IL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA (SSN) e IL SUO PROCESSO DI EVOLUZIONE

1

La storia del SSN

• Ante 883/78• Legge 833/78 (Compromesso storico)

(Creazione del SSN)• Decreti Legislativi 502/92 (De Lorenzo) e

517/93 (Garavaglia) (La prima riforma del SSN)

• Decreto Legislativo 229/99 (Bindi) (La seconda riforma del SSN) (poco implementata)

2

I principi ispiratori del SSN

• Tutela della salute (salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività)

• Universalismo e “libero” accesso ai servizi (parzialmente rivisto)

• Superamento degli squilibri territoriali• Integrazione di tutti i servizi sanitari (ricondotti

alle USL) (rivisto)• Capillarizzazione dei servizi sul territorio (659

USL) (parzialmente rivisto)• Controllo democratico (attraverso organi elettivi –

Comuni, Regioni e Stato) (rivisto)• Primato della gestione pubblica diretta

3

Sistema di finanziamento accentrato

Stato

Regioni

USL

Fabbisogno previsto per SSN

Spesa storicaQuota capitaria

Criteri regionali

Contributi sanitari

Fiscalità generale

Entrate proprie

(Ticket sanitari)

Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)

GESTIONE

Richiesta ripiano

disavanzi

Ripiano disavanzi

Richiesta ripiano

disavanzi

Ripiano disavanzi

4

I problemi del SSN negli anni ‘80• “Burocratizzazione” delle USL

– Rigidità procedure, separazione tra le aree sanitarie e quelle amministrative, autoreferenzialità

– Intervento della politica nella gestione • Ingerenza della politica nella gestione• Mancanza di autonomia e direzione “manageriale” (il

tema del livello manageriale sostanzialmente trascurato)• Remunerazione del personale non correlata ai risultati• De-responsabilizzazione finanziaria USL e Regioni

– Ritardi nella definizione e ripartizione del FSN– Separazione tra responsabilità di spesa (USL) e finanziamento

(Stato)– Ripiano dei disavanzi– Interventi diretti da parte dello stato sui processi produttivi delle

aziende

5

Il clima delle riforme del 1992/1993

• Crisi politico-istituzionale (tangentopoli, cambiamenti di modello pol-istituz)

• Parametri di Maastricht (e politiche per il contenimento del notevole debito pubblico accumulato negli anni ’80)

• Chiara convergenza politica su alcuni temi (ri-definizione assetto istituzionale, riduzione del peso del potere politico nella gestione, “aziendalizzazione”)

6

La riforma Bindi (D. Lgs 229/99): I PRINCIPI DELLA RIFORMA

RegionalizzazioneSistema di finanziamentoQuasi-mercatoAziendalizzazioneNuova struttura organizzativa delle aziende e introduzione di meccanismi operativi

7

La regionalizzazione• La funzione di indirizzo e controllo dei Comuni

viene meno (USL autonome e cambiano referente politico)

• Regionalizzazione del SSN – Maggiore autonomia nel governo e

coordinamento dei SSR (dimensione territoriale delle ASL; identificazione ospedali aziende “quasi-mercato”; nomina DG; assetti delle aziende sanitarie, accreditamento)

– Maggiore responsabilizzazione finanziaria: finanziamento (in parte) e copertura dei disavanzi (in parte)

• Riduzione dei poteri nazionali (soprattutto sugli aspetti organizzativo-gestionali)

8

La regionalizzazione: i LUA/LEA• Lo stato definisce i livelli minimi (uniformi

prima ed essenziali poi) dei servizi che devono essere garantiti ai cittadini su tutto il territorio

• Lo stato garantisce anche che i finanziamenti a disposizione delle regioni siano sufficienti a garantire i LEA

• Le regioni sono obbligate a fornire i LEA (eventualmente con risorse proprie); possono anche andare oltre il livello dei LEA

