Montecatini Terme, 25/28 Maggio 2005Montecatini Terme, 25/28 Maggio 2005

Gli indicatori di outcomeGli indicatori di outcome

XXIV Congresso Nazionale ACOI

Innovare conservandoXXIV Congresso Nazionale ACOI

Innovare conservando

Marsilio Francucci Direttore Chirurgia Generale, Degenza Breve Unità di Day Surgery – A. O. “S. Maria” – Terni

e-mail: francuccim@aospterni.it www.clubdaysurgery.it

Marsilio Francucci Direttore Chirurgia Generale, Degenza Breve Unità di Day Surgery – A. O. “S. Maria” – Terni

e-mail: francuccim@aospterni.it www.clubdaysurgery.it

American College of Surgeon, 1912American College of Surgeon, 1912

“Standardizzare la struttura ed il modo di lavorare degli ospedali, per far sì che le Istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che le Istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro”

“Standardizzare la struttura ed il modo di lavorare degli ospedali, per far sì che le Istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che le Istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro”

Sistema di gestione per la qualità in SanitàSistema di gestione per la qualità in SanitàMiglioramento continuo

P

A C

D

Vision 2000

Vision 2000

Il cliente

Requisiti ed esigenze del

cliente

Servizio

RAGIONAMENTO CLINICO / LINEE GUIDARAGIONAMENTO CLINICO / LINEE GUIDA

Soddisfazione del cliente

Certificazione ISO 9000:2000

AmbulatorioAmbulatorio

Il miglioramento continuo si persegue tramite attività di misurazione ed analisi che permettono di capire i livelli di qualità raggiunti in base ai quali programmare azioni da intraprendere per il miglioramento successivo.

Il miglioramento continuo si persegue tramite attività di misurazione ed analisi che permettono di capire i livelli di qualità raggiunti in base ai quali programmare azioni da intraprendere per il miglioramento successivo.

Gli indicatori rappresentano lo strumento attraverso il quale si possono misurare obiettivamente le varie dimensioni dell’assistenza sanitaria e realizzare benchmarking nel tempo e nello spazio (es.: confronto tra più strutture)

Gli indicatori rappresentano lo strumento attraverso il quale si possono misurare obiettivamente le varie dimensioni dell’assistenza sanitaria e realizzare benchmarking nel tempo e nello spazio (es.: confronto tra più strutture)

Caratteristiche di un buon indicatoreCaratteristiche di un buon indicatore

M isurabile facilmente rilevabile e riproducibileM isurabile facilmente rilevabile e riproducibile

A ccettabile da chi deve rilevarlo ed applicarloA ccettabile da chi deve rilevarlo ed applicarlo

I mportante pertinente il fenomeno che si vuole misurare (frequenza, implicazioni in termini di efficacia, efficienza, assorbimento di risorse)

I mportante pertinente il fenomeno che si vuole misurare (frequenza, implicazioni in termini di efficacia, efficienza, assorbimento di risorse)

S emplice chiaro e veritiero S emplice chiaro e veritiero

U tilizzabile dotato di accuratezza e completezzaU tilizzabile dotato di accuratezza e completezza

R isolvibile relativo ad un problema che può essere

risolto con le risorse disponibili

R isolvibile relativo ad un problema che può essere

risolto con le risorse disponibili

Quali indicatori possono essere utilizzati per valutare il processo assistenziale?

1. Indicatori di Appropriatezza

2. Indicatori di Struttura

3. Indicatori di Processo

4. Indicatori di Esito

Quali indicatori possono essere utilizzati per valutare il processo assistenziale?

1. Indicatori di Appropriatezza

2. Indicatori di Struttura

3. Indicatori di Processo

4. Indicatori di EsitoINDICATORI?

Risultato delle azioni che il paziente (fruitore della prestazione sanitaria)

ottiene per la propria salute.

Risultato delle azioni che il paziente (fruitore della prestazione sanitaria)

ottiene per la propria salute.

