Risposte Attuali del SSN

Le risposte attuali del Servizio Sanitario Nazionale

1

1.1.1 Controlli all’importazione dialimenti di origine non animale emateriali destinati al contatto conalimenti

Tutti gli alimenti di origine vegetale,gli integratori alimentari, i materialidestinati a venire a contatto con glialimenti provenienti da Paesi Terzidevono essere sottoposti a controlloufficiale ai sensi del Regolamento CE882/2004, prima di poter essere postiin commercio sul territorio nazionale.

Gli USMAF (Uffici di Sanità Marit-tima, Aerea e di Frontiera) sono gli uffi-ci periferici del Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Socialiresponsabili dell’effettuazione di questotipo di controlli ufficiali. Gli USMAF,dislocati omogeneamente sul territorionazionale, svolgono un ruolo complessoe determinante in quel settore particola-re della sanità pubblica che è la sanitàtransfrontaliera. Difatti i 12 USMAFprincipali e le loro 35 Unità Territoriali(UT) dipendenti sono presenti in corri-spondenza dei porti ed aeroporti nazio-nali con lo scopo di costituire, sulcampo, un filtro protettivo contro ilrischio di importazione di malattie infet-tive e diffusive legato ai movimenti inter-nazionali di persone e mezzi di traspor-to, implementando anche controlli ditipo sanitario su farmaci, cosmetici e ingenerale su merci destinate al consumoumano che possano rappresentare,anche solo potenzialmente, un rischioper la salute e la sicurezza delle persone,

oltre che sui già citati alimenti di originevegetale, materiali destinati a venire acontatto con alimenti.

I controlli effettuati sono di tre tipi:� controllo documentale sistematico; � controllo di identità con frequenza

variabile a seconda del tipo dimerce e del suo stato;

� controllo materiale (su imballaggi,etichettatura, temperatura e analiti-co), con frequenza variabile dal 5%al 100%.Il controllo ispettivo di identità e il

controllo materiale con prelievi per laverifica analitica sono eseguiti in base: � ad una valutazione del rischio specifico

della singola partita discendente dalcontrollo documentale e/o ispettivo;

� alle disposizioni europee e naziona-li, spesso conseguenti ad allertacomunitari, nelle percentuali stabi-lite dalle stesse;

� alle percentuali stabilite dal D.P.R.14/7/95, ove a scopo di monitoraggio.

Controlli eseguiti negli anni 2007-2008

Globalmente è sottoposto a control-lo ispettivo circa il 10% delle partitein ingresso e a controllo analitico circail 5% delle medesime.

I dati riportati in Tabella 1 illustra-no i controlli eseguiti dagli ufficiUSMAF nel biennio 2007-2008 suglialimenti di origine non animale e imateriali destinati al contatto con ali-menti presentati all’importazione e iconseguenti provvedimenti adottati.

Gli interventi di protezione e promozionedella salute e di prevenzione delle malattie

1.1 Sicurezza alimentare all’importazione

Il crescente bisogno di qualità e lanecessità di avere un sistema regolanteper l’ottimizzazione delle risorse e delleprestazioni ha portato all’adozione, dal1° gennaio 2008, di un Sistema diQualità per la performance dei controllidi questi determinati tipi di importazioni.

Quindi, i tre elementi cardine del Si-stema di Qualità su cui si basa attual-mente questa tipologia di controlloufficiale sono:

1) Procedure Operative Standard uni-ficate;

2) sistema di verifica attraverso audit;3) utilizzo del Sistema informatizzato

N-SIS-USMAF.

Gli obiettivi che hanno guidatol’adozione del Sistema di Qualità sono:� potenziamento del livello di effica-

cia delle prestazioni effettuate inperiferia, con lo scopo di garantireuna razionalizzazione nell’orienta-mento della domanda di servizi;

� riconoscimento di una equivalenzacomunitaria in materia di sicurezzaalimentare, che può essere valutataunivocamente solo a livello nazio-nale, attraverso la comparazione di

sistemi ed alla luce della situazioneepidemiologica mondiale;

� costruzione di un assetto perifericoche dà risposte armonizzate ed atti-va procedure uguali in qualsiasi cir-costanza, producendo un’immaginedi sistema articolato ma unitario.L’attività di audit interni sugli USMAF

è finalizzata alla verifica della correttaapplicazione delle Procedure Unificate.

Per il raggiungimento di questoobiettivo è stato formato un gruppo di46 auditor che, a seguito di un trai-ning estremamente qualificato (unmaster di 100 ore di formazione concertificazione CEPAS), ha iniziato l’at-tività a partire dal giugno 2008 con-ducendo i primi 6 audit. Tale attività èprogrammata anche per il 2009 congli audit sui rimanenti sei USMAF.

Inoltre, nel 2007 è diventato operati-vo l’applicativo informatico N-SIS-USMAF. Come indica la sua denomina-zione, l’applicativo è parte integrantedel Nuovo Sistema Informativo Sanita-rio (NSIS); esso consente il collegamen-to in rete tra gli USMAF e gli Uffici cen-trali di coordinamento e l’esecuzioneinformatizzata delle attività.

308 Le risposte attuali del Servizio Sanitario Nazionale

Controlli eseguiti nel 2007 su alimenti di origine non animale e materiali a contatto

Tipo di controllo N° %

Documentale 107.390 100,00

Ispettivo 16.529 15.39

Campionamento 4.710 4,39

Totale ingressi 107.390

Tabella 1 – Controlli eseguiti e provvedimenti adottati dagli Uffici USMAF nel biennio 2007-2008

Controlli eseguiti nel 2008 su alimenti di origine non animale e materiali a contatto

Tipo di controllo N° %

Documentale 101.851 100,00

Ispettivo 11.538 15,33

Campionamento 5.003 4,91

Totale ingressi 101.851

Provvedimentiadottati nel 2007

Tipo di provvedimento adottato N° %

Nulla osta rilasciato 106.528 98,95

Respinto 1.061 0,99

Nulla osta con usoper fini diversi 70 0,07

Totale 107.390

Provvedimentiadottati nel 2008

Tipo di provvedimento adottato N° %

Nulla osta rilasciato 101.119 99,28

Respinto 634 0,62

Nulla osta con usoper fini diversi 98 0,10

Totale 101.851FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale della Sanità animale e del farmaco veterinario.

Dopo una prima fase di transizione,l’applicativo NSIS USMAF è ormaiutilizzato in maniera omogenea, capil-lare e costante da parte di tutti gliUSMAF e relative Unità territoriali.

Tale sistema consente agli uffici cen-trali di avere in tempo reale moltissimidati relativi alle importazioni, utilianche ai fini della rintracciabilità sta-bilita dal Regolamento CE 178/2002 epermette di:� verificare ed aggregare in tempo

reale tutti i dati delle merci di inte-resse sanitario in entrata in Italia(produttore, importatore, destina-tario, tipologia, origine, provenien-za, controlli eseguiti);

� effettuare ricognizioni su perioditemporali, matrici di merci, pro-duttori esteri, importatori, destina-tari, punti di ingresso;

� effettuare statistiche e studi inrisposta a richieste della Commis-sione europea;

� evidenziare criticità operative peruna migliore organizzazione delservizio.Il concorso delle tre iniziative sopra-

descritte ha comportato una progressi-va e costante armonizzazione delle atti-vità di controllo in frontiera, rilevatadai primi audit eseguiti, una più precisarispondenza ai Regolamenti Comu-nitari ed alle raccomandazioni effettua-te dalla Commissione Europea, una piùaccurata individuazione delle criticità inambito procedurale, per innalzare illivello di efficacia dei controlli ai finidella tutela della salute dei cittadini.

1.1.2 Controlli all’importazione dianimali vivi e alimenti di origineanimale

Attività dei Posti d’Ispezione Fronta-liera (PIF)

I PIF italiani svolgono, assieme aiPIF localizzati negli altri Paesi membridell’Unione Europea (UE), i controllisulle partite di animali, prodotti di ori-gine animale e mangimi importati daiPaesi terzi e destinati all’intero territo-rio dell’UE.

Nel 2007 presso i PIF italiani sonostate presentate per l’importazione

309Gli interventi di protezione e promozione della salute e di prevenzione delle malattie

Figura 1 – Importazioni: distribuzione dei controlli – Anno 2007

FONTE DATI: Sistema Traces - D.G.S.A.F.V.

circa 69.000 partite di animali, pro-dotti di origine animale e mangimiprovenienti da oltre 100 Paesi terzicon un incremento del 3,3% rispettoall’anno precedente. A queste partitebisogna aggiungerne 9.452 che sonostate importate attraverso altri PIFdell’UE, portando il totale complessi-vo a circa 79.000 partite

Considerato che nel 2007 le partitedi animali e prodotti di origine anima-le introdotte in Italia da altri Paesidell’UE, in regime di scambi, sono intotale 1.041.862, quelle importate daPaesi terzi rappresentano solo il 7%del totale.

Il controllo su tali merci è stato ditipo sistematico, su ogni partita, al finedi verificare la correttezza della docu-mentazione e l’identità del prodotto.L’ispezione veterinaria sui prodotti diorigine animale è stata condotta invececon una frequenza di controllo diversa aseconda del tipo di prodotto e del Paesedi provenienza, come previsto dallanormativa comunitaria (Figura 1).

Quando ritenuto opportuno daiveterinari ispettori, oppure in osser-vanza di specifiche disposizioni mini-steriali o della Commissione Europea,il controllo fisico/materiale è statointegrato da un controllo di laborato-rio.

Per quanto riguarda la ricerca deiresidui negli alimenti di origine anima-le (ormoni, antibiotici, sostanze ini-benti, contaminanti ambientali ecc.),nel 2007 sono stati effettuati in totale2.866 controlli rispetto ai 2.744 con-trolli del 2006. L’aumento del numerodei controlli rispetto al precedenteanno è legato, in parte, a misure di sal-vaguardia adottate dall’UE, che hannoimposto l’obbligo del controllo siste-matico per alcune tipologie di prodot-ti, e alle raccomandazioni della Dire-zione Generale della Sanità Animale edel Farmaco Veterinario.

Sono state riscontrate complessiva-mente 10 positività con una riduzionerispetto alle 25 positività rilevate nelprecedente anno.

Per quanto riguarda i controllimicrobiologici, nel 2007 sono statieffettuati in totale 938 controlli e diquesti 9 hanno dato esito sfavorevole.I controlli hanno riguardato la ricercadei microrganismi patogeni indicatinel Regolamento (CE) n. 2073/2005che stabilisce i criteri microbiologiciapplicabili ai prodotti alimentari maanche altri controlli, non previsti dalcitato Regolamento.

In particolare, i PIF hanno effettua-to controlli supplementari volti allarilevazione e alla misura della presen-za di altri microrganismi/tossine/meta-boliti per i quali esistono prove scien-tifiche di particolare patogenicità (es.Escherichia Coli O157 H7, Salmo-nella Typhimurium multiresistente DT104 e U302, biotossine, stafilococchipatogeni ecc.). Al riguardo si è tenutoconto anche dei pareri espressi dal-l’Istituto Superiore di Sanità in meritoall’identificazione, ad esempio, dei fat-tori di tossicità per il Vibrio choleraenon-O1 e non-O139, Vibrio alginoly-ticus e Vibrio vulnificus nei prodottialimentari.

Infine, ulteriori analisi sono state ese-guite per categorie alimentari non con-template dal Regolamento 2073/2005per la rilevazione e la misura della pre-senza di microrganismi/tossine/meta-boliti.

I controlli supplementari hannoriguardato principalmente la ricercadella Salmonella, E. coli, V. cholerae,V. parahaemolyticus e biotossine neiprodotti della pesca.

Il quadro dei controlli all’importa-zione è completato dalle disposizionicomunitarie relative ai prodotti di ori-gine animale introdotti dai Paesi Terzial seguito di viaggiatori per il loroconsumo personale.

L’introduzione clandestina di pro-dotti di origine animale può rappre-sentare un grosso rischio per la salutedell’uomo e degli animali. Malattiealtamente contagiose per gli animaliquali l’afta epizootica o l’InfluenzaAviaria ad Alta Patogenicità (HPAI),


altri agenti patogeni per l’uomo o pergli animali possono essere introdottinel territorio del’UE attraverso canalidiversi dai canali commerciali legali.

Le particolari caratteristiche di taliimportazioni hanno comportato lanecessità di un più stretto raccordooperativo tra le autorità doganali e iPIF al fine di migliorare e renderne piùincisiva l’azione. I PIF hanno svolto,pertanto, un importante e delicatocompito di supporto tecnico ed opera-tivo agli Uffici Doganali nell’eserciziodei controlli a loro affidati in materia diprodotti di origine animale introdottidai Paesi Terzi al seguito di viaggiatori.

La Figura 2 illustra i dati relativi aicontrolli effettuati nel 2006 e nel 2007sui bagagli al seguito dei passeggeri conil numero delle irregolarità rilevate.

Nel 2007 sono stati effettuati intotale 36.409 controlli di cui 31.598sono risultati favorevoli e 4.811 sfavo-revoli determinando il sequestro di19.069 Kg di prodotti di origine ani-male (carni, prodotti a base di carne,latte e prodotti lattiero caseari).

Come si evince dal grafico, il nume-ro dei controlli sfavorevoli, a fronte diun numero quasi identico di controllitotali, risulta ridimensionato rispettoall’anno precedente e ciò può essereattribuito ad un effetto dissuasivodelle attività di controllo messe inatto.

1.1.3 Attività degli Uffici Veterinariper gli adempimenti comunitari

Gli Uffici Veterinari per gli Adem-pimenti degli obblighi Comunitari(UVAC) sono uffici periferici del Mi-nistero del Lavoro, Salute e PoliticheSociali, istituiti con D. Lgs. 27/93,recante attuazione della direttiva89/608/CEE relativa alla mutua assi-stenza tra autorità amministrative perassicurare la corretta applicazionedella legislazione veterinaria e zootec-nica. Nati a seguito dell’abolizione deicontrolli alle frontiere fra i Paesi mem-bri della Comunità Europea, conse-guente all’attuazione del Mercato


Figura 2 – Regolamento (CE) 745/2004: controlli sui bagagli al seguito dei passeggeri - Anni 2006-2007

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale della Sanità animale e del farmaco veterinario.

Unico, essi mantengono al livello sta-tale la responsabilità dei controlli adestino sulle merci di provenienzacomunitaria.

Nel 2007 risultano prenotificateagli UVAC 1.041.862 partite di ani-mali, alimenti di origine animale ealtri prodotti di origine animale nondestinati al consumo umano, spediteda altri Paesi dell’UE che rappresenta-no circa il 93% del totale di tali merciintrodotte in Italia dall’estero.

Nella logica del Mercato Unico, ledirettive di base (direttive del Consiglion. 89/662/CEE e n. 90/425/CEE recepi-te nell’ordinamento nazionale condecreto legislativo 30 gennaio 1993, n.28) prevedono che i controlli veterinarisugli animali e sui prodotti di origineanimale siano effettuati nel luogo diorigine. Anche se il sistema fonda sullafiducia nelle garanzie fornite dal Paesespeditore, le direttive consentono l’ef-fettuazione di controlli, per sondaggioe con carattere non discriminatorio, nelPaese di destinazione. I controlli vengo-no effettuati dal personale veterinariodelle AA.SS.LL. sulla base delle diretti-ve degli UVAC A questi controlli di

routine si aggiungono inoltre quelli chepossono derivare dall’applicazione dimisure di salvaguardia a tutela dellasalute pubblica o della salute animale.

Il controllo veterinario, riferito aglianimali vivi e agli alimenti di origineanimale, ha portato al rilievo di 158non conformità. Più in particolare si ètrattato 91 partite di prodotti dellapesca, 34 partite di carni, 25 partite dianimali vivi e 8 partite di latte e deri-vati, uova ecc. (Figura 3).

Laddove i controlli documentali efisici ne suggeriscono l’opportunità,oppure in applicazione di specificheindicazioni di controllo, si provvedead effettuare dei controlli di laborato-rio che nel 2007, sempre per quantoriguarda gli animali vivi e gli alimentidi origine animale, sono stati 3.885.

I respingimenti conseguenti ad irre-golarità riscontrate a livello di labora-torio hanno riguardato sia il riscontrodi microrganismi patogeni che di resi-dui di sostanze chimiche, con unanetta prevalenza di questi ultimi.

Per quanto riguarda i residui, unaparte rilevante dei riscontri sfavorevoliha riguardato contaminanti ambienta-


Figura 3 – Scambi intracomunitari: distribuzione dei controlli – Anno 2007

FONTE DATI: Sistema Sintesi-Scambi - D.G.S.A.F.V Uff. VIII.

li quali il mercurio (42 positività) e ilcadmio (13 positività) nei prodottidella pesca, non imputabili, quindi, atrattamenti illeciti con sostanze vietate.

Per quanto riguarda i microrganismipatogeni, i riscontri sfavorevoli hanno ri-guardato in particolare Campylobacter,Salmonella, Listeria monocytogenes edE. coli per un totale di 26 positività.

Bibliografia essenzialeRelazione su “L’attività degli Uffici Veterinari

per gli Adempimenti Comunitari 2007” -Pubblicata sul sito internet del Ministero delLavoro, Salute e Politiche Sociali. A cura di:Ufficio VIII coordinamento PIF e UVAC –Direzione Generale della Sanità Animale edel Farmaco Veterinario.

Relazione su “L’attività dei Posti d’IspezioneFrontaliera 2007” - Pubblicata sul sitointernet del Ministero del Lavoro, Salute ePolitiche Sociali – A cura di: Ufficio VIIIcoordinamento PIF e UVAC – DirezioneGenerale della Sanità Animale e delFarmaco Veterinario.


1.2.1 Nutrizione

La tutela del celiaco e la iodoprofi-lassi costituiscono per il Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali due obiettivi importanti nel-l’ambito della politica di promozione etutela della salute in considerazione delnumero elevato di casi, dei costi note-voli sostenuti ogni anno per l’effettua-zione dei test diagnostici, per il rimbor-so dei prodotti e dei pasti per i celiaci eper i costi sostenuti per la formazionee l’aggiornamento degli operatori.

1.2.2 La celiachia

Per favorire il normale inserimentonella vita sociale dei soggetti affetti daceliachia sono state intraprese nume-rose attività di informazione e promo-zione. Dagli interventi effettuati emer-ge quanto segue:

In Italia il numero dei soggetti affet-ti da celiachia censiti al 31.12.2007 èdi circa 65.000, contro una stima delnumero reale di 500.000: per ognipaziente celiaco diagnosticato ce nesarebbero circa 7 non diagnosticati odiagnosticati erroneamente. I dati epi-demiologici dimostrano una prevalen-za della malattia sulla popolazione di0,6-1% (soffrirebbe di celiachia unindividuo ogni 100/150), dato forte-

mente in contrasto con il criterio diclassificazione di malattia rara previ-sto dal D. Lgs. 124/98.

Dal censimento risulta che il nume-ro di uomini affetti dalla patologia ècirca la metà rispetto alle donne e chela maggior parte delle diagnosi, effet-tuate in età adulta, è tardiva (Tabella1).

1.2.3 Strategie di intervento

Al fine di razionalizzare l’approcciodiagnostico e favorire una diagnosi pre-coce ed accurata, in data 20/12/2007 èstato approvato, con un Accordo dellaConferenza Permanente per i rapportitra lo Stato, le Regioni e le P.A. diTrento e di Bolzano, un “documento diinquadramento per la diagnosi ed ilmonitoraggio della celiachia e dellerelative patologie associate”. Taledocumento ha lo scopo di armonizzareil percorso diagnostico della celiachiapermettendo, con protocolli semplici eapplicabili in tutti i Centri accreditati,la diagnosi dei casi che ancora sfuggo-no. L’utilizzo nella pratica clinica deitest sierologici e strumentali permettedi individuare i soggetti a rischio primadi sottoporli all’esame gastroduodeno-scopico con biopsia, esame più attendi-bile ma anche più invasivo. L’intento èquello di evitare le false diagnosi, le

1.2 Nutrizione ed alimentazione particolare

diagnosi mancate e prevenire le com-plicanze per le quali i soggetti celiacihanno un maggior rischio.

Attualmente, l’unica terapia efficacedisponibile per soggetti affetti da celia-chia è la totale e permanente esclusionedegli alimenti contenenti glutine dalladieta. Questa terapia, infatti, permettesia la scomparsa dei sintomi e dellemalattie associate sia la prevenzionedello sviluppo delle complicanze neo-plastiche ed autoimmuni provocatedalla continua e prolungata esposizioneal glutine. A tal riguardo, assume parti-colare importanza la problematica rela-tiva ai pasti fuori casa; poiché mangia-re in luoghi non appropriati può diven-tare un vero rischio per la salute, si ren-

dono necessarie iniziative o strategieche coinvolgono le mense e il settoredella ristorazione e quello alberghiero.

Il numero totale delle mense (scola-stiche, ospedaliere e pubbliche) censitesul territorio nazionale al 31.12.2007è di circa 40.000 e tutte dovrebberoessere in grado di preparare e fornirepasti senza glutine a chi ne fa richiesta.

Per la difficoltà che richiede unadieta senza glutine e per i costi chedeve sostenere il Servizio SanitarioNazionale per la cura dei celiaci sonostate messe in atto strategie di preven-zione della celiachia:� iniziative di somministrazione gratui-

ta di prodotti senza glutine nellemense delle strutture scolastiche e


Tabella 1 – Censimento celiaci per regione, sesso e classi di età - Anno 2007

Regione Celiaci M F 6 mesi – Fino Fino Età1 anno a 3,5 anni a 10 anni Adulta

Piemonte 6.529 2.016 4.513 8 70 653 5.798

Valle d’Aosta 241 79 162 0 1 25 215

Lombardia n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

P.A. Bolzano 744 207 537 0 10 88 646

P.A. Trento N.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Veneto 1.549 452 1.097 1 0 212 1.336

Friuli Venezia Giulia 5.102 1.559 3.543 3 89 644 4.366

Liguria 2.584 746 1.838 0 0 298 2.286

Emilia Romagna n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Totale Nord 16.749 5.059 11.690 12 160 1.920 14.647Toscana 7.043 1.477* 3.605* 0* 69* 505* 4.004*

Umbria 607 210 397 4 28 83 492

Marche 1.384 410 974 3 0 257 1.124

Lazio 8.012 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Totale Centro 17.046 2.097 4.976 7 97 845 5.620Abruzzo 651 190 461 0 15 122 514

Molise n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Campania 9.473 2.967 6.506 42 342 1.744 7.345

Puglia 4.281 1.391 2.890 0 45 662 2.493*

Basilicata 648 201 447 0 0 119 529

Calabria 2.903 926 1.977 7 0 615 2.281

Sicilia 9.478 3.408 6.070 n.d. n.d. n.d. n.d.

Sardegna 3.169 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

Totale Sud e Isole 30.603 9.083 18.351 49 402 3.262 13.162Totale 64.398 16.239 35.017 68 669 6.027 33.429

n.d. dato non disponibile * dato non completoFONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Relazione Annuale al Parlamento sulla celiachia – Anno 2007.

ospedaliere e nelle mense delle strut-ture pubbliche promosse nel corsodel 2007 dalle Regioni/Provinceautonome e finanziate dallo Stato sulterritorio nazionale per un totale di €3.150.000,00 distribuiti alle Regio-ni/P.A. in base ai dati comunicati;

� iniziative di formazione e aggiorna-mento professionale promossedalle Regioni/Province autonome efinanziate dallo Stato sul territorionazionale nel corso del 2008 (circa200), con un coinvolgimento dicirca 6.500 operatori del settoredella ristorazione e del settorealberghiero. La somma prevista pertali attività è di € 610.000,00distribuita alle Regioni/P.A. in baseai dati comunicati.

1.2.4 La iodoprofilassi

La causa più comune delle patologietiroidee è la carenza nutrizionale diiodio che rappresenta il costituentefondamentale degli ormoni tiroidei.La carenza iodica compromette la fun-zione tiroidea e si traduce in quadrimorbosi le cui manifestazioni varianoin funzione del periodo della vita inte-ressato da questo deficit (Tabella 2).

Le patologie tiroidee sono ancoraoggi molto frequenti nel nostro Paese.Circa il 20% della popolazione risultainfatti affetta da disordini tiroidei. Traquesti il gozzo da solo colpisce oltre il10% della popolazione italiana. DatiISTAT rilevano circa 30 mila ricoveriordinari con diagnosi di gozzo (50ricoveri ogni 100.000 abitanti) con unimpatto economico di oltre 150 milio-ni di euro all’anno (Tabella 3).

In Italia l’incidenza dell’ipotiroidi-smo congenito è di 1 caso ogni 2.500neonati nati vivi; nel nostro Paese dal1987 è attivo un programma naziona-le di screening neonatale tiroideo checonsente di diagnosticare precocemen-te il deficit tiroideo, prevenendo igravi disturbi neuropsichici conse-guenti. Ciononostante, rimane il fattoche molti dei bambini affetti da questapatologia risentono di disordini neu-rointellettivi minori.

Per stabilire lo stato di nutrizioneiodica della popolazione è stata effet-tuata una vasta indagine epidemiolo-gica su bambini di età compresa tra gli11 e i 14 anni che frequentavano lascuola primaria e che vivevano in areeurbane ed aree extraurbane del sudItalia. Durante questo studio sono


Fasi della vita Disordini

Adulto Deficit intellettivo, gozzo e sue complicanze, ipertiroidismo iodio-indotto

Bambino Deficit intellettivo, ritardo dell’accrescimento

Neonato Cretinismo endemico, mortalità neonatale, ipotiroidismo neonatale

Feto Aborto, natimortalità, anomalie congenite, mortalità perinatale, cretinismo neurologico, difetti psi-comotori

Tutte le età Gozzo, ipotiroidismo, alterata attività mentale

Tabella 2 – Disordini da carenza iodica - Anno 2007

FONTE: Istituto Superiore di Sanità. Atti Convegno Iodoprofilassi in Italia (2007).

Zona Escrezione urinaria di iodio Prevalenza Gozzo

Nord 90 mg/L 6-10%

Sud 78 mg/L 15-20%

Tabella 3 – Carenza iodica in Italia misurata su una popolazione di età scolare (6-14 anni)residente in aree extra urbane - Anno 2007

FONTE: Istituto Superiore di Sanità. Atti Convegno Iodoprofilassi in Italia (2007).

stati raccolti e analizzati 22.619 cam-pioni di urine. Dalla determinazionedell’escrezione urinaria di iodio (UIEespressa come mediana) effettuata sutali campioni e dalle comparazionicon studi nazionali è emerso che leregioni meridionali risultano quellepiù colpite dal gozzo.

1.2.5 Iniziative di iodoprofilassi

Per fronteggiare la persistenza dellacarenza di iodio che risulta una proble-matica ancora di elevato impatto sanita-rio il Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali ha finanziato unpiano di monitoraggio eseguito dall’Os-servatorio Nazionale per il Monitorag-gio della Iodoprofilassi (OSNAMI) isti-tuito nel 2007 presso l’Istituto Superioredella Sanità in collaborazione con ilComitato Nazionale per la prevenzionedel gozzo ed esperti del settore.

Lo studio prevede l’analisi di alcuniimportanti indicatori di efficacia daapplicare a campioni di popolazioneappositamente scelti per l’indagineepidemiologica: a) escrezione urinaria di iodio; b) percentuale e frequenza di TSH >5

mU/L nei nuovi nati; c) consumo di sale iodato nella popo-

lazione; d) contenuto di iodio nel sale iodato

alla produzione e al commercio.I dati sono raccolti dai centri

Regionali di riferimento ed inviatiall’Osservatorio Nazionale che prov-vede alla loro analisi e all’elaborazio-ne statistica.

1.2.6 Alimenti particolari

In relazione alla alimentazione par-ticolare, il Ministero del Lavoro, dellaSalute e delle Politiche Sociali svolgeattività diretta di verifica e di control-lo per alcune specifiche categorie dialimenti, per quanto concerne sia lacomposizione sia la produzione.

L’immissione in commercio di speci-fiche categorie di prodotti alimentari è

subordinata alla procedura di notificaal Ministero stesso, in particolare:� alimenti destinati ad una alimenta-

zione particolare, quali i dietetici e glialimenti per la prima infanzia, disci-plinati dal D. Lgs. 111/91, che ha da-to attuazione alla direttiva89/398/CEE;

� integratori alimentari, disciplinati dalD. Lgs. 169/04, che ha dato attuazio-ne alla direttiva 2002/46/CE;

� alimenti addizionati di vitamine,minerali e talune altre sostanze,disciplinati dal regolamento (CE)1925/2006.La procedura di notifica, che consi-

ste nella trasmissione al Ministero diun modello di etichetta del prodottocontestualmente alla sua immissionesul mercato, consente di accertarne larispondenza alla normativa specificadi settore, con particolare riferimentoall’adeguatezza dei costituenti, deiloro apporti e delle proprietà rivendi-cate in etichetta.

Nel biennio 2007-2008 sono perve-nute circa 9.000 nuove notifiche e6.000 istanze di riesame solo nel setto-re degli integratori alimentari.

Inoltre, il Ministero provvede ad ag-giornare un Registro Nazionale deiprodotti destinati ad un’alimentazioneparticolare erogabili ai sensi del decre-to del Ministero della Sanità 8 giugno2001. Anche nel campo degli integrato-ri alimentari il Ministero aggiornaperiodicamente e pubblica sul proprioportale, per consultazione libera daparte dei cittadini, l’elenco degli inte-gratori alimentari che hanno conclusola procedura.

Il Ministero autorizza alla produ-zione e al confezionamento dei pro-dotti sopra indicati gli stabilimentiubicati sul territorio nazionale, previoapposito accertamento ispettivo. Concadenza annuale, il Ministero aggior-na e pubblica l’elenco degli stabili-menti autorizzati specificando le tipo-logie di produzione. Nel biennio2007-2008 sono stati autorizzati circa70 nuovi stabilimenti.


Il Ministero è anche l’autorità com-petente nel campo dei “novel food”,cioè di quegli alimenti o ingredienti ali-mentari privi di consumo significativoin Europa, che sono disciplinati dal reg.CE 258/97. Infatti, nell’ottica di garan-tire la salute del consumatore, è statoemanato il reg. 258/97 che definisce siaquali alimenti sono novel food sia leprocedure di autorizzazione per la com-mercializzazione. In particolare, perl’immissione in commercio ai sensi delreg. 258/97 citato è necessario inoltrare,attraverso uno Stato Membro, allaCommissione Europea una richiesta diautorizzazione. In questo caso, l’even-tuale autorizzazione conseguita è limi-tata all’azienda che ne ha fatto richiesta.

Inoltre il citato regolamento prevedeun’altra procedura denominata di“sostanziale equivalenza”, che si ap-plica a novel food già autorizzati adun’altra azienda oppure a novel food,che in realtà sono prodotti simili ad ali-menti già presenti sul mercato europeo.

Entrambe le procedure coinvolgonodirettamente il Ministero che valutainizialmente i dossier scientifici presen-tati, definendo, con il supporto scienti-fico di un organo consultivo compe-tente, una relazione iniziale che accom-pagnerà il dossier nelle fasi successivedi valutazione, che sono a carico dellaCommissione Europea e coinvolgonoanche gli altri Stati membri. A talriguardo si precisa che nel biennio2007-2008 il Ministero ha valutato:a) due istanze complete di autorizza-

zione relative a novel food indiriz-zate all’Italia;

b) circa 10 istanze di sostanziale equi-valenza indirizzate all’Italia;

c) 100 istanze totali, sia complete siadi sostanziale equivalenza, presen-tate attraverso altri Stati Membri.Ad una norma di tutela sul versante

della sicurezza come quella sui novelfood, la legislazione alimentare comu-nitaria ha affiancato poi una specificanorma per assicurare che le proprietàattribuite agli alimenti risultino fonda-te, dopo apposito vaglio scientifico a

livello comunitario, e siano espresse inmodo utile ad orientare i consumatorinelle scelte. Si tratta del regolamento(CE) 1924/2006 sulle “indicazioninutrizionali e sulla salute fornite suiprodotti alimentari”, i cosiddetticlaims. Tale regolamento disciplinatutti i claims rivendicati per gli alimen-ti, mantenendo comunque costante ilprincipio che una dieta variata e bilan-ciata costituisce un requisito fonda-mentale per una buona salute e che isingoli prodotti hanno una relativaimportanza solo nel complesso dellarazione alimentare giornaliera. Ai sensidi tale regolamento ogni Stato Membroha provveduto ad inviare alla Com-missione Europea una lista di claimsammessi entro il Gennaio del 2008; taliliste sono state poi vagliate dalla Com-missione e inoltrate per il parere scien-tifico all’EFSA, che provvederà a redi-gere una lista finale di tali dichiarazio-ni.

Nel 2008 il Ministero ha trasmessoalla Commissione la lista italiana deiclaims.

È stato inoltre effettuato l’inventa-rio completo delle piante ammessenegli integratori alimentari, che saràpubblicato sul portale del Ministeroad aggiornamento della lista parzialedi tali piante attualmente presente.

Il Ministero lavora attivamente pres-so la Commissione Europea alla defini-zione, all’interno del complesso quadronormativo vigente, dei livelli massimidi vitamine e minerali consentiti per gliintegratori alimentari e per gli alimentiaddizionati, infine è partecipe attiva-mente al processo di armonizzazionenel settore degli integratori per sostan-ze diverse da vitamine e minerali, comein particolare per gli estratti vegetali.

Bibliografia essenzialeAghini-Lombardi F. La iodoprofilassi: Prin-

cipi generali e situazione italiana. Roma,2007.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali. Relazione annuale alParlamento sulla celiachia, Anno 2007.Roma, 2008.



1.3.1 Introduzione

L’OMS ritiene che i fattori ambien-tali, come la cattiva qualità e sicurezzadell’acqua, gli incidenti, la mancanzadi sicurezza a casa e negli ambientiricreativi, la mancanza di spazi finaliz-zati all’attività fisica, l’inquinamentodell’aria indoor/outdoor, i rischi chi-mici, i fattori socioeconomici, lediscriminazioni sessuali ed i cambia-menti climatici siano tra le più graviminacce per la salute della popolazio-ne, specialmente dei gruppi più vulne-rabili come i bambini.

È dimostrato che i fattori che deter-minano sicurezza influiscono sulbenessere della popolazione: vivere inun ambiente sicuro e possedereun’abitazione adeguata costituisconofattori importanti sia sul piano dellasalute fisica e dello sviluppo psicologi-co, che dell’integrazione sociale diogni individuo.

Gli infortuni, volontari ed involon-tari, sono tra le principali cause dimorte nella popolazione europea esono stimati come la principale causadi disabilità cronica nei giovani, congrave perdita di anni di vita in buonasalute. La maggior parte degli infortu-ni non sono del tutto casuali e inevita-bili, ma possono essere evitati attra-verso un approccio preventivo siste-matico.

Nel 2004, il Piano di Azione euro-peo Ambiente e Salute dei bambinidell’OMS (CEHAPE) indica gli infor-tuni come una delle principali cause dimorte da fattori ambientali prevenibi-li. L’OMS sostiene la necessità diun’azione urgente per assicurare lostesso livello di sicurezza a tutti i citta-dini, attraverso interventi di sanitàpubblica, finalizzati a modificare i dif-ferenziali socioeconomici che modifi-cano la suscettibilità individuale, l’e-sposizione e le conseguenze sulla salu-te e interventi sull’ambiente che ne

migliorino la qualità e le caratteristi-che di sicurezza. Nel 2007, il Con-siglio dell’Unione Europea adotta uffi-cialmente la raccomandazione sullaprevenzione degli infortuni e la pro-mozione della sicurezza. La Commis-sione europea raccomanda agli Statimembri di sviluppare specifiche azioniper migliorare la sicurezza in Europa,incentrate nelle seguenti aree priorita-rie: sicurezza dei bambini e adolescen-ti, sicurezza per i cittadini anziani,sicurezza per gli utenti stradali vulne-rabili, prevenzione degli infortunisportivi, prevenzione degli infortunicausati da prodotti e servizi e preven-zione di autolesioni e violenza inter-personale. Nel 2010, la quintaConferenza ministeriale ambiente esalute dell’OMS, nel proporre lanuova agenda per l’Europa sul tema“proteggere i bambini in un ambienteche cambia”, intende rafforzare gliimpegni assunti dagli Stati membrinella quarta conferenza interministe-riale di Budapest (2004) per garantireai bambini di vivere, giocare e studia-re in ambienti sani e sicuri.

1.3.2 Rappresentazione dei dati

I bambini sono i più esposti ai rischipresenti negli ambienti di vita ed i piùvulnerabili. A livello europeo, quasiuna patologia su tre, tra la nascita el’età di 19 anni, può essere attribuita afattori ambientali e oltre il 40% di talemorbilità riguarda bambini di età infe-riore ai 5 anni; tra queste le principalipatologie sono le malattie respiratorie,asma, allergie, i disturbi dello svilupponeurologico, il cancro in età pediatrica,le alterazioni del sistema endocrino egli incidenti. Alcune sostanze chimichea cui i bambini possono essere espostinegli ambienti di vita, specialmentequelle di origine naturale e sintetica,sono sospettate di danneggiare i siste-

1.3 Sicurezza negli ambienti di vita

mi ormonali (“endocrine distrup-tors”). Inoltre, nei primi anni di vita ilsistema nervoso in fase di sviluppo èparticolarmente vulnerabile agli effettidannosi dell’esposizione a contami-nanti specifici come il piombo, il metil-mercurio e i bifenili policlorurati(PCB). L’esposizione a queste sostanzepresenti negli ambienti di vita è statamessa in relazione con disturbi dellosviluppo sotto forma di disturbi fisici,cognitivi, sensoriali e del linguaggio,comprese difficoltà di apprendimentoe ritardo intellettuale. L’OMS stimache nella Regione Europea 10.000bambini tra 0-4 anni muoiano ognianno per l’uso domestico di combusti-bile solido, il 90% in paesi con redditomedio o basso. Soprattutto le famigliea basso reddito, per contenere i consu-mi energetici e a causa delle ristrettez-ze economiche, sono costrette a utiliz-zare combustibile a basso costo per lacottura dei cibi o il riscaldamento, congravi rischi di esposizione a ossido dicarbonio ed altri inquinanti tossici erischio di incidenti domestici. InEuropa, gli infortuni sono la principa-le causa di morte per le persone conmeno di 45 anni e la principale causadi disabilità cronica tra i giovani, cor-relata ad importante (ed evitabile) per-dita di anni di vita in buona salute. Gliinfortuni “accidentali” costituiscono laprima causa di morte per bambini eragazzi fra 5 e 19 anni nella RegioneEuropea dell’OMS. Essi contribuisco-no alle migliaia di morti di giovani viteper infortunio e a milioni di ricoveri evisite al pronto soccorso, con la neces-sità di ingenti risorse, non solo daparte dei sistemi sanitari, ma dellasocietà in senso più ampio. Quando glieffetti non sono letali, la sofferenza ola disabilità possono prolungarsi pertutta la vita. Le lesioni fisiche sono,dopo le malattie cardiovascolari, ilcancro e le malattie respiratorie, la piùcomune causa di decesso in Europa. Leprincipali cause di mortalità sono gliincidenti stradali, gli annegamenti, leustioni, le cadute e gli avvelenamenti.

L’Italia registra i tassi più bassi inEuropa per annegamenti, avvelena-menti e ustioni nei bambini. Per quan-to riguarda le cadute, si posizionasedicesima nella classifica di sicurezza.Sebbene in Italia la mortalità per inci-denti stradali sia diminuita del 27%nel periodo 2000-2007, essa resta tut-tavia ancora elevata rispetto a paesicome Olanda, Regno Unito, Svezia eFrancia. Gli incidenti domestici causa-no ogni anno un milione e mezzo diaccessi al pronto soccorso, di cui130.000 esitano in ricoveri e 7.000persone non sopravvivono. Sono que-sti i dati relativi al biennio 2005-06elaborati dal SINIACA, il SistemaInformativo Nazionale sugli Incidentiin Ambiente di Civile Abitazionedell’Istituto Superiore di Sanità. Gliincidenti domestici che giungono piùspesso ad un pronto soccorso sono lecadute (40%), le ferite da taglio opunta (15%), gli urti o schiacciamenti(12%). Tra i soggetti che vengonoricoverati per l’incidente domestico,oltre il 70% si è infortunato in seguitoad una caduta, e si tratta soprattuttodi ultrassessantacinquenni e di donne.Sulla base delle statistiche correnti, sipuò stimare che le cadute degli anzia-ni con più di 65 anni siano responsa-bili dei due terzi di tutte le morti perincidente domestico.

Strettamente correlata agli infortunidomestici, ed in maniera rilevante, è laviolenza domestica. Rientrano nellacategoria “violenza domestica” tuttele forme di maltrattamento fisico epsicologico, gli abusi sessuali, i condi-zionamenti emotivi e tutta una serie dicomportamenti coercitivi o di control-lo esercitati su soggetti deboli, donne,bambini e anziani. Tale fenomeno,piuttosto esteso, ma ancora largamen-te sommerso, presenta aspetti variega-ti di diversa entità. I dati statisticidisponibili dimostrano l’importanzadel fenomeno in Italia, anche se nonconsentono di effettuare stime ade-guate in termini qualitativi e quantita-tivi.


È in casa e all’interno del contestofamiliare che le donne vengono piùspesso maltrattate, principalmente dalmarito o dal compagno. La recenteindagine dell’Istat “Violenza e i mal-trattamenti contro le donne dentro efuori la famiglia”(2006), evidenzia chesono le giovani dai 16 ai 24 anni a pre-sentare i tassi più alti di violenza. Nellaquasi totalità dei casi le violenze nonsono denunciate. Le vittime subisconovarie forme di violenza, fisica, sessualee psicologica. La violenza si consumaprevalentemente a casa della vittima oin strada, nella casa del partner (o expartner) o in automobile. Le conse-guenze più frequenti di una violenzasubita sono: depressione, perdita difiducia e autostima, disturbi del sonno,ansia, idee di suicidio e autolesionismo.

La maggior parte degli abusi suiminori avvengono in casa e in fami-glia, anche perché l’ambito della sferaprivata è quello dove i bambini passa-no il 90% del loro tempo. Le statisti-che ufficiali rivelano poco riguardoall’entità e alle modalità delle violen-ze, dal momento che sono soltanto icasi più gravi a essere dichiarati. Inmedia, ogni giorno in Europa 4 bam-bini sotto i 15 anni muoiono a causadi omicidio colposo o aggressione: unnumero probabilmente sottostimato,in quanto non tiene conto degli assas-sini veri e propri (che possono essereerroneamente classificati come suicidioppure come omicidi preterintenzio-nali, per esempio cadute accidentali,avvelenamenti, affogamenti).

In Italia la violenza contro gli anzia-ni è un problema in crescita proporzio-nale all’incremento della popolazionedi anziani ed in particolare deglioldest-old (ultraottantenni). Gli abusisono molto frequenti, hanno rilevanticosti finanziari ed umani. Il fenomenoè sottostimato e poco conosciuto, dal-l’ambiente medico e dalla società, siaperché solitamente gli abusi non sonodenunciati e sia perché i segni di vio-lenza non sono riconoscibili dagli ope-ratori sanitari. Non si dispone nemme-

no di sufficienti informazioni sullamisura degli abusi (fisici, psichici, psi-cologici), ma i pochi studi disponibilisuggeriscono che le tre categorie piùcomuni di abuso sulla persona anzianasono: domestico (nell’abitazione del-l’anziano o del caregiver), istituzionale(in case di riposo o in RSA) e autoin-flitto (comportamento autolesivo). Igruppi ad alto rischio di abuso sono ledonne, i grandi vecchi, gli anziani fra-gili con fragilità mentale e/o fisica. Idati disponibili dimostrano un feno-meno in crescente aumento nel mondo.I parenti ed i coniugi delle vittime sonopiù frequentemente gli autori dell’abu-so domestico. L’anziano vittima diabuso o autolesionismo ha un rischiopiù elevato di morte.

1.3.3 Esposizione e valutazione cri-tica dei dati

In questi ultimi decenni lo sviluppoeconomico e demografico delle città èavvenuto a discapito della sicurezza esalubrità degli ambienti di vita, soprat-tutto per l’incapacità di prevedere leconseguenze sulla salute prodotte daicambiamenti avvenuti nel contestosociale e dalle nuove forme delle città.Le scelte di fondo operate in questiultimi decenni hanno favorito leseguenti trasformazioni degli insedia-menti umani: uno spopolamento deicentri storici di molte grandi città e lacreazione di fasce di povertà ed emar-ginazione sociale, inclusi molti anzianiche abitano in edifici vecchi, talvoltasenza ascensore, con presenza di bar-riere architettoniche; progressiva scom-parsa della rete di negozi di vicinato edistribuzione dei servizi e sistema com-merciale in aree dislocate lontano daiquartieri di residenza; nascita attornoai centri storici di quartieri periferici increscente espansione, spesso degradati;presenza di elevata criminalità urbana,traffico elevato ed inquinamento at-mosferico. Una recente Indagine Mul-tiscopo dell’Istat sulle famiglie italiane


(anni 2000 e 2001) evidenzia che pro-blemi come traffico, inquinamento,sporcizia nelle strade, rischio di crimi-nalità, sono denunciati da almeno unterzo delle famiglie, senza particolaridifferenze tra le macroaree territorialidel Centro-Nord e Mezzogiorno.Anche indicatori di disagio più estre-mo (presenza di persone che assumonoo spacciano droga, mendicanti, prosti-tute per strada) non sono fattori tra-scurabili. Più di un terzo degli italianisi sente insicuro camminando da solodi sera nella zona in cui vive, soprattut-to le donne. Per quanto riguarda l’ac-cesso ai servizi di pubblica utilità, piùdella metà delle famiglie dichiara diffi-coltà nel raggiungere un pronto-soc-corso, i due quinti gli uffici del comu-ne o quelli di pubblica sicurezza, unterzo i parchi pubblici. Nelle grandiaree urbane, molti immigrati nonpoveri sono male alloggiati e spessoquelli poveri sono senza casa, creandosituazioni di estrema gravità per i gravirisvolti igienico sanitari e di sicurezza,come l’apartheid dei campi nomadi, lebaraccopoli e altre forme di estremainadeguatezza abitativa. Le trasforma-zioni dell’ambiente costruito hannoprodotto anche importanti cambia-menti nei comportamenti della popola-zione residente, in particolare: 1)dipendenza dall’uso dell’automobilenella mobilità: gli spostamenti connes-si alla vita quotidiana (percorsi casa-scuola-lavoro-spesa-svago) sono pre-valentemente compiuti con l’autovei-colo privato; 2) disincentivazione del-l’esercizio fisico, della mobilità a piedied in bicicletta (esercizio fisico): il cam-minare, conversare e giocare in stradasono stati scoraggiati dai pericoli pre-senti per strada, dall’angustia deglispazi, dal rumore e dall’assenza di finiper cui camminare.

Una mobilità basata sull’uso dell’au-tomobile, oltre a determinare mancan-za di esercizio fisico, ha ripercussioniimportanti sulla sicurezza e salute dellapopolazione per aumento del rischio diincidenti stradali, per l’inquinamento

dell’aria ed acustico e a causa del-l’esclusione sociale provocata ai prividi automobile (anziani, indigenti,svantaggiati). Esistono conoscenzeormai consolidate che mettono in rap-porto la forma delle strade, la loro ubi-cazione e gerarchia con l’incidentalità,soprattutto a causa della difficoltà diconsentire nello stesso tempo e nellostesso luogo diverse esigenze di circola-zione: automobilistica e ciclabile/pedonale, traffico pesante e trafficoleggero, traffico veloce ed utenze sensi-bili etc. Esistono, inoltre, importantirelazioni tra la forma e densità abitati-va dell’insediamento urbano e l’entitàdei trasferimenti che la interessano,così la distribuzione dei servizi all’in-terno di centri o quartieri urbani deter-mina una minore o maggiore mobilitàe quindi minori o maggiori incidentistradali. Alcuni studi dimostrano che iPaesi che focalizzano le attività di pre-venzione anche sulle condizioni am-bientali di contesto sono quelli chehanno i tassi di mortalità più bassi.

Anche nel caso degli incidenti dome-stici, la maggior parte di essi sono attri-buibili ad una concorrenza di fattoriindividuali-comportamentali ed am-bientali. La curiosità e la scarsa perce-zione del rischio dei bambini o le per-formances in declino degli anziani,assieme a fattori propri dell’edificiocome la scarsa illuminazione o la pre-senza o assenza di una tecnologia disicurezza di un impianto, la forma e lecaratteristiche strutturali dei locali odell’edificio, costruiti in base alle esigen-ze dei soli giovani adulti e non dei bam-bini e degli anziani, influiscono sia sullaprobabilità che accada un incidente, siasulla sua gravità e le sue conseguenze.Studi recenti hanno ben individuato leforme dell’edificio o le caratteristichedegli impianti che contribuiscono adeterminare un incidente. Modificandoed eliminando questi fattori di rischio èpossibile evitare o ridurre le possibilitàche l’evento accada. Gli infortuni sonola prima causa di diseguaglianza di salu-te, soprattutto dei bambini, tra paesi ed


al loro interno. Complessivamente, fortievidenze indicano che le persone conbasso livello socioeconomico e le perso-ne che vivono in aree con carenti condi-zioni socioeconomiche muoiono piùspesso in seguito a ferite e violenzarispetto a coloro che vivono in altrezone. I bambini che vivono in ambientiinsicuri e in povertà muoiono 5 volte dipiù dei loro coetanei più ricchi. I bam-bini poveri sono più esposti a trafficoveloce, mancanza di aree da gioco sicu-re, vivono in case affollate con strutturee impianti non sicuri. Inoltre, le famigliepovere non possono permettersi i dispo-sitivi di sicurezza, i bambini sono piùfrequentemente poco sorvegliati per lapresenza in casa di un solo genitore,spesso con problemi di alcool e droga.Inoltre, quando le persone povere siferiscono come conseguenza di un inci-dente, hanno minori possibilità diaccesso al pronto soccorso e cure medi-che di qualità, compresa la riabilitazio-ne. Per le persone anziane, con più di 65anni, gli incidenti e gli infortuni sono trale maggiori cause di morte e disabilità esono spesso un fattore scatenante perun fatale deterioramento delle condizio-ni di salute; la povertà, l’abitare in edi-fici insicuri, in quartieri urbani degrada-ti, ad alta densità abitativa e livelli ditraffico e inquinamento elevati, costitui-scono importanti fattori di malattia emorte evitabile.

1.3.4 Indicazioni per la program-mazione

L’ambiente di vita sicuro (o insicuro)è il risultato delle decisioni di molti atto-ri, spesso autonomi rispetto al SistemaSanitario, che governano ognuno undifferente aspetto della costruzione (egestione) di case e città, attori che devo-no essere coinvolti, informati e respon-sabilizzati perché le loro scelte produca-no ambienti di vita sicuri e orientati allasalute. È necessario un approccio inte-grato che affronti insieme i problemi delvivere (abitare, muoversi, divertirsi,

viaggiare, fare sport etc.) e che promuo-va ambienti di vita che rispondano alleesigenze di tutte le età; che considerino idiversi bisogni, anche delle personelimitate nelle propria autonomia, nonpiù progettati facendo riferimento uni-camente alle esigenze dell’uomo adultoed in salute, ma che considerino anchele esigenze di bambini e anziani, persuperare le discriminazioni fondate sul-l’età (Design for all).

Molti paesi ad alto reddito hannoridotto la mortalità per infortunio neibambini fino al 50% negli ultimi 30anni. Questi paesi hanno fatto dellasicurezza una responsabilità sociale,hanno creato ambienti sicuri in manie-ra sistematica e sviluppato programmidi prevenzione basati sulle evidenzescientifiche.

È dimostrato che per la prevenzionedegli incidenti domestici è utile la rileva-zione di aspetti strutturali/impiantisticidelle abitazioni, attraverso l’effettuazio-ne di visite domiciliari associate adinterventi informativo/educativi e forni-tura di dispositivi a basso costo, special-mente per le famiglie più povere. Perprevenire gli incidenti negli anziani, so-no necessari interventi informativi/e-ducativi/strutturali. Quelli che vivonoda soli dovrebbero essere consideraticome target prioritari. L’OMS sottoli-nea l’importanza di dare sostegno alleazioni che hanno lo scopo di creare unsistema di sorveglianza e notifica degliinfortuni, definizione di buone prassi evalutazione finale degli interventi.Inoltre occorre promuovere la diffusio-ne di informazioni a tutte le parti inte-ressate e la formazione professionale delpersonale sanitario. Nel caso delle vio-lenze sui minori, numerose evidenzescientifiche mostrano come una percen-tuale sempre maggiore di morti e soffe-renze correlate a tali eventi potrebbeessere evitata grazie ad approcci siste-matici, quali: formazione dei genitori,visite nelle case, riduzione della disponi-bilità in casa di alcol e di accesso allearmi da fuoco, supporto agli adolescen-ti ad alto rischio per portare a termine


gli studi, cambiamento di quelle normeculturali che giustificano le violenze e lapossibilità di garantire cure medicheadeguate. Secondo gli studi di costo-efficacia, la maggior parte di questestrategie sono meno costose da svilup-pare rispetto alle spese necessarie per larisposta alle violenze.

Un aspetto di rilievo per la sanitàpubblica riguarda la prevenzione deirischi che interessano la parte di popo-lazione meno tutelata (classi sociali di-sagiate, immigrati etc.) che costituisco-no probabilmente la parte di cui un si-stema pubblico di prevenzione dovreb-be occuparsi prioritariamente. I pro-grammi di prevenzione dovrebberotener conto della vulnerabilità dei grup-pi deboli, rafforzando i sistemi sanitarie mettendo al centro della strategia lalotta alle disuguaglianze. L’OMS (Com-mission on Social determinants ofhealth) evidenzia come buona parte dellavoro di riduzione delle disuguaglianzeè al di là delle possibilità del settoresanitario di conseguenza, il settore sani-tario; deve focalizzare l’attenzione sullecause alla radice delle disuguaglianze.«Un modo migliore per aumentarel’aspettativa di vita e migliorare la qua-lità della vita sarebbe l’adozione, daparte di ogni governo, di politiche eprogrammi per la salute e l’uguaglianzasanitaria». La Commissione sottolineache un’importante sfida per la sanitàpubblica è garantire specifici interventiintersettoriali di tutela a favore deigruppi di popolazione svantaggiata,orientati alla promozione della salutenei contesti di vita, oltre che alla fruibi-lità dell’assistenza sanitaria.

In conclusione, la prevenzione degliinfortuni ed incidenti necessita di unastrategia multisettoriale per lavorareassieme ad altri settori della societàcivile e considerare la necessità di inter-venire anche sul contesto sociale e am-bientale, associando a misure specifichedi prevenzione sanitaria anche misureHealth Impact Assessment (HIA).L’Health Impact Assessment, ossia lavalutazione d’impatto sulla salute, è uninsieme di procedure e metodiche chepermettono di valutare gli effetti positi-vi e negativi prodotti sullo stato di salu-te della popolazione, da politiche, pro-grammi, progetti, in settori anche nonsanitari (ambiente, urbanistica, tra-sporti, viabilità). Essa pertanto è unprocesso multidisciplinare ed in-tersettoriale, caratterizzato dall’ampiapartecipazione della comunità e dall’at-tenzione al fenomeno delle disugua-glianze socioeconomiche di salute.

Bibliografia essenzialeAlaflamme L, Sethi D, Burrows S, et al.

Addressing the socioeconomic safety divide:a policy briefing WHO Regional Office forEurope, 2009.

Commission of the European Communities,Proposal for a Council reccommendationon prevention of injury and promotion ofsafety, Brussels, 23.06. 2006 COM (2006)329 final.

European report on child injury prevention,WHO, 2008.

National Elder Abuse Incidence Studyhttp://www.aoa.gov/abuse/report/

Report “Closing the Gap in a Generation:Health Equity through Action on the SocialDeterminants of Health”, WHO Com-mission on Social determinants of health,28 agosto 2008.


1.4.1 Introduzione

La prevenzione degli infortuni lavo-rativi e delle malattie professionali puòessere positivamente affrontata solo inuna logica complessiva di sistema, nella

quale le risposte e le iniziative adottatedal Servizio Sanitario Nazionale costi-tuiscono solo un segmento limitato, siapure di elevata importanza, stante laspecifica competenza, in tema di tuteladella salute e della sicurezza in ambito

1.4 Salute e sicurezza sul lavoro

lavorativo, attribuita allo stesso dallaLegge 833/78.

Oltre alla necessaria condizione di unapproccio multidisciplinare e su pianidiversi di competenza, che non possonoessere disgiunti da problematicheambientali, i temi della salute occupa-zionale e della sicurezza in ambito lavo-rativo risultano imprescindibili dalpieno coinvolgimento del sistema dieducazione e formazione scolastica,quale condizione per poter incidere effi-cacemente sui comportamenti, attraver-so la diffusione della cultura della sicu-rezza, risultato altrimenti non concreta-mente raggiungibile con il solo ricorso astrumenti quali la intensificazione delleattività di vigilanza e, in chiave repressi-va, dell’inasprimento delle sanzioni.


I dati riportati nelle specifiche trat-tazioni riguardanti gli infortuni lavo-rativi e le malattie professionalimostrano, in sintesi, che la distribu-zione degli infortuni e delle malattierisulta essere fortemente influenzatadalle dimensioni demografiche e occu-pazionali delle diverse aree geografi-che del Paese, con situazioni differen-ziate in settori lavorativi a più altorischio rispetto ad altri.

Per gli infortuni mortali, il primoposto come causa di morte è rappre-sentato dagli infortuni in itinere e sustrada, complessivamente il trendinfortunistico appare essere costante-mente in calo, pur a fronte di unaumento del numero degli occupati.

Per le malattie professionali, sebbe-ne i dati dimostrino un incrementodelle denunce delle malattie, in parti-colare per le malattie “non tabellate”,le stesse appaiono nel complesso anco-ra fortemente sottostimate.


Sebbene la sensibilità collettivaappaia essere accresciuta nei confronti

del fenomeno delle morti bianche, nonrisulta del pari cresciuta la sensibilitàdella collettività nazionale nei confron-ti del fenomeno, ben più consistente,delle morti dovute a malattie contratteper esposizioni lavorative, che, secon-do le stime dell’ILO (InternationalLabour Organization), nel totale deidecessi mondiali dovuti al lavoro, rap-presentano oltre i tre quarti degli even-ti mortali, quale infausto esito dimalattie professionali.


Per fronteggiare al meglio l’inaccetta-bile situazione rappresentata dallemorti e dalle disabilità dovute al lavoro,il Ministero, quale organo centrale delServizio Sanitario Nazionale, si è fatti-vamente adoperato, nel biennio2007/2008, per dotare il nostro Paese diun adeguato strumento legislativo, pre-visto, sin dal lontano 1978, dalla Leggen. 833, che prevedeva la realizzazione diun Testo Unico, in grado di poter favo-rire, attraverso la razionalizzazione esemplificazione normativa, una mag-giore efficacia delle norme sul pianodella tutela della salute e della sicurezzanei luoghi di lavoro; anche in virtù ditale fattivo impegno vi è stata l’emana-zione del D. Lgs. 81/08.

Il Ministero, avvalendosi delle sueprerogative e competenze di indirizzo ecoordinamento in tema di tutela dellasalute, ha promosso numerose iniziati-ve, finalizzate a rendere più efficace laprevenzione degli infortuni in aree conparticolari alti livelli di rischio, favo-rendo la sottoscrizione di moltepliciaccordi, attraverso i quali si è puntatoa costituire un coordinamento sinergi-co, basato sulla collaborazione tratutte le Amministrazioni ed Enti inte-ressati, al fine di pervenire ad unagestione integrata dei rischi lavorativi,con il supporto di azioni di vigilanzacostante nel tempo, fortemente orien-tata in chiave preventiva e non repres-


siva, in grado di apportare contributidi orientamento, di monitoraggio e divalutazione degli interventi di preven-zione messi in campo, al fine di miglio-rarli, per renderli più efficaci sul pianodell’abbattimento del numero e dellagravità degli infortuni.

Particolarmente qualificante, nel-l’ambito degli interventi intrapresi perla protezione e la promozione dellasalute in ambito lavorativo, è stato l’im-pegno per la realizzazione del “Pattoper la tutela della salute e della sicurez-za nei luoghi di lavoro” sottoscritto contutte le Regioni e Province Autonome,che contiene le linee strategiche genera-li per le attività di prevenzione, da rea-lizzare in ambiti prioritari per la tuteladella salute nei luoghi di lavoro.

Nel Patto risultano individuatiobiettivi strategici di primaria impor-tanza, quali la realizzazione del Si-stema Informativo Nazionale di pre-venzione nei luoghi di lavoro, la pro-posta del Piano Nazionale di Pre-venzione nei luoghi di Lavoro, con lafissazione di obiettivi specifici in am-bito regionale da raggiungere per lasua realizzazione, l’indicazione adintraprendere azioni di prevenzionerispondenti a criteri di efficacia nelridurre l’impatto di fenomeni infortu-nistici e delle malattie professionali, ladefinizione di standard riguardantil’attività di vigilanza, con previsionequantitativa dei risultati da raggiunge-re (fissazione a livello nazionale di250.000 interventi ispettivi/anno), lafissazione di una proporzionalità, perciascun ambito territoriale regionale,

delle ispezioni da effettuare rispettoalla consistenza numerica delle impre-se attive presenti sul territorio (nonmeno del 5% di ispezioni all’annorispetto alle attività presenti).

Come indicazioni per la program-mazione è stato inoltre previsto ilpotenziamento operativo dei Servizidelle ASL, da realizzare in manieracoerente e funzionale rispetto ai LivelliEssenziali di Assistenza (LEA), in rela-zione alle esigenze territoriali riguar-danti il rapporto tra strutture produt-tive e occupazionali, i rischi presenti, idati epidemiologici riguardanti i dannidella salute dei lavoratori.

Per sottolineare la particolare im-portanza dell’elemento culturale e for-mativo, è stato ribadito che il poten-ziamento dei servizi non dovesseriguardare la sola consistenza numeri-ca, ma anche ed in particolar modo ilpotenziamento culturale e professio-nale degli operatori, garantendo unaggiornamento continuo, al fine diadeguare l’attività di vigilanza rispettoalle nuove esigenze di tutela della salu-te, destinate sicuramente ad emergereall’interno di un mondo lavorativo incontinua evoluzione e trasformazione.

Bibliografia essenzialeDecreto del Presidente del Consiglio dei

Ministri 17 dicembre 2007. Esecuzione del-l’accordo del I agosto 2007, recante: Pattoper la tutela e la prevenzione nei luoghi dilavoro.

D. Lgs. 81/08, - Attuazione dell’articolo 1della Legge 3/07, n.123, in materia di tute-la della salute e della sicurezza nei luoghi dilavoro.


1.5.1 Introduzione

Al fine di garantire la qualità e lasicurezza dei farmaci registrati inItalia, l’Agenzia Italiana del Farmaco(AIFA) effettua una intensa attività

ispettiva pre e post-marketing, unarigorosa valutazione dei dossier pre-sentati dalle Aziende per ottenere lacommercializzazione nel nostro Paese,una tempestiva attività di sorveglianzae, in caso di necessità, adotta pronta-

1.5 Sicurezza dei farmaci

mente provvedimenti cautelativi atutela della salute pubblica.

1.5.2 Le ispezioni di Buona PraticaClinica (GCP) sulle sperimentazioni

La sperimentazione clinica deimedicinali ha la finalità di individuaredati di efficacia e di sicurezza sui far-maci non ancora in commercio enuovi dati su quelli già in commercio.Tali dati debbono essere ottenuti nelrispetto dei diritti dei pazienti, debbo-no essere affidabili e corrispondere aciò che effettivamente è avvenuto neicentri clinici. A tal fine obiettivodell’Ispettorato dell’AIFA è quello diaccertarsi, tramite una metodologiaispettiva armonizzata in ambito UE,che la sperimentazione sia stata con-dotta:a) conformemente ai principi etici

sulle sperimentazioni: cioè che lasperimentazione non abbia leso idiritti dei soggetti partecipanti, illoro benessere, la loro sicurezza, laloro salute, che gli interessi dei sin-goli soggetti prevalga su quelli dellascienza e società e che i rischi e gliinconvenienti derivanti dalla speri-mentazione siano stati oggetto diuna valutazione preliminare e giu-stificati rispetto ai benefici attesiper i pazienti;

b) seguendo i necessari criteri scienti-fici: cioè che sia stata condotta se-condo un protocollo scientifica-mente valido e favorevolmentevalutato dal Comitato etico re-sponsabile;

c) con un valido approccio metodolo-gico: cioè che la sperimentazionesia stata condotta con accuratezza,secondo criteri che garantiscano laqualità dei risultati e che consenta-no la tracciabilità, la riproducibili-tà e la verifica ispettiva di quantoeffettivamente avvenuto.A tal fine l’Ispettorato AIFA compie

ispezioni nei centri clinici, nei labora-tori, presso i Comitati etici, presso la

sede del promotore delle sperimenta-zioni ed anche su documentazionerichiesta dall’Ufficio alle varie struttu-re; nonostante il numero esiguo del-l’organico, negli anni 2007-2008, èstato possibile verificare la seguentetipologia di sperimentazioni:a) quelle per le quali in sede di valuta-

zione da parte degli organismiregolatori nazionali (AIFA) o inter-nazionali (EMEA) o nell’ambito diuna collaborazione con l’OMS perle sperimentazioni condotte neiPaesi in via di sviluppo, sorgano deidubbi su alcuni aspetti (etici, scien-tifici, procedurali, ecc.) che debbo-no invece essere ineccepibili per laregistrazione di un nuovo farmaco;

b) quelle oggetto di richiesta di ispe-zione da parte dell’autorità giudi-ziaria, di pazienti sottoposti a spe-rimentazione e di strutture sanita-rie, poiché si ipotizzano procedurenon legittime o eticamente nonadeguate;

c) quelle condotte in Paesi extra UEper le quali l’Ufficio valuta la docu-mentazione di affidabilità trasmes-sa dai richiedenti l’AIC.

Su 142 ispezioni/verifiche su questetipologie di sperimentazioni, condottedall’Ispettorato nel periodo gennaio2007-dicembre 2008, sono derivatepiù di 47 conseguenze negative perma-nenti o durevoli, quali rifiuti/sospen-sioni di autorizzazione al commercio osospensioni delle sperimentazioni o, inalcuni casi, comunicazioni alla Pro-cura della Repubblica per problemi dipossibile rilevanza penale.

Un auspicabile e necessario incre-mento delle risorse umane all’Ispet-torato consentirà di ampliare il nume-ro di ispezioni e poterle condurre,anche a random, su una percentualesignificativa delle circa 750 nuove spe-rimentazioni che vengono avviate ognianno in Italia.

L’Ispettorato dell’AIFA ritiene cheuna attività di controllo e monitorag-gio delle sperimentazioni debba essere


completata da una attività di forma-zione mirata a diffondere le conoscen-ze, le norme e le metodologie necessa-rie per essere conformi a quanto sopraesposto, che in pratica costituiscono lenorme di Buona Pratica Clinica sullesperimentazioni (Good Clinical Pra-ctice – GCP). Tali norme debbonoessere seguite anche nelle sperimenta-zioni cosiddette “non profit” cioè chenon hanno finalità registrative.

A tal fine l’Ispettorato GCP nell’ul-timo biennio ha avviato una attività dipromozione delle GCP per il monito-raggio della qualità delle sperimenta-zioni non profit, sia mediante visite diconsulenza a strutture pubbliche, siamediante l’organizzazione di una seriedi corsi, presso l’AIFA, per la qualitàdelle sperimentazioni, a cui hannopartecipato circa 150 rappresentantidi 80 strutture sanitarie pubbliche, traresponsabili della qualità delle speri-mentazioni non profit, sperimentatori,farmacisti, infermieri di ricerca, mem-bri di Comitati etici, ecc. Tale attivitàha costituito la 1° fase del “ProgettoAIFA per il monitoraggio della qualitànelle sperimentazioni non profit”, cheprevede la collaborazione dei parteci-panti ai corsi, nelle attività di specificiteam per la qualità delle sperimenta-zioni non profit, la cui istituzione negliIRCCS ed Ospedali pubblici è statapromossa dall’AIFA nel corso dell’an-no 2008, come specificatamente detta-gliato nel sito dell’AIFA.

1.5.3 Le ispezioni di Buona Praticadi Fabbricazione (GMP)

Le Norme di Buona Fabbricazione(GMP - Good Manufacturing Practice)costituiscono un importante aspetto disalvaguardia della qualità chimico far-maceutica dei medicinali. Esse rappre-sentano quella parte dell’assicurazionedi qualità che garantisce la consistenzatra i diversi lotti di produzione e, quin-di, la rispondenza ai parametri autoriz-zati nel dossier di registrazione di cia-

scun medicinale. I controlli analiticiche vengono condotti sul prodottofinito sono una conferma della corri-spondenza alle specifiche del dossier,ma essi sono privi di senso in assenzadi un processo produttivo riproducibi-le e convalidato in tutte le sue fasi.

Ogni officina di produzione dimedicinali presente sul territorio ita-liano è ispezionata dall’AIFA siaprima dell’autorizzazione, sia periodi-camente per confermarla. Le ispezionipossono rendersi necessarie anche aseguito di una variazione significativadell’autorizzazione alla produzione, ose c’è una storia di non conformità.

A seguito dell’evoluzione dei pro-cessi produttivi e, quindi, del conse-guente aumento della complessità,diventano sempre più frequenti leispezioni mirate a un prodotto o rela-tive a un processo o a specifiche pro-cedure di fabbricazione di particolarecriticità (es. prodotti biotecnologici,medicinali per terapia avanzata, ra-diofarmaci, ecc).

Oltre agli aspetti più propriamentetecnici e regolatori, il sistema ispettivoha una sua importanza strategica se losi inquadra nell’ambito comunitario,in quanto rappresenta uno degli ele-menti fondamentali per garantire ilprincipio di libera circolazione dellemerci nell’Unione Europea.

L’equivalenza dei sistemi ispettividegli stati membri viene sistematica-mente verificata con degli audit perio-dici condotti da team di valutazioneinternazionali, costituiti da espertieuropei ed extraeuropei. In tal modoviene continuamente verificata l’equi-valenza del sistema ispettivo italianocon quelli degli altri stati membridell’UE e dei paesi con cui l’UnioneEuropea ha stipulato accordi di mutuoriconoscimento delle ispezioni (Ca-nada, Svizzera, Giappone, Australia eNuova Zelanda). Inoltre, attraversotali verifiche l’Italia mantiene la suaadesione al Pharmaceutical InspectionCo-operation Scheme (PIC/S), un orga-nismo internazionale che raggruppa i


principali ispettorati mondiali, tra cuila Food and Drug Administration sta-tunitense. Inoltre, tramite la collabora-zione con l’Organizzazione Mondialedella Sanità, l’Ispettorato Italiano con-tribuisce alle verifiche sui vaccini uti-lizzati nelle campagne di immunizza-zione condotte dall’OMS.

Per quanto detto sopra, è evidentel’impegno richiesto agli ispettorati permantenere aggiornate le conoscenze tec-niche, al fine di garantire sempre unlivello che sia adatto alla crescente com-plessità della farmaceutica moderna.

Garantire l’efficienza del sistemaispettivo contribuisce ad incoraggiaregli investimenti nel settore industriale.Ispezioni puntuali, sia dal punto divista del rispetto dei tempi delle richie-ste di autorizzazione da parte delleaziende, sia dal punto di vista del rigo-re metodologico, garantiscono la tute-la degli investimenti degli operatoridel settore, assicurano l’accesso intempi rapidi alle terapie innovative etutelano la qualità del prodotto e,quindi, la salute del cittadino.

Per comprendere la consistenzanumerica delle ispezioni di verificadella conformità alla GMP, va consi-derato che nel biennio 2007-2008sono state condotte 301 verificheispettive su officine di prodotti medici-nali e 184 verifiche su officine di pro-duzione di gas medicinali. Si tratta,quindi, di un’attività che coinvolge latotalità delle officine site sul territorionazionale, assicurando l’effettiva ap-plicazione nella produzione farmaceu-tica degli standard di qualità richiestia livello comunitario.

1.5.4 I controlli sulle materie primefarmaceutiche

Il nostro paese è all’avanguardia inEuropa per quanto riguarda il controllodella produzione di materie prime far-macologicamente attive, tali ispezioni sieffettuano a partire dal 1991 e vengonoreiterate con frequenza triennale.

Le ispezioni si fanno su impianti,

macchine, processi, training del perso-nale, rispetto delle Norme di BuonaFabbricazione, sistemi di qualità, meto-diche e strumentazione analitica, batchrecords, etichettatura, magazzini, ecc.;sono quindi uno degli strumenti piùefficaci della pubblica amministrazioneper la tutela della salute pubblica. Leverifiche ispettive effettuate su impiantinazionali nel biennio 2007-2008 sonostate 86, impegnano in genere 2 ispet-tori altamente specializzati ed hanno ladurata di 4 giorni. Le circa 150 aziendeitaliane producono materie prime persintesi chimica, per estrazione da pian-te e da organi animali, attraverso pro-cessi di fermentazione classica e conprocessi di produzione biotecnologici.

I controlli in fase di produzionesono stati implementati con il recepi-mento nel “Codice Comunitario” (D.Lgs. 219/06), che prevede anche lapossibilità di effettuare ispezioni aglistabilimenti di produzione di materieprime situati in paesi extra UE e cheimportano in Italia; tra il 2007 ed il2008 sono state fatte 13 ispezioni inIndia, Cina e Giappone.

Con le nuove competenze vi è statoun aumento dei carichi di lavoro pergli uffici coinvolti ed un incrementodel numero di ispezioni da effettuarein stabilimento.

In AIFA si sta valutando come rior-ganizzare tali attività, come aumenta-re il numero di ispezioni e di formarenuovi ispettori.

1.5.5 Dall’autorizzazione all’im-missione in commercio dei farmacialle variazioni post-marketing

L’autorizzazione all’immissione incommercio di un medicinale viene rila-sciata dopo aver esaminato le caratte-ristiche di qualità, sicurezza ed effica-cia descritte e dimostrate nel dossier diregistrazione che ogni ditta richiedentepresenta all’autorità competente.

Questi tre requisiti sono fondamen-tali e strettamente correlati tra loro.


La qualità di un medicinale vienedimostrata sulla base della qualità deisuoi componenti (principio attivo edeccipienti) e della qualità della suaproduzione; in questo ambito si operain stretto contatto con il sistema ispet-tivo, sia per quanto riguarda i produt-tori di principi attivi che per quantoriguarda le officine di prodotto finito,per il controllo delle relative GMP(pratiche di buona fabbricazione).

È importante valutare le caratteristi-che di purezza e le caratteristiche chimi-co-fisiche del principio attivo; infatti ilprofilo delle impurezze influenza il rela-tivo profilo di sicurezza e le caratteristi-che chimico-fisiche (solubilità, chiralità,polimorfismo) possono influenzare lecaratteristiche di assorbimento del prin-cipio attivo e, quindi, la sua efficacia.

È importante, inoltre, caratterizzareil prodotto finito (che è la forma conla quale il principio attivo viene som-ministrato al paziente) sulla base dellariproducibilità del processo produtti-vo, delle sue specifiche (tra le quali,impurezze, contaminazione microbi-ca, caratteristiche tecnologiche) chedevono essere mantenute per tutto ilperiodo di validità del medicinale.

Per quanto riguarda, poi, la valuta-zione clinica della sicurezza del medici-nale, oltre la caratterizzazione del prin-cipio attivo sulla base dei suoi poten-ziali effetti teratogeni, carcinogenici emutageni (dati di sicurezza preclinici),viene posta particolare attenzione aglieventi avversi che si rilevano nel corsodella conduzione dei trial clinici e diquelli di bioequivalenza richiesti perl’autorizzazione del medicinale.

Come è noto, è dal rapporto tra ilnumero e l’entità degli eventi avversi ele evidenze di efficacia che si costrui-sce il profilo rischio-beneficio di unmedicinale.

Anche nel caso in cui venganorichieste nuove indicazioni terapeuti-che o un diverso schema terapeutico diun medicinale (anche in relazione allanuova indicazione) che richiede do-saggi più elevati del medicinale, è fon-

damentale riconsiderare anche i datidi sicurezza preclinici originati dallasperimentazione animale.

Sulla base delle caratteristiche di qua-lità, sicurezza ed efficacia vengonoapprovati gli stampati del medicinale(riassunto delle caratteristiche del pro-dotto, foglietto illustrativo ed etichette).

Dopo il rilascio dell’autorizzazione,il titolare di AIC ha l’obbligo di man-tenere il medicinale aggiornato sullabase delle nuove acquisizioni scientifi-che e tecnologiche. All’AIFA spetta ilcompito di valutare ed approvare lemodifiche che vengono richieste daltitolare, apportando variazioni altesto approvato in sede di autorizza-zione con le nuove caratteristiche disicurezza (esplicitazione di nuoveavvertenze e precauzioni per l’uso,comparsa di nuovi effetti indesiderati,riconoscimento di nuove interazioni).

Queste modifiche sono richieste daltitolare o imposte dall’autorità, princi-palmente a seguito di decisioni euro-pee in materia di farmacovigilanza.

1.5.6 I controlli di qualità dei medi-cinali e i provvedimenti a tuteladella salute pubblica

Al fine di valutare il rischio correlatoalla produzione, l’AIFA svolge attivitàdi autorizzazione e controllo sulle offi-cine di produzione e attività ispettiveper la verifica della qualità presso i sitidi produzione di materie prime farma-ceutiche, di gas medicinali, di medici-nali, di prodotti omeopatici, radiofar-maci, prodotti per terapie avanzate epresso i siti coinvolti nella produzioneper sperimentazione clinica dei farma-ci. Viene svolta, inoltre, attività di vigi-lanza post-marketing nel settore dellaqualità dei medicinali tramite duplicevia: a seguito di segnalazioni di poten-ziali difetti e con programma di con-trollo annuale. Le segnalazioni relativealla presenza di difetti in uno o più lottidi medicinali o di materie prime sonoeffettuate, con le modalità descritte nel


DM 27-02-2001, da parte di ospedali,personale sanitario, aziende produttricio titolari di autorizzazione all’immis-sione in commercio (AIC), a seguito diriscontro non favorevole di controllieffettuati sul mercato, dai privati citta-dini, dall’ISS, dall’Ufficio AttivitàIspettive di buona pratica di fabbrica-zione (GMP), a seguito di ispezione,dalla Farmacovigilanza per segnalazio-ni di reazioni avverse correlabili a difet-tosità di fabbricazione, nonché da altreAutorità nazionali dei Paesi UE o in cuivige un accordo di mutuo riconosci-mento o dall’Agenzia europea deimedicinali (EMEA).

Allo scopo di proteggere la salutepubblica e in adempimento alle normenazionali e comunitarie, vengono ema-nati, con la collaborazione del Co-mando Carabinieri per la Tutela dellaSalute (NAS) e l’Istituto Superiore diSanità (ISS), provvedimenti con caratte-re di urgenza, quali il ritiro dei lotti(tutto il lotto deve essere ritirato e resti-tuito alla ditta), il divieto di utilizzo (illotto rimane bloccato sul posto e deveessere posto in quarantena, separato da-gli altri e non deve essere assolutamenteutilizzato fino ad emissione di provvedi-menti successivi che verranno intrapresidopo il risultato delle analisi effettuatedall’ISS); il campionamento (in questocaso il lotto può essere utilizzato, saràl’AIFA a comunicare eventuali altriprovvedimenti, dopo l’esito dell’analisieffettuate dall’Istituto Superiore diSanità), il sequestro cautelativo di uno opiù lotti di prodotti medicinali difettosi(in questo caso i NAS sigilleranno leconfezioni di medicinale sequestrato e ledaranno in custodia al responsabiledella struttura dove avviene il seque-stro, i prodotti sequestrati non potran-no essere utilizzati né distrutti senzal’autorizzazione dell’AIFA).

Al fine di emanare i provvedimentidi cui sopra si valuta, preventivamente,la tipologia del difetto secondo la clas-sificazione dello stesso descritta neldocumento EMEA (EMEA/INS/GMP/313483/2006 Rev. 9):

Classe 1Difetti che costituiscono potenziale

rischio per la vita o che potrebberocausare grave rischio per la salute. Danotificare mediante Sistema di AllertaRapido.

Classe 2Difetti che potrebbero causare

malattia o cattivo trattamento ma chenon appartengono alla Classe 1. Danotificare mediante Sistema di AllertaRapido solo agli Stati Membri e agliStati con cui vige un Accordo diMutuo Riconoscimento in cui siastato distribuito il lotto (inclusoimportazione/distribuzione parallela).

Classe 3Difetti che possono non comportare

un rischio significativo per la salute maper i quali è stato predisposto un ritiro(anche non richiesto dall’autorità com-petente) per altre ragioni ma che nonappartengono alle Classi 1 o 2.

Il Programma Annuale di Con-trollo dei medicinali è effettuato suun elenco di medicinali selezionatidall’AIFA secondo criteri di criticità;i suddetti medicinali sono sottopostiad analisi eseguite dall’ISS secondoquanto previsto dall’art. 53 del D.Lgs. 219/06.

Pertanto, il Programma Annuale diControllo dei medicinali è uno strumen-to fondamentale per garantire che i far-maci commercializzati corrispondanoesattamente alle specifiche di qualitàdelle procedure autorizzative ed è, dun-que, un’ottima garanzia nell’ambito diun programma di sorveglianza post-marketing della qualità dei medicinali.

Il controllo consiste nella verificadella rispondenza alle specifiche ripor-tate nella documentazione del produt-tore, del titolare dell’AIC e/o nellemonografie di Farmacopea Europea.

Nell’ambito del Programma di Con-trollo Annuale, per l’anno 2007 sonostate campionate 64 confezioni dimedicinali per un totale di 7 principiattivi, nell’anno 2008, 43 confezionidi medicinali, per 6 principi attividiversi.


Bibliografia essenzialeCompilation of Community procedures on

inspections and exchange of information.D. Lgs. 219/06. Attuazione della Direttiva

2001/83/CE (e successive direttive dimodifica) relativa ad un codice comunita-rio concernente i medicinali per usoumano, nonché della direttiva 2003/94/CE.http://www.emea.europa.eu/Inspections/GMPCompproc.html.

D. Lgs. 274/07.D. Lgs. 219/06.Data Base Ufficio Autorizzazione Officine.Direttiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo

e del Consiglio, del 6 novembre 2001, recan-te un codice comunitario relativo ai medici-nali per uso umano. G.U. delle ComunitàEuropee 28 novembre 2001, N. L. 311/67.

Direttiva 2003/94/CE della Commissione:

buone prassi di fabbricazione relative aimedicinali per uso umano e ai medicinaliper uso umano in fase di sperimentazioneG.U. delle Comunità Europee N. L. 262,14/10/2003, p. 22-26.

Regolamento 1084/2003/CE.Regolamento 2004/726/CE del Parlamento

Europeo e del Consiglio, del 31 marzo2004, che istituisce procedure comunitarieper l’autorizzazione e la sorveglianza deimedicinali per uso umano e veterinario, eche istituisce l’Agenzia Europea per iMedicinali. G. U. delle Comunità Europee.N. L. 136 del 30 aprile 2004, p. 1-33.

Volume 4 - Medicinal Products for Human andVeterinary Use: Good ManufacturingPractice.http://europa.eu.int/comm/enterprise/phar-maceuticals/eudralex/homev4.htm.


1.6.1 Introduzione

Dal Rapporto 2005 sulla salute inEuropa emerge che la causa principaledei costi sanitari nell’OMS Europasono le malattie non trasmissibili.

Fattori di rischio come fumo, alcol,ipertensione, ipercolesterolemia, so-vrappeso, scarsa assunzione di frutta everdura e ridotto esercizio fisico, sononell’insieme responsabili della granparte dei costi sanitari. Elemento

1.6 Riduzione dei fattori di rischio (alcool - fumo - obesità)

Figura 1 – Provvedimenti per ATC – Anni 2007/2008

FONTE: AIFA.

comune a questi fattori di rischio è cheessi sono in gran parte legati a com-portamenti individuali, anche se forte-mente condizionati dal contesto eco-nomico, sociale ed ambientale in cui sivive e si lavora. Attuare strategie effi-caci per ridurre questi fattori potràquindi prevenire gran parte dellemalattie.

Tenuto conto che è ormai evidenteche la prevenzione esclusivamentesanitaria non è efficace, è richiesta larealizzazione di interventi intersetto-riali, che coinvolgano attivamente lediverse categorie sociali ed una strate-gia di partecipazione della comunità,al fine di costituire un sistema di reteche garantisca una maggiore efficacia.È necessario, quindi, costruire unacultura condivisa, in cui la “salute”diviene preoccupazione globale delPaese e non solo del sistema sanitario.

Nell’ottica delle politiche intersetto-riali e seguendo le indicazioni del-l’OMS, è stato approvato il Program-ma “Guadagnare Salute: rendere faci-li le scelte salutari” (DPCM 4 maggio2007), che si propone di promuovereazioni efficaci per contrastare i quat-tro principali fattori di rischio dellemalattie croniche (fumo, abuso dialcol, dieta scorretta e inattività fisica)attraverso una serie di alleanze con ilmondo della scuola, dell’agricoltura,dei trasporti, dell’urbanizzazione edello sport, al fine di migliorare lasalute dei cittadini.

In coerenza con il Programma“Guadagnare salute”, è stata costitui-ta, presso il Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali, la“Piattaforma nazionale sull’alimenta-zione, l’attività fisica e il tabagismo”,un tavolo tecnico composto da rap-presentanti delle Amministrazioni cen-trali interessate, delle Regioni e P.A. diTrento e di Bolzano, delle Asso-ciazioni di categoria della filiera ali-mentare, delle Associazioni dei consu-matori e delle Organizzazioni sindaca-li maggiormente rappresentative alivello nazionale, che hanno firmato

protocolli d’intesa per il conseguimen-to di specifici obiettivi.

Per consentire una immediata iden-tificazione delle iniziative coerenti conla strategia e gli obiettivi del program-ma è stato creato un “Logo Guadagna-re salute”, il cui utilizzo contribuiscead aumentare l’efficacia degli interven-ti e l’autorevolezza dei messaggi tra-smessi. Sono state definite le regole chedisciplinano i criteri per l’accesso alProgramma e per l’utilizzo del logo alfine di evitarne un uso improprio. Illogo è attribuito alle iniziative/progettie alle pubblicazioni promosse e/ofinanziate dal Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali e/oda altri Ministeri, e finalizzate al con-seguimento di obiettivi previsti dalProgramma, sviluppati in accordo conil Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali. Può essere con-cesso anche ad Enti Pubblici, Enti esoggetti privati, Associazioni o altreIstituzioni pubbliche e/o private, perprogetti e/o iniziative e/o attività che,in coerenza agli obiettivi delProgramma “Guadagnare salute”, pre-sentino specifici requisiti.

1.6.2 Rappresentazioni dei dati

SovrappesoI dati ISTAT relativi all’anno 2007

rivelano che in Italia, nella popolazioneadulta, la quota di coloro che sono insovrappeso è aumentata, passando dal33,9% nel 2001 al 35,6% nel 2007, cosìcome la quota di soggetti obesi (dal8,5% nel 2001 al 9,9% nel 2007). Lacondizione di sovrappeso o obesità risul-ta più diffusa tra gli uomini. Inoltre, laquota di popolazione in eccesso ponde-rale cresce al crescere dell’età. Nel Sud enelle Isole si rileva la quota più elevata dipersone obese e in sovrappeso. Tra gliadulti, inoltre, esiste una relazione inver-sa tra livello di istruzione ed obesità, chesi mantiene anche per le persone insovrappeso, seppure con differenzemeno marcate. All’opposto, la quota di


normopeso o sottopeso cresce all’au-mentare del titolo di studio tra le perso-ne di 18-44 anni. Tali dati sono sostan-zialmente confermati da quelli rilevatidal programma “PASSI” (Progressi delleAziende Sanitarie per la Salute in Italia)che, riguardo allo stato nutrizionale delcampione di circa 20.000 intervistati peril 2007, ha confermato una percentualedi adulti in sovrappeso pari al 32% e diobesi pari all’11% (Figura 1). Perrispondere al bisogno informativodell’OMS e, soprattutto, per avere unquadro aggiornato del fenomeno tra ibambini italiani, il Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali/CCM ha affidato all’ISS (CentroNazionale di Epidemiologia, Sorve-glianza e Promozione della Salute-CNESPS) il coordinamento del proget-to: “Sistema di indagini sui rischi com-portamentali in età 6-17 anni”, attuatoin stretta collaborazione con le Regioni,il Ministero dell’Istruzione dell’Uni-versità e della Ricerca, le ASL, l’IstitutoNazionale della Nutrizione (INRAN) edalcune Istituzioni Universitarie.Obiettivo del progetto è mettere a puntoun sistema di sorveglianza a livellonazionale, che permetta la raccolta deidati nelle scuole, che sia sostenibile neltempo, per il sistema sanitario e per laScuola, e che sia efficace nel guidare gliinterventi di sanità pubblica. È stata rea-lizzata una prima fase, denominataOKkio alla SALUTE, per l’avvio di

indagini per la sorveglianza nutrizionalee sui fattori di rischio comportamentalidegli alunni delle scuole primarie. Il pro-getto ha reso possibile, per la primavolta in Italia con la stessa metodologiae su un campione rappresentativo dibambini frequentanti la terza classe dellaScuola primaria, la raccolta di datiriguardanti peso e altezza (con calcolodell’indice di massa corporea – IMC - estime di prevalenza di sovrappeso e obe-sità, secondo standard internazionali),principali abitudini alimentari dei bam-bini, informazioni sull’attività fisicasvolta e sui comportamenti sedentari,percezione del problema da parte deigenitori, dati sulle caratteristiche del-l’ambiente scolastico. La prevalenza disovrappeso ed obesità è risultata moltoelevata: a livello nazionale il 23,6% deibambini risulta sovrappeso e il 12,3%obeso, cioè più di 1 bambino su 3 ha unpeso superiore a quello che dovrebbeavere per la sua età. Riportando questivalori a tutta la popolazione di bambinidi età 6-11 anni si arriva a una stima dipiù di 1 milione di bambini sovrappesoo obesi in Italia. Si evidenzia, inoltre,una spiccata variabilità interregionalecon percentuali tendenzialmente piùbasse nell’Italia settentrionale e più altenel Sud (dal 17,5% di sovrappeso inValle d’Aosta al 27,8% in Campania;dal 4,4% di obesità in Friuli VeneziaGiulia al 21% in Campania) (Figura 2).

Nel corso del 2009 sarà avviata la


Figura 1 – Stato Nutrizionale - Studio PASSI - 2007

FONTE: PASSI 2007.

sorveglianza sugli stili di vita degli a-dolescenti attraverso l’Health Beha-viour in School-aged Children(HBSC), uno studio multicentricosvolto in collaborazione con l’UfficioRegionale dell’OMS, che consentiràdi raccogliere dati con rappresentati-vità regionale. Questa seconda fasedel progetto permetterà di acquisireinformazioni sui comportamenti rela-tivi alla salute in età pre-adolescen-ziale (11-15 anni), ossia in quellafascia d’età nella quale si instauranoo si rafforzano molti di quei compor-tamenti non salutari, quali alimenta-zione scorretta, ridotta attività fisica,iniziazione al fumo e consumo dialcol.

FumoSi veda il paragrafo 2.2 della Se-

zione “I determinanti della salute”.

Alcol Due sembrano nel nostro Paese le

tipologie di rischio alcolcorrelato piùdiffuse: la prima, collegata al modellodi consumo tradizionale (consumiquotidiani di vino in quantità tenden-zialmente moderate), interessa preva-lentemente la popolazione più adulta eanziana, nell’ambito della quale unapercentuale significativa non rispetta ilimiti di consumo compatibili con unabuona protezione della salute (nel2007 circa il 26% degli ultrasessanta-cinquenni e il 32% del soggetti tra 65e 84 anni).

La seconda tipologia di rischioriguarda prevalentemente i più giova-ni e i giovanissimi, ma sempre di piùanche gli adulti, con un crescentecoinvolgimento della popolazione


Figura 2 – Prevalenza di sovrappeso e obesità

FONTE: OKkio alla salute - 2008.

femminile, e si collega alla diffusionedelle nuove tendenze di consumo pro-venienti dai Paesi del Nord Europa,con comportamenti a rischio qualiconsumi fuori pasto, binge drinking,ubriacature, consumi occasionalieccessivi.

1.6.3 Valutazione critica

Sovrappeso La prevenzione dell’obesità rappre-

senta un problema di sanità pubblicache necessita di interventi in grado difacilitare le scelte più salutari attra-verso opportune modifiche ambienta-li, strutturali e socio-culturali. Lastrategia generale richiede, quindi, uncambiamento socio-culturale cheimplica profonde modificazioni dellostile di vita. Il Piano SanitarioNazionale 2003-2005 aveva già riba-dito che l’incidenza di molte patologieè legata agli stili di vita, sottolineandoil ruolo fondamentale dell’attività fisi-ca e di una corretta alimentazione perla protezione della salute. Conl’Intesa tra Stato, Regioni e Provinceautonome del 23 marzo 2005 è statovarato il Piano Nazionale dellaPrevenzione 2005-2007, che indivi-dua l’obesità e le malattie cardiova-scolari tra i problemi di salute priori-tari del Paese.

A supporto del PNP e di Gua-dagnare salute, il CCM ha, infine, pro-mosso e finanziato vari progetti miratia sviluppare e condividere strumentiutili all’implementazione di azionirivolte alla modifica degli stili di vitadella popolazione, ed a diffondere lacultura della progettazione di azioniintersettoriali tra gli operatori sanitari.Tra questi vanno ricordati i progetti: � “Programmi efficaci per la preven-

zione dell’obesità: il contributo deiSIAN”, gestito dall’ARS Toscana;

� “Buone pratiche per l’alimentazionee l’attività fisica in età prescolare:promozione e sorveglianza”, gestitodalla Regione Friuli Venezia Giulia;

� “Azioni per una vita in Salute”, ge-

stito dalla Regione Emilia Romagna;� “Esperienze intersettoriali delle

comunità locali per GuadagnareSalute”, gestito dal Formez.Una serie complessa di attività, fina-

lizzate alla modifica di abitudini ali-mentari scorrette ed alla promozionedi una vita attiva, sono state avviateanche grazie alle Intese siglate tra ilMinistero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali e altri Dicasteri:

Protocollo d’Intesa con il Ministerodelle Politiche Giovanili: mira a sensi-bilizzare tutta la popolazione, e in par-ticolare i giovani, sulla rilevanza diuno stile di vita attivo, quale efficacestrumento per la prevenzione dei ri-schi per la salute. Si è focalizzata l’at-tenzione sulla necessità di sviluppareazioni per promuovere l’idea che permantenersi in salute è necessario“muoversi” e non cercare “perfor-mance” agonistiche, riservate a pochi.Sport per tutti, invece, significa favori-re il movimento a tutte le età, maanche lavorare per ridurre le disugua-glianze e l’esclusione sociale per alcu-ne fasce di cittadini.

Protocollo d’Intesa con il Ministerodelle Politiche Agricole Alimentari eForestali: ha l’obiettivo di realizzareinterventi intersettoriali per sensibiliz-zare i consumatori, fin dal momentodell’acquisto dei prodotti, sull’impor-tanza di una alimentazione equilibrata,quale efficace strumento per la preven-zione dei rischi per la salute, nonché divalorizzare la dieta mediterranea, per isuoi effetti positivi sulla salute e qualestile di vita unico al mondo.

Protocollo d’Intesa con il Ministerodell’Istruzione: sono state realizzatediverse iniziative e promossi alcuniprogetti congiunti:� elaborazione del documento “L’edu-

cazione alla salute. Linee di indiriz-zo”, rivolto agli operatori della scuo-la e a quelli sanitari, e contenenteindicazioni metodologiche, nei limitidelle rispettive competenze, per lapromozione della salute, la preven-zione di alcune malattie croniche ed


il contrasto dei comportamenti arischio tipici dell’età giovanile;

� collaborazione alle manifestazioni“Giornate del Benessere dello Stu-dente”, realizzate nelle diverse Re-gioni, in collegamento e in sinergiacon altri dicasteri e con altre realtàistituzionali, con l’obiettivo di valo-rizzare le esperienze condotte dallescuole per la diffusione della cultu-ra della salute e del benessere;

� progetto “Scuola e salute”, un pro-gramma di formazione congiunta,sia per operatori sanitari che peroperatori scolastici. Obiettivo del-l’iniziativa è, infatti, accrescere lerispettive competenze e conoscenzedegli operatori, anche attraversol’acquisizione di un linguaggiocomune. L’attivazione di un percor-so di formazione a cascata consen-tirà, a livello nazionale, la “forma-zione di formatori”, la realizzazio-ne di pacchetti formativi da ripro-porre all’interno delle singole strut-ture scolastiche, fornendo anchestrumenti e modelli d’interventoadeguati alle diverse fasce di età, apartire dalla Scuola Primaria finoalla Scuola Secondaria di II grado;

� progetto pilota “Frutta Snack”, harappresentato un’esperienza di e-ducazione alimentare, che ha coin-volto ragazzi, insegnanti e famigliecon l’obiettivo di “rendere gradi-to”, nelle fasce più giovani di età, ilconsumo di ortofrutta e derivati,per favorire scelte salutari.

FumoNel 2005 il Ministero del Lavoro,

della Salute e delle PoliticheSociali/CCM ha affidato alla RegioneEmilia-Romagna la realizzazione di unpiano di formazione sul tabagismorivolto a pianificatori regionali e adoperatori pubblici e del privato sociale.Tale progetto ha consentito la forma-zione di 105 operatori su scala nazio-nale (rappresentativi di 19 Regioni e di2 Province Autonome) sulle seguentiaree tematiche:

� progettazione e pianificazione degliinterventi;

� prevenzione primaria e promozio-ne della salute;

� counselling del Medico di Medi-cina Generale e di altri operatoridella salute;

� attività dei Servizi per la cessazione(Centri antifumo);

� tutela dal fumo passivo nei luoghipubblici e di lavoro.La Regione Emilia Romagna coordi-

na, inoltre, un progetto nazionale diinterventi di prevenzione rivolti ai gio-vani, di azioni per la tutela dal fumopassivo e di promozione e sostegnoalla disassuefazione, finalizzato a favo-rire il passaggio dalla programmazioneregionale alla pianificazione e realizza-zione a livello di Azienda Sanitaria.

Notevole attenzione è stata riservataalle iniziative per ridurre la prevalenzadi giovani fumatori, ancora troppo altain Italia. Nell’ambito di un progettocoordinato dalla Regione Veneto, sonostate censite le attività di prevenzioneattivate nel paese dal SSN e daAssociazioni di volontariato, in ambitoscolastico. Tra i 221 progetti raccolti,sono stati selezionati quattro esempi di“buone pratiche”, facilmente riproduci-bili sul territorio nazionale, nelle scuoledi diverso ordine e grado. I materialinecessari alla realizzazione di tali pro-getti (kit didattici, manuali, guide per gliinsegnanti) sono stati stampati e messi adisposizione delle Regioni.

Nel corso del 2008 si sono svoltialcuni incontri di presentazione e diformazione specifica degli operatoriscolastici e sanitari, interessati aimplementare e valutare tali progettinell’anno scolastico 2008/2009, conl’auspicio di raggiungere un numerosempre crescente di ragazzi con cuicostruire, per il prossimo futuro, unasocietà libera dal fumo.

Il Programma “Mamme libere dalfumo” mira alla protezione dei bambi-ni dal fumo passivo dei genitori e offresostegno motivazionale per la disas-suefazione alle donne fumatrici future


mamme. Si tratta di un programmanazionale di formazione del personaleostetrico al counselling antitabagico,coordinato a livello nazionale dallaRegione Veneto e con la collaborazio-ne della FNCO-Federazione Nazio-nale Ostetriche e della LILT–LegaItaliana per la Lotta contro i Tumori.Ha lo scopo di favorire l’interventostandardizzato del personale ostetrico,opportunamente formato per il soste-gno motivazionale alla disassuefazio-ne, ed il successivo follow-up delledonne fumatrici e delle loro famiglie,con particolare riferimento al periodogestazionale e puerperale.

La campagna di comunicazione so-ciale “Genitori più”, coordinata dallaRegione Veneto e realizzata in tutte leRegioni, punta sulla responsabilità deigenitori, quali veri protagonisti dellasalute dei propri figli, affinché metta-no in pratica “sette semplici azioni”,tra cui il non fumare, che aiutano aprevenire malattie, malformazioni,incidenti, obesità, infezioni e difficoltàcognitive e relazionali.

Alcol La Legge 125/01 “Legge quadro in

materia di alcol e problemi alcolcorre-lati” ha rafforzato il ruolo di Regionie Province Autonome nella program-mazione degli interventi di prevenzio-ne dei problemi alcolcorrelati da atti-vare con le risorse rese disponibili dalFondo sanitario nazionale. Nel tempole Regioni hanno notevolmente incre-mentato tali interventi, ed un notevoleimpulso è stato dato recentementedalla costituzione di un sottogruppotecnico di coordinamento interregio-nale per l’alcologia nell’ambito dellaCommissione Salute delle Regioni.

Dalla rilevazione annuale delMinistero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali, l’82,9% deiservizi alcologici territoriali risultaaver effettuato attività di prevenzionenel 2006, con valori sostanzialmentesimili nelle varie Regioni (Tabella 1).

Sempre più numerosi e diffusi risulta-no in particolare gli interventi di pre-venzione attuati in ambito scolastico,rivolti sia agli studenti che agli inse-gnanti e genitori, nonché quelli desti-nati alla prevenzione degli incidentistradali alcolcorrelati tra i giovani. Suquesti temi la maggior parte delleRegioni ha promosso e realizzato spe-cifici progetti nell’ambito dei propriservizi sanitari territoriali, spesso incollaborazione con le forze di PoliziaStradale, oltre che con la Scuola e tal-volta anche con il mondo del diverti-mento giovanile.

Nell’ambito della “Piattaforma na-zionale sull’alimentazione, l’attivitàfisica e il tabagismo”, costituita in coe-renza con il Programma “Guadagnaresalute”, è stato costituito un tavolo diconsultazione con le associazioni deiproduttori e commercianti di bevandealcoliche. Il tavolo è stato finalizzatoad esplorare la possibilità di coinvolge-re il mondo della produzione e distri-buzione nella prevenzione dei danniprovocati dall’uso inadeguato di alcol.In particolare, si è avviata la discusso-ne sulla possibilità di trovare modalitàconcordate per l’introduzione volonta-ria di avvisi nelle etichette delle bevan-de alcoliche, soprattutto in relazione airischi per la guida, nonché per unmiglioramento della autoregolamenta-zione della pubblicità.

È stato, inoltre attribuito il logo di“Guadagnare Salute” ad alcune mani-festazioni autonomamente organizzateda vari soggetti, enti e associazioni perla prevenzione dei danni alcolcorrelati.Fra queste, sono di interesse per la pre-venzione dei problemi alcolcorrelati:� campagna informativa nell’ambito

dell’Alcohol Prevention Day, eventoorganizzato annualmente dall’ISScon la collaborazione della SocietàItaliana di Alcologia, l’AICAT(Associazione Italiana dei Clubsdegli Alcolisti in Trattamento) edEUROCARE (The European Alco-hol Policy Alliance);

� campagna di sensibilizzazione “Se


aspetti un bambino l’alcol può at-tendere”, organizzata congiunta-mente da Assobirra e Società Ita-liana di Ginecologia e Ostetriciaper la prevenzione delle sindromifetali alcolcorrelate.


SovrappesoL’Italia deve continuare ad affronta-

re il tema del soprappeso e dell’obesi-tà attraverso la definizione di una stra-tegia globale, tenendo conto di alcunielementi fondamentali.

La prevenzione dell’obesità non puòessere di competenza esclusiva delSistema Sanitario, ma deve essere

espressione di uno specifico impegno ditutte le Istituzioni. Gli interventi daattuare devono essere finalizzati ad uncambiamento socio-culturale, perchél’obesità e le malattie ad essa correlatesono problemi di salute, ma gli inter-venti utili alla loro soluzione sono daattuarsi, nella larga maggioranza deicasi, al di fuori del mondo sanitario.Occorrono politiche che aiutino e ren-dano possibili le scelte personali piùsalutari. I soli interventi individuali,difatti, non producono effetti duraturise non sono accompagnati da tutta unaserie di modifiche ambientali, struttu-rali e socio-culturali che consentano ilmantenimento dei comportamentiappena acquisiti.

È necessario che si continui a perse-guire un approccio intersettoriale, al


Tabella 1 – Percentuale di servizi alcologici o gruppi di lavoro che hanno svolto funzionidi prevenzione - Anno 2006

Regioni Attività di prevenzione (%)

Piemonte 89,3

Valle d’Aosta 100,0

Lombardia 87,3

P.A. Bolzano 100,0

P.A. Trento 100,0

Veneto 97,3

Friuli Venezia Giulia 100,0

Liguria 100,0

Emilia Romagna 11,6

Toscana 96,8

Umbria 100,0

Marche 86,7

Lazio 74,2

Abruzzo 66,7

Molise 100,0

Campania 95,5

Puglia 81,3

Basilicata 100,0

Calabria n.r.

Sicilia 98,0

Sardegna 83,3

Italia 82,9

FONTE DATI: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Direzione generale della prevenzionesanitaria. Rilevazione attività nel settore dell’alcoldipendenza - Anno 2006.

fine di elaborare programmi di azioneche impegnino gli stakeholders ininterventi di documentata efficacia,coinvolgendo tutti i soggetti dellaSocietà civile (Istituzioni pubbliche,Associazioni di cittadini e consumato-ri, produttori, distributori e rivendito-ri di beni di consumo, mondo dellosport, pubblicitari, ecc.) in un proces-so di cambiamento.

I decisori istituzionali e gli operato-ri di sanità pubblica devono diventarepromotori di un’azione di advocacy infavore della salute in tutti i settoridella società civile.

È necessario definire, accanto agliinterventi di prevenzione e promozionedella salute, le linee di indirizzo perinterventi a livello diagnostico e tera-peutico, per i soggetti già in condizio-ne di sovrappeso ed obesità, per orien-tare l’azione dei servizi che si occupa-no di nutrizione ed obesità. Pertanto,per le persone già in sovrappeso eobese andranno previste azioni specifi-che che includano: l’identificazionetempestiva e la gestione del sovrappesoe dell’obesità in ambito di assistenzaprimaria; l’offerta di informazioni per iprofessionisti della salute nella preven-zione dell’obesità; l’elaborazione e ladiffusione di raccomandazioni clinicheper lo screening ed il trattamento.

Fumo Per favorire l’adozione di uno stile di

vita libero dal fumo è necessario unapproccio non solo sanitario, ma chetenga conto delle implicazioni sociali,culturali, ambientali del problema “fu-mo” e che richiede cooperazione ecoordinamento con numerosi soggetti ediverse Istituzioni/Amministrazioni. Laprevenzione del tabagismo rappresentauna delle aree di azione del Programma“Guadagnare Salute: rendere facili lescelte salutari”, che punta sull’interset-torialità per modificare gli stili di vita,non solo con interventi sugli individui,ma con strategie coordinate tra respon-sabilità diverse che favoriscano nellepersone le scelte di vita salutari.

AlcolRecentemente vi è stato un notevole

impegno per il rafforzamento delle poli-tiche alcologiche, con iniziative pro-grammatiche quali il Piano NazionaleAlcol e Salute (PNAS) e il Programma“Guadagnare Salute”, che promuovonoun approccio interistituzionale alla pre-venzione sanitaria in adesione ai princi-pi sostenuti dai programmi europei di“Salute in tutte le politiche”.

Il PNAS delinea otto aree strategi-che prioritarie, indicando per ciascunadi esse le azioni da realizzare e i risul-tati attesi: � informazione/educazione;� bere e guida;� ambienti e luoghi di lavoro;� trattamento del consumo alcolico

dannoso e dell’alcoldipendenza;� richiamo alla assunzione di re-

sponsabilità del mondo della pro-duzione e distribuzione;

� capacità sociale di fronteggiare ilrischio derivante dall’uso dell’alcol;

� potenziamento delle Organizzazio-ni di volontariato e di mutuo aiuto;

� monitoraggio del danno alcolcorre-lato e delle relative politiche di con-trasto.Le prime attività attuative del PNAS

hanno riguardato la definizione diindicatori per un adeguato monitorag-gio dei problemi alcolcorrelati in tuttele Regioni, nonché la progettazione diattività formative del personale ope-rante nell’ambito dell’assistenza sani-taria di base e del lavoro, per promuo-vere l’identificazione precoce dei sog-getti a rischio e la pratica di breviinterventi di counselling in sostegnoalla modifica dei comportamenti dan-nosi.

La programmazione di efficaci inter-venti di prevenzione richiede un’atten-ta analisi dei modelli di consumo pre-valenti e dei rischi correlati, nell’ambi-to dei diversi contesti regionali emacroterritoriali del nostro Paese, cheappaiono abbastanza differenziati.

In base a tale analisi, dovrebberoessere adottate le metodologie e gli


strumenti di intervento accreditatidalla letteratura internazionale diEvidence Based Prevention, per incide-re efficacemente nella riduzione deidanni alcolcorrelati.

Gli approcci di prevenzione devonoindirizzarsi sia alla popolazione gene-rale che alle diverse fasce a rischio,tenendo conto dell’età, del genere edelle altre variabili sociodemograficheinteressate.

Nel nostro Paese, data la grandediffusione del consumo alcolico “ali-mentare” e l’ampia accettazione socia-le del bere moderato, un lavoro moltoimportante deve essere fatto sul pianoculturale, per promuovere interventimirati a rendere più espliciti gli aspet-ti pericolosi dell’alcol contenuto nellediverse bevande, tenendo conto che ipiù alti livelli di scolarizzazione appa-iono correlati a una maggiore propen-sione al consumo e al binge drinkingsia nei singoli soggetti che nei lorofigli.

Tutte le informazioni relative alCCM, a Guadagnare Salute e alle pro-

gettualità avviate sono reperibili sui sitiwww.ministerosalute.it e www.ccm-network.it.

Bibliografia essenzialeIstat. Indagine Multiscopo sulle Famiglie

“Aspetti della vita quotidiana”. Anno 2007.www.istat.it/dati/catalogo/20090312_00/.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali. Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria - Ufficio VII - dell’exMinistero della Salute. Rilevazione attivitànel settore dell’alcoldipendenza.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali. Relazione del Ministrodel Lavoro, Salute e Politiche sociali alParlamento sugli interventi realizzati aisensi della Legge 125/01 Anni 2006-2007.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali. Guadagnare Salute: rende-re facili le scelte salutari. D.P.C.M. 4 mag-gio 2007.

Spinelli A, Baglio G, Cattaneo C, et al. OKkioalla salute: promozione della salute e cresci-ta sana nei bambini della scuola primaria.Ann. Ig. 2008; 20:337-344.

The European health report 2005. Publichealth action for healthier children andpopulations. Summary.


Le malattie infettive continuano arappresentare una priorità in SanitàPubblica per la loro diffusibilità e,anche se molte di esse possono essereprevenute in modo efficace, l’impegnoper il loro controllo e, quando possibi-le, per la loro eliminazione ed eradica-zione, deve essere comunque costante,poichè rappresentano ancora nelmondo la principale causa di morte edisabilità e nessun Paese, seppuresocialmente ed economicamente evo-luto, si può considerare al sicuro dalrischio di introduzione e reintroduzio-ne di malattie infettive, anche elimina-te o sotto controllo.

A fronte, quindi, dell’emergenza e rie-mergenza di malattie infettive, condizio-nata dai comportamenti umani e dai

cambiamenti climatici, nonché dalpotenziale uso intenzionale di agentibiologici per scopi terroristici, vi sonomolte malattie trasmissibili, alcuneendemiche nel nostro Paese, per le qualisono previsti programmi dedicati di pre-venzione che vedono impegnate risorseumane e finanziarie, al fine di mantene-re quei livelli sociali ed epidemiologiciconquistati nel corso degli ultimi cin-quanta anni a favore della collettività.

Le misure di profilassi, in primisquella vaccinale, il monitoraggio e lasorveglianza di tali malattie e gli inter-venti di formazione/informazione pergli operatori sanitari e di comunica-zione indirizzata alla popolazionegenerale sono le fondamenta per unalotta efficace alle malattie infettive.

1.7 Prevenzione delle malattie infettive


Considerando la vaccinazione, èindubbio che essa sia, dopo la potabi-lizzazione dell’acqua, il più importan-te ed efficace intervento di prevenzio-ne, testimoniato sia dai risultati rag-giunti nella lotta alle malattie infettiveche dai nuovi traguardi che si prospet-tano anche in altri ambiti (prevenzio-ne di malattie cronico-degenerative,quali i tumori).

Secondo le stime dell’Organiz-zazione Mondiale della Sanità (OMS),ogni anno molti milioni di bambinivivono, salvati da una morte certa,grazie alle vaccinazioni, e non solo neiPaesi in via di sviluppo.

La vaccinazione non è il solo modoper prevenire l’insorgenza di malattieinfettive ma è, certamente, il più effi-cace ed il più innocuo: se confrontato,per esempio, con l’immunoprofilassipassiva, essa comporta meno rischi,dalle reazioni allergiche allo shockanafilattico, fino alla possibile tra-smissione di altri agenti infettivi,ancora sconosciuti o per i quali non sidispone, ancora, di test diagnosticiaffidabili.

Non da ultimo, le analisi economi-che hanno evidenziato come, in molticasi, le vaccinazioni presentino unrapporto rischio-beneficio e costo-beneficio favorevole.

Non è superfluo rammentare cheproprio grazie ad interventi di vacci-nazione di massa è stato possibile rag-giungere l’obiettivo della eradicazioneglobale del vaiolo e, in anni recenti,della eradicazione della poliomielitedalle Regioni delle Americhe, delPacifico Occidentale ed Europea,secondo la divisione geograficadell’OMS.

In Italia, grazie agli interventi vacci-nali di massa, sono stati ottenuti otti-mi risultati anche in termini di con-trollo di alcune malattie infettive: iltetano colpisce esclusivamente anzianinon vaccinati, mentre non si registra-no più casi di questa malattia in bam-bini e ragazzi; la morbosità per epati-te virale B è in continuo declino, in

misura più accentuata nelle classi dietà più giovani, target della vaccina-zione obbligatoria, dal 1991; l’inci-denza di tutte le malattie per le qualiesistono vaccini sicuri ed efficaci, per iquali sia previsto l’obbligo per legge ola raccomandazione su base naziona-le, mostrano un trend in continuadiscesa.

La finalità delle vaccinazioni dimassa, come già detto, è, pertanto, siaproteggere il singolo individuo da unrischio specifico, sia proteggere e pro-muovere la salute pubblica, interrom-pendo la catena di trasmissione interu-mana del microrganismo patogenoche ne è responsabile: tale obiettivo èrealizzabile solo vaccinando il mag-gior numero possibile di soggettirecettivi.

La più importante sfida di oggi è,pertanto, ancora, quella di garantire,ai massimi livelli possibili, equità neldiritto alla prevenzione vaccinale che,si ribadisce, deve essere intesa comeinteresse tanto del singolo quantodella comunità.

Questo diritto alla prevenzione vac-cinale, nella prospettiva di garantire lamassima protezione possibile, deveriguardare tutti i vaccini sicuri ed effi-caci oggi disponibili, dopo una valuta-zione per l’opportunità di offerta dimassa, per l’equità di accesso ad essi.

Inoltre, è in atto un radicale cam-biamento nella società della culturadella prevenzione, teso al corretto usodelle risorse destinate e vincolate allaprevenzione ed alla costruzione di unnuovo sistema relazionale (alleanza)medico-paziente, che sia caratterizzatoda una partecipazione consapevolealla prestazione, non più imposta, madeliberatamente scelta e motivata dauna accurata informazione.

Risulta evidente che per raggiunge-re obiettivi di successo nelle vaccina-zioni bisogna condurre un gioco disquadra in cui sono coinvolti pediatri,igienisti, operatori di Sanità Pubblica,medici di medicina generale, speciali-sti, etc.


L’imprescindibilità di sinergie ed alle-anze dipende dal fatto, già ribadito, chel’intervento vaccinale serve a protegge-re sia il singolo individuo sia la comu-nità, attraverso l’interruzione dellacatena di trasmissione interumana.

Con la modifica del titolo V dellaCostituzione, la tutela della salute èstata individuata quale materia di legi-slazione concorrente, per la quale laproprietà legislativa spetta alleRegioni, salvo che per la determina-zione dei principi fondamentali, riser-vata alla legislazione dello Stato.

È importante che l’autonomia re-gionale nell’organizzazione e nellemodalità di offerta vaccinale, chetrova le sue radici nella differenziazio-ne dei servizi sanitari e della contratta-zione con gli operatori sanitari, nonarrivi a minare, in alcun modo, l’omo-geneo diritto di tutti alle vaccinazioniné l’offerta attiva dei vaccini.

Altro punto cardinale per il control-lo delle malattie infettive è la loro sor-veglianza.

In Italia, la sorveglianza delle malat-tie infettive è basata sul Sistema dinotifica obbligatorio che, in base aldecreto del 1990, prevede la segnala-zione obbligatoria, da parte dei medi-ci, dei casi di malattie elencate neldecreto stesso.

Per la natura stessa della patologiainfettiva, è evidente che una efficace sor-veglianza non può limitarsi all’ambitoregionale o nazionale. Il Ministero, per-tanto, ha messo a punto un progettoche prevede la creazione di una piatta-forma informativa via web in cui farconfluire il sistema routinario di notifi-ca, i sistemi speciali di sorveglianza e ilsistema di sorveglianza delle zoonosi,per recepire le direttive europee sullacostruzione di una rete di sorveglianzacomunitaria finalizzata al controllo epi-demiologico delle malattie trasmissibili,e per l’istituzione di un sistema di allar-me rapido mediante il quale vengonoscambiate informazioni su eventi chepossono richiedere provvedimenti ur-genti per la tutela della salute pubblica.

Tale piattaforma informativa è statasperimentata nelle Regioni Toscana,Piemonte e Calabria, e sarà implemen-tata sul tutto il territorio.

Il nuovo sistema sarà basato sul-l’inserimento/trasmissione della noti-fica in ambiente web, secondo diversilivelli gestionali (ASL, Regione,Livello Nazionale) e permetterà dimigliorare la raccolta e la gestionedei dati di sorveglianza delle malattietrasmissibili. Esso permetterà di rac-cogliere dati per tutte le malattie tra-smissibili che generano un’allerta insanità pubblica e comprenderà, comegià detto, anche le sorveglianze,attualmente considerate “speciali”,per la raccolta tempestiva e dettaglia-ta di informazioni su specifiche pato-logie, emergenti e/o prevenibili convaccino, al fine di intraprendere azio-ni basate sulle evidenze e per favorirela trasmissione di informazioni utiliagli operatori sanitari e alla popola-zione, oltre che alle reti internaziona-li.

Il monitoraggio dell’incidenza dellemalattie infettive è disciplinato inItalia fin dal 1934 (art. 254 TULLSS)e anche i programmi vaccinali trova-no, nel nostro Paese, radici lontane. Sipensi alla Legge 891/39, sull’obbliga-torietà della vaccinazione antidifteri-ca, o alla Legge 695/59, per rendereintegrale la vaccinazione antipoliomie-litica, solo per citarne alcune.

Ad oggi molti passi avanti sonostati fatti in ambito tecnologico escientifico a riguardo, ma non sarebbestato possibile raggiungere i livelli diprevenzione attuale se la relazione traoperatori sanitari ed utenti non sifosse ugualmente evoluta, in un pro-cesso che continua ancora oggi.

La formazione continua delle figuresanitarie è stato uno degli elementiqualificanti delle prestazioni preventi-ve e la formazione condivisa tra ope-ratori di differenti discipline medicheha favorito la costruzione di una cul-tura e linguaggio comuni, in altritempi impensabile.


Secondo l’Associazione dei RegistriTumori, per l’Italia si stimano 162.756nuovi casi/anno di tumori diagnosticatifra i maschi e 129.247 fra le femmine(escludendo i tumori cutanei non mela-nomatosi); per quanto riguarda la mor-talità, nel 2002 si sono verificati89.561 decessi per tumore fra i maschie 66.471 fra le femmine. Il rischio diavere una diagnosi di tumore nel corsodella vita (fra 0 e 74 anni) è di 374,4‰fra i maschi (1 caso ogni 3 uomini) e di272,9‰ fra le femmine (1 caso ogni 4donne). Nel loro complesso i tumorisono una patologia dell’età adulto-avanzata, infatti il rischio di ammalarsio di morire quasi raddoppia conside-rando anche la decade d’età successiva(0-84 anni). Il rischio di morire pertumore nel corso della vita (fra 0 e 74anni) è di 165,2‰ fra i maschi (1 deces-so ogni 6 uomini) e di 89,7‰ per ledonne (1 decesso ogni 11 donne). I tas-si di incidenza per tutti i tumori varia-no molto nel nostro Paese, con i valoripiù bassi generalmente nel Meridione.Il rapporto fra i tassi delle aree a inci-denza più elevata e quelli delle aree aminore incidenza è circa 1,5.

Per quanto riguarda gli andamentinel tempo, l’incidenza per tutti i tumo-ri nel loro complesso è in crescita inentrambi i sessi, mentre la mortalità èin diminuzione sia nei maschi sia nellefemmine.

L’Italia, in accordo con le DirettiveComunitarie, è da anni impegnata aridurre il burden del cancro con la ricer-

ca, con la prevenzione, con il migliora-mento della cura e dell’assistenza. Perquanto attiene alla prevenzione, essariguarda due ambiti principali: la pre-venzione primaria e la secondaria.

1.8.1 Prevenzione primaria

L’obiettivo di ridurre l’incidenza deitumori riguarda l’attuazione di inter-venti di prevenzione primaria, chesiano efficaci contro determinanti chepossono essere caratteristici dellapopolazione e/o di suoi sottogruppie/o degli individui.

Appare evidente come molti deter-minanti di salute sono fuori dal con-trollo del Sistema Sanitario. E, traquesti, rischi molto rilevanti per l’in-sorgere di tumori, come: abitudine alfumo e all’alcol, alimentazione nonsalutare, scarsa attività fisica. Il caricocomplessivo di patologie derivanti daquesti determinanti è assolutamenterilevante e cruciale per la sostenibilitàdel sistema di welfare (determinanooltre l’80% dei decessi e assorbono il70-80% delle risorse sanitarie).

Pertanto, una risposta cruciale consi-ste nell’attuazione di politiche interset-toriali per la salute, di collaborazionetra il settore salute e gli altri settoridella società, sia pubblici sia privati,con l’intenzione di facilitare, diretta-mente o indirettamente, l’assunzione dicorretti stili di vita da parte della popo-lazione. Gli interlocutori principalisono la scuola, il mondo della produ-

E di pari passo con la trasformazio-ne dei costumi e la percezione di biso-gni di salute della popolazione, è cam-biato anche il linguaggio comunicativoe gli strumenti e modalità della comuni-cazione stessa da parte degli operatori.

Come è sperimentabile ormai quoti-dianamente, anche per la prevenzione

delle malattie infettive, la formazione,l’informazione e la comunicazionerappresentano strumenti correnti perl’analisi, la programmazione, lagestione del rischio e la risposta alleminacce che tali patologie, a diversilivelli, rappresentano per la salute col-lettiva.

1.8 Prevenzione in oncologia


zione (in particolare, quello degli ali-menti), i trasporti, l’urbanistica, il lavo-ro. Si tratta in generale di proseguiresulla strada indicata dalla UE il 18dicembre 2007 nel documento “Lasalute in tutte le politiche” e definitanel Programma di Governo “Guada-gnare Salute: rendere facili le sceltesalutari”(DPCM del 4 maggio 2007).

Gli obiettivi di salute da conseguirecon interventi in questa strategia inter-settoriale riguardano:

Fumo di tabaccoÈ il principale fattore di rischio

oncogeno per l’uomo. In Italia si stimache siano attribuibili al fumo di tabac-co dalle 70.000 alle 83.000 morti l’an-no. Oltre il 25% di questi decessi ècompreso tra i 35 ed i 65 anni di età.Il tabacco è una causa nota o probabi-le di almeno 25 malattie, non solooncologiche. Negli uomini il fumo èresponsabile del 91% di tutte le mortiper cancro al polmone e nelle donnedel 55% dei casi, per un totale di circa30.000 morti l’anno; nel corso degliultimi vent’anni in Italia, mentre si èregistrata una diminuzione, sia perincidenza che per mortalità, per can-cro al polmone per gli uomini (morta-lità: -2,6%), un trend opposto si èosservato per le donne, con un’accele-razione dal 1990 per le più giovani(mortalità: +1%). Le azioni di contra-sto al tabagismo sono molteplici e sidividono in grandi gruppi:� impedire o ritardare l’inizio;� favorire la disassuefazione;� eliminare o ridurre l’esposizione al

fumo passivo.Tutte le azioni possono essere mira-

te a diversi “target”, tra i quali i prin-cipali sono: i giovani, le donne, gliadulti.

Alimentazione e attività fisicaÈ stato stimato che circa il 30% di

tutte le forme di tumore nei Paesiindustrializzati è ricollegabile a fattorinutrizionali, collocando la dieta alsecondo posto dopo il tabagismo fra le

cause di cancro prevenibili. In Italia,3-4 abitanti su 10 sono in sovrappesoo sono obesi. Il fenomeno non rispar-mia i bambini: la prevalenza media delsovrappeso e dell’obesità tra i bambi-ni di 6-9 anni, tra le più alte inEuropa, è del 34%. In accordo con ilCodice europeo contro il cancro, leazioni preventive raccomandate sono: � evitare l’obesità;� fare ogni giorno attività fisica;� mangiare ogni giorno almeno cin-

que porzioni di frutta e verdura elimitare il consumo di alimenti con-tenenti grassi di origine animale;

� moderare il consumo di alcolici(birra, vino o liquori) a due bicchie-ri al giorno per gli uomini e a unoper le donne.

