Danni iatrogeni indiretti a carico della retina interna durante

chirurgia vitreo-retinica

Vito De Molfetta

RETINA 2012Vito De Molfetta

Non considerando le lesioni meccaniche dirette ai danni della retina, le fasi dell’intervento potenzialmente coinvolte sono:

– Utilizzo di fonti luminose– Utilizzo di coloranti vitali– Peeling della membrana limitante interna (MLI)– Mezzi di tamponamento

• Lesioni meccaniche• Lesioni chimiche• Lesioni da ipertono

Vito De Molfetta

Utilizzo di fonti luminose

• L’eccessiva esposizione alla luce utilizzata durante l’intervento induce la formazione di radicali liberi che ledono l’integrità delle membrane cellulari– Sono interessati soprattutto i fotorecettori e l’epitelio

pigmentato– Occlusione dei capillari retinici– Lesioni focali dello strato delle fibre nervose retiniche

• L’incidenza della retinopatia fototossica clinicamente significativa durante chirurgia vitreo-retinica raggiunge l’1,75%• Effetto combinato di microscopio e fibra ottica

Watson BD, Ann Neurol 1985Khwarg SG, Am J Ophthalmol 1987Michels M, Am J Ophthalmol 1992

Wu J, Surv Ophthalmol 2006Vito De Molfetta

Utilizzo di fonti luminose• Fattori di rischio

– Intensità della sorgente luminosa– Durata dell’intervento– Lunghezza d’onda della luce

• Vicino ultravioletto e blu

• Prevenzione – Minimizzare il tempo di esposizione e l’intensità della

fonte luminosa– Utilizzare filtri – Controllare distanza ed orientamento della fibra ottica

Vito De Molfetta

Caso 1• Maculopatia fototossica dopo

vitrectomia e tamponamento con aria per distacco di retina

• Prima del DR OSV 2/10 -1.75 -0.50/90

• 60 giorni dopo l’intervento– OSV 1/20 -0.75 -1.00/90– OSF retina piana– Fluorangiografia: atrofia

maculare con effetto finestra– OCT: assottigliamento del

neuroepitelio maculare con deplezione delle cellule ganglionari e dei fotorecettori

– SLO Microperimetria: scotoma centrale assoluto, fissazione instabile

Vito De Molfetta

Utilizzo di coloranti

• Verde di indocianina (ICG)• Verde di infracianina (IfCG)• Trypan Blue (TB)• Brilliant Blue (BB)• Triamcinolone acetonide (TA)• Patent Blue• Bromofenolo Blue

Vito De Molfetta

Utilizzo di coloranti• Verde di indocianina (ICG)

– Lo staining con ICG può alterare il piano di clivaggio tra MLI e strati retinici interni asportazione accidentale di frammenti retinici

– Effetto di tipo fotodinamico a livello dell’interfacie vitreo-retinica a causa delle sue proprietà di assorbimento della luce

– Tossicità diretta dose-dipendente su fotorecettori e cellule dell’EPR

• Trypan Blue– Non sono segnalati danni retinici correlati

Gandorfer A, Am J Ophthalmol 2001Hatitoglou C, Am J Ophthalmol 2002

Gandorfer, IOVS 2003 Weinberger AW, Arch Clin Exp Ophthtalmol 2003

Ito T, IOVS 2004Vito De Molfetta

Utilizzo di coloranti

• Lo staining con ICG può determinare un peggioramento del risultato funzionale e l’insorgenza di difetti del campo visivo

• Tuttavia, studi recenti sostengono la sicurezza dell’applicazione del colorante a basso dosaggio (0.05 mg/ml), in soluzione iso-osmolare e per un tempo più limitato

Da Mata AP, Ophthalmology 2001Kwok AK, Am J Ophthalmol 2003

Ferenez M, Am J Ophthalmol 2006Hillenkamp J, Graefe Arch Exp Ophthalmol 2006

Beutel J, Arch Ophthalmol 2007Lai MM, Retina 2007

Vito De Molfetta

Caso 2• Schisi degli strati retinici interni

dopo vitrectomia con colorazione ICG per pucker maculare

• Pre-operatorio– OCT: membrana epiretinica

aderente, edema retinico di tipo semplice

– ODV 4/10 +1.00 Amsler +

• 25 giorni dopo la vitrectomia– OCT: irregolarità del profilo

retinico interno; schisi maculare

– ODV 2/10 +0.75 +2.00/90 Amsler +

Vito De Molfetta

Peeling della MLI

• A fronte di numerosi report con risultati anatomo-funzionali favorevoli, sono segnalati danni a carico della retina interna conseguenti all’asportazione della MLI– Corioretinopatia puntata– Fori retinici parafoveali (indebolimento

strutturale retinico secondario a lesione delle cellule del Müller)

– Lesioni focali maculari dello strato delle fibre nervose Karacorlu M, Am J Ophthalmol 2003

