MM - Maintenance&Facility Management n. 3/4 2009

in q

uest

o nu

mer

oMaintenance and Facility Management

m mPo

ste

Italia

ne S

.p.A

. Spe

dizio

ne in

abb

onam

ento

pos

tale

70%

- C

NS/A

C-RO

MA

- Pr

ezzo

di c

oper

tina:

€10

,00

Anno 3 Numero 3/4 Maggio Agosto 2009

Tutela del Pazientee del Medico

Politiche e Normativeper la Sanità

Qualità della Sanità

Manutenzione: Sicurezzaed Economicità in Sanità

Rubrica: Mario Tobino Medicoe Psichiatra Coraggiosodi Domenico Mazzullo

Sisma in Abruzzo: Alcune Riflessioni

in evidenza

ISSN: 1971-1735

MaintenanceManagement 2009:speciale rassegnafotografica

mm mag_ago_09:mm mag_ago_09 3-08-2009 11:09 Pagina 1

soci del CNIM

ALTAIR IFM GEOCONSULT

ANAS GROMA

ASSISTAL INARCASSA

AIPnD - Associazione Italiana Provenon Distruttive MAPEI

AZIENDA USL 2 di LUCCA NUOVO PIGNONE - GE ENERGY OIL & GAS

AZIENDA USL 3 di PISTOIA RFI - RETE FERROVIARIA ITALIANA

CEI - Comitato Elettrotecnico Italiano ROMEO GESTIONI

COGNE ACCIAI SPECIALI SAMI

CONFARTIGIANATO IMPIANTI SIRAM - gruppo DALKIA

COMUNE di MODENA SI.MA.V.

CONSIGLIO NAZIONALE dei GEOMETRI TSI

EDISON UNI - ENTE NAZIONALEITALIANO DI UNIFICAZIONE

EFFECI UNION KEY

ENI - Divisione AGIP UNIONE NAZIONALEAMMINISTRATORI IMMOBILI

EURODEPURATORI SAPIENZA UNIVERSITÀ DI ROMA

FONDAZIONE E.N.P.A.M. VITROCISET


sommario

3

410

16

19

22

28

33

24

43

Maintenance and Facility Management m m

29

3641

EditorialeFrancesco Paolo Branca

Qualità della SanitàQualità e Soddisfazione del Paziente in SanitàGirolamo Sirchia - Ospedale Policlinico Milano, già Ministro della Sanità

L’Esperienza del Paziente: il Ruolo dei Servizi di SupportoNorman Rose - Presidente della Tavola Rotonda Europea sui Servizi

Manutenzione: Sicurezza ed Economicità Sanità: Sicurezza ed Economicità nella Gestione della ManutenzioneFrancesco Paolo Branca - CNIM, Sapienza Università di Roma, Franco Marinozzi - SapienzaUniversità di Roma, Fabiano Bini - CNIM, Sapienza Università di Roma

Manutenzione e Sicurezza negli Ospedali: la Figura dell’Ingegnere Clinico Francesco Paolo Branca - CNIM, Sapienza Università di Roma, Franco Marinozzi - SapienzaUniversità di Roma, Fabiano Bini - CNIM, Sapienza Università di Roma

Tutela del Paziente e del Medico Gli Errori in Campo Sanitario: un Percorso per un Osservatorio “Affidabile”Raffaele Perrone Donnorso - Presidente Nazionale ANPO(Associazione Nazionale dei Primari Ospedalieri)

Servizio di Pulizia e Sanificazione Ospedaliera: la Formazione del PersonaleGianfranco Finzi - Presidente Nazionale ANMDO (Associazione Nazionale dei Medicidelle Direzioni Ospedaliere) Claudio Lazzari - Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna

Politiche e Normative per la Sanità Linee Guida CEI per le Verifiche Periodichedelle Apparecchiature ElettromedicaliAndrea Legnani - CEI

MM2009: Sessione Speciale “Responsabilità, Qualitàe Manutenzione in Sanità” - il Saluto dell’UNI Piero Torretta - Presidente UNI

Rubriche Mario Tobino Scrittore e Psichiatra CoraggiosoDomenico Mazzullo - medico psichiatra

Memoria oltre le Emozioni: Ricordare per Agire

Rassegna Fotografica MM2009

Dietro gli Eventi


Maintenance and Facility Management

m mAnno 3 Numero 3/4 Maggio Agosto 2009

Direttore responsabileLorenzo FEDELE

Comitato ScientificoPaolo MORELLIPresidente Comitato Certificazione e Orientamento Culturale del CNIM

Maria Rosaria BONISapienza Università di Roma

Angelo CARRINOANAS

Roberto CIGOLINIPolitecnico di Milano

Duccio GHIDETTIISPESL

Onorato HONORATISapienza Università di Roma

Ennio LAZZAROMinistero della Difesa

Michela POLAATECAP

Giuseppe RUBRICHIAMA

Maria Teresa RUFFOCONFAPI

Bruno VENDITTIConfartigianato

Responsabile di RedazioneSerena LICCARDI

Redazione TecnicaRoberto CUCCIOLETTA, Giampiero MERCURI

Direzione e RedazioneCNIM - Comitato Nazionale Italiano per la ManutenzioneVia Barberini, 68 - 00187 RomaTel. 06 4745340 / 42010534 - Fax 06 4745512E-mail: [email protected] - http://www.cnim.it

Impaginazione e stampaEUROLIT, Roma - Tel. 06 2015137 - Fax 06 2005251E-mail: [email protected]

Hanno contribuito per questo numeroFabiano BINI, Francesco Paolo BRANCA, Roberto CIGOLINI,Lorenzo FEDELE, Gianfranco FINZI, Claudio LAZZARI, AndreaLEGNANI, Serena LICCARDI, Franco MARINOZZI, DomenicoMAZZULLO, Giampiero MERCURI, Raffaele PERRONEDONNORSO, Norman ROSE, Girolamo SIRCHIA, Piero TORRETTA

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 5/2007 del 19.01.2007.La raccolta dei dati personali dei destinatari della rivista è effettuata nel rispettodelle vigenti leggi sulla privacy (Dlg. 196/2003) ed è finalizzata all’invio dellapubblicazione e ad eventuali comunicazioni ad essa collegate.

STRUTTURA ORGANIZZATIVA DEL CNIM

Consiglio DirettivoAurelio MISITICamera dei Deputati, Sapienza Università di Roma, Presidente Onorario del CNIM

Marcello MAUROPresidente Onorario del CNIM

Francesco Paolo BRANCASapienza Università di Roma, Presidente del CNIM

Piero TORRETTAPresidente UNI

Ugo Nicola TRAMUTOLIPresidente CEI, Vice Presidente del CNIM

Adriano BIRAGHIVice Presidente del CNIM

Francesco PITTONIVice Presidente del CNIM

Alfonso FERRAIOLIRappresentante Ministero per lo Sviluppo Economico

Giuseppe NARDONIRappresentante Ministero dell’Università e della Ricerca

Gian Piero PAVIRANIRappresentante RFI

Enrico COMELLINIRappresentante CEI

Elio BIANCHI Direttore Gestionale e Rappresentante UNI

Vitaliano FIORILLORappresentante Soci Ordinari

Lorenzo FEDELESapienza Università di Roma, Segretario Generale del CNIM

Il Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione èun ente senza fini di lucro costituito nel 1990, sotto l’altoPatrocinio del Ministero dell’Industria, del Com-mercio e dell’Artigianato, per promuovere la diffusionedella cultura della Manutenzione.

Il CNIM considera una corretta e ben pianificata Manu-tenzione un elemento essenziale per migliorare la pro-duttività e la competitività delle imprese. la qualità di vitae la sicurezza delle persone, la salvaguardia dell’am-biente e l’uso razionale dell’energia.

Il CNIM è stato individuato nel 1999 (DM 16/12/99)come il soggetto che meglio può occuparsi di coordi-nare l’elaborazione di studi e ricerche nel campo dellaManutenzione.


dDa circa sei mesi, oramai, si parla di grave crisi econo-mica che ha intaccato l’economia reale, i redditi e i ri-sparmi di molte famiglie e - al contempo - ha significa-tivamente incrementato la disoccupazione.Da fonti autorevoli si raccomanda di incrementare i con-sumi, mentre - da alcuni autorevolissimi ambienti - siraccomanda ai disoccupati di non scoraggiarsi.Giusto; ma la vita continua ed esige - senza possibilità dieliminazione - il soddisfacimento di bisogni essenziali.Sembrerebbe che molti siano finalmente convinti delfatto che in taluni settori, nonostante la crisi - e forse amaggior ragione a causa di essa - occorra incrementarela serietà e la continuità dell’azione e, quindi, anche gliinvestimenti.Al contempo, a tutti appare sempre più evidente che visono settori nei quali l’impegno in termini di risorse delloStato è in continua crescita, e finora, le possibilità di con-tenimento di queste spese risulta limitato.Tali ambiti di attività sono entrambi attinenti ai due set-tori fondamentali a cui il CNIM ha deciso di dedicare ipropri sforzi di analisi ed approfondimento, con la deter-minazione che questi non siano vani: si tratta del fonda-mentale e trasversale settore della Manutenzione e dellaSicurezza, e dell’ancor più delicato e tecnologicamenteavanzato settore della Sanità.In tale quadro di considerazioni, il CNIM ha deciso di rin-novare la propria piattaforma di comunicazione (spazi in-ternet, rivista, newsletter), sia nel senso di rendere mag-giormente integrate le sue varie componenti, sia nelsenso di aggiornarla dal punto di vista dei contenuti gra-fici, della fruibilità delle tecnologie adottate. Ciò sia pertenere conto dei profondi mutamenti socio-economici inatto, sia per migliorare - rendendola più centrale e stra-tegica - la propria attività di informazione, comunicazionee sensibilizzazione dell’opinione pubblica e dei decisionmakers.La rivista, infatti, riducendo le sue uscite (da 6 a 4 a 2-3) diverrà sempre più strumento di raccolta e archivia-zione dei migliori contenuti annuali del CNIM (una sortadi atti delle principali azioni di studio e di ricerca del CNIM

svolte nell’anno), mentre, al contempo, si potenzierà lapresenza e la capacità di comunicazione attraverso stru-menti più aggiornati e in linea con le esigenze del citta-dino e del tecnico del giorno d’oggi.Nella Sanità, e ancor più nell’ambito della “Qualità in Sa-nità” poi, lo sforzo del CNIM si focalizzerà in modo par-ticolare. L’obiettivo di diffondere buone prassi comporta-mentali nella Sanità, anche dal punto di vista manage-riale, della sicurezza, del risk management e della ma-nutenzione, è senza dubbio ambizioso, ma vi è ilprofondo convincimento che, attraverso la certificazionedi qualità degli ospedali, delle cliniche, dei laboratori, etc.,si possano realizzare ad un tempo il miglioramento delleprestazioni e un rilevante risparmio per effetto della su-periore efficienza che è conseguenza diretta della certi-ficazione di qualità.Il CNIM ha sicura esperienza nei settori di attività men-zionati ed è ad essi che la propria piattaforma di comu-nicazione si dedicherà con speciale riguardo. ��

Maintenance and Facility Management m m 3

editorialediFrancescoPaoloBrancaPresidente del CNIM




Qualità e Soddisfazionedel Paziente in Sanità

dDefinizione di Qualità in Sanità se-condo l’Institute of Medicine:“Il livello al quale i servizi sanitari peri singoli individui e per le popolazioniaumentano la possibilità di ottenererisultati di salute desiderati e chesono coerenti con le conoscenzeprofessionali correnti”.

Quality of Health Care: a Patient-Centered DefinitionÈ successiva alla precedente e defini-sce la qualità in sanità come il gradoal quale i medici e le Istituzioni sanitarie adempiono ai lorodoveri verso i singoli pazienti e il grado al quale pazienti,medici e istituzioni sanitarie consentono che questi doverisiano realizzabili verso tutte le popolazioni. In sanità con laparola qualità si devono intendere tre concetti:1. la soddisfazione del cliente (che a sua volta dipende

da tempestività di risposta, risultati, sicurezza, atten-zione personale, disponibilità, decisioni condivise e co-municazione adeguata, ecc.);

2. la soddisfazione di coloro che operano nei servizi sa-nitari e delle loro aspirazioni, della loro professionalitàe dei rapporti delle persone e dei providers tra loro econ il mondo esterno (buona gestione delle interfacce);

3. la soddisfazione di chi paga, e quindi la misura dei ri-sultati e il rispetto dell’appropriatezza e dell’efficienzadelle prestazioni (e quindi della medicina basata sull’e-videnza) con attenzione ai costi, agli sprechi, e agli in-teressi degli azionisti.

La qualità non è un concetto statico, ma implica la neces-sità di una manutenzione e di un miglioramento continui,che a loro volta necessitano di lavoro ed organizzazione.

La qualità delle cure dipende da:-- la professionalità dei clinici; -- un disegno dei (micro) sistemi organizzativi, capace di

assicurare efficacia, appropriatezzaed efficienza.Nel medico, abilità, esperienza esaggezza si devono combinare conempatia, integrità ed umanità edogni azione deve avvenire nell’inte-resse del paziente e della società,adattandosi al mutare di questi. Non tutte le persone hanno attitu-dine ad essere clinici nel sensocompleto del termine.Potrebbe essere utile un appropriatoinsegnamento e una valutazione at-

titudinale prima della laurea o prima dell’Università? Op-pure, e forse meglio, un primo periodo di 2-3 anni di “re-sidency” ospedaliera subito dopo la laurea per consentireuna valutazione di attitudine e capacità professionale checonsenta l’inserimento in una carriera di tipo clinico?La buona preparazione dei medici e il loro giudizio clinicosono centrali per la diagnosi corretta e per una cura pru-dente e appropriata.L’uso inesperto dei processi di cura (es. prescrizione diantibiotici o di esami radiologici non necessari) compor-tano sia uno spreco economico che un rischio di compli-cazioni per i pazienti: in Inghilterra l’8-10% dei pazienti ri-coverati in Ospedale ha subito danni riferiti al ricovero; diquesti la metà sono prevenibili. La TAC è responsabile del1-2% dei tumori in Usa ed è particolarmente pericolosaper i bambini. Una TAC dell’addome o della pelvi erogaradiazioni equivalenti a 500 lastre del torace o a 4,5 annidi esposizioni a radiazioni ambientali, un rischio che sistima provochi tumori fatali in 1 caso su 2000.È urgente che i giovani medici (studenti, specializzandi,residenti) siano educati a imparare dalla propria pratica,misurare i risultati delle cure, coordinare le cure, rappor-tarsi e comunicare con altri specialisti e col paziente.La competenza clinica è costituita dalla conoscenza som-mata alla buona capacità pratica.

GirolamoSirchia

Ospedale Policlinico Milano,

già Ministrodella Sanità

Girolamo Sirchia




“Medicine is a performance and practical discipline and,although knowledge is important, it is not what makes thedifference between a good doctor and a less good doctor”(Noble I., 2008).“Imparar facendo” significa approfondire con i colleghi esotto la guida di un supervisore (il primario) i temi cheemergono nella pratica quotidiana (Batalden P, DavidoffF., 2007).Per raggiungere questi due obiettivi i medici debbono im-pegnarsi nel Continuous Professional Development(CPD), e assoggettarsi a periodiche verifiche e al processodi ricertificazione.

ECM e CPDTutti i principali programmi di aggiornamento e di sviluppoprofessionale prevedono la promozione e la valutazionedi sei aree di competenza medica:1. conoscenza; 2. capacità di prendersi cura del paziente; 3. capacità di comunicazione inter-personale; 4. professionalità; 5. systems-based practice (l’attività del medico si svolge

nel contesto di un sistema che bisogna capire e ri-spettare);

6. practice-based learning and improvement (imparar fa-cendo).

Continuous Professional Development (CPD)Il portfolio e l’e-portfolio-- è una parte importante del CPD e tutti gli specialisti

(ospedalieri e medici di medicina generale) devonoaverlo per documentare il loro aggiornamento;

-- il programma dello specialista deve essere supervisio-nato regolarmente da un supervisore (il primario o suoidelegati che siano capaci di insegnare);

-- lo specialista deve preparare ogni anno un piano or-ganizzato di sviluppo professionale;

-- il piano deve prevedere esercizi di valutazione clinica,discussioni sul caso nel ward round, procedure impa-rate, rassegna della letteratura. È importante che pre-veda sia il clinical skill che il soft skill ma anche la scrit-tura di lavori scientifici guidata dal supervisore;

-- elencare nell’e-portfolio anche le attività sanitarie ac-cessorie (guardie, insegnamento, volontariato, ecc.).

Ogni medico deve autogestire il proprio miglioramentoprofessionale in base alla consapevolezza delle proprielacune. A tal fine deve darsi gli obiettivi di apprendimentogiorno dopo giorno, dandosi anche un tempo massimoper realizzarli, sfruttando l’esperienza di esperti e del pri-mario oltre alla letteratura e annotando ciò che viene fattoe i risultati ottenuti in termini di maggior conoscenza, cosìda costruire un portfolio delle conoscenze acquisite. È importante che i medici accettino di buon grado il pe-riodico esame di competenza se vogliono ottenere il pri-vilegio dell’auto-regolamentazione e non soccombere allaburocrazia e alla politica: esso infatti è un importante in-dicatore di professionalità.

L’Integrazione degli Interventi MediciIl buon risultato delle cure non dipende solo dalla capa-cità professionale dei sanitari, ma anche dall’integrazionedegli interventi medici. L’integrazione è il punto di incon-tro tra capacità professionale ed efficienza, ed è quindiun pilastro della buona sanità.L’Istituto di Medicina degli USA nel Report “Crossing thequality chasm” e l’OCSE hanno identificato nella scarsacollaborazione, integrazione e coordinamento la maggioredebolezza dei sistemi sanitari.Il coordinamento va sviluppato a diversi livelli in ordinecrescente di complessità:-- nel reparto, nel dipartimento e tra i dipartimenti; -- tra l’ospedale e l’extra-ospedale (la rete a decrescente

intensità di cura).




Nel dipartimento e tra i dipartimenti il coordinamento ini-zia nell’incontro multidisciplinare e multispecialistico didiscussione dei casi clinici e nel disegno del percorso dia-gnostico-terapeutico: il ground round. Il ground round èun piano di management predefinito per diagnosi ecura che mira a renderle più coerenti ed efficienti.Gli incontri hanno bisogno di un luogo fisico di incontro,possibilmente piccolo e ciò giustifica in parte lo scarsosuccesso degli incontri virtuali tramite la rete elettronica.In una learning organization gli individui si confrontanocon le posizioni dei colleghi sulla conoscenza e sull’orga-nizzazione delle cure, pronti a modificare le loro convin-zioni se quelle degli altri sono migliori, ed evitando posi-zioni difensive e aprioristiche. Il segreto è la flessibilitàmentale insieme alla conoscenza.

La Rivoluzione in SanitàL’Integrated Delivery SystemChris Ham (professore di gestione sanitaria all’Universitàdi Birmingham ed ex capo dell’unità strategica del Dipar-timento Sanità della Gran Bretagna) ritiene che la divisionetra chi acquista (ASL) e chi vende servizi sanitari non fun-ziona bene, perché la politica non rinuncia ad intervenirein questo quasi-mercato e a distorcerlo più di quanto giànon sia. Migliore sarebbe la soluzione di far competere traloro non i singoli erogatori di servizi sanitari (ospedali) masistemi integrati e completi di assistenza sanitaria globale,sul modello delle Kaiser - Permanente in USA. L’ASL potrebbe diventare un sistema integrato e coordi-nato dove i vari livelli di cura (medici di medicina generale,centri territoriali di diagnosi e cura, istituti di riabilitazione,ospedali locali) operano in sintonia e appartengono aduna unica organizzazione (la ASL).Anche il socio-sanitario (RSA, domicilio) deve far parte diquesta organizzazione.La ASL diviene così un’ unica azienda, con proprio per-sonale e con contratti che lasciano margini per migliorareil minimo nazionale.Il cittadino sarebbe libero di farsi curare in una qualunqueASL, ma con una cura integrale dal medico di medicinagenerale all’ospedale locale. Così le ASL e non i singolisuoi componenti competono tra loro circa il valore delleprestazioni sanitarie definite dagli outcomes dei processidi cura e prevenzione e dal loro costo-efficacia.

I Policlinici e gli IRCCS rimangono strutture di interessenazionale, riunite in rete.“The Kaiser - Permanent model integrates primary, se-condary and tertiary care in a single managed wedge,with a single budget linked to clinicians’ remuneration.But in needs competition with other similar wedge to th-rive”. (Ham C., 2008 e Feachem R.G.A. et al., 2002).

