Classe NYHA I-II Stabile

G. Cacciatore, G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G. Rosato, F. Musumeci

CONSENSUS CONFERENCE sui MODELLI GESTIONALI nello SCOMPENSO CARDIACO

FIRENZE 4-5 GIUGNO 2005

Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati

STADIO D

Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale

STADIO C

Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso

STADIO B

Paziente a rischio di evoluzione verso l�insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale

STADIO A

CLASSIFICAZIONE DELL�INSUFFICIENZA CARDIACA

NYHA I

NYHA I, II, III

NYHA IV

Data derived from active therapy groups ofData derived from active therapy groups ofSOLVD prevention (I), ValSOLVD prevention (I), Val--HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)

Mortality & Morbidity of LV Systolic Dysfunction According to Presence and

Severity of CHF

NYHA ClassNYHA Class

%%

II00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

IIII IIIIII IVaIVa

Annual MortalityAnnual MortalityAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisationfor HFfor HFAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisation-- all causeall cause

Relative Prevalence of CHF According to Severity

Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I),Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), ValVal--HeFT HeFT (II), (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and ClelanATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and Cleland 2001d 2001

%%

II00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

IIII IIIIII IVaIVa

Annual MortalityAnnual MortalityAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisationfor HFfor HFAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisation-- all causeall causeProportion with this Proportion with this severityseverity

NYHA ClassNYHA Class

Total

IN CHF Population1 year all-cause hospitalizations by NYHA

class

13,1

19,8

31,437,0

22,5

0

10

20

30

40

50

IV

2.31[1.71-3.10]

III

2.19[1.79-2.66]

II

1.41[1.17-1.69]

I

1.00Adjustedrisk

(%)

NYHA class

IN CHF Population1 year all-cause mortality by NYHA class

3,8

8,5

18,2

30,0

11,2

0

10

20

30

40

50

IV

4.22[2.94-6.05]

III

2.92[2.15-3.96]

II

1.70[1.26-2.29]

I

1.00Adjustedrisk

(%)

NYHA class

Total

Tasso di riospedalizzazioniprecoci

Regione Liguria (1996-97)� 24% entro 3 mesi

TEMISTOCLE (2000)� 44.6% entro 6 mesi

EuroHeart Failure Survey (2003)� 24% a 3 mesi

Registro Scompenso Acuto (2004)� 38,1% a 6 mesi

Severity of CHF and Mode of Death

24%24%

12%12%

64%64% 26%26%

15%15%

59%59%56%56%

11%11%

33%33%

SuddenSudden deathdeath

OtherOtherHFHF

NYHA IINYHA II NYHA IIINYHA III NYHA IVNYHA IV

MERITMERIT--HF HF StudyStudy GroupGroup etet al.al. LancetLancet 19991999

N = 103N = 103 N = 27N = 27N = 232N = 232

Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco

Dscomp.

refrattario

Cscompenso sintomatico

B disfunzione sistolica

Cardiopatia strutturale asintomatica

Asoggetti ad alto rischio

ipertensione diabete obesità fumo potusMMG

Cardiologo

Continuità assistenziale tra ospedale e territorio

Perché?

� Gli Ospedali sono destinati ad occuparsi sempre di più dei pazienti acuti.

� Gli ambulatori specialistici e dello SCC non possono farsi carico della gestione di tutti i pazienti con SCC.

� Il miglioramento delle cure dello SCC passa attraverso un progetto integrato a livello territoriale (distretto) in stretta collaborazione tra le diverse figure coinvolte

�La continuità�

Organizzazione della rete assistenziale Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiacoal paziente con scompenso cardiaco

Ambulatorio

TelemedTelemedMedicin

a.

CardiologiaMedico MMG

UTICHome CareHome Care

RiabilitazioneRiabilitazione

Cardiochirurgia

Organizzazione della rete assistenziale al Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiacopaziente con scompenso cardiaco

Comitato Cardiologico di Coordinamentodella attività di Rete INTRA-INTEROSPEDALIERO-

DISTRETTO (ASL)

Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiaco

Valutazione Periodica MMGPresa in carico DH-Tx (infusioni e instabilità)

Accessi programmati Amb-CardStrutture di Riabilitazione (svezzamento,training)

UTIC/ UISC se SC complicatoRipresa in carico dal MMGCentro-HTx via UTIC/UISC se in lista

