Redazione

Nello quella mattina arrivò presto in redazione. Entrò nel suo ufficio e chiuse subito la porta, ricavandone l’illusoria sensazione di essere al sicuro. Sedette alla scrivania e cercò di riprendere il controllo sul senso di angoscia che gli nasceva nel basso ventre e gli serra-va lo stomaco in una morsa. Cercò di dominare anche il piccolo tremito alle mani che gli era iniziato appena sceso dal motorino. Dopo tanti anni di spavalda attività, la sua “ossessione indicibile” si stava materializzando e il disagio che sentiva era difficile da descrivere. Anche a se stesso. Figuriamoci ad altri. Non aveva un confidente così intimo. Imma-ginò l’ingresso di Luisella, segretaria di redazione e sua confidente (ma, di sicuro, non così confidente).- Buongiorno Nello, come sei serio stamani, non ti sei neanche sbarbato… mmm… che brutta cera… stai male? - Sì, buongiorno… buongiorno un corno - (Nello non riusciva a dire parolacce neanche quando parlava tra sé e sé).- Mmm… siamo di buon umore… che ti succede?- Niente di grave, c’è solo che sono un impotente. Luisella certamente sarebbe rimasta senza fiato. Avrebbe spalancato gli occhioni, già la vedeva, e sul suo viso sarebbe comparsa un’aria stupita ma anche con un sorrisetto contenuto a fatica.- Impotente? Tu? Come è possibile?La conversazione sarebbe andata avanti stentatamente tra parole di cordoglio e di comprensione di lei e contenute am-missioni sue, ormai pentito della confidenza fatta. Dopodiché lei sarebbe uscita discretamente, per andare a spargere la gustosa notizia tra colleghi e conoscenti. Nervosamente accese il computer e decise che ne avrebbe parlato solo con Google, al quale avrebbe chiesto, intanto, perché proprio a lui.Scoprì in breve che non era proprio solo a lui che capitava, ma anche a circa altri tre su dieci dei suoi amici coetanei. Poi scoprì che capitava soprattutto ai fumatori, ai diabetici, agli ipertesi, a chi aveva il colesterolo alto e ai depressi. Lui non aveva mai fumato e non soffriva di nessuna di quelle condizioni. E allora?Un discreto bussare alla porta lo riportò alla realtà e il viso simpatico di Luisella fece capolino.- Ah, sei già qui? La riunione è tra venti minuti… stai bene? Non hai un bell’aspetto…- Sì, sì, lo so. Sto benissimo, ho solo dormito male… d’accordo, tra venti minuti, finisco qua e arrivo, vai tranquilla. Si accorse che l’irruzione di Luisella gli aveva provocato una leggera sudorazione, sentì un bisogno impellente di uri-nare e si diresse verso il suo bagno. Passando davanti allo specchio gli sembrò di vedere un vecchio, dallo sguardo disperato.

La Salsa Cubana

Questa idea di imparare la salsa cubana era stata una vera bischerata. Nello doveva ancora capire perché si fosse fatto convincere. Non era un debole, ma forse Lara glielo aveva chiesto, per l’ennesima volta, in quella fase delicata della sua vita e lui aveva detto di sì, quasi si sentisse di ripagare in questo modo le sue mancanze amorose. La vita a due era anche questa, diceva a se stesso, mentre cercava di ricordare i passi. Condividere le passioni della partner e dimenticare le proprie. Era successo praticamente a tutti i suoi amici. I pallidi tentativi di riunire il gruppo del calcetto, almeno il gio-vedì sera, erano tutti naufragati. Il gruppo si era dissolto, decimato dalla fuga all’estero di qualcuno, dal trasferimento ad altra sede di qualcun altro, ma, soprattutto, da quel compulsivo bisogno di accoppiarsi al quale nessuno aveva resi-stito, chi sposato, chi, come lui, già risposato dopo la breve separazione, chi fidanzato da tempo immemore. La vita a due abolisce il gruppo degli amici e ne crea altri, di amici accoppiati. Tutta un’altra cosa. E ora Nello, a cinquanta anni passati, si ritrovava a occupare il giovedì sera cercando di tenere il tempo, uno due tre, cinque sei sette… uno due tre, cinque sei sette. Un ballo nel quale l’uomo comanda e la donna deve pensare solo a mettersi in mostra. Marquigno il concetto l’aveva spiegato bene fin dall’inizio e tutti gli allievi avevano annuito, convinti dai pochi passi che, con grazia, il maestro aveva danzato con la sua ballerina. Eppure Lara cercava di imporre il tempo, evitava accuratamente di lasciar-si guidare e ignorava i suoi tentativi di fare figure dai nomi complicati come l’enchufla, la prima con l’hermana o l’a-guajea. Aveva ragione lei naturalmente, perché lui era goffo e esauriva rapidamente i passi che aveva imparato, mentre lei era capace di movimenti coordinati e sensuali, ma non aveva la minima possibilità di migliorare se lei non lo lasciava guidare. La salsa in fondo era una metafora di quella fase della sua vita: lui cercava di dominarne lo svolgimento, ma lei era animata da forze di cui non aveva nessun controllo. - Ma guarda che non ti ho mica obbligato io, se non lo vuoi fare non farlo. - Lei l’aveva detto e lui si era sentito schiaffeg-giato dalla sua insensibilità, dopotutto l’aveva fatto per tenere il passo con la sua voglia di fare cose. Si era ripromesso di prenderla in parola e mollare tutto. La salsa. Un ballo che non appartiene alla nostra cultura, un ballo che lo faceva sentire goffo… uffa. Uffa, racchiudeva tutto ed era la parola giusta. Le cose non andavano bene a casa e la tensione che si creava tra loro a lezione di ballo non faceva che peggiorarne il clima. All’ennesimo passo sbagliato, aveva inciampato con il piede destro sul suo sinistro, si era fermato, deciso a fare una sosta. Sapeva che Lara avrebbe accettato di buon grado una sosta se il motivo fosse stato una rapida capatina in bagno. Andò in fretta ma la cosa, come spesso accadeva, fu tutt’altro che rapida. Questo getto non voleva saperne di essere liberatorio.

