METODOLOGIA CLINICAANAMNESI............................................................................................................................................................2ESAME OBIETTIVO.............................................................................................................................................4

OSSERVAZIONE GENERALE DEL PAZIENTE............................................................................................4SEMEIOTICA VASCOLARE............................................................................................................................6SEMEIOTICA CARDIACA............................................................................................................................10SEMEIOTICA DEL TORACE.........................................................................................................................13SEMEIOTICA OSTEOARTICOLARE...........................................................................................................18SEMEIOTICA DEL COLLO...........................................................................................................................20ADDOME: ANAMNESI DEL DOLORE E SEMEIOTICA...........................................................................22

DOLORE ADDOMINALE.........................................................................................................................22ESAME OBIETTIVO..................................................................................................................................23

SEMEIOTICA NEUROLOGICA....................................................................................................................26CURA DELL’ANZIANO.................................................................................................................................30ALCUNE DOMANDE DI COMPITI VECCHI..............................................................................................32

EA, Giugno 2017

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ANAMNESI

GENERALITÀ• raccoglie i sintomi: le informazioni che il pz riferisce sulla sua problematica (i segni si rilevano con l'esame

obiettivo);• si effettua con il malato, a meno che non sia impossibile;• occorre: ambiente idoneo, annunciare il colloquio, approccio cordiale ma professionale;• domanda aperta iniziale: Cosa posso fare per lei?• concentrarsi su cosa dice ma anche su atteggiamento (comunicazione verbale + non verbale);• alternanza di domande aperte (invitano a parlare) e chiuse (indirizzano);• inserire punti di chiarificazione e riassunti (per non perdere il filo e far capire che si sta seguendo);• parti dell’anamnesi:

1) patologica PROssima2) FArmacologica3) patologica REmota4) FIsiologica5) FAmiliare

• obiettivo: ipotesi diagnostica su cui concentrare l’esame obiettivo e le analisi strumentali;

1) PATOLOGICA PROSSIMA• mette a suo agio il pz facendogli capire che siamo interessati a quello che sta provando;• una volta indagati i sintomi del paziente (*specifici per ogni apparato*) chiediamo:◦ se ha preso farmaci per il disturbo e se prende attualmente altri farmaci (indaghiamo altri problemi attivi) o

ne ha presi in passato → FARMACOLOGICA;◦ se ha già avuto il disturbo nel passato e che altre patologie ha avuto (problemi non attivi) → PATOLOGICA

REMOTA;◦ che vita fa oggi → FISIOLOGICA;◦ patologie dei familiari → FAMILIARE;

2) FARMACOLOGICA• che farmaci prende, posologia e modalità;• altri prodotti: integratori, omeopatia, fitoterapia (tutto quello che non è cibo);• allergie o intolleranze a farmaci o a qualcos’altro:• altre sostanze con effetto farmacologico: alcol, fumo, stupefacenti;

3) PATOLOGICA REMOTA• per anticipare ricadute o complicanze di patologie passate sul presente;• chiedere “Quando è stato in ospedale?”;• modalità:◦ storica (cronologica): infanzia > gioventù > età adulta > età anziana;◦ per argomenti: traumatica, chirurgica, infettiva, cardiologica, endocrinologica…;

4) FISIOLOGICA• sociale:◦ dove vive (indirizzo e tipo di abitazione es. a che piano? Ascensore?);◦ con chi vive e familiari di riferimento;◦ occupazione;◦ istruzione;

• alimentazione (chi prepara i pasti?):• bevande (cosa beve ai pasti?);• alimenti: metodi retrospettivi (recall24h) o longitudinali (diario alimentare), attenzione a binging e bulimia;• fumo e alcol;

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• diuresi, minzione ed alvo;• flusso mestruale, gravidanza e parto;• allattamento (dato / ricevuto);• attività fisica;• sonno;

5) FAMILIARE• più importante nel giovane che nel vecchio;• malattie e cause di morte dei familiari più prossimi;• malattie da ricercare:◦ poligeniche: obesità, diabete, neoplasie, allergie;◦ causa ambientale: es. infettive;

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ESAME OBIETTIVO

GENERALITÀ

• caratteristiche fondamentali:◦ sistematicità: osservazione, palpazione, percussione, auscultazione;◦ rispetto per il paziente;

• è indirizzato dall’anamnesi (ci si concentra di più su uno o più organi);

OSSERVAZIONE GENERALE DEL PAZIENTE

FACIES:• composita;• indicativa di patologia (alterazione di espressività, cute, sottocutaneo ed

annessi): mixedematosa, basedowiana, lunare, emaciata, cachettica,sclerodermica, ecc.;

DECUBITO:• indifferente;• preferenziale, passivo (es. tetraplegico), obbligato (es. ortopnea);

PARAMETRI VITALI:• frequenza respiratoria e SpO2;• frequenza cardiaca;• pressione arteriosa;• temperatura: FEBBRE:◦ definizione in base a temperatura ascellare (rettale è +0.5°C):▪ febbricola: < 38°;▪ moderata: > 38°;▪ elevata: > 39°;▪ iperpiressia: > 40°;

◦ andamento:▪ febbricola (sempre < 38°, a volte anche sfebbrato);▪ continua (sempre > 38° con poche oscillazioni verso l’alto); ▪ remittente (oscilla molto ma rimane sempre > 37°);▪ intermittente (oscilla molto e a volte sfebbra – ha degli intermezzi); ▪ ricorrente (alcuni giorni sì, poi alcuni no, sfebbra per crisi); ▪ ondulante (profilo meno ripido di ricorrente, sfebbra per lisi);

◦ anamnesi:▪ insorgenza? Durata? Andamento? Riduzione per lisi (lenta) o per crisi (rapida)? Effetto dei farmaci?

◦ segni obbiettivi associati:▪ tachicardia, tachipnea;▪ sudorazione;

◦ alterazione del sensorio per difetto (sonnolenza) o per eccesso (delirio, convulsioni);SENSORIO:• integro > obnubilato > soporoso > comatoso (non risvegliabile dal dolore);• Glasgow Coma Scale: da 15/15 (ottimale) a < 8/15 (coma) a 3 (totalmente non responsivo);

AREA RISPOSTA del paziente PUNTIAPERTURAOCCHI

Spontanea: è sveglio e mantiene spontaneamente gli occhi aperti.Alla voce: ha gli occhi chiusi, e apre gli occhi ad una richiesta specifica.Al dolore: ha gli occhi chiusi e li apre in conseguenza ad uno stimolo doloroso.Nessuna: stimolazioni dolorose ripetute non danno alcuna risposta.

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RISPOSTAVERBALE

Orientata: ricorda i propri dati anagrafici, il luogo dove si trova, la data.Confusa: è disorientato nel tempo e nello spazio.

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OSSERVAZIONE GENERALE

1) FACIES 2) DECUBITO 3) PARAMETRI VITALI 4) SENSORIO 5) COSTITUZIONE E NUTRIZIONE 6) CUTE E ANNESSI 7) CAVO ORALE

Parole inappropriate: parole di senso compiuto senza relazione con le domande.Suoni incomprensibili: emette gemiti e si lamenta, spontaneamente o se stimolato.Nessuna: stimolazioni dolorose ripetute non danno alcuna risposta.

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RISPOSTAMOTORIA

Ubbidisce al comando: esegue ordini semplici in modo corretto.Localizza il dolore: identifica e cerca di allontanare la fonte del dolore.Retrae al dolore: cerca di sottrarsi dalla fonte dolorosa, ma senza localizzarla.Flette al dolore: postura in flessione non finalistica (decorticazione).Estende al dolore: estensione degli arti con intra-rotazione (decerebrazione).Nessuna: stimolazioni ripetute non danno alcuna risposta.

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• Delirium:◦ 10-20% anziani ospedalizzati in medicina interna;◦ forma iperattiva (22%), ipoattiva (26%) o mista (alternante, 44%);

COSTITUZIONE:• longitipo / normotipo / brachitipo;

STATO DI NUTRIZIONE:• sottopeso / normopeso / sovrappeso / obeso (ginoide/androide e di che grado) tramite:◦ BMI: peso in Kg / (altezza in m)2 : normale 18.5-24.9;◦ formula di Broca (sovrastima): altezza - 100 (M) o 104 (F);◦ formula di Keys: (altezza in m)2 * 22.1 (M) o * 20.6 (F);◦ impedenzometria e densitometria;◦ circonferenza vita:▪ normale <94 (M) e <80 (F); ▪ alterato 94-102 (M) e 80-88 (F);▪ a rischio: > 102 (M), > 88 (F).

CUTE E ANNESSI:• colorito: pallido, rosso, cianotico, itterico, bronzino (es. emocromatosi, Addison = deficit surrenalico di

aldosterone e cortisolo causa aumento ACTH ipofisario quindi MSH che induce pigmentazione);• unghie:◦ alterazioni della forma: apalonichia (fragilità), onicogrifosi, ippocratismo digitale;◦ alterazioni cromatiche biancastre (leuconichia) trasversali:▪ linee di Beau: solchi da infezione, trauma, ipocalcemia;▪ bande di Mees: bande biancastre da metalli pesanti, chemioterapia, insufficienza renale;▪ linee di Muehrcke: linee biancastre sul letto ungueale, scompaiono con pressione;

• capelli: alopecia, capelli secchi, spessi, sottili, radi;• peli: ipertricosi (sedi tipiche) o irsutismo (sedi atipiche);• labbra: colorito, alterazioni (es. cheilite angolare);

CAVO ORALE:• lingua: leucoplachia, ulcerazioni, atrofia, disepitelizzazione, grado di umidificazione;• denti;• alitosi: 90% da problemi del cavo orale (scarsa salivazione, igiene scorretta di denti e lingua), sinusiti.

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SEMEIOTICA VASCOLARE

SISTEMA ARTERIOSO

PRESSIONE ARTERIOSA

• PAM è empiricamente pari a:◦ (1/3) * sistolica + (2/3) * diastolica = (1/3) * 120 + (2/3) * 80 = 93 mmHg;

• è determinata da 4 fattori:1. volume ematico ← (assunzione e perdita di liquidi);2. gittata cardiaca (influenza soprattutto sistolica) ← (gittata sistolica * frequenza cardiaca);3. resistenze periferiche (influenza soprattutto diastolica) ← (diametro delle arteriole);4. distribuzione relativa artero / venosa del sangue ← (diametro delle vene);

• tecnica misurazione:◦ paziente seduto tranquillo da almeno 5 minuti;◦ bracciale di sfigmomanometro (inventato da Riva-Rocci) sul braccio a livello del cuore;◦ palpazione arteria brachiale e posizionamento fonendoscopio;◦ insufflazione bracciale fino a +10/20mmHg da scomparsa suoni;◦ sgonfiaggio lento (<5mmHg/secondo) per evidenziare i TONI DI KOROTKOFF: primo suono è sistolica,

scomparsa del suono è diastolica;◦ ripetizione in clino e ortostatismo: diagnosi di IPOTENSIONE ORTOSTATICA se riduzione PA ≥ 20 mmHg in

passaggio da clino a orto, oppure sistolica scende sotto i 90 mmHg (indipendentemente dai sintomi);◦ ripetizione 3 volte a distanza di 10 minuti (se possibile valutare dx e sx);

• fattori che alterano la misurazione:◦ fattori ambientali: paziente emozionato, agitato, sotto sforzo, temperatura ambientale (vasodilatazione);◦ fattori costituzionali: obesità, fibrillazione atriale, stenosi della succlavia (differenza dx-sx > 10mmHg);

• IPERTENSIONE arteriosa:◦ PA ottimale è < 120/<80; 120-135/80-89 è pre-ipertensione; ≥140/90 è ipertensione;◦ ogni ↑20mmHg da 115/75mmHg raddoppia rischio danni cardiovascolari, renali, cervello; ◦ Holter pressorio: 24h, ogni 15’ di giorno, ogni 30’ di notte (cala di 10-20mmHg);

VALUTAZIONE DEI POLSI (onda sfigmica)

• ispezione: poco utile eccetto in arterite di Horton;• palpazione (bilaterale eccetto carotide):◦ in 7 sedi principali:▪ carotideo: palpazione alternata, non contemporanea, mediale al

