MODULO 2 Lezione 3 UVEITI INTERMEDIE. CASI CLINICI E ...o Floaters – Annebbiamento visivo o...
Transcript of MODULO 2 Lezione 3 UVEITI INTERMEDIE. CASI CLINICI E ...o Floaters – Annebbiamento visivo o...
Antonio Mastromarino Oculista Borsista, S.S. Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova
MODULO 2 | Lezione 3
UVEITI INTERMEDIE. CASI CLINICI E INTRODUZIONE ALLA PATOLOGIA
2. Caso clinico infettivo: UVEITE INTERMEDIA E BORRELIOSI (MALATTIA DI LYME)
1. Caso clinico immunologico: UVEITE INTERMEDIA E SCLEROSI MULTIPLA
CASI CLINICI|ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
• N.G. SESSO: maschile ETA’: 31 anni • ESORDIO : Agosto 2007 • SINTOMI: calo visus OS poi OD (1 mese dopo) • DIAGNOSI Uveite Acuta Granulomatosa ipertensiva (38
mmHg) bilaterale
Caso clinico immunologico 1
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
OOFundus: Snow-balls e placca fibrosa madreperlacea inferiore,
esiti vasculite settoriale con manicotti fibrosi perivasali
Caso clinico immunologico 1
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
FAG Iperpermeabilità dei vasi retinici di tipo settoriale
EDEMA MACULARE CISTOIDE- Vasculite
segmentaria Retinica
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Caso clinico immunologico 1
DIAGNOSI NEUROLOGICA Paraparesi spastica
INDAGINI Esami ematici negativi Liquor Ipercellularità (10 cell/mm3) (V.N. 0.3-4)–Linfocitosi Iperproteinorrachia (0.74 g/l) (V.N. 0.13-0.52) Bande oligoclonali di IgG presenti (35%)= danno di barriera con sintesi addizionale di IgG
Ottobre 2007 Sintomi neurologici acuti: contrattura distonica AI Dx diffusasi poi all’AS Dx
Caso clinico immunologico 1
PEV OD: morfologia e ampiezza normali OS: non riconoscibile Ottobre 2008
CV OD: normale OS: globale riduzione della sensibilità
Caso clinico immunologico 1
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
in sede sopra- e sotto- tentoriale, del corpo calloso, del peduncolo cerebellare, fronto-parietale dx
RMN
aree iperintense in SE T2 e Turboflair aree ipointense in T1
Caso clinico immunologico 1
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
T2 T2
T1 T1
TURBO FLAIR
T1
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia
Alle
gri ©
201
4
Pia
Alle
gri ©
201
4
Pia
Alle
gri ©
201
4
Pia Allegri © 2014
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
OCT
Ottobre 2009
Gennaio 2011
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Caso clinico immunologico 1
Diagnosi Uveite Intermedia associata a sclerosi multipla (SM)
NOTE DI EPIDEMIOLOGIA
UVEITE 0.6-2.2% dei pazienti con SM
Uveite Intermedia 8-16% dei pazienti ha la SM
SM 1% dei pazienti con UI
ESORDIO SM 35-56% U 25-65% Contemporaneamente 15-20%
Eta’ Media 32 anni
SESSO Preponderanza del sesso femminile (sec. Foster: femmine bianche tra 20-50 anni)
o Associazione tra UI e SM è più frequente oltre i 25 anni d’età o Associazione con HLA-DR2 e allele HLA-DR15 certa con SM, non ancora
dimostrata con UI
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Caso clinico immunologico 1
Sclerosi multipla: malattia infiammatoria a genesi multifattoriale ed eziologia attualmente ignota in cui fattori immunomediati, post-infettivi (virali), ambientali, geografici
inducono una perdita assonale conseguente a lesioni demielinizzanti nella sostanza bianca in sede
periventricolare, cerebellare, midollare e dei nervi ottici.
Non è dimostrato un rapporto temporale specifico di esordio sia x SM sia x UI.
