MOC e LEA

Leonardo Sartori

Dipartimento di Medicina

Università di Padova

FRATTURE OSTEOPOROTICHE: EZIOPATOGENESI

Fattori correlati

all'età

Menopausa

Fattori

sporadici

Massa ossea

iniziale

Perdita ossea

Propensione

alle cadute

Diminuita

resistenza ai

traumi

Scarsa

massa ossea

Traumi

Fratture

Densitometria ossea

Diagnosi di OP

Rischio di frattura

Monitoraggio terapeutico

No …alternativa alla clinica!

Frattura di femore vs BMD collo femore

16,4

5,4

1,1

0

5

10

15

20

osteoporosi bassa normale

T < -2.5 massa ossea T> -1

incidenza /1000

donne/anno

Epidos study, OI 1998

Adapted from Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.

0

10

20

30

40

50

1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0

T-score al collo femorale

Probabilità di

frattura a 10

anni (%)

Età

80

70

60

50

Probabilità di prima frattura di femore, avambraccio distale,

omero prossimale e vertebrale (sintomatica) nella

popolazione femminile di Malmö (Svezia).

BMD, età e rischio di frattura

a 10 anni

Rischio relativo di fx vertebrali vs BMD

Adami, Reumatismo 2000

0 5 10 15 20 25

Postmenopausa

+ glucocorticoidi

Glucocorticoidi

Postmenopausa

senza fratture

Postmenopausa

+ fratture vertebrali

RR=1

Articolo 32 della Costituzione

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

La salute non ha prezzo!?

Trend spesa sanitaria corrente in milioni di Euro - ITALIA 1990-2003

Prevalenza di Osteopenia ed Osteoporosi

Popolazione femminile (n>10.000) in Italia

Studio E.S.O.P.O.

52.8 37.8 9.4

40.0 44.2 15.8

23.0 44.8 32.1

14.0 40.3 45.7

34.9 42.3 22.8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

40-49

50-59

60-69

70-79

Tutti

pre

va

len

za

re

lati

va

Normale

Osteopenia

Osteoporosi

3.5 x 70 = 245/5 =

49.000.000 !!!

Se abbiamo poche

risorse: di quali

malattie parliamo?

Componenti della malattia

Soggettiva

Sociale

Biologica

• Biologica: no

• Soggettiva: sì

• Sociale: limitata

Sindrome da fatica cronica

• Biologica: sì

• Soggettiva: sì

• Sociale: sì Malattie CV

• Biologica: ?

• Soggettiva: ?

• Sociale: ?

Osteoporosi

Medicalizzazione

«Problema non medico definito

come se fosse medico» (Conrad 2007)

Aspetti della vita medicalizzati

Dolore (fisico e psichico)

Morte

Parto

Insonnia

Depressione/Disturbi dell’umore

Iperattività dei bambini

Attacchi di panico/Ansia generalizzata

…..

Iatrogenesi

Situazione paradossale per cui la

medicina, invece di curare, può essere

generatrice di nuove patologie

(Ivan Illich)

La diagnosi medica

Backwin (1945) esamina un campione di 1000

bambini visitati da un primo staff medico, che

decidono di asportare le tonsille a quasi i 2/3

(611 bambini).

I bambini restanti (389) vengono visitati da un

secondo staff di medici (che non sanno della

prima visita), che consigliano la

tonsillectomia a 174 di loro.

Restano così 215 bambini “sopravvissuti”;

tuttavia, visitati da un terzo staff, anche a 99

di loro viene suggerita l’asportazione

Diagnosi

capacità di trovare delle connessioni tra

segni e sintomi e di “nominare” tale

insieme attraverso un’etichetta.

senza diagnosi non può esserci la cura

la diagnosi “causa” la cura

Lavoro di Backwin : 1000 bambini a cui

viene posta indicazione di tonsillectomia

Discrezionalità della diagnosi

Istituzioni: diagnosi può essere uno strumento di controllo sociale

“per la stigmatizzazione

è necessaria la nominazione”

diagnosi è dare un nome a ciò che è “malattia non organizzata”

niente diagnosi… niente prognosi!