SCM;▪ brachiale: utile per rilevazione pressione arteriosa (è dove poggio

fonendoscopio);▪ radiale: primo contatto con il paziente;▪ femorale: subito sotto il legamento inguinale;▪ popliteo: palpazione bimanuale nel cavo popliteo;▪ tibiale posteriore: dietro al malleolo mediale;▪ pedidio: sul dorso del piede;

◦ 3 sono essenziali in ogni esame obiettivo (carotideo, radiale, pedidio), gli altri si valutano se richiesto;◦ descrizione del polso (7 caratteri):

1. frequenza:• bradi / normo / tachi -sfigmico;• raro se < 40 bpm;• deficit di polso se FC centrale > FC rilevata al polso (es. fibrillazione atriale, extrasistoli);

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VALUTAZIONE DEI POLSI7 SEDI E 7 CARATTERI

1) FREQUENZA: ~sfigmico; 2) RITMO 3) VOLUME: ampio/parvo; 4) CELERITÀ: celere/tardo; 5) FORZA 6) UGUAGLIANZA 7) SIMMETRIA E SINCRONIA

PRESSIONE ARTERIOSA

Ottimale < 120/<80 Pre-HT 120-135/80-89 Ipertensione ≥140/90

2. ritmo:• ritmico;• aritmico: intermittente, periodico;

3. volume:• ampio / normale / piccolo (parvo) / filiforme;

4. celerità:• scoccante (es. Corrigan: insufficienza aortica) / celere / normale / tardo (es. stenosi aortica);

5. forza: forte / debole;6. uguaglianza tra polsi successivi;7. simmetria e sincronia tra dx e sx;

• auscultazione per ricercare presenza di soffi:◦ carotideo: da non confondere con soffio da stenosi aortica (è sempre bilaterale!);◦ aortico addominale: su linea xifopubica, a livello di sottocostale (epigastirico) e di bisiliaca (biforcazione);◦ renale: su linea semilunare ad altezza ombelicale;

ISCHEMIAsegni di ischemia arteriosa VS trombosi venosa:

◦ polso debole o assente VS presente;◦ cute pallida e fredda VS calda;◦ claudicatio intermittens, parestesie, paralisi, ulcere...

SISTEMA VENOSO

GENERALITÀ DA VALUTARE• turgore venoso;• senso del flusso:• indurimenti, cordoni e varicosità;• dolore spontaneo o provocato;• segni di flogosi;• edema venoso vs linfatico;

PRESSIONE VENOSA• ha un valore medio di 7 mmHg: valori superiori a 10-12 presuppongono scompenso destro;• si valuta empiricamente in due modi, ponendo il paziente semiassiso a 45°:

1. si osserva la comparsa del polso giugulare, sopra la clavicola;▪ si misura l’altezza dove termina il polso: dovrebbe essere 3-4 cm in verticale sopra l’angolo del Louis,

ovvero circa 8 cm sopra l’atrio destro (pressione giugulare normale è 9 cmH2O);▪ aumenta nell’ipertensione venosa (scompenso congestizio, insufficienza della tricuspide);▪ si può effettuare la manovra di reflusso epato-giugulare:• si comprime il quadrante superiore dx per un minuto, senza ostacolare la respirazione;• se il polso si fa più alto, è presente un eccesso di volume venoso;

2. si rilassa l’arto superiore verso il pavimento:▪ le vene superficiali della mano risultano distese;▪ alzando l’arto, le vene dovrebbero collabire quando la mano raggiunge il livello dell’angolo del Louis;▪ se le vene rimangono turgide, la pressione venosa è aumentata di un delta pari all’altezza eccedente;

STASI VENOSA• acuta:◦ da trombosi venosa profonda;◦ edema unilaterale (aumentata circonferenza del polpaccio);◦ segni di flogosi e segno di Homans positivo (dolore alla dorsiflessione);

• cronica:

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◦ da insufficienza valvolare venosa (spesso varicosità evidenti);◦ edema bilaterale indurito, linfedema;◦ discromie ed ulcere cutanee;

ULCERE• venose:◦ pz tipico è donna anziana con esiti di TVP;◦ dolore a volte migliora sollevando l’arto;◦ polsi presenti;◦ cute eritematosa e calda;◦ varicosità;◦ edema essudatizio;

• arteriose:◦ pz tipico è maschio anziano con storia di aterosclerosi;◦ dolore costante;◦ polsi assenti;◦ cute fredda;◦ ipotrofia degli annessi: onicodistrofie, assenza dei peli;◦ non edema essudatizio;

EDEMA• accumulo interstiziale di liquido;• compare prima in zone declivi (arti inferiori, osso sacro nell’allettato);• generalizzato (anasarca): da riduzione della pressione oncotica;• localizzato:◦ edema venoso:▪ da aumento della pressione idrostatica venosa (sovraccarico di volume);▪ inizia dai malleoli;▪ generalmente improntabile, con il segno della fovea;▪ cute cianotica, calda e dolorante;▪ varicosità;▪ possibili ulcere;

◦ LINFEDEMA:▪ da ostruzione, distruzione o insufficienza del sistema di drenaggio linfatico;▪ inizia dal dorso del piede;▪ non è improntabile a partire dal 3° stadio:• 1° e 2°stadio:◦ aumento volumetrico dell’arto, improntabile;

• 3°, 4°, 5° stadio:◦ edema diventa non improntabile, irreversibile, duro ed elastico (fibrosi sottocutanea porta a

“pachidermite” con forte limitazione funzionale);◦ possibili linfangite e sovra-infezioni;

▪ cute pallida e con temperatura normale ma con ipotrofia degli annessi;▪ senza ulcerazioni ma con ispessimento del connettivo.

APPARATO LINFO-GHIANDOLARE

• a livello linfatico vascolare è importante il linfedema (vedi sopra);• a livello ghiandolare superficiale sono importanti le stazioni:◦ cervicale: occipitali, retroauricolari, preauricolari, parotidei, sottomascellari, sottomandibolari,

sottomentonieri, cervicali anteriori, cervicali posteriori, sopraclaveari;

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◦ ascellare;◦ epitrocleare;◦ inguinale;◦ poplitea;

ISPEZIONE• dimensione: linfoadenomegalia è evidente solo quando consistente;• alterazione della cute sovrastante: tumefazione, rossore, fistole;

PALPAZIONE• aspetto più importante;• tecnica:◦ con i polpastrelli delle 3 dita centrali;◦ mantenendo contatto continuo con la cute ed eseguendo movimenti concentrici;◦ non andare troppo in profondità ma nemmeno provocare solletico;

• parametri da valutare:1. numero;2. dimensione;3. forma;4. superficie;5. consistenza:▪ parenchimatosa-elastica: linfonodo reattivo benigno;▪ ridotta: processo suppurativo;▪ duro-elastica, lignea: linfomi, leucemie, metastasi;

6. dolorabilità: presente in patologia flogistica acuta;7. mobilità rispetto a cute e piani sottostanti: l’adesione indica patologie più gravi.

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SEMEIOTICA CARDIACA

ISPEZIONE• operazione anacronistica se non fosse per la ricerca dell’ITTO

DELLA PUNTA:◦ corrisponde alla sistole isovolumetrica che tocca la parete

toracica anteriore;◦ si ricerca al 5° spazio ic medialmente all’emiclaveare sx, con

paziente supino o in decubito sx;◦ ha estensione pari a 2 cm2 ed ampiezza 1 mm;◦ alterazioni:▪ dell’estensione e del sito possono significare ipertrofia;▪ assenza dell’itto in obeso, donna, versamento pleurico,

enfisema, versamento pericardico;◦ si trova meglio con palpazione;

PALPAZIONE• utile per ricercare:◦ l’itto:▪ palpazione digitata con i polpastrelli di 2-3 dita a partire dalla sede fisiologica;▪ è più sensibile di ispezione;

◦ la presenza di fremiti:▪ oggi rari, corrispondono ad un soffio molto intenso;▪ si palpano con la mano a piatto, con palmo e dita;

PERCUSSIONE• desueta per l’evoluzione dell’imaging, utile da conoscere se non si è trovato l’itto della punta;• tecnica per trovare l’itto e la silhouette cardiaca:◦ percussione leggera dalla linea ascellare anteriore sx verso lo sterno lungo gli spazi ic;◦ inizio dal 5° spazio ic dove dovrebbe esserci l’itto, fino a trovare una leggera ipofonesi;◦ faccio lo stesso negli spazi ic superiori e sull’altro emitorace per delineare la silhouette cardiaca, dove

evidenzio un’aia di ottusità relativa (cuore+polmone) ed una di ottusità assoluta (solo cuore);

AUSCULTAZIONE• tecnica principe dell’esame obiettivo cardiaco;• si effettua a paziente supino, semisupino, in decubito laterale sx o seduto con busto anteroflesso;• tecnica:◦ si inzia dal mesocardio ascoltando il cuore nel suo complesso;◦ ci si orienta rispetto alla fase cardiaca tramite la palpazione contemporanea del polso radiale;◦ ci si sposta sui focolai di auscultazione auscultando una valvola per volta;◦ si fanno compiere atti inspiratori, espiratori o trattenere il respiro per evidenziare alcuni reperti;

• fonendoscopio:◦ campana per suoni bassi: 3° e 4° tono, stenosi mitralica e tricuspidale (rullio mesodiastolico);◦ campana/diaframma per suoni medi: 1° tono, soffio pre-sistolico, soffi sistolici;◦ diaframma per suoni alti: 2° tono, click sistolico, shiocco d’apertura mitralico, insufficienza aortica o

polmonare (olodiastolico)• focolai di auscultazione:◦ mitralica: corrisponde all’itto della punta, al 5°-4° spazio intercostale medialmente all’emiclaveare sx;◦ tricuspide: 4° spazio ic su marginosternale sx (o dx);◦ aortica: 2° spazio ic su parasternale dx;▪ accessorio aortico (Erb): 3° spazio ic su margino-sternale sx (sotto la polmonare);

◦ polmonare: 2° spazio ic su parasternale sx;

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SEMEIOTICA CARDIACA

ISPEZIONE > ITTO PALPAZIONE > ITTO, FREMITI PERCUSSIONE > ITTO, SILHOUETTE AUSCULTAZIONE: 1) posizione del pz 2) tecnica 3) fonendoscopio 4) focolai 5) suoni: 1. toni 2. soffi: fase/andamento/intensità/tonalità/variaz. 3. click:

• occorre focalizzarsi su 3 suoni: toni, soffi e rumori aggiunti;

1. TONI:• fisiologicamente sono 2, validi e ritmici;• derivano da vibrazioni delle strutture cardiache secondarie a chiusure valvolari;• alterazioni:◦ qualitative: iperfonici / parafonici, aritmici;◦ quantitative: sdoppiati / aggiunti;

• 1° tono:◦ sincrono (anticipa di poco) al polso periferico, che è utile per distinguerlo;◦ lungo, basso e intenso:“tum”, si ausculta con campana o diaframma;◦ intensità massima all’itto (componente mitralica 80%, tricuspide 20%);◦ dato da chiusura valvole AV (e sistole isometrica, efflusso di sangue, vibrazioni, ecc.);◦ è seguito dalla pausa breve (sistole);◦ mai sdoppiato fisiologicamente;◦ alterazioni:▪ accentuato in stenosi mitralica;▪ diminuito in insufficienza mitralica;

• 2° tono:◦ breve, alto e meno intenso: “ta”, si ausculta con diaframma;◦ intensità massima in focolai della base (chiusura valvole aortica e polmonare);◦ è seguito dalla pausa lunga (diastole);◦ sdoppiamento può essere di 3 tipi (ricorda che l’inspirio fa ritardare la chiusura della Polmonare perché

aumenta il ritorno al ventricolo destro ma aumenta anche il sequestro polmonare di sangue):1. fisiologico (A→P): aumenta in INSPIRIO (A precede P), in espirazione tendono a fondersi;2. fisso (A→P): indipendente dalla respirazione (P è rallentata per sovraccarico del ventricolo dx da difetto

setto atriale, stenosi polmonare, o da blocco di branca dx);3. paradosso (P→A): aumenta in ESPIRIO (P precede A), e in inspirio tendono a fondersi (blocco di branca

sx, stenosi aortica);◦ alterazioni:▪ accentuazione in ipertensione sistemica o polmonare (valvola si chiude con più forza);▪ diminuzione in stenosi aortica e polmonare (valvola non si chiude);

