MOBILE HEALTH:innovazione sostenibile per una sanità 2.0

A cura di

Con il sostegno di:

MOBILE HEALTH:innovazione sostenibile per una sanità 2.0

Hanno partecipato al progetto

MOBILE HEALTH:innovazione sostenibile per una sanità 2.0

healthcare IT

Accarisi Serena - Istituto Ortopedico Rizzoli - serena.accarisi@ior.it

Alfano Paolo - Fujifi lm Italia - paolo.alfano@fujifi lm.it

Allocato Adriana - Reply - a.allocato@reply.it

Amato Andrea - AO San Gerardo Monza - andrea.amato@hsgerardo.org

Angeletti Debora - AUSL Parma - debora.angeletti@gmail.com

Bagnasco Manuela - Elco Srl - manuela.bagnasco@elco.it

Bessi Fulvio - Estav Nordovest - fulvio.bessi@estav-nordovest.toscana.it

Bisello Chiara - Infonet Solutions - chiara.bisello@infonetsolutions.it

Bonora Sergio - Laboratori Guglielmo Marconi SpA - sergio.bonora@labs.it

Buffolo Danilo - Azienda Ospedaliera Padova - danilo.buffolo@sanita.padova.it

Caccia Claudio - Presidente AISIS - presidenza@aisis.it

Capra Gianfranco - Dedalus SpA - gianfranco.capra@dedalus.eu

Cardin Franco - ANORC - franco.cardin@alice.it

Comelli Maurizio - SB Italia Srl - maurizio.comelli@sbitalia.com

Conti Antonio - Agile Srl - a.conti@agilesrl.com

Contin Sara - Azienda Ospedaliera Padova - sara.contin@sanita.padova.it

Curzi Alessandra - Motorola Solutions SpA - alessandra.curzi@motorolasolutions.com

D’Agnone Paola - Noemalife SpA - pdagnone@noemalife.com

De Nardi Paolo - Azienda Ospedaliera Padova - paolo.denardi@sanita.padova.it

De Zolt Nicola - Motorola - nicola.dezolt@motorolasolutions.com

Di Maulo Ruggero - Artexe SpA - ruggero.dimaulo@artexe.com

Dotta Michela - Elco Srl - michela.dotta@elco.it

Finardi Silvio - AO Spedali Civili Brescia - silvio.fi nardi@spedalicivili.brescia.it

Fiora Sergio - Oracle SpA - sergio.fi ora@oracle.com

Foracchia Marco - AO IRCCS Reggio Emilia e AUSL Reggio Emilia - marco.foracchia@asmn.re.it

Fouillouze Ornella - Club TI Milano - ornella.fouillouze@gmail.com

Giuffrè Francesco - Estav Centro - francesco.giuffre@estav-centro.toscana.it

Iurilli Fabio - Noemalife SpA - fi urilli@noemalife.com

La Delfa Domenico - Siemens - mail.ladelfa@gmail.com

Maestri Stefano - Sygest - s.maestri@sygest.it

Magitteri Roberto - Intersystems SpA - roberto.magitteri@intersystems.com

Majidi Darya - Dcare Srl, Gruppo Dedalus - darya.majidi@rfi dcare.it

PARTECIPANTI AL GRUPPO DI LAVORO

5

6

Mancini Matteo - ONIT Group - mmancini@onit.it

Mancini Stefania - I-Tel - stefania.mancini@i-tel.it

Mangione Maurizio - Fondazione Toscana Gabriele Monasterio - m.mangione@ftgm.it

Manzetti Massimiliano - Ospedale Bambin Gesù Roma - massimiliano.manzetti@opbg.net

Marenzi Luciano - Exprivia Healthcare IT - luciano.marenzi@exprivia.it

Marinoni Fabio - AO Spedali Civili Brescia - fabio.marinoni@spedalicivili.brescia.it

Memmola Massimo - Università Cattolica Milano - massimo.memmola@unicatt.it

Mezzapesa Domenico - I-Tel - domenico.mezzapesa@i-tel.it

Mintrone Sara - Luisa Dedalus SpA - saraluisa.mintrone@eng.it

Nasi Greta - CeRGAS-Bocconi - greta.nasi@unibocconi.it

Notelli Oreste - Onetonet - o.notelli@onetonet.it

Perego Claudio - Medarchiver Srl - perego@medarchiver.com

Peroni Michele - NHT - michele.peroni@nhtech.it

Pianesi Natalia - Engineering SpA - natalia.pianesi@eng.it

Polo Sergio - Azienda Ospedaliera Padova - sergio.polo@sanita.padova.it

Righini Grazia - AO Sassuolo - g.righini@ospedalesassuolo.it

Ronchi Alberto - Istituto Auxologico Italiano - a.ronchi@auxologico.it

Ruggeri Augusto - Onetonet - a.ruggeri@onetonet.it

Sala Piermauro - AO San Carlo Borromeo Milano - salquasi@gmail.com

Salemi Stefano - Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa - stefano.salemi@gmail.com

Santambrogio Fabio - Fujifi lm Italia - fabio.santambrogio@fujifi lm.it

Scazzoli Francesco - AO Spedali Civili Brescia - francesco.scazzoli@spedalicivili.brescia.it

Sensi Valerio - Engineering SpA - valerio.sensi@eng.it

Solmi Carlo - LASER - carlo.solmi@mvs-italy.com

Stofella Paolo - Exprivia Healthcare IT - paolo.stofella@exprivia.it

Tecchio Dario - Infonet Solutions - dario.tecchio@infonetsolutions.it

Telmon Claudio - CLUSIT - ctelmon@clusit.it

Tzannis Alessandra - Mediahospital - alessandra.tzannis@mediahospital.com

Veicsteinas David - SB Italia Srl - david.veicsteinas@sbitalia.com

Vistocco Mariangela - Motorola Solutions SpA - mariangela.vistocco@motorolasolutions.com

Vitali Marco - Elco Srl - marco.vitali@elco.it

7

AP Access Point

API Application Programming Interface

BPCO BroncoPneumopatia Cronico Ostruttiva

BYOD Bring Your Own Device

CCE Cartella Clinica Elettronica

CIO Chief Information Offi cer

CReG Chronic Related Group

CWM Customer Workfl ow Management

DHCP Dynamic Host Confi guration Protocol

DNS Domain Name System

DRG Diagnosis Related Group

ECG Elettrocardiogramma

EDGE Enhanced Data for GSM Evolution

FSE Fascicolo Sanitario Elettronico

GPRS General Packet Radio Service

GSM Global System for Mobile communication

HSDPA High Speed Downlink Packet Access

HSUPA High Speed Uplink Packet Access

IoT Internet of Things

LTE Long Term Evolution

MAM Mobile Application Management

MDM Mobile Device Management

MMG Medici di Medicina Generale

NAC Network Access Control

NHS National Health Service

NMS Network Management System

PDA Personal Digital Assistants

PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

PLS Pediatra di Libera Scelta

QoS Quality Of Service

RFID Radio Frequency Identifi cation

RV Realtà Virtuale

SDK Software Development Kit

SIO Sistema Informativo Ospedaliero

SSL Secure Sockets Layer

TCO Total Cost of Ownership

UI User Interface

UML Unifi ed Modeling Language

UMTS Universal Mobile Telecommunication System

UPS Uninterruptible Power Supply

UU OO Unità Operative

WAP Wireless Application Protocol

WHO World Health Organization

GLOSSARIO

Partecipanti al Gruppo di lavoro

Glossario

Premessa

Introduzione

1 –– Mobile Health: overview e scenari

1.1 Che cosa intendiamo per Mobile Health

1.2 Perché è importante il Mobile Health

1.3 L’ambito del presente documento

1.3.1 Mobile Health: una defi nizione

1.3.2 Mobile Health: un nuovo modello culturale

1.4 Che cosa dice l’Europa

1.4.1 Agenda digitale

1.4.2 L’assessment report for mHealth

1.4.3 Green paper Mobile Health

1.5 Le App

1.6 I dispositivi mobili

1.6.1 Overview del mercato dei dispositivi mobili

1.6.2 La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitario

1.6.3 Le tipologie principali di dispositivi mobili

1.6.4 Dispositivi per realtà virtuale

1.6.4.1 Premessa

1.6.4.2 Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefi ci

1.6.4.3 Le resistenze ancora in essere

1.6.4.4 Utilizzo della realtà virtuale in telemedicina

1.6.4.5 Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione

1.6.5 Quali dispositivi adottare

2 –– Mobile Health in ambiente ospedaliero

2.1 Metodologia e prerequisiti

2.2 Processi

2.2.1 Livello di interesse al mobile

2.2.2 Identifi cazione dei formalismi da utilizzare

2.2.3 Descrizione dei processi

2.2.3.1 Order Entry (in assenza di tecnologie mobili)

2.2.3.2 Order Entry (con mobile)

2.2.3.3 Rilevazione parametri vitali (in assenza di mobile)

2.2.3.4 Rilevazione parametri vitali (con tecnologia mobile)

2.2.3.5 Prescrizione, preparazione e somministrazione terapia farmacologica

(con e senza tecnologia mobile)

2.3 Tecnologie abilitanti

2.3.1 Dispositivi mobili

2.3.1.1 Variabili rilevanti rispetto al mobile in ambito ospedaliero

9

5

7

13

14

17

17

17

19

19

19

21

21

22

23

24

26

26

28

30

33

33

33

35

35

36

40

41

41

42

42

44

44

44

50

54

57

58

61

61

61

SOMMARIO

10

2.3.1.2 Proposta di classifi cazione sulla base di combinazioni di variabili

2.3.2 Infrastruttura

2.3.3 Software e continuità di servizio

2.3.3.1 Software

2.3.3.2 MDM & MAM

2.4 Casi e risultati

2.4.1 Istituto Ortopedico Rizzoli: cartella trasfusionale e gestione sicura delle trasfusioni

2.4.2 Fondazione Monasterio (Regione Toscana - CNR): Progetto “FTGM@Home”,

consultare online ed in mobilità il proprio Dossier Sanitario Elettronico

2.4.3 A.O.O.R. “Papardo-Piemonte”: Cartella Clinica Elettronica in mobilità

2.4.4 Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - IRCCS. Prescrizione, Preparazione

e Somministrazione Farmaci

2.4.5 Azienda Ospedaliera Borgo Trento di Verona: Gestione e tracciabilità magazzino

del Blocco Operatorio

2.4.6 Azienda Sanitaria Locale di Matera: Gestione e tracciabilità dei cespiti

2.4.7 Fondazione Poliambulanza di Brescia

3 –– Mobile Health per la continuità assistenziale ospedale territorio

3.1 La continuità assistenziale

3.1.1 Defi nizione

3.1.2 Le origini della continuità assistenziale

3.1.3 Un approccio per processi: il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)

3.1.4 Come gestire la continuità assistenziale

3.1.5 Gli strumenti ICT a supporto della continuità assistenziale

3.2 La Telemedicina

3.2.1 L’ambito normativo: le linee di indirizzo

3.2.1.1 I principali ambiti di applicazione

3.2.1.2 Osservatorio e-Care e governance

3.2.2 Le tecnologie a supporto: i dispositivi “wearable”

3.2.3 Riconoscimento economico delle prestazioni di Telemedicina

3.2.4 Casi di riferimento

3.2.4.1 Lombardia

3.2.4.2 Puglia

3.2.4.3 Veneto

3.2.5 Benefi ci e criticità della telemedicina

3.3 Casi e risultati

3.3.1 Telemedicina al Centro Cardiologico Monzino

3.3.2 ASL Napoli2 - Assistenza domiciliare sempre più digitale

3.3.3 Chronic Care Model in regione Toscana

3.3.4 Gestione di pazienti cronici in Regione Lombardia: il modello CReG

3.3.5 Monitoraggio domiciliare Regione Puglia

3.3.6 Il progetto “Renewing Health” - Regione Veneto

65

67

70

70

72

74

75

77

80

82

85

86

88

93

93

93

95

95

96

97

99

100

100

101

103

104

106

106

106

108

109

110

110

113

115

117

120

122

4 –– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente

4.1 L’approccio di empowerment

4.2 Self Care & Self Health

4.3 Gestione dell’accoglienza: customer workfl ow management

4.3.1 Multicanalità: strategia degli accessi

4.3.2 Casi Aziendali

4.3.2.1 Caso 1: il caso AOU Careggi - Piattaforma multicanale di accesso ai servizi

4.3.2.2 Caso 2: il servizio ZeroCodaLab - Azienda ULSS 6 di Vicenza

4.3.2.3 Caso 3: il caso ASL di Taranto - Soluzione riduzione liste d’attesa

4.3.2.4 Caso 4: il caso TreC della Provincia di Trento - Cartella Clinica del Cittadino

4.3.3 Casi d’uso: classifi cazione delle soluzioni multicanale

4.4 Personal Health Record

4.5 Strategie di marketing e nuovi modelli di business

5 –– Privacy e sicurezza

5.1 Il trattamento dei dati personali nell’ambito delle soluzioni di mHealth

5.1.1 Il quadro normativo nazionale in materia di trattamento dei dati personali

in ambito sanitario

5.1.2 L’indagine del Garante per la protezione dei dati personali sulle app mediche

e di wellness per smartphone e tablet

5.1.3 Le iniziative della Comunità Europea per lo sviluppo dell’mHealth

5.1.4 La proposta di regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio in materia

di protezione dei dati personali

5.2 Sicurezza informatica

5.2.1 Requisiti specifi ci

5.2.2 Minacce interne ed esterne

5.2.3 La gestione della sicurezza per gli apparati mobili

5.2.3.1 Il modello di sicurezza per gli apparati mobili

5.2.3.2 Apparati medicali e certifi cazioni

5.2.3.3 BYOD

5.2.4 Strumenti specifi ci per la sicurezza

5.2.4.1 Strumenti di Device e Application Management

5.2.5 Sicurezza delle reti wireless

6 –– Suggerimenti per l’implementazione

Bibliografi a

11

124

124

126

127

128

131

131

135

137

140

144

146

149

156

156

156

157

158

159

161

161

162

163

163

164

164

164

164

165

167

174

Il mobile health o mHealth è un paradigma culturale, organizzativo e tecnologico destinato, nei prossimi anni,

a modifi care sensibilmente la sanità a livello internazionale.

R. Normann, già a metà degli anni 2000, aveva evidenziato alcune caratteristiche di evoluzione del

settore sanitario:

esplosione (e conseguente pressione sul controllo) dei costi dovuti da un lato all’aumento progressivo

dell’invecchiamento e delle malattie croniche multifattoriali e dall’altro dalla disponibilità di tecnologie

(costose) fortemente orientate alla personalizzazione della salute (dalla medicina predittiva, alla farmaco

genetica-genomica, alla sperimentazione della chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per lo

scoring diagnostico-terapeutico), con conseguente necessità di adottare modelli organizzativi in grado di

riprogettare servizi e percorsi che consentono di affermare una prospettiva di presa in carico “totale” della

persona che ha un problema di salute per la gestione della quale diventano sempre più necessari interventi

multiprofessionali, multidisciplinari (dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono in

momenti e luoghi diversi e dal cui workfl ow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeu-

tico-assistenziale.

empowerment del cittadino: un cittadino 2.0 che è disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, a va-

lutare alternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on line

e on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale,

disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modifi care le proprie abitudini di vita in una logica di

prevenzione supportata dalla tecnologia.

disponibilità di nuove opportunità tecnologiche tra cui quelle rese disponibili dall’innovazione ICT, che mai

come oggi è fortemente pervasiva nella sanità, e che, attraverso l’approccio “mobile health”, può con-

sentire sia la realizzazione di nuove strategie organizzative necessarie per garantire percorsi di continuità

assistenziale in una “rete trasversale” di servizi, sia nuove e più effi cienti modalità di interazione 2.0 che

facilitino l’accesso e la gestione proattiva della salute e dei dati clinici da parte dei cittadini, sia l’utilizzo di

nuovi modelli di cura tramite dispositivi mobili in ospedale (BYOD), sia attraverso la realizzazione dell’Inter-

net of Things (IoT) in sanità creando la nuova “smart health” in cui siano oggettivamente sostenibili proces-

si B2P (Business to Person), P2P (Person to Person), P2M (Person to Machine) e M2M (Machine to Machine)

in modalità facilitata e automatica riducendo errori di trascrizione/comunicazione e migliorando l’effi cienza

e la qualità dei dati clinici. Oggi l’orizzonte si allarga, coinvolgendo in questo processo di comunicazione

cose (dispositivi), processi, dati (sanitari e non) e persone (clienti e professionisti).

Il mobile health non è quindi un problema solo di carattere tecnologico anche se, mai come in questo caso,

l’ICT può oggettivamente abilitare e/o favorire l’adozione di un nuovo approccio strategico alla sanità, di nuo-

vi modelli di interazione con il cittadino, di nuovi modelli di erogazione dei servizi coerentemente al modello

di Porter sulla “catena del valore” che inserisce i sistemi informativi come strumenti di supporto alla strategia,

oltre che come strumenti fortemente pervasivi di tutte le altre aree di supporto e/o di erogazione di servizi.

Anche quest’anno l’obiettivo del documento consiste nel fornire indicazioni basate sulla “sostenibilità”: non

si tratta di trovare le migliori soluzioni possibili, ma modelli di approccio e strumenti che consentono, ancora

una volta, di affrontare uno scenario in rapida evoluzione che può trarre oggettivi benefi ci dalla sinergia di un

approccio culturale, organizzativo e di forte innovazione tecnologica resa disponibile dalle soluzioni di “mo-

bile health”.

È quindi con grande piacere che Aisis presenta questo documento sperando di fornire indicazioni utili su una

tematica fortemente innovativa, complessa e articolata.

Dr. Claudio Caccia, Presidente di Aisis

Roma, 30-31 ottobre 2014

•

•

•

PREMESSA

13

14

Il presente documento ha come principale obiettivo fornire indicazioni relative al “mobile health”, inteso

come la possibilità di erogare servizi di natura sanitaria attraverso device mobili. È proprio in questo contesto

che la tradizionale accezione del termine “mobilità” assume una valenza più ampia dando vita a nuove moda-

lità di erogazione di servizi:

• a chiunque (anyone)

• dovunque (anywhere)

• in qualsiasi momento (any time)

• con qualsiasi dispositivo (any device)

Proprio grazie a questa estensione, il perimetro stesso della funzione aziendale tipicamente preposta alla

gestione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (nella fi gura del CIO e del suo team) viene

ad assumere confi ni più ampi.

Il nuovo ruolo dell’ICT, e di conseguenza di queste fi gure, quali elementi sempre più strategici per la compe-

titività e l’innovazione dei servizi e dei modelli di business delle aziende sanitarie, propone paradigmi nuovi

in cui:

“anyone” signifi ca una sostanziale modifi ca del “cliente” dei sistemi informativi delle aziende sanitarie che

non sono più solo i professionisti che operano in essa ma tutti gli stake-holders coinvolti nei processi trasver-

sali di cura e assistenza (team medico-infermieristici delle aziende ospedaliere, MMG e PLS, team di assistenza

domiciliare, team delle strutture socio assistenziali…) nonché i cittadini che utilizzeranno o utilizzano già la

rete dei servizi socio sanitari e i loro care-giver (persone che si prendono cura di persone fragili o non autosuf-

fi cienti) siano essi parte del nucleo familiare o fi gure esterne preposte.

“anywhere” signifi ca una modifi ca sostanziale dei confi ni aziendali che diventano permeabili. La necessità di

nuovi modelli di cura richiede anche nuovi modelli di erogazione di servizi che potranno essere favoriti grazie

al supporto delle nuove tecnologie, anche di tipo continuativo e in mobilità, in ospedale, a livello territoriale,

a domicilio del paziente. Questo richiederà adeguate attenzioni alla privacy e soprattutto alla sicurezza.

“any time” signifi ca adottare una capacità di dare risposte “concrete” in qualsiasi momento, 24x7. Il cittadi-

no 2.0, tutti noi, siamo abituati ad usufruire di informazioni in tempo reale. Un nuovo modello di interazione

con i cittadini deve consentire di soddisfare questo requisito che in altri settori è diventato la normalità. Ciò

richiede la capacità di garantire adeguati livelli di business continuity ma anche attenzione al mondo delle app

che consentono la fruizione di servizi in modalità semplice riducendo il digital divide, senza tralasciare aspetti

più meramente legati all’assistenza tecnico-tecnologica con anche delle ricadute in termini di educazione e

sensibilizzazione degli utenti.

“any device” signifi ca attenzione ad utilizzare tecnologie di sviluppo e di presentation che consentano l’e-

rogazione di servizi “information intensive” su qualsiasi dispositivo. In tale contesto si segnala che diverse

ricerche empiriche hanno evidenziato un salto tecnologico: le persone che utilizzano servizi digitali sono for-

temente orientate ad usare il mondo delle app su dispositivi mobili piuttosto che soluzioni su altri dispositivi.

Pertanto per illustrare la complessa tematica del “mobile health” nel primo capitolo del documento vengono

INTRODUZIONE

15

introdotte alcune tematiche di contesto relative allo scenario, ai trend di sviluppo del mHealth, alle linee

guida, anche di carattere internazionale, e alle tecnologie “mobile” oggi disponibili.

Il secondo capitolo affronta il tema del “mobile health” in ambiente ospedaliero. In questo contesto viene

in primo luogo effettuata una analisi dei principali processi organizzativi evidenziando, in una seconda fase, le

modifi che di questi processi rese possibili dall’utilizzo del mHealth. Sono trattati argomenti di tipo infrastruttu-

rale, legati alla sicurezza e alla continuità di servizio. Vengono approfondite anche tematiche come l’MDM e il

BYOD senza tralasciare il tema dell’accesso in mobilità a sistemi quali ad esempio la cartella clinica elettronica.

Quando è veramente indispensabile usare un dispositivo mobile? Quanto i diversi fattori di forma facilitano

l’adozione di questi dispositivi? È vero che, negli early adopter, c’è un ripensamento sull’uso dei dispositivi

mobili in corsia? Per facilitare la mobilità dobbiamo allargare lo scope per includere anche dispositivi diversi

come tag RFID che permetterebbero ai team medico-infermieristici una vita senza badge e senza password?

Queste sono alcune delle domande cui il secondo capitolo cerca di dare risposta.

Il terzo capitolo è dedicato al tema del “mobile health” come sistema abilitante i percorsi diagnostico-

terapeutici-assistenziali che possono garantire la continuità di servizi tra ospedale e territorio. Vengono

approfondite, pertanto, le tematiche legate alla telemedicina in senso lato, al teleconsulto, telemonitoraggio

e teleriabilitazione segnalando casi d’uso e sperimentazioni in atto con relativi punti di forza e di attenzione.

Anche in questo caso senza tralasciare domande relative ad esempio al costo sempre decrescente dei di-

spositivi mobili e delle app; se sia davvero il momento di una vera esplosione della telemedicina; inoltre se è

vero che Apple, Google e altri sono pronti ad investire nel campo del rilevamento dei parametri vitali usando

dispositivi mobili di uso comune, siamo alle soglie di una rivoluzione nella prevenzione? Ma quali diffi coltà ci

sono nel gestire gli aspetti di privacy, sicurezza, perdita del dispositivo, accuratezza dei dati?

Nel quarto capitolo viene affrontato il mobile health nell’ottica di un empowerment del paziente.

L’importanza di una nuova modalità di interazione 2.0 richiede la capacità di offrire servizi “information intensi-

ve” sia di tipo multicanale che facilitino i rapporti tra cittadino e strutture (prenotazioni pagamenti, donwload

di documentazione clinica on line e on time) sia la capacità dei cittadini di autogestire (principio di autode-

terminazione presente in molta della normativa EU) il proprio benessere e la propria salute in un’ottica di self

health. Strumenti e servizi che facilitino il rapporto con altri stakeholder (MMG, Farmacie, terzo settore), tools

di self test e aiuto alla diagnosi (come quelli resi disponibili sul portale del NHS), app informative per tipologie

di patologie con possibilità di registrare le proprie sensazioni (soprattutto verso la terapia), invio di segnala-

zioni al team medico-infermieristico, diverse modalità di accesso alla terapia farmacologica e ad altre forme

di distribuzione di materiale sanitario o protesico senza rinunciare ad affrontare domande come:quali servizi

possono concretamente essere forniti attraverso il canale Web e più in generale mobile? E per quali servizi si

può prevedere ci sia un vantaggio competitivo nell’aprire un canale di comunicazione mobile?

Nel quinto capitolo vengono trattati dettagliatamente i temi della privacy e della sicurezza. Il trend di

crescita del mHealth è indubbiamente supportato anche da una serie di motivazioni di carattere culturale e

organizzativo che spingono per una riprogettazione della sanità. In tale contesto appare necessario favorirne

l’adozione pur approfondendo una serie di aspetti critici che a volte vengono utilizzati come pretesto per osta-

colare l’avvio di progetti innovativi. Privacy e sicurezza sono due tematiche che, se adeguatamente pianifi cate,

consentono la realizzazione e gestione di progetti di mHealth effi cienti.

Il sesto capitolo è dedicato alla gestione e valutazione dei progetti di mobile health. Si farà riferimento

alla metodologia Vast-Health resa disponibile da Aisis lo scorso anno richiamando la necessità di una valutazio-

ne multidimensionale dei progetti ex ante ed ex post. Recente letteratura di management evidenzia che non si

impara solo dalle “best practice” ma anche e soprattutto dalle “worst practice”. Gestire in modo trasparente

e professionale anche la cultura dell’insuccesso aiuta sia a “crescere” sia ad evitare di ripetere inutilmente

errori già fatti.

1 ––––– Defi nizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE

1 ––––– Mobile Health: overview e scenari

1.1 ––––– Che cosa intendiamo per Mobile Health

Con il termine mobile health o “mHealth” ci si riferisce ad un nuovo modello di assistenza socio sanitaria,

orientata allo stato di salute complessiva del cittadino-paziente, stimolata e attuata attraverso una “forte” pro

attività del cittadino-paziente e realizzata attraverso l’utilizzo di dispositivi mobili e tecnologie multicanale,

quali cellulari, smartphones, dispositivi di monitoraggio dei pazienti, personal digital assistants (PDAs) e altri

dispositivi wireless.1

L’mHealth include anche il mondo delle app legate allo stato di salute e agli stili di vita, e si può estendere al

così detto Health IoT (Internet of Things), vale a dire al mondo delle rilevazioni di biosegnali e/o bioimmagini

derivanti dalla connessione a medical devices o altri sensori (es. braccialetti, orologi, rilevatori parametri bio-

logici…) così come sistemi che forniscono informazioni sulla salute o reminder via SMS.

Grazie a questo nuovo modello di assistenza possono essere raccolti un insiemi di dati e informazioni che

possono consentire al cittadino una gestione proattiva del proprio stato di salute, una miglior interazione con

i team socio sanitari che lo hanno preso in cura, una disponibilità di informazioni on line e on time per i team

che seguono il paziente per interventi maggiormente effi caci e condivisi con il paziente stesso, abbattendo

barriere spaziali, temporali e organizzative, nonché per una migliore, più effi cace ed effi ciente continuità as-

sistenziale territoriale.

1.2 ––––– Perché è importante il Mobile Health

Come anticipato in premessa i sistemi sanitari stanno affrontando due sfi de importanti:

Da un lato l’esplosione dei costi dovuti sia all’aumento progressivo della popolazione anziana e delle ma-

lattie croniche multifattoriali sia alla disponibilità di tecnologie (costose) fortemente orientate alla perso-

nalizzazione della salute (dalla medicina predittiva, alla farmaco genetica-genomica, alla sperimentazione

della chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per lo scoring diagnostico-terapeutico). Conseguen-

za è la necessità di adottare modelli organizzativi in grado di riprogettare servizi e percorsi che consentano

di affermare una prospettiva di presa in carico “totale” della persona che ha un problema di salute. Per

gestire, infatti, tali problematiche diventano sempre più necessari interventi multiprofessionali, multidisci-

plinari (dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono in momenti e luoghi diversi e dal

cui workfl ow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.

Dall’altro l’empowerment del cittadino che è sempre più disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, a

valutare alternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on line

e on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale,

17

1 mHealth. New horizons for health through mobile technologies, in Global Observatory for eHealth series 2011, World Health Organization: Geneva, Switzerland

•

•

18

disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modifi care le proprie abitudini di vita in una logica di

prevenzione supportata dalla tecnologia.

In questo contesto l’mHealth può essere uno strumento per affrontare queste sfi de, contribuendo:

a una maggior focalizzazione del percorso di cura sul paziente immaginando un processo trasversale che

nasce e si sviluppa in tempi e luoghi diversi (territorio, ospedale, ritorno alle strutture socio sanitarie terri-

toriali) migliorando quindi l’effi cienza complessiva del sistema (ad esempio migliorando la cura del pazien-

te tramite una migliore pianifi cazione delle attività, consentendo un supporto a distanza e quindi riducen-

do l’ospedalizzazione, una riduzione di consulti non necessari, una migliore preparazione dei professionisti

che possono ricevere facilmente una guida al trattamento del paziente, consentendo ai professionisti che

usano dispositivi mobili di risparmiare parte del tempo necessario ad accedere ai dati sanitari e dedicarsi

invece all’effettiva cura del paziente).

favorendo, in misura sempre maggiore, un ruolo pro-attivo del cittadino-paziente nel mantenimento

del proprio benessere e/o nella cura della propria malattia. L’attenzione al proprio benessere, alla pre-

venzione, hanno il potenziale di migliorare la qualità della vita ed aumentare le aspettative di vita delle

persone, determinano una presa di coscienza e un maggior livello di pro attività. La WHO (World Health

Organization) ha evidenziato che “il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la sua

salute e che un cittadino empowered è un cittadino che ha la conoscenza, le abitudini, le attitudini e la

consapevolezza per infl uenzare il proprio e l’altrui comportamento per migliorare la qualità della propria

vita”. L’mHealth può supportare questo nuovo approccio consentendo un diverso coinvolgimento del

cittadino-paziente nella gestione di informazioni utili al presidio della propria salute (wiki, dizionari, chat

con team clinici o altri pazienti…), nell’uso di dispositivi mobili o di sensori a lui affi dati per la raccolta dei

dati clinici, nella segnalazione di sintomi o altre informazioni che possono essere utili alla governance del

piano diagnostico-assistenziale che lo vede come protagonista e non solo come “oggetto” della cura,

nell’accesso a quelle informazioni che consentono di tenerlo aggiornato e consapevole dell’andamento

nel tempo del proprio stato di salute.

Solo negli anni recenti l’mHealth è emerso come modalità complementare di erogazione di prestazioni e

servizi orientati alla promozione della salute e ai processi di cura, grazie alla diffusione della connettività e alla

proliferazione di device quali smartphone e tablet, elettivamente tecnologie mobili.

La convergenza tra la tecnologia di comunicazione wireless e i dispositivi mobili da una parte e la cura del pa-

ziente dall’altra, sta creando nuovi modelli organizzativi nell’ambito dell’erogazione della cura e della salute

dei cittadini.

Un recente sondaggio (World Health Organization “mHealth - New horizons for health through mobile techno-

logies”) mostra che l’adozione dell’mHealth nei paesi sviluppati è guidata dalla necessità di ridurre i costi

legati alla sanità, mentre nei paesi in via di sviluppo è spinto dalla necessità di accedere alle cure primarie;

infatti in questi ultimi la tecnologia mobile è spesso l’unica tecnologia di telecomunicazione disponibile.

Le applicazioni più signifi cative in tal senso vanno da quelle più semplici, già molto diffuse, come i “reminder”

via SMS delle visite, al monitoraggio dei parametri vitali acquisiti via dispositivi mobili, dalla gestione delle

•

•

19

emergenze alla verifi ca della “compliance” nell’assunzione dei farmaci, da una gestione più effi ciente dei

servizi sanitari alla promozione di stili di vita sani, ai trattamenti personalizzati.

Una recente ricerca di Research&Markets evidenzia in proposito alcuni trend sul mHealth2:

la penetrazione degli smartphone sarà il driver principale per il mHealth

le applicazioni mHealth saranno adattate specifi camente per smartphone e tablet

gli utenti continueranno a guidare il mercato delle app (non i clinici o le organizzazioni sanitarie)

le app sulla salute entreranno in misura sempre maggiore nei canali di distribuzione tradizionali

il mercato dell’mHealth crescerà soprattutto nei paesi con elevata penetrazione di smartphone

e di spesa sanitaria

le app di seconda generazione in ambito sanitario si concentreranno sulle malattie croniche determineranno

modifi cazioni nei modelli di business/organizzativi di dell’mHealth

1.3 ––––– L’ambito del presente documento

1.3.1 ––––– Mobile Health: una defi nizione

Il mobile health è stato defi nito come un nuovo modello di assistenza sanitaria basato prevalentemente sull’u-

tilizzo di dispositivi mobili e tecnologie multicanale.

Come anticipato, in questo documento cercheremo di affrontare il tema del mHealth con una prospettiva più

ampia: il concetto di mobilità (nella sua accezione più estesa) sarà utilizzato sia per i dispositivi, sia per le

informazioni (che sono sempre di più “mobili” e devono seguire il paziente), sia per le persone (cittadini e

team clinici che si spostano).

In molti casi segnaleremo esempi di applicazioni in cui il canale mobile si sommerà ad altri canali di accesso

multimediale a dati e informazioni (utilizzo del web anche da rete fi ssa, telefono, di totem multimediali che

favoriscono l’autonomia del cittadino) e tratteremo quindi queste applicazioni in un’ottica di multicanalità (ri-

cadono in questa categoria, ad esempio le applicazioni di telemedicina, teleriabilitazione, servizi al cittadino).

1.3.2 ––––– Mobile Health: un nuovo modello culturale

Come anticipato nei paragrafi precedenti l’mHealth sarà in misura sempre maggiore favorito dall’utilizzo di

smartphone e tablet. Lo smartphone è diventato uno strumento pervasivo, è sempre con noi, permette l’in-

terattività, sta diventando il centro intorno al quale gravitano tutte le nostre attività, siano esse professionali o

legate alla gestione del tempo libero. Il MIP (School of management del Politecnico di Milano) prevede che

in Italia, entro la fi ne del 2014, avremo più Smartphone che PC e più navigatori Internet da mobile che da PC.

Inoltre avremo a disposizione due milioni di app.

L’mHealth va inquadrato all’interno di questa “rivoluzione mobile” con impatti sia sul mondo dei consumato-

ri, sia sul mondo dei team clinici sia sul mondo delle imprese che sviluppano tecnologie in sanità.

•

•

•

•

•

•

2 Mobile Health Trends and Figures 2013-2017, Reserarch&Markets, luglio 2013

Un’interessante ricerca di Deloitte Consulting sintetizza in una slide questo nuovo modello di business: (vedi

nella Figura 1)

20

Fig. 1 - mHealth economy. Fonte: mHealth in an mWorld: how mobile technology is transforming health care, Deloitte Consulting 2012

Dallo studio emergono tre macro aree di impatto del nuovo modello di business:

un primo ambito di innovazione per i cittadini che si aspettano di poter interagire con gli erogatori di ser-

vizi per la salute in modo non dissimile alla modalità che utilizzano in altri settori, come i servizi bancari,

servizi culturali, prenotazione e billing di alberghi o viaggi e che si aspettano servizi on line che gli consen-

tano di gestire meglio la propria salute;

un secondo ambito di innovazione per i team clinici che diventano “mobile workers” (categoria che costi-

tuisce ormai il 50% della forza lavoro del paese) e quindi traggono vantaggio, nell’attività quotidiana, dal

poter interagire con i sistemi digitali tramite device mobili;

infi ne una opportunità per le imprese che operano in sanità e che possono acquisire vantaggi competitivi

e benefi ci attraverso l’utilizzo di dati/informazioni derivanti dall’uso del mobile, quali ad esempio web

marketing, health big data, ecc.

Tuttavia, nuovi paradigmi comportano grandi trasformazioni culturali e ogni trasformazione comporta cam-

biamenti che devono essere affrontati e favoriti da adeguate e specifi che attività di formazione e di change

management: qualunque sia la velocità di adozione dei servizi di mHealth appare necessario avviare percorsi

di condivisione degli obiettivi di riassetto organizzativo e tecnologico che consentano alle aziende sanitarie

di essere in grado di erogare nuovi modelli di servizio basati sull’mHealth. Non è più tempo di pensare ma

di agire in quanto l’mHealth, come dimostrano tutte le ricerche a livello internazionale, europeo e nazionale,

non è più un trend ma una concreta realtà con cui è necessario misurarsi.

•

•

•

21

1.4 ––––– Che cosa dice l’Europa

1.4.1 ––––– Agenda Digitale

L’Agenda Digitale Europea è l’iniziativa che defi nisce le strategie europee e le linee guida per la promozione

delle tecnologie digitali; ha lo scopo di modernizzare l’Europa e aumentare la crescita del PIL europeo. È da

tale documento che originano i riferimenti principali per la Sanità Digitale.

L’iniziativa si articola in 7 “pillars” che rimandano a un centinaio di azioni. Nello specifi co è nel “pillar” numero

7 che si evidenziano i benefi ci della digitalizzazione per la società Europea e nella fattispecie vengono sugge-

rite 4 azioni rivolte alla sanità, rispettivamente indirizzate a:

Accesso on-line sicuro ai propri dati sanitari e diffusione della telemedicina

Defi nizione di un Minimum Data Set comune per i dati del paziente (Patient Summary)

Interoperabilità dei sistemi di eHealth

Supporto all’Ambient Assisted Living (la domotica a supporto della disabilità e della fragilità)

Un ulteriore documento a livello europeo specifi co per l’ambito sanitario è rappresentato dall’eHealth Action

Plan 2012-2020: Innovative Healthcare in the 21th Century il cui obiettivo è quello di rimuovere gli ostacoli

al pieno utilizzo di soluzioni digitali nei sistemi sanitari europei.

L’obiettivo consiste nel migliorare l’assistenza sanitaria a benefi cio sia dei pazienti che del sistema e offrire

agli stessi da un lato un maggiore controllo del percorso terapeutico dei pazienti e dall’altro una riduzione

dei costi a vantaggio del sistema. Inoltre, data la rapida crescita nell’adozione di tablet e smartphone, il piano

d’azione comprende anche un particolare focus sul mobile health.

Si segnala in proposito che a livello italiano, l’Agenzia per l’Italia Digitale (che ha il mandato per la realizza-

zione dell’Agenda Digitale in Italia) non ha identifi cato la Sanità Digitale come una priorità: nel suo ruolo di

indirizzo e controllo, infatti, tre temi abilitanti e trasversali sono emersi come prioritari: Anagrafe Unica, Iden-

tità Digitale e Fatturazione Elettronica.

Pur avendo ricadute importanti anche sulla Sanità, le azioni relative a questi obiettivi paiono non avere

un impatto diretto sul settore dell’eHealth rimandando apparentemente questa tematica a obiettivi di più

lungo termine.

Tuttavia compare, presso le linee guida stese dall’Agenzia per l’Italia Digitale, un obiettivo di secondo livello

più specifi catamente relativo alla Sanità Digitale. I temi chiave che emergono sono:

Istituzione del fascicolo sanitario elettronico (FSE) inteso come documento digitale unico dei dati socio

sanitari del paziente.

Accelerazione del processo di prescrizioni mediche digitali e la loro defi nizione di tempi certi e uguali su

tutto il territorio nazionale.

Possibilità di conservare le cartelle cliniche solo in forma digitale.

Estensione della spendibilità delle prescrizioni di farmaceutica a tutto il territorio nazionale.

In particolare, per quanto riguarda il FSE, l’Agenzia per l’Italia Digitale ha assunto un importante ruolo di

coordinatore nel tavolo tecnico il cui compito è stato quello di emettere delle “Linee guida per la presenta-

zione dei piani di progetto regionali per il FSE”. Sulla base di tali piani di realizzazione, Regioni e Province

•

•

•

•

•

•

•

•

22

Autonome dovranno, entro il 30 giugno 2015, realizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), inteso come

l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio sanitario generati da eventi clinici presenti e

trascorsi, riguardanti l’assistito. A tale proposito si segnalano delle incongruenze tra i contenuti del FSE, così

come emergono dalle linee guida AgID, e il documento di linee guida europee sul minimum data set.3

1.4.2 ––––– L’Assessment Report for mHealth

Un recente studio a livello Europeo, predisposto da PwC per la UE4, alle cui conclusioni fanno riferimento

anche alcune linee dei programmi Horizon 2020, indica l’mHealth come un driver essenziale di contenimento

dei costi nella sanità europea.

La combinazione tra la crescente importanza delle malattie croniche e l’invecchiamento della popolazione

porta a considerare proprio a questo riguardo come sempre più importante una sanità paziente-centrica, il

cui focus si sposta dall’ospedale alle cure domiciliari con pazienti che sono resi sempre più proattivi nella

gestione della propria salute.

Poiché le tecnologie mobili, in tutti i settori, stanno diventando pervasive, in Europa cominciano a diffondersi

soluzioni per la sanità che da un lato aiutano a promuovere stili di vita migliori e dall’altra abilitano trattamenti

“remoti” della cronicità. Il risultato atteso è che i pazienti possano migliorare il proprio stato di salute conte-

nendo così i costi grazie a un modello di cura che limita il ricorso all’ospedalizzazione.

Lo studio esamina i benefi ci potenziali legati a un pieno sviluppo dell’mHealth evidenziando quattro aree di

possibili benefi ci: miglioramento del benessere e prevenzione, miglioramento della fase diagnostica, trat-

tamento e monitoraggio remoto, rafforzamento dei sistemi sanitari. Le due fi gure di seguito riportate (si

veda fi gura 2 e fi gura 3) sintetizzano il risultato dello studio in termini di possibili vantaggi di costo derivanti

da tali possibili benefi ci: nella prima viene evidenziata una stima dei vantaggi di costo dovuto all’adozione

dell’mHealth nel quinquennio 2013-2017, con un saving complessivo pari a 265 Miliardi di euro, mentre

nella seconda fi gura viene evidenziato, per l’anno 2017, la stima del saving per le quattro aree dell’mHealth

individuate nello studio.

Fig. 2 - mHealth Cost saving. PwC 2103

3 Guidelines on minimum/non exaustive Patient Summary Data set for electronic exchange in accordance with the cross border Directive 2011/24/EU, novembre 2013 4 Socio-economic impact of mHealth: An assessment report for the European Union, PwC, giugno 2013

23

Fig. 3 - mHealth Cost saving. PwC 2103

1.4.3 ––––– Green Paper Mobile Health

Nonostante i vantaggi precedentemente illustrati, tuttavia numerose paiono essere ancora le barriere allo

sviluppo dell’mHealth come evidenzia il Green Paper mobile health, annunciato nell’eHealth Action Plan

2012-2020 ed emesso in bozza nell’aprile 2014. Esso ha l’obiettivo di lanciare in Europa un’ampia consulta-

zione dei limiti allo sviluppo dell’mHealth, e mira ad identifi care le giuste modalità per sviluppare il potenziale

dell’mHealth nell’ottica di sviluppo e di contenimento dei costi indicata al paragrafo precedente.

A titolo di esempio, una delle barriere individuate ha a che fare con il concetto di “patient empowerment”,

tema centrale nell’mHealth: lo spostamento verso la cura paziente-centrica può richiedere la ri-progettazione

delle infrastrutture esistenti nelle organizzazioni sanitarie che sono attualmente organizzate più intorno guar-

dando agli operatori sanitari che non ai pazienti.

I sistemi sanitari dovranno “aprirsi” per dare la possibilità di ricevere dati da pazienti (ad esempio tramite

applicazioni mobili) e garantire un accesso alle cure anche da remoto, ad esempio attraverso piattaforme on-

line accessibili da pazienti e medici. Questo implica anche un cambiamento nel ruolo dei professionisti che

potranno monitorare a distanza i pazienti e interagire con loro in modo più frequente tramite chat specifi che

e/o via e-mail. In proposito un’analisi di GSMA e PwC (“Touching lives through mobile health - Assessment of

the global market opportunity” February 2012) prevede che il mercato dell’mHealth in Europa raggiungerà

6,9 US$ nel 2017, con il 60% riservato a soluzioni per il monitoraggio remoto.

1.5 ––––– Le APP

Tra le soluzioni proposte a supporto dell’mHealth compare il mercato del mobile e delle app non più come

mera tendenza ma quale nuovo modello economico. (fi g 4) In effetti in misura sempre maggiore si parla di

“Mobile e App Economy”, un modello di business che, secondo alcune stime5, varrebbe circa 40 miliardi di

€ vale a dire circa il 2% del Pil, di cui circa 6 mld di investimenti delle aziende e 34 mld di consumi da parte

dei clienti.

24

Fig. 4 - Mobile e app economy

Tale modello, che tende ormai a consolidarsi in tutti i settori di mercato, non tarderà a infl uenzare in modo

signifi cativo anche il settore sanitario.

Una recente stima di Research2Guidance afferma che sul mercato sono attualmente presenti circa 97.000

app, distribuite su differenti piattaforme; circa il 70% di queste sono rivolte al segmento della salute e del

benessere del consumatore, mentre il 30% delle app è dedicato al mercato professionale per l’accesso ai

dati del paziente, la consultazione e monitoraggio del paziente, l’accesso all’imaging diagnostico, le informa-

zioni farmaceutiche, ecc.

Un altro aspetto interessante relativamente al mercato delle app è che il mercato delle applicazioni in sanità

si è sviluppato molto rapidamente negli ultimi anni fi no a diventare un fattore critico di sviluppo dell’mHealth,

facilitato dalla penetrazione di device mobili come ad esempio gli smartphone6. In tale contesto, alcuni anali-

sti prevedono che entro il 2016, grazie all’aumento della potenza di elaborazione degli smartphone, il numero

di pazienti monitorati dal mobile potrà essere di 3 milioni di pazienti e che entro il 2017 circa 3,4 miliardi di

persone nel mondo potranno disporre di smartphone sui quali verranno utilizzate soluzioni di mHealth.7

Il rapido sviluppo del settore mHealth solleva qualche preoccupazione, tuttavia, in merito ad alcuni temi quali

il trattamento appropriato dei dati raccolti attraverso applicazioni, i dispositivi mHealth e la complessità di

elaborazione dei dati, spesso sensibili (health big data).

In tale contesto si pone il problema della verifi ca della validità delle app, della sicurezza dei dati trasmessi

e non ultimo della loro eventuale certifi cazione, laddove possano essere assimilate a un dispositivo medico.

Il dibattito in proposito risulta infatti piuttosto complesso e articolato.

5 Osservatorio Digital Innovation, Politecnico di Milano, 20136 IDC “Worldwide and U.S. Mobile Applications, Storefronts, Developer, and In-App Advertising 2011-2015 Forecast: Emergence of Postdownload Business Models”.7 Research2Guidance (2013), “The mobile health global market report 2013-2017: the commercialisation of mHealth apps” (Vol. 3).

Riteniamo opportuno richiamare in proposito i contenuti delle Linee guida sulle Mobile Medical Apps ema-

nata dalla US FDA nel settembre 2013.8

In effetti il documento di linee guida cerca in primo luogo di distinguere tra app che forniscono informazioni

socio sanitarie e/o dati socio sanitari (un elenco di tipologie di tali applicazioni sono contenute negli allegati

A e B del documento della FDA sopra richiamato) e app che sono in qualche modo assimilabili a device me-

dicali (contenute nell’allegato C).

In riferimento a quest’ultime, le linee guida della FDA sono abbastanza esplicite: sono da considerare Mobile

Medical App e quindi soggette a regolamentazione le mobile app che soddisfano la defi nizione di dispositivo

nella sezione 201 (h), della Federal Food & Drug, and Cosmetic Act (FD & C Act) 4; ed è destinato sia:

• per essere usato come un accessorio per un dispositivo medico regolamentato o

• per trasformare una piattaforma mobile in un dispositivo medico regolamentato.

Se quindi un numero limitato di app, assimilabili a dispositivi medici, dovranno in qualche modo essere rego-

lamentate o soggette a un percorso di certifi cazione, per tutte le altre tipologie di app, non soggette a tale

percorso, non viene richiesto un percorso di certifi cazione, ma si pone comunque il tema della validità, della

sicurezza e del rispetto della privacy.

Approccio simile è stato seguito dalla MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), l’agen-

zia dell’Health Department del NHS inglese. Tale agenzia ha evidenziato un modello di classifi cazione delle

app cliniche, sintetizzato nella fi gura seguente (si veda fi gura 5), che evidenzia la probabilità di sottoporre a

un percorso di validazione solo le app di fatto assimilabili a device medicali.

Diversi paesi si stanno orientando all’utilizzo di linee guida specifi che, altre Nazioni stanno sperimentando

25

8 Mobile medical Applications: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff, FDA settembre 2013, http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/.../UCM263366.pdf

Fig. 5 - Approccio alla certifi cazione delle app secondo l’agenzia MHRA

programmi di “validazione” delle app, come la libreria online (http://apps.nhs.uk) di Health Apps sempre del

National Health Service, dove le app segnalate hanno passato una revisione per provarne la sicurezza e la

conformità alla regole di protezione dei dati e la sicurezza dal punto di vista clinico.

Un’analoga iniziativa in questo senso è stata adottata dalla “Agencia de Calidad Sanitaria de Andalusia” con

un Catalogo di Applicazioni Mobili per la Salute (http://www.calidadappsalud.com).

Lo stesso approccio di “validazione” delle soluzioni può essere veicolato da soggetti privati che certifi cano e

vendono le app su store specializzati, come Happtique negli USA (http://www.happtique.com).

A livello europeo nell’ottobre 2013 è stato emesso il primo European Directory of Health Apps che raccoglie

circa 200 mHealth app; questo documento è stato incorporato su una piattaforma online (http://myheal-

thapps.net/), più facilmente accessibile e ricercabile, dove gli utenti possono recensire le app, esprimendo il

loro voto e giudizio.

Anche in tale contesto Aisis tende a suggerire un approccio di “sostenibilità” in grado di coniugare l’op-

zione di come sfruttare il grande potenziale offerto dal mondo delle app al fi ne di migliorare sia la pro

attività del cittadino nella gestione del proprio stato di salute-benessere sia l’effi cienza delle strutture

socio sanitarie, senza sottovalutare la necessità di una validazione dei contenuti trasmessi attraverso le

app, ma senza eccessivi vincoli e/o rigidità che determinerebbero solo l’ennesimo ritardo di sistema cir-

ca l’adozione di un modello culturale, economico e tecnologico innovativo e ormai ampiamente diffuso.

1.6 ––––– I dispositivi mobili

1.6.1 ––––– Overview del mercato dei dispositivi mobili

Il mercato internazionale sta registrando una forte crescita dei dispositivi mobili a scapito dei PC tradizionali.

Questo signifi ca che le applicazioni digitali si sposteranno sempre più dalla rete fi ssa alle reti mobili. Anche

in ambito sanitario la veloce diffusione dei dispositivi mobili, smartphone e tablet in particolare stanno cam-

biando i paradigmi della comunicazione: le aree di applicazione sono molteplici e vanno dal supporto nella

comunicazione con il paziente, all’utilizzo di dispositivi mobili nei processi di cura.

Per meglio comprendere il problema, partiamo da una veloce analisi del mercato internazionale.

Negli ultimi cinque anni, il mercato dei computer ha subito una profonda evoluzione a causa di un progressivo

mutamento delle preferenze dei consumatori verso dispositivi di connessione mobile. Si è infatti registrato un

graduale incremento delle vendite di smartphone e tablet.

La fi gura 6 evidenzia l’andamento delle vendite, a livello internazionale, delle varie tipologie di dispositivo

(PC, tablet, cellulare, altre forme di dispositivi mobile). Lo studio, effettuato dalla società di ricerca Gartner,

evidenzia un forte calo delle vendite di personal computer, sia fi ssi sia portatili, contro un aumento sempre

più consistente di dispositivi mobili. I dati testimoniano il diverso uso cui sono attualmente destinati i vari

dispositivi. Infatti, mentre i PC sono utilizzati come strumenti per la creazione di contenuti da condividere, la

fl essibilità garantita dai tablet, dai cellulari e dalle varie forme ibride di dispositivi mobili in genere, risponde

in modo più puntuale alle esigenze del consumatore attuale. Il declino delle vendite dei PC è il risultato di un

26

27

cambiamento nelle preferenze dei consumatori, ma anche delle azioni di riposizionamento avviate dal canale

per fare posto ai nuovi modelli che arriveranno nel corso dei prossimi mesi. La mobility è diventata l’elemento

chiave di scelta, sia nei mercati maturi sia in quelli emergenti.

Figura 6 - Andamento delle vendite delle varie tipologie di dispositivo. Fonte: Gartner, dicembre 2013.

