La chirurgia della cataratta nelle uveiti

Luca Avoni

Marzo 2010

Introduzione

• Origine multifattoriale della cataratta:– Secondaria ai processi

infiammatori– Correlata alla terapia

steroidea

• Frequente complicanza delle uveiti

CRISTALLINO

• Ruolo passivo: cataratta secondaria ad uveite

• Ruolo attivo:uveite facoantigenica

CATARATTA SECONDARIA AD UVEITE

• 25%: uveiti anteriori

• 40-50%: uveiti intermedie

• 5%: uveiti posteriori

• 35%:uveiti diffuse

• Iniziale opacità sottocapsulare posteriore

• Evoluzione verso la cataratta totale

Alterazione del bilancio ionico indotto dall’alterazione tossico-metabolica conseguenza della flogosi

Uveite facoantigenica

• U. facoanafilattica di tipo granulomatoso (reazione immunologica alle proteine del cristallino)

• U. facotossica non granulomatosa (secondaria a fenomeni tossico-degenerativi)

Traumi perforanti, interventi chirurgici, cataratte colliquate

• La cataratta può contribuire all’infiammazione (V.T. Tran & Coll. Canad. J Ophthalmol, 1999)

Assenza di infiammazione da almeno 9, 6, 3

mesi ?

Le tecniche chirurgiche sono migliorate negli ultimi anni, riducendo il trauma operatorio.

• Migliorato il controllo dell’infiammazione post operatoria• Migliorato il controllo delle complicanze della chirurgia

(sinechie, retrazione della ressi, PCO, edema maculare cistoide, ipertono)

Complicanze

• Essere consapevoli del tipo e dello stato dell’infiammazione– Se necessario riprogramma il work-up:

• Diagnostico• Funzionale• Terapeutico

– Essere sicuri sull’evoluzione dell’uveite• Follow-up personale o contatti con l’oculista

curante.

Determinare e programmare il trattamento perioperatorio dell’uveite

La protezione terapeutica perioperatoria va gestita singolarmente per ogni caso (dipende dal tipo di uveite!!)

DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA

MIGLIORE: Fuchs, pars planiti

INTERMEDIA: Behcet, uveite HLA B27 correlata, malattie granulomatose(Sarcoidosi, Vogt-Koyanagi-Harada)

PEGGIORE: Artrite idiopatica giovanile

DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA

• Età

• Estese sinechie anteriori e/o posteriori

• Ipotonia

• Glaucoma

• Comportamento occhio adelfo

• Miglioramento della tecnica chirurgica e dei materiali utilizzati

• Miglioramento delle conoscenze diagnostiche( FAG, ICG,LFP)

• Inquadramento patologia

Programmazione della terapia perioperatoria

Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti

• Uveite di Fuchs:

– trattamento light→ Steroidi + fans topici (+ eventuale Metilprednisone EV, 1 ora prima dell’intervento).

Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti

Uveiti moderatamente acute (p.es. Sarcoidosi)

• Nei tre giorni pre-operatori: 1 mg/Kg/die di Prednisone da continuare nei tre giorni dopo e poi ridurre il dosaggio a scalare (~ -10% ogni 5 giorni)

fino a sospensione.

Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti

– Artrite Idiopatica Giovanile (Terapia massima)

• Steroidi per os e terapia immunosoppressiva pre-operatoria & Solu-Médrol® per-op & prolungato trattamento post-chirurgico atto a ristabilire quanto prima possibile la barriera emato-oculare

Quando programmare l’intervento di cataratta nel pz con uveite

•Si può programmare l’intervento di cataratta al più presto possibile e ciò può essere giustificato da:

–Ragioni correlate con l’ AV.

–Per assicurare una migliore esplorazione del segmento posteriore.

–Per ridurre il livello medio dell’infiammazione.