Il Case ManagementUn pilastro della qualità risiede nel monitoraggio attivo enel counselling delle malattie croniche (tipicamente il dia-bete). La definizione di un piano terapeutico con il malatoe il sostegno agli interventi di diagnosi e cura ad intervalliprefissati (specie se attraverso strumenti informatici) con-figurano un modello di assistenza medica ai pazienti cro-nici assai utile e gradito ai pazienti, nonché un risparmiodi risorse che nasce da una migliore prevenzione dellecomplicanze oltre che dalla riduzione delle duplicazioni eprestazioni inutili. Il coordinamento delle cure è partico-larmente importante per i pazienti cronici, ove migliora glioutcomes delle cure e ne riduce i costi.Oltre alle cure dei malati cronici in ambulatorio bisogna,inoltre, organizzare un monitoraggio attivo e cura deglianziani fragili e dei disabili a domicilio.L’assistenza al malato cronico confinato a domicilio e del-l’anziano solo e fragile è oggi una vera emergenza del no-stro Servizio Sanitario Nazionale.L’integrazione tra ospedali e servizi extra-ospedalieri(MMG, UTAP, RSA) include almeno 3 condizioni:-- rimborso per il ciclo di cure con adeguati incentivi; -- case-management da parte di figure professionali; -- cartella informatizzata del paziente.

Il Miglioramento Continuo della Qualità in SanitàI programmi di miglioramento della qualità trovano resi-stenza ad essere applicati.Il risultato è che i costi della non qualità sono altissimi earrivano al 50% della spesa sanitaria.Un rimedio importante è insegnare qualità e migliora-mento di qualità, fare ricerca nel settore e pubblicare i ri-sultati se scientificamente ottenuti, incentivare in varimodi la ricerca e i risultati importanti e trasferibili. Oggimeno dello 0,1% della spesa sanitaria totale è dedicataalla ricerca sui servizi sanitari e sulla loro qualità. Mal-




grado un lieve miglioramento che è seguito al primo sum-mit ministeriale sulla ricerca sanitaria (Messico 2004) lerisorse sono ancora poche e la scienza di base continuaa dominare a scapito della scienza clinica e di quella sa-nitaria, specie quella che si riferisce ai sistemi organiz-zativo-gestionali.La ricerca sanitaria, tesa a migliorare i servizi sanitari, dif-ferisce dalla ricerca biomedica in quanto si tratta discienza applicata e non accademica, ed è tesa a cam-biare i comportamenti umani più che ad acquisire nuovaconoscenza. Finora la ricerca sanitaria è stata poco pra-ticata anche perché mancava una linea guida per l’impo-stazione dei progetti e la pubblicazione dei risultati.Oggi è disponibile a questo fine la linea guida SQUIRE(Standards for quality improvement reporting excellence)che potrà facilitare questo processo.Il successivo Convegno Ministeriale di Bamako - Mali(16-19 novembre 2008) è recentemente arrivato alle se-guenti determinazioni:-- allogare almeno il 2% del budget ministeriale alla ri-

cerca sulle politiche sanitarie e sull’organizzazione egestione della sanità, condotta con metodo scientifico,misurandone i risultati;

-- creare le infrastrutture per la ricerca suddetta (comitatietici, registri dei trial clinici, ecc.);

-- creare una massa critica di giovani ricercatori nel set-tore;

-- coinvolgere altri nel finanziamento del piano di sviluppodella ricerca in oggetto;

-- investire non solo sul breve, ma anche su progetti dilungo termine.

La Misura della QualitàOggi i criteri per la misura della qualità e per la sua pub-blicizzazione sono solo in piccola parte validi e vi è la ten-denza di tutti gli ospedali a vantare la propria qualità ba-sata su misure interne.Vi sono vari modi per misurare la qualità in sanità:-- misura degli outcome; -- misura tramite indicatori di processo; -- misura dell’inappropriatezza e degli sprechi; -- misura della soddisfazione del paziente.È tuttavia necessario definire a livello internazionale unpiano d’azione per:

-- definire gli standard per misurare e riportare la qualitàdelle cure;

-- definire il training e la certificazione dei misuratori; -- definire un sistema di auditing per verificare la qualità

dei reports forniti dai singoli providers; -- definire un sistema che responsabilizzi i providers circa

la qualità dei loro reports.

La Qualità PercepitaLe Società di servizio sanno che il successo dipende datre fattori:-- fuoco di attenzione sul cliente; -- prodotti e servizi disegnati con il cliente; -- comunicazione interpersonale positiva.Nei servizi sanitari il paziente dà per scontato che:-- il personale tecnico sia competente; -- l’organizzazione sia efficiente e operi secondo stan-

dard minimi di qualità e sicurezza.

Il paziente si aspetta di:-- avere un accesso rapido alle cure; -- essere rispettato come persona; -- essere considerato nei suoi punti di vista almeno

quanto il personale dell’Istituzione; -- essere trattato con umanità, comprensione e disponi-

bilità.

Come misurare la qualità percepita?-- valutando la soddisfazione soggettiva del paziente; -- valutando l’esperienza oggettiva del paziente (ad

esempio in termini di attesa per certe prestazioni o dipiano di dimissione dall’ospedale).

Quest’ ultima viene preferita, ma urge definire un comuneset di misure.I PROMS (Patient Reported Outcome Measures), che sonostati introdotti di recente in Gran Bretagna, misurano inmodo efficace il miglioramento soggettivo in salute delpaziente e ne aumentano la soddisfazione.In definitiva, la qualità è l’atteggiamento mentale di farela cosa giusta, al momento giusto, per la persona giustae farla bene la prima volta. Nella visione moderna, la cul-tura della qualità (l’atteggiamento mentale) deve esserepresente prima e più di tutti nei dirigenti.


“Hospital Boards (and senior leaders) bear direct respon-sibility for the hospital’s mission to provide the best pos-sible care and avoid harm to patients” (NHS Patient SafetyFirst Campaign, 2008). I dirigenti devono dimostrare diessere leaders per trascinare tutta l’organizzazione.Come fare?1. Dare all’organizzazione un piano degli obiettivi (ad

esempio ridurre a zero le infezioni da cateteri centralientro il 31/12/2009).

2. In pratica:-- se il leader si spende davvero per la sicurezza e la qua-

lità delle cure, il resto del personale farà lo stesso; -- ogni Consiglio di Amministrazione (CdA) deve avere al

primo punto dell’ordine del giorno i progressi del pro-gramma di miglioramento di qualità e sicurezza e diquesto lavoro deve essere data informazione ampia nelbollettino aziendale. Il Consiglio deve dedicare a que-sti temi il 25% del tempo;

-- i leader debbono interagire spesso con lo staff, visitarei loro luoghi di lavoro, ascoltare quello che hanno dadire. Le visite devono avere cadenza regolare (walk-rounds).

3. Dare responsabilità ai senior leaders (a tutti i direttori). 4. Stabilire un sistema semplice di misura con un “cru-

scotto” per i direttori che faccia parte del cruscotto diperformance. Esso deve comprendere:a) l’indice di mortalità standardizzato dell’Ospedale; b) la frequenza di danni medici per 1000 giorni-paziente; c) la revisione delle cartelle delle morti evitabili.

5. Monitorare i progressi e confrontarli con il piano degliobiettivi.

6. Il CdA deve interrogarsi sul proprio ruolo e le proprie re-sponsabilità periodicamente, identificare i difetti di si-stema e rimediarvi, verificare se cresce la cultura dellaqualità e della sicurezza nell’organizzazione, verificarese il personale si aggiorna su questi temi, ecc.

La qualità e la sicurezza si ottengono e si migliorano conla metodologia dei piccoli passi continui (Kaizen).La qualità e la sicurezza in sanità dipendono in ugual mi-sura dai medici (e dal restante personale sanitario), chedevono continuamente lavorare per migliorare la perfor-mance, e da coloro che sono preposti ad assicurare il mi-glioramento continuo dei macro e dei microsistemi orga-nizzativi e gestionali. In Italia entrambi gli aspetti vanno

riconsiderati, ed è necessario a questo fine una maggiorconsapevolezza dei medici e dell’opinione pubblica chemeglio indirizzi la politica sanitaria. La politica ha tre ob-blighi in sanità:-- massimizzare l’efficienza dei servizi sanitari; -- investire quanto più possibile per conseguire gli obiet-

tivi di salute della popolazione (previamente determi-nati);

-- assicurare un’equa allogazione delle risorse.

E dovrebbe evitare tre fattori:-- la non conoscenza delle esperienze altrui; -- l’improvvisazione; -- le “riforme” intese come grandi e repentini cambia-

menti, spesso utopiche ed ideologiche, senza una va-lutazione dei vantaggi e degli svantaggi che possonoderivarne e senza piani puntuali di attuazione e di ve-rifica.

Perché i servizi migliorino non solo tecnicamente, maanche nel rapporto umano, è necessario che:-- il personale sia motivato e contento di lavorare; -- la preparazione professionale del personale migliori

continuamente; -- i dirigenti studino e conoscano le azioni che sono state

fatte nel mondo e utilizzino solo quelle di successo.

Dieci Proposte per un Servizio Sanitario MiglioreBerwick ha così riassunto le sue raccomandazioni:

1. mettere il paziente al centro del sistema, che significa“Nulla che mi riguarda senza il mio parere”;

2. smettere di riformare; 3. ripensare i servizi locali (territoriali); 4. ripensare le cure primarie e la medicina generale; 5. sfuggire alla tentazione delle forze di mercato e della

competizione; 6. evitare come la peste la fornitura di servizi guidata

dall’offerta (con la conseguente iper-offerta); 7. usare un approccio integrato dei poteri per definire e

misurare la qualità (poteri e responsabilità chiari deicentri di comando);

8. sanare il conflitto tra medici e managers; 9. preparare il personale per il futuro, non per il passato.

Ciò significa ragionare in una logica di sistema, con






priorità come la sicurezza del paziente, il lavoro digruppo, il miglioramento continuo della qualità e del-l’efficienza, la cultura della misura e del dato;

10. mirare a dare salute, non solo cure.

Le Mie ProposteIn Italia sarebbe utile avviare il cambiamento del sistemasanitario attuando con metodo scientifico poche inizia-tive, a tre livelli:1. nei dipartimenti:a) attivazione del Ground Round interdipartimentale (con

definizione del percorso diagnostico-terapeutico per ipazienti più complessi. Riconoscimento dei crediti ECMai partecipanti. Assistenza al gruppo di una personaformata ad hoc. Creazione dell’e-portfolio individualedei medici e suo riconoscimento);

b) attivazione del piano di dimissione dall’ospedale, checomprenda un’adeguata informazione sulla diagnosi ela cura, un organizzato raccordo con i servizi extrao-spedalieri, un contatto ripetuto reparto-paziente dopo ladimissione;

2. nell’ospedale:a) delega al dipartimento della governance clinica, ossia

dei poteri e delle responsabilità della performanceclinica, intesa come qualità degli outcomes (e/o deiprocessi), efficienza ed appropriatezza, includendo l’ag-giornamento misurabile del personale (e-portfolio);

b) prevenzione degli errori sanitari riferita a pochi ambiti:farmaci pericolosi, check list chirurgica, prevenzionedelle trombosi venose profonde, prevenzione delle in-fezioni post-chirurgiche, prevenzione delle infezioni deicateteri centrali;

3. nelle ASL: creazione di reti integrate a decrescente intensità di cura(ospedale, istituti di riabilitazione, RSA, UTAP, domicilio).Ogni rete diverrebbe un’azienda e potrebbe competerecon altre reti sul valore di salute dei pazienti trattati.Alternativamente è l’intera ASL che può essere azienda,ma dovrebbe allora divenire un sistema integrato che go-verni e coordini tutti i servizi sanitari del suo territorio, concontratti unici per tutti i dipendenti dello stesso tipo pro-fessionale (modello Kaiser Permanente). ��

1. Institute of Medicine definition of quality. www.iom.edu/cms/ 8099.aspx2. Warham JF et al - High quality care and ethical pay for performance: a po-

sition statement of the Society of General Internal Medicine, 20083. Godlee F - Understanding the role of the doctor. BMJ 337, 1425-6, 20084. Dienstag JL - Relevance and rigor in premedical education. NEJM 359,

221-4, 20085. Reed DA et al. Behaviors of highly professional resident physicians. JAMA

300, 1326-33, 2008 e JAMA 301, 723-4, 20086. Kroenke K - Unburdening the difficult clinical encounter. Arch Int Med 169,

333-4, 20097. Baba-Akbari Sari A et al - Extent, nature and consequences of adverse

events: results of a retrospective casenote review in a large NHS hospital.Qual Saf Health Care 16(6), 434-9, 2007

8. Brenner DJ, Hall EJ - Computer tomography. An increasing risk of radia-tion exposure. NEJM 357, 2277-84, 2007

9. Conway PH, Clancy C - Transformation of health care at the front line.JAMA 301, 763-5, 2009

10. Noble I - Are national qualifying examinations a fair way to rank medicalstudents? BMJ 337, 546-7, 2008

11. Batalden P, Davidoff F - Teaching quality improvement - The devil is in thedetails. JAMA 298, 1059-61, 2007

12. Accreditation Council for Graduate Medical Education - Outcome ProjectGeneral Competencies. www.acgme.org/outcome/comp/ compMin.asp -2008

13. Douglas H, West C - Creating a good portfolio. BMJ Careers, 14 March2009, p. 83

14. Aujayeb A - The e-portfolio. BMJ Careers, 19 July 2008, p. 1915. Eaton L - Education’s going soft. BMJ 19 July 2008, p. 1716. Peh WCG, Ng KH - Why write? Singapore Med J 49(6), 443-4, 200817. Teunissen PW, Dornan T - Lifelong Learning at work. BMJ 336, 667-9,

2008]18. Greenhalgh T - Role of routines in collaborative work in health care orga-

nization. BMJ 337, 1269-71, 200819. Bodenheimer T - Coordinating care - A perilous journey through the health

care system. NEJM 358, 1054-71, 200820. Ham C - Competition and integration in the English National Health Ser-

vice. BMJ 336, 805-7, 2008

21. www.hsmc.bham.ac.uk. Citato da N. Timmins - Decision to split the roleof purchaser and provider may end up in the dustbin. BMJ 336, 979, 2008

22. Feachem RGA et al - Getting more for their dollar: a comparison of the NHSwith California’s Kaiser Permanente. BMJ 324, 135-41, 2002

23. Jack BW et al - A reengineered hospital discharge program to decreaserehospitalization. Ann Intern Med 150, 178-87, 2009

24. Institute of Medicine - Primary Care: America’s health in a new era. NatlAcad Press, Washington DC 1996

25. Boat TF et al - From Waste to Value in Health Care. JAMA 299, 568, 200826. Dougherty D, Conway PH - The “3T’s” road map to transform US health

care. JAMA 299, 2319-21, 2008 27. The Lancet, Editorial - The state of health research worldwide, 372, 1519,

200828. Davidoff F et al - Publication guidelines for quality improvement studies in

health care: evolution for the SQUIRE project. BMJ 338, a3152, 200929. www.squire-statement.org30. McKee M - Global research for health. BMJ 337, 1249-50, 200831. Elwyn G et al - Respecting the subjective: quality measurement from the

patient’s perspective. BMJ 335, 1021-2, 200732. Browne et al - PROMS Report - Citato da Wallance - Owen. BMJ 336,

344, 200833. Timmins N - NHS goes to the Proms. BMJ 336, 1464-5, 200834. Garratt A - Patient reported outcome measures in trials. Are widely avai-

lable, but need to be standardised and used appropriately. BMJ 338, 119-20, 2009

35. NHS Patient Safety First Campaign. www. patientsafetyfirst.nhs.uk, 200836. Clark J, Armit K - Leadership and the curriculum. BMJ Careers, 7 February

2009, p. 41-237. Holmboe ES et al - Assessing Quality of Care: Knowledge Matters. JAMA

299, 338-40, 200838. Warham JF, Sulmasy D - Improving the quality of health care - Who is re-

sponsible for what? JAMA 301, 215-17, 200939. Delamothe J - A fairly happy birthday. BMJ 337, 25-9, 200840. Berwick D - A transatlantic review of the NHS at 60. BMJ 337, 212-14, 200841. Feinmann J - Safety first. BMJ 338, 380-1, 200942. Light D, Dixon M - Making the NHS more like Kaiser-Permanente. BMJ

328, 763-5, 2004

bib

liogr

afia


iIl settore dei servizi alle imprese non esisteva fino allaseconda metà degli anni 90. Prima di allora, c’era unaserie di industrie verticali indipendenti, senza unità di ve-dute; perciò la Commissione Europea era in difficoltà nelpercepire il settore o considerarlo come tale. Nel 2001 siè avvertita l’esigenza di un organismo rappresentativo enel 2002 è stata fondata la tavola rotonda europea suiservizi (European Business Services Roundtable -EBSRT). La tavola rotonda europea sui servizi attualmente riuni-sce più di 30 federazioni europee che rappresentanotutte le aziende che erogano servizi. Non ci sono finan-ziamenti (interni o esterni) e il presidente opera a titologratuito: questa è la sua forza. La tavola rotonda europeasui servizi funziona secondo lo stile di re Artù e dei Ca-valieri della Tavola Rotonda: tutti coloro che dovrebberofarne parte vengono invitati e coloro che vorrebbero farneparte si candidano e - se ritenuti idonei - sono accettati:questo è un altro punto di forza di EBSRT. Chi scrive è ilpresidente di EBSRT fin dalla sua costituzione e questoè un grande onore. La tavola rotonda europea sui servizi costituisce sia unapiattaforma sia un forum: è una piattaforma perché per-mette la diffusione e la sintesi di diversi punti di vista edè un forum perché non induce i propri membri a pren-dere alcuna posizione aprioristica, ma permette ai rap-presentanti delle diverse istituzioni europee di utilizzarlacome punto di riferimento quando vogliono essere messial corrente degli orientamenti del settore. L’agenda della tavola rotonda europea sui servizi spaziadagli obblighi nella fornitura dei servizi, al ruolo dei ser-vizi nella predisposizione della politica industriale, agliacquisti nel settore pubblico, al mercato del lavoro e allerelazioni industriali, alle responsabilità delle imprese, allastandardizzazione (in particolare soprattutto in collabo-razione con il CEN) e all’implementazione del mercatounico.

La tavola rotonda europea sui servizi si riunisce ogniquattro mesi e nella maggior parte degli incontri sonopresenti anche rappresentanti delle Istituzioni europee:è attualmente riconosciuta come strumento importantenello scenario europeo e fonte affidabile di informazioniper la Commissione Europea. Di conseguenza, anche lavoce dei servizi alle imprese si fa sempre più sentire inEuropa e l’immagine del settore è in crescita. Fra le areedi maggiore interesse, spicca l’outsourcing dei servizipubblici.

L’Innovazione dei Servizi alle ImpreseIl settore dei servizi pesa per circa il 73% del PIL delRegno Unito. Il dato si avvicina a quello dell’Unione Eu-ropea, che ha riconosciuto il ruolo vitale che i servizi alle


L’Esperienza del Paziente:il Ruolo dei Servizi di Supporto

Norman Rose Presidente

della TavolaRotonda Europea

sui Servizi


Traduzione e adattamento dall’inglese a cura di Roberto Cigolini (Politecnico di Milano) e Serena Liccardi (CNIM)

Norman Rose




imprese giocano nell’economia, con particolare riferi-mento alla competitività a livello europeo. I servizi alleimprese costituiscono il settore più ampio dell’economiaeuropea dal momento che impiegano circa 55 milioni dipersone (dato relativo al 2000). Il settore dei servizi nel Regno Unito e in tutta Europaspazia dai servizi ad alto valore aggiunto (i sistemi infor-mativi e i servizi professionali) per le imprese e le sue in-terrelazioni fra gli altri settori dell’economia sono com-plesse. I servizi alle imprese sono un settore ampio checoncerne i servizi tra imprese (B2B) e tra imprese e set-tore pubblico (business to government).Il settore è stato una risorsa enorme sia di nuovi lavori siadi nuove opportunità d’impresa in Europa, comprendendoun’ampia gamma di attività economiche. Più di due terzidelle nuove imprese iniziano la propria attività nell’ambitodei servizi alle imprese, cosa che richiede competenzepiù avanzate, un maggior uso dei sistemi informativi eun maggiore sforzo innovativo per avanzare la frontieradel settore.

Prima di prendere in considerazione lo scenario europeonel dettaglio, vale la pena di mettere in evidenza i risul-tati del forum europeo sui servizi alle imprese del giu-gno 2005:-- l’integrazione del mercato e la competizione nei mer-

cati dei servizi alle imprese non sono sufficientementeforti da garantire e rafforzare la propria competitività;

-- gli input necessari per la produzione (la qualificazionedella manodopera, l’integrazione dei sistemi informa-tivi e i capitali) sono insufficienti sia per qualità sia perquantità;

-- i risultati delle aziende di servizi alle imprese non sonosufficientemente trasparenti (mancanza di norme),considerati (assenza di valutazione dei cespiti intan-gibili) o documentati (qualità insufficiente);

-- l’erogazione e l’utilizzo dei servizi alle imprese è limi-tato nelle aree meno sviluppate e nei Paesi candidatiall’ingresso nell’Unione Europea, a discapito soprat-tutto delle piccole e medie imprese e del processo diallineamento ai requisiti dell’Unione;

-- la conoscenza del settore e dei mercati è scarsa, fattoche ostacola il processo decisionale delle aziende edei politici.

