Progetto Mattoni SSN - salute.gov.it · Nolan, Norton Italia P.A. Trento Regione Umbria Ministero...

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Ministero della Salute

Progetto Mattoni SSN

Misura dell’Appropriatezza

1.2 Analisi appropriatezza organizzativa

Aggiornamento del metodo APPRO con APR-DRG v.20

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SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza

RIFERIMENTI Redatto da: Gruppo di Lavoro Ristretto Società: Verificato da: Paolo di Loreto Società: Regione Umbria Approvato da: Data

Cabina di Regia 25.10.2006

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Aggiornamento del metodo APPRO con APR-DRG v.20

1. Introduzione

A cura di: Lazio Sanità: Riccardo Di Domenicantonio, Antonio Filocamo, Enrico Materia 3M Luca Lorenzoni Ministero della Salute Lucia Lispi, Paola Cacciatore

La metodologia APPRO rappresenta un approccio articolato alla valutazione dell’appropriatezza organizzativa dell’ospedale per acuti basata sull’analisi degli archivi informatici delle dimissioni e sul calcolo di soglie di ammissibilità di ricoveri ordinari. La valutazione di appropriatezza viene effettuata su casistiche selezionate a bassa complessità assistenziale e a gravità clinica “minima”, identificate rispettivamente tramite i sistemi di classificazione dei ricoveri Medicare DRG e APR-DRG. Attualmente l’identificazione dei ricoveri a gravità minima con il metodo APPRO tradizionale (che definiremo convenzionalmente in questo rapporto come “APPRO 1”) viene eseguita escludendo dalla valutazione i ricoveri con tipo di dimissione “decesso” e durata della degenza “oltre soglia”. Vengono inoltre esclusi dalla valutazione tutti gli episodi di ricovero assegnati, da APR-DRG versione 15.0, alle sottoclassi di gravità e/o di rischio di morte diverse da minima. Nell’ambito dei progetti di ricerca finalizzata 2002 del Ministero della Salute, è stato predisposto un affinamento del metodo APPRO, consistente nel calcolo di soglie di ammissibilità DRG-specifiche “aggiustate” per livello di istruzione e per provenienza da fuori regione (c.d. “APPRO 2”). Con la versione 20.0 degli APR-DRG, sono stati resi disponibili i pesi relativi - indicatori sintetici di impiego di risorse/costosità relativa - per le combinazioni APR-DRG/sottoclasse di severità della malattia. Il peso relativo rappresenta una variabile continua, confrontabile fra combinazioni diverse, a differenza delle sottoclassi di severità/rischio di morte che hanno significato solo all’interno dello specifico APR-DRG di base. Per questo motivo, come è stato dimostrato anche empiricamente, il peso relativo possiede una predittività maggiore nei confronti del rischio di ricovero ordinario inappropriato misurato rispetto alla sola sottoclasse di gravità clinica. Vi è pertanto l’opportunità di aggiornare la metodologia APPRO modificando i criteri utilizzati per la selezione dei casi da sottoporre alla valutazione di appropriatezza. Nell’ambito del progetto Mattone “Misura dell’appropriatezza”, che prevede al punto 1.2.2 “Evoluzione del sistema di valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ordinari”, è prevista l’attività 1.2.2.2.3 “Applicazione e sviluppo di sistemi di classificazione basati su APR-DRG e Disease Staging”. In questa cornice di riferimento è stato sviluppato, di concerto tra Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio, 3M e Ministero della Salute, l’aggiornamento del metodo APPRO che viene descritto in questo rapporto. E’ opportuno ricordare che la metodologia trova un suo naturale utilizzo a livello regionale nell’ambito del sistema di incentivi/disincentivi proprio della funzione di governo, a valle del processo di definizione/stima dei tassi di ricovero attesi per

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la popolazione residente. Va inoltre sottolineato come il metodo proposto delinei un percorso adattabile a patologie/condizioni oggetto di analisi e valutazione. 2. Scopo ed obiettivi

Scopo del progetto è sviluppare una versione aggiornata della metodologia APPRO (che verrà convenzionalmente definita come “APPRO 3”) affinando i criteri di selezione della casistica, ed utilizzando la versione 20.0 del sistema APR-DRG. Gli obiettivi specifici consistono in:

A. revisionare i criteri di selezione della casistica da sottoporre alla valutazione di appropriatezza con il metodo APPRO;

B. utilizzare la logica classificatoria degli APR-DRG per escludere dalla valutazione

episodi di ricovero ordinario giudicati clinicamente gravi anche se assegnati ai DRG/LEA;

C. utilizzare il peso relativo degli APR-DRG per selezionare la casistica da includere

nel calcolo delle soglie di ammissibilità, individuando un valore soglia (cut-off) per identificare i ricoveri a gravità minima;

