QUANDO E’ UTILE IL LASER

VINCENZO ORFEO

FLOATERS VITREALI VITREOLISI YAG O VITRECTOMIA 27 G ?

Napoli 30 Settembre 2016

Vincenzo Orfeo

Direttore Unità Operativa di Oculistica

Clinica Mediterranea Napoli

Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia

Università di Trieste

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Il Vitreo è una matrice extracellulare composta al 99% di acqua, ed in minima

percentuale di una rete di fibrille collagene che possono degenerare causando

i Floaters. Inoltre sono presenti proteine solubili ed acido ialuronico che,

trattenendo acqua, forniscono la consistenza gelatinosa. L’acido ialuronico ha

un ruolo decisamente minore nella formazione dei Floaters.

Nella periferia del vitreo le fibrille collagene condensano formando la

Membrana Ialoidea.

Nell’occhio normale la Ialoide è adagiata a contatto della Membrana

Limitante Interna ( MLI ) ma con l’età ed in seguito ad altri stimoli, spesso si

separa dalla MLI e si sposta centralmente determinando il Distacco

Posteriore di Vitreo.

L’incidenza del DPV parziale è del 71.2% nei pz. tra i 50-54 anni

Zahid Syed and Michael W Stewart

Age-dependent vitreous separation

from the macula in a clinic

population Clin Ophthalmol. 2016; 10:

1237–1243.

Il distacco posteriore di vitreo è la

causa più comune dei floaters primari

sintomatici.

Frequentemente si determina l’Anello di

Weiss, esito fibroso all’incirca circolare

della pregressa adesione del vitreo al

contorno del disco ottico; generalmente

l’anello si trova nel vitreo medio. L’Anello

di Weiss ha una tendenza minima al

riassorbimento spontaneo

Possono comparire anche aggregazioni isolate di fibrille collagene

derivanti dalla liquefazione del gel vitreale che comporta la dissociazione

del collagene dalle molecole di acido ialuronico.

Le degenerazioni del vitreo più comuni sono : la liquefazione (sineresi) ,

la contrazione e la opacizzazione.

A prescindere dai meccanismi che li determinano, le opacità vitreali

possono dare al paziente la sensazione di:

macchie, ragnatele, linee o nuvole più o meno dense che si muovono,

galleggiando nell’aria.

I Floaters si notano solo in alcune condizioni di luce perchè ciò che nota il

paziente è l’ombra dell’opacità sulla sua retina.

Floaters molto piccoli ma molto vicini alla retina possono sembrare al

paziente molto grandi.

• Anello di Weiss in PVD: Floater isolato centrale

come un anello oppure come un corpo solido

• Floater isolato nel vitreo centrale

• Floater isolato nel vitreo periferico visibile

solo con il movimento dell’occhio

• Filamenti isolati

• Filamenti organizzati come ragnatele

• Nuvole

I FLOATERS TRATTABILI CON IL

LASER Nanopulsato

La Vitreolisi avviene per un

processo di vaporizzazione delle

molecole di collageno e acido

ialuronico che compongono il

vitreo che possono quindi essere

riassorbite dall’occhio.

Il processo della vitreolisi non si limita, quindi, a frammentare

i corpi mobili vitreali ma li vaporizza.

• Tipo I : Floaters ben definiti e sospesi da filamenti vitreali:

buona indicazione per la vitreolisi YAG laser

• Tipo II: Floaters multipli dispersi nel vitreo: poco idonei al

processo di vitreolisi laser

• Tipo III: Floaters ben definiti per il paziente ma invisibili

all’oculista: NON indicati alla vitreolisi laser. Spesso sono

floaters molto piccoli e vicini alla retina; frequenti nei

soggetti giovani

CLASSIFICAZIONE FLOATERS

in relazione al trattamento Laser

• Anello di Weiss 95 % di successo

• 1 o 2 floaters di dimensione medio-piccola 85 % di

successo

• Grosse clouds degenerative sospese nel vitreo 80-

90% di successo

Risultati della Vitreolisi in letteratura

Pazienti che presentano corpi mobili dovuti alla degenerazione vitreale

a forma di filamenti, aggregati, fibre e nuvole

• Non associato a patologie retiniche

• Non associato ad infiammazioni attive

• Comportamento stabile da almeno 2-3 mesi

• Assenza di flashes luminosi che suggeriscano un distacco di

vitreo incompleto ( a rischio di distacco retinico)

SELEZIONE DEL PAZIENTE

• Iniziare con pazienti pseudofachici no rischio per la lente

• Iniziare con Floaters della porzione centrale del vitreo > 3

mm dalla retina non davanti la fovea

• Gli anelli di Weiss rispondono meglio in quanto essendo

fibrosi assorbono maggiormente l’energia laser e possono

essere vaporizzati più efficacemente. Inoltre sono localizzati

sufficientemente lontani dalla retina e dal cristallino.

COME INIZIARE…

SELEZIONE DEL PAZIENTE

• Evitare sineresi vitreali a nuvola oppure opacità filamentose che

sono più difficili da visualizzare e trattare all’inizio.

• Evitare inizialmente pazienti con lOL MULTIFOCALI più difficili da

trattare per la necessità di rifocalizzare lo spot sull’opacità.

• Sebbene il rialzo pressorio sia raro, evitare pazienti in terapia con

farmaci antiglaucomatosi.

• Rassicurare il paziente che sta per sottoporsi ad una procedura

INDOLORE (differente dal laser retinico)

COME INIZIARE…

SELEZIONE DEL PAZIENTE

• L’obiettivo del trattamento è ottenere un miglioramento

funzionale per consentire al paziente di riprendere la vita

quotidiana

• Non aspettarsi una “pulizia vitreale” al 100% (come

sarebbe possibile con la vitrectomia)

• Spesso è necessario più di una sessione laser per

ottenere un risultato soddisfacente.

COME INIZIARE…

GESTIRE LE ASPETTATIVE

• Iniziare con 2 mJ, possibile incrementare fino a 5 mJ

• Prima di incrementare l’energia valutare la possibilità di

incrementare il numero di impulsi per shoot (2 – 3 impulsi)

• Più energia sarà richiesta quando l’opacità è posizionata nel

vitreo profondo (es 3mJ nel vitreo anteriore, 4 mJ intermedio,

5mJ nel posteriore)

• Raccomandati non più di 500 colpi

VITREOLISI LASER: SUGGERIMENTI TECNICI

Energia, numero di impulsi numero di colpi

• E’ consigliabile defocalizzare il breakdown ottico anteriormente o

posteriormente rispetto alla struttura da vaporizzare per ottenere un

“cono” di trattamento e non solo un punto.

• In prossimità del cristallino, defocalizzare posteriormente;

• in prossimità della retina, defocalizzare anteriormente.

• Non eseguire mai il trattamento laser a meno di 3mm dal cristallino

e dalla retina.

VITREOLISI LASER: SUGGERIMENTI TECNICI

OFFSET Anteriore e Posteriore

• Il trattamento deve essere effettuato da avanti verso dietro (in

caso di più piani da trattare)

• Evitare di trattare in direzione della macula

• Trattamento dall’alto verso il basso bolle di gas potrebbero

impedire la visualizzazione dei filamenti

• Misurare la pressione dopo 1 giorno

• Informare il paziente su eventuali effetti collaterali ( flash, corpi

mobili etc)

• Rivalutare il paziente da 2 a 4 settimane per ev. ritrattamento

VITREOLISI LASER: SUGGERIMENTI TECNICI

24 GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Missione A.I.R.O.

GHANA 2007