• 3° tono:◦ protodiastolico (all’inizio della diastole, subito dopo il 2° tono);◦ importante distinguerlo da sdoppiamento del 2° tono;◦ tono a bassa frequenza, si ausculta con la campana al mesocardio;◦ causato da riempimento rapido di ventricolo sx (detto galoppo ventricolare);◦ patologico in età adulta;

• 4° tono:◦ telediastolico/presistolico (subito prima di 1° tono);◦ corrisponde a riempimento ventricolare da sistole atriale (onda P)◦ detto galoppo atriale;◦ se presente insieme a 3° tono si parla di ritmo quadruplo, di locomotiva o galoppo di sommazione;◦ è sempre patologico;

2. SOFFI;• normalmente non presenti (pause sono libere);• derivano da turbolenze del flusso secondarie ad:◦ alterazione valvolare: stenosi (causa ostruzione) o insufficienza (causa flusso retrogrado);◦ shunt tra cavità cardiache;◦ aumentata velocità del flusso;

• hanno durata superiore ai toni ed ai rumori aggiunti;

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• caratteristiche:1. temporali: (pre/meso/proto) sistolico o diastolico / sisto-diastolico / continuo;2. intensità: da grado 1 (non si sente in tutte le posizioni, operatore esperto) a 6 (con fremito);3. tonalità: alto / medio / basso;4. andamento: aspirato (decrescendo) / a rullio o a diamante (crescendo-decrescendo) / musicale;5. modificazioni nel tempo: spontanee / con respirazione / con postura;

• classificazione:◦ sistolici :▪ stenosi aortica:• soffio da eiezione, mesosistolico, con andamento crescendo-decrescendo e tono aspro;• si ausculta sul focolaio aortico primario o accessorio, ha frequenza media;• è irradiato bilateralmente alle carotidi; da distinguere dal soffio carotideo (in genere unilaterale);• c’è sdoppiamento paradosso del II tono (la stenosi ritarda la valvola A che si chiuderà dopo la P);

▪ insufficienza mitralica:• soffio da rigurgito;• olosistolico, andamento a plateau se insufficienza è costante;• meso/telesistolico crescendo-decrescendo se insufficienza segue un prolasso (evidenziato dal click);• si ausculta all’itto, ha frequenza media;

◦ diastolici:▪ stenosi mitralica:• soffio da eiezione (dall’atrio al ventricolo), mesodiastolico, crescendo-decrescendo;• si ausculta all’itto, ha frequenza bassa;• è irradiato verso l’ascella;

▪ insufficienza aortica:• da rigurgito, olodiastolico, andamento a plateau;• si ausculta sul focolaio aortico primario o accessorio, ha frequenza alta;

◦ sisto-diastolici:▪ es. steno-insufficienza mitralica, ecc.▪ sfregamento pericardico:• pericardite fibrinosa, non essudativa;• alta frequenza, si sente al mesocardio;• non modificato dalla respirazione, aumenta con busto anteroflesso;

◦ continui:▪ non si interrompono tra sistole e diastole come i precedenti;▪ da pervietà del dotto arterioso o altri shunt;

◦ non patologici:▪ innocenti: sistolici, non irradiati (non vedo differenza dai successivi);▪ fisiologici: da aumentata cinetica circolatoria (es. anemia, tireotossicosi);▪ relativi: non causati da valvulopatie ma da alterazioni delle camere cardiache;

3. RUMORI AGGIUNTI (CLICK):• normalmente non presenti, spesso causati da alterazioni valvolari;• più brevi dei soffi, frequenza elevata;• classificazione:◦ sistolici:▪ protosistolico: da apertura di semilunari (aortica e polmonare);▪ meso/telesistolico: da prolasso mitralico (la valvola "sporge" indietro, in atrio sx, ossia va oltre il piano

valvolare). È dovuto al rapido tendersi delle corde tendinee allungate o al lembo prolassante che raggiunge la sua massima escursione. Non equivale necessariamente ad insufficienza mitralica: in tal caso è seguito da un soffio meso/telesistolico in crescendo-decrescendo;

◦ diastolici:

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1°

2°

Ste

nosi

mit

ralesem

ilunariP

rolasso mitrale

▪ protodiastolico: apertura della mitralica stenotica (è seguito da rullio).

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SEMEIOTICA DEL TORACE

PUNTI DI REPERE• sternali: incisura del giugulo, angolo di Louis (tra corpo e manubrio, articolazione della 2a costa), processo

xifoideo;• linee toraciche verticali:◦ anteriori: mediosternale, marginosternale, parasternale (a 2 cm), emiclaveare;◦ laterali: ascellare anteriore, media e posteriore;◦ posteriore: angolo-scapolare, paravertebrale, vertebrale;

ISPEZIONE• facies: pinne nasali, atteggiamento e colore delle labbra,

cute;• segni di difficoltà nella ventilazione:◦ alitamento pinne nasali;◦ bocca aperta;◦ utilizzo muscoli accessori (scm, scaleni);◦ retrazione costale/sopraclaveare;

• decubito preferenziale (es. su un lato) o obbligato (es. ortopnea);• alterazioni del torace (in statica e dinamica):◦ gabbia toracica: aumentato diametro AP (a botte);◦ sterno (carenato, escavato) e coste;◦ colonna: cifosi, scoliosi, gibbo;

PALPAZIONE1. aree di DOLORABILITÀ:◦ clavicola, coste, vertebre e muscoli;

2. grado e simmetria delle ESCURSIONI respiratorie:◦ palpazione bimanuale abbracciando posteriormente le basi polmonari;◦ i pollici sono paralleli alle basi polmonari, tra loro vicini e sulla stessa linea;◦ posti vicini al termine dell’espirio, si valuta quanto si distanziano nell’inspirio;

3. FREMITO VOCALE TATTILE:◦ valuta la trasmissione dell’onda sonora generata da una parola con molte consonanti, es. “33” (è analogo

alla risonanza vocale che però si effettua con l’auscultazione);◦ consente di valutare il parenchima polmonare, la pervietà delle vie bronchiali, la presenza di alterazioni dello

spazio pleurico;◦ tecnica:▪ far ripetere al paziente con voce quanto più sonora la parola 33;▪ nella parte superiore del torace si usa la mano di piatto (il palmo senza le dita);▪ alle basi si usa la mano di taglio (solo il lato ulnare) per essere più precisi;

◦ alterazioni:▪ aumento: addensamenti a bronchi pervi;▪ riduzione:• rarefazione del parenchima (enfisema);• addensamenti a bronchi occlusi;• aumentato spessore della parete toracica;• alterazione dello spazio pleurico: pneumotorace, versamento, fibrotorace;

PERCUSSIONE• tecnica:◦ il dito medio plessore percuote l’articolazione interfalangea distale del medio plessimetro;◦ è necessario un ritmo stabile e non troppo veloce (2 colpi, pausa, 2 colpi, pausa);

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TORACE

Ispezione: FACIES/DECUBITO/STRUTTURA Palpazione: DOLORE/ESCURSIONI/FVT Percussione: POLMONI/CUORE/FEGATO/MILZA Auscultazione: MV/SOFFI/VOCE/RUMORI

PERCUSSIONE TORACE

POLMONI: apici / post (↕diafr) / ant / lat CUORE: da ascellare ant verso sterno; FEGATO (margine↑): su ascellare ant.dx; MILZA: ascellari sx, angoloscapolare dx

• organi indagati:1. polmoni◦ si inizia agli apici polmonari, procedendo dalla spalla al collo;◦ sulla parete posteriore (data soprattutto da lobi polmonari inferiori):▪ il paziente è seduto con le braccia in avanti per spostare le scapole;▪ si procede dagli apici (bretelle di Kronig) alle basi, lungo gli spazi intercostali;▪ si passa ad S tra un emitorace e l’altro confrontandoli per evidenziare eventuali differenze;▪ al margine inferiore si valuta la presenza dell’escursione del diaframma (4-5 cm);

◦ sulla parete anteriore si indagano: lobo superiore e lobo medio (a dx);◦ sulla parete laterale si indagano: lobo inferiore, superiore e medio (a dx);◦ il risultato sonoro della percussione può essere:▪ CHIARO, PLESSICO, NON-TIMPANICO: campo polmonare normale;▪ CHIARO, TIMPANICO: enfisema, pneumotorace, cavità;▪ OTTUSO, NON-TIMPANICO: versamento pleurico (zona occupata esclusivamente dal liquido),

addensamento polmonare a bronchi occlusi;▪ OTTUSO, TIMPANICO: limite superiore del versamento pleurico (falda sottile di liquido + tessuto

polmonare aerato in detensione), addensamento a bronchi pervi;◦ sensibilità per addensamenti di dimensioni ridotte e profondi è scarsa;

2. cuore:◦ percussione leggera per delimitare l’aia cardiaca;◦ si parte dall’ascellare anteriore sx allo spazio ic dove è presente l’itto;◦ si procede verso lo sterno, poi si sale di uno spazio ic e si riparte dall’ascellare anteriore sx;

3. fegato:◦ percussione sull’emiclaveare dx per delimitare il margine superiore dell’aia di ottusità epatica;

4. milza:◦ paziente in decubito laterale dx, con braccio sx completamente esteso;◦ percussione dall’alto in basso su ascellare anteriore sx, media sx, posteriore sx e angoloscapolare sx;◦ l’asse maggiore dovrebbe essere centrato sulla 10a costa;◦ l’asse minore dovrebbe estendersi tra il margine superiore della 9a e l’inferiore dell’11a costa;

AUSCULTAZIONE• metodica più importante;• tecnica:◦ respiri profondi per mobilizzare i volumi di riserva (attenzione ad iperventilazione);◦ utilizzo del diaframma dello stetoscopio, con stessi spostamenti della percussione;◦ fare tossire per verificare se ci sono variazioni;

• Suoni polmonari FISIOLOGICI:1. SOFFIO TRACHEALE:▪ solo su trachea;▪ aspro, alta frequenza;▪ ha intervallo tra inspirazione e inspirazione;

2. SOFFIO BRONCHIALE:▪ solo apice dx e torace anteriore;▪ soffiante, frequenza media;▪ continuo tra inspirazione ed espirazione;

3. MV:▪ su tutto l’ambito;▪ frusciante, frequenza bassa;▪ sia in inspirazione che in espirazione;

• ALTERAZIONI:1. alterazione del MV;2. presenza dei soffi in siti non fisiologici;

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AUSCULTAZIONE POLMONARE

1) ↓MV? 2) SOFFIO TRACHEALE E BRONCHIALE POSTERIORI? 3) ↑TRASMISSIONE VOCE? Broncofonia / pettoriloquia 4) RUMORI PATOLOGICI? ----- QUANDO? → INSPIRATORI (umidi) o ESPIRATORI (secchi)? → PROTO /MESO/TELE ? ---- COME? → SECCHI (RONCHI, FISCHI, SIBILI, GEMITI) → UMIDI (RANTOLI GROSSE/MEDIE/PICCOLE/CREPITII) → STRIDENTI (sfregamento pleurico)

3. alterata trasmissione della voce:▪ broncofonia: si distinguono chiaramente le parole pronunciate normalmente;▪ pettoriloquia: si distinguono le parole pronunciate sottovoce;

4. RUMORI AGGIUNTI:1) RUMORI UMIDI (soprattutto inspiratori):• quanto più sono grossolani e precoci nell’inspirazione, tanto più provengono da lumi meno profondi;• sono detti RANTOLI: a grosse / medie / piccole bolle (sub-crepitanti) / crepitanti (crepitii);

2) RUMORI SECCHI (soprattutto espiratori):• ronchi: inspiratori ed espiratori, grossolani, simile al russamento, dovuti a stenosi di grossi lumi

bronchiali da parte di secreto denso, turgore della mucosa, spasmo o compressione cronica;• fischi: protoespiratori;• sibili: mesoespiratori, da stenosi dei bronchioli (asma acuto);• gemiti: telespiratori, stenosi a valle dei bronchioli;

3) RUMORI STRIDENTI:• da sfregamento pleurico;• non variano con la tosse;• più forti sulla parete laterale.

