7/23/2019 MODULO-DI-ISCRIZIONE-AL-CHAPTER-E-DI-ESONERO1.doc

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MODULO DI ISCRIZIONE AL CHAPTER E DI ESONERO

NOME DEL CHAPTER _____ ROMAN VILLAGE CHAPTER ITALY______

NOME e COGNOME ________________________________________SOCIO SIMPATIZZANTE

INDIRIZZO ___________________________________________________________________________

CITTA ___________________________________STATO _________________ CAP _____________

DATA DI NASCITA ________________ LUOGO DI NASCITA _______________________________

NUMERO DI TELEFONO _____________________ NUMERO SOCIO H.O.G. __________________

DATA DI SCADENZA DELLISCRIZIONE AL H.O.G. _____________________________________

e-mail:(sam!aell" mai#s$"l"% ____________________________________________________________

H" le" l" sa#" a&ale !e' i Ca!e' H.O.G. e) $"& il !'ese&e) a$$e" *i 'is!ea'l" $"me s"$i" *i +#es" Ca!e's!"&s"'i,,a" *a #& 'ie&*i"'e.

Ri$"&"s$" $e) e&$/ +#es" Ca!e' sia le0a" *a sa#" allH.O.G.) 'ima&e sem!'e #&e&i1 se!a'aa) i&*i!e&*e&ee 'es!"&saile s"la&" *elle s#e a,i"&i.

- LEGGERE QUESTO ESONERO PRIMA DI SOTTOSCRIVERE -

S"&" *a$$"'*" $e l" S!"&s"'i&0 Deale') Ha'le2 O3&e' G'"#! (H.O.G.%) Ha'le2-Dai*s"&) I&$.) Ha'le2-Dai*s"& M""' C"m!a&2) Ha'le2Dai*s"& E#'"!e) L* e le s#e 4iliali) il mi" Ca!e' e I s#"i *i'i0e&i) *i'e"'i) *i!e&*e&i e ma&*aa'i (*i se0#i" *e&"mi&ai le 5PARTIESONERATE6% &"& sa'a&&" 'es!"&saili &/ !assiili !e' *a&&i a''e$ai ai miei e&i &el $"'s" *i +#alsiasi aii1 *el H.O.G. " *el Ca!e' H.O.G. e'is#la&i *a ai "* "missi"&i $e ae&0"&" &el $"'s" *ellese$#,i"&e *elle ma&si"&i *elle PARTI ESONERATE) a&$e se ali *a&&i e&0"&"$a#sai !e' $"l!a (e$$e" $"l!a 0'ae " *"l"%. S"&" i&4"'mai e *a$$"'*" $e #i i s"$i H.O.G.e i l"'" "s!ii !a'e$i!a&" "l"&a'iame&e e a l"'"'is$i" a #e le aii1 *el H.O.G. e mi ass#m" #i i 'is$i *i *a&&i ai miei e&i *e'ia&i *all" s"l0ime&" *i ali aii1. Es"&e'" le PARTI

ESONERATE *alla 'es!"&saili1 !e' +#alsiasi *a&&" ai miei e&i *e'ia&i *alla mia !a'e$i!a,i"&e alle aii1 e a0li E7ENTI *el H.O.G. SONOAL CORRENTE CHE CIO SIGNIFICA CHE SONO DACCORDO CHE NON 8UERELERO LE PARTI ESONERATE PER 8UALSIASIDANNO PROCURATO AI MIEI 9ENI E DERI7ANTE DALLA) O IN CONNESSIONE ALLA) ESECUZIONE DELLE LORO MANSIONI PERIL CHAPTER NELLA SPONSORIZZAZIONE ) PIANIFICAZIONE O GESTIONE DI DETTI E7ENTI) SAL7O COLPA GRA7E O DOLO.

A$$e" i&"l'e $e le PARTI ESONERATE &"& sa'a&&" 'es!"&saili &/ !assiili !e' le lesi"&i !e's"&ali (ii $"m!'ese !a'alisi " m"'e% a mea''e$ae &el $"'s" *i +#alsiasi aii1 *el H.O.G. " *el Ca!e' H.O.G. e 'is#la&i *a ai "* "missi"&i $e ae&0"&" &el $"'s" *ellese$#,i"&e*elle ma&si"&i *elle PARTI ESONERATE) a&$e se ali lesi"&i e&0"&" $a#sae !e' $"l!a (e$$e" $"l!a 0'ae " *"l"%. S"&" i&4"'ma" e *a$$"'*"$e #i i s"$i H.O.G. e i l"'" "s!ii !a'e$i!a&" "l"&a'iame&e e a l"'" 'is$i" a #e le aii1 *el H.O.G. e mi ass#m" #i i 'is$i *i +#alsiasilesi"&e !e's"&ale *e'ia&e *alla mia !a'e$i!a,i"&e alle aii1 e a0li E7ENTI *el H.O.G. SONO AL CORRENTE CHE CIO SIGNIFICA CHESONO DACCORDO CHE NON 8UERELERO LE PARTI ESONERATE PER 8UALSIA LESIONE PERSONALE DERI7ANTE DALLA) OIN CONNESSIONE ALLA) ESECUZIONE DELLE LORO MANSIONI PER IL CHAPTER NELLA SPONSORIZZAZIONE) PIANIFICAZIONEO GESTIONE DI DETTI E7ENTI) SAL7O COLPA GRA7E O DOLO.

S"&" a $"&"s$e&,a *el 4a" $e le PARTI ESONERATE possono s$aa'e 4""0'a4ie ai !a'e$i!a&i *ell;*e0li Ee&";i e* #ili,,a'le $"memae'iale i&4"'mai" s#ll H.O.G. Pe'a&" &"& "ie" $e mi e&0a&" s$aae 4""0'a4ie e $e +#ese e&0a&" #ili,,ae &el $"&es" e !e' il 4i&e

*es$'i".

Fi'ma&*" +#es" Es"&e'" e a#"'i,,a&*" l#ili,," *i 4""0'a4ie $e mi 'a44i0#'a&") aes" *i ae'l" le" e $"m!'es") e $"&4e'm" i&"l'e $e &"& mia44i*" a* eeali a44e'ma,i"&i " *i$ia'a,i"&i 4ae *allePARTI ESONERATE.

FIRMA DEL SOCIO __________________________________________ DATA _______________

PROSPECT __________________________________________ DATA _______________

TESTIMONE ___________________________________________

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