FISIOPATOLOGIA DELLA MINZIONE

Unità funzionale minzionale

• Vescica (detrusore)Contenitore che si riempie e si  svuota 

capacità “elastica” (compliance)

• SfintereAttività  di contrazione (chiusura “tappo”)Attività di rilassamento (apertura)

• Pavimento pelvico

Fisiologia della minzione

• Vescica (muscolo detrusore)• Uretra

• Sfintere• Muscolo liscio / collo vescicale• Muscolo striato (controllo volontario)• Muscoli del pavimento pelvico (controllo volontario)

FunzioniVescicali

Fase di riempimento Fase di svuotamento

Riempimento e Svuotamento

Fase di Riempimento:- Rilassamento del detrusore - Sfintere contratto- Pressione vescicale costante

Fase di Svuotamento:-La persona avverte che la vescica è piena- Il detrusore si contrae- Lo sfintere e i muscoli del

pavimento pelvico si rilassano

CICLO DELLA MINZIONE

• Fase di riempimento• Prima sensazione (la distensione della vescica evoca contrazione del detrusore, la persona percepisce lo stimolo) con decisione di non mingere: contrazione dello sfintere e del pavimento pelvico e rilasciamento del muscolo detrusore

• Desiderio minzionale‐ Fase di svuotamento• Fase di riempimento

CICLO MINZIONALE

Riempimento

Prima sensazione con decisione di non mingere

Riempimento

Desiderio Minzionale

Svuotamento

CONTROLLO DELLA MINZIONE

Sistema di controlloCorticale:-Percezione dello stimolo-Controllo volontario-Inibizione della contrazionevescicale

Midollare:T10-L2-Ortosimpatico-Riempimento-Contrazione sfintere (-NA)-Rilassamneto detrusore (-NA)S2-S4 -Parasimpatico – Svuotamento-Contrazione detrusore (Ac)S2-S4-Somatico – Nu. Onuf(nervo pudendo)-Contrazione sfintere e muscolipavimento pelvico

Centro Pontino:-Coordinazione dell’attività dellosfintere e del detrusore

-Reg. Orto-Parasimpatico

Corticale

Centro Pontino della minzione

Centro Sacraledella minzione

Afferente

Efferente

Arco Riflesso

• Quando la persona avverte lo stimolo della minzionepuò inibirlo senza che la pressione vescicale aumenti.

• La contrazione dello sfintere uretrale e dei muscolidel pavimento pelvico inibiscono la contrazione deldetrusore (pudendo‐ipogastrico)

• Il rilassamento dello sfintere uretrale e dei muscolidel pavimento pelvico permettono la contrazione deldetrusore (pudendo pelvico)

Sintomi – I.C.S.• Riempimento

• Urgenza: desiderio improvviso ed indifferibile di urinare, cherisulta difficile da controllare

• Frequenza: riferita dal paziente che considera di urinarespesso durante il giorno

• Nicturia: riferita dall’individuo come la necessità di alzarsi unavolta o più durante la notte per urinare

• Incontinenza da Urgenza: involontaria perdita di urineaccompagnata o preceduta dall’urgenza minzionale

• Incontinenza: riferita come un’involontaria perdita di urine

Sintomi – I.C.S.• Svuotamento

• Mitto debole: termine riportato dall’individuo quando ha lapercezione che il flusso di urine è più debole

• Intermittenza: quando l’individuo descrive che il flusso di urine siarresta e riparte una volta o più durante la minzione

• Esitazione: termine utilizzato quando l’individuodescrive la difficoltà ad iniziare la minzione in seguito allo stimolo adurinare.

• Pressione dei muscoli addominali: necessità di utilizzare il torchioaddominale per iniziare, sostenere o mantenere l’atto minzionale

• Sensazione di incompleto svuotamento: termine soggettivo riportatodall’individuo che avverte di sentire la vescica ancora parzialmentepiena dopo la minzione

I principali disturbi urinari di interesse riabilitativo

• Urge incontinence o incontinenza da urgenza• Incontinenza urinaria da sforzo o stress incontinence (IUS)

• Incontinenza mista (stress + urge incontinence)• Vescica neurologica  e disfunzioni pavimento pelvico  associate 

Urge Incontinence

• Per Urge Incontinence o Incontinenza da urgenza s’intende la perdita involontaria di urina associata ad un intenso stimolo minzionale.

• Può essere dovuta sia ad una iperattivita del muscolo detrusore oppure ad una ipersensibilita del muscolo detrusore.

• Rappresenta il 30% dei casi di incontinenza urinaria.• Il 90% delle cause di incontinenza urinaria da urgenza (iperattività detrusoriale) è idiopatica, il restante 10% è correlato a patologie neurologiche (sclerosi multipla, morbo di Parkinson, demenza senile, etc), flogosi, ostruzioni cervico‐uretrali da prolasso uro‐genitale o post‐intervento chirurgico, calcolosi o neoplasie vescicali.