DefinizioneDefinizione

Tipologie di esiti Esiti finali di salute

Esiti intermedi (associati con gli esiti finali)

Soddisfazione dei fruitori (pazienti e familiari) verso la qualità complessiva dell’assistenza

Tipologie di esiti Esiti finali di salute

Esiti intermedi (associati con gli esiti finali)

Soddisfazione dei fruitori (pazienti e familiari) verso la qualità complessiva dell’assistenza

Esiti clinici

Esiti finali di salute

Riduzione del malessere o della disabiltà

funzionale

Prolungamento della durata di vita

Ridotta incidenza di altre malattie

Riduzione delle complicanze e degli effetti

collaterali delle terapie

Lo stato di salute registrato sul paziente al termine del processo sanitario al quale è stato sottoposto

G. Casati, 1999

Lo stato di salute registrato sul paziente al termine del processo sanitario al quale è stato sottoposto

G. Casati, 1999

DefinizioneDefinizione

Outcome

Valutazione delle modificazioni dello stato di saluteValutazione delle modificazioni dello stato di salute

Differenza tra le condizioni del paziente al momento di ingresso e quelle al termine del

processo assistenziale

Differenza tra le condizioni del paziente al momento di ingresso e quelle al termine del

processo assistenziale

Indicatori di esito (outcome)

Rispondono a principi etico-deontologici

Sono gli indicatori più importanti per i

pazienti

Consentono di analizzare gli scostamenti tra

l’efficacia pratica e quella teorica (dati della

letteratura)

Vantaggi Vantaggi

Indicatori di esito (outcome)

Molti esiti si verificano tardivamente (necessità di prolungare nel tempo il follow up)

Difficoltà di interpretazione eventi rari difficilmente stimabili

fattori di confondimento

variabili legate al paziente

Se usati per valutare la performance dei

professionisti o delle strutture potrebbero indurre

ad escludere i pazienti con prognosi peggiore

Svantaggi Svantaggi

Strumento indispensabile per valutare l’efficacia delle azioni sanitarie e migliorare la qualità dell’assistenza in termini di salute aggiunta in condizioni

soddisfacenti per i pazienti

accettabili per la società

coerenti con le conoscenze tecnico-scientifiche

Strumento indispensabile per valutare l’efficacia delle azioni sanitarie e migliorare la qualità dell’assistenza in termini di salute aggiunta in condizioni

soddisfacenti per i pazienti

accettabili per la società

coerenti con le conoscenze tecnico-scientifiche

Misurazione degli outcome

Donabedian Donabedian

Indicatori di outcome

Case-mix (età, comorbidità)

Codifica dell’esito del

ricovero Codifica delle diagnosi e

delle procedure Criteri di accesso

all’ospedale Percorsi assistenziali

APR-DRG, Elixhauser, modello di risk-adjustment

Analisi di sensibilità, controllo campionario cartelle cliniche

Programma 3M, controllo campionario cartelle cliniche

Confronto dati ISTAT, Mortalità evitabile

Indicatori di II livello

Variabili

Indicatori di outcome

Negativi Mortalità perioperatoria ed a distanza

% di reinterventi

Infezioni della ferita chirurgica

Sanguinamento/Ematoma

Fenomeni tromboembolici

Nuovi ricoveri con diagnosi correlata

Positivi Prolungamento della vita

Riduzione della disabilità

Miglioramento della qualità di vita

The hazards of stroke case selection using administrative data

Administrative data and ICD-9-CM diagnostic codes are Administrative data and ICD-9-CM diagnostic codes are frequently used in research efforts to evaluate frequently used in research efforts to evaluate risk risk adjusted patient outcomes, particularly mortality.adjusted patient outcomes, particularly mortality. Varying ICD-9-CM sampling algorithms have been Varying ICD-9-CM sampling algorithms have been

used to identify stroke patientsused to identify stroke patients.. In the absence of an agreed upon definition of stroke In the absence of an agreed upon definition of stroke

patients, results of provider profiling will vary patients, results of provider profiling will vary depending on the ICD-9 algorithm used. depending on the ICD-9 algorithm used.

