Melanoma _ Avvenire 26 giugno 2013
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DI AGOSTINO CRUPI * nevi, che possono essere piani o in rilievo e le cui dimensioni sono molto variabili, assumono forme diverse e si possono riscontrare sin dalla nascita o comparire nel corso degli anni. Si localizzano in ogni zona cutanea del corpo e nelle mucose (orali e genitali): per questo motivo, un periodico e attento autoesame dei nevi è lo strumento principale per individuare una lesione a rischio. L’attività di diagnosi clinica dermoncologica ambulatoriale viene svolta grazie all’utilizzo della dermatoscopia digitale. I nevi di maggiore interesse vengono osservati mediante l’esame in epiluminescenza (dermoscopia) con ingrandimenti che variano da 10x a 30x. La dermoscopia rappresenta la metodica diagnostica non invasiva mediante cui è possibile osservare i caratteri dei nevi non visibili a occhio nudo. Lo studio e l’evoluzione dei nevi comprende un’accurata anamnesi familiare e personale del paziente relativa ai rischi biologici ed ambientali che possono concorrere alla genesi dei tumori cutanei, e prosegue con l’osservazione clinica di tutta la cute e delle mucose, con l’intento di ricercare i nevi maggiormente a rischio di evoluzione. La diagnosi precoce del melanoma rientra negli obiettivi di primaria importanza. È la presenza di atipia strutturale, cioè la perdita di un aspetto omogeneo, regolare e compatto, che si cerca di individuare in una lesione nevica. Quando si evidenziano i caratteri dermoscopici di atipia/displasia tipici del melanoma cutaneo, si memorizzano le immagini in digitale e si indirizza il paziente dal chirurgo. Il follow-up dei pazienti è indispensabile per i pazienti che presentano un numero elevato di nevi atipici o displastici e per quelli che hanno un’anamnesi oncologica personale o familiare positiva per il melanoma cutaneo. Si effettuano in tal caso controlli periodici ravvicinati facendo riferimento ai controlli precedenti per poter valutare iniziali modificazioni strutturali dei singoli nevi o la comparsa di nuove lesioni. È bene ricordare come la difficoltà nella diagnosi del melanoma sia legata soprattutto agli stadi iniziali della malattia, quando non è sempre possibile evidenziare quei parametri dermoscopici di malignità o quando alcune lesioni non presentano affatto caratteri di malignità o di displasia melanocitaria. L’utilizzo della dermatoscopia digitalizzata consente di raggiungere un incremento della sensibilità diagnostica delle lesioni cutanee pigmentate con possibilità di intervento precoce e salvaguardia della salute del paziente. * medico chirurgo dermoncologo I Così in équipe si può battere il melanoma Presso la Casa di cura «San Pio X» di Milano un gruppo polidisciplinare diagnostica e tratta il tumore della pelle Il dottor Mascheroni durante uno screening DI LUIGI MASCHERONI * a precocità della diagnosi di melanoma ha influito in modo importante sulla terapia chirurgica, per cui si è passati da un’ampia escissione della lesione, con un margine libero di 5 centimetri associato a dissezione linfonodale eseguito negli anni ’60, alla attuale asportazione completa con esame istologico. L’esecuzione di una biopsia (asportazione parziale) oggigiorno non è più raccomandabile, non permettendo una diagnosi completa: unica eccezione nei casi di grosse lesioni del volto, della testa o dei piedi. Non è più neppure corretta l’ampia asportazione in quanto, in caso di diagnosi di melanoma, si verrebbe ad alterare la struttura del sistema linfatico circostante, indispensabile per l’esecuzione corretta dell’asportazione del linfonodo sentinella: questa particolare tecnica chirurgica prevede preventivamente l’esecuzione di un esame medico-nucleare detto linfoscintigrafia, che permette di individuare con certezza la sede anatomica del drenaggio linfatico della lesione. Se il linfonodo asportato contiene anche una sola cellula di melanoma, il paziente viene sottoposto a un trattamento chirurgico di completamento. Nel melanoma metastatico la chirurgia esercita ancora un ruolo quando può contribuire ad allungare la sopravvivenza e/o la qualità di