NEWSLETTERN. 2 - 2013

NEURITE OTTICA DA MORBILLO

Il caso clinicoUna donna di 34 anni, in buona salute, senza storia di patologia cronica, il 14

aprile scorso inizia a manifestare febbricola. Il 24 aprile si reca in ospedale per febbre alta, eruzione eritemato-papulosa su tutto il corpo e tosse. A seguito di diagnosi di morbillo, la paziente viene tenuta in osservazione per una notte e poi dimessa. Dopo circa 3 giorni la febbre regredisce e il rash scompare.

Riferisce di essere stata a contatto con un altro caso di morbillo in un adulto.Qualche giorno dopo compare fotofobia bilaterale ingravescente e il 4 maggio

si reca nuovamente in pronto soccorso per grave riduzione dell’acuità visiva, iperlacrimazione, fotofobia e dolore ai bulbi oculari: la donna non riesce a tenere gli occhi aperti per il forte dolore provocatole dalla luce. Viene ricoverata nel reparto di neurologia per eseguire accertamenti.

La ricerca sierologica conferma IgM positive per morbillo; viene praticata una rachicentesi, che mostra valori nella norma; sierologia e PCR per morbillo sul liquor risultano negative.

Anche l’esame obiettivo neurologico risulta negativo.Le visite oculistiche effettuate depongono per un quadro di neurite ottica

retrobulbare post-infettiva, in assenza di segni di encefalomielite. RMN encefalo e TAC cranio sono negative. La paziente inizia terapia steroidea endovena, con 1g al giorno di Metilprednisolone. Il 27 maggio viene dimessa, ma non riesce ancora a tenere gli occhi aperti per fotofobia e, quando li apre per brevi istanti, non riesce a chiarire i dettagli della visione. L’esame OCT e l’angiofluorescenza non evidenziano alterazioni; tuttavia, ad una valutazione oculistica, il quadro di neurite retrobulbare sembra in lentissimo miglioramento.

Dopo circa cinque mesi dall'esordio, pur essendo migliorata, la paziente riferisce di non aver ancora recuperato completamente l’acuità visiva.

Precedenti in letteraturaSono riportati casi di neuriti ottiche associate a infezioni virali, anche se non

frequentemente. Sono stati osservati durante o dopo un episodio di morbillo nell’infanzia ma, di solito, associati a encefalomielite.

Responsabile:Dott. Massimo Valsecchi

Redazione:D.ssa Giuseppina Napoletanogiuseppina.napoletano@ulss20.verona.i t

Dott. Federico Gobbifederico.gobbi@sacrocuore.it

Dott.ssa Emma Contieconti@ulss20.verona.it

Dott.ssa Chiara Postiglionechiara.postiglione@ulss20.verona.it

Recapiti:tel. 045 8075918 – 5956tel. 045 601 3563

Le newsletter e gli aggiornamenti in epidemiologia sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo:http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vita+e+salute/Malattie+viaggiatori+internazionali/Newsletter.htm

Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all’indirizzo: http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagnews.html

Supporto tecnico:Lucrezia TognonAndrea Comin

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La particolarità di questo caso è proprio l’interessamento del nervo ottico in assenza di segni di encefalomielite.

Sono descritti, in letteratura, altri 2 casi simili: il primo riguarda una donna di 25 anni che ha contratto il morbillo con perdita bilaterale della vista 11 giorni dopo la comparsa del rash. La paziente aveva: esame neurologico negativo, liquor con parametri nella norma, RMN e TAC encefalo negative, EEG negativo. Il titolo anticorpale sierologico per morbillo confermava l'infezione recente. E’ stata sottoposta a terapia cortisonica con metilprednisolone 250 mg ogni 6 ore. Dopo 6 settimane aveva recuperato circa il 20% della vista e, solo dopo 8 mesi, aveva recuperato tutta la funzione visiva.

Il secondo caso riguarda una donna di 31 anni con perdita bilaterale della vista 6 giorni dopo la comparsa del rash. L’esame oculistico ha evidenziato segni di neurite ottica anteriore in assenza di encefalomielite (esame neurologico negativo, RMN e TAC cranio negative, liquor con cellule, proteine e glucosio nella norma), ma con alto titolo di IgM anti morbillo su siero e liquor. E' stata trattata con prednisolone endovena, poi per via orale, con una terapia a scalare durata 2 mesi; gli autori descrivono recupero della vista dopo un mese.

