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MIELOPATIA CERVICAL

Angel M Hidalgo Ovejero Jefe de Sección de Cirugía de Raquis

Servicio de COT-‐B Complejo Hospitalario de Navarra

FISIOPATOLOGIA

• Cascada degenerativa – Disminución de altura discal…. Bulging –Microinestabilidad…. Hiperostosis-‐osteofitosis de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias…. Espondilolistesis

– Hipertrofia del Lig Amarillo. – Cifosis

FISIOPATOLOGIA

• FACTORES ESTATICOS. – Diámetros sagital: 14-‐22 mm • < 13 mm … Estenosis de canal Congénita. • Mielopatía si reducción de la anchura normal del canal un 30 % o < 60 mm2 – Afectación de vías largas – Reducción de la anchura de la médula( media 7 %-‐ 16 %)

FISIOPATOLOGIA

• FACTORES DINAMICOS. – La flexión cervical produce un alargamiento medular que puede producir una lesión de los cordones anteriores /posts …. Signo de L´Hermitte

FISIOPATOLOGIA

• FACTORES BIOLOGICOS Y MOLECULARES – Compromiso vascular. Una médula comprimida, tolera mal las situaciones isquémicas.

-‐ Vasos perforantes transversos del sulcus son muy sensible a la tensión. • Afectación fundamental de oligodendrocitos… Desmielinización (Similar a la Esclerosis múltiple). – Afectación fundamental corticoespinal.

FISIOPATOLOGIA

• LESIÓN SECUNDARIA: – Fracaso de canales K-‐Na – Toxicidad glutamatargica. – Lesión celular mediada por radicales libres. – Apoptosis precoz.

CAUSAS DE MIELOPATIA CERVICAL

• AGUDA – Hernia discal. – Trauma !

• CRONICA – Degenerativa – OPLL

CLINICA

• Alteraciones de la marcha (espasticidad, ataxia, inestabilidad).

• Hiperreflexia • Alteraciones esfinterianas. • Pérdida de habilidad manual. • Déficit motor EESS / EEIII !

• COMBINACIÓN DE VARIAS

CLINICA

• Dolor cervical-‐ Trapecio-‐ hombro: DD Patología escapulo-‐humeral. !

• RARO QUE APAREZCAN ALTERACIONES NEUROLOGICAS SIN DOLOR .

DD• MIELOPATIA • RADICULOPATIA • MIELORRADICULOPATIA • NEUROPATIA

DD

• EM • ELA • POLIRRADICULITIS • Amiotrofia de hombro. • Siringomielia • Síndrome de doble compresión (raiz y nervio periférico).

• AR / Colagenosis. • Alteraciones psicógenas.

EM

• 3-‐4ª Década • Parestesias en EESS/EEII, tronco, cara. • Torpeza manos y piernas. • Trastornos visuales. • ROT aumentados. Babinski (+). Clonus. • Reflejos cutaneo-‐abdominales disminuidos. • PEM NORMALES. POTENCIALES VISUALES (+). • RMN DIAGNOSTICA. • Brotes

ELA

• 4ª-‐6ª DECADA • Fasciculaciones y contracciones (+ por la noche). Afectación de la lengua.

• Debilidad inicialmente asimétrica y más en EESS. • Atrofia muscular con aumento de tono. • Hiperreflexia. • No alts. Sensitivas, esfinterianas ni de movimientos de los ojos.

• EMG (+). • Rápidamente progresiva.

POLINEUROPATIA

• Pérdida de reflejos y sensibilidad en calcetín – Afectación de sensibilidad propioceptiva. – Normalidad de la sensibilidad superficial.

SIRINGOMIELIA

• La presión del syrinx sobre las astas anteriores produce atrofia y fasciculaciones de las EESS.

• RMN (+)

PSICOGENA

• Alteraciones no anatómicas • Reflejos normales. • Neurofisiologia N

HIPOVITAMINOSIS B12

• Lesión tipica de cordones posteriores. !

!

• Valorar B12 en plasma

CLINICA

EXPLORACION

• SPURLING – Con paciente sentado, cuello extendido y rotado… compresión.

!Baja sensibilidad / Alta especificidad en relación con lesión radicular

EXPLORACION

• Rigidez de cuello con disminución de movilidad y dolor.

• Dolor referido (occipital, hombro, brazo) con la movilidad.

• Dolor crónico en trapecio.

EXPLORACION

• INSPECCION – Alteración de la marcha. • Ataxia. • Paresia / hemiparesia…. Recurvatum + Stepagge

EXPLORACION• DD: – Alteración de cordones posteriores.

• Romberg (+) – Caida con los pies jutos con los ojos cerrados.

– Alteraciones cerebelares. • El paciente no puede mantener el equilibrio con los ojos abiertos.

• Dedo-‐nariz / talón-‐rodilla !

– Alteraciones vestibulares • Marcha de Urteberg: Con los ojos cerrados y levantando los pies alternativamente el paciente va girando.

ALTERACIONES SENSITIVAS

• Sensibilidad dolorosa / Tª. • Sensibilidad propioceptiva y vibratoria. • L´Hermitte • Romberg (+) y empeoramiento de marcha con ojos cerrados.