la diagnosi offre al paziente un sollievo psicologico

Decreto del presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001

“Definizione dei Livelli essenziali di assistenza”

( LEA)

entrato in vigore il 23 febbraio 2002.

le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario

nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini,

gratuitamente o dietro pagamento di una quota

di partecipazione (ticket), con le risorse

pubbliche raccolte attraverso la fiscalità

generale

Prestazioni e servizi inclusi nei LEA

rappresentano il livello “essenziale”

garantito a tutti i cittadini

le Regioni potranno utilizzare risorse

proprie per garantire servizi e prestazioni

ulteriori rispetto a quelle incluse nei

LEA.

Livelli essenziali di assistenza (LEA) G.U. 8.2.2002

Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza

definiti dal PSN nel rispetto dei principi della dignità della

persona umana, del bisogno di salute, dell’equità

nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della

loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze

nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.

L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di

assistenza assicurati dal SSN ….. è effettuata

contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie

destinate al SSN …) Le prestazioni sanitarie comprese nei

livelli essenziali di assistenza sono garantite dal SSN a

titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme

e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.

LEA

Prestazioni garantite dal SSN

Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di

lavoro

Assistenza distrettuale

Assistenza ospedaliera

Prestazioni totalmente esclusi dai LEA

Chirurgia estetica non conseguente a incidenti,

circoncisione maschile, medicine non convenzionale

Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in

quanto erogabili solo secondo specifiche

indicazioni cliniche indicate

Prima di procedere è necessario

comprendere

che cosa differenzia ....

Efficacia

…capacità di raggiungere un

determinato obiettivo di salute

prefissato.

Si valuta ponendo a confronto i

risultati ottenuti con gli obiettivi

prefissati di salute.

Efficienza

Utilizzazione ottimale delle

risorse per raggiungere di un

determinato risultato.

Si valuta ponendo in relazione i

risultati ottenuti con le risorse

impiegate.

Permette di confrontare diverse

strategie di intervento.

Appropriatezza Erogativa

E’ la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla:

- validità tecnico-scientifica

- accettabilità

- accessibilità

rispetto alle conoscenze correnti

Intesa Stato-Regioni (23.03.2005)

…prevede l’istituzione, presso il Ministero della salute, del Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza con il compito di verificare l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell’utilizzo delle risorse, nonché la congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale.

Monitoraggio dei LEA il monitoraggio dell’assistenza sanitaria erogata dalle

Regioni sul territorio nazionale

avviene attraverso una serie di informazioni che, raccolte ed opportunamente elaborate e rappresentate sotto forma di indicatori, consentono di leggere importanti aspetti dell’assistenza sanitaria, inclusi quelli di qualità, appropriatezza e costo.

La misurabilità dei risultati di salute e dell’impatto degli interventi sanitari è divenuta nell’opinione degli operatori e programmatori sanitari nazionali e regionali una condizione essenziale per l’efficienza e l’efficacia dell’azione di coloro che erogano le prestazioni sanitarie.

Controllare il livello quantitativo di raggiungimento degli obiettivi e dei benefici finali attesi rende possibile un intervento tempestivo sulle criticità e getta le basi per il miglioramento del sistema.

MOC parziamente esclusa…

Follow up (CV%, LDC, …)

Bambini ed adolescenti

• …Metodiche

• …Siti da valutare

• …Diagnosi vs stima del rischio

• DXA vs QUS

Monitoraggio, …stesso apparecchio!

Precisione e variabilità

QUS

Aprile 2008: nuovi LEA

In base all’Intesa Stato-Regioni del 5 ottobre 2006 “Patto sulla salute”, e alla Legge 296 del 27 dicembre 2006, i Lea sono stati ridefiniti con il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 23 aprile 2008 che sostituisce integralmente il Decreto del 2001.

Il nuovo Decreto ha revisionato le prestazioni, arrivando a un totale di oltre 5700 tipologie di prestazioni e servizi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione.