AlcolIl consumo di alcolici, specialmente

se combinato con il fumo di tabacco, èun importante fattore di rischio perl’insorgenza di cancro di vie aeree,digerente, fegato e mammella. I consu-matori sono circa l’85% tra i maschied il 65% tra le femmine. In Italia ilconsumo medio annuo pro capite è incalo dai primi anni ‘80 ed è in 20 annipiù che dimezzato. Questi andamentifavorevoli devono essere mantenuti esuperati, anche perché il livello di con-sumo medio pro-capite (pari a 10,5litri nella popolazione al di sopra dei15 anni) è ancora superiore a quelloraccomandato dall’OMS per l’anno2015 (Target 12 del Programma“Health 21/1999”), pari a 6 litri l’an-no per la popolazione al di sopra dei15 anni e a 0 litri per quella di età infe-riore. Le persone con consumo oltre 2unità alcoliche nelle donne e 3 unitàalcoliche nei maschi (l’unità alcolicaconsiderata dall’ISTAT corrisponde aun bicchiere piccolo -125 ml- di vinodi media gradazione, o a una lattina dibirra -330 ml- di media gradazione o aun bicchierino di superalcolico -40 ml)e che sono pertanto esposte a un con-sistente rischio di patologie alcolcorre-late, rappresentano nel 2005 secondo


l’ISTAT il 10,3% della popolazionemaschile e il 2,2% della popolazionefemminile al di sopra degli 11 anni.

Agenti infettiviStudi epidemiologici e biologici

hanno confermato in via definitiva cheagenti infettivi sono fra i fattori eziopa-togenetici più rilevanti e specifici pertumori maligni, determinandone il 15-20% (26% nei paesi in via di sviluppo;8% nei paesi sviluppati). Tra gli inter-venti di Sanità Pubblica tesi a prevenirel’insorgenza di tumori da infezioni, sisegnala il programma di vaccinazionecontro il Papilloma Virus (HPV), rico-nosciuto dall’International Agency forResearch on Cancer (IARC) causa delcervicocarcinoma, concordato con leRegioni come programma di SanitàPubblica incentrato sull’offerta attivadella vaccinazione alle ragazze dodicen-ni. Tutte le Regioni hanno attivato lavaccinazione mediante invito per lacoorte delle nate nel 1997 e con meto-dologie differenziate per la coorte 1996.

Ambienti di vita e di lavoroSecondo l’OMS, l’ambiente, inteso

sia in senso fisico che socioeconomico,è un fattore determinante per la saluteumana; in particolare, dal punto divista oncologico, sono da tenere inconsiderazione i seguenti elementi:� inquinamento atmosferico;� inquinamento del suolo e della

catena alimentare;� campi elettromagnetici;� campi a radiofrequenza;� amianto;� inquinamento indoor;� esposizione a sostanze chimiche;� radiazioni ultraviolette;� esposizione a cancerogeni nei luo-

ghi di lavoro.

Indicazioni per la programmazionePoiché i determinanti dell’incidenza

a livello di popolazione e della suscet-tibilità individuale sono interrelati, gliinterventi contro di essi dovrannoessere articolati su più piani ed effi-

cientemente coordinati. Pertanto, leprincipali azioni sono articolate in: � “azioni centrali di sistema”: riguar-

dano in primo luogo gli obiettivi ilcui raggiungimento è legato allaresponsabilità di governo nazionalema anche, per il rispettivo ambito,a quelle di governo regionale non-ché l’assunzione di responsabilitàda parte dei principali soggettisociali (associazioni industriali, sin-dacati, ecc.);

� “azioni affidate al Sistema Sani-tario”: riguardano gli obiettivi e leazioni attuate sotto responsabilitàdel Sistema Sanitario nelle suedimensioni nazionali, regionali elocali e, quindi, sia per gli aspettistrutturali che di erogazione.Gli obiettivi di salute ritenuti allo

stato attuale delle conoscenze, suppor-tati da evidenze di efficacia e/o suiquali siano state definite a livellointernazionale delle politiche cuil’Italia ha aderito sono:� combattere il fumo;� promuovere alimentazione salubre

e attività fisica;� combattere l’uso dell’alcol;� combattere gli agenti infettivi

oncogeni;� combattere l’esposizione ad onco-

geni negli ambienti di vita e di lavo-ro;

� sviluppo tecnologico.Sono strumentali al raggiungimento

di tali obiettivi e funzionali agli inter-venti da implementare le seguentimacroazioni:� le politiche intersettoriali;� la realizzazione di partnership;� il coordinamento e la sinergia con

la ricerca anche di base (aumentodelle conoscenze sui determinanti).

1.8.2 Prevenzione secondaria(screening)

IntroduzioneLa prevenzione secondaria dei tu-

mori (screening) ha per obiettivo la


riduzione della mortalità causa speci-fica (talora anche dell’incidenza); èperseguita mediante interventi di sani-tà pubblica di popolazione o medianteun’attività di iniziativa dei professio-nisti negli ambiti di erogazione dellamedicina specialistica.

Un intervento di sanità pubblica sicaratterizza sostanzialmente per essere: � basato su valutazioni di efficacy

(auspicabilmente: cost-efficacy); � organizzato per profili di assistenza

e quindi non soltanto delegato allacompetenza/sensibilità/iniziativatecnico-professionale;

� mirato all’equità e quindi basatosul coinvolgimento attivo dellapopolazione destinataria;

� dotato di un esplicito sistema infor-mativo e di valutazione. Tali interventi sono i “programmi

organizzati di screening (PS)” e sonoinclusi dal 2001 nei Livelli Essenzialidi Assistenza (LEA) per quanto attieneai tumori della mammella, cervice ute-rina e colon-retto, per i quali esistonoprove di efficacy di interventi di popo-lazione.

Nel 2003 il Parlamento Europeo haapprovato una Risoluzione, propostadalla Presidenza Italiana, per l’adozio-ne dell’offerta attiva dello screeningper i tumori della mammella, dellacervice uterina e del colon-retto.

Nel 2008 il “First Report on the im-plementation of the Council Recom-mendation on cancer screening” ha evi-denziato un generale positivo aumentodi tali attività in Italia e ha ribaditol’importanza di proseguire nella loroimplementazione. La programmazioneitaliana ha agito su due piani: l’inseri-mento della erogazione dei PS nelPiano Nazionale della Prevenzione e ilsostegno alle infrastrutture regionalimediante i finanziamenti previsti dallaLegge 138/04 e dalla Legge 286/06.

Rappresentazione dei datiRiguardo ai tumori per i quali c’è

prova di efficacia della prevenzionesecondaria, secondo i dati dei Registri

Tumori nel periodo 1998-2002:� il tumore della mammella ha la più

alta incidenza tra i tumori nel sessofemminile (24,9% del totale dellediagnosi tumorali) e la più altamortalità (17,1% del totale deidecessi per neoplasia). Le stime perl’Italia indicano un totale di 36.634nuovi casi diagnosticati nel nostroPaese, mentre per quanto riguardala mortalità nel 2002 si sono verifi-cati 11.251 decessi per tumoredella mammella femminile. L’inci-denza risulta in crescita, mentre lamortalità è in riduzione;

� il tumore del colon è stata la quar-ta causa di morte tumorale sia fragli uomini (7,3% di tutti i decessitumorali) sia fra le donne (9,1%).Le stime per l’Italia indicano untotale di 20.457 casi di tumorecolorettale fra i maschi e di 17.276fra le femmine, mentre per quantoriguarda la mortalità nel 2002 sisono verificati 6.618 decessi pertumore del colon fra i maschi e5.981 fra le femmine. Si rileva unatendenza all’aumento dell’inciden-za, mentre la mortalità è in riduzio-ne in entrambi i sessi;

� il tumore della cervice uterina harappresentato l’1,6% di tutti itumori diagnosticati tra le donne,mentre in termini di mortalità harappresentato lo 0,6% dei decessineoplastici. È necessario ricordareche una quota rilevante di decessisono definiti «utero non specifica-to» (2,6% di tutti i decessi oncolo-gici) e che una parte di questi pos-sono essere tumori della cerviceuterina. Le stime per l’Italia indica-no un totale di 3.418 nuovi casidiagnosticati ogni anno, con 370decessi per tumore della cerviceoltre a 1.756 decessi per tumoredell’utero non altrimenti specifica-to. Il rischio di avere una diagnosidi tumore della cervice uterina nelcorso della vita (fra 0 e 74 anni) èdi 6,2‰ (1 caso ogni 163 donne),mentre il rischio di morire è di

0,8‰. L’incidenza e la mortalitàmostrano una tendenza alla ridu-zione nel corso del tempo. La ridu-zione dell’incidenza è a caricosostanzialmente delle forme squa-mocellulari, mentre gli adenocarci-nomi hanno aumentato nel tempola loro rilevanza; attualmente è dia-gnosticato un adenocarcinomaogni quattro carcinomi squamosi. Lo stato di avanzamento dei PS è rou-

tinariamente pubblicato nel “Rapportodell’Osservatorio Nazionale Screening”ed è riassunto nelle Tabelle 1, 2, 3. I datidi attività mostrano che il Paese è nelmezzo di un’importante estensione deiprogrammi di screening con (nel 2007):per la mammella, 2.209.900 invitate e

1.225.000 screenate; per la cervice,3.055.353 invitate e 1.217.000 screena-te; per il colonretto: 2.581.833 invitati e1.131.900 screenati.

Questa tendenza conforta gli sforzidi quanti a questo fine si sono impe-gnati: le Istituzioni (Ministero, CCM,Regioni), gli operatori, le societàscientifiche. Tuttavia, gli obiettivi nonsono stati ancora raggiunti del tutto.

Indicazioni per la programmazione L’esperienza dell’attuazione dei PS e

le indicazioni della programmazioneeuropea ed italiana indicano la neces-sità di:� assumere per la prevenzione secon-

daria in oncologia il punto di vista


Tabella 1 – Screening per il cancro della Mammella – Anno di attività 2007

Popolazione Popolazione Estensione Popolazione invitata Persone che hanno N°residente residente teorica aderito carcinomiin età da in ASL con individuatiscreening programmi

attiviN° N° % N° % sulla N° % sulla

popolazione popolazionetarget invitata

Nord 3.454.116 3.426.737 99,21 1.344.600 38,93 816.900 60,75Centro 1.495.550 1.302.526 87,09 535.900 35,83 297.600 55,53Sud-Isole 2.403.004 1.488.829 61,96 529.400 22,03 110.500 20,87Italia 7.352.670 6.218.092 84,57 2.209.900 30,06 1.225.000 55,43 5.685*

* Si tratta di carcinomi certamente diagnosticati e registrati; questo dato è sottodimensionato per una residua incompletezza nei dati for-niti dalle Regioni.FONTE: ONS.

Tabella 2 – Screening per il cancro della Cervice Uterina – Anno di attività 2007

Popolazione Popolazione Estensione Popolazione invitata Persone che hanno N°residente residente teorica aderito CIN2+in età da in ASL con individuatiscreening programmi

attiviN° N° % N° % sulla N° % sulla


Nord 7.555.407 4.942.788 65,42 1.415.361 18,73 664.344 46,94Centro 3.275.594 3.008.931 91,86 822.548 25,11 330.925 40,23Sud-Isole 5.712.058 3.921.091 68,65 817.444 14,31 221.731 27,12Italia 16.543.059 11.872.810 71,77 3.055.353 18,47 1.217.000 39,83 3.339*

* Si tratta di lesioni certamente diagnosticate e registrate riferite all’anno 2006; questo dato è sottodimensionato per una residua incom-pletezza nei dati forniti dalle Regioni.FONTE: ONS.

unitario e unificante dell’EBM edell’appropriatezza;

� concepire gli interventi di preven-zione secondaria non come presta-zioni ma come “percorsi” (profili diassistenza) offerti al cittadino all’in-terno delle varie articolazioni orga-nizzative sul territorio, con l’obietti-vo dell’efficacia nella pratica;

� assicurare anche in questo ambitol’innovazione tecnologica, perchébasata su evidenza di effectiveness,come strumento di crescita delsistema paese e del Servizio Sani-tario, nonché garanzia tecnico-pro-fessionale ed etica di miglior gestio-ne degli individui coinvolti;

� garantire un’attività di Ricerca &Sviluppo (R & S) promossa a livel-lo centrale (tramite il CCM, la reteoncologica, la rete degli IRCCS, leUniversità, ecc.) per fornire eviden-ze di efficacia rispetto a nuove tec-nologie;

� proseguire nel positivo percorso diimplementazione dei PS in corso,per la copertura totale della popo-lazione target, conseguendo gliobiettivi di rispetto dei LEA;

� re-ingegnerizzare la prevenzioneindividuale, in quanto, come dalleevidenze scientifiche disponibili,gravata di possibile inappropriatez-za e minore efficacia pratica.Ulteriori indicazioni emergono

valutando alcuni problemi emergenti;fra questi sono prioritari i seguenti:� tumore della mammella. I PS pre-

sentano alcuni limiti: non tengonoconto del profilo di rischio dellasingola donna, non utilizzano este-samente nuove tecnologie utili, nonrecepiscono i dati di letteratura chehanno dimostrato l’efficacia (ridu-zione della mortalità fino al 30%)della prevenzione secondaria conmammografia (ogni 12-18 mesi)anche nelle donne 40-49enni.Interventi che possono ridurre ulte-riormente la mortalità sono:– personalizzazione (percorsi e

timing di controllo differenziati)dei programmi in base a diffe-renti profili di rischio (normale,intermedio, elevato) in partico-lare per le 40-49enni;

– estensione delle fasce di età tar-get per lo screening con mam-mografia da 45 a 74 anni;

– utilizzo esteso della Mammo-grafia digitale, del CAD, even-tualmente della Tomosintesi;

– integrazione della Mammogra-fia con Ecografia e RM;

� cervicocarcinoma: gli studi scienti-fici recentemente pubblicati sonomotivo sufficiente per proporrel’uso di test validati per HPV-DNAcome test di primo livello per loscreening organizzato. Condizioni


Tabella 3 – Screening per il cancro della Cervice Uterina – Anno di attività 2007

Popolazione Popolazione Estensione Popolazione invitata Persone che hanno N° N°residente residente teorica aderito carci- adenomiin età da in ASL con nomi avanzatiscreening programmi indivi- indivi-

attivi duati duatiN° N° % N° % sulla N° % sulla


Nord 6.731.837 4.823.433 71,65 2.098.905 31,18 939.230 44,75Centro 2.868.551 1.487.179 51,84 432.070 15,06 177.220 41,02Sud-Isole 4.648.747 323.138 6,95 50.858 1,09 15.450 30,38Italia 14.249.135 6.633.750 46,56 2.581.833 18,12 1.131.900 43,84 2.744* 13.104*

* Si tratta di lesioni certamente diagnosticate e registrate; questo dato è sottodimensionato per una residua incompletezza nei dati for-niti dalle Regioni.FONTE: ONS.

da rispettare sono: valutazione del-l’impatto organizzativo; definizio-ne di criteri di accreditamento per ilaboratori; centralizzazione dellalettura del pap-test; integrazionecon i programmi di vaccinazioneanti HPV.

Bibliografia essenzialeCouncil of The European Union. Council

Conclusions on reducing the burden of can-cer 2876th Employment, Social Policy,Health And Consumer Affairs Council mee-ting Luxembourg, 10 June 2008.

First Report della European Commission-Directorate-general for Health&Consumers

“Cancer screening in the European Union -Report on the implementation of theCouncil Recommendation on cancer scree-ning.

http://www.registri-tumori.it/cms/?q=node/18#Osservatorio Nazionale Screening 7° Rapporto

http://www.osservatorionazionalescree-ning.it/.

Piattaforma nazionale sull’alimentazione, l’at-tività fisica e il tabagismo, istituita con DM26 aprile 2007 presso il Ministero dellaSalute.

Unione Europea Libro bianco Un impegnocomune per la salute: Approccio strategicodell’UE per il periodo 2008-2013.

WHO “World Cancer Report 2008” (editedby P. Boyle e B. Levin, Lyon 2008)


1.9.1 Introduzione

I recenti progressi in salute pubblicahanno aiutato le persone di molte partidel mondo a vivere più a lungo ed insalute. Tuttavia le malattie cronico-degenerative rappresentano ancoraoggi la maggiore causa di mortalità emorbosità negli adulti in tutte le regio-ni del mondo e, nei prossimi anni, èprevista una vera e propria epidemia ditali malattie. Si ritiene infatti che neiprossimi 10 anni le morti attribuibilialle malattie cronico-degenerativesiano destinate ad aumentare del 17%.

Le quattro cause principali di mor-talità dovute alle malattie cronico-degenerative sono quelle da malattiecardiovascolari, tumori, diabete emalattie respiratorie.

Ad esempio, l’ictus cerebrale rap-presenta la seconda causa di morte alivello mondiale e la terza causa dimorte nei paesi del G8, preceduto solodalle malattie cardiovascolari e daitumori. In Italia, l’ictus causa il 10-12% di tutti i decessi e rappresenta laprincipale causa d’invalidità e laseconda causa di demenza. A causadell’aumento della popolazione anzia-na queste stime sono destinate a peg-

giorare negli anni futuri, ad esempio èprevisto un raddoppio della mortalitàper ictus entro l’anno 2020.

Gli studi degli ultimi anni hannoinequivocabilmente dimostrato chequeste malattie sono prevenibili e con-trollabili. Circa l’80% di esse puòessere prevenuta intervenendo suglistili di vita: fumo, alimentazione scor-retta, inattività fisica ed abuso di alco-ol. I costi diretti ed indiretti per il trat-tamento di queste patologie e delleloro complicazioni potrebbero esserenotevolmente ridotti. Nonostante ciòla maggior parte della popolazionenon è coperta da un’adeguata preven-zione e non riceve cure adeguate.

Le evidenze scientifiche dimostranola necessità di intervenire con azionivolte da un lato alla prevenzione indivi-duale e dall’altra alla prevenzione dicomunità al fine di agire sia sulle perso-ne ad alto rischio in modo da abbassar-lo sia sulle persone a basso rischio affin-ché permanga tale nel corso della vita.

È ampiamente dimostrato che ilrischio cardiovascolare è reversibile ela riduzione dei fattori di rischio portaad una riduzione degli eventi e al veri-ficarsi di eventi meno gravi.

In quest’ottica e basandosi su questi

1.9 Prevenzione cardiovascolare

presupposti il Piano Nazionale dellaPrevenzione (PNP) 2005-2007 haincluso tra i suoi ambiti di azionel’area della prevenzione cardiovasco-lare indicando due linee di intervento:� diffusione della carta del rischio

cardiovascolare;� prevenzione delle recidive in sog-

getti con precedenti eventi cardio-vascolari.L’obiettivo della prevenzione a livel-

lo nazionale è pertanto quello di ridur-re la frequenza delle malattie cardio-vascolari, ritardarne l’epoca di com-parsa, ridurne la gravità e le conse-guenze invalidanti attraverso azionimirate a ritardare l’evoluzione natura-le delle malattie di base (ateroscleoro-si, altre) e a rimuovere i fattori di ri-schio (inizianti, promuoventi o scate-nanti) tanto a livello individuale quan-to di comunità.

1.9.2 Le iniziative

La prevenzione di comunità mira amodificare i fattori di rischio cardiova-scolari, quali fumo, alimentazione, attivi-tà fisica attraverso interventi direttiall’intera popolazione o gruppi, al difuori del setting clinico. Questi interventiconsistono in modifiche dei sistemi rego-latori (come ad esempio l’aumento deiprezzi delle sigarette o il divieto di fuma-re nei luoghi pubblici, la chiusura di partidelle città al traffico per aumentare l’atti-vità fisica, la riduzione del sale nella pre-parazione e conservazione degli alimenti,ecc.) e attraverso programmi educativirivolti a comunità da realizzarsi in ambi-to nazionale, regionale e locale.

Il successo di questi interventi dipen-de in gran parte da elementi esterni alsistema sanitario e prevede l’avvio dipolitiche che incidono sulla riduzionedella mortalità e della morbosità inter-venendo sugli stili di vita (attività fisica,consumo di frutta e verdura, abitudineal fumo), facilitandone l’adozione findalla giovane età in modo da mantene-re nel corso della vita un profilo di

rischio favorevole. In questa direzionel’Italia si è già dotata di un programmaper promuovere la salute come benecollettivo “Guadagnare salute: renderefacili le scelte salutari” (www.ministero-salute.it – area tematica “Guadagnaresalute”) e di altre iniziative propostedalle Regioni anche a seguito dell’ado-zione di Piani Preventivi Regionali.

Il recente aumento di alcuni fattori dirischio (obesità, diabete o sindromemetabolica, iperlipoproteinemie, iper-tensione arteriosa, fumo, ecc) in bambi-ni ed adolescenti suggerisce l’immedia-ta attivazione di programmi di educa-zione alla salute e di intervento attivoattraverso tutte le istituzioni interessate(in particolare la Scuola di ogni ordinee grado) al fine di sostenere le iniziativegià conseguite al PNP precedente conazioni sistematiche, incisive, mantenutenel tempo, che diventino parte inte-grante degli atti formativi diretti allenuove generazioni, prevedendo per essespecifici indicatori di controllo e tempinecessari per la realizzazione.

Per il monitoraggio è attivo l’Os-servatorio Epidemiologico Cardio-vascolare condotto dall’Istituto Su-periore di Sanità in collaborazione conl’Associazione Nazionale Medici Car-diologi Ospedalieri, di cui gli ultimidati disponibili su fattori di rischio econdizioni a rischio sono riportati nelcapitolo malattie cardiovascolari.

A questo proposito, è auspicabileun maggiore coinvolgimento dellesocietà scientifiche attive nel campodelle malattie cerebrovascolari sia perquanto concerne la formazione, vistele difficoltà diagnostiche che spessocomportano gli eventi cerebrovascola-ri acuti, ad esempio i TIA, che perquanto riguarda la valutazione dellecondizioni di rischio.

La prevenzione individuale mira amigliorare l’insieme degli interventiche un operatore sanitario, primo fratutti il medico di medicina generale(MMG), può effettuare nell’ambitodel rapporto con i propri assistiti. Inquest’area, il piano operativo del PNP


negli anni 2005-2007 ha avuto comeobiettivo la diffusione della carta delrischio cardiovascolare e del punteg-gio individuale, strumenti per la stimadel rischio cardiovascolare globaleassoluto costruiti con dati raccoltiattraverso studi longitudinali italiani(progetto CUORE-Istituto Superioredi Sanità). È questa una tecnologiamedica che consente di misurare nellapopolazione sana di età compresa tra i35 ed i 69 anni la probabilità di anda-re incontro ad un evento cardiovasco-lare maggiore (infarto del miocardio oictus cerebrale), conoscendo il livellodi alcuni fattori di rischio (età, sesso,pressione arteriosa sistolica e terapiaantipertensiva, colesterolemia totale eHDL, abitudine al fumo di sigaretta,presenza di diabete). La valutazionedel rischio tramite questi strumentipermette di identificare soggetti abasso rischio, a rischio moderato datenere sotto controllo con un adegua-to stile di vita e persone ad elevatorischio e attivare, a secondo della cate-goria, azioni finalizzate alla riduzionedei fattori di rischio modificabili e dimonitoraggio del rischio nel tempo.

L’introduzione di questa misura ètesa a migliorare l’accuratezza diagno-stica nelle persone che non hanno unamalattia cardiovascolare clinicamentemanifesta, ma possono essere affetteda condizioni quali ipertensione, iper-colesterolemia, abitudine al fumo,obesità che aumentano il rischio car-diovascolare. Per questo è necessariosensibilizzare i medici, in primo luogoi MMG riguardo l’importanza dellaprevenzione cardiovascolare, formarlie aggiornarli riguardo alla stima delrischio globale assoluto ed al tratta-mento, farmacologico e non farmaco-logico, dei fattori di rischio.

Il Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali in collabora-zione con l’Istituto Superiore di Sanitàe l’Agenzia Italiana del Farmaco harealizzato (tuttora in corso in diverseregioni) il piano di formazione nazio-nale dei MMG sull’uso e applicazione

del punteggio individuale e della cartaper la valutazione del rischio cardio-cerebrovascolare. Per il percorso for-mativo sono stati realizzati duemanuali (uno per formatori ed unoper partecipanti), pubblicati e distri-buiti in due edizioni successive.

L’intervento formativo, attraverso unprogramma di formazione a cascata deiMMG presenti nel territorio, è orienta-to all’adozione di pratiche standardcondivise per la rilevazione del rischiocardiovascolare (carta del rischio epunteggio individuale, Figura 1), perl’identificazione della popolazionesuscettibile dell’intervento, per l’ado-zione di raccomandazioni condivise e lacreazione di un linguaggio comunesulla prevenzione del rischio cardiova-scolare attraverso gli stili di vita e sultrattamento farmacologico dei casisuscettibili, per l’applicazione di alcunecompetenze di counselling utili nellacomunicazione del rischio. L’interventoformativo è organizzato in due moduliresidenziali, un modulo di autoforma-zione con la valutazione del rischio car-diovascolare sugli assistiti e due modu-li con la partecipazione a gruppi dilavoro per la raccolta dei dati, l’analisie la valutazione dei risultati. Ognimodulo è associato a crediti ECM.

Le nuove competenze acquisite trami-te l’intervento formativo, adeguatamen-te integrate nel piano operativo locale,servono ad indurre un cambiamentodello stile di vita tra gli individui ad altorischio e nella popolazione generale,ridurre l’incidenza delle patologie car-diovascolari e contribuire all’eliminazio-ne delle disuguaglianze regionali. Ilnumero dei corsi svolti per regione e ilnumero dei medici che hanno frequenta-to i corsi di formazione sono indicatoridi processo. I dati sul piano di formazio-ne sono riportati nel capitolo relativo.

1.9.3 I dati

Dati incoraggianti sulla variazionedei fattori di rischio sono stati riportati


per quei medici che, dopo aver aderitoal programma di formazione, hannovolontariamente accettato di inviare idati sui loro assistiti (nel rispetto dellalegge sulla privacy) raccolti durante ilprogramma nazionale di formazioneall’Osservatorio del Rischio Cardio-vascolare (http://cuore-iss.cineca.it/).

A dicembre 2008, erano state effet-tuate e inviate all’Osservatorio del Ri-schio Cardiovascolare da parte di 729MMG 76.901 valutazioni sul rischiocardiovascolare globale assoluto, cheavevano dati completi sui fattori dirischio utilizzati per la valutazione(32.932 uomini e 39.122 donne).


Figura 1 – Strumenti per la valutazione del rischio cardiovascolare: carte del rischio e punteggio individuale


La Tabella 1 mostra la distribuzioneper quinquennio di età e sesso delnumero di valutazioni del rischioeffettuate: il rischio è stato misuratoomogeneamente in tutte le fasce di età,leggermente di più nella fascia di età

55-59 anni, e maggiormente nelledonne rispetto agli uomini (è ampia-mente riconosciuto che le donne fre-quentano con maggiore assiduità glistudi medici); la Figura 2 la distribu-zione geografica dei MMG e degli

Segue Figura 1

assistiti a cui è stato misurato il rischioal dicembre 2008.

Negli assistiti valutati dai MMG illivello medio del rischio è stato di3,1% nelle donne e 8,6% negli uomi-ni: ciò indica che 3 uomini e 9 donnesu 100, di età compresa fra 35 e 69anni, avranno un evento acuto coro-narico o cerebrovascolare nei prossimi10 anni. Il rischio è risultato basso nel

28,8% degli uomini, moderato datenere sotto controllo con lo stile divita nel 61,5% e alto nel 9,7%; le cor-rispondenti prevalenze per le donnesono state 63,7%, del 35,8% e dello0,4%. Il 12% degli uomini e il 10%delle donne hanno ricevuto un consi-glio su come migliorare le proprie abi-tudini alimentari; il 23% degli uominie il 25% delle donne hanno ricevuto


Figura 2 – Distribuzione geografica dei Medici di Medicina Generale e degli assistiti coinvolti nello studio.Aggiornamento a dicembre 2008

6

15

11

69

4

19

7

31

6

16

713

119124

1856

54

4

262

7

340

102

153

5.114

137

363

82

1.483

55

956

139297

9.065

424

2483.362

6.195

53

42.304

Medici di Medicina Generale Assistiti

182

Tabella 1 – Distribuzione degli assistiti a cui è stato effettuato il calcolo del rischio cardio-vascolare dai Medici di Medicina Generale attraverso il software cuore.exe. Aggiornamentoa dicembre 2008

Età

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

Totale

Uomini

3.253

4.778

4.881

5.141

5.351

4.931

4.597

32.932

Donne

3.704

5.192

5.504

5.960

6.536

6.279

5.947

39.122

FONTE: Osservatorio del rischio Cardiovascolare.

qualche suggerimento per aumentareil livello di attività fisica, il 26% degliuomini e il 19% delle donne ha ricevu-to qualche suggerimento per smetteredi fumare. Inoltre, il 37% degli uomi-ni e il 31% delle donne sono attual-mente in terapia antipertensiva, men-tre il 14% degli uomini e l’8% delledonne sono in terapia ipocolesterole-mizzante.

Su un campione di 1.933 persone,che avevano tutti i dati e che sonostate rivalutate a 6 mesi o a un anno(rischio moderato o alto rischio) èstato possibile riscontrare la varia-zione del rischio: fra gli uomini, 125erano risultati alla prima determina-zione a basso rischio, 699 a rischiomoderato e 197 a rischio elevato. Lamaggior parte è rimasta nella catego-ria iniziale: 98 (78%) a bassorischio, 626 (90%) a rischio modera-to e 118 (60%) ad alto rischio, ma23 (3%) uomini hanno migliorato iloro fattori di rischio spostandosidalla classe di rischio moderato aquella di rischio basso e 79 (40%)dall’alto rischio al rischio moderato.Fra le donne, 408 erano a bassorischio, 499 a rischio moderato e 5ad alto rischio: alla seconda visita359 (88%) sono rimaste a bassorischio, mentre 49 (12%) sono pas-sate a rischio moderato; delle 499donne a rischio moderato, 445 sonorimaste tali (85%), mentre 49 sono

scese a basso rischio (10%) e solo 5sono passate alla classe dell’altorischio (1%); delle 5 che erano adalto rischio al primo incontro, 3hanno diminuito il loro rischio pas-sando alla classe di rischio moderato(60%).

La Tabella 2 riporta, per lo stessocampione, la media dei fattori dirischio alla linea base e alla secondamisurazione. La colesterolemia totalee la pressione arteriosa sistolica sonodiminuite, ed è leggermente diminuitala prevalenza dell’abitudine al fumo disigaretta.

I risultati preliminari qui riportatisono molto importanti non per il valo-re scientifico quanto per quello educa-zionale e di applicazione nella praticaclinica. Infatti dimostrano che è possi-bile attivare un sistema di sorveglian-za attraverso i MMG, pur con i limitiche esso comporta. Gli operatori sani-tari che hanno inviato i dati sono solouna piccola parte dei MMG chehanno scaricato il programma cuo-re.exe dal sito web www.cuore.iss.it eche hanno seguito il piano di forma-zione nazionale.

Durante i corsi di formazione iMMG hanno sottolineato più voltel’importanza della carta del rischionella pratica clinica, ma fra i punti dicriticità nella applicazione del punteg-gio individuale hanno evidenziato chel’utilizzo del punteggio individuale


Tabella 2 – Media dei fattori di rischio e prevalenza dell’abitudine al fumo di sigaretta degliassistiti alla linea base e al follow-up secondo il calcolo del rischio cardiovascolare effettua-to dai Medici di Medicina Generale. Aggiornamento a dicembre 2008

Uomini (N=964) Donne (N=826)

Fattoridi rischio

Età anni

PAS, mmHg

PAD, mmHg

CT, mg/dl

HDL-C, mg/dl

Fumo %

Media allalinea-base

56,9

134,0

82,2

222,5

48,7

34,1

Media alfollow-up

57,6

132,5

80,9

212,9

48,5

29,4

Differenza%

0,7

-1,6

-1,2

-9,5

-0,2

-4,7

Mediaalla linea-base

57,3

132,8

80,8

229,8

56,8

16,0

Mediaal follow-up

58,0

131,5

80,2

224,5

57,7

14,8

Differenza,%

0,7

-1,3

-0,6

-5,3

0,8

-1,2

FONTE: Osservatorio del rischio Cardiovascolare.


In Italia, nell’ambito delle cureodontoiatriche, l’offerta pubblica ècarente specialmente per le fasce di etàpiù vulnerabili rappresentate dallepersone in età evolutiva (0-14 anni) edagli individui ultrasessantacinquenni.

La carenza di offerta è legata ad unaparziale inadeguatezza di strutturetecnologicamente valide, ad una ridot-ta “forza lavoro” e, a volte, ad unainaccettabile lunghezza dei tempi diaccesso alle prestazioni sanitarie.

Alla stregua di quanto avviene perl’offerta terapeutica si assiste allacarenza di strutturati programmi dipromozione e prevenzione orale che,invece, dovrebbero caratterizzare l’in-tero sistema sanitario; quando attiva-ti, questi programmi sono sperimenta-li, temporalmente limitati e caratteriz-zati da asimmetrie nella distribuzionegeografica e istituzionale.

Una corretta prevenzione primariae secondaria, oltre ad evitare sofferen-ze all’individuo, riduce l’impegnodelle cospicue risorse finanziarienecessarie per la terapia e la riabilita-zione e, dunque, costituisce un rispar-mio in termini economici per le fami-glie e la comunità. Non va, inoltre,dimenticato che diversi fattori dirischio per le malattie del cavo oralesono comuni ad altre malattie croni-co-degenerative; una costante ed ido-nea attività di prevenzione nel campodella salute orale, risulta, perciò,potenzialmente utile anche in terminidi promozione della salute globaledell’individuo.

Non si hanno dati relativi agliaccessi a prestazioni a carattere pre-ventivo, specie in individui in etàevolutiva. Gli ultimi dati disponibiliprovenienti dall’ISTAT e relativi

1.10 Prevenzione odontoiatrica

riguarda solo i professionisti chehanno maggiore familiarità con stru-menti informatizzati, e in questo grup-po è risultato chiaro che l’utilizzo delsoftware per la valutazione del rischioper poter essere funzionale deve essereinserito nel software di comune utiliz-zo nella medicina generale.

Bibliografia essenzialeAtlante Italiano delle Malattie Cardiova-

scolari. It Heart J 2004;5(suppl 3): 1S-101S.Fourth Joint Task Force of European and other

Societies on Cardiovascular disease Pre-vention in Clinical Practice. European Guide-lines on Cardiovascular Disease Prevention inClinical Practice. Eur J CardiovascularPrevention and Rehabilitation 2007;14(suppl. 2):E1-E40.

Gensini GF, Zaninelli A, Bignamini AA, et al.“SPREAD: Stroke Prevention And Edu-cational Awareness Diffusion”; Va Ed.;2007; Pubblicazioni Catel.

Giampaoli S, Addis A, D’Argenio P, et al.Medici di famiglia a scuola di rischio.Tempo medico cuore. 2006;1(Feb):25-27.

Giampaoli S, Palmieri L, Donfrancesco C, etal. Uso e applicazione della carta del rischiocardiovascolare, 2° Edizione. A cura delReparto di Epidemiologia delle MalattieCerebro e Cardiovascolari, CNESPS,Istituto Superiore di Sanità. Il PensieroScientifico (Ed), Roma, 2007, pp.1-125.

Giampaoli S, Palmieri L, Orsi C, et al. Uso eapplicazione della carta del rischio cardio-vascolare globale assoluto – Manuale per iformatori. A cura del Reparto di Epi-demiologia delle Malattie Cerebro e Car-diovascolari, CNESPS, Istituto Superiore diSanità. Il Pensiero Scientifico (Ed), Roma,2005, pp.1-122.

Giampaoli S, Palmieri L, Orsi C, et al. Uso eapplicazione della carta del rischio cardiova-scolare. Manuale per i partecipanti. A curadel Reparto di Epidemiologia delle MalattieCerebro e Cardiovascolari, CNESPS, IstitutoSuperiore di Sanità. Il Pensiero Scientifico(Ed), Roma, 2005, pp.1-131.

Giampaoli S, Riccio C, Vanuzzo D. L’ap-plicazione italiana delle linee guida euro-pee sulla prevenzione delle malattie car-diovascolari. G Ital Cardiol 2008;9:(1):60-67.

all’anno 2005 indicano che, inItalia, solo il 39,7% della popolazio-ne ha fatto richiesta di prestazioniodontostomatologiche; l’87,5% del-le persone sottoposte a cure odonto-iatriche si è rivolto prevalentementea liberi professionisti mentre solo il12,5%, ha fruito di strutture pubbli-che o private convenzionate deputa-te all’erogazione di prestazioniodontoiatriche. Il maggior utilizzodel servizio pubblico o convenziona-to viene fatto da parte dei soggettimolto anziani.

Tra i bambini di 3-5 anni, solo il27,6% ha potuto fruire gratuitamentedi cure odontoiatriche; la percentualesi riduce al 12,2% nei bambini tra i 6e i 10 anni. Per gli individui tra gli 11ed i 13 anni la percentuale di fruizionegratuita delle cure decresce ulterior-mente, assestandosi intorno al 6,6%.

L’accesso alle prestazioni pubbli-che con pagamento di ticket e lungheliste di attesa è riservato solo ad alcu-ne categorie di cittadini (0-14 anni,soggetti con vulnerabilità sociale e/oeconomica) ed a tutti i cittadini nonappartenenti alle categorie preceden-temente menzionate, purché in regi-me di urgenza (urgenze antalgico-in-fettive); sono escluse dai Livelli Es-senziali di Assistenza, in genere, tuttele prestazioni relative alla terapiaprotesica fissa, tradizionale e/o im-plantologica.

A seguito della ridotta offerta pub-blica, con gli anni si è assistito, quindi,al consolidamento dell’assistenza pri-vata, diffusa capillarmente sull’interoterritorio nazionale, ma con onorari,determinati anche dagli alti costi, cheprecludono l’accesso ai trattamentiodontoiatrici alle fasce sociali piùdeboli e disagiate.

Tenuto conto di quanto sopra, dellasentita esigenza di promuovere pro-grammi di prevenzione a livello nazio-nale ed in attesa di un “Piano naziona-le per la salute orale”, sono state get-tate le basi per l’inserimento esplicitodella salute orale nel Piano sanitario

nazionale e nel Piano nazionale dellaprevenzione.

In quest’ottica il Ministero del La-voro, della Salute e delle Politiche so-ciali ha avviato una serie di iniziativein relazione a talune tematiche chetrovano evidenza scientifica nella let-teratura internazionale (somministra-zione di fluoro alle gestanti, controllodella trasmissione dei batteri carioge-ni dalla madre al figlio, educazione aduna corretta igiene orale fin dai primianni di vita, controllo delle abitudinialimentari e voluttuarie, fluoroprofi-lassi, applicazione dei sigillanti, rego-lare e periodica visita dall’odontoia-tra). Talune di queste azioni affinchépossano avere la massima efficacianecessitano dell’interazione sinergicadi tutte le professionalità sanitariedeputate al mantenimento ed al ripri-stino di un buono stato di saluteorale.

Per supportare il lavoro di questeprofessionalità sono state, pertanto,elaborate e pubblicate le “Linee guidanazionali per la promozione dellasalute orale e la prevenzione dellepatologie orali in età evolutiva”.

Alla stesura del documento hannopartecipato esperti del Centro diCollaborazione dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità per l’Epi-demiologia Orale e l’Odontoiatria diComunità di Milano, del ConsiglioSuperiore di Sanità, del Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali, della Società Italiana diOstetricia e Ginecologia, della SocietàItaliana di Igiene, MedicinaPreventiva e Sanità Pubblica, dellaSocietà Italiana di Neonatologia,della Società Italiana di OdontoiatriaInfantile, della Società Italiana diPediatria, dell’Associazione IgienistiDentali Italiani, della FederazioneItaliana Medici Pediatri e delMovimento Italiano Genitori.

Il documento è uno strumento diausilio all’attività di lavoro deglioperatori con il fine di contribuire alraggiungimento degli obiettivi indi-


cati dall’OMS: entro il 2010, il 90per cento dei bambini di età compre-sa tra i 5 e i 6 anni deve essere esen-te da carie e, a 18 anni, nessun sog-getto deve aver perso alcun elementodentario per carie o malattia paro-dontale.

In merito a quest’ultimo obiettivoOMS, importante è l’utilizzo dellasigillatura, particolarmente indicataper i primi molari permanenti; è que-sta una metodica di prevenzione dellacarie conosciuta ed applicata in tuttoil mondo da molti decenni ma non inmaniera estensiva e convinta nelnostro Paese.

L’efficacia della sigillatura è massi-ma se le resine sigillanti vengonoapplicate nei 2 anni successivi all’eru-zione degli elementi permanenti e laloro integrità va controllata ogni 6-12mesi; il 74% dei solchi dei molari per-manenti trattati con questa metodicapreventiva si mantiene sano a distanzadi circa 15 anni.

Pertanto, è importante la diffusionesu tutto il territorio nazionale di pro-grammi preventivi che prevedano l’ap-plicazione di sigillanti, sul modello diquanto fatto in questi ultimi anni, pur-troppo però solo in alcuni distretti ita-liani.

Al fine di favorire ed incentivaretali azioni di prevenzione è stata atti-vata un’iniziativa, unica nel suo gene-re nel nostro Paese, di durata bienna-le, con inizio nel febbraio del 2007,che ha visto la partecipazione di quat-tro ASL nazionali di cui due sedi uni-versitarie.

L’identificazione delle sedi è statadettata dal desiderio di coinvolgereanche zone di Italia in cui la realtàpubblica sanitaria odontoiatrica è,capillarmente, meno rappresentata sulterritorio.

Nello specifico, nell’ambito di que-sto intervento, finanziato dal Ministerodel Lavoro, della Salute e delle PoliticheSociali, nell’arco di tempo compresotra settembre 2007 e dicembre 2008,sono stati contattati ed invitati a sotto-

porsi alla pratica della sigillatura deisolchi e delle fessure dei primi molaripermanenti individui di circa sette annidi età, residenti nella ASL identificatacome centro operativo.

I numeri del progetto mostrano unrisultato di grande efficacia, anchesotto l’aspetto del risparmio economi-co: 8.377 bambini di sette anni di etàcoinvolti, circa 15.000 elementi denta-ri permanenti sigillati per una spesamedia a prestazione (visita specialisti-ca, seduta di igiene orale professiona-le, sigillatura) di poco inferiore ai 19euro.

Considerando, pertanto, quantosopra, è possibile ipotizzare che l’ese-cuzione di circa 15.000 sigillature hacomportato un ipotetico risparmio di400.000 euro per terapie conservativeche sono state evitate grazie alla pre-venzione.

Sempre al fine di promuovere azio-ni di prevenzione e in considerazionedella preponderante e capillare offer-ta di odontoiatria privata, anche perfavorire l’accesso a talune importantiprestazioni odontostomatologiche daparte di individui in condizioni divulnerabilità socio-economica, è rite-nuta importante una maggiore siner-gia tra l’odontoiatria pubblica e quel-la privata.

In questa ottica e con questi intenti,infatti, è stato sottoscritto, nel luglio2008, un Accordo tra il Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali ed i liberi professionisti eser-centi l’odontoiatria appartenenti al-l’Associazione Nazionale DentistiItaliani ed all’Associazione Odon-toiatri Cattolici Italiani (A.N.D.I. eO.C.I.).

Il Patto con A.N.D.I. e O.C.I. pre-vede l’erogazione, ad onorari di granlunga inferiori rispetto a quelli usual-mente praticati sul territorio naziona-le, delle seguenti prestazioni: visitaodontoiatrica, ablazione tartaro einsegnamento igiene orale, sigillaturadei solchi dei molari e premolari,estrazione di elemento dentario com-


promesso, protesi parziale con ganci,protesi totale.

Delle prestazioni ad onorario con-cordato potranno beneficiare esclusi-vamente: � donne in gravidanza, indipendente-

mente dal reddito, limitatamentealla visita, ablazione tartaro e inse-gnamento igiene orale;

� soggetti con indice di misura dellacondizione economica-patrimonia-le (ISEE) non superiore ad euro8.000,00;

� soggetti, con ISEE non superiore adeuro 10.000,00, aventi diritto, sullabase della normativa regionalevigente nel luogo di residenza delbeneficiario, alla esenzione totaledalla compartecipazione alla spesasanitaria per ragioni di età, con iseguenti limiti: soggetti fino a seianni ed anziani con età dai sessanta-cinque anni in poi;

� a prescindere dall’età, soggetti conISEE non superiore ad euro10.000,00 (diecimila/00) a benefi-cio dei quali, sulla base della nor-mativa regionale vigente nelmomento in cui viene richiesta laprestazione, l’Azienda SanitariaLocale (ASL) di appartenenza odaltra Autorità competente delServizio Sanitario Nazionale abbiadisposto l’esenzione totale dallacompartecipazione alla spesa sani-taria per prestazioni specialistichein relazione a patologie croniche;

� a prescindere dall’età, soggetti conISEE non superiore ad euro10.000,00 (diecimila/00) a benefi-cio dei quali, sulla base della nor-mativa regionale vigente nelmomento in cui viene richiesta laprestazione, l’ASL di appartenen-za od altra autorità competentedel Servizio Sanitario Nazionaleabbia disposto l’esenzione totaledalla compartecipazione alla spesasanitaria per prestazioni speciali-stiche in relazione a patologieinvalidanti;

� a prescindere dall’età, tra gli esentiper invalidità, i soggetti con ISEEnon superiore ad euro 10.000,00(diecimila/00) riconosciuti inabilial lavoro con invalidità 100% esoggetti riconosciuti affetti da han-dicap grave ai sensi dell’art. 3Legge 104/92;

� i titolari di “social card” a normadell’art. 81, comma 29 ss., Legge133/08, di conversione, conmodifiche, del Decreto Legge112/08.La sottoscrizione dell’Accordo pre-

vede la partecipazione di circa 23.000odontoiatri su tutto il territorio nazio-nale (61% dei reali esercenti l’odonto-iatria).

Infine, in considerazione dellerichieste di riabilitazioni odontoiatri-che sempre più complesse, di unamaggior tutela della salute del cittadi-no–paziente, nonché della necessità digarantire standard di cure sempre piùelevati ed al passo con i tempi, sono infase di elaborazione una serie diRaccomandazioni cliniche specificheper ogni ambito di intervento odonto-iatrico.

Al fine di ottenere il più ampio con-senso in merito, l’elaborazione dellestesse vede il coinvolgimento direttonon solo dell’Amministrazione centra-le ma anche della Commissione AlboOdontoiatri Nazionale, delle Asso-ciazioni degli odontoiatri più rappre-sentative e del Collegio dei Docenti diodontoiatria.

Bibliografia essenzialeDefinizione dei Livelli Essenziali di Assistenza;

allegato 4/C. DPCM 29/11/2001.Indagine multiscopo “Condizioni di salute

e ricorso ai servizi sanitari”. Istat,2005.

Linee Guida nazionali per la promozione dellasalute orale e la prevenzione delle patologieorali in età evolutiva. Ministero del lavo-ro, della salute e delle politiche sociali.www.ministerosalute.it

Oral health: prevention is key. The Lancet,Volume 373, Issue 9657, Page 1, 3 January



Le fratture da fragilità, o frattureosteoporotiche, costituiscono una rile-vante causa di morbilità per la popo-lazione anziana, determinando graviconseguenze in termini di sofferenza edisabilità cronica, di impegno assi-stenziale per le famiglie e di costi eco-nomici per il Sistema Sanitario. In par-ticolare le fratture di femore prossima-le costituiscono uno dei maggiori capi-toli di spesa sanitaria per la popolazio-ne anziana, causando oltre 1.250.000giornate di degenza ospedaliera acutaed oltre 1.500.000 giornate di degen-za riabilitativa all’anno, per un costoospedaliero diretto annuo di circa unmiliardo di euro. Purtroppo, la frattu-ra di femore determina ancora unincremento significativo della mortali-tà nell’anno successivo all’evento,mentre circa un quarto dei pazientiultrasessantacinquenni non recuperalo stesso livello di autonomia motoria.

La fragilità ossea dovuta all’osteo-porosi, insieme alla maggiore propen-sione a cadere degli anziani sono inol-tre responsabili di un elevato numerodi altre fratture, tipiche dell’età avan-zata, come quelle di vertebra, di polso,di omero prossimale, di bacino. I lorocosti economici e sociali sono menofacilmente rilevabili perché questefratture vengono spesso trattate inpronto soccorso o in ambulatorio, macontribuiscono anch’esse a deterioraresensibilmente ed in modo cronico laqualità di vita dell’anziano, oltre adeterminare una ulteriore significativadomanda di prestazioni sanitarie.

Il sensibile aumento della sopravvi-venza media della popolazione hadeterminato una progressione conti-nua del numero di fratture osteoporo-tiche, di cui è indice oggettivo il nume-ro di ricoveri ospedalieri per fratturedi femore prossimale, che viene rileva-to in costante aumento negli ultimianni, come si evince dall’analisi delle

schede di dimissione ospedaliere. I casinella popolazione di almeno 45 annisono stati circa 94.000 nel 2005, dicui oltre 87.500 in soggetti di 65 o piùanni e circa un quinto nel sessomaschile (Figura 1), mostrando unulteriore aumento del 4% circa rispet-to all’anno precedente, a conferma diun trend in atto in tutti i paesidell’Unione Europea.

Le proiezioni epidemiologiche dicrescita futura della patologia osteo-porotica e delle fratture ad essa corre-late richiederebbero un interventoprogrammatico più organico per met-tere sotto controllo il fenomeno, attra-verso programmi di informazione allapopolazione sugli stili di vita salutariche possono ridurre alcuni dei fattoridi rischio, di prevenzione primaria, didiagnosi tempestiva, di trattamentofarmacologico, di riabilitazione erecupero funzionale.

In particolare, è assai importanteosservare che grazie alle evidenzescientifiche accumulate negli ultimi 15anni sul ruolo dei fattori di rischio,sull’impiego clinico delle tecniche dia-gnostiche e sugli effetti dei nuovi trat-tamenti, oggi è divenuto possibileporre una diagnosi tempestiva ed ini-ziare un trattamento efficace ed eco-nomicamente efficiente prima che siverifichi la prima frattura da fragilità.Ciò è di estrema rilevanza perché èben dimostrato il fenomeno della“cascata di fratture”, cioè del molti-plicarsi del rischio di successive frattu-re (+86%) dopo la comparsa dellaprima frattura da fragilità. Avendo adisposizione farmaci in grado di ridur-re del 40-70% il rischio di frattura, illoro impiego tempestivo consentireb-be una notevole riduzione del numerodi eventi negli anni successivi.

Al contrario, avviene invece che nellamaggior parte dei casi un correttoinquadramento diagnostico e terapeuti-

1.11 Prevenzione osteoporosi


co non viene messo in atto nemmenodopo il verificarsi di una delle fratturetipiche da osteoporosi, perdendo così lapossibilità di intervenire nel ridurre glieventi in una categoria di pazienti arischio particolarmente elevato.

Malgrado queste importanti limita-zioni, nel corso del 2007 e del 2008 sisono verificati alcuni progressi nellarazionalizzazione dell’intervento delSistema Sanitario nella prevenzione enel trattamento del rischio di frattura.La definizione e pubblicazione dei cri-teri omogenei nazionali per l’appro-priatezza nell’accesso alla densitome-tria ossea nell’ambito dei LEA hacostituito un primo fondamentalepasso nel garantire ai soggetti a rischiol’accesso alla più importante metodicadiagnostica dell’osteoporosi, nel con-tempo riducendo gli sprechi di risorsederivanti da un suo impiego inappro-priato. Alla appropriatezza prescritti-va è necessario che si affianchi quantoprima la definizione degli standardqualitativi delle apparecchiature im-piegate, la formazione degli operatorinonché, data la grande diffusione dellemetodiche densitometriche, la valuta-zione degli aspetti dosimetrici.

Per quanto concerne l’ambito tera-peutico, nel gennaio 2007 è stata ema-nata l’ultima revisione della NotaAIFA 79 che regolamenta la prescrivi-bilità della maggior parte dei farmacidell’osteoporosi, introducendo la pos-sibilità di impiegare nei soggetti conpiù elevato rischio i principali farmacicon provata efficacia antifratturativaanche prima della comparsa di unafrattura da fragilità.

L’ultimo rapporto OSMED mostrache anche nel 2007 la spesa farmaceu-tica del SSN per i farmaci dell’osteopo-rosi ha confermato l’andamento degliultimi anni, caratterizzato da un incre-mento progressivo e lineare, sensibil-mente superiore a quello della spesafarmaceutica generale. Va rilevato chein precedenza l’investimento in questotipo di terapie era assolutamente ina-deguato rispetto ai costi della patolo-gia, anche se confrontato con altre areeterapeutiche che coinvolgono patolo-gie croniche dell’anziano (Figura 2).

Per tenere sotto controllo l’evolu-zione del fenomeno dell’osteoporosi edelle fratture ad essa correlate, nonchéper valutare gli effetti delle strategiesanitarie che verranno messe in atto si

Figura 1 – Incidenza delle fratture di femore in Italia negli anni 2000-2005

FONTE DATI: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, da base-dati sulle SDO – Anni 2000-2005.

rende necessaria l’istituzione di unregistro nazionale delle fratture, inparticolare di quelle di femore e dellealtre principali fratture tipiche, in ana-logia con quanto già realizzato inalcuni altri paesi dell’Unione Europea.

Dapprima orientati alla più sempli-ce raccolta di dati a significato epide-miologico (numero di casi, caratteri-stiche demografiche, distribuzionegeografica etc), i registri nazionalisono divenuti strumenti estremamenteutili per la stima dei costi sanitari(diretti ed indiretti), dei costi sociali(mortalità, disabilità, impatto sulla

qualità della vita), per la rilevazionedella qualità dei trattamenti, ed infineper la definizione degli standard otti-mali di cura.

Per queste ragioni è necessario chela riduzione delle fratture osteoporoti-che figuri tra le priorità dei piani sani-tari nazionali italiani degli anni futuri.A tal fine è indispensabile program-mare la prevenzione, prevedere la for-mazione e l’aggiornamento delle figu-re professionali coinvolte, istituire unRegistro Nazionale delle frattureosteoporotiche e aggiornare le lineeguida diagnostiche e terapeutiche.


Figura 2 – Evoluzione del consumo nazionale di farmaci per l’osteoporosi in classe A a carico del SSN negli anni2000-2007

FONTE: Rapporto OSMED 2007. L’uso dei Farmaci in Italia.

2

2.1.1 Introduzione

Lo sviluppo del Servizio SanitarioNazionale in questi ultimi anni è statocaratterizzato da una progressiva con-trazione del peso dell’assistenza ospe-daliera e contemporaneamente da uncostante aumento dell’incidenza del-l’assistenza territoriale che assorbeormai, in media nazionale, il 51%delle risorse generali destinate al SSN.

Infatti la migliore aspettativa di vita,l’invecchiamento della popolazione, ilconseguente incremento dell’incidenzadelle malattie croniche e degenerativeche caratterizzano il nostro paesevedono l’esigenza di rafforzare e rior-ganizzare i sistemi di cure primarie peroffrire, attraverso la forte integrazionedel comparto sociale con quello sanita-rio, livelli di assistenza continuativapiù efficaci ed adeguati a soddisfare inuovi bisogni di salute dei cittadini per24 ore e 7 giorni la settimana

Il miglioramento della medicina ter-ritoriale è stato, del resto, al centrodell’evoluzione normativa di questiultimi anni sia a livello nazionale cheregionale con l’obiettivo principale diun maggiore coinvolgimento dei Me-dici di Medicina Generale (MMG), deiPediatri di Libera Scelta (PLS) e deiMedici di Continuità Assistenziale(MCA) nel governo di percorsi assi-stenziali unitari e multidisciplinari.

In tale ottica la riorganizzazionedelle cure primarie, considerata unimportante ambito di rinnovamento

del SSN dal Piano Sanitario Naziona-le 2006-2008, ha consentito sia lo svi-luppo e l’evoluzione delle varie tipolo-gie di medicina associativa e di gruppoche la sperimentazione da parte dimolte regioni di nuove modalità ero-gative delle cure primarie quali iNuclei di Cure Primarie, le UnitàTerritoriali di Assistenza Primaria(UTAP) e la Casa della Salute per lacui sperimentazione sul territorionazionale sono stati previsti, dalleleggi finanziarie 2007 e 2008, deifondi dedicati.

Lo sviluppo della medicina associa-tiva è divenuto pertanto lo strumentoattuativo della programmazione sani-taria e momento organizzativo dellamedicina generale e delle altre discipli-ne presenti nel territorio per l’eroga-zione dei Livelli Essenziali ed appro-priati di Assistenza determinando ilcambiamento strategico del ruolo del-l’ospedale che diviene sempre di piùspecializzato e tecnologicamente at-trezzato per la cura delle malattieacute.

In tale processo di trasformazione imedici e i professionisti sanitari cheoperano sul territorio per l’erogazionedelle Cure Primarie occupano sicura-mente un ruolo di primaria importan-za partecipando direttamente, sullabase di quanto definito dalle Regioni,alla definizione di modelli organizzati-vi; all’individuazione dei meccanismidi programmazione e controllo e alladefinizione degli obiettivi di budget

I servizi di assistenza sanitaria

2.1 Cure primarie e continuità assistenziale

con contemporaneo aumento diresponsabilità nel governo clinico.Inoltre tale processo riorganizzativo siavvale degli strumenti informaticisecondo standard condivisi definiti alivello nazionale e regionale.

Attualmente il rapporto di lavoroautonomo convenzionato, per l’eserci-zio delle attività professionali, traMedici di Medicina Generale e leAziende Sanitarie Locali, è regolatodall’Accordo Collettivo Nazionale(2005) per la disciplina dei rapporticon i MMG ai sensi dell’art. 8 delD.lgs n. 502/92 e successive modifica-zioni ed integrazioni sulla base delledeterminazioni regionali in materia erelativamente ai settori di :� assistenza primaria;� continuità assistenziale;� medicina dei servizi territoriali;� emergenza sanitaria territoriale.

L’Assistenza Primaria è organizzataper ambiti territoriali, prioritariamentecomunali, basandosi su un processo dicomunicazione tra medico e pazienteattraverso un rapporto fiduciario. Lepersone iscritte negli elenchi degli assi-stibili della ASL hanno diritto all’assi-stenza medica generale (MMG o PLS)esercitando il proprio diritto di sceltatra i medici di Medicina generale iscrit-ti in un apposito elenco disponibilepresso il Distretto di appartenenza.

La Continuità assistenziale è garan-tita per l’intero arco della giornata eper tutti i giorni della settimana dalleASL sulla base della organizzazionedistrettuale dei servizi che assicural’erogazione delle prestazioni assisten-ziali territoriali, non differibili, dalleore 10 del giorno prefestivo alle ore 8del giorno successivo al festivo e dalleore 20 alle ore 8 di tutti i giorni feriali.

La Medicina dei servizi territorialidisciplina i rapporti di lavoro instau-rati tra il Servizio Sanitario Nazionalee i medici della medicina dei servizi inconformità con le indicazioni dellaprogrammazione regionale, aziendalee distrettuale per l’organizzazione

delle attività sanitarie territoriali arapporto orario per le quali non siarichiesto il titolo di specializzazione.

L’Emergenza sanitaria territorialeviene realizzata in osservanza dellaprogrammazione regionale esistente ein coerenza con le norme di cui alD.P.R. 27 marzo 1992 e con l’atto diintesa tra Stato e Regioni di applica-zione delle linee guida sul Sistema diEmergenza Sanitaria. Le Regioni cheper l’espletamento del servizio siavvalgono di personale medico con-venzionato, utilizzano medici incarica-ti sulla base di una graduatoria regio-nale di settore.

Lo stesso Accordo collettivo Nazio-nale prevede per pazienti impossibili-tati, per ragioni cliniche, a recarsi nellesedi ambulatoriali, l’attivazione, se-condo gli indirizzi e le modalità opera-tive definite a livello regionale, l’As-sistenza Domiciliare assicurata dalmedico di medicina generale (MMG)attraverso forme di assistenza domici-liare quali: � l’Assistenza Domiciliare Integrata

(ADI) è realizzata mediante l’inter-vento integrato dei servizi e profes-sionisti necessari, in rapporto allespecifiche esigenze di soggetti che,in condizioni di non autosufficien-za parziale o totale, necessitano diun’assistenza di natura complessa econtinuativa di tipo socio-sanita-rio, al fine di evitarne il ricovero. Sitratta di un servizio, organizzatodalle Asl in collaborazione con iComuni, la cui attivazione vieneproposta da una delle figure profes-sionali che assistono il paziente. IlMMG ha la responsabilità clinicadel paziente e predispone il pro-gramma di assistenza che deve pre-vedere le scadenze degli accessi diciascun operatore interessato, i far-maci da erogare direttamente, i sus-sidi (pannoloni, cateteri vescicali,garze, sacche per incontinenti, etc.)ed i presidi (carrozzine, letto orto-pedico, materasso antidecubito,etc.) di cui il paziente ha bisogno;


365I servizi di assistenza sanitaria

� l’Assistenza Domiciliare Program-mata nei confronti dei soggetti nonambulabili (ADP) prevede che ilMMG con cadenza programmata(settimanale, quindicinale o mensile)effettui visite ed altri eventuali inter-venti sanitari a domicilio di pazientinon ambulabili che necessitano dicontrolli periodici. La proposta,motivata, di attivazione viene for-mulata dal MMG (con precisazionedel numero di accessi) e presentataal Distretto socio sanitario;

� l’Assistenza Domiciliare Residen-ziale (ADR) nei confronti di pazientiospiti in residenze protette e colletti-vità si distingue in assistenza territo-riale residenziale e semiresidenzialeed è erogata a favore di disabili, per-sone con problemi psichiatrici, per-

sone affette da HIV, anziani nonautosufficienti. Essa è disciplinatanell’ambito degli accordi rimessi allatrattativa regionale.

2.1.2 Presentazione e discussionedei dati

A livello nazionale, nell’anno2007, la medicina di base è statagarantita da 46.799 MMG con unamedia del numero di assistiti permedico pari a 1.118. Inoltre 27.323Medici di Medicina Generale, ovveroil 58,4%, hanno prestato la propriaattività in forma associativa. Il nume-ro totale di medici presenti sul terri-torio nazionale risulta complessiva-mente diminuita rispetto ai dati del-

Tabella 1 – Numero di medici di medicina generale (MMG) e n. di scelte per medico - distri-buzione regionale - (v.a.) - Anno 2007

Regione Totale Scelte di cui indennità per attività Medici per medico in forma associativa

N° %

Piemonte 3.506 1.115 2.752 78,5Valle d’Aosta 98 1.114 30 30,6Lombardia 6.638 1.271 4.538 68,4P.A. Bolzano 256 1.645 52 20,3P.A. Trento 394 1.110 218 55,3Veneto 3.609 1.155 2.667 73,9Friuli Venezia Giulia 1.024 1.057 541 52,8Liguria 1.412 1.014 883 62,5Emilia Romagna 3.270 1.137 2.304 70,5Toscana 3.081 1.046 2.103 68,3Umbria 761 1.032 515 67,7Marche 1.271 1.065 944 74,3Lazio 4.899 1.013 1.890 38,6Abruzzo 1.104 1.047 757 68,6Molise 278 1.030 134 48,2Campania 4.334 1.191 2.127 49,1Puglia 3.298 1.090 2.032 61,6Basilicata 513 1.023 362 70,6Calabria 1.523 1.088 638 41,9Sicilia 4.136 1.068 1.197 28,9Sardegna 1.394 1.045 639 45,8Italia 46.799 1.118 27.323 58,4

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Infor-mativo - Ufficio di Direzione Statistica - Settore Salute.

l’anno 2003 essendo passato da47.111, a 46.799 del 2007 mentre ilnumero di scelte per medico ha subi-to un incremento di circa il 2%(Tabella 1).

La Pediatria di Libera Scelta èstata garantita da 7.638 pediatri conuna media di 829 assistiti per medi-co. Come per la medicina di baseanche in tale ambito si nota unincremento del numero medio diassistiti per PLS (di circa il 3%) cheè passato dall’805 del 2003 a 829,confortato, in questo caso, da uncomplessivo aumento del numerototale di Pediatri di Libera Scelta cheè passato da 7.358 del 2003 a 7.638.Ad un confronto delle scelte a livel-lo regionale si passa da un minimodi 723 (733 nel 2003) della

Sardegna ad un massimo di 1.035assistiti (887 nel 2003) della P.A. diBolzano. Inoltre 3.637 PLS, pari al47,6% del numero totale, hannoerogato la propria attività assisten-ziale in forma associativa. (Tabella2).

Riguardo l’attività di continuitàassistenziale (ex guardia medica), inol-tre, nell’anno 2007 ha visto impegnati13.109 medici titolari, con una mediadi 22 per 100.000 abitanti, che hannoeffettuato complessivamente 16.754visite per 100.000 abitanti per untotale di 20.746.487 ore di attività(Tabella 3).

Infine 474.567 persone hanno usu-fruito dell’Assistenza Domiciliare In-tegrata (ADI) con una media naziona-le di 803/100.00 abitanti di cui 81,2


Tabella 2 – N° di pediatri di libera scelta (PLS) e n. di scelte per pediatra - distribuzioneregionale - (v.a.) - Anno 2007

Regione Totale N. scelte di cui indennità per attività Pediatri Pediatra in forma associativa

N° %

Piemonte 435 870 266 61,1 Valle d'Aosta 17 742Lombardia 1.122 864 573 51,1 P.A. Bolzano 51 1.035 5 9,8 P.A. Trento 81 788 22 27,2 Veneto 559 937 398 71,2 Friuli Venezia Giulia 124 837 45 36,3 Liguria 174 808 82 47,1 Emilia Romagna 576 763 283 49,1 Toscana 435 819 235 54,0 Umbria 112 761 50 44,6 Marche 178 838 105 59,0 Lazio 768 782 328 42,7 Abruzzo 184 762 127 69,0 Molise 36 821 13 36,1 Campania 791 928 301 38,1 Puglia 588 814 373 63,4 Basilicata 68 788 41 60,3 Calabria 280 775 109 38,9 Sicilia 832 764 184 22,1 Sardegna 227 723 97 42,7 Italia 7.638 829 3637 47,6



anziani, 8,8% malati terminali. (Ta-bella 4).


La migliore aspettativa di vita, l’in-vecchiamento della popolazione ed ilconseguente incremento della inciden-za delle malattie croniche e degenera-tive che hanno caratterizzato lo statodi salute del nostro paese in questoultimo decennio, hanno posto l’esi-genza di promuovere il territorioquale sede primaria di assistenza e digoverno dei percorsi sanitari e sociosanitari. In tale contesto il processo diriorganizzazione delle Cure Primarie,che è alla base del rinnovamento delServizio Sanitario Nazionale attual-

mente in atto nel nostro paese, ha tro-vato un nuovo impulso attraverso larealizzazione delle forme aggregativedelle cure primarie che facilita la con-tinuità assistenziale tra i diversi livelli(preventivo, ospedaliero, territoriale)consentendo di garantire, con il coin-volgimento delle varie figure profes-sionali sanitarie che operano nel terri-torio, la risposta assistenziale 7 giornisu 7 per 24 ore al giorno e di miglio-rare la qualità della risposta ai bisognisocio-sanitari.

Pertanto, anche alla luce dei datisopra riportati, diviene fondamentalel’implementazione e l’integrazione del-le prestazioni socio-assistenziali, giàrealizzata compiutamente in varie areedel Paese e completare, nell’ambitodell’attuazione degli accordi conven-zionali con i MMG e i PLS, il proces-

Tabella 3 – Attività di Continuità Assistenziale (ex guardia medica) nell'anno 2007

Regione Totale N. medici Visite Totalemedici per 1.000 effettuate ore dititolari abitanti per 100.000 attività

(M.C.A.) abitanti

Piemonte 420 10 13.599 975.459 Valle d'Aosta 11 9 12.946 51.755 Lombardia 1.048 11 10.812 1.560.053 P.A. Bolzano 34 7 4.430 39.342 P.A. Trento 74 15 22.843 230.884 Veneto 694 15 10.690 1.028.629 Friuli Venezia Giulia 109 9 10.735 278.657 Liguria 170 11 9.509 315.317 Emilia Romagna 638 15 16.910 1.173.188 Toscana 768 21 18.217 1.177.065 Umbria 222 25 17.119 359.423 Marche 369 24 20.340 580.163 Lazio 631 11 3.383 841.127 Abruzzo 455 35 21.276 629.046 Molise 163 51 23.362 202.376 Campania 1.666 29 19.112 2.683.419 Puglia 1.003 25 15.759 1.701.149 Basilicata 441 75 22.078 709.249 Calabria 1.098 55 43.954 1.980.106 Sicilia 2.034 41 34.795 2.928.816 Sardegna 1.061 64 27.429 1.301.264 Italia 13.109 22 16.754 20.746.487

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di DirezioneStatistica - Settore Salute.

so di riorganizzazione delle cure pri-marie.

A tal fine può ritenersi di primariaimportanza la definizione e l’utilizza-zione di strumenti operativi quali:� potenziare lo sviluppo della rete dei

servizi di cure primarie per garantirela continuità dell’assistenza tutti igiorni della settimana, 24 ore al gior-no anche attraverso la realizzazionedi modalità organizzative che con-sentano di garantire una prima rispo-sta sanitaria all’emergenza-urgenzain situazioni di minore gravità, qualiambulatori per la gestione dei codicibianchi presso i PS dei presidi ospe-dalieri dove si registra frequentemen-te un iperafflusso di utenti e/o Puntidi Primo Intervento in aree territoria-li disagiate o prive di presidi sanitari;

� potenziare la realizzazione di formeassociative per l’erogazione dellecure primarie attraverso il coordi-namento funzionale dell’attività diMMG, PLS, MCA, Medici diSpecialistica ambulatoriale con leattività del distretto;

� potenziare l’integrazione ospedale-territorio attraverso la definizionedi protocolli di dimissione ospeda-liera concordati con le strutture ter-ritoriali al fine di consentire la tem-pestiva presa in carico del pazientee l’elaborazione del piano persona-lizzato di assistenza da parte dellarete territoriale;

� incrementare la costituzione, inambito territoriale, dei punti unici diaccesso (PUA) per la presa in caricodelle persone fragili attraverso la


Tabella 4 – Attività Domiciliare Integrata (ADI) nell'anno 2007

Regione Numero x 100.000 di cui anziani Pazienti per di cui malatiabitanti (%) 1.000 terminali

residenti (%)anziani

(età >65)

Piemonte 24.300 558 71,8 17,7 16,9Valle d'Aosta 147 118 53,1 3,1 27,2Lombardia 81.174 850 84,8 36,6 9,2P.A. Bolzano 683 140 66,2 5,5P.A. Trento 1.742 344 56,0 10,2 39,7Veneto 73.431 1.538 81,0 64,2 6,4Friuli Venezia Giulia 24.958 2.058 81,1 73,0 2,4Liguria 14.829 922 93,5 32,3 3,6Emilia Romagna 64.666 1.531 85,0 57,2 8,5Toscana 22.122 608 81,4 21,2 13,0Umbria 10.814 1.239 81,5 43,2 3,7Marche 15.883 1.034 84,9 38,9 10,2Lazio 51.877 944 79,7 38,8 5,3Abruzzo 12.705 970 80,7 36,6 8,0Molise 5.790 1.809 45,4 37,2 4,3Campania 17.707 306 82,9 16,3 11,3Puglia 13.882 341 83,3 16,2 7,1Basilicata 6.774 1.146 75,6 43,2 18,6Calabria 13.071 654 77,9 27,6 13,3Sicilia 12.784 258 72,4 10,2 19,3Sardegna 5.228 315 68,4 12,0 14,5Italia 474.567 803 81,2 33,0 8,8



segnalazione del medico curante, delMMG, dei familiari, dei servizisociali, dell’utente stesso;

� potenziare la definizione e l’adozio-ne di percorsi assistenziali specificiche vedono la presa in carico dellapersona non autosufficiente, attra-verso una valutazione multidimen-sionale e la formulazione di un pro-getto di cura e assistenza individua-le (Piano Individuale di Assistenza– PAI) finalizzato a tutelare ladignità della persona in ambitodomiciliare (ADI) e in ambito resi-denziale e semiresidenziale (RSA);

� formulare linee guida e protocollivolti ad omogeneizzare a livello ter-ritoriale e nelle strutture Re-sidenziali e Semiresidenziali i crite-ri della valutazione multidisciplina-re e l’articolazione del piano dilavoro personalizzato vigilandosulla loro corretta applicazione alfine di assicurare comportamentiuniformi ed omogenei a livello ter-ritoriale;

� attivazione di percorsi assistenzialiche utilizzano funzioni di telecon-sulto e di telemedicina anche al finedi promuovere ed alimentare flussiinformativi regionali per il monito-raggio dell’assistenza territoriale;

� individuazione a livello regionale diprocedure che consentano una fat-tiva e produttiva cooperazione in-teristituzionale a livello locale alfine di implementare l’integrazionefunzionale tra i servizi sanitari esociali, con le modalità previstedall’attuale normativa (Piani attua-tivi locali, accordi di programmatra i Comuni e le ASL, Piani delle

attività territoriali, etc.), per il rag-giungimento di obiettivi comunitramite la concertazione degli inter-venti e la condivisione delle risorse.

Bibliografia essenzialeAccordo Collettivo Nazionale per la Medicina

Generale 2005, oltre a confermare le formeassociative già previste (medicina in associa-zione, in rete, in gruppo, equipes territoria-li, ecc.) ha stabilito che, in coerenza conl’accordo stato Regioni 29 luglio 2004, leRegioni prevedano, in via sperimentale econ la partecipazione volontaria dei medicie degli altri operatori sanitari, la costituzio-ne delle UTAP, strutture territoriali ad altaintegrazione multidisciplinare ed interpro-fessionale, in grado di dare risposte com-plesse al bisogno di salute delle persone.

Disegno di legge “Interventi per la qualità e lasicurezza del Servizio sanitario nazionale”,presentato dal Ministro della Salute LiviaTurco e approvato, come collegato allafinanziaria, dal Consiglio dei Ministri il 16novembre 2007.

Il Piano Sanitario Nazionale 2006 -2008 tra glielementi di rinnovamento del SSN pone lariorganizzazione delle Cure Primarie daespletarsi attraverso il sempre più crescentecoinvolgimento dei MMG e PLS nel gover-no della domanda e di percorsi sanitari chevedono l’integrazione di molteplici figureprofessionali.

L’Accordo Stato Regioni nella seduta del 9 feb-braio 2006 Rep. N. 2475, conferma lanecessità, già sancita nel PSN 2003–2005, diorganizzare meglio il territorio spostandovirisorse e servizi che oggi sono ancora assor-biti dagli ospedali e spostando fortementel’attenzione sui MMG e PLS ai quali si èchiesto di intraprendere un cammino cheporti al superamento dell’assistenza prima-ria basata sullo studio individuale del medi-co, in favore di forme aggregate ed integratedi organizzazione che consentano, in sediuniche, la risposta ai bisogni di salute dei cit-tadini h 24 per 7 giorni a settimana.

2.2.1 Introduzione

L’area relativa all’emergenza-urgen-za sanitaria rappresenta uno dei nodi

più critici della programmazione sani-taria e si configura come una delle piùimportanti variabili sulle quali è misu-rata la qualità dell’intero Servizio Sa-

2.2 Sistema di emergenza ed urgenza


nitario Nazionale. Il Sistema dell’E-mergenza-Urgenza svolge in tale am-bito un ruolo fondamentale, risponden-do da un lato all’immediato bisogno diassistenza sanitaria della popolazione,dall’altro ponendosi come un impor-tante filtro ai ricoveri ospedalieri.

A seguito dell’emanazione del DPR27 marzo 1992 (Atto di indirizzo ecoordinamento alle Regioni per ladeterminazione dei livelli di assistenzasanitaria di emergenza, G.U. n. 76 del31/3/92), si è assistito ad una radicaletrasformazione dei Servizi di emergen-za, nel tentativo di sviluppare il pas-saggio dalla tradizionale offerta diprestazioni, sia territoriali che ospeda-liere, ad un vero e proprio “Sistema diEmergenza” che vede i diversi elemen-ti coinvolti, Pronto Soccorso (P.S.),Dipartimenti di Emergenza-urgenza eAccettazione (DEA), Centrali O-perative 118 (CO 118), Volontariato,tra loro integrati e cooperanti nel rag-giungimento di un obiettivo comune:garantire l’omogeneità e la continuitàdegli interventi assistenziali effettuatiin situazioni di emergenza/urgenza.

Il Sistema territoriale 118 e ilPS/DEA sono le componenti essenzialidel complesso Sistema dell’emergenzasanitaria. Il Sistema territoriale 118opera nella fase di “allarme” garan-tendo il coordinamento delle attivitàdi soccorso per assicurare, 24 ore algiorno, l’intervento più appropriatonel più breve tempo possibile, in ognipunto del territorio, assicurando iltempestivo trasporto del paziente allastruttura più appropriata. Il PS/DEAopera nella fase di “risposta”, pergarantire l’assistenza necessaria attra-verso l’inquadramento diagnostico delpaziente, l’adozione di provvedimentiterapeutici adeguati, l’osservazioneclinica, l’eventuale ricovero delpaziente.

Il modello organizzativo del Sistemadell’Emergenza sanitaria risulta arti-colato come segue:� sistema di allarme sanitario, dotato

di numero telefonico di accesso

breve ed universale “118”, in colle-gamento con le CO alle quali fannocapo tutte le richieste telefoniche diurgenza ed emergenza. La CentraleOperativa garantisce il coordina-mento di tutti gli interventi nel-l’ambito territoriale di riferimentoed attiva la risposta ospedaliera 24ore/24;

� sistema territoriale di soccorso,costituito dai mezzi di soccorsodistribuiti sul territorio: Ambu-lanza di soccorso di base e di tra-sporto, Ambulanza di soccorsoavanzato, Centro mobile di riani-mazione, Automedica, Eliam-bulanza;

� rete di servizi e presidi, rappresen-tata da:– Punti di Primo Intervento (PPI),

fissi o mobili, organizzati peresigenze stagionali in localitàturistiche ed in occasioni dimanifestazioni di massa, sporti-ve, religiose e culturali, nei qualiè possibile:– effettuare il primo intervento

medico in caso di problemiminori;

– stabilizzare il paziente in fasecritica;

– attivare il trasporto protettopresso l’ospedale più idoneo;

� Pronto Soccorso ospedalieri (PS),che assicurano gli accertamentidiagnostici e gli eventuali inter-venti necessari per la soluzionedel problema clinico presentato,oppure, nei casi più complessi,garantiscono gli interventi neces-sari alla stabilizzazione del pa-ziente e l’eventuale trasporto adun ospedale in grado di fornireprestazioni specializzate, sotto ilcoordinamento della CO;

� Dipartimenti di Emergenza-Urgenza Accettazione (DEA)rappresentano un’aggregazionefunzionale di Unità Operative(UO), adottano un codice comu-ne di comportamento assisten-ziale, assicurano una risposta


rapida e completa. I DEA afferi-scono a due livelli di complessi-tà, in base alle U.O. che li com-pongono: DEA di I livello eDEA di II livello.

2.2.2 Esposizione e valutazione cri-tica dei dati, con eventuali confron-ti territoriali (regionali o europei)

In applicazione alla normativa na-zionale, la fase dell’emergenza extrao-spedaliera del soccorso registra, daglianni novanta ad oggi, una progressivaimplementazione organizzativa fino agiungere all’attuale impianto struttura-le del sistema, costituito dalle 103 Cen-trali Operative con il “Numero 118”attivo su tutto il territorio nazionale(Centrali Operative 118 attivate - rile-vazione nazionale 2006 - Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali).

Nel processo di riordino del Sistemadell’Emergenza–Urgenza, le Regionihanno adottato condotte differenti.Solo alcune (Basilicata, Lombardia,Marche, Sardegna, Sicilia, Toscana)hanno fatto proprio il modello orga-nizzativo indicato dalle Linee Guida n.1/1996 (Accordo Stato-Regioni del-l’11 aprile 1996 - G.U. del 17 maggio1996, n. 114). Le altre Regioni, purgarantendo gli standard funzionali,hanno sviluppato impianti diversi.

Alle Centrali Operative è, sostan-zialmente, demandato il compito dicoordinare l’intervento di soccorso edattivare la risposta ospedaliera; essesono, di norma, organizzate su baseprovinciale, tuttavia, si segnalano deicasi di strutture subprovinciali (Cam-pania), sovraprovinciali (Sicilia) e re-gionali (Basilicata, Molise, Valle d’Ao-sta). A livello nazionale il 75% delleCO opera in aree provinciali, il 13%in aree subprovinciali ed il 12% inaree sovraprovinciali. Si puntualizza,altresì, l’istituzione, presso tre regioni(Campania, Lazio, Marche), dellaCentrale Operativa regionale, con

funzioni di coordinamento generaledel sistema. Nelle linee guida n.1/96,si indica come opportuna la colloca-zione delle Centrali Operative all’in-terno dell’area ospedaliera sede diDEA di II livello, ma solo sei regioni(Campania, Emilia Romagna, Mar-che, Molise, Sicilia, Umbria) hanno,chiaramente, ripreso le indicazioninazionali.

I medici presenti nelle Centrali svol-gono attività di supervisione sugli ope-ratori di Centrale per garantire la cor-retta gestione delle richieste di soccor-so. Nel caso in cui nell’organizzazioneregionale non sia previsto il medicoaddetto alla CO, le funzioni di super-visione sono garantite dal medico diguardia dell’UO di P.S. del DEA diriferimento. Nelle CO del sud e delleisole si riscontra una maggior presen-za del medico, in modo continuativonelle 24 ore, rispetto alle centrali delcentro e del nord. Sia i medici che gliinfermieri che operano nelle Centralipossono svolgere la loro attività conrapporto di dipendenza dal servizio118 o da altre UUOO, effettuando nelsecondo caso turni in orario ordina-rio, straordinario o a gettone; per imedici è prevista anche la tipologia dirapporto in convenzione ex art. 63 delDPR 28 luglio 200 n. 270 (ACCN). Alivello nazionale, risulta che dei medi-ci presenti nel sistema di emergenza lamaggior parte (53%) opera con rap-porto di convenzione, il 47% è costi-tuito da medici dipendenti. Gli infer-mieri risultano prevalentemente (84%)dipendenti del servizio 118.

Uno dei punti nevralgici del Sistemadi soccorso è rappresentato dalleapparecchiature tecnologiche chedevono garantire una gestione efficacedegli interventi e, pertanto, devonoessere affidabili e sicure. Relativa-mente alla telefonia, si rileva che leCentrali operative nel 67% dei casiutilizzano un sistema telefonico digita-le mentre nel 33% utilizzano quelloanalogico. Le linee telefoniche dedica-te, che rappresentano le linee di colle-

gamento diretto tra Centrale operati-va e le strutture sanitarie e non sanita-rie (Prefettura, CC, PS, Polizia munici-pale, VVFF), sono presenti nell’88%delle Centrali del nord, nel 58% delcentro, nel 79% del sud e soltanto nel17% delle centrali delle isole. Moltoutilizzata risulta la telefonia cellulareper il collegamento tra mezzi di soc-corso e centrale operativa. Relati-vamente al sistema di radiocollega-menti, il cui utilizzo è quello di favori-re una comunicazione rapida, precisae qualificata ed evitare perdite ditempo prezioso, complessivamente sulterritorio nazionale è garantita unacopertura media del 71% (rispettiva-mente 92% al Nord, 72% al Centro,22% al Sud e 77% nelle Isole).

Nell’ambito del sistema di emergen-za particolare rilevanza assume l’in-formazione continua e condivisa traSistema 118 e Rete ospedaliera, relati-vamente ai pazienti soccorsi, al lorostato di gravità, alla conoscenza conti-nua della disponibilità di posti letto inarea critica, tutti elementi che permet-tono di realizzare al meglio l’attività disoccorso indirizzando i percorsi ediminuendo i tempi di percorrenza.Ciò è reso possibile anche dall’utilizzodi sistemi informatici che, a livellonazionale, risultano presenti nel 97%delle CO Il 65% delle Centrali, in par-ticolare, è dotato di un softwaregestionale unico per tutta la regione ela gestione completa dell’intervento èassicurata nell’ 89% delle CO, mentrel’individuazione del percorso tramitecartografia risulta presente nel 62%delle centrali. L’interconnessioneinformatica con i DEA di I e II livelloè garantita soltanto nel 22% delleCentrali mentre la metà delle centralidispongono di un sistema per la cono-scenza della disponibilità dei postiletto in area critica.

Poco utilizzato ancora è il Sistemasatellitare GPS (Global PositioningSystem), che consente di conoscere intempo reale la posizione geograficadei mezzi, presente soltanto nel 39,8%

delle Centrali. Il sistema permette diottimizzare le comunicazioni, riducen-do il ricorso alla fonia, ed è moltoutile per fornire aiuto all’equipaggionel raggiungimento del luogo del-l’evento o di altra destinazione (ren-dez-vous con l’elicottero). Non sonodisponibili, tuttavia, informazioni utilia conoscere il numero delle ambulan-ze su cui è posizionato.

2.2.3 Dati di attività delle CentraliOperative 118

Nel 2005, a livello nazionale, sonostate registrate 13.841.182 chiamatetotali entranti alle CO Le chiamatespecifiche di soccorso sanitario sonostate 8.474.040. Sul totale delle chia-mate di soccorso, nel 47% dei casi(3.960.211) è stato inviato un mezzodi soccorso sul luogo dell’evento che,nel 32% dei casi (2.680.646), haavuto come esito l’accesso al ProntoSoccorso.

Il 91% delle chiamate di soccorsosanitario è stato effettuato direttamen-te al numero 118, il restante (9%) èpervenuto attraverso altri Enti di soc-corso (112, 113, 115 etc). L’alta per-centuale delle chiamate di soccorsodirette al Sistema 118 dimostra che lapopolazione è sufficientemente infor-mata sull’uso del numero unico(Chiamate telefoniche ricevute dalleCentrali Operative 118 - rilevazionenazionale 2006 - Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali).

In relazione soltanto alle richieste acui è seguito l’invio del mezzo di soccor-so, a livello nazionale, per l’anno 2005,emerge che nel 5% dei casi è stato asse-gnato il codice di gravità bianco, nel30% il codice verde, nel 46% il codicegiallo e nel 19% il codice rosso.

L’analisi per macroaree evidenziache nel sud e nelle isole c’è una nettaprevalenza dell’attribuzione dei codicigialli: 50% nel sud e 60% nelle isole(Percentuale codici di gravità assegna-ti dalle CO 118 agli interventi effet-


tuati - rilevazione nazionale 2006 -Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali).

Le Centrali Operative per garantireun’efficace gestione del soccorso nelpiù breve tempo possibile devonodisporre di mezzi di soccorso, distri-buiti in modo strategico sul territoriodi competenza e adeguati al tipo diintervento. Il numero di mezzi pertipologia è estremamente variabilenelle diverse regioni (si stima unnumero complessivo di circa 5.000mezzi a disposizione dei Sistemi diEmergenza). Dai dati SIS delMinistero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali, per l’anno 2007(Tabella 1), risultano in carico allestrutture sanitarie 1.232 ambulanze ditipo “A” (mezzo di soccorso avanzatocon o senza medico), 1.010 sono leambulanze di tipo B (mezzo di soccor-so di base o di trasporto), i centrimobili di rianimazione (con medicoanestesista rianimatore a bordo) risul-tano 329. Il personale che vi opera èrappresentato da medici, infermieriprofessionali, autisti/soccorritori e,ove disponibile, personale volon-tario/soccorritore, tutti, ai vari livelli,formati ed addestrati all’emergenzasanitaria. Molto rilevante è l’apportosul territorio del volontariato, sia conmezzi di soccorso che con personale.

La scelta di utilizzare l’elisoccorsoviene effettuata quando l’interventocon il mezzo aereo risulta essere il piùidoneo come risposta ad un codice divalutazione. La disponibilità di un eli-cottero di soccorso permette di traspor-tare un’équipe altamente specializzatain luoghi distanti nei quali i mezzimedicalizzati impiegherebbero moltotempo e permette di ricoverare ilpaziente critico nell’ospedale idoneocon minore disagio per il paziente. Sidistinguono due tipologie di intervento:� Intervento Primario: trasporto del

paziente dal luogo dell’eventoall’ospedale più idoneo;

� Intervento Secondario: trasportodel paziente da un ospedale di livel-

lo inferiore (es. DEA di I) ad uno dilivello superiore (es. DEA di II).Nell’anno 2005 a livello nazionale

sono stati effettuati in totale 28.708interventi di elisoccorso di cui 21.346primari e 7.362 secondari, e tale atti-vità rappresenta lo 0,7% del totaledegli interventi di soccorso.

L’evoluzione del modello di rispostaad eventi di maxiemergenza ed il cam-biamento dello scenario internaziona-le, relativamente al pericolo di attac-chi terroristici, hanno comportato unlivello di attenzione maggiore nell’am-bito del sistema d’emergenza. Quasitutte le Centrali Operative (87%)hanno predisposto protocolli organiz-zativi interni per la gestione dellemaxiemergenze e nella maggior partesono presenti anche protocolli opera-tivi per il coordinamento delle attivitàdi soccorso sanitario con la compo-nente ospedaliera e con gli altri enti disoccorso. Nel 77% delle Centrali O-perative il personale ha seguito corsidi formazione per l’uso dei Dispositividi Protezione Individuale.

Per ciò che attiene i Punti di PrimoIntervento (PPI), la gran parte delleregioni ha previsto questa articolazio-ne operativa all’interno del Sistema diemergenza. Caratteristica diffusa è laloro collocazione presso i presidi ospe-dalieri anche se sono previsti PPI terri-toriali (Emilia Romagna) situati insedi o strutture prive di altre risorsemediche ed infermieristiche, e PPI sta-gionali/occasionali (Abruzzo, Basilica-ta, Lazio, Liguria, Lombardia, Vene-to), con postazioni fisse o mobili.

L’ulteriore livello considerato è quel-lo relativo al Pronto Soccorso. Questastruttura garantisce, in linea generale,gli interventi diagnostico-terapeutici diurgenza, attraverso un organico auto-nomo ed è, in prevalenza, articolata inServizi (Calabria, Lazio, Lombardia,Puglia, Sicilia, P.A. di Bolzano); è dove-roso, tuttavia, precisare che alcuneregioni hanno adottato il modellodell’Unità Operativa (Abruzzo, Mar-che, Veneto e P.A. di Trento).


La gran parte delle Regioni ha previ-sto l’istituzione di posti letto finalizzatiall’osservazione e stabilizzazione deipazienti (Abruzzo, Emilia Romagna,Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria,Marche, Puglia, Umbria, Veneto, P.A.di Trento). Le Regioni Emilia Romagnae Umbria hanno attivato anche l’areadella Medicina d’urgenza. La maggiorparte delle regioni sono dotate di DEAdi I e II livello (tranne Umbria, Valled’Aosta che hanno previsto un soloDEA), anche se sussistono alcune pecu-liarità. In Lombardia, ad es. sono statiistituiti i Dipartimenti di emergenza-urgenza ed accettazione di AltaSpecializzazione (EAS), in Sicilia iDipartimenti di Emergenza, rispettiva-mente di I e II livello, sono denominati

di II e III livello, pur avendo caratteri-stiche identiche alla classificazioneriportata nelle linee guida ministeriali.

La maggior parte delle Regioni (adeccezione di Campania, Molise, Sar-degna e Veneto per cui non è stato pos-sibile reperire informazioni) e leProvince Autonome, hanno adottato,anche se con tempi e modalità differen-ti, il Sistema “triage”, quale strumentoorganizzativo rivolto al governo degliaccessi non programmati ad un servizioper acuti. Le Regioni hanno, perciò, uni-formato i sistemi di risposta all’emergen-za–urgenza ai criteri generali contenutinelle Linee guida emanate dallaConferenza permanente per i rapportitra lo Stato, le Regioni e le P.A. di Trentoe di Bolzano del 25 ottobre 2001, in


Dipartimento Pronto Pronto SoccorsoRegione di Emergenza Soccorso Pediatrico

Servizi % sul totale Servizi % sul totale Servizi % sul totaleStrutture Strutture Strutture

Piemonte 27 67,5 30 75,0 25,0 27

Valle d’Aosta 1 100,0 1 100,0 1 100,0

Lombardia 39 62,9 44 71,0 24 38,7

P.A. Bolzano 2 28,67 100,0 1 14,3 5

P.A. Trento 7 70,0 1 10,0

Veneto 24 61,5 29 74,4 4 10,3

Friuli Venezia Giulia 9 52,9 11 64,7 2 11,8

Liguria 9 50,0 14 77,8 4 22,2

Emilia Romagna 23 85,2 25 92,6 4 14,8

Toscana 34 81,0 33 78,6 2 4,8

Umbria 6 54,5 9 81,8

Marche 15 45,5 28 84,8 1 3,0

Lazio 26 33,3 54 69,2 6 7,7

Abruzzo 13 59,1 20 90,9 13 59,1

Molise 4 57,1 5 71,4

Campania 30 54,5 47 85,5 19 34,5

Puglia 20 52,6 35 92,1 1 2,6

Basilicata 3 30,0 7 70,0

Calabria 15 40,5 33 89,2 2 5,4

Sicilia 24 33,8 65 91,5 7 9,9

Sardegna 9 25,7 26 74,3 5 14,3

Italia 333 50,5 530 80,3 86 13,0


Tabella 1 – Strutture di ricovero pubbliche - Servizi per le emergenze – Anno 2007

tema di triage (Accordo Stato Regionidel 25 ottobre 2001-G.U. del 7 dicem-bre 2001, n. 285). Il triage pediatrico èpresente negli ospedali pediatrici madeve essere implementato negli ospedaligenerali risultando attuato non sempre econ diversità tra regione e regione.

Relativamente ai Servizi per leEmergenze, nell’anno 2007, risultanopresenti sul territorio nazionale 569servizi di PS, di cui 530 presso struttu-re di ricovero pubbliche e 39 pressostrutture private accreditate. I Di-partimenti di Emergenza e Accet-tazione attivi sono complessivamente348, di cui 333 collocati presso strut-ture di ricovero pubbliche e 15 pressostrutture private accreditate. Sonostati rilevati, inoltre, 378 centri di ria-

nimazione in strutture pubbliche e 45in strutture accreditate.

Riguardo ai servizi di emergenzapediatrici, si evidenzia che sul totaledelle strutture sanitarie sono presenti 87PS pediatrici, di cui soltanto uno instrutture private accreditate. Le Regionidove tali servizi sono presenti in mag-gior numero sono la Lombardia con 24e la Campania con 19. In 4 Regioni,Umbria, Abruzzo, Molise e Basilicata,non risultano presenti servizi di PSpediatrici. Inoltre, in ambito pubblico,risultano 35 ambulanze pediatriche e 33ambulanze dedicate al trasporto neona-tale. Da rilevare che soltanto nellaregione Campania sono presenti, pressostrutture private accreditate, ambulanzeattive per il trasporto pediatrico (una) e


Centro Ambulanze di Ambulanze Ambulanze Ambulanze Unitàdi Rianimazione Tipo “A” Pediatriche Trasporto di tipo “B” Mobili di

Servizi % sul totale Servizi % sul totale Emergenza RianimazioneStrutture Strutture

27 67,5 29 44,8 3 54 12

1 100,0

44 71,0 80 3,8 10 76 43

5 71,4

2 20,0 150 2,0 51

26 66,7 134 25,4 2 81 30

7 41,2 26 3,8 9 2

11 61,1 143 3 1 38 37

21 77,8 156 17,3 1 2 40 5

28 66,7 137 32,1 6 147 20

6 54,5 37 62,2 1 35 4

14 42,4 32 59,4 1 23 13

37 47,4 30 40,0 8 2 61 7

13 59,1 31 58,1 1 25 12

5 71,4 4 2 6 3

39 70,9 49 34,7 3 5 117 21

22 57,9 76 32,9 4 2 86 33

6 60,0 4 25,0 1 16 8

11 29,7 32 59,4 1 16 10

35 49,3 51 17,6 2 5 89 52

18 51,4 31 9,7 1 1 40 17

378 57,3 1.232 22,0 35 33 1.010 329


Dipartimento Pronto Pronto Soccorso Regione di Emergenza Soccorso Pediatrico

Servizi % sul totale Servizi % sul totale Servizi % sul totaleStrutture Strutture Strutture

Piemonte

Lombardia 6 8,7 15 21,7 1 1,45

P.A. Bolzano

P.A. Trento

Veneto

Friuli Venezia Giulia 1 20,0

Liguria

Emilia Romagna

Toscana

Umbria

Marche 1 7,7

Lazio 1 1,4 4 5,8

Abruzzo

Molise

Campania 6 8,8 15 22,1

Puglia 1 2,7 1 2,7

Basilicata

Calabria 1 2,6

Sicilia 1 1,6 1 1,6

Sardegna

Italia 15 2,8 39 7,2 1 0,18


Tabella 2 – Case di cura accreditate – Servizi per le emergenze - Anno 2007

per il trasporto neonatale (tre). Il Lazioe la Toscana sono le Regioni con il mag-gior numero di ambulanze pediatriche,rispettivamente 8 e 6, mentre inLombardia si registra il maggior nume-ro di ambulanze dedicate al trasportoneonatale (dieci). (Tabelle 1 e 2 - datiSIS - servizi per le emergenze-strutturedi ricovero pubbliche e case di curaaccreditate - anno 2007).

Per quanto concerne i dati relativiall’attività delle strutture con P.S.,pubbliche e private accreditate, si evi-denzia che nel 2007 sono stati regi-strati 364 accessi al PS ogni 1.000 abi-tanti, dei quali il 17,3% ha originato ilricovero. Riguardo la percentuale diricoveri, il valore più basso si riscontranella Regione Piemonte, con l’11,9%,mentre quello più alto nella Regione

Molise con il 34,9%. Inoltre, il mag-gior numero di accessi (574) si riscon-tra nella P.A. di Bolzano, a fronte diuna percentuale (14,9) di ricoveri infe-riore alla media nazionale (17,3). Ilminor numero di accessi (281) vienerilevato nella Regione Basilicata.

Per l’anno 2007, relativamente al-l’attività pediatrica effettuata dallestrutture di emergenza, si registrano131 accessi per 1.000 abitanti (0-18anni), dei quali il 10,6% ha originato ilricovero. Il numero di accessi più eleva-to (308) si registra nella Regione ValleD’Aosta ed il minor numero (56) nellaRegione Calabria. Riguardo la percen-tuale di ricoveri, il valore più basso(3,1%) si riscontra nella Regione FriuliVenezia Giulia, mentre quello più altonella regione Puglia con il 22,8%. Non


Centro Ambulanze di Ambulanze Ambulanze Ambulanze Unitàdi Rianimazione Tipo “A” Pediatriche Trasporto di tipo “B” Mobili di

Servizi % sul totale Servizi % sul totale Emergenza RianimazioneStrutture Strutture

3,3 7,3

13 18,8 2 5

1 20,0 2

1 25,0

5 10,9 2

1 3,6

1 7,7

3 4,3 4 50,0 5

4 30,8 1 5

1 33,3

9 13,2 9 55,6 1 3 3 5

1 2,7 6

5 100,0 2 2

1 1,6 1

1 8,3

45 8,3 25 48,0 1 3 22 12

sono pervenuti i dati di attività relativialla P.A. di Bolzano. (Tabelle 3 e 4 datiSIS–attività di PS e di PS pediatrico-strutture di ricovero pubbliche e case dicura accreditate-anno 2007).

La rilevazione concernente la remu-nerazione dell’attività di emergen-za–urgenza presenta numerose lacune,soprattutto in ragione della difficoltàdi reperire le informazioni e della dif-ferente condotta che le regioni hannoassunto nella determinazione del siste-ma di remunerazione. Dallo studio èemerso che le Regioni privilegiano ilfinanziamento a prestazioni sebbene,in molti casi, sono previste ulterioriintegrazioni determinate da:� quote forfettarie (proporzionali ai

valori dei ricoveri per acuti) (Lazio);� finanziamenti legati alla funzione

(Lombardia);

� maggiorazioni sui ricoveri eseguiti(Toscana).La Regione Calabria utilizza il

finanziamento a prestazione per lesole Aziende Ospedaliere, mentreprevede un finanziamento compresonella quota capitaria per le AziendeUSL. Quest’ultima forma di finanzia-mento è quella prescelta anche dalleRegioni Emilia Romagna e Sicilia,nonché dalla P.A. di Bolzano. Unfondo specifico per il ProntoSoccorso, che corrisponde al costocomplessivo risultante dall’analisiorganizzativa, è previsto in Liguria.Tale fondo è stato ripartito in baseagli accessi e ad altri specifici criteri.Un ultimo dato da considerare èl’utilizzo di una remunerazione sta-bilita in maniera forfettaria in base acriteri di complessità che vengono

periodicamente aggiornati in FriuliVenezia Giulia, mentre in Piemonte èadottato un finanziamento a budgetper quanto attiene i costi fissi oltread una maggiorazione delle tariffeDRG e una valorizzazione delle pre-stazioni per accessi non seguiti daricovero.

Gran parte delle regioni segnalanol’esigenza di istituire percorsi formati-vi e di aggiornamento per il personaleimpiegato nella gestione dell’emergen-za. Le tipologie professionali coinvol-te sono medici, infermieri, soccorrito-ri. Per i DEA pediatrici e i PS pediatri-ci è fondamentale la figura dell’infer-miere pediatrico preparata specificata-mente alle tematiche specialistichedella pediatria e dell’accoglienza e allasensibilizzazione sui rischi infettivi esu alcuni problemi assistenziali (es.maltrattamento).


Nonostante l’importanza delruolo svolto e delle cospicue risorseutilizzate in termini di uomini,mezzi e strutture, il Sistema del-l’Emergenza-urgenza si presentaancora frazionato nei singoli ambitiregionali, frequentemente tra loronon coordinati, e risulta essere uti-lizzato spesso in modo inappropria-to. Basti pensare come, nel corsodegli anni, la numerosità degliaccessi al Pronto Soccorso sia pro-gressivamente aumentata, determi-nando spesso situazioni di sovraf-follamento delle strutture e disagiper gli utenti. L’inappropriatezzarisulta evidente ove si consideri chesolo ad una ridotta proporzionedegli accessi in PS segue il ricovero,


Numero pazienti N° accessiRegione ricoverati non ricoverati deceduti totale % di ricoverati x 1.000

abitantiPiemonte 162.436 1.203.594 1.812 1.367.842 11,9 314Valle d'Aosta 7.689 35.168 29 42.886 17,9 344Lombardia 504.961 2.891.128 4.198 3.400.287 14,9 356P.A. Bolzano 41.852 238.187 65 280.104 14,9 574P.A. Trento 23.324 169.257 130 192.711 12,1 380Veneto 258.170 1.613.473 2.118 1.873.761 13,8 393Friuli Venezia Giulia 60.050 309.867 331 370.248 16,2 305Liguria 110.555 527.589 620 638.764 17,3 397Emilia Romagna 251.130 1.461.242 1.631 1.714.003 14,7 406Toscana 153.398 886.217 1.281 1.040.896 14,7 286Umbria 57.207 281.568 196 338.971 16,9 388Marche 71.063 436.792 579 508.434 14,0 331Lazio 409.217 1.591.375 3.156 2.003.748 20,4 365Abruzzo 100.677 407.277 305 508.259 19,8 388Molise 48.410 90.366 84 138.860 34,9 434Campania 405.350 1.857.063 941 2.263.354 17,9 391Puglia 367.202 1.062.504 876 1.430.582 25,7 352Basilicata 39.876 126.275 120 166.271 24,0 281Calabria 191.071 644.560 429 836.060 22,9 418Sicilia 360.588 1.572.973 1.070 1.934.631 18,6 386Sardegna 93.923 373.508 244 467.675 20,1 282Italia 3.718.149 17.779.983 20.215 21.518.347 17,3 364

N.B. L’attività di pronto soccorso può comprendere anche quella di accettazione.FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di DirezioneStatistica - Settore Salute.

Tabella 3 – Attività di pronto soccorso delle strutture di ricovero pubbliche e delle case di cura private accredita-te - Anno 2007

ed una elevata proporzione di casipresenta problemi non gravi ourgenti, trattabili in modo efficacein altre strutture.

È necessario, pertanto: � allestire percorsi alternativi al P. S.

con l’eventuale istituzione di ambu-latori gestiti da Medici di MedicinaGenerale che garantiscono unarisposta sanitaria a problematichenon di emergenza-urgenza possibil-mente 24ore/24, con la possibilitàdi usufruire in tempo reale delleconsulenze specialistiche. Per quan-to riguarda la pediatria al momen-to si ritiene non indispensabile l’at-tività nelle ore notturne in quanto icodici bianchi risultano esserepochi; mentre è necessaria una atti-vazione del sistema dalle ore 8.00alle ore 20.00 di tutti i giorni dellasettimana;

� attivare nei P. S. con più di 25.000

accessi annui, laddove non è statoeffettuato, un sistema di triageinfermieristico, modello globale,con applicazione uniforme deicodici colore già identificati nellanormativa vigente (bianco, verde,giallo, rosso) e con sistemi di infor-mazione all’utenza sui tempi diattesa stimati per i codici di minoreurgenza (bianco e verde). Negliospedali pediatrici è fondamentale,nell’attesa di un potenziamento ter-ritoriale, prevedere un unico triagema percorsi differenziati tra ipazienti critici e acuti e i pazienticon codici bianchi e verdi a bassorischio. Il coordinamento dellestrutture, in questo caso, deve esse-re a carico della pediatria ospeda-liera e devono essere garantitedistinte sale di attesa per le due dif-ferenti categorie di pazienti.Lo strumento ritenuto necessario


Numero pazienti N° accessiRegione ricoverati non ricoverati deceduti totale % di ricoverati x 1.000

abitantiPiemonte 6.748 65.054 30 71.832 9,4 110Valle d'Aosta 708 5.402 _ 6.110 11,6 308Lombardia 35.208 358.195 10 393.413 8,9 251P.A. Bolzano – – – – – –P.A. Trento 839 16.120 _ 16.959 4,9 183Veneto 3.689 47.972 4 51.665 7,1 65Friuli Venezia Giulia 832 26.168 _ 27.000 3,1 153Liguria 5.215 54.494 _ 59.709 8,7 276Emilia Romagna 4.310 61.187 1 65.498 6,6 103Toscana 3.932 43.784 1 47.717 8,2 89Umbria – – – – – –Marche 1.590 25.913 1 27.504 5,8 113Lazio 14.824 85.263 12 100.099 14,8 109Abruzzo – – – – – –Molise – – – – – –Campania 30.058 185.906 46 216.010 13,9 176Puglia 7.457 25.307 1 32.765 22,8 42Basilicata – – – – – –ªCalabria 4.568 16.348 3 20.919 21,8 56Sicilia 16.235 136.701 4 152.940 10,6 155Sardegna 3.966 27.677 _ 31.643 12,5 121Italia 140.179 1.181.491 113 1.321.783 10,6 131

N.B. L’attività di pronto soccorso pediatrico può comprendere anche quella di accettazione.FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di DirezioneStatistica - Settore Salute.

Tabella 4 – Attività di pronto soccorso pediatrico delle strutture di ricovero pubbliche e delle case di cura privateaccreditate


2.3.1 Introduzione

L’assistenza ospedaliera costituisceun aspetto cardine dell’assistenza sani-taria del Paese, richiedendo un forteimpiego di risorse umane, tecnologichee finanziarie. Per questa ragione il pro-

cesso di riforma del SSN, avviato neglianni novanta, ha posto come obiettivoprioritario il processo di ammoderna-mento e di riorganizzazione dell’assi-stenza ospedaliera. La rapida trasfor-mazione della struttura demograficadella popolazione, con un costante

2.3 Assistenza ospedaliera

per ridurre ricoveri e dimissioni im-proprie è rappresentato dall’Osserva-zione Breve Intensiva (OBI), funzioneche va differenziata da quella delreparto di Medicina d’Urgenza. L’OBIè un’area, possibilmente adiacente alPronto Soccorso, ove i pazienti posso-no sostare in attesa della definizionediagnostica e per un’ulteriore osserva-zione clinica intensiva, di norma pernon più di 24 ore. Diversi studi indica-no la necessità di 1 letto di OBI ogni4.000-8.000 accessi in Pronto Soccor-so. La permanenza in OBI a cui nonsegue il ricovero (di norma nel 70-80% dei pazienti osservati) deve esse-re rimborsata in quota prestabilita o aprestazione.

Oggetto di particolare attenzione èla formazione degli operatori, in origi-ne non uniforme, e nel cui ambitosono stati fatti notevoli progressirispetto alla omogeneizzazione e allivello di qualità. Dovranno, tuttavia,essere meglio definiti i percorsi forma-tivi specifici per le figure professionalidel Medico (in attesa dei primi specia-listi del Corso di Specializzazione in“Medicina d’Emergenza-Urgenza”),dell’Infermiere (attraverso master dispecializzazione e corsi di perfeziona-mento) e del Soccorritore, sia essovolontario o dipendente.

Altro obiettivo è la realizzazione direti integrate per le patologie acute adalta complessità assistenziale quale larete per la patologia cardiovascolare,cerebro-vascolare, traumatologica, inarmonia con la rete dei DEA e con

l’utilizzo delle moderne tecnologie ditrasmissione dati e immagini.

La priorità assoluta è sicuramente lacompleta integrazione tra DEA eSistema territoriale 118 al fine digarantire la continuità dell’assistenza.

Elemento non da trascurare è ilruolo fondamentale svolto dal Si-stema dell’emergenza nella prevenzio-ne ed educazione della popolazione,sia per quanto riguarda il correttoaccesso ai servizi che per quanto attie-ne alla prevenzione di alcuni eventipatologici ad alta diffusione, come itraumi della strada o gli incidentidomestici.

Ulteriori indicazioni di programma-zione potranno essere fornite nelmomento in cui il sistema di acquisi-zione dei dati, previsto dal DM 17dicembre 2008 “istituzione del siste-ma informativo per il monitoraggiodelle prestazioni erogate nell’ambitodell’assistenza sanitaria in emergenza-urgenza” (GU n. 9 del 13 gennaio2009), andrà a regime.

Bibliografia essenzialeLinee guida per progetti di sperimentazione

inerenti modalità organizzative per garan-tire l’assistenza sanitaria in h 24: riduzio-ne degli accessi impropri nelle strutture diemergenza e miglioramento della reteassistenziale Portale del Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali - dati SIS 2006.

Piano per il miglioramento del Sistema diemergenza/urgenza.

Progetto mattoni 118 e PS.Sistema di emergenza sanitaria territoriale 118

Rilevazione Nazionale Anno 2006- Min salute.


incremento della popolazione anziana(65 anni e oltre) rispetto a quella di etàinferiore a 15 anni (l’indice di vecchia-ia ha ormai raggiunto il 142,6 percento), ha inoltre determinato un pro-fondo cambiamento nello stato di salu-te della popolazione, creando nuovibisogni sanitari ed assistenziali.

Con l’ammodernamento e la riorga-nizzazione dell’assistenza ospedaliera siintende indirizzare questa forma diassistenza verso attività di alta specia-lizzazione, che richiedono l’utilizzo dimoderne, sofisticate ed alte tecnologie.L’ambito di attività è teso a privilegiarei percorsi diagnostico-terapeutici dellepatologie acute, che rappresentano, dalpunto di vista sanitario-assistenziale,casistiche di maggiore complessità.L’adozione di nuove metodologie didiagnosi e trattamenti terapeutici rap-presentano le best practices cliniche,basate sulle evidenze scientifiche almomento disponibili. Il processo intra-preso promuove la individuazione dicentri di eccellenza in grado di riquali-ficare l’offerta del servizio reso ed unsempre più efficace collegamento con ipresidi sanitari nei diversi nodi del pro-cesso assistenziale. In tal modo si confi-gura e garantisce una rete di integrazio-ne tra servizi resi a livello ospedalierocon quelli resi a livello di cure primariee distrettuali. Una risposta più efficaceed efficiente al crescente aumento dellepatologie cronico degenerative, caratte-ristiche di una popolazione prevalente-mente anziana, che necessita di conti-nuità assistenziale, da garantire conuna integrazione dei servizi prepostialle varie forme di assistenza, ivi inclu-sa l’assistenza socio-sanitaria.

L’attuale sviluppo tecnologico ospe-daliero con il conseguente incrementovertiginoso dei costi impone una con-centrazione dell’offerta ospedaliera dialta specialità in strutture dislocate sulterritorio, che rappresentino poli ospe-dalieri di riferimento regionali e nazio-nali. Tali strutture rappresentano i nodidi una rete che si sviluppa sia in sensoorizzontale, connettendo centri con

pari specialità e competenza, sia in ver-ticale, verso ospedali e servizi territoria-li a minore complessità e/o a differentecompetenza. In tal modo, oltre ad assi-curare coerenza e continuità al percor-so assistenziale, si dà massima valoriz-zazione alle diverse parti che compon-gono il servizio sanitario. Un ruolo par-ticolare è quello che riveste la rete del-l’emergenza-urgenza, con le sue inter-connessioni con la rete per il trauma, legrandi ustioni, la neuroriabilitazione, larete dei trapianti e delle malattie rare.

Con il DPCM del 29/11/2001, che hadefinito i livelli di assistenza da erogarea garanzia e tutela della salute dellapopolazione, è stata introdotta una sfidaall’appropriatezza organizzativa ospeda-liera, individuando 43 DRG ad altorischio di inappropriatezza se erogati inregime di ricovero ordinario, anzichéerogarli nell’ambito di più appropriatisetting assistenziali. Tra i DRG ad altorischio di inappropriatezza vi sono 17DRG chirurgici che, grazie all’evoluzio-ne delle pratiche anestesiologiche, han-no consentito negli ultimi anni di eroga-re in regime diurno varie prestazioni,prima effettuabili esclusivamente in regi-me di ricovero ordinario. Tali sviluppi,assieme ad una maggiore appropriatez-za e al potenziamento, in alcune Re-gioni, dell’assistenza domiciliare integra-ta e della residenzialità, portano ad unadiminuzione dei ricoveri in regime ordi-nario a vantaggio di un incremento deiricoveri in regime diurno.

La riorganizzazione dell’assistenzaospedaliera prevede, come obiettivoda raggiungere gradualmente, la ra-zionalizzazione della rete ospedaliera,fissando standard sui posti letto e sultasso di ospedalizzazione.

A questo proposito l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 fissa unostandard di posti letto accreditati edeffettivamente a carico del servizio sani-tario regionale non superiore a 4,5 postiletto per mille abitanti, comprensividella riabilitazione e della lungodegenzapost-acuzie. Inoltre le Regioni si sonoimpegnate ad adottare idonei provvedi-

menti per favorire il potenziamento disetting assistenziali, quali il day hospi-tal, day surgery ed il day service alterna-tivi al ricovero in regime ordinario.

Nell’intesa è stato anche previsto,quale parametro di riferimento com-plessivo per degenza ordinaria e dayhospital, il tasso di ospedalizzazionepari a 180 per mille residenti, di cui il20% circa in regime diurno.

Si rileva a tal proposito una gradua-le riduzione del tasso di ospedalizzazio-ne nel corso degli ultimi anni. Nel 2007è stato stimato un tasso di ospedalizza-zione complessivo pari a 199 per milleresidenti, in diminuzione rispetto albiennio precedente, in cui il tasso rag-giungeva il valore di 211 per mille nel2006 e 213 per mille nel 2005. In par-ticolare la riduzione del tasso di ospe-dalizzazione riguarda i ricoveri in regi-me ordinario, favorendo al contempo iricoveri diurni, con conseguente incre-mento del relativo tasso di ospedalizza-zione. Si stima che nel 2007 il tasso diricovero per acuti in regime diurnoabbia raggiunto il valore di 65 per milleresidenti, con un incremento del 5 permille rispetto all’anno precedente.

Una descrizione sintetica sulla com-plessità della casistica clinica trattata alivello ospedaliero è data dall’indice dicase mix, che non presenta significati-vi cambiamenti negli ultimi anni diattività ospedaliera esaminati. In par-ticolare la casistica trattata risulta pre-valentemente più complessa nelleregioni del centro-nord, dove sono piùfrequentemente presenti centri ospe-dalieri di eccellenza e di riferimentoper l’intera popolazione italiana.

Si stima che a livello nazionale lapercentuale dei casi complicati, ossiacaratterizzati da DRG con complicanzesul totale dei casi afferenti a DRG omo-loghi, con e senza complicazioni e/ocomorbidità, sfiora il 30%. Anche inquesto caso non si osservano significa-tivi scostamenti nei valori rilevati alivello regionale negli ultimi anni esa-minati, con valori massimi, superiorialla media nazionale in Piemonte, Valle

d’Aosta, Liguria e Basilicata e minimiin Campania. La degenza media, qualeindicatore sintetico dell’efficienza ospe-daliera, si è stabilizzata, a livello nazio-nale, intorno a 6,7 giorni nei reparti peracuti con una considerevole variabilitàa livello regionale.


Per l’assistenza ospedaliera il SSN siavvale di 1.198 istituti di cura, di cui656 pubblici ed equiparati, corrispon-denti al 55%, e 542 case di cura priva-te accreditate, che rappresentano il45% del totale degli istituti (Tabella 1).

A livello nazionale circa il 41% dellestrutture ospedaliere pubbliche edequiparate presentano medie dimen-sioni, in termini di dotazione di postiletto per ricoveri in regime ordinario. Il32% presenta una dotazione inferioreai 120 posti letto e tali strutture sonoprevalentemente presenti in alcuneregioni del centro e nelle regioni delsud. Le restanti strutture del centro-nord presentano prevalentementemedie dimensioni. Complessivamente,a livello nazionale, la dotazione mediaè di 319 posti letto per struttura. Si hauna concentrazione di strutture, condotazione di posti letto superiore a400, in Piemonte, Lombardia, Veneto,Liguria ed Emilia Romagna.

Vi sono a livello nazionale 3,8 postiletto per mille abitanti nei reparti peracuti, considerando complessivamentetutte le strutture di cui si avvale il SSN.Si rileva una dotazione di posti letto peracuti superiori a 5 per mille abitanti inMolise, mentre in Piemonte e Cam-pania la dotazione di posti letto è infe-riore a 3,5 per mille, che costituiscono ivalori minimi della distribuzione(Tabella 2).

Per quanto riguarda il ricorso allestrutture accreditate, questo è nullo oquasi in Valle d’Aosta, Liguria, Ba-silicata e nella P.A. di Bolzano.

In Calabria la dotazione di postiletto per acuti non si differenzia com-



plessivamente da quella rilevata a livel-lo nazionale, ma presenta un conside-revole ricorso alla dotazione di postiletto delle strutture accreditate, pari a1,2 posti letto per mille abitanti.

La dotazione di posti letto perreparti di riabilitazione e lungodegen-za è, a livello nazionale, di 0,6 postiletto per mille abitanti. Per questatipologia di attività ospedaliera vi è unnotevole ricorso alle strutture accredi-tate, tanto che la dotazione di postiletto si equivale tra quella offerta dallestrutture pubbliche ed equiparate equella delle case di cura accreditate.

Anche per questo tipo di attività

ospedaliera il ricorso all’accreditamentoè nullo o quasi in Valle d’Aosta, FriuliVenezia Giulia, Umbria e Basilicata.

Nei reparti ospedalieri di riabilita-zione e lungodegenza sono inclusi ireparti di unità spinali, neuro-riabili-tazione ed i reparti per cure palliative,ovvero hospice.

Per le discipline ospedaliere per nonacuti si rileva una dotazione di postiletto quasi doppia rispetto a quantorilevato a livello nazionale nella P.A.di Trento, nel Lazio e Molise.

I dati di attività ospedaliera consen-tono di valutare le differenze regionalisul ricorso all’assistenza ospedaliera.

Regione Numero Dimensione istituti pubblici media

per classi di (posti letto)posti letto

120 121 - 400 > 400

Piemonte 7 16 17 381

Valle d’Aosta - - 1 472

Lombardia 7 21 33 571

P.A. Bolzano 3 3 1 272

P.A. Trento 5 3 2 206

Veneto 9 10 20 482

Friuli Venezia Giulia 5 9 3 276

Liguria 6 2 10 393

Emilia Romagna 2 10 15 608

Toscana 14 14 14 312

Umbria 2 7 2 274

Marche 20 11 2 167

Lazio 29 36 13 265

Abruzzo 7 11 4 234

Molise 1 5 1 252

Campania 15 30 10 270

Puglia 4 26 8 363

Basilicata 4 5 1 230

Calabria 23 10 4 151

Sicilia 33 26 12 229

Sardegna 14 14 4 190

Italia 210 269 177 319

Nota: Sono state considerate tutte le tipologie di posti letto (day hospital, day surgery, degenza ordinaria e degenzaordinaria a pagamento) rilevate attraverso il modello HSP.12. Per due strutture della Regione Friuli Venezia Giulianon sono stati inviati i dati per l’anno 2007: per tali strutture sono stati considerati gli ultimi dati disponibili.FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Infor-mativo - Ufficio di Direzione Statistica - Settore Salute.

Tabella 1 – Istituti di ricovero pubblici ed equiparati per classi di posti letto e dimensionemedia delle strutture (dati provvisori) – Anno 2007

In particolare vengono qui rappresen-tati graficamente i tassi regionali diospedalizzazione, relativi ai ricoveriper acuti, in regime ordinario e diur-no. Per un corretto confronto tra itassi rilevati a livello regionale è statautilizzata la procedura di standardiz-zazione, prendendo a riferimento lapopolazione italiana al Censimento2001. In tal modo sono stati depuratii tassi grezzi dalla differente composi-zione per età esistente nelle singoleregioni. Il grafico presenta a livelloregionale il tasso di ospedalizzazione,tenendo conto della diversa modalità

di ricovero, ossia distinto tra regime diricovero ordinario e diurno (Figura 1).

Valori superiori alla media nazionalee maggiori del 200 per mille si rilevanoin Molise, Campania, Puglia, Calabriae Sicilia, mentre la Toscana presenta ilvalore minimo, intorno a 150 per mille.

Il grafico evidenzia anche la diversacomposizione regionale della modalitàdi ricovero. Il ricorso al ricovero diur-no appare fortemente presente inLiguria e Sicilia, anche se bisognerebbeprestare qualche cautela nei raffrontiregionali. Si è infatti osservato che siadottano a livello regionale modalità


Posti letto Posti lettoper acuti per

Regione non acuti

Pubblici Accreditati Totale Pubblici Accreditati Totale

Piemonte 3,036 0,392 3,428 0,465 0,439 0,904

Valle d’Aosta 3,782 0,000 3,782 0,000 0,000 0,000

Lombardia 3,158 0,522 3,680 0,491 0,339 0,830

P.A. Bolzano 3,746 0,135 3,882 0,152 0,443 0,595

P.A. Trento 3,384 0,217 3,601 0,684 0,724 1,408

Veneto 3,422 0,181 3,603 0,518 0,089 0,607

Friuli Venezia Giulia 3,606 0,449 4,055 0,259 0,049 0,308

Liguria 4,049 0,049 4,099 0,350 0,065 0,415

Emilia Romagna 3,368 0,512 3,880 0,517 0,413 0,930

Toscana 3,437 0,388 3,826 0,166 0,173 0,339

Umbria 3,243 0,267 3,510 0,215 0,037 0,252

Marche 3,322 0,355 3,677 0,266 0,257 0,523

Lazio 3,465 0,633 4,098 0,299 0,850 1,149

Abruzzo 3,717 0,638 4,354 0,217 0,399 0,615

Molise 4,830 0,366 5,196 0,684 0,366 1,050

Campania 2,477 0,847 3,323 0,089 0,257 0,346

Puglia 3,100 0,521 3,621 0,293 0,141 0,433

Basilicata 3,462 0,095 3,556 0,435 0,000 0,435

Calabria 2,738 1,211 3,948 0,067 0,446 0,514

Sicilia 3,024 0,861 3,885 0,210 0,068 0,279

Sardegna 3,608 0,700 4,308 0,047 0,110 0,157

Italia 3,219 0,543 3,762 0,325 0,303 0,628

(*) I posti letto per acuti non comprendono le seguenti discipline ospedaliere considerate per non acuti: 22- Residuale manicomiale, 28 - Unità spinale, 56 - Recupero e riabilitazione funzionale, 60 - Lungodegenti,75 - Neuro-riabilitazione, 99 - Cure palliative/hospice


Tabella 2 – Posti letto (*) nelle strutture pubbliche, equiparate ed accreditate (per 1.000 abi-tanti) (dati provvisori) – Anno 2007


di registrazione dei ricoveri diurni chetalvolta differiscono dalle indicazionifornite dal DM 380 del 2000, chedisciplina il flusso informativo suidimessi dagli istituti di ricovero.

Da un’analisi temporale delledimissioni ospedaliere si rileva che ilnumero dei dimessi da regime di rico-vero ordinario con DRG medico è incostante diminuzione, mentre i di-

Figura 1 – Tassi di ospedalizzazione standardizzati (per 1.000 abitanti) per acuti distinti in regime ordinario e dayhospital SDO 2007 - Dati provvisori

FONTE: Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ufficio VI - Settore Salute.

