4 Lez Finanziamento Ssn

Corso di formazione per Operatore Socio Sanitario

Elementi di legislazione nazionale e regionale

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Regione LazioMinistero della salute

1

Dott.ssa Daniela Ramaglioni 2


Le tappe del SSN


Le tappe del SSN

1978 L 833 nasce il SSN


Le tappe del SSN


1992 L 502: riforma SSN


Le tappe del SSN


1992 L 502: riforma SSN

2000 L56: federalismo fiscale,2001 L3 : modifica cost


I 3 livelli di programmazione e pianificazione in sanità

3


I 3 livelli di programmazione e pianificazione in sanità

La sanità è ripartita su 3 livelli:

livello statale con il compito di coordinare le attività e di distribuire le risorse del FSN

livello regionale in cui si identifica il bisogno socio-sanitario espresso dal territorio

livello aziendale in cui sono collocate le aziende sanitarie ed ospedaliere come erogatrici dei servizi

del cittadino3


I 3 livelli della sanità



Livello statale



Livello statale

Livello regionale



Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale



Livello statale

Livello regionale

Livello aziendale

CITTADINO


IL FINANZIAMENTO DELLA SPESA SANITARIA E I POSSIBILI SCENARI DI

EVOLUZIONENELL’OTTICA FEDERALISTA


Il servizio sanitario italiano dalla suanascita ad oggi ha subito varie

modifiche soprattutto nei modelli di finanziamento

della spesa sanitaria


Evoluzione dei modelli di finanziamento dellaspesa sanitaria 1978-2009



Egualitarismo 1978-1995




Universalismo selettivo 1996-1999




Universalismo selettivo 1996-1999

Federalismo fiscale dal 1999 in poi


EGUALITARISMO


EGUALITARISMO

1978- 1995


EGUALITARISMO

1978- 1995 Equità verticale


EGUALITARISMO

1978- 1995 Equità verticale1985 FSN


EGUALITARISMO


Stato centrale finanzia e gestisce i ser.san


EGUALITARISMO



Dare a ciascuno la stessa cosa a prescindere dalle differenze economiche


EGUALITARISMO




Quota capitaria pura


EGUALITARISMO




Quota capitaria pura

Correlata n cittadini


1978 nasce il SSN


1978 nasce il SSN

1985 L.595 introduce il FSN ripartito tra le regioni sulla base dei PSR


1978 nasce il SSN


Ciò non è mai avvenuto, si avallò il “criterio spesa storica”


1978 nasce il SSN


Ciò non è mai avvenuto, si avallò il “criterio spesa storica”

Si iniziò crescita incontrollata spesa pubblica


Le USL non sono mai riuscite a contenere le spese nel limite delle risorse assegnate



Accumolo disavanzi e richiesta continua di interventi statali (ripiano a posteriori e a piè di lista dei debiti)



Accumolo disavanzi e richiesta continua di interventi statali (ripiano a posteriori e a piè di lista dei debiti)

Spesa sanitaria fa un clamoroso balzo in avanti


Cause principali di maggiore spesa



Consumo dei farmaci, costo rinnovo contratti, aumento ass. domiciliare



Consumo dei farmaci, costo rinnovo contratti, aumento ass. domiciliare

Anni caratterizzati da 1 serie di provvedimenti legislativi (riduzione attività ospedaliera, blocco organici..) che solo in parte riescono a contrastare la crescita della spesa


Il finanziamento della spesa sanitaria fino alla metà degli anni 90 è così

ripartito



ripartito

51% prelievo contributivo



ripartito


47% fiscalità generale



ripartito


47% fiscalità generale

2% entrate ASL


UNIVERSALISMO SELETTIVO(1996/99)



Dare a ciascuno secondo i propri bisogni tenendo conto delle caratteristiche socio-demografiche e particolari delle diverse regioni



Dare a ciascuno secondo i propri bisogni tenendo conto delle caratteristiche socio-demografiche e particolari delle diverse regioni

Quota capitaria ponderata



È la cifra pro capite media che si stima essere necessaria per garantire la copertura finanziaria dei LEA da

assicurare a tutti



È la cifra pro capite media che si stima essere necessaria per garantire la copertura finanziaria dei LEA da

assicurare a tutti

parametri



Frequenza consumi sanitari età/sesso




Tassi mortalità popolazione





Indicatori epidemiologici





Indicatori epidemiologici

Indicatori relativi a particolari situazioni

indicatori epidemiologici

16


Epidemiologia

16


Epidemiologia

studio della frequenza, distribuzionie determinanti di

salute/malattia di un popolo

16


SALUTE

Determinanti del benessere sanitario


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO Servizi sanitari


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO Servizi sanitari

Ecosistema


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO

Cultura + condizione socio economica

Servizi sanitari

Ecosistema


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO


Servizi sanitari

Ecosistema

Stili di vita


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO


Servizi sanitari

Ecosistema

Stili di vita

20/30%


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO


Servizi sanitari

Ecosistema

Stili di vita

20/30% 10/15%


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO


Servizi sanitari

Ecosistema

Stili di vita

20/30% 10/15%

20%


SALUTE


PATRIMONIO GENETICO


Servizi sanitari

Ecosistema

Stili di vita

20/30% 10/15%

20%50%


La valutazione e la comparazione tra i sistemi sanitari in termini di longevità delle popolazioni, dimostra che tra i paesi industrializzati avanzati che garantiscono un accesso equo ai servizi non esiste correlazione tra la spesa e la speranza di vita