Queste conclusioni, assieme alle proposte della Com-missione seguite da un piano d’azione di misure non le-gislative in stretta collaborazione con i portatori d’inte-resse (stakeholders) sono state adottate dal Consigliosulla Competitività nelle conclusioni dell’incontro dell’11marzo 2005.

Altre successive iniziative hanno riguardato: -- azioni non legislative di carattere specifico relative ai

servizi con l’intento di riempire un vuoto non ancoracolmato da altre politiche comunitarie o di affiancarsiad esse qualora non fossero applicate ad un livellosufficiente;

-- la creazione di norme a livello europeo accettate vo-lontariamente dai portatori d’interesse (stakeholders);

-- la diffusione delle informazioni sul settore dei servizialle imprese, incluso lo sviluppo dei servizi statistici eanalisi economiche ed econometriche.

L’innovazione è necessaria in tutti i settori nel momentoin cui le aziende si trovano a doversi confrontare con lerichieste e le aspettative dei clienti. Anche a livello piùbasso la pulizia e il servizio mensa richiedono di svilup-pare nuove competenze logiche di fornitura se le aziendeche forniscono quei servizi vogliono rimanere sul mer-cato. Il facility management deve rispondere a clientisempre più sofisticati; il project financing e la partner-ship tra pubblico e privato richiedono il massimo livello diinnovazione e adattabilità da parte dei consorzi con l’o-biettivo di modernizzare i servizi pubblici. I sistemi infor-mativi e i servizi professionali devono rispondere allasfida di richieste sempre più complesse e di nuove formecontrattuali. Questo è vero tanto per le piccole e medieimprese quanto per le grandi multinazionali. Le aziende non possono erogare servizi ad alto valoreaggiunto se non hanno a disposizione risorse umane al-tamente qualificate e adeguatamente motivate all’ero-gazione del servizio. Molti fornitori di servizi, soprattutto presso grandi realtàeuropee, si affidano alla subfornitura o a specialisti conuna competenza tale da permettere al contratto di pro-seguire e rispettare i termini concordati. In breve, stanno nascendo nuove sfide nella competi-zione tra aziende sul mercato nazionale e internazionale:


si tratta di sviluppi positivi che favoriscono la crescita deimercati regionali, nazionali, europeo ed internazionale.

Il Facility Management Sanitario Nel settore sanitario, l’erogazione di servizi è decisa-mente molto più delicata e di alto profilo che non altrove.Si tratta infatti di servizi principalmente focalizzati sullamanutenzione della struttura fisica e sono rilevanti ai finidell’esperienza del paziente durante il periodo di de-genza. Inevitabilmente, i pazienti hanno a che fare da vicino conl’ospedale quando sono ammalati e lo staff medico siprodiga per fare in modo che migliorino e possano tor-nare a casa. Il maggior contributo a favore della salutedei pazienti è dato dalla qualità delle cure ma, oltre aquesto, la percezione del paziente, dei visitatori e dei pa-renti durante la degenza è fondamentale e il facility ma-nagement gioca un ruolo molto importante da questopunto di vista. L’ambiente del reparto, la pulizia, il comportamento dellostaff nei confronti del paziente, la qualità del vitto e l’at-tenzione con cui è servito sono alcuni esempi di fattorinon medici che influiscono sul paziente e possono inci-dere sul suo benessere durante il ricovero. Tutto ciò puòanche accelerare l’effettiva ripresa del paziente. A volteperò è facile dimenticarsene o sostenere che tali aspettisono indispensabili ai fini dell’erogazione del servizio perinteresse proprio. Nel Regno Unito il monitoraggio del paziente è praticacomune e viene spesso indicato nel contratto di out-sourcing dei servizi di facility management poiché sia ilcliente sia il fornitore sono coscienti che l’erogazione delservizio, per essere di alta qualità, deve soddisfare leaspettative del paziente.Del resto, per il periodo di degenza, l’ospedale è la suacasa. La qualità del vitto e il servizio sono altrettanto im-portanti: i pazienti prima e dopo un intervento chirurgicoo durante la convalescenza hanno bisogno di pasti ap-propriati e nutrienti, e ciò sia per evitare infezioni sia peruna più rapida ripresa. Lo staff addetto al servizio mensa sia interno sia esternosi propone di fornire pasti adeguati, cosa non facilequando il budget giornaliero per paziente è di soli pochieuro. Non avrebbe senso, però, disporre di cibo di buona

qualità se venisse lasciato in una corsia a rischio di in-fezioni, ad esempio mentre il personale medico terminail proprio giro: sarebbe più opportuno ripensare la tem-pistica di somministrazione dei pasti, dato che i pasticaldi - quando si raffreddano - attraggono batteri e per-dono di sapore. Nessun ristorante o bar potrebbe per-mettersi qualcosa del genere, perché dovrebbe farlo unospedale? Non bisogna, infatti, sottostimare la difficoltà di mante-nere gli ospedali puliti e senza germi. Molte malattie sonosubdole: parenti e visitatori possono avere abitudini igie-niche insolite; il pronto soccorso non può essere pulito aciclo continuo ogni volta che pazienti seriamente feriti vivengono portati per essere successivamente trasferiti al-trove. Eppure, soprattutto in questi luoghi, l’esperienzadel paziente è di importanza fondamentale: un’espe-rienza positiva può fare la differenza in un momento cosìcritico. Alla luce di quanto sopra, nel Regno Unito è stato lanciatoun progetto, chiamato Quadro delle Competenze del Set-tore Pubblico (Public Sector Skills Framework - PSSF)che - tra l’altro - si propone di garantire che lo staff siaadeguatamente qualificato e che riconosca l’importanzadell’esperienza vissuta dal cliente.

Il Quadro delle Competenze del Settore PubblicoNegli ultimi dieci anni i governi si sono preoccupati dimigliorare l’efficienza dei servizi pubblici nei confrontidei clienti: la soddisfazione del cliente è divenuta un im-portante indicatore di successo anche per il settore pub-blico. Parallelamente, molti servizi sono stati terziariz-zati alle aziende private: quando si tratta ad esempiodella pulizia negli ospedali o della raccolta dei rifiuti ur-bani, questi servizi hanno un impatto significativo sullacollettività che li percepisce come lo specchio di tuttociò che il settore pubblico può offrire. Quindi il settorepubblico è diventato sempre più consapevole della ca-pacità dei propri contraenti sull’erogazione di servizi dieccellenza. Il consiglio direttivo del PSSF si è costituito nel settem-bre 2007 e comprende funzionari, sindacalisti, rappre-sentanti degli ordini professionali e un numero di altriportatori d’interesse (stakeholders) e specialisti in un mo-dello di partnership pubblico-privato. Il PSSF ha lo scopo






di definire un quadro di competenze che supporti leaziende nell’erogazione dei servizi pubblici terziarizzatiin modo da garantire che il proprio staff abbia le com-petenze necessarie per soddisfare le aspettative delcliente. Le competenze dello staff possono essere suddivise intre aree: 1. il servizio al cliente; 2. le competenze di base (comprese la cultura generale

e l’attitudine al lavoro); 3. le conoscenze generali (ad esempio nozioni di salute

e sicurezza, diritto del lavoro, uguaglianza e diversità). L’esigenza di “fare squadra” attraverso il lavoro di gruppoè sottolineata in modo particolare: si tratta di un elementoindispensabile per un’efficace erogazione del servizio,non sufficientemente preso in considerazione dai pro-grammi di formazione.

Il diagramma che segue riporta una rappresentazione delquadro.

Molti, se non la maggior parte dei datori di lavoro, hannogià adottato dei programmi di formazione dei lavoratori.In questi casi il PSSF aiuta il datore di lavoro ad ottenereun riconoscimento, mentre se il datore di lavoro non offreopportunità di formazione e addestramento, il PSSF aiutail datore di lavoro ad offrire tali opportunità. Quali sono,quindi, le ragioni del PSSF? 1. L’effetto sulla forza lavoro: i lavoratori devono avere mag-

giori opportunità di formazione, maggiori competenze,una qualifica riconosciuta a livello nazionale, maggiorisoddisfazioni lavorative e maggiori possibilità di avanza-mento di carriera. Riteniamo che il PSSF costituisca unmeccanismo virtuoso per raggiungere tali scopi.

2. Le aziende che si occupano di servizi in outsourcinghanno la necessità di migliorare continuamente lasoddisfazione del cliente e di aumentare la produtti-vità. Una forza lavoro più preparata e più motivata puòessere d’aiuto a raggiungere entrambi gli obiettivi edimostra l’impegno delle aziende nell’erogare servizidi qualità.


3. Il PSSF offre un termine di paragone nella stipula dieventuali ulteriori contratti, agevolando il settore pubblicoad ottenere una migliore qualità di servizio al cliente.

4. Il PSSF dà benefici direttamente al pubblico quandorende le aziende in grado di erogare servizi in linea conle attese del cliente. Ciò è fondamentale quando i ser-vizi in outsourcing vengono resi sia al cliente pubblicosia al pubblico in generale come utilizzatore finale. L’e-rogazione nei tempi, nel rispetto del budget e secondole specifiche date, sono solo parte dell’equazione: l’e-sperienza di coloro che utilizzano i servizi determina ilsuccesso pubblico e politico della loro erogazione. Oggiè il pubblico, più che coloro che gestiscono il servizio,che decide se lo stesso è stato erogato con successo.

5. L’aspetto economico: un lavoratore più competentecontribuisce maggiormente al successo del datore dilavoro. Entrambi, a turno, contribuiscono maggior-mente allo sviluppo dell’economia locale. Le economielocali di successo sono essenziali per lo sviluppo delleeconomie a livello regionale e nazionale.

MRSA - fra Realtà e Fantascienza Negli ultimi dieci anni e in particolare negli ultimi cinque,molto è stato detto e scritto sul methicillin-resistant staphy-lococcus aureus (MRSA, un batterio da infezione ospeda-liera) e sulle altre infezioni acquisite in ambito ospedaliero.Le ragioni di ciò sono molte, alcune delle quali dipendonodalle aziende che erogano i servizi: però i servizi di facilitymanagement hanno anche un ruolo significativo nella ri-duzione e nella prevenzione di queste infezioni. Gli ospedali - data la loro natura e funzione - sono luoghiin cui le infezioni abbondano: i pazienti sono visitati, subi-scono operazioni invasive, hanno bisogno di cure per ma-lattie anche infettive. È quindi inevitabile che le infezionivengano condivise dai pazienti. Anche i visitatori contribui-scono a diffondere le infezioni che possono essere tra-sportate tramite i vestiti oppure i visitatori si possono a lorovolta infettare quando visitano parenti e amici. Infine, anchelo staff ospedaliero - transitando fra reparti e corsie - con-tribuisce a diffondere infezioni: il risultato è che, fatalmente,le infezioni sono presenti negli ospedali. Ciò che sorprendeperò è che le infezioni sembrano diffondersi e interessareuna percentuale molto più elevata di pazienti rispetto aquella che potrebbe essere accettabile: la sfida è, dunque,

trovare un modo per contenere e quindi ridurre l’incidenzadelle infezioni contratte in ospedale. Certamente la condizione fisica dell’ospedale gioca unruolo fondamentale nell’attrarre e incubare infezioni: l’in-frastruttura ospedaliera, almeno nel Regno Unito, è statatrascurata e ha ottenuto pochissime risorse negli anni acausa dell’ideologia politica. Gli ospedali ora stanno scon-tando decenni di negligenza e di risorse estremamentecontenute e controllate, soprattutto in questa fase di re-cessione economica. È, inoltre, impossibile provvedere adazioni migliorative quando gli investimenti sono ad un li-vello irragionevolmente basso. I fornitori possono sola-mente provvedere alla pulitura delle superfici esistenti; seesse sono usurate, rappezzate, sfaldate o non sufficien-temente assorbenti, diventeranno veicolo per la presenzae la diffusione delle infezioni. Sarebbe anche più ragio-nevole da un punto di vista economico provvedere a mi-glioramenti che prevedano un investimento a lungo ter-mine ma che nel breve periodo agevolassero il contrastoalle infezioni ospedaliere. Gli ospedali vantano gli standard più elevati a riguardo dierogazione del servizio, in quanto si prendono cura delpaziente dal ricovero fino alla fine della convalescenza.Ciò può essere fatto solo all’interno di un appropriato qua-dro di investimenti e di innovazione. Dal momento che èin gioco il benessere dei pazienti, si ritiene che questo siaun prezzo che valga la pena pagare. Gli standard di pulizia dello staff giocano un ruolo fonda-mentale nel contenimento delle infezioni. Lo staff di sup-porto, il personale medico e infermieristico sono parte at-tiva nel diffondere o controllare le infezioni. Lo staff di sup-porto deve osservare le regole di lavaggio delle mani, rac-colta dei rifiuti e raccolta degli indumenti che sono postinei reparti. Il personale infermieristico deve rispettare leregole con lo stesso rigore, così come il personale medico:tamponi, guanti e aghi hanno contenitori dedicati in ognireparto, ma bisogna essere sicuri che ogni oggetto vengacorrettamente riposto nell’apposito contenitore; cestiniaperti e rifiuti in giacenza nelle corsie non garantiscono al-cuna protezione da infezioni. Transitare da reparto a reparto è un’ulteriore fonte di tra-smissione delle infezioni. Indumenti protettivi, ad esempioun camice bianco, non rendono immuni dalla diffusionedelle infezioni, soprattutto se lo stesso camice viene uti-






lizzato per spostarsi da una corsia all’altra assieme aigermi di ciascun reparto! È molto probabile che un pa-ziente in convalescenza dopo un’operazione chirurgicasia egli stesso ricettacolo di nuove infezioni prima di gua-rire in via definitiva. Di sicuro, cambiare camici e altri indumenti protettivi au-menterebbe il costo della lavanderia dell’ospedale, masarebbe pur sempre un costo irrilevante se paragonato aquello che deve affrontare il Sistema Sanitario Nazionalein seguito all’estensione del periodo di ricovero del pa-ziente o a un suo successivo ritorno in ospedale. Ancora più insidiosa è la penna biro: la penna viaggia conil personale ovunque ed è ricoperta di germi che possonoessere innocui per chi ne fa uso, ma non per il paziente.Non è un oggetto così costoso, allora perché non per-suadere il personale ad usare una penna diversa in cia-scun reparto e non la propria? Non sembra essere un pro-blema rilevante per i più, tuttavia è un mezzo semplice edi sicura efficacia per eliminare una probabile causa didiffusione delle infezioni ospedaliere. Le sale operatorie sono un’ulteriore fonte di infezione. Po-trebbero essere non del tutto sterilizzate, il personale me-dico o infermieristico potrebbe non essersi lavato abba-stanza a fondo e gli strumenti potrebbero non essere statisterilizzati in modo appropriato. Lo staff di supporto ècoinvolto nel preparare stanze e strumenti, ma non haalcun tipo di controllo su altre questioni. I livelli più elevati

di igiene e sterilizzazione devono essere garantiti quandoè necessario proteggere il paziente da eventuali altre in-fezioni in concomitanza con l’intervento chirurgico. Le risorse finanziarie sono essenziali per la prevenzionedelle infezioni ospedaliere. In assenza di fondi adeguati eadeguatamente indirizzati, l’incidenza delle infezioni conti-nuerà ad aumentare. I fondi non vengono richiesti sola-mente per provvedere a servizi migliori, ma anche per mi-gliorare edifici, sale operatorie e reparti vecchi o inadeguati.Gli intonaci dei soffitti e dei muri possono essere ricettacolodi germi tanto quanto reparti sporchi e cibo freddo. L’igienepersonale e il rispetto dei codici di comportamento sonoindispensabili. Reparti puliti e senza macchie non possonocompetere con mani non lavate, tamponi e guanti usati fuoriposto o con l’onnipresente biro! Lo sforzo di tutti e la sor-veglianza quotidiana sono indispensabili: ognuno, senzaesclusione, deve svolgere un ruolo attivo per rimuovere lecause di un’inaccettabile diffusione di infezioni.

ConclusioniLe argomentazioni esposte valgono indipendentementedal Paese preso in considerazione. I pazienti devono sem-pre essere messi in primo piano; se non si prendono inconsiderazione i loro interessi e le loro aspettative, ciò vaa svantaggio della collettività. I pazienti si aspettano di es-sere accolti nell’ambiente migliore possibile e il nostroruolo è quello di garantirlo. ��



Manutenzione: Sicurezza ed Economicità

Sanità: Sicurezza ed Economicitànella Gestione della Manutenzione

lLa sicurezza totale quale quella che ciascuno di noi au-spica quando viene ricoverato in una qualsiasi strutturasanitaria e, quindi, in termini più espliciti, la certezza dinon essere oggetto di incidenti è, secondo la teoria dellaprobabilità, impossibile per due motivi:-- il primo per il fatto che la sicurezza totale e quindi la

certezza di non subire incidenti, richiede risorse infinite; -- il secondo per il fatto che in ogni caso, qualsiasi sia la

procedura, nella catena della sicurezza entra semprel’uomo che rappresenta sostanzialmente l’anello debole.

Contro questa realtà si può operare fino ad un certopunto costruendo rigide procedure connotate da fre-quenti ed altrettanto rigidi controlli in modo tale da to-gliere ogni spazio all’errore umano. Si ritiene di porre inatto tali procedure in tutti i settori ove, in qualche modovi è una macchina che è utilizzata dall’uomo per assol-vere ad un determinato compito. Tuttavia, i settori ovemanifestamente tale modo di agire è essenziale ed inalcun modo irrinunciabile, sono principalmente il settoreaeronautico e secondariamente, ma non con minore im-portanza, quello medicale. Un momento di riflessioneconsente di rendersi ragione del perché: sono i due set-tori nei quali un uomo si trova a dover padroneggiare, at-traverso un’interfaccia uomo-macchina, complesse si-tuazioni non sempre prevedibili. Esempi di tali situazionipossono essere: il pilota di aereo che investe uno stormodi uccelli o il particolato di un’eruzione vulcanica ed ilmedico rianimatore che deve scegliere tra una cinquan-tina di diversi modelli di ventilazione polmonare, quelloche, in un’imprevista circostanza rischia di trascinare allamorte un individuo. Si osserva che, in entrambi i casi, ilcomando della situazione è affidato ad esperti ed alle-nati professionisti. Ma da che cosa dipende il loro suc-cesso con grande soddisfazione di tutti coloro che si af-fidano alla loro professionalità?

Due cose: da una parte le macchine progettate e co-struite con rigidi criteri di sicurezza manutenuta costanteper tutta la durata della loro vita utile e cioè progetta-zione secondo le norme e manutenzione secondo le pro-cedure del costruttore delle macchine scrupolosamenteapplicate; e dall’altra parte, se ci è consentita una certalibertà di espressione, la “manutenzione” anche degli uo-mini in termini di costante aggiornamento professionalee di buona salute fisica e mentale. Di fatto queste parolecontinuano ad essere manifestazione di buoni auspici sead esempio ci si riferisce, in tema di manutenzione inaeronautica civile, a quanto si è potuto ascoltare in unarecente trasmissione (“La Radio ne parla” su Radio 1,giovedì 14 maggio 2009 ) riguardo al fatto che compa-gnie primarie hanno aeroplani che atterranno con le ruotesgonfie e per di più con le tele in vista. E ciò, ad onta dell’estremamente lunga catena dei con-trolli, che partono dall’esecuzione di tutte le prove, a lorovolta certificate, eseguite sull’aereo sulla base del pro-gramma di manutenzione attuato in officina e fino all’ul-timo controllo prima del decollo, che deve essere ese-guito da un tecnico di manutenzione della compagnia nel-l’aeroporto prima del decollo o, in sua assenza, dal primoufficiale (secondo pilota). Si riconosce ancora una voltache nonostante l’accuratezza e la completezza della pro-cedura, alla fine, l’anello debole della catena sicurezza ècomunque l’uomo.La parola qualità è una parola magica (di cui spesso siabusa) che rappresenta la conclusione di un processo nelquale un insieme di uomini addestrati, competenti e co-scienti, mettono insieme la loro esperienza per fornire lemigliori procedure e in ciò consiste la qualità della manu-tenzione, mentre sembra assai difficile che si possa rag-giungere la medesima accuratezza nel raggiungimento dellaqualità dell’operatore. Si dice che nel caso aeronautico so-lamente il 2 per cento degli incidenti dipenda dalle mac-

Francesco Paolo Branca - presidente CNIM, “Sapienza” Università di Roma. Franco Marinozzi, professore ordinario, “Sapienza” Università di Roma.Fabiano Bini, esperto CNIM, “Sapienza” Università di Roma.




chine: il dato è spaventoso per la determinante incidenzadella mancanza della qualità che risiede nel primo attoredella sicurezza che è l’uomo. Al di fuori e al di sopra di ogniinutile polemica sull’argomento viene da riflettere perché invarie circostanze della vita pubblica e privata del Paese siparla sempre di diritti e mai di doveri. Il problema è attualein particolare nel campo della manutenzione: come si puòprocedere per migliorare la qualità del fattore umano?