Figura 7 - Trend di vendite degli smartphone negli ultimi 3 anni. Fonte: Assinform / NetConsulting, Marzo 2014

In Italia, il fenomeno è fotografato da alcuni studi recenti che confermano un progressivo e continuo incre-

mento dell’utilizzo di smartphone:

Secondo l’Osservatorio Mobile & App Economy del Politecnico di Milano, maggio 2014, in Italia, il fatturato

complessivo del settore dispositivi mobili ha raggiunto nel 2013 un valore pari a 300 milioni, con una pene-

trazione degli smartphone che corrisponde al 59% della popolazione.

Il parco dei dispositivi in uso ad oggi conta quasi 37 milioni di smartphone e 7,5 milioni di tablet.

Si prevede che diventeranno rispettivamente 45 e 12 milioni a fi ne 2014.

Tali dati sono tutti indicativi di una App Economy in costante crescita che attualmente vale 25,4 miliardi di

euro, ma che si prevede possa raggiunge il valore di 40 miliardi nel 2016. Il tutto grazie all’enorme successo

28

9 Mobile Device TCO Models for Line of Business Solutions; Volume 1/Track 7: Enterprise Mobiliity Mobile Device TCO; David Krebs; VDC Research Group, Inc.; 2012

riscontrato da smartphone e tablet: il mercato della mobilità cresce a tassi interessanti e controtendenza an-

che in tempi di crisi.

In tale scenario, la diffusione degli strumenti mobile sta progressivamente toccando anche l’industria della

sanità con effetti vantaggiosi sia per il paziente che per i team professionali.

Quasi la totalità dei MMG utilizza sistemi ICT per la gestione della scheda individuale del paziente e per l’invio

dei certifi cati di malattia online. Questi stessi servizi sono utilizzati su dispositivi mobili (rispettivamente nel

28% e 15% dei casi) accanto a sistemi a supporto delle visite a domicilio, già utilizzate dal 15% dei MMG su

smartphone e tablet e su cui si riscontra un elevato livello d’interesse (il 61% dei medici non li utilizza ancora

anche se è interessato a farlo). D’altronde un numero signifi cativo di applicazioni mobile sviluppate in questo

settore, pari al 43%, è dedicato ai professionisti che operano nel settore medico; si tratta in particolare di app

dedicate al monitoraggio remoto dello stato di salute dei pazienti, alla loro cura e alla formazione continua

dei medici fi nalizzata all’acquisizione dei crediti ECM.

Da notare anche la nascita di dispositivi specifi ci per il mondo Health, il cui potenziale di mercato è però

ancora tutto da valutare.

Da anni sono presenti sul mercato tablet sanifi cabili, ora compaiono anche smartphone “ibridi”. Una casa

costruttrice già conosciuta per la sua sensoristica cardiologica, ha recentemente lanciato sul mercato il primo

smarthpone con sensori medicali integrati esistente: oltre ad essere un telefono (basato su Android) è anche

un prodotto medicale conforme alle normative CE Medicali 93/42 ed integra ben 7 sensori di misurazione dei

parametri vitali in un solo apparato, senza alterare le sue funzioni telefoniche.

1.6.2 ––––– La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitario

La scelta delle tecnologie “mobile” in ambito sanitario richiede alcune valutazioni. In questo capitolo ven-

gono messe a confronto le due categorie di dispositivi che maggiormente si distinguono: quella di classe

enterprise e i cosiddetti consumer. I primi sono apparecchi specifi catamente progettati per l’industry target,

gli altri sono destinati in modo indifferenziato al mercato di massa.

Quanto alle tipologie di costo, le due macro-contribuzioni provengono dai costi iniziali di investimento (detti

hard-costs) e da costi ricorrenti e indiretti (soft-costs). Nella prima categoria si prendono in considerazione il

costo vivo dell’apparecchio, periferiche e relativi accessori, si calcolano i costi complessivi per lo sviluppo del

software, i servizi di maintenance e l’eventuale estensione delle garanzie. Nella seconda categoria - la soft -

si individuano i costi di mancata produttività di ciascun operatore, il costo degli addetti IT che supportano i

guasti, tutti i costi non coperti da garanzia.

Incrociando le classi di dispositivi con tale struttura dei costi, si individuano immediatamente gli aspetti chiave

che possono essere considerati veri e propri driver di investimento.

Da un’indagine VDC (9) relativa al modello per il calcolo del TCO nel settore Sanitario, in presenza di disposi-

tivi computerizzati mobili, si evince che:

29

I device di classe enterprise richiedono certamente un maggior investimento iniziale, che contribuisce per

circa un terzo sul totale del TCO di questa categoria; i dispositivi destinati al mercato di massa, per contro,

hanno un impatto sensibilmente inferiore su questo punto.

Le parti si invertono quanto a costi ricorrenti e indiretti: tali costi rappresentano necessariamente la por-

zione maggiore su totale dei costi, essendo continui per tutta la vita del progetto. I costi dei consumer in

questo caso sono quasi doppi rispetto alla classe enterprise.

Complessivamente, traguardando il progetto su un orizzonte di 5 anni, si arriva a stimare un TCO per i di-

spositivi destinati al mercato di massa fi no al 60% maggiore di quello relativo ai device di classe enterprise.

La motivazione di una così sensibile differenza risiede in alcune peculiarità degli apparecchi “enterprise”:

La robustezza, punto di forza di questa apparati, fa sì che si dimezzino i casi di malfunzionamento; se si

analizza inoltre la categoria dei “tablet entrprise”, l’incidenza diminuisce maggiormente.

La scelta di un parco dispositivi di tipo enterprise comporta una maggiore produttività individuale del 30%

sui dispositivi di fascia generica. Ciò in virtù di scelte progettuali specifi catamente indirizzate a migliorare

la produttività (ergonomia, capacità di batterie che assicurano almeno un turno di lavoro, affi dabilità nelle

trasmissioni radio, ecc) e alla disponibilità di interfacce utenti “controllate” dal dipartimento IT (il sistema

operativo consente di limitare l’uso personale o fuori dalla linee guida impartite).

Una maggiore produttività deriva in genere dall’ampia disponibilità di accessori a supporto dello specifi co

use-case, alla possibilità di gestire in tempi certi l’intero lifecycle dell’apparecchio (staging, produttività

operativa, reset, ecc.). Alcuni produttori sono in grado di offrire schermi touch utilizzabili in condizioni di

bagnato e medianti guanti. Molti produttori poi consentono di gestire le batterie con un semplice gesto,

conferendo piena libertà d’uso al device.

Vi è poi da considerare che i dispositivi “enterprise” presentano nativamente caratteristiche che consento-

no il monitoraggio remoto, confi gurabilità, tracciabilità tali da portare il risparmio per il solo personale del

dipartimento IT prossimo al 40%.

Quando si tratta di fare i conti con l’usura giornaliera derivante dall’uso intenso di un dispositivo, subito

emergono le caratteristiche distintive delle classi di dispositivi. Un’indagine sulle riparazioni ha evidenziato le

seguenti come le problematiche più diffuse nei dispositivi destinati all’uso di massa:

Rottura del display dovuta a caduta del dispositivo

Bug software che infi ciano la produttività

Tastiere mal funzionanti per liquidi rovesciati

Incapacità di gestire le comunicazioni wireless in tutte le condizioni ambientali e in roaming

Guasti relativi alle periferiche collegate

Va notato che considerazioni di questo tipo sono alla base della progettazione “rugged” tipica dei dispositivi

destinati all’industria e in particolare anche alla Sanità, dove ulteriori requirement sono aggiunti rispetto ai

classici contesti d’uso. Un device di classe enterprise infatti, prima di essere classifi cato come tale, supera

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

30

10 EnGadget: Switched On: BlackBerry’s depressing keyboard trends, by Ross Rubin | June 2. 2013

severi test di accettazione basati su standard militare (tipicamente caduta e rotolamento), possiede un grado

certifi cato di protezione all’ingresso di liquidi e polveri, nel contesto sanitario deve supportare il contatto con

liquidi disinfettanti e, per le comunicazioni, deve essere in grado di operare all’interno di infrastrutture wire-

less specifi che, tali quindi da assicurare sempre sicurezza e continuità di servizio.

Un punto su cui il mondo consumer è imbattibile sta nell’innovazione continua. I grandi numeri di produzio-

ne giustifi cano ingenti investimenti in ricerca legata a sempre migliori interazioni uomo-macchina. Il mondo

enterprise, da questo punto di vista, recepisce volentieri ciò che di meglio il mercato offre: è di questi tempi

il fenomeno della consumerizzazione, in cui le novità maturate in contesti di massa vengono pretese anche in

ambiente di lavoro dagli operatori stessi di ogni settore dell’industria.

Un punto di rifl essione in questo senso è rappresentato dalla user-experience relativa all’uso di tastiere.

Una ricerca enGadget (10) ha mostrato che in 4 anni le tastiere fi siche sono quasi scomparse nel generico

mercato mondiale degli smartphone. Una tendenza analoga, sebbene più lenta, è in corso anche nel settore

produttivo.

La stessa ricerca evidenzia anche che se viene resa disponibile una tastiera soft completa, il tasso di errore

non varia signifi cativamente rispetto al caso di tastiera hard.

Unica peculiarità negativa che si registra per le tastiere soft è l’impossibilità dell’uso “cieco”.

Pratiche ormai consolidate raccomandano gli IT manager di portare la propria “fl otta di dispositivi” alla

massima uniformità possibile. Un’uniformità che va vista sotto differenti aspetti, quali un sourcing hardware

limitato, consolidamento verso un solo sistema operativo, defi nizione di un set di impostazioni “certifi cato” a

garantire il funzionamento delle applicazioni.

1.6.3 ––––– Le tipologie principali di dispositivi mobili

Se nelle statistiche dei paragrafi precedenti, per semplicità sono state accorpate varie tipologie di device mo-

bili per poterne presentare una panoramica di analisi, per una migliore comprensione dei capitoli successivi,

verrà proposta in questa sede un’analisi delle singole diverse tipologie di device che possono essere utilizzati

in mobilità per poter avere una più approfondita panoramica in merito alle caratteristiche di ciò che è presen-

te sul mercato in termini di device mobili.

Cellulari

Si tratta di un terminale radio mobile per la comunicazione su una rete cellulare. Inizialmente i telefoni cellulari

trasmettevano solo traffi co voce sfruttando sistemi analogici. Con le generazioni successive, l’avvento della

tecnologia digitale GSM ha permesso l’aggiunta di nuovi servizi (SMS). Inoltre l’evoluzione dei terminali stessi

ha permesso di registrare fotografi e e video trasmissibili attraverso la rete GPRS. In seguito, con la rete EDGE,

i cellulari sono approdati su internet grazie al protocollo WAP per la navigazione sul web e per l’accesso alla

posta elettronica; la rete UMTS ha infi ne reso possibile effettuare videochiamate.

A questa categoria appartengono i dispositivi di piccole dimensioni, aventi uno schermo con una diagonale

31

inferiore ai 3 pollici, di peso ridotto e facilmente trasportabili in una tasca; tali dispositivi vengono utilizzati

principalmente per la comunicazione vocale a distanza, la messaggistica istantanea via SMS e la ricezione di e-

mail. Hanno una ridotta capacità di memorizzazione e i contenuti multimediali prodotti sono di scarsa qualità.

I più recenti telefoni cellulari hanno caratteristiche che vanno oltre questi limiti, sono dotati di veri e propri

sistemi operativi e appartengono quindi alla categoria degli smartphone.

Palmari (PDA)

Originariamente i PDA non erano altro che agende elettroniche in grado di mantenere un calendario, una

lista di appuntamenti e promemoria, una rubrica di contatti e poche altre semplici applicazioni. Spesso in-

cludevano la possibilità di sincronizzare tutte queste informazioni con un personal computer attraverso una

connessione a infrarossi o via cavo. Con i modelli successivi è stata aggiunta la possibilità di installare nuove

applicazioni. Gli ultimi modelli presentano anche la possibilità di collegarsi alla rete WiFi. Possono essere do-

tati di lettori/scanner per acquisire dati da barcode (sia mono che bidimensionali) e quindi possono interagire

in tempo reale con le banche dati ospedaliere e/o con altre applicazioni. Possono essere collegati alla rete

mobile integrando le funzioni di un telefono cellulare e convergendo così nella categoria degli smartphone.

Rispetto ai cellulari hanno schermi di dimensioni leggermente più grandi per facilitare la lettura sullo scher-

mo dei calendari e delle e-mail ma possono ancora essere trasportati facilmente in tasca. Alcuni modelli, pur

avendo la possibilità di effettuare chiamate vocali e produrre contenuti multimediali, sono tuttavia ergonomi-

camente poco adatti a questo scopo.

Smartphone

Si tratta dell’evoluzione dei due dispositivi precedenti. Rispetto a un normale telefono cellulare ha una capa-

cità di elaborazione e connessione più elevata (WiFi, HSDPA, HSUPA, LTE) e notevoli capacità multimediali

(fi lmati e foto in HD, riconoscimento facciale, sensori di prossimità, ecc.) oltre a un display di maggiori dimen-

sioni e risoluzione (si arriva a display di oltre 5 pollici full HD). La maggior parte dei modelli è equipaggiata

con un sensore GPS, un giroscopio/bussola e può essere quindi utilizzato come navigatore satellitare o per

necessità di geolocalizzazione. Gli smartphone dispongono inoltre della potenza necessaria per la navigazio-

ne internet anche su siti non appositamente realizzati per i dispositivi mobili. Grazie all’aumentata capacità di

memorizzazione (anche tramite l’uso di schede SD) è possibile installare nuove applicazioni e software di terze

parti scaricabili da appositi store disponibili attraverso internet per la gestione dei più comuni formati di fi le

(PDF, fi le di Offi ce, archivi compressi, ecc.).

Alcuni smartphone possono anche essere utilizzati come punti di accesso per una piccola rete wireless (in

modalità tethering, ovvero). Essendo dotati di un vero e proprio sistema operativo, sono potenzialmente sog-

getti a software malevoli e oggetto di problematiche connesse ai temi della sicurezza informatica.

Desktop PC

Un desktop PC è un tipo di personal computer che non può essere utilizzato in mobilità. Solitamente è costi-

tuito da componenti separati: tastiera completa con o senza tastierino numerico e mouse (entrambi possono

essere USB o wireless), un case (verticale o orizzontale) che contiene l’elettronica, le unità disco e ottiche e

un monitor. Può essere accessoriato con diffusori per la riproduzione multimediale e di tanti altri dispositivi

di I/O (scanner, stampanti, webcam, penne ottiche ecc.) per espanderne le funzionalità. È dotato di notevoli

capacità di memorizzazione ed elaborazione.

32

Un caso particolare di PC desktop è costituito dai PC all-in-one in cui monitor, elettronica, unità disco e otti-

che convergono in un unico componente fi sico.

Utilizzare un desktop PC in mobilità è possibile ma poco pratico: il computer dovrebbe essere montato su

un carrello e dotato di apposite batterie (per esempio tramite un piccolo UPS) per garantirne l’autonomia

anche quando scollegato dalla corrente elettrica. Inoltre il collegamento alla rete cablata sarebbe possibile

solo in luoghi in cui è presente una presa di rete attiva. Tuttavia è sempre possibile dotare il desktop PC di

una scheda di rete wireless.

Computer portatili (notebook e netbook)

A differenza del desktop PC il computer portatile può essere trasportato a mano grazie al suo ridotto ingom-

bro e peso. Fisicamente è costituito da un unico blocco che integra elettronica, unità disco e ottiche, monitor,

tastiera e mouse.

La capacità di elaborazione e memorizzazione dei moderni portatili è paragonabile a quella dei desktop PC,

ma, a differenza di questi ultimi, i computer portatili integrano una batteria in grado di garantire un’autonomia

di qualche ora anche quando il dispositivo non è collegato alla rete elettrica e una scheda di rete wireless per

la connessione WiFi.

I netbook sono una versione ridotta dei notebook sia come dimensioni (schermo inferiore ai 13”), sia come

capacità di elaborazione (in generale montano processori più economici per mantenere ridotto il prezzo).

Tablet PC

Si tratta di un computer portatile con capacità di input diverse dal tradizionale computer: solitamente è

dotato di uno schermo touchscreen con cui si interagisce tramite un’apposita penna o direttamente con le

dita. I tablet PC si dividono in Slate PC (computer privi di tastiera), Tablet Convertibili (computer portatili

che grazie a uno schermo snodabile può diventare un Tablet PC) e Tablet ibridi (con tastiera agganciabile a

seconda delle esigenze). Le prime versioni di tablet erano sostanzialmente dei dispositivi simili ai PC (quindi

con sistemi operativi per personal computer come Windows o Linux) ma modifi cati per supportare le nuove

modalità di interazioni. Le generazioni successive (dal 2010 in poi) possono essere viste invece come dei di-

spositivi derivati dagli smartphone (montando sistemi operativi tipici di questi dispositivi come per esempio

Android o iOS). In questa ottica l’inquadramento di un dispositivo mobile in una certa categoria è sempre più

ambiguo a causa delle caratteristiche tecniche molto simili e dell’ampia scelta di dimensioni del display (sono

praticamente disponibili tutte le misure partendo dai 4 pollici degli smartphone ai 12 pollici di alcuni tablet).

PC per usi speciali

L’utilizzo sempre più massivo dei personal computer ha reso necessario il suo utilizzo anche in ambienti par-

ticolari rendendo fondamentale la sua presenza, oltre che negli uffi ci, nelle abitazioni o in mobilità, anche in

altri speciali ambienti di produzione. Con riferimento all’ambiente ospedaliero i personal computer possono

essere adattati nei modi più diversi per particolari usi o esigenze normative. Si pensi ad esempio all’utilizzo di

personal computer in sala operatoria che devono essere modifi cati in modo da essere sanifi cabili e in alcuni

casi trasportabili da una sala operatoria a un’altra oppure appesi a parete. In questa categoria rientrano anche

i carrelli informatizzati (dai più semplici ottenuti utilizzando un normale computer portatile posizionato sul

tradizionale carrello ed eventualmente attrezzato con periferiche aggiuntive) ai più evoluti prodotti realizzati

33

ad hoc (che possono essere utilizzati dal personale medico/infermieristico durante le normali attività di routine

come il giro visite, la somministrazione pasti e farmaci, ecc.) o i computer integrati a bordo letto del paziente.

Dispositivi mobili speciali

A questa categoria appartengono tutti i dispositivi mobili progettati appositamente per assolvere a uno spe-

cifi co compito (indagini diagnostiche, rilevazione di valori clinici, ecc.) dotati di un sistema di interfacciamento

con la rete ospedaliera per il caricamento delle liste di lavoro o la memorizzazione dei valori rilevati nelle basi

di dati del SIO.

1.6.4 ––––– Dispositivi per Realtà Virtuale

1.6.4.1 –––– Premessa

La tecnologia per la RV è stata presa in considerazione nell’ultimo decennio come uno strumento potenzial-

mente applicabile a diverse aree della riabilitazione (Weiss and Jessel, 1998; Glantz, Rizzo and Graap, 2003;

Zimand et al., 2003; Rizzo, Schultheis, Kerns and Mateer, 2004): dalla riabilitazione motoria a quella psicologi-

ca fi no a quella cognitiva. Lo sviluppo tecnologico stesso ha messo a disposizione sistemi sempre più utili di

cui potersi avvalere e che risultano sostanzialmente accessibili tanto dal punto di vista prettamente economi-

co che da quello legato alle conoscenze necessarie per il loro utilizzo.

La possibilità di stabilire interazioni valide con un ambiente tecnologicamente defi nito, la capacità di con-

trollare e modifi care le condizioni dell’ambiente in cui si eseguono tali interazioni, così come la possibilità di

registrare i risultati ottenuti, danno alla RV una potenzialità riabilitativa che permette di trarre profi tto della

capacità adattativa del sistema nervoso in termini di plasticità e di paradigmi personalizzati di apprendimento.

1.6.4.2 –––– Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefi ci

La letteratura evidenzia i seguenti vantaggi legati all’utilizzo della RV nell’ambito della riabilitazione:

offre l’opportunità di eseguire gli esercizi in ambienti di volta in volta mutevoli, con diversi livelli di diffi col-

tà, ma sicuri ed ecologicamente validi;

permette di mantenere il controllo sperimentale sugli stimoli e consente una misurazione dei risultati;

si può somministrare la terapia in modo personalizzato e con obiettivi defi niti, in un contesto funzionale

e motivante;

dà un senso di presenza effettiva e, di conseguenza, la condotta che ne risulta è congrua con la situazione

del soggetto nell’ambiente;

il miglioramento delle abilità funzionali dei soggetti è associato all’esecuzione di compiti di graduata e

crescente complessità.

Si evidenzia altresì il valore e l’importanza di poter offrire al paziente la possibilità di continuare la riabilitazione

nel “privato” della propria casa, con i conseguenti impatti positivi sul percorso di recupero e di accettazione

della propria disabilità nella vita di tutti i giorni. Il tutto facilitato dalla disponibilità di tecnologie appropriate

a prezzi ragionevoli.

•

•

•

•

•

34

La possibilità di monitorare e registrare i risultati correlati agli esercizi di riabilitazione svolti permette da

un lato una visione clinica dettagliata delle performance ottenute dal paziente, dall’altro consente al team

della riabilitazione di intervenire per confi gurare opportunamente le caratteristiche/parametri di settaggio

degli esercizi (sulla base delle performance del paziente) fatta sia in presenza che a distanza (in remoto). La

RV verrebbe dunque a prospettarsi come un vero e proprio link, un canale di comunicazione bidirezionale

privilegiato fra team e paziente, indipendentemente dal fatto che quest’ultimo si trovi in ospedale o presso

il proprio domicilio.

Poiché gli utenti (medici o pazienti che siano) possono non essere “esperti informatici”, le diverse interfacce

dovranno risultare il più possibile fl essibili ed intuitive, per garantire un approccio user-friendly alla tecnologia

e agli esercizi di riabilitazione.

Un elemento che va attentamente calibrato e testato è quello dei potenziali effetti secondari. A tal proposito

la letteratura distingue due grandi tipologie di effetti secondari potenziali: da una parte la “malattia ciber-

netica” che consiste fondamentalmente nella sperimentazione di un senso di nausea, disorientamento o

vertigini che normalmente si considera associato ad una certa incongruenza sensoriale (Kennedy, Berbaum,

and Drexler, 1994); dall’altra i cosiddetti “postumi” che includono sintomi quali problemi di locomozione o

di cambi posturali, fatica, disturbi percettivo-motori (Rolland, Biocca, Barlow and Kan-cherla, 1995; DiZio and

Lackner, 1992; Kennedy and Stanney, 1996).

Di seguito viene evidenziata una sintesi dei benefi ci legati all’uso della realtà virtuale:

Figura 8 - Sintesi dei benefi ci della RV

35

•

•

•

•

•

1.6.4.3 –––– Le resistenze ancora in essere

Rispetto all’uso di tali piattaforme, in quanto assimilabili e correlabili ai più tradizionali “sistemi” di tele-riabi-

litazione, devono essere inoltre prese in considerazione alcune diffi coltà messe in evidenza dalla letteratura

di riferimento (Brennan 2009; RESNA annual conference, 2012):

Mancanza di prove affi dabili (evidence based) relativi a:

- risultati clinici

- risparmi effettivi (aspetti economici)

- accettazione delle tecnologie

- soddisfazione degli utenti

Diffi coltà tecnologiche:

- integrazione delle funzioni

- aspetto “estetico” degli strumenti, esercizi, ecc

- diffi coltà nel monitoraggio, analisi e presentazione dei dati

Sistema di tariffazione delle prestazione riabilitative che non riconosce ancora il ruolo

della tele-riabilitazione

Cambiamenti organizzativi per adeguare il servizio

Privacy

1.6.4.4 –––– Utilizzo della realtà virtuale in telemedicina

La possibilità di utilizzo della RV in un sistema di tele-riabilitazione che coinvolga la possibilità sia di esecuzio-

ne, sia di monitoraggio a distanza è, al giorno d’oggi, un tema fondamentale che dipende sia dalla tecnolo-

gia, sia dai costi che questa presenta.

Dalla review della letteratura emergono, tuttavia, poche evidenze su questo punto. Ad esempio, nel 2004 e

nel 2005 Rizzo et al. riportano una generale accettazione e contestuali elevate aspettative da parte del pub-

blico in relazione all’utilizzo della RV in ambito riabilitativo, fondamentalmente legate alla presenza sui media

di informazioni correlate, anche se parziali. Purtroppo, uno studio specifi co e focalizzato non è stato ad oggi

identifi cato. Tuttavia, alcuni spunti indicano una generale tendenza all’utilizzo a domicilio, infatti si afferma:

“L’applicazione della RV alla telemedicina è il prossimo passo logico per dare l’opportunità di utilizzo di que-

sta tecnologia ad un maggior numero di potenziali benefi ciari.” (Rizzo and Kim, 2005).

Permane comunque la minaccia di una mancanza di dati sulla reale valutazione dei costi e dei benefi ci,

prendendo in considerazione gli investimenti ancora necessari per poter sviluppare sistemi fatti su misura o

suffi cientemente fl essibili da permetterne un massimo adattamento e personalizzazione. In questo senso, una

visione progressiva del percorso riabilitativo che permetta al soggetto di passare da una posizione ricettiva

ad una azione fortemente attiva e motivata, potrebbe condurre ad un recupero sia motorio che funzionale e

cognitivo durevole nel tempo. In questo modo, si potrebbe ideare un percorso a stadi che parta da tecnolo-

gie robotiche in ambito ospedaliero, passi a tecnologie di RV non immersive, per poi arrivare fi nalmente ad

una RV completamente immersiva che permetta di consolidare gli avanzamenti delle fasi precedentemente

percorse. In quest’ottica, la disponibilità di sistemi di RV facilmente applicabili ad un uso domiciliare, user-

friendly e a basso costo aiuterebbe lo sviluppo e il mantenimento dei progressi ottenuti dal paziente disabile,

senza intaccare i costi del servizio sanitario.

36

1.6.4.5 –––– Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione

La RV è stata defi nita da Schultheis e Rizzo (2001) come “un modo che hanno gli umani per visualizzare, ma-

nipolare, e interagire con i computer e con dati estremamente complessi”.

Più nello specifi co, la RV può essere defi nita come un ambiente tridimensionale generato dal computer in cui

il soggetto, o i soggetti, interagiscono tra loro e con l’ambiente come se fossero realmente al suo interno. Dal

punto di vista tecnologico è possibile distinguere tra due macro tipologie di realtà virtuale: quella immersiva

e quella non immersiva.

La RV è immersiva quando è in grado di creare un senso di assorbimento e “immersione” sensoriale nell’am-

biente tridimensionale generato dal computer. Questa sensazione viene generata mediante un dispositivo

di visualizzazione (normalmente un casco), capace sia di rappresentare in due o tre dimensioni gli ambienti

generati dal computer, sia di isolare l’utente dall’ambiente esterno. Inoltre uno o più sensori di posizione

(tracker) rilevano i movimenti dell’utente e li trasmettono al computer, in modo che questo possa modifi care

l’immagine tridimensionale in base al punto di vista dell’utente. Alternativamente l’utente può essere immer-

so in un “cave”, ovvero una camera di proiezione costituita da schermi collocati in posizione reciproca su cui

vengono retroproiettati gli ambienti generati dal computer. In questo caso l’impiego di sensori di posizione

ottici consente di rilevare e di trasmettere al computer la posizione e il movimento dell’utente.

La realtà virtuale non immersiva, invece, sostituisce il casco con un normale monitor. In questo caso l’im-

pressione dell’utente è quella di vedere il mondo tridimensionale creato dal computer attraverso una sorta

di «fi nestra». Inoltre, nei sistemi di realtà virtuale non immersiva, il soggetto interagisce con l’ambiente tridi-

mensionale attraverso un joystick.

Esistono diversi dispositivi di interazione con la realtà virtuale e possono essere catalogate secondo

3 categorie:

le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale;

le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti;

i software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione del-

le interazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicato

alla gestione della terapia e all’analisi delle performance.

Di seguito viene riportata una sintesi valutativa di uno scouting delle tecnologie esistenti, per ognuno dei 3

punti menzionati.

•

•

•

37

Figura 9 - Le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale

38

Figura 10 - Le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti

39

Figura 11 - I software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione delle interazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicato alla gestione della terapia e all’analisi delle performance

40

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

1.6.5 ––––– Quali dispositivi adottare

Nelle realizzazioni di applicazioni mobili, occorre scegliere, per ogni tipo di utente, i device con cui l’utente

accederà all’applicazione. Vengono qui di seguito proposti alcuni criteri attraverso cui scegliere il device otti-

male per le diverse professioni sanitarie:

Costo

Dimensioni dello schermo

Touch screen

Peso

Durata batteria

Facilità d’uso

Utilizzo in piedi

Utilizzo con una sola mano

Va anche considerato il crescente fenomeno del BYOD, cioè l’esigenza di utilizzare un unico device per il

lavoro e le attività personali. In particolare questo aspetto può riguardare i professionisti dell’area clinica. Da

un lato questa esigenza nasce da un facilità d’utilizzo e di adozione per l’utente, che ha familiarità con il suo

strumento personale, dall’altro è favorito da molte aziende, a partire dalle multinazionali, per le quali l’uso di

un unico strumento (per le attività private e aziendali) costituisce un risparmio di costi. In molte grandi aziende

di ogni settore, infatti, le politiche aziendali permettono di adottare i propri dispositivi personali nel posto

di lavoro e avvalersene per avere accessi privilegiati alle informazioni aziendali e alle relative applicazioni.

Questo, tuttavia, comporta una maggiore complessità per le applicazioni ICT, soprattutto nell’ambito delle

politiche di security.

Non vanno però sottovalutati i possibili rischi di questo fenomeno:

i device in possesso dei dipendenti/collaboratori sono necessariamente di fascia “consumer”, privi delle

caratteristiche di robustezza fi sica e funzionali tali da garantire il pieno espletamento delle proprie man-

sioni per l’intero tempo di un turno di lavoro. Si pensi banalmente al rischio di incorrere in una batteria

scarica, generalmente non sostituibile “a caldo” o alla necessità di aderire strettamente agli standard wi-

reless 802.11X per garantire roaming, automatic channel selection ecc., mentre il collaboratore si muove

all’interno della struttura aziendale;

i device personali sono maggiormente soggetti a furto;

il dipartimento IT si troverebbe a fronteggiare un piccolo esercito di apparecchi “indisciplinati”, ai quali

dover dedicare specifi ca e alta attenzione da parte di uno o più tecnici, con conseguente aumento dei

costi totali di gestione;

il dipendente/collaboratore utilizzerebbe certamente altre applicazioni per fi ni personali, quando nella

memoria del dispositivo sono ancora presenti dati aziendali e, all’uscita dall’azienda, il device porterebbe

con sé le applicazioni e soprattutto i dati sensibili ivi contenuti.

Per quanto concerne l’utilizzo di device mobili in ospedale, il seguente capitolo 2 contiene un’analisi appro-

fondita dell’uso del mobile in ospedale. Sarà poi compito e obiettivo del capitolo 3 il fornire indicazioni sul

mHealth a supporto dei processi di continuità terapeutico-assistenziale ospedale-territorio.

41

•

•

•

•

•

•

•

•

2.1 ––––– Metodologia e prerequisiti

Per affrontare il tema dell’mHealth in ambiente ospedaliero si è scelto di suggerire un approccio metodo-

logico che consenta di fornire indicazioni utili all’introduzione di tecnologie mobili nei processi ospedalieri,

indipendentemente dallo specifi co contesto.

Sono stati quindi individuati gli elementi oggetto di analisi, ovvero i processi e le tecnologie abilitanti.

Per quanto riguarda i processi (paragrafo 2.2), la metodologia scelta consente di fornire una mappatura dei

processi ospedalieri potenzialmente coinvolti da soluzioni in mobilità, che include:

l’individuazione del livello di interesse nei confronti del mobile (Alto - Medio - Basso) e l’assegnazione di

tale livello ad ogni fase dei processi mappati;

l’identifi cazione dei formalismi da utilizzare nella descrizione dei processi, per rendere evidenti i benefi ci

dell’introduzione degli strumenti mobile.

I processi con “alto livello” di interesse verso il mobile vengono quindi descritti (sia informalmente, sia me-

diante l’utilizzo dei formalismi individuati) e vengono trattati sia come processi attuati in assenza di device

mobili sia con l’introduzione di tecnologie mobili, individuando:

le eventuali propedeuticità (o fattori abilitanti) per l’adozione di strumenti in mobilità;

i possibili benefi ci derivanti dall’utilizzo di tecnologie mobili;

i vantaggi e svantaggi relativi all’utilizzo delle classi di dispositivi analizzate e all’applicazione delle variabili

relative ai software e alle tecnologie di trasporto/rendering (non ci sono sugg specifi ci).

Nel paragrafo 2.3 vengono invece considerate le “tecnologie abilitanti”, ovvero i device mobili, gli elementi

infrastrutturali necessari nonché gli aspetti software.

Nella trattazione dei device e dell’infrastruttura necessaria al loro adeguato utilizzo, l’obiettivo è quello di

fornire una classifi cazione delle varie tipologie di dispositivi presenti sul mercato, partendo dalla descrizione

fornita nel Capitolo 1 e individuando:

le variabili rilevanti rispetto all’utilizzo del mobile in ambito ospedaliero quali ad esempio la dimensione

del device, la presenza o meno di tastiera, la risoluzione del display ecc.;

una scala di valutazione di ogni singola variabile individuata e la stesura di una proposta di classifi cazione

sulla base di combinazioni di queste variabili;

la defi nizione di potenzialità e criticità per ogni classe di dispositivi, indipendentemente dagli step di pro-

cesso specifi ci a cui potranno essere applicate.

2 ––––– Mobile Health in ambiente ospedaliero

Per quanto riguarda i software e l’infrastruttura di networking verranno forniti elementi di valutazione che

includano:

l’identifi cazione di variabili rilevanti rispetto al mobile;

l’identifi cazione di potenzialità e criticità legate a ciascuna variabile.

L’analisi e la classifi cazione di processi, device e software forniscono gli elementi necessari alla valutazione dei

benefi ci dell’introduzione di tecnologie mobili in questo specifi co contesto sanitario.

L’insieme delle considerazioni evidenziate in questo capitolo partono dal presupposto che il Sistema Informa-

tivo Ospedaliero (SIO) soddisfi almeno i seguenti prerequisiti:

presenza di una Cartella Clinica Elettronica (CCE) di Ricovero aziendale;

presenza di un sistema di Order Entry unico per tutti i servizi, integrato con la CCE;

dotazione di appositi dispositivi di riconoscimento, almeno per pazienti in regime di Ricovero ordinario.

2.2 ––––– Processi

In questo paragrafo vengono analizzati in modo approfondito i principali processi aziendali che potrebbero

trarre vantaggio dall’introduzione di tecnologie mobili, applicando la metodologia descritta in precedenza.

Per motivi di trattazione verrà proposta un’analisi del processo di presa in carico del paziente nell’ambito del

percorso ospedaliero.

2.2.1 ––––– Livello di interesse al mobile

Viene di seguito defi nita una scala di valutazione del livello di interesse all’introduzione di tecnologie mobili.

42

•

•

•

•

•

Figura 12 - Classifi cazione del livello di interesse e benefi ci del mHealth nei processi ospedalieri

43

Figura 13 - Livelli di interesse all’uso del mHealth nei processi ospedalieri

Nella fi gura seguente vengono elencati i processi e le fasi di processo (step) in caso di ricovero ordinario,

sintetizzando per ciascuna fase i principali attori coinvolti e il potenziale livello di interesse al mobile.

44

2.2.2 ––––– Identifi cazione dei formalismi da utilizzare

La descrizione delle fasi di processo considerate ad “alto livello” d’interesse nell’utilizzo del mobile viene

rafforzata attraverso l’uso di formalismi, ovvero:

Diagramma dei Casi d’uso (UML)

Diagramma delle Attività (UML)

Nel dettaglio, il primo diagramma consente una visione generale della specifi ca fase di processo, consente di

individuare gli attori coinvolti, le operazioni effettuate (casi d’uso) e le relazioni tra le varie operazioni.

Il secondo diagramma fornisce, invece, un ulteriore dettaglio delle attività eseguite da ciascun attore, met-

tendo anche in evidenza il luogo in cui l’attività si svolge (ad esempio in reparto oppure al letto del paziente).

L’utilizzo di questi formalismi nella descrizione degli step di processo prima in assenza e successivamente con

l’introduzione di tecnologie mobili, mette in luce le differenze tra i due scenari, sia in termini di modifi che o

eliminazione di casi d’uso, sia in termini di modifi che alle attività eseguite.

2.2.3 ––––– Descrizione dei processi

2.2.3.1 –––– Order Entry (in assenza di tecnologie mobili)

Il processo di prescrizione di indagini diagnostiche (Order Entry) è presente in diverse fasi del Ricovero, dall’i-

ter diagnostico alla programmazione della terapia.

Viene di seguito descritto il processo di Order Entry in assenza di tecnologie mobili:

Richiesta

Il personale medico annota in cartella clinica (cartacea) le prestazioni da richiedere a scopo di approfondimen-

to diagnostico in diverse circostanze:

durante il giro visite;

in sede di discussione di casi clinici;

a seguito di variazioni del quadro clinico del paziente.

Il medico o l’infermiere accede al sistema di Order Entry per l’inserimento della richiesta informatizzata me-

diante una postazione fi ssa disponibile nel reparto. Il software di Order Entry è integrato con il SIO al fi ne di

fornire al reparto di degenza l’esatta situazione dei ricoveri.

Seguendo le procedure concordate tra i vari Servizi Erogatori e le UU.OO. di degenza, il personale sanitario

(medico o infermiere) compila tutte le richieste. Queste possono essere essenzialmente di due tipi:

prenotazioni dirette su apposite agende di reparto (ad esclusione del Dipartimento di Diagnostica di La-

boratorio e delle richieste di consulenza);

invio di richieste di prestazioni senza prenotazione.

•

•

•

•

•

•

•

45

•

•

•

•

•

•

Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione e il reparto inviante ha la possibilità di

scegliere l’orario migliore per l’espletamento della prestazione. Nel secondo caso sarà invece il Servizio Ero-

gatore a decidere quando verrà effettuata la prestazione. In ogni caso, gli esami per pazienti interni vengono

generalmente eseguiti al più tardi entro 48 ore.

Altro fattore fondamentale per la schedulazione della prestazione riguarda il grado di urgenza della richiesta:

solo in caso di urgenza infatti le prestazioni vengono eseguite al di fuori degli orari standard.

Esecuzione

Una volta schedulata l’esecuzione della prestazione, il principio generale è che l’indagine diagnostica venga

eseguita presso il Servizio Erogatore scelto; questo in base a più fattori quali ad esempio l’appropriatezza

della richiesta, uno specifi co quesito diagnostico, o anche in base alle condizioni del paziente (ad esempio la

deambulazione). Fanno eccezione le consulenze che non richiedono l’utilizzo di apparecchiature elettrome-

dicali non trasportabili.

Nei casi in cui quindi il paziente debba recarsi presso il Servizio Erogatore, lo spostamento può avvenire se-

condo le seguenti modalità:

in autonomia: viene riconosciuto tramite richiesta cartacea e braccialetto identifi cativo anagrafi co;

accompagnato da operatore ausiliario: sempre in possesso della richiesta cartacea e braccialetto identifi -

cativo anagrafi co;

accompagnato dal medico di reparto: nel caso le condizioni necessitino di apposita assistenza clinica.

Questo è il caso ad esempio di un paziente non cosciente in condizioni critiche.

In altri casi particolari, dove il paziente non può essere spostato e la prestazione dovrà essere eseguita al

letto, la schedulazione dell’esame dovrà tenere conto dello spostamento del personale sanitario coinvolto e

della disponibilità della necessaria apparecchiatura mobile (es. telecomandato).

Per le indagini relative al complessivo settore delle indagini di Laboratorio (comprendente Chimica-Clinica e

Microbiologica, Immuno-trasfusionale e Anatomia Patologica) si verifi ca nella maggior parte dei casi il solo

spostamento di materiale biologico.

In tale contesto si evidenzia che frequentemente non vi è alcun monitoraggio degli spostamenti di:

pazienti;

personale sanitario;

materiale e apparecchiature.

Il Servizio Erogatore evade la richiesta secondo le procedure previste.

Refertazione

Alla conclusione delle procedure da parte del Servizio Erogatore, l’attività di redazione del referto-con-

sulto si completa con l’apposizione della fi rma digitale. Non si esclude, anzi è con frequenza possibile,

la disponibilità di risultati intermedi, comunque validati, in attesa della chiusura defi nitiva della richiesta.

46

Consultazione

Mediante una postazione fi ssa disponibile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tramite Order

Entry, verifi care lo stato della richiesta al fi ne di:

consultare il referto;

visualizzare eventuali immagini;

riportare in reparto il paziente alla conclusione della prestazione.

È bene precisare che ogni reparto può consultare, tramite Order Entry, solo le richieste riguardanti i

propri degenti.

Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:

•

•

•

Stampa

Effettua

Effettua

«includes»

«includes»

«includes»

«includes»

«includes»

Effettua

Consulta

Aggiornamentostato richieste

Refertazione

Accettazione

EsecuzioneRisultati

Richieste OEAnnota

Richieste Cartacee

Servizio Erogatore

MedicoInfermiere

Figura 14 - Diagramma fl usso “order entry” in assenza di dispositivi mobili

Vengono di seguito riportati gli Activity Diagram che dettagliano le attività schematizzate nel precedente

caso d’uso, con l’indicazione degli attori coinvolti e dei luoghi dove avvengono le attività indicate.

47

Figura 15 - Activity Diagram “order entry” in assenza di dispositivi mobili

Figura 16 - Activity Diagram “accettazione” in assenza di dispositivi mobili

invio richiestaServizio Erogatore

scelta prestazioneda elenco prestazioni

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

annotazione cartaceaprestazioni da richiedere

valutazioneclinica

Infermiere Medico

invio richiestaServizio Erogatoreg

scelta prestazioneda elenco prestazioni

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

annotazione cartaceaprestazioni da richiedere

valutazioneclinica

in repartoin reparto

Identificapaziente

Richiesta Order Entry

in prossimità del pazientein prossimità del paziente

RICHIESTE ORDER ENTRY:

ACCETTAZIONE:

Accettazione

Annullamento

Aggiornamentostato richiesta

Accettazionerichiesta

Schedulazionerichiesta

Verifica statodel paziente

Richiesta idonea

Richiestanon idonea

Verificaappropriatezza

scelta richiestada schedulare

accesso sistema

Annullamento

Aggiornamentostato richiesta

Accettazionerichiesta

Schedulazionerichiesta

Verifica statodel paziente

Richiesta idoneaa

Richiestainon idoneaa

Verificaappropriatezza

scelta richiestada schedulare

accesso sistema

nel servizio radiologicoTecnico di Radiologia

in prossimità del paziente

48

ESECUZIONE

Tecnico di Radiologia

EsecuzioneEsame

operatoresanitario

Esecuzioneesameindividuazione

paziente

Aggiornamentostato richiesta

Non necessariospostamento

in reparto

Inivio immaginial PACS

Fine Esecuzione

individuazionepaziente

caricamento Worklistsu Diagnostica mobile

Inizio Esecuzione

Necessario spostamentoin reparto

Identificazioneprestazione da eseguire

accesso Worklistdel giorno

accesso sistema

EsecuzioneEsame

operatoresanitario

Aggiornamentostato richiesta

necessariocostamenton reparto

Inivio immaginial PACS

Fine Esecuzione

caricamento Worklistsu Diagnostica mobileg

Inizio Esecuzione

Necessario spsin repainin p

Identificazioneprestazione da eseguireprestazione da eseguire

accesso Worklistdel giorno

accesso sistema

nel servizio radiologico in prossimità del paziente

Esecuzioneesameindividuazione

paziente

individuazionepaziente

postamentoarto

Figura 17 - Activity Diagram “esecuzione” in assenza di dispositivi mobili

49

REFERTAZIONE

Medico

Aggiornamentostato richiesta

Firma Digitale

Refertazioneesame

Verifica precedentipaziente

scelta richiestada refertare

accesso sistema

Aggiornamentostato richiesta

Firma Digitale

Refertazioneesame

Verifica precedentipaziente

scelta richiestada refertare

accesso sistema

nel servizio radiologico in prossimità del paziente

Figura 18 - Activity Diagram “refertazione” in assenza di dispositivi mobili

50

Figura 19 - Activity Diagram “disponibilità risultati” in assenza di dispositivi mobili

Archiviazione

Stamparisultati

Richiesta refertata

Richiestanon ancora

refertata

Verifica statorichieste

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

Richiestanon ancora

refertata

Richiesta refertata

Verifica statorichieste

Consultazionerisultati

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

Infermiere Medico

Archiviazione

Stamparisultati

Richiesta refertata

iestaichincoran aartataeferr

Verifica statorichieste

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

in repartoin reparto in prossimità del pazientein prossimità del paziente

Ricnon

ref

chiestaiancoraa

fertatar

Richiesta refertata

Verifica statorichieste

Consultazionerisultati

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

RISULTATI:

2.2.3.2 –––– Order Entry (con mobile)

Pre-requisiti

Si segnala che lo scenario di seguito descritto prevede la verifi ca di alcuni prerequisiti tra cui:

copertura WiFi delle UU.OO. coinvolte;

tecnologia RFID;

disponibilità di idonei “dispositivi mobili”;

modulo Order Entry compatibile con i “dispositivi mobili” individuati.

Per gli ultimi due punti si rimanda alle considerazioni effettuate nei paragrafi dedicati.

Di seguito si descrive il processo di Order Entry in presenza di tecnologie mobili:

Richiesta

Il personale medico e/o infermieristico effettua la richiesta delle prestazioni necessarie a scopo di approfon-

dimento diagnostico mediante lo strumento di Order Management in diverse circostanze:

durante il giro visite oppure a seguito di variazioni del quadro clinico del paziente, mediante un

dispositivo mobile;

in sede di discussione di casi clinici, tramite mobile o postazione fi ssa.

•

•

•

•

•

•

51

L’Order Entry è integrato con il SIO al fi ne di fornire al reparto di degenza l’esatta situazione dei ricoveri.

Seguendo le procedure concordate tra i vari Servizi Erogatori e le UU.OO. di degenza, il personale medico

e/o infermieristico compila tutte le richieste. Queste possono essere di due tipi:

prenotazioni dirette su apposite agende di reparto (ad esclusione del Dipartimento di Diagnostica di La-

boratorio e delle richieste di consulenza);

invio di richieste di prestazioni senza prenotazione.

Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione ed il reparto inviante ha facoltà di scelta

dell’orario migliore per l’espletamento della prestazione. Nel secondo caso invece sarà il Servizio Erogatore

a decidere quando verrà effettuata la prestazione. In ogni caso, gli esami per pazienti interni vengono gene-

ralmente eseguiti al più tardi entro 48 ore.

Altro fattore fondamentale per la schedulazione della prestazione riguarda infatti il grado di urgenza della

richiesta: solo in caso di urgenza infatti le prestazioni vengono eseguite al di fuori degli orari standard.

Esecuzione

Non si rilevano sostanziali differenze nell’iter di gestione e esecuzione delle prestazioni richieste nello scena-

rio in mobilità, rispetto a quanto descritto in assenza di mobile.

Nei casi in cui il paziente sia impossibilitato a muoversi, la connettività delle apparecchiature mediante WiFi

permette la corretta gestione delle richieste secondo il fl usso standard, evitando sincronizzazioni manuali

con la worklist (lista di lavoro) da parte di un amministratore di sistema, velocizzando i tempi di fruizione dei

risultati e diminuendo le possibilità di errore.

Si potrebbero inoltre ottenere vantaggi nel monitoraggio degli spostamenti di pazienti, personale sanitario,

materiale e apparecchiature con l’utilizzo della tecnologia RFID.

Ad esempio, l’Unità Operativa ottimizzerebbe il lavoro dei propri operatori sanitari nella gestione delle movi-

mentazioni dei pazienti da e verso i servizi erogatori interessati.

Diventa anche possibile conoscere l’esatta posizione del materiale in uscita dall’Unità Operativa.

Refertazione

Alla conclusione delle procedure da parte del Servizio Erogatore, l’attività di redazione del referto / consulto

si completa con l’apposizione della fi rma digitale. Non si esclude la disponibilità di risultati intermedi, comun-

que validati, in attesa della chiusura defi nitiva della richiesta.

Consultazione

Mediante una postazione fi ssa o un dispositivo mobile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tra-

mite Order Entry, verifi care lo stato della richiesta al fi ne di:

consultare il referto;

visualizzare eventuali immagini;

riportare in reparto il paziente alla conclusione della prestazione.

È bene precisare che ogni reparto può consultare, tramite Order Entry, solo le richieste riguardanti i

propri degenti.

•

•

•

•

•

52

Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:

Inserisce

Effettua

Effettua

«includes»

«includes»

«includes»

«includes»

«includes»

Effettua

Consulta

Aggiornamentostato richieste

Refertazione

Accettazione

EsecuzioneRisultati

InserisceRichieste OE

Servizio Erogatore

MedicoInfermiere

Figura 21 - Activity Diagram “order entry” in presenza di dispositivi mobili

Figura 20 - Diagramma fl usso“order entry”in presenza di dispositivi mobili

Come effettuato in precedenza per la descrizione dei fl ussi in assenza di mobilità, vengono di seguito riportati

gli Activity Diagram che dettagliano le attività schematizzate nel precedente caso d’uso che hanno subito

variazioni organizzative con l’introduzione della tecnologia mobile.

RICHIESTE ORDER ENTRY:

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

scelta prestazioneda elenco prestazioni

invio richiestaServizio Erogatore

scelta prestazioneda elenco prestazioni

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

valutazioneclinica

Infermiere Medico

invio richiestaServizio Erogatoreg

scelta prestazioneda elenco prestazioni

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

valutazioneclinica

in repartoin reparto in prossimità del pazientein prossimità del paziente

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

scelta prestazioneda elenco prestazioni

53

Figura 22 - Activity Diagram “esecuzione” in presenza di dispositivi mobili

ACCETTAZIONE:

Non si rilevano sostanziali modifi che al fl usso in assenza di tecnologia mobile sopra descritto, in quanto l’at-

tività di accettazione è puramente amministrativa, con lo scopo di validazione della richiesta (viene valutata

l’appropriatezza).

ESECUZIONE:

Tecnico di Radiologia

attivazione RFIDpaziente

individuazionepaziente

attivazione RFIDoperatore sanitario

Non necessario spostamentoin reparto

Aggiornamentostato richiesta

Aggiornamentostato richiesta

Inivio immaginial PACS

Fine Esecuzione

EsecuzioneEsame

Inivio immaginial PACS

Fine Esecuzione

EsecuzioneEsame

caricamento Worklistsu Diagnostica mobile

Inizio Esecuzione

Necessario spostamentoin reparto

Identificazioneprestazione da eseguire

accesso Worklistdel giorno

accesso sistema

attivazione RFIDoperatore sanitario

Non necessario spostamentooin repartopepa

Aggiornamentostato richiesta

EsecuzioneEsame

Inivio immaginial PACS

Fine Esecuzione

Inizio Esecuzione

Necessario spopin repart

Identificazioneprestazione da eseguireprestazione da eseguire

accesso Worklistdel giorno

accesso sistema

nel servizio radiologico al letto del paziente

Dattivazione RFIDDpaziente

individuazionepaziente

Aggiornamentostato richiesta

Inivio immaginial PACS

Fine Esecuzione

EsecuzioneEsame

caricamento Worklistsu Diagnostica mobileg

stamentoto

54

REFERTAZIONE:

Anche l’azione della refertazione non subisce variazioni al fl usso gestionale della richiesta. Questo è dovuto

essenzialmente alla necessità di utilizzo di sistemi medicali certifi cati, quali monitor diagnostici con apposita

risoluzione ed adeguata calibrazione.

RISULTATI:

Archiviazione

Stamparisultati

Richiesta refertata

Richiestanon ancora

refertata

Verifica statorichieste

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

Richiestanon ancora

refertata

Richiesta refertata

Verifica statorichieste

Consultazionerisultati

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

Infermiere Medico

Archiviazione

Stamparisultati

Richiesta refertata

iestaichincoran aartataeferr

Verifica statorichieste

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

Richiestainon ancoraa

refertatar

Richiesta refertata

Verifica statorichieste

Consultazionerisultati

scelta pazienteda elenco presenti

accesso OE

in repartoin reparto in prossimità del pazientein prossimità del paziente

Figura 23 - Activity Diagram “disponibilità risultati” in presenza di dispositivi mobili

2.2.3.3 –––– Rilevazione Parametri Vitali (in assenza di mobile)

La “rilevazione dei parametri” è il processo che consente la rilevazione di tutti i parametri quali/quantitativi

necessari alla valutazione dello stato dei pazienti in carico all’equipe medica o infermieristica.