Steven P, Br J Ophthalmol 2006Hasan J, IOVS 2012

Vito De Molfetta

Caso 3

• Lesione dello strato RNFL dopo vitrectomia e peeling MLI per pucker maculare

• 40 giorni post-operatorio– OCT: irregolarità del profilo

retinico con assenza dello strato RNFL in sede iuxtafoveale inferiore; riduzione dello spessore RNFL con marcato assottigliamento inferiore

– Perimetria: difetto fascicolare assoluto nei 10° centrali

Vito De Molfetta

Caso 4

• Peeling di membrana epiretinica e MLI per pucker maculare– Visus preoperatorio 2/10– Dopo 15 gg insorgenza di

foro retinico paramaculare a tutto spessore

– Visus 5/10– Dopo 3 mesi distacco di

retina da foro paramaculare (Densiron)

– Dopo asportazione Densiron retina piana, persistenza foro retinico

– Visus 4/10

Vito De Molfetta

Scambio fluido-aria

• Infusione di aria o fluidi ad alta pressione durante gli scambi– Sbiancamento immediato della retina,

restringimento o occlusione dei capillari retinici, disomogeneità dell’EPR

– Sviluppo di fori retinici atrofici e/o difetti del campo visivo per danno delle fibre nervose retiniche

Yonemura N, Ophthalmology 2001Hirata A, Retina 2003Yang SS, Retina 2006

Vito De Molfetta

Danni chimici da mezzi di tamponamento• Olio di silicone e FSi penetrano nei tessuti oculari,

determinando reazioni infiammatorie e immunitarie locali– Importanza della purificazione dalle componenti a basso

peso molecolare• I tamponanti ad elevato peso molecolare (PFCL, Densiron)

determinano un danno diretto sulla retina dimostrato istologicamente– Il danno non sembra dovuto all’incremento pressorio, ma

all’esclusione del contatto retina-umore acqueo– Tuttavia, lavori clinici hanno dimostrato la buona

tolleranza al tamponamento a breve termine• Membranogenesi

– Accumulo di fattori proliferativi per compartimentazione

Nakamura K, IOVS 1991Stolba U, Graefe 2004Wong D, Graefe 2005

Mackiewicz J, Graefe 2007Vito De Molfetta

Ipertono secondario da mezzi di tamponamento• PDMS/Tamponamenti pesanti

– Ipertono precoce• Blocco pupillare con chiusura d’angolo• Migrazione del tamponante in camera

anteriore• Infiammazione• Pre-esistente glaucoma

– Ipertono tardivo• Infiltrazione del trabecolato da parte di

emulsione• Infiammazione cronica• Formazione di goniosinechie con

chiusura d’angolo• Rubeosi iridea• Migrazione di olio in camera anteriore

McCuen BW, Retina 1985Han DP, Ophthalmology 1989

Ichhpujani P, Graefe 2009Vito De Molfetta

Ipertono secondario da mezzi di tamponamento• La prevalenza del glaucoma secondario dopo iniezione

di tamponanti a permanenza è del 18% (3%-56%)– La maggior parte dei casi è da blocco trabecolare da

emulsione

• Fattori di rischio– Pre-esistente ipertono oculare/glaucoma, diabete,

presenza di tamponante in camera anteriore, associazione con cerchiaggio, nistagmo, lunga durata del tamponamento

Barr CC, Ophthalmology 1993Montanari P, Int Ohthalmol 1997

Vito De Molfetta

Ipertono secondario da mezzi di tamponamento

• Trattamento– Ipertono da eccessivo riempimento: asportazione

precocissima di parte o tutto il tamponante– Ipertono da blocco angolare: prevenzione mediante

iridectomia basale e impianto IOL (afachico)– Ipertono tardivo: Chirurgia dell’angolo con approccio

ab interno (via limbare o pars plana) sotto guida gonioscopica e con indentazione sclerale, Chirurgia convenzionale filtrante o no, Tubi drenanti

Nguyen QH, Ophthalmology 1992Senn P, Ophthalmic Surg 1994

Li SI, Chin J Ocu 2001

Vito De Molfetta

Ipertono secondario da mezzi di tamponamento

• Gas

– Ipertono precoce da chiusura d’angolo per espansione della bolla di gas

– Trattamento: posizionamento del paziente, aspirazione parziale della bolla

Gedde SJ, Curr Opin Ophthalmol 2002Williamson TH, Br J Ophthalmol 2003

Vito De Molfetta

Caso 5

• Ipertono secondario da emulsione di PDMS– ODT 37 mmHg– ODV Conta dita -2.00

• Dopo 4 mesi dall’asportazione PDMS intervento di asportazione dell’emulsione e riapertura angolare per via limbare– ODT 21 mmHg– ODV 1/20 -2=-1/90

Vito De Molfetta

Grazie per l’attenzione

Vito De Molfetta