Redazione

Fuori era ormai buio. La sera era calata in fretta e il tempo stringeva. Nello decise di concludere rapidamente l’arti-colo, rammaricato di non essere riuscito ad approfondire quel pezzo su cui stava lavorando da giorni. Non era facile concentrarsi con tanti pensieri che lo assillavano. Digitò le ultime lettere sulla tastiera con un sospiro e mandò in stampa il testo, chiudendo word con un click e sorridendo all’immagine del desktop nella quale i suoi figli ridevano in una foto al mare di tanto tempo prima. Il mal di testa che da giorni lo perseguitava si era un po’ acuito, forse aveva lavorato troppo con gli occhi sul monitor. Si massaggiò le tempie e si strusciò gli occhi dapprima delicatamente e poi con vigore, ricavandone un illusorio beneficio e la caduta degli occhiali che non si era tolto. Riaprendo gli occhi ebbe bisogno di aspettare qualche secondo perché le stelline nel suo campo visivo svanissero. Si chinò per recuperare gli occhiali e quando si rialzò la cefalea lo costrinse a cercare la boccetta delle compresse di un analgesico che aveva trovato su internet e che erano le uniche che gli funzionavano. Ne trangugiò un paio e si sedette in attesa del sollievo. Il suo ufficio di sera gli piaceva, la redazione era ormai quasi deserta e tutto diventava intimo e accogliente e non gli dispia-ceva attardarsi. Lara gli concedeva pochi spazi. Era piena di energie giovanili dalle quali lui si faceva coinvolgere con piacere, ritrovandosi le giornate piene, ma ogni tanto aveva bisogno di una tregua tutta per lui. Non c’era mai tempo per riflettere. Era in cerca dell’idea per il suo articolo della rubrica culturale. L’aveva cercata lungamente e ora aveva deciso di aspettare che fosse l’idea a trovare lui. Avrebbe riletto le pagine stampate più tardi, a letto, prima di dormire. Tanto… Sospirò, spense il computer e si preparò a uscire ricordandosi solo quando era sull’uscio, di quell’impellenza noiosa che aveva cercato di ignorare. Posò la borsa e andò in bagno e dopo essersi abbassato rapidamente pantaloni e mutande con un solo gesto si sedette sulla tavoletta disponendosi a una paziente attesa. Nonostante l’urgenza, l’urina sgorgò dopo un po’, con fatica. Questa storia stava durando ormai da qualche tempo, doveva decidersi a farsi vedere da qualcuno. Non gli causava gravi inconvenienti e quindi fino ad allora aveva preferito ignorarla, aspettando che si risol-vesse da sola. Rimase seduto ancora per qualche secondo, nonostante la fretta che gli era presa. Urinare seduto. Che avrebbe detto suo padre, per il quale l’utilità di avere un organo peduncolato era proprio quella di potersi “sbottonare la patta” come diceva lui, “e pisciare?”. E poi, sedersi, era una cosa da donne. Ma Lara l’aveva praticamente obbligato e lui, alla veneranda età di cinquantacinque anni, si era abituato in fretta. In fondo era Lara che puliva il bagno e poi era anche comodo, poteva utilizzare quei pochi momenti per prendere appunti sul blocco notes sempre a disposizione sulla mensola della finestra, o per meditazioni che in piedi, con il pene tra le dita, sarebbero state a dir poco scomode. Si pulì con cura, aspettando le ultime gocce, quelle che altrimenti sarebbero fuoriuscite non appena vestito, fatti i primi passi, bagnandogli le mutande quanto basta per metterlo a disagio. Alla fine si rivestì e scese di corsa le scale avviandosi verso il motorino parcheggiato in strada.