VENETO

Osteoporosi: modificazioni anche strutturali ma la

BMD è misurabile con precisione e accuratezza

MOC: priorità per l’accesso

Età evolutiva

Recente frattura da fragilità

Terapia corticosteroidea

3+ mesi

5+ mg prednisone-equivalenti

Trapianto d’organo

Prestazioni erogabili:

• Ogni età e sesso

• Precedenti fratture

• Osteoporosi radiologica

• Terapie croniche

• Corticosteroidi

• Antiepilettici

• …..

• Patologie a rischio

• Celiachia

• Rachitismo

• Trapianti

• …..

3 o più fattori di rischio per donne in menopausa

• 65+ anni

• Anamnesi familiare +

• Fumo

•…

3 o più fattori di rischio per maschi 60+ anni d’età

• Magrezza

• Fumo

• Alcool

•…

Lea - MOC: strumenti accettati

Regione S-DPA DXA

F-R-A

DXA

TB

TAC

R

pQCT QUS

C-Fl

QUS

P

Emilia R n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

FriuliVG - F-R - - - - -

Lazio + + + + + + +

Liguria - + - - - + -

Marche n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Sicilia n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Veneto + + - + + + -

V Aosta n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Campania n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Puglia + + - + + + -

Lea - MOC : indicazioni generali

Regione Terapie HRT? OP 2° Età OP Rx Fx

Emilia R + F/M F/M F/M

Friuli VG No EE Fm/E-

Lazio + F/M

Liguria F/M F>65 F/M F/M

Marche F/M F>65 F/M F/M

Sicilia F/M F/M

Veneto F/M F>65 F/M F/M

V Aosta + F/M

Campania No EE-

AL

+ M F/M<70 NO

Trento + F/M

Umbria F/M F/M F/M

Puglia F/M F>65 F/M F/M

Calabria + F/M

Sardegna + F/M F/M

Lea - MOC : fattori di rischio

Regione Men

<45

Fam

Fx<75

BMI

/peso

Fumo Alcool Immob Amen

II°

Malass/

Dist

Aliment

FR

Poten.

Modif ?

Emilia R + + +/? + + + + +

Friuli VG + + + + +

Lazio +/E- + +

Liguria + + +/57 + + + + +

Marche + + +/57

Sicilia + + + +

Veneto + + +/57 + + + + +

V Aosta +/E- + + + + + + + +

Trento +/E- +

Umbria + + + + +

Campani

a

+/E- +

Puglia + + +/57 + + + + +

Calabria +/E- + ? ? ? ? + ? +

Sardegna +/E- + + + + +

Lea - MOC : farmaci osteopenizzanti

Regione steroidi epa

rina

Anti-

coagul

nti

T4

sop

GnRH Anti-

epilettici

Immun

osop

AntiRe

trovir

Emilia R M/F (5mg/6m) M/

F

M/

F

M/F M/F M/F

Friuli VG M/F (7,5mg/6m)

Lazio M/F

(?/anni/nospr)

Liguria M/F (5mg/3m) M/

F

M/F M/

F

M/F M/F M/F

Marche M/F (5mg/6m)

Sicilia M/F (5mg/6m) M/

F

M/F M/

F

M/F M/F

Veneto M/F (5mg/3m) M/

F

M/F M/

F

M/F M/F M/F

V Aosta M/F (5mg/6m) Fm Fm Fm Fm

Trento

Umbria M/F (7,5mg/6m) M/

F

Campania M/F (?/?/nospr)

Puglia M/F (5mg/3m) M/

F

M/F M/

F

M/F M/F M/F

Calabria ? ? ? ? ? ? ? ?

Sardegna M/F

(5m/6m/nospr)

Lea - MOC : intervallo minimo (mesi) x il controllo

Regione OP OP 2°

Emilia R 24 24

Friuli VG 24 6

Lazio 24 24

Liguria 12/se prec + 12/se prec +

Sicilia 18/se prec +

(Tscore>1)

18/se prec +

(Tscore>1)

Veneto 18 18

Campania 24 24

…ma il bello, temo, debba ancora

venire!

Complicazioni?

Burocrazia?

Perdita di tempo?

Proteste dei pazienti?