La valutazione e la comparazione tra i sistemi sanitari in termini di longevità delle popolazioni, dimostra che tra i paesi industrializzati avanzati che garantiscono un accesso equo ai servizi non esiste correlazione tra la spesa e la speranza di vita

Cultura mediterranea, legata a fattori alimentari e climatici, concede rendita superiore di ¾ in termini speranza di vita, rispetto ai paesi del nord e ciò indipendentemente dall’efficienza dei ser. sanit.


Il fattore socio economico risulta essere fondamentale per la quantità e la qualità di

vita



vita

Titanic= sopravvivenza correlata classe imbarco



vita

Titanic= sopravvivenza correlata classe imbarco

Società civile= coloro che si trovano in una condizione di maggior benessere beneficeranno di una maggiore longevità, quindi tassi di mortalità più

bassi.


TITANIC (mortalità secondo classe imbarco)

SVIZZERA:(mortalità per classe socio economica)



Classe prima : 35%

Classe seconda: 55%

Classe terza: 80%




Classe prima : 35%

Classe seconda: 55%

Classe terza: 80%


Classe prima: 20%

Classe seconda: 30%

Terza classe: 40%

Quarta classe: 60%



Classe prima : 35%

Classe seconda: 55%

Classe terza: 80%


Classe prima: 20%

Classe seconda: 30%

Terza classe: 40%

Quarta classe: 60%

Molti studi dimostrano che l’ineguaglianza socio

economica porta all’ineguaglianza

sanitaria


Quindi tutte le decisioni politiche e legislative prese in settori non sanitari si ripercuotono poi, direttamente o indirettamente, sulla salute individuale e collettiva della popolazione


Quindi tutte le decisioni politiche e legislative prese in settori non sanitari si ripercuotono poi, direttamente o indirettamente, sulla salute individuale e collettiva della popolazione

Ne consegue che ogni decisione politica che tocca i settori dell’economia, del lavoro, dell’educazione, dei trasporti, dell’ambiente, dovrebbe prendere in considerazione, anche le ripercussioni di tipo sanitario che essa potrebbe comportare (azione intersettoriale)


Legge 662/96


Legge 662/96 Misure di razionalizzazione della finanza pubblica



Ha introdotto modifiche sostanziali nel sistema di riparto del FSN



Ha introdotto modifiche sostanziali nel sistema di riparto del FSN

1 quota disavanzi regioni, rimane a loro carico. Le regionidovranno provvedere con proprie risorse alla erogazione dei LEA se eccedono la quota di rimborso


D. Lgs 446/97 ha introdotto



IRAP destinata al 90% alla spesa sanitaria




Addizionale IRPEF in favore delle regioni




Addizionale IRPEF in favore delle regioni

Redistribuzione solidaristica per regioni povere

IRAP

24

IRAP

imposta regionale attività produttive

24

IRAP


deve essere pagata solo da chi svolgeattività d’impresa e NON dalle

persone fisiche

24

IRAP



persone fisiche

- imprese individuali o societarie

24

IRAP



persone fisiche


-lavoratori autonomi

24

IRAP



persone fisiche


-lavoratori autonomi

-banche e assicurazioni

24

4,25%

25

regioni possono aumentare 1%

4,25%

25


finanziaria 2005 diventa obbligo 5,25%

4,25%

25



Lazio, Campania, Abruzzo, Molisee Sicilia (irap 2006)

4,25%

25

3,9%



Lazio, Campania, Abruzzo, Molisee Sicilia (irap 2006)

4,25%

25

imposta al lordo del costo del personale

26


penalizza imprese ad alta densità dimanodopera, riducendone la

redditività

26


penalizza imprese ad alta densità dimanodopera, riducendone la

redditività

imposta proporzionata al fatturato e non all’utile di

esercizio

26

Imposta RAPina

27

il suo gettito finanzia il 40% spesa sanitaria

italiana

Imposta RAPina

27


Il FSN per gli anni 1998/99 seppur aumentato

dallo Stato, è comunque insufficiente e non è

servito a rendere le regioni responsabili del

della spesa


Alla fine degli anni 90 la crescente preoccupazione per la spesa economica ha

progressivamente spostato l’attenzione verso l’ipotesi federalista ai vari livelli


FEDERALISMO FISCALE(dal 2000 in poi)



Dal 1999 in poi



Dal 1999 in poiDare a ciascuno secondo le proprie opere a prescindere da considerazioni sui bisogni della popolazione



Dal 1999 in poiDare a ciascuno secondo le proprie opere a prescindere da considerazioni sui bisogni della popolazione

Fondo sanitario nazionale LEA


Unica soluzione per il governo centrale



FEDERALISMO



FEDERALISMO

Contenere la spesa sanitaria


FEDERALISMO FISCALEL .56/2000

33

obiettivo L.56/00?

