemioterapia (dopo 4° ciclo)

Torace: nella norma

Addome: riduzione dimensionale della massa addominale paravertebrale paramediana destra (19 x 40 mm ø trasverso x 51mm ø longitudinale) con multiple calcificazioni nel contesto, attualmente di aspetto allungato, localizzata in sede mediana-paramediana destra anteriormente alla colonna, con una piccola propaggine in paramediana sinistra. Determina dislocazione anteriore della vena cava inferiore. Lume della vena cava inferiore e della vena iliaca comune sinistra opacizzati dal mdc; vena iliaca comune destra non opacizzata dal mdc per possibili fenomeni compressivi. Vene iliaca esterna ed interna destra riperfuse a valle con aspetto lievemente ectasico della vena iliaca interna. La tumefazione permane per un lungo tratto indissociabile dal muscolo psoas di destra. Aorta e sue principali diramazioni pervie, solo lievemente dislocate anteriormente in particolare a livello della biforcazione.

Nella norma i restanti reperti.


5.04.2011


3.12.2010

5.04.2011


Ecografia addome completo (27.04.2011, 21 sett.)

In sede retroperitoneale è sempre apprezzabile la nota formazione eteroproduttiva a sviluppo prevalentemente paramediano destro, con dimensioni massime di ≈ 36 mm. La struttura è molto disomogenea con grossolane calcificazioni in particolare in sede craniale, senza sicuri segnali vascolari al color doppler. Vasi iliaci pervi. La struttura permane non sicuramente dissociabile dallo psoas omolaterale.


Intervento ( 17.05.2011 , 5 m)

Laparotomia trasversa sulla cicatrice del precedente intervento. Lisi di tenaci aderenze viscero-parietali. Incisione della doccia parietocolica destra, medializzazione del cieco ascendente. Si identificano e si sottendono l'uretere, la vena cava inferiore, che appare compressa dal residuo tumorale, sito posteriormente e ad essa fuso, l'aorta con la biforcazione delle due iliache comuni. Impossibile dissociare posteriormente la cava. In considerazione della cospicua regressione della massa, di cui residua solo qualche nodulo appena percepibile al tatto, si eseguono due biopsie nel contesto del tessuto che si presume essere neoplastico e si delimita il territorio con clips.


Second-look chirurgico per valutazione istologica

AM Fagnani

Esame istologico (25.05.2011, 5 m)

Tessuto fibrotico sede di focolai residui neoplastici riferibili a NB. Non si osserva differenziazione di tipo ganglioneuroma.


Napoli, 31 Maggio 2013 AM Fagnani Nidi di neuroblasti circondati da stroma fibrotico (40x EE)

Profilo genomico mediante array-CGH (7.06.2011)

Indagine su prelievo effettuato in data 16.12.2010

Presenza di alterazioni cromosomiche numeriche.


TC torace e addome senza e con mdc (21.07.2011, 7 m)

Torace: nella norma

Addome: ulteriore riduzione della tumefazione pre-paravertebrale destra rispetto al precedente controllo: spessore massimo antero-posteriore di 9 mm a fronte di 14 della precedente indagine, ø massimo cranio-caudale pari a ≈ 30 mm. All'interno dell'espanso sono presenti clips metalliche da pregressa biopsia. Muscolo psoas di destra densitometricamente omogeneo senza clivaggio tra esso e l'espanso. La vena cava viene opacizzata così come gli assi vascolari venosi di sinistra, a destra la vena iliaca esterna confluisce con una formazione venosa che decorre tra muscolo psoas e colonna lombosacrale. È verosimile che si tratti di un circolo di compenso poiché la vena iliaca comune di destra non è opacizzata per la compressione esercitata dalla tumefazione. Regolare l'aspetto della vena iliaca interna destra.


3.12.2010

21.7.2011

Consulenza oncologica pediatrica (27.07.2011, 7 m)

Il piccolo ha effettuato il 21.07 TC torace-addome che documenta regressione dimensionale della lesione. Il paziente è asintomatico e gli esami ematochimici e sulle urine non documentano malattia in fase attiva (NSE a valori non francamente patologici); obiettivamente non segni di malattia.

La regressione documentata radiologicamente in un periodo lontano dal trattamento sistemico e il pieno benessere sono suggestivi di regressione spontanea.

Consiglio di:

• Effettuare ecografia addome-pelvi

• Utilizzare questa indagine nella prosecuzione del follow-up (inizialmente ogni 2 mesi).

• TC ed altri accertamenti più aggressivi andranno considerati se sospetto clinico o ecografico di progressione di malattia.


Ecografia addome completo (29.07.2011, 7 m)

Nella regione retroperitoneale è apprezzabile tessuto solido disomogeneo, mal delimitabile dalle strutture circostanti, contenente alcune calcificazioni (la maggiore di ø massimo di ≈ 6 mm), che si estende apparentemente poco oltre il carrefour, riferibile alla nota formazione, di dimensioni 34 x 20 mm circa. Non apprezzabili evidenti alterazioni focali epatospleniche con aspetto evolutivo.



Sovrapponibile alla precedente.

21.11.2011 (11 m)

Ecografia addome completo: in sede retroperitoneale prevertebrale paramediana destra è visibile con difficoltà ispessimento ipoecogeno tra aorta e cava, con diametro longitudinale di circa 34 x 7 mm.

Markers tumorali: nella norma.



Sovrapponibile alla precedente.


Apparentemente sovrapponibile al controllo precedente.

Minima riduzione dimensionale della lesione.



Markers tumorali (1.06.2012, 18 m) Nella norma.

14.02.2013 (2 anni)

Ecografia addome completo: non più visualizzabile la nota lesione retroperitoneale.

Markers tumorali: nella norma.


Follow-up

• Ecografia addome completo

• Markers tumorali

• TC addome senza e con mdc per

documentare completa remissione

di malattia


NEUROBLASTOMA CONGENITO RICHIEDE SEMPRE UN … solidi - tumori neuroblastici... · mm), che si...

Documents

Transcript of NEUROBLASTOMA CONGENITO RICHIEDE SEMPRE UN … solidi - tumori neuroblastici... · mm), che si...