Il Ministro della Funzione Pubblica in questo periodo èmolto impegnato per stabilire una politica di premi perchi lavora bene ma, nel caso dell’aeronautica e della me-dicina, e in altri casi, il non dare il premio a coloro chehanno lavorato male è troppo poco. Entrando nel meritotecnico della manutenzione della strumentazione biome-dica e del suo costo occorre riflettere su due fattori: le so-cietà costruttrici delle grandi macchine, consapevoli del

Qualità in Sanità: un Percorso Formativo “Illuminato”Si è concluso lo scorso 10 luglio il percorso formativo di 100ore “Qualità in Sanità” organizzato congiuntamente da CNIM,ANPO (Associazione Nazionale Primari Ospedalieri) e ANMDO(Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospeda-liere). L’iniziativa rientra in un accordo quadro che si ripro-mette la diffusione della cultura della qualità, della sicurezza,del risk management e della gestione e manutenzione nellestrutture ospedaliere pubbliche e private.Il corso era stato inaugurato ad aprile dal Procuratore Capodella Repubblica di Roma, Dott. Giovanni Ferrara. Il Procura-tore aveva allora reso noto che sono in corso studi giuridici fi-nalizzati a costituire un archivio di casi rilevanti riguardo altema della tutela della responsabilità legale in presenza di cer-tificazione.Tali ricerche muovono dalla prima sentenza particolarmentechiara su questo tema, emanata presso il Tribunale di Mondovìgià nel 2001. Nella sentenza di Mondovì si legge che la sicu-rezza deve essere a portata di ciascuno e che la certificazionecostituisce condizione necessaria per la sicurezza: non vi èqualità senza sicurezza. Di più, dunque, dai responsabili nonè possibile né corretto esigere. Non vi è dubbio, aveva ag-giunto il Procuratore di Roma, che la Qualità per lo Stato sarà sempre più un fatto inderogabile.Il percorso formativo - in cui si sono succeduti in qualità di relatori sia medici che ingegneri, e che si è rivelato parti-colarmente innovativo sia per la modalità di erogazione che per i destinatari - ha messo in evidenza come l’introdu-zione di moderne metodiche di gestione all’interno del comparto sanitario nazionale, che rappresenta fra le più impor-tanti voci di spesa pubblica (7% del PIL pari a circa 100 miliardi di euro) è inderogabile e richiede la disponibilità dinuovi professionisti competenti sia in campo medico, sia in campo ingegneristico-clinico.I benefici per l’utenza, sia dal punto di vista della soddisfazione dei pazienti, che di risparmio per lo Stato - e dunqueper i cittadini - sono davvero incalcolabili.Solo per fare qualche esempio molto indicativo:-- se ogni anno si risparmiassero 1.000 euro in ognuno dei circa 2.000 ospedali nazionali, ciò significherebbe un ri-

sparmio complessivo annuale per lo Stato di circa 2 milioni di euro;-- se ogni anno si riducesse il numero degli errori sanitari (almeno quelli non gravi) - e conseguentemente dei proba-

bili costi di Giustizia - in misura di 10 errori per ogni ospedale all’anno, ciò comporterebbe una riduzione degli er-rori nella Sanità del 2,5% (una vera enormità!). ��

Corso formativo di 100 ore

Sopra: il saluto del Procuratore Capo della Repubblica di Romaall’inaugurazione del corso. Sotto: la cena di fine corso.


18 Anno 3 Numero 3/4 Maggio Agosto 2009

pericolo che produce l’errore umano, sono riuscite, perquanto possibile, ad eliminare l’uomo dalla catena delleresponsabilità costringendo l’operatore che attua la ma-nutenzione ad azioni meramente manuali, controllabilitramite computer collegato in rete con la casa costrut-trice per la quale il medesimo operatore diviene pratica-mente un robot che spinge tasti, cambia schede elettro-niche, svita e avvita bulloni, compiendo comunque ope-razioni che sono controllate in remoto dal costruttore. Se da un lato l’eliminazione dell’azione dell’uomo con-duce a risultati certamente pregevoli dal punto di vistadell’efficacia e qualità della manutenzione, d’altra parte,comporta il progressivo depauperamento tecnologico delpaese ospite dell’apparecchiatura straniera che, in talmodo, diviene sempre più dipendente da economie nonitaliane, diminuendo sempre di più la possibilità chepossa essere trasferito valore aggiunto alla tecnologiadel nostro paese.

Una riflessione sui costi con le modalità operative di cuisopra è cenno, porta all’ovvia considerazione che il costodella manutenzione è imposto dalla Società che disponedella tecnologia e dei pezzi di ricambio. Nell’ipotesi mi-gliore, nella quale la manutenzione possa essere ope-rata direttamente dalla Società con l’eventuale presenzadi ingegneri clinici nell’ospedale si rileva comunque chein nessun caso questa costa meno dell’8 per cento delvalore di sostituzione della macchina. Valori più alti eanche molto alti sono spesso frequenti con altre formu-lazioni di gestione della manutenzione (global service).Rimane per ora un grande sconcertante interrogativo:come mai la manutenzione dei grossi aerei civili sem-pre riferita al costo dell’aereo è di poco superiore al 3percento, mentre quella della strumentazione biomedicaè circa 3 volte tanto? La spiegazione di tale dilemma ri-chiede delicati approfondimenti che è bene affrontare inappositi futuri articoli. ��


Il CNIM da il benvenuto ad un nuovo socio

TSI srl - Tecnologie e Servizi Industriali è entrata a far parte delleorganizzazioni associate al CNIM lo scorso 16 aprile. Fin dal 1987, anno della sua costituzione, TSI srl si pone l’obiet-tivo di fornire adeguate risposte alle questioni ambientali connessecon le lavorazioni conciarie tipiche delle aziende del proprio gruppodi appartenenza.

La società ha fatto proprie, sviluppandole, le tecnologie atte a risolvere problematiche inerenti la depurazionedelle acque e l’abbattimento fumi, connesse alle attività industriali e nel settore degli impianti di trattamentoreflui civili affermandosi anche nel settore dei servizi di gestione e manutenzione degli impianti. Contempo-raneamente ha fornito impianti di trattamento nel settore galvanico, caseario, impianti civili “monoblocco”.La naturale evoluzione del mercato ha determinato il cambiamento strategico dell’azienda che, forte delleesperienze maturate, ha volto il proprio interesse prevalentemente al mondo delle costruzioni; dapprima nelsettore ambientale, progettando e realizzando impianti di trattamento acque reflue ed idrovori, in seguitovolgendo il proprio interesse al settore impiantistico e delle costruzioni in generale.Oggi TSI s.r.l. fa parte di Green Investment Group operante nel settore ambientale, energetico e delle co-struzioni e ne costituisce la branch operativa esplicando le attività nei seguenti settori industriali:-- trattamento acque primarie, terziarie e di rifiuto;-- trattamento aria;-- trattamento, recupero e smaltimento rifiuti solidi;-- bonifiche di siti contaminati;-- settore elettrico ed automazione industriale;La sede operativa è a Casoria, in provincia di Napoli. �� www.tsisrl.it


l



La figura professionale dell’Ingegnere Clinico (IC) è relati-vamente recente e la sua nascita risale a circa quarant’annior sono quando negli Stati Uniti nel 1969, presso la GeorgeWashington University (Washington, District of Columbia -D.C.), nacque il primo Dipartimento di Ingegneria Clinica.Infatti, a causa dell’ormai prodigioso sviluppo della tecno-logia in medicina, ci si accorse che occorreva individuareuna figura professionale che potesse provvedere alle na-scenti necessità della gestione tecnologica e della sicu-rezza di impiego della strumentazione biomedica che dive-niva sempre più complessa, oltre alle necessità della ri-cerca scientifica nel settore e, infine, alla formazione delpersonale medico e delle altre professionalità in medicina.Per la prima volta, alla parola ingegnere si aggiunse l’ag-gettivo clinico, e cioè (dal verbo greco “klínè”), tutto ciò chesi può adagiare, e successivamente “klinikòs” e cioè uomoa letto.Si tratta cioè di un professionista ingegnere che in senso fi-gurato, ma talvolta, in senso reale, sta accanto al malatoassieme al medico. Altri aggettivi seguono la parola inge-gnere, come ad esempio ingegnere biomedico, bioinge-gnere, ingegnere medico etc. Ma, occorre chiarirlo subito,a tali titoli corrispondono culture e professionalità diverseche hanno maggiore attinenza con il campo biologico, delleprotesi di qualsiasi tipo, dell’igiene etc. Fin dagli anni ottanta la “comunità” degli ingegneri, neglistati Uniti ha accettato per l’IC la definizione che viene ri-portata nel seguito di questo articolo.Lo sviluppo dell’ingegneria clinica iniziò in Italia nei primianni ottanta e nel 1992 nacque in Italia presso la Facoltàd’Ingegneria dell’Università “Sapienza” di Roma il primocorso di laurea triennale intitolato proprio “Corso di Laureain Ingegneria Clinica”.Il grande sviluppo di questa nuova professionalità derivasostanzialmente da due esigenze che si sono manifestatenegli ultimi decenni nel corso dei quali la strumentazione

biomedica (soprattutto nel campo delle immagini mediche,ma non solo) è divenuta indispensabile per produrre dia-gnosi corrette per un numero sempre crescente di pazienti.Un solo dato testimonia questa circostanza: il costo dellastrumentazione rappresenta oggi circa il 30 per cento del-l’intero costo dell’ospedale dopo la sua costruzione. La se-conda esigenza deriva immediatamente dalla prima e cioè:questa costosa e complessa tecnologia che in qualchemodo qualifica l’ospedale sia per l’importanza che per laqualità delle cure che si possono erogare, va manutenutaaffinché sia garantita la costanza delle prestazioni neltempo ad un costo che deve anch’esso essere contenutoentro i limiti riconosciuti corretti dalla comunità dei co-struttori e degli utilizzatori. Un ordine di grandezza può es-sere compreso nel campo dal 5 ÷10 percento del costo disostituzione dell’apparecchiatura.Ma sarebbe troppo riduttivo relegare i compiti dell’IC a queisoli, seppur fondamentali, compiti di cui è sopra cenno. Inrealtà, l’IC è l’unico professionista in grado di comprenderee paragonare tecnologie diverse, di valutarne la validità, diprevedere e valutare l’opportunità di ingresso in ospedaledi nuove tecnologie e, per questo motivo, essere l’anello dicongiunzione tra l’utilizzatore medico e l’Industria produt-trice. Le competenze sopra riportate consentono il “dre-naggio” nel nostro Paese di opportunità di ricerca scienti-fica qualificata perché strettamente connessa con le tec-nologie più avanzate. Appare evidente ora la centralità del-l’IC nello sviluppo delle conoscenze da acquisire e tra-mandare nel campo ospedaliero e della ricerca scientificanonché delle azioni da intraprendere per sviluppare il know-how relativo ai principi di progettazione, realizzazione, fun-zionamento, manutenzione, della strumentazione biome-dica. È purtroppo vero che questo insieme di conoscenzeed abilità è, in generale, patrimonio delle ditte costruttriciche quasi sempre, comprensibilmente peraltro, impedi-scono che il loro know-how possa essere conosciuto da

Manutenzione e Sicurezza negli Ospedali:la Figura dell’Ingegnere Clinico

Francesco Paolo Branca - presidente CNIM, “Sapienza” Università di Roma. Franco Marinozzi, professore ordinario, “Sapienza” Università di Roma.Fabiano Bini, esperto CNIM, “Sapienza” Università di Roma.



altri e, pertanto, mai disponibile per l’utilizzatore. Questoaspetto è di particolare centralità in quanto l’utilizzatore - ilmedico - non è un semplice “cliente” e la distanza dellesue conoscenze da quelle che consentono la realizzazionedelle apparecchiature che egli utilizza, dovrebbe essereassai inferiore di quella che usualmente vi è fra la ditta pro-duttrice e l’utente nel caso di un bene di largo consumo.L’elevato contenuto tecnologico delle apparecchiature bio-medicali assieme alla funzione altamente specifica e criticacui devono assolvere, richiedono invece un’ininterrotta ca-tena di conoscenze che è essa stessa oggetto di “manu-tenzione”.Ma per quanto attiene alle attività dell’IC vi sono altre con-siderazioni da fare. Infatti, alla luce di quanto la storia e l’e-sperienza ci hanno insegnato, il medico è formato per sa-pere come deve comportarsi quando sono presenti un certonumero di “segni” o “sintomi”. Tutti gli insegnamenti pre-clinici o clinici sono mirati a raggiungere questa finalità.In tale raggiungimento si manifestano le due necessità fon-damentali: a) formulare la diagnosi e b) applicare la terapia.In questo percorso si individuano due processi in cui ilprimo richiede un lavoro analogo a quello di un “detective”,mentre il secondo richiede una enciclopedica conoscenzadi tutte le misure che hanno consentito di raggiungere consuccesso il ristabilimento delle condizioni fisiologiche.L’ingegnere clinico assiste il medico in entrambi questi pro-cessi.È ora maggiormente comprensibile la differenza sostan-ziale che esiste tra l’IC e l’ing. biomedico: l’ingegneria bio-medica consiste nell’applicazione degli strumenti mate-matici e delle scienze fisiche alla biologia e ai problemi me-dici, mentre l’ingegneria clinica consiste nell’applicazionedell’arte e delle scienze industriali (e cioè della tecnologia),alla cura della salute e alla soluzione dei problemi clinici inmedicina.Tutto ciò premesso si può affermare che:-- l’ingegnere biomedico svolge attività che hanno sede

prevalentemente nei laboratori e più in generale nei cen-tri di ricerca,

-- l’ingegnere clinico opera essenzialmente all’interno del-l’ospedale.

L’ospedale è una “macchina” costruita affinché sia fornito:a) ricovero e cura al maggior numero di persone possibili;

b) della migliore qualità possibile e c) al minor costo pos-sibile. Il 30 per cento circa del costo di questa “macchina”è tecnologia (impianti ospedalieri). Un altro 30 per cento,circa, del costo dell’intera “macchina”, è costituito comesopra accennato, dalla strumentazione biomedica.Entrambi questi obiettivi richiedono qualità ed il suo man-tenimento nel tempo, cioè manutenzione.La traduzione operativa di questi fondamentali aspetti checaratterizzano, per così dire, le prestazioni fornite da unospedale si può sintetizzare pensando al significato delleparole: efficacia, efficienza e sicurezza che, a loro volta,possono essere interpretate come un iter logico per rap-presentare l’assolvimento dei compiti istituzionali di unospedale nei confronti del paziente che deve essere curatocon efficacia, al costo minimo e nelle migliori condizioni disicurezza. In questi tre momenti che caratterizzano l’attività dell’o-spedale, l’IC è un soggetto di fondamentale importanza perla loro realizzazione. È evidente che tali motivi riguardanodue essenziali componenti dell’ospedale: medici (ed orga-nizzazione sanitaria che li affianca); e tecnologia al serviziodella diagnosi e cura.Per attuare questo si focalizzano le tre principali funzionidell’IC:a) assistenza al medico nell’esercizio clinico, come l’istru-

zione sulle prestazioni della macchina e sulla sua mi-gliore utilizzazione ai fini diagnostici e sugli aspetti ri-guardanti la sicurezza del paziente in particolare e suquella per il personale in generale;

b) anello di congiunzione con l’industria e relativo feed-back, ovvero attuazione dell’interazione medico - pre-stazioni - macchina per contribuire allo sviluppo tecno-logico attraverso il trasferimento all’industria dell’espe-rienza clinica e il successivo “ritorno” all’impiego clinicocon una macchina migliore;

c) l’aspetto tecnico commerciale dell’esercizio della manu-tenzione.

Ma oltre ai citati compiti che l’IC svolge a livello tecnicoscientifico, ve ne sono altri che hanno un carattere mera-mente operativo, ma non per questo meno importanti nel-l’attività sanitaria di un ospedale, per il quale occorre svol-gere altre funzioni che hanno carattere economico, ammi-nistrativo e di controllo oltre che tra queste ultime, quelle





relative all’impiego corretto e sicuro delle apparecchiaturebiomediche.Recentemente sono state ufficialmente riconosciute lecompetenze dell’IC che opera nell’ambito del servizio di in-gegneria clinica cosi come viene descritto sia nell’art. 18del Ddl 1920 (c.d. Turco) dell’11 dicembre 2007 e nell’art.8 del Ddl 1067 (c.d. Gasparri) del 2 ottobre 2008 di cui, nelseguito si riporta il testo:

(Servizio di ingegneria clinica)1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano,

con il coordinamento della Conferenza Stato-Regioni,assicurano in ogni struttura sanitaria pubblica o privatal’attivazione e il corretto funzionamento di un servizio diingegneria clinica.

2. Il servizio di cui al comma 1 garantisce l’uso sicuro, ef-ficiente ed economico dei dispositivi medici costituiti daapparecchi ed impianti, le procedure di accettazione, ivicompreso il collaudo, la manutenzione preventiva e cor-rettiva, le verifiche periodiche di sicurezza, funzionalitàe qualità secondo lo stato dell’arte.

3. Il servizio di cui al comma 1 contribuisce alla program-mazione delle nuove acquisizioni e alla formazione delpersonale sull’uso delle tecnologie.

Come si riconosce al punto 1 viene specificamente citatoil servizio di ingegneria clinica, le cui competenze sonoormai consolidate e sommariamente ne viene qui di se-guito fornito un elenco essenziale. Da ciò deriva che, oltreagli aspetti scientifici dei quali è sopra cenno, l’IC svolgeanche la funzione di essere il principale soggetto garantedella corretta definizione ed esecuzione delle proceduretecniche che riguardano l’acquisizione, l’utilizzo e la verificadelle prestazioni della strumentazione biomedica.Le principali mansioni svolte da un servizio di ingegneriaclinica si possono riassumere secondo quanto segue: a) consulenza in ordine all’opportunità o necessità di sti-

pulare contratti di manutenzione e in merito all’oggettodel contratto;

b) compilazione e aggiornamento dell’elenco delle appa-recchiature in esercizio e dello storico degli interventitecnici;

c) esecuzione/coordinamento degli interventi di manuten-zione (problema del “fermo macchina”);

d) collaborazione con l’ufficio tecnico per la verifica dell’i-doneità di impianti e locali all’atto dell’installazione delleapparecchiature (condizioni ottimali di funzionamento);

e) coordinamento delle attività istituzionali dell’esperto qua-lificato (verifica di parte delle prestazioni - radiazioni io-nizzanti e loro effetti sul personale - comunicazioni allaAUSL) ed integrazione e controllo delle verifiche tecni-che dallo stesso effettuate;

f) coordinamento degli interventi di verifica periodica dellasicurezza elettrica delle apparecchiature;

g) esecuzione/coordinamento delle attività relative al col-laudo di accettazione delle nuove apparecchiature;

h) esecuzione/coordinamento delle attività relative alla ve-rifica periodica delle prestazioni delle apparecchiature inesercizio.

In particolare, per quanto attiene al giudizio di congruità dellerichieste economiche del manutentore, l’IC dispone dellaformazione tecnico-scientifica che gli consente di valutare:a) la corrispondenza fra il costo e la tipologia di intervento

tecnico effettuato, la corrispondenza fra intervento tec-nico effettuato e

b) la reale necessità manutentiva e l’effettiva esecuzione del-l’intervento tecnico così come dichiarato nel rapporto tec-nico e il numero e tipologia di parti di ricambio utilizzate.

