Carlo Valduga U.O. Chirurgia Ospedale Valli del Noce – Cles Direttore: Dott. Marco Rigamonti La...

Le linee guida dell’OMS e del Ministero della Salute

Carlo ValdugaU.O. Chirurgia Ospedale Valli del Noce – Cles

Direttore: Dott. Marco Rigamonti

La sicurezza in chirurgia: bastano i protocolli per ridurre i rischi?Cles, 19 febbraio 2011

Maggio 2002: risoluzione 55.18 della W.H.A.

“Porre la massima attenzione al problema della sicurezza del paziente e stabilire consolidati sistemi scientifici per aumentare la sicurezza del paziente e

la qualità delle cure sanitarie,,

“L’alleanza implementa la consapevolezza e l’impegno politico per aumentare la sicurezza delle cure e supportare i paesi membri nello sviluppo delle

politiche e delle procedure di sicurezza,,

Ottobre 2004: World Alliance for Patient Safety

2005-2006: First Global Patient Safety Challenge“Clean Care is Safer Care,,

World Alliance for Patient Safety

2008: Second Global Patient Safety Challenge“Safe Surgery Saves Lives,,

World Alliance for Patient Safety

• 234 milioni di interventi chirurgici ogni anno nel mondo (1/25 abitanti)

• Il 30% della popolazione mondiale riceve il 75% degli interventi

• Nei paesi industrializzati le complicanze maggiori interessano il 3-16% delle procedure in pazienti ricoverati, mentre la disabilità permanenti o la morte avvengono nel 0.4-0.8%

• Nei paesi in via di sviluppo la mortalità durante intervento è del 5-10%

Considerazioni preliminari

Almeno sette milioni di pazienti subiscono un danno da complicanze chirurgiche ogni anno nel mondo, incluso un milione di pazienti che muore durante o subito dopo la procedura


• Nei paesi industrializzati circa metà degli eventi avversi è relativa alle cure chirurgiche

• In almeno metà dei casi in cui la chirurgia ha arrecato un danno questo è considerato prevenibile

• Principi noti di sicurezza in chirurgia sono incoerentemente applicati anche negli ambienti più sofisticati


“While surgical procedures are intended to save lives, unsafe surgical care can cause substantial harm,,


Incrementare la sicurezza delle cure chirurgiche in tutto il mondo mettendo a punto un nucleo di

standard di sicurezza applicabili da tutti gli Stati Membri dell’OMS

Obiettivo

Creazione di gruppi di lavoro atti a raggiungere un consenso riguardo a quattro aree di grande impatto per la sicurezza in chirurgia:

- Prevenzione dell’infezione del sito chirurgico- Sicurezza dell’anestesia- Sicurezza del team chirurgico- Misurazione dei servizi chirurgici

Metodologia

“Le evidenze mostrano che misure di provata efficacia come la profilassi antibiotica e la sterilizzazione degli

strumenti sono seguite incoerentemente. Questo avviene spesso non a causa dei costi o di scarsità di

risorse, ma a causa di una povera sistematizzazione,,

Prevenzione dell’infezione del sito chirurgico

“Nel mondo sviluppato il tasso di mortalità per anestesia è di 1/200.000, 40 volte inferiore rispetto a 30 anni fa. Nei paesi in via di sviluppo la mortalità per

anestesia è di 100-1000 volte superiore,,

Sicurezza dell’anestesia

“La qualità della squadra chirurgica dipende dalla cultura del team e dai suoi modelli di comunicazione,

così come dalle abilità chirurgiche e dalla consapevolezza della situazione dei suoi membri,,

Sicurezza del team chirurgico

“Dati sul volume dell’attività chirurgica sono disponibili solo per una minoranza di paesi e non sono standardizzati. Un monitoraggio routinario per valutare e misurare i servizi chirurgici deve essere istituito dai sistemi di salute pubblica per garantire il progredire del miglioramento delle cure chirurgiche,,

Misurazione dei servizi chirurgici

“The four working groups defined ten essential objectives that should be met by every surgical team

during surgical care,,

I dieci obiettivi essenziali

1. Operare il paziente corretto e il sito corretto2. Prevenire i danni da anestesia3. Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria4. Controllare e gestire il rischio emorragico5. Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi

della terapia farmacologica

WHO Guidelines for Safe Surgery

I dieci obiettivi essenziali

6. Prevenire le infezioni del sito chirurgico 7. Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel

sito chirurgico 8. Identificare in modo corretto i campioni chirurgici 9. Promuovere un’efficace comunicazione in sala

operatoria10. Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala

operatoria


Principi fondamentali

1. Semplicità2. Ampia applicabilità3. Misurabilità


Contenuti

• Analisi approfondita delle evidenze per ciascuno dei 10 obiettivi

• Individuazione di pratiche potenzialmente vantaggiose per il raggiungimento degli obiettivi (best practices)