D. confrontare i risultati dell’applicazione dei metodi APPRO 1 e APPRO 3 sul flusso

informativo nazionale dei ricoveri della SDO. 3. Sviluppo del metodo 3.1 DRG oggetto di valutazione L’aggiornamento del metodo è stato condotto considerando i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza in ricovero ordinario inclusi nell’Allegato 2C del DPCM 29 Novembre 2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”. Questa decisione è maturata sulla base della non disponibilità di una lista alternativa e condivisa di DRG a rischio di appropriatezza su base nazionale. Le Regioni Emilia Romagna e Lazio dispongono - fra le altre - di liste di DRG potenzialmente inappropriati in regime ordinario, le cui casistiche sono state valutate in termini di peso relativo APR-DRG (vedi figura 1) e di complessità clinica. I 21 DRG dell’Emilia Romagna rappresentano una casistica complessa sia dal punto di vista del peso APR-DRG che da una prospettiva clinica, essendo stati scelti principalmente per valutare i percorsi clinici. I 26 DRG aggiuntivi del Lazio (appartenenti al raggruppamento dei c.d. DRG “sentinella”), caratterizzati da pesi relativi inferiori, sono stati analizzati con la nuova metodologia APPRO, ma i risultati non sono stati inclusi in questo rapporto. La base dati utilizzata per le analisi effettuate per individuare i criteri di selezione della casistica è rappresentata dalle dimissioni dagli ospedali per acuti con onere a carico del SSN sul territorio nazionale nel 2003 attribuite ai 43 DRG LEA utilizzando la versione 19.0 dei

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Medicare DRG (N = 2.910.881; escludendo procedure non LEA, N = 2.842.686, pari al 97,7% dei 43 DRG LEA) 1. I metodi APPRO 1 e APPRO 3 sono stati applicati ai casi di ricovero ospedaliero nel 2001 e 2003. Il totale delle dimissioni avvenute negli anni 2001, 2002 e 2003 per tipo di DRG (Medico o Chirurgico) è riportato in tabella 1. 3.2 Criteri di selezione basati su caratteristiche extra-cliniche del ricovero A prescindere dalle informazioni cliniche, sono state valutate le seguenti variabili della scheda di dimissione ospedaliera da utilizzare quali criteri di selezione della casistica da sottoporre a valutazione di appropriatezza:

� tipo di dimissione (decessi; trasferiti ad altri istituti per acuti); � durata della degenza (oltre soglia; ricoveri di 0-1 giorno); � tipo di ricovero (urgente); � età (< 29 giorni; > 75 anni).

È stato confermato il criterio di escludere dalla valutazione di appropriatezza gli episodi di ricovero con tipo di dimissione “deceduti” o con durata della degenza abnormemente lunga (oltre la soglia DRG-specifica). A questo proposito, sono stati ricalcolati (in base ai dati sui dimessi nel 2003) i valori soglia della durata della degenza per DRG con la formula di trimming indicata dal Ministero della Salute (tabella 2). I ricoveri dei neonati (età inferiore o uguale a 28 giorni al ricovero) vengono esclusi dalla valutazione di appropriatezza, sia perché rappresentano una quota esigua dei DRG/LEA (tabella 3), sia per non disincentivare la loro assistenza in ospedale. I volumi di ricoveri relativi ai criteri di esclusione elencati in precedenza sono riportati in tabella 3. È stato anche confermato il criterio di non escludere dalla valutazione i pazienti trasferiti ad altri istituti di ricovero per acuti, sulla base della esiguità del volume di questi ricoveri sul totale dei LEA (tabella 4) e della non associazione tra trasferimento e gravità clinica. I ricoveri urgenti rappresentano una quota rilevante (più del 40% nel 2003) dell’attività di ricovero in regime ordinario per i 43 DRG/LEA (tabella 4) e risultano in lieve aumento nel 2003 rispetto al 2001. Le figure 2 e 3 mostrano un’ampia variabilità sia intra che inter-regionale nella segnalazione del ricovero urgente, soprattutto per i DRG medici. Tale variabilità potrebbe essere, almeno in parte, riconducibile alle diversità della pratica amministrativa/gestionale. Inoltre, l’utilizzo della variabile urgenza, anche se limitatamente ad alcuni DRG o procedure selezionate, renderebbe la valutazione di appropriatezza facilmente aggirabile. Sulla base di queste considerazioni, non appare pertanto opportuno utilizzare il criterio urgenza per escludere episodi di ricovero dalla valutazione di appropriatezza. Sebbene sia possibile identificare DRG a maggiore frequenza di casi con età maggiore di 75 anni (figura 4), si è ritenuto di considerare i ricoveri di pazienti anziani ugualmente a rischio di inappropriatezza e quindi di non escluderli dal computo delle soglie. 1 Per tenere conto della modificazione nella logica ordinatoria fra la versione 10.0 e la 19.0 è stato sostituito il DRG 222 (Interventi sul ginocchio) con il DRG 503 (Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione).