vita del paziente. La chemioterapia tradizionale offre poche chances e la radioterapia viene utilizzata per il controllo delle metastasi cerebrali, ossee o midollari. Però recentemente sono stati fatti importanti progressi nel campo dell’immunoterapia grazie all’utilizzo di anticorpi monoclonali e di farmaci specifici contro singole molecole L proprie del dna tumorale (oncogeni), la cosiddetta «target terapy». Pertanto il melanoma, per essere combattuto in maniera veramente efficace, deve essere anzitutto riconosciuto precocemente attraverso un buon esame clinico e l’utilizzo della dermatoscopia. Successivamente deve essere trattato con una corretta tecnica chirurgica e, nel caso compaiano metastasi inoperabili, con adeguate terapie mediche. I centri di riferimento devono assolutamente avere a disposizione tutte queste armi. Nel giugno del 2008 è stato costituito presso la Casa di Cura «San Pio X» il Centro polidisciplinare per la diagnosi e cura del melanoma (Cpm). La caratteristica principale del centro è la polidisciplinarietà e ha come obiettivo principale il coprire tutte le possibili necessità diagnostico- terapeutiche, grazie a una stretta collaborazione e integrazione tra le differenti competenze. Le aree in cui il Cpm si sviluppa sono: diagnostica clinica dermatologica ambulatoriale, dermatoscopia digitale, mappatura dei nevi; chirurgia ambulatoriale; chirurgia in regime di ricovero per il trattamento del tumore primitivo, asportazione del linfonodo sentinella, linfoadenectomia e metastasectomia; interventi di chirurgia plastica e ricostruttiva; medicina nucleare con la linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella; anatomia patologica con area dedicata per immunocitochimica, consulenza per seconda opinione e telepatologia; oncologia; radioterapia; visite ambulatoriali di controllo (follow-up); radiologia tradizionale, Tac e Rmn; ricerca applicata e di base. * coordinatore del Gruppo polidisciplinare melanoma (Cpm) a Fondazione Opera San Camillo, nata nel 2008, gestisce 18 strutture tra case di cura, o- spedali accreditati, ambulatori, residenze di ria- bilitazione, residenze per anziani non autosuffi- cienti e comunità residenziali per malati psichici. Si tratta di un ente non profit i cui risultati positi- vi sono utilizzati nella gestione delle opere stesse e nelle missioni. La cultura alla base dell’assisten- za sanitaria è l’attenzione al malato nella sua di- mensione di persona, in conformità ai valori del- la carità cristiana propri dell’Ordine Camilliano e del suo fondatore, san Camillo De Lellis. La Fon- dazione è destinata a valorizzare la presenza dei camilliani nei settori della formazione, dello svi- luppo di professionalità in ambito sanitario-as- sistenziale e della gestione di iniziative sanitarie, con l’obiettivo di coniugare lo spirito di servizio ai malati con i principi dell’efficienza e dell’effi- cacia propri della cultura d’impresa. La Fonda- zione Opera San Camillo opera dunque come realtà del terzo settore che, attraverso un rap- porto di sussidiarietà con il Sistema sanitario na- zionale, si impegna a offrire un servizio di ec- cellenza medica e di carità cristiana. L lla Casa di Cura «San Pio X» sono stati costituiti specifici percorsi preferenziali per la diagnostica digitale, mappatura dei nevi e asportazione ambulatoriale delle lesioni sospette con liste di attesa dedicate. Fanno parte del Cpm i seguenti specialisti: Mascheroni (Chirurgia generale, segretario e coordinatore del gruppo), Bestetti (medicina nucleare), Clemente (anatomia patologica e presidente Cpm), Crupi (dermatologia oncologica e dermatoscopia), Guidarelli (dermatologia e dermatoscopia), Grisotti (chirurgia plastica), Lenisa (chirurgia generale), Mihm Jr (consulente anatomo patologo) Raina (oncologo) e Rao (anatomia patologica). Responsabile dipartimento di chirurgia generale: professor Jacques Mégevand. Contatti Casa di cura «San Pio X» Prenotazioni Servizio sa- nitario nazionale: 02.69516000, dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 16. Privati e assicurati: 02.69517000, dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 16 e il sabato