giuseppemasnata@gmail.com

La minzione disfunzionale e

le infezioni delle vie urinarie

Giuseppe Masnata

Urologia e Urodinamica Pediatrica

Ospedale G.Brotzu – Cagliari

giuseppemasnata@gmail.com

Milano, 21 maggio 2015

NOVITA' IN NEFROLOGIA PEDIATRICA

Presidente: Dr. Luca Bernardo

Direttore scientifico: Dr. Vinicio Goj

OSPEDALE FATEBENEFRATELLI ED OFTALMICO

S.C. DI PEDIATRIA

IVU NEL BAMBINO

CHI E’ IL COLPEVOLE ?

?

IVU NEL BAMBINO

CHI E’ IL COLPEVOLE ?

?

EZIOPATOGENESI IVU

CAUSE

ANATOMICHE CAUSE FUNZIONALI

CAKUT

“Minzione disfunzionale”

RELAZIONE OSPITE - AGENTE INFETTANTE

•Adesività batterica

•Resistenza antibiotici

•Sistema immunitario

NEONATO

DIVEZZO

BAMBINO

MINZIONE DISFUNZIONALE:

disturbo non neurologico dello

svuotamento vescicale

1. Frequenza

2. Fisiopatologia

3. Minzione disfunzionale e stipsi

4. Come prevenire (uroriabilitazione)

5. Messaggi finali da portare a casa

Sidney: 2020 bambini di 6 aa 16,5 %

Svezia: 3556 bambini di 7 aa 26 %

USA: 1192 bambini 28 %

Sureshkumar, 2001 Hellstrom, 1990 Bloom, 1993

Minzione disfunzionale (LUTS) 15-28% della popolazione in età scolare

Minzione disfunzionale (LUTS) 15-28% della popolazione in età scolare

• alterata frequenza (v.n. 5/7 minzioni/die)

• urgenza

• incontinenza

• atteggiamento tendente a posticipare la minzione

associata a:

• IVU ricorrenti

• stipsi ed encopresi

“DYSFUNCTIONAL ELIMINATION SYNDROME”

minzione

disfunzionale

Incontinenza urinaria

IVU

RVU

Stipsi

soiling

iperattività

piano

perineale

disfunzione

intestinale

DYSFUNCTIONAL ELIMINATION SYNDROME

PAVIMENTO PELVICO

Predisposizione genetica?

Fattori ambientali e comportamentali

DYSFUNCTIONAL ELIMINATION SYNDROME

MINZIONE DISFUNZIONALE

Cause:

Water troppo alto

Assenza di supporto educazionale

Senza appoggio dei piedi

A gambe strette

Conseguenze:

Contrazione Perineale

IVU e RVU

Incontinenza

Stipsi

Bibliography

The Management of Dysfunctional Voiding in Children:

A Report From the Standardisation Committee of the

International Children’s Continence Society Janet Chase, Paul Austin,* Piet Hoebeke and Patrick McKenna†

Frequency: 4.2% to 32%

Etiology: multifactorial

(learned behavior, perpetuation of

infantile patterns, maturational delay, or

genetic and congenital factors).

J UROLOGY Vol. 183, 1296-1302, April 2010

VOIDING (AND BOWEL) ABNORMALITIES IN CHILDREN WITH UTI

J Urol 2011 May

Hong YK

Urodynamic abnormalities in toilet trained children with primary vesicoureteral reflux.

Numerous studies have shown that uncorrected voiding disorders will

negatively impact spontaneous resolution rates of reflux, increase the risk

of developing UTIs, and increase the chances of surgical failure for VUR

…stringent evaluation for voiding and bowel dysfunction. The

evaluation is based upon an accurate history and physical examination

supplemented by ultrasound and noninvasive uroflowmetry.

NON-SURGICAL MANAGEMENT OF PEDIATRIC UTI

World J Urol. 2011 May 26.

Yang SS, Chiang IN

Advances in non-surgical treatments for urinary tract infections in children.

• behavioral modification (timed voiding and adequate fluids intake)

• nutrient supplements (breast milk, cranberry, probiotics, and vitamin A)

• biofeedback

• anticholinergics (for reducing intravesical pressure)

• alpha-blockers (in dysfunctional voiding and neurogenic bladder)

• intermittent catheterization (for children with large PVR)

MANAGEMENT OF FUNCTIONAL CONSTIPATION IN

CHILDREN WITH LUTS

J Urol 2013 Jan 9

Burgers RE et al

Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms;

Report from the Standardization Committee of the International Children's Continence

Society.

..don't wait on treating constipation in kids with LUTS..

Pediatric urologists frequently report symptoms of constipation in up

to 50% of children seen for LUTS

Our recommendation is to merely assume that all patients who

present with LUTS are constipated.

La riabilitazione e la terapia urologico - comportamentale della

vescica e dello sfintere deve includere:

- Informazione - Istruzione - Incoraggiamento

CHE FARE?

APPROCCIO UROLOGICO - COMPORTAMENTALE

FVC

…to pee or not to pee…

?