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I risultati preliminari di uno studio condotto in Italia 2 evidenziano una correlazione significativa fra valutazione multidimensionale del soggetto anziano e sottoclasse di severità della malattia del sistema APR-DRG. Da un punto di vista clinico, l’ospedalizzazione degli anziani, spesso fragili, ad alto rischio di infezioni ospedaliere e di disorientamento cognitivo, dovrebbe essere evitata, ricercando modalità alternative al ricovero quali l’assistenza domiciliare. I ricoveri di 0-1 giorno sono equiparati ai ricoveri diurni in termini tariffari. Ciò rappresenta un disincentivo diretto al ricorso al ricovero ordinario breve, che si è tradotto nella progressiva diminuzione di questa tipologia di ricoveri in Italia (tabelle 5 e 6). Non appare opportuno disincentivare ulteriormente i residui ricoveri di 0-1 giorno, che rappresentano prestazioni di one-day surgery e brevi osservazioni mediche. Nelle Regioni, come la Campania, dove il ricorso all’ordinario breve di tipo medico non si è ridotto (figura 5), potrebbe essere indicato riorganizzare le modalità di registrazione delle procedure effettuate in osservazione breve. Si è pertanto concluso di continuare a considerare potenzialmente appropriati i ricoveri di 0-1 giorno sia di tipo medico che chirurgico. 3.3 Criteri di selezione basati sulle caratteristiche cliniche del ricovero La logica classificatoria degli APR-DRG è stata utilizzata per analizzare la variabilità clinica intra-DRG e per escludere dalla valutazione quei casi caratterizzati da diagnosi e/o interventi chirurgici/procedure appropriati se erogati in regime di ricovero ordinario, indipendentemente dal peso della sottoclasse di severità APR-DRG. In figura 6 è rappresentata la flow-chart dell’algoritmo di inclusione/esclusione degli episodi di ricovero nella valutazione di appropriatezza con il metodo “APPRO 3”. Sono segnalati con le lettere A e B gli episodi di ricovero rispettivamente inclusi o esclusi su base clinica dalla selezione indipendentemente dal peso della sottoclasse di gravità loro assegnata. Con le lettere C e D sono segnalati gli episodi di ricovero rispettivamente esclusi o inclusi nella selezione in base al valore del peso relativo APR-DRG. A differenza del metodo “APPRO 1” che includeva nella selezione tutti gli episodi di ricovero assegnati alla sottoclasse di severità e/o di rischio di morte “minima”, sono stati utilizzati i pesi relativi 3 APR-DRG (v. 20.0) per selezionare le sottoclassi di gravità potenzialmente inappropriate. Come valore soglia (cut-off) del peso relativo per individuare i casi a “bassa complessità” da includere nella selezione è stato scelto il 70° percentile della distribuzione del peso relativo di tutti i DRG, risultato pari al valore di 0,7825 (figura 1). Questa scelta permette di modificare - ove appropriato - la lista dei DRG oggetto di valutazione senza necessariamente dover modificare il valore soglia. La lista delle combinazioni DRG/APR-DRG classificate secondo i criteri A e B è riportata in tabella 7. Nell’allegato A sono riportate, per ogni DRG, le sottoclassi di severità APR-DRG incluse o meno nel calcolo delle soglie. Tale allegato contiene anche l’analisi relativa ai 32 DRG aggiuntivi alla lista dei 43 DRG LEA individuati dalla Regione Lazio. 3.4 Confronto dei diversi metodi di selezione casistica 2 Pilotto A et al. All-Patient refined DRG: a new administrative tool for identifying elderly patients at risk of high resource consumption. Letters to the editor. Journal of American Geriatrics Society 2005; 53: 1-2. 3 I pesi relativi sono stati calcolati in base ai dati sulle tariffe relativi a 17.601.914 dimessi nel 2001 da un campione rappresentativo di 2382 ospedali ubicati in 38 stati statunitensi.

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Complessivamente la “scrematura” effettuata in accordo ai nuovi criteri descritti nei paragrafi 3.2 e 3.3 esclude dalla valutazione il 6% della casistica dei DRG LEA, di cui il 3% per effetto APR-DRG (identificati con “gravità clinica non minima” in figura 7). L’applicazione delle procedure del metodo “APPRO 1” produce risultati meno conservativi, con la scrematura “APR-DRG” che riguarda l’11% della casistica. Queste differenze sono da attribuire in larga parte alla scelta del valore di cut-off del peso relativo che comporta, per alcuni APR-DRG, l’inclusione nella casistica a rischio di inappropriatezza di episodi di ricovero assegnati a sottoclassi di gravità superiori alla minima. In figura 8 è riportato il confronto delle esclusioni effettuate con il metodo “APPRO 3” e “APPRO 1”, come proporzione per DRG della differenza assoluta tra “scremature”. Si può osservare che il nuovo metodo tende a selezionare come potenzialmente inappropriati episodi di ricovero assegnati a DRG “aspecifici” quali il DRG 134 “Ipertensione” o il 467 “Altri fattori che influenzano lo stato di salute”, mentre esclude quote più elevate di DRG quali il 429 “Disturbi organici e ritardo mentale” o il 160 “Interventi per ernia non inguinale”. 3.5 Calcolo delle soglie DRG-specifiche Le soglie di ammissibilità DRG-specifiche e i valori osservati a livello delle singole Regioni sono stati ottenuti secondo la formula che considera al numeratore i ricoveri ordinari di durata > 1 giorno e al denominatore tutti i ricoveri ordinari e diurni nell’ambito della casistica selezionata come a gravità minima. Le soglie DRG-specifiche sono state calcolate in base a due differenti approcci:

a) mediana su base nazionale; b) in base alla migliore performance regionale (ibamp).

