Modello Hub-Spokedi un quadrante

piemontese: trasporto primario e secondario

nello STEMI

G. TavernaDip. Cardio-Toracico-Vascolare

S.C. CardiologiaS.S. Emodinamica

Alessandria

SaveOnLine HSMobimed

UTIC/EmodinamicaC.O. 118

Mezzo di soccorso

* ECG (Mobimed Ortivus)* dati clinici* terapie sul mezzo di soccorso* tempi di inoltro ECG* responso UTIC* tempi responso

01.01.2011: avvio Rete STEMI della Regione Piemonte

HUB

SPOKE

Distanza in Km da Alessandria

Acqui Terme 37Casale Monferrato 35

Novi Ligure 25Tortona 22

Domande:

Quali problemi si sono evidenziati in questi due anni nel nostro quadrante riguardo la Rete STEMI?

Quali criticità sono emerse nel funzionamento del modello Hub-Spoke?

Abbiamo individuato le cause ed i punti deboli della Rete e del modello Hub-Spoke?

Abbiamo elaborato eventuali soluzioni per migliorare l’efficacia e la funzionalità della Rete?

PCI primarie in STEMI provenienti da Hub/Spoke

2011 2012 2013 (4 mesi)(206) (241) (74)

Hub 57% 53,4% 42%

Spoke 43% 46,6% 58%

Modalità di arrivo degli STEMI all’Hub

2011 2012 2013 (4 mesi)(206) (241) (74)

DEA 31.2% 30% 24,3%(mezzi propri)

118 32,7% 33,3% 36,5%(Rete/no Rete)

Spoke 36,1% 36,7% 39,2%(trasp. II°.)

Modalità di arrivo degli STEMI dal territorio Hub/Spoke

2012 (241) 2013 (74)

DEA (m.p.) DEA (m.p.)54,7% 58%

Hub 32,2% (Rete) Hub 23% (Rete)118 11845,3% 67,8% (no Rete) 42% 77% (no Rete)

118 (trasp. I°) 118 (trasp. I°)Spoke 21.4% Spoke 30.6%

Trasp II° Trasp. II°78,6% 69.4%

Prima considerazione

Meno del 50% della popolazione del nostro quadrante si rivolge al 118 in caso di dolore toracico accedendo ai DEA con mezzi propri.

Soluzione

Sicuramente va invertita la tendenza con informazioni più capillari sull’esistenza e sulla funzione della Rete STEMI regionale (simposi sul territorio, coinvolgimento dei medici di famiglia, poster illustrativi nelle sale d’aspetto degli studi medici, articoli sui quotidiani regionali e locali oltre al sito web della Regione).

Seconda considerazione

Solo in circa 1/3 dei casi di STEMI soccorsi dal 118 avviene la trasmissione dell’ECG e dei dati clinici alla Centrale Operativa per l’attivazione della ReteIl Mobimed (acquisto 2005) montato sulle ambulanze e nelle UTIC, purtroppo è soggetto a guasti; ne consegue un utilizzo parziale e non continuativo da parte dei medici del 118 (che non lo amano per varie ragioni).

Soluzione

Riparazioni più rapide e puntuali del Mobimed da parte della Regione in attesa di avere in futuro un sistema piùaffidabile e maneggevole. Invito ai medici del 118 di utilizzarlo sempre quando funziona.

Proporzioni dei percorsi STEMI attuali

118 senza Trasmissione

118 con Trasmissione

Mezzi propri

Proporzioni dei percorsi STEMI ideali

118 senza Trasmissione

118 con Trasmissione

Mezzi propri

Tempo “FMC – Balloon”(STEMI Spoke)

2012 2013 (4 mesi)(112) (43)

Trasp. I° (118 Rete)(diagnosi STEMI- 78’ (1 h 18’) 87’ (1 h 27’)trasporto EMO Hub-pallone)

Trasp. II° (S-H)(diagnosi STEMI- 143’ (2 h 23’) 129’ (2 h 09’)trasferimento EMO Hub-pallone)

“Tempo d’ischemia” (STEMI Spoke)(inizio dolore – balloon)

2012 2013 (4 mesi)(112) (43)

Trasp. I° (118 Rete)(diagnosi STEMI- 165’ (2 h 45’) 153 (2 h 33’)trasporto EMO Hub-pallone)

Trasp II° (S-H)(diagnosi STEMI- 287’ (4 h 47’) 235’ (3 h 55’)trasferimento EMO Hub-pallone)

1°criticità rilevataNei trasporti secondari si rileva un tempo FMC - balloon elevato dovuto al tempo per la diagnosi di STEMI, alla decisione per la PCI I°e, soprattutto, per l’organizzazione deltrasporto al centro Hub (personale disponibile o reperibile specie di notte o nei festivi, ambulanza).Portare il pz. alla PCI primaria in tempo ottimale per la riperfusione (120/90 min) comporta sicuramente migliori risultati immediati e a distanza per quanto riguarda il rimodellamento ventricolare sx. con un autcome migliore.