Med Care 2002 Feb; 40 (2):96-104

Indicatori HCUP-AHRQ

Indicatori di volume Resezioni esofagee

Resezioni pancreatiche

Chirurgia cardiaca pediatrica

Riparazione AAA

Bypass aortocoronarici

Angioplastica coronarica

TEA

Mortalità per Resezioni esofagee

Resezioni pancreatiche

Chirurgia cardiaca pediatrica

Riparazione AAA

Bypass aortocoronarici

Angioplastica coronarica

TEA

Craniotomia

Sostituzione anca

Indicatori HCUP-AHRQ

Tasso di mortalità per determinate condizioni IMA; Scompenso cardiaco

Emorragia gastrointestinale

Frattura anca

Polmonite

Indicatori di utilizzazione % di parti cesarei e % di parti vaginali dopo cesareo

% di colecistectomie laparoscopiche

% di appendicectomia incidentale nell’anziano

% di cateterizzazione cardiaca bilaterale

Indicatori HCUP-AHRQ di volume

Definizione: l’indicatore è espressione del volume di attività per singola procedura: volumi più elevati sono stati associati a risultati migliori

Parametro misurato: Volume di resezione esofageaNumero dimessi nell’anno con ICD9CM dal 42.40 al 42.42

Parametro misurato: Volume di resezione pancreaticaNumero dimessi nell’anno con ICD9CM dal 52.6 al 52.7

Parametro misurato: Volume di angioplastica coronaricaNumero dimessi nell’anno con ICD9CM 36.01, 36.02, 36.05 e 36.06

Indicatori per la valutazione dell’attività ospedaliera

Indicatori per la gestione del

rischio clinico

Reporting of Adverse Events

“When the Institute of Medicine (IOM) issued To Err is Human, the reccomandation to expand reporting of serious adverse events and medical errors, particularly mandatory reporting, received the most attention and sparked controversy.”

“According to the IOM, more than 1 million preventable adverse events occur each year in the United States, of which 44,000 to 98,000 are fatal.”

It is evident that improved reporting ……. must be an essential part of any strategy to reduce injuries.”

N Engl J Med 347;20:1633-38. 14.11.2002

Lista complicanze 1

Lista ICD-9-CM dei codici delle complicanze

Complicanza Codici Sepsi 038.0 – 038.9 Infezione vie urinarie Sito non specificato 599.0 (se possibile usare codice aggiuntivo per identificare micro-organismo o codice più specifico per definire meglio la localizzazione) Polmonite Pneumococcica 481 Altre polmoniti batteriche 482.0 – 482.9 Polmonite da altri organismi spec. 483.0 – 483.8 (es. Mycoplasma, Clamidia) Broncopolmonite non specificata 485 Polmonite, agente non specificato 486 Polmonite da aspirazione (inalazione di cibo o vomito) 507.0 Infezione ferita post-operatoria Sieroma infetto post-operatorio 998.51 Ascesso o setticemia post-operatori 998.59 Infezione post-operatoria di ferita ostetrica 674.30 – 674.34 Infezione da perfusione o trasfusione 999.3

Infezione post-operatoria Colite psudomembranosa 008.45 (da clostridium difficile) Meningite batterica 320.0 – 320.9 Empiema 510.0 – 510.9 Ascesso polmonare 513.0 Ascesso mediastinico 513.1 Mediastinite 519.2 Pielonefrite acuta 590.10, 590.11, 590.80 Linfoadenite acuta 683 Complicazione meccanica Complicazioni della tracheostomia 519.0 Post-operatoria Pace-maker Cardiaco (elettrocatetere) 996.01 Dispositivi, impianti, innesti 996.30 – 996.39 Dell’apparato genito-urinario Dispositivi, impianti, innesti 996.4 Ortopedici interni Impianti o protesi 996.54, 996.59 Infezione e reazione infiammatoria 996.60 – 996.69 Da protesi, impianti e innesti Altre complicazioni di protesi, 996.70 – 996.79 impianti e innesti

Lista complicanze 2

Re-intervento chirurgico (da segnalare tra le procedure) 01.23, 03.02, 06.02, 34.03, 35.95, 39.49, 54.12, 54.61 Emorragia post-procedura 998.11 Ematoma post-procedura 998.12 Procedure collegate ad emorragia post-intervento (da segnalare tra le procedure) Controllo di emorragia dopo tonsillectomia o adenoidectomia 28.7 Controllo di epistassi 21.00 – 21.09 Controllo di emorragia dell’ano 49.95 Rimozione di tampone ed emostasi vescicale post-chirurgica 57.93 Controllo di emorragia prostatica 60.94 Controllo di emorragia a seguito di chirurgia vascolare 39.41 Controllo di emorragia senza altre indicazioni 39.98 Perforazione o lacerazione post-chirurgica Perforazione dell’esofago 530.4 Perforazione dell’intestino 569.83 Perforazione della colecisti (o del dotto biliare) 575.4 (576.3)