Casa

Nello entrò in casa con aria spavalda e decisa. Il breve viaggio in motorino, la sensazione di vescica vuota, l’aria fresca del tardo pomeriggio, l’avevano messo di buon umore e caricato di energie. Non lo facevano da tanti giorni. Lara non diceva niente, forse aveva capito la sua difficoltà, era stata insolitamente comprensiva, magari non voleva infierire. Il dubbio, fastidiosamente insinuante, che la sua inevitabile insoddisfazione l’avesse già portata a cercare altrove, non voleva neanche prenderlo in considerazione.- Ciao tesoro, come procedono i preparativi? – Lara era attraente anche in vesti da casa, con i capelli fermati da un becco d’oca, i polpacci sbucavano dal corto vestitino. - Ci siamo quasi…Nello non aveva un piano preciso, aveva deciso di seguire l’ispirazione del momento. E il momento gli sembrava favore-vole. Le si avvicinò abbracciandola da dietro e facendo aderire il suo corpo a quello di lei. La baciò sul collo e rimasero così qualche istante. Nello percepì l’inizio di un’erezione, e forse, pensò lui, lo percepì anche Lara, che rimase immo-bile, sorpresa da quella insolita manifestazione di attenzione. Durò poco e il momento magico finì quando lei si riscosse per ridare attenzione ai fornelli.- Dai, mi brucia tutto… - Sì, brava, spegnilo quel fornello… non facciamo sciupare tutto questo ben di Dio…Lara sembrò infastidita, forse dal doppio senso della frase, ma non disse niente e dopo un istante d’incertezza spense il fornello. L’aria di mesta disponibilità con cui lo fece gli provocò un brivido di eccitazione, che lo convinse che stava percorrendo la strada giusta. Preferì non lasciar sfumare quell’inizio di erezione che sentiva ancora. Ricominciò a ba-ciare il lungo collo della moglie, senza cambiare posizione, pensando di prenderla lì, appoggiata ai fornelli. La decisio-ne gli causò un inizio di panico che gli tolse sicurezza. Prese a toccarla delicatamente passando le dita con precisione dai fianchi alle cosce fino al ginocchio, per poi risalire, e ripetere più volte, e sentì che la cosa funzionava, l’erezione cresceva e Lara sembrava iniziare a partecipare.

Trenta minuti dopo Larà servì in silenzio un risotto alla zucca ancora tiepidino. Nello non parlava, umiliato dal suo cor-po, che non rispondeva ai comandi. Fissava muto il piatto e non alzò gli occhi neanche quando alzandosi quasi di scatto, si giustificò con Lara borbottando – Mi scappa ancora, accidenti – e si mise quasi a correre verso il bagno.Si sedette ancora sulla tavoletta del water e rimase assorto nei suoi pensieri. - Perché, perché…? - Non era vecchio, non aveva malattie, non c’era un solo motivo. Era innamorato di sua moglie e la trovava desiderabile come la prima volta, anzi, ancora di più dei primi tempi. Lara l’avrebbe lasciato, era certo.Quando tornò in cucina lei lo aspettava. Non aveva toccato niente del suo piatto, aspettò che si sedesse e lo fissò negli occhi mentre gli parlava. - Bisognerà pur parlarne. - Che c’è da dire? È un momentaccio, passerà, al lavoro mi stressano…- Ti comporti come se non avessi un cervello per pensare. Come puoi accettare questa situazione? Cosa c’è che non va? Guarda che se hai un problema lo devi affrontare, se hai un’altra me lo devi dire.Nello rimase esterrefatto. - Un’altra? Ma non mi vedi? Sono un vecchio che non riesce a fare l’amore con la sua giovane e bellissima moglie, un vecchio che si alza tre volte per notte per andare in bagno… passo più tempo in bagno che a letto…- D’accordo, allora se il problema è questo devi parlarne con un medico. Nello l’amava anche per la sua logicità.