2003 2004 2005 2006dimessi % dimessi % dimessi % dimessi %

Regime ordinarioDRG medico o n.c. 5.416.428 45,20 5.275.239 43,40 5.187.482 42,82 4.962.240 41,93

DRG chirurgico 3.027.043 25,30 3.064.766 25,20 3.013.118 24,88 3.031.978 25,62

Day HospitalDRG medico o n.c. 2.089.435 17,40 2.175.355 17,90 2.222.724 18,35 2.147.025 18,14

DRG chirurgico 1.448.306 12,10 1.641.428 13,50 1.691.131 13,96 1.691.910 14,30

Totale 11.981.212 100,00 12.156.788 100,00 12.114.455 100,00 11.833.153 100,00

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ufficio VI -Settore Salute.

Tabella 3 – Numero di dimissioni ospedaliere per regime di ricovero e tipo DRG – Anni 2003-2006

Tipo DRG 2002 2004 2006Dimissioni % Dimissioni % Dimissioni %

in D.H. in D.H. in D.H.

Chirurgici 715.071 56,61 906.541 60,61 900.435 61,31

Medici 547.999 43,39 589.213 39,39 568.316 38,69

Tutti 1.263.070 100,00 1.495.754 100,00 1.468.751 100,00

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ufficio VI -Settore Salute.

Tabella 4 – Numero di dimissioni ospedaliere per prestazioni con DRG ad alto rischio di inappropriatezza se ero-gati con ricovero ordinario – Anni 2002-2004-2006

messi con DRG chirurgico è sostan-zialmente stabile, rappresentandocirca il 25% delle dimissioni in regi-me ordinario. Per quanto riguarda ilday hospital aumentano le dimissionicon DRG medico e, in modo più con-sistente, le dimissioni con DRG chi-rurgico, pur in presenza di una ridu-zione complessiva dei ricoveri ospe-dalieri (Tabella 3).

L’esame dei dati pluriennali di atti-vità ospedaliera rileva in particolarel’incremento del numero delle dimis-sioni in day hospital per quelle presta-zioni che hanno associato uno dei 43DRG definiti ad alto rischio di inap-propriatezza, se erogati in regime didegenza ordinaria (Tabella 4).

Annualmente sono oltre 4.700.000le dimissioni ospedaliere che hannoassociato un DRG chirurgico. Il gra-fico che segue mostra la distribuzionea livello regionale delle dimissionieffettuate in entrambi i regimi di rico-vero (Figura 2).

L’indicatore comunemente considera-to per misurare l’efficienza ospedaliera èquello della degenza media nei ricoveriordinari. Tale indicatore è però forte-mente condizionato dalla complessità

della casistica clinica trattata e quindiviene standardizzato per case mix.

I valori più elevati di degenza mediastandardizzata, oltre 7,5 giorni, sihanno nella P.A. di Trento, Veneto eLazio e valori minimi, inferiori a 6,3in Umbria e Sicilia (Tabella 5).

La degenza media pre-operatoria rap-presenta un indicatore di efficienza orga-nizzativa con valori che oscillano attor-no a 2 giorni. In Friuli Venezia Giulia eMarche detto indicatore si colloca al disotto di 1,5 giorni, mentre assume ilvalore massimo nel Lazio con 2,7 giorni.


Le indicazioni per la programmazio-ne della rete ospedaliera sono quelle difavorire l’accessibilità, l’accoglienza el’umanizzazione dell’assistenza, assicu-rando la continuità delle cure attraver-so un più stretto rapporto con i medicidel territorio, l’erogazione di prestazio-ni efficaci secondo i più moderni indi-rizzi della scienza e la formazione pra-tica e all’avanguardia del personaletecnico/sanitario ospedaliero.


Figura 2 – Distribuzione dei dimessi con DRG chirurgico per regime di ricovero - Anno 2006

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria - Ufficio VI -Settore Salute.


Con il Decreto Legge 112/08, con-vertito in Legge dall’art. 1 comma 1della Legge 133/08, sono stabiliti i cri-teri di programmazione delle risorserelative alla spesa sanitaria.

In particolare all’art. 79 si stabilisceche l’accesso al finanziamento integra-tivo a carico dello Stato è subordinatoalla stipula di una specifica intesa fraStato e Regioni che contempli:a) una riduzione dello standard dei

posti letto, diretto a promuovere ilpassaggio dal ricovero ordinario alricovero diurno e da questo ultimoall’assistenza in regime ambulato-riale. Nei prossimi anni l’incremen-to dei ricoveri in day surgery/dayhospital sarà più contenuto e potràsubire una flessione a causa del pas-saggio dell’erogazione di varie pre-

stazioni dall’ospedale al territorio.In particolare per quanto attienealle prestazioni chirurgiche, alcuneRegioni hanno già previsto la dero-gabilità degli interventi sul cristalli-no e di tunnel carpale in ambulato-ri protetti presso strutture di rico-vero ordinario. Per quanto riguar-da il day hospital medico alcuneregioni hanno già avviato il “dayservice ambulatoriale” come offer-ta di prestazioni specialisticheambulatoriali coordinate e com-plesse alternative al ricovero ordi-nario;

b) una riduzione delle spese di personalein connessione con il processo dirazionalizzazione della rete ospedalie-ra e con il perseguimento della mag-giore efficienza in ambito ospedaliero;

Regione Degenza media Deg. media Deg. media std per case mix preoperatoria

Piemonte 8,03 7,48 1,93

Valle d’Aosta 8,09 7,37 1,65

Lombardia 6,58 6,76 1,69

P.A. Bolzano 6,60 6,92 1,59

P.A. Trento 7,89 7,59 1,82

Veneto 7,98 7,64 1,83

Friuli Venezia Giulia 7,34 7,04 1,48

Liguria 7,82 6,84 2,42

Emilia Romagna 6,58 6,34 1,67

Toscana 7,29 6,66 1,94

Umbria 6,44 6,28 1,96

Marche 6,86 6,77 1,42

Lazio 7,22 7,53 2,74

Abruzzo 6,24 6,49 1,80

Molise 6,87 7,29 2,49

Campania 5,44 6,27 2,26

Puglia 6,19 6,64 2,10

Basilicata 6,87 6,77 2,46

Calabria 6,35 6,85 2,21

Sicilia 6,00 6,23 2,10

Sardegna 6,78 7,26 2,05

ITALIA 6,72 6,72 2,00

FONTE: Direzione Generale della Programmazione Sanitaria - Ufficio VI - Settore Salute.

Tabella 5 – Indicatori di efficienza per regione (giorni di degenza) - Ricoveri per acuti, regi-me ordinario SDO 2007 - Dati provvisori

c) prevedere, nel caso si profili unosquilibrio di bilancio del settoresanitario, un impegno delle Regioniad attivare forme di partecipazioneal costo delle prestazioni sanitarieda parte dei cittadini.Per perseguire gli obiettivi di econo-

micità nell’utilizzazione delle risorse edi verifica della qualità dell’assistenzaerogata, le regioni assicurano, per cia-scun soggetto erogatore un controlloannuo analitico di almeno il 10%delle cartelle cliniche e delle relativeschede di dimissioni ospedaliere.

Questo ultimo criterio deve essereadottato in base a specifici protocollidi valutazione. Il criterio in base alquale effettuare la selezione delle car-telle cliniche e delle corrispondentischede di dimissione deve seguire undisegno campionario rigorosamentecasuale. È altresì previsto che i con-trolli riguardino la totalità delle cartel-le cliniche e delle schede di dimissioneper quelle ritenute ad alto rischio diinappropriatezza.

Per la definizione delle prestazioniad alto rischio di inappropriatezza leRegioni dovranno tener conto deiparametri definiti a livello centralecon apposito decreto ministeriale.

Sulla base di tali indicazioni si staprocedendo con la definizione di stan-dard dei posti letto e del relativo tassodi ospedalizzazione per promuovere ilpassaggio dell’assistenza verso settingassistenziali economicamente più effi-cienti ed adeguatamente più appro-priati. Il controllo delle cartelle clini-che e delle relative schede di dimissio-ne ospedaliera si muove nella stessadirezione di verifica dell’utilizzo dellerisorse e di eventuali comportamentiimpropri delle strutture erogatrici.

Bibliografia essenzialeDecreto Legge 112/08, (G.U. Serie Generale n.

147 del 25 giugno 2008) convertito inLegge 133/08.

Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 sanci-ta dalla Conferenza permanente per i rap-porti tra lo Stato e le Regioni e Provinceautonome.


2.4.1 Introduzione

A partire dall’art. 26 della Legge833/78, dalla Legge 104/92, (leggequadro per l’assistenza, l’integrazionesociale e i diritti delle persone handi-cappate), dalle Linee guida per l’atti-vità di riabilitazione del 1998 e dallaLegge quadro 328/00 per la realizza-zione del sistema integrato di inter-venti e servizi sociali, e in seguito intutti gli atti successivi viene conferma-to il criterio di presa in carico globaledella Persona come caratteristica cen-trale di ogni intervento di Riabili-tazione.

Questa moderna impostazione è sup-portata dalla recente ricerca internazio-nale in campo riabilitativo, dallaClassificazione internazionale del funzio-namento, della disabilità e della salute

(ICF) e dai recenti documenti che WHO,U.N, Unione Europea e Parlamento diStrasburgo hanno definito negli ultimianni in modo coerente e concorde.

Con la nuova classificazione ICF ilconcetto di disabilità si è ampliato. Ladisabilità non si riferisce più alla solalimitazione funzionale della persona, masi estende anche all’interazione persona-ambiente con il termine di funzionamen-to e partecipazione. Il processo di recu-pero, al centro dell’intervento dellamedicina riabilitativa, deve sfruttaretutte le tecniche sia umane che tecnolo-giche disponibili per ridurre la menoma-zione, facilitare le attività della vita quo-tidiana delle persone e la migliore parte-cipazione familiare e sociale. Questopermette alla medicina riabilitativa diassolvere alla sua funzione fondamenta-le: portare la persona a raggiungere il

2.4 Riabilitazione


miglior livello di vita possibile sul pianofisico, funzionale, sociale ed emozionale,con la minore restrizione possibile dellesue possibilità di scelte di vita.

È ormai evidenza scientifica chequanto più è precoce l’inizio dell’inter-vento riabilitativo tanto più è ridottol’impatto sugli esiti con limitazione delleattività. La Riabilitazione assume unruolo determinante nel consentire inol-tre, tramite una presa in carico precoce,quella continuità assistenziale necessa-ria per garantire i percorsi più indicatiper ogni singola persona. Questoapproccio permette una riduzione (senon annullamento) di giornate di

degenza inappropriate nelle aree peracuti. Analogamente, si realizza unapresa in carico globale della persona inrapporto alle molteplici problematichesanitarie, che spesso si intrecciano conaspetti socio-assistenziali. Tale approc-cio rappresenta una risposta appropria-ta ed omogenea ai bisogni dei cittadini,nelle diverse articolazioni delle strutturee dei servizi attualmente offerti.


L’attività ospedaliera nelle discipli-ne di Recupero e Riabilitazione Fun-

Tabella 1 – Distribuzione regionale dei posti letto dei reparti di riabilitazione in struttureospedaliere pubbliche e private accreditate – Anno 2007

Postiletto

Regione Pubblici Privati accreditati Totale posti letto per 1.000

abitanti

Day Degenza Day Degenza Day DegenzaHospital Ordinaria Hospital Ordinaria Hospital Ordinaria

Piemonte 126 1.405 0 1.328 126 2.733 0,66

Valle d’Aosta 0 0 0 0 -

Lombardia 408 3.783 99 2.554 507 6.337 0,72

P.A. Bolzano 7 48 0 109 7 157 0,34

P.A. Trento 118 205 0 155 118 360 0,94

Veneto 165 1.302 51 308 216 1.610 0,38

Friuli Venezia Giulia 3 187 0 59 3 246 0,21

Liguria 37 526 0 105 37 631 0,42

Emilia Romagna 139 590 29 836 168 1.426 0,38

Toscana 86 505 24 349 110 854 0,26

Umbria 21 154 0 32 21 186 0,24

Marche 4 111 0 193 4 304 0,2

Lazio 255 1.305 390 2.583 645 3.888 0,83

Abruzzo 10 151 2 510 12 661 0,51

Molise 8 186 0 117 8 303 0,97

Campania 54 407 111 906 165 1.313 0,26

Puglia 17 544 0 557 17 1.101 0,27

Basilicata 26 151 0 0 26 151 0,3

Calabria 26 40 6 474 32 514 0,27

Sicilia 135 623 3 339 138 962 0,22

Sardegna 10 58 1 70 11 128 0,08

Italia 1.655 12.281 716 11.584 2.371 23.865 0,44

FONTE: Sistema Informativo Sanitario.


zionale, Neuroriabilitazione ed UnitàSpinale è riportata nella Tabella 1.

L’ammontare dei posti letti per DO eDH è cresciuto – sia in termini assolutiche in rapporto all’offerta ospedalieranel complesso – arrivando alla quota del10% nel 2007 – (Figura 1 – Percentualedi posti letto ospedalieri per la riabilita-zione sul totale dei posti letto).

Il recente rapporto dell’OCSE(dicembre 2008) rivela il numero diposti letto dedicati alla riabilitazionein percentuali per mille abitanti in altriPaesi europei (Tabella 2).

Considerando le diverse tipologiecliniche di assistenza, si pone in risal-

to nella Tabella 3, come campione perl’anno 2006, il numero di giornate didegenza e la degenza media. Il pesomaggiore lo hanno rispettivamente lemalattie del sistema muscolo-scheletri-co, del sistema nervoso e dell’appara-to cardiocircolatorio.

Il tasso di ospedalizzazione si diffe-renzia tra le varie Regioni. La Figura 2evidenzia per istogrammi i ricoveri perriabilitazione in DO e DH nelle diver-se Regioni.

I posti letto per la riabilitazione sonodistribuiti in strutture ospedaliere e neicentri ex. art 26, Legge 833/78 nell’anno2007, come viene mostrato nella Figura 3.

Figura 1 – Percentuale di posti letto ospedalieri per la riabilitazione sul totale dei posti letto


Tabella 2 – Posti letto riabilitazione per mille abitanti

2004 2005 2006

Austria 0,5 0,6 0,5

Belgio 0,3 0,3 0,4

Francia 1,5 1,7 1,5

Germania 2,1 2,1 2,1

Irlanda 0,1 0,1

Italia 0,4 0,4 0,4

Lussemburgo 0,3 0,3 0,3

Olanda 0,1 0,1 0,1

Portogallo 0 0

Spagna 0 0,1

FONTE: Source ECO-SALUTE OCSE 2008, Dicembre 2008.



I dati mostrano in sintesi:� un costante aumento di p.l. ospeda-

lieri (4 punti% in 7 anni) per la ria-

bilitazione coerentemente con lagenerale indicazione di pianifica-zione ospedaliera che ha ridotto iln. totale dei p.l. per acuti, aumen-tando quindi la necessità di struttu-re riabilitative in grado di ricevere

Tabella 3 – Descrizione dell'attività di Riabilitazione per MDC - regime ordinario - Anno 2006

MDC Numero casi Giorni di degenza Degenza media

v.a. % v.a. %

08 - Malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 122.738 40,8 2.835.184 36,6 23,1

01 - Malattie e disturbi del sistema nervoso 69.113 23,0 2.792.902 36,1 40,4

05 - Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio 49.940 16,6 873.174 11,3 17,5

23 - Fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari 20.205 6,7 419.801 5,4 20,8

04 - Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio 19.684 6,6 422.805 5,5 21,5

19 - Malattie e disturbi mentali 6.791 2,3 192.794 2,5 28,4

10 - Malattie e disturbi endocrini, metabolici e nutrizionali 2.381 0,8 54.215 0,7 22,8

20 - Abuso di alcol/droghe e disturbi mentali organici indotti 1.463 0,5 30.083 0,4 20,6

Altro 8.187 2,7 120.170 1,6 14,7

Totale generale 300.502 100,0 7.741.128 100,0 25,8


Figura 2 – Ricoveri in Regime Ordinario e Day Hospital per riabilitazione -Tasso di ospedalizzazione - Anno 2006


sempre più precocemente pazientisempre più complessi e critici;

� una difformità nelle diverse regioniche segnala comunque come talepositivo processo debba ancoraesser completato;

� una diffusione notevole, ma diffor-me nelle varie regioni, delle degenzeex. art. 26, producendo una condi-zione di sostanziale difformità nel-l’approccio operativo complessivo.


I dati mostrano che nel tempo si èstratificata una articolazione delleattività riabilitative molto variegatanelle diverse aree del Paese, condiverse ed importanti differenziazionisia in ambito ospedaliero che territo-riale.

Diviene quindi indispensabile im-plementare una cultura condivisa fon-data sui principi di precocità e globa-lità della presa in carico riabilitativofinalizzata alla costruzione di ungoverno clinico complessivo ed orga-nico che, partendo da un corretto uti-lizzo delle risorse disponibili, metta inrelazione molteplici momenti del per-corso di cura.

L’obiettivo è verificare appropria-tezza ed efficacia/efficienza di tutti gliinterventi attraverso specifici indicato-ri di processo ed esito in una rete chedefinisca il raggiungimento dell’outco-me della Persona in rapporto al suoProgetto Riabilitativo Individuale.

Il modello concettuale, corrispon-dente a questi principi ed obiettivi èquello di Rete che si concretizza nelDipartimento di Riabilitazione Ospe-dale –Territorio a garanzia della conti-nuità assistenziale e della qualità del-l’intervento.

Il dipartimento è un modello idoneoper integrare e pianificare secondo obiet-tivi di salute la sussidiarietà tra compo-nente sanitaria e socio-assistenziale.

Le modalità organizzative della retepossono, nel rispetto di tali principi,essere definite dalle realtà territorialiin relazione alle diverse risorse, espe-rienze e programmazioni.

Bibliografia essenzialeCommunity Based Rehabilitation, Joint

Position Paper 2004, ILO, UN, WHO.Council of Europe Committee of Ministers.

Recommendation Rec(2006)5 of theCommittee of Ministers to member stateson the Council of Europe Action Plan topromote the rights and full participation ofpeople with disabilities in society: impro-ving the quality of life of people with disa-


Figura 3 – Posti per la riabilitazione in strutture ospedaliere e nei Centri ex. art. 26, Legge 833/78 - Anno 2007



bilities in Europe 2006-2015. (Adopted on5 April 2006 at the 961st meeting of theMinisters’ Deputies).

ICF versione 2/2001, ratificata dalla WorldHealth Assembly WHA54.21, maggio2001.

Scherak O, Kolarz G, Wottawa A, Maager M,et al. Comparison between early and late

inpatient rehabilitation measures afterimplantation of total hip endoprostheses.Rehabilitation (Stuttg). 1998 Aug;37(3):123-127.

White Book on Physical and RehabilitationMedicine in Europe, July 2006. Section ofPhysical and Rehabilitation Medicine,UEMS.

2.5.1 Introduzione

Il settore farmaceutico è uno deisettori maggiormente regolati nel-l’ambito dei sistemi di salute. Un far-maco infatti prima di poter essere pre-scritto ed utilizzato è sottoposto anumerosi controlli (“decisioni regola-torie”) che si svolgono principalmen-te a livello europeo e nazionale.

Un farmaco per poter essere utilizza-to deve superare una serie di valutazio-ni (pre-cliniche e cliniche) volte adaccertarne l’efficacia e la sicurezza ed avalutarne il rapporto rischio-beneficio.

Successivamente il farmaco devesuperare un altro “esame” destinato adeterminarne il prezzo e la sua rim-borsabilità (la possibilità cioè chepossa venire erogato ai cittadini acarico del Servizio Sanitario).

Infine, anche dopo la sua autorizza-zione, il farmaco è sottoposto ad unaserie di controlli (farmacovigilanza)volti a verificarne la sicurezza d’usonella pratica clinica quotidiana su unnumero di pazienti molto più ampiodi quelli studiati per ottenere l’auto-rizzazione.

In Italia esiste un’unica autorità(l’Agenzia Italiana del Farmaco –AIFA) responsabile delle valutazioniautorizzative, di prezzo, rimborso efarmacovigilanza. L’AIFA esercitainoltre altre attività (ispezioni sullaproduzione dei farmaci, ispezionisugli studi clinici, monitoraggio dellesperimentazioni, monitoraggio del-l’uso dei farmaci, informazioni agli

operatori sanitari ed al pubblico) dicui una parte è descritta nel Capitolo6, Monitoraggio delle sperimentazio-ni cliniche e dell’uso dei medicinali inquesta stessa sezione .

L’assistenza farmaceutica territo-riale rappresenta la modalità attra-verso cui vengono erogati i farmaciper l’utilizzo sul territorio ed è com-plementare all’erogazione dei farma-ci effettuata in ambito ospedaliero.

Gli obiettivi dell’assistenza territo-riale sono quelli di erogare i farmaciai cittadini che ne hanno necessità,secondo criteri di equità ed efficienzae con l’obiettivo di ottenere il massi-mo ritorno in salute.

2.5.2 Classi di rimborsabilità deifarmaci

In Italia esistono due classi di rim-borsabilità: la “Classe A” che com-prende farmaci il cui utilizzo è a cari-co del SSN e la “Classe C” in cui sonoinvece inclusi i farmaci che non sono acarico del SSN.

I farmaci di Classe A comprendonotutti i farmaci salvavita ed i farmaci dirilievo per malattie importanti (malat-tie cardiovascolari, neoplasie, malattierespiratorie, diabete ed altre malattiemetaboliche, malattie rare, malattiedell’apparato digerente, etc.) e/o perrilevanti fattori di rischio (ipertensio-ne, alterazioni del metabolismo lipidi-co ed altri fattori di rischio cardiova-scolare, etc.).

2.5 Assistenza farmaceutica

In alcuni casi, allo scopo di favorirel’uso appropriato dei farmaci, la rim-borsabilità a carico del SSN può esse-re limitata a specifiche condizioni defi-nite nelle Note AIFA di rimborsabilitàche elencano le evidenze scientifichedisponibili e le condizioni per le qualiuno specifico farmaco viene rimborsa-to.

Per i farmaci di classe A il SSNcopre l’intero importo (rimborso al100% a meno del ticket previsto alivello regionale), a differenza di altripaesi dove il rimborso, anche per far-maci di rilievo può essere limitato (al65% o all’80% del prezzo, il restodeve essere pagato dal paziente) opaesi in cui esiste una franchigia equindi le prime prescrizioni del farma-co sono interamente a carico delpaziente.

2.5.3 Modalità di distribuzione deifarmaci

La distribuzione dei farmaci sul ter-ritorio avviene attraverso le farmaciepubbliche e private e le farmacie ospe-daliere aperte al pubblico e vienedistinta in:� distribuzione territoriale: farmaci

erogati tramite le farmacie pubbli-che e private che, in base al regimedi rimborsabilità, possono essere acarico del SSN (Spesa pubblica)oppure del cittadino (Spesa priva-ta);

� distribuzione tramite le strutturesanitarie: farmaci a carico del SSNdistribuiti direttamente dalle strut-ture di ricovero e cura pubbliche eda istituti di riabilitazione pubblici,o erogati dalle ASL in distribuzionediretta.In ospedale invece vengono ero-

gati tutti i farmaci il cui uso, permotivi di salute pubblica, è di pre-valente o esclusivo uso ospedaliero(Classe H). Tali farmaci sono distin-ti in OSP1 (farmaci soggetti a pre-scrizione medica limitativa, utilizza-

bili esclusivamente in ambito ospe-daliero o in struttura assimilabile) eOSP2 (farmaci soggetti a prescrizio-ne medica limitativa, utilizzabili inambiente ospedaliero, o in strutturaassimilabile o in ambito extra-ospe-daliero, secondo disposizioni delleRegioni o delle Province Autono-me).

In ospedale, a seconda delle necessi-tà di cura, possono anche essere ero-gati farmaci di classe C (che sul terri-torio non sono a carico del SSN) siacon obbligo di ricetta sia farmaci diautomedicazione (SOP+OTC).

L’articolo 88, comma 2 bis deldecreto legislativo 24 aprile 2006, n.219, come modificato dal D. Lgs.274/07, prevedeva che il Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali, con proprio decreto, indivi-duasse le condizioni che consentono alfarmacista, in caso di estrema necessi-tà e urgenza, di consegnare al clienteche ne faccia richiesta, in assenza diprescrizione medica, un medicinalesottoposto a regime di vendita “dietropresentazione di ricetta medica”.

In attuazione di tale previsione, ilMinistero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali in data 31marzo ha emanato il decreto recan-te: “Consegna di medicinali conobbligo di prescrizione in assenza diricetta medica in caso di necessità eurgenza.”

Tale decreto regolamenta il ricorsoad una procedura, che ha tutte lecaratteristiche di una “deroga” aquanto previsto dalla normativavigente sulla erogazione dei medicina-li e ha lo scopo di garantire la noninterruzione di un trattamento incorso per i casi di patologie cronicheed acute o in occasione di dimissioneospedaliera, salvaguardando la tuteladella salute pubblica e il ruolo delmedico, che è l’unico ad avere la facol-tà di prescrivere un medicinale.

L’erogazione di medicinali conobbligo di prescrizione medica in



assenza di presentazione della ricettapuò essere effettuata solo in alcunesituazioni e mai a carico del ServizioSanitario Nazionale.

In caso di patologie croniche qualidiabete, ipertensione, broncopneumo-patia cronica ostruttiva, il farmacistapuò consegnare il medicinale a condi-zione che siano disponibili elementiche confermino che il paziente è intrattamento con il farmaco, qualil’esibizione da parte del paziente odella persona che si reca in farmaciain sua vece di uno dei seguenti docu-menti:� un documento rilasciato dall’auto-

rità sanitaria attestante la patolo-gia per la quale è indicato il far-maco;

� un documento originale firmatodal medico attestante la patologiacronica di cui il paziente è affettocon l’indicazione del farmaco uti-lizzato per il relativo trattamento;

� una ricetta scaduta da non più ditrenta giorni;

� la presenza nella medesima farma-cia di una precedente ricetta o laconoscenza diretta dello stato disalute del paziente da parte del far-macista.In caso di patologie acute che impli-

cano la necessità di non interrompereun trattamento, quale ad esempio l’ul-teriore assunzione di un antibiotico, ilfarmacista può consegnare il medici-nale richiesto a condizione che sianodisponibili elementi che conferminoche il paziente è in trattamento con ilfarmaco, quali:� la presenza in farmacia di una

prescrizione medica rilasciata inuna data che faccia presumereche il paziente sia ancora in trat-tamento con il medicinale richie-sto;

� l’esibizione, da parte del cliente, diuna confezione inutilizzabile, adesempio un flaconcino danneggia-to.Nei casi in cui dai documenti relati-

vi ad una patologia cronica, esibiti dal

cliente non si evinca il nome del far-maco, questi è tenuto a sottoscrivereuna dichiarazione di assunzione diresponsabilità circa la veridicità deltrattamento con il medicinale richie-sto, che sarà conservata dal farmaci-sta. La stessa dichiarazione deve esse-re rilasciata da coloro che richiedonola consegna di un medicinale a frontedell’esibizione di una confezione inuti-lizzabile.

In occasione di dimissione ospeda-liera il farmacista può consegnare ilmedicinale richiesto in caso di esibi-zione da parte del cliente di documen-tazione attestante la dimissione ospe-daliera, emessa nel giorno di acquistoo nei due giorni immediatamente pre-cedenti, dalla quale risulti prescritta o,comunque, raccomandata la prosecu-zione della terapia con il farmacorichiesto.

Non è ammessa la consegna dimedicinali iniettabili, tranne in casiquali la dimissione ospedaliera, laconsegna di insulina o di antibioticimonodose e la consegna di medicinaliinseriti nelle tabelle delle sostanze stu-pefacenti.

Si è ritenuto opportuno prevedereche sia consegnata una sola confezio-ne con il più basso numero di unitàposologiche, con l’esclusione dei soliantibiotici iniettabili monodose, chepotranno essere forniti in numero suf-ficiente per assicurare continuità ditrattamento fino al contatto con ilmedico.

Al fine di ricondurre la situazionedi “emergenza” alla normalità, il far-macista è tenuto a ricordare al clien-te che la consegna del farmaco senzaricetta è una procedura eccezionale eche deve comunque informare ilmedico curante. A tal fine il farmaci-sta consegna al cliente una scheda, dainoltrare al medico, contenente laspecificazione del medicinale conse-gnato.

Ai fini del monitoraggio del ricorso atale modalità di consegna di un medici-nale, i farmacisti sono tenuti a registra-

re ogni consegna effettuata; i dati relati-vi delle consegne effettuate nel periodomarzo - novembre, che saranno utilizza-ti per la valutazione di eventuali integra-zioni o correzioni della disciplina inquestione, sono stati trasmessi dallaFederazione Nazionale dei Titolari diFarmacia (Federfarma) e dalla Fe-

derazione delle Aziende e Servizi Socio-Farmaceutici (A.S.SO.FARM.) e sonoriportati nella Tabella 1.

Bibliografia essenzialeOsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto

nazionale anno 2007. http://www.agenziafar-maco.it/allegati/rapporto_osmed_2007.pdf


Tabella 1 – Dati relativi ai medicinali consegnati ex DM 31 marzo 2008

PATOLOGIE CRONICHE ALTRE PATOLOGIE

DatiFederfarma

DatiA.S.SO.Farm.

Presenza infarmacia di

ricettemediche

riferite allostesso

pazientenelle qualiè prescrittoil farmacorichiesto.

Esibizioneda parte del

cliente diun

documentorilasciato

dall’autori-tà sanitariaattestante la

patologiaper la qualeè indicato il

farmaco.

Esibizioneda parte del

cliente diun

documentooriginale

firmato dalmedicocurante

attestante lapatologiacronica da

cui ilpaziente è

affetto, conindicazionedel farmaco

utilizzatoper il relati-vo tratta-mento.

Esibizionedi una

ricetta convaliditàscaduta da non

oltre trentagiorni.

Conoscenzadiretta daparte del

farmacistadello statodi salute

del pazien-te e del

trattamen-to in corso.

Presenza infarmacia di

una pre-scrizionemedica

rilasciata inuna datache facciapresumere

che ilpaziente siaancora intrattamen-to con il

medicinalerichiesto

Esibizionedi una con-

fezioneinutilizza-bile (dan-neggiata).

Prosecuzionedella terapiaa seguito didimissione

ospedaliera.

3.231

394

2.046

295

1.132

195

3.287

326

10.474

1.236

1.594

153

4.071

379

5.864

731

2.6.1 Introduzione

La promozione dei trapianti d’orga-no costituisce un obiettivo importantedel sistema sanitario nazionale italiano,poiché questo tipo di intervento rap-presenta oggi una terapia sicura e con-solidata, spesso l’unica efficace per lacura di gravi patologie. In questo setto-re il nostro Paese ha conseguito ottimi

risultati ponendosi ai primi posti fra igrandi Paesi Europei, sia in termini dinumero di donazioni e trapianti, sia intermini di qualità delle strutture e del-l’organizzazione su scala locale, regio-nale, interregionale e nazionale. Ilnostro Paese rappresenta, inoltre, unpunto di riferimento per alcuni settorispecifici, fra cui il controllo dei rischi ditrasmissione di patologie da donatore a

2.6 Trapianti


ricevente, le procedure di certificazionedelle strutture e la trasparenza delleprocedure e dei risultati. Notevoli svi-luppi si sono avuti anche nel trapiantodi cellule staminali ematopoietiche damidollo osseo e da sangue del cordoneombelicale e nel trapianto di tessuti. Inquest’ultimo ambito, il cui punto diforza è rappresentato dalla realizzazio-ne di una rete di banche dei tessuti benstrutturata ed organizzata, l’obiettivo èquello di arrivare alla piena applicazio-ne del D. Lgs. 191/07, di recepimentodella Direttiva Europea 23/2004/CEsulla definizione delle norme di qualitàe di sicurezza per la donazione, l’ap-provvigionamento, il controllo, la lavo-razione, la conservazione, lo stoccaggioe la distribuzione di tessuti e celluleumani, con adeguati sistemi di certifi-cazione (già in parte attuati) e di unarete informatica dedicata. Ai successiottenuti in questo importante settoredella medicina corrisponde un costanteaumento delle indicazioni al trapiantoe, di conseguenza, un aumento delladomanda di organi disponibili e listed’attesa sempre più lunghe. Tale situa-zione è analoga a quella di altri Paesieuropei aventi dati e organizzazionisimili. Il Centro Nazionale Trapianti(art. 8, Legge 91/99) ha fissato tra gliobiettivi primari quello di affinare emigliorare il procurement e i criteri diallocazione di organi e tessuti.


Attività di trapiantoNegli ultimi anni è stata costituita,

nel nostro Paese, una rete trapiantolo-gica che rappresenta un punto dieccellenza riconosciuto a livello mon-diale per la qualità e il numero di tra-pianti effettuati con successo (figura1). In Italia sono attivi regolari pro-grammi di trapianto di rene (1.500trapianti/anno), fegato (1.000 tra-pianti/anno), cuore (350 trapian-ti/anno), pancreas (associato quasisempre a rene in 90 trapianti/anno) e

polmone (100 trapianti/anno). At-tualmente, il nostro sistema trapiantiè il riferimento a livello europeo per ilcontrollo dei rischi di trasmissione dipatologie da donatore a ricevente, perle procedure di certificazione dellestrutture, per la qualità e la trasparen-za dei risultati. I programmi naziona-li di maggiore rilievo sono quelli lega-ti al trapianto di rene nei soggetti dapiù tempo in lista di attesa, alle urgen-ze di fegato e cuore, al programmapediatrico, al programma di trapiantonei soggetti HIV positivi, al trapiantodi intestino ed a quello di segmentiepatici (split liver) che consente di tra-piantare due pazienti utilizzando ununico organo, e quindi un solo dona-tore, nonché il programma di trapian-to da donatore vivente di fegato erene.

Dal 2000, il CNT ha elaboratooltre 22 linee guida, condividendolecon le strutture di trapianto e di coor-dinamento, un lavoro importante rea-lizzato assieme agli Assessorati e allarete dei coordinatori regionali. Dal2003 il Centro Nazionale ha avviatoun programma di certificazione deicoordinamenti regionali ed interregio-nali e dei centri di trapianto, esperien-za di riferimento in Europa, e nel2004 ha dato inizio ad un programmabiennale di audit, verifica ispettiva,con la finalità di certificare la rispon-denza delle banche tessuti ai requisitirichiesti dal D. Lgs. 191/07.

Attività di donazioneL’attività di donazione registrata

negli ultimi anni presenta un trenddecisamente positivo (Tabella 1) dovu-to, soprattutto, alle innovazioni sulpiano organizzativo introdotte dallaLegge 91/99. Oggi, con oltre 19,2donazioni per milione di abitanti,l’Italia è a livello dei più grandi Paesieuropei per numero di donazioni dadonatore deceduto, dopo la Spagna, emolto vicina ai valori ottenuti dallaFrancia. Questo risultato è principal-mente legato a due fattori:

� lo sviluppo dell’organizzazione disistema nelle Regioni, supportatodal Ministero e dal Centro Na-zionale Trapianti;

� la crescente consapevolezza dei cit-tadini, dovuta sia all’impegno in-formativo da parte delle Istituzionie delle Associazioni di volontaria-to, che agli effetti di una immagine

positiva del sistema sulla popola-zione.

Liste di attesaI pazienti iscritti in lista di attesa sono

circa 9.000 (Tabella 2), il numero di tra-pianti eseguiti nell’anno 2008 è statopari a circa 3.000. Le liste per il trapian-to di organi hanno tempi medi di attesa


Tabella 1 – Tasso di donatori di organi per sesso e classi di età – Anno 2008

Donatori effettivi % Donatori utilizzati %

Femmina Maschio Adulto Pediatrico Femmina Maschio Adulto Pediatrico

010 - Piemonte 44,12 55,88 98,53 1,47 43,61 56,39 98,50 1,50

030 - Lombardia 45,70 54,30 98,68 1,32 47,22 52,78 98,61 1,39

041 - P.A. Bolzano 100,00 33,33 66,67 100,00 33,33 66,67

042 - P.A. Trento 44,44 55,56 100,00 44,44 55,56 100,00

050 - Veneto 51,56 48,44 99,22 0,78 53,04 46,96 99,13 0,87

060 - Friuli Venezia Giulia 51,28 48,72 97,44 2,56 50,00 50,00 97,37 2,63

070 - Liguria 40,00 60,00 97,78 2,22 40,00 60,00 97,50 2,50

080 - Emilia Romagna 42,86 57,14 96,83 3,17 42,62 57,38 96,72 3,28

090 - Toscana 45,45 54,55 99,30 0,70 47,37 52,63 99,12 0,88

100 - Umbria 77,78 22,22 100,00 71,43 28,57 100,00

110 - Marche 40,00 60,00 92,00 8,00 37,50 62,50 91,67 8,33

120 - Lazio 51,40 48,60 97,20 2,80 52,81 47,19 96,63 3,37

130 - Abruzzo 37,50 62,50 93,75 6,25 33,33 66,67 93,33 6,67

140 - Molise 50,00 50,00 100,00 100,00 100,00

150 - Campania 46,30 53,70 98,15 1,85 46,94 53,06 97,96 2,04

160 - Puglia 25,53 74,47 97,87 2,13 26,09 73,91 97,83 2,17

170 - Basilicata 77,78 22,22 100,00 77,78 22,22 100,00

180 - Calabria 23,08 76,92 96,15 3,85 24,00 76,00 96,00 4,00

190 - Sicilia 48,53 51,47 98,53 1,47 50,82 49,18 98,36 1,64

200 - Sardegna 58,06 41,94 100,00 55,17 44,83 100,00

Totale 45,66 54,34 97,96 2,04 46,04 53,96 97,76 2,24

FONTE DATI: Centro Nazionale per i Trapianti. Sistema Informativo Trapianti

Tabella 2 – Liste di attesa numero di pazienti, iscrizioni, tempi medi di attesa e percentualedi decesso – Anno 2008

Liste

Organo Pazienti Iscrizioni Tempo attesa Decesso %

Rene 7.075 9.181 3,14 1,5

Fegato 1.538 1.546 2,07 5,8

Cuore 739 746 2,22 9,5

Pancreas 252 297 3,69 1,5

Polmone 329 332 2,09 12,7

Intestino 21 21 3,44 3,3

FONTE DATI: Centro Nazionale per i Trapianti. Sistema Informativo Trapianti.


variabili: 3,14 anni per il rene, 2,07 peril fegato, 2,22 per il cuore, 3,69 per ilpancreas e 2,09 per il polmone.Nonostante l’incremento del numero ditrapianti eseguiti (Figura 1), le liste diattesa non tendono a ridursi, a causa delprogressivo allargamento delle indica-

zioni al trapianto. Il numero dei pazien-ti in lista risulta comunque costante neltempo, segno evidente di un sistema inequilibrio. La migrazione di pazientidalle regioni meridionali verso quellesettentrionali costituisce tuttora unfenomeno rilevante (Tabella 3).

Tabella 3 – Numero trapianti eseguiti per regione di residenza – Anno 2008

N° In % Out %

010 - Piemonte 339 69,80 30,20030 - Lombardia 580 70,60 29,40050 - Veneto 326 55,80 44,20060 - Friuli Venezia Giulia 96 62,50 37,50070 - Liguria 77 70,00 30,00080 - Emilia Romagna 323 43,80 56,20090 - Toscana 256 56,50 43,50100 - Umbria 13 76,90 23,10110 - Marche 64 64,10 35,90120 - Lazio 279 76,00 24,00130 - Abruzzo 30 53,60 46,40150 - Campania 135 99,30 0,70160 - Puglia 84 96,00 4,00170 - Basilicata 9 88,90 11,10180 - Calabria 40 100,00190 - Sicilia 200 92,60 7,40200 - Sardegna 69 88,90 11,10Totale 2.920 69,29 30,71

FONTE DATI: Centro Nazionale per i Trapianti. Sistema Informativo Trapianti.

Figura 1 – Numero di trapianti di organo in Italia – Anni 1992-2008

* Stima.FONTE DATI: Centro Nazionale per i Trapianti. Sistema Informativo Trapianti.


I traguardi raggiunti in questi ulti-mi anni hanno conferito al sistematrapianti italiano un posto di eccel-lenza in Europa, e per molti aspettiin tutto il mondo. Tuttavia, ilcostante crescere delle indicazioni altrapianto comporta una domandasempre maggiore di organi e unaconseguente maggior necessità didonazioni. Tra i punti critici delmeccanismo di donazione-trapiantovi sono una non sistematica segnala-zione dei potenziali donatori, taluneinefficienze organizzative nel siste-ma dei trasporti connessi alle attivi-tà di donazione e trapianto, limitatonumero di posti letto nelle rianima-zioni e tempi medi di attesa deipazienti iscritti in lista ancora trop-po lunghi. La rete italiana dei tra-pianti si propone quindi i seguentiobiettivi:� il mantenimento del numero di

donazioni o di trapianti ai primissi-mi posti in Europa;

� il miglioramento continuo dellaqualità degli interventi e sempremaggiore trasparenza dei processi;

� la riduzione della disomogeneitàesistente nell’attività di donazionetra Nord e Sud;

� la verifica del puntuale recepimen-to e dell’applicazione delle lineeguida e delle disposizioni vigenti inmateria;

� la promozione di campagne diinformazione per i cittadini;

� la promozione dell’indispensabileattività di ricerca e cooperazioneinternazionale tra Italia e altri Paesieuropei.Per quanto attiene ai trapianti di

tessuti, comprese le cellule stamina-li emopoietiche, l’obiettivo princi-pale è lo sviluppo della rete nazio-nale dei centri trapianto e delle ban-che, nonché la compiuta applicazio-ne del decreto legislativo 191 del2007.

Bibliografia essenziale D. Lgs. 191/07. Attuazione della Direttiva

2004/23/CE sulla definizione delle norme diqualità e di sicurezza per la donazione, l’ap-provvigionamento, il controllo, la lavora-zione, la conservazione, lo stoccaggio e ladistribuzione di tessuti e cellule umani.Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italianan. 261 del 9 novembre 2007 - Supplementoordinario.


2.7.1 Introduzione

Il sistema trasfusionale italiano hala caratteristica di offrire alla colletti-vità sia prestazioni di diagnosi e curadi medicina trasfusionale, sia attivitàdi produzione volte a garantire lacostante disponibilità del sangue e deisuoi prodotti.

La Legge 219/05, “Nuova disci-plina delle attività trasfusionali edella produzione nazionale degliemoderivati”, nel rispetto dell’auto-

nomia delle Regioni, ha ridisegnatoprofondamente il sistema sanguenazionale, introducendo, fra l’altro,importanti elementi con l’istituzionedi un rinnovato Organo consultivo -Consulta tecnica permanente per ilsistema trasfusionale (DM 23 otto-bre 2006) -, di rinnovate e più effi-caci strutture regionali di coordina-mento (Accordo tra Governo,Regioni e Province autonome, 30novembre 2006, articolo 6, comma1, lettera c), Legge 219/05) del

2.7 Servizi trasfusionali


Centro Nazionale Sangue – CNS –,organismo di coordinamento e con-trollo tecnico scientifico, finalizzatoal raggiungimento degli obiettivi diautosufficienza nazionale e al sup-porto delle attività trasfusionali sulterritorio nazionale, nonchè alladefinizione di nuovi livelli essenzialidi assistenza delle attività trasfusio-nali, alle indicazioni per la revisionedei requisiti autorizzativi e di accre-ditamento di settore e le linee diindirizzo per la qualità e la sicurezzadei prodotti e delle prestazioni deiservizi trasfusionali. Con DM 7novembre 2006, è stato nominato ilDirettore del CNS, e previa defini-zione della rappresentanza associati-va in seno al Comitato Direttivo delCNS (DM10 novembre 2006) e deirappresentanti regionali da partedella Conferenza Stato Regioni, conDM 26 aprile 2007 è stato istituito,presso l’Istituto Superiore di Sanità,il CNS.

Con decreto 18 aprile 2007,sono state emanate le indicazionisulle finalità statutarie, ispirate alprincipio del valore solidaristicodella donazione volontaria e gra-tuita del sangue e dei suoi compo-nenti, delle associazioni e federa-zioni dei donatori volontari disangue, comprese quelle delledonatrici volontarie di sangue cor-donale.

Per armonizzare le disposizioni nor-mative nazionali con quelle di deriva-zione europea, con D. Lgs. 261/07, nel2007 è stato revisionato il D. Lgs.191/05, (di recepimento della Di-rettiva 2002/98/CE, che stabiliscenorme di qualità e di sicurezza per laraccolta, il controllo, la lavorazione,la conservazione e la distribuzione delsangue umano e dei suoi componenti).

Con D. Lgs. 207/07 e D. Lgs.208/07, sono state recepite le direttivedi Commissione Europea 2005/61/CEe 2005/62/CE, per quanto concerne,rispettivamente, le prescrizioni intema di tracciabilità del sangue e

degli emocomponenti destinati a tra-sfusioni, e la notifica degli effettiindesiderati ed incidenti gravi e lenorme e le specifiche comunitarierelative ad un sistema di qualità per iservizi trasfusionali.

Con DM 21 dicembre 2007 è statoprogettato il Sistema Informativo deiServizi Trasfusionali (SISTRA), fon-damentale strumento per la raccoltae la condivisione delle informazioniinerenti al sistema sangue, ai finidella programmazione, delle rileva-zioni epidemiologiche di settore,della gestione delle compensazioni,dell’emovigilanza e della raccoltadelle informazioni essenziali inerentialla qualità ed all’appropriatezza. IlSISTRA è coordinato a livello nazio-nale dal CNS.

Per consentire la partecipazionedelle Associazioni e Federazioni deidonatori volontari di sangue alle atti-vità trasfusionali, con Accordo Stato-Regioni del 20 marzo 2008 è statoadottato lo schema tipo per la stipuladi convenzioni tra le predette e leRegioni.

Sul piano del perseguimento conti-nuo di sempre maggiori livelli di sicu-rezza trasfusionale, con DM 27marzo 2008, è stato aggiunto un ulte-riore tassello, prevedendo, tra gliesami per la validazione biologica delsangue e degli emocomponenti, anchela ricerca dei costituenti viralidell’HBV e dell’HIV con metodicaNAT (Nucleic acid AmplificationTechnology).

Nel 2008 è stato adottato il primoProgramma annuale di autosufficien-za nazionale del sangue e dei suoiprodotti (DM 11 aprile 2008), risul-tato di un percorso condiviso fraMinistero, Regioni e CNS, a direttaricaduta sulla rete assistenziale tra-sfusionale.

A tutt’oggi è in corso una intensaattività da parte degli organismi istitu-zionali per la prosecuzione dei lavorifinalizzati ad attuare il complesso iterapplicativo della legge; in particolare,


tra l’altro, la costruzione della retenazionale delle banche di sangue cor-donale e l’assetto relativo alla produ-zione di farmaci emoderivati da pla-sma nazionale.


I dati consolidati pubblicati dal-l’Istituto Superiore di Sanità indica-no che nel 2006 hanno donato intotale 1.539.454 donatori con unincremento del 2,4% rispetto all’an-no precedente, confermando il trendin crescita osservato negli ultimianni (Tabella 1). È stata osservatauna diminuzione dei donatori nuovipari al 4%, con uno speculareaumento dei donatori periodici(4%). Sono aumentati del 3% idonatori di aferesi e del 6% i dona-tori di sola aferesi; questo tipo didonatori ha caratteristiche relativa-mente diverse, in quanto si sottopo-ne a una pratica che richiede tempidi prelievo maggiori e conseguentemaggiore impegno; tale incrementoassume notevole rilievo come indicedi flessibilità e diversificazione dellaraccolta, nonché di positiva rispostaagli obiettivi di produzione del pla-sma da inviare alla lavorazione far-maceutica.

A livello nazionale si osserva unprogressivo incremento dei donatoritotali, per quanto con notevolevariabilità tra regioni, con un massi-mo di 40 donatori/1.000 ab. in Friuli

Venezia Giulia e un minimo di 18 inCampania (Figura 1). Nel 2006 sonostate raccolte 2.404.267 unità di san-gue intero con un incremento del2,5% rispetto al 2005, confermandoil trend in crescita osservato neglianni precedenti. L’analisi del numerodi unità donate/1.000 ab. nelle regio-ni indica una forte variabilità, conun massimo di circa 60 unità/1.000ab. donate in Emilia Romagna e unminimo di 24 unità/1.000 ab. inCampania (Figura 2). Per il 2007 èstata stimata una produzione diunità di globuli rossi pari a2.440.479, e per il 2008 una previ-sione di incremento pari al 2,4-2,5%(Tabella 2). Per il 2007 ed il 2008,pertanto, si registrano indici di pro-duzione di globuli rossi rispetti-vamente pari a 41,5 e 42,5 uni-tà/1.000ab. (calcolati sulla popola-zione residente 2006), in linea congli standard internazionali. La stimadei consumi prevede un indice di41,4 unità /1.000 ab. per il 2007 e di42,4 per il 2008, con un incrementodel 2,4%. È stata infine programma-ta una riduzione di unità non utiliz-zate del 12,4% (Tabella 2).

Per quanto concerne il plasma dainviare alla lavorazione industrialeper la produzione di farmaci emode-rivati, per il 2007 era disponibile ildato consolidato di 607.290 Kg, paria 10,3 Kg/1.000 ab. Per il 2008 èstata espressa una previsione di646.850 Kg, pari a 11 Kg/1.000 ab.

Tabella 1 – Indicatori relativi al periodo 2005-2006

2005 2006 Variazione %

Strutture trasfusionali rispondenti 299 294 -1,7

Donatori Totali 1.502.858 1.539.454 2,4

Donatori periodici Totali 1.264.322 1.310.625 3,7

Donatori nuovi 238.536 228.829 -4,1

Donatori di aferesi 200.854 206.035 2,6

Donatori di sola aferesi 105.094 111.088 5,7

Unità di sangue intero raccolto 2.346.656 2.404.267 2,5

Emazie non utilizzate 117.793 119.868 1,8

FONTE: ISS – Registro Nazionale Sangue e Plasma. Rapporto 2006-2007.


e ad un incremento del 6,5% (Ta-bella 2).

Sia per quanto attiene alla produ-zione ed al consumo di unità di globu-

Figura 1 – Distribuzione regionale del numero dei donatori/1.000 abitanti e loro incremento o decremento – Anni2005-2006


Figura 2 – Distribuzione regionale delle unità di sangue intero raccolte/1.000 abitanti e loro incremento e decre-mento - Anni 2005-2006


li rossi che per l’invio di plasma allalavorazione industriale, le informa-zioni che si stanno acquisendo a con-suntivo confermano che il sistemasangue ha pienamente centrato lestime e gli obiettivi previsti nelProgramma di autosufficienza nazio-nale 2008.

Resta tuttavia che non tutte leRegioni sono in grado di garantirecon la propria attività di raccolta ilnecessario approvvigionamento: at-tualmente sono 3 le Regioni chepresentano le maggiori difficoltà,ovvero Sardegna, Lazio e Sicilia. LaSardegna, in ragione dell’endemico,altissimo numero di pazienti affettida emopatie congenite (per lo piùtalassemici), che si traduce nel piùelevato fabbisogno trasfusionaleregionale (>60 unità/1.000 ab. afronte di una media nazionale di42,5), pur con un buon livello didonazione (42 unità/1.000 ab.), inlinea con la media nazionale, diffi-cilmente potrà raggiungere l’auto-sufficienza regionale. Diversa è lasituazione per Sicilia e Lazio, doveesistono ancora significativi marginidi miglioramento.

Ne consegue che l’autosufficienzaregionale e nazionale è garantita

attraverso scambi compensativi inter-regionali programmati, e scambioccasionali conseguenti a carenzeimpreviste, tra regioni in grado di rac-cogliere sangue in misura eccedenta-ria, rispetto ai propri fabbisogni, eregioni carenti.

La funzione di coordinamentonazionale svolta in maniera efficacedal CNS facilita tali scambi, divenutioggetto di programmazione su baseannuale, superando anche alcunimomenti di criticità delle scorte, regi-strati in particolare nel periodo estivo,ed emergenze inattese quali gli eventiepidemici da virus Chikungunya eWest Nile verificatisi in EmiliaRomagna, rispettivamente nel 2007 e2008.

In merito ai consumi di globulirossi, i relativi indicatori attestanoun progressivo ma modesto incre-mento, da ritenersi compatibile conl’aumento del livello di invecchia-mento della popolazione e con lacomplessiva crescita qualitativa deitrattamenti medici, chirurgici e del-l’alta specialità. Tale andamento è inlinea con quello registrato da Paesieuropei comparabili per sviluppo etenore socio-economico, in partico-lare Francia, Spagna e Gran


Tabella 2 – Programma annuale di autosufficienza 2008: indicatori relativi al periodo 2007-2008

Stima 2007 Previsione 2008 Variazione %

Strutture trasfusionali rispondenti 299 294 -1,7

N. unità di globuli rossi: produzione 2.440.479 2.498.935 2,4

N. unità di globuli rossi: consumo 2.433.819 2.491.499 2,4

Produzione unità globuli rossi /1.000 ab 41,5 42,5 1,0

Consumo unità globuli rossi /1.000 ab 41,4 42,4 1,0

Emazie non utilizzate 123.595 108.232 -12,4

Effettivo 2007 Previsione 2008 Variazione

Invio plasma a lavorazione farmaceutica (Kg) 607.290 646.850 6,5

Kg plasma inviati /1.000 ab 10,3 11 0,7

Stima 2007-2008

Donatori totali 1.600.000

FONTE DATI: Programma di autosufficienza nazionale del sangue e dei suoi derivati – DM 11/04/08.


Bretagna, piuttosto che Germania ePaesi scandinavi.

Per quanto riguarda la produzionedi plasma da inviare alla lavorazionefarmaceutica e l’autosufficienza diprodotti emoderivati:� la produzione italiana (oggi pari

a 650.000 Kg/anno e in costantecrescita) si attesta, in numeriassoluti, al secondo posto a livel-lo europeo, dopo la Germania; intermini di produzione/1.000 ab.persiste un fortissimo divario fraregioni (da oltre 21 Kg/1.000ab./anno del Friuli Venezia Giuliaa 2,4 Kg/1.000 ab./anno dellaCampania, con una media nazio-nale 2008 di 10,85); tutte leregioni del centro-sud (Umbria,Abruzzo, Lazio, Molise, Cam-pania, Puglia, Basilicata, Cala-bria, Sicilia, Sardegna) fannoregistrare un livello di produzioneinferiore alla media nazionale,con le punte più basse in Lazio eCampania; i più alti indici di pro-duzione sono appannaggio diFriuli Venezia Giulia, Valled’Aosta ed Emilia Romagna;

� il grado di autosufficienza di far-maci emoderivati è variabile aseconda del tipo di farmaco; conriferimento ai due farmaci driver,si registra un livello di autosuffi-cienza di circa il 45% per l’albu-mina e 70% per le immunoglo-buline aspecifiche per via endo-venosa. Per quanto concerne l’al-bumina, tuttavia, occorre eviden-ziare che esiste certamente unampio margine di consumo inap-propriato, prevalentemente regi-strato nelle regioni centro-meri-dionali.


Le metodologie adottate per la defi-nizione del programma di autosuffi-cienza nazionale 2008 hanno permes-so di stimare con ottima approssima-zione, confermata dai primi risultati

registrati, le informazioni fondamen-tali e di formulare le previsioni peruna programmazione regionale enazionale a garanzia dei livelli essen-ziali di assistenza trasfusionali. L’im-minente attivazione del SISTRA2,introducendo ulteriori strumenti edinformazioni di sistema fino ad oggimai resi disponibili, consentirà, già dal2009, di affinare ed anticipare i pro-cessi di programmazione annuale e dipianificare ancora più adeguatamentele relative azioni di monitoraggio everifica.

Gli obiettivi del sistema sanguenazionale di breve e medio termine,oltre a presidiare gli elementi basilariper l’autosufficienza regionale e nazio-nale, dovranno prendere in considera-zione:� l’esigenza di ridurre il gap nord-

sud, con riferimento, in particola-re, alla evoluzione delle generalicapacità assistenziali delle regionidel centro-sud ed insulari; alriguardo occorre rilevare che, oggi,almeno 5 regioni del sud sonoautosufficienti per gli emocompo-nenti labili ad uso trasfusionale inragione di una significativa mobili-tà sanitaria verso le regioni delcentro-nord, che interessa molteprestazioni ad elevato impegnoassistenziale che, di per sé, richie-dono un rilevante supporto trasfu-sionale;

� interventi specifici volti a presidia-re i momenti di criticità delle scor-te durante la stagione estiva,anche prevedendo l’organizzazio-ne di scorte strategiche “dinami-che” presso 2-3 regioni, da mobi-lizzare prontamente in caso dinecessità, con il coordinamentodel CNS;

� una analisi approfondita deifabbisogni appropriati dei prin-cipali farmaci emoderivati edegli end point per la program-mazione della produzione diplasma da inviare alla lavorazio-ne farmaceutica, oltre ad inter-

venti volti a promuovere diffu-samente l’appropriatezza del-l’utilizzo clinico di questi farma-ci; tali iniziative saranno auspi-cabilmente intraprese nell’ambi-to della definizione del DM dicui all’articolo 26, comma 2, delD. Lgs. 261/07;

� l’attivazione del percorso, aisensi delle disposizioni vigenti,per la ridefinizione dei requisitistrutturali, organizzativi e tecno-logici minimi dei servizi trasfu-sionali e delle unità di raccolta, eper la revisione condivisa delsistema ispettivo regionale enazionale;

� l’evoluzione tecnico-scientificadella medicina trasfusionale, conparticolare riferimento alla qua-lità e sicurezza dei prodotti edelle prestazioni erogate dai ser-vizi trasfusionali, nonché alleattività svolte dagli stessi nel-l’ambito della raccolta e conser-vazione delle cellule staminaliemopoietiche, ivi incluse le ban-che di sangue da cordone ombeli-cale;

� il rafforzamento della promozionedella donazione del sangue e deisuoi componenti ed interventifinalizzati alla fidelizzazione dei

donatori ed al progressivo abbat-timento delle donazioni occasio-nali, in collaborazione con leassociazioni e federazioni deidonatori operanti sul territorionazionale.

Bibliografia essenzialeCatalano L, Abbonizio F, Giampaolo A,

Hassan HJ. Registro nazionale del sangue edel plasma: rapporto 2006. Roma, IstitutoSuperiore di Sanità 2007 (Rapporti ISTI-SAN 07/46).

DM 26 aprile 2007. Istituzione del CentroNazionale Sangue di cui all’articolo 12 dellalegge 219/05. Gazzetta Ufficiale dellaRepubblica Italiana n. 145 del 25 giugno2007.

Decreto del Ministro della Salute 21 dicembre2007. Istituzione del sistema informativodei servizi trasfusionali. Gazzetta Ufficialedella Repubblica Italiana n. 13 del 16 gen-naio 2008.

DM 27 marzo 2008. Modificazioni all’allegato7 del decreto 3 marzo 2005, in materia diesami obbligatori ad ogni donazione di san-gue e controlli periodici. Gazzetta Ufficialedella Repubblica Italiana n. 117 del 20maggio 2008.

Decreto del Ministro della Salute 11 aprile2008. Programma di autosufficienzanazionale del sangue e dei suoi derivatianno 2008, ai sensi dell’articolo 14,comma 2, della Legge 219/05, GazzettaUfficiale della Repubblica Italiana n.136 del 12 giugno 2008.


2.8.1 Introduzione

L’andamento demografico degliultimi decenni testimonia inequivoca-bilmente il crescente invecchiamentodella popolazione, in Italia come nelresto d’Europa.

Tale invecchiamento indica, inmodo analogamente univoco, il cre-scere dei bisogni assistenziali di questapopolazione, sia in termini di richiestadi prestazioni che di loro complessità.

L’efficacia delle riposte ad unbisogno complesso si gioca sullacapacità di organizzare servizi epercorsi assistenziali integrati, chetengano in considerazione tanto ladimensione sanitaria quanto quellasociale, tanto gli aspetti di promo-zione dell’invecchiamento quantopiù possibile “in buona salute”quanto quelli volti al contenimen-to della disabilità e della non auto-sufficienza e, in ultima analisi, i

2.8 Assistenza agli anziani


parametri della “qualità dellavita”.

La caratterizzazione della rispostaassistenziale è fortemente influenzatadai modelli e dai percorsi messi inatto nelle singole Regioni, e per que-sto presenta un certo grado di varia-bilità.

Tuttavia le fonti di dati disponibi-li a livello nazionale, e precisamentequelle del Ministero del Lavorodella Salute e delle Politiche sociali,ci consentono di descrivere l’assi-stenza secondo gli assi principaliidentificati dal sistema dei LivelliEssenziali di Assistenza, articolabiliin Ospedalizzazione, Assistenzadomiciliare integrata e Assistenzaresidenziale, come di seguito specifi-cato.

2.8.2 Ospedalizzazione

Nel 2006, anno a cui si riferisconoi più recenti dati disponibili (Tabella1), si sono registrati complessivamen-te 3 milioni e 600 mila ricoveri ordi-nari per anziani, valore in lieve dimi-nuzione rispetto al 1999; al contra-rio, la percentuale dei ricoveri degliultrasessantacinquenni sul totale deiricoveri è cresciuta nel tempo passan-do dal 36,9% del 1999 all’attuale40,4%. La degenza media è pari a 9,1e 10,7 giornate rispettivamente per ledue classi 65-74 e ≥75 anni, netta-mente superiore quindi al valoreriscontrato per il totale dei ricoveri(7,5).

Da una analisi delle modalità didimissione è possibile rilevare che

Tabella 1 – Dimessi in regime ordinario con età maggiore di 64 anni – Anni 1999, 2003, 2006

Classe di età 65-74 anni

Dimessi Degenza media

1999 2003 2006 1999 2003 2006

Piemonte 120.902 100.543 101.772 11,9 11,8 11,5

Valle d’Aosta 3.242 2.435 2.525 10,3 11,3 9,8

Lombardia 298.141 275.582 276.045 9,8 9,1 9,1

P.A. Bolzano 16.057 14.304 13.391 9,1 9,0 9,1

P.A. Trento 16.265 11.828 11.602 11,3 11,7 12,3

Veneto 139.870 113.292 110.817 10,5 10,3 10,2

Friuli Venezia Giulia 35.368 28.369 29.466 9,7 9,2 9,1

Liguria 54.273 45.256 42.054 10,0 9,7 9,6

Emilia Romagna 133.783 113.557 114.900 9,4 9,6 9,6

Toscana 104.128 88.166 83.512 9,5 9,2 8,9

Umbria 29.124 22.867 20.891 7,9 8,2 8,1

Marche 49.748 38.505 37.461 8,9 8,9 8,9

Lazio 159.147 154.208 155.435 11,1 11,3 10,7

Abruzzo 53.570 52.788 50.588 9,2 7,9 7,4

Molise 12.455 11.968 12.295 9,4 9,2 9,3

Campania 149.301 142.174 140.262 8,5 8,1 7,9

Puglia 134.358 118.630 112.877 7,9 7,9 8,4

Basilicata 19.240 16.038 14.167 7,8 8,4 8,4

Calabria 62.976 55.935 50.705 8,6 8,2 8,6

Sicilia 130.832 141.545 127.728 7,7 7,0 7,3

Sardegna 44.680 45.265 41.087 8,8 8,0 8,2

Italia 1.767.460 1.593.255 1.549.580 9,5 9,2 9,1


per la gran parte si tratta di dimissio-ni ordinarie a domicilio del paziente(85,3%) o di decessi (5,1%). Percen-tuali considerevolmente più basse siosservano nel caso di trasferimentiverso istituti per acuti (2,2%), versoaltri regimi di ricovero dello stessoistituto (1,5%) o verso istituti di ria-bilitazione (1,5%). Va sottolineatoche le dimissioni ordinarie pressoistituti di lungodegenza o RSA(1,2%), le dimissioni protette adomicilio (0,2%) e le dimissioni conattivazione di ADI (0,3%), rappre-sentano una quota minimale deltotale.

Sempre nel 2006, il tasso di ospeda-lizzazione per acuti nelle due classi dietà considerate (65-74 e ≥75 anni) èpari, rispettivamente, a 361 e a 462

ricoveri ogni 1.000 abitanti, mentrenella popolazione generale si registra-no circa 217 ricoveri per acuti ogni1.000 residenti (Figura 1), a testimo-nianza di quanto cresca il ricorsoall’ospedalizzazione con il cresceredell’età.

Sul versante dell’offerta di serviziin regime ospedaliero, si rileva che iposti letto classificati come apparte-nenti alla disciplina “geriatria”(distribuiti in 175 strutture pubblichee 33 strutture private accreditate)sono, nel 2007, pari a 5.343; inmedia 4,5 posti letto ogni 10.000anziani.

Una valutazione dei tassi di occupa-zione dei posti letto da parte dellapopolazione anziana può essere effet-tuata tenendo in considerazione il


Segue Tabella 1 – Dimessi in regime ordinario con età maggiore di 64 anni – Anni 1999, 2003, 2006

Classe di età 75 anni e più

Dimessi Degenza media

1999 2003 2006 1999 2003 2006

Piemonte 140.536 130.861 136.294 14,1 13,7 13,8

Valle d’Aosta 3.341 3.400 3.675 15,8 14,3 12,7

Lombardia 311.033 311.257 317.846 10,9 10,6 11,0

P.A. Bolzano 20.307 21.439 20.999 12,5 11,2 11,5

P.A. Trento 21.238 19.996 19.313 13,1 13,6 14,2

Veneto 176.685 168.121 167.546 11,7 11,7 11,8

Friuli Venezia Giulia 54.099 49.056 48.829 10,9 10,7 10,5

Liguria 72.251 70.427 69.476 10,7 10,4 10,5

Emilia Romagna 190.040 185.321 189.031 11,1 11,6 11,8

Toscana 149.829 144.038 138.825 10,4 10,0 9,7

Umbria 34.219 32.771 32.872 8,2 8,5 8,4

Marche 65.043 61.881 61.887 9,9 10,1 10,4

Lazio 174.177 191.590 196.554 12,8 13,6 13,1

Abruzzo 58.437 67.697 67.731 9,7 8,7 8,3

Molise 13.132 15.600 15.715 9,9 9,8 10,5

Campania 119.776 140.156 148.066 9,3 9,2 9,0

Puglia 126.201 132.714 136.930 8,5 8,6 9,5

Basilicata 17.928 18.700 18.709 8,2 9,0 9,3

Calabria 63.720 65.142 63.645 8,7 8,5 8,9

Sicilia 121.203 154.753 152.376 8,0 7,7 8,0

Sardegna 47.986 56.028 51.713 9,5 8,9 9,2

Italia 1.981.181 2.040.948 2.058.032 10,7 10,6 10,7



Segue Tabella 1 – Dimessi in regime ordinario con età maggiore di 64 anni – Anni 1999, 2003, 2006

Tutte le classi di età Ricoveri età 65 anni e più

dimessi degenza media per 100 ricoveri totali

1999 2003 2006 1999 2003 2006 1999 2003 2006

Piemonte 653.680 539.950 537.690 9,5 9,5 9,5 40,0 42,9 44,3

Valle d’Aosta 17.409 14.949 14.925 8,6 8,5 8,1 37,8 39,0 41,5

Lombardia 1.665.484 1.516.953 1.508.171 7,7 7,3 7,4 36,6 38,7 39,4

P.A. Bolzano 103.075 91.441 85.539 7,4 7,3 7,5 35,3 39,1 40,2

P.A. Trento 91.316 68.968 66.984 8,6 9,4 9,7 41,1 46,1 46,2

Veneto 781.608 665.970 644.847 8,6 8,5 8,5 40,5 42,3 43,2

Friuli Venezia Giulia 196.571 165.072 164.000 8,0 7,8 7,6 45,5 46,9 47,7

Liguria 296.721 248.906 232.339 8,1 8,1 8,1 42,6 46,5 48,0

Emilia Romagna 744.785 664.124 676.681 7,8 8,1 8,2 43,5 45,0 44,9

Toscana 576.979 508.055 476.864 7,8 7,7 7,6 44,0 45,7 46,6

Umbria 151.494 128.059 121.105 6,4 6,6 6,5 41,8 43,4 44,4

Marche 265.590 220.948 220.188 7,4 7,5 7,5 43,2 45,4 45,1

Lazio 952.873 901.509 912.197 8,6 9,0 8,6 35,0 38,4 38,6

Abruzzo 277.585 276.751 272.140 7,4 6,7 6,3 40,4 43,5 43,5

Molise 65.371 61.482 62.724 7,5 7,6 7,8 39,1 44,8 44,7

Campania 943.373 898.105 890.524 6,3 6,2 6,1 28,5 31,4 32,4

Puglia 832.486 710.685 675.293 6,1 6,2 6,6 31,3 35,4 37,0

Basilicata 98.770 79.539 73.347 6,3 6,9 6,9 37,6 43,7 44,8

Calabria 366.429 315.696 294.384 6,7 6,6 6,9 34,6 38,4 38,8

Sicilia 814.964 827.178 756.170 6,1 5,8 6,1 30,9 35,8 37,0

Sardegna 268.621 266.471 245.891 7,1 6,8 6,8 34,5 38,0 37,7

Italia 10.165.184 9.170.811 8.932.003 7,5 7,4 7,5 36,9 39,6 40,4


Figura 1 – Tasso di ospedalizzazione (dimessi/1.000 abitanti) per classe di età – Anno 2006


fatto che tali pazienti sono ordinaria-mente trattati anche in tutti gli altrireparti ospedalieri; i dati del 2006 cipermettono di stimare la percentualedi posti letto ospedalieri complessiva-mente occupati dagli anziani usandoanche la percentuale delle giornate didegenza erogate per i ricoveri totali afavore di tale popolazione, percentua-le che si attesta al 53,4%.

2.8.3 Assistenza domiciliare inte-grata

Nel corso degli ultimi anni si èandato sempre più consolidando l’ap-proccio ad una tipologia di interventoche privilegi, per la popolazioneanziana, una presa in carico globale

ed il mantenimento, il più a lungopossibile, nel proprio ambiente divita.

L’ADI è la formula assistenziale chemeglio consente di rispondere adentrambe queste esigenze, con l’obiet-tivo anche di migliorare la qualità divita del paziente e l’umanizzazione deltrattamento. A conferma che taleapproccio è sempre più seguito dalleAziende sanitarie italiane, i dati indi-cano che nel periodo 1999-2007 laquota di popolazione ultrasessantacin-quenne trattata in assistenza domici-liare, rispetto al totale della popola-zione appartenente alla stessa fasciad’età, è aumentata dall’1,8% al 3,3%(385.278 su un totale di 11.792.751ultrasessantacinquenni residenti nel2007).


Tabella 2 – Assistenza domiciliare integrata per anziani - Anno 2007

Regione Casi trattati anziani Casi di Ore di assistenza erogata per caso trattatoanziani per

1.000 residenti anziani

Piemonte 17.436 71,8 17,7 19,7 1,4 10,5 7,9

Valle d’Aosta 78 53,1 3,1 176,8 6,2 23,7 146,9

Lombardia 68.874 84,8 36,6 16,3 3,5 10,8 2,0

P.A. Bolzano 452 66,2 5,5 - 0 - 0 - 0 - 0

P.A. Trento 976 56,0 10,2 21,2 - 0 21,2 - 0

Veneto 59.495 81,0 64,2 9,1 0,7 7,3 1,2

Friuli Venezia Giulia 20.241 81,1 73,0 7,3 1,1 6,2 0,1

Liguria 13.863 93,5 32,3 20,9 4,7 13,8 2,5

Emilia Romagna 54.956 85,0 57,2 21,1 0,1 18,8 2,1

Toscana 18.011 81,4 21,2 22,5 1,5 13,4 7,6

Umbria 8.818 81,5 43,2 35,5 1,5 19,5 14,5

Marche 13.484 84,9 38,9 26,5 5,8 18,7 2,1

Lazio 41.363 79,7 38,8 17,9 5,7 11,0 1,3

Abruzzo 10.247 80,7 36,6 20,8 7,3 13,2 0,3

Molise 2.627 45,4 37,2 19,3 4,6 13,4 1,2

Campania 14.674 82,9 16,3 43,9 7,4 27,3 9,2

Puglia 11.564 83,3 16,2 48,1 15,8 31,3 1,1

Basilicata 5.118 75,6 43,2 41,6 13,9 24,5 3,1

Calabria 10.176 77,9 27,6 14,0 3,1 10,2 0,6

Sicilia 9.250 72,4 10,2 29,2 9,6 17,3 2,4

Sardegna 3.575 68,4 12,0 67,7 12,1 54,5 1,1

Italia 385.278 81,2 32,7 20,2 3,5 13,9 2,7


Casi % Totale Terapistidella

riabilitazione

Infermieriprofessionali

Altrioperatori


Analizzando più nel dettaglio ladistribuzione territoriale dei dati, siosservano in generale valori tenden-zialmente più bassi nelle regioni delSud e delle Isole, con l’eccezione dellasola Basilicata, e valori più elevatinell’Italia Nord orientale (casi Anzianiper 1.000 residenti Anziani pari a 64,2in Veneto e 73,0 nel Friuli VeneziaGiulia).

Sul totale della popolazione italia-na, per ogni caso trattato in ADI sonostate erogate, nel 2007, 20,2 ore diassistenza, con una grande variabilitàfra le diverse Regioni. Le figure piùpresenti ed operative sono gli infer-mieri (13,9 ore pari al 69,0% del tota-le di ore erogato) e i terapisti della ria-bilitazione (3,5 ore pari al 17,5%)(Tabella 2).

2.8.4 Assistenza residenziale esemiresidenziale

Come più volte ricordato, l’in-vecchiamento della popolazione,l’indebolimento delle reti di soste-gno familiare, le politiche di conte-nimento dei ricoveri ospedalieriimpropri hanno portato, a partiredagli anni novanta, ad una crescitaconsiderevole del numero dei presi-di residenziali rivolti agli anziani,sia di tipo sanitario che socio-assi-stenziale.

Il ricovero in queste strutture hainteressato principalmente le fasce dietà superiori ai 75 anni e le personenon autosufficienti.

Nel 2005 gli ospiti non autosuffi-cienti nelle strutture socio-assistenzia-li hanno raggiunto il 70,3% deglianziani assistiti nei servizi residenzia-li, a fronte del 68,7% nel 2003, del66,1% nel 2001 e del 45% agli inizidegli anni ’90. Al 31 dicembre del2005 le persone anziane nei presidiresidenziali sono 229.628. Le donnesono le principali fruitrici delle strut-ture, poiché costituiscono il 76,4%degli ospiti anziani, confermando la

maggiore esposizione del genere fem-minile al rischio di istituzionalizzazio-ne in età avanzata. La distribuzioneterritoriale dei dati presenta differen-ze considerevoli: l’80,5% degli anzia-ni assistiti, infatti, si trova nei presidiresidenziali del Nord Italia, ma il piùmarcato invecchiamento demograficodi queste regioni non è sufficiente dasolo a spiegare tali differenze territo-riali.

Il citato potenziamento dei serviziterritoriali, e in special modo domici-liari, potrebbe contribuire a conteneregli effetti dell’invecchiamento demo-grafico sulla domanda di assistenzaresidenziale, tuttavia è anche evidenteche il tipo di utenza che si rivolge a talipresidi presenta bisogni diversi e sem-pre più complessi.

Infatti, per quanto riguarda i datistrettamente sanitari, relativi all’assi-stenza residenziale e semiresidenzialenel 2007, illustrati nella Tabella 3,rileviamo che in Italia oltre 220.000anziani hanno ricevuto assistenza resi-denziale per 229 giorni nel corso del-l’anno.


Alla luce di quanto fin qui espo-sto, alcuni suggerimenti per la pro-grammazione si presentano comeprioritari.

Più nello specifico si ritiene necessa-rio sottolineare come sia necessario:1. favorire la diffusione e il poten-

ziamento di strumenti quali lavalutazione multidimensionale,rivelatasi come uno degli approc-ci meglio in grado di identifica-re correttamente l’insieme delleproblematiche delle personeanziane;

2. garantire una continuità assisten-ziale per gli anziani fragili, sianella transizione territorio ospe-dale che ospedale territorio,anche attraverso la diffusione di

professionalità dedicate e specifi-camente formate (case manager);

3. potenziare e qualificare sempre dipiù l’assistenza domiciliare integra-ta, che consente non solo una presain carico globale ma anche il man-tenimento della persona nel pro-prio ambiente di vita;

4. potenziare, qualificare e diffonderei Punti Unici di Accesso (PUA),concepiti come “funzioni” territo-riali in grado di accogliere, infor-mare e promuovere la presa in cari-co sociale e sanitaria;

5. garantire in tutti i nodi della reteassistenziale (pronto soccorso,degenza, medico di medicina gene-rale, distretto, servizi specialistici,ecc.) una precoce identificazionedegli anziani fragili a più alto

rischio di disabilità, attraversol’implementazione di specifici per-corsi diagnostici assistenziali e ria-bilitativi.

Bibliografia essenzialeIstat. L’assistenza residenziale e socio-assisten-

ziale in Italia. Anno 2005. Roma, Ottobre2008.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali. Direzione generale dellaprogrammazione sanitaria, dei livelli di assi-stenza e dei principi etici di sistema.Rapporto annuale sulle attività di ricoveroospedaliero. Dati SDO, Anno 2006.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali. Direzione generale delsistema informativo. Attività gestionali edeconomiche delle ASL e AziendeOspedaliere. Annuario statistico delServizio sanitario nazionale. Anno 2007.


Tabella 3 – Distribuzione regionale dei posti e dell’attività di strutture sanitarie territoriali per anziani - Anno 2007

Regione Attività residenziale Attività semiresidenziale UtentiPosti Utenti Giornate Giornate Posti Utenti Giornate Giornate per

di per di per 100.000assistenza utente assistenza utente anziani

Piemonte 15.394 20.292 4.370.863 215 212 583 36.227 62 2.115,0

Valle d’Aosta 5 35 1.500 43 - 0 - 0 - 0 - 0 137,1

Lombardia 54.782 74.173 18.972.499 256 4.875 7.395 894.084 121 4.337,1

P.A. Bolzano 3.298 3.596 1.165.718 324 - 0 - 0 - 0 - 0 4.355,3

P.A. Trento 4.255 4.768 1.459.873 306 - 0 - 0 - 0 - 0 4.969,4

Veneto 25.683 34.520 8.709.654 252 936 1.711 182.292 107 3.908,2

Friuli Venezia Giulia 6.376 14.072 2.174.432 155 15 14 3.514 251 5.079,8

Liguria 2.447 6.362 756.876 119 139 186 26.762 144 1.525,5

Emilia Romagna 17.872 29.258 6.085.424 208 3.221 5.049 649.073 129 3.568,8

Toscana 10.131 13.295 3.138.132 236 1.020 1.478 177.452 120 1.739,8

Umbria 1.479 2.384 483.442 203 63 120 16.595 138 1.227,6

Marche 1.238 3.084 408.269 132 50 78 11.136 143 911,1

Lazio 5.041 6.237 1.468.729 235 50 78 12.373 159 592,5

Abruzzo 1.495 2.951 479.798 163 - 0 - 0 - 0 - 0 1.054,2

Molise - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0

Campania 396 522 101.977 195 55 33 3.960 120 61,8

Puglia 264 535 61.325 115 - 0 - 0 - 0 - 0 74,9

Basilicata 193 362 60.132 166 - 0 - 0 - 0 - 0 305,6

Calabria 957 1.151 270.314 235 - 0 - 0 - 0 - 0 311,9

Sicilia 683 2.399 188.615 79 - 0 - 0 - 0 - 0 263,5

Sardegna 756 724 113.592 157 60 88 3.579 41 272,1

Italia 152.745 220.720 50.471.164 229 10.696 16.813 2.017.047 120 2.014,2



2.9.1 Introduzione

Si definiscono non autosufficienticoloro che hanno subito una perditapermanente, totale o parziale, delleabilità fisiche, psichiche, sensoriali,cognitive e relazionali, a seguito dipatologie congenite o acquisite o didisabilità, con conseguente incapacitàdi compiere gli atti essenziali della vitaquotidiana. La condizione di fragilitàè caratterizzata da un fenomeno sin-dromico che coinvolge molti sistemied esita in una perdita parziale o tota-le delle capacità dell’organismo di ten-dere all’omeostasi. Tale condizione èdeterminata dalla concomitanza didiversi fattori: biologici, psicologici esocioambientali che, agendo in modosinergico, si amplificano e si perpetua-no vicendevolmente. Pur non essendouna condizione esclusiva della popola-zione anziana, il fenomeno è prevalen-temente osservabile nella fascia degliultra settantacinquenni dove la croni-cità, la comorbilità, la compromissio-ne funzionale, la polifarmacoterapia ele problematiche di tipo socio-sanita-rio, giocano un ruolo determinante.Disabilità e fragilità spesso coesistono:la disabilità indica la perdita della fun-zione, la fragilità indica una situazionedi instabilità nella quale è insito ilrischio di perdita della funzione perl’elevata suscettibilità ad eventi stres-santi.

Una migliore aspettativa di vita,l’invecchiamento della popolazione eil conseguente incremento dell’inci-denza di malattie croniche e degenera-tive hanno imposto di ripensare allecaratteristiche dell’offerta assistenzia-le effettuata presso il domicilio dellapersona o presso strutture sanitarieresidenziali o semiresidenziali, pergarantire risposte adeguate a bisognicomplessi, nell’ambito di percorsi dia-

gnostico-terapeutici-assistenziali per-sonalizzati.

2.9.2 L’offerta di assistenza socio-sanitaria e la presa in carico

Fino ad alcuni anni fa, l’assisten-za domiciliare si presentava comeuna sorta di contenitore indistintoche non teneva in debito conto ilfatto che pazienti, contesti e obietti-vi degli interventi possono esseremolto diversi e non immediatamen-te confrontabili (case mix a diffe-rente complessità): il costo e gli esitidi un piano di cura centrato sullaeducazione-informazione o trasferi-mento alla famiglia di conoscenze ecompetenze per atti di cura sempli-ci, di per sé esauribile con pochiaccessi di personale, sono diversi daquelli di un intervento terapeuticopalliativo ad alta o media intensitàsanitaria e assistenziale, che coin-volge professionalità differenti,anche ad alta specializzazione. Sitratta in sostanza di superare le let-ture semplicistiche degli interventidomiciliari, per caratterizzare diver-si profili di cura domiciliari perlivelli differenziati in funzione dellanatura del bisogno, dell’intensità,definita attraverso l’individuazionedi un coefficiente specifico CIA(Coefficiente di intensità assisten-ziale: numero Giornate effettiveassistenza/ numero Giornate dicura), della complessità in funzionedel case mix e dell’impegno dellefigure professionali coinvolte nelpiano assistenziale individuale,della durata media in relazione allefasi temporali intensiva, estensiva edi lungoassistenza e delle fasce ora-rie di operatività dei servizi erogato-ri di cure domiciliari.

2.9 La presa in carico delle condizioni di fragilità e di non autosufficienza

Analogamente, l’assistenza erogataall’interno di strutture residenziali esemiresidenziali, definita di normacome “assistenza a lungo termine asoggetti non autosufficienti in condi-zioni di cronicità e/o relativa stabilizza-zione delle condizioni cliniche”, deveessere ulteriormente declinata e artico-lata in funzione della organizzazionegenerale e delle risorse poste in campodalla struttura erogatrice per risponde-re agli specifici bisogni clinici e assisten-ziali dei pazienti ospitati, che possonodisporsi lungo la scala della inten-sità/complessità, dall’estremo dei trat-tamenti intensivi, essenziali per il sup-porto alle funzioni vitali (ventilazionemeccanica e assistita, nutrizione entera-le o parenterale protratta, trattamentispecialistici ad alto impegno) alle pre-stazioni di lungoassistenza e di mante-nimento, anche di tipo riabilitativo,erogate a pazienti non autosufficienticon bassa necessità di tutela sanitaria.

Tenendo conto di questa necessità,nel corso degli ultimi anni si sono svi-luppati numerosi progetti volti a ride-finire l’offerta assistenziale alle perso-ne in condizioni di fragilità e di nonautosufficienza, sia per finalità di pro-grammazione che di rilevazione e veri-fica. Particolarmente importanti sonostati i documenti prodotti, negli anni2006 e 2007, dalla Commissionenazionale Lea sulla “Nuova caratte-rizzazione dell’assistenza territorialedomiciliare e degli interventi ospeda-lieri a domicilio” e sulle “Prestazioniresidenziali e semiresidenziali”, i cuicontenuti sono alla base della propo-sta di revisione del Livelli essenziali diassistenza, in corso di approvazione,della definizione dei nuovi flussi infor-mativi sull’assistenza domiciliare eresidenziale, nonché dell’attività diverifica dell’effettiva erogazione deiLea nelle Regioni italiane da parte delTavolo di monitoraggio istituito inattuazione dell’Intesa Stato Regionidel 23 marzo 2052.

Secondo l’impostazione delineatanei documenti, l’assistenza domici-

liare può essere definita come l’insie-me integrato di prestazioni mediche,infermieristiche e riabilitative, assi-stenza farmaceutica e accertamentidiagnostici, effettuati presso il domi-cilio della persona sotto la responsa-bilità clinica del medico di medicinagenerale, del pediatra di libera scelta,o nei casi previsti, del medico compe-tente per la terapia del dolore e lecure palliative; in base al bisogno disalute dell’assistito, al livello diintensità, complessità e durata del-l’intervento assistenziale esse sidistinguono in: a) cure domiciliari integrate (ADI) di

I e II livello, rivolte a malati chepur non presentando criticità spe-cifiche o sintomi particolarmentecomplessi hanno bisogno di conti-nuità assistenziale ed interventiprogrammati che si articolano sui5 giorni (I livello) o 6 giorni (IIlivello);

b) cure domiciliari integrate a elevataintensità (III^ livello) fornite a per-sone affette da patologie con unelevato livello di complessità, insta-bilità clinica e sintomi di difficilecontrollo, per le quali è necessariogarantire una continuità assisten-ziale ed interventi programmatiarticolati sui 7 giorni anche per lanecessità di supportare la famigliao il care-giver. Le cure domiciliari sono integrate

da prestazioni sociali di natura sanita-ria di aiuto personale e assistenza tute-lare disciplinate dalle Regioni secondoi propri modelli assistenziali.

Per quanto riguarda l’assistenzaresidenziale e semiresidenziale, è ne-cessario distinguere le seguenti tipolo-gie di trattamento:a) trattamenti intensivi ed estensivi di

cura e recupero funzionale nei casiin cui la patologia, pur non presen-tando particolari criticità e sintomicomplessi, richiede un’elevata tute-la sanitaria con continuità assisten-ziale e presenza infermieristica sulle24 ore. I trattamenti sono costituiti



da prestazioni professionali di tipomedico, infermieristico, riabilitati-vo e tutelare, assistenza farmaceuti-ca e accertamenti diagnostici;

b) trattamenti estensivi di riorientamen-to e tutela personale in ambiente“protesico” a persone con demenzasenile nelle fasi in cui il disturbo mne-sico è associato a disturbi del com-portamento o dell’affettività; i tratta-menti sono costituiti da prestazioniprofessionali di tipo medico, infer-mieristico e riabilitativo, con la ga-ranzia della continuità assistenziale;

c) trattamenti di lungoassistenza, re-cupero e mantenimento funzionale,costituiti da prestazioni professio-nali di tipo medico, infermieristicoe riabilitativo, con la garanzia dellacontinuità assistenziale e da attivitàdi socializzazione e animazione. In ambito semiresidenziale si fa rife-

rimento a:a) trattamenti estensivi di carattere

riabilitativo, riorientamento e tutelapersonale in ambiente “protesico”,ivi compresi interventi di sollievo, apersone con demenza senile;

b) trattamenti di lungoassistenza, direcupero e di mantenimento fun-zionale, ivi compresi interventi disollievo, a persone non autosuffi-cienti con bassa necessità di tutelasanitaria.È da sottolineare, tuttavia, che le

prestazioni di assistenza domiciliare eresidenziale non sono ad oggi realizza-te in maniera uniforme nelle diverserealtà regionali. L’attivazione deinuovi LEA e di concomitanti azioniculturali potranno migliorare le per-formance, in modo da rispondere conmaggior appropriatezza ed uniformitàai bisogni delle persone non autosuffi-cienti.

2.9.3 La valutazione multidimen-sionale e la presa in carico

La presa in carico è stata regola-mentata dal DPCM 14 febbraio 2001

“Atto di Indirizzo e Coordinamento inMateria di Prestazioni Socio-Sani-tarie”. Agire tramite la presa in caricosignifica favorire la multidisciplinarie-tà delle prestazioni e quindi la comple-tezza dell’intervento. Va ancora sotto-lineato che la presa in carico, oltre cherispondere alle diverse dimensioni delbisogno, orienta anche il cittadino fra-gile che spesso si avvicina al ServizioSanitario senza la piena consapevolez-za delle proprie necessità, a trovareuna unitarietà di risposte nel sistemadei servizi integrati a carattere socio-sanitario.

L’integrazione sociosanitaria, con lasua processualità, dalla segnalazione,alla valutazione multidimensionale,all’intervento reso, è la modalità strut-turale più idonea per rispondere allapersona fragile, perché considera con-dizioni di salute, caratteristiche perso-nali e sociali, caratteristiche ambienta-li, valutando il cambiamento dei“pesi” e delle relazioni tra esse, inordine ai rapporti tra condizioni disalute e risorse offerte dall’ambientefamiliare e di vita.

Il trend operativo che si deve segui-re per rendere ottimali i livelli essen-ziali nei confronti delle fragilità/nonautosufficienze è quello di “combina-re i livelli di assistenza in una rete”,affinché ci sia la continuità assisten-ziale e la sinergia delle risposte. Sipuò comprendere quindi come lapresa in carico, preceduta dalla valu-tazione multidimensionale (VMD) econcretizzata con il Progetto Assi-stenziale Individualizzato (PAI), di-venti il focus per gestire nella rete iprocessi assistenziali a favore dellefragilità.

La valutazione multidimensionale(VMD) è la metodica che consentedi definire il complesso integrato deibisogni dell’ospite, con riguardoalle problematiche sanitarie, assi-stenziali, tutelari, psicologiche esocio-economiche. La VMD deveessere attuata con strumenti scienti-ficamente validati omogenei almeno

su scala regionale. Gli strumenti diVMD devono consentire la indivi-duazione di un indice sintetico dimisurazione del case-mix assisten-ziale e/o della “fragilità”, e devonoessere ripetute periodicamente, alfine di qualificare nel tempo la pre-stazione e verificare l’esatta corri-spondenza tra gli specifici bisogni el’assistenza erogata.

In campo internazionale, gli Statiche per primi hanno registrato lo svi-luppo dei sistemi residenziali si sonoposti da tempo il problema della clas-sificazione delle prestazioni.

Negli Stati Uniti, esperienze di que-sto tipo hanno cominciato a maturaregià negli anni ’70 con alcuni tentatividi sistematizzazione dei flussi infor-mativi. Negli anni ’80, su mandato delMedicare (programma di assicurazio-ne medica amministrato dal governodegli Stati Uniti, riguardante le perso-ne dai 65 anni), un gruppo di studiosiha iniziato lo sviluppo del sistemaRUG (Resource Utilization Groups),che attraverso diverse evoluzioni(RUG II, RUG T-18, RUG III) è giun-to alla attuale formulazione che indi-vidua 7 classi di assistenza, declinabiliin 44 gruppi isorisorse.

Il RUG è parte essenziale del MDS(Minimum Data Set), sistema di valu-tazione multidimensionale che con-sente la programmazione dell’assi-stenza e costituisce una piattaformainformativa comune ai sistemi resi-denziali, di post-acuzie (MDS-PAC),domiciliari (MDS-HC), psichiatrici(MDS-MH e CMH), cure palliative(MDS-PC).

In Australia è stato sviluppato unsistema autonomo, il RCS (ResidentClassification Scale), che indaga lediverse aree del bisogno assistenzialecon modalità simili al MDS/RUG(McCarthy 1997).

In Italia non esiste un unico sistemadi valutazione multidimensionale;infatti, la maggior parte delle Regioniha adottato strumenti differenti, qualiad esempio, SVAMA, SOSIA, AGED,

acronimi di altrettante schede di valu-tazione multidimensionale.


Il Punto Unitario di Accesso (PUA)Nel processo di elaborazione di

un nuovo modello di offerta socio-sanitaria alle persone non autosuffi-cienti o in condizione di fragilità, siè posto con evidenza il problema diindividuare e implementare un siste-ma di accesso unitario alla rete deiservizi sanitari e sociali, in grado digarantire continuità e qualità dellapresa in carico, semplificazione delleprocedure e integrazione dei servizia tutti i livelli. Il sistema, variamen-te denominato negli atti di program-mazione nazionale e regionale come“punto unico” o “punto unitario” o“porta unica” di accesso, ma anche“sportello unico” o “punto insie-me”, svolge il compito fondamenta-le di accogliere e recepire le esigenzedella persona, orientare e indirizzarele richieste più semplici, nei casi piùcomplessi “prendere in carico” lapersona e attivare il processo divalutazione multidimensionale performulare un progetto personalizza-to di assistenza (PAI) che garantiscal’integrazione degli interventi sanita-ri e sociali, in coerenza con le effet-tive necessità tutelari, cliniche e assi-stenziali.

L’Age.Na.S. (Agenzia nazionale peri servizi sanitari regionali), nell’ambi-to dell’attività di ricerca finalizzata(2006-2007), ha realizzato uno stu-dio per individuare una soluzioneconcreta ed operativa alla frammen-tazione attuale delle risposte ai biso-gni assistenziali complessi, con lacreazione di un modello condiviso alivello nazionale per il Punto Unitariodi Accesso (PUA). Inoltre, nell’ambi-to del Programma CCM 2007 è statoavviato un progetto, coordinato dallaRegione Toscana “Individuazione ed



Implementazione di un sistema diaccesso unico alla rete dei servizisociali e sanitari della persona condisabilità”, per la messa a punto diun modello operativo PUA, costruitosui bisogni della persona, per lagaranzia di una maggiore equità nel-l’accesso ai servizi ed alla presa incarico.

Ad oggi, quasi tutte le regionihanno previsto il PUA, in via speri-mentale presso alcune Asl ovverocome modello organizzativo diffusosu tutto il territorio regionale.Diventa pertanto cruciale valutare irisultati prodotti dall’istituzione delPUA, in termini di qualità, efficaciaed efficienza.

Occorre, infine, considerare che ilPUA rientra tra i servizi da rafforzare(ovvero da attivare laddove nonancora previsto) mediante l’utilizzodelle risorse del Fondo per le nonautosufficienze distribuito alleRegioni e alle Province autonome perassicurare prestazioni sociali aggiun-tive rispetto a quelle sanitarie in favo-re delle persone non autosufficienti,

nella prospettiva di definire un siste-ma di servizi integrati socio-sanitaricon caratteristiche qualitative e quan-titative omogenee su tutto il territo-rio nazionale. Le risorse sono desti-nate alla presa in carico della personanon autosufficiente mediante pianiindividualizzati di assistenza, il raf-forzamento dei punti unici di accessoalla rete dei servizi e l’assistenzadomiciliare. Al Fondo sono stateassegnate risorse nella misura di 100milioni di euro per l’anno 2007, 300milioni per il 2008 e 400 milioni peril 2009.

Bibliografia essenzialeCommissione nazionale per la definizione e l’ag-

giornamento dei livelli essenziali di assistenza“Nuova caratterizzazione dell’assistenza ter-ritoriale domiciliare e degli interventi ospeda-lieri a domicilio” e “Prestazioni residenziali esemiresidenziali” Sito web del Ministero delLavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali, Progetto Mattoni SSN,Mattone 12 “Prestazioni residenziali e semi-residenziali” – Relazione Finale.

Trabucchi M. I Vecchi, la città e la medicina, IlMulino, 2005.

2.10.1 Introduzione

Nel nostro Paese, le precedentiazioni programmatiche hanno porta-to al consolidamento di un modelloorganizzativo dipartimentale ed allaindividuazione di una prassi operativamirata a intervenire attivamente edirettamente nel territorio (domicilio,scuola, luoghi di lavoro ecc.), in colla-borazione con le associazioni deifamiliari e di volontariato, con i medi-ci di medicina generale e con gli altriservizi sanitari e sociali. Si tratta, daun lato, di ottimizzare l’organizzazio-ne e la coordinazione dei servizi for-mali e informali deputati alla tutela

della salute mentale, dall’altro di defi-nire strategie innovative che abbianole caratteristiche di una sorta di“patto per la salute mentale” stipula-to tra molteplici attori (sanitari esociali, pubblici e privati, enti locali,forme della cittadinanza attiva, risor-se del territorio), e volto alla valoriz-zazione delle risorse umane, materia-li, territoriali.

L’istituzione dei Dipartimenti disalute mentale (DSM) è stata formaliz-zata da tutte le Regioni e ProvinceAutonome.

In linea generale vi è un DSM in cia-scuna Azienda USL, dotato deiseguenti servizi:

2.10 Tutela della salute mentale

a. servizi per l’assistenza ambulato-riale-territoriale: i Centri di SaluteMentale (CSM);

b. servizi semiresidenziali: i CentriDiurni (CD);

c. servizi residenziali: strutture resi-denziali (SR);

d. servizi ospedalieri: i ServiziPsichiatrici di Diagnosi e Cura(SPDC) e i Day Hospital (DH).L’offerta assistenziale è completata

dalle case di cura private.

2.10.2 Presentazione e commentodei dati

Ancora in mancanza del SistemaInformativo Nazionale per la Salutementale, vengono qui di seguito illu-strati i dati più recenti, relativi al2007, sulla rete dei dipartimenti perla salute mentale e di tutte le compo-nenti organizzative, rilevati da piùfonti ufficiali: 1) le schede del SistemaInformativo Sanitario Nazionalesulle strutture semiresidenziali, resi-denziali e di ricovero, e i dati sul per-sonale; 2) il censimento dei Di-partimenti e i Centri di Salute Men-tale, effettuato attraverso una ricercacoordinata dalla Regione Piemonte,commissionata dal Ministero nel-l’ambito dei finanziamenti per laricerca finalizzata.

I dati sull’attuale rete dei serviziverranno posti a confronto con idati raccolti in una precedente rile-vazione, effettuata nel 2001 dal Mi-nistero della Sanità. Attraverso taleconfronto sarà possibile valutare lastabilità della rete, in rapporto aglistandard determinati nel ProgettoObiettivo “Tutela salute mentale1998-2000”.

Standard tendenziali:� Centri di Salute Mentale: una strut-

tura ogni 150.000 ab. con un ora-rio di apertura di almeno 12 ore algiorno per sei giorni;

� Centri Diurni: una struttura ogni150.000 ab. con un orario di aper-

tura di almeno 8 ore al giorno persei giorni;

� per i posti letto ospedalieri (DayHospital e Servizi Psichiatrici diDiagnosi e Cura) lo standard è di 1posto letto ogni 10.000 abitanti;

� per i posti letto delle strutture resi-denziali lo standard è di 1 postoletto ogni 10.000 ab., che può esse-re raddoppiato per quelle Aziendesanitarie in cui insistevano ospeda-li psichiatrici.

Dipartimenti di Salute Mentale(Tabella 1)

Ne sono censiti 214; nel 2001 erano211. In linea generale vi è un DSM inciascuna Azienda USL; fa eccezione ilPiemonte con ASL dotate di più di unDSM; in Molise, al contrario, vi è unsolo DSM per il territorio di dueAziende USL. Altra particolarità èrappresentata dalla Lombardia in cuila gestione dei DSM fa capo adAziende ospedaliere. È interessantenotare la variabilità del bacino diutenza medio per ciascun DSM nellevarie regioni. Se la media nazionale èpari a circa 1 DSM per 275 mila abi-tanti, si hanno situazioni con 1 DSMper oltre 450 mila abitanti in Sicilia,Trento, Campania e Lazio; i valori piùbassi, con 1 DSM per meno di 150mila abitanti, si hanno in Molise,Marche, Basilicata, Bolzano e Valled’Aosta.

Centri di Salute Mentale (Tabella 1)Sono 708 con un tasso/popolazione

pari a 1,81, quasi doppio rispetto allostandard; comunque superiore ad essosi presentano i tassi in tutte le regioni.Nel 2001 erano 707, con un tasso paria 1,83.

Il tasso più alto è quello del FriuliVenezia Giulia (2,73); seguonoTrento (2,69), Calabria (2,47) eUmbria (2,42); i tassi più bassi sihanno in Molise (0,47), Valled’Aosta (1,21), Basilicata (1,26) eSicilia (1,44).

Il confronto con i tassi rilevati nel



2001 mostra una lieve flessione di 0,03del tasso nazionale; le flessioni piùsignificative si sono avute a Trento (da3,17 a 2,69), Toscana (da 2,16 a 1,74)e Veneto (da 1,76 a 1,55); gli incre-menti significativi a Bolzano (da 1,30 a2,49) e in Abruzzo (da 1,52 a 1,84).

Strutture di ricovero (Tabella 2)Posti letto pubblici

Il numero totale dei posti lettoospedalieri pubblici (somma dei postiletto degli SPDC, dei DH) è pari4.722, a cui corrisponde un valoredel tasso posti letto pubblici/popola-zione pari a 0,80, inferiore allo stan-dard. Il tasso supera lo standard in

Valle d’Aosta, Bolzano, Veneto,Liguria, Marche, Molise e Sicilia (conun range fra 1,86 e 1,01); i tassi piùbassi si hanno in Campania (0,36),Umbria, Friuli Venezia Giulia eSardegna (0,51).

Il confronto con i tassi rilevati nel2001 mostra una lieve flessione deltasso nazionale pari a 0,08; flessionipiù o meno significative si verificano intutte le Regioni, ad eccezione diLombardia, Liguria, Toscana, Umbria,Lazio, Molise, Puglia e Sicilia.

Posti letto privati convenzionati Il numero totale dei posti letto privati

(somma dei posti letto in degenza ordi-

Tabella 1 – Dipartimenti di salute mentale (DSM) e Centri di Salute Mentale (CSM)

Dipartimenti salute mentale (DSM)

Regioni e Province autonome N° DSM Bacino di N° DSM Bacino di 2007 utenza medio 2001 utenza medio

Piemonte 25 173.669 24 178.644

Valle d’Aosta 1 123.978 1 120.343

Lombardia 29 326.731 28 330.100

P.A. Bolzano 4 120.663 4 115.636

P.A. Trento 1 502.478 1 473.714

Veneto 21 225.634 21 214.844

Friuli Venezia Giulia 6 201.380 6 197.529

Liguria 5 322.027 5 325.174

Emilia Romagna 13 322.120 13 306.242

Toscana 12 301.656 12 294.699

Umbria 4 216.970 4 208.872

Marche 13 117.601 13 112.384

Lazio 12 442.065 12 438.673

Abruzzo 7 186.472 6 213.169

Molise 3 106.969 3 109.329

Campania 13 445.456 13 444.689

Puglia 12 339.293 12 340.437

Basilicata 5 118.817 5 121.237

Calabria 11 182.220 11 186.407

Sicilia 9 557.468 9 565.310

Sardegna 8 206.960 8 206.486

ITALIA 214 274.541 211 274.205

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo -Ufficio di Direzione Statistica - Settore Salute. Progetto ricerca finalizzata Prog-CSM Regione Piemonte, Centro Studi e ricerche in PsichiatriaFONTE POPOLAZIONE: Istat.

naria–DO, e in DH) è pari a 2.058. Inconfronto alla rilevazione del 2001, cheaveva registrato 3.994 posti letto, risultanotevole la diminuzione di 1.936 postiletto.

Totale posti letto (pubblici e privati)Il totale complessivo nazionale è di

6.780 posti letto. La distribuzione per-centuale fra posti letto pubblici e postiletto privati corrisponde, sul totalenazionale, al 69,6% per i pubblici e al30,4% per i privati. Tale distribuzionevaria notevolmente nelle regioni. InValle d’Aosta, Bolzano, Trento, FriuliVenezia Giulia, Liguria, Umbria, Lazio,Molise, Basilicata e Sardegna il 100%

dei posti è pubblico. Il rapporto è anco-ra decisamente a favore del pubblico inLombardia (98,0%), Puglia (92,4%),Marche (89,5%). La situazione si inver-te, con una percentuale maggiore per iposti letto privati solamente in Piemonte(66,0%) ed Emilia Romagna (66,7%).

Nel confronto con la rilevazione del2001, è generalmente aumentata lapercentuale dei posti pubblici rispettoa quelli privati, tranne che per l’EmiliaRomagna, il Veneto e la Sicilia.

Strutture semiresidenziali (centri diur-ni) e residenziali (Tabella 3)Centri Diurni

Sono presenti 755 CD, con un


Segue Tabella 1 - Dipartimenti di salute mentale (DSM) e Centri di Salute Mentale (CSM)

Centri di salute mentale (CSM)

Regioni e Province autonome N° CSM Tasso x N° CSM Tasso Variazione Variazione2007 150.000 2001 x 150.000 del del

abitanti abitanti numero tasso

Piemonte 68 2,349 68 2,379 0 -0,030

Valle d’Aosta 1 1,210 1 1,246 0 -0,037

Lombardia 100 1,583 96 1,558 4 0,025

P.A. Bolzano 8 2,486 4 1,297 4 1,189

P.A. Trento 9 2,687 10 3,166 -1 -0,480

Veneto 49 1,551 53 1,762 -4 -0,211

Friuli Venezia Giulia 22 2,731 23 2,911 -1 -0,180

Liguria 17 1,584 20 1,845 -3 -0,261

Emilia Romagna 47 1,684 48 1,809 -1 -0,125

Toscana 42 1,740 51 2,163 -9 -0,423

Umbria 14 2,420 14 2,514 0 -0,094

Marche 15 1,472 15 1,540 0 -0,068

Lazio 70 1,979 72 2,052 -2 -0,072

Abruzzo 16 1,839 13 1,525 3 0,314

Molise 1 0,467 1 0,457 0 0,010

Campania 66 1,710 61 1,583 5 0,127

Puglia 53 1,953 49 1,799 4 0,153

Basilicata 5 1,262 5 1,237 0 0,025

Calabria 33 2,470 32 2,341 1 0,129

Sicilia 48 1,435 48 1,415 0 0,020

Sardegna 24 2,174 23 2,089 1 0,086

Italia 708 1,808 707 1,833 1 -0,025

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di Direzione Statistica- Settore Salute. Progetto ricerca finalizzata Prog-CSM Regione Piemonte, Centro Studi e ricerche in PsichiatriaFONTE POPOLAZIONE: Istat.

tasso/popolazione pari a 1,93, supe-riore allo standard. I tassi più alti sihanno in Friuli Venezia Giulia (3,85),Veneto (3,55) e Umbria (3,46). LaValle d’Aosta continua ad essere privadi CD. Tassi inferiori allo standard sihanno in Calabria, Puglia, Sardegna eSicilia.

Il confronto con i tassi rilevati nel2001 mostra un incremento deltasso nazionale pari a 0,34; gli incre-menti maggiori si sono verificati inMolise, Bolzano, Lombardia, Um-bria, Veneto, Emilia Romagna eBasilicata.

Strutture residenziali Sono complessivamente 1.577, per

un totale di 17.576 posti letto residen-ziali.

Il tasso nazionale dei posti let-to/popolazione è 2,99, valore superio-re allo standard. Si ricorda che lo stan-dard tendenziale è di 1 posto per10.000 abitanti, che può essere porta-to a 2 nelle regioni interessate al pro-cesso di chiusura degli ex ospedali psi-chiatrici. Tale processo si è svolto intutte le regioni, tranne che in Valled’Aosta, nella P.A. di Bolzano e inMolise.

I tassi inferiori a 2,0 si hanno sola-mente in Molise e Campania. Il tassopiù alto si ha in Abruzzo (5,96). Tassisuperiori a 4,0 si hanno in PiemonteUmbria, Basilicata e Liguria.

Il confronto con i tassi rilevati nel2001 mostra una sostanziale stabilitàdel tasso nazionale; incrementi signifi-cativi sono presenti in Valle d’Aosta,Lombardia, Veneto e Lazio. Nel restodelle altre regioni si ha una diminuzio-ne del numero di CD ma con tassi,comunque, attestati su valori viciniallo standard.

Il personale in servizio nei DSMI dati rilevati dal Sistema Infor-

mativo Sanitario Nazionale si riferi-scono a 175 dipartimenti di salutementale, su 214 operanti nel territorionazionale. Anche se si tratta di una

copertura parziale del dato nazionale,si ritiene utile illustrare la distribuzio-ne delle varie figure professionali rile-vata.

Le varie figure professionali sonodistribuite come di seguito (numero epercentuale sul totale):� medici 4.693 (20,1%)� psicologi 1.553 (6,7%)� sociologi 80 (0,3%)� terapisti della

riabilitazione psichiatrica 257 (1,1%)

� educatori 1.311 (5,6%)� assistenti sociali 1.082 (4,6%)� infermieri 11.584 (49,7%)� operatori tecnici

dell’assistenza (OTA) 2.137 (9,2%)

� amministrativi 633 (2,7%)Si propone un confronto con la

rilevazione del 2001, non tanto peri valori assoluti, che, come giàdetto, non rappresentano il perso-nale di tutti i DSM, ma solamenteper la distribuzione percentualedelle varie figure professionali che,come si vede, è pressoché sovrappo-nibile:� medici 5.561 (18,1%)� psicologi 1.850 (6,0%)� sociologi 120 (0,4%)� terapisti della

riabilitazione psichiatrica 171 (0,6%)

� educatori 2.095 (6,8%)� assistenti sociali 1.551 (5,1%)� infermieri 14.760 (48,1%)� operatori

tecnici dell’assistenza (OTA) 2.698 (8,8%)

� amministrativi 605 (2,0%)


La distribuzione quantitativa ditutti i servizi dei DSM soddisfa glistandard tendenziali nazionali, convalori superiori per i Centri di salute


mentale, i Centri Diurni e le Struttureresidenziali (pubbliche e private con-venzionate).

Non altrettanto soddisfacenteappare il quadro delle risorse umanemesse in campo, con disomogeneitàda un territorio all’altro. È, tuttavia,fondamentale, notare come non siapiù procrastinabile l’attivazione delSistema Informativo per la salutementale.

Il sistema informativo nazionaleper la salute mentale, nel rispetto

della privacy dei cittadini-utenti, èconcepito per costituire una base datiintegrata, incentrata sul paziente,dalla quale rilevare informazioni sia alivello di azienda sanitaria che diregione o provincia autonoma. Tuttociò ritenendo che l’organizzazionedella raccolta dei dati individuali,così come il cittadino li genera nellevarie fasi del suo rapporto con ilSSN, permetta una valutazione diefficacia, efficienza ed appropriatezzadelle organizzazioni sanitarie e dei


Tabella 2 – Strutture di ricovero ospedaliero. Posti letto pubblici (SPDC e DH) e privati (Case di cura e DH)

Posti letto pubblici Posti letto privati

Regioni Totale Tasso Totale Tasso Variazione Variazione Totale Totale Variazionee Province posti posti posti posti n. posti del tasso posti posti n. postiautonome letto letto x letto letto x letto letto letto letto

pubblici 10.000 pubblici 10.000 privati pubblici(DO abitanti (DO abitanti (DO (DO

e DH) e DH) e DH) e DH)2007 2001 2007 2001

Piemonte 318 0,732 345 0,805 -27 -0,072 617 689 -72

Valle d’Aosta 23 1,855 23 1,911 0 -0,056 0 0 0

Lombardia 866 0,914 820 0,887 46 0,027 18 50 -32

P.A. Bolzano 71 1,471 81 1,751 -10 -0,280 0 0 0

P.A. Trento 48 0,955 79 1,668 -31 -0,712 0 0 0

Veneto 597 1,260 786 1,742 -189 -0,482 339 392 -53

Friuli Venezia Giulia 62 0,513 188 1,586 -126 -1,073 0 0 0

Liguria 205 1,273 186 1,144 19 0,129 0 20 -20

Emilia Romagna 264 0,630 317 0,796 -53 -0,166 528 124 404

Toscana 330 0,912 246 0,696 84 0,216 154 135 19

Umbria 44 0,507 33 0,395 11 0,112 0 0 0

Marche 128 0,837 149 1,020 -21 -0,183 15 20 -5

Lazio 365 0,688 279 0,530 86 0,158 0 973 -973

Abruzzo 131 1,004 137 1,071 -6 -0,068 40 40 0

Molise 39 1,215 39 1,189 0 0,026 0 0 0

Campania 206 0,356 370 0,640 -164 -0,284 160 909 -749

Puglia 243 0,597 238 0,583 5 0,014 20 40 -20

Basilicata 50 0,842 53 0,874 -3 -0,033 0 0 0

Calabria 139 0,693 165 0,805 -26 -0,111 30 489 -459

Sicilia 509 1,015 500 0,983 9 0,032 137 93 44

Sardegna 84 0,507 99 0,599 -15 -0,092 0 20 -20

ITALIA 4.722 0,804 5.133 0,887 -411 -0,083 2.058 3.994 -1936

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di Direzione Statistica- Settore Salute. FONTE POPOLAZIONE: Istat.

trattamenti dalle stesse attivati, inrisposta ai bisogni di salute dell’uten-za.

Il sistema mira alla piena condivisio-ne delle informazioni tra aziende sani-tarie, regioni o province autonome eamministrazioni centrali, basandosi sutracciati record di scambio, consenten-do così la cooperazione ed integrazio-ne dei diversi sistemi informativi local-mente in uso che rimangono pertantogestiti in piena autonomia dalle singo-le amministrazioni regionali.

Le funzioni principali del sistemainformativo nazionale per la salute men-tale possono sintetizzarsi nelle seguenti:� monitoraggio dell’attività dei servi-

zi, con analisi del volume di presta-zioni, e valutazioni epidemiologi-che sulle caratteristiche dell’utenzae sui pattern di trattamento;

� supporto alle attività gestionali delDSM, per valutare il grado di effi-cienza e di utilizzo delle risorse;

� supporto alla costruzione di indica-tori di struttura, processo ed esito,


Totale posti letto pubblici e privati

Totale Totale Variazione % p.l. % p.l. % p.l. % p.l. Popolazione Popolazioneposti posti n. posti pubblici privati pubblici privati 2001 2007letto letto letto 2007 2007 2001 2001

pubblici pubblicie privati e privati

2007 2001

935 1.034 -99 34,0 66,0 33,4 66,6 4.287.465 4.341.733

23 23 0 100,0 0,0 100,0 0,0 120.343 123.978

884 870 14 98,0 2,0 94,3 5,7 9.242.807 9.475.202

71 81 -10 100,0 0,0 100,0 0,0 462.542 482.650

48 79 -31 100,0 0,0 100,0 0,0 473.714 502.478

936 1.178 -242 63,8 36,2 66,7 33,3 4.511.714 4.738.313

62 188 -126 100,0 0,0 100,0 0,0 1.185.172 1.208.278

205 206 -1 100,0 0,0 90,3 9,7 1.625.870 1.610.134

792 441 351 33,3 66,7 71,9 28,1 3.981.146 4.187.557

484 381 103 68,2 31,8 64,6 35,4 3.536.392 3.619.872

44 33 11 100,0 0,0 100,0 0,0 835.488 867.878

143 169 -26 89,5 10,5 88,2 11,8 1.460.989 1.528.809

365 1.252 -887 100,0 0,0 22,3 77,7 5.264.077 5.304.778

171 177 -6 76,6 23,4 77,4 22,6 1.279.016 1.305.307

39 39 0 100,0 0,0 100,0 0,0 327.987 320.907

366 1.279 -913 56,3 43,7 28,9 71,1 5.780.958 5.790.929

263 278 -15 92,4 7,6 85,6 14,4 4.085.239 4.071.518

50 53 -3 100,0 0,0 100,0 0,0 606.183 594.086

169 654 -485 82,2 17,8 25,2 74,8 2.050.478 2.004.415

646 593 53 78,8 21,2 84,3 15,7 5.087.794 5.017.212

84 119 -35 100,0 0,0 83,2 16,8 1.651.888 1.655.677

6.780 9.127 -2347 69,6 30,4 56,2 43,8 57.857.262 58.751.711

sia a livello regionale che nazionale;� supporto ai sistemi di finanziamen-

to;� supporto alla ricerca e al Miglio-

ramento Continuo di Qualità.È anche essenziale che il sistema

informativo estenda le proprie rileva-zioni alle attività dei servizi per lasalute mentale in età evolutiva, con loscopo di monitorare la continuitàdella presa in carico.

Bibliografia essenzialePersonale e strutture dei dipartimenti di salute

mentale. Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali, 2001.

Progetto obiettivo “Tutela della salute menta-le” 1998-2000; DPR 1 novembre 1999(Gazzetta Ufficiale n. 274 del 22.11.1999).

Progetto Prog-CSM Regione Piemonte, CentroStudi e ricerche in Psichiatria, Ministero delLavoro, della Salute e delle Politiche Sociali,maggio 2008.


Tabella 3 – Le strutture semiresidenziali e residenziali

Strutture semiresidenziali (centri diurni)

Regioni N. strutture Tasso N. strutture Tasso Variazione Variazionee Province 2007 x 150.000 2001 x 150.000 del delautonome abitanti abitanti numero tasso

Piemonte 47 1,62 56 1,95 -9 -0,33

Valle d’Aosta 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Lombardia 162 2,56 68 1,10 94 1,46

P.A. Bolzano 6 1,86 1 0,32 5 1,54

P.A. Trento 7 2,09 6 1,90 1 0,19

Veneto 112 3,54 74 2,46 38 1,08

Friuli Venezia Giulia 31 3,84 33 4,17 -2 -0,32

Liguria 22 2,05 18 1,66 4 0,38

Emilia Romagna 57 2,04 39 1,46 18 0,57

Toscana 65 2,69 75 3,18 -10 -0,48

Umbria 20 3,45 12 2,15 8 1,30

Marche 16 1,57 19 1,95 -3 -0,38

Lazio 50 1,41 50 1,42 0 -0,01

Abruzzo 10 1,14 8 0,93 2 0,21

Molise 6 2,80 1 0,45 5 2,34

Campania 70 1,81 56 1,45 14 0,36

Puglia 21 0,77 38 1,39 -17 -0,62

Basilicata 4 1,01 2 0,49 2 0,51

Calabria 9 0,67 12 0,87 -3 -0,20

Sicilia 31 0,92 38 1,12 -7 -0,19

Sardegna 9 0,81 6 0,54 3 0,27

ITALIA 755 1,92 612 1,58 143 0,34

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di Direzione Statistica- Settore Salute. FONTE POPOLAZIONE: Istat.


Strutture residenziali

N. N. Tasso N. N. Tasso Variazione Variazione Popolazione Popolazionestrutture posti N. posti strutture posti posti posti del 2001 2007

2007 letto letto 2001 letto letto letto tasso2007 x 10.000 2001 x 10.000

abitanti abitanti

233 1.846 4,25 210 1.903 4,43 -57 -0,18 4.287.465 4.341.733

2 33 2,66 1 8 0,66 25 1,99 120.343 123.978

270 3.366 3,55 176 1.794 1,94 1572 1,61 9.242.807 9.475.202

7 107 2,21 19 184 3,97 -77 -1,76 462.542 482.650

9 118 2,34 15 129 2,72 -11 -0,37 473.714 502.478

160 1.783 3,76 142 1.186 2,62 597 1,13 4.511.714 4.738.313

57 356 2,94 51 320 2,70 36 0,24 1.185.172 1.208.278

53 647 4,01 48 775 4,76 -128 -0,74 1.625.870 1.610.134

180 933 2,22 102 1.117 2,80 -184 -0,57 3.981.146 4.187.557

125 925 2,55 155 1.168 3,30 -243 -0,74 3.536.392 3.619.872

39 429 4,94 46 432 5,17 -3 -0,22 835.488 867.878

32 411 2,68 43 536 3,66 -125 -0,98 1.460.989 1.528.809

83 1.364 2,57 93 788 1,49 576 1,07 5.264.077 5.304.778

35 778 5,96 45 980 7,66 -202 -1,70 1.279.016 1.305.307

6 60 1,87 14 206 6,28 -146 -4,41 327.987 320.907

105 1.010 1,74 78 1.092 1,88 -82 -0,14 5.780.958 5.790.929

65 1.110 2,72 126 1.437 3,51 -327 -0,79 4.085.239 4.071.518

22 274 4,61 28 343 5,65 -69 -1,04 606.183 594.086

19 422 2,10 34 640 3,12 -218 -1,01 2.050.478 2.004.415

48 1.254 2,49 89 1.585 3,11 -331 -0,61 5.087.794 5.017.212

27 350 2,11 37 478 2,89 -128 -0,78 1.651.888 1.655.677

1.577 17.576 2,99 1.552 17.101 2,95 475 0,03 57.857.262 58.751.711

2.11.1 Introduzione

Il Decreto del Presidente dellaRepubblica n. 309 del 1990 (TestoUnico sulle tossicodipendenze) esuccessive modificazioni, assegna alMinistero della Sanità (oraMinistero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali) il compito dirilevare annualmente le attività svol-te dai Servizi pubblici per le tossico-

dipendenze e le caratteristiche delpersonale e dei pazienti in tratta-mento.

Per quanto riguarda la determina-zione dell’organico e delle caratteri-stiche organizzative e funzionali deiServizi per le tossicodipendenzeafferenti alle Aziende SanitarieLocali, la materia è tuttora regolatadal DM n. 444 del 1990 che, tutta-via, necessita di una revisione e

2.11 Rete di assistenza per le tossicodipendenze e alcolismo

rimodulazione da concertare e con-dividere con le Regioni, alla luce deinuovi modelli di consumo e dellariorganizzazione dei servizi delledipendenze in Dipartimenti, cosìcome auspicato dall’Accordo StatoRegioni del 1999 (Provvedimento21 gennaio 1999 - Accordo Stato-Regioni per la “Riorganizzazionedel sistema di assistenza ai tossico-dipendenti”).

Di recente introduzione normativavanno ricordati: il DM 16 Novembre2007 “Consegna dei medicinali per iltrattamento degli stati di tossicodipen-denza da oppiacei da parte delle strut-ture pubbliche o private autorizzate aipazienti in trattamento” e il DM 16

novembre 2007 “Norme concernentila detenzione e il trasporto di medici-nali stupefacenti o psicotropi da partedi cittadini che si recano all’estero e dicittadini in arrivo nel territorio italia-no”, entrambi pubblicati nella G.U.della Repubblica Italiana – SerieGenerale n. 278 del 29 novembre2007.


Nel corso del 2007 sono stati rileva-ti 519 Servizi pubblici per le tossicodi-pendenze su 551 attivi (93%). Ri-sultano essere stati presi in carico


Tabella 1 – Caratteristiche degli utenti dei servizi pubblici per le tossicodipendenze - Anno 2007

Regioni Maschi Femmine M/F % Utentistrutture

riabilitative

Piemonte 11.835 2.726 4,3 11,2

Valle d’Aosta 223 45 5,0 22,4

Lombardia 22.367 3.751 6,0 9,0

P.A. Bolzano 656 145 4,5 16,7

P.A. Trento 737 170 4,3 16,8

Veneto 11.216 2.192 5,1 13,7

Friuli Venezia Giulia 2.073 544 3,8 5,4

Liguria 4.792 1.182 4,1 5,0

Emilia Romagna 10.252 2.118 4,8 10,4

Toscana 10.795 2.429 4,4 8,9

Umbria 2.633 554 4,8 11,4

Marche 3.750 759 4,9 12,0

Lazio 10.122 1.727 5,9 4,7

Abruzzo 4.712 593 7,9 12,3

Molise 863 107 8,1 7,3

Campania 18.133 1.585 11,4 10,1

Puglia 11.708 982 11,9 7,8

Basilicata 1.348 106 12,7 7,2

Calabria 4.117 341 12,1 19,0

Sicilia 11.243 1.098 10,2 5,7

Sardegna 4.965 609 8,2 11,8

Italia 148.540 23.763 6,3 9,6

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione Generale della PrevenzioneSanitaria - Rilevazione attività nel settore tossicodipendenze.


172.303 pazienti con problemi disostanze d’abuso. La sostanza più uti-lizzata è l’eroina con una richiesta ditrattamento del 71,5%.