Le soglie di riferimento per il 2001 e il 2003 sono state calcolate sulla casistica relativa a ciascun anno. Per ciascuna soglia di riferimento sono state calcolate le quote di ricoveri certamente inappropriati (aldord) eccedenti i valori soglia.

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4. Risultati

Il confronto dei valori delle soglie di ammissibilità (mediana, ibamp) e delle quantità di ricoveri inappropriati stimati con i due approcci di valutazione (“APPRO 1” e “APPRO 3”) nei due anni 2001 e 2003 è riportato nelle tabelle 8 e 9. L’applicazione del nuovo approccio conduce all’identificazione di maggiori volumi di ricoveri inappropriati rispetto ad APPRO 1, anche se le differenze appaiono contenute. Per quanto riguarda il confronto tra i due anni si rilevano valori di inappropriatezza pressoché costanti quando si utilizzano le soglie basate sulle migliori performance (ibamp), mentre l’approccio basato sulla mediana della distribuzione delle soglie conduce a valori di inappropriatezza maggiori nel 2003 rispetto al 2001. Questo fenomeno si verifica con entrambe le versione del metodo, anche se è più accentuato con APPRO 3. Va ricordato che le soglie di ammissibilità individuate con il metodo APPRO, indipendentemente dalla versione che si utilizza, sono dinamiche perché variabili nel tempo in accordo ai cambiamenti della performance complessiva del sistema. Le quote di inappropriatezza rilevata riflettono lo spostamento progressivo dei valori soglia, che è più marcato utilizzando la mediana che non l’approccio ibamp, come era lecito attendersi.

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5. Discussione Il processo seguito per definire la versione aggiornata del metodo APPRO 3, che utilizza il peso relativo della versione APR-DRG 20, ha permesso di rivisitare i criteri di selezione della casistica da includere nella valutazione di appropriatezza. Le singole decisioni di merito sono state supportate da specifiche analisi empiriche riportate in questo documento. Il nuovo metodo è caratterizzato anche da un maggior potere discriminatorio clinico, derivante dall’utilizzo della logica classificatoria del sistema APR-DRG. Questo passaggio precede l’utilizzo del peso relativo per selezionare la casistica a minore gravità da includere nella valutazione. Il peso relativo ha il vantaggio di rappresentare una misura di gravità clinica confrontabile tra categorie APR-DRG, a differenza delle sottoclassi di gravità o di rischio di morte specifiche per categoria APR-DRG che sono state utilizzate nella versione precedente. Se da una parte la versione aggiornata del metodo seleziona, utilizzando i DRG/LEA, una casistica più allargata da sottoporre alla valutazione, dall’altra esercita l’ulteriore cautela che deriva dalla maggiore specificità clinica dei criteri di scrematura. Va comunque ricordato che le soglie di ammissibilità rappresentano la quota di inappropriatezza tollerata e quindi un approccio di valutazione prudenziale e cautelativo.

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Figura 1. Distribuzione del peso relativo per APR-DRG (v. 20) in diversi raggruppamenti di Medicare-DRG.

Nota: Il box plot rappresenta graficamente la mediana, gli intervalli interquartili (25° e 75° percentile) e le osservazioni estreme della distribuzione (esclusi i valori superiori a 1,5 la distanza interquartile). Tabella 1. Dimissioni relative agli anni 2001-2003, per tipo di DRG. Onere SSN, acuti, DRG LEA.

Tipo di DRG Anno

Chirurgico Medico Totale

2001 N 1.354.631 1.784.985 3.139.616

% 43,1 56,9 100,0

2002 N 1.384.732 1.623.602 3.008.334

% 46,0 54,0 100,0

2003 N 1.356.623 1.486.063 2.842.686

% 47,7 52,3 100,0

0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Peso relativo APR DRG (V. 20)

EMILIA

LEA

TUTTI

LAZIO - NON LEA

ALTRI

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Tabella 2. Frequenza, quartili, mediana e valori trimmati della distribuzione della durata della degenza in regime ordinario. DRG LEA, ricoveri per acuti, onere SSN, anno 2003.

DRG (v. 19) N Mediana Q1 Q3 Trim.