dalle 8 alle 12. Centralino 02.69511. Per informazioni e pre- notare via web: www.sanpiox.net. A Lo studio dei nevi comprende un’accurata anamnesi familiare e personale del paziente. Prosegue con l’osservazione clinica di cute e mucose, per ricercare quelli a rischio di evoluzione L’autoesame che fa scattare il primo allarme Come evitare guai seri? È necessario che ognuno osservi attentamente la propria pelle e che si affidi al medico di famiglia o allo specialista per riconoscerli in tempo La piramide della clinica «San Pio X» Melanoma primitivo Oggi parlare di forte aggressività non sembra realistico, a meno che non esistano metastasi a distanza, poco responsive alla chemioterapia Un nevo diverso che gode di cattiva fama iconoscere un melanoma è come riconoscere il «brutto anatroccolo»; si tratta in altri termini d’identificare un neo diverso da tutti gli altri: nessuno sa com’è fatto il «brutto anatroccolo», ma quando lo si osserva a confronto dei suoi fratelli lo si riconosce subito. Il melanoma è una delle neoplasie più diffuse, arrivando al quarto posto come frequenza di nuovi casi (circa 6000 all’anno) fra le persone che hanno da 1 a 44 anni. Quando ci si riferisce al melanoma si è soliti affermare che questo tumore è uno dei più aggressivi fra le neoplasie maligne: affermazione sbagliata, perché al giorno d’oggi i pazienti affetti da melanoma al primo stadio clinico hanno una sopravvivenza a 20 anni superiore all’80 %, mentre fra i soggetti con malattia al terzo stadio il 63% con micro metastasi è libero da malattia dopo più di cinque anni, sopravvivenza ridotta al 43% in presenza di macrometastasi. A fronte di questi dati, la definizione di forte aggressività sembra non essere realistica a meno che non esistano metastasi a distanza della malattia, poco responsive alla chemioterapia tradizionale: anche in questo caso, però, il paziente non può considerarsi perso in ordine di principio, in quanto sono stati fatti reali progressi nel campo delle terapie molecolari, inimmaginabili fino a qualche anno fa. Come mai la definizione di «particolare aggressività» è così diffusa? Una possibile spiegazione è legata alla pessima gestione della malattia negli anni ’50, quando nessuna lesione escissa veniva sottoposta a esame istologico. Solo le lesioni cutanee con un diametro massimo superiore ai 3 centimetri, di uno spessore di almeno 1, ulcerate e sanguinanti venivano definite «melanoma», mentre tutte le altre erano considerati «nei». I «nei» o «nevi» venivano spesso asportati senza una conferma istologica. Non pochi di questi «nevi atipici», però, erano di fatto melanomi in fase localmente avanzata, per cui non sorprende che questi ricrescessero dopo l’asportazione. Questo fatto aveva dato origine al preconcetto che l’escissione chirurgica di una lesione benigna potesse essere di per sé la causa di una trasformazione maligna («mai svegliare il can che dorme»). Per questo motivo i nevi non venivano rimossi, solo i melanomi con le caratteristiche sopra riportate venivano trattati chirurgicamente e la tardività del trattamento chirurgico non poteva che dare risultati disastrosi. Fortunatamente gli studi multicentrici internazionali successivi hanno confermato l’utilità dell’esame istologico e hanno dimostrato che più precocemente veniva riconosciuto e asportato il melanoma e più si garantiva la sopravvivenza dei pazienti. Per fare diagnosi con lesioni piccole e asintomatiche è necessario che ognuno osservi attentamente la propria pelle e che abbia la collaborazione anche del medico di famiglia per il riconoscimento. La classificazione che è di gran lunga più diffusa è l’«abcde» (A- asimmetria, B- bordi irregolari, C- colore, D- dimensione, E-evoluzione). A questo si associa, in mani esperte, l’esame dermatoscopico in epiluminescenza, che permette di riconoscere, all’interno di un nevo macroscopicamente sano, fattori predisponenti la malignità. Luigi Mascheroni R La mappatura dei nevi Centro polidisciplinare: ecco come funziona MERCOLEDÌ 26 GIUGNO 2013 12 speciale FONDAZIONE OPERA SAN CAMILLO Pagina a cura della Fondazione Opera San Camillo, Casa di cura San Pio X, via Francesco Nava 31, 20159 Milano tel. 02.69511; email: [email protected]; www.sanpiox.net Una fondazione con al centro la persona chi siamo