Simone. Ambulatorio

Affrontare la situazione, come Nello temeva, aveva comportato parlare con un medico, raccontargli i suoi problemi, farsi visitare, accettare di fare alcuni esami e poi ritornare in ambulatorio per parlarne. Non era stato poi così male, lo ammetteva, raccontare tutta la storia a qualcuno. Il dottore gli aveva dedicato attenzione e tutto questo, l’aver varcato la porta di uno specialista, essere con sua moglie, lo faceva sentire accudito.Simone, l’andrologo scelto su consiglio della ginecologa di Lara, controllò con calma gli esami. Una calma che Nello era ben lontano dal provare. Dentro di sé l’ansia lo devastava. Aveva una malattia che lo avrebbe portato alla morte? O aveva solo varcato la soglia grigia della vecchiaia? Simone valutava con calma gli esami. Nel corso del primo colloquio, avvenuto una decina di giorni prima, si era fatto l’idea che il problema fosse conseguenza di un insieme di fattori, una salute non perfetta, la sedentarietà, la pressione alta, una tendenza all’obesità, la prostata che alla visita era risultata ingrossata ma, soprattutto, l’ansia, che aveva avuto l’impressione fosse prevalente su tutto il resto. Un uomo di cinquantacinque anni, sposato con una donna di trenta-nove, molto vitale, che talvolta lo faceva sentire inadeguato. Forse la dinamica della relazione era da approfondire. Nei suoi appunti aveva sottolineato le parole ansia e insicurezza. Alzò gli occhi dai referti che stava esaminando e si ritrovò gli occhi della coppia puntati su di lui, in muta attesa. - Non emerge niente di grave dagli esami. Tuttavia ci sono diverse cosette che non vanno. Come le spiegai la volta scorsa, i problemi urinari e di erezione sono frequenti dopo i cinquanta, ma non sono una inevitabile conseguenza del tempo che passa. Sono viceversa conseguenza di tante piccole cose che non vanno e dovremo aggiustare. - Quindi non c’è niente di grave negli esami. – Quella di Lara era una constatazione più che una domanda. - Quali cosette ? – aggiunse Nello, che sembrava sollevato. - Le posso fare un elenco. Niente di grave come le dicevo, ma diversi problemi si stanno sommando e la espongono a qualche rischio. Intanto la pressione, non lo sapeva, forse non la controllava da tempo, ma i valori di 160/90, confer-mati anche oggi, non vanno bene. Poi gli zuccheri nel sangue, non si può parlare proprio di diabete, ma il diabete è alle porte se non cambierà abitudini. Anche i livelli di testosterone non sono brillanti. La sua prostata è un po’ aumentata di volume e, infine, c’è un livello di tensione, si dice un ipertono adrenergico, che ora è amplificato dalle difficoltà ses-suali, che contribuisce a metterla in crisi.- Insomma come si può chiamare tutto questo? È una malattia precisa?- Non ha un nome, come le dicevo è un insieme di più cose che concorrono a provocare una funzione ridotta di alcuni nervi e dell’endotelio, che è il tessuto che riveste l’interno dei vasi arteriosi e venosi. C’è una alterazione del tono della muscolatura liscia, cioè dei muscoli involontari che regolano il tono della prostata e della vescica. Questo malfunzio-namento porta anche problemi di erezione e, più in generale, di circolazione. Nel tempo questo può provocare eventi seri, come l’infarto. Sul viso di Nello comparve un’aria di rassegnazione.- Allora non c’è niente da fare?- La medicina può fare molto per lei ma, soprattutto, è lei stesso che può fare qualcosa per sé. Anzi, la parte più impor-tante è proprio quella che potrà fare lei.

- Cioè?- Cioè io le prescriverò un farmaco che le ridurrà i sintomi urinari e le restituirà la sua erezione e… - Simone dovette alzare una mano per bloccare il commento che Nello aveva evidente intenzione di fare – … e lei comincerà a fare attività fisica… - stavolta non riuscì a impedire che Lara puntualizzasse - Dottore l’ho convinto a venire a ballare, una volta per settimana facciamo caraibico.- Ottimo, ma non basta. Lei fa una vita troppo sedentaria, bene il ballo ma deve camminare tutti i giorni, almeno cinque chilometri, passo veloce, deve tornare a casa stanco e un po’ sudato. La manderò anche dal nostro nutrizionista, deve cambiare alimentazione e perdere una decina di chili. Cambiare stile di vita sarà la sua “mission”, nei prossimi mesi.

Impotenza. Che fortuna!