Normalmente il processo è composto interamente da attività di pertinenza infermieristica (o, in alcuni conte-

sti, di pertinenza dell’ausiliario sanitario). La rilevazione è normalmente propedeutica all’attività medica (“giro

visita”, dove previsto) in quanto le valutazioni mediche e infermieristiche che portano ad adeguamenti del

processo di cura e assistenza si basano su tali rilevazioni.

Esempi di parametri rilevati comuni sono la temperatura, la pressione, la glicemia da stick, ecc. Esempi più

complessi possono essere il bilancio idrico, la valutazione dello stato di drenaggi, i parametri psicologico/

neurologici del paziente ed altri.

Il processo di rilevazione può, in molti contesti, non essere un processo isolato ma essere inserito all’interno

di altre attività che seguono lo stesso schema di “iterazione sui pazienti”. Ad esempio, in contesti chirurgici la

rilevazione dei parametri può avvenire contestualmente al giro di medicazione (se di competenza infermieri-

stica). In altri contesti, invece, il processo viene invece fatto coincidere con la distribuzione/somministrazione

dei farmaci.

55

Il processo si presta come esempio di possibile applicazione di tecnologie mobili in quanto l’operatività è

concentrata a bordo letto. La semplice informatizzazione tramite trascrizione su workstation fi ssa è sempre

risultata di diffi cile applicazione (escludendo rari contesti in cui sono presenti workstation a bordo letto), in

quanto prevedrebbe la rilevazione iterata di parametri con ritorno alla workstation per trascrizione elettronica.

Questo approccio può dare luogo a soluzioni “ibride” che prevedano rilevazione su schema cartaceo e suc-

cessiva trasposizione cumulativa in digitale. Tali soluzioni sono ovviamente poco consigliabili soprattutto per i

rischi legati alla trascrizione di dati dal cartaceo all’elettronico. La disponibilità di soluzioni hardware (e relativo

software) fruibili direttamente a bordo letto supererebbe invece tale limite, non obbligando al “ritorno itera-

to” verso la workstation, rendendo quindi il processo praticabile in un contesto reale. La reale applicabilità

di un’informatizzazione del processo è quindi resa possibile da strumenti utilizzabili in mobilità, attraverso il

superamento del passaggio bordo letto - workstation.

Viene descritto il processo di Rilevazione Parametri Vitali in assenza di tecnologie mobili:

Qualora il processo venga gestito in modo totalmente cartaceo, è prevista essenzialmente la rilevazione ite-

rata per ogni paziente in cartella cartacea di tutti i parametri.

I parametri da rilevare sono normalmente defi niti da protocolli interni della struttura, o indicati esplicitamente

in cartella dal medico (grafi ca o altro diagramma dedicato).

Un primo livello di informatizzazione del processo cartaceo può prevedere, al letto del paziente, la rilevazione

in due set di parametri.

rilevazione dei parametri pianifi cati;

rilevazione dei parametri estemporanei.

Mentre il primo set di parametri è gestibile mediante una logica di “worklist” da cui selezionare gli item di

interesse, la seconda prevede necessariamente un’interazione più articolata da parte dell’utente.

La gestione sotto forma di worklist della rilevazione dei parametri prevede necessariamente un momento di

pianifi cazione del set oggetto di rilevazione. Tale pianifi cazione può arrivare da sistemi di CCE (trasponendo

di fatto la richiesta di rilevazione tipica della grafi ca cartacea); dove non siamo disponibili sistemi di CCE, è

necessaria una attività di pianifi cazione (da svolgere una tantum ad ogni giro parametri).

La gestione informatizzata del processo prevede necessariamente la selezione del paziente. Per “selezione”

si intende una scelta esplicita da elenco, quindi un primo step verso una identifi cazione univoca. L’identifi ca-

zione univoca, attuata tramite ad esempio braccialetto identifi cativo o simili, diffi cilmente è applicabile nel

contesto informatizzato privo di strumenti mobili, a meno di adottare soluzioni di trasmissione remota (let-

tori wireless che comunicano con workstation), che presentano tuttavia uno scarso feedback (beep audio o

poco più).

Per ogni paziente l’infermiere itera (o seleziona, a seconda della UI adottata) il parametro da rilevare, opera

sul paziente a bordo letto e idealmente torna alla workstation per l’inserimento del valore.

È inoltre normalmente previsto l’annullamento di una lettura inserita in worklist qualora non rilevabile.

Dopo aver concluso la rilevazione dei parametri programmati è lasciata facoltà all’operatore sanitario di in-

tegrare parametri inizialmente non previsti. In alcune declinazioni dello stesso processo, tale inserimento di

parametri estemporanei può essere previsto anche all’interno del ciclo relativo ai parametri programmati.

•

•

56

Vengono di seguito riportati gli Activity Diagram con l’indicazione degli attori coinvolti e del luogo in cui av-

vengono le attività sopra menzionate, riguardante lo scenario informatizzato senza tecnologie mobili:

Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:

«includes» «includes»

Identificazione e Selezione Paziente

Giro Parametri

Infermiere

Rilevazione e Trascrizione Parametro

Figura 24 - Diagramma di fl usso “rilevazione parametri vitali” in assenza di dispositivi mobili

Figura 25 - Activity Diagram “rilevazione parametri vitali” in assenza di dispositivi mobili

in prossimità del pazientein reparto

NuovoPaziente

Nuovo ParametroEstemporaneo Rilevazione

Nuovo Parametro

ParametroRilevabile Rilevazione

ParametroNon Rilevabile

SelezioneParametro

TrascrizioneElettronica

AnnullamentoRilevazione

TrascrizioneElettronica

SelezionePaziente

(Definizione Parametrida Rilevare)

Infermiere

57

2.2.3.4 –––– Rilevazione Parametri Vitali (con tecnologia mobile)

Il processo, nella sua versione informatizzata descritta nella sezione precedente, è trasponibile interamente

su dispositivi in mobilità.

In tale contesto, il processo si differenzia sensibilmente in quanto:

è possibile evolvere l’attività di “Selezione Paziente” in una vera e propria “Identifi cazione Paziente” con

l’ausilio di strumenti di identifi cazione su braccialetto;

l’effettiva implementazione clinica della sequenza: rilevazione parametro - trascrizione elettronica, avviene

interamente a bordo letto, riducendo la probabilità di errore di trascrizione.

Viene di seguito riportato l’Activity Diagram con l’indicazione degli attori coinvolti e del luogo in cui avven-

gono le attività indicate:

•

•

Figura 26 - Activity Diagram “rilevazione parametri vitali” con tecnologie mobili

in prossimità del pazientein reparto

NuovoPaziente

Nuovo ParametroEstemporaneo Rilevazione

Nuovo Parametro

ParametroRilevabile Rilevazione

ParametroNon Rilevabile

SelezioneParametro

TrascrizioneElettronica

AnnullamentoRilevazione

TrascrizioneElettronica

IdentificazionePaziente

(Definizione Parametrida Rilevare)

Infermiere

2.2.3.5 –––– Prescrizione, preparazione e somministrazione terapia farmacologica (con e senza tecnologia mobile)

La visione generale dei casi d’uso del processo è rappresentata nel seguente diagramma.

58

La rappresentazione è volutamente semplifi cata per mettere in evidenza gli attori principali del processo e

poter consentire uno sviluppo più agevole dei modelli successivi.

L’esempio seguente mostra l’Activity Diagram d’identifi cazione del paziente:

«extends»

effettua

Somministrazione

Somm. non possibile

«extends»effettua

Preparazione

Farmaco non disponibile

effettua

effettua

richiede

riceve

Modifica prescrizione

Prescrizione

Infermiere

Medico

Figura 27 - Diagramma di fl usso

Figura 28 - Activity Diagram “identifi cazione”

non specificato

Valuta risultati

non trovato,criteri non sufficienti

trovato

senza mobile

con mobile

Avvicina dispositivomobile

Inserisce criteridi ricerca

Medico

Valuta risultati

non trovato,criteri non sufficienti

vato

mobile

Inserisce criteridi ricerca

in prossimità del PazientePostazione di lavoro

con mobile

Avvicina dispositivomobile

tro

senza

Il caso d’uso della prescrizione prevede che il medico esegua una valutazione clinica sul paziente e proceda

all’assegnazione della terapia, intesa come prima e più approfondita attività di valutazione (non giro di routi-

ne e conferme successive). In questa fase, in base ai suggerimenti di alcuni medici intervistati, l’accesso alle

informazioni complete del paziente è determinante per l’assegnazione della corretta terapia. L’utilizzo del

dispositivo mobile è quindi subordinato alla capacità di poter mostrare informazioni estese, ma soprattutto

non sono evidenti differenze nel processo rispetto all’utilizzo di postazioni di lavoro tradizionali.

Di seguito l’Activity Diagram, che mostra come la fase predominante della prescrizione sia effettuata presso

la postazione di lavoro:

59

L’obiettivo di questo approccio è di rendere evidente all’interno del processo le azioni svolte con dispositivi

mobili, che hanno come caratteristica intrinseca la capacità di interagire con il luogo in cui vengono utilizzati

(georeferenziazione e tag). Evidenziare le differenze di processo con e senza dispositivi mobili è utile a rende-

re in qualche modo misurabile, e quindi valutabile, l’intero processo.

PRESCRIZIONE

Figura 30 - Activity Diagram “prescrizione”

Figura 29 - Diagramma fl usso “prescrizione”

Registrazione prescrizioneRegistrazione prescrizione

da confermare

con mobile

senza mobile

Valutazione clinica

non specificato

Medico

Registrazione prescrizioneRRRegistrazione prescrizioneR

da confermare

con mobile

nza mobile

Valutazione clinica

in prossimità del PazientePostazione di lavoro

se

esegue«include»

Valutazioneclinica

effettuaricevePrescrizione

InfermiereMedico

60

Il caso d’uso della preparazione è costituito dall’infermiere che prende in carico la prescrizione del medico

ed effettua la preparazione del farmaco da somministrare. L’infermiere verifi ca eventuali incongruenze (ad es:

farmaco non disponibile), ed eventualmente richiede al medico una seconda valutazione che può dare luogo

ad una modifi ca della prescrizione.

La modifi ca della prescrizione rappresenta anche la conferma della prescrizione stessa, nel caso in cui sia

stata sospesa.

SOMMINISTRAZIONE

PREPARAZIONE

Figura 30 - Activity Diagram “prescrizione”

Figura 31 - Diagramma fl usso “preparazione”

richiede

Medico

effettua

Modifica prescrizione

«extends»effettua

Preparazione

Farmaco non disponibile

Infermiere

effettua

«extends»

Rilevazione parametrivitali

richiede

Medico

effettua

Modifica prescrizione

«extends»

Infermiere

effettua

Somministrazione

Somm. non possibile

61

In questo caso d’uso l’infermiere effettua la somministrazione della terapia al paziente. La somministrazione

può essere sospesa nel caso in cui l’infermiere, effettuata la rilevazione dei parametri vitali, rilevi incongruen-

ze che rendano la somministrazione incompatibile con lo stato del paziente. In questo scenario l’infermiere

richiede al medico la modifi ca della prescrizione.

2.3 ––––– Tecnologie abilitanti

Dopo aver descritto le fasi di processo considerate di interesse nell’utilizzo degli strumenti mobili, in questo

paragrafo verranno trattate alcune caratteristiche tecnologiche in grado di favorire o condizionare l’utilizzo di

device mobili in ambito dei processi ospedalieri descritti (ma non solo). Si farà riferimento in particolare alla

tipologia dei device, all’infrastruttura WiFi, al software e alla continuità operativa.

2.3.1 ––––– Dispositivi mobili

2.3.1.1 ––––– Variabili rilevanti rispetto al mobile in ambito ospedaliero

Al fi ne di raggruppare in categorie i dispositivi disponibili per l’accesso al SIO, di seguito viene considerato

un insieme di caratteristiche fi siche e tecniche dei vari dispositivi disponibili per l’accesso ai dati.

Verranno considerate solo le dimensioni “misurabili” trascurando tutti gli altri aspetti per i quali la valutazione

delle caratteristiche potrebbe diventare soggettiva (un esempio è rappresentato dalla ergonomicità di uno

specifi co dispositivo).

La caratteristica principale di un dispositivo mobile è la sua idoneità ad essere trasportato con facilità ed è

naturalmente strettamente correlata alle sue dimensioni fi siche:

altezza, larghezza, spessore;

peso;

forma.

Da questo punto di vista i primi cellulari risultavano piuttosto ingombranti ma, con il progredire delle tec-

nologie e nella fattispecie delle nanotecnologie, si presentano oggi come dispositivi sempre più piccoli e

leggeri. Quando hanno cominciato ad evolversi diventando telefoni “intelligenti”, anche le loro dimensioni

fi siche hanno manifestato una inversione di tendenza derivante dalla necessità di avere a disposizione display

più grandi in modo da visualizzare una maggiore quantità di informazioni (nel 2007 la dimensione media

dei display degli smartphone era di 2,59 pollici mentre nel 2014 è di 4,86 pollici11). Come già accennato al

paragrafo precedente non è possibile individuare una dimensione del display che faccia da spartiacque tra

smartphone e tablet; è per tale motivo che i dispositivi mobili aventi una diagonale compresa tra 5” e 7”

vengono anche denominati phablets.

•

•

•

11 http://www.androidiani.com/dispositivi-android/cellulari/smartphone-dimensioni-dei-display-quasi-raddoppiate-dal-2007-198196

1 ––––– Defi nizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE

62

Figura 33 - Tipologie display

Figura 34 - Dimensione display

Figura 35 - Tipologie schermi

In ambito mobile health non è possibile suggerire una categorizzazione univoca relativa alle dimensioni dei

display, visti i diversi scopi per i quali possono essere utilizzati questi dispositivi: ad esempio un display di 7”

potrebbe essere suffi ciente per la visualizzazione di un tracciato ECG ma poco consono alla valutazione di

un’immagine mammografi ca. Tuttavia per gli scopi relativi alla trattazione è possibile ipotizzare la seguente

classifi cazione per i dispositivi mobili:

Per quanto riguarda poi gli schermi sensibili al tocco, la maggior parte di essi viene realizzata utilizzando due

diverse tecnologie: schermi capacitivi e schermi resistivi. Ognuna di queste tecnologie presenta vantaggi e

limiti implicando una scelta differente a seconda dell’utilizzo che l’utente farà del dispositivo.

Da rilevare, in termini di precisione del tocco sullo schermo, che la precisione su un touchscreen capacitivo,

indossando un paio di guanti in lattice ad esempio, risulta leggermente alterata ovvero ridotta, ma non in una

misura tale da comprometterne l’utilizzo. Per superare tale limite, è in ogni caso sempre possibile avvalersi di

63

Figura 36 - Classifi cazione dispositivi dal peso

appositi pennini costruiti con una grossa punta morbida. Da rilevare, comunque che la precisione del tratto

non permette, ad esempio, di apporre fi rme autografe.

Un’ulteriore considerazione può essere fatta in termini di peso del dispositivo. Esso infatti aumenta proporzio-

nalmente all’aumentare della dimensione del display. Si possono infatti considerare trasportabili agevolmente

in una tasca i dispositivi con un peso inferiore ai 200 gr. mentre per dispositivi più pesanti (tablet e computer

portatili) dovranno essere previsti appositi ausili (quali ad esempio custodie, borse, carrelli).

I dispositivi elettronici si caratterizzano inoltre anche per le condizioni ambientali di operatività. Per i normali

cellulari, smartphone e computer portatili le raccomandazioni potrebbero appoggiarsi al libretto fornito con

il dispositivo stesso. Esse riguardano principalmente l’uso del dispositivo in sicurezza e le temperature più

idonee da rispettare per un loro corretto utilizzo e cura. I normali dispositivi mobili, infatti, vanno utilizzati

evitando ambienti polverosi, umidità, contatto con liquidi, ecc.

Nel caso fosse necessario l’utilizzo in ambienti simili, è necessario pertando optare per scelte differenti orien-

tandosi verso dispositivi particolari progettati appositamente per lo scopo oppure avvalersi di opportuni

accessori (quali ad esempio custodie impermeabili). Nel caso dell’ambiente ospedaliero potrebbero esserci

esplicite indicazioni anche in merito alla possibilità di sanifi care lo strumento (per esempio se utilizzato in una

sala operatoria).

Ulteriore elemento di discrimine in merito a forma e dimensione è dato dalla tipologia di tastiera presente

sul dispositivo. In linea con le evoluzioni delle tecnologie, i primi cellulari erano dotati di una tastiera fi sica

compatta che permetteva di inserire lettere e simboli attraverso la pressione ripetuta dei pochi tasti fi sici

presenti. Alcuni terminali, soprattutto i PDA, incorporavano invece tastiere complete. La maggior parte dei

moderni smartphone invece utilizza tastiere virtuali su touchscreen. Il vantaggio delle tastiere virtuali consiste

nel fatto che possono essere personalizzate a seconda del contesto di utilizzo, per esempio a seconda dell’o-

rientamento del dispositivo.

Figura 37 - Tipologie tastiere

64

Per quanto riguarda i dispositivi medici mobili speciali (ECG, lettori di codici a barre, rilevatori di parametri

vitali, ecc.), essi montano tastiere fi siche o virtuali il cui design è limitato alle funzioni strettamente necessarie,

pertanto ogni considerazione deve essere effettuata sul dispositivo specifi co.

Un ulteriore fattore critico nell’utilizzo dei dispositivi mobili riguarda la durata della batteria dei dispo-

sitivi mobili.

Le considerazioni che si possono fare in questo ambito riguardano molteplici aspetti e rimangono valide non

soltanto per l’utilizzo in ambiente ospedaliero. La tecnologia agli ioni di litio con la quale vengono realizza-

te le batterie dei dispositivi mobili è rimasta praticamente invariata da 10 anni a questa parte. I produttori

sono comunque riusciti a ridurre le dimensioni di tutti gli altri componenti elettronici permettendo così di

liberare spazio per il montaggio di batterie di dimensioni e durata maggiori. Tuttavia la durata della batte-

ria è infl uenzata moltissimo dal comportamento d’uso del dispositivo. Di seguito vengono riportate alcune

indicazioni in merito:

dimensione e luminosità dei display. Generalmente un display più grande consuma più batteria, ma è da

sottolineare che i dispositivi con display di grandi dimensioni, come i tablet, possono avere una dotazione

interna di batteria molto capace; in generale diminuire la luminosità del display e impostare un tempo di

spegnimento dello schermo piuttosto basso potrebbe aiutare ad aumentare la durata delle batterie e a

superare parzialmente questo limite;

connettività alle reti wireless. I dispositivi mobili hanno un elevato consumo di energia, soprattutto quando

utilizzano le reti mobili. La connessione alla rete WiFi necessita di un costante scambio di informazioni di

stato anche quando non ci sono dati da trasmettere e quindi il consumo di batteria è più o meno costan-

te; al contrario la connessione alla rete 3G viene stabilita solo quando è necessario trasferire dati, ma per

contro necessita di una grande quantità di energia. La quantità di energia richiesta è fortemente infl uen-

zata anche dalla qualità del segnale: quando la copertura della rete cellulare è scarsa, i dispositivi mobili

cercano di aumentare la potenza di trasmissione per aumentare la qualità della connessione. Per un uso

ospedaliero si potrebbe pertanto ipotizzare che i dispositivi mobili vengano collegati alla rete aziendale

attraverso la connessione WiFi permettendo quindi di disabilitare tutte le altre connessioni e sensori (blue-

tooth, 3G e GPS) proprio al fi ne di aumentare l’autonomia del dispositivo;

applicazioni e processi. Alcune applicazioni installate possono ridurre la durata della batteria quando, per

esempio, richiedono una connessione e un aggiornamento frequente dei dati in background. Se non è

necessario, quindi, è consigliabile disattivare la sincronizzazione di agende, e-mail, contatti e applicazioni.

Poiché anche sfondi animati e molti widget sono causa di un maggiore consumo della batteria, utile mo-

dalità per preservare per un tempo superiore il livello di carica della batteria, potrebbe essere quello di

una loro disattivazione.

Un discorso a parte deve essere fatto per i computer portatili che, pur avendo batterie di dimensioni im-

portanti, presentano componenti elettroniche che richiedono una maggiore quantità di energia (si pensi ad

esempio i dischi fi ssi meccanici).

•

•

•

65

La seguente tabella mostra la durata tipica delle batterie per i diversi dispositivi mobili che prevedono

traffico dati:

Figura 38 - Classifi cazione dispositivi secondo durata della batteria

Figura 39 - Classifi cazione dispositivi secondo diverse variabili

2.3.1.2 –––– Proposta di classifi cazione sulla base di combinazioni di variabili

Con la seguente tabella viene proposta una classifi cazione delle caratteristiche dei vari dispositivi utilizzabili in

ambito ospedaliero in base alla combinazione di più variabili che sono state considerate ai punti precedenti.

Al fi ne di facilitare la comprensione della tabella si precisa che:

la dimensione del dispositivo viene considerata piccola quando il dispositivo può essere trasportato age-

volmente in tasca; assume una dimensione media quando un dispositivo non è tascabile ma può essere

trasportato agevolmente a mano; può essere defi nito grande quando esso non è trasportabile o è traspor-

tabile con entrambe le mani o l’uso di carrelli o borse;

il peso del dispositivo è considerato basso quando non supera i 200 gr, medio fi no ai 500 gr. e alto oltre

i 500 gr;

la dimensione dello schermo è considerata piccola al di sotto dei 7 pollici, media tra i 7 e i 13 pollici e

grande oltre i 13 pollici;

66

Figura 40 - Classifi cazione dispositivi secondo diverse variabili

•

•

•

67

la durata della batteria è considerata bassa quando l’autonomia del dispositivo è inferiore alle 5 ore, me-

dia fra le 5 e le 10 ore, alta oltre le 10 ore o con alimentazione da rete fi ssa;

la compatibilità software del dispositivo è valutata come capacità del dispositivo di eseguire le applicazio-

ni già sviluppate in ambito ospedaliero e utilizzate sui PC tradizionali;

In base alle valutazioni precedenti i dispositivi sono stati suddivisi in cinque categorie:

FullFeatureWired Device: sono i dispositivi non mobili in grado di garantire piena compatibilità con le

applicazioni aziendali (per esempio i desktop PC);

Full Feature Mobile Device: sono i dispositivi mobili in grado di garantire la piena compatibilità con le

applicazioni ospedaliere (per esempio i PC portatili);

Limited Feature Mobile Device: sono i dispositivi mobili di medie dimensioni che garantiscono una com-

patibilità limitata con le applicazioni ospedaliere già sviluppate per i PC tradizionali;

Limited Feature Portable Device: sono i dispositivi mobili di dimensioni contenute che garantiscono una

compatibilità limitata con le applicazioni ospedaliere già sviluppate per i PC tradizionali;

Special Device: dispositivi altamente specializzati e appositamente progettati per una specifi ca funzione

in ambito ospedaliero.

2.3.2 ––––– Infrastruttura

In questo paragrafo vengono descritte le proprietà e le prestazioni che devono essere esibite dall’infrastruttu-

ra WiFi di ospedale (o di reparto) perché possano assicurare livelli di servizio adeguati in relazione alle criticità

dei servizi/processi di cui si desidera garantire la gestione anche in mobilità.

Saranno inoltre suggerite alcune note sulle modalità progettuali, realizzative e gestionali.

Nel corso di questi ultimi anni gli standard internazionali su cui si basano gli apparati WiFi (IEEE 802.11)

hanno subito un’evoluzione decisamente signifi cativa in termini di prestazioni e di sicurezza, come riportato

nella seguente fi gura.

•

•

•

•

•

•

•

12 Il throughput effettivo è inferiore.13 Il miglioramento dell’effi cienza energetica consente di ridurre i consumi e le dimensioni delle batterie dei dispositivi, ovvero la durata del periodo di funzionamento tra due ricariche successive.14 Signifi ca ad esempio che un client di generazione più recente (ad esempio conforme agli standard n, ac) è in grado di connettersi ad un’infrastruttura più datata (ad esempio conforme agli standard a, b, g), naturalmente riducendo le proprie prestazioni.

Figura 41 - Tipologie WiFi

68

Non va dimenticato che la banda di frequenze nella quale operano le reti WiFi non è regolamentata,

ovvero nella medesima banda e nella medesima area geografi ca possono esistere (e nella realtà spesso

esistono) altre reti WiFi gestite da soggetti terzi o essere presenti segnali radio non di tipo WiFi che, qualora

non gestiti correttamente in fase di progettazione e gestione della rete, generano interferenze che possono

limitarne sensibilmente le prestazioni.

Laddove esistenti, nella maggior parte delle realtà ospedaliere, le reti WiFi sono a standard a/b/g ovvero, se

di installazione relativamente recente, a standard n.

Mentre fi no a una decina di anni fa aveva un senso progettare infrastrutture WiFi avendo come unico vincolo

la garanzia della copertura radio, le prestazioni degli standard attuali e l’opportunità di aggiungere servizi

orizzontali (quali voice-over-WiFi o localizzazione) suggeriscono di aggiungere l’ulteriore requisito della ca-

pacità locale e complessiva gestibile dalla rete, che si trovano in stretta relazione con la lista dei servizi che

si intende supportare.

Occorre poi ricordare che l’infrastruttura WiFi non opera isolatamente, ma è integrata nel più ampio contesto

della rete (cablata) dell’ospedale ed è in questo ambito che occorre effettuare la valutazione dei punti critici

e delle vulnerabilità.

Di pari passo con il succedersi degli standard, negli anni si è evoluta l’architettura delle reti WiFi, da un

modello iniziale in cui i singoli Access Point (AP) erano confi gurati indipendentemente gli uni dagli altri per

fornire accesso alla rete Ethernet, al modello attuale in cui le funzioni di roaming tra AP, gestione dei profi li di

sicurezza e di traffi co, limitazione della banda e gestione di politiche di qualità di servizio (QoS) per garantire

priorità al traffi co pregiato vengono demandate ai wireless LAN controller. Per evitare che questi ultimi

possano diventare un single-point-of-failure è necessario ridondarli, e la stessa operazione va fatta su tutti

gli apparati (switch e router) che compongono la catena che risale fi no ai server dove risiedono le istanze

dei servizi.

Questa premessa suggerisce l’opportunità di considerare in modo “dinamico” e non statico la rete WiFi e di

valutare l’opportunità che le sue prestazioni siano periodicamente verifi cate, e, se necessario, migliorate, in

relazione ai servizi, che assumono quindi un ruolo centrale nelle valutazioni di natura sia organizzativa sia

tecnologica.

Una volta realizzata la rete WiFi, in accordo ai criteri sopra descritti, per poter garantire la continuità di

servizio necessaria, l’infrastruttura WiFi deve essere monitorata e gestita tramite piattaforme di Network

Management System (NMS) che eseguono controlli periodici automatici sulla funzionalità (fault manage-

ment) e sulle prestazioni (performance management) degli apparati, dei server e dei servizi generando alert

all’occorrere di guasti o malfunzionamenti o di una diminuzione delle prestazioni al di sotto di valori di soglia

considerati accettabili.

Anche per quanto riguarda la gestione della sicurezza, è opportuno disegnare politiche e soluzioni che indi-

rizzino il problema in termini generali e non rivolte esclusivamente al tema del wireless. Soprattutto se si vuole

garantire la libertà di un approccio Bring Your Own Device (BYOD), che in linea di principio riguarda client

che accedono alla rete aziendale in modalità wireless ma anche client che si connettono ad una presa dati.

Si tratta quindi di affrontare la tematica della sicurezza “interna” piuttosto che perimetrale, attraverso solu-

zioni di Network Access Control (NAC), che consentono di defi nire politiche di accesso e di controllarne e

certifi carne la corretta attuazione, possibilmente in modalità integrata con il già citato Network Management

System. A queste soluzioni si possono utilmente accompagnare altri strumenti come MDM e MAM descritti

nel paragrafo successivo.

Per una corretta pianifi cazione di una infrastruttura WiFi, sia in un contesto “greenfi eld” dove non ci sono

ancora apparecchiature installate, sia nei casi in cui una rete esistente deve essere estesa in termini “spaziali”

o di erogazione di “nuovi servizi”, si suggerisce l’opportunità di utilizzare la seguente checklist.

69

15 Si richiama in proposito il documento di Linee guida sul WiFi in ospedale Caratterizzazione delle comunicazioni wireless in ambito clinico” ISS, Rapporti ISTISAN 05/25, 2005 dell’Istituto Superiore di Sanità che risolve il problema delle interferenze elettromagnetiche utilizzando tecnologie certifi cate CE.

Figura 42 - Checklist impiantistica WiFi

70

2.3.3 ––––– Software e continuità di servizio

Una valutazione complessiva delle tecnologie utilizzabili in contesti di mobilità non può prescindere dalla ana-

lisi delle componenti software e delle nuove modalità di gestione di queste tecnologie che verranno descritte

in questo paragrafo.

2.3.3.1 –––– Software

La progettazione di un’applicazione per dispositivi mobili pone sostanzialmente di fronte a due scelte: svilup-

pare un’applicazione nativa oppure un’applicazione web.

Un’applicazione nativa viene sviluppata per un preciso dispositivo (e per uno specifi co sistema operativo

mobile) e viene installata direttamente su di esso. Solitamente questa app viene resa disponibile agli utenti

attraverso gli Store online (ad esempio Google Play o Apple Store), ma un’Azienda può implementare e ge-

stire un proprio Enterprise Application Store.

Un’applicazione web invece è un’applicazione internet accessibile attraverso il browser del dispositivo mobile.

Quando viene sviluppata un’applicazione mobile la scelta di una delle due tecnologie comporta una serie di

vantaggi e di svantaggi, di seguito sintetizzati16:

user experience. Contempla tutti gli aspetti dell’interazione dell’utente con un’applicazione in uno spe-

cifi co contesto. Riguarda la funzionalità, la facilità di utilizzo e l’effi cienza. Nonostante gli standard HTML5

abbiano sviluppato alcune funzionalità simili alle app native (ad esempio, l’accesso alla localizzazione

GPS), non riescono a fornire lo stesso livello di user experience su dispositivi differenti e risultano meno

performanti rispetto alle app native. Inoltre, le funzionalità disponibili per HTML5 sono solo un piccolo

sottoinsieme del totale delle funzionalità che i vari sistemi operativi mobili rendono disponibili alle app

native mediante API;

prestazioni. Una parte centrale dell’esperienza utente è relativa alle prestazioni dell’applicazione sul di-

spositivo mobile. La prestazione può essere valutata in base a due fattori: caricamento e rendering. L’even-

tuale lentezza di caricamento e rendering porterebbe all’abbandono dell’applicazione da parte dell’uten-

te. Le app native rappresentano ad oggi lo standard di ciò che un utente si aspetta in termini di prestazioni

e di risposta del dispositivo alle proprie azioni e richieste;

costi di sviluppo multipiattaforma: ogni piattaforma mobile ha un suo specifi co modello di sviluppo e

usa uno specifi co linguaggio di programmazione (Android utilizza Java, Windows Mobile utilizza C++,

IOS utilizza Objective-C, ecc.). Inoltre agli sviluppatori viene reso disponibile un SDK specifi co per ogni

piattaforma che garantisce la compatibilità dell’applicazione sviluppata. Nel caso di sviluppo di app na-

tive, il fornitore dovrà sostenere quindi costi elevati per disporre di team di sviluppo specifi ci per ogni

piattaforma. In alternativa, un’applicazione web mobile (basata su HTML5) potrebbe ridurre costi e tempi

di sviluppo;

frammentazione: esistono due diverse tipologie di frammentazione con cui sia lo sviluppo di app native

che web deve fare i conti. La prima dovuta alle differenti versioni di Sistemi Operativi mobili: solo per An-

•

•

•

•

16 “Native vs HTML5 Mobile App Development” - http://www.appcelerator.com/enterprise/resource-center/white-papers/

71

droid esistono molte release e i vari produttori (ad esempio, HTC, Samsung, Motorola, Google, Sony ecc.)

ne hanno realizzato qualche decina di implementazioni. La seconda riguarda invece i vari browser presenti

(come Internet Explorer, Safari, Chrome e Firefox) e le varie versioni di ciascun browser. Le possibili com-

binazioni tra le due tipologie di frammentazione sono molteplici e l’applicazione rischia di dover essere

ottimizzata per ogni confi gurazione;

conoscenze di sviluppo: un fattore importante in ogni progetto di sviluppo e in particolare di applicazioni

mobili, è la possibilità di accedere a programmatori competenti. Sono presenti in questo ambito molti

più programmatori web (HTML / Javascript ecc.) rispetto a programmatori Objective-C (richiesti in caso di

sviluppo di app per iOS), conseguentemente i costi di quest’ultimi sono più elevati;

controllo degli aggiornamenti: uno dei principali vantaggi dello sviluppo di applicazioni web (HTML5)

è la capacità di rilasciare mobile application e relativi aggiornamenti agli utenti direttamente via browser.

Non sono necessari interventi di terze parti o step aggiuntivi per la distribuzione;

accesso tempestivo alle novità del sistema operativo: gli standard non sono noti per velocità e innova-

zione, conseguentemente HTML5 non riesce a rimanere correntemente allineato con le novità introdotte

ogni anno da sistemi operativi mobili come Android e iOS. Lo sviluppo di app native può invece di volta

in volta sfruttare le nuove funzionalità rese disponibili dal sistema operativo.

La tabella sottostante riassume le caratteristiche principali di ciascuna tecnologia:

Figura 43 - Caratteristiche software

•

•

•

72

Tuttavia l’introduzione di dispositivi mobili in un contesto ospedaliero già sviluppato deve tener conto che la

maggior parte dei software presenti funziona sui dispositivi che appartengono alla categoria dei Full Featured

Devices (tipicamente i PC tradizionali).

Solitamente non è necessario rendere disponibili tutte le funzionalità degli applicativi tradizionali anche per

l’uso in mobilità. Un’analisi preliminare dell’ambiente operativo esistente e delle applicazioni web utilizzate a

supporto dell’attività clinica già in uso nella rete ospedaliera permetteranno di individuare un primo sottoin-

sieme di caratteristiche e funzionalità desiderabili da rendere disponibili anche in mobilità.

Inoltre si deve tenere in considerazione anche la tecnologia con la quale è stata sviluppata una certa appli-

cazione web per valutarne il potenziale funzionamento “as is” sui vari dispositivi mobili (ad esempio, si può

escludere a priori il funzionamento tramite i web browser della maggior parte dei dispositivi mobili per tutte

quelle applicazioni web che per funzionare necessitano dell’installazione di specifi ci activeX o di plugin di

terze parti). Nei casi in cui le tecnologie di sviluppo delle applicazioni siano supportate dal dispositivo mo-

bile sarebbe comunque opportuno procedere ad una accurata fase di testing di tutte le funzionalità che si

desidera utilizzare in mobilità. Come avviene per i software tradizionali, i test dovranno essere eseguiti nel

modo più sistematico possibile, combinando diverse versioni di sistemi operativi mobili su dispositivi diversi

e utilizzando tutti i browser possibili nel caso in cui l’azienda intenda adottare una politica di BYOD e debba

garantire il funzionamento dell’applicativo indipendentemente dal dispositivo usato. In caso l’azienda dispon-

ga di dispositivi mobili interni tutti uguali, naturalmente, la fase di test può essere limitata a solo a quelle

combinazioni di dispositivo, sistema operativo e browser per le quali si intende garantire il funzionamento.

In ogni caso, se l’accesso da dispositivo mobile deve avvenire solo per un sottoinsieme di funzionalità, è ne-

cessario individuare un modo per limitare l’accesso alle rimanenti funzionalità che non devono essere usate

su dispositivo mobile.

2.3.3.2 ––––– MDM & MAM

Il mondo dei cosiddetti “client evoluti” determina la capacità di gestire un nuovo “ambiente tecnologico”

caratterizzato dalla contemporanea presenza di un mix di dispositivi, sia di proprietà dell’azienda sia di visita-

tori che di dipendenti, con un alto livello di eterogeneità relativamente a tipologia dei dispositivi, piattaforme

in uso e relativi sistemi operativi. La necessità di assicurare e mantenere adeguate performance per questo

nuovo ambiente è legata alla capacità di poter fornire un accesso alle applicazioni e dati dovunque e in modo

sicuro, con il massimo livello di qualità e effi cienza, possibilmente tramite un approccio di valorizzazione del-

la customer experience cioè della capacità di fornire risposte adeguate all’esperienza d’uso dello specifi co

utilizzatore fi nale.

Appare importante segnalare di conseguenza che la scelta di usare o consentire l’utilizzo di dispositivi mobili

in ambito ospedaliero, richiede la capacità di disporre di gestire in modo unitario e centralizzato tali dispositivi.

Questa esigenza può essere soddisfatta con l’introduzione del Mobile Device Management (MDM), che è

una soluzione applicativa in grado di garantire una gestione centralizzata di tutti i dispositivi mobili, siano essi

aziendali o personali (Bring Your Own Device).

Abilitare qualunque client, identifi candone proattivamente i rischi potenziali per il sistema informativo azien-

dale, poterne effettuare la cancellazione completa o selettiva in caso di smarrimento, di furto o di altra neces-

sità (ad esempio per la cessazione del rapporto con l’utente), sono aspetti basilari per la gestione di questo

nuovo ambiente caratterizzato da un utilizzo intensivo di mobility.

73

In generale l’adozione di una soluzione MDM:

aumenta la dimensione delle distribuzioni nel mobile;

consente il BYOD e i programmi di condivisione dei dispositivi;

centralizza la gestione delle piattaforme mobili;

permette la visibilità dell’ambiente mobile in tempo reale;

gestisce l’intero ciclo di vita dei dispositivi mobili;

amministra i criteri in modo coerente su differenti dispositivi;

impone protezione aziendale e conformità;

trasmette in modo sicuro i dati da e verso differenti dispositivi;

contribuisce al Data Loss Prevention completo a livello aziendale (DLP);

esegue processi automatici e risoluzione dei problemi;

analizza e genera report riguardo alle informazioni critiche dei dispositivi.

Gartner in uno studio di maggio 2013 ha confrontato i principali vendor di tali soluzioni indicando come

leader le soluzioni prodotte da Citrix, MobileIron, Airwatch, Good Technology, Fiberlink, SAP:

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Figura 44 - Principali vendor di soluzioni MDM

74

Tuttavia, la sola gestione del dispositivo non appare suffi ciente per favorire e consentire l’utilizzo sicuro dei

dispositivi mobili. Appare necessario disporre di sistemi in grado di proteggere i contenuti aziendali (appli-

cativi o informativi che siano), che devono essere acceduti o eseguiti attraverso l’utilizzo di dispositivi mobili.

Occorre abilitare in modo sicuro i dispositivi mobili alle applicazioni e alle informazioni aziendali separando

l’area personale da quella clinico-sanitaria e orchestrando centralmente eventuali interazioni tra di esse, man-

tenendo al contempo la massima sicurezza.

Si segnala quindi l’opportunità di affi ancare e possibilmente integrare ai sistemi MDM anche sistemi di Mobile

Application Management (MAM) che consentono di gestire centralmente ogni applicazione (mobile nativa,

Web, SaaS, Windows, virtualizzata). Costruire un’Application Store che sia accessibile agli utenti fi nali in modo

semplice, con elevate prestazioni, ovunque e con qualunque dispositivo, sono componenti essenziali per un

nuovo paradigma di lavoro basato sulla mobility.

Per le aziende sanitarie italiane MDM e MAM sono un fenomeno relativamente“giovane”. Ci si trova quindi

nella fase iniziale del tipico percorso di adozione, con molta fl uidità negli approcci adottati per la scelta della

soluzione, con il rischio di porre molta attenzione sulla tecnologia più che sui suoi impatti di business.

Al riguardo, segnaliamo tra le determinanti di adozione di tali sistemi, oltre a una attenta valutazione delle

modifi che dei processi di business (per i quali abbiamo suggerito una metodologia d’analisi nei paragrafi

precedenti) le seguenti:

sicurezza;

completezza funzionale;

completezza del portafoglio dei sistemi operativi gestiti;

facilità d’uso per la funzione ICT aziendale;

minima interferenze nell’utilizzo del dispositivo;

costo.

La sicurezza appare essere, in assoluto, l’elemento cardine nella decisione di adozione di tali soluzioni. Ci si

deve preoccupare che i dispositivi mobili non “aprano crepe” nei sistemi di sicurezza attivati a protezione

dell’azienda. Comprensibilmente questa necessità di sicurezza è ancora maggiore per i BYOD.

Se il costo rappresenta una variabile di scelta da cui non si può prescindere, segnaliamo anche la necessità di

una valutazione della loro facilità d’uso per la funzione ICT evidenziando che la complessità/diffi coltà d’uso

può sensibilmente infl uenzare la sicurezza e la fruibilità delle soluzioni in mobilità. Va valutata anche la com-

pletezza funzionale delle soluzioni e il portafoglio dei sistemi operativi gestiti che possono o meno favorire

l’utilizzo esteso ed intensivo di tecnologia mobile.

2.4 ––––– Casi e risultati

Vengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo delle tecnologie mobili, illustrando il contesto progettuale

e i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappresentazione di possibili utilizzi del mHe-

alth in ambito ospedaliero senza alcuna intenzione di rappresentare una valutazione di Aisis relativamente alla

complessità o al valore degli stessi.17

•

•

•

•

•

•

17 Aisis ha attivato un censimento delle iniziative/progetti di mHealth pertanto invita colleghi e mondo delle imprese a comunicare progetti in corso o in fase di avviamento a segreteria@aisis.it utilizzando un modello descrittivo come quello proposto in queste pagine.

75

•

•

•

•

2.4.1 ––––– Istituto Ortopedico Rizzoli: Cartella trasfusionale e gestione sicura delle trasfusioni

Il contesto

In molti reparti chirurgici, soprattutto in alcune discipline come Ortopedia ed Oncologia, è elevato il ricorso

alle trasfusioni sia per emocomponenti autologhi che omologhi. La predisposizione delle sacche, la loro con-

servazione, lavorazione, movimentazione, richiesta e somministrazione sono processi estremamente critici

che vanno controllati e tracciati in modo puntuale. Ciò è richiesto sia dalla normativa vigente sia per l’elevato

rischio di gravi ed irreversibili conseguenze in caso di errore umano in una delle attività elencate. Tradizio-

nalmente i Servizi Trasfusionali interni, oppure i centri “AVIS”, sono dotati di un proprio sistema informatico,

tuttavia frequentemente le informazioni non sono condivise con i reparti di degenza e le richieste da reparto

sono cartacee, così come cartacea è la documentazione in cartella clinica relativa alla trasfusione avvenuta.

Il reparto non ha visibilità dello stato delle richieste, dell’esistenza o della scadenza delle sacche e di eventuali

particolarità (ad esempio se la richiesta debba essere accompagnata da prelievo per il protocollo “Type &

Screen” ex prove crociate).

Il controllo del corretto match richiesta/sacca ritirata/paziente a cui somministrarla/provetta di prelievo è

quindi solo visiva.

Il progetto

Gli obiettivi generali del progetto sono:

gestione della trasfusione “sicura”;

estensione della cartella clinica informatizzata con un nuovo modulo denominato “cartella trasfusionale”

in cui sia riportata tutta la storia trasfusionale del paziente comprensiva di: gruppo sanguigno e kernel, si-

tuazione rispetto all’esistenza di Type & screen aperto con relativa scadenza, stato avanzamento richieste,

emocomponenti assegnati disponibili e/o trasfusi o no, eventuali precedenti reazioni avverse;

utilizzo di tutte le funzioni in mobilità ed attraverso interfacce intuitive e con gli strumenti più idonei

e semplici;

integrazione piena con il SIO e con il sistema in uso al Servizio Trasfusionale.

Alcune delle funzioni realizzate richiedono l’inserimento di varie informazioni e possono essere svolte in qual-

siasi luogo, altre devono essere necessariamente svolte al bordo letto del paziente, evitando che l’attenzione

del clinico o dell’infermiere sia distolta dal paziente stesso per concentrarsi sullo strumento informatico. Nella

prima categoria rientrano ad esempio: la visualizzazione della cartella trasfusionale e la richiesta di emocom-

ponenti, nella seconda: il controllo del prelievo, il controllo della corretta assegnazione paziente/sacca, l’inizio

e la fi ne della trasfusione e l’esito della medesima.

I prerequisiti del progetto includono l’estensione a tutta l’area di degenza della rete WiFi (fortemente consi-

gliata anche se è possibile operare off-line) e l’utilizzo consolidato del braccialetto paziente “informatizzato”.

Scelta degli strumenti

Per le attività a bordo letto, dopo un confronto con il personale di assistenza, hanno prevalso le seguenti

caratteristiche: possibilità di spostare lo strumento senza fi li da una zona di operatività all’altra, possibilità di

76

maneggiarlo con una sola mano (in quanto l’altra mano deve generalmente impugnare l’oggetto da control-

lare o utilizzare: farmaco, sacca, provetta, altri strumenti), indipendenza da hardware aggiuntivi tipo lettori

di codici a barre o RFID, autenticazione sicura dell’operatore senza digitazione di lunghe stringhe di carat-

teri, schermo touchscreen e tastiera affi nché l’operatore possa scegliere la modalità, lavabilità e resistenza

alle cadute.

La fi gura sottostante mostra lo strumento scelto per le attività a bordo letto:

Per le altre funzioni, che generalmente possono essere effettuate con entrambe le mani (o dove esiste un

piano di appoggio), sono stati scelti dispositivi con schermi di dimensioni maggiori come tablet o portatili).

La soluzione adottata per le attività a bordo letto si basa su un applicativo che viene eseguito sul terminale

mobile. L’applicativo non deve essere avviato ma rimane sempre in esecuzione.

Il terminale comunica via WiFi con la componente server e con le altre banche dati dello IOR. Il palmare resta

sempre acceso e settato sulla pagina di autenticazione, quindi pronto all’uso. L’autenticazione dell’utente

avviene con lettura del barcode (utente) e digitazione del PIN personale e riservato. Una volta autenticato

all’operatore è mostrata la schermata principale.

Da qui, per eseguire una delle funzioni abilitate è suffi ciente selezionare l’opzione con la tastiera numerica o

con il touchscreen e seguire le istruzioni sullo schermo che generalmente prevedono al lettura di un barco-

de. Il messaggio di risposta ad ogni conferma è sempre riportato all’interno di un box colorato con i classici

verde, arancio e rosso, che segnalano come convenzione le possibilità di procedere o di interrompere la

trasfusione. Le segnalazioni visive sono completate da adeguate segnalazioni acustiche.

Di seguito alcuni esempi delle videate:

77

I risultati

I principali risultati possono essere così sintetizzabili:

migliore sicurezza per il paziente, evitando errori dovuti a scambio di sacca o provetta;

riduzione degli esami “inutili” (in quanto sono condivisi gruppo, kernel e T&S);

riduzione del tempo medico Trasfusionista e del personale di reparto (eliminazione delle

richieste cartacee);

completezza della documentazione clinica.

L’evoluzione

La soluzione hardware e software si è dimostrata versatile e facilmente integrabile con qualunque base dati.

Per tale motivo è stato scelto di utilizzarla come unico strumento di interfaccia anche per le future realizza-

zioni, ad esempio: preparazione dei cocktail e somministrazione degli antiblastici (in corso), rilevazione dei

parametri vitali e controllo somministrazioni (di prossima realizzazione).

2.4.2 ––––– Fondazione Monasterio (Regione Toscana - CNR): Progetto “FTGM@Home”,

consultare online ed in mobilità il proprio Dossier Sanitario Elettronico

Il contesto

Lo sviluppo delle nuove tecnologie ha inciso profondamente sulle attività quotidiane degli individui, portan-

do innumerevoli vantaggi e contribuendo in maniera signifi cativa al miglioramento della qualità della vita.

Facendo riferimento al settore della comunicazione informatizzata, negli ultimi anni si sta diffondendo un uso

massivo dei dispositivi mobili avanzati che permettono l’accesso alla rete praticamente in ogni luogo e mo-

mento della giornata. Secondo uno studio di Mediacells condotto per il Guardian infatti il 2014 si annuncia

come l’anno degli smartphone, ovviamente non in quanto prodotto nuovo, ma inteso come settore destinato

ad espandersi e mutare in modo signifi cativo. Questa tecnologia sta inesorabilmente diventando sempre più

radicata nella vita quotidiana delle persone, e da qui nasce la possibilità di sfruttarla come un canale partico-

larmente agevole per rendere fruibili nuovi servizi alla comunità. In particolare, la possibilità di accedere alla

rete senza vincoli consente di raggiungere in pochi istanti persone anche dall’altra parte del pianeta. Allora

perché non permettere alla Fondazione Monasterio di raggiungere con la stessa facilità i propri pazienti,

rivedendo quindi le tradizionali modalità di comunicazione ospedale-paziente? L’applicazione FTGM@home

tenta di rispondere a questo quesito, puntando ad essere un valido alleato del paziente o in generale di co-

loro che vedono come un ostacolo le consuete vie di accesso ai servizi.

Il progetto

L’idea è quella di permettere ai pazienti della Fondazione Monasterio di consultare online ed in mobilità il

proprio Dossier Sanitario Elettronico, mettendo a disposizione uno strumento di facile e comodo utilizzo che

offra garanzie sulla correttezza e completezza delle informazioni trattate: l’unico requisito richiesto è quello di

avere un qualsiasi dispositivo capace di connettersi alla rete Internet tramite browser.

•

•

•

•

78

Sicurezza ed architettura

Trattandosi di dati personali e sensibili uno dei primi aspetti da considerare

nella progettazione dell’applicazione riguarda il raggiungimento di un livello

di sicurezza adeguato al servizio. In tal senso l’accesso alle risorse avviene

previa verifi ca dell’identità del soggetto, tramite un processo di Strong Au-

thentication basato su due fattori indipendenti: credenziali uniche (Codice

Fiscale e password) e un dispositivo fi sico in relazione 1:1 con il soggetto (il

suo smartphone), associando così le credenziali ad un’entità fi sica. Seguendo

questa direzione, tra le tecnologie abilitanti disponibili la scelta è caduta sulle

OneTimePassword (OTP), le quali costituiscono un codice univoco, dinamico

e con validità per una sola sessione di login utile allo scopo. Dal punto di

vista procedurale, la prima fase del processo di autenticazione richiede l’in-

serimento da parte dell’utente del proprio Codice Fiscale, il quale viene con-

frontato con quelli custoditi nel database del server; se l’utente risulta essere

presente è possibile procedere con la seconda fase, altrimenti è necessario

ripetere l’operazione. A questo punto, verifi cata la presenza dell’utente tra i

pazienti censiti e validati dalla Fondazione (integrata in tempo reale con l’a-

nagrafe della regione toscana), condizione che garantisce la validità della cre-

denziale “numero di cellulare”, lato server viene generata la OTP e inviata al

destinatario tramite un canale out-of-band, ovvero quello della messaggistica

SMS. In questo modo si riesce a garantire che la password arrivi al soggetto

giusto, al numero fornito alla struttura all’atto del censimento, ed inoltre si

evita al paziente la necessità di portare con se un dispositivo particolare per

la generazione delle OTP (come invece avviene nell’Internet Banking con il

generatore di token). La creazione di questi codici “usa e getta” segue lo

standard IETF RFC 6238, tutte le comunicazioni avvengono tramite l’utilizzo

del protocollo SSL con l’impiego di certifi cati signed. Sono stati introdotte

anche delle soluzioni per rispondere ad attacchi di tipo SQL Injection, e Ses-

sion Hijacking, per i quali si rimanda ad altri documenti per i dettagli tecnici.

L’interfaccia

Superati questi controlli che regolano l’accesso, e che avvengono in maniera

trasparente per l’utente, la home-page si presenterà come una semplice inter-

faccia con dei menu intuitivi che permettono una facile navigazione ed un ra-

pido controllo delle varie funzionalità messe a disposizione. La realizzazione di

un layout multi-pagina consente di avere una navigazione più fl uida riducendo il

numero di richieste inviate al server, dato che tutte le informazioni necessarie al

corretto funzionamento vengono caricate al momento dell’accesso. L’interfaccia

effettua anche una “client-recognition”, viene cioè riconosciuto lo strumento (pc,

smartphone, ecc.) utilizzato dall’utente per accedere all’applicazione, e gli viene

presentata a video la versione con un layout ottimizzato per quel tipo di dispositivo.

