SE E QUANDO DRENARE M. RIGAMONTI A. MADAU OSPEDALE SAN CAMILLO TRENTO CHIRURGIA GENERALE E...

SE E QUANDO DRENARESE E QUANDO DRENARE

M. RIGAMONTIA. MADAU

OSPEDALE SAN CAMILLO TRENTOCHIRURGIA GENERALE E MINI-INVASIVADir.: M. Rigamonti

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOIXXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOIMONTECATINI TERME 25-28 maggio 2005MONTECATINI TERME 25-28 maggio 2005

PROBLEMI APERTI NELLA PREVENZIONE E NEL PROBLEMI APERTI NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA ANASTOMOTICATRATTAMENTO DELLA FISTOLA ANASTOMOTICA

XXIV ACOI 25/28 maggio 2005 XXIV ACOI 25/28 maggio 2005

FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALEFISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLO-RETTALESE E QUANDO DRENARESE E QUANDO DRENARE

To Drain or Not to DrainTo Drain or Not to Drain

VANTAGGI VANTAGGI SVANTAGGI SVANTAGGI

PERCHE’ DRENAREPERCHE’ DRENARE PERCHE’ NON DRENARE PERCHE’ NON DRENARE

SEDE DELL’ANASTOMOSI – IMPLICAZIONISEDE DELL’ANASTOMOSI – IMPLICAZIONI

NOSTRO ATTEGGIAMENTONOSTRO ATTEGGIAMENTO

VANTAGGI

• SVELARE PRECOCEMENTE UN’EMORRAGIA

• SVELARE PRECOCEMENTE UNA FISTOLA

• EVACUARE RACCOLTE POTENZIALMENTE INFETTE

• DRENARE RACCOLTE PURULENTE O FECALI



SVANTAGGI

•DECUBITO

•DOLORE

•OCCLUSIONE

•VEICOLO DI INFEZIONE

•DISCOMFORT

•PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA

•MALFUNZIONAMENTO - FALSA TRANQUILLITA’



Può essere dannoso?

• Il drenaggio può interporsi tra l’anastomosi e gli organi circostanti e mantenere pervia una fistola che diversamente si sarebbe coperta.

• La reazione infiammatoria provocata dal drenaggio può di per se stessa essere causa di deiscenza o stenosi dell’anastomosi.

(Hoffmann, Dis Colon Rectum 1987) XXIV ACOI 25/28 maggio 2005 XXIV ACOI 25/28 maggio 2005


L’uso routinario di un drenaggio profilattico non si associa ad una riduzione del tasso di

fistolizzazione delle anastomosi colo-rettali per cancro del retto.

( Chien Yuh Yeh, Ann Surg 2005)



PERCHE’ DRENARE

•Evitare la generalizzazione del processo peritonitico

•Tentativo di trattamento conservativo di una fistola anastomotica in presenza di ileostomia



PERCHE’ NON DRENARE

•Inaffidabilità dei drenaggi a scaricare precocemente liquido enterico (solo 5%)

•Inadeguatezza dei drenaggi ad evacuare ampie raccolte purulente o fecali

•Diagnosi ecografica per le raccolte addominali•Posizionamento ecoguidato di drenaggio nei rari casi di “clinical anastomotic leakage”

(Urbach, Ann Surg 1999)



ANASTOMOSI INTRAPERITONEALE

•Anastomosi meglio vascolarizzata

•Ampia capacità di riassorbimento del peritoneo

•Precoci sintomi di peritonismo



ANASTOMOSI EXTRAPERITONEALE

•Maggior rischio di tensione

•Assenza di peritoneo sul segmento distale

•Distanza dall’omento

•Ampia esposizione dello spazio presacrale con accumulo di essudato

TME + anastomosi bassa: frequente confezione di loop ileostomy



Anche nella pelvi l’entità delle raccolte fluide non sembra essere condizionata dalla presenza di un

drenaggio.

Non è dimostrato che l’infezione di una raccolta influenzi negativamente un’anastomosi adiacente.

(Urbach, Ann Surg 1999)



TEMPO DI PERMANENZA DEI DRENAGGI

•Uno - due giorni allo scopo di rilevare emorragie o evacuare raccolte precoci

•Fino alla 7a - 9a giornata se si intende mantenere una via di fuga per materiale enterico/purulento



In Laparoscopia tendenza a evitare il drenaggio profilattico

•Precoce ripresa della canalizzazione

•Minore stasi e distensione intestinale

•Atteggiamento sempre meno invasivo

•Dimissione precoce



NOSTRO ATTEGGIAMENTO

Abitudine a drenare per:

• monitorare le complicanze precoci

• evitare la peritonite generalizzata

• eventuale trattamento conservativo in presenza di diversione



Atteggiamento prudente conseguente alle limitate possibilità Atteggiamento prudente conseguente alle limitate possibilità diagnostico-terapeutiche di un piccolo ospedale.diagnostico-terapeutiche di un piccolo ospedale.

NOSTRO ATTEGGIAMENTO

• Rimozione precoce, alla canalizzazione, nelle anastomosi intraperitoneali

• Drenaggio prolungato nelle anastomosi extraperitoneali o nelle anastomosi “a rischio” (intervento complesso, terapia neoadiuvante)



PROBLEMA MEDICO LEGALE

Perito di parte:

“Quanto costava mettere un drenaggio?”

“Un drenaggio non si nega mai a nessuno!”



To Drain or Not to DrainCONCLUSIONI 1

Non si può generalizzare affermando che una anastomosi colorettale intraperitoneale non necessiti mai di un drenaggio.

Può essere utile nei casi difficili e con eccessivo sanguinamento.

(Galadiuk, Ann Surg 2005)



To Drain or Not to DrainCONCLUSIONI 2

Il drenaggio provvede ad evacuare fluidi ed ematomi in uno spazio con limitata capacità di riassorbimento.

Nelle anastomosi extraperitoneali provvede ad allarmare in caso di complicanze anastomotiche prima che il Paziente dimostri i sintomi significativi della fistola anastomotica.

(Galadiuk, Ann Surg 2005)



GRAZIE PER L’ATTENZIONE GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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