Una vacanza è una tregua dalle cose sgradevoli, e poiché la coscienza della morte e della decadenza è sgradevole, Nello e Lara decisero di prendersi una tregua andando in crociera. La “disciplina del miglioramento di se stessi” suggerita dall’andrologo Simone, doveva partire da qualcosa. Una crociera apparentemente è un pessimo punto di partenza, se si pensa alle tavole imbandite 24 ore su 24, al dolce far niente sdraiati sulle brandine o alle escursioni “presi e rimessi” sui bus. Ma Lara fu inflessibile nello sfruttare al meglio ciò che offriva la nave, programmando pasti ipocalorici, ginnastica al mattino e sera, cosmetica del viso e seminari sul time management. Ovviamente la sera ballo in qualcuna delle nu-merose sale dove si poteva fare caraibico, liscio o disco. Nello assumeva con rigore i farmaci prescritti e si impegnava. Si concedeva però, assaporandole, pause di relax, contrattate con Lara, tra un allenamento e l’altro. Durante una di queste, sdraiato al sole del ponte D, meditò sul detto che non tutti i mali vengono per nuocere. Un problema di erezio-ne, spauracchio di tutti gli uomini, anzi per lui una “ossessione indicibile”, poteva trasformarsi in una svolta positiva per la sua salute e per la sua vita. Si girò stando ben attento a non rovesciare l’aperitivo, rigorosamente non alcolico, che sfiorava il bordo del suo bicchiere e inquadrò Lara, che mostrava il meglio di sé, nel suo corto vestitino estivo, impegnandosi nel gioco di gruppo organizzato dallo staff prima della cena. Si considerò un uomo fortunato, amava Lara e mai come in quel momento apprezzò la sua vitalità e la sua propensione per l’accudimento, doti che l’avrebbero protetto e fatto sentire vivo. Chi l’avrebbe detto… impotenza, che fortuna!

Nota dello Specialista: il caso di NelloNel caso raccontato, le due condizioni, la disfunzione erettile (DE) e alcuni sintomi urinari, fanno la loro con-temporanea comparsa in un uomo di 55 anni che sembra accettare di buon grado i sintomi urinari ma va in crisi quando a questi si associa la DE, da lui vagamente temuta da sempre come condanna a una vecchiaia infelice.

L’associazione tra i due sintomi, frequente negli uomini sopra i cinquanta anni, ma a lungo considerata non correlata, è viceversa una associazione che ha basi fisiopatologiche comuni1.

Ma cosa sappiamo oggi di questi sintomi e della loro associazione? Sintomi del tratto urinario inferiore – low urinary tract symptoms (LUTS) Gli studi epidemiologici hanno dimostrato una prevalenza della sintomatologia urinaria di oltre il 50% in uo-mini di età superiore a 50 anni, quasi sempre correlata alla presenza di una ipertrofia prostatica2. I LUTS nel maschio sono causati principalmente da un gruppo di malattie della prostata e della vescica. I sin-tomi possono essere del riempimento (di tipo irritativo), dello svuotamento (di tipo ostruttivo) e post minzio-nali. I sintomi della fase di riempimento sono i più diffusi e fastidiosi e sono spesso legati a un ingrossamento della prostata da ipertrofia benigna (IPB). Includono l’urgenza, l’aumento della frequenza, l’incontinenza da urgenza e la nicturia, cioè la necessità di urinare durante la notte, interrompendo il sonno. I sintomi dello svuotamento sono il flusso urinario debole o intermittente, teso, esitante, lo sgocciolamento terminale e lo svuotamento incompleto. I principali sintomi post minzionali sono lo sgocciolamento post minzione, che è comune e fastidioso, e l’incontinenza. Anche se i LUTS di solito non causano gravi disturbi, possono peggio-

rare sensibilmente la qualità della vita e possono indicare gravi patologie del tratto urogenitale. Tutti questi sintomi non sono dovuti esclusivamente alle patologie della prostata poiché numerose altre condizioni patologiche, non inerenti l’apparato urinario, possono esserne causa. A partire da abitudi-ni dannose come l’abuso di alcolici, il fumo e la sedentarietà, problemi metabolici come il diabete, l’obesità, l’ipertensione, e alcune disfunzioni ormonali come l’ipogonadismo. Anche disturbi respiratori e cardio-va-

scolari come l’aterosclerosi, l’infarto, la cardiopatia ischemica, l’ictus e la disfunzione endoteliale devono essere presi in considerazione come possibi-

li fattori causali. Tali patologie spesso coesistono richiedendo pertanto un approccio globale al paziente che vada al di là dell’atten-

zione limitata alla vescica ed alla prostata e comprenda invece anche altre condizioni patologiche generali3.

Le strategie terapeutiche si basano, dove possibile, sulla correzione dei fattori causali, riservando una particolare attenzione al counseling e al cambia-mento dello stile di vita (sebbene siano necessarie ulteriori ricerche in tal senso come indicato dalle Linee Guida EAU)4.