• Classicamente si manifesta con una perdita involontaria di urine associata a intenso stimolo menzionale non procrastinabile denominata anche minzione imperiosa

Incontinenza Urinaria da sforzo o stress incontinence (IUS)

Per IUS s’intende la perdita involontaria di urina  quando la pressione vescicale supera la pressione uretrale in assenza di contrazione detrusoriale. 

Un improvviso aumento della pressione intra addominale non viene contrastato da una adeguata contrazione del pavimento pelvico e quindi si ha una involontaria perdita di urina non preceduta da stimolo.

Rappresenta la forma più comune di incontinenza urinaria, costituendo circa il 50‐60% dei casi ed  è molto piu frequente nelle donne.

Classicamente si manifesta in seguito ad uno starnuto, colpo di tosse o altri sforzi che aumentino la pressione intra addominale soprattutto in stazione eretta.

Forza deboleForza debole

INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

La muscolatura del pavimento pelvico è debole

• Incontinenza nei passaggi posturali, tosse, starnuti, ecc

IUS – principali cause

• Post parto: dovuto ad un elevato stiramento delle strutture o a lesioni muscolari o fasciali

• Menopausa:  in seguito alle alterazioni endocrino‐metaboliche soprattutto la riduzione del livello di estrogeni che hanno un impatto sul trofismo dei tessuti.

• altri ad eventi patologici:  traumi iatrogeni (ostetrici e chirurgici), farmaci, neuropatie e connettivopatie, patologie infiammatorie dell'uretra, vizi di postura del rachide e del piccolo bacino, obesità, ascite, BPCO.

Vescica Neurologica

• In presenza di patologie neurologiche si possono presentare i seguenti quadri vescicali:

• Vescica Iperattiva• Dissinergia vescico‐ sfinterica• Vescica ipoattiva o ipocontrattile• Iposensibilità vescicale

Vescica Iperattiva

Perdita di impulsi inibitori nella vescica

Vescica Iperattiva(Iperattività vescicale)

Il muscolo della vescica si contrae troppo spesso anche quando la vescica non è piena

L’involontaria contrazione del detrusore durante la fase di riempimentodetermina urgenza, frequenza e incontinenza da urgenza.

Ipoattività ed Iposensibilità

• IPOATTIVITA’ DETRUSORIALE: Il muscolo della vescica(detrusore) è debole –

La vescica fa fatica a svuotarsi - RITENZIONE

• IPOSENSIBILITA’ VESCICALE ‐ la vescica è poco sensibile alladistensione (non informa il SNC che è piena e quindi non vieneevocato lo stimolo per la minzione)

RITENZIONE

Ipoattività del detrusore

Ipocontrattilità Detrusoriale o Ipoattività

Determina difficoltà allo svuotamento e quindi ritenzione urinariaSintomi: asintomatica oppure sensazione di incompleto svuotamento, necessità di uso del torchio addominale per mingere, esitazione

Dissinergia Vescico-SfintericaIncoordinazione fra l’attività dello sfintere e quella del detrusore(Dissinergia Vescico‐Sfinterica)

Può essere associata a spasticità del pavimento pelvico

Durante la contrazione del detrusore lo sfintere non si rilassa oppure lo sfintere si rilassa ma la vescica è ipoattiva - Determina l’incompleto svuotamento della vescica

Effetto delle lesioni neurologiche sul Pavimento pelvico

• Lesione cerebrali e midollari sulle vie piramidali

Spasticità pavimento pelvicoe sfintere

Ipostenia pavimento pelvico

e sfintere

Incontinenza Urinaria Ritenzione urinaria

QUADRI DISFUNZIONALI DEL PP

• SPASTICITA’ DEL PAVIMENTO PELVICO e SFINTERE CONVESCICA NORMO o IPOATTIVA

• (l’ipertonia inibisce il detrusore che perde capacitàcontrattile)

• RITENZIONE• Residuo post‐minzionale• Esitazione; flusso debole, sensazione di incompletosvuotamento, uso del torchio addominale, minzione apiù riprese

Disfunzioni Urinarie

• Producono complicanze

Complicanze

• Per evitare i sintomi vescicali della fase di riempimento lepersone tendono a diminuire i liquidi introdotti determinandoun’iperconcentrazione delle urine – che determinano sintomi subase irritativa uguali a quelli della fase di riempimento(frequenza, urgenza, incontinenza da urgenza).