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Caso clinico immunologico 1
CARATTERISTICHE DELLE UVEITE ASSOCIATA A SM
UVEITE: 0.6-2.2% dei pazienti con SM
A Uveite anteriore cronica 85-94% Bilaterale 56% Granulomatosa con kerato-precipitati grossi e sinechie posteriori -- Ricorrente B Uveite Intermedia Forma classica: 40-81% Periflebite retinica fattore di rischio accertato per avere nuove recidive di SM Complicanze più frequenti: Cataratta e Edema Maculare Cistoide (EMC) Diagnosi Differenziale mediante indagini specifiche x ogni sindrome, con tutte le sindromi associate a malattie del SNC: Sarcoidosi, Behcet, VKH, Lue, Lyme, TBC, Masquerade Syndrome
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
DECORSO: benigno senza significativa perdita visiva nella > parte dei casi se trattata adeguatamente
TERAPIA: nell’U associata a SM si è dimostrato utile il trattamento con IF β 1 b
Caso clinico immunologico 1
1 - Puntura Lombare sintesi intratecale di Ig e bande di Ig oligoclonali 2 - PEV > LATENZA e < AMPIEZZA –> fase acuta > LATENZA –> fasi successive anche in pz. asintomatici 3 - RMN T2 iperintensità localizzate ovalari lungo i vasi encefalici o nella sostanza bianca.
DIAGNOSI
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
1. Caso clinico immunologico: UVEITE INTERMEDIA E SCLEROSI MULTIPLA
2. Caso clinico infettivo: UVEITE INTERMEDIA E BORRELIOSI (MALATTIA DI LYME)
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
CASI CLINICI|ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
• Femmina di 58 anni • Improvviso annebbiamento visivo OD • Anamnesi febbre (40°C) + turbe respiratorie che necessitarono di breve
ricovero 10 gg prima • Esame Oculare
OD segmento anteriore normale – normale IOP
AV PERCEZIONE LUCE FUNDUS papilledema con distacco sieroso bolloso al polo posteriore con aspetto “a stella maculare” OS segmento e fundus normali
Caso clinico infettivo 2
24/08/09
31/08/09 09/09/09 Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
OCCHIO DESTRO: FA + OCT - leakage del nervo ottico con distacco bolloso al polo posteriore
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Pia
Alle
gri ©
201
4
RMN ENCEFALICA
TAC ENCEFALICA
PEV OD PERIMETRIA OD
Caso clinico infettivo 2 INDAGINI Pi
a Al
legr
i © 2
014
Pia
Alle
gri ©
201
4
Normali o negativi ad eccezione di
PCR per Borrelia Burgdoferi Agente eziologico della malattia di Lyme trasmessa dalla zecca
della famiglia Ixodes DIAGNOSI: Uveite Intermedia Infettiva da Borreliosi
Caso clinico infettivo 2 ESAMI EMATO-CHIMICI E LIQUOR
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
• Ceftriaxone 1 gr x 2 /die i.v. x 10 giorni poi 1 gr/die i.m. x 10 giorni
• Metilprednisolone 500 mg x 2/die i.v. x 5 gg. • Prednisone 50 mg/die os x 10 gg. Scalando poi
lentamente
• RESULTS beginning VA (21/08/09) LIGHT PERCEPTION
• final VA (6/10/09) 0.8
Caso clinico infettivo 2 TRATTAMENTO Pi
a Al
legr
i © 2
014
Pia
Alle
gri ©
201
4
Pia Allegri © 2014
Caso clinico infettivo 2
Sino ad oggi le manifestazioni oculari della malattia di Lyme sono state riportate raramente in letteratura.
E’ una malattia progressivamente sempre più frequente
specie nelle aree rurali.
La Lyme Borreliosi può causare lesioni oculari che richiedono un precoce trattamento.