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DI AGOSTINO CRUPI *
nevi, che possono essere piani o inrilievo e le cui dimensioni sonomolto variabili, assumono forme
diverse e si possono riscontrare sin dallanascita o comparire nel corso deglianni. Si localizzano in ogni zonacutanea del corpo e nelle mucose (oralie genitali): per questo motivo, unperiodico e attento autoesame dei nevi
è lo strumento principale perindividuare una lesione a rischio.L’attività di diagnosi clinicadermoncologica ambulatoriale vienesvolta grazie all’utilizzo delladermatoscopia digitale. I nevi dimaggiore interesse vengono osservatimediante l’esame in epiluminescenza(dermoscopia) con ingrandimenti chevariano da 10x a 30x. La dermoscopiarappresenta la metodica diagnosticanon invasiva mediante cui è possibileosservare i caratteri dei nevi non visibilia occhio nudo. Lo studio e l’evoluzionedei nevi comprende un’accurataanamnesi familiare e personale delpaziente relativa ai rischi biologici edambientali che possono concorrere allagenesi dei tumori cutanei, e proseguecon l’osservazione clinica di tutta la cutee delle mucose, con l’intento di ricercare
i nevi maggiormente a rischio dievoluzione.La diagnosi precoce del melanomarientra negli obiettivi di primariaimportanza. È la presenza di atipiastrutturale, cioè la perdita di un aspettoomogeneo, regolare e compatto, che sicerca di individuare in una lesionenevica. Quando si evidenziano icaratteri dermoscopici diatipia/displasia tipici del melanomacutaneo, si memorizzano le immaginiin digitale e si indirizza il paziente dalchirurgo.Il follow-up dei pazienti èindispensabile per i pazienti chepresentano un numero elevato di neviatipici o displastici e per quelli chehanno un’anamnesi oncologicapersonale o familiare positiva per ilmelanoma cutaneo. Si effettuano in tal
caso controlli periodici ravvicinatifacendo riferimento ai controlliprecedenti per poter valutare inizialimodificazioni strutturali dei singolinevi o la comparsa di nuove lesioni. Èbene ricordare come la difficoltà nelladiagnosi del melanoma sia legatasoprattutto agli stadi iniziali dellamalattia, quando non è semprepossibile evidenziare quei parametridermoscopici di malignità o quandoalcune lesioni non presentano affattocaratteri di malignità o di displasiamelanocitaria. L’utilizzo delladermatoscopia digitalizzata consente diraggiungere un incremento dellasensibilità diagnostica delle lesionicutanee pigmentate con possibilità diintervento precoce e salvaguardia dellasalute del paziente.
* medico chirurgo dermoncologo
I
Così inéquipesipuòbattereilmelanomaPresso laCasadi cura«SanPioX»diMilanoungruppopolidisciplinarediagnosticae tratta il tumoredellapelle Il dottor Mascheroni durante uno screening
DI LUIGI MASCHERONI *
a precocità della diagnosi di melanomaha influito in modo importante sullaterapia chirurgica, per cui si è passati da
un’ampia escissione della lesione, con unmargine libero di 5 centimetri associato adissezione linfonodale eseguito negli anni’60, alla attuale asportazione completa conesame istologico. L’esecuzione di una biopsia(asportazione parziale) oggigiorno non è piùraccomandabile, non permettendo unadiagnosi completa: unica eccezione nei casidi grosse lesioni del volto, della testa o deipiedi. Non è più neppure corretta l’ampiaasportazione in quanto, in caso di diagnosidi melanoma, si verrebbe ad alterare lastruttura del sistema linfatico circostante,indispensabile per l’esecuzione correttadell’asportazione del linfonodo sentinella:questa particolare tecnica chirurgica prevedepreventivamente l’esecuzione di un esamemedico-nucleare detto linfoscintigrafia, chepermette di individuare con certezza la sedeanatomica del drenaggio linfatico dellalesione. Se il linfonodo asportato contieneanche una sola cellula di melanoma, ilpaziente viene sottoposto a un trattamentochirurgico di completamento. Nelmelanoma metastatico la chirurgia esercitaancora un ruolo quando può contribuire adallungare la sopravvivenza e/o la qualità divita del paziente. La chemioterapiatradizionale offre poche chances e laradioterapia viene utilizzata per il controllodelle metastasi cerebrali, ossee o midollari.Però recentemente sono stati fatti importantiprogressi nel campo dell’immunoterapiagrazie all’utilizzo di anticorpi monoclonali edi farmaci specifici contro singole molecole