006-Decompressione tunnel carpale 15.132 1,81 1 2 4

019-Malattie nervi cranici e periferici senza CC 17.031 6,72 3 9 20

025-Convulsioni e cefalea, età >17 senza CC 33.460 5,29 2 7 17

039-Interventi su cristallino con o senza vitrectomia 107.529 2,02 1 2 4

040-Interventi su strutture extraoculari escl. l orbita, età >17 17.649 2,81 1 3 7

041-Interventi su strutture extraoculari escl. l orbita, età <18 5.229 2,10 1 2 4

042-Interventi su strutture intraoculari escl. retina, iride e cristallino 19.173 4,13 2 5 10

055-Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola 49.944 3,22 2 4 7

065-Alterazioni dell’equilibrio 39.473 4,98 2 7 17

119-Legatura e stripping vene 49.147 2,10 1 2 4

131-Mal. vascolari periferiche senza CC 32.327 6,32 2 8 21

133-Aterosclerosi senza CC 22.765 5,84 2 8 21

134-Ipertensione 52.652 6,11 3 8 17

142-Sincope e collasso senza CC 31.137 4,49 2 6 13

158-Interventi su ano e stoma senza CC 44.466 3,42 2 4 7

160-Interventi per ernia escl. inguinale e femorale, età >17 senza CC 20.765 5,37 2 7 17

162-Interventi per ernia inguinale e femorale, età >17 senza CC 81.999 2,93 1 4 10

163-Interventi per ernia, età <18 9.270 2,47 2 3 4

183-Esofagite, gastroenterite e miscellanea mal. app. digerente, età >17 senza CC 129.778 4,73 2 6 13

184-Esofagite, gastroenterite e miscellanea mal. app. digerente, età <18 78.728 3,12 2 4 7

187-Estrazioni e riparazioni dentali 6.408 3,07 2 3 4

208-Mal. vie biliari senza CC 36.447 6,50 3 9 20

232-Artroscopia 13.574 3,04 2 3 4

243-Affezioni mediche del dorso 89.521 6,05 2 8 21

262-Biopsia mammella ed escissione locale non per neoplasie maligne 10.962 2,42 1 3 7

267-Interventi perianali e pilonidali 13.129 3,06 1 4 10

270-Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella senza CC 19.666 3,09 1 3 7

276-Patologie non maligne della mammella 1.719 3,83 1 5 14

281-Traumi pelle, tessuto sottocutaneo e mammella, età >17 senza CC 36.743 2,72 1 3 7

282-Traumi pelle, tessuto sottocutaneo e mammella, età <18 16.190 1,84 1 2 4

283-Mal. minori della pelle con CC 5.597 7,70 4 10 20

284-Mal. minori della pelle senza CC 26.410 4,57 2 6 13

294-Diabete, età >35 38.777 7,72 4 10 20

301-Mal. endocrine senza CC 24.111 5,23 2 7 17

324-Calcolosi urinaria senza CC 47.204 3,91 2 5 10

326-Segni e sintomi rene e vie urinarie, età >17senza CC 11.140 4,49 2 6 13

364-D&C, conizzazione escl. per neoplasie maligne 35.951 2,42 1 3 7

395-Anomalie globuli rossi, età >17 42.873 8,96 4 12 27

426-Nevrosi depressive 15.921 10,08 4 11 23

427-Nevrosi escl. quelle depressive 5.257 9,95 3 11 27

429-Disturbi organici e ritardo mentale 25.128 10,91 4 12 27

467-Altri fattori che influenzano lo stato di salute 59.956 3,52 1 4 10

503-Interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione 92.239 2,76 1 3 7

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Tabella 3. Riepilogo dei criteri di esclusione e relativa casistica valutata nell’analisi. DRG LEA. Percentuali di dimissioni a carico di pazienti deceduti, neonati e con degenza superiore alla soglia DRG-specifica.

Anno

2001

2002

2003

Criteri Esclusi dalla valutazione N % N % N %

Decessi Sì 6.257 0,19 4.905 0,16 4.943 0,17

Outlier Sì 90.664 2,89 69.470 2,31 55.612 1,96

Neonati Sì 21.219 0,68 23.468 0,78 24.665 0,87

Totale ricoveri Lea

3.139.616 3.008.334 2.842.686

Totale ricoveri Lea dopo esclusioni

3.021.476 2.910.491 2.757.466

(% sul totale iniziale) (96,24%) (96,75%) (97,00%)

Tabella 4. Riepilogo dei criteri di esclusione e relativa casistica valutata nell’analisi. DRG LEA. Percentuali di dimissioni a carico di pazienti trasferiti, urgenti e con età superiore a 75 anni. Ricoveri ordinari.