SIGNOS DE 1ª MOTONEURONA

• Hiperreflexia distal a la lesión. – Disminución / abolición en el nivel lesional.

• Clonus (+/-‐ agotable) • Babinski. • Hoffman / Trommer • Disfunción rectal / vesical / impotencia – 50 % de los pacientes con mielopatia.

PROBLEMAS DE LA MANO

• ATROFIAS. • PÉRDIDA DE HABILIDAD MANUAL (prensión fina y grosera).

• IMPOSIBILIDAD DE MANTENER los dedos estirados y juntos. – Caida del 5º dedo

VALORACION

• USO DE ESCALAS

NURICK

ESCALA JAPONESA

RX INESTABILIDAD

RMN

• Aumento de señal en T2. – Pueden indicar edema. – Pueden desaparecer !

• Aumento de señal en T2 y disminución en T1 – Necrosis y mielomalacia

de la sustancia gris. – Aumento de señal en T1

(Sustancia blanca)…Lesión grave.

RMN

• La ausencia de cambios en la señal de la RM no indica preservación medular (OPLL) !

!

!

Sun et al. Europ Spine J 2011

NEUROFISIOLOGIA

• PEM Y PES DE EE SS Y EEII • EMG !

• Complemento de la exploración neurológica. • VALORACION EVOLUTIVA. !

• MIO INTRAOP

HISTORIA NATURAL• DESCONOCIDA y variable según las series:

– Remisión no habitual? – Siempre empeoramiento.

• 75 % Episodios de empeoramiento • 20 % Emperoamiento lento y mantenido • 5 % Empeoramiento

– 66 % Empeoramiento !

• DEPENDIENTE DEL TIEMPO DE EVOLUCION DE LA SIMTOMATOLGIA: – 50 % de remisión si evolución < 1 año. – 40 % de remisión entre 1-‐2 años. – No remisión si > 2 años.

HISTORIA NATURAL• Empeoramiento en relación con pequeños traumatismos

(OPLL) • Mayor riesgo de progresión en casos de pacientes

asintomáticos con alteraciones neurofisiológicas. ! Yarbrough. Adv Orthop 2012. !• Empeoramiento relacionado con el tiempo de existencia de

la compresión y la magnitud de la misma (lesión de sustancia blanca y de sustancia gris) !

Matz et al. J Neurosurg Spine 2009.

HISTORIA NATURAL

• Una vez que aparecen signos moderados de mielopatía, es raro que la lesión mejore.

• La mielopatía severa o de larga evolución tiene pocas posibilidades de mejorar espontáneamente.

• El deterioro rápido es raro que ocurra en pacientes < 75 años.

• Si estenosis de canal sin mielopatia pero con radiculopatía en EMG tiene altas posibilidades de desarrollar mielopatía.

INDICACIONES DE CIRUGIA

• Mielopatía moderada. • Larga duración de los síntomas. • Progresión de la clínica.

ALGORITMO DE DX-‐TRATAMIENTO SUGERIDO

-‐ Tiempo de evolución. -‐ Grado de afectación neurológica. -‐ Grado de afectación radiológica. -‐ Estudio neurofisiológica. -‐ Expectativas del paciente.

• Si afectación moderada o grave…. CIRUGIA • Si afectación leve: – Control clínico y neurofisiológico correcto • Si EMPEORAMIENTO OBJETIVO………. CIRUGIA.

• Valoración de inestabilidad…. Técnicas de fusión.

• Dolor cervical asociado?.... Técnicas de fusión.

ALGORITMO DE DX-‐TRATAMIENTO SUGERIDO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• VIA ANTERIOR. – Descompresión + artrodesis (PROTESIS???)

• 1-‐2-‐3 niveles • Cifosis

• VIA POSTERIOR – Descompresión

• Laminectomia (+ Artrodesis?) • Laminoplastia. !

• Compresión a expensas de elementos posteriores. • Cuello lordótico / neutro…..Contraindicada si cifosis. • Como salvamento de la via anterior. • Si extirpación de > 50 % de articular… Artrodesis.

VIA ANTERIOR• EXTIRPACION DE LOS ELEMENTOS COMPRESIVOS:

– Resección del Ligamento V.C.P y osteofito post (mejor resultado).

– No existe remodelación del osteofito posterior. Stevens et al. Neurorradiology 1993). !

-‐ DISCECTOMIA+ARTRODESIS -‐ Placa Estática / dinámica -‐ Hueso autólogo -‐ Hueso homólogo -‐ Cajas rellenas de injerto o sustitutos

-‐ Ti -‐ Peek -‐ Tantalio

Cuidado con rellenar las cajas de BMP

EFECTO PARADOJICO CON PLACAS RIGIDAS EN CORPECTOMIAS

FUSION AISLADA= FUSION + DESCOMPRESION !Papel de la distracciónTarayama et al. Orthop Trans 1982

VIA ANTERIOR

• Aumento del riesgo de pseudoartrosis relacionado con el número de niveles de fusión.