Lproprie del dna tumorale (oncogeni), lacosiddetta «target terapy». Pertanto ilmelanoma, per essere combattuto inmaniera veramente efficace, deve essereanzitutto riconosciuto precocementeattraverso un buon esame clinico e l’utilizzodella dermatoscopia. Successivamente deveessere trattato con una corretta tecnicachirurgica e, nel caso compaiano metastasiinoperabili, con adeguate terapie mediche. Icentri di riferimento devono assolutamenteavere a disposizione tutte queste armi. Nelgiugno del 2008 è stato costituito presso laCasa di Cura «San Pio X» il Centropolidisciplinare per la diagnosi e cura delmelanoma (Cpm). La caratteristicaprincipale del centro è la polidisciplinarietà eha come obiettivo principale il coprire tuttele possibili necessità diagnostico-terapeutiche, grazie a una stretta
collaborazione e integrazione tra le differenticompetenze. Le aree in cui il Cpm si sviluppasono: diagnostica clinica dermatologicaambulatoriale, dermatoscopia digitale,mappatura dei nevi; chirurgia ambulatoriale;chirurgia in regime di ricovero per iltrattamento del tumore primitivo,asportazione del linfonodo sentinella,linfoadenectomia e metastasectomia;interventi di chirurgia plastica e ricostruttiva;medicina nucleare con la linfoscintigrafia perla ricerca del linfonodo sentinella; anatomiapatologica con area dedicata perimmunocitochimica, consulenza perseconda opinione e telepatologia; oncologia;radioterapia; visite ambulatoriali di controllo(follow-up); radiologia tradizionale, Tac eRmn; ricerca applicata e di base.
* coordinatore del Gruppopolidisciplinare melanoma (Cpm)
a Fondazione Opera San Camillo, nata nel2008, gestisce 18 strutture tra case di cura, o-
spedali accreditati, ambulatori, residenze di ria-bilitazione, residenze per anziani non autosuffi-cienti e comunità residenziali per malati psichici.Si tratta di un ente non profit i cui risultati positi-vi sono utilizzati nella gestione delle opere stessee nelle missioni. La cultura alla base dell’assisten-za sanitaria è l’attenzione al malato nella sua di-mensione di persona, in conformità ai valori del-la carità cristiana propri dell’Ordine Camilliano edel suo fondatore, san Camillo De Lellis. La Fon-
dazione è destinata a valorizzare la presenza deicamilliani nei settori della formazione, dello svi-luppo di professionalità in ambito sanitario-as-sistenziale edella gestionedi iniziative sanitarie,con l’obiettivo di coniugare lo spirito di servizioai malati con i principi dell’efficienza e dell’effi-cacia propri della cultura d’impresa. La Fonda-zione Opera San Camillo opera dunque comerealtà del terzo settore che, attraverso un rap-porto di sussidiarietà con il Sistema sanitario na-zionale, si impegna a offrire un servizio di ec-cellenza medica e di carità cristiana.
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lla Casa di Cura «San Pio X» sono stati costituiti specificipercorsi preferenziali per la diagnostica digitale,
mappatura dei nevi e asportazione ambulatoriale dellelesioni sospette con liste di attesa dedicate. Fanno partedel Cpm i seguenti specialisti: Mascheroni (Chirurgiagenerale, segretario e coordinatore del gruppo), Bestetti(medicina nucleare), Clemente (anatomia patologica epresidente Cpm), Crupi (dermatologia oncologica edermatoscopia), Guidarelli (dermatologia edermatoscopia), Grisotti (chirurgia plastica), Lenisa(chirurgia generale), Mihm Jr (consulente anatomopatologo) Raina (oncologo) e Rao (anatomia patologica).Responsabile dipartimento di chirurgia generale: professorJacques Mégevand.
ContattiCasa di cura«San Pio X»Prenotazioni Servizio sa-nitario nazionale:02.69516000, dal lunedìal venerdì, dalle 8.30 alle16.Privati e assicurati:02.69517000, dal lunedìal venerdì, dalle 8.30 alle16 e il sabato dalle 8 alle12.Centralino 02.69511.Per informazioni e pre-notare via web:www.sanpiox.net.