Con riferimento alla popolazioneresidente totale, sono stati trattati daiServizi pubblici 29 pazienti (52maschi e 8 femmine) ogni 10.000 resi-denti. Le principali caratteristiche del-l’utenza (Tabella 1) nel 2007 sono leseguenti:� il rapporto M/F dei pazienti in cari-

co ai Servizi è pari a 6,3 con unafascia di età prevalente superiore ai39 anni (27,9% del totale); l’uten-za è progressivamente “invecchia-ta” nel corso degli anni (età mediapari a 33 anni);

� la sostanza d’abuso per cui larichiesta di trattamento è più diffu-sa è l’eroina (71,5% dei pazienti),assunta nella maggioranza dei casiper via intravenosa (64,2%);seguono la cocaina (14,2%) e i can-nabinoidi (8,6%) (Tabella 2);

� il 9,6% del totale dei pazienti presiin carico dai Servizi pubblici è statotrattato presso le strutture riabilita-tive (trend decrescente rispetto aglianni precedenti);

� riguardo alla tipologia dei tratta-menti erogati dai Servizi pubblici,il 63,9% dei pazienti è stato sot-toposto a programmi farmacolo-gici integrati. Per il 54,5% deltotale si è fatto ricorso al metado-

Età media Utenti per sostanza d’abuso primaria (%)

Maschi Femmine Totale Eroina Cannabinoidi Cocaina Allucinogeni Ecstasy altroe analoghi

34,7 34,3 34,6 73,2 4,9 11,0 0,0 0,5 10,4

34,7 34,6 34,7 78,4 8,2 9,3 0,7 0,0 3,4

34,1 33,1 34,0 62,7 8,3 25,4 0,0 0,3 3,3

33,3 33,8 33,4 63,0 14,8 4,1 0,1 0,6 17,4

34,1 33,3 34,0 88,7 4,2 5,0 0,1 0,4 1,6

32,7 31,3 32,5 72,5 11,1 11,4 0,2 0,8 4,0

32,7 31,6 32,5 78,6 12,5 5,0 0,1 1,5 2,3

34,9 34,3 34,8 78,5 6,9 9,6 0,0 0,1 4,9

33,8 32,9 33,6 74,5 8,0 14,7 0,0 0,4 2,4

33,9 32,4 33,6 79,0 9,6 9,6 0,1 0,3 1,4

33,0 31,9 32,8 87,3 4,0 7,4 0,0 0,2 1,1

32,0 30,9 31,8 75,3 9,8 10,0 0,1 0,2 4,6

35,3 34,5 35,2 76,7 6,5 14,7 0,0 0,3 1,8

32,5 31,7 32,4 70,2 8,1 6,6 0,0 0,8 14,3

31,4 27,5 30,9 73,7 11,6 13,7 0,0 0,0 1,0

32,1 31,2 32,0 68,0 8,9 14,7 0,0 0,5 7,9

32,7 32,2 32,6 65,9 13,4 13,5 0,1 0,2 6,9

32,9 32,2 32,8 83,8 7,9 7,4 0,0 0,2 0,7

33,3 31,9 33,2 78,4 8,7 9,8 0,3 0,4 2,4

32,7 31,9 32,6 62,4 10,1 16,0 0,2 0,5 10,8

35,2 34,8 35,2 82,1 3,3 12,3 0,0 0,1 2,2

33,5 32,8 33,4 71,5 8,6 14,2 0,1 0,4 5,2

ne cloridrato (il 68,8% del totaledei pazienti trattati con questofarmaco è stato sottoposto a pro-grammi a lungo termine, il 19,6%a programmi a medio termine el’11,5% a programmi a breve ter-mine), per lo 0,7% al naltrexone,per lo 0,5% alla clonidina e perl’8,2% ad altri farmaci (Tabella3);

� tali trattamenti sono stati prevalen-temente fruiti nei Servizi pubblici(84,2%) ma anche, in minimaparte, nelle strutture riabilitative(6,7%) e in carcere (9,1%);

� i pazienti sottoposti a trattamentipsicosociali e/o riabilitativi sono parial 36,1% del totale (per il 31,4% ditale sottogruppo si è fatto ricorso alsostegno psicologico, per l’11,4%alla psicoterapia, per il 57,2% ainterventi di servizio sociale).

Patologie infettive Secondo i dati rilevati nel 2007 la

percentuale dei pazienti in cura pressoi Servizi pubblici per le tossicodipen-denze sieropositivi per l’HIV, rispetto

al totale dei testati, è pari all’11,9%(in diminuzione dal 2000); per l’epati-te B e per l’epatite C tale dato assumeil valore, rispettivamente, del 37,2%(in diminuzione rispetto al 2000) e del60,2% (in lieve diminuzione dal2000). È da sottolineare, tuttavia, chei test vengono effettuati in numerominore al 50% nei nuovi ingressi. Lepercentuali di positività, per tutte lepatologie infettive, sono più elevatenel sottogruppo di pazienti già in cari-co dagli anni precedenti o rientrati disesso femminile e sono variabili daRegione a Regione.

Decessi droga-correlatiI decessi per intossicazione acuta

avvenuti nel corso del 2007 si attesta-no a 589 casi (il dato è tuttavia sotto-stimato poiché non tiene conto dioverdose in cui non sia intervenutal’autorità giudiziaria e di decessi drogacorrelati diversi dall’overdose), in calorispetto ai precedenti anni (653 nel2005) e con un rapporto M/F pari a8,8. La causa del decesso è stata attri-


Tabella 2 – Utenti distribuiti per sostanza stupefacente d’abuso (%)

Sostanza d’abuso Uso primario

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Allucinogeni 0,1 0,0 0,1 0,3 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Amfetamine 0,1 0,1 0,2 0,3 0,3 0,4 0,2 0,2 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1

Ecstasy e analoghi* - - - - - - 0,4 0,7 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

Barbiturici 0,1 0,1 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,2 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0

Benzodiazepine 0,6 0,4 0,5 0,5 0,4 0,5 0,4 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,6 0,6 0,6 0,5

Cannabinoidi 5,0 4,6 4,9 5,1 5,9 5,8 6,9 7,6 8,0 8,0 8,2 9,1 10,3 10,7 9,7 9,6 8,6

Cocaina 1,3 1,3 1,7 1,9 1,6 1,8 2,3 3,2 4,3 5,3 5,7 6,9 8,9 11,2 13,2 14,0 14,2

Crack 0,3 0,1 0,3 0,1 0,6 0,5 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,4 0,4

Eroina 90,1 91,2 90,6 88,5 89,1 88,7 87,5 85,6 83,6 82,7 81,4 79,5 75,9 73,3 72,3 71,3 71,5

Metadone 0,5 0,3 0,2 0,4 0,2 0,3 0,6 0,7 0,4 0,4 0,4 0,7 0,9 0,7 0,4 0,6 0,6

Morfina 0,0 0,1 0,1 0,1 0,6 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Altri oppiacei* - - - - - - 0,1 0,1 0,4 0,3 0,6 0,3 0,4 0,3 0,2 0,3 0,4

Inalanti* - - - - - - 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Altro 1,9 1,8 1,4 2,8 1,1 1,7 1,3 1,0 1,0 1,2 1,8 1,7 1,8 2,0 2,2 2,3 3,2

* Informazioni contenute nei nuovi modelli di rilevazione (DM 20 settembre 1997) in vigore dal 1997FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Rilevazione atti-vità nel settore tossicodipendenze.

buita nella maggior parte dei casiall’eroina. In più della metà dei casi lasostanza causa del decesso non è stataregistrata.


I dati rilevati e illustrati, pur essen-do rappresentativi delle attività deiservizi, non consentono una valutazio-ne esauriente dell’efficienza e dell’effi-cacia in termini di risultati di saluteprodotti. Inoltre, mancano del tuttoinformazioni sugli interventi dellecomunità terapeutiche.

Sulla base di ciò, il Ministero del

Lavoro, della Salute e delle PoliticheSociali ha proceduto, in collaborazio-ne con le Regioni, alla realizzazione diun Sistema informativo nazionalesulle dipendenze (SIND) sui pazientiin trattamento, strutturato nel NuovoSistema Informativo Sanitario (NSIS),fondato su tracciati record individua-li, in grado di fornire informazionisulle prestazioni e sui percorsi di curagenerate dai pazienti all’interno dellestrutture dedicate. Premesso che leconoscenze epidemiologiche e leconoscenze sull’efficienza e l’efficaciadella rete dei servizi sono fondamen-tali per orientare le azioni program-matiche e di indirizzo, si elencanoalcuni aspetti problematici rispetto ai


Tabella 3 – Utenti distribuiti per tipo di trattamento (%) - Anno 2007

Farmacologico

Regioni Psicosocialee/o

riabilitativo

Piemonte 42,1 4,6 8,7 37,1 50,4 0,4 0,1 7,0 57,9

Valle d’Aosta 42,3 8,5 2,6 35,5 46,6 0,0 0,0 11,1 57,7

Lombardia 40,9 1,7 5,2 39,9 46,9 0,2 0,4 11,7 59,1

P.A. Bolzano 37,6 5,3 14,8 38,2 58,4 0,0 0,0 4,0 62,4

P.A. Trento 41,9 7,0 10,8 37,8 55,6 0,0 0,0 2,5 58,1

Veneto 34,9 6,2 11,3 29,1 46,6 1,2 0,9 16,4 65,1

Friuli Venezia Giulia 32,8 2,3 6,3 47,6 56,2 1,4 0,4 9,2 67,2

Liguria 5,7 14,7 25,1 40,5 80,2 0,5 2,5 11,1 94,3

Emilia Romagna 30,6 1,5 13,0 38,4 52,9 0,9 0,4 15,2 69,4

Toscana 33,3 4,4 14,5 43,1 62,0 0,5 0,1 4,1 66,7

Umbria 21,0 17,9 17,5 37,2 72,5 0,4 0,2 5,9 79,0

Marche 44,2 5,3 11,3 34,2 50,8 1,1 0,0 3,9 55,8

Lazio 28,6 5,2 10,0 46,9 62,1 1,3 0,0 7,9 71,4

Abruzzo 36,5 15,9 16,4 26,9 59,2 1,4 0,0 2,9 63,5

Molise 54,5 3,4 14,4 22,9 40,7 0,0 0,0 4,8 45,5

Campania 33,7 10,0 14,2 36,1 60,3 0,6 1,0 4,5 66,3

Puglia 46,6 6,6 8,2 33,1 47,9 0,4 1,1 4,1 53,4

Basilicata 35,6 2,2 3,0 57,7 62,9 0,0 0,6 0,9 64,4

Calabria 39,1 16,3 11,0 30,4 57,7 1,7 0,0 1,5 60,9

Sicilia 44,3 7,1 7,0 31,7 45,9 1,4 0,4 8,0 55,7

Sardegna 23,4 4,7 9,1 55,3 69,1 0,4 0,0 7,1 76,6

Italia 36,1 6,3 10,7 37,5 54,5 0,7 0,5 8,2 63,9

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione generale della prevenzione sanitaria - Rilevazione attivi-tà nel settore tossicodipendenze.

Metadonebreve

termine(≤≤30 gg)

Metadonemedio


Metadonelungo


Totalemetadone

Naltrexone Clonidina Altrifarmaci

Totalefarmaco-

logico

quali approntare strategie di interven-to efficaci.

Alla luce della disomogeneità orga-nizzativa rilevata, anche attraversouno studio promosso dal Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali in cui si evidenzia un assettoDipartimentale (previsto dall’accordoStato-Regioni del 21 gennaio 1999) etuttavia disatteso in numerose regioni,urge la necessità di una ricognizionedel sistema dei servizi (pubblici e delprivato accreditato e autorizzato).

Esperienze progettuali sperimentalirealizzate sul territorio hanno eviden-ziato la necessità di creare una rete diraccordo con il III settore (mondodegli operatori, Unità di strada, Unitàdi prossimità, Unità a bassa soglia)che nella gran parte dei casi è costitui-to da volontari.

Di qui l’esigenza di concertarepresso il tavolo interistituzionale isti-tuito dal Dipartimento PoliticheAntidroga (presso la Presidenza delConsiglio dei Ministri) con i dicastericompetenti, le Regioni e leAssociazioni della Società Civile,politiche socio-sanitarie di sistemache, a partire dalla persona comeentità centrale bisognosa di cure,creino le condizioni per sviluppareuna rete di prevenzione, cura e tratta-mento degli stati di dipendenza.

Una attenzione particolare vaposta ai detenuti tossicodipendenti,anche alla luce del trasferimento dellefunzioni assistenziali al SSN (DM 1aprile 2008) potenziando gli inter-venti nelle carceri da parte della retedei servizi e programmando interven-ti di prevenzione nonché interventi diriduzione dei rischi droga correlati(infezione da HIV, HBV, HCV, pato-logie acute, quali ad esempio provo-cate da cocaina e psicostimolanti:accidenti cardiovascolari e disturbimentali).

Lo screening sierologico per le infe-zioni da HIV, HBV, HCV deve essereimplementato in tutti i servizi, crean-do le condizioni adeguate per il suo

svolgimento e tenendo conto dell’ob-bligo del consenso informato.

Altro elemento di attenzione è costi-tuito dalla necessità di coinvolgimentodei medici dei DEA (DipartimentiEmergenza Accettazione) collocatinegli Ospedali, nello sviluppare com-petenze legate agli effetti delle sostan-ze psicotrope e quindi stilare protocol-li trattamentali “ad hoc” e svilupparecapacità di diagnosi differenziale. Difatto le patologie acute da stupefacen-ti sono come gli accidenti cardio-vascolari da psicostimolanti (cocaina,amfetamine, etc) e l’ipertermia mali-gna e la miolisi (da MDMA) sonoesempi di comorbilità.

Considerando la peculiarità deibisogni sanitari e sociali nel campodelle dipendenze patologiche, sarebbeopportuno riflettere sull’istituzione dispecifici corsi di specializzazione postlaurea in Medicina delle dipendenze.

2.11.4 La rete di assistenza per l’al-colismo

Introduzione Gli indirizzi per l’assistenza sociosa-

nitaria agli alcoldipendenti sono statidefiniti nell’Accordo Stato-Regioniper la “Riorganizzazione del sistemadi assistenza ai tossicodipendenti”(Provvedimento 21 gennaio 1999), incui si prevede l’implementazione dispecifici interventi alcologici nell’am-bito dei Dipartimenti per leDipendenze delle Aziende USL, trami-te appositi gruppi di lavoro o équipesalcologiche di carattere multidiscipli-nare, operanti secondo metodologieintegrate sul piano medico, psicologi-co e sociale per le attività di prevenzio-ne, trattamento e riabilitazione, anchetramite il raccordo e la collaborazionecon altri presidi della rete di assisten-za, quali le strutture ospedaliere e glienti del volontariato e auto-mutuoaiuto.

La Legge 125/01 “Legge quadro inmateria di alcol e problemi alcolcorre-


lati” ha sancito definitivamente ilruolo di Regioni e Province Autonomeper la programmazione degli interven-ti di prevenzione e assistenza sociosa-nitaria, per l’individuazione delle rela-tive strutture di intervento e per la for-mazione e aggiornamento degli opera-tori addetti.

Contestualmente, con l’AccordoStato-Regioni del 22.11.2001, le atti-vità sanitarie e sociosanitarie a favoredelle persone alcoldipendenti sonostate incluse nell’ambito dei livelliessenziali di assistenza.

Recentemente anche il Piano Sani-tario Nazionale 2006-2008 ha riba-dito la necessità di accrescere ladisponibilità e accessibilità dei servi-zi alcologici, per migliorare il conte-nimento dei problemi alcolcorrelaticonclamati.


Al 31.12.2006 sono stati rilevati 455servizi o gruppi di lavoro per l’alcoldi-pendenza, distribuiti in 20 Regioni. Laquasi totalità di tali servizi o gruppi dilavoro (94,9%) è di tipo territoriale eafferisce ad una Azienda USL; il 2,9%afferisce ad un’Azienda Ospedaliera el’1,8% ad una Università.

Nell’arco di un decennio, tra il1996 e il 2006, la rete dei servizi ogruppi di lavoro presenti sul territo-rio nazionale si è notevolmenteampliata, passando da 280 a 455unità operative.

Nel 2006 sono stati presi in caricodai servizi o gruppi di lavoro alcologi-ci 61.656 soggetti alcoldipendenti, cherisultano in aumento del 9,6% rispet-to al 2005.

Il personale dei servizi alcologici Nell’ambito di tale rete di servizi nel

2006 sono state preposte alle attivitàrelative all’alcoldipendenza 3.895unità di personale, di cui il 51,4%costituito da operatori sociosanitari, il

21,5% da medici, il 16,9% da psicolo-gi ed il restante 10,2% da personaleamministrativo o altra qualifica.

Nel decennio 1996-2006, conte-stualmente al crescere del numero deiservizi, si rileva un generale aumentodel numero assoluto delle unità di per-sonale ad essi addette, che passano da2.064 a 3.895. Tra queste unità di per-sonale, 657 sono addette esclusiva-mente (16,9% del totale) e 3.238addette parzialmente (83,1% del tota-le).

A livello nazionale si hanno quindiproporzioni elevate di addetti parzialirispetto agli addetti esclusivi e la pro-porzione di addetti parziali non scen-de al di sotto dell’80% per tutte leprofessionalità. La quota più elevatadi addetti parziali si osserva nel ruolomedico.

I modelli di trattamento Nel 2006 il 30,3% degli utenti dei

servizi alcologici è stato sottoposto atrattamenti medico-farmacologici inregime ambulatoriale, il 26,4% acounseling personale o familiare,l’8,8% è stato inserito in gruppi diauto-mutuo aiuto, il 13,0% è stato sot-toposto a trattamento socio-riabilitati-vo, il 2,5% è stato inserito in comuni-tà residenziale o semiresidenziale.

I trattamenti psicoterapeutici sonostati attivati per l’11,2% degli utenti,con terapie individuali (63,4%) o digruppo/familiari (36,6%). Il 5,8%degli utenti in trattamento è statoavviato al ricovero ospedaliero, preva-lentemente (circa il 60%) per sindro-me di dipendenza da alcol.

Nel tempo (anni 1996-2006)aumenta la prevalenza dei soggettitrattati con interventi medico-farma-cologici ambulatoriali, socio-riabilita-tivi e counseling, mentre diminuiscenotevolmente quella dei soggetti inse-riti nei gruppi di auto-mutuo aiuto(dal 13,3% del 1999 all’8,8% del2006) o avviati al ricovero ospedalie-ro (dal 10,3% del 1996 al 5,8% del2006) (Tabella 4).


I modelli organizzativi dei servizi In conformità con il modello orga-

nizzativo-funzionale adottato conl’Accordo Stato Regioni 21/1/1999,circa il 90% dei servizi ha svolto nel2006 attività di accoglienza, osserva-zione e diagnosi e ha definito e/o attua-to programmi terapeutico-riabilitativi.Circa l’80% dei servizi ha svolto attivi-tà di prevenzione nonché di coordina-mento con i servizi sociali, ospedalierie con il medico di famiglia. Il 67,0%dei servizi ha attivato piani operativiper la formazione del personale.

Abbastanza diffusa, anche se indiminuzione nel tempo, appare la col-

laborazione dei servizi alcologici congli enti e le associazioni del volontaria-to e privato sociale, soprattutto con igruppi di auto-mutuo aiuto, in parti-colare nelle Regioni del Centro-Nord,dove l’inserimento in tali gruppi pre-senta valori superiori alla medianazionale. Nel 2006 circa il 60% deiservizi ha collaborato con i Club diAlcolisti in trattamento (CAT), il 40%con i gruppi di Alcolisti Anonimi(A.A.) e il 10% con altri gruppi.Mediamente, nel corso del 2006, ogniservizio alcologico ha collaborato concirca 8 CAT, 2 gruppi di AA e 2 comu-nità o cooperative sociali.


Tabella 4 – Trattamenti effettuati dai servizi o gruppi di lavoro alcologici - Percentuali di soggetti alcolisti trattatiper tipologia di programma

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Medico-farmacologico ambulatoriale 20,6 22,2 24,5 25,4 28,4 28,3 30,3 28,5 28,9 28,2 30,3

Psicoterapeutico Individuale 5,6 5,8 7,8 6,1 6,0 6,0 6,9 7,3 6,8 7,0 7,1

Di gruppoo familiare 6,8 6,8 7,0 4,6 4,5 4,9 5,6 4,5 4,7 4,6 4,1

Counseling all’utente o alla famiglia 24,3 22,9 24,8 24,9 25,6 24,3 23,0 24,4 25,4 26,1 26,4

Inserimento nei gruppi di auto/mutuo aiuto 21,1 17,7 12,6 13,3 12,2 11,8 10,4 11,4 10,2 9,8 8,8

Trattamento socio-riabilitativo 7,3 9,6 10,6 8,1 9,6 11,3 12,5 12,7 11,8 12,1 13,0

Inserimento in comunità di carattere residenziale o semiresidenziale 1,6 1,2 1,1 6,2 1,7 1,9 2,0 2,3

Ricovero ospedaliero Sindrome dio day hospital per dipendenza

da alcool 5,3 6,5 5,5 4,5 4,8 4,1 3,6 3,4 4,0 2,7 2,8

Altre patologie alcoolcorrelate 3,4 3,3 2,1 1,7 1,8 1,8 1,5 1,5 1,3 1,2 1,1

Altro 0,7 1,1 0,9 0,6 0,3 0,5 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4

Ricovero in casa di cura Sindrome diprivata convenzionata dipendenzaper da alcool 0,6 1,1 1,0 0,8 1,4 1,2 1,3 1,3 1,3 1,6 0,9

Altre patologie alcoolcorrelate 0,2 0,3 0,1 0,1 0,3 0,2 0,3 0,3 0,2 0,4 0,1

Altro 0,1 0,1 0,3 0,4 0,5 0,4 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5

Altro 2,4 1,7 1,7 3,3 2,8 3,2 2,0 1,6 2,5 2,8 1,8

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione generale della prevenzione sanitaria - Rilevazione attivitànel settore alcoldipendenza.


Nonostante l’incremento nel tempodel numero di servizi e operatori el’ampliamento delle funzioni di assi-stenza e prevenzione, la rete dei servi-zi alcologici deve ancora vedere mag-giormente riconosciuta la propria spe-cificità funzionale, che dovrebbe sem-pre più esercitarsi, alla luce dei proble-mi emergenti, su un quadro complessodi condizioni problematiche che com-prendono, oltre all’alcoldipendenzaconclamata, anche l’uso dannoso del-l’alcol, l’alcolismo giovanile, le intos-sicazioni acute, il binge drinking, glistili di vita pericolosi. In relazione atale ampio spettro di problemi, le atti-vità dei servizi alcologici dovrebberoessere inserite nell’ambito di strategiecomplessive di intervento che includa-no tutti i diversi servizi specialisticidirettamente o indirettamente coinvol-ti e le équipes alcologiche dovrebberomaggiormente valorizzare, oltre alleprofessionalità mediche, anche quelledi ambito psicosociale.

Il rafforzamento della rete dei servi-zi alcologici si pone fra gli obiettivistrategici delle più recenti politicheeuropee del settore. La “StrategiaComunitaria per la riduzione deidanni alcolcorrelati”, ratificata da unaRisoluzione del Parlamento Europeonel luglio 2007, sottolinea la necessitàdi implementare nell’ambito dei servi-zi sociosanitari alcuni interventi diprovata efficacia, quali attività di pre-venzione con approcci multisettorialie interistituzionali, assistenza psicolo-gica alle persone ricoverate in ospeda-le per intossicazione acuta da alcol,uso di test per l’identificazione preco-ce dei pazienti a rischio nella medicinadi base, sostegno psicosociale a favoredelle famiglie e dei figli di alcolisti,attenzione all’uso dannoso di alcol inetà anziana.

Tenendo conto di questo quadro diriferimento europeo e dei problemiemergenti nel nostro Paese, il Mini-

stero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali nel marzo 2007 hapromosso e concordato con le Regioniun Piano Nazionale Alcol e Salute(PNAS) da implementare nell’ambitodei territori regionali.

Una delle aree strategiche del PNASriguarda specificamente il trattamen-to del consumo alcolico dannoso edell’alcoldipendenza e prevede lacostruzione, nell’ambito della rete deiservizi sociosanitari regionali, di unsistema complesso di trattamentiaccessibile, efficace e flessibile, basatosu evidenze scientifiche e su un’ade-guata valutazione dei bisogni, conrisposte per tutte le varie fasi del trat-tamento, dalla disintossicazione allaprevenzione delle ricadute e alla riabi-litazione, secondo un approccio inte-grato e multisettoriale che coinvolgatutti i servizi sanitari e sociali interes-sati, le istituzioni scolastiche, giudi-ziarie, il mondo del lavoro, nonché leassociazioni di auto/mutuo aiuto e delvolontariato.

Altri interventi raccomandati dalPNAS riguardano la formazione deglioperatori nonché dei medici dellamedicina di base per l’identificazioneprecoce dei pazienti a rischio e la pra-tica di brevi interventi di counseling.

Bibliografia essenzialeMinistero del Lavoro, della Salute e delle

Politiche Sociali. Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria -Ufficio VII- dell’exMinistero della Salute. Relazione delMinistro del Lavoro, Salute e Politichesociali al Parlamento sugli interventi realiz-zati ai sensi della Legge 125/01. Anni 2006-2007.

Ministero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali. Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria -Ufficio VII- dell’exMinistero della Salute. Rilevazione attivitànel settore dell’alcoldipendenza- Anno2006.

Relazione annuale al Parlamento sullo statodelle tossicodipendenze in Italia- 2007,Ministero della Solidarietà Sociale.

Rilevazione attività nel settore tossicodipen-denze- anno 2007, Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria, Ministero delLavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.



Per quanto riguarda la terapia deldolore e le cure palliative spesso sitende a sovrapporre gli ambiti, fino aconfonderli tra loro. Se è possibileaffermare che la terapia del dolore èuna parte importante delle cure pal-liative, d’altra parte essa ha una suatotale autonomia nella trattazione deldolore nelle sue diverse manifestazio-ni ed in particolare nella forma croni-ca. Proprio per questo nel descriverele modalità con cui si stanno svilup-pando queste attività assistenziali nelnostro paese, risulta preferibile tene-re separati i due settori evidenziando-ne di volta in volta le intersezioni esi-stenti.

Il dolore rappresenta uno dei princi-pali problemi sanitari in quanto inte-ressa tutte le età, incide sulla qualitàdella vita delle persone e, in particola-re nella forma cronica, si stima cheabbia un’incidenza nella popolazionedi circa il 25-30%.

Lo stesso dolore oncologico che col-pisce circa 7 milioni di nuovi ca-si/anno (75-80% dei malati di can-cro/anno) trova con le cure farmacolo-giche una efficacia soddisfacente solonel 55-65% degli utenti.

Tale dimensione di sofferenza cirende evidente la presenza nel quoti-diano di un universo di persone chesoffrono e che in virtù di questa lorocondizione di malattia divengono isoggetti più fragili della società.

Il numero dei casi clinici con pato-logie croniche non mortali ed invali-danti per il dolore è in continua cre-scita. Queste sono patologie assoluta-mente modeste per quanto riguarda ilrischio di morte, in cui il dolore, unicacondizione patologica, diventa un fat-tore determinante sulla qualità dellavita.

Gli studi internazionali concordanoche la prevalenza del dolore cronico èmaggiore nelle femmine rispetto aimaschi e aumenta con l’avanzare del-

l’età. Nella vita quotidiana delle per-sone il dolore persistente che obbligaad una visita medica, secondo unaindagine condotta dall’OMS nel1998, risulta avere una prevalenza del20%.

Uno studio epidemiologico per lavalutazione del dolore in Europa(2004 PainEurope) ha evidenziato unrisultato preoccupante in quanto circa75 milioni di persone (il 19% degliadulti in Europa) è colpito da dolorecronico.

L’Italia risulta essere al terzo posto,dopo Norvegia e Belgio, per quantoriguarda la prevalenza del dolore cro-nico ed al primo posto per quantoriguarda la prevalenza del dolore cro-nico severo (13%).

La popolazione italiana presentauna prevalenza del dolore cronico del21,7% che corrisponde a circa 13milioni di abitanti.

Di questa popolazione circa il 10%è affetta da un dolore complesso e diquesti una buona parte potrebberonon avere soluzioni alla patologia.

Questa popolazione incide notevol-mente nella domanda di sanità; infatticirca l’8-10% del totale della popola-zione si rivolge ai medici di medicinagenerale a causa di dolore, spesso cau-sato da malattie del sistema osteomu-scolare.

Tra le terapie farmacologiche mag-giormente in uso ancora si registrauna forte resistenza all’impiego di far-maci analgesici oppioidi utilizzati peril trattamento del dolore severo.

Uno degli indicatori impiegati dal-l’OMS per la misurazione della qua-lità della vita si basa sulle dosi dimorfina e farmaci oppioidi pro capi-te utilizzati per curare tutti i tipi didolore.

In relazione a quanto sopra esposto,una recente ricerca ha evidenziatocome nel nostro Paese il consumo difarmaci oppioidi sia aumentato tra il

2.12 Cure palliative e terapia del dolore


2006 e il 2007 sia come confezionivendute (circa +13%) sia come spesapro-capite rimborsata da SSN (da 0,35euro a 0,67). Nonostante l’incrementoregistrato negli ultimi anni, l’Italiarimane tra gli ultimi paesi in Europanella classifica delle nazioni che consu-mano questa categoria di farmaci; pro-babilmente si potrebbe registrare unatendenza inversa se fosse semplificatala prescrizione di questi prodotti.

Per quanto riguarda il dolore pedia-trico, fino a pochi anni fa si pensavache il neonato ed il bambino non pro-vassero dolore con la stessa intensitàdell’adulto. False convinzioni, precon-cetti ed equivoci “scientifici” riguardoil dolore ed il suo trattamento, comepure reali difficoltà di valutazione e

scarsità di ricerche e studi, hanno fattosì che il problema dolore, e di conse-guenza le necessità analgesiche ed ane-stetiche in età pediatrica e neonatale,venissero spesso sottovalutate.

Nell’ultimo decennio specifici studihanno ristabilito la giusta veritàsecondo la quale si è certi che il bam-bino sente il dolore, è possibile valuta-re quali e quantitativamente la sensa-zione dolorosa e molteplici sono lepossibilità terapeutiche a disposizione.

L’ampiezza del “problema dolore”nell’età pediatrica è notevole. I numeriparlano da soli: si stima che piùdell’80% dei ricoveri in ambienteospedaliero pediatrico siano dovuti apatologie che comportano, tra l’altro,anche dolore. Entrando più nello spe-

Tabella 1 – Distribuzione regionale dei deceduti in ospedale, con diagnosi (principale e/osecondaria) di tumore (ICD-9-CM 140-239), esclusi i dimessi con DRG chirurgico. Regimedi ricovero ordinario e reparti acuti - Anno 2006 per tipologia di programma

Regione Numero di dimissioni Giornate di ricovero Degenza media

Piemonte 5.117 9,3 67.143 10,2 13,1

Valle d’Aosta 202 0,4 3.462 0,5 17,1

Lombardia 11.681 21,1 146.765 22,4 12,6

P.A. Bolzano 542 1,0 6.618 1,0 12,2

P.A. Trento 603 1,1 8.366 1,3 13,9

Veneto 6.956 12,6 86.845 13,3 12,5

Friuli Venezia Giulia 2.515 4,6 29.603 4,5 11,8

Liguria 2.931 5,3 33.463 5,1 11,4

Emilia Romagna 5.553 10,1 55.355 8,4 10,0

Toscana 4.440 8,0 47.130 7,2 10,6

Umbria 872 1,6 10.607 1,6 12,2

Marche 1.802 3,3 20.350 3,1 11,3

Lazio 5.037 9,1 62.544 9,5 12,4

Abruzzo 1.158 2,1 12.827 2,0 11,1

Molise 255 0,5 2.455 0,4 9,6

Campania 1.025 1,9 10.442 1,6 10,2

Puglia 1.268 2,3 13.378 2,0 10,6

Basilicata 194 0,4 1.918 0,3 9,9

Calabria 505 0,9 5.876 0,9 11,6

Sicilia 974 1,8 9.335 1,4 9,6

Sardegna 1.616 2,9 20.776 3,2 12,9

Italia 55.246 100 655.258 100 11,9

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Scheda di Dimissione OspedalieraAnno2006

reparti peracuti

% reparti peracuti

%

cifico si comprende come nell’ambitodi alcune discipline, quali ad esempiola terapia intensiva pediatrica e neona-tale, la chirurgia, la reumatologia,l’oncologia, il problema controllo deldolore sia parte integrante dell’approc-cio quotidiano al bambino malato.Ancora un esempio per esprimere con inumeri il problema: 130 nuovi casianno di neoplasie per milione di bam-bini di età inferiore a 15 anni. Una per-centuale compresa fra il 50 ed il 57%di questi pazienti presenta nella pro-pria storia una sintomatologia doloro-sa; la percentuale sale al 100% se aldolore da patologia si aggiunge il dolo-re da manovre invasive.

Il progetto “ospedale senza dolore”,all’infuori di poche realtà regionali,non è decollato concretamente come siauspicava e l’attuale rete di terapia del

dolore non risulta ancora essere ade-guata a fornire risposte concrete aibisogni assistenziali descritti in prece-denza.

Il disegno di legge attualmenteall’esame della Camera dei Deputatipotrebbe fornire delle risposte adegua-te al superamento di questa criticità.

La risoluzione 1649 emanata dalConsiglio di Europa impone unariflessione sull’approccio alle cure pal-liative; all’art. 7 si ritiene urgenteestendere l’assistenza palliativa oltreche ai malati terminali anche aipazienti colpiti da malattie croniche ea chiunque si ritenga possa averebeneficio da questo tipo di cura.

A tal proposito appare indispensa-bile una estensione dell’utilizzo dellestrutture finanziate dalla Legge 39/99,la quale ha previsto un programma


Tabella 2 – Programma nazionale per la realizzazione di strutture di cure palliative: totalefinanziamenti erogati

Regioni Finanziamento Importo erogato Residui % realizzazione

Piemonte 18.464.816,80 14.147.212,75 4.317.604,05 76,62

Valle d’Aosta 902.096,06 45.104,80 856.991,26 5,00

Lombardia 34.244.898,55 31.650.823,73 2.579.173,54 92,42

P.A. Bolzano 1.403.219,79 1.403.219,78 0,00 100,00

P.A. Trento 1.755.506,33 977.082,76 778.423,58 55,66

Friuli Venezia Giulia 5.698.336,30 2.619.543,16 3.078.793,14 45,97

Veneto 16.421.994,30 15.709.442,93 712.551,36 95,66

Liguria 8.331.965,62 3.962.315,80 4.369.649,82 47,56

Emilia Romagna 17.191.415,61 17.191.415,61 0,00 100,00

Toscana 15.504.932,13 14.525.915,24 979.016,90 93,69

Marche 5.505.836,74 4.157.290,19 1.348.546,56 75,51

Umbria 3.364.738,32 2.926.519,49 438.101,26 86,98

Abruzzo 4.355.868,48 725.333,33 3.630.535,15 16,65

Lazio 17.465.833,88 13.756.362,89 3.709.080,02 78,76

Campania 15.947.834,93 12.287.554,95 3.660.279,98 77,05

Molise 1.134.612,80 1.134.611,60 0,00 100,00

Basilicata 1.795.223,19 980.959,06 899.819,87 54,64

Puglia 11.069.230,89 8.923.866,75 2.145.364,10 80,62

Calabria 5.711.710,58 2.616.868,13 3.094.842,45 45,82

Sicilia 15.298.163,70 12.081.710,48 3.216.453,23 78,97

Sardegna 4.998.022,84 795.105,96 4.202.916,87 15,91

TOTALE 206.566.257,84 162.618.259,39 44.018.143,14 78,72

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - DG Programmazione Sanitaria, dei LivelliEssenziali di Assistenza edei Principi Etici di Sistema.


nazionale per la costruzione di struttu-re residenziali per le cure palliative.

I finanziamenti dedicati e le struttu-re create hanno avuto come finalitàprioritaria proprio l’assistenza aimalati oncologici e si riscontranoraramente atti programmatori riguar-danti l’estensione delle cure palliativea tutti i pazienti bisognosi.

Dei circa 206 milioni di euro stan-ziati nel 1999, le regioni hanno spesocirca il 79%, realizzando e attivando86 hospice a fronte dei 188 program-mati; a questi sono da aggiungere ulte-riori 40 hospice costruiti con finanzia-menti regionali o del privato no profit.Quest’ultimo, in particolare, ha con-tribuito in maniera determinante allanascita e crescita del movimento dellecure palliative nel nostro Paese.

Accertato quindi questo forte svi-luppo che si registra nell’ambito strut-turale, permangono ancora importan-ti criticità che impediscono un com-pleto diffondersi dell’assistenza pallia-tiva nel nostro Paese.

Tra queste, l’analisi delle Tabelle 2 e3 permette di rilevare la misura delleprofonde disuguaglianze regionali cheancora permangono nell’ambito del-l’assistenza palliativa.

In particolare, esaminando l’aspettoeconomico, colpisce la bassa percen-tuale di utilizzo dei finanziamenti daparte delle regioni Abruzzo, Sardegnae Valle d’Aosta rispettivamente con il16,65%, 15,91% e il 5%.

Se si osservano i dati in funzione delnumero di strutture attivate il divarionord sud appare particolarmente evi-

Tabella 3 – Finanziamenti previsti dalla Legge 39 del 26 febbraio 1999. Strutture residenzia-li di cure palliative programmate e attivate – Anno 2008

Finanziamenti Posti letto Strutture attivate Regione I e II tranche per 10.000 con finanziamenti

strutture posti letto abitanti statali altri

Piemonte 18 191 0,44 8

Valle d’Aosta 1 7 0,56

Lombardia 30 332 0,35 16 22

P.A. Bolzano 1 10 0,21 1

P.A. Trento 2 20 0,40 1

Veneto 14 126 0,27 12 2

Friuli Venezia Giulia 4 45 0,37 2 1

Liguria 7 76 0,47 3 1

Emilia Romagna 20 220 0,53 14 4

Toscana 16 147 0,41 7 1

Umbria 4 34 0,39 3

Marche 9 80 0,52 4

Lazio 6 103 0,19 2 8

Abruzzo 7 78 0,60

Molise 1 11 0,34 1

Campania 9 90 0,16 1

Puglia 8 112 0,28 3 1

Basilicata 5 48 0,81 2

Calabria 7 80 0,40 2

Sicilia 16 177 0,35 3

Sardegna 3 38 0,23 1

Totale Italia 188 2025 0,34 86 40

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - DG Programmazione Sanitaria, dei LivelliEssenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema.


dente; nonostante siano state erogatepercentuali considerevoli del finanzia-mento a disposizione, dal confrontotra le tabelle 2 e 3 si osserva nellamaggior parte delle regioni del sud unnumero esiguo di hospice funzionanti.

Parallelamente a queste carenzestrutturali si riscontra anche una dif-fusione dell’assistenza domiciliare pal-liativa non adeguata alle necessità.

Inoltre l’esame delle schede didimissione ospedaliere relative all’an-no 2006 evidenzia che nei reparti peracuti degli ospedali italiani muoiono55 mila pazienti con una diagnosi pri-maria o secondaria di tumore.

Alla luce di questi dati appare indiscu-tibile la difficoltà delle reti di cure pallia-tive esistenti di intercettare un numeroadeguato di pazienti in modo tale dagarantire un “fine vita” decoroso nelquale siano assicurati tutti i trattamentiutili ad evitare una inutile sofferenza.

Una menzione a parte necessital’ambito pediatrico per le cure palliati-ve in quanto, come attestato da tuttoil mondo sanitario, non si tratta di pic-coli adulti ma di soggetti con specificiproblemi clinici e specifiche soluzioni.

Alla luce di quanto detto, il 20 giu-gno 2008 è stato sottoscritto un accor-do in Conferenza Stato-Regioni che hala finalità di creare in ciascuna regioneuna rete assistenziale di cure palliativededicate agli aspetti pediatrici. Pro-prio in base a questo accordo si è giàmodificata la programmazione dialcune regioni, e, in particolare nellacittà di Padova, è attivo e funzionanteil primo centro residenziale di curepalliative pediatriche in Italia.

Altre regioni quali il Piemonte, laBasilicata e il Lazio stanno sviluppandospecifici programmi assistenziali coe-rentemente con l’accordo sottoscrittoin sede di Conferenza Stato-Regioni.

2.13.1 Introduzione

In tutti i paesi occidentali le GraviCerebrolesioni Acquisite (GCA) colpi-scono un numero sempre maggiore dipersone con un trend in continua cre-scita. L’Italia si colloca ai primi postinel mondo relativamente al peso eco-nomico di queste patologie che com-portano allo stato attuale un impegnosuperiore al 20% della spesa sanitaria.

Una grave e diffusa lesione delSistema Nervoso Centrale determinagravi alterazioni dello stato di coscien-za fino allo stato di coma. Gli esiti delcoma possono portare a condizioniresiduali diverse come ad esempio lacondizione di Stato Vegetativo (SV) olo Stato di Minima Coscienza (SMC).Le cause possono essere di varia natu-ra: traumatica, infiammatoria acuta,vascolare-anossica, metaboliche odegenerative nell’anziano. Inoltre lo

SV o lo SMC possono derivare damalattie evolutive dell’infanzia su basegenetica o essere esito di malattie neo-plastiche. Le cause traumatiche eanosso-ischemiche hanno tra tutte lanetta prevalenza.

Lo Stato Vegetativo (SV) è una con-dizione funzionale del cervello, cheinsorge subito dopo l’evento acuto chelo ha determinato, diventando ricono-scibile solo quando finisce il coma che,sovrapponendosi, lo maschera (Dolcee Sazbon, 2002).

Lo Stato Vegetativo realizza unacondizione di grave disabilità neurolo-gica, potenzialmente reversibile, che sicaratterizza per: 1. non evidenza dellaconsapevolezza di sé e dell’ambiente;2. non evidenza di risposte comporta-mentali sostenute, riproducibili, inten-zionali o volontarie a stimoli visivi,uditivi, tattili o dolorosi; 3. non evi-denza di comprensione o produzione

2.13 Stati vegetativi


verbale; 4. intermittente vigilanza chesi manifesta con la presenza di ciclisonno-veglia (ad es. periodi di apertu-ra spontanea degli occhi); 5. sufficien-te conservazione delle funzioni auto-nomiche da permettere la sopravvi-venza con adeguate cure mediche; 6.incontinenza urinaria e fecale; 7.variabile conservazione dei nervi cra-nici e dei riflessi spinali.

Recenti studi eseguiti con PET,fMRI e potenziali evocati evento cor-relati, hanno permesso di rilevare insingoli casi studiati la conservazionedi più o meno elaborati livelli di anali-si e di elaborazione degli stimoli.

Lo Stato di Minima Coscienza(SMC) si distingue dallo Stato Vege-tativo per la presenza di comporta-menti associati alle attività di coscien-za. Anche se possono comparire inmodo inconsistente, essi sono tuttaviariproducibili e vengono mantenuti suf-ficientemente a lungo per essere diffe-renziati da comportamenti riflessi.L’evidenza è dimostrata dalla consi-stenza o dalla complessità della rispo-sta comportamentale, per cui unarisposta complessa come la verbalizza-zione intelligibile può essere di per sésufficiente per manifestare la presenzadi attività di coscienza (Aspen Con-sensus Group).

Poiché, oltre il numero, anchel’aspettativa di vita di persone in con-dizioni di bassa responsività dovutaad un danno delle strutture cerebrali èin progressivo aumento, grazie al pro-gresso delle conoscenze e delle tecni-che nel campo della Rianimazione e almiglioramento della qualità dell’assi-stenza (nursing), l’approccio assisten-ziale e riabilitativo di questi soggetti,rappresenta un problema di granderilevanza medica e sociale. Si tratta dipersone che non sono in grado diprovvedere autonomamente ai bisogniprimari della vita e che necessitano diessere sostenute ed accudite in tutte leloro funzioni, anche le più elementari.Si tratta di situazioni di disabilità gra-vissima e cosiddetta non emendabile,

le cui caratteristiche sono l’andamentocronico, il profondo impatto psicolo-gico ed operativo sulla famiglia e sulteam di assistenza e la persistenza pertempi lunghi di problemi assistenzialicomplessi. La fase di cronicità, chesubentra solitamente dopo alcuni mesi(3-6 per pazienti non traumatici e 12per i traumatici), necessita di strutturee percorsi chiaramente definiti. Tut-tavia, esistono in letteratura casi docu-mentati di recupero funzionale più omeno difettuale anche a distanza dianni, mentre processi di plasticitàcerebrale (con associato recupero fun-zionale) sono stati documentati contecniche DTI in risonanza magneticain pazienti con SMC, anche a distanzadi 19 anni dall’insulto cerebrale.


I dati riportati sono stati desuntidalle Schede di dimissione ospedaliera(SDO) per gli anni dal 2002 al 2006 deipazienti con codice di dimissione780.03 in qualsiasi diagnosi, corrispon-dente alla codifica dello stato vegetati-vo persistente secondo la InternationalClassification of Diseases, 9thRevision, Clinical Modification (ICD-9-CM) Sixth Edition; essi evidenziano iseguenti elementi di rilievo: 1. il trend di incremento delle dimissio-

ni totali: ricoveri ordinari (n=6851)+ day hospital (n=587)=7438 casi,dal 2002 (n=1138) al 2006(n=1836) (+61%) che può essere inrelazione ad un reale incremento deicasi incidenti con diagnosi di statovegetativo, ad un crescente ricorsoal codice 780.03 per una maggioreattenzione diagnostica dei medicidel SSN che si occupano di pazienticon gravi cerebrolesioni acquisiteoltre che ad eventuali altre cause;

2. il trend di incremento è compresotra il 6,3% ed il 20% per anno evaria dai 1.138 casi nel 2002 ai1.367 nel 2003 (+20%), ai 1.453

nel 2004 (+6,3%), ai 1.644 nel2005 (+13%), fino ai 1.836(+11,7%) casi nel 2006 (Figura 1);

3. le Regioni con il maggior numero didimissioni totali per ricoveri ordina-ri sono risultate nell’ordine, laLombardia (n=1658), il Veneto(n=806), l’Emilia Romagna (n=698),il Lazio (n=545), il Piemonte(n=523) e la Toscana (n=467);

4. le Regioni con il maggior numerodi dimissioni totali (ricoveri ordi-nari + day hospital) nel quinquen-nio 2002-2006 sono risultate lestesse: Lombardia (n=2020),Veneto (n=830), Emilia Romagna(n=722), Lazio (n=568), Piemonte(n=545) e Toscana (n=494);

5. limitando l’analisi alle SDO del2006, salvo alcune eccezioni, leRegioni dove hanno avuto luogo ledimissioni con codice 780.03 (indiagnosi principale o secondaria)sono nella maggior parte dei casianche le Regioni di residenza deiricoverati; complessivamente i pa-zienti dimessi da regioni diverserispetto a quelle di residenza sono intutto il nostro paese 167 su 1.433(pari all’11,7%) escludendo gli stra-nieri; complessivamente si rilevauna sostanziale coerenza tra regionedi residenza e regione di dimissione;

6. inoltre l’analisi delle SDO del 2006dei pazienti con codice 780.03 (in

diagnosi principale o secondaria edesclusione dei ricoveri ripetuti),relativamente ai dimessi per fascedi età e per sesso sul totale dei1.445 pazienti, pone in evidenzauna percentuale molto bassa(1,5%) di casi nella fascia di età 0-4 anni, una percentuale del 2,4%nella fascia di età 5-14 anni; del23,6% nella fascia di età 15-44anni, che aumenta al 26,5% nellafascia di età 45-64 anni ed al 46%nella fascia di età >65 anni; nellafascia di età 15-44 anni si osservauna maggior percentuale di casi neisoggetti di sesso maschile (72,1%);nella fascia di età 65-74 anni siconferma la maggior prevalenzadegli uomini anche se in percentua-le minore (57,6%) mentre nellafascia di età >75 anni è maggiore lapercentuale delle donne (56,5%),verosimilmente in rapporto allanota maggiore aspettativa di vitadelle donne ed alla premorienza peraltre patologie degli uomini;

7. considerando le dimissioni totali peril codice 780.03 (ricoveri ordinari +day hospital) dal 2002 al 2006 risul-ta che lo stato vegetativo persistentefigura come diagnosi principale in523 casi (474+49) nel 2002, in 606casi (551+55) nel 2003, in 665 casi(606+59) nel 2004, in 811 casi(768+43) nel 2005 ed in 969 casi


Figura 1 – Trend ricoveri per stato vegetativo permanente

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali -Scheda di Dimissione Ospedaliera - Anni2002-2006


Figura 2 – Modalità di dimissione dei pazienti con diagnosi di stato vegetativo (ICD-9-CM780.03) nel quinquennio 2002-2006

(907+62) nel 2006, confermandosiperaltro il trend di incremento diquesta categoria diagnostica; l’e-morragia cerebrale (codice 431)figura al secondo posto dal 2002 al2005 rispettivamente con 39, 47, 60e 52 casi ed al quarto posto nel 2006con 36 casi; l’insufficienza respirato-ria acuta è al quarto posto con 30casi nel 2002, al terzo posto nel2003 con 40 casi, 44 nel 2004 e 51nel 2005, ed al secondo posto nel2006 con 36 casi; il danno encefali-co da anossia (codice 348.1) occupail settimo posto nel 2002 con 17 casi,l’ottavo posto nel 2003 con 18 casi,il quarto posto nel 2004 con 41 casi,il sesto posto nel 2005 con 36 casi edil settimo posto nel 2006 con 22 casi;

8. sul totale dei 5.344 pazienti dimessisu base nazionale dal 2002 al 2006con codice 780.03 di stato vegetativopersistente, 1.480 (27,7%) sono dece-duti, 2.072 (38,8%) hanno avuto unadimissione ordinaria al proprio domi-cilio, 369 (6,9%) in RSA, 55 (1,0%)in ADI, 25 (0,5%) una dimissioneprotetta, 170 (3,2%) una dimissionevolontaria, 573 (10,7%) un trasferi-mento ad altro istituto per acuti, 229(4,3%) ad altro reparto dello stessoistituto e 371 (6,9%) ad altro istitutoper riabilitazione (Figura 2).


I dati riportati confermano la neces-sità di effettuare indagini epidemiolo-giche sullo stato vegetativo e sullostato di minima coscienza.

Lo studio potrebbe essere effettuatosu base nazionale, anche se la distribu-zione dei casi, le differenze nella con-sistenza numerica dei dimessi nellediverse regioni, la carenza di idoneestrutture per il ricovero di soggetti congravi cerebrolesioni acquisite in moltedi esse e le problematiche connessealla necessaria tracciabilità dei singolicasi fino all’eventuale decesso, ne ren-dono non facile la realizzazione.

I dati relativi ai singoli pazientidovranno essere raccolti in manierastandardizzata, con l’ausilio di appositisistemi informatici regionali ove convo-glino non solo i dati relativi ai pazientiospedalizzati o inseriti nelle RSA, maanche dati raccolti attraverso i nuclei divalutazione multimediali, che riguardi-no i pazienti che, riportati a domicilio,sono inseriti in percorsi assistenzialidomiciliari. I dati dovranno forniretutte le informazioni desumibili dagliaccertamenti effettuati per confermarela diagnosi, la patogenesi, la sussisten-za e la durata del coma, dello stato

Legenda: 1=Deceduto; 2=Dimissione ordinaria a domicilio; 3=Dimissione ordinariRSA; 4=Dimissione protet-ta a domicilio; 5=Dimissione volontaria; 6=Trasferimento ad altro istituto per acuti; 7=Trasferimento ad altrireparti dello stesso istituto; 8=Tarferimento ad istituto di riabilitazione; 9=Dimissione ordinaria + ADI.FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali -Scheda di Dimissione Ospedaliera - Anni2002-2006

vegetativo e dell’eventuale stato diminima coscienza, le condizioni dicomorbilità, le procedure terapeutiche(tracheostomia, gastrostomia percuta-nea endoscopica [PEG]), il numero e lesedi dei precedenti ricoveri.

La valutazione standardizzata dellostato di coscienza in un paziente chesta emergendo dal coma è essenzialeper prevedere entità e tempi dell’even-tuale recupero e permettere la pianifi-cazione di modalità di assistenza ericerca adeguate ad affrontare anchele connesse e rilevanti problematichedi ordine bioetico.

L’accuratezza diagnostica è fonda-mentale per formulare una prognosicircostanziata, attendibile e precisa,fornendo ai familiari dei pazienti rispo-ste consistenti, competenti e credibili.

Per realizzare correttamente le indagi-ni epidemiologiche è necessario il censi-mento dei centri che ricoverano pazientiin stato vegetativo. Ciò costituirebbe ilpunto di partenza per l’aggregazionedegli operatori, facilitando la possibilitàdi ricorrere all’adozione di criteri dia-gnostici standardizzati e di diffonderlinella comunità medico-scientifica; inol-tre, può permettere di selezionare alcunicentri per uno studio di validazione ditutti quegli strumenti, ma soprattuttodegli indicatori clinici e comportamenta-li idonei a meglio identificare la storianaturale dei pazienti con gravi cerebro-lesioni acquisite.

È noto infatti che dopo l’evento trau-matico che causa il coma il paziente puòandare incontro a mortalità precoce,può evolvere verso la guarigione, puòevolvere verso uno stato vegetativo opassare da uno stato vegetativo ad unostato di minima coscienza, con possibili-tà di gradi diversi di ulteriore recupero.

Lo stato di minima coscienza rappre-senta ad oggi un quadro clinico chenecessita di ampia ed articolata valida-zione su casistiche rappresentative in ter-mini di numerosità ed omogeneità deipazienti da valutare. Rilevare la presen-za dello stato di minima coscienza puòfornire elementi utili sotto il profilo assi-

stenziale in generale, dell’impegno riabi-litativo in termini di programmi di recu-pero e di risorse umane dedicate oltreche dei costi complessivi dell’assistenza.

Il Piano Sanitario Nazionale preve-de la promozione di una rete integratadi servizi sanitari e sociali per l’assi-stenza ai malati cronici e particolar-mente vulnerabili attraverso il miglio-ramento e la diversificazione dellestrutture sanitarie al fine di perseguireil miglioramento della qualità dellavita delle persone disabili e dei proprifamiliari. Attualmente è stata rilevatauna sensibile difformità da Regione aRegione, a volte anche nell’ambitodella stessa Regione, riguardo al trat-tamento e agli oneri economici soste-nuti per questi pazienti, sia da struttu-re dedicate sia richiesti alla famigliaquando, nella fase di cronicità, il rien-tro domiciliare risulti possibile.

Alla luce di queste considerazioni e alfine di dare attuazione al PSN, nonché diuniformare su tutto il territorio naziona-le l’approccio e la cura di detti pazienti,il Ministero ha proposto, nell’ambitodell’Accordo sulle linee progettuali perl’utilizzo, da parte delle Regioni e delleProvincie autonome, delle risorse vinco-late ai sensi dell’art.1, commi 34 e 34bis, della Legge 662/96, per la realizza-zione degli obiettivi di carattere priorita-rio e di rilievo nazionale per l’anno2009, lo sviluppo di progetti finalizzati arealizzare o potenziare nella fase di cro-nicità: 1. Percorsi assistenziali in Speciali

Unità di Accoglienza Permanente(SUAP) per soggetti in SV o SMC;

2. Percorsi di assistenza domiciliarenei casi in cui le famiglie siano ingrado e desiderose di farlo, previaattivazione della rete di supportiorganizzativi e logistici necessaria. Inoltre, è utile ricordare che presso

il Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali sono stati isti-tuiti due gruppi di lavoro: � nel corso del 2008 con DM

15.10.2008 il “Gruppo di lavorosullo stato vegetativo e sullo stato



di minima coscienza” presiedutodal Sottosegretario Roccella e coor-dinato dal prof. Gianluigi Gigli alquale partecipano scienziati edesperti del settore;

� e un Tavolo di lavoro denomina-to: “Seminario permanente diconfronto sullo stato vegetativo edi minima coscienza” al qualepartecipano le Associazioni deifamiliari delle persone in statovegetativo.

Bibliografia essenzialeBeghi E. The epidemiology of vegetative

state. In: GL Gigli, E Sgreccia (Eds.), Atti

del Congresso “Life Sustaining Treatmentsand Vegetative State: scientific advancesand ethical dilemmas”, Roma 17-20marzo 2004. L’Arco di Giano Sup-plemento al n. 39 del 2004, Ed. Istitutoper l’analisi dello Stato Sociale- Mila-no.

Dolce G, Sazbon L. The post traumaticVegetative state ( Thieme 2002).

Giacino J, White J. “The Vegetative andMinimally Conscious States. CurrentKnowledge and Remaining Questions”. JHead Rebilit 2005 Vol. 20, No1, pp 30-50.

Società Italiana di Medicina Fisica eRiabilitazione e Istituto Don Calabria. Attidella Consensus Conference, Verona10.06.2005.

Nel nostro Paese, i trattamentiodontoiatrici più richiesti nel settorepubblico ambulatoriale sono: l’abla-zione del tartaro, le otturazioni e leestrazioni, specie di elementi dentariin inclusione ossea in individui conpatologie sistemiche. Alta è anche ladomanda di prestazioni ortodontichenell’età evolutiva.

Le prestazioni odontoiatriche inregime di SSN sono erogate nell’ambi-to di diverse strutture sanitarie: azien-de ospedaliere (146), ambulatori ASL(367), distretti socio sanitari (224).

I riuniti odontoiatrici attualmente inuso sono 2.729 e vengono utilizzati inregime di SSN per un totale di 44.217ore settimanali mentre, in regime liberoprofessionale, per un totale di 2.750 ore.

La maggiore concentrazione di riu-niti odontoiatrici è al Nord Italia(1.356) con in testa la Lombardia do-ve ne sono operativi 380; segue l’Emi-lia Romagna con 310, il Piemonte con307 ed il Veneto con 232.

Nel Centro Italia i riuniti operativisono 658, maggiormente concentrati nelLazio (314); segue la Toscana con 217.

Le strutture sanitarie presenti nelSud Italia possono contare su 446 riu-

niti odontoiatrici di cui 199 presenti inCampania.

Completamente diversa, invece, è lasituazione nelle Isole maggiori: sonostati censiti 211 riuniti odontoiatricioperativi; si tratta, però, di dati parziali.

Il numero di operatori sanitari cheprestano attività in campo odontosto-matologico, dipendenti del SSN, sono1.343 di cui 249 a tempo determinato;2.114 sono, invece, gli specialistiambulatoriali (convenzionati esterni).

Prestazioni di igiene orale vengonoerogate da 140 igienisti dentali, mentreil personale infermieristico dedicato adaffiancare gli odontoiatri è costituito da2.249 unità in aggiunta a 494 operatorisocio sanitari e socio assistenziali.

Relativamente all’anno 2006 sonostate erogate, in regime di SSN,4.113.480 prestazioni odontoiatricheambulatoriali, 100.705 in regime diday-hospital e 50.914 in regime diricovero ordinario.

Di queste prestazioni, 504.136ambulatoriali sono state erogate adindividui di età compresa tra 0 e 14anni, mentre 2.767.438 ad individuidi età maggiore di 14 anni.

27.302 individui di età compresa

2.14 Assistenza odontoiatrica

tra 0 e 14 anni e 40.411 di età superio-re ai 14 anni sono stati sottoposti aprestazioni in regime di day-hospital.

I pazienti sottoposti ad interventi dinatura odontostomatologica in regimedi ricovero ordinario sono stati, perquanto riguarda la fascia di età com-presa tra 0 e 14 anni, 16.583 e perquelli di età superiore ai 14 anni,2.576. Le prestazioni in regime di rico-vero ordinario sono rese possibili gra-zie alla presenza di 50 sale operatoriededicate esclusivamente alle erogazionidi prestazioni di chirurgia odontosto-matologica e 135 ad uso non esclusivo.

Nell’ambito dell’offerta pubblica,un ruolo importante è quello svoltodalle strutture odontoiatriche presentiin alcune Università italiane. Si trattadi 20 servizi odontoiatrici con un tota-le di 767 riuniti, in aggiunta a 7 saleoperatorie destinate esclusivamenteall’odontostomatologia ed a 19 ad usonon esclusivo.

In tali strutture operano 370 odonto-iatri, 7 specialisti ambulatoriali (“Su-maisti”) e 32 igienisti dentali. Il persona-le infermieristico dedicato all’assistenzaodontoiatrica è pari a 441 unità.

Il numero delle ore settimanali diutilizzo dei riuniti in regime SSN è paria 4.080 mentre, in regime libero pro-fessionale, 1.965.

Sempre relativamente all’anno2006, in ambito universitario sonostate erogate, in regime di SSN,478.194 prestazioni ambulatoriali,21.108 prestazioni in regime di day-hospital e 3.036 in ricovero ordina-rio. In base all’età, negli individui dietà compresa tra 0 e 14 anni, l’offer-ta è stata di 86.161 prestazioniambulatoriali, 5.920 prestazioni inday-hospital e 302 in regime di rico-vero ordinario.

In individui di età superiore ai 14anni, invece, 384.352 sono state leprestazioni ambulatoriali, 12.679quelle in day-hospital e 2.734 quelle inregime di ricovero ordinario.

Bibliografia essenzialeCensimento nazionale delle strutture di odon-

toiatria dedicate all’erogazione di presta-zioni in regime di SSN e di libera professio-ne e della forza lavoro ad esse dedicate.Centro OMS per l’Epidemiologia el’Odontoiatria di Comunità, Università diMilano, 2008.


3

3.1.1 Introduzione

La politica per la qualità è parteintegrante della programmazione sani-taria nazionale. I Piani SanitariNazionali, elaborati a partire dal-l’emanazione del D. Lgs. 502/92 e suc-cessive modificazioni, hanno previstolo sviluppo di forme integrate di atti-vità per il miglioramento della qualità.In particolare, il PSN 2006-2008 indi-ca la necessità della promozione dellaqualità attraverso le politiche di clini-cal governance, con l’obiettivo cheogni paziente riceva la prestazione conmiglior esito sulla base delle conoscen-ze disponibili, con il minor rischio didanni conseguenti al trattamento, ilminor consumo di risorse e la massi-ma soddisfazione per il paziente. Lepolitiche di ammodernamento delsistema richiedono una strategia per laqualità condivisa fra tutti gli attori e laconseguente progettazione e sperimen-tazione di modelli clinici, organizzati-vi e gestionali innovativi, che assicuri-no risposte efficaci ai bisogni di salutenell’ottica della clinical governance.

L’obiettivo è di orientare il sistemaaffinché il contenimento dei costi e lagestione efficiente dei servizi non siadisgiunto dal perseguimento dellaqualità, efficacia, sicurezza ed appro-priatezza delle prestazioni. Per garan-tire qualità nei processi di diagnosi,cura e riabilitazione, è necessariofavorire strategie di coinvolgimentoanche delle istituzioni sanitarie private

negli obiettivi programmatici pubblicie nelle politiche di qualità ed appro-priatezza, di controllo dei volumi edella spesa.

Secondo tale visione sistemica deveessere garantito lo sviluppo di unastrategia di governance che metta inrelazione ed integri gli aspetti clinici,gestionali ed economici, nonché quellidella ricerca e dello sviluppo, dellasicurezza dei pazienti e degli operato-ri, dell’informazione e della valutazio-ne delle tecnologie sanitarie. Strategiefondamentali sono l’informazione e lacomunicazione, sostenute da opportu-ni sistemi informativi ed informatici,essenziali per promuovere la traspa-renza e il “rendere conto” di ciò cheviene fatto (accountability), nella logi-ca della misurazione/valutazione.

Il Sistema Sanitario Nazionale, arti-colato in organizzazioni regionali inte-grate fra di loro, è chiamato a rilevare ipropri bisogni di miglioramento, afronte della esigenza prioritaria digarantire equità di accesso e cure dibuona qualità ad ogni persona, tenen-do conto dell’insorgenza di nuovi biso-gni in relazione a fragilità e cronicitàderivate dalla transizione epidemiologi-ca che interessa il nostro Paese.

3.1.2 Sicurezza dei Pazienti egestione del Rischio Clinico

La gestione del Rischio Clinico edella Sicurezza dei pazienti, quali

La qualità del Servizio Sanitario Nazionale

3.1 Qualità e governo clinico

determinanti del Governo clinico, rap-presenta una priorità nelle scelte dipolitica sanitaria a livello centrale,regionale ed aziendale. Il 20 marzo2008 è stata siglata l’Intesa tra ilGoverno, le Regioni e le P.A. di Trentoe di Bolzano concernente la gestionedel Rischio clinico e la sicurezza deipazienti secondo la quale il Ministero,l’Age.Na.S. e le Regioni e P.A. si impe-gnano alla realizzazione di interventicomuni.

In base a tale Intesa, è stato istituitol’Osservatorio Nazionale degli eventisentinella presso la Direzione generaledella Programmazione sanitaria e por-tati a completamento il monitoraggioe l’analisi degli eventi sentinella cheaffluiscono all’Osservatorio, con loscopo di raccogliere informazioniriguardanti eventi di particolare gravi-tà indispensabili per conoscerne i fat-tori contribuenti e causali all’accadi-mento; sono state prodotte nuoveRaccomandazioni, per fornire indica-zioni utili alla prevenzioni di eventi

avversi; sono stati prodotte guide perfavorire il coinvolgimento di cittadini,pazienti nel loro processo di cura;sono stati avviati programmi specificiper la sicurezza in specifici ambiti.

Nell’ambito della formazione deglioperatori si è realizzato il Corso Sicurerivolto a medici ed infermieri peraccrescere competenze e consentireagli operatori di tradurre tali acquisi-zioni nella pratica quotidiana. Ilcorso, fruibile con metodologia FAD,accreditato ECM, si è svolto per il tra-mite di FNOMCeO ed IPASVI, ed hacoinvolto gli operatori come riportatoin Tabella 1. Si prevede per l’anno2009 la continuazione del corso permedici ed infermieri ed il coinvolgi-mento di altre figure professionali.

È in fase di realizzazione un’offertaformativa diretta a tutti i farmacistiche prestano la loro attività in ospeda-le, presso i servizi territoriali delle ASLe presso le farmacie di comunità. Ilcorso vuole diffondere le conoscenzein tema di sicurezza delle cure ed in


Tabella 2 – Raccomandazioni elaborate

Raccomandazione per il corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio –KCl- ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio

Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’internodel sito chirurgico

Raccomandazione per la corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della proce-dura

Raccomandazione per la prevenzione del suicidio e tentato suicidio di paziente in ospedale

Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0

Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori interapia

Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento deidispositivi medici/apparecchi elettromedicali, manutenzione dei dispositivi medici

Raccomandazione per la prevenzione degli atti di violenza a danno di operatori

Tabella 1 – Operatori sanitari coinvolti nel corso Sicure

Operatori Iscritti Conclusi % Conclusi su iscritti

Medici 10.055 3.217 32,0

Odontoiatri 655 238 36,3

Infermieri 32.097 10.337 32,2

Totale 42.807 13.792 32,2

FONTE: FNOMCeO ed IPASVI - Dati al 30/06/2008

particolare nella prevenzione deglierrori in terapia farmacologica e potràessere un utile strumento anche inambito di formazione universitaria siadi base che post-Laurea.

Il programma nazionale per la sicu-rezza dei pazienti include la elabora-zione e diffusione di Raccomandazio-ni prodotte dall’analisi delle informa-zioni raccolte con il monitoraggio de-gli eventi sentinella (Tabella 2).

Nei prossimi mesi saranno avviati eportati avanti programmi e progettispecifici in alcune aree considerateparticolarmente critiche (oncologia,età pediatrica) e per la prevenzionedegli errori in terapia farmacologicatramite strumenti e metodologie dilavoro (individuazione del laboratori-sta e farmacista di dipartimento, usosicuro dei farmaci LASA).

3.1.3 I Dipartimenti

Il modello organizzativo diparti-mentale, previsto nel sistema sanitarioda quasi 40 anni, ma attuato in mododisomogeneo, ha trovato negli ultimianni un’ulteriore spinta teorico-praticacon l’approccio della clinical gover-nance integrata. Il Ministero ha pro-grammato, nel corso degli ultimi anni,un’attività di analisi dello stato di dif-fusione e sviluppo dei dipartimentiospedalieri per acquisire elementi diconoscenza utili all’identificazione distrategie da adottare a livello naziona-le ed offrire alle Regioni e alle singoleaziende sanitarie un’opportunità diconfronto circa le azioni da intrapren-dere per la completa diffusione dell’or-ganizzazione dipartimentale e lo svi-luppo dei relativi strumenti operativi.

Sulla scorta dei risultati conseguiti, ilMinistero ha inteso approfondire i con-tenuti programmando una indagine, dasvolgersi in due fasi, presso un campio-ne di aziende ospedaliere e coinvolgen-do un numero limitato di Dipartimenti.A tal fine è stato predisposto uno stru-mento di rilevazione, articolato per

aree di interesse strategico, in meritoalla gestione delle risorse finanziarie,strutturali, tecnologiche ed umane,valutazione della qualità clinica delleprestazioni e all’adozione di percorsi dicura condivisi a livello dipartimentale;lo strumento è composto da un que-stionario strutturato e da un questiona-rio semi-strutturato, realizzato apposi-tamente per figure professionali conruolo strategico nell’ambito delle azien-de sanitarie. I risultati di questa secon-da indagine potranno consentire diapprofondire alcuni dei meccanismioperativi e di funzionamento dei dipar-timenti.


Le iniziative di programmazionenazionale devono prevedere lo svilup-po di interventi per la qualità chesiano parte integrante del sistema diprestazioni comprese nei LivelliEssenziali di Assistenza e che coinvol-gano tutte le istituzioni, centrali,regionali e locali. Tuttavia la strategianazionale si inserisce nella più ampiastrategia europea ed internazionalefacendo fronte all’esigenza di armo-nizzare le politiche sanitarie tra i paesimembri della Unione Europea.

In questa cornice è rilevante indivi-duare le strategie e gli strumenti perl’attuazione di politiche volte alla qua-lità e alla sicurezza in ambito sanitariocollocandole nella cornice del governoclinico promuovendo programmi, conla partecipazione delle Regioni e P.A.,ma anche di altre istituzioni coinvoltein tali attività, per raggiungere gliobiettivi ritenuti di prioritario interes-se, anche sulla base delle indicazionifornite dagli organismi internazionalie dell’Unione Europea in particolare.

Gli obiettivi individuati riguardano iprincipali e più rilevanti aspetti delgoverno clinico e della sicurezza dellecure quali la partecipazione dei cittadi-ni, il governo delle tecnologie, la for-

447La qualità del Servizio Sanitario Nazionale

mazione, la gestione della documenta-zione clinica, l’assistenza in fasce di etàdi maggiore criticità o vulnerabilità.

È prioritaria quindi l’esigenza diimplementare un programma Nazionaleper la Promozione permanente dellaQualità nel Servizio Sanitario Na-zionale, finalizzato a promuovere inmodo sistematico e costante la qualitàdelle prestazioni e dei servizi, al fine dimigliorare i livelli di salute ed il soddisfa-cimento dei bisogni della popolazione,in un contesto di sicurezza, partecipazio-ne e responsabilità condivisa.

Il programma sarà orientato a pro-muovere il coinvolgimento dei cittadi-ni nelle scelte e nei progetti ai varilivelli di gestione del sistema per rin-forzare il diritto dei cittadini e deipazienti ad essere al centro del sistema

di cure e concorrere all’efficacia edall’efficienza delle stesse (empower-ment), a valutare il raggiungimentodegli obiettivi progettati e la propriaefficacia identificando nuove opportu-nità di miglioramento, ad effettuarescelte appropriate di cura e di organiz-zazione dei servizi, per garantire l’uti-lizzo più appropriato delle strutturesanitarie, dei livelli specialistici, delletecnologie e dei trattamenti in rappor-to ai bisogni delle persone trattate, asostenere la cultura della sicurezza esviluppare modelli organizzativi voltialla sicurezza dei pazienti e degli ope-ratori, ed infine a progettare i serviziin base ai bisogni di salute ed alla cen-tralità dei cittadini affinché sia costan-temente garantita l’integrazione ed ilcontinuum assistenziale.


3.2.1 Introduzione

Le infezioni associate all’assistenzasanitaria (ICA) rappresentano unatematica importante per la salute pub-blica in Italia e in tutta Europa.

Infatti, il numero di casi registrati diinfezioni correlate all’assistenza sanitariaappare già da molti anni in linea con iltrend registrato negli altri Paesi europei,con un’incidenza media tra il 4,5% e il7% dei ricoveri (pari a 450.000/700.000casi), con una mortalità dell’1%, a fron-te dell’incidenza del 3,6% in Germania edel 13% in Svizzera.

È già da tempo attestato da evidenzescientifiche che il 30% delle infezioniassociate all’assistenza sanitaria è evita-bile con l’adozione di semplici regoleassistenziali, quali il lavaggio delle manie la pulizia del paziente durante l’assi-stenza. Il 70% delle infezioni, invece, ècausato da fattori quali lo stato clinicodel paziente e l’insorgenza di ceppi bat-terici resistenti agli antibiotici utilizzatiin pratica clinica, quali lo Stafilococcus

aureus, l’Enterobacter, lo Pseudomonasaeruginosa, la Klebsiella e l’Acineto-bacter.

Dal 2006, il Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali con ilCentro Nazionale per la Prevenzione e ilControllo delle Malattie (CCM), ha atti-vato il progetto “Progetto NazionaleCure Sicure”, con il nome di “Preven-zione e Controllo delle infezioni correla-te all’assistenza sanitaria”, che sotto laguida dell’Emilia-Romagna ha coinvoltotutte le Regioni italiane.

Gli obiettivi di tale progetto hannoprevisto:� lo sviluppo di un sistema di segna-

lazione rapida di eventi sentinellaed epidemie;

� lo sviluppo di sistemi di monitorag-gio delle infezioni associate allediverse forme di assistenza sanita-ria e sociosanitaria residenziale edomiciliare e la costruzione di unquadro epidemiologico delle infe-zioni associate all’assistenza sanita-ria a livello nazionale;

3.2 Sicurezza dei pazienti


� la definizione di requisiti per l’au-torizzazione e l’accreditamento del-le strutture sanitarie e socio-sanita-rie, relativi alla prevenzione e con-trollo delle infezioni;

� la promozione dell’adozione dipratiche assistenziali basate su vali-de e convalidate conoscenze scien-tifiche (“evidence-based”) attraver-so la diffusione di Linee Guida;

� la definizione di programmi formati-vi per il personale addetto al control-lo delle infezioni associate all’assi-stenza sanitaria e socio-sanitaria;

� la realizzazione di programmi dicomunicazione e gestione delrischio, relativamente alle infezioniin strutture sanitarie e socio-sanita-rie e nei programmi di assistenzadomiciliare.Tale progetto ha coinciso con la

campagna dell’Organizzazione Mon-diale della Sanità “Clean care is SaferCare”, che ha visto l’Italia parteciparecome sito pilota, nella diffusione edimplementazione della pratica dellavaggio delle mani in 14 Regioni ita-liane, con diffusione di opuscoli infor-mativi, brochure, allestimento dicorsi, programmazione e valutazionedell’impatto della campagna sullastruttura sanitaria coinvolta.


Durante lo svolgimento di tale pro-getto, concluso a giugno 2008, al finedi migliorare il controllo delle infezio-ni correlate all’assistenza sanitaria, èstato importante creare una rete tra leRegioni, per la stima del fenomeno ingenerale e delle sue componenti piùrilevanti, per lo scambio di esperienzee di quanto si è rilevato efficace percontrastare questo fenomeno e per dif-fondere la cultura della sicurezza.

Per lo sviluppo degli obiettivi delprogetto sono state definite le seguen-ti aree di lavoro, in cui una Regione hasvolto la funzione di capofila nei con-fronti delle altre partecipanti:a. indagine nazionale: diffusione dei

programmi di sorveglianza e con-trollo (Regione capofila: Emilia-Romagna);

b. sorveglianza di alcune particolariinfezioni (infezioni del sito chirurgi-co, infezioni in terapia intensiva, sor-veglianza di laboratorio, studi diprevalenza), protocolli e archivinazionali (Regioni capofila: FriuliVenezia Giulia ed Emilia-Romagna);

c. linee guida: revisioni di linee guidaesistenti, appraisal e proposte diraccomandazioni (Regione capofi-la: Piemonte).Per quanto riguarda i risultati del

punto a., ciascun referente regionaleha inviato a tutte le Aziende Sanitarieesistenti nel territorio regionale i que-stionari, che riguardavano rispettiva-mente l’esistenza di programmi alivello aziendale (l’esistenza di delibe-re o programmi sulla sorveglianza e ilcontrollo di queste infezioni), le carat-teristiche operative (la presenza delComitato per le Infezioni Ospe-daliere, la presenza di personale for-mato, i reparti coinvolti, il tipo di sor-veglianza adottata) e le attività dipulizia e sanificazione, utilizzatedall’Azienda.

I risultati di tale indagine hanno evi-denziato come il 70% delle Aziendeabbia emanato un atto aziendale, il63% un piano approvato da delibera,e il 71% un rapporto di attività appro-vato da delibera. Per quanto concernele risorse, il 69% delle aziende possie-de un medico e un infermiere addetto,il 53% personale medico formato, il62% personale infermieristico forma-to e il 48% un programma statistico dilaboratorio.

Il 76% dei presidi ospedalieri haattivato sistemi attivi di sorveglianzadelle infezioni, mediante studi di pre-valenza ripetuti, sorveglianza perobiettivi o sorveglianza in reparti arischio. I reparti più frequentementeinclusi nella sorveglianza sono leUnità di Terapia Intensiva (73% degliospedali che hanno attivato sistemi intal senso), seguiti dalla chirurgia

(55%), l’ortopedia (47%), la gineco-logia ed ostetricia (38%).

Per quanto riguarda la presenza diComitati per le Infezioni Ospedaliere(CIO), medici e infermieri addetti alcontrollo di tale infezioni, e sorveglianzaattiva di tali infezioni in laboratorio,rispetto all’ultimo studio effettuatodall’Istituto Superiore di Sanità nel2000, i dati mostrano un incrementodella mediana di ospedali che hannocontemporaneamente un CIO in funzio-ne, un medico ed un infermiere addetto(superiore al 40%), e di quelli con pro-grammi di sorveglianza attiva di labora-torio (mediana superiore al 50%).

Per quanto riguarda l’identificazio-ne degli eventi epidemici, si è registra-to un incremento della mediana dellesegnalazioni del 40%, così come ilmonitoraggio dei microrganismi senti-nella negli ospedali, che si attesta, invalori di mediana, intorno al 50%.

Lo stesso trend positivo mostranosia i dati relativi alla sorveglianza delleICA in Reparto, sia i dati sul monito-raggio delle infezioni delle vie urina-rie, infezioni del sito chirurgico, deicateteri vascolari e polmoniti associa-te a ventilazione, che evidenziano,rispettivamente, valori di medianapari al 30% e al 90%.

I risultati forniti dalle Aziende par-tecipanti sulle attività di pulizia e sani-ficazione negli ospedali hanno eviden-ziato che, per gli appalti di fornitura,solo nel 78% dei casi tale attività èprogrammata per classi di rischio,solo nel 67% si menziona la formazio-ne degli addetti; il 57% delle Aziendemenziona descrizioni analitiche sullapronta disponibilità e nel 70% dei casila non conformità degli appalti influi-sce sui compensi.

Inoltre, nella maggior parte dei presi-di ospedalieri le attività di pulizia sonodate in appalto o viene adottato unsistema misto. È più frequente la con-cessione in appalto a ditte esterne nelleAziende ospedaliere (97%), rispettoalle case di cura accreditate (60%).

A riguardo delle inadempienze evi-

denziate dalle aziende nelle attività dipulizia, i 2/3 dei presidi delle aziendesanitarie ha rilevato una o più inadem-pienze nell’anno precedente all’indagi-ne, nel 10% dei presidi la pulizia è risul-tata assente e nel 24% insufficiente.

Per quanto riguarda i risultati delpunto b. (ovvero l’elaborazione diprotocolli di sorveglianza per alcuniparticolari tipi di infezioni, quali quel-le del sito chirurgico, le infezioni interapia intensiva, studi di prevalenzae, in alcuni casi, l’attivazione di archi-vi nazionali di dati), si è cercato di farconfluire in un unico archivio nazio-nale i dati derivanti da studi multicen-trici (ad esempio GiViTI e SPIN-UTIper le infezioni in terapia intensiva) eda sistemi di sorveglianza delleRegioni; il tracciato record adottato èconforme allo standard europeo(HELICS).

Per quanto concerne la sorveglianzadelle infezioni del sito chirurgico,hanno dato adesione formale alla rac-colta di tali dati 13 Regioni e 128Aziende.

Dai dati raccolti, nel periodo 1luglio 2007-30 giugno 2008, si rilevacome su 18.058 interventi sorvegliati,nel 2,6% dei casi sia insorta una infe-zione del sito chirurgico. Su tutte leinfezioni rilevate, nel 77% dei casi sitratta di infezioni superficiali (negliinterventi di parto cesareo il 90%delle infezioni ha una localizzazionesuperficiale, l’80% negli interventi diprotesi al ginocchio, più del 70% negliinterventi di protesi d’anca e il 60%dopo interventi di mastectomia e cole-cistectomia). La maggior parte delleinfezioni si verifica alcuni mesi dopola dimissione dall’ospedale.


Dai dati raccolti è emerso che leAziende hanno migliorato, rispetto aidati riportati nell’indagine precedente,le attività di sorveglianza e controllosulle infezioni correlate all’assistenza



sanitaria, con buona diffusione delleattività nelle Aziende Ospedaliere chehanno partecipato al progetto, esoprattutto nel Nord Italia.

Tuttavia, esiste una grande variabili-tà tra Regioni, che deve essere colmata,così come dovrebbero essere implemen-tate le risorse per la formazione del per-sonale addetto, le attività di sorveglian-za (sorveglianza attiva in laboratorio,sorveglianza in Reparto, sorveglianzaper problemi). Le attività di pulizia affi-date in appalto avrebbero bisogno dimaggiore pianificazione e controllo.

In Europa, la Decisione 2119/98/ECdel Parlamento Europeo e della Com-missione europea del 24 settembre1998 sancisce che le infezioni asso-ciate all’assistenza sanitaria sono trale malattie infettive, ad alto impattosanitario, che destano attenzione alivello europeo. Inoltre, la Commis-sione Europea e il Consiglio hannoelaborato una proposta di “Rac-comandazione del Consiglio sullasicurezza dei pazienti, comprese laprevenzione e la lotta contro le infe-zioni nosocomiali”, in data 21 genna-io 2009, in cui viene ribadita, per lasicurezza del paziente, l’importanzadella lotta contro le infezioni associa-te all’assistenza sanitaria, tramite lacreazione di un meccanismo interset-toriale, utile per l’attuazione di unastrategia nazionale e per lo scambiodi informazioni a livello europeo.Inoltre, in tale documento viene con-templata l’opportunità di un’azionetecnico-consultiva da parte del-l’ECDC (Centro Europeo per laPrevenzione e il Controllo delleMalattie), per fornire raccomanda-zioni concrete, in modo da stimolarei Paesi Membri ad effettuare inter-venti concreti per contrastare talefenomeno.

La raccomandazione del Consigliodi Europa si pone in sintonia con leiniziative intraprese da altri organismiinternazionali i quali contemplano ilcontrollo delle ICA in programmi piùampi, volti a promuovere la sicurezza

delle cure; in particolare anche il pro-getto “Clean care is Safer Care” lan-ciato dall’OMS, fa parte del program-ma per la sicurezza dei pazienti“World alliance for patient safety”, econcepito nell’ambito di strategiegenerali per la sicurezza dei pazienti.In tale prospettiva, le ICA devonoessere considerati come eventi avversie, nel nostro paese, la comparsa dicluster di infezioni ospedaliere di par-ticolare gravità e prevenibili sonooggetto di segnalazione, attraverso ilsistema nazionale di monitoraggiodegli eventi sentinella, anche se, allostato attuale, non si dispone di unaprecisa definizione di caso. Infine,nell’ambito dell’intesa Stato-Regionirelativa al Patto per la Salute, è statoprevisto lo sviluppo del ProgrammaNazionale per la Promozione perma-nente della Qualità nel ServizioSanitario Nazionale – PROQUAL -,finalizzato a promuovere in modosistematico e costante la qualità delleprestazioni, che considera tra le varieazioni anche la prevenzione ed il con-trollo delle infezioni correlate all’assi-stenza.

Bibliografia essenzialeBartlett JC. Narrative review: the new epide-

mic of Clostridium difficile-associated ente-ric disease. Ann Intern Med 2006: 145:758-764.

Burton DC, Edwards JR, Horan TC, et al.Methicillin-resistant Staphylococcus aureuscentral line-associated bloodstream infec-tions in US intensive care units, 1997-2007.JAMA. 2009 Feb 18;301(7):727-36.

Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. The preventa-ble proportion of nosocomial infections: anoverview of published reports. J Hosp Infect2003; 54, 258–266.

Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evidence-based model for hand transmission duringcare and the role of improved pratices.Lancet Infectious Disease 2006: 641-652.http://www.who.int/patientsafety/challen-ge/en/

Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, et al.National evidence based guidelines for pre-venting healthcare associated infections inNHS hospitals in England. J Hosp Infect2007; 65S, S1?S64.


3.3.1 Introduzione

Il coinvolgimento dei pazienti e deiloro familiari, degli operatori, dei cit-tadini e delle associazioni di volonta-riato è essenziale per garantire effica-cia ed un uso appropriato dei servizi.

Il singolo e la comunità sono conside-rati partner in grado di concorrere allascelta ed erogazione delle prestazioni edal funzionamento e miglioramento delsistema (partnership). A tal fine, centra-le è il ruolo della informazione, che deveessere utilizzata come strumento per ilcoinvolgimento, soprattutto per la scel-ta consapevole di servizi e cure, maanche per la collaborazione dell’utentein tutte le fasi del processo assistenziale.Vanno considerate tutte le informazio-ni, da quelle relative al sistema di cureofferto e della relativa performance, allacartella clinica con particolare attenzio-ne alla lettera di dimissione, ai referti,alle informazioni socio-sanitarie deipazienti per i diversi livelli assistenziali.

È importante che le scelte ed i pro-cessi nei servizi siano orientati ai citta-dini ed è necessario valutare come ilsistema risponde ai bisogni, ai valoried alle priorità della popolazione diriferimento, con particolare riferimen-to a parametri quali i criteri adottatinella definizione delle priorità, al coin-volgimento e personalizzazione dellarelazione, alla partecipazione, allapertinenza delle prestazioni, alla con-tinuità delle cure.

Nel corso del 2008, sono state ela-borate dalla Direzione Generale dellaprogrammazione sanitaria, dei livelliessenziali di assistenza e dei principietici di sistema del Ministero sei guide,disponibili sul sito web, la cui finalitàè fornire a tutti gli stakeholder delsistema indicazioni precise, provenien-ti dalla letteratura e dalle esperienzenazionali ed internazionali, sottoforma di fogli informativi orientati asegnalare accorgimenti per la sicurez-za dei pazienti.1. Guida per i cittadini2. Guida per i familiari3. Guida per i volontari 4. Guida per i pazienti degli studi

odontoiatrici5. Guida per gli operatori6. Guida per le strutture sanitarie.

È stato inoltre avviato un progettoper “Sviluppare strumenti idonei adassicurare il coinvolgimento attivo deipazienti e degli operatori e di tutti glialtri soggetti che interagiscono con ilsistema sanitario nazionale”. Nell’am-bito del progetto è stata svolta un’in-dagine conoscitiva sul coinvolgimentodel cittadino e delle associazioni, conlo scopo di effettuare, tramite un que-stionario autocompilato rivolto a tuttele regioni e P.A., una ricognizione delleattività svolte sul tema.

Il questionario è articolato in cinquemacro aree: ogni area include una seriedi domande finalizzate a rilevare la pre-senza o assenza a livello regionale di

3.3 Coinvolgimento degli stakeholder

Tabella 1 – Articolazione del questionario

Aree di indagine Punteggi (scala 0-100)Normativa e pianificazione 56,1

Organizzazione e gestione 53,8

Tutela dei diritti 56

Comunicazione 46,3

Valutazione 37,8

Totale modello 48,3


specifica normativa, documentazione,iniziative ed esperienze di coinvolgi-mento e partecipazione o a descrivere imodelli organizzativi previsti per presi-diare la specifica tematica (Tabella 1).


Al questionario hanno risposto laquasi totalità delle regioni (20/21) eciò dimostra l’elevata sensibilità istitu-zionale a tali problematiche. L’analisidei risultati dell’indagine consenteinoltre di effettuare una prima valuta-zione delle aree che necessitano di unaparticolare attenzione o di ulteriorisviluppi. In particolare si è evidenziatoche le aree della normativa e pianifica-zione, della tutela dei diritti e dell’or-ganizzazione e gestione hanno un pun-teggio più alto ovvero hanno avutouna attenzione maggiore da partedelle regioni, mentre appaiono menoimplementate le strategie di comunica-zione e in particolare quelle relativealle attività di valutazione.


Il coinvolgimento dei cittadini è unpercorso iniziato diversi anni fa attra-verso lo strumento della carta dei ser-vizi per potenziare le attività di comu-nicazione da parte delle AziendeSanitarie nei confronti del personale edei cittadini.

I documenti programmatori delSSN prevedono molteplici occasioni e

forme di partecipazione, nella pro-spettiva della equità e del superamen-to delle ineguaglianze, a livello nazio-nale, regionale ed aziendale tra cui: laprogettazione e valutazione dei servizi(piani sanitari), la Carta dei servizi, ilbilancio sociale, i progetti di sviluppodella qualità, le indagini di gradimen-to. Tuttavia i programmi di partecipa-zione si sono sviluppati in forma ete-rogenea nelle diverse realtà del Paesementre lo sviluppo della partecipazio-ne e l’empowerment deve costituire unimpegno trasversale di ciascun opera-tore, dei singoli dipartimenti e servizi edelle istituzioni sanitarie di tutto ilpaese.

Alla luce delle esperienze nazionalied internazionali appare necessarioavviare specifiche strategie per pro-muovere il coinvolgimento dei cittadi-ni e delle loro associazioni, la valuta-zione adottando un sistema di indica-tori di monitoraggio, l’applicazione el’aggiornamento della Carta deiServizi, le azioni volte a coinvolgere,condividere ed orientare i cittadininella scelta delle cure e nella collabo-razione al proprio piano terapeutico erilevazioni annuali di valutazione deiservizi da parte dei cittadini e deipazienti.

È quindi indispensabile disporre diun modello di riferimento per il coin-volgimento di pazienti, cittadini e ope-ratori, che contempli un sistema diindicatori per la valutazione e prototi-pi di strumenti per il coinvolgimentodei cittadini, dei pazienti, dei familiarie dei volontari.


3.4.1 Introduzione

Le linee guida rappresentano unimportante determinante di governoclinico finalizzato al miglioramentodella qualità dell’assistenza sanitaria

e dell’appropriatezza della rispostaassistenziale da parte delle Regioni eP.A. (Tabella 1).

Le politiche e le strategie nazionaliper lo sviluppo delle linee guida nelnostro sistema sanitario prevedono

3.4 Linee guida

anche la valorizzazione della ricercatraslazionale e la promozione dello svi-luppo dei percorsi diagnostico-tera-peutici nei contesti locali, con partico-lare riferimento agli ambiti assistenzia-li per i quali sono disponibili evidenzescientifiche. Ciò anche al fine di favo-rire la predisposizione di quell’ambien-te lavorativo idoneo affinché i profes-sionisti sanitari possano erogare pre-stazioni efficaci e sicure (Tabella 2).

3.4.2 Esposizione e valutazione cri-tica dei dati, con eventuali confron-ti territoriali (regionali o Europei)

Nell’ambito del Sistema nazionale diverifica e controllo sull’assistenza sanita-ria (SiVeAS), è stato avviato un pro-

gramma finalizzato al miglioramentodella qualità dell’assistenza sanitariaattraverso la produzione, la dissemina-zione e l’implementazione di linee guidae raccomandazioni relative alla appro-priatezza dei comportamenti clinici. Taleprogramma è stato realizzato attraversoil Sistema Nazionale Linee Guida(SNLG), che coinvolge le istituzioni cen-trali, le Regioni e P.A. e le società scien-tifiche. Sono state previste quattro tipo-logie di attività interdipendenti: attivitàscientifica di elaborazione ed aggiorna-mento di linee guida, revisioni rapide econferenze di consenso, attività di infor-mazione, attività di formazione ed attivi-tà di implementazione, che includeanche la produzione di indicatori speci-fici per il monitoraggio dell’implementa-zione dei percorsi clinici raccomandati.


Tabella 1 – Linee guida nazionali prodotte fino al 2008

Impiego della diagnostica per immagini delle lesioni focali epatiche Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto - 2008La gestione della sindrome influenzale - 2008Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia - 2008Gli interventi precoci nella schizofreniaPrevenzione delle cadute da incidente domestico negli anzianiCardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolariIl coinvolgimento dei cittadini nelle scelte in SanitàLa diagnostica per immaginiRevisione sistematica sulle protesi d’anca: affidabilità dell’impiantoDiagnosi e terapia del carcinoma ovaricoRaccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroideeCancro del colon-rettoUso del vaccino anti epatite A in ItaliaCarte del rischio cardiovascolareDiagnosi oncologica precoceHBV e HCV nel personale ospedalieroAppropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica


Tabella 2 – Conferenze di consenso prodotte fino al 2008

Prevenzione delle complicanze trombotiche associate all’uso di estro-progestinici in età riprodut-tiva

Quale informazione per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva?

Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate

Lo screening per infezione da virus dell’epatite C negli adulti in Italia


Le informazioni sulle attività delsistema nazionale linee guida sonodisponibili sul sito web del SNLG(www.snlg-iss.it).


Ai fini di un uso razionale dellerisorse, sarà importante favorire laproduzione di nuove linee guidanazionali, con il supporto degli orga-nismi centrali, quali l’Istituto Supe-riore di Sanità e l’Age.Na.S. e pro-muovere le linee-guida disponibili alivello internazionale, quando elabo-rate in modo conforme ai criteri divalidità tecnico-scientifica riconosciutidalla comunità medico-scientificainternazionale.

Sarà altresì rilevante elaborare pro-grammi per la promozione dell’unifor-me applicazione di linee guida daparte delle Regioni e P.A., con partico-lare riferimento agli ambiti assisten-ziali per i quali sia ottenibile unamigliore appropriatezza clinica edorganizzativa, nella forma di percorsi

diagnostico-terapeutici, anche con ilsupporto dell’Istituto Superiore diSanità e dell’Age.Na.S..

Inoltre la promozione e la diffusio-ne dei percorsi diagnostico-terapeuti-ci, scelti in condivisione con le Regionie P.A., dovrà svilupparsi anche attra-verso iniziative formative da realizzarenell’ambito dei programmi regionalidi ECM per favorire la conoscenza daparte dei professionisti.

Per favorire il cambiamento dellapratica clinica nonché la scelta dellemigliori modalità organizzative, non-ché ridurre il gap esistente tra il livellogestionale ed il livello operativo, lepolitiche aziendali di governo clinicodovranno prevedere il coinvolgimentodei Collegi di Direzione Aziendali neipiani locali di adattamento ed applica-zione dei percorsi diagnostico-tera-peutici, comprensivi della individua-zione dei fattori di possibile ostacoloalla loro adozione, delle conseguentistrategie di adozione locale e degliindicatori di processo e/o esito appro-priati per la valutazione di impattosulla efficacia, efficienza e qualità deiservizi resi.


3.5.1 Introduzione

Il miglioramento dei sistemi digestione della qualità per l’erogazionedelle prestazioni sanitarie previste dailivelli essenziali di assistenza rappre-senta un impegno strategico per ilServizio Sanitario Nazionale (SSN), nelcontesto delle azioni di riordino erimodellamento strutturale a cui le isti-tuzioni sanitarie sono chiamate, con loscopo di pianificare, assicurare, con-trollare e migliorare la qualità dei ser-vizi, secondo un approccio di sistemain un modello di sviluppo complessivoche coinvolga i pazienti, i professioni-sti e l’organizzazione. In questo

approccio di sistema, una delle temati-che più rilevanti è quella dell’accredita-mento, disciplinato dal D.P.R. 14 gen-naio 1997 che individuava requisitistrutturali, tecnologici ed organizzativiminimi richiesti per l’autorizzazioneall’esercizio delle attività sanitarie daparte delle strutture pubbliche e priva-te e poneva in capo alle Regioni eProvince Autonome (P.A.) la responsa-bilità della definizione di standard diqualità, quali requisiti ulteriori per ilconferimento dell’accreditamento isti-tuzionale alle strutture, già autorizzate,a cui seguiva, per l’erogazione di pre-stazioni per conto del SSN, la stipula diAccordi contrattuali. Nel corso degli

3.5 Sistemi di accreditamento e certificazione della qualità

anni, si è assistito ad una disomogeneaapplicazione dell’accreditamento isti-tuzionale, con un numero ancora limi-tato di Regioni e P.A. che si sono dota-te di strumenti in termini di ulteriorirequisiti e standard, mentre in moltealtre si è assistito alla proposizione diforme di accreditamento transito-rio/provvisorio, che mal si concilianocon la necessità di garantire un miglio-ramento continuo della qualità dell’as-sistenza e dell’organizzazione delleaziende sanitarie. Anche per questo, laLegge Finanziaria 2007 ha disposto lacessazione dal 1° gennaio 2008 degliaccreditamenti transitori delle struttu-re private già convenzionate, non con-fermati da accreditamenti provvisori odefinitivi disposti dalle Regioni e che leRegioni procedano ad adottare prov-vedimenti finalizzati a garantire chedal 1° gennaio 2010 cessino anche gliaccreditamenti provvisori delle struttu-re private.

In questo contesto, si è assistito adun crescente ricorso a forme di accredi-tamento/certificazione di qualità deiservizi sanitari secondo procedureinternazionalmente riconosciute, chesono ricomprese nei cosiddetti Sistemidi valutazione esterna della qualità; ciòal fine di garantire ai pazienti adeguatilivelli di sicurezza e di qualità dell’assi-stenza e di soddisfare la necessità disostenere l’attività dei professionistisanitari, anche con riferimento alla cre-scente diffusione di reti internazionalidi cooperazione in campo sanitario cheimpongono specifici requisiti di accre-ditamento definiti da enti esterni. Inquesto ambito, terminologia e glossarionon sono sempre univoci ma, sulla basedella letteratura internazionale, è possi-bile considerare un sistema di valuta-zione esterna della qualità come unprocesso volontario per il miglioramen-to dell’organizzazione e dell’erogazionedi servizi sanitari, intrapreso da entiche erogano servizi, valutati da un’au-torità non di parte, a fronte di standarddefiniti ed esplicitati da gruppi di esper-ti, che, rimanendo imparziale, coinvol-

ge utenti, erogatori, finanziatori ed isti-tuzioni. Rispetto all’accreditamentoistituzionale, che è un istituto “obbliga-torio” previsto da una norma di legge,necessario per diventare erogatori diprestazioni per conto e a carico delSSN, l’accreditamento/certificazioneconseguito attraverso i Sistemi di valu-tazione esterna della qualità è di naturavolontaria e concesso da organismi pri-vati formati da professionisti qualifica-ti, anziché da soggetti istituzionali.

Sulla base delle scelte di governodelle singole Regioni e P.A., tali siste-mi sono stati applicati in alcuni conte-sti a livello dell’intero ambito regiona-le o di una parte di esso, anche se que-sto approccio è ancora limitato comescelta strategica di cultura e praticadei sistemi sanitari. In altre realtà,invece, la direzione strategica dellesingole aziende ha intrapreso autono-mamente il percorso dell’accredita-mento volontario. In aggiunta, la nor-mativa per il riconoscimento del carat-tere scientifico degli IRCCS prevede ilpossesso della certificazione di qualitàdei servizi secondo procedure interna-zionalmente riconosciute. Il percorsodi accreditamento/certificazione èstato seguito anche a livello di singolodipartimento/Unità Operativa (UO)con lo scopo di poter partecipare allereti transnazionali di assistenza e diricerca, che richiedono la presenza direquisiti e standard definiti e ricono-sciuti a livello internazionale. Infine,sulla base di un documento prodottodalla Commissione nazionale ECMnel 2003, sono previste forme di certi-ficazione e accreditamento per i provi-der della formazione.

I Sistemi di valutazione esterna dellaqualità più diffusi in Italia in camposanitario sono la certificazione secon-do le norme ISO 9000, l’accredita-mento tra pari, il sistema della JointCommission International (JCI), ilmodello dell’European Foundation forQuality Management (EFQM) ed il si-stema del Canadian Council for HealthService Accreditation (CCHSA, che


dal 2008 ha assunto la denominazionedi Accreditation Canada - DrivingQuality Health Services).

In considerazione della mancanzanel nostro Paese di rapporti e dati chefornissero elementi di riflessione suscala nazionale rispetto alla tematicadi interesse, il Ministero, tramitel’Ufficio qualità della DirezioneGenerale della Programmazione sani-taria, ha condotto una rilevazionenazionale dei Sistemi di valutazioneesterna della qualità adottati dalleAziende sanitarie, per favorire laconoscenza delle logiche e degli stru-menti della qualità adottati in ambitosanitario e promuovere un confrontosu tale tematica. Questa prima rileva-zione, oltre agli scopi prevalentementeconoscitivi, ha trovato ulteriore moti-vazione in atti parlamentari della pre-cedente legislatura e confermati dallalegislatura attuale, che prevedono nel-l’ambito della Commissione parla-mentare d’inchiesta del Senato sullaefficacia ed efficienza del ServizioSanitario Nazionale e della Com-missione parlamentare di inchiestadella Camera sugli errori in camposanitario e sulle cause dei disavanzisanitari regionali, di acquisire elemen-ti conoscitivi in merito alla “diffusione

delle metodiche di verifica e revisionedella qualità e la conseguente ricadutasulla programmazione e sulla gestionedei servizi sanitari”. Questa indaginesi inserisce, inoltre, nell’ambito delleattività di promozione della qualità edel governo clinico e degli strumentiper la sicurezza dei pazienti che ilMinistero intende sostenere.


L’indagine condotta dal Ministero haavuto un tasso di rispondenza del91,53% (346 su 378 Aziende sanita-rie). Al termine della rilevazione(Figura 1) è risultato che il 73,1% delleAziende rispondenti (253/346) haapplicato all’intera organizzazione o aparte di essa uno o più Sistemi di valu-tazione esterna della qualità. Per quan-to attiene alla tipologia dei Sistemi diValutazione Esterna della Qualità adot-tati nelle aziende rispondenti (Figura 2)il 67,9% delle Aziende (235/346) haadottato un Sistema secondo le normeISO 9000:2000, in una o più strut-ture/processi aziendali. L’Accredita-mento tra pari risulta presentenell’11,8% dei casi (41/346), mentre


Figura 1 – Diffusione dei sistemi di valutazione esterna della qualità in Sanità

FONTE: Elaborazioni Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - DG ProgrammazioneSanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema.

l’Accreditamento previsto dalla JointCommission International è statodichiarato dal 2,3% (8/346). Il model-lo EFQM e il sistema CCHSA risultanoessere presenti, rispettivamente, in 11 e2 Aziende. Tra le 91 Aziende che hannoriportato la voce “Altro”, 48 sono inse-rite nel “Programma TriennaleRegionale per l’implementazione delSistema di Valutazione delle Aziendeaccreditate e del Management delleAziende Sanitarie Pubbliche”, basatosu un set di standard tra quelli previstidal programma JCI, adottato esclusiva-mente dalla Regione Lombardia. Perquanto riguarda la distribuzione geo-grafica, dall’indagine emerge la presen-za di un gradiente decrescente Nord-Sud rispetto alla presenza di tali sistemi(Figura 3). L’indagine ha poi analizzatoin dettaglio maggiore i settori certifica-ti ISO, vista la loro numerosità e dallarilevazione è emerso che 2.230 settorisono stati oggetto di certificazione

secondo le norme ISO 9000:2000, conuna media nazionale di circa 10 settoricertificati ISO per Azienda. Tali settorisono stati raggruppati (Figura 4) in seimacroaree: 1) assistenza ospedaliera, 2)assistenza territoriale, 3) prevenzione,4) servizi (laboratorio, radiologia,medicina trasfusionale, servizi farma-ceutici, anatomia patologica), 5) dire-zione strategica, 6) “intera azienda”,sulla base delle seguenti caratteristiche:� tipologia assistenziale secondo i

principi dei LEA; � erogazione di Servizi trasversali sia

ospedalieri che territoriali che diprevenzione;

� attività di programmazione egestione aziendale;

� diffusione della certificazioneall’intera Azienda.Di conseguenza i 2.230 settori certi-

ficati risultano così distribuiti nelle seimacroaree: assistenza ospedaliera (n.692, pari al 31%), territoriale (n. 189,


Figura 2 – Tipologia sistemi di valutazione esterna della qualità nelle aziende rispondenti (valori percentuali e asso-luti)

FONTE: Elaborazioni Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - DG Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali diAssistenza e dei Principi Etici di Sistema.

pari all’8,5%) e di prevenzione (n. 88,pari al 3,9%), a cui sono state aggiun-te, per le caratteristiche peculiari, l’areadei Servizi (n. 578, pari al 25,9%),l’area relativa alla Direzione strategica,generale, sanitaria e amministrativa (n.667, pari al 29,9%) e l’area relativaalla certificazione dell’intera azienda(n. 16 strutture, pari allo 0,7%).

I risultati confermano l’interesse perquesta tematica da parte delle struttu-re sanitarie coinvolte, come indicatodalla rispondenza (91,5%) da parte

delle Aziende. Pur confermando lagrande diffusione della certificazionenegli ambiti relativi ai settori ammini-strativi e dei servizi, si va affermandouna sua estensione anche ad attività avalenza strettamente sanitaria, siaospedaliera che territoriale, e sociosa-nitaria territoriale.

Il sistema di Certificazione ISO9000 risulta essere quello a maggiorediffusione sul territorio nazionale, inparticolare nelle regioni del NordItalia. Per quanto riguarda la riparti-


Figura 3 – Tipologia sistemi di valutazione esterna della qualità nelle aziende rispondenti per Area Geografica (Val.%)

Figura 4 – Classificazione dei settori certificati ISO 9000 in Macroaree



zione dei costi annui sostenuti dalleAziende per il mantenimento e/o con-seguimento delle Certificazioni ISO9000:2000 è emerso che notevoli sonostati gli investimenti nella formazionedel personale così come quelli relativiai costi di consulenza; inoltre, il 16%dei costi rilevati complessivamentesono stati assorbiti dalla retribuzione,a vario titolo, del personale coinvoltonell’attuazione del Sistema di Gestioneper la Qualità all’interno dell’Azienda.


La tematica dei sistemi di valutazio-ne esterna di qualità quale strumentodi accreditamento/certificazione si staprogressivamente diffondendo, seppu-re a macchia di leopardo, nel nostropaese. Tale aspetto merita una partico-lare attenzione, anche sulla base del-l’evoluzione temporale che l’accredita-mento ha avuto nello sviluppo delSSN. Infatti, nel corso degli anni, ilsignificato di accreditamento si èandato evolvendo e, da una fase in cuil’accreditamento come previsto dal D.Lgs. 502/92 era funzionale soprattuttoal processo di aziendalizzazione, suc-cessivamente, attraverso “aggiusta-menti” normativi si è giunti al PianoSanitario Nazionale 1994-1996, aseguito del quale è stato consideratofunzionale ai processi di miglioramen-to della qualità e della “parificazio-ne/equiparazione” tra erogatori pub-blici e privati. In seguito, con il D. Lgs.229/99, art. 8 quater, l’accreditamentodoveva diventare elemento fondamen-tale per il rilancio dei processi di pro-grammazione sanitaria, anche attra-verso un atto di indirizzo e coordina-mento nazionale che non fu mai emes-so, in quanto non superò la fase valu-tativa degli organi di controllo, ancheper gli intervenuti cambiamenti nel-l’assetto costituzionale del nostroPaese introdotti dalla Legge Costitu-zionale 3/01.

Attualmente il tema dell’accredita-mento va ricondotto alle esigenze delparticolare momento che caratterizzala programmazione sanitaria naziona-le, che richiede di porre una particolareenfasi sull’aspetto della garanzia dellaqualità, in particolare ai fini della tema-tica sempre più rilevante della sicurezzadelle cure, come testimoniato anchedall’intesa del 2006 Stato-Regioni sulPatto per la salute, che prevede, tra l’al-tro, di sviluppare un Programma nazio-nale per la promozione permanentedella qualità del SSN.

In altre parole, si rende necessarioripensare al significato di accredita-mento, affiancando agli aspetti strut-turali, tecnologici ed organizzativi, gliaspetti di carattere valutativo in termi-ni di processi ed esiti, tenuto conto deicambiamenti intercorsi nel SSN, inparticolare per la costruzione di retitra strutture a differente intensità assi-stenziale e con una sempre maggioreintegrazione dei percorsi assistenzialidiagnostico-terapeutici.

In tal senso quindi, mentre l’accre-ditamento istituzionale così come nor-mato dovrà accentuare i suoi connota-ti di strumento di programmazioneregionale e aziendale, il livello di pro-grammazione nazionale, dovrà privile-giare la definizione di profili qualitati-vi di riferimento, necessari per la valu-tazione della sicurezza e dell’efficacia,come anche per la determinazione delfabbisogno finanziario. Ciò significache dovrà essere dato maggiore spazioall’accreditamento volontario di eccel-lenza, quale elemento centrale deglistrumenti di programmazione nazio-nale e quindi regionale. Questo ancheper poter rispondere adeguatamentealle dinamiche di integrazione euro-pea, nel contesto dell’attuale processodi definizione della proposta per unadirettiva del Parlamento Europeo e delConsiglio dell’Unione Europea “onthe application of patients’ rights incross-border healthcare”.

La rilevazione e le riflessioni matu-rate hanno posto l’accento sulla


necessità di realizzare un programmasistematico di monitoraggio, condivi-so con Regioni e P.A., sulla diffusionedei Sistemi di valutazione esternadella qualità, in grado di valutare l’ef-ficacia e l’efficienza di tali Sistemi,attraverso specifici indicatori. Ciòpotrà essere condotto tramite unasperimentazione, sulla base delle criti-cità emerse, di un’attività analitica dimonitoraggio su un campione distrutture sanitarie, ovvero nell’ambitodi una specialità, al termine dellaquale produrre un documento di rife-rimento per la diffusione e l’imple-mentazione dei Sistemi di valutazioneesterna della qualità nelle strutturesanitarie. A queste azioni potrà fareseguito un Programma sistematico dimonitoraggio, che funga da clearin-ghouse dei Sistemi di valutazioneesterna della qualità adottati nellestrutture sanitarie, per mettere in evi-denza aspetti positivi e criticità, pro-muovendo interventi puntuali e verifi-cabili di miglioramento, anche per ilvalore etico che tali interventi hanno

a garanzia della qualità e della sicu-rezza nell’erogazione dei livelli essen-ziali di assistenza.

Bibliografia essenzialeDPR 14 gennaio 1997, “Approvazione dell’at-

to di indirizzo e coordinamento alle regionie alle P.A. di Trento e di Bolzano, in materiadi requisiti strutturali, tecnologici ed orga-nizzativi minimi per l’esercizio delle attivitàsanitarie da parte delle strutture pubbliche eprivate”.

John Øvretveit (2003). What are the best stra-tegies for ensuring quality in hospitals?,World Health Organization

Legge costituzionale 3/01, “Modifiche al titoloV della parte seconda della Costituzione” -pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 248del 24 ottobre 2001.

Proposal for a Directive of the EuropeanParliament and of the Council on the appli-cation of patients’ rights in cross-borderhealthcare. General Secretariat of theCouncil of the European Union, 2009.

Shaw CD (2000). External quality mechanismsfor health care: summary of the ExPeRTproject on visitatie, accreditation, EFQMand ISO assessment in European Unioncountries, Intenational Journal for Qualityin Health care; 12 p.169-175.


La Farmacovigilanza è il processo dimonitoraggio continuo della sicurezzadelle specialità medicinali in commer-cio. Gli obiettivi principali sonol’identificazione di qualsiasi potenzia-le segnale di allarme relativo ai medi-cinali e la prevenzione delle reazioniavverse ai farmaci. In sintesi le attivitàsi svolgono in tre fasi : 1) identificazio-ne del segnale, 2) valutazione conquantificazione dei rischi, 3) adozionedi misure di minimizzazione dei rischiinclusa la comunicazione ai soggettiinteressati. Parti integranti del proces-so sono le continue attività di forma-zione/ informazione. È evidente che lafarmacovigilanza comprende un insie-me di attività complesse e multidisci-plinari che possono essere affrontate

solo con sistemi nazionali organizzatied integrati a livello internazionale.

L’identificazione di un segnale è resapossibile attraverso il continuo moni-toraggio e la valutazione delle infor-mazioni di sicurezza provenienti danumerose fonti (segnalazioni sponta-nee, studi clinici, letteratura scientifi-ca, rapporti periodici di sicurezza delleaziende, sistemi di farmacovigilanza dialtri paesi, centri antiveleno, etc.).

In Italia le segnalazioni spontaneesono raccolte e gestite in modo infor-matizzato attraverso la Rete Nazio-nale di Farmacovigilanza, attiva dal2001, che collega tra loro l’AIFA, lestrutture sanitarie, le Regioni e leaziende farmaceutiche.

Nel 2007 e nel 2008 le attività di far-

3.6 Farmacovigilanza

macovigilanza sono continuate e sonostate potenziate anche attraverso il con-solidamento della Rete Nazionale diFarmacovigilanza (con il coinvolgimen-to dei centri regionali) e del suo collega-mento ad Eudravigilance ed al CentroCollaboratore OMS per il MonitoraggioInternazionale dei Farmaci di Uppsala.

Le segnalazioni spontanee di sospettereazioni avverse a farmaci sono aumen-tate rispetto agli anni precedenti supe-rando il massimo storico finora riscon-trato (11.500 segnalazioni nel 2008,rispetto alle 6.000 del 2006) (Tabella 1).

L’incremento numerico delle segnala-zioni è stato abbastanza diffuso in diver-se Regioni, ma ha raggiunto valori par-ticolarmente marcati nelle Regioni chehanno attivato o potenziato il centro diriferimento regionale per la farmacovigi-lanza, in particolare Lombardia eToscana che insieme rappresentano lazona di provenienza di oltre il 50% dellesegnalazioni nazionali (Figura 1).

Oltre all’aumento numerico è

comunque riscontrabile un migliora-mento qualitativo delle segnalazionicon maggior completezza delle infor-mazioni, inclusa una maggiore fre-quenza di aggiornamenti sul caso.

La costante attività di monitoraggiodelle segnalazioni spontanee ha per-messo di evidenziare alcuni segnali diallarme relativi a medicinali sommini-strati in età pediatrica; dopo i necessa-ri approfondimenti, sono state adotta-te misure regolatorie a tutela dei bam-bini, come ad esempio l’azione sulcefaclor, sui decongestionanti nasali,sugli antiemetici, la controindicazioneper il collirio contenente efedrina, oquella sui farmaci con codeina e sullaloperamide.

Sempre in ambito pediatrico parti-colarmente rilevante è stata la collabo-razione con il Centro Antiveleni diMilano le cui segnalazioni hanno por-tato ad esempio a modificare i confe-zionamenti esterni di un antipireticodestinato ai bambini al fine di ridur-


Tabella 1 – Numero di segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse per anno

2005 5.709

2006 6.548

2007 9.741

2008 11.493

Figura 1 – Numero di segnalazioni per anno e per regione

FONTE: Rete nazionale di farmacovigilanza.

FONTE: Rete nazionale di farmacovigilanza.

re/evitare il rischio di esposizione asovradosaggio. Si è rafforzata l’attivi-tà di controllo sui farmaci posti sottoparticolari forme di monitoraggiocome il Tysabri od il metilfenidato edè stata estesa ad altre molecole (comeincretine e ivabradina) l’istituzione deiregistri, già attivi ad esempio per i far-maci oncologici e biologici.

È stata rafforzata la collaborazionecon i centri regionali, che hanno forni-to un supporto alla attività di rete,hanno effettuato il controllo di quali-tà sulle codifiche, la valutazione delnesso di causalità ed hanno partecipa-to all’analisi dei segnali e alla redazio-ne del bollettino di farmacovigilanza“Reazioni”.

È continuata l’attività regolatoria cheha visto la farmacovigilanza particolar-mente impegnata in alcune problemati-che di sicurezza di farmaci particolar-mente utilizzati in Italia come l’epato-tossicità da nimesulide, i rischi da glita-zoni e quelli connessi all’uso di derivatidell’ergot, la contaminazione delle epa-rine. Sono stati aggiornati gli stampatidi intere classi di farmaci o di principiattivi e i rapporti periodici di sicurezzainclusi quelli connessi alle procedure dirinnovo dell’autorizzazione all’immis-sione in commercio ed è stato assicura-to il contributo all’elaborazione di unalinea guida per la stesura dei fogliettiillustrativi dei medicinali.

Inoltre, poiché il D. Lgs. 219/06 haintrodotto nuovi compiti per la farma-covigilanza, è stata garantita la parte-cipazione ad un corso di formazionesulle ispezioni di farmacovigilanzasvoltosi ad Edimburgo.

La legge finanziaria del 2007 haprevisto la costituzione presso l’AIFAdi un fondo pari a 25 milioni di europer attività di farmacovigilanza attiva.Su proposta del Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali èstato approvato l’accordo Stato-Regioni e Province Autonome secon-do il quale le Regioni elaborano e pro-pongono progetti concordati conl’AIFA e stipulano apposite conven-

zioni per poter accedere al fondo. Nel2008 sono stati valutati i progetti difarmacovigilanza attiva presentatidalle singole Regioni.

Le linee di indirizzo per l’anno 2008hanno avuto come obiettivo la realiz-zazione di iniziative volte a migliorarela conoscenza sul rapporto beneficio-rischio dell’uso dei farmaci dopo lacommercializzazione e, in particolare,le aree tematiche identificate sonostate le seguenti: � farmacovigilanza attiva;� valutazione dell’uso dei farmaci e

promozione dell’appropriatezzaprescrittiva;

� informazione indipendente;� potenziamento delle attività di far-

macovigilanza dei Comitati Eticinelle sperimentazioni cliniche.Nel corso dell’anno sono stati pre-

sentati complessivamente 106 progettiche sono stati valutati tenendo presen-te alcuni obiettivi principali:� che tutte le Regioni utilizzassero i

fondi;� che tutte le Regioni proponessero

dei progetti con definizione diobiettivi misurabili, quantificazio-ne della spesa e rapporto finale;

� che una parte dei fondi fosserodestinati a progetti multiregionali onazionali.Gli obiettivi posti sono stati essen-

zialmente raggiunti e nel 2008 sonostate stipulate 8 convenzioni con leRegioni Campania, Emilia-Romagna,Lazio, Marche, Molise, P.A. di Bolza-no, Piemonte e Valle d’Aosta.

In merito alle attività di formazionesia nel 2007 che nel 2008 è stato svol-to il II Corso Avanzato di Farma-covigilanza per i responsabili di FVdelle strutture sanitarie.

Nell’ottica di garantire una maggio-re trasparenza delle informazioni sullereazioni avverse e di fornire un’infor-mazione di ritorno agli operatori sani-tari, particolare impegno è stato dedi-cato al potenziamento dell’informa-zione sulla sicurezza dei farmaci,attraverso la pubblicazione sul sito


dell’AIFA delle Note InformativeImportanti e dei comunicati stampa,la partecipazione alla redazione delBollettino di Informazione sui Far-maci (BIF) e la pubblicazione diReazioni, con la versione bimestralecartacea e quella on line pubblicataogni dieci giorni. Importante ai finidella comunicazione tra gli operatorisanitari è senz’altro la Rete Nazionaledi Farmacovigilanza, che permette latrasmissione selettiva di informazioniai 350 responsabili locali di FV delleASL e Aziende Ospedaliere e ai 750responsabili di FV delle Aziende.

Sul piano internazionale è statogarantito il contributo all’attivitàdell’Agenzia Europea dei medicinali(EMEA) sia con la partecipazione diret-ta al Pharmacovigilance Working Party,sia attraverso la collaborazione conti-nua con l’EMEA e gli Stati Membri.Nel 2008 sono stati assicurati la parte-cipazione ai lavori del CHMP VaccineWorking Group e il contributo all’atti-vità di monitoraggio dell’OMS, comeriportato nel n. 41 del bollettinodell’OMS “Uppsala Report”.

Negli ultimi anni la farmacovigilan-za ha fatto numerosi ed importantipassi avanti, tuttavia vanno ulterior-mente potenziate alcune aree, come laraccolta delle segnalazioni da pazienti,la gestione delle segnalazioni disospette reazioni avverse da erbemedicinali, la sorveglianza post-mar-

keting degli eventi avversi a vaccino.Devono essere sviluppati il coinvolgi-mento dei centri regionali in ambitoregolatorio, la politica di trasparenzadei dati e il settore delle ispezioni difarmacovigilanza.

Nonostante i miglioramenti riscon-trati e la capacità della farmacovigi-lanza italiana di affrontare i segnaliemergenti e di gestire adeguatamente iproblemi di sicurezza, alcune criticitàdel sistema rimangono. Un limite èche la farmacovigilanza non vieneinsegnata adeguatamente nei corsi diformazione universitaria ed un altroche non viene percepita come unaattività di sanità pubblica. Inoltre iresponsabili locali di farmacovigilan-za spesso si trovano a gestire la far-macovigilanza nei ritagli di tempocome un’attività aggiuntiva mentredovrebbero essere messi nella condi-zione di espletare pienamente il pro-prio compito.

Bibliografia essenzialeAgenzia italiana del farmaco | bif xv n.6 2008

| inserto | i fondi regionali di farmacovigi-lanza

D. Lgs. 219/06. Attuazione della direttiva2001/83/CE (e successive direttive di modi-fica) relativa ad un codice comunitario con-cernente i medicinali per uso umano, non-ché della direttiva 2003/94/CE

Uppsala Reports 41 - April 2008 http://www.who-umc.org/ graphics/16607.pdf


4

I dati OCSE più recenti mostrano,nella maggior parte dei paesi membri,un significativo rallentamento delladinamica delle spese sanitarie nelcorso dei primi anni del nuovo secoloe, in particolare, dopo il 2003: il tassodi incremento annuo medio dei paesiOCSE è passato dal 7,2% del 2001 al3,1% del 2006 (Tabella 1). La conte-stuale crescita tendenziale dell’attivitàeconomica ha quindi dato luogo aduna stabilizzazione della quota deiredditi nazionali dedicata alla sanità,in particolare negli ultimi anni. Inmedia, la quota si è stabilizzata intor-no all’8,9% nel 2006, ma si osservauna notevole variabilità tra singolipaesi: il livello massimo, oltre il 15%,continua a registrarsi negli Stati Uniti,seguiti da Francia, Svizzera eGermania che dedicano alla sanitàcirca l’11% del proprio PIL, mentreall’estremo opposto si posizionanopaesi economicamente meno sviluppa-ti quali il Messico e la Turchia, che videdicano intorno al 6%. La realtà ita-liana appare mediana, in ambitoOCSE, con riferimento alla quota diPIL assorbita dalla spesa sanitariatotale, sebbene in termini di crescitareale faccia invece registrare una evo-luzione significativamente più control-lata. I valori della spesa pro capitemedia italiana confermano questotrend contenuto: anche allungando ilperiodo di riferimento al 1990, gliincrementi registrati in Italia appaionomolto inferiori a quelli rilevati altrove

e, nel 2006, il dato italiano è sensibil-mente inferiore al dato medio del-l’OCSE (2.614 rispetto a 2.824 dolla-ri USA normalizzati rispetto al poteredi acquisto).

Comparativamente, pertanto, lasituazione della spesa sanitaria italia-na nel complesso non appare allar-mante. Tuttavia, considerata l’elevataquota di spesa sanitaria pubblica (pariin Italia, secondo i dati OCSE, al 77%nel 2007, rispetto al 79% del 1990 eal 72,5% del 2000), l’evoluzione dellaspesa sanitaria costituisce una costan-te area di attenzione politica, tanto piùimportante nel nostro Paese per viadelle implicazioni sulla gestione deldebito pubblico e gli impegni conse-guentemente presi in ambito europeocon il Patto di stabilità. Gli interventiorientati a garantire la sostenibilitàdella spesa del Servizio SanitarioNazionale (SSN), adottati a livellonazionale e regionale nel corso deglianni hanno infatti contribuito a defi-nirne il quadro di generale conteni-mento della dinamica osservato.

I primi dati disponibili sulle spese delSSN nel 2008, relativi al quarto trime-stre, indicano un livello di spesa che siattesta sui 106,650 miliardi di euro. Sitratta dei dati desunti dai flussi informa-tivi del NSIS (alla data del 9 marzo2009), da considerarsi pertanto provvi-sori, in quanto mancano sia i dati con-suntivi che le Regioni sono tenute a tra-smettere entro il primo semestre dell’an-no successivo a quello di riferimento,

Le risorse finanziarie, umane e tecnologichedel Servizio Sanitario Nazionale

4.1 Risorse finanziarie


sia le conclusioni delle verifiche dellecontabilizzazioni delle informazioni tra-smesse al SIS per il IV trimestre 2008per le Regioni che hanno sottoscrittol’accordo con il Piano di Rientro (PdR):Lazio, Campania, Abruzzo, Molise,Sicilia e Liguria. Occorre inoltre eviden-

ziare che, per effetto delle modifichemigliorative apportate nel 2008 allemodalità di rilevazione dei conti delSSN, il confronto con gli anni preceden-ti è parzialmente inficiato (per alcunevoci di costo e di ricavo si usano infatticriteri diversi di aggregazione).