• Esempi di reperti polmonari:DIAGNOSI PALPAZIONE PERCUSSIONE AUSCULTAZIONE

Escursione FVT MV Soffio bronchiale Rumori

Fisiologico presente moderato Chiaro plessico presente Solo apici ant. assenti

Addensamento a bronchi pervi

↓ ↑ Ottuso timpanico ↓ presente Rantoli crepitanti

Addensamento a bronchi occlusi

↓ ↓ Ottuso non timpanico

assente presente Rantoli crepitanti

Versamento ↓ ↓ Ottuso non timpanico

assente = assenti

Pneumotorace ↓ assente Chiaro timpanico assente = assenti

Bronchite cronica

= / ↓ Chiaro plessico/timpanico

= / ↓ = Rantoli

Enfisema ↓ Chiaro timpanico ↓ presente assenti

Asma = / ↓ Chiaro plessico/timpanico

↓ = Sibili, gemiti

Atelettasia assente assente assenti

SPIROMETRIA• parametri importanti:◦ FEV1: volume espiratorio forzato nel 1° secondo;◦ FVC: capacità vitale forzata;◦ IT (indice di Tiffeneau): FEV1 / FVC, se ≥ 70% non c’è ostruzione;

EMOGASANALISI• esame molto utile nella clinica:◦ si effettua su a. radiale, brachiale o femorale a seconda di dove è meglio palpabile;◦ su a. radiale è preceduta da test di Allen che verifica capacità dell’arteria ulnare di vascolarizzare la mano in

caso di trombosi della radiale indotta dal prelievo (compressione di radiale e ulnare per 30 secondi, poi rilascio solo di a. ulnare);

• valori normali sono:

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◦ pH: 7.38-7.42;◦ PaO2: 80-100 mmHg;◦ PaCO2: 35-45 mmHg;◦ HCO3-: 22-26 mEq/L;

• PaO2 può essere stimata con saturimetria (SpO2):◦ v.n. > 96%, ricordando che la curva è molto ripida (con SpO2 = 91% → PaO2 = 60 mmHg);◦ ricordare errore dello strumento (+/- 2%), vasocostrizione periferica;

• LETTURA DELL’EGA:1. PaO2:▪ ipossia grave se < 60 mmHg;▪ se messa in rapporto con FiO2 (21% in aria ambiente) indica lo scambio intrapolmonare di gas:• PaO2/FiO2 : ottimale > 450, alterato < 300, insufficienza respiratoria grave < 200;• es. di due soggetti con stessa PaO2 (85 mmHg) ma diversa FiO2;◦ soggetto che respira in aa: 85 / 21% = 404 (normale);◦ soggetto con maschera Venturi al 30%: 85 / 30% = 283 (alterata);

2. pH:▪ se ↑ indica alcalosi, se ↓ acidosi;▪ valori normali possono indicare un compenso (guardare PaCO2 e HCO3

-)▪ causa dell’alterazione:• è metabolica se in acidosi i bicarbonati sono bassi o in alcalosi sono elevati;• è respiratoria se in acidosi i bicarbonati sono elevati o in alcalosi sono bassi;

3. PaCO2:▪ ↑ nel caso di deficit ventilatorio (può anche derivare da elevata FiO2):• tende a determinare acidosi respiratoria perché:◦ all’aumento della CO2 si avrà pari produzione di H+ e HCO3

-;◦ la [H+] è 1 milione di volte inferiore rispetto alla [HCO3

-];◦ l’effetto finale di un pari aumento di H+ e HCO3

- è un enorme sbilanciamento nella [H+] rispetto alla [HCO3

-];• se pH è normale (compenso da H2CO3) → ipoventilazione alveolare cronica;

▪ ↓ in caso di iperventilazione;4. Bicarbonati:▪ ↑ indicano:• acidosi respiratoria compensata da produzione di bicarbonati;◦ + 3.5 mEq/L di HCO3

- per ogni +10 mmHg di PaCO2 (insufficienza respiratoria cronica);◦ + 1 mEq/L di HCO3

- per ogni +10 mmHg di PaCO2 (insufficienza respiratoria acuta);• alcalosi metabolica compensata da ritenzione di CO2 (tramite ipoventilazione);◦ + 0.5 mmHg di PaCO2 per ogni +1 mEq/L di HCO3

-;▪ ↓ indicano:• alcalosi respiratoria compensata da rilascio di bicarbonati:◦ -5 mEq/L per ogni -10 mmHg in iperventilazione cronica;◦ -2 mEq/L per ogni -10 mmHg in iperventilazione acuta;

• acidosi metabolica compensata da rilascio di CO2 (iperventilazione);◦ -1.2 mmHg di PaCO2 per ogni -1 mEq/L di HCO3

- ;5. Compenso atteso:▪ viene calcolato il compenso di PaCO2 o di HCO3

- (vedipunto 4 e tabella) per comprendere se l’alterazione inatto è semplice o mista;

• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA◦ condizione di ipossiemia (con PaO2 < 60 mmHg) e/o

ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg);

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DIAGNOSI ALTERAZIONE → COMPENSOAcidosi- respiratoria +10 mmHg → +1/+3.5 mEq- metabolica -1 mEq → -1.2 mmHgAlcalosi- respiratoria -10 mmHg → -2/-5 mEq- metabolica +1 mEq → +0.5 mmHg

◦ non si definisce in base a livelli più o meno gravi di dispnea;◦ si classifica in:▪ tipo 1: polmonare o ipossiemica: PaO2 < 60, PaCO2 <46: terapia è ossigenoterapia;▪ tipo 2: ventilatoria o ipercapnica: PaO2 < 80, PaCO2 >45: terapia è ventilazione meccanica ;▪ tipo 3: globale: PaO2 < 60, PaCO2 >45: terapia è ossigenoterapia con ventilazione meccanica.

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SEMEIOTICA OSTEOARTICOLARE

GENERALITÀ • paziente in piedi:◦ atteggiamento generale, postura;◦ costituzione;◦ deformità;◦ obliquità pelvica e asimmetria arti inferiori;◦ capacità di camminare su punte e talloni;◦ movimenti attivi della colonna;

• paziente sdraiato:◦ supino:▪ respirazione;▪ movimenti dell’anca;▪ lunghezza degli arti;▪ atrofia muscolare;▪ polsi periferici;▪ TEST DI LASEGUE:• flessione della coscia sul bacino a gamba estesa;• normalmente la tensione degli ischiocrurali interviene a 80° di flessione, se inferiore i muscoli

posteriori della coscia si considerano rigidi;• è positivo se compare sciatalgia (generalmente a meno di 60°), e può esprimere:◦ irritazione delle radici L5-S1 dello sciatico (da L4 a S3);◦ sofferenza dei rami terminali dello sciatico (nn. peroneo comune e tibiale);

◦ prono:▪ estensione anche:▪ estensione colonna;▪ estensione del femore;▪ TEST DI WASSEMAN (“Lasegue inverso”):• estensione del femore sull’anca a ginocchio flesso;• positivo se compare dolore, esprimendo:◦ irritazione delle radici da L1 a L4 (nervi femorale e pudendo);

DOLORE SCHELETRICO• dove? Irradiazione? Da quando? Andamento? Compromissione attività? Posizioni antalgiche? Farmaci?• Tipo di dolore: gravativo, costrittivo, puntorio, lancinante, pulsante, urente, pruriginoso;• diagnosi di esclusione:◦ neoplasie, malformazioni, sofferenza neurologica, uso di corticosteroidi, aspetto psicologico;

• è importante inquadrare la patologia osteoarticolare nella categoria:◦ infiammatoria: le artriti;▪ a riposo, intenso al mattino, con rigidità articolare, migliora con il movimento;

◦ degenerative: l’artrosi;▪ migliora con il riposo, può presentare rigidità ma inferiore a 30’;

• segni di Waddell:◦ utilizzati per valutare la presenza di una componente psicogena del dolore lombare;◦ almeno 3 dovrebbero essere positivi:▪ segno del carico assiale;▪ segno della distrazione;▪ segno della plicatura cutanea;▪ segno della rotazione dell’anca;

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OSTEOPOROSI• carenza estrogenica;• 80% femmina, 20% maschio;• elevata mortalità: entro un anno da frattura del femore, 20% muore e 50% perde autonomia;• diagnosi:◦ T-score -2.5 deviazioni standard ossia una densità ossea 2.5 DS inferiore rispetto ad un soggetto sano della

stessa età e sesso;• frattura vertebrale osteoporotica:◦ 25% dà dolore diffuso simil-artrosico;◦ 50% non ha sintomi clinici;◦ classificazione di Genant:▪ da RX si misurano altezza posteriore, media e anteriore della vertebra;▪ la differenza tra le altezze indica la gravità della frattura:• lieve: 20-25%;• moderato: 26-40%;• grave: > 41%;

• esami:◦ vitD, calcemia, fosforemia, calciuria;◦ marcatori di turnover osseo: Ctx, fosfatasi alcalina, P1NP;

POSTURA• parametri da valutare con soggetto posto in piedi appoggiato ad una parete:◦ frecce cervicale e lombare: distanza tra parete e colonna (lordosi cervicale e lombare);◦ angolo lombosacrale: aumenta all’aumentare della lordosi lombare;◦ asse del corpo: una retta tesa tra il trago ed il malleolo dovrebbe passare per il corpo di L3;◦ allineamento tra piano scapolare e gluteo: se alterato, l’uno è anteriore all’altro;

• test per valutare alterazioni della postura:◦ test della marcia: ad occhi chiusi si deve camminare lungo una linea retta;◦ test degli indici: in piedi ad occhi chiusi, portare avanti le braccia fino ad unire gli indici;◦ test di Unterberger o Fukuda: marci sul posto ad occhi chiusi, si valuta la rotazione;◦ test d Autet: rotazione interna passiva degli arti inferiori per misurare la resistenza;◦ test stabilometrici;◦ test di funzione visiva e del movimento oculare estrinseco;

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SEMEIOTICA DEL COLLO

ANATOMIA DEL COLLO:• anteriormente: zona sopraioidea e

sottoioidea • lateralmente: zona sottomascellare,

zona carotidea, zona sopraclaveare;• posteriormente: zona nucale (da

fossetta occipitale a C7);

ISPEZIONE• osservazione generale:◦ pz iperattivo o ansioso;◦ mani:▪ sudate /secche;▪ eritema palmare;▪ tremore periferico (mani distese in avanti a sostenere un foglio di carta);

◦ polso radiale: tachi /bradicardia;◦ facies:▪ ipotiroidea:• cute spenta, edematosa, giallastra;• edema periorbitale;• capelli radi e secchi;• espressione apatica;

▪ ipertiroidea:• cute sottile e sudata;• capelli sottili;• retrazione delle labbra;• espressione spaventata;• occhi:◦ esoftalmo bilaterale (da davanti, di lato, da sopra);◦ restrizione dei movimenti oculari seguendo il dito (movimento ad H);◦ rallentati movimenti delle palpebre seguendo con gli occhi il dito (movimento dall’alto in basso,

si vede la sclera sopra l’iride);• osservazione della zona anteriore del collo sotto cartilagine tiroide, tra cricoide e SCM:◦ presenza di cicatrici, eritema o tumefazioni;

PALPAZIONE• generalmente da dietro il paziente, bilaterale, con 3 dita mediane di ciascuna mano;• paziente rilassa lo SCM flettendo leggermente il collo;• localizzare cartilagine tiroide, poi scendere ad anello cricoide;• palpare l’istmo tiroideo, presente sopra i primi due anelli tracheali, sotto l’anello cricoide;• palpare ciascun lobo spostandosi lateralmente dall’istmo;• se presente una massa:◦ chiedere al paziente di deglutire → una massa tiroidea si sposta verso l’alto;◦ chiedere al paziente di protrudere la lingua → una ciste tiroglossa si sposta verso l’alto;◦ valutare dimensione, simmetria, consistenza e presenza di fremito;

• palpazione delle catene linfonodali cervicali;• palpazione della trachea per eventuali deviazioni;

PERCUSSIONE• leggera, sullo sterno, alla ricerca di eventuale gozzo retrosternale;

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AUSCULTAZIONE• mirata a ricercare un soffio tiroideo da aumentato flusso;

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ADDOME: ANAMNESI DEL DOLORE E SEMEIOTICA