79

Tra le risorse messe a disposizione vi sono due sezioni che riportano rispettivamente informazioni sulla Fon-

dazione ed i recapiti per mettersi in contatto con le principali strutture che la costituiscono; una sezione che

riporta i dati anagrafi ci in possesso della struttura relativi al paziente che sta utilizzando l’applicazione ed

infi ne per quanto concerne l’accesso ai referti, una sezione/modulo di ricerca che consente la visualizzazione

della reportistica in relazione al livello di dettaglio specifi cato. I referti sono disponibili sotto forma di fi le

PDF/A (ISO 19005-1) conformi a quelli fi rmati digitalmente, e dunque identici a quelli che si otterrebbero

se venissero stampati e rilasciati manualmente presso la struttura. La visualizzazione online dei propri referti

e la possibilità di effettuarne il download, comporta numerosi vantaggi per gli utenti, compreso quello di

poter avere a disposizione un archivio digitale dei risultati degli esami, consultabile in qualunque momento

della giornata e da qualunque dispositivo, tra i quali tablet e smartphone. Proprio questo tipo di dispositivi

introduce delle problematiche in caso di furto o smarrimento, mettendo quindi a repentaglio la riservatezza

dei dati ivi contenuti. La soluzione più semplice ed effi cace che è stata individuata ed adottata per garantire

un certo livello di protezione dei referti eventualmente salvati nel dispositivo, prevede di corredare di una

password il fi le PDF all’atto del download in modo da non renderli utilizzabili da terzi. Si rende importante

sottolineare inoltre come l’implementazione sia stata indirizzata, quando possibile, verso l’utilizzo di strumen-

ti e librerie Open Source che permettono il pieno controllo del codice sorgente, di non sostenere costi di

acquisto di acquisto delle licenze, e di fornire comunque prestazioni all’altezza di molti prodotti commerciali.

80

La tecnologia

Per gli addetti ai lavori si elenca la lista dei sw utilizzati (server e client side): Java; Oracle 11g; Apache Tomcat

Version 7.0; SOAP, MAIL,AXIS, WSDL4j; Driver JDBC; jQuery; jQuery Mobile; iText Version 4.2; Bouncy Ca-

stle Crypto API Version 1.46; HTML5; CSS3; JavaScript;Ajax; JSP; Google Chrome; Firefox; Internet Explorer;

Android 4.1.

I risultati

In sperimentazione dal giugno 2014, la soluzione verrà messa in produzione dal prossimo settembre 2014 per

la consultazione dei referti di laboratorio e radiologia classica. È prevista l’iscrizione della soluzione al catalo-

go al riuso. Distribuzione con licenza GNU LGPL3.

L’evoluzione

Intero dossier clinico a disposizione dei pazienti (lettere di dimissione, referti di esami strumentali, diagno-

stica per immagini RM, PET,ecc.). Integrazione di “FTGM@Home” con la piattaforma “Smart SST“ del Ser-

vizio Sanitario di Regione Toscana. Interfaccia confi gurabile da e verso i server clinici per integrazioni vs

cartelle cliniche di altre strutture sanitarie (mediante l’uso di comunicazioni con standard e non: HL7, DLL di

frontiera, ecc.).

2.4.3 ––––– A.O.O.R. “Papardo-Piemonte”: Cartella Clinica Elettronica in mobilità

Il contesto

L’A.O.O.R. “Papardo-Piemonte” è un’Azienda Ospedaliera di riferimento regionale di III livello per l’Emer-

genza-Urgenza costituita da due presidi, che serve un’area territoriale di 108 comuni e un bacino di utenza di

circa 720.000 abitanti, con quasi 50 Unità Operative e circa 600 utenti attivi (personale sanitario) che utilizzano

in totale quasi 800 postazioni informatizzate fi sse.

Da sempre particolarmente orientata all’innovazione, la sua direzione Sistemi Informativi ha realizzato già nel

2004 un progetto per l’informatizzazione delle Cartelle Cliniche Elettroniche (CCE) che ha portato l’azienda

ad essere uno dei primi presidi ospedalieri ad avere un sistema unifi cato di CCE condiviso per tutte le Unità

Operative, accessibile da tutte le postazioni fi sse dell’Azienda.

Il processo di innovazione tecnologica portato avanti dalla direzione Sistemi Informativi ha condotto inoltre,

negli anni, all’informatizzazione del Laboratorio Analisi (2002), dei sistemi RIS/PACS (2003), dei sistemi di ADT

- Accettazione, Dimissione e Trasferimento (2004), del Pronto Soccorso (2005), del Registro delle Sale Ope-

81

ratorie (2006), dell’Anatomia Patologica (2007), e recentemente di altri sistemi come l’Unità Farmaci Antibla-

stici, la Cartella Clinica Ambulatoriale, le Liste di Attesa Ricoveri, ecc., con l’obiettivo costante di mantenere

tutte le procedure fortemente integrate tra loro e costantemente connesse al sistema di CCE, che costituisce

il punto di accesso principale dell’utente all’intero Sistema Informativo Sanitario ed il repository centra-

lizzato dei documenti clinici per tutta l’Azienda Ospedaliera.

Anche la parte sistemistica, di sicurezza e di networking ha subito una costante crescita negli anni portan-

do alla copertura totale della rete cablata di tutte le Unità Operative, mettendo a disposizione di tutto il

personale medico ed infermieristico l’accesso ai Sistemi Informativi tramite postazioni fi sse connesse alla

rete aziendale.

Inoltre a partire da metà 2012 è stato attivato un progetto sperimentale che ha messo a disposizione la con-

nessione WiFi in alcune Unità Operative pilota, ed in particolare quelle di Endocrinologia, di Ematologia e di

Oncologia Medica, aprendo a nuovi scenari evolutivi in ambito mobile.

Il progetto

Approfi ttando della disponibilità della connettività WiFi e del contesto particolarmente predisposto all’a-

pertura verso l’innovazione, si è deciso di avviare una sperimentazione con un progetto in ambito mobile

health per portare il sistema di CCE già in uso presso le Unità Operative verso un utilizzo esteso ai

dispositivi mobili.

I principali requisiti e gli obiettivi prefi ssati per il progetto sono:

essere utilizzabile in mobilità nelle Unità Operative pilato attraverso dispositivi Tablet di qualunque tipolo-

gia (iOS, Android, Surface, ecc.), mantenendo bassi i costi di approvvigionamento dell’hardware;

essere utilizzabile da postazioni fi sse anche con capacità di elaborazione limitata e con software di sistema

e software applicativo datato (Windows XP, Internet Explorer 6, ecc);

utilizzare un’interfaccia utente comune sia ai dispositivi fi ssi che a quelli mobili, per minimizzare l’impatto

e le esigenze di formazione nel personale;

essere costantemente connesso ed aggiornato in tempo reale, ma limitando l’uso del sistema all’interno

della rete locale aziendale;

integrarsi con gli altri sistemi informativi ospedalieri ed essere predisposto all’interfacciamento con il

Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).

Il progetto è stato occasione per aggiornare tutto il sistema di CCE, rivedendo l’architettura e l’interfaccia

del sistema.

Si è così ridisegnato un sistema dall’architettura puramente orientata ai servizi (SOA) utilizzando strumenti

e ambienti Web-based completamente Open Source (Gnu/Linux, Apache, MySQL, PHP). Sono stati conte-

stualmente realizzati servizi che hanno permesso di implementare le interfacce di connessione tra il server del-

la CCE e gli altri sistemi informativi ospedalieri (ADT, Laboratorio Analisi, Registro Sale Operatorie, Ris/Pacs,

Unità Farmaci Antiblastici, Anatomia Patologica, ecc.), nonché predisposto il sistema all’interfacciamento con

l’FSE, utilizzando standard di interconnessione interni (XML/RPC, Web Services) ed esterni (HL7).

Dal punto di vista dell’interfaccia utente si è deciso di implementare una nuova interfaccia fruibile diret-

tamente via Web, che facesse uso di codice HTML, Javascript e CSS standard, con particolare attenzio-

•

•

•

•

•

82

ne alla compliance verso tutti gli standard W3C utilizzati anche dai browser più datati. Questo approc-

cio ha consentito di utilizzare il sistema nelle postazioni fi sse e mobili già a disposizione con impatto

minimo, e di minimizzare i tempi di deploy nelle postazioni che saranno aggiunte dopo la sperimentazione.

Si è inoltre deciso di utilizzare un’unica interfaccia utente di tipo responsive: tutti gli aspetti grafi ci e di

user experience sono stati inoltre progettati tenendo conto della necessità di utilizzare il sistema sia da Per-

sonal Computer (provvisti quindi di tastiera e dispositivo di puntamento) che da Tablet PC (dotati del solo

touchscreen), ponendo particolare attenzione ad aspetti quali la dimensione dei pulsanti di funzione, la sem-

plicità nei percorsi di navigazione tra le informazioni, ecc.

Il Go-Live del sistema, preceduto da diverse sessioni informative e di formazione effettuate a tutto il per-

sonale sanitario dell’azienda, è avvenuto a fi ne giugno 2012 in contemporanea su tutte le Unità Operative.

Contestualmente si è avviata la sperimentazione dell’utilizzo tramite Tablet PC nelle 3 Unità Operative dotate

di connessione WiFi, al fi ne di verifi care il livello di usabilità del sistema e le potenzialità dell’utilizzo della CCE

in mobilità.

I risultati

L’uso del sistema tramite Tablet PC ha permesso di sperimentare un’ottimizzazione signifi cativa dei tempi

necessari alla compilazione di molte sezioni della Cartella Clinica, dovuta anche alla riduzione degli sposta-

menti necessari da parte del medico verso le postazioni informatizzate fi sse, spesso collocate in specifi che

stanze lontane dalle aree di degenza.

Altro vantaggio abilitato dall’utilizzo del sistema in mobilità è stato quello di consentire al personale infer-

mieristico di visualizzare le prescrizioni direttamente sul Tablet, e di riportare in tempo reale le informazioni

relative alle somministrazioni effettuate ed alle rilevazioni di parametri, senza dover utilizzare fogli cartacei di

appoggio per appuntare le informazioni da riversare poi nelle postazioni informatizzate, con un signifi cativo

risparmio di tempo e di carta e riducendo la possibilità di errori.

Infi ne, l’utilizzo del sistema da parte delle Unità Operative provviste di dispositivi mobili ha portato ad un mi-

glioramento generale della disponibilità e del grado di aggiornamento delle informazioni cliniche relati-

ve ai pazienti, nonché una migliore percezione dell’utilità dello strumento informatico da parte del personale

medico ed infermieristico, riducendone sempre più la resistenza all’utilizzo.

L’evoluzione

Alla luce dei positivi risultati ottenuti, e dei feedback degli utenti che hanno utilizzato il sistema tramite di-

spositivi mobili, si è deciso di estendere gradualmente la sperimentazione a tutte le Unità Operative

dell’Azienda, man mano che verrà attivata in esse la copertura di connessione WiFi.

2.4.4 ––––– Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - IRCCS. Prescrizione, Preparazione e

Somministrazione Farmaci

Il contesto

L’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, IRCCS, copre un bacino di circa mezzo milione di abitanti, dispone

di circa 900 posti letto e gestisce 51000 ricoveri e Day Hospital all’anno. La struttura funge da riferimento per

i 5 ospedali della provincia (AUSL), e di recente ha ottenuto il riconoscimento di IRCCS in ambito oncologico.

L’ospedale ha attivato il progetto di Prescrizione, Preparazione e Somministrazione Farmaci a completamento

83

di un contesto informatico già completo, che prevede già gestione ADT del paziente, CPOE non farmaco-

logico, Ancillaries (Radiologia, Laboratorio, Anatomia, ecc.) informatizzati e paperless, repository clinico e

completa diffusione del braccialetto identifi cativo del paziente.

Dal punto di vista infrastrutturale, elementi chiave per l’attivazione del progetto sono stati la completa coper-

tura del campus ospedaliero con rete cablata, la copertura capillare con dispositivi fi ssi (1700 workstation sul

campo, circa 0,5 per operatore), la completa copertura WiFi delle zone di degenza.

Elemento chiave del progetto è inoltre stato la presenza di un servizio di Farmacia ospedaliera fortemente

orientato all’innovazione, già informatizzato nella gestione del magazzino farmaci, e già ampiamente coinvol-

to nei processi clinici di prescrizione e somministrazione farmaci.

Il progetto

Nel 2006 l’Azienda Ospedaliera, in collaborazione con l’Azienda USL, ha attivato il progetto di analisi e

realizzazione di un sistema di Prescrizione, Preparazione e Somministrazione farmaci. Tale progetto è stato

coordinato clinicamente dai Servizi Farmaceutici e tecnicamente dai Servizi Informatica delle due aziende.

Il progetto si è posto l’obiettivo di progettare, far sviluppare ed attivare clinicamente un sistema che gestisse

il ciclo di prescrizione, preparazione farmaci, rilevazione parametri vitali e somministrazione farmaci. L’attiva-

zione di tale sistema si è inserita negli obiettivi strategici di riduzione del rischio clinico (tramite doppio livello

di identifi cazione tramite lettura barcode: farmaco e paziente) e controllo della spesa (tramite rilevazione del

prescritto e somministrato).

Il progetto ha previsto l’adozione di dispositivi mobili nei tre step secondo le seguenti logiche:

prescrizione: il medico durante il “giro visita” aggiorna le prescrizioni direttamente su portatile (posiziona-

to su carrello dedicato);

preparazione Terapia Infusionale: l’infermiere prepara, su carrello infermieristico (o in guardiola in alcuni

contesti), le terapie infusionali da somministrare con l’ausilio del terminale mobile per la lettura dei barco-

de dei componenti;

preparazione Terapia su Carrello Infermieristico: durante il giro di somministrazione l’infermiere apre la

preparazione della terapia di ogni paziente tramite lettura con palmare del barcode del paziente (su stam-

pato a corredo) e chiude la somministrazione leggendo il barcode su braccialetto del paziente;

rilevazione Parametri Vitali: il terminale mobile, usato per la preparazione e per la somministrazione farma-

ci, consente anche di rilevare parametri clinici di interesse;

somministrazione: la terapia viene somministrata al paziente previa verifi ca di identità tramite barcode

su braccialetto;

A supporto dei processi di prescrizione, e in parte anche di preparazione terapie sono forniti computer por-

tatili, dotati di batteria a lunga durata e posizionati su carrelli verticali dedicati.

Per i processi di preparazione, ogni carrello infermieristico (tradizionale, quindi dotato di ripiani e scomparti

per la gestione dei farmaci, delle medicazioni e delle cartelle) è stato dotato di computer portatile. Tale com-

puter svolge anche ruolo di backup in caso di malfunzionamento dei terminali mobili. Il potatile è stato ospi-

tato sulla superfi cie del carrello senza adeguamenti particolari (essendo carrelli di dimensioni medio/grandi,

non destinati ad entrare in stanza di degenza).

•

•

•

•

•

84

I dispositivi mobili per le attività di preparazione e somministrazione sono stati scelti spingendo fortemente

verso un’ergonomia di utilizzo, che si declina come la possibilità di “riporre in tasca” il terminale durante lo

svolgimento di ogni altra attività infermieristica. Questo vincolo stringente ha fatto propendere verso termina-

li di piccole dimensioni (produttore Cipherlab, vari modelli) che hanno fatto emergere in seguito signifi cative

criticità (vedi sezioni seguenti).

I risultati

Il progetto copre ad oggi oltre il 90% delle degenze ospedaliere, con oltre 2 milioni di somministrazioni

farmaci e un milione di rilevazione parametri vitali all’anno, gestiti completamente in elettronico. Sono state

escluse dal progetto realtà non compatibili con una gestione ordinaria del farmaco, quali la Rianimazione, la

Pediatria e gli ambiti di somministrazione farmaci antiblastici.

La terapia farmacologica nei contesti informatizzati è di fatto gestita in modo totalmente paperless (a meno

del foglio di preparazione farmaci). La materializzazione delle documentazione cartacea avviene solo a con-

clusione del ricovero, a completamento della cartella clinica.

Il progetto è stato contemporaneamente esteso a coprire anche la quasi totalità dei ricovero dell’Azienda USL

di Reggio Emilia.

L’evoluzione

L’evoluzione del progetto prevede, oltre a esigenze di aggiornamento del software per consentire una più

agevole gestione ed una maggiore integrazione con i sistemi di cartella clinica informatizzata, una signifi cati-

va revisione della sua componente di “mobilità infermieristica” (terminali mobili).

I dispositivi mobili (palmari) scelti, seppure abbiano riscosso un signifi cativo successo iniziale negli operatori

per la loro dimensione, pongono signifi cative problematiche:

sono dotati di software proprietario, cablato nel dispositivo;

sono datati di display limitatissimo nei contenuti;

non sono di classe Healthcare (anche se di recente sono state adottate versioni HC), e questo rende diffi -

cile la loro adozione in ambiti a elevata igienizzazione;

sono scarsamente robusti e sensibili all’intrusione di liquidi, portando ad avere dei picchi di 20% del parco

terminali in riparazione.

Le limitazione di cui sopra hanno reso di fatto impossibile l’adozione dei terminali per processi diversi da

quelli inizialmente previsti, e conseguentemente obbligano all’utilizzo di altre soluzioni per applicazioni dif-

ferenti. Tale situazione è, ovviamente, poco apprezzata e conseguentemente di scarso successo e non soste-

nibile per il futuro.

È in corso uno studio con l’obiettivo di valutare possibili soluzioni evolutive che consentano di superare la rigi-

dità del software dei dispositivi mobili, andando verso una soluzione di “Terminale Infermieristico” di utilizzo

generale. Tale nuova tipologia di terminale declinata su dispositivi hardware differenti (con differenti livelli di

mobilità) dovrebbe fungere da collettore di attività e informazioni e richieste di raccolta dati provenienti non

solo dal sistema di Prescrizione e Somministrazione farmaci, ma potenzialmente da qualsiasi sistema clinico

in uso presso la struttura.

•

•

•

•

85

•

•

•

•

•

•

•

2.4.5 ––––– Azienda Ospedaliera Borgo Trento di Verona: Gestione e tracciabilità magazzino del

Blocco Operatorio

Il contesto

L’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, riconosciuto centro sanitario di livello nazionale di

alta specializzazione per le attività che vengono svolte nei diversi settori dell’assistenza, della ricerca e della

formazione, dispone di due sedi: l’Ospedale Civile Maggiore (OCM) di Borgo Trento e l’Ospedale Policlinico

“Giambattista Rossi” di Borgo Roma. Con l’obiettivo di ottenere maggiore effi cienza nella gestione del ma-

gazzino del blocco operatorio e tracciare il fl usso dei costi per reparto, per paziente e per singolo intervento

chirurgico, l’Azienda ha manifestato l’esigenza di gestire lo stock del magazzino del Blocco Operatorio per

il Presidio di Borgo Trento, di tracciarne gli asset in tempo reale e rendicontarne i materiali impiegati in sala

operatoria, ripartendoli per gli opportuni centri di costo.

Il progetto

Gli obiettivi generali del progetto sono:

l’adozione di un sistema di gestione giacenze e scaduti, per la valorizzazione delle scorte di magazzino,

secondo la metodologia FIFO (First In, First Out);

l’organizzazione delle soglie minime di riordino;

l’associazione e l’identifi cazione paziente-materiali, per avere sotto controllo, da un lato, i costi aziendali

e, dall’altro, il materiale utilizzato sul paziente in un determinato intervento;

la defi nizione della locazione di stoccaggio, mediante l’applicazione di logiche di suggerimento in base

alla tipologia dell’articolo.

La soluzione adottata è un modulo di gestione magazzino che fa parte di una piattaforma di asset manage-

ment ed identifi cazione mobile adatto a realtà con strutture logistiche e criteri di magazzino articolati e com-

plessi, che consente di identifi care e localizzare le merci nelle varie fasi.

Nello specifi co, il modulo è formato da tre componenti applicative:

Front Offi ce, installata su dispositivi mobile di tipo industriale (PDA rugged dotati di sistema di lettura

barcode e RFID integrati) ed in grado di gestire le seguenti procedure: autenticazione operatore tramite

inserimento di credenziali username e password o lettura di barcode; l’evasione della lista di carico; lo

scarico degli articoli per tipologia - a centro di costo o a paziente - e la segnalazione di lotti più vicini a

scadenza; i trasferimenti interni; la stesura dell’inventario e la sincronizzazione tra server e PDA;

Back Offi ce, installato su di una macchina server, consente di: gestire gli operatori e la loro profi lazione;

gestire l’anagrafi ca degli articoli, dei magazzini e delle locazioni; le liste di carico, scarico da carrello e da

centro di costo; la visualizzazione delle giacenze; l’amministrazione delle scorte e degli approvvigiona-

menti e la stesura dei report;

Middleware, che garantisce l’interazione tra le applicazioni ed i dispositivi hardware utilizzati e l’integrazio-

ne con il sistema gestionale di blocco operatorio e informatizzazione del percorso chirurgico in uso presso

l’Azienda.

86

I risultati

Grazie all’adozione della soluzione, l’Azienda ha conseguito i seguenti obiettivi:

verifi ca dei prodotti in arrivo e tracciabilità delle movimentazioni dall’armadietto centrale ai carrelli e alle

32 sale operatorie;

associazione dei materiali ai pazienti e ad un determinato centro di costo, tramite l’importazione delle liste

operatorie giornaliere;

congruità dei dati tra quantitativo registrato e recapitato con situazione reale dello stock presente;

inventari periodici per il riallineamento delle giacenze non più necessarie;

scarico dei materiali da intervento, tramite lettura del barcode del paziente, o da centro di costo;

indagini su costi e consumi di materiale in sala operatoria con dettaglio per centro di costo.

Tali obiettivi hanno consentito all’Azienda di ottenere i seguenti risultati:

gestione precisa e puntuale del fl usso di magazzino;

ottimizzazione e riduzione dei tempi di lavoro;

supporto al clinical risk management nel tracciare il materiale utilizzato durante gli interventi chirurgici;

riduzione del numero di errori in fase di riconciliazione economica.

L’evoluzione

A seguito dei risultati ottenuti, l’Azienda prevede di poter estendere il Progetto anche al Presidio Borgo

Roma di Verona, e di gestire interamente il materiale in conto deposito nonché di utilizzare la medesima

soluzione anche per la gestione del materiale sterile.

2.4.6 ––––– Azienda Sanitaria Locale di Matera: Gestione e tracciabilità dei cespiti

Il contesto

L’Azienda Sanitaria Locale di Matera ha manifestato la necessità di acquisire e gestire in modo sistematico i

dati relativi ai beni mobili disponibili, in particolar modo i cespiti di piccole dimensioni in quanto diffi cilmente

reperibili, in tutte le sue sedi e negli uffi ci durante le varie fasce orarie lavorative avvalendosi di tecnologia

di riconoscimento RFID. La Radio Frequency Identifi cation permette l’identifi cazione automatica di oggetti

o persone tramite la lettura a distanza delle informazioni contenute in un transponder, senza che questo sia

necessariamente visibile.

Il progetto

Gli obiettivi generali del progetto sono:

l’implementazione di un sistema di gestione cespiti tramite riconoscimento RFID integrato con il sistema

di gestione contabile esistente;

l’ottimizzazione delle procedure di inventario, movimentazione e riconciliazione contabile;

l’attribuzione dei beni mobili ai singoli Centri di Responsabilità con il relativo calcolo della quota econo-

mica di competenza;

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

87

la conformità tra patrimonio aziendale realmente posseduto e quanto dichiarato dai conti economici.

Per affi ancare l’Azienda nella gestione del cambiamento e al contempo rispondere alle necessità espresse, è

stato creato un percorso mirato per l’introduzione di metodiche e sistemi informativi d’avanguardia.

Per avviare il progetto, l’Azienda ha deciso di implementare una soluzione di Mobile Asset Management:

grazie all’identifi cazione univoca dei beni aziendali tramite etichettatura con tag RFID e all’integrazione tra

l’applicativo ed il sistema contabile, gli operatori possono effettuare l’inventario in modo veloce, effi ciente ed

in completa mobilità leggendo direttamente le etichette RFID attraverso dispositivo palmare industriale. In

questo modo viene evitato l’utilizzo di qualsiasi supporto cartaceo e sensibilmente ridotto il rischio di errore.

Nello specifi co, la soluzione si compone di due applicativi:

Front Offi ce, installato su dispositivi mobile di tipo industriale (PDA rugged con strumenti di lettura di

codici a barre ed RFID integrati) in grado di: gestire i processi di etichettatura, con associazione/disasso-

ciazione del cespite ad un tag RFID contenente le informazioni principali (codice, descrizione, riferimento

fattura di acquisto); gestire l’inventario, con segnalazione di relativa ubicazione e la movimentazione ce-

spiti, garantendo la tracciabilità di ogni attività svolta;

Modulo Middleware, per l’interazione tra le applicazioni, i dispositivi hardware utilizzati ed il sistema ge-

stionale amministrativo contabile esistente, grazie all’importazione dei dati (elenco cespiti, ubicazioni, cau-

sali movimenti e riferimenti fatture) all’interno del database del sistema e all’opportuna riorganizzazione

per i palmari.

I risultati

I principali risultati ottenuti con l’introduzione della soluzione sono:

identifi cazione univoca di ogni cespite;

raccolta fotografi ca per tipologia di attrezzature per gli asset più signifi cativi, grazie all’associazione tra

cespite e relativa immagine;

riduzione del numero di errori in fase di riconciliazione, ovvero attribuzione corretta dei valori ai beni

oggetto di rilevazione inventariale;

inserimento e gestione di nuove richieste di intervento direttamente sul campo;

certifi cazione delle attività svolte;

potenziamento dell’effi cienza produttiva;

innalzamento della qualità dell’output fi nale.

L’evoluzione

L’esperienza acquisita nella realizzazione del Progetto presso la ASL di Matera, ha permesso di acquisire

delle competenze utili ad estendere il progetto di “Mobile Asset Management” a tutte le organizzazioni

sanitarie ed ospedaliere presenti sul territorio della Regione Basilicata, oltre che a potenziali stakeholder del

mercato nazionale.

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

88

2.4.7 ––––– Fondazione Poliambulanza di Brescia

Il contesto

L’Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza è una fondazione privata no profi t.

La struttura eroga prestazioni sanitarie per patologie in fase acuta, dispone di circa 600 posti letto, effettua

31.000 ricoveri e 19.000 interventi chirurgici l’anno; tratta 65.000 accessi di pronto soccorso e 376.000 accessi

ambulatoriali con uno staff di circa 1.850 persone tra risorse interne e collaboratori esterni, comprendendo

personale medico, infermieristico, tecnico, assistenziale ed amministrativo.

Nel 2011 la Fondazione Poliambulanza ha intrapreso un percorso di completa reingegnerizzazione del suo

sistema informativo ospedaliero con la società Noemalife di Bologna, al fi ne di mantenere la presenza di un

unico partner che garantisse la necessaria unitarietà di vision relativamente alle tematiche informatiche, una

qualità e professionalità adeguate al livello dei servizi clinici offerti dalla struttura, la possibilità di aumentare

la pervasività dei sistemi informativi nelle varie aree specialistiche e un continuo miglioramento tecnologico

delle soluzioni.

Il nuovo sistema si compone dei seguenti moduli:

Anagrafi ca Pazienti ed Assistiti integrata tramite SISS col MEF

ADT, CUP ed accettazione pazienti ambulatoriali

Fatturazione e cassa

Pronto Soccorso

Moduli di gestione del laboratorio analisi e dell’anatomia patologica

Modulo di gestione del dipartimento di diagnosi per immagini (radiologia e medicina nucleare)

Sistema di gestione delle richieste (OE LIS/RIS ed altri servizi diagnostici)

Sistema Clinical Data Repository e Cartella Clinica (EMR) certifi cata dalla regione Lombardia

Sistema di gestione della attività infermieristica in reparto

Sistema di gestione della terapia (prescrizione e somministrazione)

Sistema di gestione specialistica di Oncologia

Gestione di verbale di sala operatoria, lettera di dimissione e referti visite ambulatoriali

Portale di consultazione e scarico da parte dei pazienti dei referti fi rmati digitalmente

Sistema di integrazione con applicativi dipartimentali specifi ci (PACS Agfa, ECG System GE, CIS GE, Pasti

e Diete NOVA, Endoscopia OLYMPUS, Warehouse GPI, ecc.)

Nel 2013 il progetto è stato inoltre esteso per attivare il prodotto di gruppo Noemalife GALILEO iCLINIC®

per la gestione in mobilità delle attività di reparto. Tale soluzione ha benefi ciato della già presente e capillare

rete wireless utilizzata per garantire la necessaria copertura durante le attività del giro visita, eseguite con

dispositivi portatili tradizionali (notebook).

Il progetto

Anche in Poliambulanza il personale infermieristico passa oltre 60% della sua attività al di fuori della guardiola

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

89

•

•

•

•

•

•

•

•

•

o del locale assegnato, lontano dai dispositivi fi ssi con i quali possono essere consultate le informazioni dei

pazienti o aggiornata la cartella clinica.

Disporre di uno strumento mobile si è dimostrata la soluzione per superare l’altrimenti inevitabile digital divi-

de tra l’atto clinico e la sua puntuale e precisa registrazione sul sistema informativo, garantendo nel contempo

la possibilità di benefi ciare direttamente al letto del paziente di quelli che sono gli strumenti che l’informatica

può fornire per ridurre il rischio clinico: certezza nella identifi cazione del campione per il laboratorio, certezza

della identità del paziente e certezza della somministrazione del farmaco corretto (le 5 R: right patient, right

time, right dose, right drug e right route).

Il progetto, avviato nel luglio 2013 nel reparto di Cardiologia, prevedeva di fornire al personale infermieristi-

co in servizio un tablet (i-Pad mini) sul quale erano state attivate le funzioni del sistema GALILEO iCLINIC®,

integrato con la soluzione ospedaliera adottata da Poliambulanza:

Identifi cazione ed autenticazione dell’operatore

Consultazione della lista dei pazienti in corsia

Gestione e registrazione delle note infermieristiche

Gestione e registrazione dei parametri vitali

Gestione della somministrazione sicura della terapia prescritta

Accesso al repository documentale con possibilità di consultare referti

Gestione del prelievo sicuro

Per garantire il necessario disaccoppiamento tra l’applicazione su mobile e le soluzioni software che possono

essere presenti nel reparto, GALILEO iCLINIC® è costituito da due componenti:

un backend in grado comunque di garantire i necessari accoppiamenti sincroni della soluzione con

il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) e con il sistema di cartella clinica (EMR)

presenti nella struttura - in questo caso con la suite Galileo

un frontend che permette agli utenti di effettuare le attività previste, colloquiando esclusivamente

con il backend

In Poliambulanza i principali utilizzatori del sistema GALILEO iCLINIC® sono, attualmente, gli infermieri delle

varie corsie della struttura per la loro attività sui pazienti ricoverati o su quelli assimilabili a ricoverati (MAC,

BOCA, day hospital e day surgery).

Una volta identifi cati ed autenticati come utenti della suite clinica aziendale, agli infermieri o agli utenti che

dispongono un account per potersi connettere al sistema viene mostrato l’elenco dei pazienti presenti nelle

corsie a loro assegnate.

Gli utenti della soluzione mobile possono selezionare il paziente sul quale operare sia scorrendo la lista dei

pazienti assegnati, sia in modo più diretto e sicuro, identifi cando il paziente mediante la lettura del bar-

90

code presente nel braccialetto del paziente. Il barcode reader è rappresentato da un pratico lettore dotato

di collegamento bluetooth con l’iPad che gli infermieri portano con loro quando sono in servizio in corsia.

Per i pazienti selezionati gli utenti sono in grado di inserire e consultare note infermieristiche e/o valori dei

parametri vitali.

I dati che gli infermieri possono visualizzare o inserire sono mantenuti allineati dal backend con quelli con-

sultabili ed inseribili anche dall’applicativo di cartella clinica utilizzato sui dispositivi fi ssi presenti nel reparto.

Una doppia lettura di barcode effettuata sempre con lo stesso lettore col quale è stato identifi cato il paziente

permette di completare l’operazione di prelievo sicuro: una volta verifi cata l’identità del paziente viene an-

che, identifi cato il barcode stampato sull’adesivo presente nella/le provetta utilizzata per il/i prelievi previsti

per lo specifi co paziente, garantendo quindi un abbinamento univoco e certo.

Ultima tra le funzioni tipicamente infermieristiche attualmente implementate è la gestione sicura della som-

ministrazione terapeutica.

Il fl usso operativo è attivato da una prescrizione di una terapia effettuata da un medico e registrata sul sistema

aziendale di e-prescribing, unitamente a dose, frequenza e durata della terapia.

Il backend acquisisce in modo sincrono le informazioni relative alla terapia (e le eventuali modifi che) e informa

il personale infermieristico della presenza di una terapia attiva per il paziente.

L’infermiere, una volta selezionato il paziente e/o verifi cata la sua identità con la lettura del braccialetto,

viene indirizzato da iClinic alla pagina che elenca le attività terapeutiche da effettuare nella corrente fascia

temporale. Consultando la lista delle attività, l’infermiere può preparare la terapia e verifi care, leggendo il

barcode della confezione, che il farmaco che sta preparandosi a somministrare sia esattamente quello pre-

visto e controllare che dose, modalità e via di somministrazione oltre che la tempistica siano esattamente

quelle prescritte.

In caso di assenza del paziente o di rifi uto del paziente ad accettare la somministrazione l’informazione può

essere registrata sul mobile aggiornando contestualmente la situazione della terapia effettuata sul sistema

di prescrizione.

iClinic è stato inoltre progettato per permettere di registrare sul mobile anche la avvenuta somministrazione

di farmaci prescritti al bisogno.

Per quanto non sia considerabile una attività tipicamente infermieristica, ma sia anzi una funzione più diret-

tamente rivolta al personale medico, su iClinic è stata inoltre implementata una funzione di consultazione,

in mobilità, del repository clinico del paziente, permettendo quindi al personale abilitato di accedere anche

ai referti.

L’attivazione del sistema nel reparto di Cardiologia è stata completata in circa 3 mesi ed il sistema è stato

successivamente esteso a tutti gli altri reparti della struttura.

Poliambulanza dispone attualmente di 40 iPad mini. La previsione è di integrare la dotazione portando tale

numero a circa 60 dispositivi in modo da completare i 3 reparti ancora sprovvisti e aumentare la dotazione

nei reparti con maggiore personale.

91

I risultati

I risultati conseguiti in Poliambulanza sono raggruppabili in due macro-aree:

Aspetti organizzativi

Aspetti funzionali-operativi

Il progetto iClinic ha permesso di garantire, al personale di reparto, la possibilità di disporre di uno strumento

pratico da usare direttamente a bordo letto, col quale poter interagire col sistema informativo aziendale ve-

locizzando le attività operative (non è più necessario l’accesso al desktop per aggiornare o consultare i dati,

stampare o dover registrare dati/informazioni su carta e successivamente riportarle sul sistema informatico).

La user experience che gli utenti sperimentano sui dispositivi che usano nella loro vita quotidiana è risultata

direttamente applicabile da parte del personale infermieristico nell’utilizzo della soluzione clinica in mobilità

fornita loro, minimizzando l’impatto operativo necessario per l’adozione della soluzione.

Il sincronismo garantito tra soluzione tradizionale desktop e soluzione in mobilità oltre che la facilità d’uso e

la immediatezza di quest’ultima soluzione hanno permesso di ottenere una sostanziale riduzione dei tempi e

degli sforzi necessari per attivare un sistema informativo clinico in reparto.

Generalmente, infatti, l’adozione di un sistema in grado di supportare l’attività infermieristica e nel contempo

di garantire l’aggiornamento in tempo reale delle componenti infermieristiche dei moduli di cartella clinica,

di prelievo per esami di laboratorio, di somministrazione della terapia prescritta comporta uno sforzo non

trascurabile consistente nel cosiddetto change management che comporta l’esigenza di registrare l’attività

effettuata. Questo impatto organizzativo e metodologico viene minimizzato dalla adozione di una soluzione

leggera e fruibile in mobilità che spesso premette di limitare l’esigenza di aggiornamento del sistema con la

pressione di un bottone nel mobile device.

Attualmente in Poliambulanza (con 16 reparti attivi su 19) vengono registrate ogni giorno sul sistema ol-

tre 10.000 azioni elementari (registrazione di singolo parametro vitale, nota clinica, esecuzione di prelievo,

somministrazione di singola dose di farmaco, una media di ca. 20/gg per paziente) senza alcun sostanziale

appesantimento della attività operativa del personale coinvolto.

D’altra parte il personale infermieristico (e non solo) è adesso perfettamente in grado di consultare in tempo

reale e dovunque sia nell’ospedale, referti e risultati degli esami dei pazienti che ha in carico.

92

L’evoluzione

“….. l’appetito vien mangiando”

A parte il completamento della attivazione del sistema agli ultimi 3 reparti di Poliambulanza che non sono

ancora partiti (Ostetricia, Oncologia e Oculistica), diventa sempre più necessario:

Garantire la possibilità di operare in mobilità al personale del Pronto Soccorso (per il quale oltre alle fun-

zionalità già attive per il personale infermieristico di reparto, sarà da attivare anche una effi cace scheda di

triage e l’identifi cazione del paziente o la gestione del paziente sconosciuto).

Fornire anche al personale medico la possibilità di realizzare in mobilità almeno la parte di attività clinica di

competenza che non richiede la digitazione di testi, e quindi, ad esempio, la consultazione della situazione

del paziente (parametri vitali) e delle terapie in corso.

La consultazione della grafi ca con la possibilità di modifi care, interrompere, inserire nuove terapie oltre

che di richiedere test o esami, da affi ancare alle funzionalità già disponibili e del tutto adeguate anche

per il personale medico (note cliniche, parametri vitali, consultazione referti) potrebbero portare ad un

progressivo abbandono o almeno ad una consistente riduzione delle attività che comportano il rientro del

medico nel suo studio per essere eseguite in modo effi cace e tale da garantire l’aggiornamento dell’EMR

e la attivazione dei connessi processi operativi aziendali.

La capacità di alcuni dispositivi mobile di registrare parametri grafometrici della interazione con l’utente

hanno portato poi a considerare indispensabile la adozione di tali dispositivi per registrare in modo effi -

cace e con valenza legale i vari consensi che il paziente è tenuto a fornire nel corso del percorso di cura.

Dal punto di vista puramente tecnologico, invece, l’evoluzione di iClinic sarà caratterizzata dall’esigenza di

garantire ed estendere tutte le funzionalità ora implementate su iPad mini anche sugli altri dispositivi mobile,

conservando la stessa semplicità d’uso ed effi cacia nella sincronizzazione con i sistemi ospedalieri presenti.

•

•

•

•

93

Negli ultimi dieci anni, i sistemi sanitari moderni sono stati progressivamente coinvolti in un processo di

reingegnerizzazione delle cure primarie, fi nalizzato allo sviluppo di percorsi di cura sempre più condivisi tra

l’ambito ospedaliero e quello territoriale.

L’esigenza di una maggiore integrazione fra ospedale e territorio, infatti, emerge come risposta all’invec-

chiamento della popolazione e conseguentemente, all’aumento della disabilità e delle malattie cronico-de-

generative che richiedono assistenza socio sanitaria e coordinamento multiprofessionale. Si rende pertanto

necessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, al fi ne di rafforzare considere-

volmente l’ambito territoriale dell’assistenza.

Accanto alle emergenti necessità del cittadino, si evidenzia, inoltre, il vantaggio in termini di contenimento

dei costi che potrebbe generare il trasferimento della gestione di prestazioni ad elevata intensità assistenziale

dalle strutture ospedaliere alle strutture territoriali mediante l’impiego di tecnologie diagnostiche, di monito-

raggio o di teleconsulto di tipo mobile.

A tal fi ne le aziende sanitarie e gli attori tutti del sistema hanno intensifi cato l’attività di studio e analisi di mo-

dalità innovative di erogazione dei servizi che privilegiano l’integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali. Tra

queste l’utilizzo di strumenti mobili ha assunto un ruolo predominante. La rapida diffusione di smartphone

e tablet, infatti, oltre ad agevolare il lavoro dei professionisti del settore, offre ai cittadini un accesso multica-

nale alle informazioni e ai servizi, facilitando il processo di comunicazione tra le parti.

La cura effi cace e senza interruzioni temporali del paziente, infatti si basa sulla condivisione delle informazioni

tra l’ambito ospedaliero e quello territoriale.

L’accesso condiviso ai dati clinici dei pazienti riduce la possibilità di errori e incomprensioni tra operatori che,

in momenti e luoghi diversi, hanno in cura lo stesso paziente. Allo stesso tempo, si garantisce al paziente

una migliore qualità del servizio erogato mediante una gestione e un controllo condiviso dell’intero processo

di cura.

3.1 ––––– La continuità assistenziale

3.1.1 ––––– Defi nizione

Il concetto di continuità assistenziale ospedale - territorio nasce dalla volontà di estendere, senza interruzioni

temporali, gli obiettivi assistenziali attraverso un processo lineare di svolgimento degli interventi fra i diversi

livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza: individuati in modo preciso e chiaro i bisogni del

paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro, sia esso domicilio, ospedale

o altra realtà.

La continuità assistenziale si defi nisce pertanto come il processo d’integrazione tra strutture ospedaliere e

territoriali fi nalizzato alla defi nizione di un percorso di cura condiviso tra le varie fi gure professionali coinvolte,

che assicuri unitarietà della gestione e del governo dell’assistenza.

3 ––––– Mobile Health per la continuità assistenziale ospedale territorio

94

In tale contesto tendono ad apparire nuovi modelli organizzativi basati sui PDTA (Percorsi Diagnostico-Tera-

peutici-Assistenziali) che sono trasversali all’area dei servizi territoriali (sanitari e/o socio assistenziali) e all’area

dei servizi specialistici ed ospedalieri. Tale modello assistenziale orientato alla continuità delle cure prevede

la presa in carico costante nel tempo da parte di un team multiprofessionale, in grado di gestire sia criticità

sociali che sanitarie, nonché il monitoraggio mediante adeguati strumenti di valutazione di appropriatezza

delle varie fasi di passaggio tra differenti strutture ad ambiti di cura.

Questi aspetti sono fondamentali per rispondere alle esigenze di pazienti che presentano una situazione clini-

co – assistenziale a medio - alta complessità, di tipo cronico e/o in condizioni di non autosuffi cienza.

In particolare la continuità assistenziale si concretizza in un processo d’integrazione ospedale territorio se-

guendo una duplice direzione. Da un lato ci sono le strutture territoriali che si integrano con gli ospedali

offrendo un’adeguata rete di servizi alternativi che prevedono la presa in carico dei pazienti dimessi, ma che

garantiscono anche una maggiore appropriatezza dell’accesso ai servizi ospedalieri. Dall’altro lato ci sono

le strutture ospedaliere che ridefi niscono il proprio modello organizzativo e gestionale secondo obiettivi di

appropriatezza e qualità delle cure erogate in relazione ai livelli di intensità del bisogno. Al centro di tale

processo di integrazione c’è il paziente a cui viene garantita una linearità di svolgimento degli interventi tra i

diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.

La realizzazione di un percorso di continuità assistenziale prevede una rimodulazione del piano d’offerta di

cura che faciliti l’accesso in ambito territoriale per la presa in carico delle persone fragili e diffonda un mo-

dello di assistenza domiciliare integrata, fornendo un’assistenza 24 ore al giorno per 7 giorni alla settimana.

In tal senso, l’utilizzo di dispositivi mobili contribuisce allo sviluppo di un processo di erogazione delle pre-

stazioni che fa uso di strumenti sempre più digitali per la presa in carico del paziente ai diversi livelli della

rete assistenziale tra territorio ed ospedale. Mediante tali dispositivi mobili, infatti, si possono attivare sistemi

di videocomunicazione che integrano i canali di comunicazione tra paziente e medico, ma anche sistemi di

monitoraggio in rete che permettono di controllare al meglio lo stato di salute della persona. Gli effetti van-

taggiosi si identifi cano nei seguenti benefi ci:

Aumento dell’empowerment del paziente attraverso un monitoraggio costante e autonomo dei princi-

pali parametri funzionali con conseguente riduzione del carico di lavoro sul sistema sanitario e maggiore

attenzione alle attività di prevenzione. Le cure possono essere supportate via rete, ad esempio inviando

messaggi di reminder per l’assunzione dei farmaci, ed effettuando in maniera proattiva le prenotazioni

delle visite di controllo e degli esami specialistici.

Accesso tempestivo ai dati clinici da parte degli specialisti in grado di controllare e gestire tutti i valori

vitali e prevenire la duplicazione dei servizi e il sovra utilizzo degli stessi, generando quindi, una riduzione

dei costi e un risparmio dei tempi per il personale medico.

Aumento del grado di soddisfazione degli utenti verso i servizi ricevuti,attraverso lo sviluppo di piani di

cura personalizzati con indicazione dei valori soglia e delle abitudini sociali.

Turnover dei posti letto negli ospedali più frequenti, in quanto i pazienti possono lasciare prima le

strutture per essere monitorati anche a distanza, riducendo i costi dell’assistenza sanitaria.

•

•

•

•

95

3.1.2 ––––– Le origini della continuità assistenziale

La necessità di progettare ed avviare una radicale ristrutturazione della assistenza sanitaria dal punto di vista

organizzativo e concettuale, al fi ne di raggiungere un rafforzamento della dimensione territoriale dell’as-

sistenza, trova le proprie basi nella profonda evoluzione demografi ca registrata nel corso del tempo e nel

conseguente cambiamento delle esigenze di salute della popolazione.

Lo scopo primario della riorganizzazione in atto a livello sanitario, pertanto, è quello di spostare il fulcro

dell’assistenza sanitaria dall’ospedale al territorio, mediante la progettazione di modelli assistenziali che

pongono il cittadino - paziente al centro del modello stesso, consentendo accessi alle prestazioni sanitarie

sul territorio.

Un’analisi della situazione contemporanea e dalle previsioni in relazione al futuro, evidenzia che la quota di

anziani e di pazienti affetti da patologie croniche multifattoriali sia in continuo aumento, così da rendere ne-

cessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, al fi ne di rafforzare considerevolmente

l’ambito territoriale dell’assistenza.

È chiaro come, nell’ottica descritta, la mobilità del paziente fragile (per caratteristiche di età e/o di cronicità

patologiche) sia uno dei punti di maggiore attenzione per l’erogazione di assistenza sanitaria: si rende neces-

sario, pertanto, implementare modelli assistenziali caratterizzati da una dominante componente tecnologica

perché le informazioni sanitarie del paziente possano essere condivise in modo effi cace ed agevole tra tutti

gli “attori” coinvolti nella cura del paziente.

La tecnologia, pertanto, assume un carattere fondamentale per la presa in carico del paziente: la cura effi cace

e senza interruzioni temporali del paziente, infatti, si basa sulla condivisione delle informazioni tra l’ambito

ospedaliero e quello territoriale.

3.1.3 ––––– Un approccio per processi: il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)

In uno scenario in cui l’attività clinica non è più concentrata in un luogo (ospedale, ambulatorio) ma viene ero-

gata in luoghi diversi e con una molteplicità di attori è necessario riconsiderare l’attuale struttura dei sistemi

informatici a supporto dell’attività clinica. È sempre più necessaria, infatti, una visione trasversale, che toglie

centralità alla singola prestazione e punta ad identifi care un “percorso” che il paziente segue, in relazione alla

suo problema di salute.

L’approccio PDTA punta a identifi care un insieme di percorsi che il paziente seguirà per diverse patologie,

anche complesse.

Nella defi nizione di un PDTA si perseguono i seguenti obiettivi:

Integrare le evidenze scientifi che nella pratica clinica

Supportare le decisioni cliniche

Ridurre la variabilità dei comportamenti

Favorire l’integrazione tra i diversi professionisti

Valutare le prestazioni erogate mediante indicatori di processo e di outcome

Di norma un PDTA “attraversa” tutte le strutture erogatrici pertanto, per una gestione effi cace delle attivi-

•

•

•

•

•

96

tà occorre che i diversi sistemi informatici di supporto, ospedalieri o territoriali, siano connessi tra di loro

tramite un sistema di workfl ow, in una logica non dissimile da quella di un sistema di logistica.

L’obiettivo di implementare un modello sempre più basato sui PDTA è prevista anche nel recente docu-

mento di programmazione “Patto per la Sanità Digitale”.18

Appare quindi necessario ipotizzare soluzioni che, oltre a garantire una interoperabilità dei dati provenienti

da sistemi diversi, consentano di gestire un workfl ow di processo e di prenotare un insieme di azioni-

prestazioni necessarie alla realizzazione/completamento del processo. Prestazioni che potranno compren-

dere attività amministrative, cliniche, infermieristiche, di tipo socio assistenziale, che coinvolgono i MMG o

i caregiver.

3.1.4 ––––– Come gestire la continuità assistenziale

La gestione della continuità assistenziale tra ospedale e territorio necessita la definizione di alcuni

elementi fondamentali così da strutturare un modello efficace per l’implementazione del nuovo para-

digma organizzativo.

Uno dei primi elementi è rappresentato dalla defi nizione degli attori sia nell’ambito ospedaliero che in quel-

lo territoriale coinvolti nella presa in carico del paziente: questo consente una condivisione delle regole alla

base del percorso di cura del singolo paziente che va defi nito in modo puntuale e particolare.

Un altro elemento fondamentale è rappresentato dalla defi nizione delle regole alla base del fl usso infor-

mativo tra le diverse parti, che può essere garantito da un utilizzo intensivo della tecnologia: appare chiaro,

infatti, come l’informatizzazione della sanità a livello ospedaliero e territoriale costituisca un prerequisito di

tale modello in quanto consente uno scambio informativo (archiviazione e consultazione delle informazioni

Figura 45 - I PDTA

18 Patto per la Sanità Digitale - Documento Programmatico contenuto nel Patto per la Salute 2014-2020 - Conferenza Sato Regioni - 10 luglio 2014

97

Figura 46 - La continuità assistenziale

sanitarie) in modo agevole ed immediato e renda praticabile la realizzazioni di servizi “information intensive”

orientati sia al cittadino sia ai team che lo hanno in carico.

Perché il principio di continuità assistenziale sia realizzabile è necessario che siano forniti gli strumenti fon-

damentali a tale scopo che sono sintetizzati nella fi gura seguente:

3.1.5 ––––– Gli strumenti ICT a supporto della continuità assistenziale

Per garantire che i principi di continuità assistenziale possano essere applicati in una struttura sanitaria, è ne-

cessario che venga implementata una soluzione infrastrutturale capace di rispondere ai carichi di lavoro e di

garantire la massima integrabilità al proprio interno.

Il fondamento alla base della gestione e della consultabilità dei dati, garantendo sempre la massima os-

servanza delle disposizioni in materia di privacy e di Linee Guida Nazionali in materia di Fascicolo Sanitario

Elettronico pubblicate dal Ministero della Salute, è quello di garantire la presenza e la continua integrazione

di una base dati comune a tutti gli attori coinvolti nella cura del paziente.

L’infrastruttura della base dati deve avere precise caratteristiche tecniche al fi ne di garantire la congruità

dei dati e la loro consistenza. Viene pertanto prevista una infrastruttura ridondata e clusterizzata, così da

garantire un costante livello di operatività degli utenti, senza interruzioni e senza blocchi. Un aspetto fonda-

mentale dell’infrastruttura deve essere rappresentato dalla effettuazione di continui backup dei dati, al fi ne

di garantire un eventuale ripristino del sistema senza alcuna perdita o corruzione dei dati della struttura sani-

taria: vanno, pertanto, previste procedure automatizzate di replica dei dati.

Affi nché le comunicazioni tra gli attori siano effi caci, occorre in prima battuta focalizzare le componenti tec-

nologiche e le informazioni sanitarie che vengono scambiate.

98

Le infrastrutture di comunicazione rappresentano un elemento imprescindibile del modello: come de-

scritto in precedenza, infatti, le telecomunicazioni svolgono una funzione fondamentale nei servizi di te-

lemedicina, per assicurare la trasmissione dei dati e della comunicazione tra i diversi attori. Per assicurare

la connessione e l’accesso dell’utente, del centro erogatore e del centro servizi alla rete di telemedicina è

necessaria un’interfaccia, che può essere rappresentata da apparati biomedicali, applicazioni web e portali

dedicati. L’infrastruttura di telecomunicazione dovrà essere basata, ad esempio, sulla presenza di una

rete internet con una banda garantita; con questa soluzione si garantisce un’operatività costante degli

utenti e la possibilità di consultare, in ogni momento, tutti i dati clinici necessari per una corretta gestione

del percorso di cura dell’assistito.