33

obiettivo L.56/00?

interrompere finanziamentospesa storica (piè di lista)

33

obiettivo L.56/00?


stabilizzare finanziamento sanità(esigenze predeterminate)

33

obiettivo L.56/00?


stabilizzare finanziamento sanità(esigenze predeterminate)

incentivare e premiare ciascunaregione “virtuosa”


Fissa i criteri per la composizione spesa sanitaria e alcune spese regionali finanziate con trasferimenti erariali



Fissa la composizione del mix di risorse tributarie assegnate alle regioni



Fissa la composizione del mix di risorse tributarie assegnate alle regioni

Stabilisce i parametri secondo i quali effettuare la perequazione tra le regioni


2001


2001

Meccanismo compartecipazione tributi


2001


Attribuzione regioni di 1 quota di compartecipazione dell’IVA (25,7%)


2001


Attribuzione regioni di 1 quota di compartecipazione dell’IVA (25,7%)

Aumento addizionale IRPEF (0,5-1%)


Aumento dell’accisa sulla benzina spettante alle regioni (242-250)


Aumento dell’accisa sulla benzina spettante alle regioni (242-250)

Attivazione monitoraggio e verifica dell’assistenza sanitaria erogata dalle regioni


Si costituisce 1 fondo perequativo nazionale che attinge all’iva e all’accisa sulla benzina, per superare gli squilibri tra le varie regioni

Obiettivi di solidarietà interregionale


Si costituisce 1 fondo perequativo nazionale che attinge all’iva e all’accisa sulla benzina, per superare gli squilibri tra le varie regioni

Obiettivi di solidarietà interregionale

Si condizionano i trasferimenti perequativi e la compartecipazione al rispetto degli indicatori qualitativi e quantitativi


Trasferimento perequativo



Il trasferimento perequativo è finalizzato a compensare la minore capacità impositiva di alcune regioni rispetto a valori prefissati o standard



Il trasferimento perequativo è finalizzato a compensare la minore capacità impositiva di alcune regioni rispetto a valori prefissati o standard

È finalizzato a favorire le regioni più penalizzate da squilibri fiscali legati alle imposte a livello pro capite


Tutti i trasferimenti perequativi hanno 1 scopo di EQUITA’: allocare le risorse e i servizi pubblici per tutti i cittadini


Finanziamento del servizio sanitario dopo il D lgs 56/2000



Risorse regionali



Risorse regionali

Irap e addizionale irpef, compartecipazione all’IVA, accise sulla benzina, altre entrate proprie



Risorse regionali


Risorse statali



Risorse regionali


Risorse statali

Fondo sanitario nazionale: per il finanziamento di spese derivate da accordi internazionali, di alcuni enti del SSN e per specifici obiettivi previsti da leggi speciali


Fondo perequativo...a scalare

A partire dal 2004 la quota di trasferimenti

è ridotta del 9% ogni anno

fino a totale azzeramento nel 2013

41


Fondo perequativo

42


Fondo perequativo

La scelta di mantenere fino al 2013, il fondo

perequativo aggiuntivo, è finalizzata a

favorire le regioni del centro sud

42


La previsione di poter colmare il gap esistente tra le regioni entro il 2013 è poco probabile. Si dovranno trovare delle soluzioni a livello macroeconomico, in grado di colmare il divario esistente tra le regioni stesse


In caso contrario


In caso contrario

Si rischia di produrre un sistema sanitario a 21 velocità in cui le regioni più povere sarebbero costrette ad applicare imposte con aliquote più alte per finanziare il SSR


Il valore finanziamento del sistemasanitario (es)

2002 75,597 miliardi di €



45


LEA 2008

46


LEA 2008

101,457 miliardi di €

46


I bilanci dei servizi sanitari regionali (in milioni di euro)

-1407

Lazio

-697

Campania

-524

Sicilia

-200

Puglia

-141

Liguria

-117

Abruzzo

-96

Piemonte

-68

Sardegna

-24

Calabria

-14-13

Basilicata

V.Aosta


Le virtuose

+2

Veneto

+9

Lombardia

+13

E Romagna

+17

P.a Bolz

+24

Friuli

+24

Marche

+95

Toscana

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