ANATOMIA• Linee verticali: xifopubica, semilunare (margine di retti addominali), paracentrale (prosegue emiclaveare),

medioinguinale (metà del legamento inguinale);• linee orizzontali: xifosternale (sotto processo xifoideo), sottocostale (10a costa), transpilorica (a metà tra pube e

giugulo), ombelicale trasversa, bisiliaca o interspinosa, transtubercolare;• suddivisione in regioni

(inserire immagine)

DOLORE ADDOMINALE

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:• si basa su anamnesi ed esame obiettivo;• cause:◦ più frequenti: ulcera, colica biliare, appendicite, gastroenteriti, colica renale;◦ meno frequenti: colecistite, diverticolite, pielonefrite, pancreatite, dolori di parete addominale, ostruzioni;◦ rare: peritonite, epatite acuta, ischemia, aneurisma aorta addominale, chetoacidosi, infarto miocardico;

ANAMNESI• tempo: quando è iniziato? Da quanto dura? L’ha mai avuto in passato?;• sede: iniziale, attuale ed evocabile (toccando, mangiando, tossendo);• andamento: improvviso, cronico, costante, a picchi (colico);• qualità: urente, trafittivo, come una morsa;• intensità: da 0 (nessuno) a 10 (dolore più forte provato);• sintomi associati (vedi altri sintomi*): nausea, febbre, vomito, stipsi, diarrea, disturbi genitali o urinari;• fattori modificanti: posizioni antalgiche, mangiare, bere, farmaci;• avvenimenti recenti: cosa ha mangiato, dove è stato (infezioni, tossicità);• altri problemi attivi: cardiaci, diabetici;◦ *altri sintomi gastrointestinali:▪ disfagia: disfunzione della deglutizione (patologia motoria);▪ odinofagia: dolore nella deglutizione (patologia infiammatoria);▪ pirosi: bruciore che risale dall’epigastrio;▪ rigurgito: ritorno improvviso e senza sforzo di parte del contenuto gastrico nella bocca. Si differenzia dal vomito per

la mancanza di nausea e di contrazioni del diaframma e dei muscoli addominali; possibile causa è il diverticolo esofageo di Zenker (estroflessione crico-faringea);

▪ reflusso: movimento retrogrado del contenuto gastrico nell’esofago;▪ vomito (emesi): espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca;▪ ematemesi: vomito con sangue rosso vivo;▪ anoressia: mancanza di appetito;▪ perdita di peso: da malnutrizione, maldigestione o malassorbimento;▪ feci:• diarrea: da ridotto assorbimento (patologie del colon ascendente);• DUMPING SYNDROMES: avvengono in caso di alterazione del tratto GI per gastrectomia, che può effettuarsi in

diversi modi:◦ Billroth 1: il fondo dello stomaco è connesso al duodeno;◦ Billroth 2: il fondo è connesso alla prima ansa digiunale, senza rimuovere il duodeno;

• melena: feci picee da sangue digerito;• ematochezia: feci con striature di sangue rosso vivo;• steatorrea: feci con alto contenuto di grasso, chiare, unte;• rettorragia: perdita di sangue dal retto;• incontinenza fecale: incapacità di trattenere le feci;• stipsi: frequenza di scarica inferiore a 2 volte a settimana; può derivare da stenosi del colon che aumenta

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l’assorbimento di acqua;▪ meteorismo: distensione addominale da gas;▪ ittero: visibile prima nelle sclere, poi sulla cute;

CAUSE• distruzione del tessuto: es. autodigestione pancreatica;• infiltrazione o compressione: es. neoplastica;• ischemia: (es. volvoli o incarcerazioni) il primo sintomo è l’angina abdominis;• flogosi chimica o infettiva;

TIPOLOGIE• viscerale: poco collocabile, generalmente è la presentazione iniziale, con nausea, stipsi ed altri sintomi;• somatico profondo e superficiale:◦ rappresenta l’evoluzione del viscerale una volta che il danno della parete è più esteso;◦ diventa sempre più collocabile ed evocabile con precisione, l’addome diviene meno trattabile;

ORIGINE:• l’addome può essere dolorante (riscontro con ANAMNESI) o dolorabile (con PALPAZIONE);• in base all’organo:◦ esofago: retrosternale, irradiato posteriormente;◦ stomaco: paramediano, anteriore, non irradiato posteriormente;◦ duodeno e digiuno: ipocondrio destro;◦ colon destro e appendice: prima epigastrico, poi fossa iliaca dx;◦ sigma: fossa iliaca sx;◦ retto: dolori in zona sovrapubica;◦ pancreas: epigastrico, a sbarra o a cintura;◦ fegato e vie biliari: ipocondrio dx, verso la scapola dx;◦ milza: ipocondrio sx, irradiato alla spalla sx;◦ reni e ureteri: regione lombare, irradiato ai testicoli o al perineo;

• in base al sito:◦ epigastrio-mesogastrio: gastro-esofageo, ulcere, pancreatite, infarto intestinale, infarto miocardico;◦ ipocondrio dx: fegato, colecisti, rene dx, colon dx, appendicite, pleurite dx;◦ ipocontrio sx: pancreatite, cause spleniche, stipsi, rene sx, pleurite sx;◦ ipogastrio: vescica, utero;◦ fianco/fossa iliaca dx: appendice, ileite terminale, uretere, annessi;◦ fianco/fossa iliaca sx: sigma, annessi, diverticolite (cede la parete per aumento pressorio da alvo irregolare),

stipsi;

ESAME OBIETTIVO

PARAMETRI VITALI• frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione, temperatura;

ISPEZIONE• alterazioni della forma:◦ rigonfio e simmetrico (obesità) o asimmetrico

(es. cisti ovarica);◦ rigonfio e svasato ai lati (batraciano, da ascite);◦ rigonfio e teso (meteorismo);

• alterazioni dei tegumenti:◦ alterazioni cutanee:▪ strie;▪ discromie;

◦ ernie*: inguinali, crurali, ombelicali o possono essere un laparocele;◦ diastasi dei retti;

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ADDOME

ISPEZIONE: FORMA/TEGUMENTI/MASSE/CIRCOLI/DIAFRAMMA PALPAZIONE: GENERALE/FEGATO/MILZA/RETTO PERCUSSIONE: GENERALE/FEGATO/MILZA AUSCULTAZIONE: PERISTALSI/BORBORIGMI/SOFFI

◦ spider nevi: malformazioni artero-venose in cirrosi;• lipomi o altre masse;• circoli venosi collaterali:◦ porto-cavali, caput medusae (raggiati da ombelico): da ostruzione della vena porta (cirrosi);◦ cava-cava (longitudinali): da ostruzione della VCI per versamento ascitico;◦ per definire la direzione del flusso si distende la vena con due dita e poi se ne rilascia una;

• movimenti della parete addominale in base alla respirazione;• la manovra di Valsalva, aumentando la pressione intraddominale, in situazioni patologiche può mettere in

evidenza alterazioni della parete o evocare dolori;

*ERNIE:• possono essere:

▪ inguinali:• sopra il legamento inguinale, divise in:◦ indirette: lungo il canale inguinale rimasto aperto. Si tratta di una piccola malformazione congenita presente in 1-5%

dei nati a termine, attraverso cui può erniare il viscere;◦ dirette: attraverso la parete addominale: nell’adolescente o nell’adulto l’ernia inguinale si forma, invece, per tutt’altri

motivi: il canale inguinale è chiuso, ma la parete dell’addome nella regione inguinale è debole, ha un’apertura che nondovrebbe esserci e le anse intestinali attraversano questa apertura;

▪ crurali:• sotto il legamento inguinale;• percorrono il canale femorale: lungo circa 1.5 cm, sta dietro al legamento inguinale e medialmente alla vena femorale.

Contiene linfonodi inguinali profondi, connettivo lasso e spazio vuoto. È chiuso sopra da una banda di tessuto connettivo, chiamata setto femorale. Attraverso il setto femorale passano i vasi linfatici che scorrono lungo il canale femorale;

▪ ombelicali: nel bambino;▪ laparocele (ernia post-laparotomica): fuoruscita dei visceri attraverso una breccia della parete formatasi in fase di

consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica.• complicanza principale è l’incarcerazione delle anse intestinali → ischemia → necrosi → perforazione.

PALPAZIONE• la regione dolente è lasciata per ultima;• tecnica generica:◦ ci si pone alla destra del paziente;◦ con la mano a piatto, calda, inizio in maniera superficiale e dal punto più lontano dalla regione dolente;◦ se non incontro resistenza, aumento la pressione, eventualmente usando le mani sovrapposte;◦ posso procedere in maniera raggiata a partire dall’ombelico;◦ la palpazione bimanuale è utilizzata (in opposizione o ad uncinamento) per il fegato, milza e rene;

• palpazione del fegato:◦ alla dx del paziente supino;◦ si chiede di fare un’inspirazione profonda, che abbassa il diaframma, e contemporaneamente si effettua la

palpazione bimanuale:▪ in opposizione: di fronte al pz, la mano dx è parallela al retto addominale, la sx posteriormente, sul

fianco, ad opporsi alla pressione;▪ ad uncinamento: lateralmente al pz, le mani affiancate semisovrapposte uncinano al di sotto dell’arco

costale;◦ si verifica quanto il fegato sporge dall’arcata costale e la sua consistenza;◦ non è possibile definire l’epatomegalia solo con la palpazione: potrebbe trattarsi di ptosi, quindi serve la

percussione per delimitare il margine superiore ed inferiore;• palpazione della milza:◦ generalmente non è palpabile in posizione supina;◦ mentre il pz inspira profondamente, si effettua la palpazione bimanuale:▪ in opposizione: alla dx del pz in decubito dx, si effettua una compressione con la mano dx nel quadrante

superiore sx e contemporaneamente la mano sx si oppone da dietro, sull’emitorace inferiore sx;▪ ad uncinamento: alla sx del pz in decubito dx, le mani affiancate semisovrapposte uncinano al di sotto

dell’arco costale;

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• dolorabilità addominale:◦ l’addome non è trattabile (addome a tavola in addome acuto):▪ la forte sensibilità peritoneale (peritonite)provoca dolore che fa contrarre muscoli addominali alla

minima pressione. Può derivare da perforazione del tratto GI per appendicite, colonscopia, clisteri;◦ segno di Blumberg:▪ palpazione profonda con rapido rilascio fa rimbalzare i visceri e provoca dolore;▪ diagnosi di peritonite: sensibilità alta (81%), specificità bassa (50%);▪ diagnosi di appendicite: sensibilità 70%, specificità 60%;

◦ punto colecistico:▪ incrocio tra la linea paramediana e la sottocostale;▪ rileva la presenza del segno di Murphy: premendo durante un inspirio profondo, il respiro si blocca;

◦ punti dolorabili per diagnosi di appendicite:▪ punti di Morris e Mac Burney:• sulla linea che dall’ombelico va alla spina iliaca anteriore superiore, a 3 cm e a metà;

▪ punto di Lanz:• tra 1/3 laterale dx e 1/3 medio della bisiliaca;

◦ punto ovarico e punto uterino;• ESPLORAZIONE RETTALE:◦ va sempre eseguita nel caso di dolore addominale, soprattutto in addome acuto;◦ per riscontro di prostata, tumori rettali, emorroidi;◦ consente di avere accesso al cavo del Douglas (nella femmina è possibile anche tramite la vagina), dal cui

impastamento posso dedurre la presenza di essudato o altro liquido in peritoneo;

PERCUSSIONE• il suono normale a pz supino è timpanico su tutto l’ambito (l’aria delle anse si dispone sotto la parete);• fegato:◦ ha suono ottuso, rilevabile per differenza dal suono chiaro polmonare:▪ sull’emiclaveare: dal 4o spazio - 5a costa si estende per 10 cm inferiormente;▪ sull’ascellare anteriore: la massima ampiezza è 7 cm;

◦ è possibile verificare l’angolo epato-cardiaco, che dovrebbe essere retto:▪ se ottuso, indica cardiomegalia;▪ se acuto, indica epatomegalia;

• milza:◦ estensione normale: parallela alla 10a costa, sull’ascellare media dalla 9a alla 11a;◦ percussione debole su ascellare anteriore, media e posteriore;◦ dimensioni normali 8x6 cm;

• ascite:◦ suono ottuso, la cui localizzazione varia a seconda del decubito (in senso gravitario);◦ può rilevarsi anche con▪ il segno del fiotto: pz supino, si creano delle onde con la mano a taglio, che si dovrebbero percepire dal

lato opposto per il movimento del liquido (una terza mano serve per bloccare la vibrazione della parete);▪ il segno del livello: si effettua la percussione facendo spostare il pz in decubito laterale e poi in posizione

genupettorale, rilevando l’alterazione della zona di ottusità;

AUSCULTAZIONE• talora si fa prima della palpazione per non alterare i suoni normali;• si ricercano:◦ peristalsi:▪ suono fisiologico che esclude la presenza di peritonite e di ileo paralitico;▪ in assenza totale di peristalsi per 3 minuti si può diagnosticare un ileo paralitico;▪ in presenza di ostruzione a addome acuti i suoni diventano più alti, quasi metallici;

◦ borborigmi:

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normale

normale

epatomegaliaca

rdio

meg

alia

▪ rumori gorgoglianti dovuti all’aria presente nelle anse, se frequenti indicano meteorismo;◦ rumori vascolari:▪ soffi aortici: sulla xifo-ombelicale;▪ soffi renali e iliaci: sulla semilunare;▪ soffi femorali: sopra il legamento inguinale.