Nelle figure 1 e 2 sono messe in evidenza le caratteristiche del fondo oculare, prima e dopo l'inizio della terapia steroidea.

Fig. 1 Foto del fondo oculare che mostra iperemia ed edema bilaterale del disco ottico.

Fig. 2 Tre settimane dopo l’inizio della terapia steroidea sistemica i dischi ottici appaiono normali.

La malattiaIl morbillo è una malattia infettiva acuta, molto contagiosa, trasmessa da un

virus a RNA appartenente alla famiglia dei Paramyxoviridae, genere Morbillivirus. La malattia è endemica, diffusa in tutto il mondo, con un'incidenza stagionale che aumenta tra la fine dell’inverno e l’inizio della primavera. Ogni 2-3 anni, quando la popolazione suscettibile raggiunge il 30-40%, si verifica un picco epidemico.

Il periodo di incubazione è di 10-14 giorni, poi si manifestano febbre, tosse, congiuntivite, rinite e macchie di Köplik all'interno delle guance; al 14° giorno dal contagio compare il caratteristico rash maculo-papulare che inizia al volto e al tronco (fig. 3), si diffonde poi agli arti, compreso il palmo delle mani e la pianta dei

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piedi. Nelle persone immunocompetenti, la maggiore contagiosità va da 4 giorni prima a 4 giorni dopo l'inizio del rash.

Fig. 3 Rash del morbillo al volto.

Possibili complicanze della malattia• otite media, nel 7-9% dei casi;• polmonite, nell'1-6% dei casi;• complicanze neurologiche gravi. Potrebbero verificarsi encefaliti: 1 caso ogni

1000-2000 malati, con mortalità nel 15% dei casi e/o danni cerebrali, con conseguenze permanenti, nel 25% dei casi. Trombocitopenia: 1 caso ogni 3.000 malati (0,03%). Convulsioni: 1 caso su 200. Decessi: 1 caso su 1.000. La complicanza più temibile è la PESS, Panencefalite Sclerosante Sub-acuta, (1/100.000 malati di morbillo); compare circa 7-10 anni dopo l'esordio della malattia. È una forma grave di ecenfalopatia progressiva, ad esito quasi sempre fatale, dopo circa 1-3 anni dalla prima manifestazione. Si verifica, di solito, in persone che hanno contratto il morbillo prima dei due anni di età.

EpidemiologiaL’Europa. Dati ECDC. I Paesi della Regione Europea dell’Organizzazione

Mondiale della Sanità hanno fissato gli obiettivi da raggiungere entro il 2015:• eliminazione dei casi di morbillo endemico;• eliminazione dei casi di rosolia endemica;• riduzione dei casi di rosolia congenita a <di un caso ogni 100.000 nati vivi.

Per raggiungere tali obiettivi è necessaria un’efficace campagna vaccinale con una copertura di almeno il 95% con due dosi di vaccino. Il morbillo è una malattia eradicabile con la vaccinazione, poiché il virus infetta solo l’uomo.

In tabella 1 sono riportati i dati da maggio 2012 ad aprile 2013 dei casi di morbillo notificati nei Paesi europei che prendono parte al sistema di monitoraggio dell'ECDC.

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Tabella 1 Casi di morbillo per mese e tassi di notifica (casi per milione), Maggio 2012 - Aprile 2013, nei Paesi Europei (ECDC, giugno 2013).

Francia, Germania, Italia, Romania, Spagna e Gran Bretagna registrano il 95% dei casi riportati negli ultimi 12 mesi.

Dall'inizio del 2012 sono arrivate diverse segnalazioni di focolai epidemici in Gran Bretagna. In questo Paese, la vaccinazione con vaccino MPR è stata introdotta nel 1988; attualmente è inserita nella schedula vaccinale, con una prima dose somministrata a 13 mesi e una seconda tra i 3 e i 5 anni.

I dati del Regno Unito mostrano che il numero di casi confermati in laboratorio nel 2012 è il più elevato dal 1994.

Nel gennaio 2012 c’è stata un’epidemia in Merseyside, nel nord-ovest del Regno Unito, diffusa soprattutto tra i bambini al di sotto dei 5 anni di età e tra giovani adulti al di sopra dei 15 anni, con 359 casi confermati in laboratorio.

In agosto vi è stata un’altra epidemia in un asilo di Wigan, sempre nel nord-ovest del Paese.

