MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA

UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE MONTEROTONDO VIA B. BUOZZI 18- RMIC88200C

Via Bruno Buozzi n° 18 - 00015 Monterotondo (RM) - 06/90627227-fax 06/90626117 : rmic88200c@istruzione.it - PEC: rmic88200c@pec.istruzione.it - www.istitutobuozzimonterotondo.gov.it

Codice Fiscale 97199520582

MODULO “A”

ANNO SCOLASTICO____________/______

I sottoscritti PADRE________________________________________________________________________ MADRE________________________________________________________________________ genitori dell’alunno _______________________________________________________________ della classe ________ sezione ________ plesso ______________________________________ presa visione degli orari di inizio e termine delle lezioni, dichiarano (barrare ciò che interessa e riconsegnare all’insegnante di classe):

□ di affidare al servizio scuolabus comunale l’assistenza all’entrata e all’uscita di mia/o figlia/o;

□ di assumere personalmente la custodia del predetto alunno al termine delle lezioni

giornaliere;

□ di assumere tramite i sotto elencati Sigg., da noi delegati, la custodia del predetto alunno al termine delle lezioni giornaliere (indicare per ogni persona gli estremi di un documento di riconoscimento e allegare fotocopia):

1) _________________________________ Doc. ____________________________ 2) _________________________________ Doc. ____________________________ 3) _________________________________ Doc. ____________________________ 4) _________________________________ Doc. ____________________________

□ in caso di assenza del sottoscritto o della/e persona/e da noi delegata/e, resi edotti e

consapevoli della possibilità che tale situazione possa configurarsi come omessa custodia del minore, imputabile ai genitori, considerato il grado di maturità del predetto alunno, avendolo adeguatamente istruito sul percorso e sulle cautele da seguire per raggiungere l’abitazione, autorizzano comunque il personale dell’Istituzione Scolastica a consentire l’uscita, sollevando il personale stesso dall’obbligo d vigilanza.

Monterotondo, ____/____/____ Firma dei genitori _________________________ __________________________