Anno

2001

2002

2003

Criteri Esclusi dalla valutazione

N % N % N %

Trasferiti No 9.489 0,5 8.277 0,5 7.865 0,5

Urgenti No 804.010 39,2 723.297 40,9 643.732 43,4

Anziani No 396.535 19,4 339.436 19,2 286.201 19,3

Totale ricoveri ordinari Lea 2.048.778 100,0 1.769.567 100,0 1.481.697 100,0

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Figura 2. Variabilità tra Regioni nel ricorso al ri covero urgente. I box plot riportano la distribuzione negli istituti di ricovero, per Regione, del valore del rapporto ordinari urgenti/totale dei ricoveri ordina ri nell’ambito della casistica afferente ai 43 DRG LEA. DRG medici e chirurgici.

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Figura 3. Variabilità tra Regioni nel ricorso al ri covero urgente. I box plot riportano la distribuzione per DRG della percentuale di ricoveri urgenti nelle Regioni. DRG medici e chirurgici.

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Segue Figura 3.

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Figura 4. Variabilità tra DRG per ricovero di pazienti con età > 75 anni. I box plot riportano la distribuzione, per DRG, del rapporto tra ricoveri di pazienti con età > 75 anni/totale dei ricoveri ordinari per Regione nell’ambito della casistica afferente ai 43 DRG LEA.

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Segue figura 4.

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Tabella 5. Confronto anni 2003-2001 per tipo di ricovero. DRG di tipo chirurgico. 43 DRG LEA.

Regime di ricovero

Diurno Ordinario Totale

Anno 0-1 gg. Inlier Outlier

2001

N 542.664 185.951 582.956 43.060 1.354.631

% 40,1 13,7 43,0 3,2 100

2003 N 801.564 178.480 351.846 24.733 1.356.623

% 59,1 13,2 25,9 1,8 100

Differenza

N

(%)

258.900

(47,71%)

-7.471

(-4,02%)

-231.110

(-39,64%)

-18.327

(-42,56%)

1.992

(0,15%) Tabella 6. Confronto anni 2003-2001 per tipo di ricovero. DRG di tipo medico. 43 DRG LEA.

Regime di ricovero

Diurno Ordinario Totale

Anno 0-1 gg. Inlier Outlier

2001

N 548.174 195.666 993.541 47.604 1.784.985

% 30,7 11,0 55,7 2,7 100,0

2003 N 559.425 164.056 731.703 30.879 1.486.063

% 37,6 11,0 49,2 2,1 100,0

Differenza (%)

N

(%)

11.251

(2,05%)

-31.610

(-16,16%)

-261.838

(-26,35%)

-16.725

(-35,13%)

-298.922

(-16,75%)

19

P.A. Trento

Regione Umbria


Figura 5. Confronto dei volumi di ricoveri di 0-1 giorno tra gli anni 2003 e 2001 per Regione. DRG di tipo medico. 43 DRG LEA.

-176

2

-507

8

-519

-441

-121

9

-167

3

-220

8

-194

3

-737

-988

-302

8 -301

2734

-400

3 -100

3

-214

7

-643

8

-470

-316

10

-222

-123 -4

1

-40000

-35000

-30000

-25000

-20000

-15000

-10000

-5000

0

5000

10000

PieVdA Lom Bol Tre

Ven Fri L igEm

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Umb

Mar Laz Abr M

olCam Pug Bas Cal Si

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l ia

Regione

Diff

eren

za r

icov

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2003

-200

1)

20

P.A. Trento

Regione Umbria


D

Figura 6. Flow-chart che mostra l’algoritmo di inclusione/esclusione degli episodi di ricovero nella valutazione di appropriatezza con il metodo “APPRO 3”.

A = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG considerate a rischio di inappropriatezza su base clinica indipendentemente dal peso

APR-DRG. B = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG che, valutate analiticamente su base clinica, sono riconosciute a gravità maggiore e non

vengono quindi considerate a rischio di inappropriatezza. C = Ricoveri considerati appropriati in quanto attribuiti a categorie APR-DRG con peso relativo maggiore al cut-off stabilito. D = Ricoveri considerati a rischio di inappropriatezza in quanto attribuiti a categorie APR-DRG con peso relativo minore o uguale

al cut-off stabilito.

Definizione di un valore soglia del peso APR-DRG, per identificare

categorie APR-DRG a rischio di

inappropriatezza

Valutazione analitica su base clinica della

gravità delle categorie

APR-DRG

43 DRG LEA

B

C

A

RICOVERI ESCLUSI DAL

CALCOLO DELLE SOGLIE

Applicazione criteri di esclusione in base

a caratteristiche extracliniche

Decessi, Outlier, Neonati

RICOVERI INCLUSI

NEL CALCOLO DELLE

SOGLIE

21

P.A. Trento

Regione Umbria


Tabella 7. Classificazione delle combinazioni DRG/APR-DRG in base ai criteri di inclusione/esclusione A e B. DRG Descrizione APR Descrizione Tipo