Proposta per risolvere la 1°criticità

I nostri tempi sono in accordo con quelli del quadrante di Novara che presenta nel modello Hub-Spoke caratteristiche simili al nostro. Riportando tali tempistiche abbiamo elaborato e presentato all’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, un documento sul trasporto secondario Spoke-Hub prospettando una soluzione che coinvolga il 118, previa regolamentazione e adeguato potenziamento.

Proposta già formulata ufficialmente

Il trasporto secondario Spoke-Hub deve essere considerato un “trasporto primario” e quindi effettuato dal 118 attivato direttamente dal medico/cardiologo del DEA Spoke che ha in carico il paziente con STEMI, previa consulenza specialistica che ne conferma la diagnosi e l’indicazione alla PCI primaria.Solo così, nei territori Spoke, non avremo piùpazienti di serie “A” e di serie “B”.

2° criticità rilevata

Il sovraffollamento dell’ UTIC Hub che già ora osserviamo, specie in alcuni periodi. comporta la necessità di trasferire il paziente al centro Spoke di provenienza consentendogli così di essere seguito, dopo la PCI primaria, nel proprio ospedale.Attualmente non esistono protocolli definiti al riguardo ed il tutto è affidato, per ora, alla collaborazione tra centri Spoke ed Hub ed alla buona volontà dei colleghi, spesso con scambio di pz. (te ne porto uno da studiare e me ne riprendo un altro già trattato).

Dimissioni/Trasferimenti gen-giu 2012 (56 pz. Spoke)

Dimessi 27 (48,2%) dalla 6° alla 10° giornata 10 (17,8%) sottoposti a secondaprocedura di PCI staged

Trasferiti 26 (46,4%) dalla 1° alla 5° giornata

Deceduti 3 (5.3%) in UTIC in 1°, 2° e 5° giornata(pz. in shock)

Proposta per risolvere la 2° criticità

In collaborazione col quadrante di Novara èstato elaborato un protocollo, in fase di rifinitura, che verrà presentato in Regione.Per i trasporti di rientro Hub – Spoke il personale infermieristico, previa autorizzazione acquisita da parte della Direzione Sanitaria che garantisce la copertura di tipo Medico Legale ed Assicurativo, può provvedere ad effettuare i trasporti dei pazienti con STEMI post PCI I°in fase subacuta ai centri Spoke di provenienza.

Trasferimento con solo infermierequando:

- Il paziente ha superato la 48° ora di degenza nel centro Hub- Se Zwolle PPCI index < 3- Se Zwolle PPCI index = 4 analizzando però i fattori determinanti lo score stesso- Se Zwolle PPCI index > 5 trasporto secondo le modalità vigenti presso le singole Strutture.

Zwolle PPCI Index

De Luca G, Suryapranata H, van't Hof AW, et al. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge.Circulation. 2004;109:2737–2743

Selezione del personale infermieristico:

- Area di appartenenza: cardiologica- Anni di servizio in tali strutture non < 5- Superamento dei corsi di BLSd o ACLS- Refresh periodico di tali corsi- Eventuale certificazione di Clinical Competence infermieristica in UTIC (ANMCO)

Informazione sulla funzione della Rete e del 118 su tutto il territorio (simposi, poster, giornali, TV, web)

Come migliorare l’efficacia della rete STEMI ?

Incremento della trasmissione dell’ECG da parte dei medici del 118 (coinvolgimento, manutenzione puntuale Mobimed da parte della Regione) Trasporto Spoke-Hub effettuato dal 118 come “trasporto I°” (potenziamento regionale del 118) Decongestionamento delle UTIC Hub con ritrasferimento Hub-Spoke del paziente post PCI I° (protocollo condiviso e validato)

Conclusioni

La finalità della nostra Rete STEMI è quella di garantire alla popolazione della regione, ovunque risieda, di poter usufruire della riperfusione mediante PCI I° in caso di infarto nei tempi ottimali indicati dalle Linee Guida Europee

E quindi ……………….

dobbiamo credere nella Rete in primis noi cardiologi, i medici dei DEA e del 118, convincendo anche i colleghi ancora scettici, ma ci devono credere anche le nostre istituzioni sanitarie regionali che, dopo averci fornito una macchina che stiamo imparando a guidare. quando finisce la benzina non possono risponderci che …………… non ci sono i soldi per fare il pieno.

Grazie per l’attenzione