Dal modello teorico alla sua realizzazione pratica

9

Le aziende del gruppo

n . A S L a n t e 5 0 2 / 9 2

n . A S L 3 1 / 1 2 / 1 9 9 5

n . A S L 0 1 / 0 5 / 2 0 0 4 *

n . A O 3 1 / 1 2 / 1 9 9 5

n . A O 0 1 / 0 5 / 0 4 *

P ie m o n t e 6 3 2 2 2 2 7 7V a l d 'A o s t a 1 1 1 - -L o m b a r d ia 8 4 4 4 1 5 1 6 2 9B o lz a n o 4 4 4 - -T r e n t o 1 1 1 1 - -V e n e t o 3 6 2 2 2 1 2 2F r iu l i V . G . 1 2 6 6 3 3L ig u r i a 2 0 5 5 3 3E m i l i a R . 4 1 1 3 1 1 5 5T o s c a n a 4 0 1 2 1 2 4 4U m b r ia 1 2 5 4 2 2M a r c h e 2 4 1 3 1 3 2L a z io 5 1 1 2 1 2 3 4A b r u z z o 1 5 6 6 - -M o l i s e 7 4 4 - -C a m p a n ia 6 1 1 3 1 3 7 8P u g l i a 5 5 1 2 1 2 4 2B a s i l i c a t a 7 5 5 1 1C a la b r ia 3 1 1 1 1 1 4 4S ic i l i a 6 2 9 9 1 6 1 7S a r d e g n a 2 2 8 8 1 1I T A L I A 6 5 9 2 2 8 1 8 3 8 1 9 4

A S L A O

10

Nuovo modello di finanziamento

Stato

Regioni

USL

Fabbisogno previsto per SSN (livelli uniformi – essenziali di ass.)

Criteri regionali

Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)GESTIONE

Richiesta ripiano

disavanzi

Ripiano disavanzi

Richiesta ripiano

disavanziXFiscalità generale

Entrate proprie(Ticket sanitari)

Contributi sanitari(ora IRAP)

Risorse reg. aggiuntive

Quota capitariaponderata

(Integrazione FSN)

11

Differenze regionali: i flussi di mobilità

Puglia

MarcheAbruzzo

Sicilia

Sardegna

Campania

Calabria

Piemonte

FriuliLazioToscanaBolzano

LombardiaVeneto Emilia

LiguriaUmbria

Trento

Molise

Valle d'Aosta

Basilicata

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Tasso di attrazione

Tass

o di

fuga

II

IV

III

I

12

Quasi - mercato

REGIONE

Altre ASL

AO

ASL(Acquirenti e produttori)

Quota capitaria

Privato accreditato

Tariffa per prestaz(ricoveri e prestazioni

ambulatoriali)

Quasi-mercato

•ASL, pagata a quota capitaria, “acquista” in parte prestazioni per i propri pazienti dalle AO, dal privato accreditato e da altre ASL

•I produttori puri (AO e privato) competono per avere più pazienti

Tariffa per prestaz(ricoveri e prestazioni

ambulatoriali)

13

Il “quasi mercato”

• Parziale separazione tra acquirente “per conto del paziente” (Azienda USL) e produttore (nuove Aziende Ospedaliere)

• Sistema di pagamento a tariffe per prestazione => tensione competitiva tra produttori

• Sistema di finanziamento a quota capitaria della ASL con pagamento della mobilità (i soldi seguono il paziente) => governo della domanda da parte della Azienda USL

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L’aziendalizzazione• Autonomia delle nuove Aziende Sanitarie (organizzativa,

contabile, patrimoniale, gestionale e tecnica)• De-burocratizzazione (eteroreferenzialità) e gestione

secondo i principi di efficacia, efficienza ed economicità• Introduzione del General Management (contratti privati,

a tempo determinato, con valutazione della performance dei DG; contratti privati anche per DA e DS)

• Nuovi strumenti di gestione: nuovi sistemi contabili, di P&C, di gestione del personale, “marketing” pubblico

Complessità e difficoltà di attuare un modello basato sul binomio autonomia/responsabilizzazione

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Struttura organizzativa: introduzione di logiche manageriali

• Modello manageriale (graduale introduzione post ‘92)– Direzione “monocratica” (direttore generale, scelto

dalla Regione, che nomina direttore sanitario ed amministrativo)