• Raccomandazioni


Livelli di raccomandazione

• ALTAMENTE RACCOMANDATA – una pratica che dovrebbe essere adottata per ogni intervento

• RACCOMANDATA – una pratica che è incoraggiata per ogni intervento

• SUGGERITA – una pratica che dovrebbe essere presa in considerazione per ogni intervento


Pratiche altamente raccomandate

WHO Surgical Safety Checklist


“Le più gravi minacce a un sistema complesso sono il risultato di fallimenti umani piuttosto che tecnici,,


“Così come in altri sistemi complessi, la comunicazione tra i membri del team è essenziale per la sicurezza e l’efficace funzionamento del team chirurgico,,


“A causa dell’urgenza delle condizioni dei pazienti, il volume delle informazioni richieste e l’urgenza con la quale deve essere elaborato, e le esigenze tecniche delle professionalità sanitarie, la chirurgia spesso supera in complessità le altre industrie,,


“Negli Stati Uniti la comunicazione è stata la causa radice di circa il 70% delle migliaia di eventi avversi riportati dalla Joint Commission tra il 1995 e il 2005,,

Joint Commission. Sentinel Event Statistics. 2006


Predispongono all’errore in chirurgia

• Numero delle persone coinvolte• Carico di lavoro• Stress, affaticamento• Organizzazione inadeguata



• Struttura fortemente gerarchica• Compartimentazione delle diverse discipline• Scarsa formalizzazione e standardizzazione



• Attitudini discrepanti dei membri del team al lavoro di gruppo

• Forte valorizzazione dell’autonomia professionale

• Omissioni, interpretazioni errate, e conflitti dovuti alla scarsa comunicazione


“Le attitudini dei membri del team spesso riflettono e riproducono la cultura organizzativa in cui essi lavorano,,


Riducono la possibilità di errore in chirurgia

• Formalizzazione e standardizzazione delle procedure (protocolli operativi standard)

• Uso delle checklist• I briefing e i debriefing• Condivisione dei processi decisionali• Cultura della comunicazione tra i membri del team


“Diversamente dalle personalità, le attitudini sono passibili di cambiamento,,


“The aime of the WHO Surgical Checklist is not to prescribe a single approach, but to ensure that the key safety elements are incorporated into the operating room routine,,


• 19 items• 3 fasi: - SIGN IN - TIME OUT - SIGN OUT


A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population

Haines AB, Weiser TG, Gawande AA et al. New England Journal of Medicine. 2009:360(5):491-9


WHO Surgical Safety ChecklistWHO Surgical Safety Checklist

Risultati studio pilota applicazione WHO SSC

• Complicanze maggiori 11% 7%• Mortalità durante ricovero 1.5% 0.8%• Infezione sito chirurgico 6.2% 3.4%• Reintervento 2.4% 1.8%


• Recepimento WHO Guidelines• Adeguamento realtà nazionale• 16 obiettivi• Checklist: 3 fasi, 20 items

Manuale per la Sicurezza in sala operatoria

16 obiettivi

Aggiunti rispetto a obiettivi OMS:• Preparare e posizionare in modo corretto il

paziente (obiettivo 5)• Gestire in modo corretto il risveglio e il post-

operatorio (obiettivo 9)• Prevenire il tromboembolismo post-operatorio

(obiettivo 10)


16 obiettivi

Aggiunti rispetto a obiettivi OMS:• Gestire in modo corretto il programma

operatorio (obiettivo 13)• Garantire la corretta redazione del registro

operatorio (obiettivo 14)• Garantire una corretta documentazione

anestesiologica (obiettivo 15)


L’errore in chirurgia è ineliminabile, anche nei sistemi sanitari di elevata qualità. Il fattore umano è il principale responsabile dell’errore nei sistemi complessi. L’adozione di strumenti come i protocolli, le procedure e le checklist riduce l’impatto dell’errore, ma non può prescindere dalla diffusione di una cultura della sicurezza nel team chirurgico e dallo stabilire rapporti interpersonali e interdisciplinari che perseguano modelli comunicativi virtuosi.

CONCLUSIONI

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