• Se la vescica non si svuota completamente ci vorrà una minorquantità di urina per riempirla di nuovo‐ la frequenza aumenta

COMPLICANZE

DANNI VESCICA:

– I residui distendono la vescica che perde la sua capacità elastica –la vescica si dilata e perde così sempre più la capacità di contrarsi– i residui aumentano sempre di più

– Dissinergia‐ Le elevate pressioni endovescicali danneggiano laparete vescicale che diventa sempre più rigida (aumento ulterioredelle pressioni; riduzione capacità vescicale – aumento dellafrequenza)

– L’iperattività. La vescica si svuota con bassi volumi. Alla lungaperde sempre più capacità elastica.

Fisiopatologia della defecazione

MM Pubo rettale

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Fionda pubo rettale Meccanismo valvolare

Angolo ano-rettale a riposo = 90°

Puborectalis Muscle

Durante la contrazione PR - angolo ano-rettale decresce <90°Durante la defecazione PR si rilassa angolo ano-rettale aumenta >90°

PR CONTRACTION PR RELAXATION

Fisiologia della defecazione

Inibizione dello stimolo

contrazione volontaria dello sfintere esterno e mm elevatore dell’ano 

continenza

Defecazione

Progressione contenuto intestinale: •Riflesso gastro-colico – 2 /3 volte al die dopo i pasti (azione parasimpatica)•Peristalsi

Arrivo delle feci al retto- stimola recettori della parete - stimolo di defecazione

Fisiologia della defecazione

Contrazione Torchio addominale+ apnea inspiratoria; abbassamento pavimento pelvico; rilasciamento sfintere interno

(arrivo delle feci canale anale); contrazione sfintere esterno

rilassamento elevatore dell’ano + PR (angolo ano-rettale da 90° a 130°)

Rilassamento sfintere esterno espulsione

Espulsione

Contrazione sfintere esterno (apparato)

Coordinazione al ponzamento

• Sfintere anale esterno• Pubo rettale • Pavimento pelvico• Pressione addominale• Inspirazione profonda• Spinta (ruolo trasverso dell’addome)

Controllo Sistema nervoso

• Controllo Centrale superiore per inibizione defecazione – controlla centro midollare per defecazione

• Innervazione viscerale • Simpatico (fibre pregangliari T11‐L2 ;plesso mesenterico inferiore e pelvico): ha la funzione di inibire l’attività muscolare del retto + contrazione sfintere interno

• Parasimpatica (S2; decorre insieme al plesso pudendo e va a costituire n. pelvici): ha la funzione di rilasciare lo sfintere interno

• Innervazione somatica (n. pudendo): innervazione motoria sfintere esterno; sensibilità perineo e ano

Controllo nervoso defecazione

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Incontinenza definizione

Involontaria perdita di gas, feci liquide o di feci solide (Royal college of Physiciaans 1995)

Definizione di stipsi

Espressione di vari disturbi riportati dal paziente: evacuazione rara, non preceduta da uno stimolo spontaneo oppure non soddisfacente, poco produttiva, con senso di difficoltosa espulsione ed eccessivo ponzamento fino alla necessità di effettuare digitazioni (Sintomi raggruppati nei Criteri di ROME III)

Cause di stipsi:

• Farmaci:NarcoticiAnticolinergiciAntipsicoticiCalcio‐antagonistiTerapia anti‐parkinsonAntiepiletticiAntidepr.Tricicl.

Ferro

CalcioAntiacidiSucralfato

Cause di stipsi :

• Extraintestinali: Endocrine  Metaboliche Neurologiche

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CAUSE STIPSI

Insufficiente progressione contenuto colico –RALLENTATO TRANSITO

• Insufficiente assunzione di liquidi e fibre• Disturbi della motilità colica (riflesso gastro‐colico e peristalsi, ridotta attività fisica) 

desidratazione delle feci; aumentata compliance rettale, rallentamento dello stimolo, necessità di maggior contenuto fecale per lo stimolo

Disturbi sensibilitàAlterata coordinazione ano-rettale

• Ipertonia sfintere esterno + PR + elevatore ano• Contrazione paradossa del pubo‐rettale

DISTURBI SENSIBILITA’RIDOTTA CAPACITA’ AMPOLLA RETTALE - UrgenzaAlterata attività mm coinvolti: Sfintere esterno; PR; elevatore dell’ano ipotono

ipostenia (forza fasica, tonica e affaticabilità) 

DISSINERGIA ADDOMINO PELVICA (alterata coordinazione)

Farmaci(disturbi cognitivi) 

SFINTEREINSUFFICIENTE

CAUSE INCONTINENZA

I disturbi fecali

Sintomi:• Stipsi• Difficoltà a defecare (aumentato tempo, esagerato sforzo)• Dolore durante la defecazione • Incontinenza (episodica, frequente)• Urgenza fecale• Alvo alternante stipsi e alvo diarroico (Pseudo diarrea da fecalomi).