Quanto riferito deve in linea di principio essere attuabilepoiché l’IC conosce i processi produttivi e le soluzioni tec-nologiche adottate per la realizzazione della strumenta-zione, i costi relativi ai processi produttivi, alle tecnologie einfine i costi relativi ai processi di manutenzione. Si dice appunto che deve essere attuabile perché in realtàbuona parte dei su illustrati compiti, trovano nell’ammini-strazione dell’ospedale anche altri attori che rivendicano,per vari motivi eguale, se non superiore autorità e potere didecidere per l’attuazione soprattutto delle azioni che in ognistadio delle procedure hanno riflessi economici. Il problema della dipendenza funzionale del servizio di in-gegneria clinica in Italia non è ancora risolto. Negli StatiUniti invece, fin dalla nascita esso dipende direttamentedal consiglio di amministrazione dell’ospedale proprio perla necessità di garantire all’IC, primo artefice e responsa-bile della sicurezza e della manutenzione, la necessaria in-dipendenza. ��


22

Tutela del Paziente e del Medico


oOgni qualvolta si affronta l’argo-mento della qualità in sanità, si tendea condividere un’affermazione, notae anche un po’ scontata, la cui pre-messa è che si approccia un sistemaad “altissima complessità”.Ed invero, la qualità, in campo sani-tario, è complessa, poiché rappre-senta il risultato derivante dall’inter-vento di un “operatore sanitario”, nonfacilmente standardizzabile, per lenumerose variabili indipendenti chene caratterizzano i percorsi. Se una corretta diagnosi ed una appropriata terapia ap-paiono come gli essenziali obiettivi da raggiungere, ciò po-trebbe non essere sufficiente di per sé, attesa l’importanzache il risultato venga ottenuto mediante un percorso cherispetti una metodologia “certificata di qualità” da ricono-sciuti ed acquisiti protocolli diagnostico-terapeutici (o lineeguida). Ciò è fondamentale e tanto più rimarchevole in con-siderazione dell’orientamento, oramai consolidato, dellamagistratura giudicante, che esamina costantemente, edindipendentemente dal risultato raggiunto, se il “percorso”posto in essere dal curante sia stato rispettoso dei proto-colli noti ed accettati a livello internazionale.Basti ricordare, ad esempio, che solo da una recente sen-tenza a sezioni unite penali della Suprema Corte di Cassa-zione, datata 29 gennaio 2009, il consenso informato èstato sottratto alla funzione di dato sistematico per con-dannare il sanitario imputato per malpratica professionale,del tutto indipendentemente dall’ottimale risultato raggiunto.Nel passato, la singola figura del “curante” assumeva in sél’esclusiva responsabilità del risultato da raggiungere, dicontro oggi è ben noto come le singole capacità e i com-portamenti del “curante” si espletano e si esplicano all’in-terno di un’organizzazione complessa, che, in gran parte

delle situazioni giudiziariamente con-testate, si ritrova (l’organizzazione)quale vera responsabile dell’errore incampo sanitario.Le problematiche connesse agli “er-rori in campo sanitario” sono giuntead un livello di guardia tali da rap-presentare un aspetto di interessenazionale. Ciò è anche dimostratodall’iniziativa del Parlamento che,con deliberazione del 25 luglio 2007,istituiva presso la Camera dei Depu-tati una Commissione parlamentare

d’Inchiesta sugli “errori in campo sanitario”.La Commissione, composta da 21 deputati nominati dalPresidente della Camera in proporzione al numero deicomponenti i gruppi parlamentari, assicurava in ogni casola presenza di almeno un rappresentante per ogni gruppo.Il Presidente della Commissione era nominato dal Presi-dente della Camera nella persona del Senatore GiuseppePalumbo. La Commissione doveva concludere i lavori entrola fine dell’anno 2009. L’anticipata fine della legislatura scioglieva, naturalmente,anche la Commissione d’Inchiesta che veniva quindi ri-proposta con Deliberazione della Camera dei Deputati indata 5 novembre 2008 (con pubblicazione sulla G. U. n°272 del 20.11.2008). Tra i compiti della Commissione, sisegnalano in particolare: -- indagare sulla quantità e sulla gravità degli errori sani-

tari; -- indagare sui fenomeni di cattiva gestione o di gestione

inefficiente delle risorse;-- individuare le categorie cui sono riconducibili gli errori

più frequenti; -- indagare sulle cause degli errori; -- indagare sulle modalità di selezione dei concorsi.

RaffaelePerrone

Donnorso Presidente

Nazionale ANPOAssociazione

Nazionaledei PrimariOspedalieri

Raffaele Perrone Donnorso

Gli Errori in Campo Sanitario:un Percorso per un Osservatorio

“Affidabile”


Il Presidente della Camera dei Deputati nominava l’On. Leo-luca Orlando quale nuovo Presidente della Commissioned’Inchiesta sugli errori in campo sanitario.La Commissione d’Inchiesta è stata convocata lo scorso 8aprile 2009 per la prima seduta e risulta composta dai rituali21 Componenti che di seguito vengono elencati in ordine al-fabetico: Barani Lucio (PDL), Binetti Paola (PD), Brigandi’ Mat-teo (LNP), Burtone Giovanni Mario Salvino (PD), Calgaro Marco(PD), Castellani Carla (PDL), De Nechilo Rizzoli Melania (PDL),Di Virgilio Domenico (PDL), Fucci Benedetto Francesco (PDL),Gava Fabio (PDL), Laganà Fortugno Maria Grazia (PD), LoMoro Doris (PD), Minardo Antonino (PDL), Moffa Silvano (PDL),Molteni Laura (LNP), Nucara Francesco (Misto), Orlando Leo-luca (IdV), Patarino Carmine Santo (PDL), Testa Nunzio Fran-cesco (UDC), Turco Livia (PD), Zunino Massimo (PD).Sugli errori in campo sanitario le notizie viaggiano, oramai,fuori controllo.Sovente vengono offerti all’attenzione pubblica numeri chenon trovano alcuna origine valida e controllata, lasciandotalora dubbi circa il dolo o la semplice ricerca del sensazio-nalismo da parte di coloro che li diffondono.In tempi non molto recenti, l’AIOM (Associazione Italiana diOncologia Medica) diffuse, ai media, dati su errori in camposanitario talmente allarmanti che la stessa CommissioneIgiene e Sanità del Senato chiese chiarimenti per iscritto allamedesima Associazione. L’AIOM, infatti, nel corso di un con-vegno, aveva comunicato dati davvero allarmanti: una stimarealistica fissava il numero di morti a 30 - 35mila unità l’anno;pari al 5,5 % del totale dei decessi. Una vera ecatombe! Il Tribunale dei Diritti del Malato aveva messo sotto accusale seguenti singole specialità: al primo posto l’ortopedia(16,5%), l’oncologia (13%), a seguire l’ostetricia e gineco-logia (10,8%) e la chirurgia generale (10,6%). Altro che macellai: sulla base dei suddetti dati, i medici ita-liani vengono rappresentati come dei veri e propri stragisti! Un’interessante annotazione, che fece l’On. Bindi allor-quando era Ministro della Sanità (non ancora Salute), fuquella di chiedere all’allora rappresentante nazionale del Tri-bunale dei Diritti del Malato, chi avesse concesso loro la de-lega a tale rappresentanza. Non giunse mai alcuna risposta. I numeri dell’AIOM, dati in pasto ai media, sono stati un veroe proprio autogoal. Furono smentiti da numerose considera-zioni, prima fra le quali il fatto che l’indice di vita medio nel no-stro Paese è fra i più alti del mondo e ciò non può prescindere

dal livello, mediamente ottimo, della nostra assistenza sani-taria. Il comportamento superficiale di chi cerca il facile sen-sazionalismo può davvero mettere in discussione la qualitàglobale del nostro Servizio Sanitario Nazionale che, invece, sicolloca a buoni livelli se comparato a livello internazionale. I dati che periodicamente vengono portati all’attenzione del-l’opinione pubblica frequentemente minano la fiducia e latranquillità dei cittadini nei confronti della sanità nazionaleche deve sicuramente migliorare nell’acquisire il concettodi qualità totale, ma che non può essere assimilata ad un’al-legra compagnia di scellerati macellai. Peraltro, il concettodi errore è insito nella medicina che non è mai stata, e nonsarà mai, una scienza esatta. Gli errori che vengono, co-munque ed a prescindere, addebitati ai medici, sono in granparte addebitabili alle strutture e all’organizzazione. Questoè, quindi il vero impegno di cui l’intero Sistema SanitarioNazionale deve farsi carico; quello cioè di migliorare co-stantemente la qualità totale del servizio adeguando strut-ture e attivando una reale formazione permanente del per-sonale, ma soprattutto di porre in essere una globale orga-nizzazione dell’attività sanitaria perché anche una profes-sionalità di altissimo livello, se non è supportata da un’effi-ciente organizzazione generale rischia di ottenere risultatideludenti e ritrovarsi davanti ad un giudice penale. Ricordo che un collega, qualche anno fa, mi rappresentòuna sua forte preoccupazione in relazione al fatto che nelladivisione dove prestava la propria attività erano stati assuntiinfermieri extra-comunitari che mostravano enormi difficoltàa comprendere la lingua italiana. Viveva con una costantepreoccupazione di possibili equivoci e/o malintesi in rela-zione alle disposizioni impartite.Alcune Associazioni Sindacali di categoria, quali quella cheho l’onore di rappresentare, chiedono da anni che vengaistituito un vero e proprio osservatorio sugli errori in camposanitario, che possa quindi raccogliere dati “reali” e non “sti-mati”, al fine di chiarire le concrete responsabilità del pro-fessionista e della struttura e che ponga la questione delleinefficienze nell’organizzazione dei servizi sanitari. Ritengo quindi di poter concludere questa sinottica esposi-zione, mettendo in rilievo, alla luce di quanto rappresentato,l’assoluta importanza e l’ineluttabilità della cultura della qua-lità che consente l’erogazione di quelle prestazioni utili alraggiungimento del “goal” per il professionista, ovvero: unacorretta diagnosi e un’adeguata terapia. ��





iIl personale rappresenta un elemento centrale nell’ambitodel processo di pulizia e sanificazione dell’ambiente ospe-daliero: al fine di garantire la presenza di personale concompetenze adeguate alla mansione svolta, l’azienda com-mittente dovrebbe fornire all’Assuntore un’analisi sistema-tica delle posizioni da ricoprire, con individuazione dei fat-tori critici e di successo nell’espletamento delle mansioni,onde identificare le conoscenze e le abilità che si richie-dono per ognuna di esse. All’interno del “piano della qua-lità del servizio”, definito ed articolato per il servizio oggettodi appalto, è compreso il piano di formazione del personaleaddetto alle pulizie dell’ospedale. È previsto quindi che l’as-suntore debba provvedere affinché il proprio responsabilee tutti gli operatori coinvolti nel servizio, conoscano il pianodi qualità e svolgano il proprio compito o le proprie mansioniper garantire un risultato in grado di soddisfare le prescri-zioni, i livelli qualitativi previsti e gli obiettivi dell’appalto.I contenuti essenziali del piano della qualità prendono inconsiderazione le seguenti fasi:-- programmazione;-- progettazione;-- esecuzione;-- monitoraggio periodico;-- controllo dei risultati.Per ognuno dei punti sopra indicati nel piano della qua-lità dovranno essere indicati:-- responsabilità;-- procedure, i moduli e le istruzioni operative;-- tempi e modi di esecuzione;-- programmi per i controlli;-- misure adottate per la garanzia del conseguimento

degli obiettivi del contratto.L’assuntore del servizio propone il piano di formazione inbase alle risorse disponibili. I piani di formazione sonopresentati ogni anno alla direzione dell’ospedale che neverifica l’adeguatezza rispetto al piano di lavoro, alle me-

todologie fornite dall’assuntore e agli obiettivi di qua-lità/risultato contrattuali. Nel caso in cui il committentefornisca le ore minime e la periodicità dei corsi di forma-zione da tenere nel corso del servizio, si preoccuperàanche di fornire un indice degli argomenti essenziali allacorretta esecuzione delle specificità del servizio.L’assuntore di conseguenza fornisce addestramento ne-cessario o intraprende altre azioni per soddisfare le esi-genze del committente. I programmi di formazione propo-sti potranno essere modificati o integrati su richiesta delcommittente. È necessario inoltre conservare adeguate re-gistrazioni circa il grado di addestramento, di qualifica edesperienza del personale. Infatti nel corso dell’esecuzionedel servizio l’assuntore deve poter rendere disponibile al-l’azienda ospedaliera/sanitaria le evidenze dell’attività diformazione svolta e dell’efficacia della stessa, fornendo lostato di avanzamento del programma formativo del pro-prio personale. In tale occasione l’assuntore, oltre ai pro-grammi, dovrà indicare il calendario delle lezioni, il nomee cognome dei partecipanti, gli orari ed il luogo in cui sisono svolte o si svolgeranno le lezioni. La direzione devequindi poter verificare che per il personale per cui è spe-cificamente prescritto siano stati eseguiti i livelli minimi diformazione continua e aggiornamento professionale, fermorestando la necessità sempre della formazione specificaper la conduzione dei processi. L’assuntore inoltre po-trebbe rendere disponibili schede di registrazione e/o que-stionari che dimostrino l’efficacia della formazione svolta.Il documento programmatico del “piano di formazione”dovrebbe comprendere:-- il consuntivo delle attività di formazione svolte nell’anno

precedente;-- l’analisi del fabbisogno formativo;-- individuazione di obiettivi a lungo, medio e breve ter-

mine di apprendimento e di risultato relativi alla for-mazione del personale;

Servizio di Pulizia e SanificazioneOspedaliera: la Formazione

del Personale

Gianfranco FinziPresidente

Nazionale ANMDO(AssociazioneNazionale deiMedici delle

DirezioniOspedaliere)

Claudio LazzariPoliclinico

S. Orsola Malpighidi Bologna





-- l’individuazione delle metodologie formative coerenti congli obiettivi enunciati;

-- programma di formazione del personale;-- calendario, sedi ed elenchi dei partecipanti ai corsi di

formazione;-- il piano di valutazione dell’efficacia delle azioni formative

programmate;-- i criteri di scelta delle priorità formative (argomenti es-

senziali alla corretta esecuzione delle specificità del ser-vizio).

I programmi di formazione dovrebbero prevedere, oltre adun corso base generale per addetti al servizio in ambito sa-nitario, anche corsi mirati sulla commessa da eseguire.Oltre alla presentazione aziendale e alle norme di compor-tamento, i programmi di formazione dovrebbero compren-dere la presentazione del sistema di gestione qualità azien-dale (S.G.Q.) e relativi piani applicativi, le istruzioni sui pro-cessi e sulle metodologie operative di lavoro nel rispettodelle specifiche tecniche e delle prescrizioni e le istruzionisull’applicazione delle corrette procedure per ogni attività alfine di lavorare in sicurezza.Inoltre è previsto che l’assuntore assicuri che il personaleimpiegato venga formato sui protocolli elaborati in funzionedell’ambiente da pulire. In particolare, l’assuntore dovrà im-piegare personale esclusivamente dedicato ai reparti di ma-lattie infettive, di medicina nucleare, di radioterapia e di ra-diodiagnostica, le sale operatorie, i servizi di terapia intensivao sub-intensiva, che richiedono una maggiore attenzione alprocesso di pulizia, evitando, se possibile, il turn-over.I corsi di formazione del personale devono essere svolti al-l’atto dell’assunzione e periodicamente attraverso corsi diaggiornamento.Il programma dei corsi di formazione del personale do-vrebbe comprendere nozioni riguardanti:-- pulizia (procedure e prodotti) e sanificazione ambientale;-- utilizzo di attrezzature di lavoro;-- lavaggio delle mani;-- adozione di misure atte a prevenire la trasmissione delle

infezioni;-- riutilizzo dei dispositivi medici monouso;-- abbigliamento del personale;-- smaltimento dei rifiuti sanitari;-- valutazione di nuovi prodotti/presidi (disinfettanti, guanti);-- definizione percorsi interni (pulito\sporco);

-- gestione del rischio;-- piano della qualità;-- impatto significativo, reale o potenziale, dell’attività la-

vorativa sulla soddisfazione del cliente.È infatti di estrema importanza che l’assuntore assicuri, at-traverso l’attività formativa, che il personale sia consape-vole della rilevanza ed importanza del proprio ruolo e delleproprie attività e di come esse contribuiscano al raggiungi-mento degli obiettivi in termini di sicurezza e di tutela dellasalute: è necessario che il personale sia a conoscenza dellavalenza del proprio operato e delle conseguenze che essopossa determinare sui pazienti e sugli operatori sanitari.Altri argomenti della formazione per tutto il personale im-piegato dall’assuntore, nel rispetto della sicurezza dei la-voratori stessi, possono essere i seguenti:-- prevenzione dei rischi derivanti dal lavoro in ambiente

ospedaliero;-- modalità di esecuzione del servizio;-- corretto utilizzo dei DPI. Se attivati i servizi opzionali: -- raccolta, trasporto e smaltimento di sostanze e/o pre-

parati pericolosi; -- bonifiche ambientali.L’assuntore del servizio valuta periodicamente la rilevanzadei contenuti dei propri programmi di formazione e valutaperiodicamente l’efficacia della formazione erogata.L’assuntore periodicamente deve infatti prevedere dei corsidi aggiornamento per far fronte a:-- cambiamenti legislativi;-- valutazione dei rischi;-- nuovo equipaggiamento;-- nuova tecnologia;-- nuove procedure;-- piani di sviluppo personali;-- aggiornamento.L’assuntore dovrà affidare gli incarichi al personale in baseall’addestramento, alle conoscenze ed all’esperienza con-dotta sul campo. È quindi necessario dotarsi di una meto-dologia che assicuri la capacità di conoscere le esigenzedel personale in termini di abilità, addestramento, qualifi-cazione, consapevolezza e di soddisfarle attraverso un’ap-propriata politica nei confronti del personale, che prevedaoltre ad interventi di informazione/formazione e addestra-mento, di misura dell’efficacia della stessa.


Un buon metodo per valutare l’efficacia della formazioneerogata è rappresentato da formatori sul campo, la cui fun-zione è quella di controllare se le istruzioni operative inse-gnate durante i corsi di formazione vengano realmente ap-plicate in ambito lavorativo.Tale metodologia può essere applicata nell’ambito dell’af-fiancamento preliminare all’inserimento dell’operatore neiturni di lavoro o come meccanismo di controllo per valutarela corretta esecuzione del processo.I lavoratori incaricati devono disporre di ogni informazionee di ogni istruzione d’uso necessaria per ogni attrezzaturadi lavoro a disposizione in rapporto alla sicurezza e alle con-dizioni di impiego delle attrezzature anche sulla base delleconclusioni eventualmente tratte dalle esperienze acquisitenella fase di utilizzazione delle attrezzature di lavoro.Di conseguenza i lavoratori addetti alla pulizia debbono avercura delle attrezzature di lavoro messe a loro disposizionesenza apportare modifiche di propria iniziativa. Devonoquindi utilizzare le attrezzature di lavoro messe disposizioneconformemente all’informazione, alla formazione e all’ad-destramento ricevuti.I formatori devono essere persone qualificate per titoli,competenza e professionalità in grado di assicurare l’effi-cacia della formazione in una specifica area. L’assuntoredel servizio ricorre a media elettronici che integrino la for-mazione tradizionale nella misura in cui tale ricorso assicurieconomie di scala e efficacia della formazione.L’assuntore del servizio valuta laformazione da erogare in basealla frequenza del corso, ossia laripetitività di un dato evento for-mativo, e alle esigenze di perso-nalizzazione:-- formazione in presenza;-- formazione a distanza.Le informazioni e le istruzionid’uso devono risultare compren-sibili ai lavoratori interessati.È necessario garantire che l’infor-mazione possa essere recepitaanche dai lavoratori stranieri,sempre più impiegati negli ultimianni nei servizi di pulizia e sanifi-cazione ambientale.

Per far questo è necessario che l’assuntore informi il per-sonale su come usufruire dei corsi di lingua italiana eorientamento al territorio e servizi, organizzati dai comunidi riferimento, e si avvalga della collaborazione dei me-diatori linguistici-culturali e di comunità per la realizza-zione di corsi o di materiale didattico da distribuire al per-sonale.

Check list - Formazione1. La politica dell’organizzazione specifica la messa a di-

sposizione di risorse di personale adeguatamente for-mate allo svolgimento del servizio delle pulizie in am-bito ospedaliero?

2. Il “piano della formazione del personale addetto allepulizie “ è specifico in ambito ospedaliero e com-prende i seguenti aspetti: l’analisi del fabbisogno for-mativo; i criteri di scelta delle priorità formative (argo-menti essenziali alla corretta esecuzione delle speci-ficità del servizio); individuazione di step a lungo,medio e breve termine di apprendimento; l’individua-zione delle modalità formative teorico/pratiche coe-renti con gli step enunciati; calendario, sedi ed elen-chi dei partecipanti ai corsi di formazione; la modalitàdi misurazione del risultato circa l’efficacia della for-mazione effettuata.

3. Il Piano della Formazione del personale di cui al puntoprecedente è compiutamente realizzato/rispettato?



Figura 1. Schema sintetico del processo di formazione del personale




4. È chiaramente definita ed individuata la responsabilitàper il coordinamento e l’attuazione dei “piani della for-mazione” sia teorici, sia pratici prestabiliti?

5. I formatori sono persone qualificate per titoli, compe-tenza e professionalità ed esperienza?

6. Esiste una modalità strutturata e periodica di trasmis-sione all’azienda ospedaliera degli elenchi nominatividel personale impiegato che preveda una suddivisionedelle abilità professionali specifico per le attività di pu-lizia e sanificazione ospedaliera riferito alle criticità di ri-schio del paziente?