• General management• Rapporto “fiduciario” con la capogruppo

(Regione)– Rafforzamento organi di staff (controllo di gestione,

marketing, ecc.) caratterizzati da elevata professionalità, flessibilità e rapporto fiduciario con la Direzione Generale

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Meccanismi operativi: introduzione di logiche manageriali

• Modello manageriale (graduale introduzione post ‘92)– Tendenze in atto sulla gestione del personale:

• Maggiore autonomia delle aziende nell’attribuzione incarichi dirigenziali

• Introduzione della retribuzione di risultato• Diffusione dei sistemi di valutazione, che comportano un

esplicito giudizio sulle performance dei dirigenti

– Sistemi di programmazione e controllo basati sugli output (obiettivi “versus” risorse):

• Articolazione dell’azienda in CdR• Utilizzo budget complessi (ob.vi su attività e qualità)• Collegamento della retribuzione di risultato al raggiungimento

degli ob.vi

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Riforme e tendenze in atto

Legge 405/01

• Maggiore autonomia alle Regioni (costituzione AO, sperimentazioni, modalitàcopertura disavanzi)

• Omogeneita-uniformità (definizione dei LEA a livello nazionale)

• Alcuni Vincoli (riduzione PL per acuti, convenzioni per l’acquisto di beni e servizi)

18

Riforme e tendenze in atto

Altri provvedimenti normativi di ordine generale

• Modifica del Titolo V della Costituzione - Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:…. m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale - Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: ……tutela e sicurezza del lavoro, tutela della salute….. - Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato(art. 117)- Autonomia tributaria, fondo di perequazione, divieto di indebitamento per coprire le spese correnti (art. 119)

19

SintesiLa distribuzione delle funzioni tra stato regioni ed aziende

• Ministero della Salute (PSN, definizione LEA, ripartizione FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico) (il ruolo è diminuito)

• Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie, ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, linee-guida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento, copertura disavanzi, ecc.) (il ruolo è aumentato)

• Comuni (partecipazione al processo di programmazione servizi territoriali) (il ruolo è molto diminuito)

• Aziende Sanitarie (gestione dei servizi)

IL RUOLO DELLE REGIONI AD OGGI

21

Articolazione del sistema: livello regionale

Principali funzioni: strumenti di governo del SSR

• Definizione di politiche e regole complessive per il SSR– Definizione assetti istituzionali di sistema– Programmazione – Sistemi di accreditamento– Finanziamento delle aziende sanitarie – Sistemi di P&C a livello regionale – Nomina e valutazione DG aziende sanitarie – Linee-guida di organizzazione, funzionamento,

sistemi contabili delle aziende sanitarie

22

La DEFINIZIONE DEGLI ASSETTI ISTITUZIONALI

• Con la riforma del SSN dei primi anni 90 sono divenuti di competenza regionale:– (i) la ridefinizione dell’articolazione del territorio regionale in

ASL, prevedendo per ciascuna un ambito territoriale coincidente di norma con quello della provincia

– (ii) la costituzione in aziende degli ospedali di rilievo nazionale, di alta specializzazione e, più in generale, di quelli in possesso dei requisiti richiesti

23

24

LA PROGRAMMAZIONE:I diversi sistemi sanitari regionali: parole chiave nei PSR

Salute, innovazione, sostenibilitàUmbria

Solidarietà, saluteTrento

Sostenibilità, saluteToscana

Salute, integrazionePuglia

Allenaza, welfare, salute, universalità, equità, solidarietà

Marche

Libertà, InnovazioneLombardia

IntegrazioneFVG

Cittadinanza sociale, integrazioneEmilia romagna

Solidarietà, saluteAbruzzoPAROLA CHIAVEREGIONI

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L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

• È rivolto sia alle strutture pubbliche che private

• È gestito da enti governativi, le Regioni• È inserito in un percorso di instaurazione di

un rapporto di fornitura con SSN• Regola i rapporti di fornitura instaurati con il

dl 502/92

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Caratteristiche sistema accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie (introdotto con 502/92)