Perché sia possibile il dialogo tra i diversi attori, senza interruzioni e senza blocchi, occorre garantire la

presenza e la continua integrazione di una base dati comune a tutti gli attori coinvolti nella cura del pa-

ziente. La presenza di un’anagrafi ca centrale rappresenta un prerequisito fondamentale per garantire una

adeguata gestione del percorso di cura del paziente: i diversi attori coinvolti nella cura dell’assistito hanno

la possibilità di identifi care univocamente il paziente e avere accesso alla storia clinica dello stesso, in base

alle decisioni del singolo in materia di privacy.

Grazie alle infrastrutture descritte ai punti precedenti, possono essere trasmesse le informazioni sani-

tarie: si tratta d’informazioni di diverso tipo, tra cui testi, immagini, audio, altri dati monodimensionali e

video. Le informazioni possono avere natura statica o dinamica, ma l’aspetto fondamentale è garantire la

qualità delle stesse al fi ne di assicurare prestazioni in mobilità e in telemedicina di alto livello.

Se consideriamo, in modo più complessivo, l’ambito applicativo, si possono prospettare due diversi scenari:

Scenario multi - applicativo

Questa soluzione prevede la presenza di più applicativi all’interno della struttura e sul territorio e

viene prevista, al fi ne di una perfetta realizzazione dei principi di continuità assistenziale, una per-

fetta integrazione tra gli stessi. Spesso questa soluzione prevede la presenza di problematiche

in termini di integrazione in quanto risulta complesso garantire l’adesione a specifi che standard

di integrazione.

Al fi ne di ovviare a quanto descritto, viene prevista l’implementazione di un middleware, ovvero di una

piattaforma di interoperabilità atta a canalizzare i fl ussi di integrazione aziendale.

Scenario con presenza di un sistema informativo unifi cato

Molte aziende hanno intrapreso la via dell’unifi cazione del sistema informativo aziendale, attraverso la

scelta di un unico partner e di un’unica suite applicativa e trasversale per l’ambito territoriale e ospe-

daliero. La logica sottesa è volta all’eliminazione delle problematiche emergenti dalla presenza di più

applicativi e all’identifi cazione dell’ospedale e del territorio come appartenenti ad un unico ambiente

informativo, avvalorando e semplifi cando la condivisione dei dati clinici del paziente, sempre nel rispetto

delle disposizioni in materia di privacy. La massima fruibilità dello strumento è garantita dalla presenza

di un’unica interfaccia e da un linguaggio di comunicazione comune a tutti gli applicativi. La soluzione

descritta, al fi ne di rispondere alle specifi cità delle singole specialità, viene strutturata in moduli così da

garantire una confi gurabilità capillare e puntuale, sulla base delle esigenze operative, organizzative e bu-

rocratiche dell’utilizzatore.

•

•

•

•

•

99

Nell’ottica della continuità assistenziale, indipendentemente dallo scenario presente presso la struttura sa-

nitaria, è necessario comunque prevedere la predisposizione all’utilizzo su dispositivi mobile, garantendo

riservatezza, effi cacia, effi cienza e semplicità.

Tali soluzioni offrono servizi integrati che tracciano le abitudini degli utenti al fi ne di individuare automatica-

mente le situazioni anomale e inviano segnalazioni e allarmi a personale specializzato, chiamato a valutare la

gravità dello scostamento. Gli utenti sono, quindi, in grado di controllare il loro stato di salute autonomamen-

te, nel comfort della propria abitazione o presso la più vicina ed appropriata struttura sanitaria locale. Tale

condivisione delle informazioni garantisce un servizio di assistenza continua e puntuale anche per le categorie

di persone più fragili e con mobilità limitata.

3.2 ––––– La Telemedicina

L’utilizzo di dispositivi mobili per garantire un corretto sviluppo del processo di continuità assistenziale ospe-

dale-territorio, ha trovato tra i suoi più innovativi ambiti di applicazione quello della Telemedicina.

Si usa il termine Telemedicina per identifi care tutti quei casi in cui vengono erogati dei servizi di assistenza

sanitaria in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nello

stesso luogo fi sico, ma comunicano grazie alle tecnologie ICT.

In particolare, ai fi ni della continuità assistenziale, l’ambito di maggior interesse della Telemedicina è costitui-

to dal processo di cura o di riabilitazione che coinvolgono il paziente presso il proprio domicilio, rispondendo

alle esigenze complesse di due tra le principali tipologie di pazienti:

post acuti in dimissione dall’ospedale.

cronici per i quali occorre un monitoraggio costante e/o capaci di forme sostanziali di auto cura.

cronici di tipo riabilitativo che necessitano di trattamenti che possono essere realizzati tramite

tele-riabilitazione.

Si parla in realtà di Telemedicina da molti anni ormai, ma una serie di problematiche tecniche e normative

ne ha di fatto limitato l’uso, e i pur numerosi casi di applicazione si sono spesso risolti in sperimentazioni

temporanee.

Perché riparlarne ora? Da un lato perché l’evoluzione delle reti di comunicazione, della sensoristica (vedi par.

3.2.2) e la crescente disponibilità di dispositivi mobili rende la cura domiciliare sempre più effi cace, dall’altro

perché gli scenari normativi internazionali e nazionali si stanno delineando.

A livello normativo europeo, la Telemedicina rappresenta la prima tra le azioni della Agenda Digitale Europea

dedicate esplicitamente alla Salute (Azione 75).

A livello italiano, dopo le criticità evidenziate negli anni,per cui si è reso necessario intraprendere un progetto

nell’ambito della Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di

Trento e Bolzano, di unifi cazione e redazione delle linee guida di indirizzo nazionale sulla telemedicina,si è

fatto un passo concreto in avanti con l’approvazione delle “Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina”.

A livello industriale, alcuni giganti del settore informatico (Apple, Google, Samsung,..) stanno investendo

esplicitamente nel rilevamento dei parametri vitali, scommettendo, di fatto, sull’esplosione di questo mercato.

•

•

•

100

3.2.1 ––––– L’ambito normativo: le linee di indirizzo

Il quadro normativo italiano si è precisato di recente: dopo una gestazione di qualche anno sono state infatti

emesse, a marzo 2014, le “Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina”.

Il documento propone un modello di “governance” condivisa nelle iniziative di Telemedicina, contiene una

classifi cazione dei servizi di telemedicina, la lista degli ambiti di applicazione e fornisce indicazioni sul punto

che è stato fi nora “chiave” e che ha concorso in modo rilevante alla non diffusione di tale servizio: le modalità

di tariffazione e la sostenibilità economica dei servizi in ambito Telemedicina.

3.2.1.1 ––––– I principali ambiti di applicazione

Premesso che la prestazione in Telemedicina non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale nel rapporto

personale medio-paziente, ma la integra per migliorarne (almeno potenzialmente) effi cacia, effi cienza e ap-

propriatezza (vedi anche Nuovo Codice Deontologico dei medici - codice Torino (FNOMCEO - 23/05/2014),

la telemedicina si applica:

nella Prevenzione Secondaria (es. controllo parametri vitali per cardiopatici),

nella Diagnosi (spesso come completamento),

nella Cura (es. Teledialisi o chirurgia a distanza),

nella Riabilitazione (ad es. post-chirurgica o post traumatica),

nel Monitoraggio (ambito di elezione della Telemedicina).

I servizi di Telemedicina possono essere classifi cati nelle seguenti macro-categorie:

Telemedicina Specialistica (acuzie, post acuzie, indirizzata a tutti i pazienti),

Telesalute (cura della cronicità, indirizzata essenzialmente ai cronici),

Teleassistenza (gestione fragilità, indirizzata agli anziani fragili).

Particolare rilevanza sta assumendo la teleriabilitazione post trauma, post intervento chirurgico o per defi cit

cognitivi di diversa natura.

Negli ultimi anni, infatti, si è assistito ad una continua crescita della domanda di servizi di cura e di riabilita-

zione nei confronti di persone affette da una qualche forma di disabilità psico-fi sica sia a carattere congenito

sia in qualche modo riconducibile ad una molteplicità di cause di carattere traumatico (stroke, traumi cranici,

traumi midollari, lesioni spinali, anoxia, ecc.).

A fronte di tale esigenza, la Medicina Riabilitava si qualifi ca sempre più come disciplina specifi ca e si rendono

necessarie nuove logiche di erogazione dei servizi di riabilitazione, che si vanno sempre più caratterizzando

per una precocità di intervento post-evento acuto e per una continuità di intervento nel lungo periodo. Tali

driver di cambiamento impattano inevitabilmente sull’organizzazione stessa dell’attività sanitaria in riabilita-

zione, con la tendenza ad una de-ospedalizzazione del paziente, garantendo al suo domicilio l’utilizzo di tutte

quelle tecnologie tipiche delle unità ospedaliere o, ancora, la possibilità di effettuare programmi di riabilita-

zione a domicilio con strumenti che consentano specifi cità e controllabilità dell’esercizio.

•

•

•

•

•

•

•

•

101

3.2.1.2 ––––– Osservatorio e-Care e governance

All’interno delle Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina si fa riferimento alla creazione dell’Osservato-

rio Nazionale e-Care, inizialmente focalizzato sull’home care, che sta estendendo il suo perimetro a tutti gli

ambiti della Telemedicina.

L’Osservatorio ha l’obiettivo di raccogliere schede informative relative a tutte le iniziative progettuali di Tele-

medicina in essere nelle principali regioni italiane. In prospettiva saranno poi le singole regioni a gestire un

catalogo regionale delle iniziative.

Nell’ambito del processo di cambiamento in atto, la telemedicina e l’innovazione tecnologica nella più ampia

accezione, rivestono un ruolo fondamentale: le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie abilitate dal-

la telemedicina, infatti, consentono di garantire al paziente piena equità nell’accesso alle cure, supporto alla

gestione delle cronicità, la base per l’implementazione di progetti di continuità assistenziale e un importante

ausilio per i servizi di servizi di emergenza - urgenza.

L’implementazione di iniziative di telemedicina a livello nazionale, come già ricordato prima, ha evidenziato

criticità tali per cui si è reso necessario intraprendere un progetto nell’ambito della Conferenza Permanente

per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, di unifi cazione e redazione

delle linee guida di indirizzo nazionale sulla telemedicina.

Nell’ambito di tale progetto è emersa come condizione necessaria e fondamentale l’identifi cazione di un

modello di governance condiviso delle iniziative di telemedicina: si rende necessaria un’armonizzazione degli

indirizzi e dei modelli di applicazione della telemedicina.

Il modello proposto nell’ambito delle linee guida di indirizzo è quello relazionale, che si basa sui rapporti tra

gli attori che partecipano all’erogazione di una prestazione attraverso il servizio di telemedicina.

Nell’ambito di questo modello è necessario identifi care gli “attori” ovvero i soggetti coinvolti a vario titolo

in un atto sanitario prestato in telemedicina, che sono:

Utenti: sono gli attori che usufruiscono di un servizio di telemedicina e le tipologie sono differenti a

seconda del servizio di telemedicina impiegato, ovvero

- Pazienti/caregiver, in caso di televisita e telesalute;

- Medico in assenza del paziente in caso di teleconsulto;

- Medico o altro operatorie sanitario in presenza del paziente in caso di televisita e

telecooperazione sanitaria.

Questa tipologia di attori invia le informazioni sanitarie e riceve gli esiti del servizio di telemedicina.

Centro Erogatore

- Strutture del Servizio Sanitario Nazionale di carattere autorizzato o accreditato e di natura pubblica

o privata;

- Operatori del Servizio Sanitario Nazionale, ovvero medici di medicina generale, pediatri di libera

scelta e medici specialisti.

Questa tipologia di attori eroga prestazioni attraverso un rete di telecomunicazioni: la relazione con l’at-

tore Utente si basa sulla ricezione delle informazioni inviate e la conseguente comunicazione degli esiti

della prestazione.

•

•

102

Centro Servizi

- È l’attore mediano tra l’utente e il centro erogatore: ha il compito di gestire e mantenere il sistema

informativo attraverso il quale le informazioni sanitarie generate dall’utente vengono inviate al centro

erogatore dell’atto sanitario e gli esiti delle prestazioni vengono comunicate all’utente. Qualora non

fosse contemplata l’esistenza di un centro servizi, le funzioni del centro devono essere a carico del

centro erogatore.

Parallelamente all’ambito degli attori, è necessario analizzare le componenti tecnologiche e le informazioni

sanitarie che vengono scambiate.

Nelle componenti tecnologiche le infrastrutture di comunicazione rappresentano un elemento imprescin-

dibile del modello: come descritto in precedenza, infatti, le telecomunicazioni svolgono una funzione fonda-

mentale nei servizi di telemedicina, per assicurare la trasmissione dei dati e della comunicazione tra i diversi

attori. Per assicurare la connessione e l’accesso dell’Utente, del centro erogatore e del centro servizi alla rete

di telemedicina è necessaria un’interfaccia, che può essere rappresentata da apparati biomedicali, applica-

zioni web e portali dedicati.

Le informazioni sanitarie e gli esiti trasmessi possono essere di diverso tipo, tra cui testi, immagini, audio,

altri dati monodimensionali e video. Le informazioni possono avere natura statica o dinamica, ma l’aspetto

fondamentale è garantire la qualità delle stesse al fi ne di assicurare prestazioni in telemedicina di alto livello.

I modelli organizzativi proposti per l’implementazione di servizi di telemedicina condivisi e strutturati sono

quelli di tipo relazionale: ragionando, quindi, sulla base di un modello, sarà possibile effettuare una valutazio-

ne oggettiva delle performance dei servizi di telemedicina in relazione agli obiettivi preposti.

I diversi modelli relazionali derivano dalla tipologia di attori coinvolti e dalla modalità di realizzazione dei

servizi di telemedicina:

Relazione Utente Paziente/Caregiver - Centro Erogatore: in questo caso il riferimento è a prestazioni di

televisita o telesalute e la presenza del Centro Servizi è opinabile.

Relazione Utente Medico o altro operatore in presenza del paziente - Centro Erogatore: il riferimento è a

prestazioni di televisita, telecooperazione sanitaria o telesalute. Come per il caso precedente la presenza

del Centro Servizi è opinabile.

Relazione Medico richiedente – Medico Consulente: corrisponde a prestazioni di teleconsulto; il Centro

Servizi può o meno essere presente.

I diversi attori sono collegati attraverso l’infrastruttura di telecomunicazione e, con riferimento all’Utente e al

Centro Erogatore la connessione all’infrastruttura avviene mediante interfaccia.

Perché il modello organizzativo relazionale descritto possa essere effettivamente adottato ed implementato

nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale, è necessario considerare i seguenti punti cardine:

Aspetti di informazione e formazione.

È strettamente necessario, perché il modello possa essere compreso e, quindi, adottato, che l’Utente

paziente sia informato sulle modalità di erogazione in telemedicina della prestazione. La formazione è

un’attività rivolta all’utente medico o altro operatore del SSN, al centro servizi e al centro erogatore.

•

•

•

•

•

103

Modalità per l’integrazione della telemedicina nel Servizio Sanitario Nazionale.

In questo contesto è necessario identifi care con attenzione le modalità per l’autorizzazione e l’accredi-

tamento del centro erogatore per l’erogazione di prestazioni e gli eventuali accordi contrattuali con il

Servizio Sanitario Regionale.

Aspetti etici, trattamento dei dati personali con strumenti elettronici e responsabili.

3.2.2 ––––– Le tecnologie a supporto: i dispositivi “wearable”

Internet of things (IoT) è un’espressione sempre più ricorrente nel linguaggio dell’industria digitale e tecno-

logica. IoT, infatti, indica un network di dispositivi che sono connessi tra loro per catturare e condividere dati

(attraverso il protocollo SSL connessi a un dominio centrale e a un server di controllo in cloud).

La società di ricerca e analisi di mercato Gartner ha formulato una stima sulle potenzialità di crescita di tale

business, prevedendo un incremento fi no a 26 miliardi di dispositivi che saranno connessi all’IoT, fatta ecce-

zione per pc, tablet e smartphones.

Sebbene l’evoluzione di tale paradigma abbia risvolti interessanti in ogni settore industriale, l’effetto che sta

generando in ambito sanitario ha assunto dimensioni rivoluzionare per due ordini di motivi.

In primo luogo, lo sviluppo di tecnologie basate su sensori e sulla connettività rende possibile la raccolta, la

registrazione e l’analisi di dati che prima non erano accessibili. Nel settore sanitario, questo signifi ca essere in

grado di raccogliere nel tempo dati dei pazienti che possono essere utilizzati per facilitare la prescrizione di

cure preventive, formulare diagnosi immediate di complicazioni acute, favorire la comprensione di come una

terapia (solitamente farmacologica) aiuti a migliorare/possa modifi care i parametri vitali del paziente, fornire

indicazioni immediate sui progressi nel piano di riabilitazione concordato.

In secondo luogo, l’abilità dei dispositivi di raccogliere dati in autonomia supera i limiti di un’analoga raccolta

manuale, fornendo al team socio sanitario i dati di cui necessita nel momento e nel modo di maggior biso-

gno. L’automazione, infatti, riduce il rischio d’errore. Un rischio d’errore più basso, analogamente, signifi ca, un

incremento dell’effi cienza, una riduzione dei costi e un miglioramento della qualità per un qualunque tipo di

settore industriale. Ma tale benefi cio risulta essere particolarmente vantaggioso per i sistemi sanitari globali,

dove l’errore umano può realmente fare la differenza tra la vita e la morte.

Il potenziale di un uso congiunto di tecnologie e sistemi nella forma di IoT per la sanità, assume un ruolo

signifi cativo in vari scenari:

Assistenza ospedaliera. I pazienti ricoverati con uno stato psicologico che richiede attenzione e osserva-

zione continua possono essere costantemente monitorati attraverso soluzioni gestite nella logica IoT.

Monitoraggio da remoto. Utilizzando tecnologie che funzionano secondo la logica IoT, le persone anzia-

ne e più fragili sono in grado di condurre una vita più indipendente per un più lungo periodo di tempo.

Questo genera sia una riduzione dei costi e limita l’esigenza di ulteriori risorse per la assistenza da remoto.

Prevenzione. Anche le persone che in genere godono di un buono stato di salute possono benefi ciare di

strumenti di monitoraggio gestiti da una logica IoT per le loro attività quotidiane e di benessere. Le per-

sone che vivono da sole, per esempio, potrebbero necessitare di dispositivi che monitorando il loro stato

di salute, limitano le trasferte in ospedale. I dispositivi, infatti, inviano i dati clinici al personale medico

specializzato che valuta a distanza l’esigenza o meno di un eventuale ricovero ospedaliero.

•

•

•

•

•

104

Le situazioni appena descritte generano risvolti positivi sotto vari aspetti: più ampie possibilità di accesso a

varie forme di assistenza sanitaria, riduzione dei costi, allungamento della vita grazie alle migliori forme di

prevenzione, miglioramento dell’effi cienza di interventi remoti.

Un’espressione sempre più concreta dell’applicazione della logica IoT risiede nello sviluppo di dispositivi

indossabili (wearable). Mentre i dispositivi mobili rappresentano oggi uno strumento di informatizzazione di

tutti i processi sanitari, i dispositivi indossabili ne accrescono il valore grazie al supporto che forniscono sia ai

pazienti che al team socio sanitario nel monitorare sintomi e segnali vitali. D’altronde, così come l’industria

tecnologica investe sempre più nell’evoluzione del settore sanitario, anche i pazienti acquisiscono maggiore

consapevolezza delle loro esigenze di cura. L’emergere di app sanitarie per dispositivi mobili e l’evoluzione

di tecnologie wearable innovative, ha contribuito, infatti, a sviluppare una domanda per il sistema sanitario

diretta da un paziente esigente che richiede il diritto alla qualità delle cure erogate, affi nché risultino sicure

ed effi caci.

La progressiva adozione di dispositivi wearable ai fi ni sanitari, in particolare, è alimentata da una domanda

crescente di dati relativi a pazienti assistiti da remoto direttamente in strutture con assistenza specializzata

o nel proprio domicilio. Riuscire a gestire i pazienti al di fuori dell’ospedale in modo effi cace comporta un

notevole risparmio di risorse: il personale socio sanitario e le strutture stesse possono essere utilizzate per

pazienti affetti da patologie più gravi; i pazienti possono affrontare la propria malattia in un contesto familiare

che contribuisce ad accelerare i tempi di recupero.

L’aspetto più innovativo che l’adozione di dispositivi wearable può apportare risiede, però, nel modo in cui

pazienti e professionisti della sanità comunicano e interagiscono tra di loro. I pazienti, infatti, assumono un

ruolo centrale nella gestione del proprio stato di salute e benessere. Tale coinvolgimento riduce la necessità

di visite mediche e limita il numero di analisi ed esami clinici superfl ui. Questa nuova modalità operativa,

inoltre, supporta il personale socio sanitario nel processo di apprendimento e consultazione, favorendo lo svi-

luppo di competenze professionali che consentono di offrire un servizio di qualità anche da remoto limitando

gli spostamenti per i pazienti.

Oltre a fornire dati sull’assistenza sanitaria nei vari scenari clinici, i dispositivi wereable hanno anche il potenzia-

le di gestire condizioni come l’autismo e disordini legati a defi cit di attenzione e prevenire le crisi epilettiche.

Sebbene il futuro di tali dispositivi nel settore sanitario sia promettente, non mancano le sfi de da fronteggia-

re. I dati che sono in grado di raccogliere i dispositivi wearable devono essere estratti e resi utilizzabili nelle

attività di lavoro quotidiano dei team socio sanitari. Gran parte degli ospedali e degli ambulatori medici se-

guono processi di lavoro già ben defi niti e automatizzati, pertanto l’ingresso di tali tecnologie comporta una

revisione del fl usso di lavoro per una loro celere e profi cua adozione.

Infi ne, ulteriore e delicato argomento, attualmente oggetto di discussione, attiene alla privacy che deve

comunque essere garantita ai pazienti che usufruiscono di dispositivi wearable. Nonostante vi siano signi-

fi cativi benefi ci, l’utilizzo di strumenti che seguono la logica dell’IoT, genera rischi di riservatezza dei dati

personali che richiedono pur sempre una forma di tutela ad hoc che non limiti i benefi ci che l’IoT continuano

a sviluppare.

3.2.3 ––––– Riconoscimento economico delle prestazioni di Telemedicina

Come abbiamo evidenziato il problema del riconoscimento economico delle prestazioni ha fortemente con-

dizionato lo sviluppo della Telemedicina. La mancanza di un modello tariffario e il non riconoscimento eco-

105

nomico di tali attività ha determinato una carenza complessiva di attenzione su questi temi anche nell’area

ICT sanità. Una recente ricerca del CeHRP (CeRGAS eHealth Research Program dell’Università Bocconi) in

merito ai sistemi di cartella clinica elettronica ha messo a confronto lo stato dell’arte dei sistemi informativi

delle aziende sanitarie e lo stato dell’offering dei principali fornitori di software clinico e ha evidenziato che

i sistemi/le funzioni a supporto della continuità assistenziale non hanno trovato attenzioni sia nelle aziende

sanitarie sia tra le aziende fornitrici di sw lasciando tale ambito di mercato totalmente “scoperto” . Malgrado

tale esigenza sia concreta e reale il non riconoscimento economico di tali attività ha probabilmente determi-

nato un livello di non sostenibilità di questo modello organizzativo e informativo.

Figura 47 - Domanda e Offerta di servizi per la continuità assistenziale. Fonte: CeHRP - CeRGAS eHealth Research Program, 2014

Le linee di indirizzo non defi niscono la tariffazione, che rimane a carico del SSN e delle Regioni, ma forniscono

un supporto di metodo nella defi nizione della remunerazione.

Indicano pertanto che le prestazioni di Telemedicina possono essere considerate secondo due possibili

schemi:

Prestazioni già previste dai tariffari nazionale e regionali (ICD9), che vengono erogate in telemedicina ma

mantengono inalterato il contenuto sostanziale.

Prestazioni già previste dai tariffari nazionale e regionali (ICD9), ma che, grazie alla tecnologia, vengono ese-

guite con modalità che possono concorrere ad un miglioramento del contenuto diagnostico terapeutico.

Per quelle di tipo a) si farà riferimento, di norma, alla tariffa corrente, per quelle di tipo b) sarà invece neces-

saria una valutazione ad hoc.

In particolare, per la Telemedicina Specialistica si possono applicare entrambi gli schemi, declinando le tariffe

per tipologie.

Per la Telesalute si può considerare uno schema di tipo b), prendendo come elemento di riferimento il conte-

sto dei Chronic Related Groups, in corso di sperimentazione nella Regione Lombardia.

•

•

106

3.2.4 ––––– Casi di riferimento

Di seguito qualche esempio di come alcune Regioni stanno interpretando i concetti espressi nelle Linee Gui-

da. Anche in questo caso vengono citate esperienze come casi d’uso senza alcuna valutazione di merito da

parte di Aisis.

3.2.4.1 ––––– Lombardia

Nel 2014 la Regione Lombardia si è posta l’obiettivo di identifi care opportunità di sviluppo (organizzative e

istituzionali) per governare la cronicità secondo un modello “sistemico”, che integri tra loro tutte le fasi del

percorso della persona affetta da condizioni croniche (promozione della salute, prevenzione, cure ospedalie-

re, cure territoriali, ecc.) al fi ne di garantire continuità nell’accesso alla rete dei servizi, nonché integrazione e

raccordo tra MMG, operatori territoriali, specialisti e mondo ospedaliero.

Sarà pertanto prodotto un Piano Strategico pluriennale per affrontare la cronicità, centrato sulla persona

- e non sulla malattia o sulle strutture - secondo una visione sistemica capace di ricomporre in una program-

mazione unitaria ed integrata l’attuale frammentazione dei servizi forniti al malato. Il Piano si baserà anche

sui primi risultati della sperimentazione CReG (Chronic Related Group), il cui obiettivo è verifi care se una

organizzazione dell’assistenza territoriale su base budgetaria, simile quindi a quella dei DRG ospedalieri, può

migliorare la qualità di cura (a risorse economiche sostanzialmente invariate), conseguentemente a una mi-

glior presa in carico del paziente da parte del MMG.

Particolare importanza sarà data allo sviluppo di una relazione di cura tra il medico e la persona malata, che

veda nel malato stesso la chiave di successo per la prevenzione e la cura delle condizioni croniche (self mana-

gement, empowerment del paziente).

Nella predisposizione del Piano saranno considerate modalità innovative di erogazione dell’assistenza sa-

nitaria adatte al governo della cronicità, capitalizzando sulle esperienze già realizzate a livello locale e/o

sperimentale. In questo ambito, particolare importanza sarà data all’utilizzo della Telemedicina, in quanto

strumento che consente di fornire servizi sanitari a distanza, superando i vincoli della distribuzione territo-

riale, delle competenze, e della frammentazione temporale dell’intervento sul singolo assistito, tipica nei

malati cronici.

A fronte della defi nizione di una modalità di compenso, in vigore nel 2013, nel 2014 sarà corrisposta al Gesto-

re CReG per le attività aggiuntive di “presa in carico” sostenute nella sperimentazione, una “quota di respon-

sabilità” per ogni paziente arruolato, stimata sulla base degli scenari indagati nella prima fase sperimentale.

In modo particolare, il 2014 sarà utile per verifi care la fattibilità di nuovi modelli organizzativi (accordi con

strutture erogatrici, distribuzione diretta, prescrittore unico, ecc.) fi nalizzati a conseguire dei vantaggi di siste-

ma. In tale contesto, proseguirà il consolidamento e la valutazione delle esperienze di telemedicina in atto nei

CReG a supporto dell’integrazione ospedale territorio, anche in relazione ai percorsi defi niti dall’esperienza

delle Nuove Reti Sanitarie, entrata a regime nel 2013.

Per dettagli sull’esperienza CReG, si veda il paragrafo 3.5.6.

3.2.4.2 ––––– Puglia

Il riconoscimento economico delle prestazioni in Puglia risente, positivamente, dalle caratteristiche

del sistema Edotto, descritto più avanti. In particolare, la disponibilità di strumenti anche per dispositivi

107

mobili, permette di disegnare scenari di Assistenza Domiciliare in mobilità secondo lo schema qui riportato:

Gli strumenti per l’Assistenza Domiciliare in Edotto consentono anche di verifi care se le prestazioni erogate a

domicilio sono state contabilizzate.

I soggetti coinvolti nella richiesta di assistenza, nella valutazione del paziente e nella rendicontazione intera-

giscono con il sistema Edotto in maniera diretta utilizzando l’applicazione web o tramite i propri applicativi

(integrati attraverso web services). L’Assistenza Domiciliare in Edotto è predisposta per contabilizzare in tem-

po reale le prestazioni eseguite a domicilio dei MMG/PLS, dei medici di guardia medica e degli specialisti

ambulatoriali tramite integrazione tra gli applicativi stipendiali in ambito Edotto. Attraverso i fl ussi in uscita i

software di contabilità aziendali possono gestire la eventuale rendicontazione dell’erogato. Il sistema, inoltre,

riceve dal “Terzo Settore” (Cooperative, ANT, ecc) le prestazioni erogate a domicilio per il successivo export

ai sistemi di contabilità.

108

3.2.4.3 ––––– Veneto

Sulla base di progetti realizzati in precedenza, come quella dell’HEALTH OPTIMUM, la Regione Veneto, con il

supporto del Consorzio Arsenàl.IT, ha scelto di affrontare la cronicità attraverso la condivisione di un percorso

di studio con un’ampia partnership composta da molte realtà europee in campo socio sanitario.

La progressiva cronicizzazione delle malattie ha messo in luce la necessità di ripensare l’assistenza primaria,

evidenziando la necessità di attuare nel territorio servizi di riferimento per i cittadini, affi dando ad uno spe-

cifi co soggetto la gestione e il monitoraggio della relazione diagnostica-terapeutica con il paziente, spesso

frammentata tra competenze specialistiche diverse effettuando contemporaneamente il monitoraggio dei

servizi ospedalieri e territoriali, tra servizi sanitari e sociali.

In Veneto si è verifi cata una progressiva diffusione delle forme associative della medicina di famiglia, sviluppo

che ha assunto nel corso del tempo fasi specifi che:

dal 2001-2004 si è caratterizzato per uno sviluppo “spontaneo” delle forme associative monocomponenti

(ovvero tra medici di famiglia);

il quadriennio 2005-2008 ha assistito, invece, alla attivazione di forme più complesse, sebbene in via

sperimentale, quali le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (cosiddette UTAP) con prevalenza della com-

ponente della medicina di famiglia ma con il coinvolgimento della componente infermieristica, dei col-

laboratori di studio e degli specialisti ambulatoriali interni, avviando un processo anche di defi nizione di

obiettivi di salute da perseguire;

il quadriennio 2009-2012 ha segnato il passaggio da una diffusione spontanea e/o sperimentale di forme

associative, più o meno evolute, a uno sviluppo programmato, attraverso un processo di pianifi cazione sul

territorio e prevedendo sempre più un coinvolgimento multiprofessionale. Le Aziende ULSS hanno effet-

tuato una elaborazione di piani aziendali per il potenziamento dell’assistenza primaria.

Parallelamente è andata via via accrescendosi l’importanza attribuita all’integrazione tra ospedale e territorio,

al fi ne di garantire la continuità dell’assistenza, prevedendo da un lato l’istituzione di Dipartimenti funzionali

ospedale/territorio, dall’altro diffondendo la necessità di defi nire percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali

condivisi per rendere sempre più effi ciente detta integrazione. Le dimissioni protette si sono confermate l’am-

bito privilegiato in cui l’integrazione è venuta a realizzarsi.

In generale, si tratta di favorire una visione unitaria della persona che deve trovare corrispondenza in una or-

ganizzazione che ragioni e dialoghi verso un percorso di presa in carico convergente, verso obiettivi condivisi

e costruito per tappe complementari. Ciò richiede la messa a punto di strumenti a supporto della continuità

di cura e che divengano essi stessi elemento di continuità nell’organizzazione.

Nella gestione integrata della cronicità il medico/pediatra di famiglia rappresenta il principale referente e

corresponsabile della presa in carico, in grado di svolgere la funzione di accompagnamento dei pazienti, con

l’obiettivo di conseguire la migliore adesione ai percorsi assistenziali, nel pieno coinvolgimento dei pazienti

stessi. Questo approccio presuppone una medicina di famiglia organizzata e coadiuvata da personale infer-

mieristico, personale di supporto e amministrativo, una collaborazione funzionale con gli specialisti territoriali

e ospedalieri, la messa a punto di un sistema informativo integrato. Più in dettaglio, nel modello veneto, le

Medicine di Gruppo Integrate sono team multiprofessionali, costituite da medici e pediatri di famiglia, specia-

listi, medici della continuità assistenziale, infermieri, collaboratori di studio e assistenti sociali, che assicurano

un’assistenza 24 ore su 24, 7 giorni su 7.

•

•

•

109

In ogni caso, ciò impone di superare vincoli organizzativi e formativi ossia legati alle competenze specifi che.

Infatti l’obiettivo dichiarato e condiviso dell’H24, 7gg/7 non risiede soltanto nella garanzia di una copertu-

ra oraria, ma anche nell’intensità assistenziale con cui vengono garantiti servizi, prestazioni e risposte. Già

oggi la continuità assistenziale garantisce una copertura oraria complementare alla medicina di famiglia ma

i bisogni dei pazienti, specie se multiproblematici e complessi, necessitano di una presa in carico globale e

continuativa nelle 24 ore.

Il modello veneto, capitalizzando quindi l’esperienza prodotta nell’ultimo decennio, si avvia a costruire un

territorio “di e per tutti” ovvero in grado di essere effettivamente punto di riferimento per l’assistito, imple-

mentando modalità di lavoro condivise e funzionali alla continuità della presa in carico, punto cardine della

fi liera dell’assistenza territoriale.

(Per i dettagli sul progetto “RENEWING HEALTH” si veda il paragrafo 3.3.6)

3.2.5 ––––– Benefi ci e criticità della telemedicina

L’obiettivo della telemedicina è di contribuire allo sviluppo di un modello assistenziale che garantisca conti-

nuità nel processo di cura dei pazienti, sviluppando sistemi informativi ospedalieri integrati e predisponendo

servizi di teleconsulto in rete, telesorveglianza e teleassistenza.

A tal fi ne i vantaggi e i benefi ci di tali servizi risultano essere molteplici per tre distinte categorie di attori:

pazienti, sistema sanitario, medici professionisti.

I pazienti possono benefi ciare di un notevole miglioramento della qualità della vita che si concretizza nei

seguenti aspetti:

Permanenza e degenza presso la propria abitazione e a contatto diretto con i propri familiari. In tal modo

si registra un notevole risparmio economico, ma anche di disagi che un ricovero ospedaliero prolun-

gato o un pendolarismo domicilio-ospedale comporterebbero. I benefi ci, in questo caso, si realizzano

anche sotto il profi lo psicologico dal momento che il paziente può affrontare le proprie diffi coltà in un

contesto familiare.

Prestazioni di qualità analoga o migliore di quelle fornite in ospedale. Il paziente è, infatti, supportato dal

medico di famiglia in contatto con centri sanitari e specialistici. Il supporto è, inoltre, garantito da un’at-

tività di monitoraggio costante di operatori preposti che intervengono qualora si rilevino variazioni della

situazione clinico-sanitaria e socio assistenziale.

Autonomia e indipendenza sul controllo del proprio stato di salute. Si favorisce l’empowerment del pa-

ziente verso il trattamento erogato e nel riconoscimento precoce di eventuali anomalie rispetto ai para-

metri ridefi niti.

Piano di cura personalizzato con soglia specifi ca per i loro valori vitali e abitudini sociali integrate nel piano

stesso. Il piano è sottoposto a una rivalutazione e un aggiornamento costante sulla base dell’andamento

delle cure erogate e dei risultati riscontrati.

I sistemi sanitari possono operare in condizioni di maggiore effi cacia ed effi cienza:

Si evitano sovraffollamenti, ricoveri impropri e lungodegenze onerose.

Si riducono i tempi di ricovero.

•

•

•

•

•

•

110

Si sviluppa un sistema sanitario più fl essibile in grado di adattarsi alle esigenze mutevoli della popolazione

e ai cambiamenti demografi ci.

Si seguono in modo più puntuale e più diffuso i nuovi protocolli diagnostici, terapeutici e riabilitativi, ridu-

cendo le probabilità di rischio clinico.

Migliora l’assistenza sanitaria alle comunità territoriali sparse.

Supporta la medicina d’urgenza riducendo il carico di lavoro che grava sulle strutture di pronto soccorso.

I medici professionisti sono nelle condizioni di poter svolgere la propria attività in modo più qualifi cato, grazie

al processo di distribuzione e delocalizzazione delle loro conoscenze:

Le competenze professionali disponibili sono utilizzate al meglio per servire un numero maggiore di pa-

zienti simultaneamente, con il supporto di tecnologie di monitoraggio avanzate che limitano il numero dei

loro spostamenti e che consentono loro di utilizzare il tempo così risparmiato al servizio delle esigenze

effettive dei pazienti.

I medici possono disporre di tutti i dati clinici relativi al paziente e inviarli a specialisti ovunque dislocati

per richiedere un parere di confronto ed espandere, quindi, un utilizzo sistematico delle competenze spe-

cialistiche. In tal modo si intensifi cano anche le attività di prevenzione: la disponibilità dei dati consente,

infatti, di anticipare i problemi prima che essi emergano.

Migliora il processo di comunicazione tra medico e paziente.

Vanno però considerati anche alcuni elementi di criticità, tra questi:

Diffi coltà di accettazione da parte dei team clinici.

Percezione della tecnologia come troppo complessa, sia dal personale clinico sia dall’utente.

Scarsa qualità delle comunicazioni in alcune aree territoriali.

Mancanza di una visione del paziente e dei suoi percorsi realmente integrata.

3.3 ––––– Casi e risultati

Vengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo delle tecnologie mobili, illustrando il contesto progettuale

e i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappresentazione di possibili utilizzi del mHe-

alth in ambito di continuità assistenziale senza alcuna intenzione di rappresentare una valutazione di Aisis

relativamente alla complessità o al valore degli stessi.

3.3.1 ––––– Telemedicina al Centro Cardiologico Monzino

Il contesto

I malati cronici sono in costante aumento (le malattie croniche e rare, in Italia, coinvolgono quasi il 38% della

popolazione - i dati Istat fotografano un’Italia fortemente colpita con quattro cittadini su dieci affl itti, costan-

temente, da almeno una patologia - il 20% tra questi dichiara di averne almeno due), e rappresentano ben

il 79.6% della spesa sanitaria per attività di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e consumo di farmaci.

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

111

•

•

All’interno di questo gruppo di pazienti risulta sempre più in aumento anche il numero di persone in condi-

zione di cronicità socio sanitaria (anziani non autosuffi cienti, persone con disabilità, persone affette da dipen-

denze da sostanze, ecc.).

Per affrontare numeri così signifi cativi a costi che si devono sempre più contrarre bisogna spostare il baricen-

tro da una organizzazione centrata sull’ospedale ad una organizzazione che privilegi il monitoraggio remotiz-

zato e il teleconsulto.

La risposta al bisogno del paziente cronico, quindi, non è di tipo STRUTTURALE ma ORGANIZZATIVO.

Serve un modello in grado di governare il percorso clinico del paziente e coordinare, mettendole in connes-

sione, diverse strutture e fi gure professionali per migliorare la presa in carico del paziente, l’appropriatezza

delle prestazioni, la personalizzazione della cura.

Il tutto coadiuvato da un utilizzo esteso di tecnologie della comunicazione fra paziente e operatori sanitari,

favorendo la continuità assistenziale, l’intensifi cazione del follow-up e il coinvolgimento attivo del paziente

e dei suoi familiari.

Il progetto

Uno dei progetti “pionieri” che ha sperimentato, a partire dal 2003, l’utilizzo di tecnologie atte a monitorare

a distanza e comunicare con l’assistito è l’Ospedale Cardiologico Monzino di Milano, che ha istituito una

centrale operativa, attiva h24, con la quale ha ridotto:

dell’80% l’accesso al pronto soccorso dei propri assistiti

del 30% la durata di ospedalizzazione

confermando che i pazienti gestiti in CReG (Chronic Related Group), nello specifi co pazienti cardiopatici,

riducono gli accessi in PS e i ricoveri, limitando, quindi, il numero di prestazioni inappropriate.

Da questi progetti, attivi dal 2003, sono stati sono stati inoltre creati DRG sperimentali che abbattono la spesa

del 40% circa.

Il reparto di telemedicina è strutturato con un contact center h24 con personale specializzato che riceve

richieste di informazioni, fornisce informazioni, aiuta a far rispettare il piano di cura da parte del paziente, ri-

corda i controlli indicati dal medico curante, effettua attività di monitoraggio in ECG con visualizzazione dello

stesso via internet, effettua tele-consulto in connessione video con un qualsiasi dispositivo con telecamera

(PC, tablet, smartphone, ecc.), tutto questo utilizzando una infrastruttura VoIP che permette di rintracciare il

personale specializzato, in caso di urgenze, anche remotamente in reperibilità.

I risultati

I risultati sono molto positivi. Il team di progetto dichiara che “le modalità di gestione del paziente al do-

micilio, coadiuvate dai differenti device in uso in telemedicina, ci hanno permesso di gestire a domicilio

il 91% dei pazienti con complicanze non cardiache e il 74% di quelli con complicanze cardiache. Questa

ottima gestione da remoto ha determinato un tasso di reospedalizzazione inferiore al 10% dell’intera

popolazione trattata”.

112

In aggiunta al principale vantaggio sopra indicato e alla contestuale riduzione dei costi, la continuità assisten-

ziale instaurata attraverso la Telemedicina:

motiva il paziente con scompenso cardiaco di grado moderato-severo ad intraprendere un percorso che,

nonostante le diffi coltà iniziali di apprendimento, viene percepito come fondamentale per la gestione del

proprio stato di salute.

permette una sorveglianza assidua del paziente a domicilio con interventi rapidi e mirati da parte dell’e-

quipe specialistica.

garantisce un Filo Diretto paziente /personale specializzato h 24, 7 giorni su 7, via app, chat, video call,

voce, telefono.

L’evoluzione

La multicanalità degli strumenti di comunicazione oggi in commercio, con la loro vasta penetrazione anche

tra la popolazione in età avanzata, e l’altrettanto diffusa presenza di “sensori” che possono comunicare in au-

tonomia, permettono di ottimizzare tutti quei processi legati alla assistenza. Grazie, quindi, a app, chat, sms,

voce, video contact center, ecc. la medicina da “medicina di attesa” passa a medicina proattiva, in cui la va-

lutazione di eventuali criticità è immediata, potendosi basare su tele-analisi, tele-diagnosi, tele-monitoraggio,

tele-soccorso e tele-assistenza.

Proprio sulla base di queste tecnologie l’evoluzione che il Cardiologico Monzino immagina viene così effi ca-

cemente descritta: “la telemedicina è una parte innovativa della medicina comunemente defi nita e offre

una modalità di somministrazione di quest’ultima valida e sicura. Potremmo riassumere in una espres-

sione questa nuova branca: la telemedicina permette di effettuare la giusta cura, nel posto giusto, nel

momento giusto. In altri termini corretto trattamento, con la tempistica giusta la dove il paziente vive

(il proprio domicilio). Questa non è una visione utopistica della medicina, bensì è quello che la medicina

dovrà fare per affrontare una sanità completamente differente da quella vissuta e soprattutto su una

popolazione differente da quella fi no ad ora trattata”. Quindi un monitoraggio di dati clinici maggiormen-

te esteso, con connessione a qualunque dispositivo il paziente possa avere, con una connessione in video

contact center di “uno a uno” o “uno a molti”: per esempio per fare riabilitazione via video con il trainer che

può seguire, contemporaneamente, un ampio numero di pazienti.

Insomma la componente tecnologica e il cambiamento di paradigmi, garantiscono - senza soluzione di conti-

nuità - il legame medico / paziente, con benefi ci qualitativi e psicologici indubbi: il paziente si sente seguito

e curato dalla struttura medica ospedaliera direttamente a casa sua, tra l’affetto dei propri cari.

•

•

•

113

3.3.2 ––––– ASL Napoli2 – Assistenza domiciliare sempre più digitale

Il contesto

La popolazione italiana, come quella dell’intero occidente, è sempre più longeva e in questo contesto una

delle principali priorità della nostra Sanità è garantire al cittadino anziano - diversamente abile o bisognoso

di cure mediche - una assistenza di qualità non solo nelle strutture ospedaliere, dove i tempi di ricovero

sono stati drasticamente ridotti, ma anche all’interno del proprio nucleo familiare, proponendo l’assistenza

domiciliare integrata (A.D.I.) quale modalità per vivere e gestire la malattia.

Questa scelta però, applicata in modalità massiva e realmente effi cace, ha un impatto organizzativo molto

importante, con cambiamenti profondi nelle modalità di operare da parte delle professionalità medico/sa-

nitarie che implicano il coinvolgimento di team multidisciplinari e multiprofessionali nonché di associazioni/

cooperative sul territorio. Ma proprio l’impatto organizzativo può essere ridotto se la deospedalizzazione è

coadiuvata da una maggiore diffusione della digitalizzazione, anche solo per coordinare, controllare, rilevare,

ricevere dal o inviare al paziente, nonché registrare tutti gli interventi effettuati sul territorio, minimizzando

il più possibile i tempi e i costi e insieme fornendo una attenzione maggiore all’assistito e alla sua famiglia.

Il progetto

Tale sistema di intervento, proprio perché erogato in mobilità e remotamente, necessita di una serie di faci-

litatori digitali che aiutino il paziente ad avere risposte effi caci e tempestive ai propri bisogni e contempora-

neamente offrano al Servizio Sanitario Nazionale la possibilità di costruire una base dati integrata in merito

agli interventi sanitari e socio sanitari erogati da operatori che svolgono il loro lavoro fuori dalla struttura

ospedaliera, così come previsto dal Sistema Informativo Sanitario.

La ASL Napoli2 ha deciso di dare una risposta a tali esigenze integrando, ai propri sistemi informativi, una

piattaforma tecnologica di comunicazione multicanale che la ASL, oltre che usare al proprio interno, mette a

disposizione delle associazioni/cooperative che operano sul territorio al fi ne di:

rilevare, su base individuale, i pazienti visitati (presa in carico, tipologia di accesso al domicilio);

rilevare i dati relativi ai singoli accessi al domicilio del paziente da parte di operatori coinvolti nella realizza-

zione del piano di cura (Medici di Medicina Generale, Infermieri, OSS, Assistenti Sociali, Medici Specialisti,

Fisioterapisti, ecc.);

rendicontare in tempo reale le attività svolte presso il domicilio degli assistiti e il tempo speso;

localizzare il personale infermieristico e socio sanitario;

gestire organizzativamente il personale medico, infermieristico, OSS o vo-

lontario (notifi ca turni, segnalazione assenze e presenze, verifi ca stato ser-

vizio, classifi cazione attività da svolgere per singolo paziente).

Il tutto creando una dashboard che viene allineata in tempo reale dalle attività

dei singoli operatori.

«Nel settore dell’ADI, le successive evoluzioni normative hanno sempre più

accentuato la tendenza a ridisegnare l’organizzazione del sistema secondo

un diverso modello di governance, in cui l’utente e le terze parti acquistano

•

•

•

•

•

114

sempre più un ruolo determinante, con un ruolo centrale della ASL sia nella

programmazione che erogazione dei servizi. Anche laddove l’erogazione è

affi data alle terze parti, è comunque la ASL che detiene il completo controllo

su modalità e tempi dell’erogazione pertanto una piattaforma come Sm@rtA-

DI diventa irrinunciabile. Il sistema consente infatti un’analisi dei dati acquisiti

sulla base dei quali si può arrivare a determinare i caratteri essenziali dell’ero-

gazione, quali l’omogeneità e/o la difformità, ovvero valutare l’equità di trat-

tamento garantito ai cittadini che ne fanno richiesta. Si può focalizzare l’at-

tenzione sulle modalità di gestione delle risorse e sulle implicazioni in termini

di effi cienza del sistema; il risultato, a consuntivo, è di una migliore effi cienza

economica del sistema, un aumento della qualità percepita dall’assistito e, in

futuro, un aggiornamento, in tempo reale del Fascicolo Sanitario Elettronico».

I risultati

Le ricadute determinate da un sistema che sia diffusamente così articolato sono molte, l’Asl Napoli 2 ne ha

identifi cate alcune:

riduzione dei tempi di degenza nelle Unità Operative;

ottimizzazione dei percorsi e della assegnazione assistiti agli operatori;

aumento delle prestazioni erogate a parità di operatori impiegati;

implementazione dell’offerta riabilitativa e/o infermieristica territoriale ai pazienti dimessi dalla struttura

ospedaliera, sia per la quantità, sia per la qualità delle prestazioni erogate;

maggiore continuità assistenziale tra Ospedale e territorio;

fi lo diretto dei familiari con la Sanità;

pari opportunità di accesso alle cure domiciliari tra aree urbane e aree rurali o disagiate.

Insomma tener conto di quanto offre l’eHealth, in particolare degli strumenti di comunicazione multicanale,

oggi dovrebbe costituire la base su cui costruire il futuro delle pratiche di continuità assistenziale.

L’evoluzione

L’Asl Napoli 2 sta già pensando alla fase 2 e con la stessa tecnologia implementerà:

la comunicazione periodica al medico di dati clinici raccolti quali ad es. temperatura, pressione ecc.;

l’informativa multicanale sui servizi offerti (accompagnamento, visita assistente sociale ecc.), modalità di

accesso ed eventuale prenotazione;

il promemoria automatico visite o assunzione farmaci con inoltro della chiamata, in caso di necessità, di-

rettamente all’operatore sanitario di competenza;

la tele-assistenza, tele-soccorso e tele-diagnosi in multicanalità (dalla video chiamata alla interazione con

strumenti clinici).

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

115

«Abbiamo realizzato una infrastruttura di rete che non si ferma alla unifi ed communication all’interno dell’a-

zienda, ma federando Skype con Lync saremo in grado tra breve di portare l’ASL a casa del paziente, inten-

dendo con questo avvicinare i cittadini al Medico ed allo Specialista, umanizzando i rapporti, avvicinando le

persone, come l’etica medica esige e la Sanità Digitale non esclude, anzi favorisce. È assolutamente falso

che le app soppiantano il rapporto col Medico curante, anzi, danno la possibilità di effi cientare il processo

dalla presa in carico alla sorveglianza delle cronicità e il paziente si sente così realmente “seguito”. Certo è

un passaggio epocale che impiegherà ancora del tempo per entrare nel vissuto quotidiano, ma oggi stiamo

progettando la sanità dei nostri fi gli, che sono “nativamente digitali”».

Inoltre, una forma di digitalizzazione diffusa permetterà di verifi care, se le condizioni e la patologia dell’as-

sistito lo permettono, diverse modalità organizzative di erogazione delle prestazioni modulando interventi

domiciliari costanti supportati da una maggiore o minore componente digitale.

Le idee e le soluzioni non mancano, l’assistenza domiciliare è il banco di prova per un cambiamento possibile

e virtuoso in direzione di una sanità non soltanto “gratuita” ma realmente al servizio del cittadino.

3.3.3 ––––– Chronic Care Model in regione Toscana

Il contesto

Il Piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-2010, alla luce delle dinamiche demografi che ed epidemiologiche

regionali che evidenziano la tendenza all’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento della

prevalenza delle patologie croniche, individua, come strategia di risposta, lo sviluppo di una sanità d’iniziati-

va, ovvero di un modello assistenziale che sia in grado di intervenire, quando possibile, prima dell’insorgere

della malattia e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso e limitarne le riacutizzazioni.

Come modello di riferimento per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale viene indicato

l’Expanded Chronic Care Model, che affi da a un team assistenziale multiprofessionale, con il supporto di

sistemi informatizzati, la gestione proattiva dei pazienti affetti da patologie croniche sulla base di percorsi assi-

stenziali predefi niti. Il modello prevede inoltre un intervento attivo da parte delle comunità con interventi di tesi

a favorire la promozione di corretti stili di vita (piste ciclabili, parchi tematici, convenzioni, con palestre, ecc.).

116

La Regione Toscana ha scelto di adottare il modello “expanded”, una versione ampliata del Chronic Care

Model19 elaborata da un gruppo di ricercatori canadesi, perché unisce l’esigenza di maggiore effi cienza ed

effi cacia nella gestione della cronicità con quella di valorizzare la prevenzione primaria di contrastare le di-

suguaglianze nella salute. Il modello è ampiamente sperimentato negli Stati Uniti, nell’ambito delle strutture

sanitarie di Kaiser Permanente.

Il progetto

Nella prospettiva di sanità pubblica che connota il modello assistenziale indicato dal PSR, il medico di fami-

glia partecipa al governo clinico del sistema, garantendo l’appropriatezza e la qualità delle cure e orientando

l’attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili attraverso specifi ci indicatori.