7. L’assuntore dispone di una modalità di trasmissione alcommittente della documentazione inerente la forma-zione che attesti: la predisposizione dei piani di forma-zione teorico/pratici stabiliti e approvati dal commit-tente; eventuali variazioni intercorse durante la ge-stione; il recepimento ove applicabile, di eventuali mo-difiche e/o integrazioni (ad es. nuovi reparti, nuove tec-niche di pulizie, nuove attrezzature ecc.).

8. Il programma dei corsi base di formazione del perso-nale comprende nozioni riguardanti: il ruolo dell’ad-detto/a alle pulizie in ospedale; illustrazione delle sin-gole mansioni per singolo ruolo; impatto significativo,reale o potenziale, dell’attività lavorativa sulla salute delpaziente; prevenzione dei rischi inerenti la salute e si-curezza sul luogo di lavoro in ambiente ospedaliero; l’i-doneità dei comportamenti da adottare in ambito ospe-daliero; piani della qualità dell’organizzazione che erogail servizio; protocolli aziendali e/o istruzioni operative infunzione dell’ambiente o delle aree di rischio; pulizia(procedure e prodotti) e sanificazione ambientale; uti-lizzo di attrezzature di lavoro; lavaggio delle mani; ado-zione di misure atte a prevenire la trasmissione delle in-fezioni; riutilizzo dei dispositivi medici monouso (cor-retto utilizzo D.P.I.); abbigliamento del personale; defi-nizione percorsi interni (pulito\sporco); smaltimento deirifiuti sanitari.

9. Nel programma di formazione è previsto, oltre ad uncorso base generale per addetti al servizio in ambitosanitario, corsi mirati sulle peculiarità del servizio nellearee ad alto rischio per il paziente: ad esempio: malat-tie infettive, medicina nucleare, radioterapia e di radio-diagnostica, sale operatorie, terapia intensiva o sub-intensiva)?

10. Sono formalizzate modalità formative riguardanti inter-venti specifici di formazione aggiornamento del perso-nale in caso di: nuova assunzione; trasferimento ocambiamento di mansioni; utilizzo di nuove attrezza-ture/software, applicazione di nuove procedure; intro-duzione di nuovi prodotti/presidi/equipaggiamento (adesempio: disinfettanti, D.P.I. ecc.); modifica dei proto-colli durante la gestione del servizio; cambiamenti le-gislativi; intervenute variazioni nei rischi sulla sicurezzadel lavoratore/trice;

11. Sono stabilite adeguate modalità pratiche di addestra-mento sul campo?

12. Viene rilasciato (o è facilmente accessibile da parte del-l’operatore/trice) materiale informativo relativo ai singolimoduli formativi svolti?

13. L’assuntore dispone di appropriate registrazioni, ade-guatamente conservate, riguardo tutte le attività forma-tive teorico/pratiche svolte incluse quelle di aggiorna-mento nel rispetto dei piani che devono includere: livellodi partecipazione ai corsi; verifica di efficacia (test/esamifinali); verifica di gradimento del corso (questionari).

14. Sono previste modalità che, oltre quanto stabilito dalCCNL, promuovano/ incentivino un’alta partecipazionedel personale ai corsi di formazione?

15. Sono stabilite modalità che prevedano corsi di recu-pero per il personale che non ha superato i test di ef-ficacia?

16. Gli addetti alle pulizie vengono formati/addestrati a se-guito di esiti non conformi durante i controlli nell’ese-cuzione del servizio?

17. È stabilita una modalità che consenta di garantire unamodalità formativa o di addestramento “permanente”rispetto alla durata dell’appalto?

18. Sono formalizzate e realizzate modalità formative checonsentano di agevolare l’apprendimento dei processiper il personale straniero?

19. Sono previste delle modalità informative dedicate alpersonale straniero sull’accesso a corsi di lingua ita-liana e orientamento eventualmente organizzati dai co-muni?

20. Sono stabilite delle modalità di raccolta e di elabora-zione statistica dei dati relativi a corsi di formazione ef-fettuati che consentano, su dati storici, di elaborarepiani di miglioramento mirati? ��


28

Politiche e Normative per la Sanità


iIl CEI (Comitato Elettrotecnico Italiano) collabora da moltianni con il CNIM; uno dei frutti di questa collaborazione èstata la pubblicazione delle “Linee guida CEI per le verifi-che periodiche delle apparecchiature elettromedicali”.È importante sottolineare che in tali linee guida viene svi-luppato il tema delle verifiche periodiche, ma non della ma-nutenzione, per la quale non esistono norme specifiche el’argomento viene affrontato direttamente da costruttore estruttura ospedaliera. Le attività normative per il settoredegli apparecchi elettromedicali vengono seguite in CEI dalcomitato tecnico (CT) 62 “Apparecchiature elettriche peruso medico”; il comitato, analogamente a quanto avvienea livello internazionale (IEC), è diviso in sotto comitati:-- SC 62A “Aspetti generali”; -- SC 62B “Apparecchi per visualizzazione di immagini

mediche”;-- SC 62C “Apparecchi di medicina nucleare”;-- SC 62D “Apparecchi elettromedicali”.

A livello europeo (CENELEC) invece esiste solo il TC 62,non esistono sottocomitati equivalenti a quelli IEC e CEI.Il CT 62 CEI, oltre a seguire lo sviluppo normativo a livelloIEC e CENELEC, ha il compito di elaborare, quando ne-cessario, normative e linee guida di validità nazionale.È in quest’ambito che sono state elaborate le linee guidaCEI per le verifiche periodiche delle apparecchiature elet-tromedicali.La guida generale e più seguita dai verificatori di appa -recchiature EM è la:a) CEI 62-122 ed. 2002: “Guida alle prove di accettazione

e alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazionedei dispositivi medici alimentati da una particolare sor-gente di alimentazione”.

Tale guida richiama le prove descritte nella norma gene-rale di sicurezza CEI 62-5 (CEI EN 60601-1). Scopo dellaguida è fornire indicazioni operative legate alle prove di

accettazione (collaudo), verifiche periodiche di sicurezzae/o di prestazione dei dispositivi medici alimentati da unasorgente di energia, al fine di mantenere un livello di si-curezza accettabile.

A questa guida generale si affiancano le guide per appa-recchi EM particolari come le seguenti:b) CEI 62-145 ed. 2007: “Guida alle prove di accettazione

e alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazionedelle incubatrici”.

La guida fornisce indicazioni operative legate alle prove diaccettazione (collaudo), verifiche periodiche di sicurezzae di prestazione degli apparecchi per neonatologia, in par-ticolare incubatrici, incubatrici trasportabili per spostare ibambini in tutta sicurezza e sorgenti riscaldanti radianti.Contiene istruzioni specifiche per il personale tecnico sucome verificare tali apparecchi all’accettazione e durantele verifiche periodiche degli apparecchi in uso.

c) CEI 62-43 ed. 2005: “Guida alle prove di accettazionee alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazionedegli apparecchi per elettrochirurgia ad alta frequenza”.

La guida fornisce indicazioni operative relative alle provedi accettazione e collaudo, verifiche periodiche di sicu-rezza per gli elettrobisturi, atti a eseguire alcune opera-zioni nell’ambito della chirurgia, come il taglio o il coa-gulo di tessuti biologici utilizzando il passaggio di correntiad alta frequenza. Contiene istruzioni per il personale tec-nico su come verificare tali apparecchi all’accettazione edurante le verifiche periodiche.

d) CEI 62-47 ed. 2004: “Guida alle prove di accettazione ealle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazione deidefibrillatori cardiaci con e senza monitor incorporato”.

La guida fornisce indicazioni operative legate alle prove diaccettazione (collaudo), verifiche periodiche di sicurezza

Linee Guida CEI per le VerifichePeriodiche delle Apparecchiature

Elettromedicali

Andrea LegnaniCEI - Segretario

Tecnico CEI CT 62“Apparecchiatureelettriche per uso

medico”


e di prestazione dei defibrillatori cardiaci con e senza mo-nitor incorporato. Contiene istruzioni per il personale tecnicosu come verificare i defibrillatori cardiaci all’accettazione edurante le verifiche periodiche. Non si applica ai defibrilla-tori impiantabili automatici.

e) CEI 62-128 ed. 2003: “ Guida alle prove di accettazionee alle verifiche periodiche di sicurezza e di prestazionedei sistemi EM”.

La guida fornisce indicazioni operative in merito alle provedi accettazione e collaudo, verifiche periodiche di sicurezzae/o prestazione dei sistemi elettromedicali, al fine di man-tenere un livello di sicurezza accettabile.

Nel 2008 infine è stata pubblicata la Norma CEI EN 62353“Apparecchi elettromedicali - verifiche periodiche e prove

da effettuare dopo interventi di riparazione degli apparec-chi elettromedicali”.Essa è destinata a sostituire la Guida CEI 62-122 (secondaedizione del 2002), tuttavia la guida rimane comunque ap-plicabile fino al 1/10/2010, data di ritiro delle norme na-zionali che sono in contrasto con la EN 62353.Il sotto comitato 62A del CEI sta analizzando gli eventualipunti di contrasto e i punti non coperti dalla 62353, ma co-perti dalla 62-122.A fine 2009 lo stesso SC 62A CEI dovrebbe valutare in me-rito ad una possibile revisione della guida CEI 62-122, perallinearla alla nuova edizione della CEI EN 60601-1 (terzaedizione del 2007) e/o facendo un confronto fra 62353prima edizione del 2007 e le indicazioni contenute nella62-122 relative alla 60601-1, eliminando in ogni caso leparti contrastanti. ��



rRingrazio il Presidente del CNIM, Francesco Paolo Branca,non solo per il coinvolgimento in questa conferenza in-ternazionale sulla gestione della manutenzione e sul faci-lity management, ma per l’attenzione e la vicinanza al-l’UNI, proseguendo in ciò l’opera del Presidente fonda-tore Aurelio Misiti e del Presidente Onorario MarcelloMauro, che saluto con grande stima anche ricordando iprecedenti e prestigiosi ruoli ricoperti.L’Ente che ho l’onore di presiedere, da sempre caratte-rizza la propria attività normativa con grande impegno nelsettore della manutenzione, sia nell’articolazione tecnicadei lavori dell’organizzazione interna per i quali opera lacommissione “Manutenzione” con competenze trasver-

sali in tutti i settori, sia a livello di normazione europeadove il settore della manutenzione è considerato “forte-mente italiano”. Tutto ciò è anche attestato sia dall’azionesvolta negli anni novanta per portare in sede CEN l’argo-mento a integrazione delle regole comuni europee per lalibera circolazione dei servizi, sia dalla presidenza e se-greteria del CEN TC 319, della quale - grazie anche allacollaborazione del CNIM - ancora oggi l’Italia detiene lacarica.La Conferenza MM2009 è - come nelle precedenti edi-zioni - un vero punto di incontro tra il mondo accademico,le istituzioni e le imprese su un tema - quale quello dellamanutenzione -mai come oggi di attualità, soprattutto nel

MM2009: Sessione Speciale“Responsabilità, Qualità e Manutenzionein Sanità” - il Saluto dell’UNI Riceviamo e pubblichiamo di seguito il testo del saluto del Presidente dell’UNI, Dott. Piero Torretta, in occasionedell’apertura della Conferenza Internazionale MM2009.


nostro Paese. Le sessioni di lavoro organizzate nei duegiorni della manifestazione sono da sole rappresentativedell’ampiezza e della complessità dei problemi e testimo-niano la fattiva e pertinente azione del CNIM in materia.Tutti i temi trattati sono di grande attualità e pongono alcentro dell’azione della manutenzione i bisogni e la salutedelle persone, la tutela dell’ambiente, la preservazione delpatrimonio artistico, culturale ed architettonico, l’efficienzaenergetica e le energie rinnovabili.In sintesi tutto ciò è racchiudibile in un unico concetto di so-stenibilità, ma nell’accezione più ampia, che vuole “uno svi-luppo in grado di soddisfare i bisogni delle generazioni at-tuali senza compromettere la capacità delle generazioni fu-ture di soddisfare i propri bisogni”.Temi che oggi sono centrali nei programmi politici dei go-verni dei Paesi occidentali per la ripresa dello sviluppo eco-nomico e sociale. Lo stesso Presidente della Repubblica Na-politano più volte ha richiamato i concetti di sicurezza (dellavoro, del cittadino, della comunità) e di qualità (dei prodotti,della vita…) come elementi essenziali per aprire nuove pro-spettive di sviluppo come conseguenza costruttiva di questomomento di crisi. In tutto questo, il mondo della normazionetecnica volontaria può e deve dare il proprio contributo perl’efficacia e l’efficienza del Sistema Paese. Lo può fare ge-stendo e garantendo un processo di autoregolamentazione

corretto, trasparente, democratico e senza distorsioni, chefunzioni nell’interesse di tutti gli anelli della catena: produ-zione, commercializzazione, utilizzo e consumo.Secondo chi scrive, un aspetto deve caratterizzare ogniconsiderazione sulla manutenzione, sulla sua funzione esulla sua efficacia: si fa riferimento all’approccio culturale,alla cognizione e condivisione che ogni bene per mante-nere la sua efficacia d’uso, il suo valore nel tempo, debbaessere oggetto di manutenzione.La manutenzione, quindi, deve essere un “adempimento dipromessa” che spetta ad ogni possessore di un bene, perevitare ed eliminare le “turbative nel suo possesso”.Si tratta di una promessa che comporta l’impegno ad ese-guire “l’insieme delle operazioni necessarie per mantenereefficiente e in buono stato un impianto, una macchina o unedificio”.In queste ultime righe consta buona parte della definizioneestratta dal vocabolario della lingua italiana Zingarelli, ed èsintomatico come - se della manutenzione - come dellanormazione tecnica volontaria - ci fosse più educazione ecomunicazione a partire dai programmi didattici di ogni or-dine scolastico - essa, in tutti i suoi campi di applicazione,ma soprattutto negli edifici, ma anche nella sanità, come in-segna il Prof. Branca, sarebbe “fortemente italiana” nelleenunciazioni, nei principi e nella sua applicazione. ��

30



Il Presidente dell’UNI Piero Torretta e il Presidente del CNIM Francesco Paolo Branca


Il progetto europeo E-Support nasce nel novembre 2006 su iniziativa diun consorzio di 22 realtà europee che operano, a diverso titolo, nel set-tore della manutenzione, ovvero: centri di ricerca, associazioni di im-prese e piccole e medie aziende.

E-Support è un progetto finanziato dall’Unione Europea all’interno delsesto programma quadro, con durata novembre 2006 - novembre 2009

e che si pone come obiettivo principale quello di sviluppare uno strumento informatico affidabile in grado di aumen-tare la competitività delle piccole e medie imprese europee che operano nel settore della manutenzione, oltre a riem-pire i gap esistenti negli attuali sistemi di gestione della manutenzione.

Il miglioramento della qualità del lavoro, l’ottimizzazione dei tempi di viaggio e la disponibilità delle parti di ricambio pos-sono essere fattori essenziali di implementazione della produttività in una percentuale pari al 20, 30% nel caso in cuiingegneri e tecnici che operano sul campo siano dotati di strumenti affidabili e di facile accesso.

Gli attuali sistemi in-situ che vengono utilizzati non sono sufficienti in termini di gestione e recupero di dati, e non pos-sono essere utilizzati in modo agevole nel momento in cui i tecnici o gli ingegneri si trovano ad operare direttamentesul campo.

E-SUPPORT si propone di fornire al tecnico un sistema affidabile, flessibile, pratico e facile da utilizzare, attraversostrumenti quali il telefonino o computer portatili con collegamento ad internet per il trattamento accurato di dati tecnici(impianti e figure delle strutture e dei macchinari, descrizioni tecniche ecc…).

Il software che i partners del consorzio hanno implementato, si basa sulle seguenti caratteristiche fondamentali:-- è un sistema adatto alle esigenze delle piccole e medie imprese, che include la gestione dei dati tecnici, un sistema

e-learning e strumenti organizzativi, quali piani di manutenzione, scorte di magazzino e disponibilità delle parti di ri-cambio;

-- è un sistema a basso costo, facile da utilizzare e da manutenere;-- può essere facilmente configurabile dall’azienda;-- è un sistema multi-agente composto da agenti intelligenti, in grado di interagire fra di loro;-- lo strumento inoltre garantisce la mobilità attraverso accessi wireless del tipo PDA oppure smart phones.

I Partners coinvolti nel Progetto Il consorzio del progetto europeo E-Support è composto da SMEs (piccole e medie imprese), RTDs (centri di ricerca esviluppo tecnologico) e da IAGs (associazioni industriali che operano nel settore della manutenzione) che provengonoda 10 diversi paesi europei.

RTDs-- CRIC - Centre de Recerca i Investigacio de Catalunya,

S.A., Spain-- DAPP - D’Appolonia S.p.A., Italy-- MFKK - Invention and Research Center Co. Ltd, Hungary-- MIIS - Malta Innovation for Industrial SMES, Malta

IAGs-- AGIR - Asociatia Generala a Inginerilor din Romania,

Romania-- CNIM - Comitato Nazionale Italiano per la

Manutenzione, Italy-- DDV - Center of Asset Maintenance Management,

Denmark-- PIMEC - Micro, Petita i Mitjana Empresa de

Catalunya, Spain-- SLCP - Slovenské Centrum Produktivity, Slovakia

SMEs-- ACENO - Aceno Mobile Services Limited, Ireland-- AIRAT - Spain-- BASS - BASS, s.r.o., Slovakia-- CNP - Combustibili Nuova Prenestina Srl, Italy-- ESDL - Electronic Systems Design Ltd, Malta-- GAMO - GAMO a.s., Slovakia-- HRH - HRH Holding A/S, Denmark-- INTRO - INTRO Bilgi ve Telekomunikasyon Sistemleri,

Turkey-- IPIU - I+ s.r.l., Italy -- MERU - Merusa Mantenimiento y Servicios S.A,

Spain-- SIMP - SIMPPLE SL, Spain-- TEKE - Tekever, s.a., Portugal-- ZANZI - Zanziservizi S.p.A., Italy

progetto europeo e-support


e-support


32

rubriche


Mario Tobino Scrittoree Psichiatra Coraggioso

DomenicoMazzullo

Medico psichiatra

sSe nella vita ci fosse dato in sorte, da bambini, o al mas-simo da adolescenti, di poter gettare, per un attimo, losguardo nel nostro futuro e vedere noi stessi da adulti, inqualche momento della nostra esistenza futura, anchesolo per una piccola, ma significativa scena della nostrarecita sul palcoscenico della vita, della nostra commediaesistenziale, allora forse molti di noi rinuncerebbero a vi-vere, forse molti di noi si ritirerebbero dalla rappresenta-zione, ma alcuni tra noi, me compreso, per i quali l’infan-zia e l’adolescenza non è stata per nulla entusiasmante,forse avrebbero vissuto e sopportato un poco più legger-mente e di buon grado il peso di quelle età ingrate e sof-ferte, a dispetto di quanto i luoghi comuni recitano, sullafelice innocenza della infanzia e sulla gioiosa spensiera-tezza della adolescenza.Se, quando, nei primi anni settanta, studente di medicinaalle prime armi, e avendo già deciso di voler essere psi-chiatra, alla ricerca di una figura di riferimento, di un mo-dello da seguire, di un ideale da prendere ad esempio, inun clima di totale smarrimento, quando mi nutrivo di let-ture che avessero come argomento la follia e come pro-tagonista, o autore uno psichiatra, se in quegli anni di ri-

cerca di una identità, avessi avuto mododi proiettarmi, anche per un solo attimo, inun remoto futuro, per mezzo di una fan-tascientifica macchina del tempo e mifossi visto commemorare la figura, il per-sonaggio e l’opera di Mario Tobino, psi-chiatra e scrittore, non avrei mai credutoai miei occhi, e avrei pensato ad un tra-gico errore della fantasia, ad un dramma-tico equivoco, ad uno scherzo crudele.Ma come, proprio io? Chiamato a ricor-dare Mario Tobino? Lo psichiatra e scrit-tore che, da quando lo avevo scoperto at-traverso le sue opere più famose, “Le li-bere donne di Magliano” e “Per le antichescale”, a sua insaputa, lo avevo eletto e

assurto al ruolo di mentore e maestro, di figura di riferi-mento, di modello da imitare e cui ispirarmi idealmente eaffettivamente, di esempio da seguire?Mario Tobino, nato a Viareggio nel 1910 ma vissuto per lamaggior parte della sua vita a Lucca, o meglio a Mag-giano, località vicinissima alla città e sede del manicomioda lui stesso diretto, Lucca, città che lo ricompensò per ilsuo amore e la sua fedeltà conferendogli nel 1987 la cit-tadinanza onoraria, si spense nel 1991 ad Agrigento, pa-tria di Luigi Pirandello, ove si era recato per ritirare il pre-mio al commediografo palermitano intitolato.Mario Tobino, scrittore lo fu certamente. Psichiatra lo fucertamente e integralmente come lo attestano i quarantaanni trascorsi in manicomio, alla direzione del manico-mio, vivendo nel manicomio stesso, snodando lì, al suo in-terno, i giorni della sua vita, della sua esistenza.Ma perché “coraggioso”, come recita il titolo che ho vo-luto dare a questo scritto?Finita la guerra, Mario Tobino ha avuto la sorte, non possodire la fortuna, di vivere, di partecipare, di essere testi-mone delle tre fondamentali epoche storiche che carat-terizzano la psichiatria e quella italiana nello specifico.