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SEMEIOTICA NEUROLOGICA

• permette di fare diagnosi di sede, ossia dov’è la lesione, cui seguirà la diagnosi sindromica e infine la diagnosi di malattia, attraverso ulteriori esami;

• si valutano:1. CONDIZIONI PSICHICHE e PAROLA;2. NERVI CRANICI;3. SISTEMA MOTORE SOMATICO4. SISTEMA DI SENSO5. SISTEMA CEREBELLARE

1. CONDIZIONI PSICHICHE:• vigilanza: lo stato di veglia (Glasgow coma scale?);• coscienza:◦ capacità di trasmissione dei contenuti del pensiero;◦ condizione necessaria ma non sufficiente è la vigilanza (può esserci vigilanza senza coscienza ma non

viceversa);◦ può essere alterata per ragioni:▪ fisiologiche (sonno);▪ patologiche transitorie (epilessia);▪ patologiche prolungate (coma, delirium);

• importanti abbigliamento, linguaggio, umore, contenuto del pensiero;• PAROLA:◦ Afasia:▪ motoria (di Broca): afasia non fluente con perdita della capacità di produzione di linguaggio scritto e

parlato, per danneggiamento del centro corticale deputato. La comprensione è conservata.▪ sensitiva (di Wernicke): afasia fluente in cui la produzione di linguaggio è mantenuta ma risulta

incomprensibile, insensata. La comprensione del linguaggio è danneggiata.

2. NERVI CRANICI (12 paia) con possibili alterazioni:• GRUPPO OCULARE (2°, 3°, 4°, 6°):◦ si valutano:

1. pupille: dimensione (isocoriche, patologico se > 1mm o se riflessi alterati) e forma (isocicliche), riflessi fotomotore e di accomodazione;

2. ampiezza della rima palpebrale;3. movimenti di supra/infra/destro/levo-versione, convergenza e divergenza;4. diplopia da strabismo evidente o non evidente (test del riflesso luminoso della cornea);5. esoftalmo;

◦ alterazioni possibili:◦ 2o, nervo ottico:▪ campo visivo: scotomi, quadrantopsia, emianopsia, amaurosi (vede solo un occhio per lesione completa

di un nervo ottico dopo il chiasma);▪ acuità ridotta;

◦ 3o, nervo oculomotore:▪ ptosi palpebrale;▪ deviazione laterale e verso il basso;▪ midriasi fissa (assenti riflesso fotomotore e di accomodazione)

◦ 4o, nervo trocleare:▪ deviazione mediale verso l’alto;

◦ 6o, nervo abducente:▪ deviazione mediale;

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• GRUPPO MOTORE BRANCHIALE (5°, 7°, 9°, 10°, 11°, 12°):◦ 5°, nervo trigemino:▪ componente motrice deputata a masticazione;▪ componente sensitiva: ipo/an/par-estesia dell’emivolto; nevralgia unilaterale con dolore parossistico,

breve, lancinante, intenso; raramente di durata superiore a un minuto, viene spesso scatenato dal freddo, dalla masticazione, dal parlare o toccare la faccia (aree trigger);

◦ 7°, nervo facciale:▪ Paralisi può essere centrale o periferica:• centrale sarà incompleta – metà inferiore del volto – e controlaterale;• periferica sarà completa e omolaterale.

▪ Segni:• statici: Rima orale deviata verso il basso, Rima palpebrale più aperta, Rughe frontali appiattite,

Sopracciglia abbassate, Segno di Schultze (parte posteriore della lingua che si abbassa dal lato leso per paralisi del ventre posteriore del digastrico), Epifora (perdita di lacrime).

• dinamici: Segno di Bell (rotazione del bulbo oculare verso l'alto e verso l'esterno allo sforzo di chiudere le palpebre), Segno di Negro, quando il paziente guarda verso l'alto la fronte non si corruga, Impossibilità di soffiare, fischiare, gonfiare le guance, Lagoftalmo (impossibilità di chiudere le palpebre).

• A questo quadro si potrà anche associare xeroftalmia e xerostomia, perdità della sensibilità gustativadei 2/3 anteriori della lingua (se lesione è superiore a corda del timpano, ramo che porta sensibilità),assenza del riflesso corneale e naso-palpebrale;

◦ 9°, glossofaringeo:▪ disfagia (deglutizione), disartria (pronuncia delle parole), disfonia (corde vocali);

◦ 10°, vago:▪ gravi disfunzioni GI, cardio-circolatorie e respiratorie;

◦ 11°, accessorio:▪ paresi dei movimenti del collo, ipotonia dello SCM;

◦ 12°, ipoglosso:▪ paralisi di un’emilingua;

• GRUPPO SPECIALE:◦ 1°, nervo olfattivo:▪ inalazione, una narice per volta a bocca chiusa, di sostanze odorose:▪ alterazioni: ipo/anosmia (danni prossimali o distali), iperosmia (episodi comiziali), parosmia (odori non

veritieri), cacosmia (odori sgradevoli non presenti);◦ gusto:▪ 2/3 anteriori: fibre originarie del 7° confluiscono, tramite la corda del timpano, nella branca mandibolare

del 5° che raggiunge la lingua con il n. linguale;▪ 1/3 posteriore: 9°, glossofaringeo;

◦ 8°, vestibolo-cocleare:▪ componente cocleare (udito):▪ 1) test di Rinne:• il diapason è posto a contatto con il processo mastoideo, favorendo la trasmissione per via ossea;• quando il pz non sente più il suono, si sposta rapidamente il diapason davanti al meato esterno;• dato che la trasmissione è più rapida per via aerea, il pz dovrebbe sentire ancora il suono;• risultato:◦ positivo:▪ fisiologico, sento meglio il diapason vicino a meato esterno;▪ potrebbe essere sordità neurosensoriale (riduce sensibilità a monte);

◦ negativo:▪ patologico, sento meglio per via ossea a causa di sordità da conduzione (es. otosclerosi);

▪ 2) test di Weber:• si pone il diapason in vibrazione al centro della fronte o al vertice del capo;

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• il suono dovrebbe essere localizzato al centro della testa;• una lateralizzazione indica ipoacusia trasmissiva da quel lato o ipoacusia sensoriale dal lato opposto;

▪ componente vestibolare:• vertigini, disequilibrio;• test di Romberg (in piedi, a piedi uniti ed occhi chiusi) positivo unilateralmente: il pz cade verso il

lato colpito (vestibolo o emisfero cerebellare); se bilaterale, lesione del verme del cervelletto.

3. SISTEMA MOTORE SOMATICO (via piramidale)• ha due neuroni di moto (cortico-spinale e midollo-placca neuromuscolare);• è integrata con gangli della base e cervelletto;• valutazione:◦ prove di Mingazzini e prove di forza segmentaria: valutano ipoastenia;▪ Mingazzini 1: tenere braccia tese di fronte a sé ad occhi chiusi per almeno 30 secondi, prima in

pronazione e poi in supinazione;▪ Mingazzini 2: sdraiati supini, tenere per almeno 30 secondi le gambe flesse perpendicolari alle cosce, a

loro volta perpendicolari al tronco;◦ tono muscolare: si estende l’avanbraccio del pz, che non deve opporre resistenza:▪ ipotonico;▪ ipertonico:• spastico: resistenza continua in tutta l’estensione, come piegare un tubo;• plastico: prima resiste poi cede, come coltello a serramanico;

◦ riflessi osteo-tendinei: ridotti, assenti, ipervivi;◦ segno di Babinski:▪ inversione del riflesso cutaneo plantare, indica lesione del tratto cortico-spinale;▪ si evoca strisciando una punta smussa lungo il margine laterale della pianta del piede, dal tallone al

primo metatarso;▪ è positivo se vi è estensione dell'alluce, associata o meno ad apertura a ventaglio delle altre 4 dita

(segno di Dupré);▪ si può evocare anche con il segno di Oppenheim (stimolazione anteriore tibia), Gordon (compressione

polpaccio), Chaddok (malleolo esterno), compressione del tendine di Achille;◦ segno di Hoffman (bassa sensibilità e specificità per lesioni alle vie piramidali):▪ riflesso tendineo che può trovarsi normalmente (se bilaterale) in individui con riflessi accentuati;▪ si sostiene la mano del pz prona a mezz’aria (rilassata); tenendo ferma la seconda falange del medio, si

flette rapidamente l’ultima falange: la contemporanea flessione dell’indice e del pollice indica positività;• Sindrome piramidale (lesione fascio cortico-spinale, primo motoneurone):◦ tono ridotto in acuto, aumentato in cronico (spasticità);◦ forza è ridotta (paresi o plegia);◦ riflessi sono aumentati (contrazioni spastiche);◦ riflessi piramidali sono assenti: quindi ad es. Babinski positivo:

• Sindrome del secondo neurone:◦ deficit di forza;◦ ipotrofia;◦ riflessi assenti;

4. SISTEMA DI SENSO;5. SISTEMA CEREBELLARE• valutazione:◦ marcia:▪ atassica, su base allargata e zigzagante;

◦ prove di precisione:▪ indice-naso o tallone-ginocchio;

◦ diadococinesia:▪ capacità di compiere rapidamente movimenti alternati es. pronazione e supinazione della mano, svitare

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una lampadina, toccare successivamente il pollice con le altre dita, cospargere sale sugli alimenti, abbottonarsi la giacca.

• Sindrome cerebellare:◦ disartria;◦ tremore essenziale;◦ nistagmo;◦ adiadococinesia;◦ ipotonia;◦ atassia.