Da settembre 2012, invece, si è manifestata un’altra epidemia nel nord-est del Paese diffusa principalmente tra i bambini in età scolare non vaccinati e i giovani adulti, con il 40% dei casi in ragazzi tra i 10 e i 19 anni di età.

Anche nel Galles, nel 2012 e fino a marzo 2013, c’è stato un incremento dei casi di morbillo nella zona di Swansea (al 13 aprile 2013 il numero dei casi era di 693).

Nei primi mesi del 2012, in Spagna, ci sono state epidemie in Valencia e in Alicante, e il Ministero della Salute, in questa regione, ha consigliato di anticipare la data della prima dose di vaccino dai 15 ai 12 mesi di vita e ha promosso una campagna vaccinale per gli adulti tra i 20 e i 45 anni. È stato segnalato un focolaio epidemico a Monaco (Germania), con 200 casi. È in corso un'epidemia di dimensioni ancora sconosciute a Bolzano.

Report epidemiologico in ItaliaSulla rivista Eurosurveillance di maggio 2013 è stata pubblicata un’analisi della

sorveglianza dei casi di morbillo in Italia da ottobre 2010 a dicembre 2011. In questo periodo di 15 mesi c’è stata un’alta incidenza della malattia con 5.568 casi

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(di cui 37,4% confermati in laboratorio), con un'incidenza cumulativa di 9,2 su 100.000 abitanti (fig. 4).

Fig. 4 Curva dell’epidemia che evidenzia i casi riportati per mese da ottobre 2010 a dicembre 2011 (n 5.568) (Eurosurveillance, Volume 18, Issue 20, 16 May 2013).

Sono stati maggiormente colpiti adolescenti e giovani, l’età media è stata di 18 anni (tabella 2). Il 95,8% dei casi era rappresentato da soggetti non vaccinati, o con un ciclo incompleto di vaccinazione.

Tabella 2 Distribuzione dell’età dei casi di morbillo in Italia da ottobre 2010 a dicembre 2011 (n 5.345; di 223 casi non era disponibile l’età) (Eurosurveillance, Volume 18, Issue 20, 16 May 2013).

Age group (years) Number of cases Incidence per 100,000 population

<1 181 32.6

1-4 450 19.6

5-9 452 15.9

10-14 812 28.7

15-19 1.130 38.5

20-24 773 24.7

25-44 1.387 8.0

≥ 45 160 0.6

Sono state riportate complicanze nel 20,3% dei casi, tra cui: 135 casi di polmonite, 7 di encefalite, 1 caso di sindrome di Guillain-Barrè ed un decesso in un soggetto immunocompromesso. Circa 1300 casi sono stati ricoverati.

In Italia la percentuale di vaccinati per morbillo è stata bassa per anni e molto diversa tra una regione e l’altra. Dalla prima introduzione del piano di eliminazione del morbillo, nel 2003, la copertura vaccinale ha raggiunto, nel 2011, il 90,1% (fig. 5).

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Fig. 5 Copertura vaccinale per la prima dose di vaccino MPR nei bambini di 2 anni di età, nelle diverse regioni, nel 2011 (Eurosurveillance, Volume 18, Issue 20, 16 May 2013).

Secondo un programma di sorveglianza, effettuato nel 2008 in 18 regioni italiane, la copertura vaccinale dei ragazzi di 16 anni era del 78,1% per la prima dose e solo del 53,9% per la seconda dose.

ll primo vaccino monovalente per il morbillo fu introdotto in Italia nel 1976; fu poi sostituito nei primi anni '90, dal vaccino combinato morbillo-parotite-rosolia (MPR). Solo nel 1999 l'MPR è stato introdotto nel piano di immunizzazione nazionale. Attualmente la schedula vaccinale prevede 2 dosi: la prima tra i 12 e i 15 mesi e la seconda tra i 5 e i 6 anni di età.

Da ottobre 2010 e nel 2011, in Italia, si è verificato un aumento dei casi di morbillo con un’incidenza 2,5 volte più alta di quella dei precedenti 15 mesi. I fattori che hanno contribuito a questo aumento sono: un'insufficiente copertura vaccinale (che non ha raggiunto il 95%, necessario ad assicurare la protezione della popolazione) e, soprattutto, la presenza di un gran numero di adolescenti e giovani suscettibili in quanto nati negli anni '80 e '90, quando il tasso di copertura vaccinale anti-morbillo era molto basso e non era ancora stata introdotta la seconda dose.