Lista complicanze 3

Focalizzano la loro attenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni

Sono misure che consentono di sorvegliare l’incidenza di eventi avversi come presunta conseguenza dei processi assistenziali

Questi eventi sono in parte prevenibili per mezzo di interventi formativi o riorganizzativi

Patient safety indicators

-       Punture accidentali e lacerazioni

-       Trauma alla nascita – lesione neonatale

-       Complicanze da anestesia

-       Mortalità nei DRG a bassa mortalità

-       Ulcera da decubito

-       Failure to rescue

-       Corpi estranei lasciati durante un’intervento

-       Pneumotorace iatrogeno

-       Trauma ostetrico -- parto cesareo

-       Trauma ostetrico -- parto vaginale strumentale

-       Trauma ostetrico -- parto vaginale non strumentale

-       Ematoma o emorragia post-operatori

-       Frattura del femore post-operatoria

-       Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori

-       Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-operatorie

-       Insufficienza respiratoria post-operatoria

-       Sepsi post-operatoria

-       Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici pelvico-addominale

-       Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche

- Reazioni trasfusionali

Patient safety indicators

Valutazione della qualità della vita

Attività fisica Ruolo e salute fisica Dolore Salute in generale Vitalità

Strumento: Questionario S.F. 36

Attività sociale

Ruolo e stato emotivo

Salute mentale

Cambiamento in salute

Dimensioni valutate

Qualità della vita dopo ernioplastica inguinale

Lawrence K. (Anm. R. Coll. Surg. Engl., 1997) Valutazione della qualità della vita dopo ernioplastica in day surgery a 3 e 6 mesi

Velanovich V. (Surg. Endosc., 2000)

Confronto della qualità della vita dopo ernioplastica open e laparoscopica (S.F. 36)

Poobalan A. S. (B.J.S., 2001) Dolore cronico e qualità della vita dopo ernioplastica open (S.F. 36 e Mc Gill Pain Questionnair)

La valutazione degli outcome in chirurgia tradizionale e mininvasiva

La valutazione degli outcome in chirurgia tradizionale e mininvasiva

Progetto di ricerca finalizzata ex art. 12 D. Lgs. 502/92 - Regione Umbria

Progetto di ricerca finalizzata ex art. 12 D. Lgs. 502/92 - Regione Umbria

Responsabile Scientifico: Marsilio Francucci Responsabile Scientifico: Marsilio Francucci

Colecistectomia tradizionale e VLC Ernioplastica inguinale aperta e laparoscopica Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan e Longo Quadrantectomia con linfoadenectomia ascellare e biopsia

del linfonodo sentinella Emicolectomia tradizionale e laparoscopica TEA e stent carotideo Resezione aortica per AAA ed apposizione di endoprotesi

Unità Operative partecipanti

Regione Umbria

Istituto di Igiene Università Cattolica Roma

Ufficio Qualità Ospedale Niguarda

U.O. Sistema Informativo Sanitario ASL Roma D

Scuola Superiore di Politica per la Salute Alma Mater Studiorum

Università Bologna

ACOI Consiglio Direttivo Nazionale

Direzione Sanitaria A.O. Cardinale Panico Tricase

Unità per l’Efficacia Clinica A.O. S. Giovanni Addolorata Roma

Azienda Ospedaliera di Vimercate (MI)

Ufficio Qualità e Governo Clinico ASL 13 Ascoli Piceno

Obiettivi

1. Implementare una metodologia di valutazione degli outcome in funzione del:

Case mix Percorso del paziente (ricovero urgente, programmato, day surgery)

Coefficiente di rischio

2. Costruire un sistema di monitoraggio per: Supportare i processi decisionali Sviluppare un benchmarking protetto tra i partecipanti al

progetto Programmare azioni di miglioramento per qualificare

l’offerta chirurgica