In caso di sintomi lievi è sufficiente una vigile atte-sa e solo se i LUTS sono di grado moderato-grave,

è indicata una terapia con α1-bloccanti4.

Considerazioni pratiche riportate nelle Linee Guida EAU4: Gli α1-bloccanti sono spesso considerati il trattamento di prima linea dei LUTS maschili per la rapidità d’a-zione, la buona efficacia e la bassa percentuale di eventi avversi e loro gravità. Tuttavia, non impediscono la presenza di ritenzione urinaria o necessità di intervento chirurgico ed il rischio di disfunzione eiaculatoria o di ipotensione ortostatica nei pazienti anziani. Nei casi di aumento di volume della prostata oltre i 40 ml e / o con elevata concentrazione di PSA (> 1,4-1,6 ng / mL) può essere utile l’uso degli inibitori della 5α-reduttasi (5-ARI)4.

Considerazioni pratiche riportate nelle Linee Guida EAU4: Gli inibitori della 5α-reduttasi possono prevenire la progressione della malattia in relazione alla ritenzione uri-naria acuta e alla necessità di intervento chirurgico. Sono adatti solo per il trattamento a lungo termine (anni). Il loro effetto sulla concentrazione di PSA deve essere considerato in relazione alla screening PCa.4

L’uso degli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5i), enzimi localizzati nella prostata, nella vescica, nell’u-retra e nei rispettivi vasi sanguigni, nonché nell’endotelio e nelle cellule muscolari lisce dei corpi caver-nosi, può essere strategico quando i sintomi delle basse vie urinarie si associano alla disfunzione erettile. Gli inibitori delle PDE5 migliorano i LUTS aumentando il cGMP che è momento finale della via mediata dall’ossido di azoto, ma tra essi solo il tadalafil 5 si è dimostrato, in studi clinici controllati, capace di ri-solvere i LUTS anche se di grado severo, avendo anche il vantaggio di poter trattare la DE concomitan-te, ed è l’unica ad avere l’indicazione specifica per il trattamento dei sintomi urinari in scheda tecnica4.

Considerazioni pratiche riportate nelle Linee Guida EAU4: Ad oggi, solo tadalafil 5 mg in somministrazione quotidiana è stato ufficialmente approvato per il trattamento

di LUTS maschili con o senza DE. La meta-regressione ha suggerito che i giovani con basso indice di massa corporea e LUTS più severi traggono un maggiore beneficio dal trat-

tamento con PDE5I5. L’esperienza a lungo termine con tadalafil negli uomi-ni con LUTS è limitata a un trial con un follow-up di un anno, quindi non sono possibili conclusioni circa l’efficacia o la tollerabilità in un periodo superiore ad un anno6. Ci sono limitate informazioni sulla riduzione della dimensione della prostata e nessun dato sulla progressione della malattia7.

Disfunzione ErettileLa DE, definita come l’incapacità di ottenere e mantenere una erezione

sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente8, è presente in una ampia fetta di popolazione (il 52% degli uomini tra i 40 e

i 70 anni9). Anche se la DE non espone, di per sé, a un pericolo di vita, può essere anticipatoria di condizio-

ni più gravi, in particolare della malattia coronarica (CAD - coronary artery disease) che causa l’infarto. È stato dimostrato che quando la DE a genesi pre-valentemente organica si verifica in uomini giova-ni, è associata ad un marcato aumento del rischio di futuri eventi cardiaci e che la DE può essere as-sociata globalmente a un rischio superiore all’80%

di successiva malattia coronarica10. Le cause, fino a una ventina di anni fa distinte in psi-

cologiche e organiche, vista la coesistenza frequente delle due componenti, vengono più correttamente di-stinte oggi in cause “biologiche” e “situazionali”, in-