6 Decompressione tunnel carpale 26 Altri interventi sul sistema

nervoso e correlati A

119 Legatura e stripping vene 180 Altri interventi sull'apparato circolatorio

A

232 Artroscopia 320 Altri interventi su sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo

A

262 Interventi mammella non per neoplasie maligne escl. biopsia ed escissione locale

363 Interventi sulla mammella eccetto mastectomia

A

503 Interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione

313 Interventi su arti inferiori e ginocchio eccetto piede

A

131 Mal. vascolari periferiche senza CC 206 Malfunzionamento, reazione e complicazione di procedura o dispositivo cardiaco o vascolare

B

158 Interventi su ano e stoma senza CC 221 Interventi maggiori su intestino crasso e tenue

B

223 Altri interventi su intestino crasso e tenue

B

160 Interventi per ernia escl. inguinale e femorale, età >17 senza CC

220 Interventi maggiori su esofago, stomaco e duodeno

B

227 Interventi per ernia eccetto inguinale, femorale e ombelicale

B

163 Interventi per ernia, età <18 220 Interventi maggiori su esofago, stomaco e duodeno

B

227 Interventi per ernia eccetto inguinale, femorale e ombelicale

B

429 Disturbi organici e ritardo mentale 757 Disturbi mentali organici B

A = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG considerate a rischio di inappropriatezza su base clinica indipendentemente dal peso APR-DRG.

B = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG che, valutate analiticamente su base clinica, sono riconosciute a gravità maggiore

e vengono quindi escluse dalla selezione.

22

P.A. Trento

Regione Umbria


Outlier; 55.612; 2,0%

Neonati; 24.665; 0,9%

Decessi; 4.943; 0,2% Gravità

minima; 2.452.750;

86,3%

Gravità clinica non minima;

304.715; 10,7%

Gravità clinica non



Figura 7. Selezione della casistica a rischio di inappropriatezza con i metodi APPRO III e APPRO I.

Outlier; 55.612; 2,0%

Neonati; 24.665; 0,9%


minima; 2.664.398;

93,7%

minima; 93.067; 3,3%

Outlier; 90.664; 2,9%

Neonati; 21.219; 0,7%

Decessi; 6.257; 0,2%

Gravità minima;

2.921.475; 93,1%

minima; 100.001; 3,2%

Outlier; 90.664; 2,9%

Neonati; 21.219; 0,7%


minima; 2.678.531;

85,3%minima;

342.945; 10,9%

Metodo Appro I; Anno 2001 Metodo Appro III; Anno 2001

Metodo Appro III; Anno 2003 Metodo Appro I; Anno 2003

23

P.A. Trento

Regione Umbria


Figura 8. Percentuale della differenza tra il numero di ricoveri scremati con APPRO III e APPRO I.

-15,00%

-10,00%

-5,00%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%Ip

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134 467 395 183 243 065 039 294 324 208 301 184 426 133 142 025 284187 283 131 270 364 427 281 042 326 040 282 006 503 276 119 019 041162 267 262 055 232 163 158 160 429

DRG (v. 19)

Per

cent

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del

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tra

AP

PR

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I e A

PP

RO

I

24

P.A. Trento

Regione Umbria


Tabella 8. Applicazione metodi APPRO 1/APPRO 3. ANNO 2001. Ricoveri inappropriati in base ai valori delle migliori performance (ibamp) e al valore della mediana delle soglie.

Metodo Appro I Metodo Appro III Anno 2001 Anno 2001

Regione N° di

Ordinari > 1 gg

N° di aldordbp

N° di aldordp50

% Inappr. IBAMP

% Inappr. (Mediana)

Regione N° di

Ordinari > 1 gg

N° di aldordbp

N° di aldordp50

% Inappr. IBAMP

% Inappr. (Mediana)

Abruzzo 65.442 33.119 9.729 50,6 14,9 Abruzzo 65.442 36.276 10.113 55,4 15,5 Basilicata 17.250 6.701 796 38,8 4,6 Basilicata 17.250 7.362 740 42,7 4,3 Bolzano 15.928 8.246 1.799 51,8 11,3 Bolzano 15.928 8.586 1.795 53,9 11,3 Calabria 79.878 38.251 11.065 47,9 13,9 Calabria 79.878 42.169 11.417 52,8 14,3

Campania 164.042 71.560 21.609 43,6 13,2 Campania 164.042 77.438 21.602 47,2 13,2 Emilia Romagna 68.855 16.300 638 23,7 0,9 Emilia Romagna 68.855 19.847 776 28,8 1,1 Friuli Venezia G. 15.421 4.554 425 29,5 2,8 Friuli Venezia G. 15.421 5.597 583 36,3 3,8

Lazio 151.687 66.248 7.255 43,7 4,8 Lazio 151.687 73.362 7.717 48,4 5,1 Liguria 49.296 19.599 2.813 39,8 5,7 Liguria 49.296 20.921 2.730 42,4 5,5

Lombardia 212.336 80.935 3.469 38,1 1,6 Lombardia 212.336 87.537 3.046 41,2 1,4 Marche 42.148 19.083 2.654 45,3 6,3 Marche 42.148 21.488 3.127 51,0 7,4 Molise 14.821 8.075 3.096 54,5 20,9 Molise 14.821 9.081 3.442 61,3 23,2