• Finalità regolamentazione accesso dei produttori ai finanziamenti pubblici

• Gestito dal livello di governo regionale in autonomia pur nel rispetto di linee guida generali

• Articolato in tre fasi– Autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie– Accreditamento istituzionale (potenziale fornitore del SSN)– Accordo contrattuale (regioni e ASL definiscono accordi con soggetti

pubblici e contratti con soggetti privati, relativamente ai servizi che questi potranno fornire)

• Prevede la possibilità di accreditare le strutture autorizzate (tipicamente) e i professionisti (adeguato livello di esperienza e crediti formativi)

27

Gli obiettivi degli accordi contrattuali

• Regolamentare il rapporto tra aziende in modo che:– Le aziende erogatrici siano chiamate a definire le politiche di offerta

delle prestazioni con certezza di risorse disponibili– Le aziende acquirenti siano chiamate ad esprimere il bisogno di

prestazioni, quindi a valutare le caratteristiche della domanda di prestazioni (in realtà assenza capacità di controllo vero e proprio della domanda)

• E’ possibile fare convivere un sistema negoziale tra aziende in unsistema di libera scelta del cittadino?

• N.b. è il contenuto del contratto (volumi di produzione) che potenzialmente mina la libertà di scelta

28

I contenuti del contratto (i livelli di autonomia delle ASL)

• Volumi di attività• Tariffe• Tipologia di prestazioni erogate (al di fuori dei

volumi programmati, per particolari prestazioni)

• Qualità• Tempi di attesa da rispettare• Il sistema dei controlli (prestazioni svolte, appropriatezza)

29

Cosa ci si può aspettare dai contratti

• Programmazione dell’offerta e governo della domanda (possibile solo se decentramento negoziazione)

• Adeguamento delle tariffe (attraverso, da un lato, la negoziazione con diversi soggetti, dall’altro, il monitoraggio degli effettivi comportamenti al fine di evitare comportamenti opportunistici)

• Riduzione livello medio tariffe (grazie alla spinta concorrenziale tra le diverse strutture)

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In sostanza

• Il nostro sistema di accreditamento copre le funzioni di:– Protezione (con l’autorizzazione)– Garanzia (con l’accreditamento istituzionale)

• Lascia comunque spazio alla funzione di promozione della qualità (accreditamento di eccellenza)

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L’ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA

• Costruire modelli di riferimento di qualità nei processi/prassi, nei comportamenti, nelle conoscenze

• Attuazione/sperimentazione volontaria• Ricerca di un modello ottimale a cui tendere,

che includa le prassi migliori conosciute e applicate, con necessità di aggiornamento continuo

• Oggetto di riferimento: prestazioni erogate

Quota capitaria semplice/ponderata

Progetti regionali gestiti centralmente

Finanziamenti diretti per funzioni

REGIONE

ASL(con o senza

presidi ospedalieri)

Azienda Ospedaliera

Altre ASL

Privato accreditato

Mobilità in uscita a tariffa

Mobilità in entrata e in uscita a tariffa

Finanziamenti diretti

“straordinari”

LE SCELTE SUL FINANZIAMENTO: IL MODELLO GENERALE

33

Il modello a centralità Azienda USL

Tetti / target regionaliAccordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)Criteri di finanziamento regionali

REGIONE

Altre ASL

AO

Tariffa per

prestaz ASL(Acquirenti e produttori)

Quota capitaria

Privato accreditato

Tariffa per prestaz

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Il modello di separazione acquirente - fornitore

REGIONE

AO

ASL(acquirenti)

Quota capitaria

Privato accreditato

Tariffa per prestaz

Tetti / target regionaliAccordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)Criteri di finanziamento regionali

35

Il modello a centralità regionale

REGIONE

AOASL(produttrici)

• Quota capit. (ASL)• Tariffa per prestaz.

(ASL, AO, priv. accr.)