Lo svolgimento delle attività previste dai percorsi assistenziali richiede la valorizzazione del ruolo dell’infer-

miere e dell’operatore socio sanitario. In particolare, l’infermiere assume autonomia e responsabilità per

funzioni specifi che attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con

il medico di famiglia sulla base dei percorsi assistenziali aziendali, quali il supporto all’auto-cura, la gestione

dei sistemi di allerta e richiamo dei pazienti e lo svolgimento delle attività di follow-up. L’operatore socio

sanitario costituisce a sua volta una risorsa di supporto per lo svolgimento delle attività assistenziali previste

dal modello, svolgendo allo stesso tempo le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei

casi di non autosuffi cienza o laddove risulti comunque necessario.

I componenti del team si coordinano con gli altri professionisti coinvolti in relazione alla patologia e al livello

di rischio dei pazienti, secondo quanto previsto dai percorsi assistenziali, e si relazionano con il medico di

comunità di riferimento per il monitoraggio dei risultati dell’attività svolta. La maggior parte dei pazienti cro-

nici è in realtà affetta da più patologie la cui interazione produce condizioni cliniche complesse, dinamiche,

soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. Il modello descritto, orientato alla singola malattia, deve

essere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da realizzare un percorso di cura indirizzato alla persona

nella suo insieme di comorbilità.

Ogni ASL ha individuato un proprio referente per la sanità d’iniziativa, quale punto di contatto tra la direzione

sanitaria aziendale e le strutture regionali di gestione del progetto.

I coordinatori (MMG) dei moduli, scelti dai medici di famiglia del team, costituiscono l’interfaccia fra i moduli

e il referente aziendale.

I PDTA sono stati costruiti da ogni singola ASL a partire dai documenti di indirizzo defi niti dal Consiglio Sani-

tario Regionale con parere 52/2008.

I percorsi assistenziali individuati sono stati:

diabete mellito di tipo 2,

scompenso cardiaco,

ipertensione,

BPCO,

ictus.

19 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. JAMA. 288(14)1775-9. 10/9/2002.-- Part Two. JAMA 288(15)1909-14. 10/16/2002.

•

•

•

•

•

117

La sanità d’iniziativa ha preso il via con i primi due percorsi. Successivamente è stata estesa a BPCO e pre-

gresso ictus.

L’introduzione del CCM rende ancora più attuale la ridefi nizione organizzativa della medicina generale, che

vede nel modello “Casa della Salute” l’attuazione più organica al SSN, di quanto previsto dall’accordo collet-

tivo nazionale con l’introduzione delle UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie).

L’organizzazione della “Casa della Salute”, prevede l’aggregazione nello stesso luogo fi sico di un pool di

medici, che forniscono assistenza in modo continuativo (grazie anche alle tecnologie digitali), di specialisti

ambulatoriali, di infermieri, operatori sanitari e sociali e personale amministrativo. La Casa della Salute è in

collegamento funzionale con l’ospedale di riferimento.

I risultati

I dati elaborati dall’ARS dimostrano che il modello:

migliora l’adesione al follow-up stabilito per le singole patologie;

porta ad un lieve aumento del numero di accertamenti specialistici e consumo dei farmaci specifi ci della

patologia previsti dai PDTA;

porta ad un lieve aumento dei ricoveri nel diabete e BPCO;

porta ad una diminuzione dei ricoveri nello scompenso e nel post ictus.

L’evoluzione

Sulla base dei risultati la Regione Toscana sta apportando variazioni al modello focalizzando l’attenzione oltre

che sugli assistiti con Diabete, BPCO, scompenso, pregresso ictus e, nuova patologia inserita, cardiopatica

ischemica anche sugli assistiti ad alto rischio cardiovascolare passando da un approccio basato sulle singole

patologie ad un intervento incentrato sulla persona (person focused care). L’evoluzione prevede inoltre un

rafforzamento delle componenti preventive di comunità.

3.3.4 ––––– Gestione di pazienti cronici in Regione Lombardia: il modello CReG

Il contesto

I dati di Regione Lombardia indicano che i malati cronici sono in costante aumento (circa 3,2 milioni in Lom-

bardia nel 2013, pari al 31,8% della popolazione assistita) e rappresentano ben il 79,6% della spesa sanitaria

per attività di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e consumo di farmaci. All’interno di questo gruppo

di pazienti sta sempre più aumentando anche il numero di persone in condizione di cronicità socio sanitaria

(anziani non autosuffi cienti, persone con disabilità, persone affette da dipendenze da sostanze, ecc.), stimabili

in circa 600.000 unità.

Intervenire oggi sulla “cronicità”, signifi ca migliorare i servizi a malati complessi, spesso anziani, nei quali

incidono più patologie. Si tratta di malati che si rivolgono a numerosi specialisti e fi gure professionali, spesso

senza una corretta integrazione della cura, che porta in più casi a inutili ripetizioni diagnostiche o terapeuti-

che, con ripercussioni notevoli anche sul piano della spesa sanitaria.

La tipologia dei bisogni derivanti da situazioni di cronicità richiede quindi un cambio di paradigma e l’evo-

luzione da un modello di cura basato sull’erogazione di prestazioni - tipico degli ospedali e del loro sistema

•

•

•

•

•

118

di fi nanziamento - a un modello centrato sulla presa in carico “proattiva” e integrata del paziente cronico, la

continuità di assistenza ospedale-territorio e percorsi dedicati di cura o di accesso ai servizi sanitari.

Il progetto

Il percorso avviato in Lombardia per il governo della cronicità fa evolvere il sistema sanitario dal classico

paradigma della “medicina d’attesa”, adatto alla gestione delle malattie acute, al nuovo paradigma della

“medicina d’iniziativa”, più consono alla gestione di malattie croniche.

L’obiettivo è garantire al malato cronico il miglior servizio clinico, ritardare il danno d’organo, le acuzie, le

invalidità e/o le disabilità.

Il nuovo paradigma già operativo ma ancora in fase di sperimentazione, è il modello CReG (Chronic Related

Group), una modalità innovativa di presa in carico delle persone affette da malattie croniche, fi nalizzata ad

assicurare la continuità del percorso assistenziale. Avviata nel dicembre 2010 in 5 ambiti territoriali, la spe-

rimentazione CReG riguarda alcune patologie croniche principali (BPCO, scompenso cardiaco, diabete, in-

suffi cienza renale cronica, ipertensione e cardiopatia ischemica) e coinvolge al momento attuale circa 63.000

pazienti (circa il 60% dei pazienti attesi) e 484 MMG.

Obiettivo della sperimentazione è migliorare la qualità di cura (a risorse economiche sostanzialmente invaria-

te), grazie a una miglior presa in carico del paziente da parte del MMG.

Questo approccio impone l’adozione di nuovi modelli di erogazione dei servizi sanitari in cui il paziente

abbia un ruolo centrale e in cui l’adozione di soluzioni tecnologiche e sistemi informativi integrati favorisca

un migliore e più effi ciente utilizzo di risorse e di personale sanitario specializzato. L’obiettivo è risparmiare

migliorando la qualità dell’assistenza: evitare prestazioni ripetute, farmaci non appropriati, prevenendo

episodi acuti che necessiterebbero di costose re-ospedalizzazioni.

Il modello CReG si fonda su quattro punti principali:

Un sistema di classifi cazione degli assistiti in funzione della cronicità, a partire da evidenze quali il consu-

mo di farmaci, la specialistica ambulatoriale, i ricoveri e/o le esenzioni per patologia. Ogni paziente viene

classifi cato in base al suo tipo di cronicità cioè allocato a una Classe CreG che corrisponde a una patologia

o ad associazioni di due o più patologie croniche prevalenti.

Un sistema di remunerazione che, in analogia col sistema dei DRG, assegna una tariffa a ogni raggrup-

pamento omogeneo di patologia (o pluripatologia). La cosiddetta tariffa di responsabilità è una quota

predefi nita di risorse che viene corrisposta a un unico soggetto gestore. Queste tariffe sono state stimate

sulla base delle risorse sanitarie consumate in un determinato periodo di tempo, perogni classe CReG.

Il piano assistenziale individuale, che tiene conto delle comorbilità e degli scenari “reali” di consumo de-

scritti da un “elenco prestazioni attese” (EPA), periodicamente fornito dall’ASL al gestore per ogni Classe

CReG. I pazienti cronici, affetti da più patologie, spesso effettuano prestazioni o assumono farmaci non

correlati al problema clinico prevalente. Pur se linee guida e PDTA restano un riferimento per il singolo

MMG nella pratica clinica, partendo dalle “prestazioni attese” oltre che dalla storia individuale, il MMG

defi nisce un piano individuale di cura, personalizzato per ogni paziente. Il modello CReG non si fonda

•

•

•

119

quindi su PDTA teorici che defi niscono il percorso di cura per una singola patologia in condizioni “ideali”,

ma fotografa l’assistito nella sua condizione reale di bisogno attraverso I’EPA, che rappresenta l’insieme

delle prestazioni più probabili.

Una modalità di presa in carico omnicomprensiva dei malati cronici. Il CReG prevede la gestione attiva

dei pazienti attraverso un nuovo soggetto gestore individuato dall’ASL (oggi cooperative di MMG) che si

occupa di coordinare e di vigilare sul percorso di diagnosi e cura defi nito nei piani assistenziali individuali.

Il gestore deve garantire al paziente tutte le prestazioni extra-ospedaliere (follow-up e monitoraggio della

persistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica minore, farmaceutica), oltre a una serie di

servizi aggiuntivi per una buona gestione clinico-organizzativa della malattia. Con la supervisione dei Cen-

tri Servizi, sono stati attivati anche strumenti di telemonitoraggio domiciliare per alcune centinaia di pa-

zienti diabetici e scompensati gravi, e servizi di telemedicina (telecardiologia, telespirometria, rilevazione

glicemia, saturimetria ecc.) presso gli studi associati dei MMG per l’effettuazione di esami di monitoraggio

in pazienti non complicati.

Gli attori principali del modello sono:

Pazienti: il paziente viene informato di questa nuova possibilità di presa in cura e accetta deliberatamente

di prendere parte al CReG sottoscrivendo un “patto di cura” col MMG;

MMG: raggruppati in cooperative, garantiscono la regia del percorso e sono il punto di riferimento clinico

costante per i pazienti, con un call center/centro servizi che in questa fase è attivo per 12 ore al giorno;

ASL: funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo di tutti gli attori coinvolti nella gestione della patolo-

gia, oltre che di controllo delle risorse e di verifi ca dell’adeguata erogazione dei LEA per i pazienti arruolati

nel CReG;

Regione: la Regione ha sviluppato gli algoritmi per classifi care i pazienti e per individuare l’EPA ed è il

garante istituzionale della correttezza di gestione della sperimentazione.

I risultati

I primi risultati forniti da Regione Lombardia e dalle ASL relativamente all’andamento economico del proget-

to sembrerebbero indicare, se confermati, una riduzione generale dei consumi del 9,3% rispetto alle tariffe

CReG iniziali (calcolate sul consuntivo della spesa sanitaria pre-sperimentazione) considerando la media tra

tutte le ASL e i Provider. Si tratta quindi di un risparmio signifi cativo per la spesa sanitaria.

Dal punto di vista della clinico, non ci sono ancora evidenze dell’appropriatezza e della migliore presa in

carico dei pazienti.

L’evoluzione

Nel 2014 si sperimenterà a fondo una metodologia per gestire fattori di variabilità nell’arruolamento (mobilità

dei pazienti, dei MMG, ecc.) e si valuterà l’appropriatezza.

In più, il 2014 servirà per collaudare l’integrazione degli attuali fl ussi informativi per tracciare prestazioni ag-

giuntive erogate dai Gestori nell’ambito della sperimentazione e/o per consentire al Gestore la “lettura” di

prestazioni specialistiche erogate al di fuori del CReG, che possono determinare scostamenti del percorso

rispetto al Piano Assistenziale Individuale (PAI).

•

•

•

•

•

120

In modo particolare, proseguirà il consolidamento e la valutazione delle esperienze di telemedicina in atto nei

CReG a supporto dell’integrazione ospedale territorio, anche in relazione ai percorsi defi niti dall’esperienza

delle Nuove Reti Sanitarie, entrata a regime nel 2013.

La sperimentazione CReG può offrire spunti di forte innovazione organizzativa anche nella prospettiva previ-

sta dalle linee evolutive del sistema sanitario di rafforzamento della medicina territoriale, che dovrà dotarsi di

strutture di degenza territoriale organizzate per bassa intensità assistenziale, nelle quali sarà possibile speri-

mentare anche modelli di gestione infermieristica.

3.3.5 ––––– Monitoraggio domiciliare Regione Puglia

Il contesto

Edotto è il nuovo Sistema Informativo Sanitario della Regione Puglia, in esercizio dal 2012, quale strumento

indispensabile per il governo del servizio sanitario regionale. Il sistema, basato sui più innovativi strumenti

della Information Communication Technology (ICT), agevola la più ampia interazione tra i soggetti operanti ai

vari livelli dell’organizzazione sanitaria (Assessorato al Welfare, Agenzia Sanitaria Regionale, aziende sanitarie,

medici convenzionati, farmacie, ecc.) con l’obiettivo di soddisfare i crescenti bisogni di assistenza e monito-

rare i servizi sanitari erogati in Puglia.

Il progetto

Edotto è costituito da oltre 30 aree applicative che condividono basi informative di livello regionale, quali

l’anagrafe assistiti (comprensiva della scelta e revoca del medico di base e della gestione delle esenzioni ti-

cket), l’anagrafe delle strutture sanitarie e l’anagrafe del personale sanitario, oltre ad un applicativo di pseudo

anonimizzazione che consente di trattare i dati nel pieno rispetto della normativa in materia di privacy.

Oltre alle specifi che aree di supporto al governo delle risorse del SSR (Farmaceutica Territoriale ed Ospe-

daliera, Medicina specialistica privata accreditata, ambulatoriale interna e ospedaliera, Mobilità sanitaria,

Gestione ricette, Gestione del personale in convenzione), sono disponibili per gli operatori del SSR aree

applicative di supporto all’assistenza territoriale (Riabilitativa, Domiciliare, Residenziale, Protesica) e ai per-

121

corsi assistenziali di cura (Gestione ricoveri, Accettazione d’urgenza, Gravidanza e Nascita, Trasfusionale).

Sono disponibili funzionalità per l’analisi epidemiologica a supporto dell’Osservatorio Epidemiologico Regio-

nale (OER) e dell’A.Re.S. e un sistema direzionale per l’analisi statistica dei dati storici integrabili con basi dati

esterne. È presente anche il servizio Trattamento Ricette Farmaceutiche (TRF), per l’acquisizione ottica di tutte

le ricette farmaceutiche erogate in Regione Puglia.

Il percorso per le attività di assistenza territoriale è realizzato interamente in modalità elettronica e include

funzionalità di:

Gestione informatica della PUA (Porta Unica di Accesso).

Gestione della UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale competente per territorio).

Redazione di SVaMA (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone adulte e anziane),

SVaMDi (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone disabili).

Approvazione degli strumenti “Piano di Assistenza Individuale” (PAI) per le cure domiciliari e per le cure

residenziali e semiresidenziali.

Registrazione accessi e degenza presso strutture residenziali (da parte delle strutture).

Registrazione prestazioni (da parte degli operatori).

Rendicontazione e liquidazione MMG/PLS.

I risultati

Il sistema Edotto ha dimostrato in modo chiaro i vantaggi di un sistema unico a livello regionale, anche attra-

verso la realizzazione di un grande insieme di funzionalità:

Utilizzo in mobilità: app mobile per la rendicontazione delle erogazioni domiciliari in mobilità; accesso in

tempo reale e dematerializzato alle informazioni sugli assistiti; worklist di lavoro dell’erogatore; trasmissio-

ne dati dell’accesso in tempo reale.

Centrale operativa: possibilità di utilizzo delle funzionalità di pianifi cazione back offi ce anche su tablet;

pianifi cazione semplifi cata delle erogazioni; controllo della logistica; gestione delle equipe.

Integrazione con sistemi esterni: integrazione con i sistemi informativi per l’acquisizione dell’anagrafi ca

degli assistiti e dei piani assistenziali; integrazione con RMMG per condivisione dati scheda sanitaria indi-

viduale; trasmissione immediata accessi domiciliari per adempimenti NSIS.

Controllo e monitoraggio: rilevazione dei tempi e della tipologia delle prestazioni erogate da ciascun

operatore con consuntivazione automatica delle attività svolte; controllo in tempo reale della localizzazio-

ne degli erogatori con possibilità di ottimizzazione dei percorsi che gli operatori devono compiere per

raggiungere i domicili degli assistiti.

Contabilizzazione in tempo reale delle prestazioni erogate a domicilio.

L’evoluzione

Lo sviluppo di un sistema territoriale in grado di fornire un’adeguata risposta per quanto riguarda l’assistenza

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

122

sanitaria alle cure primarie richiede lo sviluppo di un modello organizzativo duttile, multidisciplinare che rap-

presenti il sistema di relazione tra le diverse fi gure professionali che operano nell’ambito territoriale facilitan-

done la collaborazione all’interno del processo di cura del paziente.

Il sistema si propone di sviluppare un modello di assistenza che si candida a presidiare le seguenti aree

di attività:

Erogazione di attività di assistenza domiciliare programmata, integrata, residenziale, notturna, feriale, ecc.

anche in mobilità senza vincoli strutturali.

Realizzazione di progetti di medicina di iniziativa su patologie rilevanti (diabete, rischio cardiovascolare,

BPCO, ecc.).

Erogazione di attività assistenziali programmate quali progetti di prevenzione, ambulatori dedicati a ma-

lattie croniche, prelievi o prestazioni PPIP (prestazioni di particolare impegno professionale) come, ad

esempio, ECG, ECO, TAO, ecc.

Erogazione dei cosiddetti “Servizi Distrettuali” (ad es. Prelievo per Esami Ematochimici, Scelta e Revoca

del Medico, ecc.), abitualmente forniti da strutture più “centrali e tradizionali”, ed assumere, quindi, il

ruolo di effettivo Gruppo di Cure Primarie.

Ampliamento del dominio di riferimento del Sistema ad ulteriori tipologie di operatori ed ulteriori processi

e percorsi di cura e di assistenza, in particolare a quelli che fanno capo al Terzo Settore, per realizzare an-

che gli obiettivi dello Sportello Unico.

Lo sviluppo di questo modello organizzativo di assistenza territoriale, che rappresenta una componente es-

senziale del piano di sviluppo dell’effi cacia del Sistema Sanitario Regionale, richiede il supporto di adeguati

strumenti informativi in grado di facilitare la circolazione e la gestione integrata dei dati, la collaborazione

cooperativa dei diversi soggetti che operano sul territorio e la continuità nella gestione dei percorsi di cura

dei pazienti.

I modelli di Care Management basati su Health Coaching e Unità di Medicina Generale sono oggetto delle

possibili evoluzioni di questo sistema.

3.3.6 ––––– Il progetto “Renewing Health” - Regione Veneto

Il contesto

Il progetto “RENEWING HEALTH” è stato ideato e costruito per offrire soluzioni ad un’emergenza sempre

più sentita ed evidente a livello territoriale. La complessità dell’iniziativa è data non solo dalla composizione

della partnership, ma soprattutto dal tema affrontato che si concentra sulla qualità di vita delle persone affette

dalle più diffuse patologie croniche.

Questo progetto è stata la conseguenza del progetto avviato da Arsenàl.IT, consorzio delle 23 aziende sani-

tarie ed ospedaliere del Veneto, che vede nel confronto con gli altri partner europei, ciascuno con un proprio

contesto socio sanitario, e nella costituzione di gruppi di interesse mirati, delle valide strategie per trovare

risposte effi caci e sostenibili alle richieste di salute dei cittadini veneti.

•

•

•

•

•

123

•

•

•

RENEWING HEALTH (REgioNs of Europe WorkINg toGether for HEALTH) è un progetto europeo di studio

HTA sull’utilizzo dei servizi di telemedicina che ha l’obiettivo di valutare, attraverso una metodologia rigorosa

e comune, il MAST, l’impiego di Personal Health System (PHS) e dei servizi di telemedicina integrati nel moni-

toraggio di pazienti cronici affetti da patologie cardiovascolari, broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO)

e diabete. Il progetto è stato avviato a febbraio 2010 e si è concluso a dicembre 2013 con la raccolta dei dati

relativi al telemonitoraggio di oltre 7.000 pazienti cronici a livello europeo.

La pubblicazione offre uno spaccato del progetto attraverso un report HTA preliminare che illustra i risultati

conseguiti nei primi due anni di attività. La chiusura era pianifi cata per dicembre 2013 e i dati conclusivi dell’a-

nalisi dovrebbero essere disponibili a breve.

Il progetto

Alcune strutture private hanno avviato una sperimentazione per portare il paziente a concludere la fase post-

acuta al proprio domicilio. Nello specifi co, il progetto più interessante riguarda i pazienti che hanno subito

interventi di endoprotesi o artroprotesi per le quali normalmente è prevista una degenza che varia dai 5 agli

8 giorni che invece, con questo modello di servizio, si riduce a solo 48 ore. Precisiamo, per correttezza di

informazioni, che questo centro si avvale di un sistema robotizzato che consente l’impianto di artroprotesi

monocompartimentali, riducendo già in fase di intervento la possibilità di infezioni e degli effetti collaterali.

I benefi ci per questo primo periodo di sperimentazione sono evidenti:

Decisiva riduzione delle patologie derivanti da infezioni post-chirurgiche.

Riduzione dei costi diretti.

Migliore stato complessivo dei pazienti (soprattutto anziani) per i quali un periodo posto operatorio a casa

propria viene vissuto come un grosso vantaggio rispetto ad una degenza tradizionale.

Questo tipo di progetto è però spesso limitato alla volontà di medici o strutture nell’attuare modelli di cura

innovativi rispetto a quelli tradizionali senza un coordinamento delle strutture locali e centrali.

Al momento, su questo progetto di domiciliarizzazione delle cure, non sono previsti strumenti informatici a

supporto dei servizi erogati. La comunicazione con il paziente domiciliare avviene attraverso comunicazioni

effettuate con il normale telefono.

I risultati

I risultati fi n qui ottenuti sono molto incoraggianti. Per il momento, le operazioni effettuate fi no ad oggi non

hanno riscontrato problemi tali da rendere necessario il rientro in ospedale.

L’evoluzione

Si stanno studiando altre patologie dove, con l’aiuto di nuove tecnologie o nuove metodologie, sarà possibile

spostarsi sempre di più verso la domiciliarizzazione delle cure.

124

4.1 ––––– L’approccio di empowerment

L’Agenas, in virtù del mandato della Conferenza Stato Regioni del 2007, promuove lo sviluppo all’interno dei

servizi sanitari regionali di processi di empowerment individuale, organizzativo e di comunità.

Il Gruppo di lavoro interregionale sull’empowerment, promosso da Agenas nel 2007, ha condiviso le se-

guente defi nizione di empowerment: “L’empowerment è un processo dell’azione sociale attraverso il quale

le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fi ne di cambiare il

proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità di vita” (Wallerstein N. 2006)20.

Le prime teorie sull’empowerment risalgono al 1981. La parola empowerment è entrata ormai a far parte del

linguaggio comune di coloro che si occupano di sanità e assistenza nel quotidiano, così come di coloro che

promuovono progetti di ricerca condivisi.

L’etimologia della parola suggerisce una suddivisione in tre distinte sezioni: em-power-ment. Il prefi sso em vie-

ne utilizzato con il signifi cato di “mettere nella condizione di” o anche di “andare verso”, riferendosi quindi

ad un movimento propositivo verso qualcosa. Il sostantivo  power  viene in genere tradotto letteralmente

come “potere”, “essere in grado di”, “potere di”. Infi ne, il suffi sso ment defi nisce al tempo stesso sia un

processo, sia un risultato. L’empowerment si traduce quindi nella capacità e nella consapevolezza crescente

(continua) del cittadino nel prendersi cura di se stesso in un processo mediante il quale il cittadino è empo-

wered quando acquisisce le conoscenze, le abilità, le attitudini e la consapevolezza per infl uenzare il proprio

e l’altrui comportamento, per migliorare la qualità della propria vita, del proprio “star bene “(benessere).

Come richiamato più volte dall’OMS il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la sua

salute e perché questo si realizzi occorre promuovere la partecipazione attiva dei cittadini nei processi socio

sanitariche li coinvolgono, utilizzando un approccio alla decisione/gestione dei PDTA di tipo “condiviso”.

Il singolo protagonista, qualsiasi sia il suo ruolo, una volta empowered, diventa parte di un sistema che a sua

volta necessita di empowerment da trasferirsi sia nel percorso di cura sia nell’organizzazione sanitaria che li

eroga. L’empowerment, in buona sostanza, cambia la prospettiva degli “ambiti nei quali ci si muove” e, di

conseguenza, le esigenze per le quali si cercano e si adottano risposte in termini di progettazione di servizi.

In tale contesto l’approccio che ci si propone nell’affrontare il tema del mobile Health per l’empowerment

del cittadino/paziente, ha due assunti fondamentali: è di tipo cittadino centrico, intendendo la mobilità dal

punto di vista del cittadino e non solo di dispositivi mobili, ed è di tipo inclusivo, nel senso che, pur ricono-

scendo la differenziazione esistente tra cittadini 2.0 e cittadini 1.0, il digital divide esistente tra queste due

classi deve essere considerato nella progettazione di servizi digitali, promuovendo modelli di accessibilità con

diversi livelli di mobilità e autonomia. Per questa ragione vengono elencate alcune tecnologie che possono

essere utilizzate dalle tue tipologie di cittadino:

4 ––––– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente

20 Wallerstein N. 2006, What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health?, Copenhagen, WHO Regional Offi ce for Europe - Health Evidence Network report; December 2007

125

Tecnologie a supporto cittadino 2.0

Blog

Social network (anche di pazienti, generali o su specifi che patologie, come patientlikeme.com e

pazienticomeme.it)

Instant messaging

Newsgroup e forum

Web tv e web radio

Streaming audio-video e podcasting

APP su smartphone e tablet eventualmente connessi a dispositivi di rilevazione parametri legati al “benes-

sere” (bilancia e rilevatore di massa corporea a supporto della dieta, ad esempio)

Siti di valutazione strutture sanitarie e medici (per consultazione, discussione con altri utenti e “votare” la

struttura utilizzata)

Domotica

Tecnologie a supporto cittadino 1.0

Mailing list

Newsletter elettronica

Siti e portali

Reti civiche

Posta elettronica e PEC

Televisione digitale terrestre

Teletext

Chioschi/totem in farmacie, centri commerciali…

SMS e MMS

VOIP

Per defi nire i confi ni dell’analisi descritta in questo capitolo sono state fatte alcune considerazioni che breve-

mente argomentiamo:

L’empowerment del cittadino è basato sull’utilizzo di nuove piattaforme di servizi “information intensive”

che consentiranno al cittadino una diversa gestione dei propri dati, una diversa interazione con le strutture

socio sanitarie, una diversa interazione con i team che lo dovranno aiutare in un percorso di miglioramento

o ripristino del proprio “star bene” (benessere).

L’empowerment del cittadino passa principalmente ma non esclusivamente attraverso l’uso di servizi che

utilizzano tecnologia mobile, ma anche attraverso strumenti tecnologici di tipo multimediale che il territo-

rio mette a disposizione.

I servizi che attivano un processo di empowerment del cittadino sul territorio possono dipendere dalla

struttura ospedaliera (ad esempio per accedere a funzionalità, dati e processi relativi a pagamenti o pre-

notazioni), ma anche da dispositivi tecnologici visti a sé stante, che permettono il monitoraggio personale

della propria salute in varie fasi temporali, dalla routine quotidiana alle manifestazioni sportive ivi com-

prendendo la tematica dell’IoT in sanità e quindi della sensoristica domestica o wearable.

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

126

L’empowerment del cittadino non si sovrappone alla gestione del FSE o del DossierClinico prodotto in

un ospedale, ma utilizza dispositivi mobili che sono disponibili per gestire direttamente e a proprio piaci-

mento le informazioni sulla propria salute e sul proprio benessere. Il mobile rafforza la tendenza all’utilizzo

del Personal Health Record come insieme di servizi attraverso i quali il cittadino può gestire e organizzare

i propri dati clinico- sanitari in una logica di ricomposizione “utile” per se e per il team che lo segue e

che quindi superi la logica del Patient Summary ospedaliero,in modo da contribuire a contestualizzare le

necessità del paziente sul territorio e nella propria vita quotidiana.

L’empowerment passa attraverso la cultura del cittadino 2.0: non solo utilizzo di strumenti più o meno

mobili e avanzati tecnologicamente, ma anche ricerca di stimoli per migliorare le proprie condizioni di

vita con minori costi possibili. Nasce un nuovo paradigma del valore: il passaggio dal concetto di salute al

concetto di benessere avendo cura di gestire le eventuali anomalie del sistema semplifi candole attraverso

la tecnologia.

L’empowerment passa anche attraverso nuove piattaforme che garantiscano l’interoperabilità e la sicu-

rezza degli accessi. L’approccio della disponibilità multicanale da parte delle aziende sanitarie, delle app

sempre più intuitive puntano a una forma di fi delizzazione sempre più social come vedremo dai dati espo-

sti delle ultime indagini.

•

•

•

4.2 ––––– Self Care & Self Health

Self care, self health, self maintenance in generale si riferiscono a un modello di gestione proattiva della pro-

pria salute e del proprio benessere. Alcuni fattori, tra cui il miglioramento dei livelli di istruzione, cambiamenti

di tipo culturale che riducono l’asimmetria informativa tra medico e paziente, la disponibilità del web come

strumento di conoscenza e scambio di informazioni, facilità di reperire, sempre nel web, self assessment tools,

Figura 48 - Contesto tradizionale verso contesto “patient empowered”

127

stanno contribuendo in modo signifi cativo a incentivare un ruolo proattivo del cittadino nella gestione diretta

del proprio star bene (benessere) e della salute delle proprie “cerchie sociali”.

Si tratta nei fatti di attività svolte da un individuo, una famiglia o una comunità, con l’intento di migliorare

le condizioni di salute o prevenire/trattare una malattia o ristabilire uno stato di benessere a seguito di un

evento patologico. Nella pratica ciò può comprendere un insieme di azioni mirate al mantenimento del pro-

prio stato di salute, come fare esercizi per mantenere la forma fi sica e/o una buona salute mentale, seguire

una dieta bilanciata, mantenere una buona igiene ed evitare rischi per la salute (alcool, fumo..); la capacità

di prendersi cura di piccoli acciacchi anche attraverso azioni di automedicazione; la collaborazione attiva

nella gestione di patologie croniche che richiedono condivisione dell’approccio terapeutico e attenzioni nel-

la rilevazione di parametri o di sintomatologie quotidiane o corretta assunzione di terapie farmacologiche;

la propensione a una gestione diretta della propria salute personale dopo essere stati dimessi da strutture

per la cura secondaria o terziaria.

Il self care può aiutare a mettere nella giusta luce i vantaggi relativi alla prevenzione delle patologie, all’inter-

vento rapido e alla cura personale. Fa leva su una crescente domanda di responsabilità individuale riguardo

alla salute e al benessere personale. Consente il mantenimento della qualità della vita dei cittadini, sfruttando

al meglio le scarse risorse disponibili.

Da un punto di vista sistemico, al concetto di self care convergono una serie di ambiti in cui le nuove tecnolo-

gie digitali possono giocare un ruolo decisivo per cambiare radicalmente il modo con cui il cittadino gestisce

il proprio bisogno di salute, contribuendo nello stesso tempo al miglioramento dell’effi cienza e dell’effi cacia

dei diversi processi operativi. Nello schema seguente (fi gura 49) vengono rappresentatigli ambiti che potreb-

bero trovare adeguato supporto da soluzioni tecnologiche orientate al self care.

Nel presente capitolo verranno trattati, a fi ni esclusivamente esemplifi cativi, solo due dei macroambiti segna-

lati: l’accoglienza, con i suoi sottoprocessi, e il Personal Health Record.

Figura 49 - Ambiti di Applicazione

4.3 ––––– Gestione dell’Accoglienza: customer workfl ow management

Per “gestione dell’accoglienza”si intende l’insieme delle interazioni tra cittadino e strutture sanitarie vol-

te al miglioramento dell’accesso alle prestazioni, alla trasparenza informativa, al recupero di tempo per-

128

so per attività non strettamente necessarie, al raggiungimento attraverso orientamento guidato, del-

le strutture eroganti, all’accesso facilitato e multicanale ai pagamenti, alla gestione dematerializzata dei

documenti amministrativi.

Nell’ambito dell’accoglienza, le nuove tecnologie digitali, offrono fattori abilitanti decisivi per il nuo-

vo paradigma “patient empowered”, in grado di rivoluzionare gli attuali processi, quasi tutti incentrati

sulla disponibilità di operatori fi sici e di attività che avvengono direttamente presso le strutture sanitarie

ospedaliere o territoriali.

I processi attuali, data la loro frammentazione e la numerosità dei sistemi gestionali coinvolti, frequentemen-

te prevedono che un paziente si debba fi sicamente e ripetutamente recare presso la struttura ospedaliera

per poter completare l’iterdi connesso alla erogazione di una prestazione: una prima volta per prenotare e

pagare, una seconda volta per effettuare la prestazione, una terza volta per il ritiro del referto. In aggiunta a

questa molteplicità di accessi, l’esperienza del paziente è spesso caratterizzata da lunghe code e lunghi tempi

d’attesa agli sportelli di front offi ce e da diffi coltà nell’orientarsi per raggiungere le diverse destinazioni.

Il miglioramento dei processi di accoglienza, è un tema di estrema attualità, ed una delle metodologie più

effi caci oggi adottate dagli esperti di questo settore è il cosiddetto Customer Workfl ow Management (CWM),

un approccio di tipo olistico che considera la gestione dell’intero percorso e della relativa esperienza del pa-

ziente dal primo contatto con la struttura fi no alla fi ne del servizio.

Una delle criticità più evidenti che emergono oggi in Italia, analizzando il tema dell’accoglienza con un ap-

proccio CWM, ad esempio, deriva dal fatto che nella quasi totalità dei casi, le strutture eroganti servizi in sani-

tà, sia di tipo amministrativo che sanitario, sono oggi organizzate e gestite seguendo uno schema prevalente-

mente funzionale alle esigenze della singola “Unità Operativa”, dove spesso le attività di tipo amministrativo,

per mancanza di personale, devono spesso essere svolte in maniera impropria da personale infermieristico

con un aumento del rischio clinico e rilavorazioni dei documenti amministrativi per la loro regolarizzazione

da parte del back-end amministrativo, mentre tipicamente il paziente, nel proprio percorso di fruizione del

servizio, è sottoposto sempre ad un’esperienza di tipo “cross-funzionale”, ed il risultato di questa esperienza

deriva dall’armonia e dall’effi cacia dell’insieme dei vari step di processo.

Grazie a questo approccio ed alla disponibilità di tecnologie basate sulla multicanalità, il processo di acco-

glienza viene completamente ripensato, ridisegnando complessivamente il processo di servizio, oggi incen-

trato su modelli organizzativi ospedalieri basati su front-end e back-end amministrativi gestiti da operatori

fi sici, cui possono aggiungersi una moltitudine di tecnologie: app per la ricerca e geolocalizzazione, app o

portali per la prenotazione delle prestazioni, self-checkin con totem o smartphone mediante QR-code o NFC,

pagamenti on line o NFC, sportelli accettazione per il check-in del paziente, delocalizzate presso ambulatori,

pronti soccorso o altre strutture eroganti.

Il processo risultante da una introduzione “mirata” di queste nuove tecnologie seguendo correttamente un

approccio di tipo CWM, è una organizzazione di tipo “esteso”, fatta di operatori reali e virtuali, ed interamen-

te e fortemente orientata al paziente.

4.3.1 ––––– Multicanalità: strategia degli accessi

I nuovi servizi digitali sono accessibili dalle diverse tipologie di utenti in mobilità attraverso una molteplicità

di canali; solo ed unicamente il cittadino determina il successo o meno di un certo canale rispetto ad un al-

tro, nel contesto di utilizzo del servizio. Adottando un approccio multicanale si riesce ad affrontare in modo

effi cace l’esigenza crescente di comunicare da ogni luogo, in ogni momento e con qualsiasi mezzo e si può

129

soprattutto soddisfare le diverse categorie di destinatari. Attraverso la differenziazione dei canali a disposizio-

ne dell’utente, viene rafforzato, inoltre, l’aspetto della personalizzazione del servizio.

La multicanalità nell’eCommerce rappresenta l’utilizzo congiunto e integrato dei diversi canali: dai negozi

online al mobile e social network a supporto del processo di interazione tra azienda e consumatore. Da una

ricerca dell’Osservatorio del Politecnico si sono distinti tre modelli per importanza ed effi cacia:

1. “Prenota e ritira” cioè ordinare al prezzo dell’online e ritirare al punto più vicino.

2. “L’Info Store” erogazione di informazioni in negozio, acquisto online, supporto per acquisto online

di prodotti non presenti in negozio.

3. “L’Info Mobile” che presuppone un percorso di acquisto via smartphone e poi dell’uso del web per

completare la transazione in modo integrato.

Analogamente la pubblica amministrazione si trova di fronte alla complessità delle informazioni da fornire e

dei servizi da erogare e l’eterogeneità del pubblico con il quale si confronta comporta la necessità di differen-

ziare i canali di contatto con l’utenza.

Occorre quindi a queste esigenze rispondere con una “strategia della multicanalità”. Strategia intesa come

uso combinato di molteplici canali per creare relazioni, dialogare con il cittadino/utente e offrire servizi.

Questa strategia può essere realizzata con effi cacia se preceduta da una valutazione degli ambiti pubblici di

riferimento, dei servizi e informazioni da rendere accessibili, dalla tipologia di rapporto con l’utente e gli stru-

menti disponibili. Occorre pianifi care la comunicazione multicanale in modo da impiegare risorse disponibili

in vista degli obiettivi e di creare continuità nelle relazioni con i cittadini.

Quindi l’approccio multicanale soddisfa in modo effi cace i requisiti: dove-in ogni luogo, quando-in ogni mo-

mento, con cosa-con ogni mezzo,chi-le diverse categorie d’utenza, come-la personalizzazione del servizio.

La multicanalità è da intendersi in modo bidirezionale: nell’erogazione dei servizi e diffusione di informa-

zioni e nella ricezione dei messaggi da parte dell’utente. È un importante passo per il progressivo sviluppo

del rapporto tra la PA e l’utente sulla strada della qualità della relazione, ma anche dell’e-government e

dell’e-democracy.

La multicanalità rappresenta un approccio sistemico alla gestione delle attività di comunicazione, assistite

dall’implementazione delle nuove tecnologie (A.Lovari,2009). La multicanalità non si esaurisce nel portale

multicanale anche se questa oggi è la più diffusa e non è caratterizzata solo dai servizi online, ma riguarda

diverse tecnologie nel campo back offi ce e front offi ce. Occorre infatti pianifi care non solo i servizi e gli stru-

menti, ma anche defi nire in quali forme e contenuti gli argomenti vengono proposti: ad esempio un questio-

nario deve essere ripensato e proposto a seconda se utilizzato su un modulo cartaceo, su web o su cellulare.

Un front offi ce multicanale necessita di banche dati di tipo multi-accesso, piattaforme tecnologiche in grado

di archiviare organizzare e coordinare i dati tali da renderli multi accessibili. Il front offi ce Multicanale deve

permettere di erogare più servizi su più canali di accesso sia fi sici che virtuali in modo da non escludere nes-

sun cittadino a prescindere dalla tecnologia a sua disposizione e in questo senso il front offi ce multicanale

può risolvere il problema del digital divide.

La combinazione tra i vari canali è variabile. Bisogna considerare che per l’utente la possibilità di avere un

rapporto diretto face to face è sempre preferibile e quindi bisogna utilizzare tutti gli strumenti disponibili

affi nché l’utente si trovi a suo agio per concludere positivamente una ricerca di informazioni o di fruizione del

servizio e che se dovesse avere problemi trovi comunque una serie di accessori di aiuto che guidino l’utente

come sistemi di uscita di sicurezza o un interlocutore disposto a aiutarti dall’altra parte dello sportello virtuale

ad es. con una chat.

130

La scelta degli strumenti fa parte della fase operativa della progettazione. Dopo aver defi nito gli obiettivi del-

la comunicazione, l’analisi dei contesti, dei contenuti che si intendono veicolare e delle modalità di relazione

valutate più effi caci, allora si procede alla valutazione delle caratteristiche degli strumenti stessi, le qualità,

le criticità, i punti di forza e le debolezze e anche l’entità della diffusione. I criteri possono essere quindi di

accessibilità, attrattività, fl essibilità e adattabilità al messaggio/servizio, rapporto costi/benefi ci, innovatività,

modalità di fruizione, diffusione dello strumento e copertura spazio temporale.

Gli strumenti possono essere

Tradizionali e digitali

Fisici e virtuali

Diretto (con operatore) o indiretto.

Di tipologia

Informativi e cioè diffondono conoscenza

Relazionali e cioè creano una relazione bidirezionale

Transattivi e cioè permettono uno scambio tra utente e PA come una erogazione del servizio ottimizzando

i tempi e le risorse.

Si possono fare anche delle rifl essioni in merito alla scelta delle dimensioni dello strumento attraverso alcune

dicotomie: medium vecchio/medium nuovo, fl essibilità/rigidità, comunicazione testuale/esperienziale, tecni-

ca/contenuto, utile/inutile, dentro/fuori.

Per poter incrementare i progetti multicanale occorre considerare quanto negli ultimi anni il mercato del mo-

bile si sia espanso e oggi sia maturo per ricevere quanto le aziende possono mettere a disposizione attraverso

i loro servizi.

Solo a titolo esemplifi cativo si evidenzia che gli strumenti e i canali di comunicazione più consolidati all’inter-

no della PA ad oggi sono: URP e Sportelli, Telefono e Fax, Call e Contact Center, numeri verdi, Stampa De-

pliant, Brochure Manifesti, locandi-

ne, pannelli e volantini, Iniziative ed

eventi pubblici; mentre gli strumenti

e i canali più innovativi e oggi dispo-

nibili e consolidati nel mercato sono:

Siti e portali interattivi, Reti civiche,

Chioschi/Totem, Posta elettronica e

PEC, Mailing List, Newsletter elet-

tronica, Blog Social Network, Instant

messaging, Newsgroup e forum, Te-

levisione digitale terrestre, Teletext,

Web TV e Web Radio, Streaming

audio Video e podcasting, Sma e

MMS, Telefoni cellulari con Wap e

UMTS, Voip.

•

•

•

•

•

•

Figura 50 - Il nostro Mobile Advantage Infrastrutturale

131

4.3.2 ––––– Casi Aziendali

Vengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo di un approccio multicanale all’accesso alle prestazioni,

illustrando il contesto progettuale e i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappre-

sentazione di possibili utilizzi del mHealth nell’ambito dell’accoglienza ospedaliera senza alcuna intenzione di

rappresentare una valutazione di Aisis relativamente alla complessità o al valore degli stessi.

4.3.2.1 ––––– Caso 1: il caso AOU Careggi - Piattaforma multicanale di accesso ai servizi

Il contesto

La malattia è sempre un problema, non solo per la sofferenza fi sica e psicologica, ma anche per il cambiamen-

to di vita che determina, con nuovi bisogni da fronteggiare. Durante questa esperienza non sempre il Servizio

Sanitario si presenta agli occhi del cittadino come snello ed effi ciente e il prolungarsi di un’attesa, magari

per ritirare un semplice foglio di carta, o una coda per restituire un modulo che ci si è dimenticati di riempire,

viene percepito come ineffi cienza dell’intero sistema.

La tecnologia consente oggi il superamento di buona parte di queste diffi coltà. Chioschi interattivi e disposi-

tivi mobili, sono in grado di veicolare vari servizi per semplifi care la vita dei cittadini.

Orientarsi all’interno di un ospedale, consultare comodamente da casa i propri referti o quelli dei familiari,

reperire un modulo, prenotare una visita, o adempiere ad altre incombenze amministrative, è sempre più

semplice e intuitivo, ma soprattutto a portata di mano.

È anche questo un modo per riconquistare parte della propria libertà, consentendo ai pazienti o ai familiari

di disporre nuovamente del loro tempo, almeno per quanto riguarda una parte delle attività connesse al

percorso terapeutico.

Il progetto

Careggi Smart Hospital è un progetto dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di

Firenze che ha proprio l’obiettivo di facilitare il rapporto con l’utenza, offrendo nuove moda-

lità e canali di comunicazione ed accesso alle informazioni ed ai servizi sanitari digitali sicuri.

Careggi Smart Hospital nasce dall’esperienza maturata dall’attuale management di Careggi, nell’Azienda

Sanitaria USL6 di Livorno, dove nel corso del biennio 2010-2012 progetta e realizza la piattaforma SSS-

Servizi Sanitari Sicuri. Il progetto riceve numerosi riconoscimenti a livello nazionale e nel 2013 viene premiato,

nella categoria Servizi digitali al Cittadino, del Premio Innovazione ICT in Sanità assegnato dalla School of

Management del Politecnico di Milano, con il contributo dell’ICT Institute ed in collaborazione con Polihub

Startup District.

La piattaforma scaturisce come risposta all’esigenza di ridisegnare la rete dei servizi sanitari territoriali messi

a disposizione della città di Livorno. La forte volontà di migliorare gli assetti organizzativi, amministrativi e

gestionali delle strutture di front-offi ce, innalzando la qualità dei servizi offerti al cittadino, ha portato alla pro-

gettazione, sviluppo ed attivazione di una piattaforme digitale per la comunicazione e l’erogazione di servizi

elettronici al cittadino incentrata sull’utilizzo della Carta Nazionale dei Servizi e/o Carta Sanitaria Elettronica.

L’aumento della complessità delle informazioni da fornire e dei servizi da erogare, l’eterogeneità del pubbli-

co con il quale si confronta una azienda sanitaria, comportano infatti la necessità di una differenziazione dei

canali di contatto con l’utenza, una strategia quindi di multicanalità.

132

La multicanalità, però, non è stata intesa in questo caso solo come un puro esercizio tecnologico di “utilizzo

di diversi canali”, ma come una vera e propria strategia di relazione con gli utenti.

Strategia che ha potuto realizzarsi con effi cacia perché preceduta da una attenta valutazione dei target di

riferimento, dei servizi e delle informazioni da rendere accessibili, della tipologia del nuovo rapporto da in-

staurare con l’utente, dei luoghi fi sici, o virtuali, dove la relazione può avvenire e degli strumenti tecnologici

disponibili o dei canali esistenti.

Adottando un approccio multicanale si è potuto quindi affrontare in modo effi cace l’esigenza crescente di co-

municare in ogni luogo, in ogni momento e con più di un mezzo e si è potuto soprattutto soddisfare le diverse

categorie di destinatari andando quindi verso una vera e propria personalizzazione del servizio.

La piattaforma ha visto quindi l’attivazione progressiva del canale telefonico, dei totem multimediali interat-

tivi, del web, dei sistemi di riscossione automatica, delle ricevitorie del lotto, del televideo e delle APP per

smartphone e tablet, perseguendo ogni volta un carattere di innovazione.

I totem multimediali interattivi (brevettati e registrati alla SIAE) sono stati ad esempio, disseminati sull’intero

territorio aziendale. Non solo posizionati quindi nei presidi ospedalieri o nei distretti territoriali, ma anche nel-

le farmacie e persino nella grande distribuzione (UniCoop), consentendo di raggiungere ovunque i cittadini.

Una sanità nuova, facile e vicina.

Oltre ad erogare informazioni generali sui servizi sanitari offerti, i totem hanno consentito e consentono ai

cittadini di accedere in autonomia e sicurezza a funzioni e servizi sanitari elettronici innovativi, come la stam-

pa in autonomia dei referti (Laboratorio analisi, Radiologia, Pronto Soccorso, Trasfusionale ed Anatomia

Patologica), la prenotazione del ritiro cartelle cliniche, il controllo delle esenzioni, la raccolta e gestione del

consenso informato, la somministrazione di questionari di risk-assessment in una logica di sanità di iniziativa

ed il telemonitoraggio di parametri vitali. Le stesse funzioni sono state in seguito progressivamente rilasciate

anche su piattaforme mobili Android ed iOs.

Tutto il processo è stato accompagnato dall’introduzione di cambiamenti organizzativi (processi e competen-

ze) e dall’adozione di politiche di change-management (protocolli di intesa, piani di comunicazione, piani di

formazione, indagini di customer satisfation).

133

Parte integrante di questo processo di cambiamento, nonché elemento vincente, per il rilascio delle va-

rie funzioni e dei vari canali della piattaforma, è stato lo sviluppo di un sistema di monitoraggio real-time

web-based.

Una vera e propria dash-board, per osservare e studiare i comportamenti e le “abitudini” degli utenti, inter-

cettare tempestivamente guasti e/o malfunzionamenti dei sistemi, valutare il gradimento delle varie funzioni

rese disponibili, introdurre migliorie continue e nuovi servizi, ottimizzando al tempo stesso continuamente le

performance sul campo e le interfacce utente.

I risultati

Oltre 200.000 servizi elettronici erogati ai Totem in meno di 20 mesi ed oltre 5.000 App istallate (tra Android

ed iOs) con un ritmo di 600 referti al mese, scaricati dai cittadini direttamente su smartphone e tablet, sono

solo alcuni esempi dei risultati che sono stati raggiunti.

Con il passaggio nel luglio 2013 del management alla direzione generale dell’Azienda Ospedaliero Univer-

sitaria Careggi di Firenze, l’applicazione della fi losofi a del progetto Servizi Sanitari Sicuri ha trovato nuovi

interessanti sviluppi e campi di applicazione. Innanzitutto da una dimensione territoriale multipresidio, tipica

di una Azienda Sanitaria, i servizi sono stati ripensati per un unico campus di oltre 78 ettari di estensione e con

29 padiglioni sanitari, ma soprattutto con un affl uenza giornaliera di oltre 20.000 persone.

Numeri importanti per una Azienda che si colloca nei primi tre posti della rete dei grandi ospedali italiani e

che realizza performance importanti sul piano nazionale (625 million euro turnover, 55.635 patients admitted,

17.096 admissions in Day Hospital, 134.578 Emergency Room visits recorded, 9.791.188 in and outpatient

visits, 35.697 surgical operations performed, 3.578 babies delivered - performance 2013).

Il progetto Careggi Smart Hospital è diventato quindi una vera e propria roadmap di nuove progettualità e

realizzazioni, con l’unico scopo di semplifi care la vita degli utenti attraverso l’uso della tecnologia, creando

134

benessere per le persone e quindi migliorando la qualità della loro vita.

Quelle ad oggi attive e pienamente funzionanti sono:

Careggi WiFi

Careggi Smart Hospital APP

Careggi WiFi, ovvero la copertura WiFi dell’intero campus di Careggi. Il più grande hot-spot pubblico di

Italia con i suoi 940 punti di accesso WiFi e le sue 760 antenne indoor/outdoor. Navigazione in internet con

palmari e portatili, invio di e-mail, telefonate e videochiamate, il tutto gratuitamente, senza fi li e senza limiti

per pazienti e parenti. Ma anche cartella clinica elettronica a bordo letto ed applicazioni mobili aziendali per

gli addetti ai lavori (sanitari e tecnici) il tutto in continuità con la rete civica del Comune di Firenze, Firenze

WiFi. Attivo dal 6 dicembre 2013.

Careggi Smart Hospital per cellulari, smartphone e tablet Android ed iOs, ovvero l’APP gratuita che con-

sente di consultare, in maniera sicura e nel pieno rispetto della privacy, le proprie informazioni sanitarie e di

interagire, in maniera innovativa, con il sistema informativo aziendale. Scaricare i propri referti o gli attestati di

esenzione o fascia di reddito, consultare e chiamare i numeri utili, visualizzare la modulistica aziendale, trovare

un alloggio o un punto di ristoro nei pressi dell’ospedale, non è stato mai così facile e intuitivo.

Ma anche un potente motore di wayfi nding, grazie al quale i cittadini, gli studenti e gli operatori possono

orientarsi all’interno del campus di Careggi cercando dipartimenti, unità operative o personale sanitario. Una

funzione veloce, facile e intuitiva per ottenere l’indicazione del padiglione, del piano e della stanza e contem-

poraneamente visualizzare sul proprio dispositivo mobile la mappa grafi ca del percorso da seguire.

La APP è multilingua ma anche multiutente, ciò signifi ca che da un solo dispositivo mobile è possibile con-

trollare i referti di tutta la famiglia, semplifi cando ulteriormente la vita dei cittadini.

