Modulo 2Modulo 2Attività motoria, sport

e complicanze croniche del diabete

Dott.ssa Alessandra Ciucci

Dirigente medico

UOS Interdipartimentale Diabetologia ed Endocrinologia

Azienda ospedaliera Sant’Anna, Como

Presidio Mariano Comense

Obiettivi di un corretto programma di attività fisica nei pazienti diabetici

Gli obiettivi primari di un correttoprogramma di attività fisica nei pazientidiabetici, siano essi di tipo 1 o di tipo 2,sono mirati a:

� ridurre la mortalità

� ridurre il rischio cardiovascolare� ridurre il rischio cardiovascolare

� migliorare la qualità della vita

� migliorare l’autostima e l’adesione al programma terapeutico

Se fossimo in grado di fornire a ciascuno la giusta dose di nutrimento ed esercizio fisico, né in eccesso né in difetto, avremmo trovato la strada per la salute.

Ippocrate (460-377 a.C.)

Modalità dell’esercizio fisico

Allenamento cardiovascolareAllenamento muscolare

Allenamento alla flessibilità

Ovvero, le 3 “F”Ovvero, le 3 “F”

Fiato

Forza

Flessibilità

Fenotipizzazione del paziente alla base delle scelte terapeutiche

e della prescrizione della corretta attività fisica

� Età

� Durata di malattia

� Aspettativa di vita

� Peso corporeo

� Presenza di complicanze croniche micro e macrovascolari

Fenotipizzazione del paziente: età e peso corporeo

Età

Anziano

� Diabetici divenuti anziani/anzianidivenuti diabetici� Rischio di ipoglicemie� Comorbidità

Peso corporeo

Diabete mellito di nuova diagnosi

� In sovappeso/obesi� Magri (iperglicemia lieve o severa)

Giovane

� Ottimizzazione dell’emoglobina glicata� Ottimizzazione del metabolismo energetico

Presenza o meno di complicanze cardiovascolari

La fenotipizzazione fisiopatologica, clinica e sociale del singolo paziente è fondamentale e permette di utilizzare programmi personalizzati di attività fisica compatibili con le esigenze cliniche e sociali di ciascun paziente

Alla base di tutto c’è sempre e comunque l’intervento

sullo stile di vita.

Complicanze e attività fisica

Osteo-artropatie cronicheScompenso metabolico

BMI >27 (obesità)Ipertensione arteriosa

Complicanze cardiovascolari

Complicanze croniche del diabeteRetinopatiaNeuropatiaNeuropatia

VasculopatiaNefropatia

Piede diabetico

Esercizi per la flessibilità

Predisposizione alle complicanze e attività fisica

Predisposizione allo sviluppo di complicanze

Presenza di complicanze

Esercizi per la flessibilità + aerobico

Assenza di complicanze e attività fisica

Nessuna complicanza

No osteo-artropatie croniche

Buon controllo metabolicoBuon controllo metabolico

BMI <27

Esercizi per la flessibilità + aerobico + esercizi di

forza

Complicanze croniche del diabeteRetinopatia

L’esame degli occhi deve essere eseguito secondo le indicazioni dell’American Diabetes Associations Clinical Practice

Recommendations.

Per i diabetici con retinopatia proliferativa un energico esercizio fisico potrebbe precipitare un’emorragia nel vitreo o un distacco di fisico potrebbe precipitare un’emorragia nel vitreo o un distacco di

retina. Questi individui devono evitare l’esercizio anaerobico.

Sulla base dell’esperienza condotta alla Joslin Clinic, il grado di retinopatia è stato utilizzato per classificare il rischio legato

all’esercizio e per individuare il tipo di prescrizione di esercizio adeguato per ciascun paziente.

Complicanze croniche del diabeteNefropatia

Non vi sono raccomandazioni specifiche riguardo l’esercizio in pazienti con nefropatia incipiente o conclamata. I pazienti con

nefropatia conclamata spesso hanno una ridotta capacità di svolgere l’esercizio fisico e ciò comporta un’ autolimitazione del

livello di attività. livello di attività.

Sebbene non vi sia un’evidente ragione per limitare in questi pazienti un esercizio di intensità lieve è comunque opportuno scoraggiare in questi individui l’esercizio forzato di moderata-

elevata intensità anche in considerazione del coesistente rischio cardiovascolare.

Complicanze croniche del diabeteArteriopatia periferica

Basata su segni e sintomi inclusi claudicatio, piede freddo, polsi ridotti o assenti, atrofia cute o annessi. freddo, polsi ridotti o assenti, atrofia cute o annessi.

Eventuale esecuzione di eco doppler arterioso.

Complicanze croniche del diabeteNeuropatia autonomica (NA)

La presenza di NA può limitare la capacità individuale di svolgere esercizie incrementare il rischio di eventi cardiovascolari avversi durante

l’esercizio.

La NA cardiaca può essere indicata dalla presenza di tachicardia (>100 bat/min) a riposo e ipotensione ortostatica (riduzione della PAS >20

mmHg passando dal clinostatimo all’ortostatismo). mmHg passando dal clinostatimo all’ortostatismo).

La morte improvvisa o l’ischemia miocardica silente sono state attribuite alla NA cardiaca diabetica.