Privato accreditato

Tetti / target regionali

Criteri di finanziamento regionali

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Il modello tradizionale

REGIONE

AOASL

(produttrici)Privato

accreditato

Spesa storica o attuale

Tetti / target regionali

Criteri di finanziamento regionali

37

Attività del SSNTrend ricoveri per acuti e non acuti e DM acuti RO (1997-2002)

10.000.000

10.500.000

11.000.000

11.500.000

12.000.000

12.500.000

1997 1998 1999 2000 2001 20026,4

6,5

6,6

6,7

6,8

6,9

7

7,1

7,2

7,3

Ricoveri per acuti (RO e DH) Degenza media (acuti RO)

38

Il livello di disavanzo delle Regioni

39

La gestione dei disavanzi a livello regionale: Potenziali cause

• Sottodimensionamento fondi• Squilibrio risorse domanda• Disegni regionali non adeguati• Inefficienze aziende sanitarie• Incapacità asl governo domanda

A livello regionale

A livello aziendale

40

Strumenti regionali di ripiano

• Controllo spesa sanitaria• Aumento entrate tributarie (irpef, irap, ticket,

altre entrate)• Storno risorse da altri capitoli

41

Misure idonee per la copertura dei disavanzi

• variazioni dell’aliquota dell’addizionale regionale all’IRPEF o altre misure fiscali previste dalla normativa vigente;

• misure di compartecipazione alla spesa sanitaria • dismissione del patrimonio immobiliare, • utilizzo di fondi regionali destinati ad altri settori di spesa non

sanitari;• finanziamenti relativi ad esercizi precedenti, non ancora erogati, i

cui costi risultino, però, non ancora sostenuti;• distribuzione diretta di farmaci;• adesione alle convenzioni Consip e centralizzazione degli

acquisti;• blocco delle assunzioni e razionalizzazione dell’organico;• introduzione del budget in Medicina Generale;• riduzione delle tariffe e introduzione dei tetti di spesa

Le prime cinque misure rappresentano forme di incremento delle entrate, le altre iniziative di razionalizzazione della spesa

42

INTERVENTI SUI SISTEMI DI FINANZIAMENTO

• Dal punto di vista del sistema di finanziamento i meccanismi adottati sono stati:– tetti di sistema, come quello adottato per alcuni anni in

Lombardia, in cui la regione predefinisce l’ammontare di risorse destinate a un certo settore (quello ospedaliero nel caso specifico) e se l’insieme della produzione da finanziare eccede il predefinito, vengono percentualmente ridotte le tariffe;

– tetti di struttura, il più diffuso e tuttora adottato da molte regioni, in cui a ogni produttore viene assegnato un volume massimo di produzione in termini finanziari,solitamente definito su base storica, superato il quale le prestazioni non vengono remunerateo vengono valorizzate a tariffe decrescenti;

Le aziende che operano nel settore sanitario

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UN NUOVO SISTEMA PUBBLICO

Il fine istituzionale di tutela della salute del SSN non èun compito esclusivo del sistema pubblico, ma è un obiettivo dell’intero sistema sociale, cui concorrono

soggetti pubblici e privati che hanno ruoli diversi, ma di pari dignità.

• Il carattere pubblicistico del SSN non è da associare a un’idea di esclusività dell’offerta sanitaria pubblica, quanto piuttosto all’unicità pubblica del governo delle regole e delle relazioni tra i soggetti del sistema (PSN 2006-2008).

45

Il livello locale

• Aziende sanitarie: gestione dell’assistenza – ASL: gestione di tutti i servizi sanitari (inclusa o meno

l’assistenza ospedaliera a seconda dei modelli di SSR) + gestione della domanda (pazienti)

– AO: gestione dell’assistenza ospedaliera– Case di cura private accreditate: gestione dell’assistenza

ospedaliera – Altre strutture sanitarie pubbliche e private (RSA,

riabilitazione, diagnostica…)– Il privato privato

• Professionisti sanitari (MMG, specialisti)

46

LE ASL

• Le ASL, enti dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomiaorganizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, provvedono a garantire i Livelli Essenziali di Assistenza, ad organizzare l'assistenza sanitaria nel proprio ambito territoriale e ad erogarla attraverso strutture pubbliche o private accreditate.