VIA ANTERIOR

• CORPECTOMIA: – 2-‐3 espacios discales afectados. – Compresión a lo largo del cuerpo vertebral. !

– Si 2 ó mas corpectomías, valorar artrodesis circunferencial

VIA ANTERIOR CASO 1

VIA ANTERIOR CASO 2

VIA ANTERIOR CASO 3

• La prótesis mantiene los factores dinámicos de la mielopatía cervical.

ARTROPLASTIA

• No se ha demostrado que disminuyan los niveles adyacentes.

• Mismos resultados que la artrodesis a 1 nivel Buchowski et al. JBJS (A) 2009

VIA POSTERIOR

• Laminectomia aislada. • Laminoplastia. • Laminectomia + artrodesis

VIA POSTERIOR

VIA POSTERIOR

• Imprescindible preservar inserciones de la musculatura nucal en C2.

RESULTADOS DE LA LAMINECTOMIA

• DETERIORO NEUROLOGICO INMEDIATO: 12 % – La mitad de los casos el deterioro fue definitivo

• MEJORIA: 41 % • SIN CAMBIOS: 47 % !

310 pacientes con un seguimiento de 6 años. (Halvorsen et al. 2011)

LAMINECTOMIA AISLADA

• Deterioro de resultado con el tiempo: –Mejoría inicial en el 77 % de los pacientes…. (52 % de mejoría a los 8 años). !

– Relacionado con la cifosis postop: (47 % de los pacientes). • Laminoplastia. • Artrodesis.

LAMINECTOMIA CASO 1

VIA POSTERIORLAMINOPLASTIA

LAMINOPLASTIA (según técnica de Tomita)

LAMINOPLASTIA CASO 1


RX Discopatía C3-‐C4, C5-‐C6, C6-‐

C7


VIA POSTERIOR

TIPOS DE ESTABILIZACION

• Tornillos en masas laterales. • Alambrado • Tornillos pediculares. • Ganchos. • Tornillos transarticulares. • Tornillos translaminares.

TETRAPARESIA POSTRAUMATICA

LAMINECTOMIA + ARTRODESIS CASO 1

PRE POST

PRE POST


LAMINECTOMIA-‐ARTRODESIS CON MAL RESULTADO

DOBLE VIA

RESULTADOS

• En general mejores resultados si se asocia la fusión. – Tiene los buenos resultados iniciales de la laminectomía sin el deterioro en cifosis.

LAMINOPLASTIA

• Teórico menos riesgo de lesión neurológico con los instrumentos quirúrgicos.

• Resultados comparables o en algunas series mejor a la Laminectomia+ Fusión.

• Complicaciones: – Pérdida de movilidad – Cifosis. – Dolor cervical

TENDENCIA ACTUAL

CORPECTOMIA / LAMINOPLASTIA

• Similares resultados neurológicos. • Corpectomia Mayor pérdida hemática. Mayor tasa de reintervenciones. Mayor inmovilización. !

Yonenubu et al. Spine 1992.

TTO QUIRURGICO

• No superior al tto conservador si mielopatía ligera o moderada.

• Superior al tto. conservador si mielopatia progresiva.

OBJETIVOS Y RESULTADOS DE LA CIRUGIA

• DESCOMPRIMIR y parar la evolución neurológica. –Mejoría significativa clinica y neurológica al año 70-‐80 % de los pacientes.

FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

• < 30 mm2 de superficie medular en zona de máxima comprsión…. Pobre resultado

• Aumento de señal T2 sin clonus ni espasticidad… Buen resultado.

• Disminución de señal T1 con clonus y espasticidad…. Mal resultado

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

NIVEL ADYACENTE

• 3 % de aparición / año en artrodesis anterior. – Colocar el extremo de la placa al menos a 3-‐5 mm del platillo discal.

DISFAGIA

• 50 % en postop inmediato. • 13 % al año. !

• Independiente del nº de niveles. • Causa no clara: – Lesión / apraxia de Nervio Laríngeo Superior

Estudio de disfagia

LESION DEL N. RECURRENTE

• Aunque no hay evidencia, parece haber mayor incidencia en relación con abordajes dcho.

• Recientemente se ha demostrado que el riesgo a la lesión quirúrgica es similar en ambos lados.

• 16 % en el postop inmediato (si laringoscopia aunque no haya ronquera)… 2.5 % a los 3 meses.

LESIÓN DE C5

• Relacionado con abordajes posteriores, relacionado con la tracción que se produce sobre la raiz en relación con la migración posterior de la médula.

• Por la tracción excesiva aplicada sobre los hombros con el Tensoplast.

CONCLUSIONES

• Cirugia si afectación grave o progresiva. !

• 1 ó 2 espacios… Vía anterior. • 3 ó mas …… Vía posterior sobre todo si cuello neutro o lordótico. – Cuello neutro / cifótico…. Artrodesis – Cuello lordotico… Laminoplatia.

• Si inestabilidad… Asociar fusion. • Cuello cifótico via anterior.

– Si cervicalgia… Fusión. – Si braquialgia…. Via anterior

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