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CURA DELL’ANZIANO

• è più difficile per due ragioni principali:◦ under-reporting: dovuto a▪ interpretazione sbagliata del sintomo (es. dispnea) da parte del paziente, che pensa sia “la vecchiaia”;▪ ritrosia ad andare dal medico fino a situazioni gravi;

◦ manifestazione atipica di malattia: ▪ ad esempio lo scompenso cardiaco, nel 50% dei casi, non si manifesta con sintomi tipici (dispnea,

ortopnea, ecc.) ma come perdita di autonomia funzionale dovuta a: confusione, vertigini, stipsi, anoressia quindi soprattutto sintomi di ipoperfusione cerebrale;

▪ in particolare si ricordi che la stipsi nell’anziano è spesso legata a scompenso cardiaco destro (e non direttamente a cause alimentari), per stasi del circolo mesenterico e portale;

• la FRAGILITÀ è un importante concetto nella cura dell’anziano:◦ è la vulnerabilità legata ad una scarsa resilienza (capacità omeostatica allo stress);◦ è presente quando si verificano 3 su 5 dei seguenti aspetti (modello fenotipico di Fried):▪ perdita di peso;▪ facile affaticabilità;▪ ridotto dispendio energetico/settimana;▪ ridotta velocità del cammino;▪ debolezza muscolare;

• la VALUTAZIONE dell’anziano dev’essere multidimensionale (4 pilastri):1. SALUTE FISICA;2. CAPACITÀ FUNZIONALE GENERALE;3. SALUTE PSICOCOGNITIVA;4. STATO SOCIALE ED AMBIENTALE;

• ciascun ambito ricade nella SVAMA (scheda di valutazione multidimensionale dell’adulto), utile a livello organizzativo per erogare le risorse nel modo più adeguato;

1. SALUTE FISICA:• era l’aspetto più importante fino a che l’età media dei pazienti era 50 anni;• oggi gli over 70 sono in ospedale l’80% e nella popolazione generale il 30%;• non ha senso risolvere la patologia organica se poi il pz che esce dall’ospedale è manchevole degli altri aspetti:

tornerà molto presto;• ANAMNESI:◦ alimentazione (calorie e qualità);◦ fumo, alcool;◦ attività motoria (periodi non allettato o in poltrona);◦ CADUTE:▪ sono da considerare una patologia in quanto spesso causano la morte o la perdita dell’autonomia;▪ il rischio si indaga con l’INDICE DI CONLEY:• precedenti cadute;• vertigini;• problemi di deambulazione;• agitazione;• decadimento cognitivo;

◦ COMORBILITÀ:▪ presenti nell’70% oltre gli 80 anni;▪ diverse scale utili per fare una prognosi:• Charlson: ogni patologia ha un’etichetta, senza indice di gravità;• CIRS: per ogni patologia ne è descritta la gravità;• Apache II:◦ usata in terapia intensiva, si basa su parametri clinici e bioumorali;

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◦ viene aggiustata secondo l’età; ◦ ha elevato potere predittivo a breve termine;

• ESAME OBIETTIVO:◦ vista e udito;◦ cute;◦ ispezione della cavità orale;◦ capacità deambulatoria;◦ LESIONI DA DECUBITO:▪ predisposizione nell’anziano: ↓ idratazione di cute, ↓ adipe sottocutaneo e ↓ vascolarizzazione;▪ dovute a compressione continuativa superiore a 32 mmHg (quella del distretto artero-venoso);▪ evidenza è tardiva perché la sofferenza iniziale è del tessuto vicino al piano osseo, e poi si estende verso

la superficie;▪ si definiscono secondo 4 STADI DI LESIONE:• 1° stadio: eritema dovuto inizialmente a vasodilatazione istaminica, poi a stravaso;• 2° stadio: bolle epidermiche che evolvono in formazione di piccole ulcere senza essudato;• 3° stadio: l’ulcera è regolare ma profonda, distrugge gli annessi cutanei e presenta essudato;• 4° stadio: l’ulcera raggiunge il piano osseo, ha bordi irregolari e può presentare un’escara necrotica;

▪ prevenzione:1) valutazione precoce del rischio di lesione da decubito◦ la SCALA EXON-SMITH ha 5 fattori:▪ condizioni cliniche, stato mentale, deambulazione, motilità, incontinenza;▪ l’infermiere potrà operare di conseguenza (es. movimentazione continua);

2) movimentazione del paziente in decubito obbligato: ogni 3 ore se supino, ogni 2 ore seduto;3) utilizzo di materassi antidecubito;

2. CAPACITÀ FUNZIONALE GENERALE;• il grado di abilità/disabilità si misura attraverso 3 questionari fondamentali:1) ADL (activities of daily living):◦ 6 attività fondamentali: vestirsi, lavarsi, spostarsi, mangiare, essere continente, andare in bagno;◦ per ogni attività si indica: autonomia, parziale autonomia, disabilità;◦ è implementato dal questionario iADL (important activities of daily living):▪ 9 ulteriori funzioni, importanti ma vicariabili: cucinare, fare il bucato, assumere le medicine, usare il

telefono, fare la spesa, riordinare casa, svolgere lavori manuali;2) INDICE DI BARTHEL:◦ è costituito da due parti:

(1) indice del self care;(2) indice di motilità;

◦ il punteggio massimo è 100 ed indica completa autonomia;◦ per ogni item c’è una valutazione su 4 gradi;◦ gli item hanno peso diverso tra loro (alcune funzioni pesano più di altre);◦ ha due obiettivi:

(1) determinare il carico assistenziale necessario ad un pz;• es. pz con 60/100 ha bisogno di 2 ore al giorno per vicariare quelle funzioni;

(2) osservare l’evoluzione durante e al termine il ricovero per:• definire la qualità dell’assistenza;• prognosticare l’evoluzione dopo le dimissioni (se si è ridotto durante il ricovero, la prognosi non è

buona);3) SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB):◦ è composto da 3 test:

(1) balance test: il pz deve mantenere l’equilibrio per 10 secondi disponendo i piedi paralleli affiancati (side by side), poi sfasati (semi-tandem), infine uno di fronte all’altro a toccarsi (tandem);

(2) gait speed: si misura la velocità con cui il pz percorre un tratto noto, senza ostacoli;

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(3) chair stand: il pz deve alzarsi 5 volte dalla sedia senza aiuto delle braccia;

3. SALUTE PSICOCOGNITIVA;• per fare screening e quindi inviare a un’indagine più approfondita si utilizzano due test:1) MINI MENTAL-STATE EXAMINATION (MMSE):◦ 30 items che valutano:▪ orientamento spazio-temporale;▪ memoria a lungo termine;▪ memoria a breve termine (richiamo di 3 oggetti):▪ attenzione e calcolo;▪ linguaggio, capacità di scrivere e riprodurre una figura;

◦ punteggio:▪ viene aggiustato per l’età;▪ auspicabile è 30/30; tra 24 e 30 indica alterazione; inferiore a 24 indica patologia;

◦ a volte viene aggiunto anche il test dell’orologio (disegnare su un orologio un’orario casuale);2) GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS):◦ test di screening del tono dell’umore;◦ quesiti semplici con risposte dicotomiche;◦ è facilmente aggirabile da un paziente cognitivamente integro (può mentire);

4. STATO SOCIALE ED AMBIENTALE;• è di competenza dell’assistente sociale, che valuta:◦ stato socio-economico;◦ rete e supporto sociale;◦ ambiente di vita;

ALCUNE DOMANDE DI COMPITI VECCHI

1. Ipotensione ortostatica: riduzione PA >= 20 mmHg in passaggio da clino a orto, oppure riduzione della sistolica sotto i 90 mmHg; diagnosi è indipendente dai sintomi.

2. Standing time: tempo che il pz con ipotensione ortostatica riesce a rimanere in ortostatismo senza avere sintomi.3. Polso carotideo: si palpa anteriormente al SCM.4. Possono contribuire alla facies: razza, età, sesso, stato psichico, grado di coscienza.5. Decubito supino: coliche CON interessamento peritoneale.6. Cianosi cutanea: deossiHb > 5g/100mL.7. Calcolo BMI: peso in kg / (altezza in m)^2.8. BMI:◦ sottopeso < 18.5, ◦ normopeso 18.5-24.9, ◦ sovrappeso 25-29.9, ◦ obeso: 1° gr. 30-35, 2° 35-40, 3° > 40.

9. Circonferenza vita:◦ normale <94 (M) e <80 (F); ◦ alterato 94-102 (M) e 80-88 (F);◦ a rischio: > 102 (M), > 88 (F).

10. Stazioni linfonodali cervicali: occipitali, retroauricolari, preauricolari, parotidei, sottomascellari, sottomandibolari, sottomentonieri, cervicali anteriori, cervicali posteriori, sopraclaveari.

11. Respiri patologici:◦ Cheyne-stokes: periodico alternarsi di apnea ed iperpnea in crescendo-decrescendo: alterazione patologica della

ventilazione in cui il ciclo respiratorio inizia con un respiro superficiale, la profondità poi aumenta progressivamente fino ad un picco, per poi tornare ad un livello basale e terminare con un’apnea, più o meno lunga. Dopo l’apnea ricomincia il ciclo. Dal punto di vista fisio-patologico, le fasi di apnea determinano elevati livelli

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di CO2 cui segue un’eccessiva iperventilazione compensatoria, che causa a sua volta ridotti livelli di CO2 cui segue l’apnea.

◦ Kussmaul: respiro boccheggiante, più profondo, lento e regolare del normale. Alterazione patologica della ventilazione in cui si hanno: normale (o ridotta) frequenza ma elevata profondità (iperpnea) dell’inspirio ed espirio rapido e gemente; tra inspirio ed espirio e viceversa sono presenti delle apnee. È presente in acidosi metabolica (insufficienza renale e chetoacidosi diabetica).

◦ Biot: pattern respiratorio irregolare costituito da atti ventilatori rapidi e superficiali alternati ad apnee di durata variabile. È causato da danni al ponte dovuti a stroke, traumi o compressione e può essere presente nell'intossicazione da oppioidi. Si distingue dalla respirazione atassica per una maggior regolarità.

12. Mingazzini:◦ Mingazzini 1: tenere braccia tese di fronte a sé ad occhi chiusi per almeno 30 secondi, prima in pronazione e poi in

supinazione;◦ Mingazzini 2: supini, tenere per almeno 30 secondi le gambe flesse perpendicolari alle cosce, a loro volta flesse

perpendicolari al tronco.13. Sindrome piramidale (lesione fascio cortico-spinale, primo motoneurone):◦ tono ridotto in acuto, aumentato in cronico (spasticità);◦ forza è ridotta (paresi o plegia);◦ riflessi sono aumentati (contrazioni spastiche);◦ riflessi piramidali (es. Babinski) sono ridotti.

14. Afasia:◦ motoria (di Broca): afasia non fluente con perdita della capacità di produzione di linguaggio scritto e parlato, per

danneggiamento del centro corticale deputato. La comprensione del linguaggio è conservata.◦ sensitiva (di Wernicke): afasia fluente in cui la produzione di linguaggio è mantenuta ma risulta incomprensibile. La

comprensione del linguaggio è danneggiata.15. Segno di Murphy positivo (pressione ad incrocio tra linee sottocostale e paracentrale): colecistite.16. Glasgow di pz che al dolore: apre occhi (2/4), risposta verbale confusa (3/5), si ritrae (4/6) = 9/15.17. Alterazioni ungueali trasverse:◦ bande di Mees (leuconichia – metalli pesanti, chemioterapia, insufficienza renale),◦ linee di Muehrcke (linee bianche trasverse nel letto ungueale – non nel piatto ungueale – scompaiono alla pressione),◦ linee di Beau (solchi trasversali dell'unghia – infezione, trauma, ipocalcemia, chemioterapia, denutrizione).

18. Facies mixedematosa: ipertrofia del connettivo sottocutaneo del volto e delle palpebre, macroglossia, cute pallida, ridotta espressività, capelli radi. Tipica dell'ipotiroidismo grave.

19. Colica biliare: dolore addominale intermittente in ipocondrio dx irradiato indietro in alto verso la scapola dx. si associa a diarrea con feci morbide e chiare.

20. Diarrea: aumento del peso, dell'idratazione e della frequenza delle feci.21. Galoppo presistolico (S3) è caratteristico di: riempimento ventricolare rapido da aumentata pressione per stenosi mitralica.

NON è presente in insufficienza mitralica (sangue entra liberamente dall'atrio).22. Dolore pleurico: NON ha variazioni con tosse e deambulazione, è puntorio.23. Stitichezza: meno di 2 evacuazioni a settimana.24. FVT:

◦ aumentato da addensamenti a bronchi pervi;◦ ridotto da: addensamenti a bronchi non pervi, rarefazioni (enfisema), aumentato spessore gabbia toracica,

interposizione pleurica (pneumotorace, versamento).25. Percussione polmonare:◦ Suono CHIARO, NON-TIMPANICO: campo polmonare normale;◦ Suono CHIARO, TIMPANICO: pneumotorace, cavità, suono di Skoda sottoclaveare, triangolo di Garland; ◦ Suono OTTUSO, NON-TIMPANICO: versamento pleurico (zona occupata esclusivamente dal liquido), addensamento

polmonare a bronchi occlusi;◦ Suono OTTUSO, TIMPANICO: versamento pleurico (limite superiore: falda sottile di liquido + tessuto polmonare aerato

in detensione), addensamento a bronchi pervi.26. Suoni polmonari:◦ MV;◦ soffio broncovescicolare (solo apice dx, continuo tra inspirazione ed espirazione);◦ soffio bronchiale (solo su trachea, ha intervallo tra inspirazione e inspirazione);

27. Rumori polmonari patologici:◦ alterazione del MV o presenza dei soffi in siti non fisiologici;◦ rumori secchi, umidi e stridenti.

28. Rumori polmonari:◦ umidi (soprattutto inspiratori): rantoli a grosse / medie / piccole bolle (sub-crepitanti) / crepitii.

