MIASTENIA GRAVE

MIASTENIA GRAVE

MIASTENIA GRAVEEPIDEMIOLOGIAFISIOPATOLOGA

Unin neuromuscular consiste bsicamente en un complejo formado por un axn neuronal que utiliza acetilcolina como neurotransmisor y una fibra muscular estriada, la acetilcolina liberada a la hendidura sinptica ha de ser rpidamente eliminada de esta localizacin, para evitar una estimulacin continua de la placa motora. Para ello se dispone de un enzima la acetilcolinesteresa o, simplemente, colinesterasa que acta degradando la acetilcolina sobrante. En realidad, existen dos tipos de receptores colinrgicos en la placa motora, con diferente afinidad hacia la acetilcolina. Lo importante de este hecho es que, para que se produzca la activacin muscular, ambos tipos de receptores deben ser activados al mismo tiempo, para forma una estructura en forma de canal, que facilite el flujo inico entre el exterior y el interior de la membrana de la clula muscular. Este flujo es, precisamente, el responsable de la modificacin del potencial de accin. La apertura de dicho canal inico responde al conocido fenmeno bioqumico de todo o nada; es decir, el potencial de accin solo se descandena cuando un nmero suficiente de receptores colinrgicos de la placa motora estn ocupados con acetilcolina. 4Potencial accin recorre un nervio motor y alcanza terminacin nerviosa, se libera 150 a 200 vesculas y se combina con AchR.

Cuando Ach se combina con los sitios unin AchR se abre el canal en el receptor lo que permite entrada cationes que hace se despolarice la regin de la placa terminal de la fibra muscular.

Este proceso finaliza rpidamente por la hidrlisis de la Ach por accin de la acetilcolinesterasa presente en los pliegues sinpticos6Fisiopatologa

La cantidad de Ach liberada por cada impulso normalmente disminuye tras la actividad repetida ( lo que se denomina agotamiento presinptico)La anormalidad bsica en la miastenia gravis es una disminucin en el nmero de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares7FISIOPATOLOGIAFactores asociadosLa miastenia se asocia en el 65% de los casos a hiperplasia del timo, la cual es debida a un timoma en el 10-15% de los casos y a enfermedades tiroideas en el 5% de los pacientes.

Tanto las clulas T y clulas B de las glndulas del timo de los pacientes con miastenia grave son ms sensibles a los receptores de acetilcolina que las clulas T y clulas B de sangre perifrica.

Timectoma mejora el estado del paciente en la mayora de los pacientes.

Factores asociadosLos factores genticos y anormalidades de la regulacin inmune puede aumentar el riesgo de la miastenia gravis.Existe una asociacin moderada de la miastenia con los antgenos HLA B8 y DRw3

Clasificacin segn la Myasthenia Gravis Foundation of AmericaMG Ocular o Clase IAfeccin de msculos oculares y/o orbicular de los ojosMG GeneralizadaClase II: Debilidad leve que afecta a msculos distintos de los ocularesA: Predominante msculos de las extremidades y axialesB: Predominantemente msculos orofarngeos, respiratorios o ambosClase III: Debilidad moderada que afecta a los msculos distintos de los ocularesA: Predominante msculos de las extremidades y axialesB: Predominantemente msculos orofarngeos, respiratorios o ambosClase IV: Debilidad grave que afecta a msculos distintos de los ocularesA: Predominante msculos de las extremidades y axialesB: Predominantemente msculos orofarngeos, respiratorios o ambosClase V: Definida por la necesidad de intubacin orotraqueal

Manifestaciones ClnicasEn la miastenia grave, la debilidad muscular aparece con frecuencia primero en los msculos de la cara, el cuello y la mandbula. Los msculos de los brazos y piernas son afectados despus.

ClnicaManifestaciones ocularesPtosis palpebral

17Manifestaciones ocularesDiplopa18Msculos de la orofaringeDebilidad de la lengua

Elmsculo de la lenguaessusceptibleala atrofia

DISARTRIA DISFAGIAEvaluarpor la fuerza delalenguaempujndola contra elinterior de la mejilla.En los casosms levespuede serdetectablesloduranteprolongadostiempos hablando.

19Msculos de la orofaringeDisfagiaUno delos sntomasmsgravespor debilidaddelalenguay losmsculos de la faringeposterior.

Los lquidosson msdifcilesdetragarque losslidos.

Regurgitacin nasal de lquidospuedeserun problema si hay debilidadmusculardel paladar, quetambin causavoz nasal.

Incapacidad paratragarsalivaesla consecuencia msgravede debilidadfarngeayrequierela aspiracinoral.

Una vez quela disfagiase hallegado aestagravedad,una sondade alimentacines necesaria noslopara la administracin demedicamentos por va oral, sinotambinpara laadministracin de suplementos nutricionales,por cuanto con estepunto dela ingestainadecuada de alimentosprobablemente hadado lugarala malnutricin20Msculos axialesDebilidad de los Msculosdel cuello

El dolor muscularno es unsntomacomnde laMG,perolos espasmos musculares dolorosos pueden ocurrir cuando los msculos del cuello dbiles son llamados a mantener la cabeza erguida.