La possibilità di gestire più utenti rappresenta un sostanziale allargamento del numero di persone che posso-

no fruire di questa possibilità. Anche bambini e anziani possono accedere in totale sicurezza e privacy, grazie

all’aiuto dei propri familiari, rendendo sempre meno necessarie attese agli sportelli e spostamenti verso le

nostre strutture.

•

•

135

L’evoluzione

L’evoluzione prevista mira al consolidamento del sistema

4.3.2.2 ––––– Caso 2: il servizio ZeroCodaLab - Azienda ULSS 6 di Vicenza

Il contesto

L’Azienda Unità Locale Socio Sanitaria 6 di Vicenza (ULSS 6) è stata costituita il 14 settembre 1994 dall’accor-

pamento delle disciolte ULSS 8 “Vicenza” e ULSS 9 “Basso Vicentino”. L’Azienda ha un bacino di utenti costi-

tuito da circa 312.000 abitanti, residenti in 39 comuni, su un territorio di 736,85 kmq. Il presidio ospedaliero

si articola in due sedi: l’ospedale di Vicenza, dotato da 900 posti letto, e l’Ospedale di Noventa Vicentina,

classifi cato come ospedale integrativo di rete con funzioni per acuti e Pronto Soccorso. Complessivamente le

attività di raccolta del sangue vengono gestite contemporaneamente in 4 punti prelievo per un totale di 17

sportelli, con un bacino di utenza di circa 700 persone al giorno e 240.000 accessi all’anno.

Il progetto

Il progetto Zero Coda Lab era nato dall’esigenza della ULSS 6 di Vicenza di eliminare uno dei principali pro-

blemi per i punti prelievo, cioè gli elevati tempi di attesa all’accesso, che nelle ore di punta - specialmente di

prima mattina - era superiore a un’ora.

La soluzione adottata, introdotta nel Maggio 2013 e sviluppata su infrastruttura Cloud, ha riguardato l’im-

plementazione di un sistema capace non solo di distribuire le code durante la mattinata e gestire le priorità

riguardanti i pazienti disabili o fragili, ma anche di coinvolgere il paziente nei giorni precedenti la visita,

permettendogli di scegliere gratuitamente un orario in cui effettuare il prelievo. È stato perciò possibile di-

stribuire in modo ordinato i pazienti nei tempi di apertura dei punti prelievo, in modo da ridurre al minimo il

tempo impiegato per fornire loro la prestazione e conseguentemente limitare il numero di persone nelle sale

di attesa. La prenotazione può essere effettuata nei giorni precedenti la visita via PC o smartphone, median-

136

te una procedura che richiede pochi dati atti a evitare prenotazioni ripetute o eventuali inapropriatezze. Al

termine della prenotazione il cittadino visualizza un riepilogo contenente luogo e ora selezionati e il numero

con cui sarà chiamato il giorno dell’esame nell’orario prescelto. Tale riepilogo è inviato anche all’indirizzo mail

indicato dall’utente durante la procedura e, se richiesto, via SMS sul cellulare.

I posti prenotabili sono stati monitorati e aumentati nel tempo: ad oggi il 40-45% degli accessi avviene tra-

mite prenotazione, mantenendo comunque la possibilità per chi si presenta al punto prelievo senza prenota-

zione o si presenta in ritardo sull’orario previsto di ritirare da totem un ticket sequenziale. In entrambi i casi, i

referti di laboratorio possono essere ritirati online, con un supporto da parte delle farmacie a coloro che non

hanno la possibilità di accedere ad internet da casa.

137

I risultati

Il progetto, che ha consentito di migliorare l’organizzazione del servizio di accoglienza, ha inoltre permesso

di ottimizzare le risorse disponibili, mediante la pianifi cazione dell’accesso degli utenti, e di rendere le sale

d’attesa più accoglienti per tutti gli utenti, compresi quelli che non fruiscono del servizio, che ad oggi hanno

ridotto il proprio tempo di attesa sotto ai 20-25 minuti. Altro aspetto fondamentale di promozione del ser-

vizio e di sua messa a punto, è stato l’utilizzo di strumenti che hanno consentito di rilevare la soddisfazione

dell’utente e permesso a quest’ultimo di fornire

feedback e suggerimenti: il questionario online

inviato a tutti i fruitori del servizio ha dimostrato

che più del 95% dei cittadini si è dichiarato sod-

disfatto di questa innovazione.

Con il progetto Zero Coda Lab, gli utenti del

network dei 4 laboratori di Vicenza effettua-

no 40.000+ prenotazioni l’anno, risparmiano

60.000 ore/anno di attesa a parità di layout e

risorse, con un aumento di produttività equiva-

lente di 2 risorse per gli sportelli accettazione.

L’evoluzione

Parallelamente al progetto Zero Coda Lab, l’ULSS 6 intende sviluppare alcuni sistemi di supporto allo stesso,

come ad esempio un sistema di prenotazione telefonica simile a quanto accade con il CUP per le visite spe-

cialistiche e l’attivazione del servizio di prenotazione dell’accesso anche presso le farmacie. Questo si colloca

come un ulteriore passo verso la prenotazione di tutte le prestazioni di laboratorio che potrebbero quindi

essere effettuate, oltre che via web, anche telefonicamente o tramite totem.

4.3.2.3 ––––– Caso 3: il caso ASL di Taranto - Soluzione riduzione liste d’attesa

Il contesto

Fra i principali problemi delle strutture sanitarie, dei centri analisi e dei poliambulatori vi sono sicuramente

i lunghi tempi di attesa e la scarsa ottimizzazione nell’impiego delle risorse, derivanti dall’alto tasso di ab-

bandono. Capita, infatti, che pazienti prenotino la stessa prestazione su più centri per cercare di ottenere

tempi più brevi. Talvolta il paziente non si presenta per impegni sopraggiunti a prenotazione effettuata o, più

banalmente, si dimentica dell’appuntamento. In questo caso viene effettuata una seconda prenotazione che

allunga ulteriormente le liste d’attesa.

Purtroppo è abbastanza raro che l’abbandono venga comunicato spontaneamente e per tempo. L’impatto

negativo di tali comportamenti è signifi cativo dal punto di vista organizzativo, economico e della qualità del

servizio reso al cittadino.

L’istituzione dei Centri Unici di Prenotazione, un’azione forte per l’appropriatezza delle prescrizioni dei medici

di base (RAO) e un attento e costante monitoraggio delle liste d’attesa, hanno contribuito a limitare il proble-

ma che resta però sempre grave.

Molte strutture cercano di ovviare istituendo la pratica dell’overbooking o facendo effettuare al proprio per-

sonale chiamate telefoniche ai pazienti per verifi care se si presenteranno o meno all’appuntamento. Soluzio-

ne, quest’ultima, costosa per l’utilizzo improprio di personale specialistico.

������������� ������������������������

���������������������������������� ��������������� �������

������������������������� ������ �!"#�$�%�%"&�'()*���+$,+%"�!�#"-.%"&�/('0*��01��

����� ���������������!!��"���� ������ �!"#�$�%�%"&�)(�*/��+$,+%"�!�#"-.%"&�'(*�1���1��

��#��������������$��%��� ������ �!"#�$�%�%"&�'0('1���+$,+%"�!�#"-.%"&�*(02���')��

&�����''��(��&)�������*+�&���,�'

(������

�(�,�&�-

�����,�-

�����*���.���,

138

Alla luce di quanto sopra, la ASL Taranto ha espresso l’esigenza di realizzare un progetto di comunicazione

fi nalizzato alla riduzione delle liste di attesa per le visite specialistiche (anche in regime di intramoenia).

Il progetto

Sulla base della necessità espressa nel paragrafo precedente, ASL Taranto ha acquisito il sistema denominato

Sm@rtCupRecall, con il quale ha realizzatoun servizio di promemoria automatico (senza operatore), in base

alla lista d’attesa acquisita dagli applicativi C.U.P. e Libera Professione che effettua dei tentativi di contatto

telefonico con i pazienti per ricordare l’appuntamento e richiedere una conferma o una cancellazione; il tutto

allo scopo di ridurre, sia le liste d’attesa per le prestazioni che i costi della Sanità.

Operativamente il modulo effettua le seguenti attività:

acquisizione dell’elenco delle prestazioni in scadenza dal gestionale CUP;

verifi ca della data di scadenza dell’appuntamento e della lingua scelta per essere richiamati;

effettuazione automatica delle chiamate di cortesia su base giornaliera in fi nestre temporali programmabili;

richiesta al paziente di conferma o disdetta dell’appuntamento;

eventuale comunicazione, se previsto/richiesto, di prerequisiti o avvisi;

invio al paziente, se previsto/richiesto, di un promemoria dell’appuntamento via SMS o posta elettronica;

generazione del report dei risultati ottenuti (conferme/cancellazioni);

inoltro dei risultati all’applicativo CUP;

invio via posta elettronica dell’elenco degli appuntamenti disdetti ai responsabili dei servizi.

Il messaggio ascoltato dal paziente è composto sia da sequenze di messaggi registrati da speaker che da

messaggi in sintesi vocale. Al paziente viene chiesto di esprimere la propria intenzione (confermo/disdico

l’appuntamento), confermando così l’avvenuto ascolto del messaggio, mediante la tastiera del telefono (invio

di toni DTMF) o via voce (pronunciando si o no).

I vantaggi introdotti dall’uso del sistema possono essere riassunti nei seguenti punti:

ottimizzazione delle liste d’attesa per le visite specialistiche;

recupero di effi cienza al CUP con benefi ci economici per l’organizzazione

aumento della qualità percepita dei servizi della struttura sanitaria sul territorio;

miglior uso delle risorse umane impiegate presso il CUP, dei laboratori e dei macchinari;

creazione e gestione di una lista di disponibilità “last minute” per le urgenze o i pazienti

diversamente abili.

In aggiunta al modulo Recall - chiamata telefonica automatica della ASL al paziente, con richiesta di confer-

ma/cancellazione - modulo che è alla base della iniziativa, ASL Taranto ha acquisito un’altra serie di funziona-

lità estremamente sofi sticate che completano la proposta:

Avviso di indisponibilità - chiamata telefonica automatica della ASL al paziente, per comunicare che la

visita non potrà essere effettuata

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

139

Cancellazione On Demand - chiamata telefonica del paziente alla ASL, per cancellare in automatico le

prenotazioni (servizio automatico H24)

Promemoria SMS/e-mail - invio di messaggi dalla ASL al paziente per ricordare l’appuntamento della

visita specialistica

Cruscotto Web statistiche - visualizzazione traffi co telefonico in tempo reale, calcolo automatico delle

percentuali di chiamati/confermati/cancellati, grafi ci, ricerca per periodo/tipo specialistica/ambulatorio/

nome e cognome

A completamento del progetto, ASL Taranto ha voluto includere nel servizio anche un accesso al servizio in

mobilità tramite APP (@ppCupRecall).

Dopo una iniziale profi lazione, comunicando al sistema codice fi scale e tessera sanitaria, il cittadino avrà, sul

proprio cellulare smartphone, il quadro completo di tutte le visite e prestazioni prenotate, con il dettaglio

dell’ora, indirizzo, reparto, piano a cui presentarsi, valore del ticket, nonché la nota completa delle avvertenze.

Il cittadino può:

visualizzare informazioni sulla prenotazione

visualizzare le prescrizioni

confermare l’appuntamento

cancellare l’appuntamento

richiedere lo spostamento

Inoltre, è possibile abbinare al proprio profi lo anche le prenotazioni di altri assistiti (fi gli minori, genitori

anziani, ecc).

•

•

•

•

•

•

•

•

140

I risultati

Da quando è partito in produzione, ogni mese arrivano al CUP circa 1.000 cancellazioni e i risultati tangibili

sono evidenti:

miglioramento delle liste di attesa

migliore percezione della Sanità come ente vicino ai cittadini e attento alle loro esigenze

aumento dell’empowerment degli assistiti

possibilità di sanzionare nel caso il cittadino non si presenti alla visita

•

•

•

•

•

•

•

•

Le future evoluzioni

I prossimi passi sono estremamente interessanti ed ambiziosi:

settembre: rilascio di @ppCupRecall anche in versione iOS

ottobre: possibilità di pagare la visita con la APP, utilizzando la carta di credito

novembre: sistema automatico multicanale (telefonata, sms, app) di “avviso bonario” per il recupero

del credito per il ticket non pagato

2015: analoga piattaforma per la gestione dello SCREENING e delle VACCINAZIONI

4.3.2.4 ––––– Caso 4: il caso TreC della Provincia di Trento - Cartella Clinica del Cittadino

Il contesto

Con una sola Azienda Sanitaria (APSS) e una popolazione limitata a mezzo milione di persone che occupano

un territorio montano, il Trentino costituisce un laboratorio ideale per la sperimentazione in sanità elettronica

e particolarmente sulla mHealth. Nel corso dell’ultimo decennio è stata portata a compimento una politica di

infrastrutturazione che ha messo in rete gli ospedali, i servizi territoriali, il sistema delle farmacie, i medici di

medicina generale e i pediatri di libera scelta.

In questo contesto si colloca il progetto TreC (Tre “C”: Cartella Clinica del Cittadino) che si propone di offrire

strumenti e servizi ai cittadini. Il progetto è fi nanziato dalla Provincia Autonoma di Trento (PAT), supportato

dalla Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e gestito per la parte scientifi ca dalla Fondazione Bruno

Kessler. TreC si proponeva di realizzare uno strumento a disposizione del cittadino per la gestione dei propri

dati e per interfacciarsi con i servizi ispirandosi al dibattito recente di matrice anglosassone sui sistemi Perso-

nal Health Record (PHR), considerati quali strumenti utili per favorire l’empowerment dei pazienti.

Le PHR muovono dal presupposto che i cittadini siano titolari dei propri dati di salute e che a questi debbano

poter aver accesso in modo rapido e con semplicità per poterli visionare, condividere ma anche arricchire

e integrare. Informazioni quali la storia clinica familiare, i parametri automisurati o i medicinali assunti sono

infatti conosciuti solo dal cittadino a cui vuole offrire uno strumento per raccoglierli e, se necessario, condivi-

derli con gli operatori sanitari o il proprio network di cura.

141

Il progetto

Attivo dal 2008, il progetto ha avuto due macro-fasi. La prima (TreC 1, 2008-2011) ha realizzato una piattafor-

ma per garantire ai cittadini l’accesso ai referti prodotti dal sistema sanitario provinciale pubblico e laboratori

convenzionati e che consentisse di mantenere un diario strutturato della propria condizione di salute (es.

storia clinica personale e familiare, parametri di automisurazione, allergie e intolleranze).

La seconda fase (Trec 2, 2011-2014) ha sviluppato sistemi di mHealth per la gestione di patologie croniche

tramite la realizzazione di sistemi di monitoraggio remoto e di autogestione. In particolare, è stato realizzato

uno strumento “base” che è stato adattato alle specifi che patologie. Il sistema si compone di una serie di

moduli, da utilizzare singolarmente o in combinazione:

Piattaforma dei servizi. È il modulo che implementa la piattaforma di servizi attraverso i quali le applicazio-

ni mobile e i cruscotti web possono interoperare scambiandosi dati clinici e messaggi.

Modulo diario mobile. Il diario mobile è una app Android che consente al cittadino di registrare in

modo strutturato i parametri relativi al proprio stato (variano a seconda della patologia) attraverso un

dispositivo mobile.

Modulo cruscotto web a supporto di un modello di monitoraggio remoto. I dati del diario mobile, memo-

rizzati in tempo reale in un database centralizzato, vengono visualizzati dagli operatori sanitari attraverso

un cruscotto web). L’operatore sanitario attraverso il cruscotto può scrivere e ricevere messaggi e visualiz-

zare gli allarmi (vedi sotto).

Modulo di “allarmi + suggerimenti” a supporto del monitoraggio remoto e della self-care. Questo modulo

prevede un sistema di allarmi per notifi care in modo automatico sia all’operatore sanitario che al paziente

stati di salute “critici” del paziente. Nel caso di notifi ca al paziente il sistema, oltre alla notifi ca della pre-

senza di uno stato critico, suggerisce una serie di azioni da compiere. L’obiettivo di questa funzionalità è di

integrare nell’applicazione mobile quelle indicazioni che vengono fornite al paziente nella fase educativa

e che il paziente comunque dovrebbe attuare.

Modulo di messaggistica sicurapermette a pazienti ed operatori sanitari di comunicare in modo sicuro.

L’integrazione di questa funzionalità nel cruscotto consente al medico di rispondere ad eventuali questioni

poste dal paziente avendo sottomano i dati del diario, migliorando l’effi cienza della comunicazione.

Questo strumento è stato adattato per diverse condizioni identifi cando alcuni casi signifi cativi nel continuum

tra tele-sorveglianza e autogestione. Lo strumento è stato quindi testato seguendo un approccio living lab,

con sperimentazioni sul campo con un numero limitato di pazienti reali (da 4 a 10) seguiti per un periodo di

tempo prolungato e valutati con strumenti qualitativi. In caso di esito positivo, si procede con una validazione

clinica tramite trial randomizzati.

La ricerca tecnologica si è affi ancata alla analisi organizzativa e di contesto per valutare non solo la dimen-

sione clinica ma anche la sostenibilità e le percezioni degli utenti. Tutte le sperimentazioni sono state con-

dotte con la collaborazione di reparti o strutture della locale azienda sanitaria (U.O. Pediatria di Trento, U.O.

Pediatria di Rovereto, U.O Geriatria di Trento, U.O. Oncologia di Trento, U.O. Nefrologia di Trento Centro

Assistenza Diabete di Trento, Centro Assistenza Diabete Rovereto) o con la locale Scuola di Specializzazione

in Medicina Generale.

•

•

•

•

•

142

Gli studi pilota hanno riguardato una decina di condizioni cliniche molto diverse tra loro per analizzare le po-

tenzialità dello strumento in relazione a diverse necessità di cure e a diverse confi gurazione di responsabilità

tra medici e pazienti. Alcune sperimentazioni hanno riguardato casi clinici nei quali i pazienti sono sottoposti

ad un regime di monitoraggio stringente e al rispetto di protocolli che devono essere verifi cati dagli operatori

sanitari in modo costante. In questo caso, il sistema TreC funziona come una tecnologia di monitoraggio che

consente ai clinici un intervento tempestivo in caso di complicazioni (dialisi peritoneale, terapie oncologiche

orali) o di verifi care la correttezza nella procedura di auto-misurazione (diagnosi ipertensione). Altre speri-

mentazioni sono state indirizzate verso condizioni cliniche nelle quali i pazienti o i loro familiari gestiscono

abitualmente la quotidianità della patologia (diabete di tipo 1, asma pediatrica). In questo caso il sistema è

pensato in primo luogo per un utilizzo personale da parte del paziente come supporto per l’auto-analisi e la

correzione della terapia, offrendo strumenti mirati (es. calcolo del bolo di insulina, indici di andamento glice-

mico). Un’ultima serie di sperimentazioni riguarda condizioni intermedie, nelle quali il carico di responsabilità

è maggiormente equilibrato tra operatori sanitari e pazienti in casi nei quali questi ultimi siano in grado di

gestire in parziale autonomia la propria condizione ma sia necessaria una vigilanza e una guida da parte dei

medici (diabete in gravidanza, diabete di tipo 2, scompenso cardiaco). In questo casi il sistema prevede un

utilizzo come strumento di comunicazione orientato a ridurre il carico di visite al paziente laddove non stret-

tamente necessarie.

I risultati

La fase di ricerca su TreC 1 si è conclusa con l’ingegnerizzazione del sistema e il passaggio a servizio (Agosto

2012) e l’apertura a tutta la cittadinanza. Al portale (https://trec.trentinosalute.net/) sono iscritti oltre 35.000

cittadini e sono stati scaricati quasi 400.000 referti. Dalla fi ne del progetto di ricerca ad oggi il servizio è stato

arricchito di funzionalità (es. pagamento elettronico, ricette digitali, integrazione con il centro unico di preno-

tazione) ed è stato ottimizzato per un accesso con dispositivi mobili.

Le soluzioni mHealthper le patologie cliniche sono attualmente in fase di sperimentazione e in un caso (diabe-

te di tipo 1 e in gravidanza) sono oggetto di un trial clinico randomizzato orientato a valutarne l’accettabilità.

Le valutazioni qualitative hanno messo in luce una buona accettabilità degli strumenti soprattutto per quelle

condizioni nelle quali è maggiore l’esigenza di una costante comunicazione tra medici e reparti (diabete in

gravidanza, diabete di tipo 2).

L’evoluzione

Si prevede che i sistemi che

superino positivamente la

fase di trial possano diventa-

re servizi offerti dai clinici ai

propri pazienti.

143

144

4.3.3 ––––– Casi d’uso: classifi cazione delle soluzioni multicanale

A completamento dei casi d’uso sopra illustrati, nella tavola seguente vengono elencate una serie di soluzioni

multicanale raggruppate per processo, evidenziando, dove possibile, i riferimenti per eventuali approfondi-

menti del lettore. La lista non è sicuramente esaustiva, come già premesso all’inizio del paragrafo, ma serve

a dare un esempio di classifi cazione ed a dimostrare come tale approccio sia utilizzato in molteplici contesti

nel territorio italiano.

145

Figura 51 - Classifi cazione casi d’uso – ambito accoglienza

146

4.4 ––––– Personal Health Record

Il Personal Health Record, o PHR, rappresenta un nuovo approccio culturale che vede il paziente prendere

parte attiva nella gestione proprio benessere, nei fatti diventa lo strumento maggiormente coerente e di

supporto all’approccio di self health.

Il PHR è un insieme di servizi, che consentono la messa a disposizione di conoscenze e strumenti softwa-

re che aiutano i cittadini a diventare “partecipanti attivi” nella loro cura coerentemente con le indicazioni

dell’OMS sull’empowerment del paziente. Sostanzialmente si tratta di un sistema, spesso basato su “mobile

technology”, che consente sia una collezione di dati socio sanitari provenienti da strutture diverse, sia uno

scambio di conoscenze paziente-team socio sanitario che lo segue, che rende possibile uno scambio espe-

rienziale tra paziente e pazienti, frequentemente cronici e/o con medesime patologie, che mette a disposizio-

ne app di self assessment o di self help, di teleconsulto e/o di telemedicina che vengono gestite direttamente

dal paziente. I dati, gestiti in sicurezza e cifrati sia nella comunicazione sia nella registrazione sul dispositivo

fi sso o mobile, sono di proprietà del paziente che decide le modalità di consultazione degli stessi a terze

persone (team clinico che lo segue, second opinion) risolvendo sostanzialmente ex ante i problemi di privacy

che invece sono decisamente più complessi da gestire anche in termini di titolarità del trattamento dei dati

nelle architetture di FSE.

È importante evidenziare che il PHR si differenzia dal FSE e dall’Electronic Medical Record. Quest’ultimo è

un sistema, in genere utilizzato dalle strutture sanitarie per raccogliere dati del paziente che servono al team

clinico per la sua cura. Il FSE è una sintesi di questi dati che possono provenire da strutture diverse. I dati

sono virtualmente del cittadino ma sono oggettivamente e normativamente gestiti dalle strutture sanitarie

che li producono. Nel PHR i dati sono del paziente a tutti gli effetti ed è il paziente il titolare degli stessi in una

logica di “Universal Health Record” centrato sul paziente e gestito dal paziente stesso (a maggior ragione

in ottica di mobilità sanitaria europea di cui al recente dibattito in Consiglio dei Ministri in applicazione della

direttiva 2011/24/UE)

Tali sistemi di PHR possono essere messi a disposizione del paziente sia da provider pubblici sia da provider

privati (Dragster C.A., 1956; Rindfl eisch T.C, 1997; Ahima, 2005; Bonander J, Gates S, 2010; UK Department

of Health, 2012; Redling R., 2012).

In quest’ultimo caso la realizzazione del PHR non richiede particolari infrastrutture tecnologiche gestite da

Enti/Istituzioni pubbliche fi nalizzate alla sua gestione ma prevede sostanzialmente tre pre-requisiti:

disponibilità in tutte le strutture sanitarie pubbliche, private accreditate o private di un clinical

datarepository (quante strutture ne sono effettivamente dotate?) e/o di sistemi che consentano di inviare

on time le informazioni cliniche ai pazienti;

adozione di sistemi di fi rma elettronica (FEA o Digitale) sui documenti clinici che verranno trasmessi

al paziente;

rendere disponibili queste informazioni ai cittadini tramite comunicazioni securizzate e software resi dispo-

nibili da terzi allo scopo (in altri Paesi tali software vengono resi disponibili in modo gratuito per i cittadini).

Tali sistemi dovrebbero favorire una nuova capacità delle strutture sanitarie di interagire con i propri clienti

•

•

•

147

B2C (business to consumer), di favorire i rapporti tra paziente e professionisti C2B (consumer to business) e

un’interazione tra pazienti C2C (consumer to consumer) nonché di consentire M2C (Machine to Consumer) in

ottica Internet of Things, favorendo

semplicità - facile da usare, semplicità ed effi cienza come caratteristiche per l’utilizzatore (cittadino o pro-

fessionista del circuito socio sanitario);

effi cienza - migliorare i processi socio sanitari in termini di tempestività e appropriatezza in ragione a un

bagaglio informativo essenziale ma on line e on time;

empowerment - soluzioni fortemente orientate al cittadino;

etica - in quanto comporta nuove forme di interazione tra professionisti del circuito socio sanitario

e cittadino;

equity - attenzione all’iniziale digital-divide che può essere mediato dai familiari delle persone con mag-

giori diffi coltà.

A meno di autorizzazioni particolari e/o di sistemi di integrazione specifi ci è il cittadino che decide, come

peraltro previsto dalla normativa per il FSE, quali informazioni sul suo stato di salute introdurre nel PHR, su

terapie che sta seguendo e sui propri comportamenti/sintomi oltre a referti, lettere di dimissione, documenti

legati al pagamento delle prestazioni (per gestire richieste di rimborso o tenere sotto controllo la propria

spesa sanitaria diretta (“out of pocket”).

I cittadini possono usare il loro PHR come un “centro di comunicazione” (communication hub): per inviare

messaggi al proprio medico o al team socio sanitario che lo segue, trasferire informazioni allo specialista,

ricevere referti multimediali, accedere a servizi online di aiuto e di supporto alla propria cura.

Alcune ricerche condotte in proposito dall’AMA (American Medical Association) hanno individuato nella

Health Literacy, che potremmo tradurre con “alfabetizzazione clinica” vale a dire il grado in cui un individuo

ha la capacità di assorbire, elaborare e comprendere il suo stato di salute e i servizi sanitari di cui sta usufruen-

do per operare scelte comportamentali appropriate al raggiungimento e al mantenimento del miglior livello

di salute possibile, una criticità importante nella gestione della salute. L’AMA sostiene che il livello di Health

Literacy è un elemento predittivo dello stato generale di salute di un individuo molto più signifi cativo rispetto

a età, livello socio economico, istruzione e che le conseguenze di un basso livello di “alfabetizzazione clinica”

potrebbero essere per un paziente molto gravi in quanto.

L’ AHIMA (American Health Information Management Association), il principale promotore del PHR in Ame-

rica, sottolinea come il paziente sia il responsabile ultimo della propria buona salute e di come il PHR possa

aiutarlo in questo obiettivo. In effetti alcuni studi condotti negli Stati Uniti hanno rilevato che una percentuale

rilevante di cittadini, tra il 40 e il 50 %, ha delle diffi coltà nel comprendere le informazioni connesse al suo sta-

to di salute, con conseguenti problemi nel seguire correttamente le istruzioni alla dimissione e le prescrizioni

di routine, effettuare tutti i controlli di follow-up, ricordare gli appuntamenti di screening.

Questo fenomeno è maggiormente signifi cativo se si considera la continua crescita delle patologie croniche

(15%)che viene registrata di anno in anno e la concentrazione dei costi sanitari intorno a queste patologie.

•

•

•

•

•

148

Figura 52 - Personal Health Record

Alcuni benefi ci derivanti dall’utilizzo del PHR:

Raccolta e aggiornamento delle informazioni per tipologia di “problema” in essere con conseguente in-

cremento e riduzione dei tempi di disponibilità/consultazione delle informazioni.

Aumento della“health literacy” e della“compliance” del cittadino che comprende, condivide e rispetta il

PDTA concertato con il team socio sanitario.

Raccolta di informazioni provenienti da IoT e dalla sintomatologia quotidiana del paziente che integra

altre tipologie di informazioni sulla stato di salute.

Verifi ca complessiva dello stato di benessere del cittadino (psico-fi sico).

Miglioramento dei livelli di interazione con le strutture di erogazione.

Miglioramento delle comunicazioni cittadino-team socio sanitario, paziente vs altri pazienti, paziente vs

famiglia o caregiver.

In Italia primi esempi di PHR sono la Piattaforma “TreC” della provincia Autonoma di Trento (Cartella Clinica

del Cittadino) e il “Libretto Sanitario personale” introdotto da Postesalute, società di Poste Italiane.

•

•

•

•

•

•

Un possibile modello di PHR contiene informazioni e servizi orientati a tre macroaree specifi che:

149

•

•

4.5 ––––– Strategie di marketing e nuovi modelli di business

Piattaforme operative come la Multicanalità e il PHR rappresentano i momenti innovativi emergenti di un’a-

zienda nei confronti dei propri “clienti”. Per questo motivo l’azienda sanitaria deve interpretare al meglio i pro-

cessi di comunicazione verso l’esterno pianifi cando e strutturando il proprio intervento. L’avvento del“social”

induce anche a presidiare e governare l’informazione che spesso si traduce in accrescimento dell’immagine

dell’azienda sanitaria.

Le strategie di marketing possono contribuire all’analisi degli interventi per l’empowerment del cittadino

anche attraverso “device mobili”, che offrono nuove opportunità, ad es. nuove idee come l’advisor o ex-

pedia della salute incentrati sull’informazione tendenti a favorire il superamento dell’asimmetria informativa

caratterizzata dalla tipologia del prodotto-salute e dal fatto che l’utente non è in grado di valutare quale sia

la qualità intrinseca della prestazione e il ventaglio di possibili alternative a propria disposizione,e servizi non

core mirati alla persona come l’accessibilità, il comfort, l’attenzione al paziente. Le strategie di marketing in

generale sono infl uenzate dal peso gerarchico che hanno gli stakeholders coinvolti dell’azienda (Urp, Uffi cio

Comunicazione). Come vedremo più avanti defi nire quali attori sono coinvolti nella defi nizione di una strate-

gia rispecchia le scelte direzionali e la capacità di incidere nel tempo e organicamente sui risultati. Più è forte

il committment direzionale, più è chiara l’organizzazione delle UU.OO. coinvolte nell’elaborazione di strategie

di marketing più è forte il sostegno al raggiungimento degli obiettivi preposti nei progetti.

Occorre considerare almeno due aspetti fondamentali di strategia di marketing che promuovono progetti

basati sulla mobilità:

Il processo di comunicazione del nuovo servizio.

La qualità del servizio nel tempo.

I nuovi servizi digitali devono necessariamente essere sostenuti da una adeguata strategia di comunica-

zione al cittadino, la cui durata va ben oltre le prime campagne stampa del rilascio del nuovo servizio. È

fondamentale che partecipino come veicolo promozionale dei nuovi servizi gli stessi attori e canali che fi no

a prima dell’avviamento erano l’unica opportunità disponibile per il cittadino: ad esempio gli operatori di

uno sportello front-offi ce sono il miglior veicolo per far sapere al cittadino che ha fatto una lunga coda per

ritirare un referto che è possibile evitare completamente la coda scaricando il referto da casa via web o sul

proprio smartphone.

Per rimanere “vivi”, i nuovi servizi digitali devono essere caratterizzati da una elevata qualità dei contenu-

ti, che vanno gestiti nel tempo, da una estrema semplicità ed immediatezza di utilizzo, da informazioni in

tempo reale.

È fondamentale individuare, e monitorare nel tempo, indicatori sul livello di utilizzo dei servizi quantitativi e

qualitativi nell’ottica di miglioramento continuo e di adeguamento rapido alle esigenze che man mano do-

vessero emergere anche attivando forme di partecipazione degli stakeholders nella scelta degli interventi di

miglioramento della qualità del servizio erogato.

Un recente studio21 ci permette di individuare il delicato rapporto tra l’organizzazione delle funzioni di marke-

ting che risultano spesso associate ad altre attività e l’elaborazione di strategie appropriate.

21 Il marketing nelle aziende sanitarie pubbliche: realtà o illusione? di Andrea Paltrinieri Dirigente Responsabile Uffi cio Marketing Sociale, Istituto Ortopedico Rizzoli. Questo, saggio con il titolo. L’area funzionale del marketing, è pubblicato in D’Innocenzo M. e Vanara F. (a cura di), Il governo dell’azienda sanitaria, Collana editoriale Fondazione Smith Kline - Il Mulino, Bologna, 2008.

150

“In alcune aziende ospedaliere - osserva Paltrinieri - il marketing è inteso come marketing dei servizi e delle

prestazioni sanitarie, spesso relativo all’attività libero professionale; in altre aziende sanitarie la funzione di

marketing è inglobata nelle normali attività dell’Urp (in tal caso sono enfatizzate le attività di rilevazione della

soddisfazione degli utenti) o dell’Uffi cio Comunicazione (marketing istituzionale o brand marketing in senso

lato); in alcune aziende sanitarie il marketing è inteso come marketing sociale, ovvero - seguendo Kotler e

Roberto [1991] - come promozione del cambiamento volontario di comportamenti (ad esempio promozione

di stili di vita salutistici), anche se non mancano aziende dove il marketing sociale è inteso essenzialmente

come raccolta fondi”.

L’assenza di incentivi chiari e solidi che spingano le aziende sanitarie ad implementare una funzione di mar-

keting (basso committment direzionale) e il mancato chiarimento degli obiettivi auspicabili delle potenzialità

del marketing nel peculiare contesto di un sistema sanitario in un regime di quasi - mercato pone il problema

della incerta identità del marketing nella sanità italiana.

Questo regime è ulteriormente infl uenzato dalla gestione della domanda che - come ricordano Cosmi e De

Pietro [2002, 58] - “in organizzazioni professionali è soprattutto in mano ai professionisti, autonomi nelle de-

cisioni diagnostico terapeutiche e non sempre riconducibili a logiche organizzative”.

In una situazione di quasi mercato caratterizzata anche da una concorrenza amministrata con forti infl uenze

descritte precedentemente anche la funzione di marketing in azienda tende a essere “limitata”.

Per ripensare la formulazione del marketing adattato al sistema sanitario, considerando la debolezza dell’in-

centivo/sanzione derivata dalla concorrenza amministrata, diventa importante assumere il contesto di quasi

mercato come dato di fatto.

Aspetti Strutturali

I principali aspetti strutturali in un contesto di quasi mercato possono essere così schematizzati [Sheaff 2002]:

acquisto e pagamento avvengono da terzi, non direttamente da parte dell’utente

la scelta della prestazione è affi data a un prescrittore professionalmente competente, superando l’asim-

metria informativa tra utente e fornitore

il pagamento è a carico dell’utente per la quota di compartecipazione al costo

separazione enti acquirenti dalle organizzazione produttrici di servizi in genere di tre tipi: servizi di preven-

zione, servizi primari ad accesso diretto, servizi specialistici

le aziende sanitarie non sono orientate alla ricerca del profi tto, ma alla soddisfazione dei bisogni

dei cittadini

un modello di marketing deve introdurre una distinzione tra bisogni e domande [Sheaff] (irrazionali, inco-

erenti o impossibili da soddisfare)

i bisogni vanno intesi come domande razionali, professionalmente validabili.

Alla distinzione tra domanda e bisogni deve corrispondere un analisi della domanda e dei bisogni. Infatti

alla correlazione tra queste due dimensioni si ottiene la segmentazione degli utenti in sottoutilizzatori (non

domandano i servizi di cui hanno necessità), sovra utilizzatori (domandano più servizi di cui hanno necessità),

normo utilizzatori (domandano i bisogni di cui hanno bisogno).

•

•

•

•

•

•

•

151

Strategie di Marketing

In tale contesto possiamo defi nire almeno quattro strategie di marketing:

“Minimalistica” di mantenimento dell’offerta del servizio e dell’informazione su di esso dove la domanda

rifl ette il bisogno del servizio.

“Promozione”di servizi (spesso nei confronti di quegli individui o gruppi sociali i cui bisogni non si tradu-

cono in domanda).

“Demarketing” ovvero riduzione della domanda di prestazioni inappropriata.

“Ignoramento” o ritirata quando non esiste il bisogno e neppure la domanda viene formulata.

Il marketing Mix

Una buona strategia di marketing si basa su un adeguato marketing mix che in letteratura si basa sulla ge-

stione delle 4 “P”: Prodotto (o progetto), Place (distribuzione), Promozione (pubblicità), Price (politiche del

prezzo). Per il marketing mix dei servizi sanitari dobbiamo aggiungere altre tre “P”: People, Psychological

impact e Physical resources.

Nel contesto di quasi mercato i fattori utili al marketing mix dei servizi sanitari sono meno disponibili: per

quanto riguarda il “prodotto” rimangono spazi importanti per le caratteristiche no- core come l’accessibilità,

il comfort, l’attenzione al paziente mentre il cosa produrre coinvolge anche livelli istituzionali esterni o so-

vraaziendali; per quanto riguarda il “prezzo” (ticket per prestazioni erogate in regime Ssn) è una dimensione

non modifi cabile aziendalmente se non per l’attività libero professionale e/o il maggior comfort alberghiero;

sulle politiche di distribuzione incidono le limitazioni tipiche dei servizi (sono pensabili limitati decentramenti

delle sedi di erogazione) che però possono trovare adeguate soluzioni mediante l’utilizzo di dispositivi mobili

e della telemedicina, e le attività “promozionali”, per le quali pur essendo teoricamente disponibili alcune

possibilità, esistono oggettive limitazioni (in primo luogo il divieto di pubblicità).

Ai fi ni del nostro lavoro cerchiamo di comprendere quali attività e quali applicazioni di marketing possa-

no risultare maggiormente adeguate in considerazione delle particolari caratteristiche della sanità pubblica

in Italia:

marketing istituzionale, corporate marketing, brand marketing

marketing sociale come raccolta fondi

marketing dei servizi sanitari

marketing sociale (propriamente inteso)

La prima si riferisce alla gestione dell’immagine e della reputazione di cui le caratteristiche familiarità e ap-

prezzamento sono le due dimensioni chiave per un analisi di primo livello in cui si chiariscono gli elementi

cognitivi (familiarità) e valutativi (reputazione). Il dispiegamento di una strategia di gestione dell’immagine

aziendale nei confronti dei differenti gruppi oltre gli utenti come fornitori, comunità locale, organizzazioni

sindacali, rappresentanze dei professionisti, rappresentanze degli utenti, organizzazioni di volontariato ha

l’obiettivo di conseguire la produzione di “risorse” diversifi cate: reputazione nei confronti degli utenti, credi-

bilità nei confronti della committenza istituzionale e di alcune categorie di stakeholder, attrazione per il cause

•

•

•

•

•

•

•

•

152

related marketing e per la raccolta fondi per altri22. La dimensione familiarità (la conoscenza dell’esistenza di

un’azienda sanitaria e delle sue caratteristiche principali) non può essere data per scontata, ma è invece il pro-

dotto di un costante impegno aziendale. Essendo il prodotto di processi di comunicazione sociale, il grado

di familiarità dipende da due caratteristiche di quei processi: l’intensità della comunicazione e la sua durata

nel tempo. Dipende altresì da alcune caratteristiche dei riceventi, come ad esempio il grado di esposizione

all’informazione e l’interesse per l’informazione. La formazione dell’immagine aziendale è a sua volta il pro-

dotto dell’intrecciarsi di caratteristiche oggettive, di processi di comunicazione su quelle caratteristiche e di

caratteristiche soggettive dei riceventi la comunicazione. Anche in questo caso l’aspetto temporale è assolu-

tamente rilevante: la formazione dell’immagine aziendale ed il suo cambiamento richiedono tempo.23 Inoltre

il mutamento dell’immagine è soggetta ad inerzia sociale, ovvero si riscontra un gap temporale tra il momen-

to del cambiamento delle caratteristiche oggettive aziendali e la diffusione sociale della nuova immagine.

Per quanto riguarda il primo punto si è già ricordata la funzione esercitata dalla reputazione nel mercato dei

servizi. Gli utenti di servizi si confrontano con la peculiare situazione per cui la qualità del servizio ricevuto non

può essere né rappresentata, né valutata prima dell’effettiva erogazione. In questa situazione un equivalente

funzionale riconosciuto è dato dalla reputazione del provider. Come ricordano Stanton e Varaldo [1986, 433],

“proprio perché l’impresa vende prodotti intangibili, la sua reputazione diviene un fatto assolutamente fon-

damentale nel determinarne il successo sul mercato”. In effetti i servizi sanitari presentano caratteristiche tali

che possono essere correttamente apprezzate solo attraverso la fruizione del servizio (experience qualities)

o addirittura che neppure un’esperienza continuata di fruizione può permettere di valutare con pienezza

di cognizione (credence qualities). La reputazione, da un lato, ed i processi informali che contribuiscono a

produrla (word-of-mouth), dall’altro, sono entrambe fattori che contribuiscono ad orientare le scelte anche

dei servizi sanitari: la scelta dello specialista, ad esempio, oppure anche dell’ospedale presso cui essere ri-

coverati. Come noto, la scelta, da parte del paziente, dello specialista a cui rivolgersi o dell’ospedale presso

cui ricoverarsi avviene sulla base di diversi fattori tra cui il suggerimento da parte di professionisti sanitari,

l’opinione di parenti, amici e conoscenti, la reputazione del medico e dell’ospedale, la vicinanza territoriale

dell’ospedale [Fiorentini et al. 1999; Ugolini 1999]. Un’indagine empirica condotta in Emilia-Romagna nella

seconda metà degli anni ’90 ha evidenziato che “il fattore determinante per la scelta degli specialisti è l’opi-

nione che altri soggetti non professionisti ne hanno (consiglio di parenti e conoscenti), anche se la reputazio-

ne dell’ospedale in cui essi operano è il secondo fattore in ordine di importanza.” [Fiorentini et al. 1999, 65]

Per la scelta dell’ospedale, invece, prevale l’indicazione dei professionisti, anche se seguono subito dopo,

in termini di importanza, la reputazione del reparto e del medico ospedaliero ed il consiglio ricevuto tramite

canali informali. Unitamente a ciò risultano inoltre rilevanti le attività di comunicazione formale (produzione

di materiali informativi come leafl et, brochure, ecc.) e le attività di public relations e di rapporto con i mass

media. Lo sviluppo di Internet e di altre forme di comunicazione elettroniche mobile introduce, in questo

22 Il nesso tra gestione dell’immagine aziendale ed attività di fundraising e cause related marketing è trattato nel paragrafo 4.2 del lavoro di Paltrinieri. In merito, dal punto di vista delle imprese private, risulta particolarmente interessante una visione della responsabilità sociale d’impresa (corporate social responsability) volta a superare una impostazione “difensiva” e di sola image management ed invece orientata all’integrazione nei processi di pianifi cazione strategica dell’impresa [Porter e Kramer 2006].23 Alcuni ospedali benefi ciano di un nome riconoscibile nel panorama dell’assistenza sanitaria nazionale da oltre un secolo: è il caso dell’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, ma anche dell’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze, dell’Istituto Gaetano Pini di Milano ed altre ancora. L’intensità della comunicazione può ovviamente, in una certa misura, costituire un fattore sostitutivo rispetto alla lunga durata: non mancano infatti esempi di velocità di affermazione di un nome aziendale (si pensi all’Istituto Europeo di Oncologia fondato nel 1994 a Milano da Umberto Veronesi). Inoltre occorre rilevare che l’immagine di un’azienda ospedaliera monospecialistica (oncologica, pediatrica, ortopedica, ecc.) è di più facile defi nizione e gestione rispetto a quella di un’azienda plurispecialistica (es. Policlinico) o di un’Asl multiservizi.

153

24 Lo sviluppo di Internet quale new media anche nell’ambito della distribuzione dell’informazione medica e sanitaria è stato accompagnato da forti preoccupazioni circa la qualità dell’informazione (ed i conseguenti potenziali rischi per gli utenti). Si trascura però il fatto che il problema della qualità dell’informazione medica riguarda anche i mass media tradizionali, oltre al fatto che ancora oggi sappiamo poco di come le diverse fonti informative vengono usate dalle persone e di come le informazioni si traducono in decisioni rilevanti per la salute [Coiera 1998].

ambiente comunicativo, un ulteriore mezzo caratterizzato da una grande facilità di accesso e distribuzione

dell’informazione, anche in campo medico e sanitario, rendendo in tal modo ancora più evidente che le poli-

tiche aziendali di image o reputation management debbono essere dispiegate in un sistema composto da più

arene comunicative le cui interrelazioni, però, non sono in genere né trasparenti né controllabili.24

Un altro ambito in cui si sviluppa il marketing in sanità è il marketing sociale e raccolta fondi. Tra l’attività di

gestione dell’immagine aziendale e l’attività di fundraising esiste un forte nesso, poiché la defi nizione di una

immagine aziendale peculiare costituisce un fattore che facilita lo sviluppo di forme di collaborazione e part-

nership con imprese, privati e stakeholder per l’ottenimento di sponsorizzazioni e soprattutto per lo sviluppo

di iniziative di cause-related marketing. Nel caso di alcune aziende accreditate risulta evidente che la promo-

zione dell’immagine aziendale benefi cia dell’attività di fundraising, in quanto i progetti di raccolta fondi sono

fi nalizzati ad ampliare la dotazione di servizi, strutture ed iniziative legate alla qualità della vita in ospedale dei

piccoli pazienti, potenziando l’immagine di azienda ospedaliera particolarmente attenta ai temi dell’umaniz-

zazione e del benessere dei pazienti. Dall’altro lato, tuttavia, è la stessa immagine aziendale così impostata

che facilita l’acquisizione di nuove donazioni e lo sviluppo di forme di collaborazione con gli stakeholder per

il fi nanziamento dei progetti innovativi.

Anche il marketing dei servizi sanitari subisce l’infl uenza del marketing sociale. Infatti l’obiettivo in questo

caso è di promuovere il miglioramento della qualità della vita in ospedale (uno degli elementi che compon-

gono il servizio di ricovero ospedaliero) come elemento caratteristico dell’immagine aziendale. Il ridisegno

degli elementi che compongono il servizio è in effetti proprio del marketing dei servizi, siano questi sanitari

o di altro genere. Torniamo a quanto detto precedentemente sulla promozione di servizi non-core come

accoglienza ecc. a differenza dei servizi core cioè della componente clinica. Il marketing sociale è quello che

probabilmente investe di più il carattere di empowerment del cittadino attraverso anche l’uso di strumenti

mobili. Lo scopo del marketing sociale è pertanto quello di “cambiare idee e comportamenti nocivi o farne

adottare di nuovi” [Kotler e Roberto 1991, 26], ad esempio promuovere l’allattamento al seno, la parteci-

pazione a screening di massa, l’adozione di metodi contraccettivi. Nei comportamenti degli individui con

l’intento di accrescere il benefi cio sociale, piuttosto che di accrescere le vendite od il profi tto di un’azienda.

L’idea di fondo, detta grossolanamente, è che se il marketing può infl uenzare le persone spingendole ad

acquistare un determinato prodotto, allora può anche esercitare sulle persone un’infl uenza per fare loro mo-

difi care determinati comportamenti.

In merito al rapporto cittadino-salute e strumenti mobile si evidenziano i risultati di una ricerca del CERMES

Centro di Ricerca su Marketing e Servizi dell’Università Bocconi svolta presso l’Azienda Ospedaliera Niguar-

da di Milano per approfondire e sviluppare il tema del patient empowerment alla luce dell’avvento delle

tecnologie dell’informazione e della comunicazione valutando quale sia lo stato di diffusione, utilizzo ed

accettabilità delle ICT a supporto del patient empowerment nell’attuale contesto dell’SSN italiano e quali

sono gli elementi di valore “misurabili” di una strategia di patient empowerment di un’azienda ospedaliera

supportata dalle ICT.

154

Dalla ricerca emerge che oggi il cittadino paziente esprime una domanda di:

nuove opzioni di accesso diretto ad informazioni sanitarie autorevoli, personalizzate ed immediatamente

utilizzabili;

maggior capacità di controllo sulle proprie condizioni di salute anche attraverso una diretta gestione dei

propri dati e delle varie opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili;

migliori opportunità di relazioni dirette ed informali con le strutture sanitarie e con i professionisti;

un ruolo pro-attivo nei network di assistenza anche attraverso il confronto delle proprie esperienze con

quelle altrui.

La ricerca, condotta su un campione di circa 800 pazienti, ha focalizzato l’attenzione su uso, soddisfazione e

rilevanza dell’utilizzo di tre principali categorie di servizi:

Web services in genere (prenotazioni, pagamenti, download documentazione clinica ecc.),

Personal Health Record,

Servizi per la salute offerti su piattaforme tablet e mobile.

Alcune evidenze empiriche di questo studio sono le seguenti:

Si rileva un’evoluzione della domanda del paziente verso l’utilizzo di servizi online resi disponibili preva-

lentemente tramite dispositivi mobili (smartphone e tablet) anche se non esiste un’offerta  apprezzabile

di servizi mobile.

Il paziente che è già inserito nei percorsi di cura ambulatoriali e di degenza ha esperienza dell’uso del

web, accede molto spesso al sito e cerca sul web informazioni di tipo clinico, un dialogo diretto con il

personale e strumenti di scelta e orientamento.

In tutti i gruppi analizzati, la possibilità di utilizzo di strumenti personali come il PHR si correla ad un in-

cremento della soddisfazione espressa nei confronti della prestazione sanitaria erogata dall’ospedale;

Tutti i gruppi oggetto della ricerca esprimono spiccato interesse verso l’utilizzo di servizi innovativi

attraverso le nuove tecnologie. Alcuni di questi servizi sono fondamentalmente più semplici di quanto si

possa istintivamente essere portati a ritenere.

La propensione all’utilizzo di servizi innovativi è elevata: il 51% dei soggetti del campione studiato ricorre-

rebbe a tool di autodiagnosi (soprattutto per patologie croniche e screening oncologici). 

Di seguito riportiamo una sintesi delle valutazioni conclusive di questo rapporto di ricerca:

Un paziente «empowered» è un paziente più soddisfatto e collaborante;

Una strategia di erogazione «mobile» dei servizi web è inevitabile ed urgente;

Per ogni paziente che fi sicamente accede a prestazioni ambulatoriali o di degenza, ne esiste uno che uti-

lizza il web che ha aspettative di cui il sistema deve farsi carico;

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

155

Alcune di queste aspettative possono essere soddisfatte in modo relativamente semplice.

Occorre trovare logiche innovative per la compartecipazione del cittadino alla progettazione dei servizi;

Sempre più l’aspettativa del cittadino paziente si crea on line e nell’interazione reale tale aspettativa deve

essere gestita in modo appropriato.

“La ricerca dimostra come la programmazione dei servizi sanitari non possa più prescindere dalla conoscenza

dei nuovi driver di valore dei cittadini-pazienti che devono essere considerati a tutti gli effetti parte attiva

del processo di cura e che, se supportati dalle giuste tecnologie, acquisirebbero il desiderato empowerment

divenendo veri e propri smartpatients.”

•

•

•

156

5.1 ––––– Il trattamento dei dati personali nell’ambito delle soluzioni di mHealth

Nei precedenti capitoli sono stati evidenziati non solo gli indubbi vantaggi che l’adozione di soluzioni di

mHealth possono consentire in termini di miglioramento dell’effi cienza e dell’effi cacia dell’assistenza socio

sanitaria - sia in ambito ospedaliero che nei processi di continuità assistenziale ospedale-territorio - ma anche

la loro capacità di favorire un sempre maggiore ruolo pro-attivo del cittadino/paziente nel mantenimento del

proprio benessere e/o nella cura della propria malattia.

Per garantire tali vantaggi, ma anche per favorire le potenzialità del mercato della mHealth, che molti studi,

considerata la rapida crescita dell’utilizzo di tablet e smartphone, danno in progressivo aumento, è indispen-

sabile non sottovalutare i vari aspetti relativi al corretto e trasparente utilizzo dei dati personali dei cittadini/

pazienti, nonché all’adozione di idonee e preventive misure di sicurezza.

