DI AGOSTINO CRUPI *

nevi, che possono essere piani o inrilievo e le cui dimensioni sonomolto variabili, assumono forme

diverse e si possono riscontrare sin dallanascita o comparire nel corso deglianni. Si localizzano in ogni zonacutanea del corpo e nelle mucose (oralie genitali): per questo motivo, unperiodico e attento autoesame dei nevi

è lo strumento principale perindividuare una lesione a rischio.L’attività di diagnosi clinicadermoncologica ambulatoriale vienesvolta grazie all’utilizzo delladermatoscopia digitale. I nevi dimaggiore interesse vengono osservatimediante l’esame in epiluminescenza(dermoscopia) con ingrandimenti chevariano da 10x a 30x. La dermoscopiarappresenta la metodica diagnosticanon invasiva mediante cui è possibileosservare i caratteri dei nevi non visibilia occhio nudo. Lo studio e l’evoluzionedei nevi comprende un’accurataanamnesi familiare e personale delpaziente relativa ai rischi biologici edambientali che possono concorrere allagenesi dei tumori cutanei, e proseguecon l’osservazione clinica di tutta la cutee delle mucose, con l’intento di ricercare

i nevi maggiormente a rischio dievoluzione.La diagnosi precoce del melanomarientra negli obiettivi di primariaimportanza. È la presenza di atipiastrutturale, cioè la perdita di un aspettoomogeneo, regolare e compatto, che sicerca di individuare in una lesionenevica. Quando si evidenziano icaratteri dermoscopici diatipia/displasia tipici del melanomacutaneo, si memorizzano le immaginiin digitale e si indirizza il paziente dalchirurgo.Il follow-up dei pazienti èindispensabile per i pazienti chepresentano un numero elevato di neviatipici o displastici e per quelli chehanno un’anamnesi oncologicapersonale o familiare positiva per ilmelanoma cutaneo. Si effettuano in tal

caso controlli periodici ravvicinatifacendo riferimento ai controlliprecedenti per poter valutare inizialimodificazioni strutturali dei singolinevi o la comparsa di nuove lesioni. Èbene ricordare come la difficoltà nelladiagnosi del melanoma sia legatasoprattutto agli stadi iniziali dellamalattia, quando non è semprepossibile evidenziare quei parametridermoscopici di malignità o quandoalcune lesioni non presentano affattocaratteri di malignità o di displasiamelanocitaria. L’utilizzo delladermatoscopia digitalizzata consente diraggiungere un incremento dellasensibilità diagnostica delle lesionicutanee pigmentate con possibilità diintervento precoce e salvaguardia dellasalute del paziente.

* medico chirurgo dermoncologo

I

Così inéquipesipuòbattereilmelanomaPresso laCasadi cura«SanPioX»diMilanoungruppopolidisciplinarediagnosticae tratta il tumoredellapelle Il dottor Mascheroni durante uno screening

DI LUIGI MASCHERONI *

a precocità della diagnosi di melanomaha influito in modo importante sullaterapia chirurgica, per cui si è passati da

un’ampia escissione della lesione, con unmargine libero di 5 centimetri associato adissezione linfonodale eseguito negli anni’60, alla attuale asportazione completa conesame istologico. L’esecuzione di una biopsia(asportazione parziale) oggigiorno non è piùraccomandabile, non permettendo unadiagnosi completa: unica eccezione nei casidi grosse lesioni del volto, della testa o deipiedi. Non è più neppure corretta l’ampiaasportazione in quanto, in caso di diagnosidi melanoma, si verrebbe ad alterare lastruttura del sistema linfatico circostante,indispensabile per l’esecuzione correttadell’asportazione del linfonodo sentinella:questa particolare tecnica chirurgica prevedepreventivamente l’esecuzione di un esamemedico-nucleare detto linfoscintigrafia, chepermette di individuare con certezza la sedeanatomica del drenaggio linfatico dellalesione. Se il linfonodo asportato contieneanche una sola cellula di melanoma, ilpaziente viene sottoposto a un trattamentochirurgico di completamento. Nelmelanoma metastatico la chirurgia esercitaancora un ruolo quando può contribuire adallungare la sopravvivenza e/o la qualità divita del paziente. La chemioterapiatradizionale offre poche chances e laradioterapia viene utilizzata per il controllodelle metastasi cerebrali, ossee o midollari.Però recentemente sono stati fatti importantiprogressi nel campo dell’immunoterapiagrazie all’utilizzo di anticorpi monoclonali edi farmaci specifici contro singole molecole