tendendo con quest’ultimo termine occorrenze episodiche di DE chiaramente dovute a particolari circostanze dell’incontro sessuale11. Le cause biologiche12,13 sono varie ma tutti gli studi di epidemiologia sottolineano che ci sono diversi fattori che aumentano il rischio di DE. Tra questi, come per i LUTS, fumo di sigaretta e sedentarietà, una storia di cardiopatia o di ictus emorragici o trombotici, il diabete, l’ipertensione, la dislipi-demia, la presenza di disordini vascolari periferici, traumi spinali e la chirurgia pelvica. La consapevolezza che esistano condizioni in grado di aumentare la probabilità di una DE fa sì che il primo punto che il medico dovrà prendere in considerazione di fronte a un uomo con DE, sarà valutare il peso delle abitudini rischiose e le possibilità di variarle. In secondo luogo dovrà valutare la presenza di patologie in atto, come il diabete o l’ipertensione, e discutere con il paziente e con il curante, l’eventuale necessità di una loro migliore gestione14. Una disendocrinopatia come l’ipogonadismo o l’iperprolattinemia, possono essere efficacemente curate con una terapia causale. Anche ogni eventuale terapia in corso potrà essere ridiscussa con il curante se si ritiene possa essere concausa o interferire con una eventuale terapia per la DE. Infine, se emerge una concausa di tipo relazionale, deve essere offerta al paziente la possibilità di consulenza psicosessuologica mirata. I farmaci, da integrare in un percorso che preveda un lavoro sui fattori elencati in precedenza, possono essere prescritti a partire da un primo livello di intervento che è rappresentato dalla terapia orale basata sui cosiddetti inibitori della 5 fosfodiesterasi . Attualmente sono in commercio in Italia sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil. Qualora la terapia orale non sia efficace o non sia prescrivibile, si passa a un secondo livello rappresentato dalla terapia con prostaglandina intracavernosa, in gel endouretrale o in formulazione da iniettiva. Ai casi che non rispondono potrà essere proposto un terzo livello, chirurgico, che prevede l’impianto di protesi peniena15.

DE + LUTSChe DE e LUTS potessero coesistere in uomini che stanno invecchiando era un’evidenza nota da tempo, ma che i due sintomi siano strettamente associati da un punto di vista patogenetico, è un’acquisizione relativa-

mente recente1. Numerosi studi epidemiologici hanno mostrato come i LUTS siano forti predittori di DE e viceversa, uomini con disfunzione erettile hanno sintomi urinari più

spesso che uomini con normale capacità erettiva16. Attualmente non esiste ancora una spiegazione definitiva ed esauriente in grado di spiegare i meccanismi fisiopatologici della correlazione tra LUTS e DE, anche se l’ipotesi prevalente considera una multifattorialità di meccanismi che inducono a loro volta una catena di eventi negativi e piuttosto complicati da sintetizzare in modo semplice. I fattori patogenetici

già citati e, come si è visto, condivisi nella DE e nei LUTS, e la stessa iper-trofia prostatica (IPB), possono provocare una alterazione neurologica di

quella trasmissione chimica denominata “via dell’ossido d’azoto” e del segnale della via RhoA-Rho-chinasi (ROCK) che regola

i meccanismi dell’erezione e del deflusso urinario durante la minzione. Questa alterazione provoca una iperatti-

vazione del sistema nervoso autonomo e un’aumen-tata tensione del sistema nervoso simpatico. Questa modificazione è alla base dell’insorgenza della sin-tomatologia urinaria dovuta alla contrazione della muscolatura liscia a livello prostatico e vescicale. La DE potrebbe quindi essere interpretata come il risultato delle contrazioni della muscolatura liscia

del corpo spongioso e dell’aumentata attività della Rho-kinasi che, causando uno stato di contrazione

delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi, ne impedisce il completo rilasciamento indispensabile per ottenere una erezione completa.

A questo complesso meccanismo neurologico si possono associare la presenza di aterosclerosi pelvica, uno stato infiammatorio cronico e uno squilibrio della produzione di steroidi sessuali. Tutte queste alterazioni con-corrono a causare entrambe le condizioni patologiche17.

Sulla base di tali premesse in fase di valutazione iniziale, il medico dovrebbe sempre verificare i parametri tipici di entrambe le patologie, DE e LUTS, per una migliore gestione del paziente. Curare uomini con LUTS e DE naturalmente non significa solo prescrivere farmaci efficaci ma anche valutare e affrontare la presenza dei molti fattori di rischio condivisi (diabete, ipertensione, dislipidemia, IPB, fumo, sedentarietà e obesità), per trattare il paziente in modo olistico16. Ad esempio, la diagnosi precoce di DE in un paziente con LUTS e la modifica dei fattori di rischio, per quanto possibile, potrebbe ridurre la probabilità di una successiva malattia cardiovascolare o ritardare l’insorgenza17. Da un punto di vista farmacologico l’approccio più semplice ed ef-ficace è quello con tadalafil 5 mg, che si è dimostrato in grado di risolvere efficacemente entrambi i sintomi18.