Tabella 1 – Spese sanitarie nei paesi OCSE, 1990 e 2000-2006

Paesi Tassi di crescita annui reali (%) Percentuali Pro capitedel PIL (%) (USD PPA)

2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2000 2005 2006 1990 2000 2006

Australia 5,7 5,5 3,6 5,7 2,2 .. 8,3 8,8 8,8 1 1.200 2.265 2.999

Austria 1,3 1,6 2,4 3,3 2,2 1,5 9,9 10,3 10,1 1.631 2.859 3.606

Belgio 2,0 4,2 17.7b 5,0 1,7 0,3 8,6 10,7 10,4 1.358 2.377 3.488

Canada 7,3 6,3 3,9 3,1 3,7 4,1 8,8 9,9 10,0 1.738 2.513 3.678

Corea 18,6 4,6 9,3 6,1 13,5 12,8 4,6 6,0 6,4 330 747 1.480

Danimarca 4,3 2,8 6.2b 3,4 3,3 4,6 8,3 9,4 9,5 1.544 2.379 3.349

Finlandia 5,3 7,3 7,2 4,9 5,7 3,3 7,0 8,3 8,2 1.367 1.794 2.668

Francia 3,2 4,1 10.0b 3,5 3,1 1,6 9,6 11,2 11,1 1.449 2.542 3.449

Germania 2,7 1,9 1,3 -1,2 1,8 1,8 10,3 10,7 10,6 1.769 2.671 3.371

Giappone 3,6 0,5 2,9 2,2 3,4 .. 7,7 8,2 8,2 1 1.125 1.967 2.474

Grecia 12,7 2,3 8,8 1,1 12,7 6,0 7,8 9,0 9,1 853 1.429 2.483

Irlanda 17,3 9,3 6,6 6,9 16,3 -2,5 6,3 8,2 7,5 792 1.801 3.082

Islanda 2,2 8,9 4,7 2,6 2,4 1,1 9,5 9,4 9,1 1.667 2.736 3.340

Italia 3,7 2,0 0,1 5,3 3,3 2,7 8,1 8,9 9,0 1.359 2.053 2.614

Lussemburgo 11,6 11,2 13.9b 12,4 0,2 -0,5 5,8 7,8 7,3 .. 2.554 4.303

Messico 7,3 4,1 4,4 6,1 2,0 7,3 5,6 6,4 6,6 296 508 794

Norvegia 6,6 12,9 3,3 0,1 -3,2 -2,2 8,4 9,1 8,7 1.370 3.039 4.520

Nuova Zelanda 5,1 9,4 1,4 10.8b 7,7 6,3 7,7 8,9 9,3 990 1.604 2.448

Paesi Bassi 6,3 7,0 6,5 3,1 -1,7 4,0 8,0 9,2 9,3 1.416 2.337 3.391

Polonia 7,4 9.7b 2,3 4,7 3,8 6,0 5,5 6,2 6,2 290 583 910

Portogallo 1,7 2,8 7,0 4,4 2,9 1,3 8,8 10,2 10,2 636 1.509 2.120

Regno Unito 5,7 4,5 3.7b 7,3 3,9 5,4 7,2 8,2 8,4 965 1.847 2.760

Republica Ceca 4,6 7,9 8.8b 0,9 5,5 0,9 6,5 7,1 6,8 560 980 1.490

Republica Slovacca 3,6 6,2 8,9 30.0b 4,2 .. 5,5 7,1 7,1 1 .. 603 1.130

Spagna 4,0 2,9 15.9b 3,8 4,8 4,9 7,2 8,3 8,4 873 1.536 2.458

Stati Uniti 6,1 7,2 5,8 3,9 3,2 3,5 13,2 15,2 15,3 2.738 4.570 6.714

Svezia 10,1 6,5 3,1 1,8 2,8 4,0 8,2 9,2 9,2 1.592 2.284 3.202

Svizzera 5,5 3,5 2,9 3,0 1,7 2,7 10,3 11,4 11,3 2.034 3.256 4.311

Turchia 5,8 12,0 7,8 8,5 4,0 .. 4,9 5,7 5,7 1 156 432 591

Ungheria 7,3 10,2 15,4 2,1 8,0 1,7 6,9 8,5 8,3 .. 852 1.504

Media † 7,2 5,8 5,5 3,3 4,5 3,1 7,8 8,9 8,9 .. .. 2.824

† Le medie dei tassi di crescita escludono i paesi per i quali si hanno interruzioni di serie e/o dati mancanti per 2006.1 I dati si riferiscono all’anno precedente.b Interruzione di serie.

FONTE: Eco-Santé OCSE 2008, Giugno 2008.

467Le risorse finanziarie, umane e tecnologiche del Servizio Sanitario Nazionale

L’analogo dato per l’anno 2007 eradi 102,724 miliardi di euro, successi-vamente consolidato in 103,610(Tabella 2), indicando un incrementoannuo del 2,9%, inferiore a quelloregistrato nel 2007 (4%), ma superio-re all’incremento annuo del PIL(1,8%), contrariamente a quantoavvenuto nel 2007 (4,4%). La quota

del PIL assorbita dal SSN nel 2008,pari al 6,78%, risulta quindi lieve-mente superiore a quella del 2007(6,71%).

Una dinamica simile si osservaanche dal lato del finanziamento delSSN, che nel 2008 rappresenta il6,58% del PIL, rispetto al 6,51% del2007, seppure a fronte di un rallenta-

Tabella 2 – Spesa e finanziamento del SSN - Analisi per enti, funzioni di spesa e fonti di finanziamento (miliardi dieuro) – Anni 2007-2008

2007 2008

vs 2006 (%) € procapite vs 2007 (%) € procapite

PIL 1.544,915 4,4 26.019 1.572,243 1,8 26.480

SPESA SSN (1) 103,610 4,0 1.745 106,650 2,9 1.796Spesa SSN / PIL (%) 6,70652 6,78328- Regioni e PP.AA. 103,093 4,0 1.736 106,104 2,9 1.787

Mobilità verso B. Gesù (2) 0,139 0,139Mobilità verso Smom (2) 0,034 0,034

- Altri enti (Quote Vincolate a carico dello Stato) (3) 0,517 6,7 0,546 5,5

FINANZIAMENTO SSN (4) 99,966 5,1 1.684 103,447 3,5 1.742Finanziamento SSN / PIL 6,51017 6,57961- Regioni e PP.AA. 99,449 5,1 1.675 102,902 3,5 1.733 - Altri enti (Quote Vincolate

a carico dello Stato) (3) 0,517 6,7 0,546 5,5

DISAVANZO -3,644 -18,7 (61,367) -3,202 -12,1 (53,930)Disavanzo SSN / PIL (5) 0,23729 0,20367Disavanzo a carico dello Stato -1,000 -0,850coperto con Fondi appositi (L 296/06) -0,090 -0,179

Disavanzo a carico delle Regioni -2,554 -2,173

I dati sopra riportati possono divergere in parte da quelli Istat, a causa di differenti criteri utilizzati per la rilevazione di alcune voci difinanziamento e di spesa.

Con riferimento alle regioni sottoposte ai piani di rientro (Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania e Sicilia), nell’ambito delle previ-ste procedure di potenziamento degli strumenti di monitoraggio dei relativi piani di rientro, al momento in cui si scrive è in corso l’at-tività di verifica della contabilizzazioni delle informazioni trasmesse al SIS e relative al 4° trimestre 2008.

(1) Per Spesa del SSN si intende la somma dei costi delle sole funzioni assistenziali con il saldo della gestione straordinaria (Ricavi stra-ordinari e Costi straordinari, Costi stimati per accantonamenti e Variazione delle rimanenze) e con il saldo relativo all’intramoenia. Siricomprendono i valori della mobilità passiva verso il B. Gesù e lo SMOM. Non si ricomprendono: (i) i valori della mobilità passivainterregionale ed infraregionale; (ii) - le voci introdotte dalla contabilità economica: “Ammortamenti”, “Svalutazione crediti”,“Svalutazione attività finanziarie”.

(2) Le spese relative al B. Gesù e allo Smom (Sovrano Militare Ordine di Malta) sono da imputarsi alle funzioni “Specialistica conven-zionata e accreditata” e “Ospedaliera accreditata” .

(3) Croce Rossa Italiana (finanziamento corrente), Cassa DD.PP. (mutui pre-riforma), Università (borse di studio per gli specializzandi),Istituti Zooprofilattici Sperimentali (finanziamento corrente).

(4) Per Finanziamento del SSN si intende la somma dei ricavi al netto di quelli relativi alla gestione straordinaria e all’intramoenia.

(5) Corrispondente alla somma algebrica degli avanzi e dei disavanzi delle singole Regioni e delle P.A. di Trento e di Bolzano.

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Sistema Informativo Sanitario (SIS): consuntivo per 2007; 4° trime-stre per 2008 (al 9 marzo 2009).

mento più marcato del trend: +3,5%nel 2008 rispetto al +5,1% del 2007.

Il 2008 fa pertanto ancora rilevareun disavanzo di circa 3,2 miliardi dieuro nell’ambito del SSN che ne prose-gue il trend di tendenziale riassorbi-mento già avviato negli anni preceden-ti (era pari a 3,6 miliardi di euro nel2007), seppure con un relativo rallen-tamento (dal -18,7% del 2007 sul2006 al -12,1%): il sistema sanziona-torio differenziato per le regioni chenon hanno sottoscritto il PdR (art.1, c.174, Legge 311/04) e per quelle che lohanno sottoscritto (art.1, c. 796 b,Legge 296/06), introdotto per garanti-re l’effettiva copertura di disavanzinon coperti nel settore sanitario, unitoagli incrementi dei finanziamentidestinati al SSN negli ultimi anni, haconseguito il risultato atteso di gra-duale raffreddamento della dinamicadella spesa sanitaria e rientro dai disa-vanzi sanitari. Anche in termini relati-vi, il disavanzo indica nel 2008 unalieve riduzione, passando dallo 0,24allo 0,20% del PIL.

Portando l’analisi dal livello nazio-nale al livello regionale (Tabella 3), siosserva come, sia nel 2008 sia nel2007, i disavanzi sanitari continuino arappresentare un fenomeno prevalen-temente localizzato nel centro sud delPaese e più in particolare in un gruppodi 6 regioni. La graduatoria in ordinedi importanza relativa del fenomeno,misurata in termini di valore pro capi-te del disavanzo, vede il Lazio stabileal primo posto (con 297 euro), segui-to dal Molise (228 euro) e, a maggiordistanza dalla Campania (86 euro).Sommando i disavanzi di queste quat-tro regioni si spiega oltre il 78% deldisavanzo complessivo del SSN nel2008. La situazione osservata nel2007 era parzialmente differente, lad-dove le sette Regioni sottoposte aPiano di rientro (vedi oltre) hannomostrato capacità diverse di recupero.Il Lazio e il Molise fanno registrare unpeggioramento della propria situazio-ne, portando il proprio peso nella

composizione del disavanzo comples-sivo, rispettivamente, dal 41 al 50% edall’1,7 al 2,2%, e la propria quotapro capite di disavanzo, rispettiva-mente, dai 292 euro del 2007 ai 297del 2008 e da 208 a 228 euro.Abruzzo, Campania e Sicilia mostra-no, invece, un risultato positivo, conriduzioni significative dei propri valo-ri di disavanzo, in termini sia assolutiche relativi; la Liguria riduce margi-nalmente il proprio disavanzo, cheinfatti mantiene il proprio contributorelativo al disavanzo complessivointorno al 3%, mentre la Sardegna,ultima ad aver stipulato l’accordo conlo Stato, nel 2008 vede lievementepeggiorare la propria posizione. Nelvalutare tali situazioni occorre tutta-via ricordare la natura provvisoria deidati relativi al 2008. In particolare,per quanto riguarda la regioneCalabria (dove da fine 2007 è statonominato un Commissario delegatoper la realizzazione degli interventiurgenti necessari per il superamentodella situazione di emergenza socio-economico-sanitaria commissariata),l’apparente stabilità del IV trimestre2008 rispetto al 2007 risente del tutto-ra mancato consolidamento dei daticonsuntivi relativi al 2007.

Il finanziamento dei disavanzi sani-tari ha subito nel corso degli ultimianni, successivamente alla modificaCostituzionale in senso federalista eall’avvio della “stagione degli accorditra Stato e Regioni” nell’estate del2000, una importante virata nell’ap-proccio. Dalla precedente confermatatendenza a spalmare tra tutte le Re-gioni le risorse destinate al ripiano didisavanzi si è passati alla impostazio-ne odierna (stabilizzata particolar-mente a seguito del Patto per la Salutedell’autunno 2006), che prevede dinon riconoscere aprioristicamenterisorse a piè di lista in favore di tuttele regioni, ma di attribuire le stesse infunzione del concorso da parte dellesingole Regioni nella formazione deidisavanzi, condizionando l’accesso ai



finanziamenti aggiuntivi alla sottoscri-zione di specifici Accordi volti al con-seguimento di obiettivi di contenimen-to della dinamica dei costi.

Rispetto al biennio in esame, i rife-rimenti normativi principali sono:

1) l’art. 1, c. 797, Legge 296/06 cheha previsto un Fondo transitorio(di 1 miliardo di euro per il 2007,0,850 per il 2008 e 0,700 per il2009), da ripartirsi tra le regioniinteressate da elevati disavanzi

Tabella 3 – Costi e ricavi del SSN *(milioni di euro) - Anni 2007-2008

2007 2008

Costi Ricavi Saldi Risultato Costi Ricavi Saldi Risultato mobilità di esercizio mobilità di eserciziosanitaria sanitaria

A B C (A + B + C) (%) (euro A B (Valori (A+B+ C) (%) (europro 2007) pro

capite) C capite)

Piemonte -7.900 7.934 -3 31 7 -8.253 8.259 -3 3 1

Valle d’Aosta -252 255 -16 -14 0 -108 -265 266 -16 -15 0 -123

Lombardia -16.430 15.999 441 10 1 -16.904 16.484 441 21 2

P.A. Bolzano -1.069 1.084 8 22 46 -1.116 1.124 8 15 31

P.A. Trento -976 985 -17 -8 0 -17 -1.003 1.017 -17 -2 0 -4

Veneto -8.446 8.422 100 75 16 -8.652 8.568 100 16 3

Friuli Venezia Giulia -2.195 2.219 15 39 32 -2.362 2.354 15 8 6

Liguria -3.150 3.026 -18 -142 4 -88 -3.225 3.133 -18 -109 3 -68

Emilia Romagna -7.822 7.520 327 26 6 -8.125 7.805 327 7 2

Toscana -6.642 6.578 107 42 12 -6.813 6.746 107 39 11

Umbria -1.526 1.517 15 7 8 -1.574 1.576 15 17 19

Marche -2.573 2.631 -43 15 10 -2.689 2.751 -43 19 12

Lazio -11.153 9.494 45 -1614 41 -292 -11.220 9.537 45 -1.639 49 -297

Abruzzo -2.385 2.238 -4 -151 4 -115 -2.369 2.285 -4 -88 3 -67

Molise -636 548 22 -67 2 -208 -657 562 22 -73 2 -228

Campania -9.878 9.295 -280 -864 22 -149 -9.872 9.656 -280 -497 15 -86

Puglia -6.870 6.732 -175 -313 8 -77 -7.091 6.852 -175 -414 12 -102

Basilicata -989 1.010 -39 -18 0 -30 -1.020 1.034 -39 -26 1 -44

Calabria -3.272 3.369 -223 -125 3 -63 -3.344 3.454 -223 -114 3 -57

Sicilia -8.473 8.097 -199 -574 15 -114 -8.441 8.308 -199 -332 10 -66

Sardegna -2.734 2.774 -62 -22 1 -14 -2.847 2.871 -62 -38 1 -23

Totale -105.370 101.726 -0 -3644 93 -61 -107.846 104.644 -0 -3.202 96 -54

Solo perdite -3.912 100 -3.347 100

Solo utili 268 145

* i valori dei costi e dei ricavi del SSN si differenziano dai corrispondenti valori delle spese e del finanziamento del SSN per l’inclusio-ne dei ricavi della gestione straordinaria e di quelli dell’intramoenia.

NB.• i valori dei saldi della mobilità interregionale non sono aggiornati in relazione agli esiti degli accordi regionali bilaterali per la com-

posizione delle controversie concernenti i relativi importi di addebito e di accredito.

• il risultato di esercizio può differire da quello risultante dal tavolo di verifica degli adempimenti che opera a decorrere dal 2001 sullabase di una metodologia concordata con le regioni.

• per Piemonte, Emilia Romagna, Veneto e Calabria i risultati esposti contengono nel risultato di gestione interventi di copertura a cari-co dei rispettivi bilanci regionali anche con risorse rivenienti dalle entrate fiscali.

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Sistema Informativo Sanitario (SIS): consuntivo per 2007; 4° trime-stre per 2008 (al 9 marzo 2009).

(Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise,Campania, Sicilia, Sardegna),subordinandone l’accesso alla sot-toscrizione di apposito accordocomprensivo di un Piano di Rientrodai disavanzi (PdR). Il PdR contie-ne: le misure di riequilibrio del pro-filo erogativo dei Livelli Essenzialidi Assistenza (LEA), per renderloconforme a quello desumibile dal

vigente Piano sanitario nazionale edal vigente DPCM di fissazione deiLEA; le misure necessarie all’azze-ramento del disavanzo entro il2010; gli obblighi e le procedureprevisti dall’art. 8 dell’Intesa 23marzo 2005 sancita dalla Con-ferenza permanente per i rapportitra lo Stato, le regioni e le P.A. diTrento e di Bolzano in materia di


Tabella 4 – Ricavi del SSN - Anno 2008 - Composizione per regione

Regioni Irap e Sdd.le Fabbisogno Ulteriori Ricavi Ricavi Fsn e QuoteIrpef (stima) Sanitario ex Trasferimenti e Entrate Straordinari Vincolate Totale

D. Lgs. 56/00 da Pubblico Proprie a caricoe da Privato Varie dello Stato

% % % % % % % euro pro

capite

Piemonte 39,52 49,04 5,01 4,06 0,84 1,54 100 1.887

Valle d’Aosta 37,38 - 0 57,96 4,51 0,14 0,02 100 2.122

Lombardia 58,76 34,45 0,78 4,19 - 0 1,83 100 1.718

P.A. Bolzano 38,05 - 0 57,87 3,58 0,50 0,00 100 2.289

P.A. Trento 37,74 - 0 58,69 3,50 0,06 0,00 100 1.994

Veneto 44,71 44,57 3,01 4,77 1,38 1,56 100 1.784

Friuli Venezia Giulia 38,30 - 0 56,81 4,62 0,26 0,01 100 1.934

Liguria 31,77 61,81 1,04 3,54 0,27 1,57 100 1.948

Emilia Romagna 46,06 44,98 0,86 5,89 0,60 1,61 100 1.837

Toscana 37,78 53,63 0,49 5,84 0,65 1,61 100 1.844

Umbria 28,81 64,97 0,10 4,10 0,40 1,62 100 1.793

Marche 34,48 58,84 0,44 4,10 0,55 1,59 100 1.781

Lazio 50,74 41,55 2,17 3,43 0,37 1,74 100 1.725

Abruzzo 26,25 67,49 1,22 2,79 0,59 1,67 100 1.735

Molise 12,30 82,17 0,73 2,66 0,44 1,70 100 1.754

Campania 19,30 75,16 0,72 1,65 1,40 1,78 100 1.665

Puglia 18,84 76,10 1,02 1,94 0,37 1,73 100 1.682

Basilicata 10,68 84,53 0,34 2,30 0,43 1,72 100 1.748

Calabria 9,89 85,07 1,31 1,60 0,45 1,67 100 1.724

Sicilia 22,73 - 0 46,49 1,94 0,61 28,22 100 1.654

Sardegna 26,09 - 0 71,01 2,27 0,61 0,01 100 1.727

Totale (%) 37,16 45,40 9,57 3,61 0,59 3,67 100

Totale (€ pro capite) 655 800 169 64 10 65 1.762

Totale (milioni di €) 38.888 47.507 10.015 3.775 620 3.839 104.644

Totale (2007=100) 101,8 105,9 108,7 91,6 71,2 102,9 103,6

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.

conseguimento dell’equilibrio eco-nomico-finanziario. L’accesso alFondo transitorio presuppone,inoltre, che sia scattato formalmen-te in modo automatico, o che siastato attivato, l’innalzamento ailivelli massimi dell’addizionaleIRPEF e dell’aliquota IRAP. In casodi mancato raggiungimento degliobiettivi del PdR è previsto l’innal-zamento di tali aliquote anche oltreil livello massimo fino all’integralecopertura dei mancati obiettivi;

2) l’art. 1, c. 270, Legge 296/06, che haprevisto ulteriori fondi (90 milioni dieuro per il 2007, 179 per il 2008 e192 per il 2009) da attribuire alleRegioni che sottoscrivono gli accor-di citati (tranne Liguria e Sardegna),a titolo di compensazione delle risor-se che deriverebbe dall’incrementoautomatico dell’aliquota dell’impo-sta regionale sulle attività produtti-ve, applicata alla base imponibiledeterminata in assenza delle disposi-zioni introdotte dalla stessa legge;

3) la Legge 64/07, che ha stanziato 3miliardi di euro, a titolo di “ripianoselettivo” dei disavanzi sanitari peril periodo 2001-2005, a favore delleRegioni che sottoscrivono l’accordoper i PdR ai fini della riduzionestrutturale del disavanzo e accedo-no al Fondo transitorio e preveda-no, per la copertura dei disavanzisanitari cumulativamente registratie certificati fino all’anno 2005,misure di copertura pluriennalederivanti da specifiche entrate certee vincolate sui rispettivi bilanci. Il finanziamento ordinario del SSN,

nel 2008 è stato complessivamentepari a 103,447 miliardi di euro (afronte dei 99,966 miliardi di euro nel2007), di cui 102,902 riferiti alleRegioni e alle Province autonome(99,449 nel 2007) e 0,546 agli altriEnti del SSN finanziati direttamentedallo Stato: Croce Rossa Italiana,Cassa DD PP, Università di Medicina,Istituti Zooprofilattici Sperimentali(0,517 nel 2007). Tali valori scontano

le entrate proprie effettivamenteriscosse dagli enti del SSN, i trasferi-menti da parte delle regioni, del setto-re pubblico allargato e dei privati.

Anche in questo caso, l’avvio della“stagione degli accordi” ha costituitoun importante momento di innovazio-ne nella definizione delle regole digoverno del SSN, con il superamentodel finanziamento della spesa sanitariadi fatto agganciato alla spesa storica(per effetto dei sistematici interventi daparte dello Stato di ripiano “a piè dilista”) e l’introduzione di un suo rac-cordo esplicito al livello di sviluppoeconomico del Paese. L’Accordo dell’8agosto 2001 ha infatti l’obiettivo “didefinire regole compatibili con gliobiettivi di finanza pubblica e con ilPatto di stabilità e crescita sottoscrittoin sede europea per la determinazionesenza sottostime del livello della spesasanitaria a cui concorre lo Stato; a talfine, si concorda che, compatibilmentecon le condizioni di finanza pubblica econ il miglioramento qualitativo equantitativo del servizio, tendenzial-mente il rapporto tra finanziamento delSSN e PIL debba attestarsi, entro unarco temporale ragionevole, ad unvalore del 6 per cento”. Tale meccani-smo di determinazione del finanzia-mento del SSN, finalizzato a dare cer-tezza di risorse per il SSN su un arcopluriennale, rendendolo adeguato allamaggiore ricchezza prodotta dal Paesee compatibile con la programmazionefinanziaria del Paese, è stato poi confer-mato dal Nuovo Patto sulla Salute del-l’autunno 2006. Lo stesso Accordo del2001 ha anche sancito il principioinnovativo della “premialità” in forzadel quale, nell’assegnazione annualedelle risorse alle singole Regioni, unaquota (pari al 3%) viene effettivamentetrasferita solo a seguito di una positivaverifica annuale del mantenimento del-l’equilibrio di bilancio e dell’erogazionedei Lea da parte di ciascuna Regione.

L’analisi a livello territoriale dei rica-vi del SSN evidenzia la ampia variabi-lità esistente, tanto nella loro composi-



Tabella 5 – Costi del SSN (Composizione per funzione di spesa) - Anno 2008

Regioni Assistenza erogata da enti a gestione diretta

Personale Beni Altri servizi Comparte- Altro Totale(1) sanitari e cipazione (3)

non sanitari intra-(2) moenia

% % % % % % Euro pro

capite

Piemonte 34,1 13,4 12,2 1,3 4,3 65,4 1.233

Valle d’Aosta 41,2 12,6 19,5 1,2 6,2 80,7 1.705

Lombardia 28,8 10,8 10,9 1,4 4,6 56,5 995

P.A. Bolzano 46,5 11,9 12,7 - 0 3,6 74,5 1.695

P.A. Trento 37,2 10,9 11,5 0,8 5,2 65,6 1.289

Veneto 31,0 12,4 14,9 1,2 4,5 63,9 1.152

Friuli Venezia Giulia 38,6 13,9 17,3 1,0 4,7 75,4 1.464

Liguria 35,0 12,9 13,4 1,0 5,0 67,4 1.350

Emilia Romagna 35,1 13,3 13,9 1,4 4,4 68,1 1.302

Toscana 36,3 15,8 13,2 1,4 6,7 73,4 1.368

Umbria 37,0 14,9 15,3 0,9 5,0 73,1 1.304

Marche 36,4 16,2 12,4 1,1 5,2 71,3 1.240

Lazio 27,2 10,2 13,6 1,0 4,7 56,6 1.138

Abruzzo 32,7 13,7 11,5 0,7 7,6 66,1 1.187

Molise 32,9 11,5 9,9 0,4 6,8 61,5 1.258

Campania 32,0 10,2 11,5 0,6 8,3 62,6 1.063

Puglia 29,0 12,8 9,9 0,6 7,2 59,5 1.035

Basilicata 37,1 12,8 12,2 0,4 4,9 67,4 1.160

Calabria 37,4 9,1 7,6 0,2 6,4 60,6 1.011

Sicilia 35,2 10,2 7,6 0,5 7,0 60,5 1.017

Sardegna 37,5 13,7 11,8 0,4 5,5 69,0 1.180

Totale (%) 32,7 12,1 12,0 1,0 5,6 63,3

Totale (euro pro capite) 592 219 218 18 101 1.148

Totale (milioni di euro) 35.177 12.979 12.929 1.062 5.998 68.145

Totale (2007=100) 104,1 106,4 104,8 106,2 99,3 104,3

NB: con riferimento alle regioni sottoposte ai piani di rientro (Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania e Sicilia), nell’ambito dellepreviste procedure di potenziamento degli strumenti di monitoraggio dei relativi piani di rientro, al momento in cui si scrive è in corsol’attività di verifica della contabilizzazioni delle informazioni trasmesse al sis e relative al 4° trimestre 2008.

(1) non sono compresi i costi di acquisto di materiali per manutenzione, confluiti nella voce altri servizi.

(2) consulenze, trasporti sanitari, formazione, servizi non sanitari, appaltati, manutenzione e riparazione (compresi i costi di acquisto dimateriali per manutenzione), godimento di beni di terzi, oneri diversi di gestione.

(3) accantonamenti tipici (rischi, trattamento fine rapporto, premio di operosità sumai, altri) + interessi passivi e oneri finanziari + impo-ste e tasse + costi straordinari e variazioni delle rimanenze (variazione delle rimanenze, minusvalenze, accantonamenti non tipici, soprav-venienze passive, insussistenze passive)

(4) termale, medicina dei servizi, psichiatria, anziani, tossicodipendenti e alcolisti, contributi e sussidi vari, rimborsi.

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Sistema Informativo Sanitario (SIS): consuntivo per 2007; 4° trime-stre per 2008 (al 9 marzo 2009).


Assistenza erogata da enti convenzionati e accreditati Totale

Medicina Farma- Speciali- Riabilita- Integrativa Altra Ospeda- Totale Senza saldi mobilità generale ceutica stica tiva e assistenza liera interregionale e verso

protesica (4) Ospedale Bambino Gesù e SMOM

% % % % % % % % Euro % Europro pro

capite capite

5,3 9,8 3,0 1,8 2,4 5,8 6,4 34,6 652 100 1.886

5,1 7,9 0,8 1,7 1,0 2,4 0,4 19,3 408 100 2.113

5,1 9,2 4,3 1,6 1,2 8,8 13,4 43,5 767 100 1.762

4,4 5,4 0,5 0,5 3,0 9,8 1,9 25,5 579 100 2.274

5,1 7,9 1,6 0,3 1,6 12,7 5,2 34,4 676 100 1.965

5,7 8,7 3,9 0,4 1,5 9,5 6,4 36,1 649 100 1.801

5,1 9,5 1,6 2,3 2,2 1,5 2,3 24,6 476 100 1.940

4,7 10,4 1,7 2,9 1,3 4,9 6,8 32,6 654 100 2.004

5,5 9,0 1,8 0,1 1,3 7,0 7,2 31,9 610 100 1.912

5,5 9,2 1,8 1,2 0,8 4,8 3,2 26,6 495 100 1.863

5,6 10,1 0,9 0,5 2,4 4,9 2,6 26,9 480 100 1.784

6,1 10,9 1,4 2,4 0,8 3,6 3,5 28,7 500 100 1.740

4,7 11,1 4,7 2,4 2,1 3,7 14,6 43,4 871 100 2.009

6,4 11,3 2,0 3,4 1,3 3,7 5,8 33,9 608 100 1.796

7,1 9,7 4,0 2,7 1,0 3,0 11,2 38,5 788 100 2.045

6,4 11,3 6,5 2,8 1,7 1,3 7,4 37,4 636 100 1.699

6,7 12,1 3,2 3,3 1,6 2,9 10,7 40,5 704 100 1.739

7,8 12,2 2,4 4,7 1,9 3,0 0,6 32,6 562 100 1.723

6,6 14,8 3,6 2,0 1,6 3,4 7,2 39,4 656 100 1.667

6,3 12,7 5,7 1,8 2,0 3,3 7,6 39,5 663 100 1.679

6,1 11,8 3,2 1,9 2,0 2,6 3,4 31,0 531 100 1.712

5,7 10,4 3,6 1,8 1,6 5,2 8,3 36,7 100

102 189 66 33 30 95 151 666 1.813

6.084 11.208 3.923 1.958 1.764 5.642 8.949 39.528 107.673

101,4 96,8 108,2 87,9 108,9 117,4 101,2 102,1 103,5

zione per fonte, quanto nei valori procapite medi dei ricavi totali (Tabella 4).Rispetto alla prima, considerata ladefinizione normativa delle modalitàdi finanziamento del SSN non stupisceosservare che la maggiore variabilitàinterregionale si osserva soprattuttonel peso relativo del contributo alfinanziamento del SSN offerto dalleimposte (Irap e addizionale Irpef),prossimo o superiore al 40% in sole 5Regioni (Lombardia, Lazio, EmiliaRomagna, Veneto e Piemonte, in ordi-

ne decrescente di quota percentuale),cui corrisponde di converso la quotadell’integrazione statale ex D. Lgs.56/00, relativamente molto elevatanelle Regioni a minor reddito (e supe-riore all’80% in Calabria, Basilicata,Molise). Significativa, inoltre, la varia-bilità della quota di ricavi regionaliprovenienti da Entrate Proprie, moltoinfluenzate dalla quota di popolazioneesente dalla partecipazione al costodelle prestazioni, che quindi rispecchiasia la diversità dei livelli di reddito

della popolazione ma in parte anchedei livelli di capacità regionale di gesti-re la partecipazione al costo delle pre-stazioni, laddove le posizioni regionalirelative al peso delle imposte e al pesodelle entrate proprie siano discordanti(es. Lazio, Toscana, Umbria).

Rispetto ai valori pro capite medidei ricavi totali, la forbice va dal valo-re minimo registrato nel 2008 inSicilia (1.654 euro pro capite, inferio-re del 6% rispetto al valore medionazionale di 1.762 euro), al valoremassimo registrato nella P.A. diBolzano (2.289 euro, +30%).Escludendo le regioni a statuto specia-le, gli scostamenti si riducono e tendo-no a riflettere la diversa composizioneper età della popolazione regionaleassistita, principale driver per la stimadei fabbisogni finanziari per il SSNsottostante la ripartizione interregio-nale delle risorse.

Le diversità regionali appaiono tut-tavia in maniera molto marcatasoprattutto quando si analizzino icosti del SSN, dai quali emergono idiversi modelli erogativi adottati(Tabella 5). La variabilità della com-posizione dei costi evidenzia innanzi-tutto il diverso peso riservato ai servi-zi sanitari erogati dagli erogatori pub-blici rispetto a quelli acquistati da ero-gatori privati. Rispetto ad una suddi-visione media nazionale 60-40, si evi-denziano due modelli estremi, laddovein sei regioni vi è una netta prevalenzadel ricorso agli erogatori a gestionediretta (i cui costi superano il 70% deltotale) e in tre è, invece, relativamente

molto importante il ricorso ad eroga-tori privati. All’interno della quota dicosti per servizi acquistati, inoltre, sievidenziano ulteriormente diversi mo-delli erogativi e livelli di governo deicosti, in particolare se si considera ilpeso relativo di voci quali: � l’assistenza farmaceutica territoria-

le (in media pari a 189 euro procapite nel 2008), rispetto alla qualesi passa da realtà regionali nellequali i costi corrispondenti nonraggiungono il 10% del totale arealtà nelle quali viceversa arrivanoa superare il 12% (arrivando allapunta del 15% rilevata nel 2008 inCalabria);

� l’assistenza specialistica ambulatoria-le (66 euro pro capite), per la quale ladivisione appare tra le realtà nellequali non si raggiunge il 2% del tota-le e quelle nelle quali si supera il 4%(fino ai casi estremi della Campania edella Sicilia, dove si raggiunge rispet-tivamente il 6,5 e il 5,7%);

� l’assistenza ospedaliera (151 europro capite), rispetto alla qualequattro regioni sostengono costi inproporzione superiori al 10%, afronte di 8 regioni nelle quali non siarriva al 5%;

� l’altra assistenza (95 euro pro capi-te), che oltre all’assistenza Termaleincludono anche la Medicina deiServizi, la Psichiatria, l’assistenzaagli Anziani, ai Tossicodipendenti eagli Alcolisti), alla quale solo seiregioni, peraltro concentrate nelnord Italia, destinano più del 5%dei costi sanitari totali.


4.2.1 Il personale delle strutturesanitarie

In Italia, complessivamente, nel2007 sono state rilevate 815.796 unitàdi personale operante quotidianamen-

te nelle diverse strutture pubbliche,ospedaliere e territoriali e nelle case dicura private convenzionate regionali.

In particolare, sono 149.637 leunità appartenenti al ruolo tecnico(assistenti sociali, collaboratori, anali-

4.2 Risorse umane e formazione continua in medicina


sti, ausiliari, e molti altri operatori);sono 93.027 nel ruolo amministrativoe sono 2.194 nel ruolo professionale(architetti, avvocati, ingegneri, religio-si, geologi). Infine, sono in totale564.026 coloro che lavorano nel ruolosanitario (medici e odontoiatri, veteri-nari, farmacisti, biologi, chimici, tec-nici sanitari, terapisti, infermieri etante altre figure). Nell’ambito delruolo sanitario il personale medico ècostituito da 145.128 unità e quelloinfermieristico da 317.323.

Il personale che opera nelle struttu-re ospedaliere pubbliche è pari a571.520. Il rapporto fra infermieri emedici a livello nazionale si attesta sulvalore di circa 2,4 infermieri per ognimedico (Tabella 1).

Per quanto riguarda il personalemedico, a partire dal 2008 è possibiledisporre dei dati relativi alle specialitàin base alle quali esercitano la profes-sione nell’ambito delle seguenti strut-ture sanitarie: Aziende SanitarieLocali, Aziende Ospedaliere, AziendeOspedaliere Universitarie, IRCCSpubblici (Tabella 2).

4.2.2 Formazione continua inmedicina - Introduzione

Con l’Accordo tra lo Stato, leRegioni e le P.A. di Trento e diBolzano del 1° agosto 2007, è statoapprovato il riordino del Sistema diformazione continua in medicina, e,

Tabella 1 – Personale operante nelle strutture sanitarie pubbliche, equiparate alle pubbliche e private accreditate -Anno 2007

Ruolo Totale* Di cui

Sanitario Professionale Tecnico Amministrativo Medici Personale e odontoiatri infermieristico

ASL 297.995 1.139 75.196 55.832 430.480 70.771 167.849

di cuiOspedali a gestione diretta 192.206 273 41.554 13.486 249.441 48.228 118.998

Aziende Ospedaliere 124.628 352 35.007 16.430 176.443 29.783 77.094

Aziende Ospedaliere Universitarie 46.321 141 11.644 6.528 65.564 13.873 25.995

Altre Strutture equiparate alle pubbliche 42.710 216 11.734 6.979 63.237 11.534 22.672

Case di cura private accreditate 52.372 346 16.056 7.258 80.072 19.167 23.713

Totale 564.026 2.194 149.637 93.027 815.796 145.128 317.323

(*) Il totale comprende le qualifiche atipicheIn questa tabella è ricompreso il personale universitario.Le Aziende Ospedaliere Universitarie sono le Aziende Ospedaliere Integrate con il SSN, le Aziende ospedaliere integrate con l’universi-tà e i Policlinici universitari privati.Le altre strutture di ricovero equiparate alle pubbliche comprendono gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, gli Ospedaliclassificati o assimilati, gli Istituti privati qualificati presidio ASL e gli Enti di Ricerca.Il personale in servizio in tali Istituti è costituito da personale dipendente, cioè unità con rapporto d’impiego con l’Istituto, personalecon altro tipo di rapporto, cioè unità in servizio presso la struttura e dipendente da altre istituzioni oppure a rapporto di collaborazio-ne professionale coordinativa e continuativa.


sino al riordino degli OrganiIstituzionali del Sistema, la prorogadel programma sperimentale diEducazione Continua in Medicinaavviato con l’Accordo Stato-Regionidel 20 dicembre 2001. Il comma 357dell’art.2 della Legge 244/07, riguar-dante il Sistema nazionale diEducazione Continua in Medicina(ECM), disciplinato secondo le

disposizioni di cui al predettoAccordo, ha disposto il trasferimentoall’Agenzia nazionale per i servizisanitari regionali della gestioneamministrativa del programma diECM, e dei compiti di supporto allaCommissione Nazionale di cuiall’art.16-ter del D. Lgs. 502/92, esuccessive modifiche ed integrazioni.

La complessità e l’articolazione


Tabella 2 – Distribuzione del personale medico per specialità e tipo di contratto - 31/12/2007 (ASL, AziendeOspedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie, IRCCS pubblici)

Descrizione specializzazioni Totale di cui Descrizione specializzazioni Totale di cui uomini uomini

% %

Allergologia ed immunologia Medicina Fisica eclinica 185 58,4 Riabilitazione 1.402 48,7

Anatomia patologica 1.023 52,5 Medicina Interna 7.969 62,4

Anestesia e rianimazione 10.052 55,4 Medicina Legale 848 65,3

Audiologia e foniatria 67 56,7 Medicina Nucleare 451 65,4

Biochimica clinica 199 58,8 Medicina Tropicale 7 85,7

Cardiochirurgia 486 91,6 Microbiologia e Virologia 394 51,8

Cardiologia 5.387 72,2 Nefrologia 2.027 64,7

Chirurgia dell’apparato digerente 147 88,4 Neurochirurgia 804 83,8

Chirurgia generale 7.115 84,9 Neurofisiopatologia 133 66,2

Chirurgia maxillo-facciale 211 95,3 Neurologia 1.676 60,0

Chirurgia pediatrica 317 75,1 Neuropsichiatria Infantile 1.028 30,9

Chirurgia plastica e ricostruttiva 358 77,4 Oftalmologia 1.680 74,5

Chirurgia toracica 284 87,7 Oncologia 1.342 53,9

Chirurgia vascolare 638 84,3 Ortopedia e Traumatologia 4.089 90,9

Dermatologia e venereologia 658 66,6 Otorinolaringoiatria 1.629 84,9

Ematologia 1.230 53,8 Patologia Clinica 1.932 53,5

Endocrinologia e malattie del ricambio 533 60,0 Pediatria 4.144 43,8

Farmacologia 398 52,0 Psichiatria 5.037 54,8

Gastroenterologia 1.005 72,9 Psicologia Clinica 145 52,4

Genetica medica 49 53,1 Radiodiagnostica 5.309 64,6

Geriatria 1.283 64,1 Radioterapia 537 59,6

Ginecologia e ostetricia 5.137 63,4 Reumatologia 160 58,1

Igiene e medicina preventiva 3.957 56,8 Scienza dell’Alimentazione 151 57,6

Malattie dell’apparato respiratorio 1.500 74,2 Tossicologia Medica 146 45,2

Malattie infettive 1.179 62,6 Urologia 1.663 92,3

Medicina del lavoro 1.299 61,7 Altre Specializzazioni 10.362 60,7

Medicina dello sport 152 86,8 Senza Specializzazione 7.748 65,8

Medicina di comunità 196 59,7 Totale Complessivo 107.858 64,7

FONTE: Elaborazione su dati della Tabella 1.F - Conto Annuale 2008.


della gestione amministrativa dell’in-tero Sistema ECM ha reso necessariodisciplinare il passaggio della compe-tenza, al fine di assicurare, senza solu-zioni di continuità del servizio, il cor-retto mantenimento e funzionamentodel sistema.

Tra le novità del nuovo sistema diformazione continua, quella di maggio-re evidenza è la centralità dell’operato-re sanitario all’interno del sistema diECM: la valorizzazione dell’esperienzaprofessionale attraverso una quota diaggiornamento destinata all’accresci-mento professionale, coniugata conquella dell’aggiornamento legato all’at-tività operativa svolta presso l’Aziendae la Regione di appartenenza. In talsenso, elemento di significativa impor-tanza è dato dall’introduzione del-l’Osservatorio Nazionale e degli Os-servatori Regionali, deputati alla valu-tazione della qualità dell’offerta forma-tiva. Sempre in favore e a garanzia del-l’operatore sanitario, il sistema di for-mazione continua ha introdotto ancheun nuovo strumento di registrazionedei crediti formativi, che consente agliOrdini, ai Collegi e alle Associazioniprofessionali di svolgere l’importanteruolo di certificatori dell’aggiornamen-to degli operatori iscritti.

4.2.3 Il ruolo del Ministero delLavoro, della Salute e delle Poli-tiche Sociali per promuovere le atti-vità di formazione continua.

Il Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali, nel nuovosistema di formazione continua, svolgeun ruolo di sostegno e di produzioneformativa, attraverso tutte le iniziativeche provengono dal Piano SanitarioNazionale e/o dagli obiettivi strategicidi salute che nel tempo possono esseredefiniti, dalle urgenze alle grandi pro-mozioni di prevenzione della salute, edattraverso l’indicazione degli obiettiviformativi nazionali, che rappresentanoin percentuale il 20% dei crediti for-

mativi che ogni operatore è tenuto adacquisire ogni anno.

Le metodologie didattiche più inno-vative comprendono la Formazione aDistanza (FAD), la formazione sulcampo, la formazione c.d. blended (omista), e rappresentano tipologie for-mative che in quanto tali possonoessere rivolte agli operatori sanitaricon sistemi di nuova generazione, checonsentono una riduzione significativadel disagio prodotto dalla mancanzadiretta del rapporto docente/discente.

L’outcome nella formazione ECMNel corso degli ultimi anni, in rispo-

sta alla crescente domanda di miglio-ramento della qualità delle prestazionisanitarie, l’ECM ha assunto un ruolorilevante.

In Europa prima, e in Italia poi, èemersa la necessità di un programmaECM efficace ed incisivo, capace diaggiornare le competenze degli opera-tori sanitari, ma anche in grado di rea-lizzare un incremento delle perfor-mance, avverando un cambiamentoche si rifletta nella prassi quotidianadei singoli, allo scopo di migliorare laqualità delle prestazioni sanitarie. Unprogramma ECM che abbia comestrategia quella di coniugare qualità eformazione non può prescindere dalraggiungimento dei seguenti obiettivi:� aumentare, migliorare e mantenere

aggiornate le conoscenze scientifi-che;

� migliorare la qualità delle presta-zioni sanitarie generali e specialisti-che in un’ottica di processo;

� assicurare ai pazienti la gestioneclinica migliore possibile, garanten-do al contempo gli aspetti di auto-nomia, giustizia e sicurezza delledecisioni;

� incrementare la capacità di gestio-ne dell’intero processo di diagnosi ecura;

� promuovere una stretta associazio-ne tra aggiornamento e assistenzasanitaria;

� garantire lo sviluppo di una profes-

sionalità riconosciuta negli altriPaesi dell’UE.Scopo primario dei programmi

ECM è il miglioramento delle compe-tenze di ciascun operatore sanitario.Tale sviluppo è correlato alla qualitàdelle attività proposte, dipendendo datre fattori:� organizzazione dell’evento formati-

vo;� conformità alle procedure ECM;� corrispondenza tra attività e biso-

gno formativo dell’operatore sani-tario.Rispetto a questi elementi, il siste-

ma, sulla scorta dell’esperienza ormaiquinquennale, è arrivato ad alcunipunti fermi. In primis occorre annota-re l’importanza rappresentata dalfatto che il logico continuum nell’edu-cazione medica (corso di laurea, spe-cializzazione, professione) in Italia inrealtà non era mai stato formalizzato;da ultimo si deve considerare che èessenziale sviluppare l’attività ECM inmodo che sia fruibile per i partecipan-ti, e che se ne possa valutare l’effettoeducazionale.

Altrettanto chiara è anche l’impor-tanza delle procedure che i programmiECM richiedono. Se la scientificità èsostanziale, notevole importanza rive-ste il contesto entro il quale l’incontrotra il docente e il discente si verifica:maggiore è l’interattività tra gli attoridel processo formativo, maggiorerisulterà l’apprendimento.

Il sistema ECM è in piena evoluzio-ne, e si andrà verso una condivisionedelle attività di accreditamento e diverifica in situ dello svolgimento deglieventi a cura delle Regioni e dellaCommissione Nazionale per laFormazione Continua.

Poiché la qualità dell’informazionescientifica è l’elemento essenziale del-l’educazione sanitaria, si stanno altre-sì affinando i criteri da seguire, sia perquanto riguarda gli eventi residenzialiche per quanto concerne la FAD, esoprattutto si sta cercando di aumen-tare il peso che i contenuti scientifici

devono assumere nell’attribuzione deicrediti formativi.

Gli eventi residenziali sono nelnostro Paese il mezzo educazionalepreferito dagli operatori sanitari.

Tutti questi elementi, pur se conun certo livello di eterogeneità,hanno consentito e consentono digarantire una discreta omogeneitànei livelli qualitativi della formazio-ne ECM. Tuttavia, esiste un aspettofondamentale che non pare essereancora sufficientemente indagato: ilrapporto tra qualità dell’educazionee qualità della prestazione sanitaria.Infatti, un sistema educazionale ètanto più utile ed efficace quanto piùè in grado di contenere i rischi digestione, i costi ingiustificati ed icosti sostenuti per la formazione delpersonale. La Medicina sta trasfor-mandosi in un’“industria di servizi”e, come in ogni azienda, essa devebasare le proprie attività non solosul controllo e sull’assicurazionedella Qualità, ma anche e soprattut-to sul “Miglioramento Continuodella Qualità”, ed è proprio su que-st’ultimo aspetto che dovranno sem-pre più incidere i programmi diECM. I segnali in questo senso sononumerosi: si sta infatti profilandociò che in altri Paesi è già una realtà,ovvero il passaggio dalla ECM (cioèil miglioramento delle conoscenze)al CPD (Continuing ProfessionalDevelopment), cioè un sistema dimiglioramento delle conoscenze ilcui momento di verifica è rappresen-tato dall’analisi degli outcomes sani-tari.

Se quindi è vero che i termini concui ci troveremo a ragionare nei pros-simi anni saranno competenza, per-formance, ricertificazione professio-nale, e se ci troviamo sulla soglia diuna rivoluzione dell’approccioall’ECM, nel senso di una sempremaggiore attenzione al miglioramen-to della performance e alla capacitàdi incidere realmente sulle pratichesanitarie, è evidente che un elemento



cruciale per lo sviluppo del sistemasarà rappresentato proprio dallacapacità di misurare, sia in un’otticadi monitoraggio che di valutazione,l’impatto degli interventi formativierogati attraverso il sistema ECM oattraverso il suo futuro stadio evolu-tivo.

4.2.4 Le professioni sanitarie

A distanza di circa otto anni dal-l’entrata in vigore della LeggeCostituzionale 3/01, che, modificandoil Titolo V della Costituzione, ha pro-fondamente innovato il riparto dicompetenze fra lo Stato e le Regionianche nelle materie “professioni” e“tutela della salute”, inserendo le stes-se fra quelle di potestà legislativa con-corrente, è possibile affermare chel’azione di coordinamento e indirizzodel Ministero nel settore delle profes-sioni sanitarie ha assunto un significa-to peculiare e di primo piano.

In tutte le questioni afferenti alleprofessioni sanitarie, è infatti necessa-rio ricercare e raggiungere la sintesiottimale fra le istanze unitarie di ema-nazione statale, e quelle più stretta-mente legate al territorio, che sonoespressione delle Regioni e delleProvince autonome.

In questo contesto, particolarmentesignificativa è l’intensa attività svoltain maniera coordinata dal Ministerodel Lavoro, della Salute, e dellePolitiche Sociali, dal Ministerodell’Istruzione, dell’Università e dellaRicerca, e dalle Regioni, per la deter-minazione del fabbisogno relativa-mente ai corsi di laurea delle profes-sioni sanitarie. Con riferimento adetta attività, è opportuno segnalareche essa rappresenta uno dei punticardine del sistema, in quanto è dauna corretta programmazione delleimmatricolazioni ai corsi di laurea inprofessioni sanitarie che si pongono lebasi per affrontare e risolvere, in pro-spettiva futura, possibili criticità deri-

vanti dal numero e dalla dislocazioneterritoriale dei professionisti dellasalute.

Per quanto concerne, concretamen-te, l’esercizio professionale, occorrericordare che accanto alle professionigià costituite in Ordini (medici-chirur-ghi ed odontoiatri, medici-veterinari,farmacisti) e Collegi (ostetriche, tecni-ci sanitari di radiologia medica, infer-mieri professionali, assistenti sanitarie vigilatrici d’infanzia), vi sono profes-sioni (19 in tutto) che non sono rap-presentate da soggetti esponenzialiaventi natura di ente pubblico noneconomico ausiliario dello Stato, bensìda associazioni private, la cui iscrizio-ne non è obbligatoria ai fini dell’eser-cizio professionale.

Questa situazione, benché consoli-data e controllata dal Ministero, cheha censito le associazioni maggior-mente rappresentative (per numero diiscritti e presenza sul territorio),mostra talune criticità, che potrebberoessere superate dalla trasformazionein Ordini degli attuali Collegi profes-sionali e dalla creazione di Ordini pertutte le professioni sanitarie cheattualmente ne sono sprovviste.

Dal punto di vista funzionale,occorre evidenziare l’opportunità, daun lato, di riordinare, razionalizzan-dole, le competenze delle professioniesistenti (in particolare quelle che ope-rano in contesti e con mansioni simila-ri), e dall’altro, di individuare nuoveprofessioni sanitarie che andrebberoad operare in settori che, pur afferen-do indubbiamente all’area della “tute-la della salute”, vedono impiegati pro-fessionisti che ancora non sono nor-mativamente qualificati come profes-sioni sanitarie (ci si riferisce, ad esem-pio, alle figure dell’odontotecnico edell’ottico).

Inoltre, sempre relativamente a que-sto punto, occorre segnalare che, attra-verso la Direzione generale RisorseUmane e Professioni Sanitarie(DGRUPS), il Ministero ha avviato unaprocedura d’intesa con le professioni e

con le Regioni, finalizzata a razionaliz-zare, affrontandone le criticità, l’interaarea della riabilitazione (nella qualeoperano le professioni di fisioterapi-sta, logopedista, podologo, ortotti-sta–assistente di oftalmologia, terapi-sta della neuro e psicomotricità del-l’età evolutiva, tecnico della riabilita-zione psichiatrica, terapista occupa-zionale ed educatore professionale).

Altro importante aspetto dell’attivi-tà della Direzione citata, è quello rela-tivo al controllo e alla repressione delfenomeno dell’abusivo esercizio pro-fessionale. In quest’ambito, lavorandoin stretta collaborazione con ilComando Carabinieri per la Sanità, laDirezione opera in duplice direzione:da una parte si fa promotrice, segna-lando possibili ipotesi di reato, dell’at-tività di indagine; dall’altro, collaboraalla stessa fornendo i pareri e i chiari-menti che le Autorità di PubblicaSicurezza inoltrano al fine di condurrele indagini (Figura 1).

La Mobilità europea delle professionidell’area sanitaria

Per quanto riguarda la mobilitàeuropea delle professioni sanitarie,si deve fare riferimento alla fonda-mentale Direttiva 2005/36/CE del 7

settembre 2005, recepita in Italiacon il decreto legislativo 6 novembre2007, n. 206, alla cui redazione laDGRUPS ha partecipato attivamen-te.

La Direttiva in questione ha indivi-duato le regole in base alle quali unoStato membro, che subordina l’eserci-zio di una professione regolamentataal possesso di determinate qualifiche erequisiti, può riconoscere le qualificheprofessionali acquisite in un altroStato membro.

Detta Direttiva, finalizzata a garan-tire la libera circolazione dei cittadinicomunitari e ad agevolare sia il dirittodi stabilimento sia l’esercizio dellelibere prestazioni di servizi, indica, tral’altro, i principi cui devono confor-marsi gli Stati membri in materia diformazione, di riconoscimento deititoli professionali, di riconoscimentodi esperienza professionale, di coope-razione amministrativa tra autoritàcompetenti.

In questo ambito, appare opportu-no mettere in rilievo l’attività di rico-noscimento dei titoli abilitantiall’esercizio delle professioni sanitarieconseguiti in paesi non comunitari.Tali titoli sono riconosciuti sulla basedell’esame della documentazione pro-


Figura 1 – Medici “esercitanti” per 1.000 abitanti

DATI: OMS 2005-2006.


dotta dagli interessati, le cui risultan-ze vengono comparativamente raf-frontate con i corrispondenti italiani.Si tratta, dunque, di una valutazionedi merito, complessa sia per l’eteroge-neità dei percorsi formativi seguiti intutti i Paesi del mondo, sia perché lalegge prevede il coinvolgimento nelleprocedure di riconoscimento, median-te una Conferenza di servizi, di unapluralità di Amministrazioni, ivi com-presa la rappresentanza della catego-ria professionale cui si riferisce il rico-noscimento. In alcuni casi, quando ilpercorso formativo straniero non èperfettamente sovrapponibile al corri-spondente italiano, ma non se nediscosta così tanto da poter determi-nare il diniego dell’istanza di ricono-scimento, la DGRUPS organizza dellemisure compensative, vale a dire delleprove a carattere teorico pratico, alcui superamento da parte del richie-dente il riconoscimento del titolo èsubordinato il buon esito dell’istanza.L’organizzazione di tali misure com-pensative, cui si fa assai frequente-mente ricorso, essendo i percorsiseguiti in Italia tra i più qualificati delmondo, sia per scolarità di base cheper anni di corso professionalizzante,rappresenta certamente un notevole

carico di lavoro per gli uffici (Figura2).

4.2.5 I percorsi formativi promossidal ministero

L’interesse per la formazione nascedalla consapevolezza che una gestio-ne efficace ed efficiente della sanitàpubblica può essere garantita solomantenendo elevati requisiti di com-petenza, professionalità e flessibilità,indispensabili per raggiungere risul-tati concreti nel management sanita-rio. In conseguenza, la DirezioneGenerale della Prevenzione Sanitariaed il connesso Centro per laPrevenzione e Controllo delleMalattie (CCM), ed il Dipartimentoper la Sanità Pubblica Veterinaria, laNutrizione e la Sicurezza degliAlimenti, hanno ritenuto prioritariol’avvio delle seguenti specifiche atti-vità formative.

I Percorsi formativi promossi dallaDG Prevenzione Sanitaria (CCM)

Tra i suoi compiti istituzionali, ilCCM annovera anche: “…la promo-zione dell’aggiornamento e formazio-ne, funzionali all’attuazione dei pro-

Figura 2 – Infermieri e Ostetriche per 1.000 abitanti

DATI: OMS 2005-2006.

grammi annuali per i quadri nazionalie regionali”, come recita l’art. 5 delDecreto del 2004 che ne ha precisatofunzioni e organizzazione.

In conseguenza, il CCM ha ritenu-to prioritario l’avvio di specifiche atti-vità formative connesse agli obiettividi salute individuati dal PianoNazionale di Prevenzione, ed in parti-colare alla previsione di specifici corsidi formazione cosiddetta “a cascata”.Tale formazione si compone di diver-si livelli consequenziali di apprendi-mento (minimo 2), di cui il primo rea-lizzato centralmente e finalizzato afare acquisire ai partecipanti compe-tenze e conoscenze per diventare aloro volta formatori per i successivilivelli, in maniera da garantire la mas-sima uniformità di realizzazione pergli ulteriori livelli da realizzare sul ter-ritorio. Scopo ultimo dei percorsi for-mativi è:� trasferire conoscenze e competenze

specifiche al maggior numero pos-sibile di operatori di sanità pubbli-ca su tutto il territorio nazionale,per la promozione di pratiche diprevenzione e promozione dellasalute basate sulle prove di effica-cia;

� formare i medici di medicina gene-rale (MMG), affinché sensibilizzi-no il maggior numero possibile deipropri assistiti sull’adozione di cor-retti stili di vita e di attività di pre-venzione;

� verificare, al termine del percorso eladdove possibile, l’efficacia deiprogetti formativi intrapresi, attra-verso l’accertamento del realegrado di raggiungimento degliobiettivi sanitari correlati.I percorsi intrapresi sono stati :

1) Piano di formazione per la speri-mentazione del sistema di sorve-glianza Passi sui progressi delleaziende sanitarie per la salute inItalia - progetto PASSI, in colla-borazione con il Centro Na-zionale di epidemiologia e pro-mozione della salute (CNESPS)

dell’Istituto Superiore di Sanità(ISS). Il progetto, conclusosi allafine del 2008, si è rivolto aglioperatori coinvolti nella sorve-glianza, per aumentare la perfor-mance dei Dipartimenti diPrevenzione (o di igiene pubblica)e degli Osservatori Epidemio-logici Regionali, cui è affidata lamessa in atto dei Piani regionalidi prevenzione e la sperimenta-zione della sorveglianza di popo-lazione. Al percorso formativosono stati assegnati 46 creditiECM per i referenti, 41 per gliintervistatori.

2) Piano di formazione sul rischiocardiovascolare, per l’applicazionedella carta del rischio - progettoCuore, in collaborazione con ilCNESPS. La formazione è finaliz-zata a far incorporare nella prati-ca clinica dei MMG la valutazionedel rischio cardiovascolare e degliinterventi volti a modificarlo. Ilpercorso formativo è realizzatocon corsi in presenza a livello cen-trale e sul territorio e in modalitàFAD attraverso lo studio di casi.Al percorso formativo sono statiassegnati 40 crediti ECM.

3) Piano di formazione sulle tecni-che di gestione e assistenza inte-grata al paziente diabetico - pro-getto IGEA, CNESPS. Il progettosi pone l’obiettivo specifico diuna gestione e assistenza integra-ta al paziente diabetico, da partedei MMG e della rete dei servizispecialistici di diabetologia emalattie del metabolismo, cui laformazione è diretta, che prevedal’adozione di linee guida clinichee organizzative condivise, e lavalutazione in itinere delle diffi-coltà applicative, misurata attra-verso indicatori predefiniti e con-divisi. Al percorso formativosono stati assegnati 48 creditiECM.

4) Piano nazionale pandemia,CCM. L’obiettivo del progetto è



fornire un aggiornamento suglieventi pandemici e sulla lorogestione a tutti gli operatori sani-tari coinvolti in questo tipo diemergenza, sia a livello nazionaleche locale, al fine di migliorarel’appropriatezza e la velocità dirisposta.

5) Piano di formazione “Gli inci-denti domestici: conoscerli perevitarli”, in collaborazione conla Regione Piemonte. Il progetto,che si svolge da settembre 2007a dicembre 2009, è volto a pro-muovere la cultura della preven-zione degli incidenti domesticiche coinvolgono i bambini. Sirivolge agli operatori del SSNche interagiscono con i genitorinei primi 3 anni di vita del bam-bino, e prevede un totale di circa3.000 operatori formati a con-clusione del percorso. Al percor-so sono stati assegnati 24 creditiECM.

6) Piano di formazione sugli inter-venti di prevenzione degli inci-denti stradali, in collaborazionecon la Regione Piemonte. Il pro-getto, partito nel settembre 2007,è rivolto ad una rete di espertiregionali sulla prevenzione degliincidenti stradali, e si concentrasulla progettazione di interventidi prevenzione, in particolare,degli infortuni stradali legati alconsumo di alcol, farmaci e dro-ghe da parte dei giovani. Al per-corso sono stati assegnati 18 cre-diti ECM.

7) Piano di formazione “Salute erifiuti”, in collaborazione conl’Assessorato alla Sanità e gliOrdini dei Medici (OdM) provin-ciali della Regione Campania econ la supervisione scientificadell’ISS. L’obiettivo del progetto,partito nel maggio 2008, èaumentare informazioni e compe-tenze sulla corretta gestione deirifiuti, rischi per la salute e statodi salute dei cittadini della

Regione Campania. Il percorsoformativo è rivolto a medici igie-nisti ambientali, epidemiologi,medici di medicina generale,pediatri di libera scelta e veterina-ri; i corsi di primo livello sonostati ultimati nel luglio 2008 conla formazione di 86 neoformato-ri, mentre obiettivo ultimo è quel-lo di formare entro maggio 2010circa 1.000 professionisti.

8) Piano di formazione “Il Counse-ling preconcezionale: strumentoper la riduzione dei rischi di mal-formazioni congenite e di altriesiti avversi della riproduzione”in collaborazione con l’Interna-tional Centre on Birth Defects(ICBD). Il percorso, attualmentein fase di accreditamento, è statoattivato ad ottobre 2008 realiz-zando il corso di I livello per neo-formatori.

9) Piano di formazione “Passi d’Ar-gento: la qualità della vita vistadalle persone di 65 o più anni”, incollaborazione con il CNESPS.Tale progetto, attualmente in fasedi accreditamento, ha l’obiettivodi elaborare e sperimentare unmodello di indagine sulla qualitàdella vita, sulla salute e sulla per-cezione dei servizi nella terza età,che sia ripetibile nel tempo esostenibile con le risorse dei servi-zi sanitari e sociali, a uso delleASL, dei servizi sociali e delleRegioni.

10) Piano di formazione “OKkio allaSalute!”, in collaborazione con ilCNESPS. Il progetto prevede lamessa a punto di un sistema diindagini sui rischi comportamen-tali in età 6-17 anni, in particola-re su nutrizione e sedentarietà deibambini della 3° primaria (8anni). Il piano di formazione, infase di accreditamento ECM, èvolto a monitorare in modo siste-matico alcuni principali rischicomportamentali dei bambini,per orientare interventi e costrui-

re politiche giovanili sui lorobisogni.

Il CCM ha, inoltre, promosso larealizzazione da parte dell’ISS di dueMaster di approfondimento deiProgetti CUORE e PASSI, che sonostati attivati nel 2007 e porterannoalla formazione, complessivamente, di26 professionisti.

Relativamente alla valutazione deipercorsi di formazione erogati, di cuisi ribadisce l’importanza, la stessa si èavvalsa di una prima rilevazione delgradimento e dell’efficacia didatticapercepita dai partecipanti al terminedi ogni percorso formativo, effettuataattraverso la somministrazione di unapposito questionario. Per tutti i pro-getti formativi intrapresi è stata regi-strata una buona valutazione com-plessiva, con un gradimento medio-alto in termini di rilevanza, efficacia equalità della didattica. Molto piùcomplessa, ma al contempo di impor-tanza preminente, è l’analisi dell’out-come, ossia della reale ricaduta delprogetto formativo sui comportamen-ti e sulla per dove possibile, sul rag-giungimento degli obiettivi sanitariperseguiti. Questa valutazione vienecondotta a distanza di tempo dall’ulti-mazione dei corsi, tramite strumentidiversi.

Quale esempio si riporta l’esperien-za del progetto PASSI, la cui valutazio-ne finale ha evidenziato l’alto grado disuccesso dell’iniziativa attraverso unaverifica “sul campo”, che ha rilevatocome il 96% degli operatori formati(879 su 917) abbia attivato le proce-dure di intervista apprese durante ilpercorso formativo; in tal modo l’in-dagine ha raggiunto importanti obiet-tivi quali:� ottenere un quadro informativo

rappresentativo della popolazionedell’Azienda/Regione, tale da con-sentire la predisposizione di efficaciazioni correttive nei programmi disalute;

� rendere disponibili le informazionicon un dettaglio a livello di ASL,

per permettere il confronto fra lediverse aziende e modulare a livellolocale la programmazione delleazioni di salute;

� garantire la flessibilità del sistema,in modo da permettere di modifica-re il tipo di dati da raccogliere;

� rinforzare il sistema sanitario attra-verso la partecipazione attiva deiDipartimenti di Prevenzione/ IgienePubblica;

� consentire l’integrazione di datiprovenienti dal sistema di sorve-glianza con le basi di dati già esi-stenti a livello locale.Per quanto riguarda il progetto

IGEA: Gestione integrata del diabetemellito tipo 2 nell’adulto, invece, talevalutazione a posteriori è stata con-dotta attraverso una verifica degliatteggiamenti, della competenza per-cepita e delle pratiche professionali,rilevata tramite autodichiarazioneeffettuata mediante questionarioKAP (Knowledge, Attitudes, Prac-tice), in fase di sperimentazione, non-ché attraverso una valutazione dellepratiche messe in atto durante la for-mazione sul campo (tramite analisiSWOT, strumento di pianificazionestrategica usata per valutare i puntidi forza e debolezza del contesto, e leopportunità o le minacce derivantidalle specifiche realtà settoriali o ter-ritoriali analizzate rispetto alla realiz-zazione degli obiettivi previsti dalprogetto).

La valutazione di altri progettipotrà prevedere infine interviste acampione dei professionisti formati,relativamente alle modifiche apportatenello svolgimento della loro attività aseguito delle competenze apprese(Figura 3).

I Percorsi formativi promossi dalDipartimento per la Sanità PubblicaVeterinaria, la Nutrizione e la Si-curezza degli Alimenti

La formazione specifica in ambitoveterinario è regolamentata da normenazionali e comunitarie.



Il Dipartimento per la SanitàPubblica Veterinaria, la Nutrizione ela Sicurezza degli Alimenti ha il com-pito di promuovere e sviluppare, nel-l’ambito delle proprie competenze, leattività di Formazione del personale.L’individuazione degli argomenti datrattare nei percorsi formativi annualisi effettua essenzialmente in base a trepriorità: � stato zoosanitario del Paese e/o dei

Paesi confinanti e/o che si affaccia-no nel bacino del Mediterraneo;

� evoluzione della LegislazioneNazionale e Comunitaria;

� particolari esigenze formative evi-denziate dalle Direzioni Generalidel Dipartimento, estrapolate daun continuo confronto con leRegioni.Le citate priorità, per il biennio

2007-2008, hanno prodotto 11 corsi,di cui ne sono stati erogati 8, chehanno formato 1.839 persone.

In linea generale, l’obiettivo deicorsi promossi dal Dipartimento èstato quello di consentire un aggiorna-mento continuo e dinamico al perso-nale del Servizio Sanitario del Paese edell’Autorità Centrale, che ha saputorispondere, tempestivamente e nelrispetto delle Normative nazionali e

Comunitarie, alle sempre più frequen-ti emergenze sanitarie ed alimentari,cercando di adattarsi il più possibilealle diverse esigenze legate alla note-vole eterogeneità del territorio nazio-nale e comunitario. In questo modo siè contribuito ad assicurare adeguatilivelli di sicurezza alimentare per i cit-tadini dell’Unione Europea.

Si è inoltre evidenziata un’adesionealle singole attività formative, in rela-zione alla specificità di attività dei par-tecipanti, superando il concetto del-l’“accumulare crediti ECM”, a favoredi una necessità formativa su base spe-cialistica. Ciò anche grazie ad unastretta collaborazione tra il Dipar-timento e le Regioni, che ha permesso,qualora ce ne fosse stata la necessità,di selezionare il personale in base aprecise esigenze formative.

Questo aspetto ha portato comerisultato una maggiore applicabilità“sul campo” delle nozioni apprese,con conseguente modifica, nel limitedel possibile, dell’impostazione del-l’attività, e, aspetto non trascurabile,della trasmissione di tali nozioni alpersonale.

In considerazione dell’organizzazio-ne del SSN e della sua capillare distri-buzione sul territorio nazionale, è

Figura 3 – Percorsi formativi promossi dal CCM: neoformatori ed operatori formati nel2007-2008

stato proposto il metodo di formazio-ne a distanza, e-learning, che ha per-messo di formare molto più personalead un costo sicuramente inferiorerispetto alla formazione tradizionale.Questo metodo si è rivelato efficacenel suscitare un notevole interesse edun altrettanto ligio impegno da partedel personale veterinario interessato,in quanto ha consentito la piena liber-tà di scelta dei momenti da dedicareallo studio, ripercuotendosi il menopossibile sulle attività lavorative, chesappiamo essere in sempre maggioredifficoltà a causa delle prima citateemergenze.

Altro determinante aspetto che si èaffrontato è la formazione dei forma-tori.

Oggi la normativa comunitaria inmateria di sanità animale e sicurezzaalimentare si basa sul principio chegli operatori impegnati in detti setto-ri siano responsabili in tutte le fasidella produzione, della trasformazio-ne e della distribuzione nell’ambitodelle Aziende sotto il loro controllo,e deve essere assicurata un’adeguataformazione, certificata. Tale forma-zione deve essere assicurata dalleAutorità Competenti o da organismidi Formazione certificati. Per questomotivo sono stati effettuati, ad esem-pio, dei corsi di formazione per for-matori, che avessero come tema ilbenessere degli animali durante iltrasporto o in allevamento, erogatiin modalità tradizionale oppure in e-learning.

Da qui si è sentita la necessità dieffettuare un corso di formazionesulle tecniche di formazione, requisitoimprescindibile per renderla efficace,in considerazione dell’eterogeneitàculturale dei fruitori dei corsi. Questocorso, molto apprezzato dai discenti,è stato impostato interponendo a fasipuramente teoriche, fasi pratiche conla produzione di lavori sia in gruppi,che individuali, il che ha permessoanche un confronto diretto tra i parte-cipanti, vissuto dagli stessi in modo

estremamente costruttivo. Questomodello didattico è stato ripreso dal-l’impostazione dei corsi promossidalla Commissione Europea, DG perla Salute e la Protezione deiConsumatori (DGSANCO), rivolta alpersonale delle Autorità Competentidei Paesi Membri e di alcuni PaesiTerzi, per il quale il Dipartimentosvolge un ruolo determinante, inquanto coinvolto attivamente, comeNational Contact Point. Tali corsihanno la finalità di trasmettere unacerta omogeneità di azioni, di appli-cazione e di interpretazione dellaLegislazione Comunitaria, non esclu-dendo il confronto tra realtà comple-tamente diverse, fattore senz’altrofondamentale per una proficua cresci-ta professionale, in quanto ha favori-to la consapevolezza di lavorare inambito europeo o addirittura mon-diale.

Tutti i corsi sono stati impostatiper curare in modo pratico le proble-matiche che il veterinario, o comun-que l’ispettore, può affrontare nellapratica lavorativa quotidiana, e laloro risoluzione, anche in base adun’omogenea interpretazione dellaLegislazione comunitaria, attraversola prima citata formula dell’alternan-za di lezioni teoriche e gruppi dilavoro, con successiva discussione.Questo ha comportato l’immediatacapacità di attuare le nozioni appre-se al lavoro quotidiano da parte digran parte dei discenti. Anche in que-sto caso si è avuto riscontro di unanaturale trasmissione delle nozioniapprese al resto del personale facen-te parte di quella specifica realtàlavorativa.

Proprio in quest’ottica è statarichiesta la partecipazione di perso-nale di esperienza, che si facesse cari-co di diffondere le nozioni appresesia a livello locale che nazionale. Ilprimo progetto di questo tipo di for-mazione a cascata si sta attuandoattraverso un percorso formativo pergli Uffici Frontalieri portuali ed aero-



portuali. Tale progetto è stato svilup-pato nel corso del 2008 e si svolgerànel 2009, e coinvolge come protago-nisti attivi alcuni dei docenti e dei

discenti intervenuti in progetti di for-mazione analoghi della DGSANCO,svoltisi negli anni 2006, 2007 e 2008(Figura 4).

Figura 4 – Grado di efficacia degli argomenti

FONTE: Rapporto CeDAP anno 2005. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.

4.3.1 Grandi apparecchiature

Il Sistema informativo Sanitariorileva la disponibilità delle apparec-chiature tecnico-biomediche di dia-gnosi e cura presenti sia nelle struttu-re ospedaliere che nelle strutturesanitarie territoriali, pubbliche e pri-vate. Nella Tabella 1 sono riportati ivalori assoluti e la disponibilità per1.000.000 di abitanti di alcune gran-di apparecchiature per gli anni chevanno dal 2004 al 2007. Dall’anno2007 vengono censite anche alcunetipologie di apparecchiature chehanno assunto particolare rilevanzanell’ultimo decennio come la PET e ilsistema CT/PET integrato, il sistemaTAC/Gamma Camera integrato, ilsistema per angiografia digitale e ilmammografo. Nell’ambito del perio-do considerato, la disponibilità delle

apparecchiature risulta in aumentosoprattutto per quanto riguarda laTAC e la Risonanza magnetica,infatti la prima apparecchiaturapassa da un valore di 25,3 per1.000.000 di abitanti a 29,4, mentrela seconda passa da 13,5 per1.000.000 di abitanti 18,1. Perquanto concerne le apparecchiaturecensite a partire dal 2007, risultanoin totale 100 PET e sistema CT/PETintegrato con una disponibilità di 1,7apparecchiature per 1.000.000 diabitanti; la disponibilità di mammo-grafi risulta invece pari a circa 163per 1.000.000 di donne di età com-presa fra 45 e 69 anni. La presenzadi apparecchiature tecnico-biomedi-che risulta in aumento soprattuttonel settore pubblico mostrando unadisponibilità fortemente variabile alivello regionale.

4.3 Risorse tecnologiche


Tabella 1 – Grandi apparecchiature presenti nelle strutture ospedaliere e territoriali pubbliche e private convenzio-nate. Anni 2004-2007

2004 2005 2006 2007

per per per per v.a. 1.000.000 v.a. 1.000.000 v.a. 1.000.000 v.a. 1.000.000

abitanti abitanti abitanti abitanti

Acceleratore lineare 263 4,5 283 4,8 299 5,1 313 5,3

Camera iperbarica 106 1,8 100 1,7 98 1,7 86 1,5

Ecotomografo 11.765 203,2 12.603 215,6 13.526 230,2 14.541 245,9

Apparecchio per emodialisi 13.613 235,2 14.444 247,1 15.014 255,6 15.782 266,9

Gamma camera computerizzata 748 12,9 717 12,3 735 12,5 719 12,2

Tomografo a risonanza magnetica 782 13,5 843 14,4 960 16,3 1.073 18,1

Tomografo assiale computerizzato 1.464 25,3 1.561 26,7 1.654 28,2 1.739 29,4

Ventilatore polmonare 14.306 247,1 15.206 260,1 16.066 273,5 16.192 273,8

Apparecchiature rilevate dall’anno 2007

Tomografo ad emissione di positroni 39 0,7

Sistema ct/pet integrato 61 1,0

Sistema per angiografia digitale 565 9,6

Sistema tac gamma camera integrato 36 0,6

Apparecchio per radiologia dentale panoramica 640 10,8

Ortopantomografo 1.433 24,2

Mammografo (*) 1.544 163,1

(*) l’indicatore è calcolato per 1.000.000 di donne di età compresa fra 45 e 69 anni FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di DirezioneStatistica - Settore Salute.

Figura 1 – Disponibilità di grandi apparecchiature presenti nelle strutture ospedaliere e territoriali pubbliche e pri-vate convenzionate – Anni 2004-2007

FONTE: Ministero del Lavoro, Salute e Politiche Sociali - Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di Direzione Statistica -Settore Salute.


4.3.2 Dispositivi medici

La Legge 289/02, nel prevederel’istituzione presso il Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali della Commissione Unica deiDispositivi Medici (CUD), avevaprevisto tra i suoi compiti quello didefinire ed aggiornare il repertoriodei dispositivi medici che avrebbedovuto contenere i dati identificati-vi di tutti i dispositivi mediciimmessi sul mercato italiano.Peraltro, il D. Lgs. 46/97, che rece-pisce la Direttiva comunitaria93/42/CEE concernente i dispositivimedici prevede, agli articoli 12 e 13,che i fabbricanti o le altre figureresponsabili dell’immissione incommercio di tali dispositivi effet-tuino la registrazione presso ilMinistero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali e inviino adesso i dati relativi ai dispositivicommercializzati. Per tale motivo,fin dall’anno di entrata in vigore deldecreto (giugno 1998), esistevapresso il Ministero una raccolta didati, in parte cartacea ed in parteinformatizzata. Questa doppia pos-sibilità di invio dei dati si è rivelatanegli anni di difficile gestione eperaltro non pienamente adeguata,in termini di informazioni fornite,per gli scopi di sorveglianza delmercato, gestione degli incidenti eper un monitoraggio sul piano eco-nomico del mercato dei dispositivimedici, sempre più rilevante ancheai fini della spesa del ServizioSanitario Nazionale (SSN).

Pertanto, sia al fine di consentirealla CUD di ricevere le informazioninecessarie per i compiti assegnatileche per consentire alla DirezioneGenerale dei farmaci e dei dispositi-vi medici una migliore conoscenzadel settore, è stata predisposta sullascorta di suggerimenti venuti dallaCUD, dopo audizioni delle associa-zioni rappresentanti le aziende disettore, ed in collaborazione con la

Direzione Generale del SistemaInformativo, una nuova banca dati,accessibile via web da parte dei fab-bricanti e degli altri soggetti da que-sti ultimi delegati all’inserimentodei dati.

Il sistema informativo consente laraccolta di numerosi dati, mentreulteriori informazioni (fotografia deldispositivo, materiale scientifico disupporto) sono disponibili - se neces-sari – attraverso link forniti dal fab-bricante stesso; infine, al termine del-l’inserimento, le informazioni vengo-no validate a mezzo dell’apposizionedella firma elettronica.

Il decreto ministeriale 20 febbra-io 2007 ha realizzato la nuovabanca dati dei dispositivi medici,anche in vista della costituzione diuna banca dati europea e ha disci-plinato le nuove modalità di regi-strazione dei prodotti nella bancadati da parte dei fabbricanti, previ-sta dal d. lgs. 46/1997, anche alfine dell’iscrizione nel Repertoriodei dispositivi venduti al Serviziosanitario nazionale previsto dal-l’art. 1 comma 409 della Legge266/05 (come modificato dallaFinanziaria 2007).

Si tratta di un provvedimento diampia portata la cui applicazioneagevola da una parte l’attività disorveglianza del mercato e di vigi-lanza sui dispositivi medici (consen-tendo una migliore rintracciabilitàattraverso l’attribuzione di unnumero di repertorio ai dispositivi),e dall’altra introduce un requisitoindispensabile per la partecipazionealle procedure di acquisto da partedel SSN, a partire da date fissate nelprovvedimento.

L’introduzione della nuova Bancadati centrale dei dispositivi medici,finalizzata alla realizzazione delrepertorio dei dispositivi medici e perla sorveglianza dei dispositivi immes-si sul mercato italiano, segue unapproccio graduale, suddiviso in fasi,anche allo scopo di facilitare l’ade-

guamento tecnico ed organizzativoper i soggetti coinvolti.

La costituzione della nuova bancadati dei dispositivi medici, che contie-ne anche il Repertorio per i dispositi-vi venduti al SSN, è stata realizzata indue fasi.

La prima fase, partita il 1° maggio2007, prevede l’obbligo di registra-zione nella banca dati con le nuovemodalità solo per la commercializza-zione in Italia dei nuovi prodottiintrodotti sul mercato italiano a par-tire dalla medesima data.

Si è inteso in tal modo superare ilprecedente meccanismo di registra-zione previsto all’art. 13 del D. Lgs.46/97 senza strappi e traumi per leaziende. Le aziende che avevanoeffettuato la registrazione negli anniprecedenti secondo le modalità prece-dentemente accettate non sono state,infatti, obbligate ad un nuovo imme-diato adempimento.

La registrazione dà luogo alla con-testuale attribuzione di numero direpertorio, necessario dal 1° agosto2007 per poter proporre tali prodottiper l’acquisto da parte del SSN.

In questo modo, pur operando unpassaggio graduale, nel giro di qual-che anno tutte le aziende e i nuovidispositivi immessi sul mercato risul-teranno registrati e saranno moltopiù semplici ed efficaci le proceduredi sorveglianza, vigilanza e rintrac-ciabilità.

La registrazione nel Repertorio èsubordinata al pagamento della tarif-fa dei 100€ prevista dal comma 409della legge finanziaria 2006. Comeprevisto dalla legge finanziaria 2007,la tariffa sopra indicata è dovuta perogni dispositivo, ove per “unicodispositivo” devono intendersi idispositivi che abbiano uno stesso filetecnico.

La seconda fase, viceversa, riguar-da anche i dispositivi medici già com-mercializzati in Italia prima dell’en-trata in vigore del decreto del febbra-io 2007. Per le aziende che avevano

già effettuato la registrazione previstadall’articolo 13 del D. Lgs. 46/1997 eche vendono dispositivi al SSN, l’ob-bligo di iscrizione al solo Repertorio(restando comunque valida la regi-strazione prevista dal d. lgs 46/1997)scatterà, dunque, in una fase successi-va. Infatti, solo a partire dal 1° mag-gio 2009 il SSN non potrà acquistare,utilizzare o dispensare dispositivimedici che non siano registrati nelRepertorio.

Discorso a parte per i dispositivi sumisura, come quelli fabbricati dagliodontotecnici. Per tali fabbricanticontinueranno a restare invece validele modalità di registrazione attual-mente in vigore che prevedono l’inviodi una serie di schede scaricabili dalportale ministeriale. Per tali prodottipertanto è irrilevante la nozione didispositivo unico di cui sopra e non èprevisto neppure il pagamento dellatariffa dei 100 €.

Esaminiamo nel dettaglio le pecu-liarità della nuova banca dati deidispositivi medici.

I soggetti sono tenuti a registrare,per ciascun dispositivo medico, i datigenerali utili ad individuare e classifi-care il dispositivo, i dati tecnici, ladocumentazione tecnica e i dati com-merciali. Sono pertanto richieste leseguenti informazioni:� dati generali del dispositivo medi-

co, con particolare riferimento alnome commerciale e modello,codice identificativo attribuito dalfabbricante, ruolo del soggetto cheeffettua la registrazione rispetto alDM (se Fabbricante o Mandatarioo Responsabile dell’immissione incommercio o altro soggetto desi-gnato dal fabbricante);

� classificazione del dispositivomedico secondo la ClassificazioneNazionale dei Dispositivi Medici(CND), secondo Global MedicalDevice Nomenclature (GMDN),oltre all’indicazione della classe diappartenenza secondo quanto pre-visto dall’articolo 8 del decreto


legislativo 4 febbraio 1997, n. 46;� gli eventuali legami, ai fini del-

l’utilizzo, con altri dispositivi;

� i dati relativi ai Certificati CE, conparticolare riferimento al numero,alla scadenza ed all’Ente No-

Tabella 1 – Distribuzione totale dei dispositivi medici presenti in banca dati suddivisi per classificazione CND –Anni 2007-2008

Classificazione CND Dispositivi presenti Incidenza % dellain banca dati classe CND sul totale

L - strumentario chirurgico pluriuso o riusabile 36.051 21,50

P - dispositivi protesici impiantabili e prodotti per osteosintesi 26.064 15,60

Z - apparecchiature sanitarie e relativi componenti accessori e materiali 19.824 11,80

Q - dispositivi per odontoiatria, oftalmologia e otorinolaringoiatria 15.294 9,10

Y - supporti o ausili tecnici per persone disabili 10.063 6,00

A - dispositivi da somministrazione, prelievo e raccolta 9.415 5,60

T - dispositivi di protezione e ausili per incontinenza (D. Lgs. 46/97) 8.680 5,20

Altre classi 41.979 25,20

FONTE DATI: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Banca dati e Repertorio dei dispositivi medici.


Tabella 2 – Fabbricanti censiti nella banca dati

Italiani 1.322

UE o spazio economico europeo Germania 551

Francia 235

Regno Unito 181

Svizzera 130

Olanda 77

Svezia 68

Spagna 56

Altri stati 229

1.527

Extra UE Stati Uniti d’America 855

Cina 199

Giappone 76

Israele 72

Corea del sud 50

Taiwan 49

Canada 46

India 41

Australia 25

Malesia 21

Turchia 21

Thailandia 13

Altri 84

1.552

Totale 4.401

FONTE DATI: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Banca dati e Repertorio dei disposi-tivi medici.


tificato responsabile della certifi-cazione;

� i riferimenti alle norme armoniz-zate comunitarie ed alle normenazionali di recepimento eventual-mente applicate;

� le caratteristiche tecniche generalidel dispositivo, la destinazioned’uso, le informazioni relative allaeventuale sterilizzazione ed ai mate-riali costituenti il dispositivo a diret-to contatto con il paziente, l’even-tuale presenza di tessuti biologici osostanze di origine animale, l’even-tuale presenza di medicinali e diprincipi farmacologicamente attivi,le caratteristiche del confezionamen-to primario e le eventuali modalitàdi smaltimento, le istruzioni d’uso;

� la documentazione tecnica relativaagli stampati (etichetta, istruzioniper l’uso), l’immagine e la schedatecnica del dispositivo;

� i dati commerciali riferiti alla ven-dita alle strutture del ServizioSanitario Nazionale.È indubbio che la Banca Dati ita-

liana, unica nel suo genere a livellocomunitario, costituisce un patri-monio informativo di grandissimautilità sia a livello centrale, sia alivello regionale per le strutturepubbliche del Servizio SanitarioNazionale e consente di disporre diuna conoscenza dettagliata dell’of-ferta di dispositivi disponibili sulmercato nazionale. Le tabelle 1 e 2illustrano proprio l’articolazionedei prodotti in termini di classifica-zione CND e di provenienza dei fab-bricanti.

Lo strumentario chirurgico pluriu-so, così come i dispositivi protesiciimpiantabili, costituiscono oltre il45% dei dispositivi inseriti nellabanca dati.

5

5.1.1 Introduzione

La crescente necessità di disporre distrumenti attraverso i quali governareil SSN ai diversi livelli istituzionali, alfine di bilanciare i costi del sistemacon la qualità dei servizi erogati, hareso inderogabile la definizione coor-dinata, tra il Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali(oggi Ministero del Lavoro, dellaSalute e delle Politiche sociali, diseguito anche Ministero) e le Regioni,di un piano strategico condiviso per larealizzazione del Nuovo SistemaInformativo Sanitario (NSIS).

In particolare, la necessità di defini-re in modo condiviso la strategia rea-lizzativa del Nuovo Sistema Informa-tivo Sanitario (NSIS) ha fatto sì chevenisse istituita, con apposito AccordoQuadro tra lo Stato, le Regioni e leProvince Autonome, del 22 febbraio2001, la Cabina di Regia del NSIS. Sitratta di un organo di indirizzo strate-gico, avente l’obiettivo di consentiread ogni livello organizzativo delServizio Sanitario Nazionale, e secon-do un approccio coerente, il consegui-mento di obiettivi di governo, servizioe comunicazione.

A tal fine, la Cabina di Regia, par-tecipata pariteticamente da ammini-strazioni centrali e regionali, è compo-sta da componenti designati su indica-zione della Conferenza dei Presidenti

delle Regioni e delle Province Au-tonome, del Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche sociali,del Ministero per le Riforme el’Innovazione nella P.A. e delMinistero dell’Economia e delleFinanze.

Al fine di supportare al meglio l’at-tuazione operativa delle diverse pro-gettualità NSIS sono stati attivati, inseno alla medesima Cabina di Regia,numerosi gruppi di lavoro focalizzatisu specifiche aree tematiche, nei qualisono stati complessivamente coinvoltiun numero rilevante di referenti siadelle Regioni sia degli Enti edIstituzioni del livello nazionale, al finedi mettere a fattor comune le miglioricompetenze ed esperienze realizzate.

In tal senso, il programma “Mat-toni del SSN” ha costituito un’espe-rienza unica di condivisione con leRegioni. Avviata dalla ConferenzaStato-Regioni nel 2003, e conclusasinel 2007, tale iniziativa ha avutol’obiettivo di definire le basi di un lin-guaggio comune a livello nazionale,costituito da metodologie, classifica-zioni e codifiche uniformi e finalizzatoa garantire, mediante la costituzionedi gruppi di lavoro interregionali, laconfrontabilità delle informazionicondivise nel Nuovo Sistema Infor-mativo Sanitario (NSIS) e favorire loscambio di esperienze e best practice.

In questi anni di lavoro la Cabina di

Nuovo Sistema Informativo Sanitario

5.1 Sistema informativo ed integrazione delle informazioni sanita-rie individuali

Regia ha definito il quadro di riferi-mento, il Modello Concettuale, gliobiettivi strategici e le modalità attua-tive del Nuovo Sistema InformativoSanitario, e ne ha avviato la realizza-zione attraverso specifici progetti, lacui attuazione operativa ha comporta-to una proficua e sinergica interazionecon le Regioni.

Il Modello Concettuale del NSIS hadefinito le relative linee generali e lemodalità di sviluppo, in un’ottica dilungo periodo, senza perdere di vista ilraggiungimento di risultati anche nelbreve e medio periodo. I principi ispi-ratori del Modello Concettuale delNSIS sono i seguenti:� supporto al processo di regionaliz-

zazione, coerentemente con lanecessità di garantire il rispetto deiLivelli Essenziali di Assistenza(LEA) sul territorio nazionale;

� integrazione tra gli attori delServizio Sanitario Nazionale e con-seguente piena condivisione delleinformazioni gestite a tutti i livelliistituzionali;

� cooperazione ed integrazione deidiversi sistemi informativi gestiti inpiena autonomia dalle singoleamministrazioni regionali e locali;

� orientamento al cittadino-utenteattraverso un Sistema Integrato diInformazioni Sanitarie Individuali.Gli obiettivi strategici sono com-

plessivamente finalizzati al monitorag-gio del bilanciamento tra costi e quali-tà del servizio sanitario e si basano sudue assi fondamentali: da un lato, ladisponibilità di un Sistema di Moni-toraggio della Rete di Assistenza, fina-lizzato a soddisfare la necessità di unaconoscenza approfondita e tempestivadell’offerta delle strutture sanitarie alivello nazionale; dall’altro, la disponi-bilità di un Sistema di Integrazionedelle Informazioni Sanitarie Indivi-duali, finalizzato a raccogliere, su baseindividuale, le prestazioni sanitarieerogate ai cittadini.

L’incrocio di questi due assi permet-te di avere un sistema estremamente

ricco di informazioni, fondamentaleper l’analisi e la comprensione deifenomeni sanitari.

La necessità di avere una rappresen-tazione anagrafica delle strutture alivello nazionale rappresenta il fonda-mento per garantire la consistenzainterna e un efficiente governo delSSN, oltre a un efficace monitoraggiodei LEA, in quanto la disponibilità diinformazioni affidabili e tempestivesulla rete di offerta consente di analiz-zare fabbisogni e domanda sanitariarispetto alle prestazioni erogate.Rispetto al modello preesistente, ilnuovo sistema di monitoraggio garan-tisce una maggiore tempestività diaggiornamento dei dati e l’attivazionedi servizi evoluti, sia per gli operatoriche per i cittadini, includendo tra que-sti anche un sistema di geo-referenzia-zione.

Il Sistema di Integrazione delleInformazioni Sanitarie Individuali èfinalizzato a raccogliere progressiva-mente la pluralità di informazioni cor-relate agli eventi che caratterizzano icontatti del singolo individuo con idiversi nodi della rete di offerta delSSN e ad implementare, progressiva-mente nel tempo, il Fascicolo Sani-tario Elettronico, nel pieno rispettodelle normative vigenti in materia diprivacy e dei regolamenti in essere peril trattamento dei dati sensibili e giudi-ziari.

5.1.2 Un patrimonio informativocrescente

A tale fine, in coerenza con il dise-gno strategico del NSIS, che prevede lacontinua attivazione di nuovi conte-nuti informativi con i quali accrescereil patrimonio informativo disponibilenell’ambito del Sistema di Inte-grazione delle Informazioni SanitarieIndividuali, sono state avviate iniziati-ve progettuali, per finalità di analisi ecomprensione dei fenomeni sanitari,nei seguenti ambiti:


495Nuovo Sistema Informativo Sanitario

� specialistica ambulatoriale ed assi-stenza farmaceutica: sono disponi-bili dati relativi al periodo dal 2002al 2007, con una copertura territo-riale estesa in modo omogeneo, a14 regioni, dal 2004 al 2007 (perun totale di circa 5 miliardi di pre-stazioni) e sono in corso attività pergarantire la convergenza con ilSistema Tessera Sanitaria (exArt.50 Legge 326/03);

� distribuzione diretta dei farmaci edei medicinali: rilevazione delleinformazioni attivata a seguito delDM del 31 luglio 2007 e successivemodificazioni;

� assistenza domiciliare: rilevazionedelle informazioni attivata a segui-to del DM del 17 dicembre 2008;

� assistenza residenziale e semiresi-denziale per anziani: rilevazionedelle informazioni attivata aseguito del DM del 17 dicembre2008;

� assistenza in emergenza-urgenza:rilevazione delle informazioni atti-vata a seguito del DM del 17dicembre 2008, relativamente alleprestazioni erogate da parte delSistema 118 e dal Pronto Soc-corso;

� assistenza farmaceutica ospedalie-ra: rilevazione delle informazioniattivata a seguito del DM del 4 feb-braio 2009.Altre iniziative sono già in fase di

pianificazione, con l’obiettivo di giun-gere, nel medio periodo, alla pienacopertura informativa delle prestazio-ni erogate nell’ambito dei LivelliEssenziali di Assistenza. L’accresciutadisponibilità di informazioni è, infat-ti, finalizzata a consentire una sempremaggiore capacità di analisi per lefinalità di monitoraggio dei LEA, divalutazione dell’appropriatezza e, piùin generale, di valutazione, controlloe programmazione dell’assistenzasanitaria.

Coerentemente con il ModelloConcettuale del NSIS, la realizzazionedel Sistema di Integrazione delle

Informazioni Sanitarie Individuali pre-vede un percorso evolutivo suddivisonei seguenti quattro stadi: 1. disporre, per ciascun evento sanita-

rio, di informazioni codificate rela-tive a cittadini, prescrittori, presta-zioni e strutture erogatrici;

2. disporre, per ciascun evento sanita-rio, di informazioni relative agli e-siti delle prestazioni, con particola-re riferimento alle prestazioni dia-gnostiche;

3. disporre di informazioni che con-sentano di associare gli eventi sani-tari del cittadino a percorsi diagno-stico-terapeutici, nonché di ulterio-ri informazioni sanitarie personali;

4. integrare il monitoraggio delle pre-stazioni sanitarie con le prestazionisociali.Attraverso la realizzazione del

Sistema di Integrazione delle Infor-mazioni Sanitarie Individuali, il NSISha intrapreso un percorso finalizzato arendere disponibili strumenti a sup-porto delle cure del paziente, preve-dendo a tali fini la gestione dei dati cli-nici su base individuale.

5.1.3 Strumenti a supporto delledecisioni

Il Ministero gestisce un patrimonioinformativo che rappresenta una fontedi informazioni di grande rilevanza alivello nazionale e che, negli ultimianni, sta seguendo un percorso di pro-fonda valorizzazione e potenziamento.La continua attivazione di nuovi con-tenuti informativi, nell’ambito delSistema di Integrazione delle Infor-mazioni Sanitarie Individuali, contri-buisce a rafforzare la capacità che talepatrimonio informativo ha di suppor-tare l’interpretazione dei fenomenisanitari a beneficio di tutti gli stake-holder.

Per tali finalità si è resa necessaria,nel tempo, una sempre più stringenteattività di monitoraggio della comple-tezza e della qualità dei dati raccolti

che possa, in caso di dati mancanti oincompleti, evidenziare aree di miglio-ramento ed intervento a livello regio-nale e/o aziendale. Ciò ha consentitodi poter disporre, progressivamentenel tempo, di una base dati qualitati-vamente e quantitativamente affidabi-le, sulla quale poter sviluppare model-li descrittivi e previsionali.

La conseguente rafforzata capacitàdi analisi ha peraltro consentito diinnescare un circolo virtuoso, dove lamaggiore capacità di analisi e com-prensione dei fenomeni sanitari hafatto nascere l’esigenza di ulterioricontenuti informativi: sono un esem-pio in tal senso i nuovi flussi anzidetti.Il continuo miglioramento della quali-tà del patrimonio informativo, unita-mente alla continua alimentazione delNSIS con ulteriori contenuti, ha resopossibile realizzare e mettere a fattorcomune indicatori e strumenti di ana-lisi sempre più evoluti, che potesserofornire utili indicazioni in fase di pro-grammazione e controllo, oltre ad un

fondamentale supporto per l’interpre-tazione dei principali fenomeni sanita-ri in atto, nonché per decisioni inmateria di politica sanitaria, di pro-grammazione degli interventi, di defi-nizione delle priorità di azione e moni-toraggio dei relativi effetti, a beneficiodi tutti i livelli del SSN.

Bibliografia essenziale“Accordo quadro tra il Ministero del Lavoro,

della Salute e delle Politiche Sociali, le regio-ni e le P.A. di Trento e di Bolzano per lo svi-luppo del nuovo Sistema informativo sani-tario nazionale” - 22 Febbraio 2001.

Il Modello concettuale del Nuovo SistemaInformativo Sanitario, Anno 2004 -Ministero del Lavoro, della Salute e dellepolitiche Sociali - Settore Salute,www.nsis.ministerosalute.it

Programma Mattoni del SSN, Anno 2007 -Ministero del Lavoro, della Salute e dellepolitiche Sociali - Settore Salute, www.mat-toni.ministerosalute.it

Studio di fattibilità Sistema di Integrazione delleInformazioni Sanitarie Individuali “Fase 1 –Scenario transitorio”, Anno 2005 - Ministerodel Lavoro, della Salute e delle politiche Sociali- Settore Salute, www.nsis.ministerosalute.it


Da tempo presso il Dipartimentoper la sanità pubblica veterinaria, lanutrizione e la sicurezza degli alimentiè stata avviata una riflessione strategi-ca sui flussi informativi attivati traRegioni e autorità centrale e tra que-st’ultima e le autorità sopranazionali(UE, OIE , ecc.).

Tale riflessione allo stato attuale sista concentrando sulla verifica pun-tuale dei flussi informativi esistenti edei sistemi informativi eventualmentegià attivati allo scopo di condurre gra-dualmente alla ideazione e realizzazio-ne di un sistema integrato che dovràconiugare le esigenze di armonizzazio-ne ed efficacia con quelle derivanti dalpiù generale processo di semplificazio-ne e informatizzazione del rapporto

tra Pubbliche Amministrazioni e citta-dini utenti.

Saranno trattate pertanto le princi-pali caratteristiche dei sistemi infor-mativi facendo particolare riferimentoa quelle che consentono una migliorepianificazione dei controlli su animalie prodotti di origine animale.

In particolare, il settore delle impor-tazioni di animali vivi e prodotti diorigine animale destinati al consumo èmonitorato attraverso il SistemaInformativo Comunitario TRACES e,limitatamente alle importazioni dimangimi e di prodotti non conformi,attraverso il Sistema InformativoNazionale SINTESI-Importazioni.

Il settore degli scambi intracomuni-tari di animali vivi e prodotti della

5.2 Sistemi informativi veterinari e della Sicurezza Alimentare


genetica è gestito attraverso un apposi-to modulo del Sistema TRACES e, perquanto attiene agli animali vivi e tutti iprodotti di origine animale, ancheattraverso il Sistema SINTESI-Scambi.

5.2.1 Il Sistema InformativoNazionale SINTESI-Scambi

Il Sistema informativo nazionale SIN-TESI-Scambi è operativo dal 2001 ed èbasato sulla organizzazione dei control-li sulle partite in arrivo da altri paesicomunitari, stabilita con D. Lgs n. 28del 1993 e successive modifiche, normache prevede la registrazione degli opera-tori nazionali che ricevono partite daaltri Paesi Membri e l’obbligo, da parteloro, di prenotificare alle ASL e agliUVAC competenti per territorio l’arrivodi ogni singola partita ricevuta.

Per una migliore comprensione ed unesatto dimensionamento del fenomenoosservato, si riporta nella allegata tabel-la (tabella SCAMBI) il dato relativo alleprenotifiche di arrivo delle partitecomunicate dagli operatori agli UVAC ealle ASL competenti, ai sensi del D.lgs28/93 e successive modifiche ed integra-zioni; tale dato viene fornito eviden-ziando la distribuzione per tipologia diprodotto o specie animale (distribuzio-ne merceologica) (Tabella 1).

5.2.2 Il Sistema InformativoComunitario TRACES

Il Sistema Informativo ComunitarioTRACES, attivo dal 2004 in tutti i Paesi

Membri, si occupa della raccolta e dellatrasmissione dei dati identificativi dellepartite di animali vivi e di prodotti diorigine animale in arrivo da Paesi Terzie destinati al territorio della U.E.

Il Sistema TRACES è inoltre unsistema gestionale che svolge la funzio-ne di ausilio interattivo ai Veterinariche operano nei PIF comunitari, for-nendo in tempo reale informazionipreziose per il lavoro del controllo alconfine; inoltre il Sistema permette dicreare, trasmettere e raccogliere i certi-ficati sanitari che vengono emessi altermine delle procedure di controllo.

Per quanto attiene ai controlli effet-tuati in Italia presso i Posti diIspezione Frontaliera (PIF) era già atti-vo dal 1990 un Sistema informativonazionale di raccolta dei dati relativialle importazioni, il quale, dopo suc-cessive modifiche, si è sostanziato nelSistema SINTESI-Importazioni.

Tale Sistema, a seguito della attiva-zione del Sistema TRACES, è stato daesso progressivamente sostituito, ancheperché l’utilizzo del Sistema TRACESoffre una visione più completa del volu-me totale delle partite di animali vivi edi prodotti di origine animale che ven-gono importati da Paesi Terzi e destina-te all’Italia. A differenza infatti del siste-ma nazionale SINTESI, il quale monito-rava e gestiva solo le partite importatein Italia attraverso PIF nazionali, il siste-ma TRACES gestisce anche le partiteimportate attraverso i PIF di altri Paesicomunitari e destinate all’Italia.

Per una migliore comprensione delfenomeno osservato, si riportano alcu-ni dati aggregati in forma grafica.

Tabella 1 – Partite prenotificate per categoria di merce - Anno 2008

Macro categorie merceologiche N° partite

Animali vivi 69.224

Carni 306.655

Prodotti della pesca 375.806

Latte, derivati e altri prodotti di o.a. destinati al consumo umano 262.149

Altri prodotti di o.a. non destinati al consumo umano 44.485

Totale 1.058.319

FONTE: Sistema Informativo Nazionale SINTESI-scambi.

Nella Figura 1 è riportato, per ognicategoria merceologica, il numero dipartite importate da Paesi Terzi attra-verso PIF nazionali e destinateall’Italia, il cui totale è costituito da70.201 partite (Figura 1).

Nella Figura 2 è riportato, per ognicategoria merceologica, il numero dipartite importate da Paesi Terzi attra-verso PIF comunitari e destinateall’Italia, il cui totale è costituito da9.803 partite (Figura 2).

Il totale complessivo delle partiteimportate destinate all’Italia è pari a80.004 di cui 70.201 partite introdot-te attraverso i PIF italiani e 9.803 par-tite introdotte attraverso PIF comuni-tari, le quali rappresentano quindi il12,3% del volume totale.

5.2.3 Anagrafi animali

Il sistema informativo delle anagra-fi animali rappresenta l’elemento diriferimento centrale e insostituibile ditutti i sistemi informativi che in qual-che modo hanno a che fare con leaziende zootecniche, gli allevamenti dianimali e gli animali stessi. Non è pos-sibile immaginare alcun sistema di epi-

demiosorveglianza, ovvero di traccia-bilità degli alimenti di origine animalesenza riferirsi al sistema delle anagrafianimali.

A partire dal 2002 il Ministero, uni-tamente alle Regioni e alle ASL, hafortemente stimolato e sostenuto lanascita e la successiva implementazio-ne della Banca Dati Nazionale degliallevamenti e degli animali della speciebovina e bufalina prima e quindi dellespecie ovina e caprina, suina, degliavicoli e ultimamente sta implemen-tando i settori dell’anagrafe delleaziende che praticano l’acquacoltura el’apicoltura.

Il sistema, sotto la supervisione tec-nica del Centro Servizi Nazionale atti-vato presso l’IZS Abruzzo e Molise“G. Caporale” di Teramo, che ne curaoltre alla progettazione anche lamanutenzione, viene alimentato tra-mite la rete internet e mediante proce-dure di autenticazione direttamentedai Servizi veterinari delle ASL, dagliallevatori o dai loro delegati, dairesponsabili degli stabilimenti dimacellazione.

Le informazioni che questi soggettiin tempo reale registrano nel sistemanazionale riguardano le aziende con


Figura 1 – Importazioni animali vivi e prodotti di o.a. attraverso PIF Italiani 2008 (N° partite)

FONTE: Sistema Informativo Comunitario TRACES.


la loro localizzazione geografica, letipologie di strutture, tra cui gli alle-vamenti. Di questi ultimi viene regi-strato l’orientamento produttivo, lespecie di animali allevate, i dati delproprietario e/o detentore degli ani-mali, le informazioni sullo stato sani-tario, gli spostamenti degli animali inentrata e in uscita. Per quanto riguar-da gli animali della specie bovina ebufalina il dettaglio delle informazio-ni riguarda il singolo animale con laregistrazione dell’identificativo indivi-duale, la data di nascita, l’identificati-vo della madre dell’animale, la razza,il sesso, con la possibilità di ricavareinformazioni sulle movimentazionidegli animali, le lattazioni, fino allamacellazione o morte dell’animalestesso.

Il sistema informativo delle anagrafianimali rappresenta in Italia uno deiprimi esempi di applicazione e realizza-zione con successo di cooperazioneapplicativa tra sistemi informativi diver-si tra i vari livelli dell’Amministrazionepubblica.

La tabella 2 riporta il numero e ladistribuzione di aziende zootecniche

in Italia con i dati aggiornati al 31gennaio 2009.

5.2.4 Sistemi Zoonosi

La raccolta dei dati sulle zoonosi edil loro inoltro alla Commissione euro-pea è una attività in atto già da moltianni. Già il DPR 30 novembre 1998 n.497 prevedeva all’articolo 3 che ilMinistero della Sanità raccogliesse idati sugli agenti zoonotici la cui pre-senza sia stata confermata dagli esamieffettuati, nonché sui casi clinici con-cernenti le zoonosi indicate nell’alle-gato I della direttiva 92/117/CEE.

Successivamente all’emanazione del-la Direttiva 2003/99/CE (attuata inItalia con il decreto legislativo 4 aprile2006 n. 191), l’onere della raccolta edanalisi a livello comunitario dei datirelativi alle zoonosi è passatoall’EFSA, che ha costruito un vero eproprio sistema informatizzato, dovetutte le informazioni richieste vengonoraccolte secondo precisi schemi diinserimento di dati. I dati raccoltidall’EFSA nell’ambito del sistema

Figura 2 – Importazioni animali e prodotti di o.a. da PIF europei (esclusi PIF italiani) 2008 (N° partite)

FONTE: Sistema Informativo Comunitario TRACES.

informativo sulle zoonosi includonoanche i risultati dei piani nazionali,co-finanziati dall’Unione Europea, dicontrollo della Salmonella nei gruppidi polli riproduttori, di galline ovaiolee nei boiler.

Sino ad oggi la raccolta estempora-nea dei dati da riversare nel sistemamesso in piedi dall’EFSA, in assenza diun vero e proprio sistema di raccoltanazionale dei dati sulle zoonosi, haprodotto inefficienze e ritardi nellatrasmissione dei dati ed ha impedito lapreparazione di un vero e proprio rap-porto nazionale sulla situazione dellezoonosi in Italia.

Il COVEPI, in collaborazione con illaboratorio di referenza nazionale perle salmonellosi e quello per l’antibioti-co-resistenza, ha realizzato un sistemainformativo in grado di raccogliere

tutte le informazioni previste dallaDirettiva 2003/99/CE, inclusi i datirelativi ai casi umani di zoonosi ed alletossinfezioni alimentari. Tale sistema,già pienamente operativo, permette siadi soddisfare in modo efficiente il debi-to informativo nei confronti dell’EFSA,sia di avere una base dati utile per ana-lizzare in dettaglio la situazione in Italiarispetto alle principali zoonosi. Il siste-ma informativo nazionale delle Zoo-nosi ha tra i suoi obiettivi quello di sod-disfare il debito informativo che l’Italiaha nei confronti dell’EFSA. Pertanto, iltipo di informazioni raccolte nonché ledefinizioni e le liste valori utilizzatesono in accordo con la legislazioneeuropea e con quanto considerato dalsistema dell’EFSA.

Sono in corso di definizione conl’EFSA le modalità di trasferimento


FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - BDN Anagrafe zootecnica.

Tabella 2 – Aziende registrate nella banca dati nazionale dell’anagrafe zootecnica divise per regione e per specie ani-mali allevate

Regione/ specie allevata Bovini Ovini Suini Avicoli Equidi Altre speciee bufalini e caprini

Piemonte 17.227 8.137 2.548 988 8.819 248

Valle d’Aosta 1.457 650 101 17 0 0

Lombardia 22.536 10.648 7.231 2.833 10.610 2.912

P.A. Bolzano 10.783 5.249 4.836 92 6 0

P.A. Trento 1.763 1.402 639 36 328 0

Veneto 22.293 2.946 5.695 2.227 6.899 1

Friuli Venezia Giulia 3.353 712 1.663 277 456 26

Liguria 1.764 2.769 490 55 1.161 212

Emilia Romagna 9.690 3.476 4.186 996 6.258 354

Toscana 6.336 6.819 6.809 421 1.403 207

Umbria 5.175 3.179 1.838 332 2.036 22

Marche 7.242 4.135 12.180 3.922 2.484 410

Lazio 17.227 8.771 3.156 2.622 8.190 1.392

Abruzzo 7.421 7.292 9.437 1.223 3.124 1.043

Molise 3.809 3.940 3.102 231 910 63

Campania 17.791 8.760 15.111 557 2.985 175

Puglia 5.414 4.399 857 302 3.177 135

Basilicata 3.941 7.329 3.156 19 1.262 0

Calabria 9.842 10.011 8.226 236 641 295

Sicilia 11.497 9.395 1.435 197 8.140 101

Sardegna 9.584 15.647 15.849 473 3.103 409

Totali 196.145 125.666 108.545 18.056 71.992 8.005


automatico dei dati nonché la possibi-lità di ottenere lo scarico da partedell’EFSA nel database nazionale deidati italiani storici trasmessi nel corsodegli anni all’EFSA.

5.2.5 NSIS - Piano NazionaleResidui

Ai sensi della direttiva 96/23/CEogni Stato membro deve implementa-re un piano di sorveglianza per laricerca dei residui nei prodotti di ori-gine animale.

Il Sistema “Piano Nazionale Resi-dui”, quale elemento del Nuovo SistemaInformativo degli Alimenti (NSIS), per-mette al Ministero di raccogliere ed ela-borare i dati e le informazioni che pro-vengono dal territorio nazionale per poitrasmetterli alla Commissione Europea.

Il sistema è costantemente accessi-bile da parte degli Istituti Zoo-profilattici Sperimentali (II.ZZ.SS.),degli Assessorati alla Salute delleRegioni e della P.A. di Trento, del-l’Assessorato all’Agricoltura dellaP.A. di Bolzano.

Gli II.ZZ.SS., le Regioni e ProvinceAutonome hanno visibilità unicamen-te sui dati di propria competenza,mentre il Ministero ha la possibilità divisualizzare i dati dell’intero territorionazionale.

Il sistema permette ai diversi attoridi interfacciarsi per portare il propriocontributo all’obiettivo finale dellasorveglianza:� il Ministero inserisce il Piano

Nazionale Residui con la program-mazione definita ai sensi delle nor-mative comunitarie, in base alleproduzioni nazionali;

� il numero di campioni viene suddi-viso tra le Regioni e Province Auto-nome, sulla base dei dati di produ-zione delle singole Regioni/P.A.;

� le Regioni/Province Autonome pos-sono modificare il numero di cam-pioni ad esse attribuito dal sistemae procedono alla suddivisione dei

campioni tra le AUSL del proprioterritorio;

� gli II.ZZ.SS. inseriscono, nel sistema, idati relativi alle informazioni presentinel verbale di prelievo e agli esiti delleanalisi di loro competenza, anche qua-lora il campione venga trasmesso adaltro laboratorio per l’effettuazionedelle analisi. Gli II.ZZ.SS. devono ag-giornare la banca dati con frequenzamensile. I dati immessi in NSIS/PNRsono resi visibili alle Regioni/ProvinceAutonome e al Ministero a partire dalgiorno successivo a quello di carica-mento;

� le Regioni/Province Autonome veri-ficano la corrispondenza tra quantoinserito nel sistema dagli II.ZZ.SS. ele informazioni provenienti dalleAUSL competenti per i prelievi eprocedono a convalidare il dato,reso in tal modo ufficiale. Tale attivi-tà di verifica, che attribuisce caratte-re di ufficialità agli stessi, è di parti-colare importanza sia per il control-lo dei livelli di attività di ciascunaarea territoriale, sia nel caso diriscontro di non conformità analiti-che.I dati inseriti nel sistema dagli

II.ZZ.SS. e convalidati dagli As-sessorati vengono elaborati dal Mi-nistero e trasmessi alla Commissioneeuropea, tramite sistema informativocomunitario, entro il 31 marzo di ognianno.

Per adempiere a quanto dovuto ènecessario che a tutti i livelli si prestiparticolare attenzione all’esattezza,completezza e puntualità di trasmis-sione dei dati e al rispetto dei terminidi scadenza previsti per le operazionidi convalida.

5.2.6 Sistema informativo prodottifitosanitari

Il decreto Legge 282/86, converti-to con modificazioni dalla Legge462/86, recante misure urgenti inmateria di prevenzione e repressione

delle sofisticazioni alimentari, hadisposto l’istituzione presso ilServizio Informativo Sanitario(S.I.S.) del Ministero, di un Centro diraccolta informatizzata dei risultatidelle analisi effettuate daiLaboratori, al fine di fornire alMinistero strumenti per le attivitàistituzionali in materia di sicurezzadegli alimenti ed alle Regioni infor-mazioni aggiornate per supportare leattività di prevenzione e repressionedelle frodi alimentari.

A partire dal 1 gennaio 2007 è statoistituito dal Ministero un sito internethttp://sis.sanita.it/alimenti/ per loscambio di informazioni tra gli Enticompetenti. Tutti i Laboratori sonodotati di PC e possono inviare i dati alMinistero e agli Assessorati mediantel’impiego di questo sito. Altresì gliAssessorati possono accedere ai datiinseriti dai Laboratori con le stessemodalità.

Il Sistema Informativo Sanitariorelativo a tale settore comprende:� la classificazione e la codifica dei

campioni di interesse alimentare,nonché delle determinazioni anali-tiche effettuate, dei valori limite,dell’unità di misura;

� la definizione del disciplinare tecni-

co per l’acquisizione, in formastandardizzata, dei risultati delleanalisi di laboratorio.Tale sistema codificato e informatizza-

to consente sia di poter acquisire infor-mazioni in maniera continua sui risultatidei residui che di fornire alla UnioneEuropea (U.E.) elaborazioni sui residui inmaniera puntuale e di elevato dettaglio.

Attraverso tale sistema vengonoacquisiti, verificati ed elaborati pres-so la Direzione generale della sicu-rezza degli alimenti e della nutrizionedue rapporti annuali per il territorioe per la Comunità Europea:� Rapporto su : “Controllo ufficiale

sui residui di prodotti fitosanitarinegli alimenti di origine vegetale -Risultati in Italia Anno……”;

� Monografia : “Pesticides residuesin vegetable products Year ….”.

Bibliografia essenzialeCITSA 2006. The 3rd International Conferen-

ce on Cybernetics and Information. Possenti L, Di Pasquale A, Isocrono E, et al.

Multichannel access to the national databa-se for animal identification.

Technologies, Systems and Applications, join-tly with The 4th International Conferenceon Computing, Communications andControl Technologies. Orlando, Florida,USA, July, 20-23, 2006, 89-94.


6

Introduzione

Tra i compiti dell’Agenzia Italianadel Farmaco vi sono il monitoraggiodi tutte le sperimentazioni clinichecondotte in Italia ed approvate daiComitati Etici locali e il monitoraggiodi tutti i farmaci prescritti a carico delSSN. Tali attività sono realizzate gra-zie al supporto di due specifici stru-menti: l’Osservatorio Nazionale sullaSperimentazione Clinica dei medicina-li (OsSC) e l’Osservatorio nazionalesull’impiego dei medicinali (OsMed).Inoltre, l’Agenzia collabora con ilMinistero del lavoro, della salute edelle politiche sociali nell’ambito delprogetto “Tracciabilità del farmaco”.

Il monitoraggio delle sperimentazio-ni cliniche

Dal 2000 è stato istituito l’Osser-vatorio Nazionale sulla Sperimentazione

Clinica dei medicinali (OsSC) che racco-glie i dati di tutte le ricerche cliniche con-dotte a livello nazionale ed è gestito oggidall’Agenzia Italiana del Farmaco. Comesi evince dalla tabella riepilogativa, oltre5.000 sono le ricerche cliniche presenti inquesto grande archivio (Tabella 1).

L’Italia partecipa, pur se in manieradifferenziata, a tutte le fasi di sperimenta-zioni. Gli studi di Fase I e II continuanoa rappresentare una quota rilevante deltotale della ricerca clinica e nel 2007hanno raggiunto il 42,6% del totale.Parallelamente, gli studi di Fase III, chenell’ultimo anno rappresentano il 44,5%del totale, confermano l’andamento ini-ziato nel 2005, mantenendosi al di sottodel 50% del campione (Tabella 2).

Seguendo il trend di crescita deglianni precedenti, la quota di partecipa-zione dell’Italia a studi internazionalinel 2007 è salita al 75,3% (Figura 1).

Le principali categorie terapeuticheoggetto della ricerca clinica italianasono quelle dei farmaci antineoplastici

Monitoraggio delle sperimentazioni cliniche e dell’impiego dei medicinali

Tabella 1 – Sperimentazioni con parere unico positivo per anno (su un totale di 5.200 spe-rimentazioni cliniche)

Anno SC %

2000 561 11

2001 611 11,9

2002 567 11,1

2003 579 11,3

2004 626 12,2

2005 659 12,9

2006 769 15

2007 750 14,6

Totale 5.122 100

FONTE: Osservatorio Nazionale sulla sperimentazione Clinica dei medicinali.


e immunomodulatori (34,1%), seguitedai farmaci per il sistema nervoso(11,7%) e dagli antimicrobici generaliper uso sistemico (9,8%). All’internodel Rapporto, per ciascuna classe tera-peutica sono dettagliate le principalimolecole studiate in Fase II e III.

Le aree di interesse dei Promotoriprofit e no profit sono molto diverse.

La ricerca no profit è fortementeorientata ai farmaci antineoplastici eimmunomodulatori, concentrando in

questa categoria oltre metà delle pro-prie risorse (53,5%). Le Aziende far-maceutiche (Promotori profit) diversi-ficano in misura maggiore le propriericerche e convergono principalmentesui gruppi terapeutici degli antineopla-stici e immunomodulatori (26,0%),dei farmaci per il sistema nervoso(13,0%) e degli antimicrobici generaliper uso sistemico (11,1%).

Per quanto riguarda la tipologia dellestrutture coinvolte in sperimentazioni

Tabella 2 – Sperimentazioni per anno e fase (su un totale di 5.122 sperimentazioni cliniche)

Anno Fase I Fase II Fase III Fase IV Bioeq / Biod Totale

SC % SC % SC % SC % SC % SC %

2000 5 0,9 156 27,8 345 61,5 43 7,7 12 2,1 561 100

2001 5 0,8 203 33,2 329 53,8 55 9 19 3,1 611 100

2002 11 1,9 214 37,7 290 51,1 40 7,1 12 2,1 567 100

2003 11 1,9 202 34,9 312 53,9 47 8,1 7 1,2 579 100

2004 10 1,6 222 35,5 327 52,2 55 8,8 12 1,9 626 100

2005 21 3,2 230 34,9 325 49,3 76 11,5 7 1,1 659 100

2006 28 3,6 297 38,6 351 45,6 76 9,9 17 2,2 769 100

2007 32 4,3 287 38,3 334 44,5 92 12,3 5 0,7 750 100

Totale 123 2,4 1.811 35,4 2.613 51 484 9,4 91 1,8 5.122 100

Figura 1 – Partecipazione dell’Italia a studi internazionali – Anno 2007

* Stima.FONTE: Osservatorio Nazionale sulla sperimentazione Clinica dei medicinali.

FONTE: Osservatorio Nazionale sulla sperimentazione Clinica dei medicinali.

505Monitoraggio delle sperimentazioni ciniche e dell’impiego dei medicinali

cliniche, le strutture ospedaliere, capil-larmente diffuse sul territorio, parteci-pano al 78,1% degli studi, gli IRCCS al53,5%, le Università al 30,0% e iPoliclinici universitari al 27,9%.

L’Emilia-Romagna e la Liguria regi-strano il numero medio di sperimenta-zioni per struttura più alto, rispettiva-mente 52 e 48, nonostante la Lom-bardia (58,9%) continui a essere laRegione più coinvolta in studi clinici,seguita dall’Emilia-Romagna (40,2%),dal Lazio (37,8%) e dalla Toscana(33,6%). Le strutture maggiormenteimpegnate in studi clinici sono l’A-zienda Ospedaliero Universitaria Po-liclinico S. Orsola Malpighi di Bo-logna (16,4%), l’Istituto S. Raffaele diMilano (14,4%), l’Istituto PoliclinicoS. Matteo di Pavia (12,4%), il Poli-clinico Universitario Gemelli di Roma(11,6%) e l’Azienda Ospedaliero Uni-versitaria Careggi di Firenze (11,2%).

Tutta questa attività di ricerca clini-ca viene valutata dai Comitati eticioperanti a livello locale. Il DM 12maggio 2006 (“Requisiti minimi perl’istituzione, l’organizzazione e il fun-zionamento dei Comitati etici per lesperimentazioni cliniche dei medicina-li”) ha fissato nuovi standard qualita-tivi e quantitativi che i Comitati Eticihanno dovuto rispettare per esserericonosciuti idonei a svolgere il pro-prio compito.

Nonostante il numero elevato(271), l’attività dei Comitati Etici èmolto concentrata: i primi 50 hannovalutato il 61,9% del totale delle spe-rimentazioni analizzate, mentre iprimi 100 raggiungono l’81,3%. I daticompleti sono disponibili sul sitointernet dell’Osservatorio (http://oss-sper-clin.agenziafarmaco.it/dati).

Il monitoraggio dell’impiego deimedicinali: caratteristiche generalidell’uso dei farmaci in Italia

Le farmacie pubbliche e private nelcorso dell’anno dispensano complessi-

vamente circa 1,7 miliardi di confezio-ni (corrispondenti a 29 confezioni difarmaco per abitante pari a 2,5 confe-zioni per abitante per mese).

La maggior parte di questi farmacidispensati attraverso le farmacie è acarico dell’SSN (circa il 70% dellaspesa farmaceutica territoriale).

I farmaci del sistema cardiovascola-re sono i farmaci maggiormente utiliz-zati (30% circa di tutti i consumi) conuna copertura del SSN del 94%.

Esiste una stretta relazione tra etàe consumo dei farmaci: le popola-zioni anziane, con alcune differenzedi genere, hanno consumi più eleva-ti.

Alti livelli di esposizione si osser-vano nei bambini: oltre 8 bambini su10 ricevono in un anno almeno unaprescrizione (in particolare antibioti-ci e antiasmatici); tuttavia la popola-zione pediatrica fino a 14 anni, afronte di elevati livelli di prevalenza,consuma solo l’1% delle dosi. Inquesta fascia d’età il consumo èquindi prevalentemente occasionalee non persistente.

Negli anziani, in presenza di unamaggiore prevalenza di patologie cro-niche (quali per esempio malattie car-diache, ipertensione, diabete e patolo-gie oncologiche) si raggiungono livellidi uso e di esposizione vicini al 100%(praticamente l’intera popolazionerisulta aver ricevuto almeno una pre-scrizione nell’anno). Inoltre circa il60% dei consumi dei farmaci si con-centra nella popolazione con più di 65anni di età e l’80% nella popolazionecon più di 55 anni.

Nelle fasce d’età più anziane si os-serva anche un livello più elevato diconsumo tra gli uomini (e un mag-giore costo unitario dei farmaci pre-scritti). Per esempio, nella classe dietà compresa tra 65 e 74 anni gliuomini consumano il 50% in piùdelle donne in termini sia di spesa(452,30€ vs. 306,50€) che di DDD(2093,9 vs.1398,3 DDD/1000 abdie) (Figura 2).


Consumo dei farmaci in Italia percategoria terapeutica

La lettura delle Tabelle 3 e 4 eviden-zia le seguenti caratteristiche del con-sumo di farmaci in Italia:

i farmaci cardiovascolari sono la

categoria maggiormente consumatacorrispondenti al 32,7% del consumototale di farmaci. Le altre categorie amaggior consumo sono costituite daifarmaci dell’apparato gastrointestina-le e metabolismo (che comprendeanche i farmaci contro il diabete) con

Figura 2 – Consumo dei farmaci in Italia per classi di età – Anno 2007

Tabella 3 – Consumo totale dei farmaci in Italia suddiviso per categoria terapeutica in milio-ni di DDD ed in percentuale sul totale – Anno 2007

Categoria ATC Milioni DDD % sul totale

A - Gastrointestinale e metabolismo 4.312 13,9

B - Ematologici 3.038 9,8

C - Cardiovascolare 10.122 32,7

D - Dermatologici 1.312 4,2

G - Genito-urinario e ormoni sessuali 1.702 5,5

H - Ormoni sistemici 909 2,9

J - Antimicrobici 879 2,8

L - Antineoplastici 232 0,7

M - Muscolo-scheletrico 1.913 6,2

N - SNC 3.085 10,0

P - Antiparassitari 19 0,1

R - Respiratorio 2.108 6,8

S - Organi di senso 1.266 4,1

V - Vari 67 0,2

FONTE: OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007.http://www.agenziafarmaco.it/allegati/rapporto_osmed_2007.pdf

FONTE: OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007.http://www.agenziafarmaco.it/allegati/rapporto_osmed_2007.pdf


il 13,9% d’uso; i farmaci del SistemaNervoso Centrale (10,0%) ed i farma-ci ematologici (9,8%):

i farmaci antimicrobici sono tra gliultimi posti in consumo percentuale tut-tavia l’Italia è il terzo paese europeo conil consumo più elevato di antibiotici.