Domenico Mazzullo


rubriche


Gli anni della laurea, della specializzazione e del lungo do-poguerra, sono quelli in cui la psichiatria è, salvo i contri-buti apportati dalla psicoanalisi, ma in ambito specifico enon prettamente scientifico, sostanzialmente quella delsecolo precedente, una psichiatria manicomiale, nellaquale agli psichiatri, vere cenerentole della medicina, inassenza di strumenti terapeutici validi ed efficaci, era ri-servato il compito di diagnosticare e descrivere le malat-tie mentali nelle loro caratteristiche e nella loro evoluzionee, ahimé, solo custodire i malati di tali gravi malattie, inambienti adatti, i manicomi, ove ci si potesse prenderecura di loro, evitando soprattutto che nocessero a sestessi, o agli altri. Di più non era dato fare, dalle cono-scenze di allora.Il 1952 annus mirabilis, segna lo spartiacque, la linearossa di confine, tra una psichiatria solo istituzionale e dicustodia ed una psichiatria finalmente terapeutica, cheper la prima volta nella sua storia, dispone, come le altrebranche della medicina, di farmaci, di medicine efficaciatte a curare le malattie psichiche fin qui lasciate, ab-bandonate alla loro naturale evoluzione.A questo punto la strada era aperta e l’armamentario te-rapeutico degli psichiatri si arricchì ben presto, di altri far-maci analoghi al primo e con le stesse indicazioni tera-peutiche, cui venne dato il nome di neurolettici.Poco dopo anche il destino di altri malati psichici, altret-tanto sofferenti nell’animo e nel corpo, sarebbe cambiato,con la sintesi di farmaci atti a curare e a guarire un’altrapatologia altrettanto seria e causa di acuto e grave do-lore: la depressione. Non è retorica affermare che i farmaci antidepressivi re-stituirono il sorriso ai pazienti depressi, restituendoli allavita e anche agli psichiatri che, per la prima volta avevanoin mano uno strumento valido ed efficace per curare eguarire i pazienti depressi che loro si rivolgevano chie-dendo aiuto, nei confronti dei quali nulla prima potevano,se non la umana vicinanza e comprensione. Per ultimo furono sintetizzate, negli anni ‘60, le benzo-diazepine, sostanze dotate di una attività specificatamenteansiolitica e miorilassante.Scomparvero le gravissime crisi di agitazione dei malatipiù seri, distruttive ed autodistruttive, impressionanti perchi vi assisteva, contenute dai farmaci e non più da “stru-menti di contenimento” non certo felici e gradevoli a ve-

dersi, ma unico rimedio possibile per evitare danni peg-giori, si risolvevano le crisi e i deliri melanconici nelle gravidepressioni endogene, si scioglievano i deliri dei pazientischizofrenici e si allentavano le allucinazioni di questi, co-minciarono a scomparire le dizioni macabre di “repartoagitati”, “reparto violenti”, le stanze con le pareti imbottitee tante altre immagini iconografiche, che purtroppo an-cora sono lungi da scomparire nella immaginazione col-lettiva, ancora propensa ad identificare gli psichiatri comesadici torturatori di inconsapevoli vittime, piuttosto chemedici come tutti gli altri, mossi dagli stessi intenti e ani-mati dallo stesso desiderio di essere di aiuto, ma dedica-tisi, per loro scelta e vocazione, alla cura di malattie finoa quel momento purtroppo incurabili e dall’aspetto e dallemanifestazioni inquietanti e spesso sconvolgenti. Gli ospedali psichiatrici, alias manicomi, certamenteavrebbero avuto una loro naturale e logica, serena evolu-zione, come è avvenuto in tutti gli altri paesi, se in Italia,e solo in essa, non si fosse sviluppata ed instaurata unavera e propria “rivoluzione psichiatrica”, che nulla ha dainvidiare alla meglio nota “rivoluzione francese,” almenoper quanto riguarda il “terrore” e le vittime innocenti cheesso fece, per quanto concerne il dominio ed il deleterioprevalere della irrazionalità e delle spinte emotive, del piùbieco fanatismo sul controllo ed autocontrollo razionale,che invece sempre dovrebbe prevalere, quando si com-piono scelte importanti e dalle grandi conseguenze.Nacque alla fine degli anni ‘60, inserito nel contesto delnon autoctono e importato ‘68, il cosiddetto movimentodella “antipsichiatria”, una ideologia politica e come talenon certamente scientifica, che partendo dall’assurdo pre-supposto che la malattia mentale non esiste, ma è il pro-dotto delle distorsioni e della crudeltà della società capi-talistica, che i “matti” sono le vittime di questa società re-sponsabile di aver inventato i manicomi per rinchiudere edescludere i dissidenti, giunge inevitabilmente e conse-guentemente alla pretesa e alla volontà di chiudere i ma-nicomi e di “liberare i matti” in essi rinchiusi e prigionieri.Purtroppo, quando la medicina, perde il linguaggio obiet-tivo e scientifico che le è congeniale ed assume il lin-guaggio politico, cessa immediatamente di essere scienzae si trasforma in ideologia, religione, fede, sostantivi ri-spettabilissimi in sé, ma ben distanti e lontani da ciò cheuniversalmente viene chiamata obbiettività scientifica.


34

rubriche


È quanto accadde negli anni ‘70 con il movimento dellaantipsichiatria, che capeggiato da Franco Basaglia, tra-sformatosi da psichiatra in tribuno del popolo, con unampio seguito di consensi e conforme allo spirito del mo-mento in cui la parola d’ordine era “vietato vietare”, con-dusse alla promulgazione, in tutta fretta e senza per nullapreoccuparsi delle conseguenze, di una legge, la legge180, o meglio conosciuta come “legge Basaglia”, che san-civa, in poche parole, la chiusura definitiva degli ospedalipsichiatrici e la dimissione dei malati in essi ricoverati.Ricorderò sempre il titolo di un giornale straniero che cosìcommentava il provvedimento: “L’Italia ha guarito defini-tivamente la malattia mentale, per cui gli ospedali psi-chiatrici, divenuti inutili, vengono chiusi”.In realtà la malattia mentale non era per nulla guarita, macontinuava ad esistere come esiste tutt’ora. Semplice-mente, e con un tratto di penna, venivano chiusi gli ospe-dali, ove essa era curata e dove gli ammalati trovavano ri-covero, mettendoli fuori, abbandonandoli a se stessi, alleloro famiglie, al loro destino.Gli ospedali psichiatrici venivano sostituiti da …niente, oquasi niente.In un colloquio trascritto e documentato Basaglia dice:“…mi è stato chiesto: I matti escono dai manicomi, bene,ma chi è che li prende in carico?” Io ho risposto: “Sentalei è una donna, appartiene al movimento di liberazionedella donna, quando la donna si è liberata chi è che laprende in carico?”.Queste parole che sintetizzano meravigliosamente lo spi-rito e gli stati d’animo del momento, rendono ragione dellaassurdità e della utopia di pensiero di uno psichiatra, cheimbevuto di ideologia, piuttosto che di scienza e co-scienza, forse agiva ancora in buona fede, avendo peròsmarrito la strada del corretto ragionamento clinico, eforse non solo clinico. Non altrettanta buona fede mo-strarono e dimostrarono i suoi colleghi e seguaci, che purrendendosi conto delle assurdità e delle pericolosità ditale fanatismo, lo seguirono e lo assecondarono proni esottomessi, traendone utili personali.A distanza di trenta anni dalla promulgazione della leggee dalla chiusura de iure degli ospedali psichiatrici pub-blici, essi non sono affatto scomparsi, ma “usciti dallaporta, sono rientrati dalla finestra”, come si suol dire,semplicemente hanno cambiato nome e aspetto.

Sono proliferate, infatti, a dismisura le strutture private econvenzionate, che sotto vari nomi e dizioni di strutture diriabilitazione psichica, di istituti per disabili, ecc. sono deiveri e propri mini-ospedali psichiatrici, ove sono ricoverati“volontariamente”, pazienti psichiatrici, incapaci di provve-dere a se stessi, o che le famiglie non possono sostenere. Tali strutture, private, ricevono dalla sanità pubblica ap-paltatrice, un congruo emolumento per le cure fornite,previo un “controllo” dei servizi realmente erogati. Pur non volendo minimamente mettere in dubbio la one-stà e la limpidezza di questi privati, mi chiedo, se fosse lo-gico e intelligente sopprimere strutture già esistenti e fun-zionanti, per spezzettare, occultamente e subdolamente,la assistenza di questi malati così difficili e problematici,in tante ministrutture, poco controllabili e a fronte di unaspesa enormemente superiore, senza tener minimamenteconto dei gravissimi disagi e dei drammi personali cui siesponevano in primis i malati e le famiglie stesse.Mario Tobino, ho detto prima, ebbe la sorte, ma non lafortuna, di essere protagonista e testimone di queste treepoche della psichiatria italiana, quella prefarmacologica,quella farmacologica e terapeutica e quella ahimé dellaantipsichiatria e della chiusura dei manicomi.La Sua partecipazione e testimonianza si evince e si ri-scontra mirabilmente nelle tre opere, nella “trilogia” di librinei quali egli profuse e ci consegnò la sua esperienza ela sua esistenza di psichiatra: “Le libere donne di Ma-gliano” del 1953, “Per le antiche scale” del 1971 con ilquale vinse il premio Campiello e “Gli ultimi giorni di Ma-gliano” del 1982.Le date stesse di pubblicazione, oltre che naturalmente icontenuti, ci rendono ragione di come i tre libri siano la te-stimonianza e la memoria delle tre epoche della psichia-tria attraverso le quali Mario Tobino visse e, però, con-dusse la propria esistenza, che ebbe come unico, preci-puo scopo, quello di essere vicino, al fianco dei propri ma-lati, come “padre, fratello maggiore, nonno… stare con-tinuamente con i malati, frequentarli come amici, impa-rare il loro linguaggio, immedesimarsi, amarli, anche lorocreature umane”, ma anche vicino, al fianco della follia,mistero e protagonista, compagna fedele della sua vita,“la follia è qui, angelo appollaiato sulla mia spalla a can-tarmi le sue arie, la follia, una delle più profonde, mera-vigliose, misteriose manifestazioni umane”.


rubriche


Nel primo dei tre, “Le libere donne di Magliano”, Tobino,seguendo un ordine, non cronologico ma quello dettatodal filo dei ricordi e delle emozioni, delle suggestioni per-sonali, ci narra, ci descrive ci fa vivere dal di dentro, lavita del manicomio e delle sue protagoniste femminili, lecui vicende umanissime e dolorose si intersecano e si in-trecciano, sotto forma di frammenti narrativi, di memorieche tornano e si riaffacciano alla mente dell’autore.Dieci anni dopo Tobino stesso disse, a proposito del suolibro: “Scrissi questo libro per dimostrare che i matti sonocreature degne d’amore, il mio scopo fu ottenere che imalati fossero trattati meglio, meglio nutriti, meglio ve-stiti, si avesse maggiore sollecitudine per la loro vita spi-rituale, per la loro libertà. Non sottilizzai sulle parole, seera meglio chiamare l’istituto manicomio oppure ospe-dale psichiatrico, usai le parole più rapide, scrissi matti,come il popolo li chiama, invece di malati di mente. Cor-revo al mio scopo, tentai di richiamare l’attenzione deisani su coloro che erano stati colpiti dalla follia”.Di tono e contenuto diverso è il secondo, “Per le antichescale”, in cui, per bocca di un infermiere, Anselmo, si trac-cia e si delinea la vita del manicomio in quella delicata ecomplessa fase di passaggio, tre due concezioni della psi-chiatria e quindi anche dei luoghi di cura ove essa si eser-cita, ossia il passaggio tra una psichiatria ancora medicae tesa alla cura e se possibile alla guarigione della ma-lattia, seppur mentale, e una psichiatria che, rinunciandoalle sue origini mediche e scientifiche, si riveste e si am-manta di ruoli sociologici e sociali, ideologici, che forsenon le competono e che ne snaturano la essenza scien-tifica, come branca e specialità della medicina.Il terzo ed ultimo libro della trilogia, “Gli ultimi giorni diMagliano”, certamente il più triste e disperato tra i libri diTobino. È il 1982, la tragedia della legge 180 e della chiusura deimanicomi si è già consumata e Mario Tobino ci raccontala sua disperazione, il suo dolore, il suo rammarico, il suoscoramento nel vedere i suoi malati, i suoi matti abban-donati a se stessi, “questi bambini senza più culla….Molti malati, infatti, sono preoccupati, angosciati. Mi fer-mano per i viali, mi domandano: “Ci manderanno viavero?”…Non volevo più scrivere di pazzi, ma comeposso?...Mi diano pure del reazionario, servo del potere,ma la mia la debbo dire. È mio dovere”.

E Mario Tobino, fedele a se stesso, il proprio dovere locompie fino in fondo, fino all’ultimo e, d’altra parte, nonavrebbe potuto fare altrimenti, fedele come è semprestato agli ideali di Giuseppe Mazzini, che del dovere feceun principio ed una legge.Mario Tobino compie il proprio dovere, assumendo unaposizione netta e precisa, chiara ed inequivocabile, unicae solitaria, ed è qui che si evince il significato di “corag-gioso”, in esplicita, chiara, evidente, coraggiosa opposi-zione con l’ideologia corrente, con la follia della chiusuradei manicomi, con la assurdità di una Legge che chiu-deva gli ospedali psichiatrici, senza sostituirli con strut-ture alternative, che esistevano solo sulla carta, ma nonsono mai state realizzate, lasciando i pazienti abbandonatia se stessi e al loro destino. “Mi provocò dolore; biso-gnerebbe sapere quale è stato il prezzo, il numero deimorti dovuti a quella Legge. Ne sono morti a migliaia. Sisono trovati liberi e chi era malinconico e amava la morte,abbracciò la morte. Son lasciati liberi di avvicinarsi allamorte e in lei affondare.Sembra che questi morti non siano veri. L’importante èche sia ucciso il manicomio. Gli umani non contano. Siimpicchino, o rimangano in vita, a nessuno deve interes-sare. Innovatori socialpsichiatrici di fronte all’elenco deimorti che si allunga, tranquilli, saputi, rispondono: - È ilprezzo che si deve pagare”.Mario Tobino “coraggioso” perché solo. In un lungo articolo, pubblicato sul quotidiano “La Na-zione”, il più diffuso in Toscana, “Lasciateli in pace, è laloro casa”, egli denunciò l’insensatezza della riforma, in-capace di assicurare al malato “la carità continua chealtro non è che il non perdere mai la pazienza, mai irri-tarsi, mai rimandare a dopo, ed essere ben consapevoliche mai avremo gratitudine da nessuno; al massimo,forse il lampo di uno sguardo”. Tutta qui la grandissima, profonda umanità di Mario To-bino, che nella sua grande modestia, non se ne attribuì ilmerito, ma lo donò alla Giovanna, alla donna che amònella vita, confessando “che per lei, per la Giovanna poteiresistere per quaranta anni a non essere il solito psi-chiatra che fa la visita e fugge, ma invece io a abitare coimatti, viverci insieme, alzarsi la mattina e scorgerli allafinestra, essere la notte per addormentarsi e udire i lororichiami”. ��


36

rubriche


Memoria oltre le Emozioni:Ricordare per Agire. Alcune

Riflessioni sul Terremoto in Abruzzo

LorenzoFedele

Sapienza Università diRoma, CNIM

1. PrevenzioneUn’attività sistematica di sensibilizzazione e di educazionedella popolazione - cosa fare, cosa non fare, quali vie difuga scegliere… - in speciale modo ove sussistanograndi rischi sismici, territoriali, industriali, etc., è fonda-mentale per ridurre i danni. La domanda è: tali misure di prevenzione vengono appli-cate? Se, come sembra, la risposta è no, qual è il mo-tivo? Ci sono dei costi troppo elevati? È un problema cul-turale? Di volontà?

2. Qualità e CompetenzaLe inchieste - giornalistiche e non - in corso sembranoaffermare univocamente che una parte molto significa-tiva degli edifici, specie quelli strategici (ospedali, prefet-ture, caserme, edifici istituzionali, scuole, etc.) in territo-rio sismico, non resisterebbero ai terremoti già di mediaintensità.

Cosa implica la progettazione e la realizzazione degli edi-fici antisismici? Quali sono i costi dei materiali e della ma-nodopera?L’edilizia antisismica richiede tecnici e operai qualificati,così come progettisti altrettanto qualificati. La domanda amonte è, quindi, se la preparazione fornita dalla Scuola,dall’Università e dalle Imprese riesca a garantire un per-corso formativo qualificante e adeguato allo scopo.Inoltre, bisogna considerare che nel nostro Paese vi èun’edilizia di rilievo storico-culturale; è opportuno chie-dersi come affrontare il problema della stabilità di tali edi-fici, specie quando ospitano attività pubbliche.

3. ControlliI controlli periodici sugli edifici potrebbero attestare che,anche dopo l’agibilità, essi posseggono i necessari re-quisiti, in particolare antisismici. Tali controlli, pur essendounanimemente accettata la loro effettiva utilità, non sem-


pre - o quasi mai - vengono effettuati. Si pretende che gliedifici, al contrario di tanti altri manufatti industriali, ab-biano vita infinita.Le ragioni di ciò sono da ricercarsi soprattutto nel costo,ma bisogna chiedersi se al cittadino costa di più rico-struire dopo un crollo - con gli eventuali e possibili danniarrecati anche alle persone - oppure affrontare periodiciinterventi manutentivi.Va da sé che sono le autorità a dover assicurare proce-dure per controllare in modo adeguato le nuove costru-zioni, sia dal punto di vista progettuale che della messa inopera, da cui la necessità di avvalersi di tecnici adeguatinel numero e dal punto di vista delle competenze per que-sto scopo.

4. PrevisioneLa questione relativa ad un’eventuale previsione di unsisma ha diviso gli animi e ha messo in luce opinioni distudiosi e tecnici di segno esattamente contrario.Ha colpito, in modo particolare, l’affermazione quasi gri-data che i terremoti non si possono prevedere. In effettinulla sui può prevedere.Si tratta di definire grado di incertezza, opportunità e costidi una previsione, anche di un sisma. La questione, al-lora, assume un significato ben diverso, tecnicamente piùsensato.Ammesso che prevedere un sisma, seppur con un gradodi approssimazione definito, sia possibile, la popolazioneche vive nelle zone interessate deve essere informataanche se la previsione non è certa e potrebbe dare luogoad un “falso allarme”? Probabilmente, un cittadino pre-al-

lertato porrebbe in essere azioni per la tutela propria edei famigliari. Ciò, naturalmente, può avere un costo: bi-sogna realizzare le condizioni, con strumenti adeguati, peraffrontarlo con la dovuta serenità.

5. Brevetti e Pubblicazione di Risultati ScientificiPuò accadere che talune innovazioni tecniche non ven-gano prese nella dovuta considerazione, forse anche acausa delle modalità non ortodosse con cui vengono pro-

Per fare donazioniRACCOLTA FONDI REGIONE ABRUZZOLa Regione Abruzzo ha attivato un fondodi solidarietà in favore delle popolazionicolpite dal sisma del 6 Aprile.Chi vuole fare donazioni può versareun contributo in denaro: -- Conto Corrente Postale 10400000-- Conto Corrente Postale 208678

intestato alla Regione Abruzzo-- Conto Corrente Bancario

IT69L0300215300000410000000presso Unicredit Banca di Roma

-- Dall’esteroCodice SWIFT: BROMITR1775

-- CausaleRegione Abruzzo - donazione per il sisma

-- Fonte e ulteriori informazioniwww.regione.abruzzo.it

com

e ai

uta

re

rubriche


come aiutare

Fonte foto: Google


N el 2006 il CNIM ha avviato un Gruppo di Studio allo scopodi valutare la possibilità di sistematizzare una serie di cono-

scenze tecniche e di informazioni normative relative alla gestionesistematica degli edifici. Al Gruppo di Studio hanno partecipato itecnici del CNIM e alcuni rappresentanti di enti ed imprese pro-venienti da: ATER di Latina, C.Engineering, Combustibili NuovaPrenestina, Consiglio Nazionale Geometri, ENPAM, Geoconsult,Groma, INAIL, Sapienza Università di Roma.Il lavoro del Gruppo di Studio si è concluso da alcuni mesi con larealizzazione di un testo “Linee guida per la gestione sistematicadella manutenzione degli edifici”, che è stato revisionato dal Prof.Emanuele Filiberto Radogna. Le linee guida sono state pensate eredatte per fornire un riferimento comune alle diverse parti coin-volte nel campo della manutenzione e allo scopo di favorire un’in-terpretazione corretta e uniforme delle norme.