Gravementeafectadoslos pacientesen decbito supino tienen dificultades para levantar la cabeza de la almohada.21Msculos axialesParlisis de las cuerdas vocales

Las vas respiratorias pueden obstruirse porel cierrede la glotis,causadoporla debilidad de los msculos del esqueleto sosteniendoadems de las cuerdasvocales.

Puede ser detectada por estridor,o "canto", durante elintento de inspiraciones profundas

Puedepresagiaruna emergencia que requiera intubacinendotraqueal.22Msculos axialesDebilidad muscular respiratoriaLos msculos utilizados para la inspiracin, como los intercostales y el diafragma, puede ser demasiado dbil para crear una adecuada fuerza inspiratoria negativa -50 cm H20) o la capacidad vital (> 20 ml / kg de peso corporal).

Este paciente debe ser intubado y la respiracin asistida mecnicamente.

Habitualmente, el paciente se sienta inclinado hacia adelante para maximizar el efecto de la gravedad en el diafragma.23Msculos axialesDebilidad muscular respiratoriaIncluso los pacientes que no son conscientes de los problemas respiratorios pueden tener debilidad muscular respiratoria que interfiere con su sueo y por lo tanto hace que est cansado y menos atentos durante el da.

A veces, un estudio del sueo es til para identificar este tipo de problemas.

24Debilidad extremidades Los msculosproximalestiendenaparticiparmsque los msculosdistalesen la MG,5: 1, aunquelagravedadde la afectacin suele ser asimtrica.

Proximalesde las extremidades:

Dificultad paralevantar los brazospara lavarocepillar elpelo, el vestido,aplicar los cosmticos,oafeitarse.

Dificultad parasubirescalerasoparacaminar largas distancias.

La atrofiadelos msculos dela escpulayel antebrazoes caracterstico deun defecto congnitolentacanalesmiastnicosyndromela fatigamuscularde las extremidadesinferioresse puedeprobarpidiendo alpacientequecruzarunapiernasobrela otrahasta 50veces,la evaluacininmediatadela fuerzade losflexores de lacaderaserevelanmayordebilidaddelos msculos activosdeMG,en comparacincon laparteinactiva.25 Fatiga La fatigase define formalmente comouna capacidad reducida parael trabajo despus de unperodode actividad mentalofsica.

Parece ser clnicamenteimportante diferenciar la fatiga de la depresin ola fatiga mentalde la fatiga fsica.

La fatiga mentalse suponequesecaracteriza por problemas dealerta, la concentracin, la motivacin y la integracin.

26SINDROME DE EATON-LAMBERTSndrome miastnico de Eaton Lambert LEMS

LEMS is estimated to affect 4 to 10 cases per million people, or approximately 2,000 to 4,000 patients in Europe and 1,200 to 3,100 patients in the United States. This is a rare condition28MANIFESTACIONES CLINICAS

Most patients have a dry mouth, which frequently precedes other symptoms of LEMS. (Many do not mention this unless specifically questioned.) Many patients report an unpleasant metallic taste. Some patients have other manifestations of autonomic dysfunction, including impotence in males and postural hypotension.

The weakness of LEMS typically involves the legs and arms. Leg involvement is more striking than in myasthenia gravis. The proximal muscles (those closest to the trunk) are predominantly affected; this leads to difficulties climbing stairs and rising from a sitting position. Physical exercise and high temperatures can worsen the symptoms. Weakness of the bulbar muscles (supplying the mouth and throat) is occasionally encountered.[1] Weakness of the eye muscles is uncommon. Some may have double vision, drooping of the eyelids and difficulty swallowing,[1] but generally only together with leg weakness; this distinguishes LEMS from myasthenia gravis, in which eye signs are much more prominent.[2] In the advanced stages of the disease, weakness of the respiratory muscles may occur.[1] Some may also experience problems with coordination (ataxia).[3]Three quarters of people with LEMS also have disruption of the autonomic nervous system. This may be experienced as a dry mouth, constipation, blurred vision, impaired sweating, and orthostatic hypotension (falls in blood pressure on standing, potentially leading to blackouts). Some report a metallic taste in the mouth.[1]On neurological examination, the weakness demonstrated with normal testing of power is often less severe than would be expected on the basis of the symptoms. Strength improves further with repeated testing, e.g. improvement of power on repeated hand grip (a phenomenon known as "Lambert's sign"). At rest, reflexes are typically reduced; with muscle use, reflex strength increases. This is a characteristic feature of LEMS. The pupillary light reflex may be sluggish.[1]In LEMS associated with lung cancer, most have no suggestive symptoms of cancer at the time, such as cough, coughing blood and unintentional weight loss.[2] It has been suggested that LEMS associated with lung cancer is more severe.

29DiagnsticoSe establece por datos clnicosEl EMG un patrn incremental caracterstico tras estimulacin repetitiva a frecuencias altasDeterminacion de anticuerpos VGCCLa 3,4 Diaminopiridina, que facilita liberacin de acetilcolina a dosis mximas de 80-100 mg/ da repartidos en cuatro dosisEn casos paraneoplasiscos, el tratamiento especifico del tumor mejora el sndromeTratamiento