La quasi totalità dei farmaci anti-neoplastici (98,4%) e dei cardiovasco-lari (94,3%) è a carico del SSN.

La maggior parte dei farmaci anti-neoplastici (55,3%) è dispensata dallestrutture ospedaliere, mentre la quasitotalità dei farmaci cardiovascolari(92%) è dispensata sul territorio.

Solo il 20-30% dei farmaci derma-tologici e degli organi di senso (gene-ralmente destinati a patologie di lie-ve entità) è a carico del SSN.

Appropriatezza d’uso dei farmaci

I farmaci costituiscono uno stru-mento terapeutico utile per curare

malattie, alleviare sintomi e preveni-re/ritardare l’insorgenza di alcuni statimorbosi.

I farmaci tuttavia vanno usati conprudenza in quanto un loro uso nonnecessario può avere effetti negativisulla salute attraverso l’insorgenza direazioni avverse e/o errori medici lega-ti all’uso dei farmaci. Inoltre un usonon necessario determina uno sprecodi risorse e contribuisce ad un impattonegativo sull’ambiente.

L’AIFA contribuisce ad un usoappropriato dei farmaci in vari modi:� attraverso il monitoraggio periodi-

co dell’uso dei farmaci, i cui risulta-ti vengono pubblicati due volte peranno nel Rapporto OsMed, checontiene un’analisi generale deiconsumi, delle variazioni regionalie specifiche analisi di appropriatez-za d’uso;

� attraverso la definizione ed il conti-nuo aggiornamento, sulla basedelle evidenze che si rendono via

Tabella 4 – Consumo totale dei farmaci in Italia (in milioni DDD) suddiviso per categoria terapeutica e per ognicategoria suddivisione percentuale per modalità di rimborso e distribuzione – Anno 2007

Classe A-SSN Classe A Classe C OTC/SOP Strutt. Esercizi DDD privato con ricetta Pubbliche commerciali (milioni)

A - Gastrointestinalee metabolismo 53,0 3,5 7,4 29,8 5,3 1,0 4.312

B - Ematologici 57,7 7,4 4,2 0,2 30,5 - 3.038

C - Cardiovascolare 92,0 2,1 2,0 1,6 2,3 - 10.122

D - Dermatologici 5,2 9,9 32,2 37,6 14,1 1,0 1.312

G - Genito-urinario e ormoni sessuali 50,9 4,6 41,6 1,8 1,1 - 1.702

H - Ormoni sistemici 72,7 13,7 2,5 - 11,1 - 909

J - Antimicrobici 60,2 9,8 11,2 - 18,8 - 879

L - Antineoplastici 43,1 1,1 0,5 - 55,3 - 232

M - Muscolo-scheletrico 46,5 21,4 5,9 22,8 2,6 0,8 1.913

N - SNC 35,5 2,7 44,5 5,2 12,0 0,2 3.085

P - Antiparassitari 69,6 11,9 8,6 7,1 2,7 - 19

R - Respiratorio 50,4 7,8 13,5 24,8 2,7 0,7 2.108

S - Organi di senso 28,5 2,7 30,2 34,3 3,4 0,9 1.266

V - Vari 3,2 6,2 43,9 1,1 45,6 - 67

FONTE: OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007. http://www.agenziafarmaco.it/allegati/rapporto_osmed_2007.pdf


via disponibili alla comunità scien-tifica delle Note AIFA che limitanoil rimborso di alcuni farmaci a spe-cifiche condizioni d’uso;

� attraverso l’utilizzo dei registri cheservono a raccogliere dati di utiliz-zo e dei risultati ottenuti dalla tera-pia per specifici farmaci;

� attraverso campagne di informa-zione ai cittadini ed agli operatorisanitari volte a promuovere sial’appropriatezza economica (utiliz-zo dei farmaci equivalenti) sia l’ap-propriatezza clinica (uso prudentedei farmaci antibiotici).In termini di appropriatezza d’uso

merita un’attenzione particolare ilconsumo di antibiotici. L’Italia è infat-ti il terzo paese con il consumo più ele-vato ed, a livello territoriale, ha unconsumo caratterizzato da un’elevataprevalenza di farmaci iniettabili e difarmaci il cui uso dovrebbe essereristretto al solo uso ospedaliero.

Differenze regionali nel consumo difarmaci

L’utilizzo dei farmaci, al pari delconsumo di altre tecnologie sanitarie,è soggetto ad importanti variazioniregionali, anche dopo aggiustamentoper età della popolazione. In genere leregioni del Centro-Sud hanno consu-mi (e spesa) più elevati mentre leregioni del Centro-Nord hanno consu-mi più bassi.

Molte delle differenze riscontrabilia livello regionale non trovano giusti-ficazione nelle caratteristiche dellapopolazione regionale ed è sicuramen-te necessario ottenere una migliorearmonizzazione regionale.

Confronti internazionali

In assenza di metodologie di confron-to standardizzate, tutti i confronti inter-nazionali sono soggetti a possibili erro-ri e valutazioni critiche nei risultati.

Nonostante questi limiti metodolo-gici esistono tuttavia alcuni dati posi-tivi che fanno guardare con fiduciaalla situazione italiana.

L’Organizzazione Mondiale dellaSanità in un suo rapporto ha classifi-cato il Servizio Sanitario italiano alsecondo posto al mondo per la capa-cità di fornire servizi di qualità inmaniera equa a tutti i cittadini. Inquesta considerazione generale suiservizi offerti dal nostro sistema sani-tario rientrano anche i servizi di assi-stenza farmaceutica: il SSN erogainfatti tutti i farmaci per le patologieimportanti ed anche per il trattamen-to dei fattori di rischio (farmaci diclasse A).

Inoltre un’analisi effettuata dallaCommissione Europea nell’ambito delPharmaceutical Forum (WorkingGroup on Pricing) ha evidenziatocome l’Italia, assieme all’Olanda, sia ilpaese comunitario con la più bassapercentuale di spesa a carico dei citta-dini per i farmaci erogati dal SSN(Figura 3).

Può inoltre essere interessante ilconfronto della situazione italiana conquella del Regno Unito a proposito deifarmaci oncologici.

In questo paese infatti esiste unalista di farmaci approvati per l’uso cli-nico ma che, sulla base di criteri dicosto/efficacia, sono stati consideratinon rimborsabili dal NHS britannico.Tuttavia ai pazienti viene concesso diacquistare a proprie spese questi far-maci (che spesso hanno costi moltoelevati ed infatti sono stati consideratinon cost/effective) e poi di richiedernela somministrazione all’interno dellestrutture pubbliche.

La dis-equità di questa misura è tal-mente evidente che il governo britan-nico ha recentemente commissionatoun rapporto (il Rapporto Richardson:Improving access to medicines forNHS patients) reso pubblico a novem-bre 2008 con lo scopo di proporremisure correttive a questa evidenteingiustizia sociale.


Il SSN italiano, anche se con le dif-ficoltà dovute al necessario rispettodei limiti di finanza pubblica, è riusci-to sempre ad evitare questo tipo diapproccio, peraltro in evidente contra-sto con i principi di equità di accessostabiliti negli anni ’40 da Beveridge,all’epoca della fondazione del NHS.

In uno sforzo di conciliare la limita-tezza delle risorse con un accessoequo a tutti i pazienti e con un usoappropriato, l’AIFA ha inoltre intro-dotto un principio innovativo per lagestione di alcuni farmaci oncologici,in particolare per quelli ad alto costoe di cui l’efficacia può essere scarsa-mente prevedibile nel singolo pazien-te. Occorre infatti ricordare che peralcuni farmaci la percentuale di rispo-sta può essere limitata a circa 1/3 deipazienti. Per alcuni di questi farmaci,su indicazione delle proprieCommissioni di esperti, l’AIFA haintrodotto un rimborso di tipo risk-sharing, in cui il farmaco viene acqui-stato e rimborsato dagli ospedali delSSN. Viene poi registrata la rispostadel paziente trattato con quel farmacodopo un certo numero di cicli. Se la

risposta è positiva il farmaco rimane acarico del SSN, se la risposta è negati-va e la terapia viene interrotta, ilcosto del farmaco viene addebitatoall’azienda.

A dicembre 2008 i farmaci sottopo-sti a risk-sharing sono i seguenti:Erlotinib, Sunitinib, Sorafenib, Dasati-nib, Bevacizumab, Nilotinib.

Anche sui farmaci orfani per malat-tie rare l’Italia è uno dei paesi chegarantisce uno dei maggior gradi dicopertura a livello del SSN, seppure cisiano alcuni ritardi nel processo deci-sionale di prezzo e rimborso, spessodovuti alla difficoltà di assumere deci-sioni sulla base delle evidenze disponi-bili.

In conclusione il SSN è finora riu-scito a garantire una buona coperturaed un equo accesso all’assistenza far-maceutica.

Lo scenario di crisi economica glo-bale, l’invecchiamento della popola-zione, il miglioramento della diagnosiprecoce e l’emergere di nuove tecnolo-gie pongono delle importanti sfide allasostenibilità del sistema, che è interes-se di tutti difendere e mantenere.

Figura 3 – Percentuale di spesa a carico del cittadino (colore rosso) ed a carico del SSN (colore azzurro) per i far-maci rimborsabili negli stati membri dell’Unione Europea

FONTE: Commissione Europea.


Il progetto “Tracciabilità del far-maco”

Come già anticipato, il settore far-maceutico è uno dei più regolamenta-ti nell’ambito dei sistemi di salute, e lavisione del legislatore comprendetutto il “ciclo di vita” del farmaco. Inquesta cornice si inserisce pienamenteil progetto di “Tracciabilità del farma-co” (anche detto “targatura” e cono-sciuto all’estero come il progetto “bol-lino”) che ha dato concretezza al siste-ma di monitoraggio su scala naziona-le, con l’obiettivo principale di raffor-zare le misure di contrasto delle possi-bili frodi nel commercio di medicinali,frodi che costituiscono un rischio perla salute pubblica e un danno per ilservizio sanitario e per l’erario, moni-toraggio realizzato attraverso la cono-scenza dettagliata della distribuzionecapillare dei medicinali all’internodella filiera “produzione, distribuzio-ne intermedia, distribuzione finale”.

L’obiettivo del progetto, per il qualesono stati realizzati diversi passagginormativi fin dalla direttiva 92/27/CEE,viene raggiunto attraverso la registra-zione dei movimenti di tutte le singoleconfezioni di medicinali da parte ditutti gli attori coinvolti nella filiera:dalla produzione, alla distribuzioneintermedia (depositari e grossisti) efinale (farmacie, ospedali, parafarma-cie, ecc), fino allo smaltimento di far-maci scaduti o inutilizzabili.

A partire dal 2005, sono registrate etrasmesse alla banca dati centrale lequantità delle diverse confezioni dimedicinali che raggiungono i diversipunti capillari della distribuzione. Percogliere questo obiettivo è stato neces-sario adottare un linguaggio univoco econdiviso tra tutti gli attori della filie-ra del farmaco, linguaggio attraversoil quale sono individuati sia i punti didistribuzione dei medicinali, sia glistessi medicinali.

È utile ricordare che un medicinaleindividua genericamente un prodotto,mentre la confezione del medicinale

indica una specifica forma di presenta-zione del prodotto: ci riferiamo, quin-di, genericamente al medicinale x, maacquistiamo di tale medicinale unaspecifica confezione y (ad esempio laconfezione da 20 capsule, piuttostoche quella da 10 che magari ha unaconcentrazione diversa). In Italia, pra-ticamente tutte le confezioni di medi-cinali immesse sul mercato sono prov-viste di un bollino autoadesivo pro-dotto dall’Istituto Poligrafico e Zeccadello Stato (IPZS): questo bollinoriporta il nome del titolare dell’auto-rizzazione all’immissione in commer-cio, il nome della confezione, il suocodice di autorizzazione all’immissio-ne in commercio ed un numero unicodi identificazione di ciascuna singolascatola (il numero di targa appunto);queste informazioni sono scritte sia initaliano sia in codice braille sulla con-fezione (almeno denominazione,dosaggio e forma farmaceutica), men-tre il codice di autorizzazione all’im-missione in commercio ed il numerounico di identificazione di ciascunascatola sono anche presenti sottoforma di codice a barre per poter esse-re letti in modo automatico.

Queste informazioni ed i loro mecca-nismi di rappresentazione consentono atutti gli attori della filiera farmaceuticadi indicare con un linguaggio comunele diverse confezioni di medicinali.

Inoltre, i diversi attori della filieracoinvolti nel progetto, dalla produzio-ne allo smaltimento, sono individuatida un codice univoco: tra questi, lefarmacie e gli esercizi commerciali(parafarmacie, supermercati ed iper-mercati). Sul sito internet www.mini-sterosalute.it sono pubblicati gli elen-chi di ciascuno di questi punti capilla-ri della distribuzione.

È inoltre importante ricordare che,agli obiettivi iniziali del progetto, èstato aggiunto il monitoraggio deivalori economici delle forniture dimedicinali direttamente acquistatidalla strutture del Servizio SanitarioNazionale.


Proprio l’ambito del Servizio Sani-tario Nazionale è stato approfonditooggetto negli anni dell’analisi di que-sta relazione ed, in particolare, sonostati realizzati sistemi di monitoraggioche, in modo complementare, consen-tono di completare la visione d’insie-me del progetto di “Tracciabilità delfarmaco”. In particolare:� l’avvio della fase a regime per il

progetto “Tessera sanitaria” (art.50 della Legge 326/03, “Conver-sione in legge, con modificazioni,del decreto Legge 269/03, recantedisposizioni urgenti per favorire losviluppo e per la correzione dell’an-damento dei conti pubblici”) perquanto riguarda il monitoraggiodelle prestazioni farmaceutiche acarico del SSN;

� l’avvio del monitoraggio dei medi-cinali che vengono distribuiti tra-mite le strutture sanitarie (Distri-buzione diretta e per conto);

� l’impianto per il monitoraggio deimedicinali utilizzati in ambitoospedaliero ed ambulatoriale.La Figura 4 rappresenta l’intera fi-

liera farmaceutica, i diversi collega-menti logici tra i punti della filierastessa ed i diversi ambiti di rilevazionedei dati di spesa.

Lo schema è sostanzialmente comple-to dal punto di vista normativo e par-ziale per quanto riguarda il livello didettaglio al momento raggiunto dal mo-nitoraggio: è in fase di avvio, infatti(entro il 2009) il flusso informativo peril monitoraggio dei consumi di medici-nali in ambito ospedaliero e si stannoapprofondendo i problemi tecnici colle-gati alla trasmissione verso la banca da-ti centrale del singolo numero di targa.

Oggi, comunque, si dispone di unpatrimonio informativo di granderilievo, che consente di monitorare ilmercato farmaceutico con un notevolelivello di dettaglio, unico nel contestointernazionale. Non si tratta di unostrumento utile solo a livello centraleper i diversi ruoli di responsabilità(Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali, AgenziaItaliana del Farmaco, Ministerodell’Economia e delle Finanze, Forzedell’Ordine), ma estremamente utile

Figura 4 – Rappresentazione schematica della filiera farmaceutica


anche a livello regionale sia per le fina-lità di controllo, sia per le finalità diprogrammazione sanitaria.

Tra i risultati di maggior rilievo del2008 a salvaguardia della salute pub-blica, va senz’altro citato il monito-raggio effettuato per il richiamo ed ilcontrollo di scorte di eparine, a frontedi un problema di invendibilità di con-fezioni da parte del maggior fornitoreitaliano, che ha consentito di nonattuare procedure urgenti legate all’in-troduzione sul territorio italiano diconfezioni non autorizzate in Italia.Inoltre, la disponibilità di informazio-ni tempestive sulla distribuzione deimedicinali ha consentito e consente dimonitorare la disponibilità dei farma-ci innovativi presso le strutture delSSN.

L’intenso monitoraggio cui sonosottoposti tutti i movimenti sul territo-rio nazionale e verso l’estero ha con-sentito di ridurre significativamente ilnumero di furti negli ultimi anni: si èpassati infatti dalle 445.361 confezio-ni del 2006, alle 445.361 del 2007 edinfine alle 187.613 del 2008, quest’ul-timo valore pari a circa lo 0,09% deimedicinali destinati alla distribuzionefinale. Con questi valori, l’Italia rap-presenta uno dei paesi con minornumero di furti di medicinali sullafiliera legale, furti che possono rappre-sentare un danno per la salute a fron-te di una eventuale successiva immis-sione illecita sul mercato. Ne consegue

che, grazie a tale monitoraggio di det-taglio, viene garantito ai cittadini unelevato livello di sicurezza sulla corret-ta provenienza e conservazione deimedicinali che circolano attraverso icanali “regolari” (farmacie, ospedali,esercizi commerciali) e, contestual-mente, viene tutelata l’intera filieralegale del farmaco dalla produzionealla distribuzione finale.

Bibliografia essenziale7° Rapporto Nazionale “La Sperimentazione

Clinica dei Medicinali” - 2008.Bignami F. EURORDIS survey on orphan

drugs availability in Europe. 2007http://www.eurordis.org/IMG/pdf/2007ODsurvey-eurordis.pdf

Commissione Europea. Pharmaceutical Forum.Working Group on Pricing. 2008.

Decreto Legislativo n. 211 del 24 giugno 2003:Attuazione della direttiva 2001/20/CE rela-tiva all'applicazione della buona pratica cli-nica nell'esecuzione delle sperimentazionicliniche di medicinali per uso clinico.

Decreto Ministeriale 21 dicembre 2007:Modalità di inoltro della richiesta di auto-rizzazione all’Autorità competente, per lacomunicazione di emendamenti sostanzialie la dichiarazione di conclusione della speri-mentazione clinica e per la richiesta di pare-re al comitato etico.

OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapportonazionale anno 2007. http://www.agenzia-farmaco.it/allegati/rapporto_osmed_2007.pdf.

World Health Organisation. The World healthreport 2000. Health systems : improvingperformance. Geneva, 2001. ISBN 92-4-156198-X.

7

Il SiVeAS rappresenta un sistemarelazionale orientato ad ottimizzare lainterrelazione tra tutti gli interventi, leattività e le istituzioni che la normati-va vigente ha, in provvedimenti suc-cessivi e non coordinati, previsto inmateria di verifica e controllo delleattività sanitarie assicurate dal Ser-vizio sanitario nazionale (SSN). Gliobiettivi affidati al SiVeAS dal decretointerministeriale istitutivo del 17 giu-gno 2006 (art. 1, c.2) riguardano laverifica che: (a) ai finanziamenti ero-gati corrispondano servizi per i citta-dini e (b) nella erogazione dei servizivengano rispettati criteri di efficienzaed appropriatezza.

Il presente paragrafo illustra le lineedi attività individuate per il persegui-mento di tali obiettivi da parte delSiVeAS, riconducibili a due macro-aree, tra di loro interdipendenti ecomunicanti: a) l’area delle garanziedel raggiungimento degli obiettivi delSSN; b) l’area dell’affiancamento alleRegioni che hanno stipulato l’accordodi cui all’ art. 1, c. 180 della Legge311/04, comprensivo di Piano di rien-tro dai disavanzi.a) L’area delle garanzie risponde alle

esigenze di supporto al livello cen-trale del Servizio SanitarioNazionale (SSN) per le proprie atti-vità relative a:

� il sistema di garanzie di cui al DM12/12/2001, attuativo dell’art. 9 del

D. Lgs. 18/02/2000, n. 56 (“sistemadi garanzia del raggiungimento, inciascuna regione, degli obiettivi ditutela della salute perseguiti dalServizio sanitario nazionale” per il”(…) monitoraggio dell’assistenzasanitaria effettivamente erogata inogni regione, (…) la verifica delrispetto delle garanzie e delle com-patibilità finanziarie di cui all’art. 1,c. 2 e 3, del D. Lgs. 30/12/1992, n.502 e s.m.i.);

� la verifica dei Livelli Essenziali diAssistenza (LEA), ai sensi dell’inte-sa 25 marzo 2005.

b) L’area dell’affiancamento rispondealle esigenze di supporto al Mini-stero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali (MLSPS) nelle pro-prie attività relative all’affiancamen-to alle attività di programmazione,gestione e valutazione dei Servizisanitari regionali nelle Regioni chehanno stipulato l’accordo di cui all’art. 1, c. 180 della Legge 311/04,comprensivo di Piano di Rientro daidisavanzi (PdR) e, in particolare,nelle attività relative a:

� la preventiva approvazione deiprovvedimenti predisposti dallesingole Regioni in attuazione diquanto previsto nei rispettivi PdR;

� il coordinamento dei Nuclei da rea-lizzarsi nelle singole Regioni confunzioni di supporto tecnico;

� il monitoraggio dell’attuazione e

Sistema di valutazione dell’assistenza delServizio Sanitario Nazionale

7.1 Sistema nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria(SiVeAS)


dell’impatto dei PdR, a livelloregionale ed interregionale.Di seguito si riportano sinteticamen-

te obiettivi e primi risultati ottenuti, afine 2008, nell’ambito delle nove Lineedi attività nelle quali sono state artico-late le due macro-aree sopra richiama-te, sviluppate dall’insieme delle risorsedi cui si avvale il SiVeAS.

I. Monitoraggio dei Livelli Essenzialidi AssistenzaIl perseguimento degli obiettivi del

SiVeAS connessi al monitoraggio deiLEA è stato tradotto nello sviluppo diuna serie di strumenti e di metodolo-gie finalizzati a migliorare l’efficaciadello svolgimento dei compiti digaranzia e di verifica affidati alMLSPS dalla normativa vigente: a) revisione del sistema di indicatori

per il monitoraggio del manteni-mento dei LEA. Un Gruppo di lavo-ro misto Stato-Regioni coadiuvatida esperti e centri di collaborazionedel SiVeAS ha avviato la ridefinizio-ne di un “sistema di indicatori”orientato alla conoscenza e la valu-tazione dei Ssr, nonché all’aggiorna-mento del DM 12/12/2001 e del setdi indicatori previsto dal Patto perla salute per la verifica dei LEA aisensi dell’Accordo 25 marzo 2005;

b) sviluppo di un modello di valuta-zione dei Sistemi Sanitari Regionali(SSR), iniziando da un approfondi-mento della impostazione metodo-logica per la valutazione e da unarassegna delle iniziative internazio-nali e regionali di valutazione;

c) sviluppo di un sistema per il moni-toraggio e l’analisi dei costi delSSN, lungo un percorso articolatoin funzione della disponibilità didati: (i) approccio metodologicoper il monitoraggio e l’analisi deicosti del SSN, basato sui datiattualmente disponibili a livellonazionale; (ii) definizione del fabbi-sogno informativo per lo sviluppodi un sistema nel medio-lungo pe-riodo; (iii) miglioramento della

qualità dei flussi informativi suicosti del SSN;

d) supporto alle attività di verifica perla prevenzione degli infortuni negliambienti di lavoro, mediante auditbasati sui flussi informativi tra-smessi dalle regioni, per migliorarel’intervento prescrittivo/prevenzio-nale, renderlo omogeneo a livellonazionale e identificare i settori diintervento in base ai rischi mag-giormente evidenziati.

II. Promozione e valutazione dell’effi-cienza gestionaleLe iniziative avviate riguardano:

a) il governo del personale, permigliorare le conoscenze e capacitàdi analisi di dimensione, composi-zione e dinamiche retributive delpersonale del SSN, nonché perindagare sulle assunzioni a tempodeterminato all’interno del SSN;

b) il governo degli acquisti di beni e ser-vizi: modalità di acquisizione adotta-bili a livello aziendale, vantaggi elimiti attesi dalle soluzioni disponibi-li per la centralizzazione degli acqui-sti, metodologia per la valutazionedelle modalità di acquisto;

c) il controllo interno: creazione diun’infrastruttura tecnologica chepermette l’integrazione dei data-baseesistenti nelle strutture consentendouna lettura integrata dei dati sui con-sumi e sulle prescrizioni ai vari livel-li (medico, azienda e regione).

III. Promozione e valutazione dell’effi-cacia e della qualità Le iniziative avviate riguardano:

a) la valutazione degli esiti, a partiredalla messa a punto dei risultaticonseguiti dal “Mattone-Misuradell’Outcome” e il loro amplia-mento ad alcune malattie croniche;

b) la valutazione della qualità percepi-ta, con la definizione di strumenticonoscitivi che consentano di moni-torare in maniera sistematica e stan-dardizzata aspetti connessi alla qua-lità dei servizi percepita dagli utenti e

515Sistema di valutazione dell’assistenza del Servizio Sanitario Nazionale

dagli operatori e la sperimentazionedi strumenti idonei alla valutazionedella qualità percepita nelle aree diassistenza ai “pazienti fragili”, a par-tire dall’area della Salute mentale.

IV. Promozione e valutazione del-l’appropriatezza

a) Un primo filone di attività riferitoall’appropriatezza organizzativa haprodotto un cruscotto di valutazio-ne della clinical governance; inol-tre, si è studiata la fattibilità di unastruttura di monitoraggio perl’analisi organizzativa e gestionaledel Dipartimento ospedaliero, nellaprospettiva del governo clinico;

b) relativamente all’appropriatezzaclinica, rientra nell’ambito delSiVeAS l’attivazione del Sistemanazionale delle Linee Guida Clini-che (LGC), che ha consentito l’av-vio di gruppi di lavoro dedicati allaproduzione/aggiornamento di lineeguida e di Consensus Conferencessu temi specifici e che prevede sia lastabilizzazione delle attività di pro-duzione delle LGC, sia un sistemaper la loro implementazione.

V. Accreditamento e organizzazionedell’offerta

Una attività svolta propedeutica-mente è stata la elaborazione dei datidisponibili per l’analisi di aspetti del-l’organizzazione delle reti ospedaliereindividuati come cruciali al fine diriconoscere e valutare le scelte regiona-li e di individuare eventuali best practi-ce da proporre alle regioni con PdR.

Inoltre, si sono avviati un progettodi ricognizione e aggiornamento pe-riodico della normativa nazionale e re-gionale e due progetti con la collabo-razione delle regioni: l’uno dedicatoall’identificazione dei modelli funzio-nali per l’organizzazione di offerta piùefficace, con studi di caso per la valu-tazione dell’efficacia degli interventi diriorganizzazione in rete degli ospedali;l’altro alla analisi dei modelli innova-tivi di cure primarie.

VI. AccessibilitàLe iniziative avviate in questa linea

rientrano nell’area delle garanzie deiLEA e riguardano prevalentemente leAttività di Libera Professione Intra-moenia. In particolare, sulla base deirisultati di una rassegna delle evidenzedisponibili sullo stato dell’arte e di unadescrizione analitica dei modelli orga-nizzativi adottati in un campione diospedali si è definita una propostametodologica per lo svolgimento difuture indagini sulle modalità di gestio-ne della Libera Professione e le relativeimplicazioni. Inoltre, in collaborazionecon l’Osservatorio Nazionale perl’Attività Libero-Professionale, si èavviata l’attuazione del monitoraggiodegli adempimenti regionali previstidalla normativa e dei tempi di attesaper alcune prestazioni “traccianti”.

Con riferimento più specifico altema dell’equità, infine, sono partitedue linee di ricerca, l’una relativaall’entità e alla composizione dellaspesa sanitaria privata e l’altra al temadella promozione della salute dellapopolazione immigrata.

VII. Assistenza socio-sanitariaL’organizzazione e il finanziamento

dell’assistenza socio–sanitaria rappre-sentano un tema prioritario nell’agen-da della programmazione della sanitàin Italia e quindi nell’ambito delSiVeAS, soprattutto nell’area dell’af-fiancamento. Le principali attivitàsvolte riguardano la predisposizionedi Linee Guida per la valutazione mul-tidimensionale e per l’introduzione diun nomenclatore delle prestazioni, ladefinizione di un possibile modello dierogazione delle prestazioni socio-sanitarie a livello territoriale e di unostrumento di comparazione dei mo-delli adottati dalle Regioni in terminidi continuità assistenziale, la raccoltadi informazioni in merito ai costi del-l’attività domiciliare e la definizione diuna metodologia per il monitoraggiodelle attività attuative dei PdR nel-l’area del socio-sanitario.

VIII. Confronti internazionali e inte-grazione delle Basi-Dati

Questa linea di attività è dedicataalla produzione di strumenti che con-sentono di migliorare i confronti tra ilnostro sistema sanitario e i sistemiesteri, ai fini della “verifica del rag-giungimento degli obiettivi di tuteladella salute perseguiti dal Serviziosanitario nazionale”, per superare laautorefenzialità nella valutazione deilivelli di risposta garantiti dal nostrosistema ai bisogni di tutela della salu-te della popolazione. In particolare, leattività avviate riguardano il persegui-mento di due obiettivi principali:a) la validazione a livello internazio-

nale degli indicatori utilizzati per ilmonitoraggio dell’assistenza sani-taria nel SSN, nell’ambito sia delloEuropean Observatory on HealthSystems and Policies, sia del pro-gramma pluriennale ECHIM (Eu-ropean Community Health Indi-cators and Monitoring), dellaCommissione Europea;

b) l’adeguamento al fabbisogno in-formativo degli enti internazionaliin campo sanitario, per migliorarela qualità della partecipazione ita-liana alle analisi curate in via siste-matica da OCSE, OMS, etc., attra-verso, in particolare, l’aggiorna-mento del sistema di classificazio-ne delle diagnosi, delle procedure edei ricoveri ospedalieri per acuti ela produzione di stime relative afenomeni di grande rilevanza, marispetto ai quali il NSIS non acqui-sisce dati perché riguardanti attivi-tà e servizi di assistenza sanitarianon finanziati dal sistema pubblico(prestazioni di odontoiatria e dilong term care).Una ulteriore attività di “apertura

internazionale” del SiVeAS ha riguar-dato la partecipazione al programmadell’OMS dedicato alla Valutazionedelle performance dei sistemi sanitari,nell’ambito della Conferenza Ministe-riale di Tallin, Health Systems, Healthand Wealth.

IX. Affiancamento alle Regioni conPiano di rientro dal disavanzo

Come è noto, la sottoscrizione degliaccordi relativi ai PdrRè stato previstoavvenisse (ex art. 8, Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005) in base allerisultanze finali del Tavolo degli adem-pimenti, che opera presso il Ministerodell’Economia e Finanze (MEF), a par-tire dalla chiusura della certificazionedegli adempimenti per l’anno 2005. LeRegioni risultate interessate, anche aseguito di quanto documentato nelleriunioni del Tavolo di verifica delle cer-tificazioni trimestrali di accompagna-mento al Conto Economico, per assen-za di equilibrio economico e presenzadi un disavanzo 2005 superiore al 7%(al netto degli arretrati contrattuali),erano: Liguria, Lazio, Abruzzo, Moli-se, Campania, Sicilia e Sardegna. Diseguito si illustrano sinteticamente leprincipali linee di attività dedicate alcosiddetto affiancamento alle Regionicon PdR, svolte nell’ambito del SiVeASa partire dal 2006, dapprima per ladefinizione dei contenuti dei Piani stes-si e quindi per il monitoraggio e laverifica della loro attuazione.

a) Monitoraggio dell’attuazione deiPiani di Rientro

� Gestione e verifica dei PianiIl monitoraggio di attuazione dei

Piani di rientro ha costituito, per lasua importanza ed estrema complessi-tà organizzativo-gestionale, la primaattività sulla quale si sono concentratinel corso del 2007 gli sforzi attuativi alivello centrale, nell’ambito delle atti-vità del SiVeAS.

La funzione di preventiva approva-zione dei provvedimenti regionali attua-tivi dei PdR, da parte del Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali (MLSPS) di concerto con ilMEF, ha richiesto innanzitutto, alloscopo di gestire unitamente alle Regioniil notevole flusso documentale di prov-vedimenti, lo sviluppo e l’attivazione diun complesso sistema di work-flow



documentale di supporto. Da quandoson state avviate, quindi, e fino a fine2007, le attività di preventiva approva-zione hanno consentito la valutazionedi oltre 1.000 provvedimenti regionali,con l’emissione di oltre 1.200 pareriespressi di concerto tra Mds e Mef.

La verifica del raggiungimento degliobiettivi intermedi indicati nei PdR, perla successiva erogazione delle risorse adessi legate, è previsto che avvenga ordi-nariamente con cadenza trimestrale,sulla base della documentazione fornitadalle singole Regioni ai MLSPS e MEF,tramite il citato sistema documentale.La verifica è effettuata in riferimento aisingoli obiettivi contenuti nei PdR,guardando ai singoli obiettivi operativie agli interventi progettuali contenutinel cronoprogramma dei Piani, median-te gli indicatori e le relative fonti di veri-fica previsti e tenuto conto della sogliafissata per ciascuno, in modo da anco-rare alla verifica del raggiungimento ditali soglie la certificazione degli stati diavanzamento del Piano, ai fini della suc-cessiva erogazione delle risorse. Un ulte-riore aspetto della verifica riguarda lacoerenza tra PdR e interventi relativi alProgramma di investimenti in ediliziasanitaria, di cui all’articolo 20 dellaLegge 67/88.

� Le sessioni di verifica congiunte delComitato LEA e del “Tavolo adem-pimenti” presso il MEFA fine 2008, risultano completate le

quattro sessioni di verifica per l’anno2007 per le Regioni Abruzzo, Cam-pania, Lazio, Liguria e Molise, mentrecon riferimento alle Regioni Sicilia eSardegna, che hanno stipulato l’accor-do il 31 luglio 2007, risultano effet-tuate soltanto tre sessioni di verifica.Risulta anche completata, per tutte leRegioni con Piani di rientro, la 1° veri-fica trimestrale 2008.

L’esecuzione del calendario di verifi-ca a valere su tutte le Regioni coinvol-te ha richiesto, in totale, 57 incontri diverifica ufficiali, escludendo gli incon-tri intermedi, di allineamento tecnico.

� Il contenziosoUn aspetto che ha richiesto un

impegno crescente delle risorse Siveasdedicate alla linea IX di attività è rap-presentato dal contenzioso che, nellevarie realtà regionali, si è sviluppatonell’attuazione dei provvedimenti pre-visti dai PdR. La Figura 1 illustra ladistribuzione per Regione con PdR deiricorsi pendenti a fine dicembre 2008(o decisi in primo grado), ammontan-ti in totale a ben 195.

Il complesso dell’attività istruttoriaha costituito fino ad oggi il maggiorimpegno, per il Siveas, considerando:

• l’elevato numero di provvedi-menti da sottoporre ad istrutto-ria e valutazione, nonché di quel-li aggiuntivi e di natura corretti-va da adottare in un quadro nor-mativo e procedurale di riferi-mento sempre più ampio e com-plesso;

• la necessità di coordinamento trapiù uffici del MLSPS e traMLSPS e MEF;

• la necessità di gestire l’interoprocesso nel rispetto delle strin-genti scadenze di verifica.

b) Monitoraggio dell’impatto deiPiani di RientroParallelamente alle attività relative

alla valutazione del processo attuativodei singoli PdR, al fine di valutare se lecomplesse manovre in essi contenutestiano producendo effetti sistemici posi-tivi di carattere strutturale nelle regionicoinvolte, si è ritenuto opportuno avvia-re anche un’attività di monitoraggio del-l’impatto strutturale che i Piani, nellaloro attuazione, stanno determinando.

Questo monitoraggio è previsto chevenga garantito:�a livello centrale, nell’ambito delle

attività del SiVeAS, al fine di verifi-care come le Regioni si stiano muo-vendo nel perseguimento del-l’obiettivo di rientro dal disavanzoe di riequilibrio e mantenimentodella garanzia dei LEA;

� a livello regionale e locale, dove le

modifiche nella strutturazione enella gestione dell’offerta di assi-stenza sanitaria e socio-assistenzia-le è necessario che siano tenutesotto stretta e tempestiva sorve-glianza, misurazione e analisi daparte dei decisori, per l’adozionedelle scelte politico-programmato-rie finalizzate al perseguimentodegli impegni assunti con la stipuladegli Accordi.

c) Modalità di affiancamento a livelloregionaleSebbene, come sopra illustrato, per

il grande volume di provvedimenti daesaminare, le attività svolte per l’af-fiancamento hanno riguardato preva-lentemente il monitoraggio dei PdR,sono state anche avviate specifichelinee di attività dedicate all’affianca-mento tecnico-tematico da parte del

Governo centrale alle Regioni conPdR, come previsto nella legge finan-ziaria per il 2005 e nell’Intesa 23marzo 2005. In particolare, nell’ambi-to del SiVeAS, si è provveduto alla pre-disposizione, discussione ed emanazio-ne di Linee Guida organizzative fina-lizzate ad orientare le Regioni nellaemanazione dei provvedimenti previstidai PdR. Più in particolare, le primelinee guida emanate sono riferite a:� la Valutazione Multi-Dimensionale

dei soggetti non autosufficienti,nell’ambito della gestione dell’assi-stenza socio-sanitaria;

� la riorganizzazione della Rete labo-ratoristica, ai fini della definizionedel Piano regionale di riorganizza-zione della rete delle strutture pub-bliche di diagnostica di laborato-rio, ex art. 1, c. 796, lett. o, Legge296/06.


7.2.1 Introduzione

Con il decreto del Presidente delConsiglio dei ministri del 29 novem-bre 2001 sono stati definiti i LivelliEssenziali di Assistenza (LEA), indivi-

duati in termini di prestazioni e servi-zi da erogare ai cittadini, coerente-mente con le risorse programmate delSSN. L’erogazione delle prestazioni edei servizi contemplati nei LEA deveavvenire in condizione di appropria-

7.2 Monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

Figura 1 – Distribuzione per Regioni con Piani di rientro dei ricorsi pendenti. Dicembre2008

Lazio Sicilia Molise Campania Abruzzo Liguria

FONTE: SiVeAS.


tezza, adeguato livello qualitativo edefficienza.

La garanzia dell’effettiva erogazio-ne sul territorio e dell’uniformità delleprestazioni rese ai cittadini è discipli-nata dal DM 12 dicembre 2001, che,emanato ai sensi del D. Lgs. 56/2000,fornisce un set di indicatori rilevantiper la valutazione dell’assistenza sani-taria finalizzata agli obiettivi di tuteladella salute perseguiti dal ServizioSanitario Nazionale.

Di fatto il monitoraggio dell’assisten-za sanitaria erogata dalle Regioni sulterritorio nazionale avviene attraversouna serie di informazioni che, raccolteed opportunamente elaborate e rappre-sentate sotto forma di indicatori, con-sentono di leggere importanti aspettidell’assistenza sanitaria, inclusi quelli diqualità, appropriatezza e costo.

La misurabilità dei risultati di salu-te e dell’impatto degli interventi sani-tari è divenuta nell’opinione deglioperatori e programmatori sanitarinazionali e regionali una condizioneessenziale per l’efficienza e l’efficaciadell’azione di coloro che erogano leprestazioni sanitarie. Tenere sottocontrollo il livello quantitativo di rag-giungimento degli obiettivi e dei bene-fici finali attesi rende possibile unintervento tempestivo sulle criticità egetta le basi per il miglioramento delsistema.

Gli indicatori di monitoraggio deilivelli di assistenza tra le Regionimanifestano evidenti differenze fra lerealtà territoriali italiane e sottolinea-no costantemente l’esigenza di indaga-re e promuovere l’equità del sistema agaranzia del necessario superamentodelle disuguaglianze sanitarie, sociali eterritoriali. È ancora presente su moltiaspetti dell’assistenza sanitaria unforte divario tra le Regioni meridiona-li e quelle centro settentrionali, eall’interno di queste ultime persistonoaree disagiate sotto il profilo dei servi-zi sanitari disponibili.

La garanzia dei Livelli Essenziali diAssistenza non è altro che il dotarsi di

strumenti valutativi che colgano ledisomogeneità presenti nella domandae nell’offerta dei servizi, eliminandogli effetti delle differenze reali esistentinella struttura demografica, sociale edeconomica della popolazione.

Nell’intesa Stato-Regioni del 23marzo 2005 sono previsti una serie diadempimenti ai quali sono tenute leRegioni per accedere al maggior finan-ziamento del SSN. La verifica degli a-dempimenti, mediante un lavoro istrut-torio preparato dagli uffici del Mini-stero con il supporto dell’Age.Na.S. edell’AIFA, è a cura del Comitato perma-nente per la verifica dell’erogazione deiLivelli Essenziali di Assistenza in condi-zioni di appropriatezza ed efficacia nel-l’utilizzo delle risorse (di seguito breve-mente rinominato come Comitato LEA).

Tra gli adempimenti rientra il “man-tenimento nell’erogazione dei LEA”che è esaminato nei suoi molteplicisettori, dalle liste di attesa al processodi accreditamento, dalla valutazionedi appropriatezza organizzativa e dieconomicità nell’utilizzo delle risorsealla verifica che l’erogazione di livelliaggiuntivi avvenga con ulteriori risor-se, dalla verifica del recepimento diaccordi e intese Stato-Regioni ai con-trolli sulle cartelle cliniche.

La certificazione degli adempimentiavviene mediante la documentazionerichiesta appositamente alle regioniattraverso un questionario ed un’ana-lisi della stessa integrata con informa-zioni già presenti presso il Ministero.Alla certificazione partecipano attiva-mente i componenti del ComitatoLEA che stabiliscono la metodologiada seguire ed i criteri di adempienza oinadempienza delle Regioni. Il lavoroistruttorio viene condotto dagli ufficidel Ministero competenti nelle materiedegli adempimenti, esaminato e con-validato dai componenti del ComitatoLEA e la certificazione finale avvienecon un confronto diretto con i rappre-sentanti regionali.

La certificazione degli adempimentirelativi all’area “mantenimento nel-

l’erogazione dei LEA” ha anche unavalutazione sintetica che tenta di dareuna panoramica complessiva dell’ef-fettiva erogazione dei livelli di assi-stenza su tutto il territorio nazionale eche l’erogazione avvenga con efficien-za ed appropriatezza. A tal fine è statodefinito un set di indicatori per i diver-si settori dell’assistenza.

7.2.2 Strumenti di monitoraggio

Il primo strumento di monitoraggiodescritto nell’introduzione (DM12/12/2001), brevemente rinominato“sistema di garanzia” è rappresentato daindicatori di monitoraggio che investono

tutti i livelli di assistenza e si esplicano intermini di costo, di attività e di risorse.Per alcuni settori dell’assistenza sanitariaconsentono anche valutazioni di appro-priatezza, qualità e outcome. La pubbli-cazione dei risultati del monitoraggioavviene attraverso un rapporto naziona-le ad ampia diffusione, a cadenza perio-dica e disponibile sul sito del Ministerodel Lavoro, della Salute e delle PoliticheSociali alla pagina http://www.ministero-salute.it/programmazione/lea/sezDocLea.jsp?label=rmo. Sono attualmente dispo-nibili le versioni 2001, 2002-2003 e2004 mentre è in corso di completamen-to la versione 2005-2006.

Si riporta di seguito l’elenco degliindicatori di monitoraggio (Tabella 1).


Tabella 1 – Elenco degli indicatori di monitoraggio

Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

Percentuale di vaccinati

Percentuale di ASL dotate di dipartimento di prevenzione

Costo pro capite del servizio di igiene e sanità pubblica

Costo pro capite del servizio di igiene degli alimenti e della nutrizione

Costo del servizio di prevenzione e sicurezza degli ambienti di vita e di lavoro

Costo per unità bovino equivalente del servizio di sanità pubblica veterinaria

Costo percentuale del livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

Costo pro capite del livello di assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro

Assistenza distrettuale

Disponibilità dei medici di medicina generale (MMG)

Disponibilità dei pediatri di libera scelta (PLS)

Costo pro capite per la medicina generale

Numero medio di ricette farmaceutiche prescritte dai MMG e dai PLS

Numero di ricette farmaceutiche pro capite

Costo percentuale dell’assistenza farmaceutica nell’ambito dell’assistenza distrettuale

Costo pro capite per l’assistenza farmaceutica

Percentuale di ASL dotate di centro unificato di prenotazione (CUP)

Percentuale di strutture che hanno verificato e/o aggiornato la carta dei servizi

Utenti SERT trattati nell’anno ogni 1.000 abitanti di età compresa tra 14 e 44 anni

Giornate di assistenza ai tossicodipendenti nelle comunità terapeutiche ogni 1.000 abitanti di etàcompresi tra i 14 e i 44 anni

Costo pro capite per l’assistenza territoriale, semiresidenziale e residenziale rivolta al recuperodella tossicodipendenza e alcooldipendenza

Giornate per l’assistenza riabilitativa, semiresidenziale e residenziale, ogni 1.000 abitanti

Costo pro capite per l’assistenza territoriale, semiresidenziale e residenziale, ai disabili

Prestazioni di assistenza specialistica sulla popolazione residente pesata

Costo percentuale dell’assistenza specialistica nell’ambito dell’assistenza distrettuale

Costo pro capite dell’assistenza specialistica


Percentuale di donne sottoposte a screening per la diagnosi precoce dei tumori dell’apparatofemminile

Giornate in strutture semiresidenziali e residenziali per l’assistenza psichiatrica ogni 1.000 abitanti

Percentuale di anziani trattati in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

Giornate in strutture semiresidenziali e residenziali per l’assistenza agli anziani ogni 1.000 abi-tanti

Costo pro capite per l’assistenza territoriale, semiresidenziale e residenziale, agli anziani

Costo percentuale del livello di assistenza distrettuale

Percentuale dei ricoveri di tipo TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio)

Ricoveri prevenibili (ogni 100.000 abitanti) per Diabete, Scompenso Cardiaco e Asma

Assistenza ospedaliera

Tasso standardizzato di ospedalizzazione - D.O. e D.H

Indice di attrazione

Indice di fuga

Posti letto per 1.000 abitanti (acuti, riabilitazione e lungodegenza) per Degenza Ordinaria e DayHospital

Giornate di degenza

Costo percentuale del livello di assistenza ospedaliera

Costo pro capite dell’assistenza ospedaliera

Incidenza % del costo del personale ospedaliero sul costo totale del personale

Incidenza % del costo del personale ospedaliero sul costo dell’assistenza ospedaliera

Percentuale di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici

Percentuale di parti cesarei

Peso medio del ricovero degli anziani

Peso medio del ricovero dei bambini

Tasso di utilizzo

Degenza media standardizzata per case-mix

Percentuale di ricoveri brevi

Percentuale di ricoveri lunghi

Tasso di ospedalizzazione per particolari interventi chirurgici (cataratta, sostituzione dell’anca eby pass coronarico

Risultato

Quoziente di mortalità infantile

Tasso di mortalità evitabile per tumori maligni del polmone; cirrosi epatica; omicidi; tumoredella mammella; tumore del collo dell’utero; malattie cerebrovascolari; polmoniti e bronchiti

Tasso di mortalità intraospedaliera per infarto del miocardio acuto (IMA)

Percentuale di bambini sottopeso

Tasso di incidenza TBC polmonare e di epatite B

Speranza di vita alla nascita e a 65 anni

Speranza di vita libera da disabilità a 15 anni

Liste di attesa per specialistica e diagnostica (TC del cranio; ecografia addominale superiore;visita oculistica)

Contesto – Stato di salute e fattori ambientali legati alle condizioni di vita e lavoro

Tasso standardizzato di mortalità per tutte le cause

Tasso standardizzato di mortalità per cause cardio e cerebrovascolari

Tasso standardizzato di mortalità per tumori

Tasso standardizzato di mortalità per incidenti stradali

Segue Tabella 1 – Elenco degli indicatori di monitoraggio

La qualità dei dati necessari all’ela-borazione degli indicatori è, anno dopoanno, in via di miglioramento, anche seper alcune tipologie di assistenza persi-stono ancora alcune difficoltà di acqui-sizione delle informazioni in modo uni-forme ed omogeneo. Le varie criticitàsono imputabili sia al diverso grado disviluppo dei flussi informativi regiona-li, sia alla differente organizzazione nel-l’offerta dei servizi.

Un altro sistema di monitoraggio ècostituito dal set di indicatori utilizzatoper la verifica sintetica dell’adempi-mento sul “mantenimento dei LEA”.Gli indicatori sono stati appositamenteselezionati dai rappresentanti del

Comitato LEA con il fine di conoscerel’erogazione dei livelli di assistenza sulterritorio nazionale ed evidenziare leeventuali criticità. La selezione degliindicatori riflette da un lato la riparti-zione delle risorse del SSN tra i livelli diassistenza e dall’altra le maggiori indi-cazioni politico-programmatorie. Lametodologia di valutazione complessi-va comprende un sistema di pesi cheattribuisce ad ogni indicatore un pesodi riferimento, e assegna dei punteggirispetto al livello raggiunto dalla regio-ne nei confronti di standard nazionali.

Nella Tabella 2 si illustrano gli in-dicatori utilizzati ed il relativo signifi-cato.


Tasso di incidenza malattie infettive

Tasso di prevalenza di alcune malattie croniche (diabete, malattie allergiche, artrosi e artrite)

Indice di invecchiamento demografico

Tasso di fecondità totale

Tasso di incremento demografico

Percentuale di famiglie monocomponente anziano

Tasso di abortività per IVG

Tasso di disoccupazione

Tasso di attività femminile

PIL pro capite

Incidenza percentuale della spesa dovuta a servizi sanitari e alla salute

Percentuale di fumatori di età >= 15 anni

Tasso standardizzato di mortalità per cause in parte attribuibili al fumo

Tasso standardizzato di mortalità per cause in parte attribuibili al consumo di alcool

Percentuale di popolazione obesa

Tasso di ospedalizzazione per incidenti stradali

Densità della popolazione

Prodotti fitosanitari per uso agricolo

Percentuale di costa non balneabile

Volume acquistato di benzina senza piombo

Tasso di ospedalizzazione per incidenti domestici

Tasso di ospedalizzazione per infortuni sul lavoro

Percentuale di strutture dotate di protocolli di dimissione protetta

Percentuale di unità operative di degenza che hanno rilevato il gradimento degli utenti rispettoalla qualità dei servizi

Percentuale di segnalazioni/reclami relativi ai tempi di attesa

Segue Tabella 1 – Elenco degli indicatori di monitoraggio

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Direzione generale Programmazione sani-taria, livelli di assistenza e principi etici di sistema.


Tabella 2 – Griglia LEA 2008

N°

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Livello di assistenza

Prevenzione

Prevenzione

PrevenzioneTutela nei luoghi di lavoro

Prevenzione Sanità animale

Prevenzione Salute degli alimenti

PrevenzioneSalute degli alimenti

Distrettuale

Distrettuale Anziani

Distrettuale Anziani

Distrettuale Disabili

Distrettuale Disabili

Distrettuale Malati terminali

DistrettualeFarmaceutica

Distrettuale Specialistica

Distrettuale Salute mentale

Definizione

Percentuale di vaccinati per difterite, teta-no, epatite B, polio

Percentuale di vaccinati per MPR, influen-za nell'anziano

Costo pro-capite assistenza collettiva inambiente di vita e di lavoro

Percentuale di imprese attive sul territoriocontrollate

TBC bovina

Brucellosi ovicaprina, bovina bufalina

Influenza aviaria

Percentuale di campionamenti negli eserci-zi di commercializzazione e di ristorazione

Percentuale di campioni analizzati su tota-le dei campioni programmati

Ricoveri prevenibili per asma e diabete(tassi standardizzati per età) per 100.000

Percentuali di anziani trattati in ADI o inresidenze sanitarie assistenziali

Numero di posti in RSA per 1.000 anziani

Posti residenziali e semiresidenziali negliistituti e centri di riabilitazione per 1.000ab.

Degenza media pazienti negli istituti di ria-bilitazione (ricoveri residenti e non resi-denti)

Posti letto attivi in hospice sul totale deideceduti per tumore (per 100)

Costo percentuale dell’assistenza farma-ceutica territoriale (comprensiva delladistribuzione diretta e per conto)

Numero prestazioni specialistiche extrao-spedaliere di ecografia per 10 abitanti

Utenti in carico nei centri di salute menta-le per 100.000 ab.

Significato

Principale indicatore di verifica delle attività diprevenzione sulla popolazione. L’indicatore sidistingue per le vaccinazioni obbligatorie e perquelle raccomandate (morbillo, parotite, rosolia,nell’infanzia e influenza nell’anziano)

Indicatore sintetico delle risorse dedicate dallaregione alle attività di assistenza collettiva inambiente di vita e di lavoro

Indicatore stabilito nel Patto per la salute e lasicurezza nei luoghi di lavoro (DPCM17/12/2007) che riflette le attività di controllocondotte dai servizi del Dipartimento della pre-venzione delle ASL per la tutela della salute deiluoghi di lavoro

Indicatori finalizzati a descrivere alcuni aspetti disanità animale che impattano in modo rilevantesulla salute dei cittadini

L’indicatore riporta elementi desumibili dagli arti-coli 5 e 6 DPR 14/07/95 (verifica mediante“modello” A DM 08/10/98)

Piano Nazionale Residui (farmaci e contaminantinegli alimenti di origine animale) - D. Lgs.n.158/06

Indicatore ospedaliero indiretto che valuta l’inef-ficacia dei servizi di prevenzione e specialisticidedicate alla cura di alcune patologie

Indicatore sull’utilizzo di servizi dedicati aglianziani. Tiene conto delle diverse modalità orga-nizzative presenti nelle regioni italiane

Indicatore di offerta della residenzialità territoria-le rispetto alla popolazione anziana

Indicatore di offerta per l’attività riabilitativa resi-denziale e semiresidenziale

Indicatore di controllo che l’utilizzo delle struttu-re residenziali dedicate all’attività riabilitativa siaappropriato

Indicatore di offerta per l’assistenza residenzialedei pazienti terminali. È rapportato alla popola-zione che prevalentemente necessita di tali cure

Indicatore di controllo del costo dell’assistenzafarmaceutica sostenuto sia attraverso le farmacieterritoriali sia attraverso la distribuzione diretta

Indicatore di attività specialistica basato sulnumero di prestazioni di ecografia erogate rispet-to alla popolazione. Tiene conto dell’eventualemancanza di garanzia del livello di assistenza chedell’eventuale spreco di risorse dovuto ad in ap-propriatezza

Indicatore di attività dell’assistenza sanitariarivolta ai pazienti in carico nei centri di salutementale


N°

16

17

18

19

20

21

22

Livello di assistenza

Ospedaliera

Ospedaliera

Ospedaliera

Ospedaliera

Ospedaliera

Ospedaliera

Emergenza

Definizione

Tasso di ospedalizzazione (ordinario ediurno) standardizzato per 1.000 Percentuale di ricoveri con DRG chirurgi-co sul totale dei ricoveri (ordinari e diurni)

Percentuale di ricoveri ordinari attribuiti aDRG ad alto rischio di inappropriatezzadel DPCM 29 nov. 2001 all. 2C sul totaledei ricoveri (esclusi DRG 006, 039, 119)

Percentuale parti cesarei

Degenza media standardizzata per case-mixIntervallo di turnover

Percentuale di interventi a massima priori-tà (ALS) in area urbana per un anno

Significato

Indicatore di domanda ospedaliera.

Indicatore di attività dell’assistenza ospedaliera. Ve-rifica l’utilizzo appropriato della struttura ospeda-liera dedicata prevalentemente all’attività chirurgica Indicatore di inappropriatezza del setting assisten-ziale. Si base sull’elenco dei 43 DRG ad alto rischiodi inappropriatezza se erogati in regime ordinariodi cui all’all. 2C del DPCM 29 nov. 2001 dal qualesono stati eliminati i 3 DRG che possono essereadeguatamente trattati anche in regime ambulato-riale (tunnel carpale, cristallino e stripping di vene)Indicatore dell’inappropriata erogazione di parti ce-sarei in Italia, soprattutto in alcune realtà regionaliIndicatore di efficienza delle strutture ospedaliere.Tiene conto del case-mix trattatoIndicatore del corretto ed efficiente utilizzo dellerisorse ospedaliere Indicatore innovativo di funzionalità e rapiditàdell’organizzazione sanitaria deputata all’emer-genza territoriale

Tabella 3 – Risultati adempimenti LEA 2007

Valutazione Regione ImpegnoAdempiente Emilia Romagna

UmbriaVenetoLombardia ToscanaMarchePiemonteLiguriaLazio

Adempiente con impegno su alcuni indicatori Sardegna Indicatori:

Posti letto in hospice > 0 per 100 dec.Interventi in ALS in area urbana > 85%

Puglia Indicatori:Tasso di ospedalizz. < 200 per 1.000Parti cesarei < 46 %

Basilicata Indicatori:Posti resid. e semires. negli ist. di riabilitazione >= 0,3 per 1.000Parti cesarei < 44 %

Sicilia Rinvio al Piano di RientroCampania Rinvio al Piano di RientroAbruzzo Rinvio al Piano di RientroMolise Rinvio al Piano di Rientro

Critica Calabria

Segue Tabella 2 – Griglia LEA 2008

L’insieme dei pesi e dei punteggi deter-mina una valutazione finale, sulla basedella quale sono individuate le adem-pienze e le inadempienze.

Nella Tabella 3 vengono presentati irisultati conseguiti dalle regioni inseguito alla verifica degli adempimen-ti LEA 2007.

FONTE: Comitato LEA.

FONTE: Comitato LEA.


Indicazioni per la programmazioneIl monitoraggio dei LEA rimane un

elemento centrale della garanzia del-l’uniforme erogazione sul territoriodell’assistenza sanitaria prestata. Lavalutazione dell’efficienza e dell’ap-propriatezza delle prestazioni rese aicittadini, integrata da informazionisull’efficacia nel raggiungimento degliobiettivi di tutela della salute persegui-ti dal SSN, rappresenta un obiettivoinnegabile della programmazionenazionale e regionale ed una opportu-nità ineguagliabile per lo sviluppo ed ilmiglioramento globale del sistema.

Il monitoraggio deve superare l’attualeconcezione di verifica dell’entità delle

prestazioni erogate nei confronti dei cit-tadini e convergere verso valutazioni del-l’integrazione tra i diversi livelli di assi-stenza, verifiche sulla qualità dell’assi-stenza, approfondimenti sull’appropria-tezza e accessibilità dei cittadini ai servizi.

A tal fine, obiettivi futuri del moni-toraggio potranno essere quelli diimplementare sistemi di indicatori piùmirati, basati sui seguenti elementi:integrazione e continuità dell’assisten-za, equità, qualità e sicurezza dell’assi-stenza, accessibilità. Occorrerà indivi-duare forme più adeguate per la diffu-sione e la tempestività dei risultati delmonitoraggio e costruire lì dove neces-sario idonei sistemi informativi.

7.3.1 Introduzione

La gestione delle liste e dei tempi diattesa rappresenta un problema diffuso intutti i sistemi sanitari dei Paesi a sviluppoavanzato che assicurano la copertura uni-versale delle prestazioni sanitarie.

Il nostro Paese ha ritenuto una prio-rità dell’assistenza sanitaria l’abbatti-mento dei tempi di attesa, come stru-mento di promozione del principio diappropriatezza clinica ed organizzati-va e quindi di promozione del Go-verno Clinico. L’impegno vede la col-laborazione di tutti gli attori del“sistema salute”, Governo, Regio-ni/Province Autonome (P.A.), AziendeSanitarie, che devono condividere unpercorso che tenga conto dei criteri diaccessibilità ai servizi e tempestivitànell’erogazione delle prestazioni.

Con l’Intesa tra Stato e Regioni del28 marzo 2006, è stato adottato ilPiano Nazionale di Contenimento deiTempi di Attesa (PNCTA) per il trien-nio 2006-2008, che prevede l’obbligoper le Regioni di dotarsi di un Pianoregionale di contenimento delle Liste diattesa, come uno strumento program-matico unico e integrato. La verifica

dello stato di attuazione del recepimen-to di tale Piano da parte delle Regioni eP.A. evidenzia che esse hanno ottempe-rato, individuando le prestazioni ogget-to di monitoraggio e i criteri generali diaccesso alle prestazioni secondo classidi priorità clinica e definendo delle areeprioritarie di intervento: area On-cologica, area Cardiovascolare, areaMaterno-infantile, area Geriatrica, visi-te specialistiche di maggior impatto,altre prestazioni. I risultati di tale moni-toraggio sono riportati nella Tabella 1.

In particolare, le prestazioni afferen-ti all’area oncologica risultano esserestate garantite in tutte le Regioni con iseguenti parametri temporali (range): � prima visita oncologica: 10-15 gg;� diagnostica: 10-60 gg;� intervento chirurgico di asportazio-

ne della neoplasia: 30 gg;� radio-chemioterapia: 10-30 gg.

Nel PNCTA si prevede anche lo svol-gimento di una serie di attività da partedi tutti gli attori del “Sistema Salute”,del Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali, dell’Agenzia peri Servizi sanitari (Age.Na.S.), delle Re-gioni e delle Province autonome, delleAziende sanitarie; tra queste, sono pro-

7.3 Tempi di attesa

grammate le attività di monitoraggio inrelazione a:� monitoraggio di sistema, affidato

in via sperimentale all’Age.Na.S.anche per la definizione della rela-tiva tempistica, che prende in con-siderazione i tempi di attesa di unset di prestazioni “traccianti” in undeterminato giorno indice;

� monitoraggio specifico, con caden-za trimestrale, rispetto alla garan-zia dei tempi massimi individuatidalle Regioni ad una percentualedefinita di pazienti (soglia di garan-zia) che richiedono la prestazionepresso le strutture individuate neiPiani Attuativi Aziendali (PAA),affidato all’N-SIS e alla DirezioneGenerale della ProgrammazioneSanitaria (DGPS) del Ministero;

� monitoraggio delle sospensioni delleagende di prenotazione, con cadenzasemestrale, anch’esso affidato all’N-SIS e alla Direzione Generale dellaProgrammazione Sanitaria (DGPS). Inoltre, nella consapevolezza che il

fenomeno delle lunghe liste d’attesarappresenta un reale ostacolo alla effet-tiva fruizione delle prestazioni sanitarieindividuate nei LEA, l’articolo 1,comma 280, della Legge 266/05 (leggefinanziaria 2006), ha affidato alComitato permanente per la verificadell’erogazione dei livelli essenziali diassistenza (LEA), di cui all’articolo 9della citata intesa Stato-Regioni del 23marzo 2005, la certificazione della rea-lizzazione da parte delle Regioni degliinterventi in attuazione del Piano nazio-nale di contenimento dei tempi di atte-sa, oggetto della successiva Intesa Stato-Regioni del 28 marzo 2006. Ai fini ditale certificazione, il Comitato ha predi-sposto una linea-guida che ha tenutoconto del grado di coerenza dei Pianiregionali con il Piano nazionale, conparticolare attenzione all’individuazio-ne di 5 aree di intervento, ulteriormenteesplicitate in 25 punti tra cui: interventiper la fissazione dei tempi di attesa, rea-lizzazione dei CUP, verifica e revisioneattività prescrittive, coerenza del siste-

ma della libera professione ai fini delcontenimento dei tempi d’attesa, moda-lità di comunicazione all’utenza, moda-lità con cui i programmi attuativi azien-dali saranno oggetto di monitoraggio evalutazione.

In merito alle modalità di comunica-zione all’utenza dei tempi di attesamassimi regionali e delle strutture incui essi sono garantiti al 90% dell’uten-za a livello aziendale, elemento rilevan-te ai fini della trasparenza sia per i cit-tadini che per gli operatori sanitari, ilMinistero ha condotto un’indagine nel2007, volta a valutare la effettivadisponibilità di tali informazioni attra-verso i siti web di Regioni/P.A. e azien-de sanitarie (Tabella 2).


La verifica dello stato di attuazionedel recepimento del PNCTA da partedelle Regioni e P.A. ha evidenziato chetutte le Regioni e P.A. hanno ottempe-rato. In qualche caso, alcuni degliinterventi previsti nel piano non sonostati completamente soddisfatti; diconseguenza le Regioni hanno manife-stato l’impegno ad attuare quanto pre-visto in tempi compatibili con le attivi-tà di programmazione regionale.

Le attività di monitoraggio dei tempidi Attesa delle prestazioni previste dalpiano stesso hanno, inoltre, evidenziatola necessità di proseguire nel confrontocon le regioni a garanzia del diritto delcittadino di poter ricevere le prestazionidi cui ha bisogno in modo appropriatoed equo anche in termini di attesa.

In merito alla disponibilità per il cit-tadino delle informazioni sui tempi diattesa, i risultati del monitoraggio effet-tuato rispetto alla presenza e fruibilitàdi queste nei siti Web delle Regioni/P.A.e aziende, hanno evidenziano che soloil 22% dei siti web esplorati forniscedati con una sostanziale continuità; inquesti casi è stato rilevato un facileaccesso alle informazioni, l’aggiorna-



Tabella 1 – Piano Nazionale Contenimento Tempi Attesa (PNCTA): interventi previsti neipiani attuativi regionali (PRCTA, Piano Regionale Contenimento Tempi Attesa)

Regioni/P.A. A B C D E

Adozione Individuazione Individuazione Predisposizione Individuazione formale t.m.a p. 3 interventi procedure indirizzi

del PRCTA Intesa cont. t.a. obbligatorie p.a.a e e obiettivi attività attivitàPNCTA ricovero monitoraggio

Abruzzo + + +/- (priorità) + +

Basilicata + +/- (elenco +/- (elenco +/- (linee guida +/- (sospensioneprestazioni/t.a.) strutture) agende agende)

ricovero)

Bolzano + + +/- (elenco +/- (linee guida +/- (p.a.a.; strutture, agende sospensioni

riorganizzazione ricovero) agende)CUP, regol. sospensione

agende)

Calabria + + + + +/- (p.a.a.)

Campania + + + +/- (priorità +/- (monitoraggioin SDO) p.a.a./spec/

sistema)

Emilia Romagna + + + + +

Friuli Venezia + + + +/- (linee guida +Giulia agende

ricovero;priorità

in SDO)

Lazio + + + + +/- (p.a.a.)

Liguria + + + + +

Lombardia + + + + +

Marche + + + + +

Molise + + + + +

Piemonte + + + + +

Puglia + + + + +

Sardegna + + +/- (revis. attività + +/- ( p.a.a.)prescr./

coerenza l.p.)

Sicilia + + + +/- (linee guida +/- (p.a.a.; prioritàagende ricovero) e data prenot.

in SDO)

Toscana + + + + +/- (p.a.a.)

Trento + + + +/- (linee guida +agende ricovero)

Umbria + + +/- (misure in + +/- (p.a.a.)caso di

superam. T.m.a.)

Valle d’Aosta + +/- (elenco +/- (coerenza + +/- (p.a.a.)prestazioni/t.a.) l.p.)

Veneto + + +/- (rev. attività + +/- ( p.a.a.)prescr./l.p.)

mento di esse con una certa sistematici-tà, anche se è presente una scarsa omo-geneità delle modalità con cui i tempid’attesa sono resi disponibili.


Il problema della gestione delle listedi attesa dovrà essere affrontato dandopieno impulso a quanto riportato neiPiani di contenimento regionali eaziendali, soprattutto per quantoriguarda la definizione dei percorsidiagnostici terapeutici e del coinvolgi-mento dei pazienti. Nella prospettivadi una ulteriore programmazione dellestrategie di contenimento delle listed’attesa, è in fase di definizione unaggiornamento del Piano nazionale dicontenimento delle liste d’attesa che sibaserà, tra l’altro, sulla individuazionedi tempi d’attesa per percorsi diagno-

stico-terapeutici riferiti alle principalipatologie (area cardiologica, areaoncologica). Su tale proposta è incorso un confronto con le Regioni,focalizzato sui principi di appropria-tezza, sull’utilizzo effettivo dell’accessosecondo classi di priorità, sulla presa incarico dei pazienti con patologie croni-che attraverso percorsi assistenzialidefiniti, al fine di migliorare la capaci-tà di misura del sistema per i tempi eper la gestione corretta delle agende diprenotazione. Inoltre sarà promossoun maggiore utilizzo delle tecnologieinformatiche per semplificare le proce-dure, favorire l’accesso appropriato emigliorare l’efficienza; in tal senso, perconsentire una sempre maggiore inte-grazione tra tutte le strutture erogatri-ci, sarà dato un ulteriore impulsoall’implementazione di sistemi di pre-notazione (CUP) a livello provinciale,regionale e, in alcuni casi, a livellosovra-regionale.


Tabella 2 – Presenza di dati su tempi reali e/o massimi d’attesa

Siti Web Siti Web con presenza esplorati di dati su tempi reali

e/o massimi d’attesa

N° %

Regioni e P.A. 21 6 29

ASL 188 50 27

Aziende Ospedaliere 93 18 19

IRCCS 54 3 6

Policlinici Universitari 11 2 18

Totale 367 79 22

7.4.1 Introduzione

Ogni anno in Italia si registranocirca 163 mila decessi per cancro. Itumori sono responsabili del 30% ditutti decessi e costituiscono la secondacausa di morte nel nostro Paese, inparticolare la prima fra gli adulti e laseconda fra gli anziani.


MortalitàNegli ultimi dieci anni la mortalità

per cancro è diminuita:fra gli uomini principalmente per la

riduzione continua e significativa deidecessi per tumore del polmone e dellostomaco, che da soli sono responsabi-

7.4 Tempi di attesa in oncologia

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.


li di più di un terzo della mortalitàcomplessiva per tumore;

fra le donne, per la diminuzione dellamortalità dei tumori dello stomaco edell’utero e, più recentemente, anchedella mammella e del colon retto. Percontro, fra le donne è aumentata note-volmente la mortalità per tumore delpolmone, il cui tasso è quasi raddop-piato tra il 1970 e il 2002.

IncidenzaSulla base dei più recenti dati dei

Registri Tumori (RT), si stima che i nuo-vi casi di tumore nel 2006 siano staticirca 253 mila, 133 mila fra gli uominie 120 mila fra le donne (fascia di età 0-84 anni). Complessivamente, l’inciden-za dei tumori nella popolazione italianaè ancora in aumento, soprattutto, manon esclusivamente, per la proporzionecrescente di anziani, la frazione dellapopolazione che presenta un maggiorrischio di sviluppare patologie tumorali.

Le neoplasie a più alto tasso di inci-denza sono quelle della mammella (152casi per 100 mila donne per anno), dellaprostata (113), del polmone negli uomi-ni (112) e del colon retto (89 tra gliuomini e 70 tra le donne). Il rischio diavere una diagnosi di tumore nel corsodella vita (fino a 74 anni) è di un casoogni 3 maschi e di uno ogni 4 donne.

SopravvivenzaPer il complesso dei tumori (esclusi i

melanomi), la sopravvivenza relativa a 5anni dalla diagnosi è del 47% per gliuomini e del 60% per le donne, per ipazienti diagnosticati nel quinquennio1995-1999 con follow-up al 31/12/2003.Tra l’inizio degli anni Ottanta e la finedegli anni Novanta la prognosi dellamaggior parte dei tumori è migliorata,sia in Europa sia in Italia, soprattutto perle neoplasie maggiormente sensibili aimezzi di diagnosi precoce oggi disponibi-li. È il caso del tumore della mammella,per il quale la sopravvivenza è passatadal 72% nel periodo 1983-1985all’85% nel periodo 1995-1999, dellaprostata (dal 66% all’80%) e del colon

retto (dal 42% al 57%). Sostanzialmentestabile, invece, la sopravvivenza per iltumore al polmone, che è rimasta del13% (12% per gli uomini e 15% per ledonne) in entrambi i sessi anche per i casipiù recenti della fine degli anni Novanta.

PrevalenzaAlla base dell’aumento della presenza

di persone affette da tumore in Italia c’èl’invecchiamento della popolazione maanche il miglioramento della sopravvi-venza. Si stima che il 2,8% della popo-lazione italiana (quasi 1,5 milioni dipersone) abbia avuto nel corso della suavita una diagnosi di cancro. Di queste,più di 600 mila sono in fase di tratta-mento o di follow-up per il rischio direcidive. Le donne che hanno avuto unadiagnosi di tumore della mammella rap-presentano da sole circa i due quintidella prevalenza complessiva.

7.4.3 Esposizione e valutazione cri-tica dei risultati

Previsioni su mortalità, incidenza eprevalenza dei tumori nell’anno 2010

L’evoluzione temporale della mortali-tà e dei principali indicatori della diffu-sione dei tumori in Italia fino all’anno2010 può essere desunta dalle previsio-ni effettuate dall’Istituto Superiore diSanità, recentemente pubblicate nellamonografia “Current cancer profiles ofthe Italian regions” (Tumori, vol. 93, n.4, 2007). I valori stimati di mortalità,incidenza e prevalenza si riferisconoall’intera popolazione nazionale di etàcompresa tra 0 e 84 anni.

Mortalità ed incidenzaNel 2010 in Italia si prevedono

circa 122 mila decessi dovuti a patolo-gie tumorali, di cui 72 mila (59%)riguardanti la popolazione maschile.Tale cifra è il risultato della progressi-va riduzione della mortalità per tumo-re, attesa anche per i prossimi anni inentrambi i sessi.

Il numero complessivo di nuovi casi

di tumore nell’anno 2010 è previstopari a circa 255 mila unità (131 milatra gli uomini, 124 mila tra le donne)risultando, peraltro, sostanzialmentestabile nel corso del triennio 2008-2010. Si notano, tuttavia, andamentidifferenti secondo il sesso: in lieveriduzione il numero dei nuovi casi sti-mato per gli uomini, in leggera cresci-ta quello stimato per le donne.

Sebbene le previsioni per i prossimianni confermino, all’interno del Paese,evidenti differenze geografiche nei livel-li di mortalità e incidenza per la totalitàdei tumori, il divario storico tra Nord(alti livelli) e Sud (bassi livelli) sembraattenuarsi. Tale fenomeno, particolar-mente visibile nel caso degli uomini, è laconseguenza di andamenti favorevolinelle regioni centro-settentrionali (ridu-zione dell’incidenza per tumore a parti-re dagli anni ’90) e meno favorevolinelle regioni meridionali ed insulari. Perle donne, l’incidenza per tumore risultain aumento in tutte le aree del Paese.

PrevalenzaIl numero di persone con pregressa

diagnosi di tumore nel nostro Paese siprevede possa superare nel 2010 quota 1milione e 900 mila, con una percentualedi donne stimata intorno al 56%. Ci siattende una proporzione di casi preva-lenti pari a circa il 4% nella popolazionefemminile ed al 3% in quella maschile,ossia doppia rispetto a quella osservataventi anni prima (rispettivamente 1,9%e 1,5% nel 1990). La distribuzione geo-grafica della prevalenza si prospettacaratterizzata da differenze piuttostorilevanti tra l’area centro-settentrionaledel Paese e quella meridionale ed insula-re (casi prevalenti nella popolazione paririspettivamente al 4% e al 2%).


Priorità cliniche in campo diagnostico

Per quanto riguarda la tematicadelle liste di attesa, le norme e indica-

zioni nazionali sull’argomento sonoriportate nella Bibliografia.

Si propone che gli esami diagnostici(diagnostica per immagini, endosco-pia, patologia clinica) ed i trattamentiper pazienti con diagnosi accertata dipatologia oncologica o con fondatosospetto di questa patologia abbianoaccoglienza prioritaria rispetto adaltre patologie.

Con esclusione delle emergenze inoncologia, sia di carattere chirurgicoche medico, condizioni che natural-mente rivestono priorità temporaleassoluta, nell’ambito della patologiatumorale si possono identificare 4diversi gruppi di pazienti:

A. Priorità diagnostiche urgenti (entro3 gg.)– pazienti con patologia oncologica

in rapida evoluzione/sintomatica;– complicanze gravi correlate ai

trattamenti erogati.

B. Priorità diagnostiche per una ade-guata programmazione terapeutica(entro 10 gg.)– pazienti con diagnosi accertata

o sospetta di patologia tumoraleo di recidiva/ricaduta;

– pazienti in stadiazione iniziale oper recidiva/ricaduta di patolo-gia neoplastica;

– rivalutazione in corso od alla finedi trattamento antitumorale.

C. Follow-up di pazienti già trattatiper patologia neoplastica (entro ilimiti definiti dalle linee-guida)

D. Screening organizzato/screeningopportunistico (entro i limiti defi-niti dalle linee-guida)

Le condizioni relative ai gruppi A eB sono prioritarie. Le condizioni defi-nite come C-D non sono prioritarie:per indicazioni e tempistiche si riman-da alle linee-guida nazionali e interna-zionali. Non rivestono carattere dipriorità neanche le prestazioni richie-



ste per pazienti che non presentanosintomi specifici.

Per quel che attiene alle liste di attesaper gli esami di screening sarebbe auspi-cabile che tali fossero separate da quel-le delle altre categorie ed addirittura,ove possibile, che questi esami venisseropraticati in strutture specificamentededicate e certificate per queste attività.

I pazienti candidati ad un percorsoprivilegiato (A, B), potrebbero essereidentificati con metodi opportuni e diimmediata riconoscibilità (tipo bollinoverde, vigente già da tempo in RegioneLombardia).

Essendo fondamentale la diagnosicito-istologica ai fini di un’adeguatastadiazione e programmazione tera-peutica, la tempistica di questi esamideve essere estremamente celere (mas-simo 7 giorni).

Priorità cliniche in campo terapeutico

Per quel che riguarda le liste di atte-sa terapeutiche, il problema del loroabbattimento è più complesso e nonfacilmente risolvibile in tempi brevisenza una profonda riorganizzazionedel sistema assistenziale.

Tra l’altro, le implicazioni ed imezzi di controllo sono molto com-plessi e differenti tra chirurgia, che-mioterapia e radioterapia.

Anche nel caso quindi della chirur-gia e chemioterapia si possono distin-guere tipologie differenti di pazientiper i quali vanno considerate prioritàdiverse in rapporto al quadro clinico ealla evolutività/aggressività della ma-lattia. Tali tempistiche andrebbero ri-spettate indipendentemente dall’ap-proccio terapeutico indicato (chirur-gia, chemioterapia, radioterapia).

A. Priorità terapeutica urgente (entro3 gg.)– pazienti con patologia tumorale

aggressiva/rapidamente evolutiva – pazienti con patologia altamen-

te sintomatica – complicanze terapeutiche

Sono qui esemplificate alcune delleprincipali condizioni che rientrano inquesto gruppo.

� Neoplasie ematologiche;• Leucemia linfoblastica acuta;• Leucemia mieloblastica acuta;• Linfoma linfoblastico;• Linfoma di Burkitt;• Leucemia mieloide cronica in

crisi blastica;• Linfoma a localizzazione cere-

brale;• Linfomi con localizzazioni ga-

strointestinali a rischio di sangui-namento;

• Tutte le condizioni sintomatiche(ad es. mieloma multiplo conlesioni ossee dolorose) o conrischio di complicanze (ad es.linfomi con malattia massiva arischio di compressione).

� Tumori solidiPer quel che riguarda questa catego-

ria, rientrano tutte le condizioni chesono individuate come emergenze inoncologia, e che possono essere esem-plificate come descritto di seguito.

• Sindrome della vena cava supe-riore;

• Compressione del midollo spinale;• Emergenze metaboliche (ipercal-

cemia, iperuricemia, sindromeda lisi tumorale etc.);

• Emergenze chirurgiche (occlusio-ne intestinale, emorragia etc.);

• Emergenze urologiche (ematuria,uropatia ostruttiva);

• Complicanze da chemioterapia(mielodepressione, infezioni,mucositi, diarrea etc.).

Alcune di queste condizioni secon-do giudizio clinico necessitano di untrattamento addirittura immediato.

B. Priorità terapeutica standard (en-tro 15 gg.)– pazienti a cui sia stata diagnosti-

cata una patologia neoplasti-ca/recidiva tumorale e che ne-

cessitano di trattamento specifi-co. Questo gruppo include lamaggior parte delle condizionicliniche che occorrono nei tumo-ri solidi ed una parte significativadi quelle dell’oncoematologia.

� Neoplasie ematologiche• Leucemia mieloide cronica;• Mieloma multiplo;• Linfoma di Hodgkin;• Linfoma non-Hodgkin ad alto

grado di malignità;• Linfoma mantellare;• Linfomi T periferici tipo AILD;• Sindromi mieloproliferative.

� Tumori solidi• Tumore del polmone, dello sto-

maco, pancreas e vie biliari, eso-fago, testa e collo, carcinomiindifferenziati della tiroide,colon-retto, ano, rene, vescica,prostata, testicolo, cervice uteri-na, endometrio, ovaio e tube,vulva, mammella, sarcomi delleparti molli, sarcomi ossei, mela-nomi e carcinomi spino-cellularidella cute, tumori cerebrali adelevato grado di malignità,tumori pediatrici.

Si tratta di patologie che, soprattut-to se in fase operabile, si giovano di untrattamento estremamente tempestivo.

C. Priorità terapeutica bassa (entro 30gg.)

– pazienti con patologia tumorale abassa aggressività, per i quali unritardo nell’inizio del programmaterapeutico non influenza la pro-gnosi.

� Neoplasie ematologiche• Leucemia linfatica cronica;• Linfomi non-Hodgkin a bassa

malignità;• Gammopatia monoclonale di

origine da determinare (MGUS);• Sindromi mielodisplasiche;• Malattia di Waldenstrom.

� Tumori solidi• Tumori della tiroide differenzia-

ti, neoplasia delle ghiandole sur-renali, tumori neuroendocrini,carcinoidi, epatocarcinomi, car-cinomi baso-cellulari della cute,neoplasie cerebrali a basso gradodi malignità.

D. Approccio terapeutico palliativo(entro 60 gg.)

– pazienti asintomatici candidati aterapie palliative per i quali non èrichiesto introdurre un trattamentoin tempi brevi.

Si tratta di patologie in fase avanza-ta eventualmente già trattate con trat-tamenti locali e sistemici di I linea,nelle quali è atteso solo un modestoimpatto sulla sopravvivenza da partedi eventuali terapie di seconda linea,da riservare eventualmente al momen-to della comparsa dei sintomi.

In questo gruppo rientrano le se-guenti patologie o condizioni cliniche:

� Neoplasie del polmone non micro-citoma, tiroide, pancreas, vie bilia-ri, epatocarcinoma, esofago, vesci-ca, sarcomi delle parti molli, mela-nomi, neoplasie cerebrali, neopla-sie neuroendocrine, dei surreni.

Per queste neoplasie, soprattutto seasintomatiche, il trattamento di IIlinea può essere dilazionato a giudizioclinico insieme con la terapia di sup-porto al momento della comparsa deisintomi relativi alla malattia.

I gruppi A e B rappresentano lepriorità terapeutiche. In questi grup-pi non è comunque consentito unritardo superiore a 3 o 15 giornirispettivamente dal termine delwork-up diagnostico/stadiazione perattivare la procedura terapeuticaottimale.

I gruppi C e D non costituisconopriorità, anche se va comunque consi-derata una tempistica terapeutica darispettare.



Per quanto riguarda l’esecuzionedella radioterapia possono essere presiin considerazione i seguenti parametri.

a) Trattamenti da iniziare entro 15giorni– presenza di elementi clinici che

fanno ritenere la attesa previstapotenzialmente a rischio di com-promettere la probabilità diottenere il risultato terapeuticoprogrammato;

– trattamenti eseguiti con finalitàsintomatica.

b) Trattamenti da iniziare entro 30giorni– trattamenti elettivi eseguiti con

finalità curative.c) Trattamenti da iniziare oltre i 30

giorni– trattamenti adiuvanti program-

mati ed inseriti in strategie diterapie integrate sequenziali.

In considerazione delle indicazioniproposte si ritiene opportuno integrar-le con una ulteriore proposta di pro-grammazione in tema di 1) appropria-tezza dei trattamenti, 2) modelli orga-nizzativi, e 3) sistema di monitoraggioe di controllo, così come segue.

Appropriatezza dei trattamenti

a) DiagnosticaFatte salve le condizioni cliniche di

priorità diagnostiche A e B, si sottoli-nea che:� tali caratteristiche vengono indivi-

duate dal medico curante (medici-na generale, specialista) e verificatedal medico specialista in diagnosti-ca per immagini (radiologo, medi-co nucleare), dagli specialisti inendoscopia; l’assunzione di respon-sabilità è pertanto duplice (mecca-nismo di controllo);

� in particolare, l’appropriatezza dellascelta e/o della eventuale sequenzadi indagini prioritarie va riferita alinee guida consolidate (La Diagno-stica per Immagini. Linee guide

nazionali di riferimento. Edito daSIRM, AIMN, AINR, ASSR); comeprevisto dalle normative vigenti,queste scelte sono responsabilità delmedico prescrittore ma anche delmedico specialista in Diagnosticaper Immagini che può modificare latipologia di indagine;

� in questo modo si identificanocaratteristiche di appropriatezza perl’accesso dei singoli pazienti cosìcome il corretto iter diagnostico.

b) Trattamenti chirurgiciPurtroppo il sistema dei DRG

introdotto circa 15 anni fa comemetodo di rimborso delle prestazioniospedaliere, se da una parte si è rive-lato un ottimo strumento per ridurre itempi di ricovero, può portare a nonvalorizzare sufficientemente gli aspet-ti clinico-professionali a favore diaspetti economici nella selezione deipazienti eleggibili per trattamento chi-rurgico.

È chiaro che di fronte alla possibili-tà che pazienti, le cui caratteristicheescluderebbero la chirurgia, possanoessere comunque considerati per que-sto trattamento, è preminente l’appli-cazione di linee guida nazionali edinternazionali sull’indicazione degliinterventi chirurgici in oncologia el’insegnamento della correttezza pro-fessionale, l’aggiornamento scientificoe la verifica costante dei parametriindicativi per l’appropriatezza delleattività chirurgiche stesse.

L’appropriatezza nelle indicazionipotrebbe essere garantita dalla condi-visione delle decisioni per effetto dellavoro di team multidisciplinari cheperiodicamente si riuniscono perdiscutere i singoli casi clinici ed il lorotrattamento nell’ambito di protocollistandard o sperimentali.

Si potrebbe anche ipotizzare l’istitu-zione di organismi di vigilanza compostida un adeguato numero di professioni-sti autorevoli nel settore della chirurgiae dell’oncologia, esterni all’Istituzione dicui trattasi. Tali Commissioni dovrebbe-

ro avere anche il compito di redigererelazioni periodiche sulle attività svoltein ogni presidio ospedaliero.

Le esperienze di altri Paesi sono parti-colarmente favorevoli in merito ai risul-tati ottenuti con questo sistema di audit.

Naturalmente tutti questi strumentinon devono diminuire, anzi semmaiaccrescere, la rilevanza del giudizioclinico che, se supportato da datioggettivi, è elemento fondamentale nelprocesso di decisione.

Il Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali dovrebbeemettere raccomandazioni specificheche siano diffuse anche alla comunitàdei cittadini e degli ammalati suirequisiti minimi di esperienza, in ter-mine di volume di interventi effettuatidalle singole équipes chirurgiche neglianni precedenti nelle singole patolo-gie, relativamente agli interventi nelsettore dell’oncologia.

Tali raccomandazioni potrebberopoi costituire fattori determinanti l’ac-creditamento e certificazione dellastruttura per l’esecuzione degli attichirurgici stessi, e quindi per il tratta-mento di singole patologie tumorali.(Strutture di eccellenza).

In conclusione, l’attuale metodo dirimborso delle prestazioni con il siste-ma dei DRG nasconde insidie che pos-sono minare l’appropriatezza delleprestazioni soprattutto in campo chi-rurgico.

I sistemi suggeriti per minimizzarequesti effetti negativi sono i seguenti:1) metodologia di lavoro multidisci-

plinare;2) certificazione delle strutture chirur-

giche sulla base del volume delleattività nelle singole patologie(numero di interventi);

3) condivisione, diffusione ed applica-zione di linee guida sulle indicazioni;

4) sistemi di audit e monitoraggio.

c) RadioterapiaLa categoria nella quale il paziente

deve essere considerato (tipo e stadiodella malattia, stato del paziente etc.)

per adire alle “priorità” delle “liste diprogrammazione” viene individuatadal medico curante (medicina genera-le, specialista) e verificata dal medicospecialista in radioterapia: l’assunzio-ne di responsabilità è pertanto duplice(meccanismo di controllo).

In particolare, l’appropriatezzadella scelta va riferita a linee guidaconsolidate (NCI, AIRO, AIOM etc.).Come previsto dalle normative vigen-ti, queste scelte sono responsabilità delmedico prescrittore ma anche delmedico specialista in radioterapia chepuò modificare la tipologia di tratta-mento. L’eventuale scostamento dellatipologia della radioterapia attuata vamotivata dal radioterapista.

d) Trattamenti mediciAnche in questo caso le richieste di

trattamento medico, di cui alle priori-tà sopra elencate, devono essere verifi-cate dall’oncologo; l’assunzione diresponsabilità è pertanto duplice.

I criteri di appropriatezza sono dif-ficili da definire e controllare, ma rap-presentano un punto fondamentaleper un adeguato controllo delle pre-scrizioni (anche in considerazione del-l’elevato costo delle moderne terapiefarmacologiche), con conseguente ri-duzione dei tempi di attesa e verosi-milmente anche dei costi stessi.

Sarebbe auspicabile la verifica circal’appropriatezza delle prestazioni edelle prescrizioni sulla base delle lineeguida elaborate dalle Società Scien-tifiche del settore (AIOM, ESMO,ASCO).

Da un punto di vista generale, aifini dei controlli e delle verifiche diappropriatezza bisogna mettere inatto queste possibili iniziative:1) avere una mappa chiara delle liste

di attesa e della loro evoluzione neltempo, sia a livello delle singoleIstituzioni ospedaliere sia a livellodi ogni singola Regione;

2) in caso di riscontro di inappropria-tezza da parte delle Commissioni dicontrollo, all’uopo istituite, devono



essere valutati meccanismi punitiviquali l’abbattimento dei rimborsi(DRG) o addirittura la temporaneasospensione dell’accreditamento;

3) nel settore oncologico dovrebbeessere incentivata la strutturazio-ne della rete oncologica regionaledei servizi clinico-assistenzialicoordinata dalle Strutture oncolo-giche di eccellenza con l’indivi-duazione dei DipartimentiOncologici su base territoriale,anche interaziendali, come previ-sto dal piano oncologico naziona-le in fase di definizione. Tale rete,che potrebbe anche essere suppor-tata con rimborsi superiori (DRG)a favore delle strutture che attiva-mente ne fanno parte, oltre afavorire un’attività assistenziale dipiù elevato livello, deve garantireil contenimento dei tempi di atte-sa come sopra definiti e dei costi,grazie ad una maggiore appro-priatezza delle indicazioni, sem-pre concordate nell’ambito diteams multidisciplinari.

7.4.5 Modelli organizzativi

Ogni struttura sanitaria (pubblica oaccreditata) in rapporto alla preceden-te esperienza dovrebbe definire la per-centuale di esami riservati all’oncolo-gia, che dovranno essere prevalentirispetto alle altre specialità, ma anchein rapporto eventuale con la specificamissione istituzionale.

Nell’ambito di queste prestazioniriservate dovrà essere definito quantodedicare alle varie tipologie di pazien-ti (gruppo A, B, C, D).

Tendenzialmente la quota di esamiper il gruppo A, B, (esami prioritari)non dovrebbe essere inferiore al60%, partendo dal presupposto che itempi di attesa in questo gruppo nondebbono essere superiori ai 10 giorni,mentre è accettabile un’attesa supe-riore nelle altre indicazioni non prio-ritarie.

a) DiagnosticaIl paziente deve contattare il centro

diagnostico pubblico o privato accredi-tato facente parte del Dipartimentooncologico corrispondente al proprioterritorio individuato nell’ambito dellarete oncologica regionale, munito dirichiesta etichettata (tipo bollino verde):� il Centro prenota l’indagine per

esecuzione-refertazione entro 10giorni e comunica la prenotazionealla Radiologia / Medicina Nuclea-re/Endoscopia;

� il Gruppo di Radiologia / MedicinaNucleare/ Endoscopia segnala alServizio Prenotazione (tipo CUP)del Dipartimento oncologico del ter-ritorio competente eventuali osser-vazioni circa l’appropriatezza dellarichiesta e/o della tipologia di inda-gine in riferimento al quesito clinico;

� la Radiologia / Medicina Nucleare/Endoscopia del Presidio mettono adisposizione delle liste prioritarietempi-macchina e refertazione con-grui con la percentuale stabilita sultotale dell’attività diagnostica;

� i tempi-macchina e di refertazioneper singole indagini devono essereprecedentemente noti e calcolaticon riferimento al documentoSIRM “Metodologia di determina-zione dei volumi di attività e dellaproduttività dei Medici Radiologi”.Tale documento è condiviso da

SIRM e SNR; esso rappresenta unostrumento operativo accettato al finedi ottimizzare le prestazioni nei tempidi lavoro previsti dai contratti; in que-sto modo possono emergere: l’adegua-tezza del Centro a soddisfare l’esigen-za delle liste prioritarie o il contrario.

L’eventuale inadeguatezza a soddi-sfare la richiesta può dipendere dadeficienze tecnologiche o da mancan-za di risorse professionali (vedi inchie-sta SIRM in corso; primi risultati).

L’adeguamento tecnologico va perse-guito mediante opportuni investimentie/o associazioni pubblico-privato ancheattraverso soluzioni di outsorcing;� l’adeguamento delle risorse profes-

sionali può essere risolto mediantereclutamento di nuove risorse omediante espansione del tempo dilavoro delle risorse esistenti in areelibero-professionali da dedicare, per-tanto, non solo a pazienti solventi maanche a pazienti prioritari in regimeSSN (contrattazione aziendale);

� il prevedibile aumento organizzatodi flusso-pazienti derivante dallosviluppo delle liste prioritarie per leAziende Ospedaliere e per i Centriaccreditati nell’ambito dei Di-partimenti oncologici rappresentain ogni caso un miglioramento delservizio ai cittadini, l’ottimizzazio-ne degli investimenti in tecnologia erisorse professionali, una raziona-lizzazione dell’incasso dal SSN;

� affinché quanto descritto possa veri-ficarsi è indispensabile abolire i tettidi produzione delle prestazioni (nelleRegioni ove essi sono in vigore)almeno per quanto riguarda le condi-zioni di patologia ritenute prioritarie.È compito del Direttore Sanitario

eseguire ogni tipo di verifica in rappor-to al numero di apparecchiature dispo-nibili, un numero di esami medi/giornoda eseguire, in accordo agli standardpredefiniti. È compito del DirettoreSanitario eseguire questo tipo di verifi-ca da segnalare con cadenza trimestra-le agli organi di controllo (ASL,Regione, Ministero Salute).

b) Trattamenti chirurgiciIl sistema delle liste di attesa deve

essere inquadrato nell’ambito dellarete di assistenza oncologica che ogniRegione è tenuta ad organizzare.

Il paziente, sottoposto a visita inuno dei presidi afferenti per territorioad uno dei Dipartimenti Oncologicidella rete, dovrà essere riferitoall’Unità multidisciplinare specificaper la neoplasia di cui è affetto e quin-di all’Unità operativa di chirurgiaresponsabile del trattamento.

Le priorità di accesso al ricovero edal successivo intervento chirurgicodovranno essere definite attraverso

una gestione dipartimentale piuttostoche divisionale dei ricoveri chirurgiciper pazienti oncologici, che devonoavere massima priorità rispetto adaltri pazienti affetti da patologia nonneoplastica o neoplastica benigna.

È da incentivare a questo riguardo ilsistema della preospedalizzazione e cioèdella registrazione dei pazienti fin dallaprima visita e durante l’espletamentodel work-up pre-chirurgico. Questosistema consente di fissare in modoassolutamente tempestivo e comunqueentro i termini massimi già definiti ladata dell’intervento chirurgico.

La gestione dipartimentale dei rico-veri chirurgici e delle camere operato-rie consentirà di assicurare questapriorità, e nell’ambito del gruppo deipazienti oncologici anche di graduarele priorità per il ricovero e per l’inter-vento chirurgico sulla base delle carat-teristiche dei pazienti e delle patologie,delle prospettive di cura, nonché dellatipologia degli interventi da eseguire.

La gestione dipartimentale dei rico-veri costituirà un ulteriore elemento diverifica e valutazione dell’appropria-tezza degli stessi.

c) Radioterapia� Attrezzature: i dati internazionali

indicano la necessità di un LINACogni 150.000 pazienti/anno (in que-sto caso dovremo prevedere in Italiacirca 400 Linac) con le necessarieattrezzature di “supporto” (TPS,TC/Simulatori, etc). È da prevederequindi un adeguamento numericodelle apparecchiature ed una sosti-tuzione (come per la radiodiagnosti-ca) delle apparecchiature obsolete;

� Personale: il numero dei Medici (econseguentemente anche dei TSRMe dei Fisici) deve essere parametratoa seconda delle attività che vengonosvolte nel centro di Radioterapia: seviene svolta cioè solo attività ambu-latoriale, oppure anche attività diDay Hospital o di Degenza (ordina-ria o protetta per la brachiterapia ola terapia radiometabolica). Vi è la



necessità quindi di un adeguamentodegli organici anche perché vi è lanecessità che le attrezzature lavori-no 12 ore al giorno;

� Messa “in rete” dei vari centri isti-tuendo formalmente dipartimentidi radioterapia interaziendali (con inecessari collegamenti anche infor-matici) per poter ottimizzare tuttele risorse disponibili in eventualimomenti di crisi (le macchine sirompono, vanno sostituite; il per-sonale si ammala, partorisce, va inquiescenza, etc).

� Indicatori: Le Regioni dovrannomonitorare i tempi di attesa per RTcostituendo un database con unarilevazione degli indicatori effettuatamensilmente (non ha senso effettua-re una rilevazione più frequente con-siderando che la durata media di untrattamento è sull’ordine del mese)in cui siano indicate le categorie ditrattamento radioterapico (comeprecedentemente indicate), le date diinserimento del paziente nelle liste diprogrammazione, le date in cui iltrattamento radioterapico (ed even-tualmente la terapia chirurgica omedica) è stato eseguito.Per ogni categoria verranno defini-ti dei range di tempo di attesa rac-comandati diversificati in rapportoalla patologia.

d) Trattamenti mediciI principi generali già citati con rife-

rimento al trattamento chirurgico eradioterapico saranno applicabilianche a questo settore della terapia.

Gli attuali modelli organizzativiconsentono di norma il rapido accessodei pazienti ai trattamenti medici.

L’adeguamento della dotazione dipersonale infermieristico delle struttu-re di oncologia medica ed il potenzia-mento e razionalizzazione dell’uso deiservizi diagnostici consentirà, comenecessario, di convertire la gran partedei trattamenti medici in forma ambu-latoriale o di DH rispetto al sistemadella degenza ordinaria.

7.4.6 Sistema di monitoraggio e dicontrollo.

È indispensabile un meccanismo diverifica dell’impatto di tali indicazionisui tempi di attesa. Da tali rilevazionideve conseguire un meccanismo disanzioni o incentivi nei confronti diregioni, aziende sanitarie e centriaccreditati.

Bibliografia essenzialeAccordo Stato Regioni 11/07/2002.Accordo Stato Regioni 14/02/2002 n. 724. Accordo Stato Regioni 24/07/2003 “Accordo

tra il Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali, le Regioni e le P.A. diTrento e di Bolzano per l’attuazione delPiano sanitario 2003-2005”.

D. Lgs. 124/98D. Lgs. 229/99DPCM 16/04/2002. Linee guida sui criteri di

priorità per l’accesso alle prestazioni dia-gnostiche e terapeutiche e i tempi massimidi attesa.

DPCM 27/3/00 “Atto di indirizzo e coordina-mento concernente l’attività libero-profes-sionale intramuraria del personale delladirigenza sanitaria del Servizio sanitarionazionale”. (Gazzetta Ufficiale, serie gene-rale, n. 121 del 26 maggio 2000).

DPR 16 aprile 2006 “Approvazione Pianosanitario nazionale 2006-2008.

DPR 23/05/2003 “Piano Sanitario Nazionale2003-2005”.

DPR 23/7/98 “Piano sanitario nazionale 1998– 2000”

Il Mattone 06: Tempi di attesa “Principi e pro-poste operative - Tempi di attesa.

Intesa Stato Regioni 28/03/2006. “PianoNazionale per il contenimento dei tempi diattesa per il triennio 2006-2008”.

Legge 289/02 (Legge Finanziaria 2003). Art.52 (razionalizzazione della spesa sanitaria),comma 4.

Legge 449/97 Misure per la stabilizzazionedella finanza pubblica. Articolo 33 comma1.

Legge 724/94. Misure di razionalizzazionedella finanza pubblica. Articolo 3, comma8.

Nota Prot. n 28107/dgprog/21/P.1a del 22dicembre 2006 del Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali -Dipartimento della Qualità - DirezioneGenerale della Programmazione sanitaria edei livelli di assistenza e dei principi etici disistema.


Le neoplasie rappresentano la secon-da causa di morte nel nostro Paese(circa 250.000 nuove diagnosi e circa124.000 morti ogni anno). L’incredibileevoluzione degli ultimi anni nelle cono-scenze biologiche ed in particolaregenetiche e nelle innovazioni tecnologi-che nel campo della diagnosi, caratte-rizzazione e trattamento dei tumori hareso imperativo il trasferimento di que-sta enorme mole di informazioni in unsistema di conoscenze integrato e coe-rente e soprattutto applicabile a ognisingolo paziente ed in ogni singola con-dizione clinica. Ciò rappresenterà uncontributo non trascurabile al fine diassicurare un eguale accesso di tutti ipazienti alla qualità ed innovazione neisistemi di diagnosi e cura promuoven-do anche gli approcci multidisciplinari,i cui modelli sono fortemente rappre-sentati nell’assistenza oncologica.

La definizione di criteri di appro-priatezza sia di ordine diagnostico cheterapeutico persegue l’obiettivo di for-nire raccomandazioni cliniche per ladiagnosi, il trattamento ed il follow-up in relazione alla tipologia, sede edallo stadio di malattia ed a tutte levariabili cliniche e biologiche rilevantiper la definizione del miglior standarddiagnostico e terapeutico.

Il miglioramento della qualità delleprestazioni oncologiche erogate nel-l’ambito del Servizio SanitarioNazionale richiede l’adeguamento, ovepossibile, a livelli standard dei serviziofferti alla comunità dei pazienti, lad-dove per standard si intendano quelleattività di tipo diagnostico e terapeuti-co in linea con i migliori risultati in ter-mini di outcome prodotto. È infattidimostrato che la qualità e l’appro-priatezza delle prestazioni mediche siadiagnostiche che terapeutiche possonosignificativamente influenzare i risulta-ti dei trattamenti nel settore dei tumo-ri, e quindi le possibilità stesse disopravvivenza dei pazienti.

Nonostante tali risultati vengano dinorma maggiormente prodotti dacosiddetti centri di eccellenza, l’ade-guamento ad essi deve diffondersi, purin relazione alle potenzialità tecnolo-giche e strutturali e di qualificazionedel personale delle singole istituzioni,a tutte le strutture del ServizioSanitario Nazionale nelle varie realtàregionali e locali, che in assenza dimessaggi chiari provenienti dalle auto-rità centrali possono invece produrreprestazioni disomogenee e non in lineacon i migliori standard riconosciuti alivello internazionale.

Pertanto, la definizione di lineeguida generali in questo ambito neces-sita di una accurata analisi sotto ilprofilo scientifico, nell’ottica di ricer-care le migliori evidenze in termini diefficacia per ogni prestazione sanitariada applicare ad ogni singola fattispe-cie clinica, ed anche sotto il profilostrutturale delle risorse e dell’organiz-zazione, nella delicata operazione dicalare nelle realtà italiane locali eregionali la possibilità di attuare taliprovvedimenti.

Nell’ambito oncologico, tale pro-cesso richiede un’ampia analisi delleevidenze prodotte in ambito scientifi-co ed il trasferimento di esse in uncontesto molto ampio che rivesta tuttala storia naturale di ogni singola pato-logia, partendo dalla sfera dello scree-ning e della prevenzione fino allagestione dell’assistenza del pazienteterminale.

In considerazione della connotazio-ne completamente interdisciplinaredella patologia oncologica già primarichiamata, nella quale le competenzespecialistiche dell’oncologia medicaincontrano quelle delle chirurgie spe-cialistiche e/o generali, delle altre spe-cialità mediche, dell’imaging nel suoinsieme (Diagnostica per Immagini eMedicina Nucleare), della Radiotera-pia, e della più moderna integrazione

7.5 Criteri di appropriatezza diagnostico-terapeutici in oncologia


di anatomia patologica e biologiamolecolare, la riuscita di un processodi definizione di criteri di appropria-tezza necessita di approfondite analisiscientifiche attraverso l’esame accura-to degli studi clinici prodotti dalla let-teratura internazionale ma soprattuttodi fattibilità e riproducibilità. Inoltre,la marea montante di innovazioni tec-nologiche restringe in modo significa-tivo l’applicabilità di alcune prestazio-ni di particolare complessità ai centriche possono offrire tali prospettive.

Per perseguire gli obiettivi sopramenzionati, il Ministero ha inteso pro-muovere la stesura di un appositodocumento da parte di gruppi interdi-sciplinari di professionisti particolar-mente esperti su sei patologie neopla-stiche a più elevata incidenza e morta-lità nonché di particolare interessesotto il profilo dell’innovazione nelletecniche di diagnosi e trattamento. Lepatologie sono state selezionate inconsiderazione dei dati di incidenza,mortalità e rilevanza sociale, e quindiconsiderando i cosiddetti ‘big killers’(neoplasie prostatiche, polmonari,mammarie e del colon-retto) ed alcuneneoplasie di grosso interesse scientifi-co e emergenti sotto il profilo epide-miologico (neoplasie del pancreas elinfomi). Per ogni gruppo sono stateselezionate professionalità di elevatospessore clinico e scientifico nel setto-re richiesto, tra le quali è stato nomi-nato un coordinatore al quale è statoaffidato il compito di concertare congli esperti il documento in oggetto(elenco esperti).

Il documento è stato preparatoseguendo una modalità omogenea,rispettando un ordine che prevede:brevi cenni di incidenza/mortalità inItalia, diagnosi, stadiazione e ‘risk-assessment’, trattamento degli stadiiniziali, trattamento della malattialocalmente avanzata, trattamentodella malattia metastatica includente itrattamento di I linea e linee ulteriori,valutazione delle risposte e del follow-up, e dotazioni delle unità cliniche e

volumi di attività per accreditamentoe definizione di eccellenza.

Sulla base delle considerazioni effet-tuate, l’obiettivo finale di tale docu-mento è anche quello di produrre indi-cazioni per ogni singola patologiadelle dotazioni strutturali, tecnologi-che, di expertise ed organizzative chedovranno essere presenti in ogni sin-gola unità ospedaliera ai fini dell’ac-creditamento della stessa ad eseguirediagnosi e terapia in quella determina-ta patologia.

Ciò consentirà di uniformare glistandard diagnostico-terapeutici nel-l’ambito nazionale per offrire lemigliori opzioni al paziente nei centriche saranno in grado di produrre i cri-teri richiesti, e sarà anche possibiledefinire quei centri di eccellenza ingrado di offrire un servizio sanitariocertificato di particolare elevata quali-tà.

In considerazione delle indicazioniproposte in tema di appropriatezza deitrattamenti, tale progetto verrà succes-sivamente integrato con una ulterioreproposta di programmazione in temadi modelli organizzativi e sistemi dimonitoraggio e di controllo.

Sarà poi opportuno effettuare misu-re di verifica dell’appropriatezza, inmodo da avere una mappa chiaraanche delle liste di attesa e della loroevoluzione nel tempo, sia a livellodelle singole Istituzioni ospedaliere siaa livello di ogni singola Regione. Incaso di riscontro di non appropriatez-za (Commissioni di controllo), saràcompito delle autorità politiche poterprevedere ulteriori meccanismi di con-trollo e verifica ed anche eventualiprovvedimenti sanzionatori come l’ab-battimento dei rimborsi medianteDRG, o la temporanea sospensionedell’accreditamento.

Il raggiungimento di tali obiettivisarà facilitato dall’implementazionedella strutturazione delle Reti Onco-logiche Regionali dei servizi clinico-assi-stenziali e dalla individuazione deiDipartimenti Oncologici su base territo-

riale (e/o interaziendali), nonché dellaistituzione dalla Rete Oncologica Na-zionale includente tutte le StruttureOncologiche di eccellenza sia sotto ilprofilo clinico-assistenziale che scientifi-co, come previsto dal Piano OncologicoNazionale in fase di definizione.

Queste misure e provvedimenti de-

scritti permetteranno di favorireun’attività assistenziale di più elevatolivello maggiormente omogenea sututto il territorio nazionale, e garanti-re il contenimento dei tempi di attesacome sopra definiti e dei costi, graziead una maggiore appropriatezza delleindicazioni.


Elenco esperti

Coordinatore Scientifico Francesco CognettiMinistero Giovanni Simonetti

Filippo PalumboFabrizio Oleari

Gruppi di lavoro Area di responsabilità NominativoPolmone Chirurgia Ugo Pastorino

(Coordinatore)Oncologia Medica Giorgio Vittorio Scagliotti

Radioterapia Stefano MagriniDiagnostica Lorenzo Bonomo

Patologia molecolare Antonio MarchettiMammella Chirurgia Alberto Luini

Oncologia Medica Marco Venturini (Coordinatore)

Radioterapia Paola PinnaròDiagnostica Gian Marco Giuseppetti

Patologia molecolare Angelo ParadisoProstata Chirurgia Giovanni Muto

Oncologia Medica Francesco Boccardo (Coordinatore)

Radioterapia Roberto OrecchiaDiagnostica Guglielmo Manenti

Patologia molecolare Rodolfo MontironiColon-retto Chirurgia Bruno Gridelli

Chirurgia Francesco TonelliOncologia Medica Francesco Di Costanzo

(Coordinatore)Radioterapia Vincenzo Valentini

Gastroenterologia Alberto MalesciDiagnostica Andrea Laghi

Patologia molecolare Gianpaolo TortoraPancreas Chirurgia Paolo Pederzoli

(Coordinatore)Oncologia Medica Michele Milella

Radioterapia Giovanni BozDiagnostica Roberto Pozzi Mucelli

Patologia molecolare Antonino Carbone


Il documento “ Appropriatezza cli-nica, tecnologica e strutturale nell’as-sistenza alle malattie del sistema car-diovascolare” intende fornire gli ele-menti necessari per la definizione distandard adeguati per la struttura eorganizzazione funzionale dell’assi-stenza alle malattie cardiovascolari.

Le fonti del documento sono costi-tuite dalla letteratura scientifica inter-nazionale, da linee guida emanatedalle principali società scientifiche diriferimento nazionale e internazionale,da documenti di consenso tra esperti.

Il documento indica le procedure egli indicatori considerati di maggioreimportanza o irrinunciabili ai fini del-l’accreditamento; per ragioni di sintesiespositiva, quando possibile si rinviaalle linee guida internazionali accetta-te e alla letteratura citata. Viene diseguito riportato uno stralcio del

documento ministeriale sul tema, a cuisi rinvia per i dettagli.

Con il termine Malattie Cardiova-scolari (MCV) si intendono tutte lemalattie del sistema cardiocircolatorioche vedono come origine prevalentel’arteriosclerosi, tra cui la cardiopatiacoronarica, gli accidenti cerebrovasco-lari, le malattie dell’aorta, dei vasiepiaortici e delle arterie renali, le arte-riopatie periferiche. In questo docu-mento pertanto quando si parla dimalattie cardiovascolari si fa riferi-mento a questa dizione.

7.6.1. La rete integrata dei servizi e ibacini di utenza come modello fon-damentale dell’assistenza alle MCV

Numerose Regioni italiane hannosviluppato, nell’ambito dei Piani

7.6 Appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza alle malattie del sistema cardiovascolare

Segue Elenco esperti

Gruppi di lavoro Area di responsabilità NominativoLinfomi Sergio Amadori,

Armando Santoro (Coordinatori)

Oncologia/Ematologia Umberto Vitolo Andrea Bagicalupo Pierluigi Zinzani

Monica Balzarotti Alessandro Levis

Radioterapia Umberto RicardiDiagnostica Carlo Bartolozzi

Patologia molecolare Stefano PileriDiagnostica per Immagini Alessandro Del Maschio

(Coordinatore)Guglielmo Manenti

Andrea LaghiRoberto Pozzi Mucelli

Carlo BartolozziGian Marco Giuseppetti

Lorenzo Bonomo

Sanitari Regionali o di altre azioniprogrammatorie, specifici modelli fun-zionali di collegamento in rete di ospe-dali con differente livello di complessi-tà, che sono in genere riferiti non allastruttura nel suo complesso, ma allediscipline cui fanno riferimento deter-minati percorsi assistenziali.

Uno dei modelli più utilizzati negliultimi anni è quello del “mozzo e deiraggi” (hub and spoke) che si fondasulla interazione e sulla complementa-rietà funzionale dei presidi e dellestrutture, indipendentemente dallaloro collocazione fisica ed ammini-strativa, per cui, quando una determi-nata soglia di complessità assistenzialeviene superata, si trasferisce la sededell’assistenza da una unità operativaad un’altra più complessa in base aprotocolli concordati, condivisi e deli-berati garantendo l’equità d’accesso atutti i cittadini indipendentemente dalluogo in cui si origina il bisogno diassistenza.

Per rendere operativi i modelli basa-ti su reti vanno preliminarmente defi-niti i “bacini di utenza” (Provincia,Area Vasta, Area Metropolitana, etc.)adeguati per sostenere la Rete Localedi Servizi, individuando l’estensioneterritoriale dell’autosufficienza: tenen-do conto delle peculiarità geografichee dei flussi turistici che caratterizzanoil nostro paese (territori montagnosi,viabilità, ecc.) la popolazione di unbacino di utenza potrebbe essere com-presa tra 250.000 e 1.000.000 di abi-tanti.

7.6.2 L’integrazione Ospedale-Ter-ritorio

Un aspetto rilevante di integrazioneè rappresentato dai rapporti fraOspedale e Territorio.

A questo proposito possono esserestabiliti alcuni punti fermi:� l’integrazione Ospedale-Territorio

nasce dall’inserimento degli ospe-dali in una rete funzionale (secondoi principi su esposti) che deve tener

conto di quale sia l’ospedale di pri-mario riferimento;

� le relazioni tra i differenti elementiche compongono il sistema devonoessere costruite sui percorsi assi-stenziali e sui livelli di gravità/acu-zie. Di conseguenza, gli ospedaliper acuti e i centri ad elevata com-plessità non possono distrarrerisorse per l’assistenza di primolivello (ambulatoriale e strumentaledi base). Di converso, i presidi ter-ritoriali di prossimità non possonoessere dotati di alte tecnologie, perle quali devono fare riferimento allivello superiore;

� l’integrazione delle strutture passaattraverso l’integrazione dei profes-sionisti: specialisti ospedalieri eambulatoriali; professionisti dellecure primarie e operatori dei di-stretti devono lavorare insieme edefinire insieme le strategie assi-stenziali;

� il riequilibrio delle risorse tra ospe-dali e territorio deve avvenire evi-tando di compromettere l’efficienzae l’efficacia dell’assistenza ospeda-liera, configurata secondo la legge833, e senza correre il rischio che sivengano a creare dei pericolosivuoti assistenziali.L’organizzazione dell’assistenza alle

MCV secondo gradualità delle cureall’interno di un modello dipartimen-tale

Il peso epidemiologico delle malat-tie cardiovascolari è tale da giustifica-re il disegno di un modello di assisten-za che risponda alle necessità del citta-dino all’interno della disciplina, evi-tando “trasversalità” organizzativeche sacrifichino la competenza specifi-ca maturata nei molti anni di attivitàdelle discipline cardiovascolari inItalia.

Compito della programmazione èquello di mettere insieme, utilizzan-do tutte le sinergie, le varie fasi dellapromozione della salute cardiovasco-lare, fornendo al cittadino punti diaccesso al sistema adeguati al suo



stato di salute o di malattia (Tabella1).

Il Dipartimento cardiovascolarerappresenta un’opportuna sceltagarante dell’efficienza e completezzadei percorsi diagnostico-terapeuticierogabili.

Il Dipartimento consente il supera-mento dei vincoli delle sottospecialità,con soluzioni duttili e innovative peruna medicina che cambia. Valganocome esempio il ridimensionamentodella Cardiochirurgia tradizionale edella Chirurgia Vascolare ad opera dellenuove soluzioni interventistiche, chevedono spesso i Cardiologi risolvereproblemi che erano dei Chirurghi eRadiologi problemi di precedente perti-nenza di Chirurgia Vascolare. Solo l’in-tegrazione culturale e logistica all’inter-no del Dipartimento d’organo permettedi ottenere il vantaggio della sinergia trainnovazione tecnologica, capacità tecni-che, esperienza clinica, appropriatezzadi indicazioni e assistenza adeguata.

Questo non significa che non sidebbano trovare soluzioni di efficien-za organizzativa (contiguità di Unitàdi Terapia intensiva Cardiologia conla Rianimazione, contiguità dellaCardiologia Riabilitativa con laRiabilitazione generale, condivisionedelle nuove tecniche di imaging con iRadiologi, etc.).

7.6.3 La rete per il cardiopaticoacuto: organizzazione della retedell’emergenza cardiologica

Unità di Terapia Intensiva Cardio-logica

FunzioniFunzione dell’UTIC è la gestione

integrata di tutte le emergenze car-diologiche, tenendo le fila di unpercorso longitudinale che è preva-lentemente clinico e non strumenta-le e che parte dalla fase preospeda-liera.

La differenza tra UTIC “hub” eUTIC “spoke” si configura come unadifferenza di know-how relativa alleprocedure che richiedono tecnologieavanzate, mentre entrambe svolgonoil ruolo di riferimento nel percorsoorganizzativo, di cura e culturaleintraospedaliero dei pazienti cardiopa-tici critici e un ruolo hub nell’ambitodella struttura complessa/Dipartimen-to Cardiovascolare per i pazienti sot-toposti a procedure invasive di ognitipo.

Competenze professionaliÈ opportuno avere équipes quanto

più possibile dedicate alla UTIC, chesviluppino competenze cliniche sianell’ambito della cardiologia (ische-

Tabella 1 – Ruolo del dipartimento cardiovascolare nell’assicurare la gradualità delle cure

1) Programmi nazionali di prevenzione cardiovascolare2) Cure in ospedale• paziente in emergenza, bisognoso di sostegno delle funzioni vitali (Pronto Soccorso

Cardiologico o Terapia intensiva cardiologica)• paziente acuto non differibile (Terapia intensiva o Reparto cardiovascolare);• paziente bisognoso di ospedalizzazione programmata per patologia medica o chirurgica

non altrimenti trattabile (Reparto Medico-Chirurgico Cardiovascolare);• paziente trattabile in regime di ospedalizzazione diurna;• paziente in riabilitazione in regime di degenza3) Cure fuori dall’ospedale• paziente ambulatoriale;• paziente in fase di recupero funzionale (riabilitazione ambulatoriale) • paziente cronicamente stabilizzato, con differente grado di dipendenza, bisognoso di

assistenza residenziale;• paziente bisognoso di assistenza domiciliare.• rapporto con il Distretto e interazione con il MMG.

mia acuta trattata, scompenso acutoe/o refrattario, devices antitachicardi-ci, etc) che multidisciplinari nell’am-bito della medicina interna (diabetescompensato, insufficienza renale,insufficienza respiratoria, allergie ereazioni a farmaci, competenze ema-tologiche e emocoagulative). Accantoalle competenze cliniche, vanno svi-luppate le competenze tecniche legateall’uso delle strumentazioni diagno-stiche e terapeutiche, che si avvalga-no di procedure cardiologiche avan-zate e di supporto delle funzioni vita-li.

StrutturaL’UTIC deve trovare posto in una

corsia separata dell’ospedale, conaccessi controllati in prossimità con lestrutture del Dipartimento dellEmergenza (DEA) ed il laboratorio diemodinamica.

Il fabbisogno di posti letto in UTICè generalmente calcolato in 4-5letti/100.000 abitanti o in 10 letti/100.000 accessi al DEA per anno. Lostaff medico prevede, oltre al cardiolo-go responsabile dell’UTIC, un numeroadeguato di medici, in grado di gestirel’attività per il maggior numero di oreconsecutive. Per il personale infermie-ristico, oltre alla figura di caposala,una dotazione di infermieri pari a 1ogni 2 letti di giorno e 1 ogni 3 letti dinotte è la configurazione ideale, anchese difficilmente applicabile in tutte lestrutture.

Laboratori di Cardiologia Interven-tistica

Non si ritiene più giustificabile l’esi-stenza di laboratori dedicati esclusiva-mente alla diagnostica. Per tale moti-vo, oggi è utilizzata la nuova dizionedi Cardiologia Interventistica.

Il laboratorio di Cardiologia In-terventistica si colloca in stretto colle-gamento spaziale con l’UTIC, ilPronto Soccorso e la Cardiochirurgia.Fabbisogno di procedure

Si ritiene che l’organizzazione sani-taria deve essere in grado di garantirecirca 650 angioplastiche/milione diabitanti/anno per pazienti con infartocon sopraslivellamento del tratto ST(STEMI).

Per quanto riguarda le angine insta-bili e gli infarti miocardici senzasopraslivellamento del tratto ST(SCA-NSTE), è possibile stimare checirca 2.000-2.500 pazienti/milione diabitanti/anno affetti da SCA-NSTEgiungano in ospedale. Il beneficio diuna rivascolarizzazione è comunqueprognosticamente più efficace dellaterapia medica nei pazienti a rischiomedio-alto. Considerando che questapopolazione a rischio elevato rappre-senta il 70-80% dei pazienti conSCA-NSTE ricoverati nei reparti diCardiologia e di Unità Coronarica eche in oltre il 60% di questi pazientiviene eseguita un’angioplastica, sareb-bero necessarie circa 1.500-1.750 co-ronarografie/milione di abitanti/annoe circa 1.000 angioplastiche/milione diabitanti/anno.

Per tutte le sindromi coronaricheacute il fabbisogno ammonterebbepertanto a circa 1.650 angioplasti-che/milione di abitanti/anno.

Standard operativi e strumentazionePer gli standard operativi, la stru-

mentazione i requisiti strutturali si rin-via al documento in extenso.

Requisiti organizzativiNell’ambito della rete per l’emer-

genza cardiologica va individuatoquale nodo strategico un laboratoriohub con attività 365/365 giornih24/24. Tutti i laboratori diCardiologia Interventistica debbonocomunque avere un’apertura effettivadi almeno 5 giorni alla settimana peralmeno 12h.

Il numero complessivo di personalemedico e infermieristico impiegatopresso il laboratorio deve comunqueessere adeguato a garantire il serviziodi pronta disponibilità.



Laboratorio di Elettrofisiologia eAritmologia

Al fine di ottimizzare le risorsedisponibili e di fornire al paziente ilmiglior trattamento possibile, ilmodello organizzativo proposto pre-vede una suddivisione delle strutturesanitarie deputate allo svolgimentodelle attività di aritmologia diagnosti-ca e terapeutica in tre differenti livellidi complessità.

Strutture sanitarie di primo livelloStrutture Complesse di Cardiologia

nelle quali vengono eseguite procedu-re diagnostiche e terapeutiche di arit-mologia non invasiva.

Strutture sanitarie di secondo livelloStrutture sanitarie nelle quali ven-

gono eseguite procedure diagnostichee terapeutiche di aritmologia invasivadi base (in aggiunta a quelle previsteper le strutture di primo livello).

Strutture sanitarie di terzo livelloStrutture sanitarie nelle quali ven-

gono eseguite procedure diagnostichee terapeutiche di aritmologia invasivaavanzata in aggiunta a quelle previstenel primo e secondo livello.

Per i requisiti strutturali, tecnologi-ci e organizzativi si rimanda al docu-mento in extenso.

7.6.4 La rete per il cardiopaticocronico: organizzazione della retedel paziente cronico

Il principio della continuità assi-stenziale ha un ruolo centrale in tutti idisegni organizzativi ed assistenzialidel paziente cronico e deve favorire ilpiù possibile l’integrazione organicafra le diverse strutture ospedaliere efra ospedale e territorio. La continuitàva garantita a livello di DipartimentoCardiovascolare, dove si può realizza-re il massimo livello di integrazionespecialistica d’organo capace di razio-nalizzare le risorse esistenti.

L’approccio multidisciplinare è stru-mento insostituibile per la cura dellepatologie croniche tipicamente neglianziani. A tale scopo occorre favorireuna formazione culturale di tipo mul-tidisciplinare, ricercare sistematica-mente la collaborazione con le altrefigure specialistiche all’interno edall’esterno dell’ospedale istituendopercorsi diagnostico-terapeutici e pro-tocolli comportamentali condivisi,incorporare altre figure specialistiche(nutrizionisti, psicologi, nefrologi, dia-betologi etc.) all’interno degli ambula-tori dedicati al follow-up del cardio-patico cronico.

Organizzazione in ambito ospeda-liero

Il modello dipartimentale d’organo,nelle sue diverse espressioni, dovrebbeassicurare l’integrazione ed il coordi-namento di momenti assistenzialidiversi per tipologia ed intensità dicura, aggregando strutture tra loroaffini e interdipendenti pur mantenen-do specifici ambiti di autonomia eresponsabilità.