Il testo si propone come uno strumento interpretativo, di carattere generale, e di ausilio a chi opera nelcampo della manutenzione degli edifici. Fornisce quindi un contributo per l’impostazione e la gestione si-stematica della manutenzione degli edifici e propone alcuni modelli gestionali per chi opera nel settore, e nonha l’obiettivo di costituire uno standard di riferimento per la progettazione del sistema di gestione della ma-nutenzione dell’edificio, che deve essere adeguato e misurato ad ogni singola organizzazione in modo spe-cifico, in considerazione delle sue peculiarità organizzative e di mercato.Perché al di la delle emozioni, gli eventi dell’Abruzzo insegnano che le uniche soluzioni per fare fronte a ca-lamità di questo genere vanno ricercate nella ricerca, nell’edilizia antisismica di qualità e nella cultura delterritorio e della prevenzione. ��

Il 10% del ricavato dalla vendita del Volume sarà devoluto alla Regione Abruzzo per fare fronte alleemergenze determinate dal sisma.

recensione

38

rubriche


poste. Il mondo tecnico-scientifico ha le sue regole di co-municazione, giuste e che è giusto seguire. Tuttavia nonsi deve trascurare che buone idee possano provenireanche da figure che non necessariamente hanno un cur-riculum ricco di titoli professionali e scientifici. Inoltre, sele persone valgono, dovrebbero essere aiutate a realiz-zare le loro idee, nel superiore interesse della scienza edella collettività.Ovviamente l’onestà intellettuale di tutti è prerequisito im-prescindibile.

6. Grandi rischiIn una commissione preposta all’analisi dei grandi rischi,è opportuno che, accanto a figure specializzate nei feno-

meni rischiosi, vi siano anche figure specializzate nellagestione dei grandi rischi, in special modo dal punto divista del trattamento delle notizie e della loro comunica-zione alla popolazione. In altre parole, tale peculiare commissione dovrebbe es-sere gestita da ingegneri realmente competenti in sicu-rezza, analisi e gestione dei rischi, coadiuvati da figureesperte di altre discipline di settore.

7. Implicazioni MaterialiLe informazioni inerenti a grandi rischi di danno sono pre-ziose. Economicamente, e non solo.Ad esse, e alla gestione di esse, lo Stato deve porre spe-ciale attenzione. ��


ultim’ora Giampiero MercuriResponsabile Tecnico di Certificazione CNIM


Sicurezza: l’Adeguamento agli Standard per gli Ascensori Preesistenti al 1999.Il DM 108/2009 (MSE)

Gli ascensori sono il mezzo di trasporto più utilizzato al mondo (inItalia oltre 70 milioni di corse persona al giorno) e anche uno dei piùsicuri. L’alto livello di sicurezza di questi impianti è determinato, tral’altro, dalla continua evoluzione della tecnica che trova riscontronelle norme armonizzate che regolano l’installazione degli stessi. InEuropa le norme armonizzate di riferimento sono quelle della serie“81” tra le quali ricordiamo la EN 81-1 - Regole di sicurezza per lacostruzione e l’installazione degli ascensori - Parte 1: Ascensorielettrici e la EN 81-2 - Regole di sicurezza per la costruzione e l’in-stallazione degli ascensori - Parte 2: Ascensori idraulici.

Le edizioni vigenti di queste norme rappresentano “lo stato dell’arte” della tecnica del settore e garantiscono unadeguato livello di sicurezza sia per gli utenti che per i tecnici manutentori degli impianti. Di conseguenza gli im-pianti installati con regole precedenti a quelle attuali sono da ritenersi a un livello di sicurezza inferiore in quanto,in essi, sono assenti alcuni dispositivi o caratteristiche invece presenti negli impianti di moderna costruzione,come per esempio, il dispositivo bidirezionale in cabina che permette, ad un utente rimasto intrappolato, di ri-chiedere direttamente soccorso ad un centro di assistenza reperibile 24 ore su 24.

La norma UNI EN 81-80 - Regole per il miglioramento della sicurezza degli ascensori per passeggeri e degliascensori per merci esistenti, pubblicata sulla G.U. n. 27 del 02.02.2006 elenca le situazioni di difformità che gliascensori installati prima del 1999 presentano rispetto agli ascensori rispondenti alle norme tecniche attuali e per-tanto indica su quali elementi dell’impianto intervenire per aumentare il livello di sicurezza avvicinandolo a quellodegli ascensori moderni. Ovviamente gli interventi sono distinti con un diverso livello di priorità (alto, medio, basso)a seconda dell’impatto che l’elemento in esame ha sulla sicurezza degli utenti.

Il 23 luglio 2009 il Ministro dello Sviluppo Economico ha firmato il Decreto Ministeriale 108/09 (alla data di re-dazione di questo articolo il Decreto non è stato ancora pubblicato sulla G.U.R.I.) che rappresenta il Regolamentoper l’adozione di appositi interventi di adeguamento mirati al progressivo e graduale miglioramento del livello disicurezza degli ascensori installati e messi in esercizio permanente negli edifici e nelle costruzioni in epoca an-teriore alla data di entrata in vigore del regolamento stesso, da attuarsi in modo selettivo in funzione delle situa-zioni riscontrate su ogni singolo impianto. A seguito della sua entrata in vigore, il Regolamento prevede che il pro-prietario o il suo legale rappresentante in occasione della prima verifica periodica sull’impianto - già programmatadall’Organismo Notificato incaricato - contestualmente debba richiedere e concordare l’effettuazione di una ve-rifica straordinaria finalizzata alla realizzazione di un’analisi dei rischi presenti sull’impianto. Per effettuare tale ana-lisi può essere utilizzata la norma di buona tecnica più recente (come la UNI EN 81-80).

Per quanto riguarda i termini perentori per l’effettuazione delle verifiche straordinarie, il Decreto indica:

-- entro 2 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 15 novembre1964;

-- entro 3 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 24 ottobre1979;

-- entro 4 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 09 aprile1991;

-- entro 5 anni dalla data di entrata in vigore del DM 108/09 per gli ascensori installati prima del 24 giugno 1999.

L’Organismo che effettua le verifiche periodiche e/o straordinarie e che ha effettuato l’analisi dei rischi, prescrivei conseguenti interventi di adeguamento sull’impianto che dovranno essere tassativamente attuati entro 5 o 10anni dalla data di esecuzione dell’analisi dei rischi per le situazioni di rischio più o meno urgenti. »


Quando pubblicato, il Decreto riporterà nelle tabelle A, B e C gli interventi con le relative scadenze per gli ade-guamenti necessari.

Successivamente, gli Organismi che eseguono i controlli sugli impianti verificheranno, nel corso delle ispezioni suc-cessive, l’avvenuto adeguamento, provvedendo ad emettere un esito negativo nel caso di mancato adeguamentocon la successiva comunicazione al competente ufficio comunale per i provvedimenti di competenza, al proprie-tario o al legale rappresentante e alla ditta di manutenzione dell’impianto. Pertanto, in caso di mancata esecu-zione degli interventi di adeguamento prescritti dall’Organismo Notificato, l’impianto ascensore non potrà esseretenuto in esercizio.

L’adeguamento degli ascensori preesistenti agli standard di sicurezza odierni determinerà un incremento della si-curezza del mezzo di trasporto più utilizzato nel nostro Paese anche in considerazione dell’effettiva vetustà di unaparte rilevante di questi impianti. Il proprietario ha l’obbligo di far eseguire l’analisi e la valutazione dei rischi pre-senti sul proprio impianto ascensore da parte dell’Organismo incaricato delle verifiche periodiche e di far eseguirei necessari interventi di adeguamento nei termini previsti dal Decreto Ministeriale 108/2009. ��

ASCENSORI. Ogni giorno in Italia prendono l’ascensore tante persone quante nel mondo prendono l’aereoCNIM è organismo notificato dal Ministero per lo Sviluppo Economico per la certificazione CE in conformità allaDirettiva Ascensori e per lo svolgimento delle verifiche periodiche e straordinarie previste dal D.P.R. 162/99.CNIM esegue le verifiche straordinarie finalizzate alla realizzazione di un’analisi dei rischi presenti sugli impiantipreesistenti al 1999 come previsto dal Decreto Ministeriale 108/2009 (MSE).

IMPIANTI ELETTRICI. In qualunque ambiente di lavoro circola una corrente di intensità almeno 500 voltesuperiore a quella ritenuta mortale.CNIM è organismo abilitato dal Ministero per lo Sviluppo Economico per lo svolgimento delle verifiche periodichee straordinarie previste dal D.P.R. 462/01.Il campo di applicazione riguarda le seguenti tipologie di impianto:-- impianti di messa a terra-- dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche-- impianti elettrici nei luoghi a rischio di esplosione

MACCHINE. In Italia il 64% degli incidenti mortali sul lavoro è causato da macchine fisse e mobiliCNIM è organismo notificato dal Ministero per lo Sviluppo Economico per la certificazione CE dei seguenti tipi dimacchine:-- ponti di sollevamento per autoveicoli-- apparecchi per il sollevamento di persone con rischio di caduta superiore a tre metri

Il CNIM è Organismo accreditato dal SINCERT per la certificazione dei sistemi di gestione per la Qualità in confor-mità alla norma UNI EN ISO 9001 per i settori legati alla manutenzione (EA 18, 19, 28, 33 e 35).È inoltre Organismo che certifica i Sistema di Gestione Ambientale in conformità alla norma UNI EN ISO 14001 ei Sistemi di gestione per la Salute e la Sicurezza dei Lavoratori in conformità alla norma OHSAS 18001.Il CNIM attraverso la sua snella struttura di certificazione permette alle aziende di affrontare l’iter di certificazionein tempi brevi, a costi contenuti e mette a disposizione una risorsa per la richiesta di tutte le informazioni inerentialla certificazione del proprio sistema di gestione. ��

Certificazione Prodotto e Verifiche Impianti


ultim’ora

Certificazione Sistemi di Gestione

»



L’accoglienza. Benvenuto e accoglienza dei partecipanti

phot

o al

bum

pho

to a

lbum

pho

to a

lbum


Sessione di apertura. Saluti di benvenuto e sessione speciale “Responsabilità, Qualità e Manutenzione in Sanità



phot

o al

bum

pho

to a

lbum

pho

to a

lbum


Sessioni Tecniche. Partecipanti e relatori durante le sessioni tecniche

Assemblea plenaria dei soci del CNIM23 aprile 2009

A sinistra il Prof. Nicholas Nechval; a destra il Dr. GundarsBerzinsh, vincitori del premio best paper MM2009


s

p

dietro gli eventi


l

n

La Classifica di “Fortune”:Nuove Tendenze La rivista americana “Fortune” ogni anno presentala classifica Global 500 dedicata alle maggiorisocietà per fatturato.L’Italia guadagna posizioni entrando nella top 20(grazie a ENI, che dalla 34esima posizione nel 2008passa ora alla 17esima posizione).Gli Stati Uniti passano da 153 imprese nel 2008a 140 società. Il Regno Unito da 34 società a 26.In controtedenza Francia, Giappone e Germania.Il colosso americano della distribuzioneWal-Mart cede il primo posto all’europeo RoyalDutch Shell. ��

Nucleare… e le Scorie?Emerge un ostacolo ancora insormontabile perl’esito del rinascimento atomico promesso con lalegge “sviluppo”: la gestione delle scorie giàprodotte dalla nostra attività nucleare.Anche questo tema dovrebbe essere chiarito -dispone la legge delega appena approvata -entro i sei mesi nei quali il governo dovrà definirei criteri per costruire le centrali sul territorio.Le scorie imbarazzano davvero.Anche perché ne abbiamo in proporzioni tutt’altroche trascurabili: quelle ereditate dall’attivitànucleare sospesa dopo il referendum del 1987,quelle frutto dello smantellamento delle nostrequattro vecchie centrali atomiche di Trino, Caorso,Latina e Garigliano e quelle (che da sole nondovrebbero costituire un gran problema, ma non ècosì) prodotte dalla normale attività medica escientifica del paese.Molto male, perché l’Italia, come stranoto,non riesce neanche a gestire le scorie checomunque ha. Ci dovrebbe pensare innanzitutto laSogin, creata nel 1999 che, però, fino al 2006, haspeso il 38% del proprio budget di gestione per

svolgere solo il 6% delle attività programmatee imposte.Ed ecco che l’Italia, paese che aveva rinunciato alnucleare 22 anni fa e vorrebbe ricominciare adusarlo, si ritrova tutt’oggi con la bellezza di 55 milametri cubi di scorie radioattive prodotte dalle suevecchie centrali, a cui si aggiungono 25 mila metricubi di detriti parimenti pericolosi prodotti dal lorosmantellamento. ��

Prevedere l’Impatto dei TerremotiPresso il Centro Plinius dell’Università di Napoli“Federico II” è stato messo a punto un sistemainformativo geografico che permette di costruire unoscenario approssimativo ma verosimile dei dannicausati da un sisma con una capacità di risoluzioneimpressionante.Il sistema è stato sviluppato per la Campania, mapuò facilmente essere impiegato anche per altreregioni italiane.Il sistema riesce a valutare anche se una stradaindispensabile per far arrivare i soccorsi èpercorribile o meno a causa del crollo di qualcheedificio. Esso, comunque, non è solo un sostegnoper i soccorsi in caso di terremoto, ma anche unostrumento utile indipendentemente dall’emergenza,in quanto il lavoro di conoscenza del territoriopermette la verifica delle criticità esistenti con laconseguenza di poter concentrare prioritariamentegli sforzi di prevenzione del rischio. ��

Sanità Pubblica: il Costo del Fumo Nel 2005 per curare tutte le patologie legate alfumo la sanità pubblica ha speso sei miliardi dieuro, pari al 6,7% della spesa sanitaria italiana. Adottando come dati di riferimento i ricoveriospedalieri durante il 2005, uno studio realizzatodall’Università Cattolica ha calcolato che il costo per


ii


dietro gli eventii ricoveri associati a patologie tabacco-correlate èpari a 3,4 miliardi di euro, un valore che nel 2005rappresenta il 3,5% della spesa del serviziosanitario nazionale.Proiettando questo dato anche sugli altri livelli diassistenza ne è emerso che nel 2005 la spesacomplessiva per il Servizio sanitario nazionale per lepatologie fumo-correlate ammonterebbe a oltre seimiliardi di euro, pari al 6,7% della spesa sanitarianazionale.La metà dei fumatori, ha spiegato il direttore deldipartimento di Oncologia dell’Università SantaMaria della Misericordia di Udine, morirà per ragionistrettamente connesse a questa abitudine, e nellametà di questi il decesso avviene tra i 35 e i 69anni. A 70 anni, circa l’80% dei non fumatori èancora vivo, contro il 50% dei fumatori.L’esperto ha rilevato anche che il cancro al polmonerappresenta la principale causa di morte per tumorenei Paesi sviluppati e la correlazione di questofenomeno con il tabagismo è un problema di strettacompetenza delle Istituzioni, per le dimensioni cheassume nel mondo occidentale, e soprattutto perl’urgenza di attivare strategie di contenimento epolitiche di prevenzione per la popolazione. ��

I Ricoveri Ospedalierisi concentrano al SudIn Italia sono 15,3 milioni, equamente distribuiti frauomini e donne, le persone a maggior rischio dipassare un giorno in ospedale mentre sono 18,4milioni quelle a minor rischio. Di quelli a rischio piùelevato la quasi totalità risiede al Centro-Sud mentretutti i 18,4 milioni a minor rischio sono residenti inASL del centro nord. Questi dati, pubblicati nel bollettino dell’IstitutoSuperiore di Sanità, fanno emergere un Centro-Norddove si fa un uso dell’ospedale diffusamente menointenso, e un Centro-Sud dove invece il ricorso èmaggiore. Le Regioni i cui abitanti hanno un rischio

minore di essere ricoverati per un giorno inospedale sono tutte collocate al Nord e al Centro,tranne la Basilicata, mentre le Regioni più a rischiosi trovano al Sud, tranne la Val D’Aosta per gliuomini e la Provincia Autonoma di Bolzano perentrambi i generi. Per quanto riguarda le Asl, si scopre che lepopolazioni dell’Usl di Foligno (Umbria) e di BassaFriulana (Friuli-Venezia Giulia), mostrano un rischiorelativo di passare un giorno in ospedale piùmodesto che nel resto del Paese. Ma più in generaletutte le Asl che presentano i 10 rischi di ricovero piùbasso, sia tra gli uomini sia tra le donne, sono nelCentro-Nord. ��

In Veneto nasce la Rete Pet Theraphy Il Veneto, dopo essere stata la prima regione italianaad emanare nel 2005 una specifica legge chepromuoveva la conoscenza, lo studio e l’utilizzo dellapet therapy compie un ulteriore passo avanti, con lacostituzione di una vera e propria Rete: la ‘Net PetTherapy’. Lo scopo è quello di unire le numerose esperienzenate nel tempo in tutto il Veneto, integrarle tra loroattraverso la rete, monitorarle, sperimentarle evalidarle per arrivare alla realizzazione di linee guidae di un vero e proprio manuale operativo per glioperatori sanitari e sociali. Nel corso dellapresentazione sono anche stati resi noti alcunisorprendenti dati scaturiti dal lavoro già fatto sulcampo a Padova.In un biennio sono stati trattati circa 250 bambiniche, osservati dagli operatori, di fronte all’animaledimostravano gioia, curiosità, allegria in oltre il 95%dei casi.Solo nel 18% è emersa una certa diffidenza,superata comunque in pochi minuti. Il 100% deigenitori di bimbi che hanno vissuto l’esperienza hadichiarato che acconsentirebbe a ripeterla anche inpiù cicli. ��


È necessario inviare questo modulo compilato con la ricevuta dell’avvenuto pagamento

Ente/Società: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

C.F.:______________________________________________________________________ P. IVA: __________________________________________________________________

Nome del Destinatario: __________________________________________________________________________________________________________________________

Via: ________________________________________________________________________________________________________ Nr:____________________________________

CAP: _________________________________ Città: _____________________________________________________________ Provincia: ____________________________

Tel: _______________________________________________________________________ Fax: ____________________________________________________________________

E-mail: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il trattamento dei dati personali che La riguardano è svolto nell’ambito del database del CNIM e nel rispetto del D.Lgs. 196/03 sulla tutela dei dati personali. Il trattamento dei

Suoi dati, di cui garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine della Sua richiesta di abbonamento alla Rivista, è effettuato al fine della Sua richiesta di abbonamento

alla Rivista e al fine di informarLa sulle iniziative del CNIM. Potrà chiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione dei propri dati scrivendo al CNIM.

Desidero abbonarmi a MM - Maintenance and Facility Management

Quota di abbonamento annuale: Euro 50,00 (6 numeri)

Nuovo Abbonamento

Rinnovo

Allego:Copia ricevuta di versamento postale di Euro 50,00Sul C/C postale n. 61299921Intestato a CNIM srl - Via Barberini, 68 - 00187 Roma

Note:

1. La rivista è bimestrale e si compone di 6 numeri all’anno.

2. I nuovi abbonamenti decorrono dal primo numero in uscita, dopo il ricevimento del pagamento.

3. I rinnovi non sono automatici. La quota va versata prima della scadenza dell’abbonamento in corso.

4. Non si accettano pagamenti con carta di credito.

5. Si accettano abbonamenti fino a tre anni. Non sono soggetti ad aumenti nel periodo di validità dell’abbonamento.

6. Le informazioni relative alla rivista sono disponibili anche presso il sito internet del CNIM: www.cnim.it

Data:_________________________________________ Timbro e/o Firma: ______________________________________________________________________


m m CNIM - Via Barberini, 68 - 00187 Roma

Tel. 06 4745340 / 06 42010534

Fax 06 4745512

[email protected] - www.cnim.it



m m

CNIM - Comitato Nazionale Italiano per la ManutenzioneVia Barberini, 68 - 00187 Roma

Tel. 06 4745340 - Fax 06 4745512http://www.cnim.it

e-mail: [email protected]

Abbiamo scelto di andare sulla Lunae di fare altre cose, non perché sono facili,

ma perché sono difficili

John Fitzgerald Kennedy

Due cose riempiono l’animo con sempre nuovoe crescente stupore e venerazione, quanto più spesso

e accuratamente la riflessione se ne occupa:il cielo stellato sopra di me, e la legge morale in me

Immanuel Kant

Le uniche scienze “esatte” sono quelle teologiche,giacché non ammettono confutazioni

Karl Popper

“““

””

”


MM - Maintenance&Facility Management n. 3/4 2009

Documents

Transcript of MM - Maintenance&Facility Management n. 3/4 2009