Piemonte 84.100 41.296 1.835 49,1 2,2 Piemonte 84.100 43.907 1.615 52,2 1,9 Puglia 169.062 78.618 24.318 46,5 14,4 Puglia 169.062 86.085 25.169 50,9 14,9

Sardegna 55.814 27.937 7.817 50,1 14,0 Sardegna 55.814 29.036 7.823 52,0 14,0 Sicilia 160.190 59.904 10.840 37,4 6,8 Sicilia 160.190 64.918 10.473 40,5 6,5

Toscana 79.286 33.777 2.029 42,6 2,6 Toscana 79.286 36.793 2.341 46,4 3,0 Trento 9.104 3.804 977 41,8 10,7 Trento 9.104 4.443 1.215 48,8 13,4 Umbria 19.388 4.535 61 23,4 0,3 Umbria 19.388 5.317 59 27,4 0,3

Valle Aosta 2.410 836 93 34,7 3,9 Valle Aosta 2.410 933 96 38,7 4,0 Veneto 100.039 40.310 7.264 40,3 7,3 Veneto 100.039 45.980 8.520 46,0 8,5

Totale complessivo 1.576.497 663.687 120.578 42,1 7,6 Totale complessivo 1.576.497 727.075 124.400 46,1 7,9

25

P.A. Trento

Regione Umbria


Tabella 9. Applicazione metodi APPRO 1/APPRO 3. ANNO 2003. Ricoveri inappropriati in base ai valori delle migliori performance (ibamp) e al valore della mediana delle soglie.

Metodo Appro I Metodo Appro III

Anno 2003 Anno 2003

Regione N° di

Ordinari > 1 gg

N° di aldordbp

N° di aldordp50

% Inappr. IBAMP

% Inappr. (Mediana) Regione

N° di Ordinari

> 1 gg

N° di aldordbp

N° di aldordp50

% Inappr. IBAMP

% Inappr. (Mediana)

Abruzzo 51.545 28.426 12.531 55,1 24,3 Abruzzo 51.545 30.927 13.467 60,0 26,1 Basilicata 11.489 5.029 1.431 43,8 12,5 Basilicata 11.489 5.289 1.404 46,0 12,2 Bolzano 13.160 7.435 2.853 56,5 21,7 Bolzano 13.160 7.612 2.847 57,8 21,6 Calabria 49.240 20.883 5.661 42,4 11,5 Calabria 49.240 23.259 5.685 47,2 11,5

Campania 119.109 50.510 20.137 42,4 16,9 Campania 119.109 52.812 20.846 44,3 17,5 Emilia Romagna 52.845 19.053 2.749 36,1 5,2 Emilia Romagna 52.845 22.506 3.664 42,6 6,9 Friuli Venezia G. 12.185 4.617 781 37,9 6,4 Friuli Venezia G. 12.185 5.424 1.085 44,5 8,9

Lazio 110.876 45.912 9.980 41,4 9,0 Lazio 110.876 50.244 10.617 45,3 9,6 Liguria 25.867 6.646 208 25,7 0,8 Liguria 25.867 6.964 221 26,9 0,9

Lombardia 138.967 51.214 2.000 36,9 1,4 Lombardia 138.967 55.126 2.025 39,7 1,5 Marche 20.105 8.488 1.479 42,2 7,4 Marche 20.105 9.829 1.905 48,9 9,5 Molise 11.460 5.930 2.782 51,7 24,3 Molise 11.460 6.737 3.067 58,8 26,8

Piemonte 48.251 23.604 1.675 48,9 3,5 Piemonte 48.251 25.023 1.813 51,9 3,8 Puglia 110.227 57.806 26.525 52,4 24,1 Puglia 110.227 63.360 28.608 57,5 26,0

Sardegna 51.722 29.917 15.403 57,8 29,8 Sardegna 51.722 31.724 16.178 61,3 31,3 Sicilia 125.647 47.399 13.154 37,7 10,5 Sicilia 125.647 50.372 13.357 40,1 10,6

Toscana 46.255 20.236 1.109 43,7 2,4 Toscana 46.255 21.819 1.352 47,2 2,9 Trento 5.356 2.128 516 39,7 9,6 Trento 5.356 2.579 724 48,1 13,5 Umbria 13.463 4.184 30 31,1 0,2 Umbria 13.463 4.767 29 35,4 0,2

Valle Aosta 887 273 31 30,8 3,5 Valle Aosta 887 296 29 33,3 3,3 Veneto 64.893 26.460 5.868 40,8 9,0 Veneto 64.893 30.438 7.127 46,9 11,0

Totale complessivo 1.083.549 466.151 126.904 43,0 11,7 Totale complessivo 1.083.549 507.106 136.051 46,8 12,6

26

P.A. Trento

Regione Umbria


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