Le Unità per lo Scompenso Cardiaco(USC)

L’USC è l’unità operativa di riferi-mento per l’assistenza e la cura delpaziente con scompenso cardiaco ed ègeneralmente costituita da uno o piùambulatori dedicati con possibilità diposti letto con funzione di day-hospital

Organizzazione in ambito territo-riale

Per la riorganizzazione dell’assisten-za sanitaria territoriale per le malattiecroniche è auspicabile che l’ASL siattivi per:� implementare a livello locale i pro-

grammi di diagnosi e cura delle pato-logie croniche con il supporto deglispecialisti territoriali e/o ospedalieri;

� coinvolgere i MMG nella discus-

sione dei progetti, protocolli e deipercorsi diagnostico-terapeutici,favorendone il processo di forma-zione;

� rivalutare la professione infermieri-stica come figura centrale nella curae gestione del percorso di continuitàassistenziale del malato con scom-penso;

� supportare dal punto di vista orga-nizzativo ed formativo gli operato-ri sanitari per migliorare l’assisten-za dei pazienti con scompenso car-diaco a livello distrettuale e/odomiciliare;

� promuovere l’integrazione funzio-nale sia delle professionalità tecni-che, differenti secondo le patologieaffrontate, che dei rappresentantiistituzionali tra Aziende Sanitarieed Ospedaliere;

� identificare insieme agli altri refe-renti della rete assistenziale, gliindicatori di struttura, processo erisultato, con focalizzazione sullafase territoriale, facendo riferimen-to a quanto già indicato dalle socie-tà scientifiche.

7.6.5 La rete per la riabilitazione eprevenzione delle malattie cardio-vascolari

Ridurre l’impatto delle malattiecardiovascolari, proteggere la salutedei cittadini e migliorare la qualità divita attraverso la prevenzione dellamortalità precoce e la disabilità èl’obiettivo primario della prevenzionecardiovascolare sancito e riassuntonella Carta Europea per la Salute delCuore.

Favorire il recupero funzionaledopo la malattia d’organo, mantenen-do il più a lungo possibile l’autono-mia funzionale e una buona qualità divita sono un ulteriore obiettivo irri-nunciabile, che entra nei parametri divalutazione dell’efficienza ed efficaciadei servizi sanitari degli stati e delleregioni.

Centri di prevenzione, diagnosi preco-ce e cura dell’aterosclerosi di primolivello

È necessario agevolare la costituzio-ne di centri di prevenzione di primolivello e/o di centri di prevenzione eriabilitazione (cfr. paragrafo successi-vo) utilizzando le strutture e compe-tenze disponibili sul territorio nazio-nale e facilitando il raccordo funzio-nale con la Medicina Generale.

Per la distribuzione territoriale, icriteri e requisiti strutturali, funzioni,competenze, organizzazione e stan-dard operativi si rinvia al documentoin extenso.

Centri di prevenzione, diagnosi preco-ce e cura dell’aterosclerosi di secondolivello

Distribuzione territorialePer i Centri di II Livello il numero

ottimale può variare da 1 a 5 perregione, in dipendenza della popola-zione e del numero di centri di primolivello previsti. I Centri di II livellofungeranno da centri hub per i malatiidentificati come ad alto rischio.

Per i requisiti strutturali e organiz-zativi si rinvia al documento in exten-so.

7.6.6 La rete per la CardiologiaRiabilitativa (CR)

Questo paragrafo fa riferimento inparticolare alla riabilitazione dellemalattie cardiache nell’ambito di strut-ture cardiologiche o dei DipartimentiCardiovascolari. È comunque suggeri-bile la massima integrazione dei per-corsi riabilitativi soprattutto nel mala-to più grave e con comorbidità.

La CR rappresenta un intervento“strutturato” che riguarda in manieraparticolare la gestione della fasepostacuta di malattia e che prevedepercorsi specifici per la prevenzionesecondaria a lungo termine.



I programmi di CR devono prevede-re le seguenti componenti essenziali:� assistenza clinica volta alla stabiliz-

zazione;� valutazione del rischio cardiova-

scolare globale e identificazione dieventuali fattori di rischio aggiunti-vi per recidive (già presenti o dinuova comparsa);

� identificazione di obiettivi specificiper la riduzione di ciascun fattoredi rischio;

� formulazione di un piano di tratta-mento individuale che includa:• interventi terapeutici finalizzati

alla riduzione del rischio;• programmi educativi strutturati

dedicati e finalizzati ad un effet-tivo cambiamento dello stile divita (abolizione del fumo, dietaappropriata, controllo del peso,benessere psicologico);

• prescrizione di un programmadi attività fisica finalizzato aridurre le disabilità conseguentialla cardiopatia, migliorare lacapacità funzionale e favorire ilreinserimento sociale e lavorati-vo;

� interventi di mantenimento alloscopo di consolidare i risultati otte-nuti e favorire l’aderenza a lungotermine, garantendo la continuitàassistenziale.

I modelli organizzativi

Per l’attuazione dei programmi diriabilitazione e di prevenzione –come sopra specificato – vengonoindividuati i seguenti modelli orga-nizzativi: � Unità Operativa Semplice di Pre-

venzione Cardiovascolare e Riabi-litazione: • nell’ambito dell’Unità Operativa

Complessa di Cardiologia(UOS),

• in Dipartimento di Malattiedell’Apparato Cardiovascolare(UOSD),

• interdipartimentale (UOSID),

• nell’ambito di ambulatorio car-diologico per la PrevenzioneCardiovascolare e/o dei centri diI livello (cfr oltre);

� Unità Operativa Complessa diCardiologia Riabilitativa/Preventi-va (preferibilmente nell’ambito diun Dipartimento di Malattie del-l’Apparato Cardiovascolare)

7.6.7 Cardiopatie congenite in etàpediatrica ed adulta

La Cardiologia Pediatrica operanella prevenzione, diagnosi e curadelle malattie cardiovascolari congeni-te e acquisite che hanno il loro esordionell’età pediatrica e nell’adolescenza.Ha importanti collegamenti con laCardiologia generale anche dal puntodi vista operativo.

Nel contesto territoriale o nel-l’ambito di più Reti, può essere iden-tificata una Unità Operativa Sem-plice o Complessa di CardiologiaPediatrica in stretto contatto opera-tivo con Strutture e terapia intensivaneonatale e cardiologica che è forni-ta di una capacità clinica e diagno-stica più avanzata e che opera su unbacino di utenza di 2-4 milioni diabitanti.

Da parte del Comitato Cardiologicoche gestisce la Rete, va identificatauna Struttura Ospedaliera autonomadi Cardiologia Pediatrica di riferimen-to (Hub di tutte le istanze e leStrutture Cardiologiche-Pediatrichedella Rete), con annessa Cardio-chirurgia Pediatrica.

Il percorso del cardiopatico post-acuto verso la riabilitazione e la pre-venzione

A. Tutti i pazienti post-cardiochirurgia B. Pazienti con scompenso cardiaco in III-

IV classe NYHA C. Pazienti post-IMA/PTCAD. Pazienti post-trapianto cardiacoE. Pazienti con cardiopatie inoperabili

Questa Struttura deve essere fornitadi Laboratorio di Emodinamica e diElettrofisiologia (per la diagnostica mor-fofunzionale invasiva ed il trattamentointerventistico) ed operare mediamentesu un bacino di utenza di 6-8 milioni diabitanti assicurando l’ afflusso di circa600-800 nuovi cardiopatici all’ anno, dicui 200-300 da operare.

Per l’organizzazione strutturale, irequisiti ed i percorsi del cardiopaticocongenito vedi documento in extenso.

7.6.8 Struttura e organizzazionefunzionale della cardiochirurgia

Funzione

La Cardiochirurgia opera in strettasinergia con la Cardiologia all’internodel Dipartimento Cardiovascolare, peril trattamento chirurgico di tutte lepatologie del cuore e dei grossi vasi.L’attività dei Centri di Cardiochirurgiasi inserisce pertanto, con una funzionespecifica, sia nella rete dell’emergenzacardiologica che nella rete del cardio-patico cronico. All’interno di questarete, la Cardiochirurgia mantiene unasua precisa identità ed autonomia cul-turale, organizzativa e strutturale.

Fabbisogno di procedure e volumi diattività

Dall’insieme dei dati una program-mazione su una stima della domanda dicirca 80-100 procedure/100.000 sem-brerebbe del tutto ragionevole. Occorreperaltro precisare che per effetto com-petitivo dei trattamenti interventisticiin continua espansione (in particolarel’angioplastica coronarica) il fabbiso-gno di cardiochirurgia andrà inevitabil-mente riducendosi nei prossimi annicosì come per altro è indicato nellevalutazioni programmatiche di orga-nizzazioni sanitarie straniere. Vacomunque tenuto conto di un parzialecompenso dato da un incremento dellepatologie di interesse chirurgico legato

all’incremento dell’età media ed allacrescita delle patologie degenerative.

Si ritiene che non possano essereincoraggiati Centri che eseguono unnumero di interventi di rivascolarizza-zione inferiore a 100/anno, che equiva-le ad una attività cardiochirurgica glo-bale di oltre 200 interventi/anno.Criteri di economicità e di economia discala rendono comunque opportunoun numero di circa 400 interventi/annoper centro accreditato. Nei centri sededi DEA di II livello, va privilegiata lacollocazione delle strutture cardiochi-rurgiche. Questi centri dovendo assicu-rare una copertura h24, necessitano diun numero adeguato di operatori medi-ci e pertanto di una attività che dovreb-be superare i 600 interventi/anno.

Il trapianto cardiaco e l’assistenzaventricolare meccanica

La complessità organizzativa, l’altolivello di specializzazione necessario,la necessità di una convergenza di pro-fessionalità multidisciplinari, l’elevatocosto in termini di risorse economicheed umane per un basso volume di atti-vità impongono che queste attivitàvengano centralizzate in un numerodefinito e limitato di centri ad altovolume di attività per poterne assorbi-re l’impatto. L’interesse crescente nel-l’organizzazione dei percorsi perl’emergenza coronarica per la gestionedei pazienti in shock cardiogeno ulte-riormente supporta la centralizzazionedelle attività di Trapianto Cardiaco edi Assistenza Ventricolare Meccanicain centri che abbiano un alto volumedi attività sia per la chirurgia di elezio-ne che di emergenza.

Organizzazione e struttura

Si ipotizzano tre differenti organiz-zazioni e strutture in base ai volumi diattività (400/500 interventi/anno, finoa 800 interventi/anno, fino a e oltre1.200 interventi/anno).

Per i dettagli strutturali, si rinvia aldocumento in extenso.



� Personale infermieristico – livelli minimiNel calcolo degli infermieri va con-

siderata l’attività svolta in base allacomplessità gestionale dei pazientidegenti, che determinano il calcolodei minuti di assistenza necessari perogni tipo di paziente (differente impe-gno in caso di ultrafiltrazione, insta-bilità emodinamica, assistenza mec-canica al circolo, necessità di isola-mento, paziente sottoposto a trapian-to, etc).

7.6.9 Diagnostica per Immaginidelle cardiopatie

La Radiologia tradizionale con RXdel Torace rimane l’approccio inizialedi base per tutti i pazienti con patolo-gia cardiaca in relazione alla possibili-tà di studio della morfologia del cuoree la capacità elevata della tecnica difornire elementi di definizione dellafunzionalità in rapporto alla situazio-ne del circolo polmonare.

Accanto a questa tecnica oggi è sem-pre in evoluzione il grado di impiegodella Tomografia Computerizzata car-diaca, della Risonanza magnetica car-diaca e dell’Imaging Molecolare.

Per i criteri di appropriatezza diCardio-TC e Cardio-RM e tecniche diImaging Molecolare si rinvia al docu-mento in extenso.

7.6.10 Struttura e organizzazionefunzionale dell’assistenza allemalattie vascolari

Definizione, caratteristiche e funzionidei Centri Vascolari

I Centri Vascolari sono definiticome centri dedicati dove pazienti conpatologia vascolare possono riceveretrattamenti medici, endovascolari o

chirurgici di alto livello, anche esegui-ti da diversi specialisti, che tuttavialavorano in team coordinati.

Nella definizione di Centro Va-scolare viene pertanto prevista unapoliprofessionalità (chirurgo vascola-re, angiologo, radiologo interventista)caratterizzata da un lavoro di equipe,al fine di ottenere una migliore alloca-zione delle risorse. Le competenze ditali figure professionali devono essereil più possibile interagenti.

Strutture complesse di ChirurgiaVascolare

Le Strutture Complesse di ChirurgiaVascolare fanno parte dei CentriVascolari e ne costituiscono una com-ponente fondamentale.

L’attuale configurazione delle Strut-ture Complesse non ricalca semprequesta definizione di afferenza aiCentri Vascolari ed inoltre in Italia esi-stono Strutture Semplici di ChirurgiaVascolare che non rientrano nella defi-nizione di Centro Vascolare. L’orien-tamento attuale, è quello di richiedereagli Assessori Regionali e DirettoriGenerali delle Aziende Sanitarie di nonistituire nuove strutture, ma di aggior-nare e convertire quelle già esistenti,secondo le direttive in applicazione.

Distribuzione territoriale delleStrutture per bacini di utenza

Dai lavori della letteratura e dallelinee guida UEMS si ritiene necessarioun bacino di utenza di almeno500.000 persone per una singolaStruttura Complessa, fatti salvo pro-blemi di tipo oro-geografico.

Fabbisogno di procedureLa valutazione dei dati italiani evi-

denzia una necessità di 1.300 tratta-

� Personale medico specialista in cardiochirurgia – livelli minimi

Interventi/anno ≤≤ 500 501-800 > 800Cardiochirurgia 1 Direttore 1 Direttore 1 Direttore

8 Specialisti 22 Specialisti 14 Specialisti

menti di chirurgia vascolare arteriosaper milione di abitanti.

Per i parametri minimi strutturali etecnologici si rinvia al documento inextenso.

Caratteristiche tecniche indispensabili� Rapido accesso all’imaging, da

parte dello specialista vascolare,per la ricostruzione e la misurazio-ne per le procedure endovascolariin urgenza;

� accesso strutturato al Servizio diDialisi;

� centro trasfusionale disponibile 24ore su 24;

� disponibilità presso l’Ospedale diUnità di Neurologia, Cardiologia ereparti di base indispensabili.Collaborazioni disponibili con car-diologi, nefrologi, diabetologi, neu-rologi, cardiochirurghi, chirurghiplastici, dermatologi;

� sistema informatico per il collega-mento al Registro SICVEREG, peril collegamento con le altreUU.OO.AA., per la valutazione deirisultati e la formazione di databa-se per la ricerca scientifica.

Caseload e volumi per mantenere laqualità

Centri di Primo Livello devonoprevedere un regime annuale di alme-no 500 interventi di chirurgia arterio-sa e 200 interventi di chirurgia veno-sa. Centri di Riferimento a livelloregionale e nazionale devono inveceprevedere una casistica di almeno1.000-1.500 interventi di chirurgiaarteriosa e 400-500 interventi di chi-rurgia venosa. I parametri minimistrutturali di un Centro Vascolaredevono essere congrui con il volumedi procedure che il Centro stesso ese-gue. Centri di Primo Livello neces-sitano di almeno 15-20 posti letto,con un numero di infermieri e diri-genti medici sufficiente per la corret-ta gestione (almeno 6-8 dirigentimedici). Centri di Riferimento devo-no disporre di almeno 25-30 posti

letto e un numero di almeno 8-10dirigenti medici.

Standard operativi: casemixIl casemix suggerito per una Struttura

Complessa di Chirurgia Vascolare è inve-ce definito in: oltre 50-70 casi/anno dichirurgia carotidea e TSA, oltre 50casi/anno di chirurgia per aneurismi aor-tici, oltre 70-100 casi/anno di chirurgiaper arteriopatie ostruttive, oltre 60casi/anno di trattamenti endovascolarearteriosi, circa 40 casi/anno di urgenzevascolari, oltre 100 casi/anno di chirurgiaper patologia venosa. Tali casi prevedonoinoltre l’attività diagnostica ed ambulato-riale preoperatoria, nonché l’attività diterapia medica associata nell’immediatopostoperatorio e nel follow-up.

7.6.11 Strutture di Radiologia In-terventistica

Nelle strutture ospedaliere in cuisono configurati i suddetti CentriVascolari a livello regionale o naziona-le in relazione alle recenti disposizionidell’UEMS può essere prevista, instretto rapporto di attività e collabo-razione, una Struttura Semplice oComplessa di Radiologia Interven-tistica che risponda a una logica dipar-timentale nell’ambito del Diparti-mento Cardiovascolare.

Caratteristiche organizzative

Devono comprendere un servizioambulatoriale, un day–hospital e lettidi ricovero ordinario nell’ambito delDipartimento Cardiovascolare.

Per i requisiti strutturali, impiantisti-ci e tecnologici per l’allestimento dilocali finalizzati all’installazione di unSistema per Angiografia Interventisticasi rinvia al documento in extenso.

Personale medico e di comparto

Fanno parte dell’organico mediciradiologi, con esperienza di almeno



500 casi condotti come primo opera-tore, in associazione a medici radiolo-gici che dimostrino di aver frequenta-to per almeno due anni una Sezione diRadiologia Interventistica.

Tecnici di Radiologia e infermieriprofessionali coordinati da un capo-tecnico.

Dotazioni generali dell’Ospedalenecessarie per un Centro Vascolare

Il Centro Vascolare deve esseresituato in un Ospedale con tutte lespecialità necessarie oltre quelle rap-presentate nel Dipartimento Cardio-vascolare (nefrologia e dialisi, terapiaintensiva postoperatoria, Rianima-zione, Neurologia, competenze poli-specialistiche). La Diagnostica centra-le per Immagini può configurarsicome Struttura Complessa.

Devono essere strutturati, in rap-porto all’esigenza e alla dotazione delsingolo Centro Vascolare, uno o piùaccessi settimanali che prevedano perTC o RM percorsi dedicati con la col-laborazione di radiologi con esperien-za specifica di Radiologia Vascolare.Nel caso che il Centro Vascolaredisponga nel suo organico di radiologivascolari/interventisti, sarà questopersonale dedicato a collaborare conla Radiologia nella gestione e nellainterpretazione degli esami TC/RM.

7.6.12 Percorso assistenziale erequisiti strutturali nelle patologiecerebrovascolari

Requisiti strutturali e organizzativi

Le linee-guida europee e italianeraccomandano espressamente il rico-vero in Unità Ictus per tutti i pazienticolpiti da ictus. La più recente edizio-ne (2008) delle Linee Guida dellaEuropean Stroke Organization (ESO)raccomanda che “tutti i pazienti conictus dovrebbero essere trattati in unaStroke Unit (SU)” (Class I, Level A), eche “I pazienti affetti da sospetto ictus

dovrebbero essere trasportati tempe-stivamente alla più vicina strutturasanitaria dotata di una SU in grado digarantire un trattamento precoce”.

La definizione di Stroke Unit,secondo la European Stroke Orga-nization è quella di “un’area di unospedale, dedicata e geograficamentedefinita, che tratta i pazienti con ictus;dotata di personale specializzato ingrado di garantire un approccio multi-disciplinare coordinato ed esperto altrattamento ed all’assistenza; com-prendente alcune discipline fondamen-tali: il medico, l’infermiere, il fisiotera-pista, il terapista occupazionale, ilterapista del linguaggio, l’assistentesociale”.

Il fabbisogno di letti dedicati in SU ègeneralmente previsto in 8 letti per100/200.000 abitanti. Una analisi piùdettagliata del fabbisogno può esserefatta sulla base dei casi incidenti (i casiattesi in una data popolazione residen-te, tenuto conto della sua composizioneper fasce di età) o su quella dei casi trat-tati (il numero dei dimessi con diagno-si di ictus per regione o per provincia).

In questa seconda ipotesi, basata sunumeri reali, per 129.200 casi di ictusdimessi ogni anno e considerando unadegenza media di 8,4 giorni, occorre-rebbero 2.970 letti. Su di una popola-zione di 60.000.000, tale numero cor-risponde circa a 50 letti x milione diabitanti.

Stroke Unit di I livello Sono necessarie per rispondere dif-

fusamente, a livello territoriale, al fab-bisogno di ricovero e cura per la mag-gior parte dei pazienti con ictus cere-brale.

Elementi qualificanti il CentroEsperto (SU o simili) per l’Ictus Acuto

Le Stroke Unit di II e di III livello,prevedono, in termini di personale, ilneurologo vascolare, il neurochirurgo,il chirurgo vascolare, l’interventistaendovascolare, e, al bisogno, il riani-matore.

La Stroke Unit di II livello, oltre airequisiti delle Stroke Unit di I livellodeve poter garantire:� la terapia fibrinolitica endovenosa;� la pronta disponibilità Neurochi-

rurgica (anche in altra sede con sup-porto tecnologico telediagnostico);

� TC cerebrale, e/o Angio-TC h24con apparecchio volumetrico multi-strato ad almeno 16 strati (e/o RMencefalo, RM DWI, Angio RM);

� diagnostica neurosonologica epia-ortica ed intracranica (erogata dapersonale dedicato o dallo speciali-sta neurovascolare);

� ecocardiografia TT e TE.Oltre ai requisiti delle stroke unit di

II livello, definiscono il III livello: � la presenza di Neuroradiologia

con: TC volumetrica multistrato a64 strati, con programmi di rico-struzione angiografica e perfusio-nale. Apparecchio da 1.5 Tesla perRM, RM-DWI, RM-PWI, edAngio-RM con pacchetto di pro-gramma di PS a rapida effettuazio-ne;

� la possibilità di una Interventisticaendovascolare con sala con angio-grafo digitale con arco a C e conFlat Panel disponibile in h24 conmedici, tecnici ed infermieri inpronta reperibilità.L’obiettivo a lungo termine è quindi

di 6 SU tra II e III livello per milione diabitanti. L’obiettivo a medio termine èla realizzazione almeno del 50% di SUdi II e III livello, con la permanenza diSU di I livello che dovranno gradual-mente acquisire il livello superiore.

Percorso assistenziale nelle Patologiedei Tronchi Sopraortici (TSA)

Il paziente sintomatico con unapatologia dei TSA va inviato ad unCentro Esperto (SU) di II o III livello.Attualmente le tecniche endovascolarihanno allargato l’indicazione “chirur-gica”, per cui non appare irrealisticovalutare in 1.000 casi per milione diabitanti la popolazione di pazienti conpatologia dei TSA.

Trattamento della Stenosi Carotideain elezione

L’approccio tradizionale condivisoda molti anni nelle stenosi carotidee èl’endoarteriectomia (CEA), tuttavial’evoluzione tecnologica e l’evoluzionedella medicina verso la minore invasi-vità porta oggi all’esteso impiego dellostenting carotideo (CAS) con protezio-ne cerebrale.

Sono presenti e sono in corso studirandomizzati che pongono a confron-to CAS e CEA che tendono a fornirelinee guida condivise.

Protocolli diagnostici e terapeuticinella patologia vascolare

Nei Centri Vascolari è necessarial’implementazione di protocolli dia-gnostici e terapeutici interni, scritti econsultabili sia dal personale infermie-ristico che medico. Alcune tracce diprotocolli riguardanti le principalipatologie inerenti alla ChirurgiaVascolare vengono riportate nel docu-mento in extenso.


8

Approccio e contestualizzazione

L’evoluzione socio-demografica del-la popolazione, la necessità di bilan-ciare risorse disponibili e qualità del-l’assistenza sanitaria prestata, sono distimolo alla definizione di nuovemodalità di erogazione dei servizisanitari che consentano innanzituttodi tracciare chiaramente il percorsodel paziente sin dal primo momento diinterazione con la rete di assistenzasanitaria. È forte l’esigenza di renderedisponibile un sistema di servizi inte-grati in rete che consenta, in temporeale, il controllo e la valutazionesistematica di parametri quali ilrischio clinico, le procedure diagnosti-che e terapeutiche con particolare rife-rimento alla qualità delle stesse, allerisorse impiegate, alle tecnologie uti-lizzate ed al livello di soddisfazionepercepito dal cittadino. Tali soluzionitrovano una pervasiva applicazione,nell’ambito della rete dei servizi sani-tari di livello nazionale e territoriale,contribuendo fattivamente alla diffu-sione di informazioni a beneficio deicittadini, al miglioramento dei proces-si di erogazione dell’assistenza e diprogrammazione sanitaria.

La realizzazione dei suddetti serviziassume una notevole importanza,soprattutto, in un quadro in profondomutamento ed evoluzione del SSNcaratterizzato da una quota di popola-zione anziana sempre più preponde-rante e un’assistenza necessariamentepiù centrata sui servizi territoriali perfar fronte a patologie croniche. In talecontesto, l’applicazione delle nuove

tecnologie rappresenta una validaopportunità per definire un migliorebilanciamento tra l’esigenza di mag-giore qualità delle prestazioni e unoculato impiego delle risorse disponi-bili.

Non è da stupirsi pertanto che iltema della sanità in rete – o sanitàelettronica – sia da tempo al centro dinumerose azioni a tutti i livelli: euro-peo, nazionale, regionale e locale,finalizzate alla diffusione dell’eHealth,quale strumento abituale per operato-ri, pazienti e cittadini per il migliora-mento della qualità dell’assistenza edella produttività del settore sanitariooltre positive ricadute in termini disostenibilità dei sistemi sanitari nelloro complesso.

A livello Europeo, la CommissioneEuropea, attraverso la comunicazione“Sanità elettronica – migliorare l’assi-stenza sanitaria dei cittadini europei:piano d’azione per uno spazio euro-peo della sanità elettronica”, ha iden-tificato una serie di azioni volte adoffrire una migliore qualità dell’assi-stenza sanitaria in tutta Europa, man-tenendo stabili o riducendo i costi,abbreviando i tempi di attesa e dimi-nuendo gli errori, nonché a contribui-re al disegno dei futuri sistemi di assi-stenza sanitaria, rendendoli più incen-trati sui cittadini. Il piano d’azione siprefigge, in particolare, la creazione diuno “spazio europeo della sanità elet-tronica”, finalizzato al miglioramentodella qualità dell’assistenza e dellaproduttività del settore sanitario e afar sì che la sanità in rete entri nellaquotidianità degli operatori della sani-

Sanità in rete


tà, dei pazienti e dei cittadini entro lafine del decennio, puntando sull’appli-cazione delle tecnologie informatichee telematiche e sulla più rapida attiva-zione di reti Internet a banda largadestinate ai sistemi sanitari.

L’eHealth è inoltre parte integrantedell’iniziativa “i2010 - società euro-pea dell’informazione per la crescita el’occupazione”, che costituisce il qua-dro strategico complessivo definitoper lo sviluppo dell’ICT nell’UnioneEuropea. Il quadro strategico di riferi-mento delineato ha la finalità di con-sentire a tutti i cittadini europei difruire dei vantaggi offerti dai sistemi edai servizi della sanità in rete, ed indi-ca misure concrete per la realizzazionedi soluzioni di eHealth, con particola-re riferimento alla gestione elettronicadelle ricette e delle cartelle cliniche,nonché all’identificazione certa deipazienti mediante dispositivi finalizza-ti all’accesso integrato ai servizimediante punto di ingresso unico.

Driver strategici, finalità e gover-nance

In Italia, le iniziative in corso risul-tano coerenti con l’approccio strategi-co della UE. Al fine di favorire unarisposta organica al tema dell’eHealth,è stata istituita la Cabina di Regia delNuovo Sistema Informativo Sanitario,con apposito Accordo Quadro tra loStato, le Regioni e le ProvinceAutonome, del 22 febbraio 2001,organo paritetico Stato-Regioni pre-posto a fornire indirizzi in termini distrategia, approccio e processi orga-nizzativi omogenei per il governo dellasanità in rete. Inoltre, nell’ottobre del2004, è stato costituito il Tavolo inte-ristituzionale per la Sanità Elettronica(TSE) per integrare l’innovazione digi-tale nel processo d’evoluzione del SSNattraverso la definizione di regole tec-niche.

Coerentemente con quanto previstonel 2005 dal Piano Nazionale di

Sanità elettronica, definito congiunta-mente dal Ministero del Lavoro, dellaSalute e delle Politiche Sociali, dal Mi-nistero per la Pubblica Ammi-nistrazione e l’Innovazione, dalleRegioni e Province Autonome, i servi-zi prioritari di eHealth sono finalizza-ti a:� supportare il monitoraggio dei

livelli essenziali di assistenza (LEA)attraverso l’adeguamento dei siste-mi informativi degli attori territo-riali alle esigenze di governo non-ché generazione dei livelli essenzia-li di informazione (LEI);

� migliorare l’efficienza delle cureprimarie attraverso l’integrazionein rete dei professionisti sanitari alfine di agevolare i processi di conti-nuità assistenziale;

� supportare l’integrazione dei servi-zi sanitari e sociali nell’ambito delterritorio al fine di agevolare i pro-cessi di assistenza domiciliare, l’in-tegrazione tra presidi, distretti e deiprofessionisti;

� contribuire efficacemente all’inte-grazione degli interventi di preven-zione attiva;

� facilitare l’accesso ai servizi poten-ziando e facilitando la scelta dei cit-tadini attraverso l’interoperabilitàtra i sistemi;

� migliorare la qualità dei servizisanitari e favorire il consolidamen-to e lo sviluppo delle eccellenzeattraverso l’introduzione dellesoluzioni orientate al governo clini-co, alla formazione continua inmedicina, alla misurazione deglioutcome e alla telemedicina;

� supportare il controllo della spesasanitaria, attraverso il monitorag-gio della domanda di prestazionisanitarie.Inoltre, ai fini di adempiere alle

decisioni n.189 e n.190 del 18 giugno2003 della Commissione della UE(2003/751/CE e 2003/752/CE), cheprevedevano l’adozione negli statimembri di una “carta di assicurazionesanitaria” per l’assistenza durante

soggiorni temporanei in uno degliStati della UE, dello Spazio Eco-nomico Europeo (Norvegia, Islanda eLiechtenstein) e in Svizzera, è stataadottata in Italia la Tessera Europea diAssicurazione Malattia (TEAM). Lanecessità d’identificazione certa delcittadino-paziente tramite il codicefiscale, prevista dalla TEAM, ha datoaltresì impulso all’avvio del progettoTessera Sanitaria finalizzato al moni-toraggio della spesa nel settore sanita-rio e dell’appropriatezza delle prescri-zioni sanitarie (ex Art. 50, legge326/03 e s.m.i.). Tale tessera mostrapertanto, sul lato frontale, le informa-zioni già riportate sul tesserino dicodice fiscale e i dati sanitari riservatialla Regione e, sul lato posterioreinvece, i dati relativi alla suddettaTEAM. La normativa italiana prevedel’evoluzione della Tessera Sanitarianella Carta Nazionale dei Servizi,dotata di microchip.

Infine, la Legge Finanziaria 2007 haintrodotto a livello nazionale il colle-gamento in rete dei medici del SSN,per la trasmissione telematica dei datidelle ricette al Ministero dell’Eco-nomia e delle finanze e delle certifica-zioni di malattia all’INPS.

Ambiti di principale applicazione epunti di attenzione

Sebbene le tecnologie costituiscanostrumenti abilitanti la sanità elettroni-ca, tuttavia molto deve ancora esserefatto affinché siano garantite la fruibi-lità e l’usabilità dei servizi implemen-tati, nonché l’interoperabilità semanti-ca e tecnologica dei sistemi.

Sono in corso di realizzazionenumerose e interessanti applicazioni icui benefici sono riscontrabili, indiversi ambiti assistenziali, dalla pre-venzione, alla diagnosi, alla riabilita-zione. In particolare, i benefici sonomolteplici e spaziano dall’ubiquitàdelle informazioni associate alla storiaclinica del paziente, che possono ren-

dersi accessibili ovunque e in qualsiasimomento, al servizio del cittadino e alsupporto delle decisioni del medico,garantendo, in tal modo, una più effi-cace e tempestiva assistenza diagnosti-ca e terapeutica soprattutto nei casid’urgenza; alla dematerializzazionedella documentazione sanitaria, me-diante la diffusione dei sistemi digitalidi gestione delle immagini diagnosti-che, all’abilitazione di sistemi evolutidi identificazione del paziente.

Con particolare riferimento all’invec-chiamento della popolazione e all’au-mento della cronicità delle patologie, lasanità in rete può essere sinergica ainterventi di telemedicina nelle attivitàdi prevenzione. Ciò può essere utilesoprattutto per categorie identificate arischio, in quanto, ad esempio, affetteda patologie cardiovascolari, le quali,pur conducendo una vita normale,devono sottoporsi ad un costante moni-toraggio di alcuni parametri vitali, alfine di ridurre il rischio d’insorgenza dicomplicazioni. L’interdisciplinarietàofferta dalla sanità in rete permette inquesto caso di fornire al paziente un ser-vizio migliore attraverso una più rapidadisponibilità di informazioni sullo statodella propria salute ed accrescere laqualità e tempestività delle decisioni delmedico, particolarmente utili in condi-zioni di emergenza-urgenza.

L’accesso all’assistenza in tempirapidi può essere facilitato dalla pre-senza di sistemi evoluti di prenotazioneunificata che prevedano la possibilitàdi prenotare le prestazioni attraversodiversi canali che favoriscano l’accessi-bilità dell’assistenza e la riduzione deitempi di attesa. A tal riguardo, le far-macie, in particolare, possono costitui-re un luogo qualificato d’offerta dinuove prestazioni sanitarie e di servizievoluti che, a partire dalla prevenzio-ne, dal monitoraggio delle patologie edall’erogazione di prima assistenza, siestendano fino al supporto socio-sani-tario in relazione all’incremento dellepatologie croniche conseguenti all’in-vecchiamento della popolazione.

555Sanità in rete

Negli ultimi anni si sono registratiprogressi significativi sia dal punto divista degli standard semantici delleinformazioni scambiate sia dei sistemiinfrastrutturali abilitanti una comuni-cazione sicura per un eHealth vera-mente efficace in cui sia l’informazionea seguire il paziente e non viceversa.

Le recenti esperienze hanno eviden-ziato tuttavia che sono necessari anco-ra notevoli sforzi per superare gli osta-coli allo sviluppo della sanità in rete.Questi vanno dall’aspetto tecnologico(resistenza all’innovazione), a quelloorganizzativo (modalità di organizza-zione del lavoro, raccordo con le pro-cedure amministrative), normativo(necessità di regole comuni a livellonazionale e regionale), a quello struttu-rale (carenza di infrastrutture di retesicure, scarsa integrazione dei servizi),nonché a ostacoli di tipo economico(rapporto costi-benefici dei nuovi ser-vizi), di tipo professionale (condivisio-ne di responsabilità) e infine di tipoculturale (formazione ed aggiornamen-to degli operatori sanitari).

L’attuazione di una strategia com-plessiva di eHealth a livello nazionaleper la sanità in rete risulta essenzialeper il superamento di tali sfide. Data lamolteplicità di progetti avviati, è difattifondamentale garantire, a tutti i livellidel SSN, il coordinamento delle diverseiniziative di sanità in rete, allo scopo diottimizzare i finanziamenti disponibilie di individuare le best practice, favo-rendo il riuso al fine di evitare la molti-plicazione di progetti e garantire l’inte-roperabilità attraverso la definizione distandard, soprattutto di natura seman-tica. La tutela dei dati personali e lacompatibilità dei sistemi costituisconopertanto elementi molto delicati nelmomento in cui si intenda condividereinformazioni sanitarie individuali. Intal senso, precondizioni fondamentali eabilitanti alla corretta realizzazionedella sanità in rete sono rinvenibili inprima istanza nella disponibilità di:� strumenti che consentano l’identifi-

cazione certa ed univoca, opportu-

namente anonimizzata, degli assi-stiti attraverso una chiave unicaatta a ricondurre ciascun eventosanitario al cittadino che interagi-sce con il SSN prevedendo a tal finemisure atte a superare vincoli e cri-ticità sottostanti il costante aggior-namento delle diverse anagrafisanitarie;

� sistemi informativi clinici e diagno-stici in grado di produrre refertisecondo formati standard pergarantire la condivisione dell’infor-mazione tra tutti i professionisti delmondo sanitario e supportare lacontinuità delle cure;

� infrastrutture che garantiscanol’accesso sicuro in rete ai dati infor-matizzati, da parte degli operatoriautorizzati e del cittadino;

� integrazione tra i sistemi informati-vi regionali a partire dai sistemiCUP e dai diversi sistemi di genera-zione degli eventi sanitari, qualecondizione imprescindibile perl’utilizzo del Fascicolo SanitarioElettronico.La realizzazione dei sistemi infor-

mativi regionali sta ad oggi proceden-do con apprezzabile dinamismo, coniniziative progettuali importanti so-stanzialmente attive in tutte le RegioniItaliane, secondo quanto rilevato, nel2008, dal Ministero, sulla base delquestionario inviato alle Regioni efinalizzato a rilevare lo stato di attua-zione dei sistemi informativi che con-corrono all’erogazione di servizi dieHealth.

In particolare, la situazione sul ter-ritorio nazionale risulta altresì forte-mente differenziata, non solo in termi-ni di maturità dei sistemi informativiregionali, ma anche in riferimento allesoluzioni applicative adottate, aimodelli architetturali, agli standardsemantici, alle modalità di utilizzo deisistemi stessi. Questo è conseguenzadelle diverse modalità di utilizzo del-l’innovazione tecnologica nei contestiregionali, con differenti modelli orga-nizzativi implementati nei SSR, oltre


557Sanità in rete

che frutto di una differenziata capaci-tà di investimento. Inoltre, la forte ete-rogeneità riscontrata è espressione didiverse modalità di governo dell’inno-vazione e di interpretazione ed utilizzodell’IT nell’ambito dei servizi sanitari,nonché delle priorità di attuazioneconseguentemente individuate – spes-so in modo autoreferenziale – in cia-scun contesto regionale.

Principali ambiti di intervento

Le iniziative di sanità in rete incorso a livello nazionale si collocanonel contesto della cornice strategicadefinita dal Nuovo Sistema In-formativo Sanitario e sono coerenticon il Piano di Sanità Elettronica. Iprogetti attuali sono riconducibiliprincipalmente ai seguenti ambiti diintervento:a) identificazione del cittadino;b) innovazione nelle cure primarie:

connessione in rete dei medici delSSN, digitalizzazione e trasmissio-ne elettronica delle prescrizioni edei certificati di malattia;

c) disponibilità della storia clinica delpaziente: Fascicolo Sanitario Elet-tronico (FSE) per l’archiviazione el’accesso alle informazioni sanitarieindividuali;

d) accesso ai servizi sanitari: sistemaarticolato a rete di Centri Unici diPrenotazione (CUP) che consenta-no ai cittadini di prenotare le pre-stazioni SSN su tutto il territorionazionale;

e) il ridisegno strutturale ed organiz-zativo della rete di assistenzamediante la telemedicina.

a) L’identificazione del cittadinoLa disponibilità di strumenti che

consentano l’identificazione certa edunivoca degli assistiti, attraverso unachiave unica, opportunamente anoni-mizzata, atta a ricondurre ciascunevento sanitario al cittadino che inte-ragisce con il SSN, rappresenta l’ele-

mento portante per l’attuazione dellasanità in rete e la condivisione delleinformazioni sanitarie individuali utiliai fini della programmazione sanita-ria.

Risulta difatti indispensabile ladisponibilità di un sistema di identifi-cazione univoca del cittadino al qualele informazioni sanitarie raccoltesiano riferite allo scopo di assicurare:� l’attribuzione della singola presta-

zione sanitaria al cittadino cui èriferita, mediante l’identificazionedi una “chiave” di riconoscimento;

� la condivisione della “chiave” diriconoscimento tra le diverse strut-ture interessate nella rilevazionedelle prestazioni sanitarie, affinchélo stesso cittadino sia identificatoallo stesso modo da tutte le struttu-re coinvolte;

� la certificazione dei dati riferiti alcittadino, con particolare riferi-mento ai dati anagrafici.L’insieme delle tre caratteristiche

consente che venga univocamenteidentificato il cittadino destinatariodei servizi sanitari. A partire dal 2004,la Tessera Sanitaria è stata distribuitaa tutti i cittadini assistiti dal ServizioSanitario Nazionale.

Attivata in attuazione delle disposi-zioni in materia di monitoraggio dellaspesa nel settore sanitario e appropria-tezza delle prescrizioni sanitarie (exArt. 50 Legge 326/03 e s.m.i.), laTessera Sanitaria consente di conosce-re e governare le risorse spese per far-maci e prestazioni specialistiche dalServizio Sanitario Nazionale, avvalen-dosi di un’anagrafe sanitaria a livellonazionale. A tal fine, l’anagrafe sanita-ria nazionale prevede il continuo alli-neamento delle anagrafi sanitarieregionali e/o aziendali con l’anagrafetributaria, al fine di certificare l’identi-ficativo univoco del cittadino associa-to alla tessera sanitaria. La tesserasanitaria permette di disporre dellefunzioni minime di identificazionecerta e univoca del cittadino, elementoindispensabile anche per il monitorag-

gio, nell’ambito del N-SIS, della quali-tà dell’assistenza erogata e dell’appro-priatezza dei LEA, in quanto consentel’intercettazione della quantità e dellatipologia di prestazioni erogate persingolo cittadino su tutto il territorionazionale. La disponibilità e l’aggior-namento di tale anagrafe nazionalerappresenta un obiettivo strategico econdiviso essenziale per la program-mazione sanitaria e la coerente alloca-zione delle risorse finanziarie.

b) L’innovazione nelle cure primarie:connessione in rete dei medici delSSN, digitalizzazione e trasmissioneelettronica delle prescrizioni e dei cer-tificati di malattia

Nel contesto di profondo mutamen-to ed evoluzione del SSN, caratterizza-to da una quota di popolazione anzia-na sempre più preponderante e dal-l’esigenza di garantire un’assistenzanecessariamente più centrata sui servi-zi territoriali per far fronte a patologiecroniche, le cure primarie assumonoun’importanza vieppiù crescente e adalta priorità di innovazione per accre-scere la condivisione delle informazio-ni tra gli operatori sanitari, strumenta-le a garantire la continuità delle cureal cittadino.

Con tali finalità, il Ministero si èfatto promotore d’iniziative finalizzatea rafforzare il governo clinico del ter-ritorio, puntando all’aggregazione dimedici di famiglia, medici del distret-to, specialisti ambulatoriali e le varieprofessionalità sanitarie in strutturepolivalenti e funzionali, in grado dierogare materialmente l’insieme dellecure primarie e di garantire la conti-nuità assistenziale, nonché l’integra-zione delle attività socio-sanitarie. Asupporto di un’efficace operatività ditali forme d’aggregazione, è fonda-mentale l’integrazione, e la gestioneinformatizzata, in rete tra i diversiattori coinvolti, di tutti i dati sanitari,nonché l’attivazione di procedure diteleconsulto e di telemedicina, checonsentano una diagnosi specialistica

di secondo livello. In tale contesto, ilMinistero ha finanziato specifici pro-getti regionali volti alla realizzazionedelle suddette forme di aggregazione.

Nei modelli sopra descritti, unruolo cruciale per promuovere la con-tinuità assistenziale ed offrire al citta-dino un punto di riferimento che loguidi nel suo percorso di prevenzione,cura e riabilitazione, è rivestito daiMedici di Medicina Generale (MMG)e dai Pediatri di Libera Scelta (PLS). Inquesto ambito si collocano coerente-mente anche i progetti di collegamen-to in rete dei medici. Tali progetti sonofunzionali anche al progetto TesseraSanitaria ai fini del monitoraggio dellaspesa sanitaria (ex Art. 50, Legge326/03 e s.m.i), in quanto rendonodisponibili un’infrastruttura di serviziapplicativi per il collegamento in retedei medici, sinergica all’ulteriore fina-lità di trasmissione telematica dei datidelle prescrizioni al Ministero del-l’Economia e delle finanze e delle cer-tificazioni di malattia all’INPS, daparte dei medici del SSN.

In mancanza delle suddette infra-strutture, il progetto Tessera Sanitariarende disponibili per le stesse finalità inecessari collegamenti ai medici, inconformità alle regole tecniche con-cernenti il Sistema Pubblico diConnettività.

Nell’ambito della gestione dei pro-cessi, la formulazione di richieste diprestazioni specialistiche e di assisten-za farmaceutica mette in moto un mec-canismo di programmazione ed eroga-zione di servizi clinici o di approvvigio-namento di medicinali e presidi medi-co-chirugici. La trasformazione daricette cartacee a prescrizioni elettroni-che diventa pertanto un passaggioobbligato nell’automazione dei proces-si sia all’interno delle stesse strutture diricovero e cura, sia tra i medici dimedicina generale ed i pediatri di libe-ra scelta e gli erogatori di servizi.L’adozione di formati digitali rendecosì possibile l’interscambio di infor-mazioni ed automatizza la gestione dei


559Sanità in rete

processi. Questo obiettivo non costi-tuisce, però, l’unico vantaggio chederiva dall’adozione delle prescrizionielettroniche. Ancora più importante,per la professione medica, è la possibi-lità di controllare l’appropriatezza pre-scrittiva e la sicurezza della richiesta infunzione delle allergie del paziente,delle terapie in corso, verificando adesempio le possibili interferenze farma-cologiche, delle linee guida e dei profi-li di cure nonché, più in generale, conil quadro clinico complessivo. In que-sto ambito, la prescrizione elettronicaconcorre a rendere disponibili infor-mazioni su cui si basano sistemi clinicidi supporto alle decisioni che migliora-no la qualità e riducono notevolmentei rischi per il paziente. La prescrizioneelettronica presenta inoltre il vantag-gio di consentire un controllo dellaspesa più facile ed accurato, con unatempistica certamente più breve rispet-to ai sistemi tradizionali di elaborazio-ne delle ricette.

Allo stato dell’arte, il Ministerodell’Economia e delle Finanze, ilMinistero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali – Settore Salute,il Ministero per la Pubblica Am-ministrazione e l’Innovazione, l’INPSe le Regioni sono impegnate nell’at-tuazione di quanto previsto dal citatoprogetto Tessera Sanitaria. In partico-lare, è operativo già da alcuni anni ilmonitoraggio dei dati relativi alle pre-stazioni di assistenza farmaceutica especialistica ambulatoriale erogate,mediante l’obbligo di trasmissionedelle informazioni, da parte dellestrutture del SSN, al Ministero del-l’Economia e delle finanze e quindiconferite al N-SIS. In tale ambito, leinformazioni alimentano, in particola-re, il Sistema di Integrazione delleInformazioni Sanitarie Individuali econcorrono alla rappresentazionedella storia clinica del paziente, oltreche ai fini della programmazione dellepolitiche sanitarie. Il DPCM del 26marzo 2008 rafforza ulteriormente ilprincipio di digitalizzazione, preve-

dendo la trasmissione elettronica delleprescrizioni e dei certificati di malattiada parte dei medici. Analogamente aquanto attuato per i dati relativi alleprestazioni erogate di assistenza far-maceutica e specialistica ambulatoria-le, e per le medesime finalità, le infor-mazioni delle prescrizioni elettroniche,inviate dai medici, andranno ad ali-mentare anche il NSIS.

c) La disponibilità della storia clinicadel paziente: il Fascicolo SanitarioElettronico (FSE) per l’archiviazione el’accesso alle informazioni sanitarieindividuali

Nell’ambito della sanità in rete, larealizzazione del Fascicolo SanitarioElettronico (FSE) rappresenta un saltoculturale di notevole importanza il cuielemento chiave risiede nel considera-re il FSE non solo come uno strumen-to necessario a gestire e supportare iprocessi operativi, ma anche come fat-tore abilitante al miglioramento dellaqualità dei servizi e al contenimentosignificativo dei costi.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico hacome obiettivo il fornire ai medici, epiù in generale ai clinici, una visioneglobale e unificata dello stato di salu-te dei singoli cittadini e rappresenta ilpunto di aggregazione e di condivisio-ne delle informazioni e dei documenticlinici afferenti al cittadino generatidai vari attori del Sistema Sanitario.Esso contiene eventi sanitari e docu-menti di sintesi, organizzati secondouna struttura gerarchica paziente-cen-trica che permette la navigazione fra idocumenti clinici in modalità differen-ti a seconda del tipo di indagine. Ilsoggetto a cui il Fascicolo SanitarioElettronico si riferisce è sempre un sin-golo cittadino. L’orizzonte temporaledi riferimento è l’intera vita di un cit-tadino. All’interno del Fascicolo Sa-nitario, inoltre, è fondamentale che siacontenuta una sintesi della storia clini-ca del paziente, il Patient Summary, inmodo da rendere fruibili in manieraottimale le informazioni necessarie.

Accanto al Sistema di FSE è opportu-no ricordare come sia necessaria l’im-plementazione dei sistemi di anagrafi-che (dei medici e degli assistibili) edegli altri sistemi informatici. Lasinergia di tutte le componenti, infatti,permette di sfruttare le potenzialitàdella sanità in rete realizzando un ven-taglio di servizi in grado di incidere inmaniera significativa sull’efficacia del-l’assistenza in termini di appropriatez-za clinica ed organizzativa oltre chesull’efficienza dei processi. Un aspettoimportante da considerare riguardapoi il rispetto della privacy e la prote-zione dei dati personali del cittadino.

Il Ministero ha condotto una rileva-zione nel luglio 2008 finalizzata adeffettuare una ricognizione dello statodi attuazione dei sistemi informativiregionali alla quale hanno partecipatotutte le Regioni e Province Autonome.Tra queste, si è rilevato che un nucleoristretto presenta ad oggi un ottimolivello di maturazione dei propri siste-mi informativi. La situazione sul terri-torio nazionale risulta altresì forte-mente differenziata, non solo in termi-ni di maturità dei sistemi informativi,ma anche in riferimento alle soluzioniapplicative adottate, ai modelli archi-tetturali, agli standard semantici, allemodalità di utilizzo dei sistemi stessi.

Relativamente ai sistemi di anagra-fe, il 95% delle Regioni e Province Au-tonome dichiara di avere almeno unsottosistema del sistema di anagrafeprevisto, oppure in corso di realizza-zione, oppure attivo. Si segnala in par-ticolare l’elevata diffusione dei sottosi-stemi di anagrafe sanitaria assistibilied operatori medici regionali, delsistema di gestione della scelta e revo-ca del medico curante e del sistema divariazioni anagrafiche. Risulta invecepiù carente la diffusione dell’anagrafi-ca degli operatori di ASL e AO. Perquanto riguarda i sistemi di prescrizio-ne elettronica, anche in questo caso il95% delle Regioni e Province Auto-nome dichiara di avere almeno un sot-tosistema del sistema di prescrizione

elettronica previsto, oppure in corsodi realizzazione, oppure attivo. Si rile-va in questo caso una prevalente diffu-sione del sottosistema dedicato alleprescrizioni di assistenza specialistica,seguito in ordine decrescente dal sot-tosistema dedicato alle prescrizionifarmaceutiche e da quello dedicatoalle prescrizioni di ricovero. I sistemidi prescrizione elettronica sono adoggi integrati con il FSE unicamente in2 Regioni e Province Autonome.

Relativamente alle tipologie diFascicolo Sanitario Elettronico adotta-to, si osserva una prevalenza permodelli di tipo federato. In particola-re, il modello federato è ad oggi adot-tato o comunque previsto in 11Regioni e Province Autonome. Invece,il modello centralizzato è ad oggiadottato, o comunque previsto, in 5Regioni e Province Autonome. Ilpatient summary inoltre risulta essereattivo in 16 Regioni e ProvinceAutonome e in 10 Regioni risulta esse-re gestito internamente al FascicoloSanitario Elettronico stesso.

Con riferimento alle tipologie distrutture che interagiscono con il FSErisulta una copertura, da parte delleRegioni e Province Autonome, rispetti-vamente del 43% per le ASL, del 62%per le AO e/o presidi ospedalieri e del19% per gli ambulatori territoriali. Inmerito alle tipologie di operatori sani-tari che interagiscono con il FSE emer-ge una copertura, nelle diverse Regionie Province Autonome del 71% perquanto riguarda i MMG/PLS, del 67%con altri medici del SSN, del 29% perInfermieri e del 5% per i Farmacisti.

Infine, per quanto concerne le tipo-logie di prestazioni sanitarie che ven-gono gestite mediante il FSE nellediverse Regioni e Province Autonome,si rileva una percentuale del 52% perle prestazioni specialistiche ed ospeda-liere, un 33% per le prestazioni farma-ceutiche, fino al 24% per le prestazio-ni di pronto soccorso. Con riferimen-to ai contenuti informativi gestiti dalFSE, solamente il 43% delle Regioni e


561Sanità in rete

Province Autonome dichiara di gestirealmeno una parte dei propri contenutiinformativi sanitari nell’ambito delFSE. Si rileva in particolare una preva-lenza dei seguenti contenuti informati-vi: prescrizioni, prestazioni, referti,lettere di dimissione, area emergenza-urgenza, patologie e cronicità. Risultainvece molto ridotta la gestione dicontenuti informativi relativi a vacci-nazioni e certificati.

Relativamente alle finalità di utiliz-zo del FSE da parte degli operatorisanitari, particolarmente diffusa risul-ta ad oggi la consultazione della storiaclinica del paziente, analogamente allagestione dei processi di cura. Menodiffusa la finalità di utilizzo del FSE asupporto dei percorsi diagnostico-terapeutici. Con riferimento alla cor-retta regolamentazione degli aspettiinerenti l’applicazione della normativavigente in materia di privacy, ilMinistero ha attivato nel secondosemestre del 2008 un tavolo interisti-tuzionale che vede la partecipazionedell’Autorità Garante per la protezio-ne dai dati personali, del Ministeroper la Pubblica Amministrazione el’Innovazione e delle Regioni eProvince Autonome.

Infine con riferimento alle iniziativeintraprese a livello europeo, è oppor-tuno ricordare il progetto epSOS(Smart Open Services for EuropeanPatients), un’iniziativa attivata a lu-glio 2008 e della durata di 36 mesi,finalizzata alla sperimentazione suscala europea del patient summary edella prescrizione elettronica alloscopo di assicurare l’interoperabilitàdelle soluzioni adottate dagli statimembri. A tale progetto partecipano12 Stati Membri, tra cui l’Italia.Successivamente, per garantire coe-renza tra la suddetta iniziativa euro-pea e i progetti in corso a livelloregionale è stato sottoscritto un pro-tocollo di intesa tra il Ministero delLavoro, della Salute e delle Politichesociali – Settore Salute, il Ministeroper la Pubblica Amministrazione e

l’Innovazione e un consorzio diRegioni, finalizzato alla “sperimenta-zione di un sistema per l’interoperabi-lità europea e nazionale delle soluzio-ni di Fascicolo Sanitario Elettronico:componenti patient summary edePrescription”. Al consorzio, di cui laRegione Lombardia è capofila, parte-cipano le Regioni Abruzzo, EmiliaRomagna, Molise, Sardegna, To-scana, Umbria, la P.A. di Trento el’Agenzia Regionale della Sanità dellaRegione Autonoma Friuli VeneziaGiulia.

d) L’accesso ai servizi sanitari: sistemaarticolato a rete di Centri Unici diPrenotazione (CUP) che consentano aicittadini di prenotare le prestazioniSSN su tutto il territorio nazionale

L’accesso all’assistenza in tempirapidi può essere facilitato dalla pre-senza di sistemi evoluti di sanità inrete per la prenotazione unificata delleprestazioni attraverso Centri Unici diPrenotazione (CUP), che consentanoal cittadino di effettuare la prenotazio-ne ai servizi sanitari attraverso diversicanali di comunicazione che favorisca-no l’accessibilità dell’assistenza e lariduzione dei tempi di attesa, median-te una gestione integrata delle agendedi prenotazione.

Per Centro Unico di Prenotazione siintende il sistema centralizzato infor-matizzato di prenotazione delle pre-stazioni sanitarie, deputato a gestirel’intera offerta (SSN, regime conven-zionato, libera professione intramoe-nia) con efficienza, strutturando inmodo organizzato l’attività delle unitàeroganti per ciò che attiene l’erogazio-ne delle prestazioni, interfacciandosi aquesto scopo con le diverse proceduredi gestione dell’erogazione, degliaccessi e delle relative informazioni,supportando modalità di programma-zione dell’offerta e comunicazione aicittadini finalizzate al contenimentodei tempi di attesa. Tale Sistema, for-mato nel suo complesso da più proce-dure, deve consentire di ottimizzare

l’offerta verso il cittadino e standar-dizzare le analisi per rimodularla, con-frontando stime relative a fabbisognoed offerta, a ciò che è stato prenotatoed erogato. Esistono numerose e varie-gate modalità di classificare i sistemiCUP esistenti, considerando tantol’ambito territoriale di riferimentoquanto l’insieme delle risorse sanitariegestite (sia in termini quantitativi:numerosità di prestazioni e agende, siain termini qualitativi: tipologia di pre-stazioni e d’accesso – 1° e 2° livello),nonché diversi regimi di erogazione.Generalmente viene adottata unadistinzione in base all’ambito territo-riale classificando CUP Aziendali eInteraziendali.

Il Ministero ha condotto una rileva-zione nel luglio 2008 finalizzata adeffettuare una ricognizione dello statodi attuazione dei sistemi CUP regiona-li, alla quale hanno partecipato tutte leRegioni e Province Autonome. L’a-nalisi si è focalizzata in particolare suidettagli costitutivi e funzionali deisistemi CUP.

La situazione in termini di disponi-bilità, copertura e caratteristiche deisistemi CUP è estremamente eteroge-nea. Si osserva in particolare una pro-liferazione di sistemi CUP a livello ter-ritoriale – frequentemente eccedenti ilnumero di Aziende Sanitarie edOspedaliere, presenti sul territorio diriferimento - talvolta coesistenti consistemi provinciali/regionali. A questosi aggiunge una significativa diversifi-cazione in termini di soluzioni appli-cative, tecnologiche ed infrastrutturaliadottate, sia a livello territoriale cheregionale/provinciale, con una preva-lenza di modelli di tipo integratorispetto ai modelli unificati. Laddovesiano presenti sistemi CUP regio-nali/provinciali, si rileva, nella mag-gior parte dei casi, che pur a fronte diun ambito di operatività nominalmen-te regionale/provinciale, il sistemaCUP non ha un’adeguata copertura intermini di prestazioni effettivamenteprenotabili attraverso lo stesso. In

altri casi, i sistemi CUP regionali/pro-vinciali non coprono completamentel’ambito territoriale di riferimento.

I CUP esistenti operano spesso inmodalità isolata e con canali differen-ziati. Per quanto concerne la diffusio-ne dei sistemi CUP con coperturaregionale/provinciale, a livello nazio-nale si osserva come 8 Regio-ni/Province Autonome abbiano unsistema di CUP regionale/provinciale,4 Regioni/Province Autonome dichia-rano di avere dei progetti in corsooppure un sistema CUP con coperturasub-regionale/sub-provinciale, mentre9 Regioni/Province Autonome descri-vono di non avere, al momento,implementato un sistema di prenota-zione unico a livello regionale/provin-ciale, né progetti in corso in tale ambi-to. I risultati mostrano che la gestionedelle funzionalità di rilevazione egestione delle agende per la prenota-zione, la produzione e gestione delcatalogo generale (sanitario e ammini-strativo) delle prestazioni sanitarieprenotabili, il monitoraggio della qua-lità del servizio, la prenotazione delleprestazioni rese disponibili all’internodel sistema CUP, la disdetta di appun-tamenti ed il calcolo dell’importo tic-ket, siano ampiamente diffuse e abbia-no una copertura regionale/provincia-le media superiore al 90%.

Per quanto riguarda la gestionedegli archivi anagrafici di base daparte dei sistemi CUP, con particolareriferimento al catalogo generale delleprestazioni prenotabili, all’anagrafedelle strutture, all’anagrafe dei mediciprescrittori ed al catalogo delle avver-tenze e preparazioni connesse a cia-scuna prestazione, si rileva una diffu-sione media regionale/provincialesuperiore al 90%. Per quanto riguardainvece, l’anagrafe dei medici erogatorie l’archivio delle “convenzioni” e dei“listini” in base ai quali avviene latariffazione delle prestazioni prenota-te, si registra un grado di diffusioneminore, che si attesta a circa l’83%.Per quanto riguarda le modalità di


563Sanità in rete

prenotazione, si evidenzia che il cana-le più diffuso sia la prenotazione da unpunto CUP posto all’interno del-l’azienda, seguito dal call-center. Laprenotazione presso i punti CUP postiin strutture convenzionate e presso imedici sono abbastanza diffuse (siregistrano, rispettivamente, nel 76% enel 67% dei casi). In alcune realtà (il50% delle Regioni/Province Autono-me) è stata implementata anche lapossibilità di prenotare mediante altricanali (fax, portale internet, e-mail e/ototem posti all’interno dei comuni odei supermercati nonché presso le far-macie).

In risposta alle esigenze poste dalPiano Nazionale di Contenimento deiTempi di Attesa (PNCTA), un altroaspetto che si è inteso esaminare è statoquello relativo alla creazione di agendeinformatiche per la prenotazione deiricoveri. In base alla rilevazione, risultache 10 Regioni/Province Autonomehanno dichiarato di avere implementa-to diffusamente o anche solo parzial-mente tali agende. Dalla rilevazioneeffettuata risulta, inoltre, un buon livel-lo di uniformità da parte dei sistemiCUP in termini di funzioni sistematica-mente gestite dai sistemi, operativitàdelle agende di prenotazione, strumen-ti e modalità operative di gestione delleprenotazioni, a cui si aggiunge un ele-vato grado di standardizzazione deiprocessi di prenotazione.

e) Il ridisegno strutturale ed organiz-zativo della rete di assistenza median-te la telemedicina

Nell’ambito dell’attuazione dei ser-vizi di sanità in rete, assume granderilevanza la definizione di modalitàtecnico-organizzative finalizzate aconsentire l’integrazione socio-sanita-ria ed a sostenere forme innovative didomiciliarità.

Tra tali modalità, i servizi di teleme-dicina possono rappresentare unaparte integrante del ridisegno struttu-rale ed organizzativo della rete di assi-stenza del Paese. La telemedicina può

in particolare contribuire a migliorarela qualità dell’assistenza sanitaria econsentire la fruibilità di cure, servizidi diagnosi e consulenza medica adistanza, oltre al costante monitorag-gio di parametri vitali, al fine di ridur-re il rischio d’insorgenza di complica-zioni in persone a rischio o affette dapatologie croniche.

Sono diverse le esperienze compiutein tal senso nelle Regioni italiane,volte ad offrire l’assistenza socio-sani-taria presso il domicilio del cittadino.Nel 2007 il Ministero ha stipulato unaconvenzione, con la Regione EmiliaRomagna, per la costituzione del-l’Osservatorio nazionale per la valuta-zione ed il monitoraggio delle applica-zioni eCare. L’Osservatorio, al qualepartecipano anche le Regioni Toscana,Liguria, Marche e Campania, si pro-pone di analizzare in modo sistemati-co i servizi di home care realizzati conil supporto della tecnologia, per dif-fondere buone pratiche sotto il profiloorganizzativo, clinico-assistenziale,tecnologico ed economico, nell’ambitodella telemedicina.

Inoltre, anche in linea con gli indi-rizzi della Comunità Europea per losviluppo della telemedicina in sanità,il Ministero ha dato corso a varie ini-ziative, tra le quali, in particolare, leseguenti:

Rete Tumori Rari: per la collabora-zione permanente tra strutture onco-logiche italiane per il miglioramentodell’assistenza ai pazienti con “tumoreraro”, attraverso la condivisione adistanza di casi clinici, l’assimilazionedella diagnosi e delle terapie secondocriteri comuni ed il razionale accessoalle risorse di diagnosi e cura e allacondivisione dei casi clinici in rete,secondo modalità concordate.

Telemedicina piccoli comuni lom-bardi (TELEMACO): con l’obiettivodi assicurare l’assistenza sanitaria inloco alla popolazione residente affettada patologie croniche, nonché consen-tire ai presidi ospedalieri più decentra-ti e ai medici di medicina generale

delle aree montane di disporre di con-sulenze da parte di specialisti di centridi eccellenza sanitaria, per l’emergen-za e per patologie specifiche. I serviziprevisti ed erogati sono relativi al tele-consulto specialistico, al teleconsultosu immagini, alla telesorveglianzadomiciliare e all’emergenza cardiolo-gica.

Rete a banda larga per gli Istituti diRicovero e Cura a Carattere Scien-tifico: il cui scopo è di sviluppare l’in-terconnessione fra centri di eccellenzae la messa a disposizione di una piat-taforma di video conferenza, nellaprospettiva di garantire servizi di tele-medicina, teleconsulto, telediagnosi eteleassistenza.

Telemedicina nell’Arcipelago eolia-no (Eolienet): per consentire al perso-nale medico operante in situazionilogistiche disagiate di fornire ai citta-dini dell’Arcipelago delle Eolie e ainumerosi turisti presenti nel periodoestivo, adeguati livelli di assistenzasanitaria e limitare l’esigenza di spo-stamento dei pazienti verso strutturesanitarie remote. A tali fini, il proget-to rende disponibile un’infrastrutturatelematica ed apparecchiature medica-li per funzionalità di teleconsulto, tele-formazione, telediagnostica strumen-tale, teleanalisi di laboratorio e gestio-ne della cartella clinica del paziente.

Le sfide della Sanità in rete

L’evoluzione del Nuovo SistemaInformativo Sanitario

Il disegno della sanità in rete deiprossimi anni non può prescinderedall’evoluzione in atto della cornicestrategica di riferimento a livellonazionale: il Nuovo Sistema Infor-mativo Sanitario (NSIS).

Tale prospettiva di evoluzione èconnessa a quanto disposto dall’arti-colo 3 dell’Intesa Stato-Regioni del 23marzo 2005, che stabilisce una rela-zione diretta fra la disponibilità di datidel sistema informativo e le misure di

qualità, efficienza ed appropriatezzadel Servizio Sanitario Nazionale. Ilruolo assegnato al NSIS è quello didefinire e continuamente adeguare neltempo i contenuti informativi e lemodalità di alimentazione del patri-monio informativo del SSN, in coeren-za con le esigenze di monitoraggiosanitario e le indicazioni del PianoSanitario Nazionale, nonché quello dicostruire gli strumenti necessari perl’analisi del bisogno sanitario e dellacapacità di risposta delle struttureassistenziali ospedaliere e territorialidel SSN.

Il NSIS dovrà quindi essere semprepiù in grado di mettere a disposizionestrumenti di supporto al processovalutativo e decisionale, sia attraversoun sempre più ampio e completopatrimonio informativo in termini diprestazioni sanitarie raccolte (ricoveri,specialistica ambulatoriale, assistenzafarmaceutica, assistenza territoriale),sia mediante una capacità elaborativasempre più avanzata e completa, par-tendo da quanto già disponibile invirtù della conoscenza delle banchedati esistenti e degli strumenti che per-mettono di verificare la qualità e lacompletezza delle basi dati disponibili.

Ciò altresì è essenziale in considera-zione della necessità di utilizzare ilpatrimonio informativo del NSIS asupporto del Comitato di verificaLEA, di cui all’articolo 9 della citataIntesa, ai fini del monitoraggio degliadempimenti regionali, nonché per lastima degli impatti economici dellemanovre finanziarie.

Il piano di azione del NSIS è parteintegrante del suddetto contesto. Èquindi fondamentale che lo sviluppodella sanità elettronica sia coerentecon le linee evolutive del NuovoSistema Informativo Sanitario, i cuiprincipali capisaldi sono di seguitorappresentati:

definizione di strumenti a supportodel miglioramento continuo della qua-lità e della fruizione dei servizi sanita-ri, al fine di facilitare l’accesso alle


565Sanità in rete

strutture da parte del cittadino, non-ché per la misura dei LEA, oltre a unefficace governo della spesa sanitaria;

sviluppo di metodologie a supportodelle analisi dei fenomeni sanitari edapplicazione al patrimonio informati-vo disponibile nell’ambito del NSIS,anche ai fini di disporre di un efficacesupporto alle decisioni a tutti i livellidel SSN;

generazione di nuovi contenuti in-formativi coerenti con i Livelli Es-senziali di Informazione (LEI), anchein relazione ai risultati prodotti nel-l’ambito del programma Mattoni delSSN, e progressivo ampliamento delpatrimonio informativo NSIS, a parti-re dal Sistema di Integrazione delleInformazioni Sanitarie Individuali;

evoluzione di meccanismi valutativiche rispondano alle esigenze di affian-camento alle Regioni con Piano dirientro, con riferimento al monitorag-gio attuativo e di sistema dei relativiPiani, in coerenza con le metodologiedefinite nell’ambito del Sistema diverifica e controllo della qualitàdell’Assistenza Sanitaria (SiVeAS).

Linee prioritarie di azione

Lo sviluppo della sanità in rete inItalia sta procedendo con apprezzabiledinamismo, con iniziative progettualirilevanti in corso su tutto il territorionazionale. Tuttavia la situazioneriscontrata risulta fortemente differen-ziata, non solo in termini di maturitàdei sistemi informativi regionali, maanche in riferimento alle soluzioniapplicative adottate, ai modelli archi-tetturali, agli standard semantici, allemodalità di utilizzo dei sistemi stessi.Questo è conseguenza delle diversemodalità di utilizzo dell’innovazionetecnologica nei contesti regionali, condifferenti modelli organizzativi imple-mentati nei SSR, oltre che frutto diuna differenziata capacità di investi-mento.

Il percorso di sviluppo della sanità

in rete deve essere coerente con le lineeevolutive tracciate dal Nuovo SistemaInformativo Sanitario, con il Piano diSanità Elettronica e con le importantiprogettualità oggi in corso nel nostroPaese, tra cui il sistema TesseraSanitaria. È inoltre necessario che ilsuddetto percorso sia in linea con ilPiano eGovernment 2012, i cui princi-pi ispiratori sono già insiti nelle inizia-tive intraprese sia a livello centrale, siaregionale.

È opportuno che gli sforzi proget-tuali, attuali e futuri, abbiano qualidenominatori comuni, da un lato, ladematerializzazione dei documentisanitari a beneficio dei sottostanti pro-cessi gestionali e organizzativi, dall’al-tro, l’armonizzazione delle soluzionidi sanità in rete, allo scopo di garanti-re omogeneità nella generazione deiLivelli Essenziali di Informazioni(LEI). A tal fine, è fondamentale ancheagevolare la condivisione delle inizia-tive intraprese sul territorio nazionalee la messa a sistema delle migliori pra-tiche.

Ambiti prioritari di applicazione deisuddetti denominatori comuni sono inparticolare il Fascicolo SanitarioElettronico (FSE), i Centri Unici diPrenotazione (CUP) e la telemedicina.Con riferimento ai sistemi di FSE alivello nazionale, il Ministero ha isti-tuito, nel secondo semestre del 2008,un tavolo interistituzionale che vede lapartecipazione dell’Autorità Garanteper la protezione dei dati personali,del Ministero per la Pubblica Ammi-nistrazione e l’Innovazione e delleRegioni e Province Autonome nelquale, oltre a garantire la correttaregolamentazione degli aspetti ineren-ti l’applicazione della normativavigente in materia di privacy, verrannoprogressivamente affrontati aspettiinerenti la definizione di un modello diriferimento nazionale per la realizza-zione del FSE a livello regionale. Intale direzione si collocano le linee diindirizzo, già in corso di definizioneda parte del Ministero, finalizzate a

contribuire al raccordo dell’innovazio-ne tecnologica con il necessario cam-biamento culturale degli operatorisanitari, con la rivisitazione deimodelli organizzativi, con l’evoluzionedei processi di cura, affinché le tecno-logie possano concorrere a migliorareconcretamente l’assistenza sanitaria.

Per le medesime finalità, ilMinistero ha avviato la predisposizio-ne di linee di indirizzo finalizzate agarantire omogeneità dei sistemi CUPregionali, nonché consentire, con gliopportuni accorgimenti anche di natu-ra organizzativa, la gestione integratadel processo di prenotazione per levarie tipologie di strutture, regimi dierogazione, e prestazioni sanitarie.Sempre nell’ottica di promuovere l’ar-monizzazione delle modalità di eroga-zione dei servizi di sanità in rete alivello nazionale, il Ministero sta con-ducendo i necessari approfondimentidi fattibilità tecnico-economica, a sup-porto dell’attivazione di un numerounico nazionale per l’accesso ai servizidi prenotazione regionali. Ciò al finedi offrire un servizio migliore ai citta-dini accrescendone la capacità di frui-zione dei servizi sanitari della propriaRegione, da un lato, riducendo i tempimedi di attesa per l’erogazione delleprestazioni richieste e, dall’altro, indi-rizzando il cittadino verso le strutturepiù appropriate rispetto ai suoi biso-gni di salute, incrementando l’efficaciadelle cure prestate anche a beneficiodella capacità produttiva regionale.Tale iniziativa è peraltro coerente congli orientamenti comunitari in materiadi semplificazione delle modalità diaccesso ai servizi di pubblica utilità daparte dei cittadini.

Lo sviluppo di una sanità in rete chesia anche finalizzata a consentire l’in-tegrazione socio-sanitaria ed a soste-nere forme innovative di domiciliaritàtrova nella telemedicina uno dei prin-cipali ambiti di applicazione. La tele-medicina offre altresì potenzialità digrande rilevanza soprattutto in termi-ni di accresciuta equità nell’accesso ai

servizi socio-sanitari nei territoriremoti, grazie al decentramento e allaflessibilità dell’offerta di servizi stessi.La telemedicina e la teleassistenza per-mettono di ridistribuire in modo otti-male le risorse umane e tecnologichetra diversi presidi, per coprire le neces-sità di competenze professionali edassicurare la continuità dell’assistenzasul territorio. Grazie alla disponibilitàdi servizi di teleconsulto inoltre, latelemedicina può offrire un validosupporto ai servizi mobili d’urgenza,attraverso la riorganizzazione dei ser-vizi sanitari eventualmente mediantel’utilizzo di risorse cliniche a distanza,anche dislocate direttamente a bordodelle ambulanze.

Per le motivazioni sopra rappresen-tate, è quindi fondamentale attuareiniziative volte a promuovere concre-tamente lo sviluppo della telemedicinasul territorio nazionale, prevedendo atale fine anche la predisposizione dilinee evolutive per la definizione dimodalità tecnico-organizzative comu-ni, nonché la condivisione delle inizia-tive intraprese sul territorio nazionalee la messa a sistema delle migliori pra-tiche.

Affinché la sanità in rete concorraeffettivamente a migliorare l’assisten-za sanitaria, si pone l’esigenza di far sìche le risorse disponibili siano impie-gate in investimenti coerenti con lereali necessità del SSN. Perché ciò siapossibile, è necessaria un’azione dicoordinamento volta a definire indi-rizzi condivisi dal livello centrale eregionale, finalizzati ad orientare coe-rentemente gli sforzi progettuali nel-l’ambito di una cornice unitaria dinatura politico-strategica.

Bibliografia essenziale“Accordo quadro tra il Ministro della sani-

tà, le regioni e le P.A. di Trento e diBolzano per lo sviluppo del nuovoSistema informativo sanitario nazionale”del 22 febbraio 2001 (G.U. n. 90 del 18aprile 2001).

Comunicazione della Commissione Europea alConsiglio, al Parlamento europeo, al


567Sanità in rete

Comitato economico e sociale europeo e alComitato delle Regioni e ProvinceAutonome, del 30 aprile 2004, “Sanità elet-tronica - migliorare l’assistenza sanitaria deicittadini europei: piano d’azione per unospazio europeo della sanità elettronica”(COM2004 356 def.).

Decreto Ministeriale del 17 giugno 2006“Istituzione del Sistema nazionale di verifi-ca e controllo sull’assistenza sanitaria(SiVeAS)” di cui all’articolo 1, comma 288,della legge 266/05 (G.U. n. 189 del 16 ago-sto 2006).

Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario(NSIS), Ministero del Lavoro, della Salute edelle politiche Sociali - Settore Salute,www.nsis.ministerosalute.it.

Intesa tra il Governo, le Regioni e le P.A. diTrento e di Bolzano del 23 marzo 2005(Atto repertorio n. 2271).

Legge 326/03, “Conversione in legge, conmodificazioni, del decreto Legge 30 settem-bre 2003, n. 296, recante disposizioniurgenti per favorire lo sviluppo e per la cor-rezione dell’andamento dei conti pubblici”

(pubblicata nella G.U. n. 274 del 25novembre 2003 - Supplemento Ordinarion. 181).

Ministero del Lavoro, della Salute e delle poli-tiche Sociali - Settore Salute, Questionariodi indagine “Scheda di Rilevazione, Sistemidi prenotazione CUP”, secondo semestredell’anno 2008.

Ministero del Lavoro, della Salute e delle poli-tiche Sociali - Settore Salute, Questionariodi indagine “Scheda di Rilevazione, Sistemidi FSE”, secondo semestre dell’anno 2008.

Piano Nazionale Sanità Elettronica “Una poli-tica per la sanità elettronica: per un miglio-re e più efficiente Sistema SanitarioNazionale attraverso l’innovazione digita-le”, anno 2005.

Presidenza del Consiglio dei Ministri,Ministero per la Pubblica Amministrazionee l’Innovazione, Piano eGovernment 2012,anno 2009 Ulteriori approfondimenti.

Programma Mattoni del SSN, Ministero delLavoro, della Salute e delle politiche Sociali- Settore Salute, www.mattoni.ministerosa-lute.it

9

Gli investimenti strutturali per la ri-qualificazione dell’offerta sanitaria

Le politiche di programmazionedegli investimenti pubblici dedicati alpatrimonio strutturale e tecnologicodel Servizio Sanitario Nazionalehanno seguito strettamente, specienell’ultimo quinquennio, l’andamentodelle politiche generali di riqualifica-zione dell’offerta assistenziale, marca-te da un necessario processo di cre-scente attenzione ad una allocazioneefficace ed efficiente degli investimen-ti, ai fini del contenimento della spesasanitaria pubblica.

A 20 anni di distanza dall’emana-zione dell’articolo 20 della Legge67/88, che ha avviato il programmastraordinario di investimenti nel setto-re sanitario, gli obiettivi inizialmenteindividuati dal legislatore, quali laristrutturazione edilizia e l’ammoder-namento tecnologico del patrimoniosanitario pubblico e la realizzazione diresidenze sanitarie assistenziali peranziani e soggetti non autosufficienti,sono stati nel tempo integrati con fina-lità specifiche; tra queste finalità ricor-diamo l’adeguamento alle norme disicurezza degli edifici e degli impianti,il riequilibrio tra l’ospedale e il territo-rio, la realizzazione degli spazi perl’esercizio della libera professioneintramoenia.

Accanto a questi obiettivi generali,variamente enucleati nei Piani sanitaridelle Regioni, diversi standard sull’as-sistenza definiti nell’Accordo dell’8agosto 2001 (standard dei posti letto),nell’Intesa del 23 marzo 2005 tra il

Governo, le Regioni e le ProvinceAutonome e nel Patto per la salutehanno orientato la programmazionedegli investimenti in attuazione delprogramma che oggi beneficia com-plessivamente di 23 miliardi di Euro.

Tra gli attuali obiettivi del program-ma, è da sottolineare che oggi questifinanziamenti costituiscono le risorseattraverso le quali attuare gli impegniprevisti nei Piani di rientro dal deficitsanitario sottoscritti con le RegioniAbruzzo, Liguria, Sardegna, Sicilia,Campania, Lazio e Molise, in partico-lare per quanto concerne la previstariorganizzazione delle rete ospedalieradi queste regioni.

Lo scenario nel quale interviene ilprogramma di investimenti di cuiall’art. 20 è dunque in lenta, ma con-tinua mutazione: si passa dalle molte espesso piccole strutture per acuti dis-seminate sul territorio, ed oggi obsole-te, accanto alle quali convivono enor-mi strutture a padiglioni (come si pre-sentava agli inizi degli anni ’90), allaconcentrazione delle acuzie e dellespecialità in centri regionali di riferi-mento, accanto ai quali operano livel-li intermedi di ospedali e un’adeguatarete territoriale che filtra l’assistenzaospedaliera e si pone in necessariacontinuità di cura rispetto ad essa.

Il programma straordinario di inve-stimenti di cui all’art. 20 dellaLegge 67/88

L’art. 20 della Legge 67/88 autoriz-za un programma pluriennale di inve-

Gli investimenti in tecnologie ed edilizia sanitaria

569Gli investimenti in tecnologie ed edilizia sanitaria

stimenti in edilizia e tecnologie sanita-rie. Come su detto, gli obiettivi gene-rali del programma indicati dal legi-slatore sono finalizzati alla riqualifica-zione del patrimonio edilizio e tecno-logico pubblico ed alla realizzazionedi residenze sanitarie assistenziali. Ilprogramma pluriennale autorizza uninvestimento di 30.000 miliardi diLire articolato in più fasi.

Il quadro riepilogativo generaledelle risorse del programma straordi-nario di investimenti è illustrato nellatabella 1 allegata, dove i finanziamen-ti di ciascuna linea di programmasono ripartiti per ciascuna Regione.

La prima fase ha avuto termine nel1996 con un impegno di 4,855 miliar-di di Euro (colonna a). La secondafase avviata nel 1998 ha previsto l’uti-lizzo di 10,639 miliardi di Euro(colonna b), destinati alla riqualifica-zione strutturale e tecnologica dellarete dell’offerta sanitaria.

Le risorse inizialmente previste sonostate successivamente integrate por-tando il programma a complessivi17,575 miliardi di Euro, in particolaredall’art. 28 della Legge 488/99, che hadestinato circa 15,494 milioni di Europer la radioterapia, (ripartiti con DM28 dicembre 2001, colonna d dellaTabella 1) e dall’art. 83 della Legge388/00, che ha disposto l’assegnazio-ne di ulteriori 2,066 miliardi di Euro,di cui circa 826,143 milioni di Euro(colonna e tabella 1) per la LiberaProfessione e 1,239 miliardi di Euroripartiti con delibera CIPE n. 65 del 2agosto 2002 (colonna f della tabella1).

A partire dal 1998, con l’abolizionedel finanziamento tramite il ricorso aimutui, le risorse finanziarie per l’at-tuazione della seconda fase del pro-gramma sono assicurate annualmenteda rifinanziamenti in tabella D delleLeggi Finanziarie, quali importi daiscrivere in bilancio in tabella F, inrelazione alle autorizzazioni di spesapreviste da leggi pluriennali, sulla basedegli sviluppi della programmazione

negoziata tra il Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali, leRegioni e le P.A. di Trento e diBolzano, con il concerto del Ministerodell’economia e delle finanze e d’inte-sa con la Conferenza permanente per irapporti tra lo Stato, le Regioni e leProvince Autonome.

Il sistema ha consentito lo sviluppograduale del programma in relazionealle capacità di programmazione e dispesa delle Regioni, che hanno potu-to utilizzare tutta o parte della quotaassegnata, attraverso due strumentidi programmazione negoziata possi-bili per l’attuazione dell’art. 20, qualigli Accordi di Programma Quadro exart. 2 della Legge 662/96, attivatiqualora le Regioni includano la salu-te nell’ambito delle intese istituziona-li di programma, e gli Accordi di Pro-gramma ex art. 5 bis del D. Lgs.502/92, introdotto dal D. Lgs.229/99. Entrambi consentono alleRegioni ed alle Province Autonomedi disporre programmaticamentedella quota loro assegnata, di concer-to con il Ministero dell’economia edelle finanze e d’intesa con laConferenza Stato-Regioni e ProvinceAutonome.

Attraverso i citati strumenti di pro-grammazione negoziata, il Ministerodel Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali, le Regioni e leProvince Autonome approfondisconoe condividono nuove priorità e nuovitraguardi, rispetto agli obiettivi gene-rali posti dal legislatore con l’avvio delprogramma di investimenti. E ciò incoerenza con i principali obiettivigenerali individuati nel PianoSanitario Nazionale e in relazione aspecifici Accordi sanciti in sede diConferenza Stato–Regioni, già citatinel paragrafo precedente.

Alla data del 31 dicembre 2008risultano sottoscritti n. 47 tra Accordidi Programma e Accordi integratividal Ministero e dalle Regioni eProvince Autonome, di cui n. 6 sonoAccordi di Programma Quadro all’in-

terno di Intese istituzionali di pro-gramma a norma dell’art. 2, comma203, della Legge 662/96, e n. 41 sonoAccordi di Programma ex art. 5 bis delD. Lgs. n. 502/92. In particolare, nelperiodo 2005/08, sono stati sottoscrit-ti n. 20 Accordi di Programma.

Il valore complessivo delle risorsefinanziarie messe a disposizione delleRegioni e delle Province Autonome, nellaseconda fase del programma, ammontaa 11,958 miliardi di Euro, a cui siaggiungono i programmi relativi agliEnti di cui all’art. 4, comma 15, della


Tabella 1 – Programma pluriennale di investimenti in Sanità art. 20, Legge 67/88 - Situazione al 31 dicembre 2008

Regioni ed Enti Assegnazione art.20 Assegnazione art. 20 Tranche Assegnazione Integrazione

I Fase del programma II Fase del programma 1998 impegnati finanziamenti di cui

Delibera CIPE n. 52 in sicurezza e alla Legge 488/98

del 06/05/1998 completamenti per Radioterapia

Delibera CIPE n. 53 DM 28/12/2001

del 06/05/1998

(di cui della colonna b)

a b c d

Piemonte 313.826.584,10 678.270.075,97 79.714.089,46 987.771,96

Valle d’Aosta 14.744.328,01 31.865.907,13 4.537.315,56 46.406,66

Lombardia 578.806.158,23 1.201.068.032,87 129.630.681,67 1.749.128,20

P.A. Bolzano 33.868.726,99 73.199.502,14 12.870.105,93 106.601,22

P.A. Trento 36.877.604,88 79.702.210,95 28.881.199,42 116.071,18

Veneto 288.983.974,34 624.575.601,54 93.264.369,12 909.576,12

Friuli Venezia Giulia 96.188.031,63 207.889.395,59 26.339.301,85 302.751,55

Liguria 158.574.475,67 339.111.797,42 28.140.187,06 493.852,13

Emilia Romagna 299.412.788,51 614.052.792,22 146.827.663,50 894.251,64

Toscana 266.915.254,59 497.455.416,86 149.103.172,59 724.449,64

Umbria 63.529.363,16 140.735.021,46 102.249.686,25 204.953,92

Marche 102.707.267,07 226.332.071,46 44.352.027,35 329.609,81

Lazio 371.874.790,19 795.573.964,37 39.818.826,92 1.158.602,86

Abruzzo 137.004.136,82 285.087.823,50 66.597.659,42 415.176,44

Molise 48.367.737,97 104.831.970,75 12.435.765,67 152.667,92

Campania 526.105.346,88 1.120.588.037,83 10.329.137,98 1.631.924,33

Puglia 376.810.568,77 814.789.776,22 41.161.614,86 1.186.587,05

Basilicata 68.929.952,95 142.494.073,66 17.722.218,49 207.515,64

Calabria 198.491.945,85 424.925.759,32 26.473.838,88 618.823,92

Sicilia 496.353.297,84 1.256.885.145,15 89.829.172,58 1.830.415,26

Sardegna 160.082.013,36 345.982.740,01 11.039.052,92 503.858,36

SUB TOTALE 4.638.454.347,79 10.005.417.116,41 1.161.317.087,49 14.570.995,81

Riserva Enti (IRCCS - Policlinici Univ. a gestione diretta - Osp. Classificati - IZS - ISS) 216.240.503,65 633.595.004,83 129.825.160,23 922.711,17

SUB TOTALE 1.291.142.247,72

TOTALE 4.854.694.851,44 10.639.012.121,24 15.493.706,98

TOTALE COMPLESSIVO del programma straordinario di investimenti art. 20 Legge 67/88 (a+b+d+e+f+i)

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale Programmazione sanitaria, livelli di assistenza eprincipi etici di sistema.

Legge 412/91, e successive modificazioni(IRCCS – Policlinici Univ. a gestionediretta – Osp. Classificati – IZS – ISS) percomplessivi 762,316 milioni di Euro.

Sono in corso le procedure per ladefinizione di ulteriori Accordi con leRegioni Liguria, Marche, Toscana,

Emilia Romagna, Lazio, P.A. diTrento, Basilicata, Sardegna, Veneto eLombardia.

Una volta sottoscritto l’Accordo, laRegione o la Provincia Autonoma,verificata l’appaltabilità degli inter-venti in esso previsti, chiede al


Integrazione finanziamenti Integrazione finanziamenti Risorse destinate ad Valore complessivo Integrazioni finanziamenti

di cui alla Legge di cui alla Legge Accordi di programma Accordi di programma di cui:

388/00 388/2000 perfezionati Legge 296/06

DM 08/06/2001 Quota Quota ripartita con (finanziaria 2007)

per libera professione Delibera CIPE Legge 244/07

n. 65 del 02/08/2002 (finanziaria 2008)

e f g =(b-c)+f h i

60.428.733,60 98.633.387,00 697.189.373,51 680.992.546,48 351.861.597,24

1.418.336,70 4.131.655,00 31.460.246,57 31.460.246,57 12.290.480,12

132.471.194,62 269.786.902,00 1.341.224.253,20 1.341.224.252,37 731.426.640,33

0,00 7.359.511,00 67.688.907,21 67.688.907,21 47.429.487,26

8.404.575,81 20.115.996,00 70.937.007,53 70.937.007,53 49.744.201,13

61.974.827,89 144.246.412,00 675.557.644,42 675.557.644,70 360.716.723,10

0,00 13.100.372,00 194.650.465,74 150.955.889,83 96.658.579,60

39.210.377,38 29.329.326,00 340.300.936,36 248.695.301,14 153.274.852,37

87.214.076,55 109.095.763,00 576.320.891,73 576.319.342,36 370.808.575,04

76.107.154,48 156.031.882,00 504.384.126,26 502.819.261,86 373.135.404,82

25.677.941,61 16.010.164,00 54.495.499,21 54.495.499,21 83.747.877,06

42.332.939,10 35.398.109,00 217.378.153,11 125.470.217,66 108.140.592,03

102.661.209,05 79.124.621,00 834.879.758,46 630.413.624,66 392.317.583,63

18.942.089,69 7.850.145,00 226.340.309,08 119.700.370,06 133.282.816,59

0,00 1.962.536,00 94.358.741,07 22.887.891,75 33.345.869,83

79.253.874,72 43.684.968,00 1.153.943.867,84 647.264.404,82 567.808.358,72

53.948.571,22 23.008.974,00 796.637.135,36 640.229.424,91 407.813.204,05

27.613.917,48 5.396.975,00 130.168.830,16 117.340.439,34 73.494.124,70

0,00 12.297.297,00 410.749.217,44 239.701.717,44 197.891.022,53

0,00 23.570.003,00 1.190.625.975,57 1.047.117.741,42 583.807.097,04

8.483.321,02 11.751.617,00 346.695.304,09 346.695.304,09 200.976.636,80

826.143.140,92 1.111.886.615,00 9.955.986.643,92 8.337.967.035,41 5.329.971.723,99

127.797.840,44 633.595.004,83 95.000.000,00

826.143.140,92 1.239.684.455,44

2.065.827.596,36 5.424.971.723,99

23.000.000.000,00

Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali l’ammissione afinanziamento degli interventi; a parti-re dall’ammissione a finanziamento lerisorse statali sono effettivamente ero-gabili dal Ministero dell’economia edelle finanze, detentore del capitolo dispesa.

Al 31 dicembre 2008 è risultatoappaltabile circa il 79,5% delle risorseimpegnate in Accordi sottoscritti ed èstata autorizzata la spesa per circa6,626 miliardi di Euro.

Persistono comunque forti differen-ziazioni nei tempi di sottoscrizione edi attuazione degli accordi, a motivodelle diverse complessità regionali; ildato totale deve essere necessariamen-te scomposto nelle componenti regio-

nali e annuali, come rappresentatonella Tabella 2.

La stessa mostra come sette Regionie le P.A. di Trento e di Bolzano abbia-no richiesto il finanziamento del100% delle risorse sottoscritte, men-tre altre quattro Regioni hanno richie-sto oltre l’80% delle risorse stesse.Delle restanti Regioni, tre hanno supe-rato il 70% e due la soglia del 50%.

Nella Figura 1 è rappresentato l’an-damento nell’arco temporale 1999-2008 degli Accordi di Programma el’andamento degli importi ammessi afinanziamento a valere sugli accordimedesimi.

La diversa evoluzione nella utilizza-zione delle risorse dipende, oltre chedall’esperienza maturata nei diversi


Tabella 2 – Programma pluriennale di investimenti in Sanità art. 20 Legge 67/88 - Monitoraggio accordi di programma- Dati al 31 dicembre 2008

Regioni Risorse destinate ad accordi Valore degli accordi di % risorse sottoscritte

di programma programma sottoscritti su risorse destinate

al 31 dicembre 2008

a b c=b/a

Piemonte 697.189.373,51 680.992.546,48 97,7

Valle d’Aosta 31.460.246,57 31.460.246,57 100,0

Lombardia 1.341.224.253,20 1.341.224.252,37 100,0

P.A. di Bolzano 67.688.907,21 67.688.907,21 100,0

P.A. di Trento 70.937.007,53 70.937.007,53 100,0

Veneto 675.557.644,42 675.557.644,70 100,0

Friuli Venezia Giulia 194.650.465,74 150.955.889,83 77,6

Liguria 340.300.936,36 248.695.301,14 73,1

Emilia Romagna 576.320.891,73 576.319.342,36 100,0

Toscana 504.384.126,26 502.819.261,86 99,7

Umbria 54.495.499,21 54.495.499,21 100,0

Marche 217.378.153,11 125.470.217,66 57,7

Lazio 834.879.758,46 630.413.624,66 75,5

Abruzzo 226.340.309,08 119.700.370,06 52,9

Molise 94.358.741,07 22.887.891,75 24,3

Campania 1.153.943.867,84 647.264.404,82 56,1

Puglia 796.637.135,36 640.229.424,91 80,4

Basilicata 130.168.830,16 117.340.439,34 90,1

Calabria 410.749.217,44 239.701.717,44 58,4

Sicilia 1.190.625.975,57 1.047.117.741,42 87,9

Sardegna 346.695.304,09 346.695.304,09 100,0

TOTALE 9.955.986.643,92 8.337.967.035,41 83,7


contesti regionali, anche dalla soliditàprogrammatoria, assicurata dalla pre-senza di un piano regionale di riorga-nizzazione e riqualificazione della reteospedaliera e/o più in generale delsistema di servizi sanitari del territo-rio, condizioni che hanno consentitouna rapida ed efficace attuazione.

Gli istogrammi contenuti nellaFigura 2 rappresentano per ciascunaRegione e Provincia Autonoma i rap-porti tra le risorse ammesse a finanzia-mento, quelle ancora da richiedere e lerisorse sottoscritte in Accordi diProgramma.

Si evidenzia come sette Regioni ele P.A. di Trento e di Bolzano abbia-no utilizzato il 100% delle risorse,mentre delle restanti Regioni sette

hanno raggiunto la percentuale del70%.

Come risulta dalla Tabella 3, tra lespecifiche linee di finanziamento checaratterizzano il programma di inve-stimenti in edilizia e tecnologie sanita-rie, di cui all’art. 20 della Legge 67/88,peculiare rilievo, anche in connessionecon le riforme intervenute nel settore,rivestono le misure finalizzate a con-sentire l’esercizio della libera profes-sione intramuraria. La coperturafinanziaria è assicurata dalla citataLegge 388/00, all’art. 83, comma 3,che incrementa il programma di inve-stimenti ex art. 20 Legge 67/88, desti-nando, tra l’altro 826,143 milioni diEuro per l’esercizio dell’attività inquestione.


Risorse ammesse a finanziamento % risorse ammesse a Risorse da ammettere a % Risorse da ammettere a

a valere sugli accordi sottoscritti finanziamento a valere su finanziamento su risorse finanziamento su risorse

accordi sottoscritti sottoscritte sottoscritte

a b c=b/a

525.939.967,74 77,2 155.052.578,74 22,8

25.308.754,57 80,4 6.151.492,00 19,6

1.041.507.128,06 77,7 299.717.124,31 22,3

67.688.907,21 100,0 0,00 0,0

70.937.007,53 100,0 0,00 0,0

501.617.673,14 74,3 173.939.971,56 25,7

150.955.889,83 100,0 0,00 0,0

248.695.301,14 100,0 0,00 0,0

558.472.332,49 96,9 17.847.009,87 3,1

502.819.261,86 100,0 0,00 0,0

54.494.675,50 100,0 823,71 0,0

125.470.217,65 100,0 0,00 0,0

630.413.291,19 100,0 333,47 0,0

46.080.682,81 38,5 73.619.687,25 61,5

11.772.891,75 51,4 11.115.000,00 48,6

402.561.675,72 62,2 244.702.729,10 37,8

256.091.414,91 40,0 384.138.010,00 60,0

117.340.439,34 100,0 0,00 0,0

61.086.564,39 25,5 178.615.153,05 74,5

931.911.264,67 89,0 115.206.476,75 11,0

294.808.491,90 85,0 51.886.812,19 15,0

6.625.973.833,40 79,5 1.711.993.202,01 20,5

La copertura finanziaria del program-ma per la libera professione è annual-mente definita dal Ministero dell’econo-mia e delle finanze sulla base delle dispo-nibilità finanziarie e tenuto conto delleesigenze rappresentate dal Ministero delLavoro, Salute e Politiche Sociali.

Alla data del 31 dicembre 2008,delle risorse ripartite con il citato DM08.06.2001, sono stati ammessi afinanziamento interventi per circa665,490 milioni di Euro, pariall’80,55% della somma, per interven-ti che comprendono tanto realizzazioniedilizie quanto la messa a disposizionedi tecnologie per l’esercizio dell’attivitàlibero professionale intramuraria.

Per quanto riguarda il programmaper la radioterapia, di cui alla Legge488/99, sono stati ammessi a finanzia-mento circa 11,389 milioni di Euro,pari al 78,16% delle risorse ripartitealle Regioni ed alle ProvinceAutonome ed il 100% di quelle riser-vate agli Enti di cui al citato art. 4,comma 15, della Legge 412/91, e suc-cessive modificazioni.

La Legge 296/06, (Finanziaria2007), all’articolo 1, comma 796, lett.n, incrementa il programma di investi-menti di ulteriori 2,425 miliardi diEuro elevando a complessivi 20miliardi di Euro la dotazione di risor-se per il programma pluriennale diinvestimenti in sanità.

La legge 244/07 (Finanziaria2008), all’articolo 2, comma 279,incrementa il programma di investi-menti di ulteriori 3 miliardi di Euro,portando il programma a complessivi23 miliardi di Euro.

Tali risorse sono state ripartite alleRegioni e alle Province Autonome, conun accantonamento per interventiurgenti (colonna i Tabella 1) con deli-bere CIPE in corso di perfezionamen-to. Per il riparto di tali risorse si è tenu-to conto dei criteri e delle linee priori-tarie indicate dalle leggi finanziarie2007 e 2008 e quelle contenute nelPatto sulla salute, di cui all’Intesa Stato– Regioni del 5 ottobre 2006 - innova-zione tecnologica, superamento diva-rio Nord-Sud, attivazione programma-


Figura 1 – Programma pluriennale di investimenti in sanità art. 20 Legge 67/88 - Andamento temporale degliimporti finanziari sottoscritti con gli accordi di programma e degli importi finanziari attivati – Situazione al31/12/2008

31/12/1999 31/12/2000 31/12/2001 31/12/2002 31/12/2003 31/12/2004 31/12/2005 31/12/2006 31/12/2007 31/12/2008


zione aggiuntiva, messa a norma, pre-mialità per tempestività e qualità.

La metodologia per la valutazionedegli investimenti

La scelta degli interventi sui qualiallocare le risorse del programma diinvestimenti riflette la crescente condi-visione tra le Regioni e il Ministero diuna “cultura della programmazione”,nella sua accezione più ampia, che nonè quindi solo predisposizione di unpercorso metodologico di program-mazione, ma un approccio trasversalerispetto alle altre politiche di sviluppoe settoriale, rispetto ai bisogni di assi-stenza, di particolare rilevanza.

La prima fase del programma havisto spesso la realizzazione di inter-venti puntuali, motivati da esigenzeespresse a livello locale, ma non inqua-drati in un organico disegno di livelloregionale che definisse la cornice stra-tegica nella quale il singolo interventosi andava a collocare. Gli stessi inter-venti erano infatti inseriti in una deli-berazione di Giunta o di Consiglio, manon erano accompagnati da una rela-zione sul programma generale.

La volontà politica delle Regioni edel Governo centrale di superare lecriticità determinatesi nella prima fasedi attuazione del programma straordi-nario di investimenti, derivanti dallapolverizzazione dei finanziamenti edalla mancanza di un progetto organi-


Figura 2 – Programma pluriennale di investimenti in Sanità art. 20 Legge 67/88 - Rapporti tra risorse ammesse afinanziamento, risorse ancora da chiedere e risorse sottoscritte. – Situazione al 31/12/2008


co, hanno sollecitato nella secondafase del programma una capacità pro-grammatoria più determinata nel con-centrare i finanziamenti in un numerocontenuto di interventi strategici ecoerenti in una logica di rete cherichiede grandi strutture ospedalieredi riferimento, più sicure, capaci diridurre i “viaggi della speranza” fuoriregione, in collegamento funzionalecon le strutture “distrettuali”.L’esigenza di superare una politica diinvestimenti “a pioggia”, di spintelocali e di resistenze al cambiamento,

a favore di una politica organica diindividuazione delle strategie, degliobiettivi e dei risultati sottintende l’ac-quisizione di una “cultura della pro-grammazione”.

Alla luce di ciò, per l’attuazionedella seconda fase del programma èstato scelto l’Accordo di programma,quale strumento di programmazionenegoziata.

In questi Accordi il livello regionaleha riconosciuto la valenza del momen-to programmatorio quale occasione disintesi delle politiche di investimento e


Tabella 3 – Programma pluriennale di investimenti in Sanità art. 20 Legge 67/88 - Monitoraggio accordi di programma- Situazione al 31 dicembre 2008

Regioni Integrazione finanziamenti di cui alla Legge 488/99 per Radioterapia

Quote assegnate Totale finanziamenti % Autorizzata

DM 28/12/01 Radioterapia autorizzati

Piemonte 987.771,96 978.905,42 99,10

Valle d’Aosta 46.406,66 0,00

Lombardia 1.749.128,20 1.749.128,20 100,00

P.A. di Bolzano 106.601,22 106.601,22 100,00

P.A. di Trento 116.071,18 116.071,18 100,00

Veneto 909.576,12 909.576,12 100,00

Friuli Venezia Giulia 302.751,55 302.751,55 100,00

Liguria 493.852,13 493.852,13 100,00

Emilia Romagna 894.251,64 894.251,64 100,00

Toscana 724.449,64 724.449,64 100,00

Umbria 204.953,92 204.953,91 100,00

Marche 329.609,81 313.129,32 95,00

Lazio 1.158.602,86 258.466,02 22,31

Abruzzo 415.176,44 0,00 0,00

Molise 152.667,92 0,00 0,00

Campania 1.631.924,33 0,00 0,00

Puglia 1.186.587,05 1.186.587,04 100,00

Basilicata 207.515,64 197.234,89 95,05

Calabria 618.823,92 618.823,92 100,00

Sicilia 1.830.415,26 1.830.415,69 100,00

Sardegna 503.858,36 503.858,09 100,00

Totale regionale 14.570.995,80 11.389.055,98 78,16

Riserva Enti (IRCCS - Policlinici Univ. a gestione diretta - Osp. Classificati - IZS - ISS) 922.711,17 921.711,17 99,89

Totale 15.493.706,97 12.310.767,15 79,46


riqualificazione dei settori che offronoservizi ai cittadini nonché quale stru-mento di concertazione delle politichelocali sul territorio. Nel contempo, illivello centrale, nel rispetto del princi-pio della sussidiarietà, ha portato avan-ti una politica di indirizzo, sostegno emonitoraggio del grado di consegui-mento degli obiettivi e dei risultati indi-viduati e proposti dal livello regionale.

Elemento fondamentale degliAccordi è il Documento programma-tico, che illustra la programmazionedei soggetti interessati e definisce le

strategie e gli obiettivi generali e spe-cifici degli investimenti previstinell’Accordo stesso. Al fine di agevo-lare la predisposizione di questi docu-menti e sollecitare la metodologia diprogrammazione sottesa, il Nucleo divalutazione e verifica degli investi-menti pubblici di questa Ammi-nistrazione (istituito ai sensi del-l’art.1 della Legge 144/99) ha elabo-rato una metodologia per la valuta-zione ex ante (MexA), basandosi sul-l’esperienza maturata con la stesuradei primi Accordi di programma e


Integrazione finanziamenti di cui alla Legge 388/00 per Libera professione

Quote assegnate Totale finanziamenti % Autorizzata

DM 8/06/01 Libera professione autorizzati

60.428.733,60 30.900.133,92 51,13

1.418.336,70 0,00

132.471.194,62 90.438.382,00 68,27

8.404.575,81 8.404.575,81 100,00

61.974.827,89 61.974.827,89 100,00

39.210.377,38 39.187.577,36 99,94

87.214.076,55 87.214.076,55 100,00

76.107.154,48 76.107.154,50 100,00

25.677.941,61 25.673.431,65 99,98

42.332.939,10 33.284.154,95 78,62

102.661.209,05 102.661.088,21 100,00

18.942.089,69 8.104.464,04 42,79

79.253.874,72 20.614.316,43 26,01

53.948.571,22 44.828.571,22 83,10

27.613.917,48 27.613.917,48 100,00

8.483.321,02 8.483.321,02 100,00

826.143.140,92 665.489.993,03 80,55

rifacendosi alle metodologie adottatea livello comunitario; in tal modo si èinteso inoltre rendere omogenee leinformazioni e l’approccio program-matorio illustrato dalle Regioni. Icontenuti della Metodologia per lavalutazione ex ante sono stati svilup-pati essenzialmente in principi e crite-ri, lasciando all’autonomia e alla spe-cifica realtà di ciascuna regione ladefinizione di quei criteri in terminidi analisi di contesto, definizionedegli obiettivi e individuazione degliindicatori per la valutazione in itine-re ed ex post. Il risultato di questolavoro ha trovato riconoscimentonell’Accordo sancito il 28 febbraio2008 tra il Governo, le Regioni e leP.A. di Trento e di Bolzano sullemodalità e procedure per l’attivazio-ne dei programmi di investimento insanità attraverso gli Accordi di pro-gramma, di cui la MexA è parte inte-grante.

La MexA ha quindi la duplicevalenza di fornire un supporto meto-dologico alle Regioni per la formula-zione dei Documenti Programmaticiper la sottoscrizione degli Accordi diprogramma e, dall’altra parte, si ponequale strumento per la valutazione ex-ante dei Documenti Programmatici daparte del Nucleo di valutazione e veri-fica degli investimenti pubblici.

Le cinque componenti chiave che laMexA propone di sviluppare in unDocumento programmatico sono:

1. analisi socio-sanitaria economica erispondenza della strategia rispettoai bisogni identificati;

2. logica e coerenza interna della stra-tegia;

3. coerenza della strategia con le poli-tiche nazionali e regionali e con lestrategie comunitarie;

4. risultati attesi e valutazione degliimpatti;

5. sistemi di attuazione proposti.

Partendo da una fotografia del qua-dro regionale in termini socio-demo-

grafici, epidemiologici e di domanda-offerta di servizi sanitari, con la relati-va organizzazione della rete dell’emer-genza, ospedaliera e territoriale, ilDocumento Programmatico individuai bisogni che scaturiscono dall’analisidella realtà rilevata. L’analisi forniscein particolare elementi sulla mobilitàpassiva e attiva e dati sugli standard diassistenza ospedaliera e territoriale.

Le strategie proposte, esplicitate inobiettivi generali e specifici e inqua-drate nell’analisi economico-finanzia-ria del programma, vengono quindiposte in coerenza rispetto alle politi-che nazionali (quali il PSN, i Piani diRientro, il Patto per la salute, etc.) eregionali (quali il PSR, il Piano di reteospedaliera e territoriale, etc.) e inaccordo con eventuali politiche comu-nitarie in materia. Questa analisigarantisce la solidità programmatoriacomplessiva perché inquadra gliobiettivi del programma in contestiprogrammatori intersettoriali e defi-niti da attori istituzionali di variolivello.

Il Documento Programmatico rap-presenta anche la sostenibilità degliinterventi proposti, in termini di soste-nibilità economico-finanziaria, ammi-nistrativo-gestionale e di risorseumane, a partire da possibili condizio-namenti che possono comunqueinfluenzare il raggiungimento degliobiettivi.

Particolare enfasi è dedicata dallaMexA alla rappresentazione dei risul-tati attesi e alla valutazione degliimpatti, che sarà tanto più agevolataquanto più saranno stati individuatispecifici indicatori attraverso i qualimisurare il raggiungimento degliobiettivi, anche in itinere.

La solidità della metodologia pro-posta con la MexA sta nel fatto che,come accennato, essa nasce dallamessa a sistema delle esperienze matu-rate negli anni dalle diverse Regioni,orientata dall’approccio già definito alivello comunitario e di indirizzi dimetodologia di programmazione.


La predisposizione del documento èstata inoltre via via testata dalleRegioni che hanno adottato la MexA,seppur nelle diverse versioni “in pro-gress”, per la stesura dei propri docu-menti programmatici, fino ad arrivarealla formale condivisione istituzionalesancita nel citato Accordo Sta-to/Regioni del 28 febbraio 2008. Apartire da questa data, la MexA èstata formalmente adottata per la pre-disposizione degli Accordi da partedelle Regioni che nel corso del 2008

hanno proceduto alla sottoscrizionedi nuovi Accordi, quali la Lombardia,il Piemonte, la Valle d’Aosta, la Sar-degna, l’Abruzzo, la Sicilia e il Mo-lise.

Bibliografia essenzialeMetodologia per la valutazione ex ante (MexA).

Sito del Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali – sezione: “Investi-menti in sanità” – pagina: www.ministero-salute.it/imgs/C_17_normativa_1666_alle-gato.pdf.


10

Introduzione

La nuova stagione delle politiche dicoesione accompagnerà la program-mazione degli interventi strutturali ditutte le Amministrazioni centrali e leRegioni italiane per il settennio 2007-2013. Non vi è dubbio che le politichedi coesione rappresentano per il setto-re salute una grande opportunità:sono risorse essenziali per attivare edinnescare, ad integrazione delle risorseordinarie, processi di crescita, di svi-luppo e di coesione soprattutto per leRegioni del Mezzogiorno, che sconta-no enormi ritardi e difficoltà rispettoalle altre Regioni del Paese.

La programmazione 2000-2006,attualmente in chiusura, ha messo inevidenza l’importanza del supportocomunitario in questo settore, fornen-do un contributo significativo alla rea-lizzazione di tutte quelle attività mira-te a rafforzare l’integrazione tra politi-che strutturali e la tutela della salutepubblica e a potenziare la capacità divalutazione della sostenibilità dellepolitiche di sviluppo, in termini diimpatto sulla salute e di modernizza-zione del modello sociale.

In linea con quanto fino ad oggisostenuto, il Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche sociali –settore Salute per il periodo 2007-2013 ha individuato i seguenti macro-ambiti di policy che sono stati oggettodel Contributo del Ministero delLavoro, Salute e Politiche Sociali alDocumento Strategico PreliminareNazionale 2007-2013:1. Miglioramento dei livelli di fruibili-

tà dei servizi sanitari e misurazionedel loro impatto sul miglioramentodelle condizioni di salute sullapopolazione.

2. Attivazione di sviluppo economicoe sociale, orientato alla implemen-tazione dei processi di crescita del-l’occupazione e alla creazione dinuove imprese derivanti dalle poli-tiche e dagli interventi realizzati nelsettore sanitario.Il processo di definizione della pro-

grammazione comunitaria 2007-2013si è concluso con l’approvazione delQuadro Strategico Nazionale, messo apunto in versione definitiva a seguitodella conclusione del negoziato conBruxelles. Il documento è stato appro-vato dalla Commissione europea condecisione del 13 luglio 2007.

Il Progetto di Assistenza Tecnica2000-2006 alle Regioni obiettivo 1

Lo scorso ciclo di programmazioneha rappresentato per il Ministero delLavoro, della Salute e delle Politichesociali – settore Salute la prima espe-rienza in qualità di fornitore di assi-stenza tecnica alle Regioni obiettivo 1nell’ambito della programmazionedei Fondi comunitari. Nello specifi-co, nell’ambito del Programma Ope-rativo Nazionale di Assistenza Tec-nica ed Azioni di Sistema 2000-2006(PON ATAS), sono state attuate,attraverso una dotazione finanziariadi circa 4,6 Meuro, azioni di assisten-za tecnica alle Regioni del Mezzo-giorno.

Fondi strutturali europei 2000-2006 eQuadro Strategico Nazionale 2007-2013

581Fondi strutturali europei 2000-2006 e Quadro Strategico Nazionale 2007-2013

Il progetto operativo Salute, a segui-to dell’efficienza del processo e dell’ef-ficacia dei risultati raggiunti, è statoulteriormente finanziato con risorseaggiuntive. Il progetto ha assunto suc-cessivamente la forma del Ge-mellaggio tra Regioni per la diffusionedelle buone pratiche, nell’ambito di unapposito programma di scambi diesperienze e promozione di reti tema-tiche, a livello regionale, nazionale edeuropeo.

I gemellaggi perseguono l’obiettivodi contribuire al miglioramento dellecapacità delle Amministrazioni titolaridi Programmi Operativi Regionali inrelazione a specifici temi di interesse.

Nell’ambito del progetto operativoSalute i gemellaggi sono stati realizza-ti attraverso il trasferimento di model-li, procedure e sistemi di organizzazio-ne di eccellenza, maturati nella espe-rienza dei fondi strutturali europei, alfine di garantire alle amministrazioniregionali del Mezzogiorno un suppor-to per la programmazione dello svi-luppo economico e sociale. Sono statiattivati e conclusi cinque gemellaggi diseguito sinteticamente descritti:

Gemellaggio tra Università diFirenze - Dipartimento di Statistica eRegione Sardegna

Il Gemellaggio, ha avuto la finalitàdi trasferire le migliori pratiche in uso,a livello nazionale ed internazionale,nel reperimento di dati ambientali esanitari, nella loro validazione, nellaloro analisi e nell’evidenziare i livellidi rischio riconducibili a pressioneambientale.

Durante il periodo del gemellaggio,il personale tecnico delle amministra-zioni coinvolte si è confrontato su pro-blematiche di valutazione epidemiolo-gica dell’impatto ambientale sullasalute.

Gemellaggio tra ASL Città diMilano - Unità di Epidemiologia eRegione Sardegna

Il Gemellaggio, in un anno e mezzodi attività, ha coinvolto gli operatoridelle due amministrazioni nel con-

fronto sulle più aggiornate e innovati-ve metodologie nella gestione dei dati,nella loro analisi, nella loro interpreta-zione e conseguente proposizione delleevidenze al decisore finale.

Il trasferimento di competenze haavuto l’effetto di mettere a disposizio-ne degli operatori regionali le miglioripratiche nella gestione, analisi edinterpretazione dei dati sanitari o adimplicazione sanitaria, nell’ottica del-l’adeguato supporto informativo alleattività di programmazione.

Gemellaggio tra ASL RM E -Dipartimento di Epidemiologia,Università di Firenze - Dipartimentodi Statistica e Regione Sicilia

Le attività progettuali sono stateorientate al trasferimento di compe-tenze e metodi per le analisi epidemio-logiche (strumenti, misure ed indicato-ri) relativi alle tematiche specifichenecessarie per la ProgrammazioneSanitaria Regionale e per lo sviluppodi metodologie di valutazione diimpatto sulla salute (Health ImpactAssessment). È stato perseguito il raf-forzamento della piattaforma infor-mativa regionale attraverso la creazio-ne e il miglioramento della qualità dialcuni flussi informativi necessari peril monitoraggio dello stato di salute eper la valutazione di attività ed effica-cia delle prestazioni in sanità.

Gemellaggio tra ASL 5 Piemonte,Grugliasco - Servizio Sovrazonale diEpidemiologia e Regione Basilicata

L’obiettivo dei gemellaggi ha riguar-dato la diffusione e il trasferimento dibuone pratiche nell’ambito della capa-cità di valutazione e monitoraggio dellostato di salute della popolazione, conparticolare riguardo ai temi dell’equitàper orientare lo sviluppo di politicheattive per la salute e di politiche di allo-cazione delle risorse assistenziali. Taleobiettivo è stato perseguito attraversoattività di supporto all’OsservatorioEpidemiologico Regionale della Re-gione Basilicata al fine di promuoverel’applicazione di procedure e metodo-logie per la valutazione di impatto sani-

tario legate all’Osservatorio Epidemio-logico e delle strutture che con essa col-laborano.

Gemellaggio tra Agenzia Sanitaria eSociale della Regione Emilia eRegione Campania

Le attività progettuali del gemellag-gio sono state orientate alla diffusionedella cultura della gestione del rischioin sanità; ad un utilizzo più diffuso estandardizzato di alcuni strumentitipici; all’attivazione di un flussoinformativo proveniente dalle AziendeSanitarie, passante per la RegioneCampania, che ha consentito a que-st’ultima di conoscere meglio il feno-meno di interesse e partecipare almonitoraggio nazionale degli eventisentinella.

L’esperienza 2000-2006 ha mostra-to l’importanza delle attività di assi-stenza tecnica per le regioni delMezzogiorno e la capacità delleAmministrazioni centrali di porre inessere con efficacia tale servizio. Inquesto ambito, inoltre, l’Amministra-zione ha avuto la grande opportunitàdi approfondire meglio il mondo deiFondi Strutturali, di comprenderne lafilosofia e le regole che governano iprocessi di programmazione e attua-zione delle politiche e di sperimentarsiin prima battuta su un approccio digestione “integrata” degli interventi.

Il Quadro Strategico Nazionale2007-2013 per il settore salute

Sulla base del contributo fornitodalle diverse Amministrazioni centralie dalle Regioni e sulla base di un pro-cesso partenariale molto serrato tra leAmministrazioni e le parti economichee sociali si è arrivati alla formulazionedel Quadro Strategico Nazionale(QSN). Il QSN, previsto dall’articolo27 del Regolamento CE 1083/2006,rappresenta il documento di program-mazione con cui l’Italia persegue gliobiettivi previsti dalla politica di coe-sione comunitaria 2007-2013. Lo

Stato italiano, in particolare, ha indi-viduato 4 obiettivi e 10 priorità speci-fiche per la programmazione 2007-2013.

La strategia complessiva è dotata di:� risorse di fonte UE: i Fondi struttu-

rali;� risorse di fonte nazionale: il Fondo

di co-finanziamento nazionale aiFondi strutturali e il Fondo per learee sottoutilizzate (FAS).Con riferimento specifico al settore

salute, è innanzitutto importante sot-tolineare che non è possibile identifi-care all’interno della declinazionestrategica del QSN obiettivi e prioritàesplicitamente riconducibili al temasanitario. La tematica è presenteall’interno delle diverse priorità, maappare trattata in modo “diffuso” enon sistematico.

Un altro riferimento importante ècontenuto all’interno della parte rela-tiva ai “Servizi essenziali e obiettivimisurabili”: l’Assistenza DomiciliareIntegrata (ADI), infatti, è stata inseritatra gli obiettivi di servizio:

“(…) aumentare i servizi di curaalla persona, alleggerendo i carichifamiliari per innalzare la partecipazio-ne delle donne al mercato del lavoro(…)”.

Il raggiungimento di standard ade-guati nell’ambito dei servizi di curaper la popolazione anziana rappresen-ta uno dei parametri con cui sarà giu-dicata anche l’efficacia delle politichedi coesione, trattandosi di un servizioessenziale per la qualità della vita checontribuisce a connotare un’areacome più o meno sviluppata. Il QSN,in particolare, definisce gli obiettivifinali delle politiche di sviluppo attra-verso precisi indicatori e fissa per leRegioni del Mezzogiorno target vinco-lanti al 2013. Con riferimento specifi-co all’ADI, l’indicatore riguarda ilnumero di anziani assistiti in assisten-za domiciliare integrata (ADI) rispettoal totale della popolazione anziana(superiore a 64 anni).

Il tema della salute ha trovato, inol-


583Fondi strutturali europei 2000-2006 e Quadro Strategico Nazionale 2007-2013

tre, esplicita declinazione all’internodei Programmi Operativi (PO) delleRegioni del Mezzogiorno per il perio-do 2007-2013: il settore salute rappre-senta, infatti, un’area chiave di inter-vento dei PO anche se le strategie diintervento prevedono però modalitàattuative diverse sulla base della speci-ficità e delle finalità proprie dei singo-li Fondi. In particolare, si evidenziauna particolare attenzione a progettilegati allo sviluppo dell’e-health, alpotenziamento infrastrutturale e deiservizi socio-sanitari pubblici e allapromozione di progetti di riqualifica-zione in ambito urbano e rurale.

Il processo programmatico

Il progetto Speciale SaluteNello spirito della programmazione

2007-2013 è stato siglato il 17 aprile2007 il Memorandum per un Pro-tocollo d’Intesa - Quadro Strategicoper la Salute, Sviluppo e Sicurezza nelMezzogiorno - Indirizzi e Obiettivioperativi di convergenza strutturaledei servizi sanitari regionali delMezzogiorno dal Ministro dellaSalute, dal Ministro dello SviluppoEconomico e dai Presidenti delle ottoRegioni meridionali e insulari –Abruzzo, Basilicata, Calabria, Cam-pania, Molise, Puglia, Sardegna eSicilia.

Il Memorandum vede concordi leRegioni del Mezzogiorno e leAmministrazioni centrali sottoscritticisull’importanza di avviare un processodi riqualificazione del servizio sanita-rio del Mezzogiorno volto a creare unsistema interregionale di eccellenza edin grado di accelerare processi di cre-scita e di sviluppo.

Allo stato attuale un’informativasul Memorandum e quindi sulProgetto Salute, Sicurezza e Sviluppodel Mezzogiorno, i cui contenuti sonostati recepiti nella delibera Cipen.166/2007 attuativa del QSN, è statatrasmessa al Comitato Intermi-

nisteriale per la ProgrammazioneEconomica. L’informativa è stata rece-pita dal CIPE il 1 agosto 2008.

Progetto Operativo NazionaleGovernance e Assistenza tecnica2007-2013

Sulla base dell’esperienza relativa alPON ATAS 2000-2006, il Ministerodel Lavoro, Salute e Politiche Sociali il30 novembre 2007 ha presentato lapropria scheda di candidatura per ilservizio di assistenza 2007-2013 alleRegioni del Mezzogiorno.

In particolare, l’analisi attenta deifabbisogni regionali ha portato all’in-dividuazione di specifiche linee diintervento che possono essere ricon-dotte a quattro macro-aree di attività:a) il sostegno alla programmazione;b) le azioni di portata generale;c) l’informazione;d) l’accompagnamento e il training on

the job.Per l’attuazione delle macro-aree di

attività il Ministero svolgerà un’azio-ne di regia complessiva e di costantecoordinamento nei confronti delleRegioni del Mezzogiorno.

Il Ministero del lavoro, salute e poli-tiche sociali – settore salute - in partico-lare intende fornire per le quattromacro-aree sopra individuate un servi-zio di assistenza tecnica che opererà inmodo trasversale e continuo per l’insie-me delle Regioni convergenza (assisten-za tecnica trasversale) ed un serviziopiù specialistico mirato alle singolerichieste ed esigenze territoriali (assi-stenza tecnica mirata).

Il Ministero, rispetto alla program-mazione passata, intende mettere inpiedi una struttura operativa respon-sabile dell’attuazione dell’intero pro-getto di Assistenza Tecnica dotata dirisorse proprie interne: per garantireun’efficace azione di gestione e dicoordinamento del progetto operati-vo, gestirà in modo diretto le attivitàed affiancherà alla struttura internaprofessionalità specialistiche, riferitealle azioni specifiche previste nei sin-

goli progetti di supporto alle Regioni. La grande sfida che il Ministero

oggi si pone è quella di far crescere emigliorare, attraverso l’esperienza deiFondi strutturali dell’Unione Europea,le professionalità interne dell’Ammi-nistrazione attraverso:� la diffusione delle regole europee;� il coinvolgimento di tutto il perso-

nale preposto alla definizione dellestrategie di indirizzo;

� il sostegno delle pratiche di condi-visione e di scambio all’internodella struttura del Ministero eall’esterno verso i diversi livelli isti-tuzionali coinvolti.

Il Progetto azioni di sistema e assi-stenza tecnica per gli obiettivi di servi-zio

Al fine di sostenere il comune impe-gno di accelerazione per il consegui-mento degli obiettivi di servizio, èstato concordato con il Ministerodello Sviluppo Economico e leAmministrazioni centrali interessate(Ministero del lavoro, salute e politi-che sociali – settore salute -, Ministerodella Solidarietà Sociale, il Di-partimento delle politiche per la fami-glia presso la Presidenza del Consiglioe il Ministero dell’Ambiente), tenutoconto anche di quanto osservato dalleRegioni del Mezzogiorno, il contenutodel “Progetto azioni di sistema e assi-stenza tecnica per gli obiettivi di servi-zio”, articolato in linee settoriali inriferimento a ciascun obiettivo.

Per quanto riguarda il Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali il settore salute ha elaborato,

congiuntamente con il settore politi-che sociali e con il Dipartimento dellepolitiche per la famiglia presso laPresidenza del Consiglio dei Ministri,la linea settoriale “Azioni di sistema eassistenza tecnica per il conseguimen-to dei target relativi ai servizi diAssistenza Domiciliare Integrata(ADI) per la popolazione anziana”.Nell’ambito della proposta è previstoun fabbisogno finanziario di assisten-za tecnica di 1.000.000,00 di euro avalere sulle risorse FAS per ciascunadelle tre Amministrazioni

In particolare, il “Progetto azioni disistema e assistenza tecnica per gliobiettivi di servizio” si riferisce alsostegno che il Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali –settore Salute potrà dare alle Regionidel Mezzogiorno in vista del raggiungi-mento del target ADI definito nell’am-bito dei livelli di servizio contenuti nelQSN di “aumentare i servizi di curaalla persona, alleggerendo i carichifamiliari per innalzare la partecipazio-ne delle donne al mercato del lavoro”.