• per l’assistenza territoriale, esistono una pluralità di strutture e soggetti, quali: – strutture in cui si erogano prestazioni specialistiche come l’attività

clinica, di laboratorio e di diagnostica strumentale; – strutture territoriali come i centri di dialisi ad assistenza limitata, gli

stabilimenti idrotermali, i centri di salute mentale, i consultori materno infantili e i centri distrettuali;

– strutture semiresidenziali come ad esempio i centri diurni psichiatrici; – strutture residenziali quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le

case protette– i medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS),

che in quanto convenzionati con il SSN, rivestono un ruolo di governo e indirizzo della domanda e di erogazione dell’assistenza di base.

• per l’assistenza ospedaliera, essa può essere gestita direttamente daipresidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL o acquistando prestazioni da altre strutture di erogazione

47

Il ruolo della asl e strumenti di governo

• Governo della domanda e dell’offerta• Attraverso contrattazione interaziendale

48

LE AZIENDE OSPEDALIERE

• Le Aziende ospedaliere (AO), Ospedali di rilievo regionale o interregionale costituiti in Aziende, in considerazione delle loro particolari caratteristiche, erogano prestazioni ospedaliere (e quindi attività di pronto soccorso, di ricovero ordinario, di day hospital, di day surgery, di riabilitazione, di lungodegenza ecc.) e, in alcuni contesti, anche prestazioni territoriali di specialistica ambulatoriale.

49

LE ALTRE STRUTTURE DI OFFERTA

• Rispetto all’assistenza ospedaliera, accanto ai presidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL e alle AO si aggiungono: – le strutture di ricovero equiparate alle pubbliche, quali Istituti

di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico edi diritto privato (IRCCS), Policlinici a gestione diretta delle Università, Ospedali classificati;

– le strutture di ricovero private accreditate, denominate Case di cura private accreditate con il SSN.

Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico sono ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico ed in quello della organizzazione e gestione dei servizi sanitari. Il Ministero della Salute ha la vigilanza sugli Irccs per garantire che la ricerca da essi svolta sia finalizzata all’interesse pubblico con una diretta ricaduta sull'assistenza del malato.

50

Strutture sanitarie

51

Non “il privato” ma “i privati”

Non è possibile parlare in sanità del “privato” in generale, ma bisogna evidenziare l’elevata presenza di eterogeneità in termini di:• ambiti di intervento• incidenza del privato sull’offerta complessiva• dimensioni e complessità• peso e caratteristiche differenti del privato accreditato fra le diverse regioni

52

• Case di cura private accreditate, ospedali classificati e istituti qualificati: 25% dei posti letto complessivi disponibili nel SSN (N.B. La percentuale non tiene conto dei PL degli IRCCS privati accreditati)

• Ambulatori e laboratori privati accreditati sul numero totale delle strutture: 57%

• Strutture semi-residenziali accreditate sul numero totale delle strutture: 53%

• Strutture residenziali accreditate sul numero totale delle strutture: 69%

• Istituti di Riabilitazione (ex art. 26) privati accreditati sul numero totale: 79%

Ambiti di interventoIncidenza del privato accreditato nei diversi segmenti

EAP1

Diapositiva 53

EAP1 (a cui bisogna aggiungere i posti letto di IRCCS e Policlinici privati, ospedali classificati e istituti qualificati presidio ASL)Eugenio Anessi Pessina; 14/02/2007

53

Incidenza del privato sull’offerta complessivaIl quadro in alcune regioni

Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2003

Lombardia Emilia

Romagna

Toscana Lazio Campania Sicilia

% Spesa pro capite per assistenza convenzionata e accreditata

27% 16% 12% 32% 24% 21%

Quota di mercato (% ricoveri) - Ospedali publici 65% 84% 92% 47% 63% 73% - IRCCS 12% 2% 1% 27% 12% 11% -Case di cura private accreditate 23% 14% 7% 26% 25% 16%

54

• Compresenza di:– piccole strutture che offrono prestazioni di

bassa specialità– strutture di grandi dimensioni e fortemente

orientate all’alta specialità, impegnate nella ricerca e coinvolte nella rete dell’emergenza-urgenza