Nel rinviare al successivo paragrafo 5.2 per gli aspetti specifi ci relativi alla sicurezza informatica, in questa

sezione, verrà delineato il quadro normativo italiano ed europeo in materia di protezione dei dati personali,

compresi i provvedimenti specifi cie le raccomandazioni adottate dalle competenti autorità, riguardanti l’utiliz-

zo delle tecnologie informatiche e telematiche in ambito sanitario, al quale è necessario fare riferimento, nelle

fasi di pianifi cazione e realizzazione disoluzioni di mHealth, per poter garantire il diritto dei cittadini/pazienti

di mantenere il controllo sui loro dati personali.

5.1.1 ––––– Il quadro normativo nazionale in materia di trattamento dei dati personali

in ambito sanitario

A fronte delle iniziative sorte autonomamente in alcune regioni e/o aziende sanitarie pubbliche e private, che

hanno generato un maggiore sviluppo delle reti e una più ampia gestione informatica di dati, documenti e

procedure, il Garante per la protezione dei dati personali - pur riconoscendo l’importanza che il processo di

digitalizzazione svolge per garantire un miglioramento dell’effi cienza e dell’effi cacia dell’assistenza sanitaria -

ha ritenuto opportuno, fermo restando i principi generali e le regole specifi che in materia di trattamento dei

dati personali in ambito sanitario già contenute nel Decreto Legislativo 196/03,adottare due provvedimenti

di carattere generale con i quali, in assenza di specifi che norme primarie o regolamentari, sono state defi nite

ulteriori regole da rispettare per garantire alcuni diritti del cittadino/paziente.

Il primo di tali provvedimenti, adottato il 16 luglio 2009, contiene le “Linee guida in tema di Fascicolo sani-

tario elettronico e di dossier sanitario”. A questo proposito è opportuno ricordare che lo scorso 13 marzo

2014 è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni lo schema di DPCM nel quale, in conformità alle predette

linee guida, sono defi niti i contenuti del FSE e del dossier farmaceutico, nonché i limiti di responsabilità e i

compiti dei soggetti che concorrono alla sua implementazione, i sistemi di codifi ca dei dati, le garanzie e le

misure di sicurezza da adottare nel trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti dell’assistito, le mo-

dalità e i livelli diversifi cati di accesso al FSE, la defi nizione e le relative modalità di attribuzione di un codice

5 ––––– Privacy e sicurezza

157

identifi cativo univoco dell’assistito che non consenta la sua diretta identifi cazione, i criteri per l’interoperabi-

lità del FSE a livello regionale, nazionale ed europeo, nel rispetto delle regole tecniche del sistema pubblico

di connettività.

Il secondo provvedimento, adottatoil 19 novembre 2009 contenente le “Linee guida in tema di referti on

line”, defi nisce un quadro unitariodi garanzieper i cittadini che intendono utilizzare questi innovativi servizi,

consistenti nella possibilità di ricevere via posta elettronica o di consultare telematicamente i referti relativi

a prestazioni diagnostiche. Questo quadro di garanzie è stato completato con il DPCM dell’8 agosto 2013

con il quale sono state defi nite le “Modalita’ di consegna, da parte delle Aziende sanitarie, dei referti medici

tramite web, posta elettronica certifi cata e altre modalita’ digitali, nonchè di effettuazione del pagamento

online delle prestazioni erogate”. L’allegato A dello stesso decreto prevede, per ognuna delle diverse mo-

dalità di consegna dei referti digitali o delle copie informatiche degli stessi, le specifi che misure di sicurezza

che devono essere rispettate.

Per quanto riguarda l’utilizzo di tecnologie a supporto dei processi di empowerment dei cittadini/pazien-

ti - quali, ad esempio, siti web dedicati esclusivamente alla salute, specifi ci forum e blog, sezioni di portali

che contengono informazioni sanitarie, nonché social network che si occupano di tematiche sulla salute - è

necessario fare riferimento al provvedimento adottato dal Garante privacy il 25 gennaio 2012, contenente le

“Linee guida in tema di trattamento di dati personali per fi nalità di pubblicazione e diffusione nei siti

web esclusivamente dedicati alla salute”.Con questo provvedimento il Garante, preso atto che il ricorso

alle potenzialità del web come strumento di conoscenza e scambio di informazioni di carattere sanitario

rappresenta una realtà in costante evoluzione, ha ritenuto opportuno fornire indicazioni e raccomandazioni

fi nalizzate a prevenire i rischi di un’impropria esposizione delle persone e dei loro dati più intimi nella rete.

Con riferimento, infi ne, all’impatto che i progetti di telemedicina possono avere sul diritto alla protezione dei

dati personali dei pazienti coinvolti, è opportuno ricordare, in questo contesto, anche il provvedimento del

Garante del 29 novembre 2012 (doc. web n. 2276103) relativo alla verifi ca preliminare, chiesta da un’Azien-

da Ospedaliera, su un sistema di radiofrequenza “Rfi d” per il monitoraggio a distanza di pazienti portatori

di defribillatori cardiaci impiantabili attivi. Con questo provvedimento, il Garante oltre a precisare che l’infor-

mativa da fornire ai pazienti deve elencare tutti i soggetti che verranno a conoscenza dei dati personali e la

necessità che vengano formalizzati i compiti e le responsabilità dei diversi soggetti coinvolti (società fornitrice

del sistema e suoi sub appaltatori), ha prescritto una serie di misure di tipo organizzativo e logico ritenute

idonee a ridurre al minimo i rischi che incombono sui dati dei pazienti.

5.1.2 ––––– L’indagine del Garante per la protezione dei dati personali sulle app mediche e di

wellness per smartphone e tablet

Nell’ambito dell’iniziativa “Privacy Sweep 2014” promossa dal Global Privacy Enforcement Network (GPEN)25,

il Garante per la privacy ha avviato nel mese di maggio dell’anno in corso un’indagine sulle applicazioni medi-

25 Le 28 autorità che fanno parte del network hanno effettuato contemporaneamente in ognuno dei rispettivi paesi l’indagine su alcune app, i cui risultati verranno raccolti in un report nel quale saranno presenti gli indicatori che consentono di verifi care oltre che le caratteristiche e le funzionalità delle stesse anche la loro conformità alle diverse normative nazionali sulla privacy.

158

che o di wellness, scaricabili su smartphone e tablet, fi nalizzata a verifi care il grado di trasparenza sull’uso dei

dati personali degli utenti, le autorizzazioni richieste prima del download e il rispetto della normativa italiana

in materia di protezione dei dati personali.

I risultati dell’indagine, pubblicati il 10 settembre 2014, confermano come anche nel nostro paese gli utenti

non siano adeguatamente tutelati e spesso non siano messi nelle condizioni di esprimere un consenso libero

e informato. Il 50% delle applicazioni mediche e di wellness italiane e straniere analizzate dall’Autorità Garan-

te, scelte a campione tra quelle più scaricate disponibili sulle varie piattaforme (Android, iOs, Windows, ecc.),

infatti, non fornisce agli utenti un’informativa sull’uso dei dati preventiva all’installazione, oppure dà informa-

zioni generiche, o chiede dati eccessivi rispetto alle funzionalità offerte. In molti casi l’informativa privacy non

viene adattata alle ridotte dimensioni del monitor, risultando così poco leggibile, o viene collocata in sezioni

riguardanti, ad esempio, le caratteristiche tecniche dello smarphone o del tablet.

5.1.3 ––––– Le iniziative della Comunità Europea per lo sviluppo dell’mHealth

Il piano d’azione della Commissione Europea “eHealth Action Plan 2012-2020 Innovative healthcare for

the 21st century”26 nel rilevare che tra gli ostacoli allo sviluppo della mHealth vi è anche la scarsa fi ducia in

queste soluzioni da parte dei cittadini/pazienti e operatori sanitari, determinata dalla diffusa percezione che

le operazioni on line comportino notevoli rischi, evidenzia la necessità:

che siano defi nite maggiori garanzie per il controllo dei dati personali dei cittadini/utenti con particolare ri-

ferimento alle condizioni di accesso e al riutilizzo per fi nalità di ricerca in campo medico ed epidemiologico;

che gli aspetti legati alla protezione dei dati personali siano affrontati tenendo conto anche delle infrastrut-

ture e dei servizi di cloud computing27;

che le applicazioni per la salute e il benessere corrispondano alle esigenze dei cittadini non solo in termini

di qualità ma anche di trasparenza.

Considerate le signifi cative potenzialità delle applicazioni mediche e di wellness, sia in termini di assisten-

za sanitaria che di mercato, la Commissione Europea lo scorso 11 aprile ha pubblicato il Green Paper on

mobile health28 il cui obiettivo è quello di raccogliere, attraverso un’ampia consultazione di tutte le parti

interessate(cittadini/pazienti, professionisti sanitari e sviluppatori), i rispettivi pareri in merito ai diversi osta-

coli che ne impediscono una più ampia diffusione. Tra questi ostacoli, particolare importanza viene attribuita

allanecessità di garantire la massima protezione dei dati personali dei cittadini/pazienti in modo da ridurre al

minimo i rischi dovuti alla mancanza di trasparenza, alle scarse misure di sicurezza, ai meccanismi di consenso

privi di validità, nonché alla tendenza di raccogliere dati eccedenti e non pertinenti rispetto ai servizi offerti e

al loro trattamento per fi nalità spesso sconosciute dagli interessati.

Considerata la natura sensibile dei dati personali trattati e tenuto conto del vigente quadro normativo eu-

26 http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2004:0356:FIN:IT:PDF27 Su questo delicato tema si rinvia agli interessanti ed utili suggerimenti contenuti nel manuale di Luca Bolognini e Enrico Pelino “Cloud in Sanità: Vademecum essenziale sulla tutela della privacy”, reperibile al seguente indirizzo: http://www.istitutoitalianoprivacy.it/manualecloudprivacy2013.pdf28 La consultazione si è conclusa il 3 luglio 2014 e i contributi, che saranno pubblicati nel sito della Commissione Europea, verranno tenuti in considerazione per le successive iniziative in materia di mHealth;

•

•

•

159

ropeo in materia di tutela della privacy, nel documento viene evidenziata l’opportunità che i vari soggetti

coinvolti (sviluppatori, app store, produttori di OS e dispositivi, eventuali soggetti terzi) facciano riferimento

alle raccomandazioni contenute nel Parere 02/2013 sulle applicazioni per dispositivi intelligenti, adottato nel

febbraio 2013 dal Gruppo di lavoro articolo 29 per la protezione dei dati29.

5.1.4 ––––– La proposta di regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio in materia di

protezione dei dati personali

Il sempre maggiore utilizzo delle tecnologie informatiche e telematiche, sta determinando un enorme au-

mento della raccolta e della condivisione di informazioni che, se riferite in modo diretto o indiretto a persone

fi siche, rientrano nella categoria dei dati personali. Considerate le potenzialità di queste tecnologie, le pub-

bliche amministrazioni e le imprese private, sempre più spesso le utilizzano per fornire ai propri utenti e clienti

servizi più effi cienti ed effi caci. Instaurare un clima di fi ducia nei cittadini, attraverso la garanzia di un’elevata

protezione dei loro dati personali negli ambienti on line, riveste un’importanza fondamentale per consentire

il raggiungimento degli obiettivi previste nell’Agenda digitale europea.

Per consentire il più ampio sviluppo dell’economia digitale nel mercato interno comunitario, garantendo nel

contempo il rispetto del diritto fondamentale alla protezione dei dati personali - la Commissione Europea ha

presentato il 25.1.2012 la proposta del “Regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio concernente

la tutela delle persone fi siche con riguardo al trattamento dei dati personali e la libera circolazione di tali

dati”, destinato a sostituire la Direttiva 95/46/CE.

A queste motivazioni che giustifi cano la proposta del nuovo regolamento europeo in materia di protezione

dei dati personali delle persone fi siche, va aggiunta anche la necessità di garantire a tutti i cittadini dell’Unio-

ne Europea, indipendentemente dal paese in cui vivono, lo stesso livello di protezione dei dati personali. Per

questa ragione è stato scelto di non utilizzare, diversamente da come era stato fatto in passato, lo strumento

della direttiva - che, come è noto, deve essere recepita con una propria legge da ognuno degli Stati membri

- bensì quello del regolamento che, invece, diventa direttamente applicabile in tutta l’Unione Europea dopo

due anni dalla sua promulgazione.

Dopo un iter particolarmente travagliato, durato quasi due anni e caratterizzato dalla presentazione di circa

4000 emendamenti e da un estenuante negoziato fra le centinaia di gruppi di interesse, compresi quelli par-

ticolarmente agguerriti che rappresentano le multinazionali americane che operano nel mondo di internet

e dei social network, lo scorso 21 ottobre 2013 la Commissione Libertà Civili, Giustizia e Affari Interni del

Parlamento europeo (LIBE) ha licenziato il testo emendato della proposta di regolamento che ora passerà

all’esame del Consiglio Europeo per l’approvazione.

Tra le principali novità contenute nella proposta del nuovo regolamento europeo, si riportano di seguito

quelle dalla cui concreta applicazione si ritiene possano derivare maggiori garanzie di corretto utilizzo dei

dati personali e, quindi, sostenere un maggiore sviluppo dell’utilizzo di strumenti di mHealth da parte dei

cittadini/pazienti:

l’introduzione, prevista dall’art. 23, dei cosiddetti principi della “Privacy by design” e “Privacy by

default”, il cui rispetto presuppone l’attuazione da parte del titolare (controller) di interventi proattivi,

29 http://ec.europa.eu/justice/data-protection/article-29/documentation/opinionrecommendation/fi les/2013/wp202_it.pdf#h2-2

•

160

fi nalizzati ad anticipare e prevenire gli eventi invasivi della privacy prima che essi accadano. In altre parole,

le infrastrutture IT, i processi aziendali e gli applicativi di supporto, dovranno essere progettati in modo

tale che la gestione dell’intero ciclo vitale dei dati - dall’acquisizione fi no all’eventuale loro distruzione -

avvenga in conformità al regolamento e sia garantita la tutela dei diritti degli interessati.

l’introduzione, prevista dall’art. 33, dell’obbligo di procedere, nei casi in cui il trattamento dei dati perso-

nali, per la sua natura, il suo oggetto o le sue fi nalità, presenti rischi specifi ci per i diritti e le libertà degli

interessati, alla valutazione d’impatto sulla protezione dei dati personali (Privacy Impact Assessment

- PIA). Tale valutazione, i cui risultati dovranno essere adeguatamente documentati, dovrà riguardare al-

meno i seguenti aspetti:

- la necessitàe la proporzionalità del trattamento in relazione alla fi nalità perseguita;

- l’analisi dei rischi per i diritti e le libertà degli interessati;

- le garanzie, le misure di sicurezza e i meccanismi necessari per garantire la protezione dei dati personali

e dimostrare la conformità al regolamento.

l’introduzione, prevista dagli artt. 31 e 32, della notifi cazione dei casi di violazione dei dati personali.

Il titolare (controller) avrà non solo l’obbligo di segnalare all’Autorità di controllo le violazioni di dati per-

sonali (c.d. data breaches) - se possibile, entro 24 ore dall’avvenuta conoscenza oppure entro 72 ore - do-

cumentandone la natura, le circostanze in cui si è verifi cata, le conseguenze e i provvedimenti adottati per

porvi rimedio, ma anche quello di informare gli interessati che possono ricevere un pregiudizio alla propria

riservatezza derivante dalla violazione.

l’introduzione, prevista dall’art. 35, della nuova fi gura del Responsabile della protezione dei dati perso-

nali (Data Protection Offi cer - DPO) la cui designazione sarà obbligatoria oltre che per tutte le pubbliche

amministrazioni, anche per i soggetti privati e gli enti pubblici economici che effettuano trattamenti di dati

personali relativi a un numero uguale o superiore a 5000 interessati nell’arco di un anno, oppure che svol-

gono attività che comportano, per loro natura, scopo o ambito applicativo, particolari rischi per la tutela

dei dati personali degli interessati.

Il Responsabile della protezione dei dati personali potrà essere un dipendente o un incaricato esterno con

contratto di servizio, con specifi ca competenza ed esperienza in materia di protezione dei dati personali.

Dall’esame degli artt. 36 e 37, che si occupano rispettivamente della posizione e dei compiti del Responsa-

bile della protezione dei dati personali, emerge che questa nuova fi gura professionale - alla quale oltre ad

essere assicurata un’adeguata e tempestiva informazione su tutte le questioni relative alla protezione dei dati

personali e fornite tutte le necessarie risorse, dovrà essere assicurato anche lo svolgimento del proprio incari-

co con indipendenza - avrà prevalentemente un ruolo di consulente/informatore del titolare (controller) sugli

obblighi in materia di protezione dei dati personali, di coordinatore di tutte le attività fi nalizzate a rispettare

tali obblighi, di verifi catore dell’adeguatezza delle procedure e delle misure di sicurezza adottate nell’ambito

delle operazioni di trattamento dei dati personali e, infi ne, di referente del titolare nei rapporti con l’Autorità

di controllo.

Per quanto riguarda il sistema sanzionatorio, la proposta del nuovo regolamento, nel confermare l’obbligo

dell’eventuale risarcimento del danno, prevede che le autorità nazionali indipendenti di protezione dei dati,

•

•

•

161

potranno comminare alle imprese che violano le norme UE sanzioni pecuniarie abbastanza rilevanti che, pur

tenendo conto delle circostanze di ogni singolo caso,potrebbero raggiungere somme fi no a 1 milione di euro

o pari persino al 2% del fatturato mondiale annuo.

Con riferimento alle responsabilità derivanti dall’attività di trattamento dei dati personali è opportuno eviden-

ziare, infi ne, che la proposta del nuovo regolamento prevede che qualora il trattamento coinvolga più tito-

lari (controller) o responsabili (processor), tali soggetti debbano rispondare in solido per l’intero ammontare

del danno, a meno che gli stessi non riescano a provare che l’evento dannoso non è a loro imputabile. Tale

previsione, pertanto, rende maggiormente evidente l’opportunità di defi nire chiaramente nei contratti per la

fornitura di software o servizi informatici e telematici, gli ambiti e i limiti di responsabilità.

In considerazione che il nuovo regolamento europeo una volta pubblicato nella GUCE, sarà direttamente

applicabile all’interno del nostro ordinamento è opportuno che gli aspetti relativi alla privacy e alla sicurezza

dei dati personali dei pazienti, siano attentamente valutati già in fase di progettazione dei sistemi di mHealth,

coinvolgendo fi n dall’inizio tutte le necessarie fi gure professionali, compresi i giuristi, gli esperti di misure di

sicurezza e i medici legali.

5.2 ––––– Sicurezza informatica

È utile precisare che in questa sezione ci occuperemo del tema della sicurezza nel signifi cato di protezione

delle informazioni e delle risorse informatiche da accessi ed utilizzi illegittimi, e non nel signifi cato ricondu-

cibile direttamente all’incolumità delle persone. Nel termine italiano sicurezza convergono infatti i signifi cati

inglesi di security e safety, e questo crea spesso dei fraintendimenti.

5.2.1 ––––– Requisiti specifi ci

Il tema del mobile Health è particolarmente sfi dante dal punto di vista della sicurezza, comprendendo sia la

delicatezza del contesto sanitario che le diffi coltà dell’ambito mobile.

Gli apparati mobili e l’ambito dell’Internet of Things sono infatti considerati uno dei fronti caldi della

sicurezza informatica.

I modelli di sicurezza degli apparati mobili più diffusi sono diversi da quelli tradizionali per i personal com-

puter, e in generale questi apparati sono concepiti più per un utilizzo consumer che per l’integrazione in una

gestione aziendale. Le strutture che si occupano della gestione dei sistemi informativi tendono ad affrontare

gli apparati mobili in un’ottica di integrazione, in generale faticosa, in sistemi informativi tradizionali. Per

contro, ci si può aspettare che gli apparati mobili assumano un ruolo importante, se non predominante,

come strumento utente. Il loro modello di utilizzo prevede un rapporto molto stretto con ambienti cloud,

spesso poco visibile all’utente. Questo vuole dire che i dati sensibili trattati potrebbero essere più esposti di

quanto ci si aspetti. Basti pensare alle tante App di conversione di formato per documenti e fi le multimediali,

che spesso non fanno altro che mandare i fi le ad un server, in modo trasparente all’utente: sarà il server ad

effettuare la conversione ed a restituire il risultato alla App. Quali o dove siano questi server, e cosa facciano

dei fi le ricevuti, spesso non è facile capirlo. In generale, i dispositivi mobili sono pensati per essere utilizzati

in associazione a servizi cloud-based, sia per rendere disponibili le informazioni nel contesto mobile, sia per

162

fornire capacità di elaborazione che sopperiscano a quelle, limitate, dell’apparato. Gli utenti hanno ben pre-

sente questa integrazione, e l’utilizzo anche incontrollato di servizi come Dropbox e Gmail anche per attività

lavorative è frequente, anche in violazione alle politiche aziendali.

Per quanto riguarda i diversi apparati che si possono ricondurre all’IoT, ci si muove in un ambito in cui le

limitate capacità di calcolo sono generalmente utilizzate al loro limite per fornire funzionalità, e poco rimane

per una corretta e completa gestione della sicurezza. Se da un lato le funzionalità di sicurezza di base posso-

no comunque essere implementate, la qualità dell’implementazione può essere bassa. Questo problema si

vede già negli apparati più diffusi, come ad esempio le smart TV. Per queste, oltretutto, sono già stati trovati

problemi non banali da risolvere, non essendo dovuti a semplici difetti implementativi ma all’attenzione po-

sta alla sicurezza nella concezione stessa del servizio30. Non si può quindi dare per scontato che gli apparati

prodotti per la sanità, soddisfi no implicitamente i relativi requisiti di sicurezza; si tratta di un tema che deve

essere affrontato esplicitamente con i fornitori.

Parlando di gestione della sicurezza delle informazioni, si deve citare come riferimento la famiglia di standard

ISO/IEC 27000, dedicata proprio a questo tema. All’interno di questa famiglia, lo standard ISO/IEC 27799

tratta specifi camente la tematica della sicurezza nella sanità.

5.2.2 ––––– Minacce interne ed esterne

Per analizzare gli aspetti di sicurezza, serve innanzitutto considerare gli scenari di minaccia realistici per questo

contesto. Questo passaggio viene spesso trascurato, portando a soluzioni eccessivamente onerose per gesti-

re problematiche che sono poco realistiche, o al contrario trascurando minacce importanti.

Al di là di scenari catastrofi ci (es. terrorismo) il cui realismo sarà eventualmente indirizzato da indicazioni

nazionali o europee sulla gestione delle infrastrutture critiche, le minacce che sembrano più realistiche nel

contesto sono:

Frodi interne, ad esempio relativamente alle prestazioni, ai farmaci o alla rendicontazione delle ore/presta-

zioni da parte di chi opera sul territorio

Furto di dati personali, anche ad opera di malware

Accesso non autorizzato a dati personali da parte del personale interno

Danneggiamento di dati accidentale, anche da parte di personale interno o di malware

Indisponibilità dei servizi

Frodi legate agli strumenti di fi rma elettronica

Per valutare le problematiche legate a queste minacce, bisogna considerare che:

gli apparati mobili sono utilizzati in generale in ambienti non controllati; l’utilizzo in corsia rappresenta un

caso particolare

gli utenti, e non gli amministratori del sistema informativo aziendale, hanno il maggiore controllo degli

apparati stessi

le capacità elaborative ed i modelli di sicurezza utilizzati rendono diffi cili da adottare alcune delle soluzioni

tipicamente utilizzate in un contesto più controllato, come meglio specifi cato nel seguito

•

•

•

•

•

•

•

•

•

30 http://www.forbes.com/sites/bruceupbin/2014/06/06/red-button-fl aw-exposes-major-vulnerabilityin-millions-of-smart-tvs/

163

•

•

5.2.3 ––––– La gestione della sicurezza per gli apparati mobili

La sicurezza in ambiente mobile presenta diversi problemi specifi ci. Si tratta di strumenti recenti, quindi an-

cora in evoluzione anche in termini di modelli di sicurezza, seppure si appoggino a sistemi operativi esistenti

da tempo (principalmente Linux, iOS e Windows).

Alcuni strumenti di cui ci si aspetta uno sviluppo in questo contesto (NFC, RFID) possono poi introdurre dei

problemi di sicurezza aggiuntivi.

In generale, i dispositivi mobili sono strumenti che non vengono aggiornati come i pc tradizionali, special-

mente se sono personali o personalizzati dagli operatori mobili.

Tutto questo richiede una gestione della sicurezza che tenga conto di tutte queste specifi cità, e che quindi

non può essere una semplice “estensione” della gestione dei pc tradizionali, che risulterebbe ineffi cace.

È importante quindi considerare da subito la sicurezza di questi apparati.

5.2.3.1 ––––– Il modello di sicurezza per gli apparati mobili

Nel considerare il modello di sicurezza per gli apparati mobili, bisogna considerare che sono stati concepiti

per un uso personale in un mercato consumer. Manca quindi, per la maggior parte di questi, la logica dell’am-

ministratore e dell’utente. Abbiamo invece un utente che è gestore del proprio apparato in termini di instal-

lazione delle App e di limitate possibilità di confi gurazione. Per valutare la sicurezza delle App che si accinge

ad installare, l’utente è supportato da due strumenti:

La scelta della App da un marketplace controllato generalmente dal produttore del sistema operativo,

direttamente e/o attraverso la fi rma del codice

Le App richiedono l’accesso ad un insieme di capabilities (grossolanamente, funzionalità offerte da siste-

ma) che dichiarano prima di essere installate; l’utente può verifi care le capabilities richieste (ad es. accesso

ad Internet, accesso alla rubrica telefonica, ecc.) per decidere se installare le diverse App; ad esempio, una

App di gioco che richieda l’accesso alla rubrica telefonica può essere sospetta

Questi strumenti possono essere adeguati per un uso consumer, ma sono generalmente piuttosto limitati in

un contesto aziendale, in cui la granularità dei controlli richiesti è generalmente più elevata.

Anche dal punto di vista delle App stesse, il modello può rappresentare un limite. Ad esempio, alcuni pro-

dotti per la protezione dal malware dichiarano che determinate funzionalità31 posso essere attivate solo se

l’apparato è stato “rooted”32.

Per contro, gli operatori mobili che forniscono i dispositivi e i gestori delle diverse piattaforme (Apple, Goo-

gle), hanno un accesso ed un controllo praticamente illimitato sull’apparato33. Questo non vuole dire necessa-

riamente che ne curino anche solo aspetti di sicurezza di base, come l’aggiornamento del sistema in caso di

vulnerabilità. La tendenza sembra essere invece di avere un supporto molto limitato nel tempo, che favorisce

l’acquisto frequente di nuovi apparati anziché l’aggiornamento di quelli esistenti.

31 Vedi ad esempio la funzionalità di personal fi rewall qui descritta: http://www.digitaltrends.com/mobile/top-android-security-apps/32 Il “rooting” di apparati Android consiste nel superare le protezioni poste dal modello di sicurezza previsto, per avere accesso alle funzionalità di amministratore (“root” in termini Unix) dell’apparato stesso. Questo permette di avere un maggior controllo dell’apparato, ma richiede una gestione della sicurezza che sopperisca alle funzionalità alle quali si è rinunciato33 Vedi ad esempio http://www.dailytech.com/Google+Uses+Its+Remote+Kill+Android+App+Removal+Tech+for+Fir st+Time/article18843.htm

164

5.2.3.2 ––––– Apparati medicali e certifi cazioni

Un caso particolare di dispositivi sono i dispositivi medicali mobili. In questo caso, bisogna anche considerare

le problematiche relative alle certifi cazioni di conformità specifi che del settore. Infatti, la necessità di mante-

nere la certifi cazione comporta maggiori diffi coltà ad esempio nell’aggiornamento del software in caso di vul-

nerabilità. Questo ha portato nel tempo ad avere mediamente apparati elettromedicali molto più vulnerabili

della media dei sistemi informatici, e spesso basati su sistemi operativi obsoleti e non più supportati. Va detto

che questo tema è ultimamente oggetto di attenzione specifi ca34, e una revisione delle effettive esigenze e

delle proprie prassi di gestione potrebbe aiutare.

I problemi che si hanno con gli apparati medicali si possono quindi sommare, nel contesto mobile a quelli dei

dispositivi mobili in generale e dell’Internet of the Things, considerando anche che possono essere utilizzati

in un contesto meno controllato di quelli tradizionali e direttamente dal paziente.

5.2.3.3 ––––– BYOD

Il BYOD pone ulteriori problemi nella gestione della sicurezza e del trattamento dei dati personali. Dato che

l’apparato è dell’utente, dati e attività personali e di lavoro si mescolano, rendendo più diffi cile porre dei limiti

e gestire direttamente l’apparato. È naturalmente possibile impedire l’uso di apparati personali in determinati

contesti (es. in corsia), ma in altri è diffi cile ignorare il fenomeno.

È oltretutto sempre più frequente che l’azienda si rapporti con soggetti che non sono dipendenti, ma sono

consulenti o fornitori a vario titolo, e nei confronti dei quali è diffi cile quindi imporre politiche stringenti sugli

apparati, quantomeno perché gli apparati stessi dovrebbero rispondere alle politiche di più clienti, situazione

che anche contrattualmente può essere poco realistico considerare. Infi ne, un ruolo importante è quello del

cittadino/paziente, nei confronti del quale è improponibile considerare delle politiche restrittive sugli apparati.

5.2.4 ––––– Strumenti specifi ci per la sicurezza

È importante innanzitutto considerare che la sicurezza degli apparati mobili si appoggia ad una gestione della

sicurezza che comprenda già tutti gli aspetti fondamentali di questo processo, come ad esempio previsto

dalla famiglia di standard ISO 27000 e dallo standard ISO/IEC 27001:2013. È importante poi che gli apparati

mobile abbiano un ruolo specifi co e commisurato al loro utilizzo. Proprio perché presentano problematiche

aggiuntive rispetto ai pc fi ssi, può essere più corretto considerare questi apparati come base per impostare la

sicurezza degli apparati utente: le postazioni fi sse saranno quindi dei casi particolari in cui alcune problema-

tiche non si presentano o sono di più semplice gestione.

5.2.4.1 ––––– Strumenti di Device e Application Management

Gli strumenti di Mobile Device Management sono al momento la soluzione più importante in termini di

sicurezza degli apparati mobili in generale. Permettono di gestire una fl otta di apparati integrando diverse

funzionalità essenziali, dalla protezione anti malware, alla cifratura, al controllo sulle App installate, fi no al

34 Per l’ambito riconducibile alle certifi cazione FDA ad esempio, si può vedere “Securing Medical Devices While Maintaining FDA Compliance”, ISSA Journal, May 2014, https://www.issa.org/resource/resmgr/JournalPDFs/feature0514.pdf

165

35 Cancellazione della memoria degli apparati rubati o smarriti, non appena essi sono raggiungibili in rete.

remote wipe35. Nel momento in cui si adottino apparati mobili in azienda, è bene considerare da subito

queste soluzioni, in modo da evitare l’instaurarsi di situazioni e pratiche insicure che sarebbero diffi cili da

sanare in seguito.

Se per l’utilizzo in corsia è essenziale l’adozione di strumenti di MDM, al di fuori di un contesto così controllato

anche l’uso di questi strumenti può essere diffi cile. Per utilizzare uno strumento invasivo come gli MDM, è

necessario ce l’azienda abbia la possibilità di imporre e far rispettare politiche di sicurezza e d’uso sull’appa-

rato. Abbiamo visto che invece, in molti casi non è scontato il rapporto esclusivo con una singola azienda,

e sicuramente non è possibile fare questa ipotesi nel caso di cittadini/utenti o nei rapporti con altre aziende

e associazioni di volontariato. Diventa quindi importante spostare l’attenzione dal controllo dell’apparato al

controllo dell’applicazione. Si può quindi concepire l’applicazione come destinata ad essere utilizzata in un

contesto in generale poco affi dabile, basandosi il meno possibile su ipotesi di sicurezza dell’apparato, e foca-

lizzandosi invece sulla protezione dei dati all’interno dell’applicazione stessa, ad esempio attraverso l’utilizzo

di repository cifrati e una forte logica di controllo sulla componente server, pur tenendo conto delle esigenze

di disponibilità offl ine tipica del contesto mobile.

5.2.5 ––––– Sicurezza delle reti wireless

L’adozione di strumenti mobili comporta una particolare attenzione alla sicurezza delle reti wireless, che sono

per loro natura più esposte di quelle tradizionali “wired”.

La rete wireless copre aree anche esterne all’edifi cio come ad esempio il parcheggio dell’azienda, dove po-

tenzialmente chiunque può essere in grado di accedere alla rete aziendale senza avere accesso fi sico all’in-

terno delle aree sicure. Oltre all’accesso diretto alla rete wireless predisposta dall’azienda, si pone anche il

problema dei “rogue Access Point” senza sistemi di autenticazione/cifratura, che possono essere attivati più o

meno consapevolmente da dipendenti all’interno dell’azienda e che possono può permettere la connessione

di un malintenzionato dall’esterno dell’edifi cio.

I componenti di una rete WiFi, ognuno con le proprie funzionalità di sicurezza, che si integrano per garantire

la massima sicurezza WLAN, sono essenzialmente:

AccessPoint

Wireless controller e sistema operativo

Captive portal e guest access

Moduli e componenti specifi ci di sicurezza

Access Point:

Sia che operi in modalità dependent che indipendent, le funzionalità devono essere sempre operative diret-

tamente sul AP. Questo permette di gestire tutta la parte di sicurezza direttamente sugli AP, evitando di far

confl uire sulla rete cablata il traffi co indesiderato ed evitando un possibile punto debole nel wireless control-

ler; in questa modo gli utenti non identifi cati o quelli non autorizzati non sono in grado di raggiungere servizi

per i quali non sono autorizzati dalle policy aziendali.

•

•

•

•

166

Wireless controller e sistema operativo:

Il controller si occupa di gestire in modo centralizzata tutti gli AP e contribuisce a orchestrare la loro parte

di sicurezza.

Con il crescente utilizzo di comunicazioni wireless, l’utilizzo di meccanismi di protezioni tradizionali come

fi rewall, è divenuto necessario integrare moduli e componenti di sicurezza specifi ci per l’ambiente wireless,

che possano intervenire prima che gli eventuali attacchi possano raggiungere la rete cablata, dove potrebbe

essere più diffi cile riconoscerli e bloccarli.

Captive Portal e Guest Access:

I servizi Captive Portal e Guest Access sono fortemente consigliati, in quanto particolarmente effi caci per inte-

ragire con i più comuni protocolli di autenticazione (Radius e TACACS), Active Directory e/o LDAP per auten-

ticare le utenze aziendali, o database di utenti per gli accessi di fornitori, ospiti o pazienti. Questo permette

di usare credenziali dedicate alle singole utenze, innalzando considerevolmente la sicurezza del sistema. È

possibile anche limitare gli accessi sulla base di fasce orarie o di altri criteri.

Moduli e componenti specifi ci di sicurezza

Per garantire un adeguato livello di sicurezza i componenti della rete wireless devono essere compatibili con

gli standard IEEE 802.11, preferibilmente sia per lo standard Robust Security (802.11i) che Legacy. Devono

offrire inoltre l’accesso Enterprise (IEEE 802.1x) con integrazione Active Directory e LDAP per l’autenticazione

dell’utente, consentire l’uso di certifi cati oltre ai classici metodi di autenticazione basati su Preshared Key,

encrytion TKIP e CCMP..

Se possibile la sicurezza dovrebbe essere gestita direttamente al perimetro; sono ormai disponibili strumenti

che permettono di integrare nell’infrastruttura wireless:

Componenti fi rewall, preferibilmente integrati negli access point, impedendo al traffi co indesiderato di

arrivare alla rete cablata con ovvi benefi ci di sicurezza e di throughput della rete. Questo componente do-

vrebbe permettere di gestire anche tipologie di traffi co come quello P2P, bloccando quello non autorizza-

to dalle politiche aziendali, e comunque essere in grado di selezionare il traffi co fi no al livello applicativo;

White list per i MAC address;

Wireless Intrusion Detection/Prevention System (WIDS/WIPS) che processa i pacchetti in base ad un DB

delle signature oltre che in base al superamento di determinate soglie di traffi co che identifi cano attacchi

DoS o tentativi di brute-force attack delle password;

Funzionalità di client health monitoring.

•

•

•

•

167

•

•

•

•

I progetti di mHealth sono caratterizzati da un elevato livello di innovazione di processo e da un elevato livello

di innovazione tecnologica che rendono questi progetti particolarmente “critici”. Si segnala peraltro che la

letteratura relativa ai “risultati” di tali progetti è particolarmente limitata e non consente una reale valutazione

dei risultati conseguiti. Ne consegue l’opportunità di adottare particolare attenzione nella fase di pianifi cazio-

ne di questi progetti e di valutazione dei risultati prodotti.

CIO e direzioni aziendali hanno la necessità di poter valutare, attraverso l’utilizzo di indicatori oggettivi, le

componenti di investimento e di esercizio dei costi ICT confrontandoli con i risultati effettivi dell’utilizzo del

sistema informativo aziendale rispetto ai vantaggi attesi, con particolare riguardo al contributo che il sistema

informativo è in grado di assicurare nel raggiungimento di risultati aziendali. Ciò richiede la capacità di misu-

rare l’impatto dei sistemi informativi sui processi aziendali e sul valore del servizio percepito dai clienti.

In tale contesto appare importante capire che esiste una differenza tra valutazione degli investimenti e valu-

tazione del valore aziendale dell’ICT (Hares,Royle,1994). Se nel primo caso si tende a una valutazione stret-

tamente economica dei costi/benefi ci di un prodotto/progetto/servizio nel secondo caso è necessaria una

valutazione complessiva degli impatti del sistema informativo sull’azienda. In proposito alcuni autori e alcu-

ne ricerche (Hitt & Mahmood M.A., Mann G.J. 1993; Brynjolfsson, 1996; CTI, 2001, Devaraj & Kohli, 2002,

Dameri, 2005) hanno evidenziato che una valutazione esclusivamente economica dell’impatto dei sistemi

informativi sui “profi tti aziendali”, che contrappone ricavi stimati e costi sostenuti, non solo non è sempre

favorevole, vale a dire giustifi ca gli investimenti effettuati rispetto ai vantaggi economici conseguiti, ma ap-

pare un metodo di misurazione del valore dell’ICT non adeguato in quanto non tiene in considerazioni alcuni

fattori strategici tra i quali l’aumento dell’effi cienza e delle performance aziendali, l’aumento della qualità dei

processi/servizi aziendali, l’incremento del valore per i clienti fi nali. Tra le cause che tendono a rendere diffi -

cilmente utilizzabile il rapporto costo/benefi ci, Brynjolfsson ne evidenzia quattro:

erronea misurazione degli input e degli output. In tale senso viene evidenziato che alcune misure tradizio-

nali poco si adattano alla valutazione delle tecnologie ICT;

redistribuzione dei profi tti: si verifi cano effetti compensativi tali per cui l’investimento non provoca benefi ci

diretti in termini di profi tti ma evita una loro probabile diminuzione;

non corretta gestione dell’informazione e della tecnologia: i benefi ci attesi possono non verifi carsi perché

l’organizzazione non è pronta ad accogliere un elevato livello di utilizzo di ICT;

ritardi dovuti ai tempi di apprendimenti e/o di adattamento: a prescindere dalla fase iniziale di avviamento

e aggiustamento del sistema nella quale i benefi ci sono nulli, occorre considerare sia una fi siologica dila-

tazione dei tempi dovuta all’apprendimento dei sistemi ICT sia la necessità di creare le conoscenze e le

capacità che consentono l’ottenimento dei benefi ci attesi.

Lo scorso anno il gruppo di lavoro tecnico di Aisis ha predisposto una specifi ca metodologia, denominata

Vast Health (Value Assessment Tool for ICT Healthcare project), che propone la misurazione del valore dello

utilizzo di ICT in sanità attraverso una valutazione multidimensionale dei progetti ICT. La metodologia si pone

l’obiettivo di fornire indicazioni complessive sul progetto sia in fase decisionale, vale a dire ex ante tramite

informazioni che facilitino la condivisione e l’autorizzazione del progetto, sia in fase di valutazione dei risultati

6 ––––– Suggerimenti per l’implementazione

168

fi nali a valle della sua implementazione. Il valore del progetto ICT scaturisce dalla verifi ca e dalla valutazione

congiunta di benefi ci tangibili e intangibili, così come parallelamente vengono valutati costi diretti, indiretti

e relativi saving.

La metodologia è basata su uno specifi co tool software, disponibile sul sito www.aisis.it, che rende disponibi-

le un “summary report” in grado di rendere facilmente comprensibile, attraverso una visualizzazione sintetica

e grafi ca, il contesto di riferimento, la complessità del progetto, i rischi e le opportunità, una valutazione dei

benefi ci tangibili e intangibili con l’obiettivo di fornire un rapido strumento di condivisione del progetto e dei

risultati con tutti gli stakeholder. La tabella sotto esposta illustra sinteticamente l’output fi nale.

Figura 53 - Summary Report della metodologia VAST-Health

169

Figura 54 - Esempio di Stakeholder Positioning Matrix

Nel dettaglio, la metodologia Vast-Health è composta da quattro sezioni che vengono completate da una

quinta sezione relativa al summary report.

La prima parte della metodologia è mirata alla defi nizione del contesto. Questa sezione consente di docu-

mentare una serie di informazioni di contesto relativamente ai contenuti, agli obiettivi e agli stakeholder coin-

volti nel progetto. In questa sezione viene effettuata una descrizione sintetica del progetto, viene richiesto di

specifi care i principali obiettivi e gli output di ciascun obiettivo. Si tratta sostanzialmente di rendere “visibili”

gli obiettivi principali del progetto scegliendoli da una lista predefi nita e di fi ssare dei risultati misurabili per

ciascun obiettivo indicato. In secondo luogo viene richiesta una valutazione del peso esercitato sul progetto

dai vari stakeholder. In particolare viene adottata la “Stakeholders Positioning Matrix” che consente di va-

lutarequali stakeholder saranno oggettivamente gli “sponsor” del progetto e quali stakeholder tenderanno

invece ad avere un’azione “non favorente” il progetto, in base alla valutazione del livello di attenzione all’in-

novazione (rappresentata dal progetto ICT) di ogni singolo stakeholder e alla loro capacità di infl uenzare il

progetto in termini di potere, risorse, attività.

Nell’esempio sotto riportato nel quadrante in alto a destra vengono indicati gli stakeholder che sono stati

valutati come “favorenti il progetto” e nel contempo che possono “infl uenzare” il progetto. Questa tipologia

di stakeholder tende a rappresentare gli “sponsor” del progetto, i k-users su cui investire per il successo del

progetto. Gli stakeholder posizionati nel quadrante in basso a sinistra rappresentano invece una citicità del

progetto in quanto tendono a non favorire l’innovazione del progetto ma lo possono infl uenzare. Saranno

quindi necessari, su questa tipologia di stakeholders, interventi di Change Management orientati alla condi-

visione di obiettivi, di contenuti, di piani di attività.

La seconda parte è orientata alla valutazione del progetto ICT tramite elementi qualitativi. Questa se-

conda parte si pone l’obiettivo di una valutazione delle dimensioni non tangibili del valore dei progetti ICT

indagando quattro dimensioni:

170

valore strategico del progetto ICT quindi, riprendendo lo schema della fi g xxx4, una valutazione del con-

tributo del sistema informativo sul valore aziendale in termini di impatto strategico e impatti sociali

valore relativo all’orientamento agli stakeholders esterni ed interni del sistema informativo vale a dire una

valutazione del valore del progetto per gli stakeholder

valore organizzativo del progetto con riferimento al livello di supporto ai processi di business (processi)

valore in termini di governance dell’ICT relativamente alla complessità del sistema, alla sua integrazione

con il sistema informativo aziendale, al livello di SLA garantiti.

La valutazione del valore complessivo verrà sintetizzata su un grafi co pubblicato nella sezione 5 relativa ai

risultati complessivi che mette in relazione Valore strategico, Valore sociale, Valore per gli utilizzatori, Valore

organizzativo e Valore relativo alla governance dell’ICT. Per ciascun item indagato vengono richiesti sia la

valutazione ex ante circa i risultati stimati sia la valutazione ex post dei risultati oggettivamente conseguiti.

•

•

•

•

Figura 55 - Esempio di valutazione ex ante ed ex post del valore del progetto relativamente alle variabili qualitative

La terza parte consente una misurazione del progetto ICT tramite la valutazione di variabili quantitative.

In una prima sezione viene effettuata un’analisi dei costi diretti (licenze, sviluppo, gestione operativa, infra-

struttura, manutenzione, formazione, project management) sia in termini monetari sia in termini di risorse

professionali coinvolte e dei costi indiretti (costi eventuale downtime, energia…) del progetto.

In una seconda sezione vengono valutati i costi cessanti (di precedenti sistemi ad es. licenze, manutenzione…)

la riduzione di costi prevista in termini di time saving, di miglioramento degli output, riduzione di costi ope-

rativi, di costi del personale e possibili incrementi di fatturato.

I risultati di questa terza parte verranno sintetizzati in tre grafi ci: il primo che propone il costo complessivo

del progetto, il secondo che evidenzia il break-even del progetto e un terzo che correla costi progetto e ri-

duzione di costi aziendali dovuti al progetto in un arco quinquennale. Anche in questo caso il tool consente

l’inserimento dei dati relativi ai costi o ai costi cessanti sia ex ante (vale a dire una stima prima dell’avvio del

progetto) sia quelli defi nitivi alla fi ne del periodo di realizzazione del progetto stesso.

171

Figura 56 - Esempio di valutazione delle variabili quantitative del progetto

La quarta parte è dedicata alla valutazione dei rischi e delle necessità del progetto ICT. Si ritiene che tali

informazioni accessorie siano fondamentali nella valutazione complessiva del valore del progetto ICT. In que-

sta parte vengono valutate cinque tipologie di rischio: rischi esterni (prevalentemente legate al mondo dei

vendor), rischi derivanti da divergenze negli interessi degli stakeholder; rischi interni (che fanno riferimento

alla capacità del team dei Sistemi Informativi nel presidiare il sistema), rischi legati alla complessità tecnolo-

gica del sistema e rischi legati alla capacità e agli strumenti di gestione del progetto. In parallelo vengono

indagate le necessità sottostanti alla scelta di attivare il progetto e che ne possono condizionare la realizza-

zione. In tale contesto vengono indicate necessità esterne all’azienda, necessità interne, livello di innovazione

richiesto, grado di infl uenza del sistema informativo sul business aziendale.

172

Figura 57 - Esempio di valutazione dei rischi

Figura 58 - Esempio di valutazione delle necessità

In questa sezione vengono anche indicate le “necessità” sottostanti al progetto vale a dire quali variabili

interne o esterne all’azienda determinano una oggettiva necessità di realizzare un dato progetto. L’obiettivo

è quello di segnalare che la realizzazione del progetto è fortemente correlata ad alcune necessità di tipo or-

ganizzativo, o legate alla governance dell’ICT o richieste dagli stakeholder.

Riteniamo opportuno, da ultimo, segnalare che l’utilizzo di strumenti “trasparenti” e “oggettivi” di valuta-

zione dei risultati dei progetti ICT possa contribuire anche alla creazione di una cultura di gestione degli

“insuccessi”. Diversa letteratura in campo manageriale evidenzia l’importanza di imparare oltre che dalle

“best practice” anche dalle “worst practice”. In contesti dove è necessario sperimentare nuovi servizi e

nuovi modelli di business gli insuccessi sono una probabilità concreta e una adeguata gestione dell’errore/

insuccesso può essere un utile elemento di “crescita” e di “miglioramento” oltre che consentire di evitare

la ripetizione di errori. (Ad esempio il famoso Post-it della 3M nacque da una mescola collosa sbagliata).

Parafrasando il titolo di un vecchio libro “vince chi fa più errori: il paradosso dell’innovazione”. (R.Farson, R.

Keyes, F. Angeli, Milano 2003).

173

Note

174

Archer et al. Personal health records: a scoping review. J Am Med Inform Assoc 2011;18:515-522.

Buccoliero L., Caccia C., Nasi G.,(2002) Il sistema informativo automatizzato nelle aziende sanitarie, Mc Graw

Hill. Milano.

Buccoliero L., Caccia C., Nasi G.,(2005), e-he@lth, percorsi di implementazione di sistemi informativi in sa-

nità, McGraw-Hill, Milano.

Brynjolfsson, E., Yang, S. (1996), Information Technology and Productivity: a Review of the Literature in

Advances in Computers. MIT Academic Press, vol. 43, 179-214.

Caccia C., (2008) Management dei sistemi informativi in sanità, McGraw-Hill, Milano.

Coiera, E. 1998 “Information epidemics, economics, and immunity on the Internet”, The BritishMedical

Journal, vol.317, november 28, pp.1469-1470.

Cosmi, L. e De Pietro, C. 2002 “L’evoluzione delle funzioni innovative nelle aziende del Ssn: il marketing”,

Mecosan, n.43, pp.51-66.

Dameri R.P., (2005) La valutazione dell’Information Technology in azienda, Isedi, Torino.

Devaraj S., Kohli R. (2002), The IT Payoff: measuring the business value of information technology in-

vestments, Prenctice Hall, NJ.

Dunbrack. L, The Second Wave of Clinical Mobility: Strategic Solution Investments for Mobile Point of Care,

2011, IDC Health Insights, European Commission eHealth Action Plan 2012-2020 Innovative healthcare for

the 21st century, 07.12.2012.

Farson R.,Keyes R., (2003),Vince che fa più errori: il paradosso dell’innovazione, F. Angeli, Milano.

Fiorentini, G. et al., 1999 Processi decisionali nella domanda di prestazioni ospedaliere: un’analisi empirica,

in Fabbri, D. e Fiorentini, G. (a cura di), Domanda, mobilità sanitaria e programmazione dei servizi ospeda-

lieri, Il Mulino, Bologna, pp.31-68.

Gallagher. L, Mobile Computing in Healthcare: Privacy and Security Considerations and Available Resources

2012, HIMSS. NIST/ OCR 2012 HIPAA Security Conference.

Green Paper on Mobile Health -Brussels, 10.4.2014 COM(2014) 219 fi nal.

Hampton. T, Recent Advances in Mobile Technology Benefi t Global Health, Research, and Care. JAMA,

2012. 307(19): p. 2013-2014.

HIMSS Mobile Security Work Group, Security of Mobile Computing Devices in the Healthcare Environment,

2011.

Hitt L.M, Brynjolfsson E. (1996), Productivity, Business Profi tability and consumer surplus:three different me-

asures of Information Technology value, MIS Quarterly, n. 20, 121-142.

Bibliografi a

175

Kaelber et al. A Research Agenda for Personal Health Records (PHRs). J Am Med Inform Assoc. 2008;15:729

-736.

Kotler, Ph. e Roberto, E.L. 1989 Social marketing. Strategies for changing public behavior, The Free Press,

New York (ed.it., Marketing sociale. Strategie per modifi care i comportamenti collettivi, Edizioni di Comuni-

tà, Milano, 1991).

Lovari A, Masini M. 2009  Comunicazione pubblica 2.0. Tecnologie, linguaggi, formati  FrancoAngeli.

Mahmood M.A., Mann G.J. (1993), Measuring the organisational Impact of information technology in-

vestment: an exploration study, Journal of Management Information Systems, 10, 97-122.

Ministero della Salute, Telemedicina: linee di indirizzo Nazionali - 2013.

Pasini P., Marzotto M., Perego A. (2005), La misurazione delle prestazioni dei sistemi informativi aziendali,

Egea, Milano.

Personal Health Record and Personal Health Record Systems: a report and recommendations ( US De-

partment of Health and Human Services, National committee on Vital and health Statistics - Washington

D,C. February 2006).

Porter, M.E. e Kramer, M.R. 2006 “Strategy and Society. The Link Between Competitive Advantage and Cor-

porate Social Responsibility”, Harvard Business Review, december, pp.1-15.

Sheaff, R. 2002 Responsive healthcare. Marketing for a public service, Open University Press, Buckingham-

Philadelphia.

Stanton, W.J. e Varaldo, R. 1986 Marketing, Il Mulino, Bologna.

Ugolini, C. 1999 Libertà di scelta in sanità, Il Mulino, Bologna.

Zimmerman. A, et al., Forecast: Mobile Devices, Worldwide, 2009-2016.1Q12 Update, 2012, Gartner Market

Analysis and Statistics.

Wallerstein N.2006 What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health?, Copenha-

gen, WHO Regional Offi ce for Europe - Health Evidence Network report; December 2007.

West. D.,How Mobile Devices are Transforming Healthcare Issues in Technology Innovation, 2012.

World Health Organization, mHealth. New horizons for health through mobile technologies, in Global

Observatory for eHealth series2011, World Health Organization.

Hanno reso possibile la pubblicazione del presente documentoe la realizzazione del Convegno Annuale Aisis 2014

healthcare IT