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◦ secchi (soprattutto espiratori): ronchi, fischi, sibili, gemiti.◦ stridenti: da sfregamento pleurico.

29. Diuresi 24h: normale 1-1.5L; poliuria > 2L; oliguria < 500 mL; anuria < 100 mL.30. Causa meccanica dolore lombare: spondilolistesi.31. Aprassia: disturbo neuropsicologico del movimento volontario, che consiste nell'incapacità di compiere gesti coordinati e

diretti a un determinato fine, sebbene siano mantenute la volontà e la capacità motoria del soggetto. È causata da lesione del SNC. Esistono diverse forme cliniche, tra cui: ideativa, ideomotoria, costruttiva, motoria.

32. Attività presenti nella ADL (6): mangiare, controllare sfinteri, vestirsi, lavarsi, spostarsi.33. Attività presenti nella iADL (9): prepararsi il pasto, fare lavori di casa, fare il bucato, prendere i farmaci, spostarsi per lunghe

distanze, andare a fare la spesa, gestire i soldi, usare il telefono.34. MMSE: 30 domande semplici: orientamento, memoria remota e recente, attenzione e calcolo, linguaggio. Punteggio

massimo 30/30, patologico se < 24/30.35. Linee addominali:◦ verticali: xifopubica, semilunare, paracentrale, medioinguinale;◦ orizzontali: xifosternale, sottocostale, transpilorica, addominale trasversa, bisiliaca o interspinosa, transtubercolare.

36. Tipo di febbre:◦ febbricola (sempre < 38°, a volte anche sfebbrato);◦ continua (sempre > 38° con poche oscillazioni verso l’alto); ◦ remittente (oscilla molto ma sempre rimane > 37°);◦ intermittente (oscilla molto e a volte sfebbra – ha degli intermezzi); ◦ ricorrente (alcuni giorni sì, poi alcuni no); ◦ ondulante (profilo meno ripido di ricorrente).

37. Linee toraciche verticali: mediosternale, marginosternale, parasternale, emiclaveare, ascellari (ant-media-post), vertebrale, paravertebrale, angolo-scapolare.

38. Classificazione di Genant fratture vertebrali (altezza ant/post):◦ lieve 20-25%,◦ moderato 26-40%, ◦ severo >40%.

39. Principali funzioni degli ormoni tiroidei:◦ sviluppo del cervello fetale e dell'apparato scheletrico.◦ aumento di gittata sistolica, frequenza cardiaca, ritmo della ventilazione,◦ metabolismo lipidico, glucidico e protidico; ◦ potenziamento di effetto delle catecolamine;

40. Cianosi (deossiHb > 5g/dL): può essere definita centrale (patologia polmonare/cardiaca) o periferica (patologia circolatoria con stasi e aumento dell’estrazione di O2 a livello periferico.

41. Paralisi del nervo facciale: può essere centrale o periferica (centrale sarà incompleta – metà inferiore del volto – e controlaterale; periferica sarà completa e omolaterale). Segni:– statici: Rima orale deviata verso il basso, Rima palpebrale più aperta, Rughe frontali appiattite, Sopracciglia abbassate, Segno di Schultze (parte posteriore della lingua che si abbassa dal lato leso per paralisi del ventre posteriore del digastrico), Epifora (perdita di lacrime).– dinamici: Segno di Bell (rotazione del bulbo oculare verso l'alto e verso l'esterno allo sforzo di chiudere le palpebre), Segnodi Negro, quando il paziente guarda verso l'alto la fronte non si corruga, Impossibilità di soffiare, fischiare, gonfiare le guance, Lagoftalmo, impossibilità di chiudere le palpebre.– A questo quadro si potrà anche associare xeroftalmia e xerostomia, perdità della sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori della lingua, assenza del riflesso corneale e naso-palpebrale.

42. Rilievi obiettivi polmonari di versamento pleurico (si dispone in senso gravitario):1. palpazione:◦ aree di dolorabilità: NON PRESENTI;◦ espansibilità e simmetria escursioni respiratorie: IPOESPANSIONE emitorace;◦ fremito vocale tattile: IPOTRASMESSO nell'emitorace;

2. percussione:◦ IPOFONESI (ottusità) della zona interessata;

3. auscultazione:◦ murmure vescicolare ASSENTE nella zona interessata;◦ soffio bronchiale può essere PRESENTE posteriormente;

43. Elemento patologico:a) segno di Bell: paralisi periferica del VII di sx;b) paralisi periferica del VII di sx;c) paralisi centrale del VII di dx;

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d) paralisi centrale del VII di dx.44. Nel paziente prono si valuta: dolorabilità renale, estensione di anche e colonna, estensione del femore.45. Sfregamenti pericardici non sono irradiati all'ascella, non si modificano con la respirazione, sono più forti con torace

anteroflesso.46. Disuria: indica genericamente difficoltà nell'emissione di urina, senza denotare la presenza di dolore (stranguria). È spesso

associata a tenesmo vescicale, una contrazione spasmodica e dolorosa dello sfintere vescicale associata a continua necessità di urinare (le urine vengono emesse in modica quantità o non vengono emesse).

47. Falce d'aria sottodiaframmatica: quasi sempre da perforazione di un viscere addominale (pneumoperitoneo); raramente, dasindrome di Chaiditi (pseudo-pneumoperitoneo): interposizione di un'ansa del colon o del tenue tra fegato e diaframma.

48. Fremito vocale tattile aumentato: addensamento parenchimale a bronchi pervi.49. Deficit di polso: differenza tra frequenza cardiaca rilevata centralmente e dal polso radiale. Può aversi in fibrillazione atriale

o altre aritmie dove il battito non è condotto.50. Cause di ipertensione giugulare: scompenso cardiaco congestizio.51. Principali funzioni ormoni tiroidei: sviluppo fetale dell'encefalo e dello scheletro; metabolismo cellulare (glucidico, lipidico,

protidico); termogenesi; frequenza cardiaca e gittata sistolica (potenzia azione catecolamine); effetti sul SNC.52. Facies ipotiroidea: cute secca e ruvida con colorito spento, capelli radi e fragili, facies lunaris, mixedema (ipertrofia del

sottocutaneo), edema periorbitale.53. Siti di auscultazione:

◦ mitralica = itto della punta: 4-5° spazio ic medialmente ad emiclaveare sx;◦ tricuspide: 4° spazio ic su marginosternale sx (o dx);◦ aortica: 2° spazio su parasternale dx;◦ polmonare: 2° spazio su parasternale sx;◦ Erb (insufficienza aortica): 3° spazio su marginosternale sx.

54. Valutazione dell'introito alimentare: registrazione degli alimenti consumati.55. Disfagia: difficoltà nella deglutizione e nel passaggio del bolo nello stomaco. È conseguenza di ostruzioni o discinesia. Può

riguardare cibi solidi, semisolidi o liquidi. Se coesiste con dolore, si parla di odino-disfagia.56. Paraparesi: perdita parziale della capacità motoria di entrambi gli arti superiori o inferiori (tetraparesi se tutti 4). Si distingue

dalla paraplegia in cui la capacità è assente.57. Segno di Babinski: inversione del riflesso cutaneo plantare che indica lesione del tratto cortico-spinale (via piramidale). Si

evoca strisciando una punta smussa lungo il margine laterale della pianta del piede, dal tallone al primo metatarso: è positivo se vi è estensione dell'alluce, associata o meno ad apertura a ventaglio delle altre 4 dita (segno di Dupré).

58. Diadococinesia (funzione cerebellare): capacità di compiere rapidamente movimenti alternati es. pronazione e supinazione della mano, toccare successivamente il pollice con le altre dita, cospargere sale sugli alimenti, abbottonarsi la giacca.

59. Tono cardiaco S2 (chiusura aortica e polmonare):◦ > ipertensione arteriosa e polmonare;◦ < stenosi aortica e polmonare.

60. Terzo tono (rapido riempimento ventricolare): tono a bassa frequenza protodiastolico (subito dopo 2° tono), si ausculta al mesocardio.

61. Quarto tono: generalmente pre-sistolico, da accentuata contrazione atriale.62. Schiocco di apertura mitralico: è proto-diastolico.63. Soffi cardiaci: rumori cardiaci di durata superiore ai toni (3°, 4°) ed ai rumori (click, schiocchi) aggiunti:

• classificati in base a:◦ fase cardiaca (sistolici, diastolici, sisto-diastolici, continui),◦ andamento (aspirato = decrescendo, a rullio = crescendo-decrescendo, costante),◦ intensità (da 1 a 6) ed alla tonalità,◦ modificazione nel tempo a seconda di respirazione, postura;

• generati da flussi turbolenti, che possono crearsi in condizione di:◦ stenosi (causa ostruzione al flusso) o insufficienza (causa flusso retrogrado) valvolare o altra alterazione

anatomica valvolare;◦ shunt tra cavità cardiache;◦ aumentata velocità del flusso;

64. Un soffio olosistolico si riscontra in: insufficienza mitralica o tricuspidale.65. Stenosi aortica: patologia molto frequente soprattutto nell'anziano, per degenerazione calcifica che spesso si instaura su

un'alterazione anatomica congenita o conseguente a febbre reumatica. Conduce alla riduzione dell'eiezione ventricolare, quindi ad una risposta adattativa ipertrofica del ventricolo di sx, prima concentrica e successivamente eccentrica, che coinvolge l'atrio sx. Questo causa a monte aumento della pressione polmonare con possibile edema.• All'anamnesi può riferire dispnea ed episodi sincopali o pre-sincopali.• Ispezione: il pz può presentare edemi declivi da risposta di volume conseguente alla ridotta gittata sistolica.• Palpazione: polso parvo e tardo.• Percussione: ipertrofia dilatativa del ventricolo e dell'atrio sx.

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• Auscultazione:◦ soffio da eiezione, mesosistolico, con andamento crescendo-decrescendo e tono aspro, la cui intensità

aumenta all'aumentare della stenosi. Irradiato alle carotidi.◦ Sdoppiamento paradosso del II tono: la stenosi ritarda la chiusura della valvola aortica che si chiuderà dopo la

polmonare.66. Pupille isocoriche: di uguale diametro.67. Decubito preferenziale laterale: versamento pleurico, frattura costale, pericardite.68. Percussione addominale: suono timpanico diffuso è normale.69. Segno di Blumberg:

◦ diagnosi di peritonite: sensibilità alta (81%), specificità bassa (50%);◦ diagnosi di appendicite: sensibilità 70%, specificità 60%.

70. Punto di repere circonferenza vita: appena sopra bordo laterale cresta iliaca.71. Soffi innocenti: sistolici, non irradiati, assenza di fremito palpatorio.72. Mobilitazione per evitare formazione ulcere da decubito: supina (3h) e seduta (2h).73. Ulcera 4° stadio: distruzione completa epidermide e strati sottostanti fino al piano osseo, con zone necrotiche importanti,

bordi irregolari, fondo con escara necrotica.74. Stipsi: diminuzione frequenza evacuazione, minore 2-3 volte/settimana.75. Almeno 3 indici di comorbidità:

◦ Charlson: ogni patologia ha un'etichetta legata ad una prognosi; ◦ CIRS: ad ogni patologia viene assegnata la gravità; ◦ APACHE II: parametri clinici e bioumorali;

76. facies: amimia Parkinson, apatia depressione, mixedema ipotiroidismo, rossore sporgenze stenosi mitralica.77. Sfregamenti pericardici: non sono più forti in diastole.78. Non è valutato nel Glasgow Coma Scale: riflesso pupillare.79. Sindrome secondo motoneurone: forza diminuita, ipotono, iporiflessia, Babinski negativo.80. Sintomi dolore viscerale: cardiopalmo, sudorazione, vomito.81. Rumori asmatici [sibili gemiti].82. Neuroaprassia: blocco conduzione per danno della guaina mielinica ma preservata continuità dell'assone. Si ha recupero in

mesi.83. Labioschisi frusta [muscolo orbicolare bocca].84. Regione anatomica origine crepitii [alveoli].85. Genesi cianosi centrale [fistole artero-venosa polmonare].86. Affermazione errata su S3 [con sforzo e posizione supina aumenta e non diminuisce].87. Determinanti PAM [volemia, gittata, resistenze periferiche, distribuzione artero-venosa].

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