• Peraltro, le caratteristiche e le dimensioni dellesingole strutture non mostrano l’attuale tendenza in atto verso la concentrazione

Incidenza del privato sull’offerta complessiva

55

Processo di concentrazione in atto

Attuale tendenza verso la concentrazione:• che si manifesta in forme diverse (non solo fusioni o

costituzione di gruppi propriamente intesi)• che riguarda strutture che operano:

– in diverse regioni (es. HSS, Humanitas);– in ambiti assistenziali diversi (per esempio, servizi di

riabilitazione, lungodegenza, psichiatria come nei casi di HSS e Tosinvest);

– in regime di accreditamento e non (es. Papiniano).

56

Privati accreditati e performance del SSR• Le differenze in termini di presenza del privato

accreditato nelle diverse regioni non sembrano essere sufficienti per spiegare un alto o basso livello di performance del Servizio Sanitario Regionale

• Non esiste una significativa correlazione tra l’incidenza della spesa per assistenza convenzionata e accreditata e la spesa sanitaria pubblica pro-capite delle regioni o i disavanzi pro-capite cumulati

• L’aspetto più critico nel dibattito sul ruolo del privato in sanità non è la presenza di tali soggetti nel SSR, quanto piuttosto la volontà e la capacità delle Regioni di governare il SSR nel suo complesso e il ruolo dei privati in particolare.

57

58

59

Strutture sanitarie operano in un settore in cui:

• Mercato regolamentato e controllato (necessità di garantire lo squilibrio tra domanda e offerta)

• Entrate legate a modalità finanziamento e non di mercato, da cui difficoltà lettura livello economicità dai bilanci (difficoltà valutare livelli di efficienza e efficacia)

• Meccanismi di finanziamento non legati allo scambio

• Copresenza di politici nelle decisioni

60

IN OGNI CASO IL SISTEMA DI QUASI MERCATO E L’INTRODUZIONE DI MECCANISMI DICOMPETIZIONE STIMOLA

• MAGGIORE ATTENZIONE SU LIVELLI QUALITATIVI E PRESTAZIONALI

• MAGGIORE ATTENZIONE A LOGICHE DI EFFICIENZA

• MAGGIORE ATTENZIONE A INTRODUZIONE SISTEMI DI MGMT (LOGICHE E STRUMENTI GESTIONALI E ORGANIZZATIVI)

61

Effetti negativi di una competizione troppo spinta

• Focalizzazione solo su aree economicamente positive (PREVALENTEMENTE PER IL PRIVATO)

• Possibili sovrapposizioni di attività e gap di altre NELLA STRUTTURA DI OFFERTA

• Il risultato economico positivo della singola azienda non sempre produce effetti positivi sul sistema nel complesso

62

VERSO UNA NUOVA INTEGRAZIONE DEL SISTEMA

• la fase che si apre sembra essere segnata da:– RECUPERO COMPORTAMENTI COLLABORATIVI– coordinamento di reti complesse– ricerca delle condizioni che rendono possibile il miglior

perseguimento di una razionalità di sistema.– problemi di riconnessione e messa in rete di aziende

autonome che condividono tra loro risorse, ambienti di azione e, in parte, obiettivi e finalità

• Passati pochi anni dall’introduzione di dinamiche competitive, le regioni hanno cominciato a intervenire per attenuare la possibilità di comportamenti troppo «aggressivi» e gli svantaggi che da essi potevano conseguire

63

Segue

• i risultati in un sistema complesso e interconnesso non sono mai chiaramente ascrivibili a una azienda piuttosto che un’altra,

• Quindi una forte focalizzazione sulle responsabilitàeconomiche di ogni singola azienda può costare molto sul fronte dell’efficacia e dell’efficienza di sistema.

• Ciò comporta per le Regioni di riorientare priorità e regole verso una assunzione di responsabilitàcomuni e condivise da parte di più aziende, mantenendo una sufficiente tensione sui risultati specifici di ogni singola azienda.