Nei pazienti con NA spesso si verificano episodi di ipertensione e di ipotensione dopo un vigoroso esercizio, specie all’inizio del programma. Poiché questi individui hanno un alterato sistema di termoregolazione

è opportuno avvisarli di evitare l’esercizio in condizioni di caldo o di

freddo, e di vigilare che vi sia sempre un’adeguata idratazione.

Complicanze croniche del diabeteNeuropatia periferica (PN)

La PN può comportare una perdita della sensibilità ai piedi.

Un’ importante PN è un’ indicazione per limitare esercizi che prevedono un carico ripetuto. Un esercizio ripetitivo su un fisico

con piedi insensibili può condurre a fratture e ulcere. con piedi insensibili può condurre a fratture e ulcere. La valutazione della PN deve basarsi sul controllo dei riflessi

tendinei, della sensibilità vibratoria e tattile.

La sensibilità tattile deve essere valutata con il monofilamento: l’incapacità di identificare la sensazione indotta dal contatto con

monofilamento (10 g) è indicativa di perdita della sensibilità tattile.

Sollecitazione biomeccanica del piede nei vari sport

� Nuoto

� Pallanuoto

� Equitazione

� Ciclismo

� Lancio del disco� Lancio del peso� Lancio del giavellotto� Baseball� Scherma

� Corsa (maratona, fondo, mezzofondo)� Marcia veloce� Salto in lungo� Salto in alto

Gruppo 1Poco o nulla impegnativi

Gruppo 2Mediamente impegnativi

Gruppo 3Molto impegnativi

� Ciclismo

� Vela

� Golf

� Ginnastica a corpo libero

� Scherma� Canoa� Windsurf� Ginnastica artistica� Ping pong

� Salto in alto� Football� Tennis� Danza classica� Danza aerobica� Judo� Full contact� Karate� Pallacanestro� Pallavolo

Principali microlesioni del piede diabetico “sportivo” favorite da neuropatie

� Flittene

� Ipercheratosi

� Callosità

� Escoriazioni superficiali

� Fissurazioni

� Micosi interdigitali

� Unghie incarnite

� Piccoli ematomi

Esercizi fisici per pazienti diabetici con perdita della sensibilità protettiva dei piedi

Esercizi controindicati

� Lavori pesanti

� Camminare

� Jogging

Esercizi raccomandati

� Nuotare

� Andare in bicicletta

� Esercizi da seduti� Jogging

� Esercizi di step

� Esercizi da seduti

� Esercizi di braccia

� Altri esercizi senza pesi

Attività fisica e ipertensione arteriosa

Referenza bibliografica 1.

Attività fisica e alterazioni lipidiche

Effetti dell’esercizio fisico di tipo aerobico sulle lipoproteine

� Riduzione della trigliceridemia

� Incremento del COL HDL

� Riduzione delle LDL piccole e dense e aumento delle LDL di dimensioni maggiori

Referenza bibliografica 2.

Attività fisica, disposizione del grasso e peso corporeo

Referenza bibliografica 3.

Attività fisica e ictus cerebri

Referenza bibliografica 4.

Programma di attività fisica per diabetici di tipo 2

� Attività consigliate

� Sport di tipo aerobico: podismo, ciclismo, marcia, ginnastica, nuoto, sci di fondo, canoa, danza

� Attività sconsigliate

� Sport di combattimento, sollevamento pesi, sport anaerobici puri e sport a livello agonistico

Per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti: immersioni, vela in � Per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti: immersioni, vela in solitario e sport in cui l’ipoglicemia mette a rischio la vita propria e quella altrui

� Intensità

� 40-60% VO2 max; la frequenza cardiaca da raggiungere durante l’attività fisica può essere calcolata con la formula:

[(FC massima*– FC basale) x 40-60%] + FC basale

� Durata

� 30-60 minuti, esclusi il riscaldamento e il defaticamento

Programma di attività fisica per diabetici di tipo 2

� Frequenza

� Almeno 3-4 volte la settimana, preferibilmente tutti i giorni

� Precauzioni

� Scarpe adeguate, monitoraggio glicemico prima e dopo l’esercizio fisico (soprattutto per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti), ECG a riposo ed eventualmente sotto sforzo

� Consigli per perdere peso

� Associare una dieta con calorie derivanti per il 50-60% da carboidrati, per il 10-15% da proteine e per il 25-30% da grassi e un deficit calorico giornaliero di circa 300 kcal/die, che sia ricca di fibre e offra un’adeguata integrazione idrico-salina

� Adesione a lungo termine

� Valutare con il paziente i benefici conseguenti all’esercizio fisico, gratificarlo, favorire il supporto di persone che praticano la stessa attività e proporre sport alternativi

Modulo 2 - Referenze bibliografiche1. Seamus P et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized,

controlled trials. Ann Intern Med. 2002;136:493-503.

2. Thompson PD et al. Effect of prolonged exercise training without weight loss on high-density lipoprotein metabolism in overweight men. Metabolism. 1997 Feb;46(2):217-23.

3. Pavlou KN et al. Exercise as an adjunct to weight loss and maintenance in moderately obese subjects. Am J Clin Nutr. 1989 May;49(5 Suppl):1115-23.

4. Abbott RD et al. Physical activity in older middle-aged men and reduced risk of stroke: the Honolulu Heart Program. Am J Epidemiol. 1994 May 1;139(9):881-93.

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