Gli oftalmologi devono tener presente le manifestazioni
precoci e tardive di questa “nuova grande imitatrice”
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
1. Generalità e quadro clinico
2. Inquadramento diagnostico
3. Principali complicanze
UVEITE INTERMEDIA | INTRODUZIONE ALLA PATOLOGIA
4. Cito- e Istopatologia
6. Diagnosi differenziale
7. Terapia
5. Evoluzione
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Corrisponde alla flogosi del vitreo anteriore, dei corpi ciliari e della retina periferica
Definizione 1
Da: Uveitis: text and imaging – Jaypee Ed. 2009
IRIDE
COROIDE
CORPO CILIARE
UVEA
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Note di epidemiologia 1.1
INCIDENZA 1 / 15000
INCIDENZA ANNUALE 1,4 / 100.000
CASI DI UVEITE INTERMEDIA/ CASI DI UVEITE
8 – 22%
RAPPORTO MASCHI / FEMMINE 54 : 46
Età MEDIA 23 – 28 ANNI
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
• Entità non infettive: SARCOIDOSI - SCLEROSI MULTIPLA - LINFOMA INTRAOCULARE
• Entità infettive: TUBERCOLOSI – MALATTIA DI LYME – LUE – TOXOPLASMOSI – TOXOCARIASI EBV – MAL DA GRAFFIO DI GATTO
Cause 1.2
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
• Il 9,7 % dei pazienti con Pars Planite è affetto da Sarcoidosi
• L’ 8 – 16% dei pazienti con Uveite intermedia ha la Sclerosi Multipla
• Il 10-20% dei pazienti con Linfoma Intraoculare presenta all’esordio segni e sintomi di uveite Intermedia
(Zierhut et al. DEV Ophtalmol.1992)
(Mallinowski et al. Ophtalmology. 1993)
(Slepmann K et al Klin Monatsbl Augenheilkd 2004)
Cause 1.2
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
o Floaters – Annebbiamento visivo o Raramente grave calo visus dovuto ad addensamento del vitreo o a
grave edema maculare
o Camera anteriore in quiete o talora con fini precipitati cheratici o Sinechie posteriori rare o Caratteristica tipica è la vitreite variabile da tracce a 4 + o Aggregati giallo-biancastri a palla di neve (snow balls) intravitreali di
tipo infiammatorio nel vitreo periferico per lo più inferiore o Essudati a livello della pars plana inferiore (snow banks) che nei casi
gravi sono estesi su 360°nella periferia retinica ed è associato ad una malattia più aggressiva
o Alterazioni retiniche: tortuosità delle venule e delle arteriole con vasculite periferica e loro inguainamento (vene periferiche), neovasi papillari e periferici e distacco retinico, EMC
Cellule per campo Grado
Sintomi e segni oculari 1.3
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
SINTOMI
SEGNI
Inquadramento diagnostico 2
OPACITA’ VITREALI INFIAMMATORIE
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
ADDENSAMENTI VITREALI A PALLA O A
CUMULO DI NEVE Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Inquadramento diagnostico 2
VASCULITE RETINICA
PERIFERICA
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Inquadramento diagnostico 2
PERIVASCULITE RETINICA: PRINCIPALMENTE VENE Pia Allegri © 2014
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
PERIVASCULITE RETINICA SEGMENTARIA
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
• Cataratta (sottocoppa posteriore) • Edema Maculare Cistoide (EMC) • Cheratopatia a Bandelletta • Glaucoma secondario • Emovitreo • Distacco Retinico Regmatogeno
Mallinowski et al. Ophtalmology. 1993
Principali complicanze 3
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
EDEMA MACULARE CISTOIDE
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Principali complicanze 3
ANOMALIE NEOVASCOLARI
Pia Allegri © 2014
Pia Allegri © 2014
Principali complicanze 3
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
SNOW BALLS cellule epitelioidi, cellule Infiammatorie cellule giganti, macrofagi SNOW BANKS materiale fibrogliale, linfociti T, iperplasia epiteliale, neovasi