Nel caso di Nello, nonostante la discreta buona salute generale, coesistono diversi fattori, tutti di apparente modesto significato clinico, che però hanno indotto alterazioni che si sono manifestate con LUTS e DE. Que-ste due condizioni, come spesso accade in circostanze simili, hanno determinato uno stato psicologico di pro-fondo disagio e sfiducia legato alla consapevolezza di un inesorabile ingresso nella vecchiaia, che ha peggio-rato il quadro clinico e psicologico. Non si tratta infatti, in questi casi, solo di una incapacità di compiere l’atto sessuale, ma di una catena di eventi in grado di provocare un crollo verticale della qualità e della prospettiva di vita. La relazione di coppia ne risente, per i timori dell’uomo di perdere la compagna, o almeno di perderne la stima e l’affetto, e per il calo di desiderio e della capacità di provare piacere che spesso compare nelle par-tner di uomini con DE. A Nello viene esplicitato come sedentarietà e sovrappeso siano rischiosi e viene rac-comandato di intraprendere una regolare attività fisica e controllare maggiormente l’alimentazione. Gli viene

chiarita l’inutilità di uno sforzo fisico eseguito una volta per settimana, magari solo la domenica, in quanto l’esercizio fisico paga solo se diventa una pratica eseguita con regola-

rità e programmazione. Nello presenta anche un calo modesto dei livelli di androgeni e si consiglia di non correggerli con una terapia integrativa con testosterone ma di rivalutarli dopo il miglioramento metabolico, il calo di peso e l’incremento di attività fisica, tutti fattori in grado di migliora-re la produzione di ormoni androgeni e, con essa, la struttura del tessu-to muscolare liscio all’interno del corpo cavernoso, la funzione dei nervi

cavernosi e il mantenimento della funzione endoteliale. Gli viene inoltre prescritto tadalafil 5 mg (lunga emivita a basso dosaggio) da assumere

quotidianamente, che può ripristinare in breve tempo una regola-re capacità erettiva e mitigare fortemente i sintomi urinari18.

Naturalmente facendo questo intervento di cura per la DE e i LUTS possono essere ridotti anche i rischi di sviluppare tutte le malattie soggette agli stessi fattori di rischio, come la malattia coronarica e il diabete ed è questa consapevolezza che l’andrologo ha il dovere professionale di trasmettere al suo paziente, che sarà più motivato e aderente alle prescrizioni.

Bibliografia

1. Gacci M et al. Critical Analysis of the Relationship Between Sexual Dysfunctions and Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia. European Urology 2011, 60: 809-25

2. Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7). Eur Urol. 2003;44:637-649

3. Chapple CR, et al. Lower Urinary Tract Symptoms Revisited: A Broader Clinical Perspective European Urology 54 (2 0 0 8); 54: 563–569.

4. EAU Guidelines on Non-neurogenic Male LUTS including Benign Prostatic Obstruction, 20165. Gacci, M., et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination

with alpha-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol, 2012. 61: 994.6. Donatucci, C.F., et al. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyper-

plasia: a 1-year, open-label extension study. BJU Int, 2011. 107: 11107. EAU Guidelines on Non-neurogenic Male LUTS including Benign Prostatic Obstruction, 2016 http://uroweb.org/guideline/

treatment-of-non-neurogenic-male-luts/#note_191 8. NIH Consensus Development Panel on Impotence, JAMA, 270:83, 19939. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates:

results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-6110. Schwartz, B. G., & Kloner, R. A. How to save a life during a clinic visit for erectile dysfunction by modifying cardiovascular

risk factors. International journal of impotence research, 2009. 21(6), 327-33511. Sachs, Benjamin D. “The false organic–psychogenic distinction and related problems in the classification of erectile dysfun-

ction.” International journal of impotence research 15.1 (2003): 72-78.12. McVary, Kevin T. “Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH.” European urology 47.6 (2005):

838-845.13. Ghanem, Hussein, and Hartmut Porst. “Etiology and risk factors of erectile dysfunction.” Standard practice in sexual medicine

(2006): 49-58.14. Bella, Anthony J., et al. “2015 CUA Practice guidelines for erectile dysfunction.” Canadian Urological Association Journal

9.1-2 (2015): 23.15. Linee Guida EAU “Male Sexual Dysfunction 2017” http://uroweb.org/guideline/ma-

le-sexual-dysfunction/ 16. McVary, Kevin T. “Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary

to BPH.” European urology 47.6 (2005): 838-845.17. Kirby, M., et al. “Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms: a consen-

sus on the importance of co-diagnosis.” International journal of clinical practice 67.7 (2013): 606-618.

18. Porst, H., et al. Effects of tadalafil on lower urinary tract symptoms secondary to be-nign prostatic hyperplasia and on erectile dysfunction in sexually active men with both conditions: analyses of pooled data from four randomized, placebo-controlled tadalafil clinical studies. J Sex Med, 2013. 10: 2044.

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