64

Alcune riflessioni sul futuro

• Lo scenario futuro:– sono cambiati i destinatari dei servizi, trasformatisi

in soggetti attivi che organizzano le risposte ai propri bisogni;

– è cambiata la struttura di offerta, ora popolata di più attori sia in senso orizzontale, soggetti che erogano servizi finali,sia in senso verticale, fornitori di servizi intermedi;

– è cambiato lo spazio strategico delle aziende sanitarie pubbliche e private.

65

CIO’ IMPLICA

• A livello di Regione– Un mutamento di ruolo in cui le strategie di

intervento non sono legate tanto all’esercizio di poteri sovraordinati, quanto alla capacità di influenzare percezioni, convenienze, capacità e comportamenti.

66

SEGUE

– A livello di azienda• abbandono di una concezione chiusa (o aperta

solo all’utente) nel modo di concepire l’azienda e i suoi rapporti con l’ambiente;

• sviluppo della capacità di vedere l’insieme di connessioni e interdipendenze tra le diverse parti della rete

67

Assetti istituzionali e governo delle aziende sanitarie

• In questo senso, diventa fondamentale riflettere a livello complessivo di sistema e di finalità istituzionali a cui rispondono le aziende sanitarie

• Ciò consente di non dimenticare l’appartenenza delle stesse ad un sistema piùgenerale che ne condiziona in maniera rilevante il funzionamento

68

Assetti istituzionali e corporate governance

• Gli assetti istituzionali e la struttura di governance condizionano, infatti, in maniera rilevante lo svolgimento delle attività e la presa di decisioni nelle aziende sanitarie, – Definendo i primi, il fine complessivo e

assicurando l’operare coordinato dell’intero sistema pubblico,

– garantendo, la seconda, che l’attività di governo venga svolta nell’interesse dei principali stakeholder.

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STAKEHOLDER E AZIENDE SANITARIE

IstituzioniFinanziarie

Competitor

Cittadini Università

Comuni

Regione

Utenti

TopManagement Dipendenti

Fornitori

AZIENDASANITARIA

MiddleManagement

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Stakeholder azienda sanitaria

• Tra i soggetti interni, assumo rilevanza:– il management aziendale; – la dirigenza tecnico professionale, amministrativa e sanitaria;– i prestatori di lavoro, portatori di attese di crescita formativa, sviluppo professionale,

equa retribuzione;– i sindacati.

• Tra i soggetti esterni:– i pazienti e le loro famiglie, nei confronti dei quali l’azienda ha obblighi di accessibilità,

qualità e efficacia delle prestazioni erogate;– le associazioni di malati;– l’Università, dal punto di vista della valorizzazione delle attività di didattica e di ricerca;– la Regione, capogruppo del sistema sanitario regionale (sviluppo dei servizi e

produzione del mix di prestazione atteso, conseguimento dell’equilibrio economico-finanziario) e lo Stato, come soggetto responsabile della determinazione di conseguenza interessato all’effettiva realizzazione degli obiettivi previsti nella programmazione sanitaria nazionale e complessivamente della tutela della salute;

– i comuni di riferimento, spesso più interessati al consenso politico legato ai processi decisionali.

– i cittadini e la società nel suo complesso, interessata ai processi di innovazione e sviluppo nei modelli assistenziali,ma più complessivamente alla bontà della gestione dell’azienda pubblica;

– altre aziende sanitarie “competitive o collaborative”;– i fornitori;– i conferenti di risorse finanziarie.

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Autonomia aziendale

• l’appartenenza al sistema complessivo influenza direttamente il sistema delle finalità istituzionali delle singole aziende, limitano il loro spazio di autonomia

• In termini generali, le aziende sanitarie presentano quindi un minore grado di autonomia rispetto alle imprese, sia perchéelementi centrali del loro assetto istituzionale vengono naturalmente definiti dall’esterno, sia perché la stessa appartenenza al sistema pubblico porta spesso a fare loro adottare regole più generali che tendono a limitarne lo stesso spazio di azione.

• In ogni caso, il livello di autonomia si è andato progressivamente ampliando a fronte di una complessiva ridefinizione delle relazioni tra aziende sanitarie e sistema sanitario nel suo complesso e in particolare sistema sanitario regionale.