Cito- e Istopatologia 4
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Smith et al. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol (Paris) 1997 Manohar Babu B et al Indian J ophthalmol 2010
Evoluzione 5
10% SINGOLO EPISODIO
60% FORMA RECIDIVANTE 30% FORMA CRONICA
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
• Opacità vitreali Endoftalmite endogena, Amiloidosi, Linfoma
• Perivasculite Mal. di Eales, Sarcoidosi, Mal. di Behçet
• Granulomi periferici Toxocariasi
• Spill over anteriore Uveite anteriore non granulomatosa
Diagnosi differenziale 6
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• STEP 1 STEROIDI PERIOCULARI o INTRAOCULARI (se forma monolaterale)
• STEP 2 STEROIDI SISTEMICI (se forma bilaterale, complicata da EMC e con intensa vitreite)
• STEP 3 IMMUNOSOPPRESSORI (se la forma è refrattaria ai precedenti trattamenti)
• STEP 4 AGENTI BIOLOGICI (anti TNF alfa) e INTERFERONE alfa (come trattamento secondario alle forme refrattarie)
• STEP 5 VITRECTOMIA (per trattare le complicanze)
Diretta al motivo causale e con l’esclusione di patologie neoplastiche. Le forme blande e senza importanti complicanze vanno sorvegliate senza trattarle,
mentre la terapia non specifica è la seguente:
Terapia 7
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
• Indicazioni
• OPACITA’ ENDOVITREALI CRONICHE
• MEMBRANE VITREALI
• DISTACCO RETINICO TRAZIONALE
• PUCKER
• EMOVITREO
VITRECTOMIA
Terapia 7
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Bibliografia essenziale
Gupta A., Gupta V. , Herbort CP , Khairallah M. Intermediate uveitis. In: Uveitis: Text and Imaging. Edition 1, Jaypee Ed. 2009
Paroli MP, Abicca I, Sapia A, Bruschi S, Pivetti Pezzi P.. Intermediate uveitis: comparison between childhood-onset and adult-onset disease.Eur J Ophthalmol 2014 Jan-Feb;24(1):94-100
Arellanes-García L, Navarro-López P, Concha-Del Río LE, Unzueta-Medina JA.
Idiopathic intermediate uveitis in childhood.Int Ophthalmol Clin. 2008; 48(3):61- 74
Mackensen F, Jakob E, Springer C, Dobner BC, Wiehler U, Weimer P, Rohrschneider K, Fiehn C, Max R, Storch-Hagenlocher B, Becker MD. Interferon versus methotrexate in intermediate uveitis with macular edema: results of a randomized controlled clinical trial. Am J Ophthalmol. 2013 Sep;156(3):478-86
Brueckner-Schmutterer K, Baleanu D, Bergua A [Intermediate uveitis as the "first symptom" of multiple sclerosis].Klin Monbl Augenheilkd. 2010 Jan;227(1):73-5
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
A. Mastromarino, P. Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati
Bibliografia essenziale
Chan CK, Wu ZH, Luk FO, Liu DT, Fan AH, Lee VY, Lai TY. Clinical characteristics of intermediate uveitis in Chinese patients. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(1):71-6
Nashtaei EM, Soheilian M, Herbort CP, Yaseri M. Patterns of uveitis in the middle East and Europe. J Ophthalmic Vis Res. 2011 Oct;6(4):233-40
Parchand S, Tandan M, Gupta V, Gupta A. Intermediate uveitis in Indian population. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011 Jun;1(2):65-70
Khairallah M, Hmidi K, Attia S, Jelliti B, Hasnaoui W, Zaouali S, Jenzeri S, Yahia SB,
Messaoud R. Clinical characteristics of intermediate uveitis in Tunisian patients. Int Ophthalmol. 2010 Oct;30(5):531-7
Paire V, Lebreton O, Weber M.[Effectiveness of interferon alpha in the treatment
of uveitis macular edema refractory to corticosteroid and/or immunosuppressive treatment. .J Fr Ophtalmol. 2010 Mar;33(3):152-62.
Babu BM, Rathinam SR. Intermediate uveitis..Indian J Ophthalmol. 2010 Jan-Feb;58(1):21-7