La riabilitazione e la terapia urologico - comportamentale della

vescica e dello sfintere deve includere:

- Informazione - Istruzione - Incoraggiamento

CHE FARE?

APPROCCIO UROLOGICO - COMPORTAMENTALE

FVC

VECCHI DOGMI: IVU ricorrenti

(ricercare sempre UM?)

Profilassi AB ?

Urodinamica

invasiva? Prima IVU recidiva recidiva

Terapia AB X

X CUM X

Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management.

Clinical Guideline NHS by NICE August 2007

prescrizione di corretta “igiene minzionale”

partecipazione del bambino ai risultati

RINFORZO MOTIVAZIONALE

APPROCCIO UROLOGICO - COMPORTAMENTALE

MINZIONI AD ORARIO

DIARIO MINZIONALE

“ REGOLARIZZARE “ l’attività di

Riempimento e Svuotamento Vescicale

Strumento di: - AUTOVALUTAZIONE

- DIAGNOSTICO

- TERAPEUTICO

APPROCCIO UROLOGICO - COMPORTAMENTALE

PERCORSO DIAGNOSTICO ICI

Diagnostica della minzione disfunzionale

nell’ambulatorio del Pediatra di Famiglia

1. anamnesi

2. esame obiettivo

3. Questionari e diari

4. test urodinamici non invasivi

5. studio ecografico

6. test urodinamici invasivi

7. tests diagnostici opzionali

Tests altamente raccomandati

carta volume/frequenza

Età in anni

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Volu

me d

ella v

escic

a in m

l

Volume vescicale utilizzando la formula Y = 30 + 30 X

(Y = volume in ml, X = età in anni)

quantificazione dei sintomi

x

CAPACITA’ VESCICALE

Età in anni

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

500

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Volu

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ella

vescic

a in m

l

Volume vescicale utilizzando la formula Y = 30 + 30 X

(Y = volume in ml, X = età in anni)

VALORI NORMALI

Koff SA: Estimating bladder capacity in children. Urology 21:248-251, 1983

x

• FREQUENZA MINZIONALE < 4

• CAPACITA’ VESCICALE

• INCONTINENZA SALTUARIA

• IVU RICORRENTI

• STIPSI

STRUMENTI DIAGNOSTICI

(Gastroenterology 2006;130:1480-91 - www.romecriteria.org)

scomparsa dati non attendibili

Diagnostica Urodinamica Non - Invasiva

Eco-urodinamica

RPM

Muller L, Bergstrom T, Hellstrom, Svensson E, Jacobsson B:

Standardised ultrasound method for assessing detrusor muscle thickness in children. J Urol 164:134-138,2000

MacKinnon AE, Roberts JP, Searles J.

Day-care ultrasound avoids urodynamics. Eur J Pediatr Surg 2000 Dec;10 Suppl 1:24-5

ECO - URODINAMICA

RPM

Neveus T, von Gontard A,Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from

the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

184 pz con LUTS e IVU

inviati dal Pediatra Curante

Età: 3 – 13 aa (m.7.2)

101 ♀ e 83 ♂

Masnata G, et al Urodinamica 2007

STUDIO 1 (2003 – 2006)

Studiati con:

• Anamnesi

• Carta volume/frequenza

• Ecografia Uro-Dinamica

167 (90,7%) miglioramento dei sintomi

63 (34.2%) pz con IVU:

55 pz (87%) non IVU ad 12 m.

UROTERAPIA

Non profilassi AB

STUDIO 2 (2002 – 2012)

UROTERAPIA

299 pz (579) con LUTS e IVU

Età: 5 – 15 aa (m.8,9)

- 153 ♀ (48,8%)

- 146 ♂ (51,2%) 293/299 pz (98%): non più incontinenza,

non più IVU) in un F.U. medio di 6 mesi.

APPROCCIO AI BAMBINI CON IVU

1. Gli esami non invasivi devono essere considerati la prima scelta in età

pediatrica

2. Forte correlazione tra minzione disfunzionale e della stipsi cronica

(Dysfunctional elimination syndrome)

3. Approccio multidisciplinare utile a Pediatra, Nefrologo, Radiologo e Urologo.

4. La profilassi antibiotica deve essere valutata attentamente

Messaggi da portare a casa - 1

NO

PROFILASSI AB

• RVU DI BASSO GRADO

• IVU RICORRENTI

• VESCICHE NEUROGENE

SI

PROFILASSI AB

• IL NEONATO CON UM

OSTRUTTIVA E/O BILAT.

• IVU RICORRENTI NEL

LATTANTE CON UM

• MONORENE + DILATAZIONI

Messaggi da portare a casa - 2

MISURE COLLATERALI PER LA PREVENZIONE DELLE IVU

1. Aumentare l’intake di liquidi

2. Corretta “igiene minzionale” (normale frequenza)

3. Trattare regolarmente la costipazione

Messaggi da portare a casa - 3

grazie dell’attenzione giuseppemasnata@gmail.com

Grazie per l’attenzione !