Bibliografia essenzialeMinistero dello Sviluppo Economico. Dipar-

timento per le Politiche di Sviluppo eCoesione.

Ministero dello Sviluppo Economico. Progetto“Azioni di sistema e assistenza tecnica pergli obiettivi di servizio” 2007-2013.

Ministero dello Sviluppo Economico. Pro-gramma Operativo Nazionale “Assistenzatecnica e azioni di sistema” per le regioniobiettivo 1 2000-2006 - Complemento diprogrammazione.

Ministero dello Sviluppo Economico. Quadrostrategico nazionale per la politica regiona-le di sviluppo 2007-2013.


11

Gli sviluppi della ricerca sanitaria

La ricerca sanitaria, elemento fon-damentale per garantire una sanità inlinea con il progresso scientifico e tec-nologico, rappresenta un vero e pro-prio investimento per determinare ilprogressivo aumento delle risorse adisposizione e attuare il passaggiodalla sanità alla salute.

La promozione della ricerca scienti-fica e dell’innovazione tecnologica incampo sanitario rappresenta un temasul quale è necessario investire. Si trat-ta di favorire e sviluppare l’interazionetra imprese, ricerca pubblica e capitalidi rischio, finalizzandola allo sviluppodi prodotti, processi e servizi ad altovalore aggiunto e di rilevante interessescientifico, economico e sociale.

È importante individuare linee diricerca sulla base delle necessità delnostro paese e delle priorità eviden-ziate a livello comunitario ed interna-zionale e reperire finanziamentinazionali e comunitari mettendo adisposizione fondi per l’attuazione deiprogetti.

Per raggiungere gli obiettivi del PSNè necessario poter attivare e disporredi una ricerca scientifica di alto profi-lo. A tal fine, si tratta di aggregare evalorizzare in una visione unitariaforze e risorse già presenti nel SSN enel mondo accademico e scientifico,evitando duplicazioni e sovrapposizio-ni che possano incidere negativamentesul cammino della stessa ricerca.

L’attività di ricerca del Ministerodel Lavoro, della Salute e delle Po-litiche Sociali, divenuta con la modifi-

ca del titolo V della Costituzione ma-teria concorrente tra Stato e Regioni,pur nella sua autonomia gestionale, èinfatti allargata a tutto il sistema dellaricerca nazionale, perchè in un bilan-cio di domanda ed offerta, tutte le isti-tuzioni che fanno ricerca in camposanitario sono chiamate a dare il lorocontributo.

Il rilancio della ricerca è quindiobiettivo primario del Piano: si trattadi coordinare e valorizzare iniziative eprofessionalità già presenti nel SSN inuna visione unitaria che consenta diimpostare una vera e propria politicadi Ricerca e Sviluppo del Ministero.Gli strumenti di tale politica si concre-tizzano nel Programma di RicercaSanitaria (PRS) (ex art.12 bis, comma3, D. Lgs n.229/1999) che definisce subase triennale le corrispondenti strate-gie di ricerca e l’allocazione dellerisorse a ciò dedicate e assicura le indi-spensabili sinergie fra ricerca pubblicae ricerca privata, nonché tra ricercanazionale e ricerca europea ed extra-europea.

Quale strumento strategico per lapolitica sanitaria, la ricerca finanziatadal Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali presenta aspet-ti del tutto peculiari. La ricerca sanita-ria, infatti, si caratterizza per il fattoche il titolare della formulazione delladomanda è il Ministero, in quantoresponsabile dell’individuazione degliobiettivi specifici della politica sanita-ria.

Il programma di ricerca sanitaria siarticola in ricerca corrente e in ricercafinalizzata ed è volto ad individuare

La ricerca sanitaria: realtà e prospettive


gli obiettivi prioritari per il migliora-mento della salute della popolazione,a favorire la sperimentazione di moda-lità di funzionamento, gestione edorganizzazione dei servizi sanitari edelle pratiche cliniche, a migliorarel’integrazione multiprofessionale, lacontinuità assistenziale e la comunica-zione con i cittadini, per quanto previ-sto dagli artt. 12 e 12 bis del D. Lgs.502/92.

La ricerca finalizzata è svolta daiDestinatari Istituzionali (Regioni,Istituto Superiore di Sanità, IstitutoSuperiore per la Prevenzione e laSicurezza sul Lavoro, AgenziaNazionale per i Servizi SanitariRegionali, Istituti di Ricovero e Cura aCarattere Scientifico pubblici e privatie Istituti Zooprofilattici Sperimentali)nell’ambito delle specifiche materie dicompetenza.

L’attività di ricerca finalizzata èsvolta dai Destinatari Istituzionaliattraverso l’elaborazione di progettiobiettivo. Questi Enti, per la realizza-zione dei progetti possono avvalersidella collaborazione di altri enti diricerca pubblici e privati, delleUniversità e anche di imprese pubbli-che o private, sulla base di accordi,convenzioni o contratti.

I finanziamenti accordati negli ulti-mi anni hanno infatti lo scopo diaumentare la massa critica della ricer-ca per affrontare problematiche agrande impatto sociale come, nel casospecifico, le patologie tumorali, senzatrascurare l’innovazione per il gover-no clinico e per l’ottimizzazione delladimensione organizzativa dei servizisanitari.

Ma è soprattutto necessario chequesta ricerca sia traslazionale, unaricerca cioè in cui si realizzino sinergietra ricerca di base e ricerca clinica, inquanto non solo le conoscenze ottenu-te tramite la ricerca di base possonoessere convogliate alla fase di applica-zione, ma anche le applicazioni clini-che stesse possono svolgere un impor-tante stimolo alla ricerca fondamenta-

le. Le esigenze poste dalla tutela dellasalute al settore della ricerca traslazio-nale, previa interiorizzazione e speri-mentazione degli avanzamenti svilup-pati dalla ricerca mondiale, impongo-no di trasferire le più avanzate innova-zioni al SSN.

In tal senso è d’obbligo sottolineareche la ricerca biomedica (genomica,neuroscienze, oncologia molecolare,ecc.) e l’innovazione tecnologica (dia-gnostica medica, biotecnologie, infor-matica sanitaria, ecc.) stanno caratte-rizzando e trasformando profonda-mente i processi di cura e i servizi sani-tari.

L’applicazione nel nostro Paese diuna nuova strategia integrata di pro-mozione e supporto della R&S, la cuiadozione è fortemente appoggiata dalruolo attribuito dalle forze sociali eproduttive del paese al settore dellaR&S e a quello della formazione,rappresenta per i motivi sopra accen-nati, un punto qualificante ed essen-ziale.

Un altro campo dove l’innovazionetecnologica può portare cospicui van-taggi è quello della formazione e del-l’aggiornamento professionale. In que-sto campo affiancare agli strumentitradizionali gli strumenti di ICT con-sente di realizzare progetti di forma-zione permanente, finalizzati a garan-tire prestazioni ad elevato livello inno-vativo.

In tale contesto è necessario che lasocietà civile sia coinvolta nel dibatti-to e nei processi decisionali relativialla ricerca. In passato la collettivitàpoteva ignorare la scienza perché isuoi riverberi si relegavano nei conte-sti socio-tecnici della produzione, lam-bendo solo la quotidianità delle rela-zioni di vita.

Oggi la pervasività della scienza intutto lo spazio sociale obbliga ciascu-no a misurarsi con la portata e l’accet-tabilità dei suoi contenuti e del suoimpatto, consentendo ad ogni indivi-duo e ad ogni soggetto sociale di tro-varsi coinvolto come attore consape-

587La ricerca sanitaria: realtà e prospettive

vole delle scelte e non come spettatorepassivo di eventi governati dai pochiaddetti ai lavori.

In definitiva, i maggiori investimen-ti nella ricerca saranno accettati esostenuti dall’opinione pubblica solose la ricerca sarà in grado di coglierneil significato e i potenziali ritorni intermini di nuove opportunità di svi-luppo sociale e produttivo.

È importante costruire un “sensocomune” della scienza, che consentaalla popolazione di appropriarsi ditemi che hanno implicazioni rilevantinella vita quotidiana e che, per ciòstesso, richiedono un’ampia verificaed accettazione a livello sociale.

Concludendo, la strada percorribileè quella di un patto nuovo in Italia,dove Stato, Regioni, Università eImprese lavorino insieme per poten-ziare le condizioni necessarie alla cre-scita degli investimenti in R&S.

Potremmo definirlo come un “giococooperativo” finalizzato alla realizza-zione di:� uno snellimento delle procedure

burocratiche;� coordinamento degli interventi e

concentrazione degli investimenti;� superamento degli steccati fra

ricerca pubblica e privata e valoriz-zazione dei ricercatori;

� un premium price significativo perl’innovazione;

� una cultura positiva nei confrontidella ricerca;

� una politica che dia incentivi fiscalie finanziari all’innovazione tecno-logica applicata alla ricerca biome-dica.

Strategie del ministero del lavoro,della salute e delle politiche sociali

La strategia del Ministero delLavoro, della Salute e delle PoliticheSociali è stata quella di favorire l’ag-gregazione degli Istituti appartenentialla propria rete istituzionale, Regioni,IRCCS, ISS, IZS, ISPELS, con le

Università e gli altri Istituti pubblici eprivati di ricerca.

Negli anni 2007 e 2008 ha promos-so le reti strutturali, affidando ad esseprogetti coordinati con le diverse isti-tuzioni (ISS, IRCCS, IZS, ISPESL,Regioni, Università) e ciò anche al finedi facilitare l’accesso ai fondi europeidel VI e VII Programma Quadro, aifondi del PNR 2006-2008 e ai fondiper i progetti di ricerca industriale exLegge 297/99.

Altro obiettivo è stato quello di farcrescere la consapevolezza che laricerca è finalizzata al miglioramentodelle prestazioni fornite al cittadinoche potranno essere verificate siasotto forma di un nuovo farmaco piùefficace, sia di un nuovo modelloorganizzativo con riduzione dei tempidi attesa.

Il Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali ha finanziatoprogetti per sperimentare modelli dicura per le malattie rare, per quelle amaggior impatto sociale (oncologia,cardiologia, diabetologia, terapia deldolore) e progetti per i soggetti piùfragili come gli anziani. Per far ciò hacoinvolto le organizzazioni del volon-tariato.

Nel 2007 e nel 2008, in conformitàanche ai Programmi Europei ed allepriorità di ricerca in questi segnalati, ifondi per la ricerca finalizzata sonoripartiti come illustrato nelle Figure 1e 2.

Realtà e prospettive della ricerca

Terapie, sempre più mirate attraver-so l’identificazione dell’espressionegenica del paziente, alla precisa classi-ficazione della malattia (non solo ana-tomopatologica), alla possibilità diindividuare alterazioni anatomo–fun-zionali modeste con apparecchiaturesempre più sofisticate, alle possibilitàdella medicina rigenerativa (cellulestaminali) all’utilizzazione delle grandiapparecchiature per cambiare la storia

naturale della patologia (Tomo-terapia, Adroterapia).� Innovazioni nella proteomica: dia-

gnosi precoce delle patologie;� Innovazioni nel Biomolecolare -

diagnostica: individuazione dei pa-zienti che hanno minori probabilitàdi effetti indesiderati dal farmaco emaggiore probabilità di risposta(Farmacogenetica); classificazionedella malattia con un dettaglioinimmaginabile fino a qualcheanno fa con la possibilità di asso-ciare alla patologia il farmaco sicu-ramente più attivo (Farmacoge-nomica);

� Innovazioni nella Terapia: nuovi

farmaci basati sul meccanismodella malattia (Selettività e scarsatossicità - Farmaci Molecolari);

� Innovazioni nella Diagnostica perImmagini: Alterazioni anatomo-funzionali identificabili nell’organi-smo in fase precocissima dellamalattia (TC spirale, endoscopiavirtuale, ecc.);

� Innovazioni della medicina rigene-rativa: utilizzo dalle malattie meta-boliche (diabete) a quelle neurolo-giche (Parkinson), ecc.;

� Innovazioni tecnologiche, grandiapparecchiature: l’utilizzazione diapparecchiature e grandi tecnolo-gie per aggredire selettivamente la


Figura 1 – Ricerca Finalizzata 2007. Ripartizione Finanziamenti

Figura 2 – Ricerca Finalizzata 2008. Ripartizione Finanziamenti


malattia. La Tomoterapia, irradia-zione della lesione tumorale conguida metabolica (PET) e tomogra-fia integrata. L’Adroterapia, utiliz-zazione degli ioni carbonio per col-pire la lesione cancerosa.

Quali risposte possibili?

Alle sfide è necessario prepararsiattraverso un riposizionamento dellemodalità di svolgimento della ricercanel SSN; questo è ottenibile attraver-so:� l’integrazione delle risorse : è neces-

sario prevedere RETI collaborativeche sappiano affrontare i problemisperimentando le possibili soluzio-ni; per questo debbono esserecooptate le migliori strutture nazio-nali e invitarle alla collaborazioneintegrando risorse materiali edumane al fine di sfruttare economiedi scala sia scientifiche che econo-miche; potrebbero essere previstisistemi di autofinanziamento ancheattraverso modifiche normative(defiscalizzazione delle donazionifino ad un massimo prefissato);

� dare certezza sulla trasparenza esulla serietà delle scelte effettuate enella allocazione delle risorse: iprogetti finanziati elaborati a retedebbono essere selezionati parten-do dal valore scientifico del proget-to e dalla capacità delle strutture diportarlo a termine. Per questo nel2009 verrà bandito un unico bandodi ricerca per 102 milioni di € conreferee tutti internazionali (in parti-colare dell’NIH); sono state attiva-te collaborazioni con altri paesieuropei al fine di formare nuclei divalutazione extranazionali;

� coordinare gli investimenti in tec-nologia: è necessario coordinare gliinvestimenti in tecnologia al fine dievitare sprechi e duplicazioni (cen-tri interregionali);

� valutare gli investimenti: è necessa-rio valutare il risultato pratico degli

investimenti in ricerca al fine dideterminarne la bontà sia in termi-ni di aumento della conoscenza chedi applicazioni pratiche. Avere ilcoraggio di tagliare gli investimentiimproduttivi;

� valutare la traslazionalità degliinvestimenti al SSN: dunque valu-tare l’impatto delle risorse investiteper cambiare la storia di una malat-tia o la riorganizzazione di proce-dure diagnostiche o terapeutiche;

� internazionalizzazione: favorirla alfine di ottenere sinergie in partico-lare nelle piattaforme tecnologichepreviste dalla UE.

Gli interventi

L’Integrazione delle risorse: sonostate istituite le due grandi reti colla-borative alleanza contro il cancro e larete delle neuroscienze.

La prima rete costruita è l’associa-zione denominata Alleanza Contro ilCancro (ACC), fondata presso ilMinistero del Lavoro, Salute ePolitiche Sociali e con sede legale pres-so la Direzione Generale della RicercaScientifica e Tecnologica, che, con unbudget di 5 milioni di euro/anno per iltriennio 2002-2004, ha iniziato adoperare una razionalizzazione sianella gestione che nell’attività di ricer-ca.

Questo lavoro si è concretizzato inuna serie di progetti comuni, comequello sulla tele-patologia. La condivi-sione del razionale del progetto e l’ac-quisizione contemporanea da partedei sette IRCCS dell’apparecchiaturanecessaria per la trasmissione delleimmagini dei preparati istologici hadeterminato una economia di 30 milaeuro per IRCCS e concretizzato lapossibilità di utilizzare all’interno deidiversi Istituti le distinte competenzespecialistiche, rendendole disponibili atutti gli associati.

La necessità di operare come grup-po e non come singolo Istituto ha


obbligatoriamente innescato, in consi-derazione della dislocazione nazionaledegli IRCCS oncologici, l’immediatoconfronto con le nuove tecnologie.

Molti progetti sono di fatto applica-zioni e-Health ed hanno aperto con-traddittori molto interessanti e conampie prospettive di sviluppo con lepiù importanti case produttrici, alivello nazionale, di software ed har-dware.

Questo dinamismo, dovuto sempli-cemente a nuove modalità di collabo-razione, apre nuove prospettive anchea livello dell’Unione Europea che,come noto, finanzia, nel VI° program-ma quadro, semplicemente i networkdi ricerca, con la possibilità di attirarefinanziamenti e ricercatori di valore.

Per il 2006 ACC ha ricevuto unfinanziamento, nell’ambito del pro-gramma straordinario per l’oncologia,di 30 milioni di euro destinati alle col-laborazioni internazionali ed allacomunicazione in oncologia.

In considerazione dei successi otte-nuti sono in preparazione nuove reticollaborative ed in particolare quelladelle Neuroscienze.

Nei paesi industrializzati l’ictus rap-presenta, per le sue dimensioni epide-miologiche e per il suo impatto socio-economico, una delle più importantiproblematiche sanitarie. Esso costitui-sce infatti la prima causa di invaliditàpermanente e la seconda causa didemenza. In Italia l’ictus costituisce laterza (e si avvia a divenire la seconda)causa di morte dopo le malattie car-diovascolari e le neoplasie, causando il10-12% di tutti i decessi per anno.

L’incidenza attesa in Italia, in baseai principali studi epidemiologicidisponibili, è di 2,15/2,54 nuovi casiper mille abitanti l’anno.

Ogni anno si verificano in Italia(dati sulla popolazione del 1999) circa186.000 ictus, di cui l’80% sononuovi episodi (148.800) e il 20% reci-dive che colpiscono soggetti già prece-dentemente affetti (37.200).

Dare certezza sulla trasparenza e

sulla serietà delle scelte effettuate enella allocazione delle risorse: Ilbando giovani ricercatori 2008 è affi-dato a revisori tutti stranieri che pre-valutano i progetti; il giudizio defini-tivo è affidato al Comitato di valuta-zione di esperti per due terzi stranie-ri.

Coordinare gli investimenti in tec-nologia: è terminata la costruzione delprimo centro di adroterapia italiano(completamente finanziato dall’exMinistero della Salute); in Europasaranno attivi solo due centri: quelloitaliano e quello tedesco.

Valutare gli investimenti e la lorotraslazionalità al SSN: si sta ipotiz-zando l’uso di verifiche ex post effet-tuate con strumenti terzi (sono in fasedi sviluppo uno strumento dell’U-niversità Tor Vergata di Roma e quel-lo del CIVR); valutare l’impatto dellerisorse investite per cambiare la storiadi una malattia o la riorganizzazionedi procedure diagnostiche o terapeuti-che.

Internazionalizzazione: maggiorepartecipazione sia alle infrastruttureeuropee (Eatris ecc), sia con la parteci-pazione a progetti comuni (EranetJoint call ecc).

La Ricerca del Ministero nel campodella Sicurezza Alimentare, dellaSanità Animale e del Benessere

Il Dipartimento per la SanitàPubblica Veterinaria, la Nutrizione e laSicurezza degli Alimenti (DSPVNA),attraverso l’operato dell’Ufficio II,svolge il suo ruolo centrale di raccordoe coordinamento delle attività di ricer-ca dei dieci Istituti ZooprofilatticiSperimentali (IIZZSS) definendone,mediante l’indispensabile lavoro dellaCommissione Nazionale per la RicercaSanitaria, le linee prioritarie di ricerca.

Questi Istituti, con le circa novantasedi territoriali, costituiscono unapeculiare rete di eccellenza nel campodella ricerca sanitaria: essi, attraverso


l’attuazione di progetti di ricerca cor-rente e finalizzata finanziati dall’exMinistero della Salute, sono dei gros-si produttori di conoscenza scientifi-ca, rispondendo sempre nel miglioredei modi alle necessità di una ricercad’avanguardia sia in campo nazionaleche internazionale. Infatti la ricercasanitaria prevede due diversi livelli diprogrammazione. Il primo livello,legato alle esigenze del ServizioSanitario Nazionale, corrisponde alPiano Sanitario Nazionale di cui svi-luppa gli obiettivi in relazione ai set-tori principali di ricerca. In pratica,l’ex Ministero della Salute, sulla basedei lavori della Commissione Na-zionale per la Ricerca Sanitaria, ela-bora il Programma di Ricerca Sa-nitaria, che corrisponde al secondolivello di programmazione e proponele iniziative e le aree tematiche nuoveda inserire e sviluppare nei program-mi di ricerca sia nazionale che inter-nazionale. Questo in funzione delfatto che è assolutamente prioritarioche la Ricerca Sanitaria risponda alfabbisogno conoscitivo ed operativodel Servizio Sanitario Nazionale e aisuoi obiettivi di salute, che in definiti-va è quella di tutti i cittadini, artico-landosi poi in Ricerca Corrente eFinalizzata.

È in questo contesto che si inseri-sce l’attività di ricerca degli IIZZSS:essa riveste un ruolo fondamentaleper lo studio e lo sviluppo di nuovestrategie diagnostiche, per il conti-nuo perfezionamento e l’implemen-tazione di quelle già sviluppate, perla standardizzazione e la validazionedi nuovi protocolli operativi sia nelcampo della sicurezza alimentare chedella salute animale e del benessere,soddisfacendo la richiesta per l’ero-gazione di prestazioni sanitarie dielevati livelli di qualità e che sianoassolutamente in grado di garantiredei livelli uniformi di intervento sututto il territorio nazionale. QuestiIstituti sono chiamati di continuo afornire soluzioni in merito a proble-

matiche sanitarie attuali ed urgenti,come le emergenze infettive che con-tinuano a costituire un rischio rile-vante per la sanità animale ma ancheper la salute pubblica nel momentoin cui si tratta di zoonosi, oltre acostituire un notevole costo per ilSSN soprattutto quando si tratta dimalattie altamente diffusibili. In que-sta ottica l’impegno è focalizzatonelle ricerche sulle zoonosi comel’Influenza Aviaria, la BSE, la WestNile Disease o la Brucellosi, solo percitarne qualcuna, ma anche sullealtre malattie diffusive che flagellanol’intero patrimonio zootecnico e l’in-tera popolazione animale, con parti-colare riferimento a quelle contem-plate dall’Organizzazione Interna-zionale per le Epizzozie. Altro setto-re di particolare impegno per i suoirisvolti nel campo della sicurezza ali-mentare è quello costituito dal conte-nuto del libro Bianco e dei nuoviRegolamenti Comunitari in questoambito, che fissano un quadro giuri-dico sull’intera produzione alimenta-re, che vedono nella tracciabilità enel concetto di filiera la propria cen-tralità, facendo proprio il motto“dall’aratro alla tavola”. Le linee diricerca affrontate in questo settoresono mirate al miglioramento ed alpotenziamento del controllo ufficialeoltrechè alla prevenzione in tutta lafiliera, al miglioramento del sistemadi sorveglianza fino all’analisi e allacomunicazione del rischio al consu-matore, permettendoci di farci trova-re pronti o comunque di risponderecon prontezza e celerità alle diverseemergenze che si sono succedute inquesti ultimi anni quali, solo percitarne alcune, l’emergenza diossinao quella melamina. Ulteriore moder-no obiettivo della Sanità PubblicaVeterinaria è la definizione di indica-tori di benessere degli animali diinteresse zootecnico e di affezioneoltrechè di quelli destinati alla speri-mentazione animale e la produzionedelle relative linee guida.

La ricerca europea in sanità anima-le: partecipazione dell’Italia attra-verso il DSPVNSA e gli II.ZZ.SS.

Le malattie animali in Europahanno gravi ripercussioni a livellosociale, economico e ambientale.Minacce esotiche ed emergenti ci sonosempre state, mentre le conseguenzedelle malattie endemiche sull’ambientesono spesso trascurate. I rischi provo-cati all’industria zootecnica dallemalattie animali sono simili in tuttaEuropa, sono cresciuti negli ultimidecenni con l’estendersi del processodi globalizzazione e con lo sviluppo dipatogeni e il cambiamento climatico.La risposta alle malattie animali siaffida soprattutto alla scienza, la ricer-ca gioca un ruolo chiave nello svilup-po di politiche di controllo dellemalattie e nel recepimento di impulsiche possano incrementare l’efficaciadella difesa per la sanità animale esalute pubblica. Esiste quindi un forteimpulso alla ricerca sulle malattieinfettive degli animali domestici, perl’individuazione di elementi utili a svi-luppare tecnologie che protegganol’industria zootecnica e i consumatoridalle malattie animali, comprese leminacce provocate dalle malattieemergenti e il controllo/eradicazionedelle incursioni di malattie laddove siverifichino. La legislazione su cui sibasano le politiche di controllo dellemalattie incluse nella normativa (zoo-nosi esotiche ed endemiche) è determi-nata a livello europeo, mentre l’attivi-tà di ricerca che sostiene lo sviluppodelle politiche e la loro implementa-zione è effettuata soprattutto a livellonazionale.

La ricerca sulle principali malattieinfettive animali emergenti, compresala pesca, in Europa, è volta a fornireuna maggiore comprensione della bio-logia e delle dinamiche nel verificarsidelle malattie, nonché a svilupparemetodi per il loro rilevamento e con-trollo. I risultati di tale ricerca vengo-no utilizzati per sostenere l’istituzione

di strategie/opzioni per la gestione delrischio e sviluppare tecnologie ingrado di controllare le malattie, inmodo che possano essere integrate daiservizi diagnostici e dall’industria far-maceutica veterinaria. L’identifica-zione dei requisiti per il finanziamentodella ricerca (sulle principali malattieinfettive emergenti degli animali, com-presa la pesca) e sulle condizioni cherappresentano una minaccia per lasalute umana, è al momento frammen-tata; coinvolge gli stati membri, quelliassociati e la commissione a titolodiverso. La presente struttura operaattraverso programmi nazionali di-stinti, fondati su priorità di ampiezzadiversa. Il finanziamento della ricercaavviene talvolta attraverso programminazionali generali, talaltra attraversoprogrammi scarsamente visibili. An-che all’interno degli stati membri, oassociati, il finanziamento per la ricer-ca è spesso ulteriormente frammenta-to; sono coinvolti elementi apparte-nenti a diversi settori del governo e diconsigli per la ricerca, include talvoltail cofinanziamento della ricerca daparte di industrie zootecniche, dellasanità e dell’alimentazione animale.

Oltre a questi propositi che restanoper il momento non armonizzati, laricerca in questo campo è stata finan-ziata con successo da alcuni program-mi europei (e.g. programmi quadro 5e 6), tanto che nel triennio 2004-2007hanno presentato ben 64 progetti inambito europeo.

Questi ultimi sono stati istituiti perprovare a migliorare la collaborazionetra ricercatori, per consolidare le atti-vità di ricerca e fare uso di stabilimen-ti dal costo elevato, in modo damigliorare la competitività della basedi ricerca europea e sostenere, quindi,la creazione di un’area coerente.Diverse iniziative, come l’EPIZONE,Med-Vet-Net, l’Azione coordinata perl’Afta epizootica e la Global FMDResearch Alliance, sostengono la crea-zione di reti tra ricercatori. I program-mi UE di Ricerca e Sviluppo hanno



mostrato la volontà dei ricercatorieuropei di collaborare in questocampo, e dimostrano con chiarezza ilvalore aggiunto della Ricerca eSviluppo transnazionale nel campodella sanità animale.

Gli strumenti per il coordinamentodelle attività di ricerca a livelloeuropeo

Il budget totale annuale destinatoalla ricerca in sanità animale degliStati Membri e Associati dell’UE siaggira intorno a € 500 milioni.Migliorare il coordinamento e la col-laborazione di questa attività di ricer-ca è quindi di fondamentale importan-za per garantire un sostegno efficaceall’UE e alle politiche nazionali, perrafforzare la zootecnia europea, leindustrie di sanità animale e le capaci-tà scientifiche nel campo della sanitàanimale.

Il coordinamento degli sforzi nellasanità animale è necessario per assicu-rare competitività all’Europa rispettoalle attività di ricerca dell’America e,soprattutto, dell’Australia. I Centri diRicerca Cooperativa Australiani(CRC), un’iniziativa finanziata dalgoverno australiano che sta dandoimpulso alla ricerca e allo svilupporivolta al commercio a beneficio delleaziende australiane, ne forniscono unmodello interessante. Se alla luce delleattività di ricerca presenti potrebbeapparire ingiustificata l’istituzione diuna simile struttura a livello dei singo-li stati europei, potrebbe tuttavia esse-re presa in considerazione per i diver-si settori della zootecnia a livello euro-peo o regionale, per meglio riflettere ladiversa geografia di problemi partico-lari di cui sono affette le aziende zoo-tecniche.

La mancanza di coordinamento trafinanziatori potrebbe portare a unaduplicazione degli sforzi in alcunearee e alla noncuranza di altre. Ilrecente pericolo generato da alcune

malattie, come l’Influenza AviariaH5N1 o la Blue Tongue, ha evidenzia-to dei buchi nello sviluppo delle poli-tiche di controllo efficaci e ha manife-stato il bisogno di rapidi sforzi tesi aistituire una ricerca coordinata chefornisca le informazioni necessarie.Nel 2006 circa 27,5 milioni di Eurosono stati stanziati per la ricercasull’Influenza Aviaria in sette StatiMembri. L’insorgere della BlueTongue in Nord Europa nel 2006 haportato alla promozione di nuovaricerca in vari Stati Membri senzaperò un formale coordinamento delleattività. Per rispondere alle minacceprovocate da malattie emergenti, conla loro rilevanza globale, è necessarioun coordinamento rapido della ricer-ca che coinvolga non solo gli SM e gliSMA, ma impieghi anche la collabo-razione con altri finanziatori a livellomondiale.

Quanto sopra riportato evidenziache molti strumenti sono stati svilup-pati in UE per migliorare il coordina-mento tra programmi di ricerca/finan-ziatori nel campo della sanità animalee quindi anche il loro impatto sullasalute.

Gli ERA-NET esistono in varicampi, inclusa la sanità vegetale(Euphresco, con la partecipazione delMinistero dell’Agricoltura italiano), lasicurezza alimentare (SAFE-FOOD-ERA, con la partecipazione italianadell’ISS) e la sanità animale (EMIDA,con la partecipazione del DSPVNSA,Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali italiano). Il rile-vamento del paesaggio dei vari SM eSMA da parte degli ERA-NET e l’espe-rienza accumulata nel campo delleprocedure per la prioritizzazione e l’as-segnazione della ricerca sono fonda-mentali. Alcune di queste informazio-ni, in particolare relative all’identifica-zione dei requisiti di ricerca, la com-mittenza e la gestione dei programmidi ricerca, saranno probabilmentesimili per i vari argomenti coperti dallesingole organizzazioni finanziatrici.

È stato istituito un “Gruppo dilavoro in collaborazione”, patrocinatodal Comitato permanente UE per laricerca in campo agricolo, con l’obiet-tivo di fornire un luogo di dibattitoper migliorare la collaborazionerispetto alla prioritizzazione e all’asse-gnazione della ricerca, creando ledinamiche e la concentrazione neces-sarie a fornire gli elementi di ricerca insanità animale di cui hanno bisognosia la dirigenza politica che l’industriazootecnica europea. Questo gruppoinformale, istituito alla fine del 2005,coinvolge quattordici SM e tre SMA,inclusa l’Italia, rappresentata dalnostro dipartimento e dall’IZS, cheimpiegano le proprie risorse per inte-ragire e condividere informazioni sulleattività di ricerca correnti e pianficate.L’obiettivo del “Gruppo di lavoro incollaborazione” è di sviluppare unarete specifica e durevole di finanziato-ri della ricerca nazionale negli Statimembri e in quelli associati dell’UE, alfine di condividere informazioni,

coordinare attività e progredire versoun’agenda di ricerca comune e attivitàdi finanziamento della ricerca recipro-che: tutto ciò nel campo della sanità edel benessere animale, includendo lasanità e il benessere della pesca e lostudio di quelle condizioni che potreb-bero minacciare la salute umana.

La “Piattaforma tecnologica euro-pea per la sanità animale globale”(ETPGAH), insieme alle piattaformenazionali (anche italiana), con la suaagenda di ricerca strategica e il suopiano d’azione, forniscono una pro-spettiva di filiera per l’individuazionedi obiettivi rivolti al finanziamentodella ricerca.

Questi strumenti, agendo in sinergiasono in grado di identificare le neces-sità/bisogni della ricerca e le attivitànecessarie a fornire elementi utili allosviluppo dei metodi di controllo dellemalattie animali che abbiano rilevan-za mondiale e di quelle che rappresen-tino una minaccia per l’industria zoo-tecnica.


12

12.1.1 Assistenza sanitaria UE

La mobilità sanitaria nell’UnioneEuropea si colloca nel più ampio conte-

sto di sistema della libera circolazionedei cittadini e dei pazienti a livellomondiale e risponde da un lato allamobilità volontaria dei cittadini che si

Scenario internazionale

12.1 I riflessi nel Servizio Sanitario Nazionale delle politiche comunitarie in tema di mobilità dei cittadini europei ed extra UE

Paesi CEE debitori importi incassati €

Austria 1.163.875,31

Belgio 12.519.108,83

Estonia 27.639,80

Finlandia 627.598,34

Francia 8.511.831,07

Germania 6.022.781,55

Grecia 253.246,49

Islanda 67.133,48

Lettonia 69.782,82

Liechtenstein 22.823,19

Lituania 101.012,25

Malta 52.849,13

Paesi Bassi 30.206,79

Polonia 1.546.702,04

Portogallo 828.973,04

Repubblica Ceca 19.162,96

Repubblica slovacca 284.281,74

Slovenia 168.134,90

Spagna 1.400.847,84

Svezia 538.874,10

Svizzera 5.493.644,07

Totale incassi 2007 39.750.509,74

Tabella 1 – Incassi 2007

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale dei Rapporti conl’Unione Europea e Rapporti Internazionali.


recano all’estero per svariati motiviquali lavoro, studio, turismo etc., dal-l’altro, alla necessità di ricevere cureall’estero per carenze strutturali sanita-rie dei propri Paesi.

La base giuridica del diritto a riceve-re e prestare cure sanitarie in un altroStato membro dell’UE, nei paesi delloSpazio Economico Europeo (SEE) e inSvizzera discende dai vigenti Rego-lamenti comunitari 1408/71 e 574/72.

Si tratta di un fenomeno nel quale,previa esibizione di idoneo attestato,sono ricomprese prestazioni sanitarieerogate a vario titolo ai predetti assi-stiti, ovvero “assicurati” ai sensidella normativa comunitaria: urgenza(tessera europea di assicurazionemalattia), cure programmate (formu-lario E 112), altro titolo (es. formula-ri E 106, E 121, E109, rilasciati ailavoratori distaccati all’estero, aipensionati che risiedono all’estero, ailoro familiari).

Conseguenza e corollario di detteprestazioni sanitarie è il sorgere perl’Italia di crediti e debiti verso gli altri30 Stati che applicano la richiamatanormativa, che annualmente originanoun bilancio dare/avere di oltre 150milioni di Euro.

Di seguito, con riferimento al bien-nio 2007-2008, si allegano alcune ta-belle contenenti i dati relativi ad incas-si e pagamenti (Tabelle 1-4). Nel 2007sono stati effettuati rimborsi per pre-stazioni sanitarie fornite ad assistitiitaliani per € 93.943.894,62 e, vice-versa, sono stati incassati €

39.750.509,74 per prestazioni sanita-rie fornite dall’Italia a cittadinidell’UE; nel 2008 sono stati pagati €138.351.386,38 mentre sono statiincassati € 66.029.582,53. Come sievince dai grafici allegati i dati si rife-riscono, per la maggior parte, adannualità precedenti e non sono anco-ra stabilizzati in quanto c’è uno slitta-

Paese creditore Importi pagati €

Belgio 2.128.387,99

Austria 19.186.710,80

Belgio 9.858.571,63

Francia 24.818.365,15

Germania 208.030,90

Islanda 46.768,12

Lussemburgo 39.805,08

Malta 90.383,89

Norvegia 112.620,82

Olanda 1.645.721,47


Regno Unito 328.608,90

Slovenia 850.326,43

Spagna 9.958.112,41

Svezia 1.375.539,25

Svizzera 23.130.458,54

Totale pagato nel 2007 93.943.894,62

Tabella 2 – Pagamenti 2007


597Scenario internazionale

mento temporale nella notifica deireciproci crediti a cui segue un ulterio-re periodo per le necessarie verifiche dicompetenza (Figure 1, 2, 3 e 4).

È rilevante negli anni 2007 e 2008l’attività svolta in sede comunitaria,soprattutto per la definizione deinuovi Regolamenti di sicurezza socia-le (Reg. 883/2004 e relativo Rego-lamento di applicazione in corso diadozione), miranti a rafforzare ulte-riormente il diritto alla salute e l’ac-cesso alle cure in ambito UE, che, siprevede, entreranno in vigore nel2010.

12.1.2 Assistenza sanitaria extra UE

Nel biennio 2007/2008 anche l’assi-stenza sanitaria (di minor rilevanza siaper il più contenuto fenomeno dellamobilità, sia per il limitato ambito ditutela sanitaria) prevista a favore deidestinatari degli accordi bilaterali disicurezza sociale con i Paesi extra UE(Argentina, Australia, Bosnia-Erzego-vina, Brasile, Croazia, Macedonia,Principato di Monaco, San Marino,Tunisia) ha generato un fatturato atti-vo di seimila fatture, per un importopari a 9.047.032 euro, e un fatturato

Paesi CEE debitori Importi incassati €

Austria 347.483,21

Belgio 4.056.882,73

Danimarca 264.801,01

Estonia 34.802,55

Finlandia 82.657,44

Francia 19.364.682,31

Germania 1.298.292,11

Grecia 435.638,98

Islanda 18.338,45

Lettonia 15.612,85


Lituania 101.702,34

Norvegia 348.499,86

Paesi Bassi 829.574,68

Polonia 1.321.783,72


Regno Unito 30.448.697,93

Repubblica Slovacca 200.900,03

Romania 734.481,46

Spagna 681.396,80

Svezia 839.317,53

Svizzera 3.893.138,63

Ungheria 228.134,50

Totale incassi 2008 66.029.582,53

Tabella 3 – Incassi 2008



passivo, sebbene corrispondente anovantatremila fatture, che ha origi-nato un debito in euro corrispondente

a 8.039.9362, per effetto del più favo-revole rapporto tra valute.

L’istruttoria del fatturato indicato è

Paese creditore Importi pagati

Austria 19.077.915,83

Belgio 14.053.940,31

Estonia 16.815,75

Francia 73.884.358,32

Islanda 3.565,99


Lituania 7.880,65

Olanda 257.538,45

Polonia 398.977,19


Repubblica Ceca 46.832,38

Repubblica Slovacca 48.006,85

Spagna 11.707.192,22

Svizzera 18.311.315,01

Ungheria 19.375,93

Totale pagato nel 2008 138.351.386,38

Tabella 4 – Pagamenti 2008

Figura 1 – Incassi 2007 (valore espresso in euro)

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, DGRUERI UffII. Aprile 2009.



ancora in fase di completamento e i saldisegnalati devono essere ancora liquidati.

Per la definizione dei saldi relativi a pre-cedenti esercizi, nei confronti dellaCroazia, Macedonia, Tunisia, Principatodi Monaco e San Marino, nel corso delbiennio 2007/2008, risultano effettiva-mente riscosse somme per un importo

complessivo di 5.687.647 euro e liquidatiimporti complessivi pari a 1.962.627 euro.

12.1.3 La tessera europea di assicu-razione malattia

Notevole anche, in relazione all’entra-ta in vigore (in Italia dal novembre

Figura 2 – Incassi 2008 (valore espresso in euro)


Figura 3 – Pagamenti 2007 (valore espresso in euro)



2004) della Tessera europea di assicura-zione malattia, il dibattito in seno allaCommissione amministrativa di Bruxel-les sui dinieghi di assistenza, concretatisiin rifiuti della tessera sanitaria europea,sperimentati da assistiti italiani.

Progetto pilota NETC@RDS: dirilievo e correlato al precedente puntoanche il contributo italiano all’attivitàsvolta in sede comunitaria per l’imple-mentazione della tessera europea elet-tronica e dell’interoperabilità della stes-sa, cioè della possibilità di leggerlaovunque nell’UE, tramite appositi let-tori, come sancito dal ConsiglioEuropeo di Barcellona.

La partecipazione italiana al progettoè svolta, su mandato del già Ministerodella Salute, titolare della competenzain materia di mobilità sanitaria interna-zionale e destinatario dei risultati diprogetto (senza alcun onere di caratterefinanziario a suo carico), sin dall’anno2003, dalla Regione Lombardia e dallaRegione Veneto e coinvolge, per la parteministeriale, la “Direzione generale peri Rapporti con l’Unione Europea e iRapporti Internazionali” per gli aspetti

giuridico finanziari e la “DirezioneGenerale per il Sistema Informativo”per gli aspetti tecnico-informatici. Ledisposizioni nazionali in materia sanita-ria prevedono l’iscrizione al ServizioSanitario Nazionale (SSN) per categoriedi stranieri, individuati dalla legge,regolarmente soggiornanti.

12.1.4 L’assistenza sanitaria aglistranieri

Gli stranieri regolarmente soggior-nanti, aventi titolo all’iscrizione obbliga-toria al SSN, hanno parità di diritti e didoveri per quanto attiene l’obbligo con-tributivo, rispetto ai cittadini italiani.

Negli anni 2007-2008 l’Italia ha rece-pito le direttive comunitarie in tema dimobilità di cittadini di paesi terzi orien-tate a favorire la legalizzazione dei citta-dini per ricongiungimento familiare,l’ingresso di studenti, tirocinanti e colla-boratori nel settore del volontariato eda ultimo la concessione dello status disoggiornanti di lungo periodo.

Queste tipologie di immigrati hanno

Figura 4 – Pagamenti 2008 (valore espresso in euro)



trovato accesso alle strutture sanitariecon iscrizioni a titolo obbligatorio ovolontario al SSN.

Per quanto riguarda gli stranieri nonin regola con le norme relative all’ingres-so ed al soggiorno, il decreto legislativon. 286 del 1998 prevede che siano assi-curate, nei presidi pubblici ed accredita-ti, le cure ambulatoriali ed ospedaliereurgenti (non differibili senza pericoloper la vita o danno per la salute dellapersona), o comunque essenziali (presta-zioni sanitarie, diagnostiche e terapeuti-che relative a patologie non pericolosenell’immediato e nel breve termine, mache potrebbero determinare maggioredanno alla salute o rischi per la vita),ancorché continuative, per malattia edinfortunio e sono estesi i programmi dimedicina preventiva a salvaguardia dellasalute individuale e collettiva.

In Italia l’immigrato irregolare chericorre alle strutture del SSN ha la possi-bilità di conservare l’anonimato pur inpresenza del tesserino STP (StranieroTemporaneamente Presente): tale condi-zione offre indubbiamente maggiorefacilità di accesso ai servizi sanitaririspetto agli altri Paesi, senza tuttaviauna garanzia di continuità assistenziale.Nonostante le strategie messe in attodall’Unione Europea per il controllo deiconfini, i Paesi europei di confine trova-no difficoltà ad attuare politiche di con-trollo dei flussi. Com’è noto, l’organizza-zione dei sistemi sanitari spetta ai singoliStati membri. Ne deriva, pertanto, cheanche nei confronti dei cittadini di paesiterzi sono messe in atto differenti proce-dure sanitarie. La Direzione generale peri rapporti con l’Unione Europea e per irapporti internazionali ha condotto unostudio comparato delle diverse procedu-re nei seguenti paesi: Austria, Belgio,Cipro, Danimarca, Estonia, Finlandia,Francia, Germania, Grecia, Irlanda,Italia, Lettonia, Lussemburgo, Malta,Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, RegnoUnito, Repubblica Ceca, Repubblica Slo-vacca, Spagna, Svezia, Ungheria.

Le informazioni sono state raccoltetramite la formulazione di quattro que-

siti – che di seguito si riassumono - rivol-ti alle Rappresentanze diplomatiche ita-liane nei Paesi dell’Unione Europea: 1. Visite di controllo sanitario all’atto

della concessione del primo permes-so di soggiorno. Possibilità di dinie-go in presenza di gravi patologie(tubercolosi, virus HIV, ecc.).

2. Obbligatorietà di visite mediche dicontrollo sanitario per gli irregolaripresenti nei centri di accoglienza.

3. Tipologia di prestazioni erogate gra-tuitamente ai cittadini stranieriextracomunitari irregolari che sipresentano spontaneamente pressole strutture sanitarie pubbliche.

4. Segnalazione all’autorità di poliziadi stranieri irregolari che ricorrono acure mediche presso strutture pub-bliche ad eccezione dei casi previstidalla legge (es. atti criminosi).Le risposte al primo quesito eviden-

ziano che l’Austria, il Belgio, la Dani-marca, la Francia, la Grecia, la Letto-nia, il Lussemburgo, Malta, i Paesi Bas-si, il Regno Unito, la Repubblica Ceca,la Repubblica Slovacca e la Spagnamettono in atto il controllo sanitario orichiedono la presentazione del certifi-cato medico all’atto della concessionedel primo permesso di soggiorno.

La condizione dello stato di salutenon compromette, in linea generale, ilrilascio del permesso di soggiorno e glistranieri bisognosi di cure sono assistitifino alla completa guarigione, qualoranel Paese di origine non possano riceve-re cure adeguate.

In relazione al secondo quesito, si evi-denzia che l’obbligo di visite mediche dicontrollo sanitario per gli immigrati irre-golari, ospiti presso i centri di accoglien-za, è osservato nei seguenti Paesi: Belgio,Francia, Grecia, Finlandia, Lettonia,Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi,Polonia, Regno Unito, Repubblica Ceca,Repubblica Slovacca e Ungheria.

L’assistenza sanitaria si esplica pre-valentemente nei confronti dei richie-denti asilo e dei rifugiati, manifestan-dosi quale diritto ed è garantita princi-palmente presso i centri stessi. Nei


Paesi dove il controllo obbligatorio èprevisto, lo straniero è sottoposto adesami medici entro breve tempo dall’ar-rivo nel centro di accoglienza e, in casodi necessità, è previsto il trasferimentoin strutture sanitarie.

In relazione al terzo quesito inerentela tipologia delle prestazioni erogategratuitamente agli irregolari che si reca-no volontariamente presso le strutturepubbliche, appare evidente che le emer-genze sono garantite nella maggiorparte dei Paesi dell’Unione Europea.

Per quanto riguarda il quarto quesitorelativo alla segnalazione all’autorità dipolizia degli immigrati irregolari chericorrono alle cure mediche presso strut-ture pubbliche, con eccezione dei casiprevisti dalla legge - atti criminosi - siosserva che i seguenti paesi: Austria,Belgio, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia,Malta, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo,Regno Unito, Repubblica Slovacca,Spagna e Svezia non prevedono alcunobbligo di denuncia. Eccezione di rilievoriguarda la Germania che, pur in assenzadi controlli sanitari all’atto della conces-sione del permesso di soggiorno, prevedela denuncia all’Ufficio stranieri della pre-senza di immigrati irregolari presso lestrutture sanitarie. Tale disposizionerisulta, tuttavia, disattesa secondo quan-to asserito dalle Associazioni che forni-scono assistenza agli irregolari.

Da segnalare che nell’anno 2007 haavuto inizio, ed è proseguito nell’anno2008, l’intervento dell’Italia nell’am-bito dell’European Action Plan forBenghazi per la cura di patologie lega-te al virus HIV. Il ruolo dell’Italia èrisultato tra i più consistenti dei Paesipartecipanti al Piano d’Azione, sia dalpunto di vista finanziario che di nume-ro di casi presi in carico presso leseguenti strutture: Bambin Gesù,Policlinico Tor Vergata, Spallanzani diRoma e Meyer di Firenze.

Per quanto riguarda l’ingresso percure nel nostro paese si evidenziano,altresì, gli interventi di competenza delMinistero e delle Regioni secondoquanto disposto, rispettivamente, dal-

l’art. 36 del D. Lgs. 286/98 e dall’art.44del D.P.R. 394/99.

Lo stanziamento sul pertinente capito-lo di bilancio del Ministero viene deter-minato in sede di distribuzione dell’1%del Fondo sanitario nazionale. Nell’anno2007 è stato pari a € 1.000.000,00 e nel-l’anno 2008 pari a € 1.096.600,00 con-sentendo l’assistenza sanitaria di un tota-le di 9 pazienti per il 2007 e di 11 pazien-ti per il 2008, provenienti principalmen-te dai seguenti paesi: Albania, Argentina,Armenia, Bosnia, Camerun, Iran, Li-bano, Nigeria, Pakistan, Perù, Siria,Sudan, Tanzania, Tunisia e Ucraina.

Per quanto riguarda gli interventiregionali, si segnala che le Regioni chehanno presentato il programma di assi-stenza sanitaria, per il quale è stata for-nita l’intesa da questa Amministrazio-ne, nell’anno 2007 sono state Abruzzo,Basilicata, Emilia Romagna e Lazio. Perl’anno 2008 Abruzzo, Emilia Romagna,Liguria e Veneto.

Bibliografia essenzialeDecreto del Presidente della Repubblica 31

agosto 1999 n. 394 “Regolamento recantenorme di attuazione del Testo unico delledisposizioni concernenti la disciplina del-l’immigrazione e norme sulla condizionedello straniero, a norma dell’articolo 1,comma 6, del decreto legislativo 25 luglio1998, n. 286” in Gazzetta Ufficiale n. 258del 3 novembre 1999.

Decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286“Testo unico delle disposizioni concernentila disciplina dell’immigrazione e norme sullacondizione dello straniero” in GazzettaUfficiale n. 139 del 18 agosto 1998.

Legge n. 68 del 28 maggio 2007 “Disciplina deisoggiorni di breve durata degli stranieri pervisite, affari, turismo e studio” in GazzettaUfficiale n. 126 del 1° giugno 2007.

Regolamento Consiglio 14 giugno 1971, n. 1408“Applicazione dei regimi di sicurezza socialeai lavoratori subordinati e ai loro familiariche si spostano all’interno della Comunità” inG.U.C.E. n. 149 del 5 luglio 1971.

Regolamento Consiglio 21 marzo 1972, n. 574“Modalità di applicazione del regolamento(C.e.e.) n. 1408/71 relativo all'applicazionedei regimi di sicurezza sociale ai lavoratorisubordinati e ai loro familiari che si sposta-no all'interno della Comunità” in G.U.C.E.n. 74 L.


Aspetto peculiare della mobilità sani-taria comunitaria è che i Regolamenticomunitari concepiscono come titolaridel diritto alla salute solo gli “assicura-ti”, ma non i cittadini in quanto tali,come invece è nel caso dell’Italia in con-siderazione dell’esistenza di un Sistemasanitario di tipo solidale ed universale,per cui tutti i cittadini italiani risultanoiscritti e quindi assicurati al ServizioSanitario Nazionale.

Pertanto, alla stregua delle vigenti

disposizioni comunitarie, i crediti relativia prestazioni erogate in Italia a cittadinistranieri che non risultino assicurati neirispettivi Paesi e si dichiarano indigenti,sono, al momento, inesigibili.

L’aspetto inesigibilità si è acuito parti-colarmente a partire dal 2007, anno incui sono entrati nell’UE Romania eBulgaria, Paesi dove la mancanza dicopertura sanitaria delle persone è parti-colarmente rilevante; ma il problema nonè limitato solo a tali Stati, essendo possi-

12.2 La gestione delle problematiche connesse all’ingresso dei nuovi Paesi nell’Unione europea

Tabella 1 – Monitoraggio prestazioni sanitarie (con e senza ricovero) erogate a Romeni nell’anno 2007 (Datiaggiornati al 7 gennaio 2009)

A B C D

Regioni Risposta da: Prestazioni cittadini proroga STP Prestazioni cittadini senzaRegione, ASL o AO (codice ENI = europeo copertura (rimaste insolute)

non iscrivibile)

N° Prestazioni Costo € N° Prestazioni Costo €

Abruzzo

Basilicata

P.A. Bolzano P.A. 135 21.970 97 2.478

Calabria Giunta Reg 2.588 434.577 4.097 1.832.944

Campania Regione 1.325 1.057.188 100 164.439

Emilia Romagna Regione 13.795 1.172.702 25.414 1.548.842

Friuli Venezia Giulia Giunta/ASL 1.100 358.014 2.343 557.955

Lazio Giunta Reg 56.635 4.235.146

Liguria Giunta Reg 3.716 375.975 6.702 877.274

Marche Giunta Reg 1.597 231.800 197 225.610

Molise

Piemonte Giunta Reg 43.111 5.180.238 6.708 1.981.597

Puglia Giunta Reg 1.941 313.002 1.850 946.419

Sardegna Reg. e ASL 773 197.756 296 222.463

Sicilia Regione 3.654 157.307 659 49.851

Toscana Giunta Reg 11.578 191.133 116.528 11.720.786

P.A. Trento P.A. 122 10.106 684 77.337

Umbria Giunta Reg 16.576 773.964 654 433.043

Valle d’Aosta Giunta Reg 143 3.664 2.979 181.919

Veneto Regione 12.168 1.415.155 22.677 1.417.029

Lombardia Giunta Reg 43.133 27.517.955

Totale generale

Col. A e B: prestazioni sanitarie (e costi) a cittadini romeni con proroga codice STP (Straniero Temporaneamente Presente) o ENI(Europeo Non Iscrivibile).Col. C e D: prestazioni (e costi) a cittadini romeni non assicurati e non muniti di codice STP/ENI che si sono dichiarati indigenti.


Segue Tabella 1 – Monitoraggio prestazioni sanitarie (con e senza ricovero) erogate a Romeni nell’anno 2007 (Datiaggiornati al 7 gennaio 2009)

E F G H

Regioni Risposta da: Prestazioni cittadini con idoneo Prestazioni erogate agli STP/ENIRegione, ASL o AO attestato diritto (tessera e ai senza copertura

o form serie E 1xx)

N° Prestazioni Costo € N° Prestazioni (A+C) Costo € (B+D)

Abruzzo

Basilicata

P.A. Bolzano P.A. 232 24.448

Calabria Giunta Reg 6.685 2.267.520

Campania Regione 1.425 1.221.627

Emilia Romagna Regione 25.414 1.548.842 39.209 2.721.544

Friuli Venezia Giulia Giunta/ASL 3.443 915.969

Lazio Giunta Reg 56.635 4.235.146

Liguria Giunta Reg 6.408 3.522.382 10.418 1.253.249

Marche Giunta Reg 1.794 457.410

Molise

Piemonte Giunta Reg 49.819 7.161.835

Puglia Giunta Reg 3.791 1.259.421

Sardegna Reg. e ASL 7 4.943 1.069 420.219

Sicilia Regione 4.313 207.158

Toscana Giunta Reg 111.512 2.016.476 128.106 11.911.919

P.A. Trento P.A. 72 38.846 806 87.443

Umbria Giunta Reg 17.230 1.207.007

Valle d’Aosta Giunta Reg 2.979 181.919 3.122 185.583

Veneto Regione 34.845 2.832.184

Lombardia Giunta Reg 12.459 5.181.480 43.133 27.517.955

Totale generale 406.075 65.887.637

Col. E e F: prestazioni (e costi) a cittadini romeni “in regola” cioè lavoratori assicurati.FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.

bile, in base alle legislazioni di altri Stati(es. lo studente tedesco) la cancellazionedell’assistito straniero dalla sua assicura-zione malattia quando viene in Italia.

Premesso che garantire anche ai nonassicurati l’assistenza sanitaria ha cer-tamente un impatto positivo sullostato sanitario del Paese, laddove siconsideri che in tal modo viene soddi-sfatta un’esigenza di salute pubblicacollettiva e tenuto sotto controllo ilriemergere di patologie che si credeva-no debellate (es. TBC), si è cercato diattivare una serie di strategie per ten-tare di rendere esigibili in futuro anchei crediti relativi a prestazioni erogate acittadini stranieri non assicurati:

� in primo luogo, avviando un moni-toraggio in collaborazione con leRegioni, volto ad identificare l’enti-tà del problema sia dal punto divista della domanda di prestazionie dunque dell’impatto sulle struttu-re sanitarie che sotto il profilo eco-nomico. In particolare, per l’anno2007 (Tabella 1), i crediti inesigibi-li verso la Romania ammontano acirca 65 milioni di € e si riferisco-no ad oltre 400 mila richieste diprestazioni, calcolate, peraltro indifetto, attesa la non completezzadei dati ricevuti;

� si è posta la questione anche in sedeeuropea, ove si è evidenziato come,


ai sensi della Direttiva 2004/38/CEsulla libera circolazione delle per-sone, non sia più consentito tenereseparato il diritto alla salute daldiritto alla libera circolazione;

� infine, si è cercato di risolvere laquestione sul piano bilateralemediante l’adozione di accordicontabili; in proposito tra Italia e

Romania è stata intrattenuta unacopiosa corrispondenza avente adoggetto varie ipotesi d’accordo esi è tenuto un incontro a Bucarestnel 2008 a cui sono seguiti ulte-riori contatti tuttora in corsofinalizzati ad una definizione didetti crediti e ad un auspicabilerimborso.

L’articolo 152 del Trattato CE pre-vede che nella definizione e nell’attua-zione di tutte le politiche e attivitàdell’Unione sia garantito un livello ele-vato di protezione della salute umana.Per l’Unione Europea è, pertanto,essenziale che tutte le politiche sianocoordinate per la protezione dellasalute, anche perché il miglioramentodella salute contribuisce a potenziarela produttività e la crescita sostenibile.

La “salute in tutte le politiche” èdiventato uno strumento strategico dipromozione della salute, intesa anchecome processo riformatore e propulsi-vo per lo stesso sviluppo economico esociale di tutta l’UE. La salute, comediritto fondamentale, assurge a motoredi trasformazione degli assetti econo-mico-sociali, culturali e, quindi, capacedi promuovere nuove forme di svilup-po economico e umano dei popoli.

Il Governo italiano da tempo ha ini-ziato a sviluppare una modalità diintervento che chiama in causa moltisoggetti pubblici nella formulazione dipolitiche che incidono sui determinan-ti della salute. Un chiaro esempio èdato dal programma “GuadagnareSalute, rendere facili le scelte saluta-ri”, varato con dPCM 4 maggio 2007.Si tratta di un programma il cui obiet-tivo è quello di favorire l’adozione diquei comportamenti quotidiani in

grado di contrastare i principali quat-tro determinanti delle patologie croni-co-degenerative (alcolismo, tabagi-smo, inattività fisica ed alimentazionescorretta), facendo così guadagnare“anni di vita in salute” ai cittadini.

Una delle novità di Guadagnaresalute è la sinergia d’azione che coin-volge non solo il Servizio sanitarionazionale, ma le altre strutture delGoverno italiano, nonché le istituzioniregionali e cittadine, le organizzazioniappartenenti al mondo delle imprese,del sindacato e dell’associazionismo,per uno spettro di azioni molto ampioche vanno dalla promozione dell’allat-tamento al seno al favorire l’attivitàfisica nei bambini e nei giovani, dalconsolidamento di una cultura ali-mentare consapevole alla facilitazionedella lettura delle etichette dei prodot-ti. E ancora: dalla sensibilizzazionedelle filiere della produzione di ali-menti alla valorizzazione delle produ-zioni alimentari tipiche, dalla promo-zione della moltiplicazione di puntivendita di frutta e verdura alla regola-mentazione del ruolo della pubblicità.

Per quanto attiene al versante interna-zionale, uno degli eventi più significativiimperniato sull’importanza della gestio-ne e della implementazione delle politi-che intersettoriali è stata la Conferenzaministeriale svoltasi a Roma il 18 dicem-

12.3 Gli interventi legati all’impostazione intersettoriale delle politiche per la tutela della salute (Declaration “health in all policies” Roma, 18 dicembre 2007)


bre 2007 che, organizzata dal Ministerodel Lavoro, Salute e Politiche Sociali ita-liano congiuntamente alla Commissioneeuropea ed all’Organizzazione Mon-diale della sanità, ha visto la partecipa-zione dei 27 Ministri della salute deiPaesi dell’UE: sono state raccolte moltetestimonianze della necessità di attuarele politiche intersettoriali e di impararegli uni dalle esperienze degli altri.

Alla fine della giornata è stataapprovata la Dichiarazione “La salutein tutte le politiche” volta a promuo-vere l’elaborazione e l’attuazione dipolitiche favorevoli alla salute indiversi ambiti, quali l’alimentazione,l’ambiente, il commercio, l’educazio-ne, l’industria, il lavoro ed i trasporti.

Con la Dichiarazione su la “salutein tutte le politiche” i 27 rappresen-tanti degli Stati dell’UE hanno espres-so il proprio impegno a lavorare assie-me, in collaborazione con laCommissione Europea e con la parte-cipazione dell’OMS per:1. sviluppare una metodologia per la

valutazione dell’impatto sulla salu-te e per scambiare esperienze edinformazioni sull’uso della valuta-zione dell’impatto sulla salute inparticolari settori d’intervento;

2. identificare casi per la preliminarevalutazione dell’impatto sulla salute;

3. monitorare gli sviluppi sulle attivi-tà relative alla salute in tutte lepolitiche;

4. istituire una rete informatica per con-dividere gli approcci ottimali e piùefficaci per influenzare in modo posi-tivo i determinanti della salute e perridurre il loro impatto sulla salute;

5. migliorare lo strumento on-line divalutazione dell’impatto sui sistemisanitari, rendendolo ampiamenteaccessibile a livello territoriale negliStati membri con un approcciointerattivo inteso a validare questametodologia;

6. intraprendere uno sforzo maggioretra gli Stati membri ed a livello UEper influenzare in modo efficace i fat-tori determinanti della salute, riaffer-

mando il proprio impegno per lestrategie dell’UE e per le politichesulla prevenzione del tabacco, suirischi alimentari e sull’attività fisica,sui danni legati all’alcol, sulla dipen-denza da droga, sulle malattie menta-li, sulla prevenzione degli incidenti edegli infortuni, sulla salute sessuale;

7. migliorare, a livello nazionale edeuropeo, la ricerca e l’informazionedi base su queste attività, valoriz-zando il lavoro svolto su questiaspetti nell’ambito della sanitàpubblica e della ricerca;

8. preparare rapporti sui determinantidella salute, concernenti il ruolo diciascuno di essi nel condizionare lasalute di diversi gruppi della popola-zione (identificati anche sulla basedell’età, sesso, caratteri genetici edinabilità fisiche) e le buone pratichenelle politiche intersettoriali.Pertanto, il settore sanitario che tra-

dizionalmente ha avuto una attitudineseparatista rispetto agli altri settori eco-nomici e sociali, esce dal suo isolamen-to. Il settore sanitario, in tutta l’Unioneeuropea, ha capito che molto spesso sitrova ad affrontare conseguenze pro-dotte in altri settori e che tutte le azio-ni e le decisioni prese ad ogni livellohanno un impatto sulla salute.

L’obiettivo della Conferenza del 18dicembre 2007 passa attraverso treulteriori finalità dell’UE: adattare isistemi sanitari alla popolazione cheinvecchia; proteggere i cittadini neiconfronti delle minacce sanitarie; pro-muovere nuove tecnologie che garan-tiscano la sicurezza, la qualità, l’acces-so ai sistemi sanitari.

In questo contesto la prevenzionediviene la strategia fondamentale delfuturo.

L’elaborazione di una politica diprevenzione innovativa, che offra aciascun cittadino i mezzi per operarescelte ponderate, illuminate, autono-me in materia sanitaria, tuttavia, pre-suppone ed impone la cooperazioneattiva di tutti e l’impegno costruttivodegli altri Ministeri, nonché, più in


generale, del settore pubblico e diquello privato. Ciò comporta, ovvia-mente, un modo di lavorare, un mododi fare politica molto più complesso,rispetto ad operare esclusivamentenell’ambito del settore sanitario.Richiede di cercare e contrattareobiettivi comuni, di concordare attivi-tà e risorse, di rendere sufficienti imeccanismi congiunti di valutazione.

La Dichiarazione fornisce indicazioniconcrete sugli strumenti con i quali èpossibile verificare, misurare, valutarel’impatto sulla salute, così come l’im-patto sui sistemi della salute anche dellepolitiche non sanitarie. Ciò significa:affrontare i problemi delle disugua-glianze; far emergere le priorità di inter-vento delle politiche; considerare tutti ideterminanti della salute; stimolare laconsapevolezza e l’empowerment deicittadini rispetto alla propria salute.

12.3.1 Le iniziative dell’Italia

Tra le iniziative che l’Italia ha adot-tato, in coerenza con le premesse, siricorda uno speciale accordo con ilMinistero della pubblica istruzione,sviluppato in numerosi progetti qualila promozione del consumo di fruttanelle scuole primarie (Progetto FruttaSnack, diretto ad estendere a tutto ilterritorio nazionale la sperimentazio-ne avviata con successo nelle scuole diForlì, Cesena e Ravenna), il consensosulle “Linee guida nazionali per l’edu-cazione alla salute nelle scuole”, l’ag-giornamento di circa 1.000 insegnantipromotori di salute in tutto il Paese.

Ulteriori interventi di prevenzionenutrizionale sono stati realizzati dallaAUSLL 20 di Verona in collaborazio-ne con il Comune di Verona. Questigli obiettivi: favorire scelte alimentarisalutari e consapevoli; migliorare laqualità nutrizionale della ristorazionescolastica; aumentare l’accessibilità acibi sani a gruppi socialmente svantag-giati; incentivare l’attività fisica anchemediante attività organizzate a basso

costo. Questi i risultati ottenuti:miglioramento qualità nutrizionaleristorazione scolastica; disponibilitàcibi salutari nei distributori automati-ci; protocollo di intesa fra Comune,Aulss ed Università di Verona; gruppiginnastica; 25 Km di piste ciclabilirealizzate; 8 percorsi cammino; pedi-bus (340 bambini); promozione cam-mino casa-scuola (3.500 bambini).

Inoltre, questo specifico approcciointeristituzionale sta alla base dellaLegge 125/01, “Legge quadro in mate-ria di alcol e problemi alcolcorrelati”che ha regolamentato ambiti non solodi portata più specificamente sanita-ria, ma anche di portata sociale esocioculturale, come il reinserimentosociale degli alcolisti, la sicurezza deltraffico stradale, la sicurezza dei luo-ghi di lavoro, la pubblicità, la vendita,la formazione universitaria degli ope-ratori, la disponibilità dei farmaci.

Un più recente esempio di questenuove strategie interistituzionali per latutela della salute in tutte le politiche èla Legge 160/07, finalizzata ad accresce-re i livelli di sicurezza nella circolazionestradale, dove si prevede il divieto disomministrazione e vendita di bevandealcoliche dopo le ore 2 della notte neilocali di divertimento e spettacolo el’obbligo di rendere disponibili pressogli stessi locali strumenti per la misura-zione volontaria del tasso alcolemico.

Diverse misure si stanno adottandoanche per contrastare i rischi legatiall’inattività fisica.

I rischi per la salute legati all’am-biente, intesi sia come rischi da inqui-namento atmosferico che derivanti dalmutamento climatico, infine, hannoimposto un’attenzione particolareall’identificazione precoce dei proble-mi e l’implementazione di efficacipolitiche di prevenzione e riduzionedel danno.

In particolare, per quanto attiene alprimo dei due problemi prima men-zionati, va detto che per contrastaregli effetti sulla salute prodotti dal traf-fico hanno preso piede in Italia politi-


che che mirano al contenimento delleemissioni da trasporto privato moto-rizzato e promuovono il trasportopubblico, la pratica di camminare edandare in bicicletta. E ciò anche invirtù della consapevolezza che lerestrizioni al traffico motorizzato pri-vato incidono anche sui danni allasalute provocati dagli incidenti strada-li, che si calcola siano in media dellastessa portata dell’impatto a breve ter-mine dell’inquinamento atmosferico.

Bibliografia essenzialeDecreto del Presidente della Repubblica 7 apri-

le 2006 “Approvazione del Piano sanitario

nazionale 2006-2008” in Gazzetta Ufficialen. 149 del 17 giugno 2006.

Decreto del Presidente del Consiglio deiMinistri 4 maggio 2007 Documento pro-grammatico “Guadagnare salute” inGazzetta Ufficiale n. 117 del 22 maggio2007.

Legge 125/01, “Legge quadro in materia dialcol e di problemi alcolcorrelati” inGazzetta Ufficiale n. 90 del 18 aprile2001.

Legge 160/07, “Conversione in legge, conmodificazioni, del decreto Legge 3 agosto2007, n. 117 recante disposizioni urgentimodificative del codice della strada perincrementare i livelli di sicurezza nella circo-lazione” in Gazzetta Ufficiale n. 230 del 3ottobre 2007.

12.4.1 La Tallinn Charter – OMSRegione europea

Nello mese di giugno 2008, a Tallinn(Estonia) si è tenuta la ConferenzaMinisteriale Europea sui sistemi sanita-ri nel corso della quale è stato adottatoun documento di riferimento politicoper la Regione Europea dell’OMS.Detto documento, chiamato “TallinnCharter”, fornisce una guida ed unquadro strategico di riferimento per ilrafforzamento dei sistemi sanitari ditutta la Regione Europea dell’OMS.

La Charter è stata il frutto di unlungo processo preparatorio di ampiaconsultazione con tutti gli StatiMembri dell’OMS Europa e rappresen-ta una visione dei sistemi sanitariampiamente integrati con un giustoequilibrio tra le componenti sanitaria,sociale e di welfare.

Questa Direzione, insieme allaDirezione Generale della Program-mazione Sanitaria, ha attivamente con-

tribuito alla predisposizione dellaCharter e – sia durante i lavori prepara-tori, sia durante lo svolgimento dellaConferenza di Tallinn – ha presentatoun proprio contributo che è statomolto apprezzato da tutti i Paesi dellaRegione Europea dell’OMS perché haevidenziato eccellenze sotto il profiloorganizzativo e di sistema.

Nel settembre scorso, il ComitatoRegionale Europeo dell’OMS ha for-malmente adottato la Tallinn Chartered ha richiesto agli Stati Membri OMSdi iniziare ad implementarne i contenu-ti secondo le proprie realtà, esigenze econtesti nazionali, regionali e locali.

Al fine di analizzare le possibilità ele modalità di implementazione alivello regionale e locale, attraverso unprocesso concordato e condiviso, lascrivente Direzione, concordementecon l’Ufficio OMS di Venezia, e con laRegione Veneto, ha organizzato unariunione tecnica, tipo “giornata infor-mativa”, che si è tenuta presso

12.4 Gli esiti conseguenti agli impegni assunti in sede ultraeuropeaper migliorare la salute dei cittadini attraverso il rafforzamento dei sistemi sanitari (attuazione della Tallinn Charter - OMS Regione europea - Progetti EUROMED)


l’Ufficio OMS di Venezia in data 27novembre 2008.

All’iniziativa hanno preso parte leseguenti regioni: Veneto, Toscana,Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia,Abruzzo, Lazio e P.A. di Trento, oltre arappresentanti di questo Dicastero edell’OMS, ed hanno manifestato vivointeresse per l’iniziativa, pur non essen-do riusciti a parteciparvi, anche leregioni Lombardia, Sicilia, Sardegna eCampania.

La riunione ha consentito una infor-mativa accurata ed un primo esamedella Charter, vista secondo una pro-spettiva regionale e locale e si è concor-dato di richiedere – attraverso la Com-missione Salute degli Affari regionali –che ciascuna regione predisponga unbreve documento di analisi critica e divalutazione delle possibilità di imple-mentazione della Charter, tenendoconto dei rispettivi Piani Sanitari Re-gionali.

12.4.2 Progetti EUROMED

Il partneriato Euro-Mediterraneo,precedentemente noto come il “Pro-cesso di Barcellona” è stato rilanciatonel 2008, come “Processo di Barcel-lona: Unione per il Mediterraneo”(UpM). Il partenariato comprende oratutti i 27 Stati membri dell’Unione eu-ropea, insieme a 16 partner in tutto ilSud del Mediterraneo e del Medio O-riente. Questa spinta innovativa è statafinalizzata essenzialmente a conferireuna maggiore vitalità al partenariato e arafforzare le relazioni tra l’UE e l’areamediterranea. Pur conservando l’acquisdel processo di Barcellona, l’Unione peril Mediterraneo offre una maggiore sta-bilità nei rapporti fra Governi, unamaggiore visibilità ai suoi cittadini e piùspazio per la realizzazione di progettitransnazionali e regionali.

Nell’ambito delle iniziative dellaPresidenza francese dell’UE si è svolta,il 17 novembre 2008, a Il Cairo, la

Ministeriale Euromed salute, dedicataalla promozione di partenariati Eu-romediterranei per il rafforzamentodei sistemi sanitari, la lotta alle malat-tie trasmissibili e a quelle non trasmis-sibili.

La partecipazione alla Ministeriale èstata preceduta da una consultazionesul territorio nazionale che ha consenti-to l’individuazione di progetti a leader-ship italiana.

Nel corso dei lavori della Ministe-riale sono stati confermati e valorizzatidetti progetti italiani. Trattasi, in parti-colare, di progetti relativi a:� rafforzamento dei sistemi sanitari

(rete trapianti d’organo, cellule etessuti; unità di cardio-chirurgiapediatrica);

� malattie trasmissibili (EPISOUTH);� malattie non trasmissibili (costru-

zione registri tumori; screeningoncologici e diagnosi precoce; pre-venzione e sorveglianza della celia-chia).Detti progetti sono stati, più specifi-

camente, inquadrati in obiettivi strate-gici di tutela della salute del bambino,di prevenzione e cura delle malattietumorali e cardiovascolari, attraversola promozione di stili di vita più salubrie di prevenzione e controllo dellemalattie infettive.

Va detto che si è unita alla delegazio-ne italiana a Il Cairo una rappresentan-za della Regione Sicilia, in considera-zione dello speciale valore strategicoche la stessa potrà assumere nella rea-lizzazione del progetto sui trapianti e dieventuali altri network nel Medi-terraneo.

Bibliografia essenziale

Declaration Second EUROMED MinisterialConference on Health EUROMED Coun-tries Together for Health - Il Cairo 17novembre 2008.

Joint Declaration of the Paris Summit for theMediterranean – Parigi 13 luglio 2008

Tallinn Charter: Health Systems for Healthand Wealth - Tallinn 25-27 giugno 2008.

13

13.1.1 Premessa

Nell’arco degli ultimi vent’anni, letrasformazioni dell’assetto demografi-co del Paese legate, in particolare,all’aumento progressivo dell’aspettati-va di vita della popolazione (la duratamedia della vita aumenta di circa tremesi per ogni anno che trascorre), adun tasso di natalità tra i più bassi delmondo e, non ultimo, al trend in cre-scita dell’immigrazione, hanno modi-ficato profondamente il pattern quali-quantitivo dei bisogni di salute aiquali gli operatori sanitari devonodare risposta.

Di pari passo, la medicina e, più ingenerale, le scienze legate alla biologiaed alle tecnologie sono andate incontroad una evoluzione vorticosa, suscitandointerrogativi di carattere morale e giuri-dico rispetto ad un’evoluzione socialeche conferisce sempre più all’individuonella sua interezza e complessità, il ruo-lo centrale nella scelta delle cure.

Si è aperta, in altre parole, unanuova fase della storia della scienzamedica, nella quale l’inarrestabile pro-gresso tecnologico e la pervasività deltecnologismo con le sue prepotentilogiche di mercato devono essere ri-collocati entro una cornice di eticità.

Questa esigenza si rende ancor piùevidente in ragione di uno scenariocome quello attuale, ormai caratteriz-zato da una disponibilità di risorsesempre più esigue rispetto ai bisognipercepiti e/o espressi.

Ciò che non è scientifico non èetico, ma tutto ciò che è scientificonon è necessariamente etico.

Questo continuo confronto tradimensione scientifica e dimensioneetica rappresenta il baricentro intornoal quale si sviluppa, da sempre, l’atti-vità del Consiglio Superiore di Sanità.

Dall’accanimento terapeutico alconsenso informato, dalla fecondazio-ne assistita alle cure ai nati pretermine,fino ai trapianti d’organo, alla speri-mentazione di farmaci e terapie inno-vative o all’organizzazione dei servizi,per ogni tema affrontato, il Consiglioha sempre ritenuto irrinunciabile atte-nersi a tre principi fondamentali: rigo-re scientifico, rispetto della dignitàdella persona e autonomia di giudizio.

Nel biennio trascorso, il Consiglio,organo di consulenza tecnico-scientifi-ca del Ministro, si è espresso, comeprevisto dalla sua funzione istituzio-nale, su un ampio ventaglio di materiee settori attinenti alla Sanità del Paese,quali, per citarne alcuni: programma-zione sanitaria, professioni sanitarie eformazione del personale, aziendeospedaliere e altri presidi pubblici eprivati, igiene e sicurezza del lavoro,profilassi delle malattie infettive, sicu-rezza alimentare, tutela della salute ebenessere degli animali, farmaci aduso umano, presidi medico-chirurgicied altri prodotti chimici usati in medi-cina e in cosmesi, nonché su ogni temain merito al quale il Ministro abbiainteso acquisirne il parere.

Etica del trattamento: il contributo del Consiglio Superiore di Sanità

13.1 Il contesto e l’attività del Consiglio Superiore di Sanità

611Etica del trattamento: il contributo del Consiglio Superiore di Sanità

Nel novero degli argomenti affron-tati, che si sono concretizzati in oltre400 pareri, a titolo esemplificativo inquesta relazione ne vengono trattatisoltanto alcuni di particolare rilevan-za, in ragione, anche, del vivace dibat-tito pubblico che si è sviluppato intor-no ad essi: Libertà ed efficacia della cura e cor-retta informazione al paziente� Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA);� Cerebral palsy;� Sensibilità Chimica Multipla (SCM).I confini della vita e la fragilità del-l’individuo� La vicenda di Piergiorgio Welby;� Cure perinatali nelle età gestazio-

nali estremamente basse;� Accertamento dell’età dei minori

non accompagnati.Evoluzione dei servizi� La Regionalizzazione e lo Scenario

Europeo;� La presa in carico del paziente.

13.1.2 Libertà ed efficacia dellacura e corretta informazione alpaziente

La libertà di cura non rappresentaun problema di natura esclusivamentemedica, ma investe ormai un’ampiaserie di aspetti, tra i quali particolaresignificato hanno assunto quelli dinatura giuridica e di economia sanita-ria. La disponibilità limitata di risorserichiede che le scelte siano particolar-mente scrupolose, nella consapevolez-za che ogni scelta ne impedisce altre.Al criterio di scelta basato principal-mente sulla scientificità, deve essereaccostato il principio della equità.Equità significa assicurare le miglioricure possibili al maggior numero pos-sibile di persone, senza discriminazio-ni, ma individuando correttamente lepriorità e garantendo a tutti assistenzaadeguata ai bisogni, compatibilmentecon le risorse disponibili.

Ciò non significa garantire tutte lecure richieste a tutti i pazienti: un

aspetto, questo, che deve essere accu-ratamente affrontato al momentodella presa in carico della persona,informandola in maniera realisticasulle finalità del trattamento, per nonalimentare false speranze, incoerenticon le disponibilità diagnostico-tera-peutiche e con i risultati effettivamen-te conseguibili.

In questa ottica, è indispensabileche i pazienti dispongano di informa-zioni complete e allo stesso tempocomprensibili sui vantaggi ed i limitidelle terapie mediche. Su questo temail CSS è stato più volte chiamato adesprimere pareri sul contenuto diinformazioni rivolte ai pazienti (inparticolare su dispositivi medici postiin libera vendita) per riequilibraresituazioni in cui i benefici, pur inassenza di prove scientifiche certe,erano enfatizzati o i rischi del tratta-mento non adeguatamente evidenziati.

Questa attività di valutazione e diinformazione ha contribuito a tutelareil cittadino da messaggi ingannevoli,che avrebbero potuto creare falseaspettative terapeutiche quando nonaddirittura ritardare il ricorso a tratta-menti consolidati e più efficaci.

Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)A seguito di alcune pronunce di giu-

dici del lavoro, che hanno disposto lafornitura gratuita di IGF-1 o, in alter-nativa, di IGF-1/IGF-BP3 a malatiaffetti da SLA, in ragione di ricorsipresentati dai diretti interessati (voltiad acquisire tali farmaci, in mancanzadi valide alternative terapeutiche), ilMinistro ha richiesto al CSS di “pro-cedere ad una approfondita e aggior-nata valutazione degli eventuali bene-fici che, sulla base delle conoscenzescientifiche, si potrebbero attenderedall’impiego dei due farmaci nel trat-tamento della SLA a fronte dei rischi,sia direttamente legati all’assunzionedi tali prodotti, sia correlabili al man-cato ricorso a possibili terapie alterna-tive con il medicinale regolarmenteregistrato”.


Il Consiglio, tenuto conto che iltrattamento della SLA con farmaci ilcui profilo beneficio/rischio, nonancora adeguatamente valutato nel-l’ambito di studi clinici controllati,espone il paziente ad una cura di nonnota efficacia e non certamente privadi effetti collaterali, distogliendolo, alcontempo, dall’assunzione di un far-maco (Riluzolo) di comprovata effica-cia e regolarmente registrato per taleindicazione terapeutica, ha ritenutoche:� sulla base dei risultati degli studi ad

oggi disponibili, non sia giustifica-to il trattamento dei pazienti affettida SLA con i farmaci IGF-1 ed IGF-1/IGF-BP3;

� per le stesse motivazioni, non siagiustificato neppure il ricorso a talifarmaci per il trattamento di pa-zienti affetti da SLA che non ri-spondono alla terapia con Rilu-zolo;

� le risorse attualmente impegnateper trattare pazienti affetti da SLAcon tali farmaci possano essere piùutilmente finalizzate per assicurareai pazienti stessi interventi la cuiefficacia sia comprovata da ade-guate evidenze scientifiche.

Cerebral Palsy (CP)Nel corso degli anni, in sintonia con

lo sviluppo delle conoscenze scientifi-che e la individuazione di patologieche possono beneficiare dell’ossigeno-terapia iperbarica (OTI), il CSS si èespresso, di volta in volta, in merito adaspetti specifici quali, in particolare, lagestione in sicurezza delle camere iper-bariche multiposto in ambiente clinicoe i protocolli diagnostici e terapeuticiper l’uso dell’OTI, anche ai fini del-l’ammissibilità al rimborso da partedel SSN di prestazioni erogate inpazienti affetti da patologie nelle qualiil trattamento è di provata efficacia.

L’impiego dell’OTI nella paralisicerebrale infantile (PCI), attuato negliUSA da alcuni centri di medicina iper-barica, ha indotto nell’opinione pub-

blica, e dei familiari di pazienti cere-brolesi, fuorvianti convincimenti enon coerenti aspettative nei confrontidi una terapia che non è scientifica-mente supportata e, pertanto, non puòessere considerata di routine.

Nel settembre 2008, il CSS ha sot-tolineato che le evidenze clinichedisponibili in letteratura sull’utilizzodi tale trattamento nelle paralisi cere-brali infantili sono del tutto insuffi-cienti, in quanto riguardano solo duetrials clinici e quattro studi osservazio-nali nei quali: sono stati arruolati sog-getti di diversa età (da 1 a 19 anni),con diversa definizione clinica di pato-logia e differente forma sindromica(con prevalere di tetra e diplegie); uti-lizzati differenti regimi di trattamento(per pressioni di O2, tempo di esposi-zione per seduta e numero di sedute);utilizzati disomogenei strumenti divalutazione del risultato clinico.

Il CSS ha ritenuto, comunque, diesprimere parere favorevole a chealcuni individuati soggetti con PCIpotessero essere sottoposti, in viacompassionevole e non a carico delSSN, al trattamento con OTI, pressol’Istituto Lombardo per la MedicinaIperbarica, a condizione che:� il trattamento fosse effettuato

secondo le modalità indicate nelpiano di intervento individuale enel rispetto delle attuali norme cheregolamentano l’uso compassione-vole dei farmaci;

� fosse iniziato solo dopo l’acquisi-zione del consenso informato sot-toscritto dai genitori, escludendosoggetti ad alto rischio (es. epiletti-ci, broncodisplasici, asmatici);

� l’eventuale comparsa di effettiavversi, anche di lieve entità e/o lasospensione anticipata del tratta-mento fossero comunicati alla ASLdi riferimento dell’Istituto Lom-bardo per la Medicina Iperbarica e,contestualmente, agli Uffici compe-tenti del Ministero;

� fosse concessa ai genitori la possi-bilità di chiedere la sospensione del


trattamento in qualsiasi momento,senza pregiudizio alcuno per l’of-ferta di successive cure.

Sensibilità Chimica Multipla (SCM)Differente, per molti aspetti, ma

simile per le problematiche impegnate,appare il caso relativo alla SCM, rela-tivamente al quale il CSS è stato chia-mato ad esprimersi sulla individuabili-tà nosologica della sindrome e, in defi-nitiva, sulla validazione di percorsidiagnostici e/o terapeutici da introdur-re eventualmente nel SSN. La tematicaè, ancora oggi, argomento di una cor-posa mole di studi scientifici ed ogget-to di dibattito e di controversie in dif-ferenti aree disciplinari. La naturadelle manifestazioni sintomatiche rife-rite dai soggetti e la loro possibileeziopatogenesi non sono definibili e idati desumibili dalla letteratura scien-tifica sono ancora incerti e contraddit-tori. Il CSS ha ritenuto che:� la condizione nota come SCM non

appare al momento come entitànosologicamente individuabile, nonessendo disponibili evidenze in talsenso nella letteratura scientifica;

� l’assenza di chiari riferimenti etio-patogenetici e di procedure di rico-noscimento nosologico non rendeoggi possibile la definizione e quin-di la validazione di percorsi dia-gnostici e/o terapeutici da introdur-re all’interno del SSN per la gestio-ne clinica di questi soggetti;

� la condizione nota come “Sensi-bilità Chimica Multipla” (dettaanche Intolleranza IdiopaticaAmbientale ad Agenti Chimici) nonpuò essere considerata “malattiarara”, attese anche le stime di pre-valenza dei sintomi, oscillanti tra il2% ed il 10% della popolazionegenerale;

� siano necessari studi clinici control-lati per verificare la possibilità diconsiderare la SCM come entitànosologica a sé stante ed eventual-mente definire appropriati proto-colli di intervento;

� il Servizio Sanitario Nazionale è ingrado di fornire appropriata assi-stenza ai soggetti che mostrano sin-tomi di intolleranza all’esposizionea sostanze chimiche (a livelli ritenu-ti innocui sulla base delle attualievidenze) attraverso il ricorso allestrutture di cure primarie e specia-listiche esistenti, nell’ambito deiLivelli Essenziali di Assistenzagarantiti a tutti i cittadini, preve-dendo la possibilità di assicurareanche un supporto psicologico,qualora il medico lo ritenga oppor-tuno;

� eventuali problemi collegatiall’esposizione a sostanze chimichepossono essere efficacemente valu-tati e trattati da parte delle struttu-re specialistiche esistenti, unita-mente a possibili eventi di carattereallergico o immunologico, ricor-rendo, se necessario, a terapie cheimpieghino farmaci autorizzatisecondo le indicazioni approvatedall’Agenzia Italiana del Farmaco;

� siano inesistenti le evidenze di effi-cacia dell’impiego di terapie a basedi vitamine, antiossidanti ed altrisupplementi dietetici, nonché dialtre terapie variamente propostecome utili per questa condizione.

13.1.3 I confini della vita e la fragi-lità dell’individuo

Il rispetto dell’essere umano com-porta il riconoscimento e la promozio-ne della sua dignità in ogni fase edespressione, sia alla fine della vita cheall’inizio della stessa.

L’attività sanitaria che, approssi-mandosi la morte, consente solo unbreve prolungamento della vita fisica,senza salvaguardarne la qualità secon-do la personale concezione del malatoe di coloro che ha inteso coinvolgere,non è attuabile né condivisibile, perchépreclude alla persona la salvaguardiadi aspetti importanti della sua persona-lità, tra i quali, in primis, la dignità.


La valutazione è delicatissima, con-cernendo la proporzione fra i prevedi-bili benefici dell’atto sanitario e glioneri che esso impone in termini disofferenza al malato e alle persone chelo circondano.

I mezzi sono sproporzionati quandonon offrono adeguate speranze di inci-dere significativamente sulla qualità equantità della vita rispetto agli oneriche comportano in termini fisici, psi-chici, economici e assistenziali per lacomunità tutta (paziente, familiari,curanti). Il criterio-guida è quello diproporzionalità delle cure: il rispettodella persona implica di non sottopor-la a ulteriori terapie che non siano ingrado di offrire ragionevoli benefici.

La vicenda di Piergiorgio WelbyQuella di Piergiorgio Welby è una

vicenda che, con il suo drammaticoepilogo, ha coinvolto ed emozionatol’intero Paese.

La partecipazione emotiva delConsiglio ha trovato espressione nelleparole con le quali il Comitato diPresidenza ha voluto introdurre ilParere.

“Davanti alla sofferenza che larichiesta del Sig. Welby manifesta, laprima reazione che avvertiamo in noi èquella di un profondo rispetto, nutritodalla consapevolezza che la coscienzadi ogni singola persona è il sacrariodella sua infinita dignità, che a nessu-no è lecito profanare. La percezionedel dolore e la scelta di come gestirlo sicollocano in questo abisso dellacoscienza personale, che nessun giudi-zio sommario può presumere di bana-lizzare. La seconda consapevolezza dicui vogliamo farci voce riguarda il vin-colo di prossimità che ci unisce tutti inquanto esseri umani e che ci fa sentirecoinvolti anche emotivamente neldramma reso pubblico dalla testimo-nianza di Welby: non solo perché sitratta di un evento che potrebbe capi-tare a chiunque di noi, ma anche e spe-cialmente perché la sofferenza deglialtri non è mai estranea o indifferente

a chi voglia sentirsi veramente umano.La “pietas” che unisce gli umani nasceprecisamente dalla coscienza dellacomune, infinita fragilità, e dal ricono-scere nell’altrui dolore un appello alcoinvolgimento di sé, per accompagna-re, lenire e condividere. Infine, frainsondabile dignità del singolo e pro-fondità della relazione che tutti ci uni-sce, sta la consapevolezza di doversempre cercare una mediazione, cheeviti di estrapolare da un caso unalegge generale e d’altra parte non pre-suma di ridurre la singolarità della sof-ferenza a schemi semplificanti. Su que-sta via di non facile mediazione, chetiene conto di tutti e di ciascuno, simuovono anche le nostre riflessioni,che non vogliono neanche essere ripe-tizione arida di principi astratti. Essevorrebbero offrirsi come un appello aconsiderare tutti e insieme gli elementiin discussione, tutte e insieme le perso-ne concrete, che sono o potranno esse-re toccate da questa sfida, nella molte-plicità dei suoi profili.

Ed è in quanto persone umane chedesideriamo qui pronunciarci, primaancora che in nome di competenze cheriteniamo comunque debbano essereposte al servizio dell’uomo.”

Piergiorgio Welby era affetto da unaforma di distrofia muscolare progres-siva, che nel tempo lo aveva privatodell’autonomia, lasciando assoluta-mente integre le capacità cognitive.Ormai tetraplegico, gli era inibito inpratica qualsiasi movimento - ad ecce-zione di quelli oculari e labiali - e siesprimeva con l’ausilio di un trasdut-tore/amplificatore elettronico. L’unicotrattamento continuativo in atto, maltollerato, ma indispensabile ai finidella sopravvivenza, era la ventilazio-ne meccanica, sostitutiva della fisiolo-gica funzione ventilatoria, gravementecompromessa dalla paralisi dei mu-scoli respiratori.

In considerazione del suo grave esofferto stato di malattia in fase irre-versibilmente terminale, dopo essere


stato debitamente informato circa itrattamenti praticabili e le relativeconseguenze, aveva espressamenterichiesto, alla struttura ospedaliera edal medico che lo assistevano, di nonessere ulteriormente sottoposto alleterapie di sostentamento in atto e diessere trattato solo nei limiti necessariper lenire le sofferenze fisiche.

Su queste considerazioni si era fon-data la richiesta di parere del Ministrodella Salute : “…se nel trattamento cuiè sottoposto attualmente il SignorWelby non possa ravvisarsi la fattispe-cie del c.d. accanimento terapeutico”.

Nell’accezione più accreditata, l’ac-canimento terapeutico è inteso comela somministrazione ostinata di tratta-menti sanitari sproporzionati rispettoai risultati ottenibili e, comunque, ingrado di procurare soltanto un pro-lungamento precario e penoso dellavita in situazioni in cui la morte si pre-annuncia imminente e inevitabile.

A ben vedere, questa accezione nonsi fonda su elementi clinici e scientificirigorosamente oggettivi, né sull’eviden-za codificata di netti limiti di demarca-zione tra ciò che è sicuramente auspica-bile e vantaggioso per il paziente e ciòche sicuramente non lo è.

Infatti, nel paziente cosciente, confunzioni intellettive integre, capacequindi di esprimere una volontà attua-le sul trattamento che gli viene pro-spettato, il concetto di accanimento siinterseca con la soggettività percettivae la volontà del paziente stesso, chepuò decidere, in ogni istante, di nonintraprendere o di interrompere untrattamento, anche in contrasto conl’indirizzo suggerito in scienza ecoscienza dal medico.

Un’ulteriore considerazione riguar-da il livello di percezione di determi-nate condizioni cliniche, considerate“intollerabili” o “contrarie alla digni-tà personale”, che è influenzato anchedallo stato di salute dell’interessato: lapersona sana, infatti, è incline a ritene-re insopportabili situazioni accettate,

invece, molto più facilmente dalpaziente che le sta vivendo, che espri-me una volontà (consenso) con carat-teri di attualità.

Comunque, se non vi è alcun dubbiosul diritto al rifiuto delle cure da partedel paziente capace di autodeterminar-si, non pochi interrogativi sorgono sul-l’interruzione del supporto alle funzio-ni vitali, che comporti sic et simpliciterla terminazione biologica della vita, inparticolare nel paziente che non è ingrado di autodeterminarsi.

D’altronde, nessun supporto mecca-nico alle funzioni vitali può garantireil mantenimento in vita, in assenza diun complesso sistema di presidi tera-peutici e assistenziali, dalla nutrizione,alla cura delle complicanze, al mante-nimento degli equilibri metabolici,emodinamici, al contenimento deldolore, alla cura delle relazioni affetti-ve lacerate.

Com’è noto il CSS, in considerazio-ne del quadro clinico relativamentestabile e tale da non lasciar intravede-re un’imminente conclusione dellavita, dichiarò che il sostegno delle fun-zioni vitali non configurava, nella spe-cifica circostanza, accanimento tera-peutico.

Un parere che, si badi bene, nonnega il diritto del paziente di rifiutarele cure, ma si opponeva a che la giusti-ficazione all’interruzione della terapiafosse l’accanimento terapeutico.

Il Consiglio, inoltre, ravvisò l’op-portunità di procedere all’elaborazio-ne di Linee guida di riferimento, perricondurre il concetto di accanimentoterapeutico ad una sfera interpretativameno indeterminata e più oggettiva,delineandone con maggior precisione iconfini clinici, etici e morali entro iquali deve necessariamente muoversila cura del paziente.

Cure perinatali nelle età gestazionaliestremamente basse

Compito della medicina perinatale ègarantire il massimo potenziale di salu-te del feto, del neonato e della madre.


Nel corso degli ultimi decenni, profon-di progressi diagnostico-terapeutici, siasul versante ostetrico sia su quello neo-natale, hanno introdotto nell’agireprofessionale atti clinici che, da ecce-zionali, sono diventati frequenti.

Non è più un fatto straordinarioprestare cure mediche al travaglio diparto e al neonato di bassissima etàgestazionale. Questa situazione intera-gisce con la società nel suo complessoe le decisioni ad essa connesse coinvol-gono importanti aspetti umani, etici,deontologici, medico-legali, economicied organizzativi e si fondano sulle piùaggiornate evidenze scientifiche.

Su questo tema il CSS è stato chia-mato ad esprimere un parere volto adefinire le modalità di assistenza piùidonee a garantire la tutela della salu-te nei nati in età gestazionale estrema-mente bassa.

Tra gli elementi salienti del pareredel Consiglio vi è l’affermazione che iltrattamento medico e rianimatorionon può essere confinato in rigidischematismi, ma esige una valutazioneaccurata e individualizzata delle con-dizioni cliniche alla nascita.

In particolare, “…al neonato, dopoaverne valutate le condizioni cliniche,sono assicurate le appropriate mano-vre rianimatorie, al fine di evidenziareeventuali capacità vitali, tali da farprevedere possibilità di sopravvivenza,anche a seguito di assistenza intensiva.

Qualora l’evoluzione clinica dimo-strasse che l’intervento è inefficace, sidovrà evitare che le cure intensive sitrasformino in accanimento terapeuti-co. Al neonato saranno comunqueofferte idratazione ed alimentazionecompatibili con il suo quadro clinico ele altre cure compassionevoli, trattan-dolo sempre con atteggiamento dirispetto, amore e delicatezza.

Le cure erogate al neonato dovran-no rispettare sempre la dignità dellasua persona, assicurando i più oppor-tuni interventi a tutela del suo poten-ziale di sviluppo e della migliore qua-lità di vita possibile.

Infine, fermo restando che il tratta-mento rianimatorio richiede decisioniimmediate ed azioni tempestive eindifferibili, ai genitori devono esserefornite informazioni comprensibili edesaustive sulle condizioni del neonatoe sulla sua aspettativa di vita, offrendoloro accoglienza, ascolto, comprensio-ne e il massimo supporto sul pianopsicologico.

In caso di conflitto tra le richiestedei genitori e la scienza e coscienzadell’ostetrico-neonatologo, la ricercadi una soluzione condivisa andrà per-seguita nel confronto esplicito ed one-sto delle ragioni esibite dalle parti,tenendo in fondamentale considera-zione, la tutela della vita e della salutedel feto e del neonato” (cfr. parere“Individuazione di protocolli per lecure perinatali nelle età gestazionaliestremamente basse”).

Accertamento dell’età dei minori nonaccompagnati

Lo stesso rispetto è dovuto allefasce di popolazione che presentanoparticolare “fragilità”, intesa comecondizione unificante e universalisticache richiama la vulnerabilità dell’esse-re umano, a prescindere dalla condi-zione sociale di appartenenza: minorie anziani.

Per alcune fasce di minori il concet-to di fragilità sopra descritto vieneamplificato dalle condizioni di disagioche l’immigrazione può generare ediventa estremo nei casi in cui ilminore migra senza la famiglia. Con-siderato, poi, che la condizione diminore consente di usufruire di unregime di tutela e protezione partico-lare, con accesso alle cure, all’educa-zione ed ai servizi del Paese di acco-glienza, diventa pratica comunedichiarare la minore età per potergodere di tali benefici. In considera-zione della rilevanza del fenomeno(circa il 20-30% dei minori immigratientra nel nostro Paese senza la fami-glia e senza documenti di identità), èevidente la necessità di accertare la


veridicità delle dichiarazioni, al finedi garantire i benefici solo a chi neabbia veramente diritto.

Di questo si è occupato il CSS,esprimendo un parere in merito allemetodiche per l’accertamento dell’etàanagrafica, indicando i metodi piùconsolidati e supportati dalla lettera-tura scientifica, maggiormente utiliz-zati nei Paesi europei. Ciò anche ai finidella tempistica dettata da eventualiesigenze di giustizia, allo scopo digarantire, nel minor tempo possibile,la messa in opera di misure atte a for-nire la tutela del minore, quale beneprimario da proteggere. Nel dubbio diattribuzione dell’età cronologica, deveessere applicato il principio della pre-sunzione della minore età, come previ-sto dalla normativa nazionale e daiprincipi di diritto sanciti a livellointernazionale.

13.1.4 L’evoluzione dei servizi

La Regionalizzazione e lo ScenarioEuropeo

La modifica del Titolo V dellaCostituzione ha introdotto una novi-tà essenziale nello sviluppo delle poli-tiche sanitarie in Italia, realizzandouno Stato con sistema universalisticopubblico, come il nostro, con duedistinti livelli di decisori, quello cen-trale e quello regionale, con compe-tenze in parte distinte e in parte con-correnti.

Questa trasformazione si è com-piuta all’interno di uno scenario piùampio, quello europeo, che negli ulti-mi anni ha avviato una serie di azio-ni, raccomandazioni e direttive, rivol-te alle politiche di assistenza alle per-sone. In tale direzione si muove lanuova direttiva, attualmente in di-scussione, sulla libera circolazionedei pazienti tra Paesi dell’Unione esulla creazione di reti assistenziali dieccellenza europee per specifichepatologie o per specifici problemiassistenziali.

L’ampliamento della Unione Eu-ropea e la libera circolazione di mercihanno creato, peraltro, problemi rela-tivi all’importazione di alimenti, nonsottoposti agli stessi rigorosi controllie alle normative del nostro Paese.

Il Consiglio si è trovato investito delcompito di indicare le modalità piùcorrette per la gestione del fenomeno eper la salvaguardia della salute deiconsumatori.

I pareri espressi sono stati finalizza-ti a rendere coerente la normativanazionale, per molti versi più restritti-va, con quella europea, tenendoconto, in particolare, del principio diprecauzione a protezione di cittadini econsumatori, della necessità di salva-guardare la qualità dei prodotti italia-ni, evitando penalizzazioni legate allalibera circolazione di merci e facendosì che gli interessi del mercato, seppu-re legittimi, non divengano prioritaririspetto alla tutela della salute.

Analoghe considerazioni possonoessere estese alla qualità delle acquedestinate al consumo umano. Il CSSha esaminato numerose richieste dideroga ai valori di parametro indicatidalla legge e, sulla base delle cono-scenze scientifiche, ha fissato, per glielementi interessati dal superamentodei limiti, valori massimi ammissibilinel rispetto di due principi fondamen-tali: assicurare la salvaguardia dellasalute e garantire l’approvvigionamen-to idrico alla popolazione.

La presa in carico del pazienteLa qualità dei servizi sanitari è lega-

ta, in parte rilevante, alla capacità diinnovazione e specializzazione di alcu-ni Centri, necessariamente a grandebacino d’utenza, in grado di raccoglie-re importanti casistiche e ammortizza-re i considerevoli investimenti in tec-nologia e personale.

In vari campi come, ad esempio, peri trapianti e le malattie rare, è necessa-rio organizzare, con comune accordoe partecipazione di tutte le Regioni,ampie reti sovra regionali, che garan-


tiscano efficienza e qualità del livelloassistenziale. Poiché i soggetti interes-sati sono affetti, quasi costantemente,da patologie a lungo decorso, non èsocialmente sostenibile che l’unicoriferimento per la loro assistenza siaeccessivamente lontano dalla loro resi-denza. Per tale motivo è essenziale chequeste reti verticali siano strettamenteconnesse nella loro attività con quelleorizzontali, più vicine al luogo di vitadelle persone. Infatti, molte criticitàquali, ad esempio, la cronicità e ladisabilità, richiedono una presa incarico globale del paziente, in prossi-mità del luogo di vita, spesso giungen-do fino al suo stesso domicilio. Talepresa in carico deve considerare tuttele dimensioni della vita e della perso-na, da quella sanitaria, a quella educa-tiva, lavorativa, ecc.

Nell’attuale organizzazione dei ser-vizi, tali reti corrispondono, di fatto, aquelle di cure primarie, prioritaria-mente riferite ai Distretti territoriali.

La crescita di questi servizi è realenel Paese, ma assai dissimile daRegione a Regione e da area ad area. Idiversi servizi già costituiti o in fase diavvio possono rappresentare un inte-ressante modello sperimentale, pervalutarne l’impatto e la resa, a condi-zione che si individuino modalità divalutazione sensibili e riproducibilicirca la loro capacità di intercettare ibisogni delle comunità servite e dirispondere ad essi con piani assisten-ziali, individuali e globali.

In questo ambito, il CSS ha ritenutoopportuno approfondire, con pareri ditipo propositivo, recepiti ai fini dellaprogrammazione dalle Direzioni Gene-rali competenti, il tema della continuitàdell’assistenza e delle cure primarie, i-dentificando, quale obiettivo da rag-giungere, l’attuazione di una effettivaintegrazione sociosanitaria, in un qua-dro di riorganizzazione e promozionedelle cure primarie a livello nazionale.

L’attuazione di tale strategia sifonda su una serie di azioni e interven-ti, quali:

� riorganizzazione delle cure tesa ariconvertire i propri obiettivi dauna medicina di attesa a una medi-cina di iniziativa e da un approccioper prestazioni ad un processo fon-dato sulla definizione di percorsi dicura e assistenza;

� dotazione di strutture (edilizie) einfrastrutture (informatiche) ingrado di conferire maggiore soli-dità ed efficienza all’organizzazio-ne;

� continuità e tempestività delle cure,con coinvolgimento di tutti i pro-fessionisti del territorio, perché,operando in rete, garantiscanorisposte sociosanitarie adeguate aibisogni del paziente;

� individuazione della ASL comegarante della continuità dei proces-si di cura attraverso la rete dei ser-vizi territoriali (domiciliari e resi-denziali);

� riorganizzazione della MedicinaGenerale, quale principale punto diriferimento di un’organizzazione arete;

� affidamento alla Sanità Pubblicadel compito di valutare i bisognidella comunità, individuare le disu-guaglianze nella salute e l’equità diaccesso, promuovere interventi diprevenzione e concorrere alla valu-tazione delle attività;

� messa a punto di una rete riabilita-tiva come nuova opportunità peril sistema della continuità dellecure;

� affidamento al sistema ospedalierodel compito di valutare, durante ilricovero del paziente, l’opportunitàdi procedere ad una fase di dimis-sione nell’ambito di un processo dicontinuità delle cure e dell’assisten-za;

� integrazione di didattica, ricerca eassistenza in un progetto di diparti-mentalizzazione del territorio, coninclusione dei professionisti ope-ranti nel settore (cfr. parere “Ter-ritorio, continuità dell’assistenza,cure primarie”).


Bibliografia essenzialePer la consultazione della bibliografia si riman-

da ai singoli pareri:Accertamento dell’età dei minori non accom-

pagnati del 25 febbraio 2009 (Sezione II).D.Lgs 31/2001 Attuazione della direttiva

98/83/CE relativa alla qualità delle acquedestinate al consumo umano: deroga aiparametri boro, arsenico, cloriti e trialome-tani pervenuta dalla regione… (numerosipareri espressi in relazione alle richieste per-venute dalle diverse Regioni) (Sezione III).

Farmaci IGF-1 ed IGF-1/IGF-BP3 per il tratta-mento della Sclerosi Laterale Amiotrofica –SLA del 23 ottobre 2007 (Sezioni II e V con-giunte).

Il magnete del benessere del 5 aprile 2007 e del9 aprile 2008 (Sezione V).

Individuazione di protocolli per le cure perina-tali nelle età gestazionali estremamente bassedel 4 marzo 2008 (Assemblea Generale).

Intolleranza Idiopatica Ambientale ad AgentiChimici denominata anche SensibilitàChimica Multipla - SCM del 25 settembre2008 (Sezione II).

Istanza di autorizzazione al trattamento com-passionevole con ossigenoterapia iperbarica– OTI - di pazienti affetti da cerebral palsy,presentata dall’Istituto Lombardo per laMedicina Iperbarica del 10 ottobre 2008(Sezione II).

Residui negli alimenti; ricerca di sostanze per lequali non siano previsti limiti di azionecomunitari del13 febbraio 2008 (SezioneIV).

“…se nel trattamento cui è sottoposto attual-mente il Signor Welby non possa ravvisarsila fattispecie del c.d. accanimento terapeuti-co” del 20 dicembre 2006 (Assemblea Ge-nerale).

Territorio, continuità dell’assistenza, cure pri-marie del 23 ottobre 2007 (Sezione I).

13.2.1 Premessa

L’asimmetria di ruolo e di compe-tenze nella relazione sanitario-pazien-te, tipica del passato e improntata almodello paternalistico, oggi develasciare spazio - prevalentemente perl’acquisizione di una maggiore consa-pevolezza da parte del cittadino - aduna relazione in grado di riconoscere efavorire le possibilità espressive e deci-sionali della persona destinataria deltrattamento.

Deve nascere, quindi, un nuovomodello in cui il paziente assume ilruolo di partner nel cammino diagno-stico e terapeutico, diventa un compa-gno di viaggio per l’operatore sanita-rio, una persona in grado di sceglierequanto è meglio per sé: il consensoalla cura acquista il suo più vero ereale significato di atto finalizzato adun sentire comune tra il sanitario e ilpaziente, che compartecipano attiva-mente al perseguimento di un obietti-vo comune, vale a dire la salute e ilbenessere della persona che riceve lecure.

Nel modello tradizionale, il pazien-

te non poteva autodeterminarsi rispet-to alle scelte terapeutiche, in quantosolo il medico, unico depositario delleconoscenze scientifiche, era in gradodi decidere quale fosse il suo bene: alcentro del processo clinico era unavolta collocata la malattia, non la per-sona malata. Collocare invece ilpaziente in una posizione di centralitàall’interno del processo di cura signifi-ca superare la visione paternalisticadella Medicina, riconoscendo alla per-sona l’unitarietà, la valenza psicofisicae morale, la capacità di darsi i proprivalori e di operare le scelte in accordocon essi. L’etica professionale dell’ac-compagnamento nella malattia, dellapresa in carico e dell’approccio olisti-co al paziente, unitamente ad unavisione complessiva del rapporto dicura, implica il farsi carico non solodei bisogni corporei della personamalata, ma anche di quelli psicologici,morali e spirituali, presupponendo, inaltre parole, un’alleanza con il pazien-te che vada oltre la “semplice” presta-zione professionale e divenga un rap-porto coinvolgente, in cui il sanitarioentra ed esce dal mondo morale del

13.2 Riflessioni


suo malato, rimanendo inevitabilmen-te catturato dalla vicenda umana dellapersona che soffre.

È opportuno puntualizzare i termini“sofferenza” e “dolore”: la sofferenzaandrebbe interpretata come la dimen-sione antropologica del dolore, perchéla percezione del dolore è fortementeaccentuata dai fattori psicologici e spi-rituali individuali che coinvolgono ilmalato (come l’angoscia della morte,il senso di colpa, l’isolamento, la sen-sazione di essere di peso agli altri) eciò può in parte spiegare perché unapproccio esclusivamente organicisti-co al dolore è a volte inefficace.

La relazione terapeutica è interpre-tabile, quindi, come un’impresa coo-perativa, nella quale il sanitario e ilpaziente collaborano attivamente allaricerca del bene condiviso della salute;quando esso non è più perseguibile, laregola da rispettare è, comunque,quella della consensualità terapeuticae il metodo per giungere alle decisionicliniche è basato sul dialogo negoziale.

In questa dualità e, al contempo,unicità del rapporto si afferma, quin-di, il principio della libertà personale,che consiste, da una parte, nel propor-re in scienza e coscienza e dall’altranell’accettare consapevolmente.

Non si tratta, quindi, di una sempli-ce adesione alla decisione del sanita-rio, ma di un processo sequenzialeall’acquisizione di una consapevolez-za, che deriva da un’adeguata infor-mazione fornita dal curante, il qualedeve esporre la proposta diagnostico-terapeutica in modo chiaro e com-prensibile, ottemperando ad un impe-rativo etico e deontologico.

Sempre più sentita è, pertanto, l’esi-genza di promuovere un ulterioresalto di qualità da parte del professio-nista della salute, che consenta diesprimere in maniera completa laposizione di garanzia che ogni sanita-rio assume nell’esercizio della propriaprofessione, particolarmente in unpanorama caratterizzato da conoscen-ze scientifiche sempre nuove, da mezzi

tecnologici sofisticati e da una mag-giore specializzazione settoriale.

In tale contesto, si impone in manie-ra sempre più cogente la necessità,non solo sul piano etico e deontologi-co, ma anche su quello più squisita-mente professionale, di recuperareuna maggiore attenzione alla personanella sua globalità, posto che il cittadi-no che necessita di cure si trova difronte, sempre più spesso, a sceltemolto complesse, per assumere lequali risultano fondamentali adeguatainformazione e vero coinvolgimento.

13.2.2 La partecipazione e laresponsabilità delle persone nellescelte

L’espressione del Consenso Infor-mato (CI) è qualcosa di più di un sem-plice atto formale, finalizzato ad ac-consentire o a dissentire ad un determi-nato trattamento, manifestato median-te una firma apposta in fondo a unmodulo; esso rappresenta, invece, unprocesso dinamico, che presupponeuna relazione e un’attività di comunica-zione. Riconoscendo in quest’ultima ilpunto nodale del rapporto fra pazientee professionista della salute, si ammetteche la comunicazione è qualcosa di piùdella semplice trasmissione di informa-zioni, magari per iscritto e in una formascarsamente comprensibile (perchétroppo tecnica e inadeguata alle capaci-tà di comprensione dell’interlocutore) euguale per tutti (a prescindere dal livel-lo culturale, condizione sociale, statoemotivo, ecc). La comunicazione pre-suppone invece empatia, condivisionedi intenti, univocità di sentimenti, pre-supposti ineludibili per il raggiungi-mento di un vero consenso informato(etimologicamente cum sentire: sentirecon, sentire insieme).

Peculiari applicazioni ha la materianel caso di persone incapaci, specie neideterioramenti cognitivi, quando ènecessario effettuare terapie gravate daimportanti effetti collaterali e che com-


portano rischi per le condizioni dell’in-teressato/a (in particolare con utilizzooff label), non in grado di comprender-ne la portata e quindi di scegliere con-sapevolmente. Tale eventualità trovaparticolare espressione in caso di speri-mentazione clinica di nuovi farmaci,sempre in pazienti non in grado dicomprendere e di scegliere se accon-sentire al trattamento o rifiutarlo.

Questi aspetti delicatissimi, fra lefattispecie possibili, sono stati affron-tati dal CSS in due pareri, che riguar-dano il paziente in condizione di inca-pacità naturale, perché privo, in tuttoo in parte, di autonomia decisionale otemporaneamente incapace di espri-mere la propria volontà.

Deve essere sempre tenuto presenteche la capacità decisionale non è unfenomeno del tipo “tutto o nulla” enecessita di essere contestualizzata,quindi, rapportata alle diverse situa-zioni, semplici o complesse, nei cuiconfronti il paziente deve esercitare lapropria scelta.

Nelle situazioni cliniche in cui ilpaziente sia temporaneamente incapa-ce di esprimere la propria volontà, ovenon ricorrano le condizioni previstedall’art. 54 c.p. (stato di necessità), ilmedico deve limitarsi a prestare lecure indispensabili e indifferibili; deveattuare gradatamente e sequenzial-mente il trattamento terapeutico inmodo da portare, ove possibile, ilpaziente verso un miglioramento dellapropria capacità decisionale e quindiporlo in grado di affrontare gli atti piùcomplessi sotto il profilo terapeuticoe/o assistenziale, eventualmente ancheavvalendosi della collaborazione deifamiliari (nei pazienti con demenza èsempre individuato un caregiver). Incaso di trattamenti sperimentali ingravi traumatizzati, per esempio, laterapia in sperimentazione, a condi-zione che non privi il paziente di trat-tamenti sicuramente efficaci, può esse-re praticata qualora il beneficio spera-to superi i rischi noti, soprattuttoquando non sussistano valide alterna-

tive terapeutiche (per assimilazione siagisce in una sorta di stato di necessi-tà anche in una simile evenienza).

Tuttavia, da un punto di vista rigo-rosamente formale, se le consulenzespecialistiche attivate confermano lostato di incapacità, è opportuno adireal giudice tutelare per l’acquisizionedel consenso informato e l’autorizza-zione alla sperimentazione terapeuticaattraverso la designazione di unamministratore di sostegno, facendospecificare nel decreto di nomina chela persona va affiancata (o sostituita)anche nelle decisioni che riguardanolo stato di salute.

A parere di alcuni, il ricorso indi-scriminato e costante al giudice tutela-re per ogni caso di deterioramentocognitivo ha lo scopo di far sentiremaggiormente tutelato l’operatoresanitario, più che quello di salvaguar-dare i diritti del paziente, perché non èdetto che il familiare (talvolta l’estra-neo), che viene designato come ammi-nistratore di sostegno (istituto che hapraticamente soppiantato l’interdizio-ne e l’inabilitazione), sia realmente ingrado di effettuare le scelte più van-taggiose per la salute del pazienteincapace.

Peraltro, è preciso dovere deiComitati etici locali valutare per ognistudio la tipologia di pazienti da sotto-porre alla sperimentazione e le garan-zie poste a tutela delle persone incapa-ci. Si ricorda che la valutazione dellemodalità di acquisizione del consensoinformato rientra, a pieno titolo, fra icompiti del Comitato stesso, proprio asalvaguardia – in qualità di organismoindipendente – dei diritti delle personeche sono arruolate negli studi.

13.2.3 Il bagaglio di conoscenze,competenze, attitudini dei profes-sionisti del futuro

Nell’espletamento dell’attività sani-taria si domanda ai professionisti dinon dimenticare il senso di umanità, la


necessità di considerare la personabisognosa di cure nella sua interezza enon solo nell’ottica di una malattia dacurare, a causa di un esasperato tecni-cismo cui conducono talvolta le“superspecializzazioni”.

Ai medici viene richiesta la cono-scenza del sapere medico tradizionale,ma ben raramente si insegna loro asviluppare un’attitudine di base alrispetto per gli altri, anche verso lepersone che hanno un differente puntodi vista o che provengono da un back-ground diverso. Nessun percorso“codificato” amplifica in loro il desi-derio di arricchirsi nel comprendere laposizione dell’altro, la consapevolezzadell’intrinseco valore delle persone e lavolontà di auto-osservarsi e di analiz-zare i propri errori.

Ciò è in parte dovuto al fatto che lestrutture e i percorsi di cura sono orga-nizzati, sostanzialmente, per chi viopera e non per chi deve essere curato,in parte perché le ristrettezze di budgetinducono sempre più alla velocizzazio-ne dei rapporti medico-paziente e, nonultimo, perché nella formazione delpersonale sanitario vengono trascuratigli aspetti etici che, invece, in questeprofessioni dovrebbero essere trattaticon particolare attenzione.

L’operatore, invece, sperimenta ine-vitabilmente una grande incertezza etanta solitudine e sente il bisogno diregole certe.

La formazione dei futuri professioni-sti della Sanità è garantita dalle U-niversità, con l’insostituibile apportodelle strutture e del personale del SSN.Qualunque corso di studio si vada adanalizzare, risulta evidente che unaparte dell’insegnamento deve necessa-riamente essere costante nel tempo efornire le basi della cultura scientifica emedica, altre parti del sapere e delsaper fare possono risentire dei cambia-menti dovuti alle nuove conoscenze.

Ma una parte altrettanto rilevantedella formazione dovrebbe essereriservata ad insegnare e ad abituare glistudenti a prendersi cura complessiva

del malato, visto come persona e noncome sola patologia o come numero diposto letto. Ci si riferisce, soprattutto,alla dedizione nei confronti del soffe-rente, ai problemi legati alle fasi estre-me della vita dell’uomo, al problemadel dolore, dei trattamenti compassio-nevoli, al consenso informato, allalibertà di cura, ai LEA, al rischio clini-co, alle prove di evidenza, ma ci si rife-risce anche al rapporto “fragile” conle case farmaceutiche e al relativo con-flitto di interesse.

In realtà, la necessità di questo tipodi formazione sembra poco avvertitadal sistema formativo italiano, chesembra molto più rivolto alle innova-zioni, alle tecnologie e agli aspetti dicarattere organizzativo.

È da oltre dieci anni, invece, che nelmondo medico accademico anglosas-sone concetti quali “professionali-smo”, umanismo medico e bioeticaclinica stanno assumendo un ruolofondamentale. In quei Paesi, dopoaver constatato che i laureati in medi-cina, gli specialisti ed i professionistisanitari non avevano acquisito, nelcorso degli studi, competenze inter-personali e comunicative - che solepermettono di sviluppare e mantenererelazioni terapeutiche con i pazienti edi collaborare con i professionisti econ il pubblico - hanno intrapreso unpercorso teso a porvi rimedio.

Già a metà degli anni novanta l’A-merican Board of Internal Medicineintraprese un Progetto di formazionededicato al “professionalismo” (Pro-fessionalism Project. American Boardof Internal Medicine. 1995). Anchel’American Association of MedicalColleges (AAMC), l’American Com-mittee for Graduate Medical Educa-tion (ACGME) e l’American Board ofMedical Specialties (ABMS) hannodescritto quelle “core competencies”legate ai temi etici, umanistici e pro-fessionali, che ogni medico o speciali-sta deve avere nel proprio “sapere esaper fare”, al pari delle conoscenze edelle competenze cliniche.


In Italia la formazione inizia conl’ammissione ai diversi corsi di laureadi medicina e delle professioni sanita-rie, che avviene tramite quiz di culturagenerale, di biologia, di fisica e di chi-mica. Nulla che voglia o possa mette-re in risalto e considerare la soliditàetica dei singoli e la propensione alladedizione ed al rispetto dell’individuo.Lo studente inizia poi il suo denso per-corso di studio ma, anche nel recenteriordinamento didattico imposto dalDM 270/2004, al quale le Universitàsi stanno adeguando, i Crediti Forma-tivi Universitari (CFU) attribuiti al-l’ambito delle Scienze Umane e Psico-pedagogiche non superano mai le po-che Unità (ad esempio sono solo dueper la Classe delle Lauree in ScienzeInfermieristiche e Ostetriche, a frontedi 22 per gli ambiti delle disciplinepropedeutiche e di base).

Dopo la formazione di tipo generale,la maggior parte dei laureati nelle pro-fessioni sanitarie entra direttamente nelmondo del lavoro, mentre la maggiorparte dei laureati in medicina entra inuna scuola di specializzazione. Nel rias-setto delle Scuole di Specializzazionedell’area sanitaria dell’agosto 2005, alquale tutte le Università si stanno ade-guando, gli aspetti inerenti il rispetto ela dignità dell’essere umano (disciplinecome le Scienze Umane ad esempio)sono decisamente marginali o addirit-tura assenti.

Per finire, la formazione permanen-te. Oggi la formazione in Sanità non silimita più agli anni dell’Università, macontinua per tutta la durata della vitaprofessionale. Purtroppo, anche neisiti di formazione permanente inmedicina disponibili on-line, poco onulla si trova che tratti i bisogni delpaziente-essere umano.

Incredibilmente, quindi, sembra cheper questi aspetti uno studente debbaessere un autodidatta.

Il “professionalismo” implica con-cetti quali rispetto, altruismo, rigoreetico, sensibilità nei confronti dellediverse culture, aspetti per i quali, pur-

troppo, non è sufficiente rifarsi al giu-ramento di Ippocrate. Il comporta-mento etico, l’integrità, l’onestà, l’em-patia e la discrezione durante la curadevono essere apprese e questoapprendimento appare in questi tempidi rivoluzioni demografiche, sociali edi imponenti flussi migratori quantomai necessario. Il primo a cambiare inquesti anni è stato lo stesso mondomedico, laddove ormai le donne pre-valgono con la loro presenza nei corsidi laurea di medicina.

È giunto quindi il momento diintrodurre – con forza - nei Corsi diLaurea di Medicina, in quelli delleProfessioni Sanitarie e nelle Spe-cializzazioni Mediche, insegnamenti esettori scientifico disciplinari dedicatial “professionalismo”, all’umanismomedico e alla bioetica clinica.

Bibliografia essenziale

American Association of Medical Colleges. Aguide to the preparation of the medical stu-dent performance evaluation http://www.aamc.org/students/erasfellow/resour-ces/downloads/mspeguide.pdf.

Beauchamp T., Childress J. Principi di EticaMedica, Le Lettere, Firenze, 1999.

Campo R. “The Medical Humanities,” forLack of a Better Term. JAMA. 2005;294:1009-1011.

Centro di Bioetica dell’Università Cattolica delSacro Cuore, Documento su autonomia delpaziente e responsabilità del medico: a pro-posito della c.d. carta di autodeterminazio-ne, in Medicina e Morale, n. 2, Roma, 2000

Codice di Deontologia Medica del 16 dicembre2006.

Congregazione per la Dottrina della Fede,Dichiarazione sull’Eutanasia, Iura et bona,Roma, 1980.

Cruess SR, Cruess RL. Education and debate:Professionalism must be taught. BMJ1977:315:1674–7.

Hafferty FW. Professionalism—the next wave.N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2151-2.

Kirkpatrick JN, Nash K, Duffy TP. Well roun-ded. Arch Intern Med. 2005 Mar28;165(6):613-6.

“Off-label – Consenso informato a pazientiaffetti da difetto della capacità cognitiva”del 23 ottobre 2007 (Sezione V)Outcome


Project Competencies. [AccreditationCouncil for Graduate Medical Educationweb site, http://www.acgme.org/outcome/].

Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIMFoundation and European Federation ofInternal Medicine. Development and publi-cation of the Physician Charter. Ann InternMed 2002:136:243–6.

Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIMFoundation and European Federation ofInternal Medicine. Medical professionalismin the new millennium: A physician charter15 months later. Ann Intern Med2003:138:839–41, 844–6, 851–5.http://www.abim.org/pdf/publications/pro-fessionalism.pdf

Project Professionalism. American Board ofInternal Medicine.

“Richiesta di consenso informato a pazientidementi che devono essere sottoposti a tera-pia farmacologica nelle sperimentazioni cli-niche” del 10 luglio 2008 (Sezione V).

Swick HM. Toward a definition of medicalprofessionalism. Academic Medicine2000:75:612–6.

Talbott JA, Mallott DB. Professionalism, medi-cal humanism, and clinical bioethics: Thenew wave-does psychiatry have a role? JPsychiatr Pract. 2006 Nov;12(6):384-90.

Talbott JA. Professionalism: Why now, What isit, How do we do something? Journal ofCancer Education, 2006 Fall;21(3):118-22.

Risposte Attuali del SSN

Documents

Transcript of Risposte Attuali del SSN