–Per rimuovere l’impatto negativo degli steroidi

–Per consentire un miglior controllo della IOP

SEMEIOTICA PRE OPERATORIA

• Biometria

• Ecografia (spazio retro irideo, pars plana,vitreo-retina)

• Accurato studio tonometrico (U. granulomatose)

PROGRAMMA CHIRURGICO

• Chirurgia della cataratta

• Intervento combinato:

-cataratta+vitrectomia

-cataratta+int.antiglaucomatoso

CATARATTA+VITRECTOMIA

A scopo diagnostico

A scopo visivo

A scopo terapeutico (pars planiti, uveiti posteriori)

CATARATTA+INT.ANTIGLAUCOMATOSO

E’ da preferire la separazione delle due chirurgie

Follow up mirato post chirurgico

TECNICA CHIRURGICA

• Incisione

• Gestione della pupilla

• Capsuloressi

• Asportazione lente

• Correzione afachia

INCISIONE

CORNEALE LIMBARE

Minor astigmatismo

Minor traumatismo(sclerite)

Integrità congiuntiva limbare(eventuale successivo intervento antiglaucomatoso)

Miglior manovrabilità chirurgica

GESTIONE PUPILLA

Qualsiasi trauma dell’iride è fonte di flogosi

-Midriasi meccanica con sostanza viscoelastica(buon compromesso fra pseudoplasticità, coesività interna delle molecole e adesività ai tessuti)

-Rimozione con forbici e pinze del materiale fibrotico pupillare

CASO 1

• F 40 aa:

• OD: Uveite anteriore granulomatosa + seclusio pupillare

CASO 1 POST-FACO

CAPSULORESSI

AMPIA:per prevenire la retrazione post operatoria

Difficoltà legate allo stato della pupilla

ASPORTAZIONE LENTE: FACO

Utilizzo di tutti gli accorgimenti possibili per ridurre il trauma chirurgico

-Riduzione ultrasuoni impiegati

-Tecniche chop

-Strumentazione a basso livello di energia termica(utilizzo di microbursts e microrests)

ASPORTAZIONE LENTE:FACOFREDDA

• Gestione attraverso la pupilla stretta• Gestione impegno irideo(atrofia e atonia del

parenchima)• Gestione controllata della profondità della C.A.

(maggior stabilità della C.A.!)• Minor turbolenza in C.A.• Gestione variazioni tonometriche intraoperatorie

RIDUZIONE TRAUMA OPERATORIO

CORREZIONE AFACHIA

BIOCOMPATIBILITA’

-Capsulare(retrazione ressi,ACO,PCO)

-Uveale(reazione infiammatoria)

-Dimensione

-Forma

-Materiale

DIMENSIONE

Disco ottico ampio

• miglior biocompatibilità capsulare,

• minor rischio decentramento,

• miglior esplorabilità fundus,

• miglior qualità visiva

FORMA

DESIGN OTTICA

• Biconvessa con bordo squadrato a 360°

DESIGN ANSE• Ampio angolo di contatto con l’equatore capsulare• Profilo ed angolazione ad effetto “wash-out”

ADATTAMENTO INTRACAPSULARE

. Vaulting posteriore

MATERIALE

• Acrilico idrofobico:

uveale+

capsulare• Acrilico idrofilico

uveale

capsulare• PMMA

uveale

capsulare• PMMA eparinate

uveale

capsulare• Silicone

uveale

capsulare

Follow-up prolungato

• Il segreto del successo chirurgico– Stesso osservatore– Adeguamento della terapia– Controllo tempestivo delle

complicanze• Sinechie

• Ipertensione oculare

• Fimosi della capsula

LFP (evita iper o sottodosaggi di terapia)

Nuove possibilità

• Quando possibile eseguire il LFP che evita l’iperdosaggio o il sottodosaggio della terapia.

Sommario: chirurgia della cataratta nelle uveiti

• Diagnosi accurata•Raggiungere il controllo dell’uveite•Terapia su misura a secondo dei casi• Operare appena possibile• Chirurgia e materiali idonei• Prolungato follow-up e adeguamento terapia (se possibile con LFP)

CASO 2: Uveite di Fuchs OS

CASO 2 POST-FACO