Il PERCORSOIl PERCORSO

PazientePaziente OspedalizzazioneOspedalizzazione

Diagnosi di scompenso

Decisione terapeutica Decisione terapeutica

MMG Cardiologo

MMGFU periodico

CardiologoFU periodico

HF management program

Urgente

Non urgente

Il MMG ed il paziente con scompenso cardiaco

� Spesso il MMG unico referente per i casi più lievi o i pazienti più anziani

� Conosce il paziente, la sua famiglia, l�ambiente socio-culturale

� Possibilità di contatti ripetuti nel tempo� Possibilità di verifiche periodiche

Diagnosi di Scompenso Cardiaco in ambito di Cure Primarie

� Solo nel 25% dei soggetti inviati ad una Rapid Access Heart FailureClinic (Bromley Health Authority, South West London) veniva confermata tale diagnosi (Eur J H Fail 2000; 2:423-29)

� In 40/157 inviati alla Rapid Access Heart Failure Clinic (HillingtonDistrict) veniva confermata la diagnosi (Eur H J 1999;20:421-28)

� Una falsa diagnosi di scompenso era stata posta nel 47% dei soggetti seguiti dal MMG ed era più frequente (73%)nel sesso femminile (Dundee),(Quart J Med 1993;86:17-20)

� La diagnosi di scompenso cardiaco era, nella medicina generale, corretta in meno del 50% (Finlandia), (Eur H J 1991;12:315-21)

Perché è difficile la diagnosi di scompenso in Medicina

� Non alta specificità dei sintomi e segni� Fattori confondenti legati al sesso femminile,

obesità, comorbidità� Mancata o scarsa disponibilità di strumenti

diagnostici (ecg, es, ecocardiografico, Rx torace, BNP)

� Difficoltà di interpretazione dei referti� Difficoltà di diagnosi dello scompenso diastolico

1. Iniziale riconoscimento, prima diagnosi di gravità

2. Avvio all� Ambulatorio cardiologico dedicato per conferma, diagnosi eziologica e quantificazione

3. Gestione ed ottimizzazione terapia 4. Controllo efficacia, tollerabilità, effetti collaterali terapia5. Verifica e stimolo dell�aderenza alle prescrizione6. Prevenzione delle cause di instabilizzazione7. Verifica stabilità e riconoscimento dei fattori precipitanti8. Ricerca di altra causa per i sintomi in caso di mancata conferma

diagnostica

Ruolo del MMG nel paziente con scompenso cardiaco in I-II classe

1. Per pazienti stabili, con adeguato supporto assistenziale controlli periodici in funzione della tipologia del paziente e degli obiettivi terapeutici

2. Nel corso dei controlli verifica di compliance farmacologica e non, stile di vita, uso di altri farmaci, modalità d�assistenza

3. Es. obiettivo4. Necessità di es. ematochimici per monitoraggio della terapia in

corso o per comorbidità associate5. Almeno annualmente richiedere ECG, Rx Torace ed es.

ematochimici ed eventuale consulenza cardiologica

Ruolo del MMG nel paziente con scompenso cardiaco in I-II classe

Il MMG e la terapia� Differenti livelli di competenza tra MMG e MMG

(formazione disomogenea)� Dovere professionale di assicurare ai pazienti le

terapie al dosaggio raccomandato o possibile� Dovere professionale di assicurare, al variare

delle necessità cliniche, aggiustamenti� Autonomamente o con lo specialista per

consultazione periodica

Il Cardiologo dell�Ambulatorio Scompenso

� Diagnosi eziologica e valutazione clinico-strumentale; corretta stadiazione, (valutazione di precedenti e ripetute ospedalizzazioni, classi più avanzate anamnestiche, età avanzata, comorbidità etc)

� Impostazione piano terapeutico� Indicazione ad impianto di devices� Indicazione ad interventi di cardiochirurgia� Redazione di relazione clinica circostanziata� Controllo periodico in ambulatorio scompenso,

su richiesta del MMG o del paziente

Programma di dimissione: Flow-Chart

comunicazione MMG

prima della dimissione coinvolgimento MMG

Programma terapeutico/riabilitativo

MMG attiva Distretto

Definizione programma terapeuticoRiabilitativo assistenziale

R.S.A

A.D.I RiabilitazioneDomicilio

Continuità assistenziale nello SCC

Livello TerritorialeLivello Territoriale Livello OspedalieroLivello Ospedaliero

Omogeneità riguardo a:

Aderenza alle linee guidaAlgoritmo dell�intervento domiciliareAlgoritmo di comportamento per eventi inattesi (ricovero, richiesta consulenza urgente o non urgente)Valutazione di appropriatezza dei ricoveriIndicatori di processo