Adolescenti e giovani adulti sono stati spesso colpiti durante le epidemie di morbillo degli ultimi anni e, questa, continua ad essere una fascia di età molto a rischio.

Come fare per fermare la malattia?Poiché non vi è nessuna terapia specifica contro il morbillo, l’unica arma di

difesa è prevenire la malattia con il vaccino.

Il vaccinoIl vaccino contro il morbillo, disponibile in Italia, è di tipo vivo attenuato

prodotto in combinazione trivalente (insieme ai vaccini contro rosolia e parotite), o tetravalente (insieme ai vaccini contro rosolia, parotite e varicella).

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È un vaccino sicuro, può provocare lievi effetti collaterali in sede di iniezione (rossore, gonfiore, dolore), di breve durata. Dopo circa 7-10 giorni può dare effetti sistemici (malessere, febbre, rash cutaneo modesto), che si risolvono in pochi giorni senza alcun esito. Molto raramente può dare convulsioni (2,95/10.000 dosi di vaccino tetravalente MPRV somministrate, dati del 2012 inseriti nella XVI Relazione di “Canale Verde”, del 17/07/2013); diminuzione delle piastrine; encefaliti o reazioni allergiche severe (1 caso su 1.000.000 di dosi somministrate).

L'età consigliata per la prima vaccinazione va dai 12 ai 15 mesi: prima dell’anno di età, infatti, gli anticorpi della madre ancora presenti in circolo, potrebbero diminuire l'efficacia del vaccino. Tuttavia, in caso di aumentato rischio di contagio (in corso di un'epidemia), si possono vaccinare bambini dai 6 mesi di vita, somministrando una seconda dose al compimento dell'anno. In caso di esposizione al morbillo, la somministrazione di una dose di vaccino entro 72 ore, può essere protettiva.

È necessaria un'immunità nella popolazione del 95% per interrompere la trasmissione del virus. Per conseguire tale immunità nella popolazione, sono necessarie due dosi di vaccino, cosicché chi non ha sviluppato l’immunità a seguito della prima dose, può svilupparla con la seconda.

Perché vaccinarsi?Il morbillo è una malattia che può essere molto grave!

• il virus si trasmette per via aerea e la sua circolazione non è influenzata dalle migliorate condizioni socio-economiche;

• soprattutto nei Paesi in via di sviluppo il morbillo è ancora largamente diffuso;• è una malattia estremamente contagiosa e, nei paesi maggiormente colpiti,

continuano a verificarsi decessi e ricoveri ospedalieri per complicanze della malattia;

• per limitare le epidemie occorre vaccinare più del 95% dei bambini; se questa percentuale scende anche di pochi punti, compaiono nuovi focolai epidemici;

• l’efficacia del vaccino è dimostrata dal ridotto numero di casi di malattia, ricoveri e decessi rispetto a qualche decennio fa.

Raccomandazioni• informare correttamente, in occasione di qualsiasi contatto con i Servizi

Vaccinali, i viaggiatori che si recano o provengono da aree in cui il morbillo è endemico-epidemico, del possibile rischio di contrarre la malattia e a quello di contagiare altri individui suscettibili. È importante sottolineare anche il pericolo che essi diventino il tramite per la diffusione della malattia tra Paesi diversi: sia per la possibilità di acquisire l'infezione all’estero, con conseguente importazione nei Paesi di origine, sia di possibile esportazione dell’infezione dal proprio Paese di residenza quando ci si reca all’estero;

• offrire attivamente la vaccinazione contro il morbillo, con vaccino MPR, MPRV o MPR+V, a tutti i soggetti suscettibili (almeno 2 dosi, nel caso di impossibilità a somministrare la seconda dose prima della partenza, fissare già l’appuntamento per la seconda dose, rispettando un intervallo di almeno 4 settimane);

• offrire attivamente la seconda dose di vaccino MPR, MPRV o MPR+V, a tutti i soggetti che abbiano ricevuto la prima dose;

• offrire attivamente la vaccinazione contro il morbillo, con vaccino MPR, MPRV o MPR+V, a tutti i nuovi nati, seguendo la schedula prevista dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 (Intesa Stato-Regioni del 22 febbraio 2012): 1° dose al 13°-15° mese e seconda dose a 5-6 anni.

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