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Lo studio dei nevi comprendeun’accurata anamnesi familiaree personale del paziente. Proseguecon l’osservazione clinica di cutee mucose, per ricercarequelli a rischio di evoluzione
L’autoesamechefascattare ilprimoallarme
Come evitareguai seri? Ènecessario cheognuno osserviattentamentela propria pellee che si affidial medicodi famiglia oallo specialistaper riconoscerliin tempo
La piramide della clinica «San Pio X»
Melanoma primitivo
Oggi parlare di forteaggressività nonsembra realistico,ameno che nonesistanometastasia distanza, pocoresponsive allachemioterapia
Unnevodiversochegodedicattiva famaiconoscere un melanoma ècome riconoscere il «bruttoanatroccolo»; si tratta in altri
termini d’identificare un neo diversoda tutti gli altri: nessuno sa com’èfatto il «brutto anatroccolo», maquando lo si osserva a confronto deisuoi fratelli lo si riconosce subito. Ilmelanoma è una delle neoplasie piùdiffuse, arrivando al quarto postocome frequenza di nuovi casi (circa6000 all’anno) fra le persone chehanno da 1 a 44 anni. Quando ci siriferisce al melanoma si è solitiaffermare che questo tumore è unodei più aggressivi fra le neoplasiemaligne: affermazione sbagliata,perché al giorno d’oggi i pazientiaffetti da melanoma al primo stadioclinico hanno una sopravvivenza a 20anni superiore all’80 %, mentre fra isoggetti con malattia al terzo stadio il63% con micro metastasi è libero da
malattia dopo più di cinque anni,sopravvivenza ridotta al 43% inpresenza di macrometastasi. A frontedi questi dati, la definizione di forteaggressività sembra non essererealistica a meno che non esistanometastasi a distanza della malattia,poco responsive alla chemioterapiatradizionale: anche in questo caso,però, il paziente non puòconsiderarsi perso in ordine diprincipio, in quanto sono stati fattireali progressi nel campo delle terapiemolecolari, inimmaginabili fino aqualche anno fa. Come mai ladefinizione di «particolareaggressività» è così diffusa? Unapossibile spiegazione è legata allapessima gestione della malattia neglianni ’50, quando nessuna lesioneescissa veniva sottoposta a esameistologico. Solo le lesioni cutanee conun diametro massimo superiore ai 3
centimetri, di uno spessore di almeno1, ulcerate e sanguinanti venivanodefinite «melanoma», mentre tutte lealtre erano considerati «nei». I «nei» o«nevi» venivano spesso asportatisenza una conferma istologica. Nonpochi di questi «nevi atipici», però,erano di fatto melanomi in faselocalmente avanzata, per cui nonsorprende che questi ricrescesserodopo l’asportazione. Questo fattoaveva dato origine al preconcetto chel’escissione chirurgica di una lesionebenigna potesse essere di per sé lacausa di una trasformazione maligna(«mai svegliare il can che dorme»).Per questo motivo i nevi nonvenivano rimossi, solo i melanomicon le caratteristiche sopra riportatevenivano trattati chirurgicamente e latardività del trattamento chirurgiconon poteva che dare risultatidisastrosi. Fortunatamente gli studi
multicentrici internazionali successivihanno confermato l’utilità dell’esameistologico e hanno dimostrato chepiù precocemente venivariconosciuto e asportato il melanomae più si garantiva la sopravvivenza deipazienti. Per fare diagnosi con lesionipiccole e asintomatiche è necessarioche ognuno osservi attentamente lapropria pelle e che abbia lacollaborazione anche del medico difamiglia per il riconoscimento. Laclassificazione che è di gran lunga piùdiffusa è l’«abcde» (A- asimmetria, B-bordi irregolari, C- colore, D-dimensione, E-evoluzione). A questosi associa, in mani esperte, l’esamedermatoscopico in epiluminescenza,che permette di riconoscere,all’interno di un nevomacroscopicamente sano, fattoripredisponenti la malignità.
Luigi Mascheroni
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La mappatura dei nevi
Centro polidisciplinare:ecco come funziona
MERCOLEDÌ26 GIUGNO 201312 speciale FONDAZIONE OPERA SAN CAMILLO
Pagina a cura della Fondazione Opera San Camillo,Casa di cura San Pio X, via Francesco Nava 31, 20159 Milano
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