“Minore Invasività nella Chirurgia dell’Aorta”

L’accesso Retroperitoneale

Novali ClaudioDivisione di Chirurgia VascolareAz. O. S. Croce e Carle - Cuneo

Montecatini Terme

25-28 Maggio 2005

Un po’ di storia

•1976 – John Abernathy (An. Iliaco – legatura)•1836 – Sir Astley Cooper (An. iliaco – legatura)•1950 – Oudot (AOS – Homograft Aortobisiliaco)

•1950 – Dubost (AAA – Homograft Aorto-Aortico)•Anni ’60 – Rob: ampia casistica e protocollo del metodo di

lavoro•Anni ’80 – Williams: uso negli aneurismi sopra e

iuxtarenali•Anni ’90 – Sicard G: confronto fra risultati di varie

tecniche

Una storia vecchia con aspetti di assoluta

modernità

Approccio mini-invasivo alla soluzione del problema

(Patologia Aortica)

•Cosa cerca il Paziente• Meno dolore

• Meno ospedalizzazione (?)

• Cosmesi

•Cosa cerca il chirurgo• Più sicurezza (?)

• Più appeal all’esigenza psicologica del paziente (o di quello che il paziente ha recepito da una informazione non sempre completa e corretta)

Soluzione definitiva del problema ?

Con la mini-invasività…

•Esperienza del Chirurgo–Entità del trauma

–Idoneità degli strumenti

–Durata intervento, perdite ematiche

•Multidisciplinarietà (rapporto Chirurgo- anestesista)–Tipo di anestesia

–Controllo del dolore

•Qualità percepita dal paziente (soddisfazione)–Tempo di svezzamento (alimentazione, mobilizzazione)

–Tempo di ospedalizzazione

È una filosofia della gestione del pazienteQuali fattori la condizionano

Mini-invasività

Entità del trauma

•Importanza della posizione: • decubito laterale, diversa angolazione spalla-bacino, leggera spezzatura del letto, posizione comoda per il paziente

• Incisione di 15-20 cm, leggermente obliqua in direzione ombelico-XI/XII costa

•Importanza del campo operatorio• Ampia visuale

• Controllo colletto prossimale e arterie iliache

• Controllo arteria renale sinistra, sistema venoso, uretere ecc…

Le vie di accesso sono numerose Rob Limitata

Materassino “Bean Bag”

Divaricatore ”Omni-tract”

Multidisciplinarietà

Tipo di anestesia•Mista (o blended)

•Narcosi leggera + catetere peridurale

Svantaggi

•Impossibilità di esplorare i visceri e gli organi

addominali

•Non controllo della arteria renale destra

•Complessità della procedura se manca la

dimestichezza con la tecnica

•Estensione della malattia ostruttivo-dilatativa del

segmento ilio-femorale (?)

Razionale e vantaggi

•L’incisione al fianco sinistro è meno dolorosa

•Migliore meccanica respiratoria

•Minor perdita di liquidi e di temperatura del paziente

•Non trazione sui mesi con maggiore stabilità emodinamica intra e post-operatoria

•Non aumento della concentrazione plasmatica di 6-Keto-PGF1 (responsabile di caduta P.A. diastolica intra e post-op.

•Ripresa quasi immediata della peristalsi intestinale

•Evita la formazione di aderenze intestinali

•Alimentazione e mobilizzazione precoci

•Dimissione in tempi rapidi

•Gradimento e soddisfazione del paziente

Nostra esperienza dal ’97 al ‘2004(8 aa)

893 AAAUltimo anno (aprile2004-2005): 125 pz trattati per

Aneurisma aortico

Decessi %

53 (42.4%) - via laparotomica +/- estesa

- 17 rotture/53 (32%)

2

5

3.8%

30%

45 (36.4%) via retroperitoneale - 0%

8 (6%) endovascolare addominale - 0%

15 (12%) endovascolare toracica (6 traumi) - 0%

4 (3.2%) toracofrenolaparotomia (ATA) 1 25%

106 AAA Laparo-mediana

50% (53)

Retroperitoneale

42.5% (45)

EVAR

7.5% (8)

Età media 66 72 78

ASA III-IV 50% 80% 85% *

Durata media intervento

130’+/-35’ 145+/-28’ 102+/-24

Perdite ematiche media

750+/- 300 720+/-320 250+/-50

Morbilità

(cardio-respiratoria)

15% 6% 4% *

Degenza ospedaliera media

8 gg 5 gg 4 gg *

Mortalità 3.8% 0% 0% *

•Controllo del dolore post-op. con catetere peridurale per 2 gg

•Rimozione SNG 12 ore post-op e bere

•Alimentazione leggera 24-36 ore post-op.

•Mobilizzazione 24-36 h post-op.

•Sospensione infusioni 3 gg

•Dimissione V giornata

Algoritmo comportamentale nella gestione dei pazienti operati di AAA

per via Retroperitoneale

Conclusioni

•Molta enfasi si sta ponendo sul concetto di mini-invasività nel trattamento delle patologie vascolari arteriose ostruttive e dilatative.•È necessaria una seria analisi critica che valuti nella sua globalità tutti gli elementi che concorrono alla realizzazione di questo concetto•La chirurgia aortica eseguita per via retroperitoneale risponde a molti dei requisiti in discussione e ciò la colloca a pieno diritto in questo capitolo dei trattamenti (Chirurgia mini-invasiva)•I buoni risultati immediati e a distanza, la ridotta morbilità e mortalità specie nei pazienti a rischio aumentato, ne fanno una tecnica chirurgica attuale, moderna, affidabile e alternativa alle più recenti proposte endovascolari

Rocca la Meja – Alta valle Maira