Lproprie del dna tumorale (oncogeni), lacosiddetta «target terapy». Pertanto ilmelanoma, per essere combattuto inmaniera veramente efficace, deve essereanzitutto riconosciuto precocementeattraverso un buon esame clinico e l’utilizzodella dermatoscopia. Successivamente deveessere trattato con una corretta tecnicachirurgica e, nel caso compaiano metastasiinoperabili, con adeguate terapie mediche. Icentri di riferimento devono assolutamenteavere a disposizione tutte queste armi. Nelgiugno del 2008 è stato costituito presso laCasa di Cura «San Pio X» il Centropolidisciplinare per la diagnosi e cura delmelanoma (Cpm). La caratteristicaprincipale del centro è la polidisciplinarietà eha come obiettivo principale il coprire tuttele possibili necessità diagnostico-terapeutiche, grazie a una stretta

collaborazione e integrazione tra le differenticompetenze. Le aree in cui il Cpm si sviluppasono: diagnostica clinica dermatologicaambulatoriale, dermatoscopia digitale,mappatura dei nevi; chirurgia ambulatoriale;chirurgia in regime di ricovero per iltrattamento del tumore primitivo,asportazione del linfonodo sentinella,linfoadenectomia e metastasectomia;interventi di chirurgia plastica e ricostruttiva;medicina nucleare con la linfoscintigrafia perla ricerca del linfonodo sentinella; anatomiapatologica con area dedicata perimmunocitochimica, consulenza perseconda opinione e telepatologia; oncologia;radioterapia; visite ambulatoriali di controllo(follow-up); radiologia tradizionale, Tac eRmn; ricerca applicata e di base.

* coordinatore del Gruppopolidisciplinare melanoma (Cpm)

a Fondazione Opera San Camillo, nata nel2008, gestisce 18 strutture tra case di cura, o-

spedali accreditati, ambulatori, residenze di ria-bilitazione, residenze per anziani non autosuffi-cienti e comunità residenziali per malati psichici.Si tratta di un ente non profit i cui risultati positi-vi sono utilizzati nella gestione delle opere stessee nelle missioni. La cultura alla base dell’assisten-za sanitaria è l’attenzione al malato nella sua di-mensione di persona, in conformità ai valori del-la carità cristiana propri dell’Ordine Camilliano edel suo fondatore, san Camillo De Lellis. La Fon-

dazione è destinata a valorizzare la presenza deicamilliani nei settori della formazione, dello svi-luppo di professionalità in ambito sanitario-as-sistenziale edella gestionedi iniziative sanitarie,con l’obiettivo di coniugare lo spirito di servizioai malati con i principi dell’efficienza e dell’effi-cacia propri della cultura d’impresa. La Fonda-zione Opera San Camillo opera dunque comerealtà del terzo settore che, attraverso un rap-porto di sussidiarietà con il Sistema sanitario na-zionale, si impegna a offrire un servizio di ec-cellenza medica e di carità cristiana.

L

lla Casa di Cura «San Pio X» sono stati costituiti specificipercorsi preferenziali per la diagnostica digitale,

mappatura dei nevi e asportazione ambulatoriale dellelesioni sospette con liste di attesa dedicate. Fanno partedel Cpm i seguenti specialisti: Mascheroni (Chirurgiagenerale, segretario e coordinatore del gruppo), Bestetti(medicina nucleare), Clemente (anatomia patologica epresidente Cpm), Crupi (dermatologia oncologica edermatoscopia), Guidarelli (dermatologia edermatoscopia), Grisotti (chirurgia plastica), Lenisa(chirurgia generale), Mihm Jr (consulente anatomopatologo) Raina (oncologo) e Rao (anatomia patologica).Responsabile dipartimento di chirurgia generale: professorJacques Mégevand.

ContattiCasa di cura«San Pio X»Prenotazioni Servizio sa-nitario nazionale:02.69516000, dal lunedìal venerdì, dalle 8.30 alle16.Privati e assicurati:02.69517000, dal lunedìal venerdì, dalle 8.30 alle16 e il sabato dalle 8 alle12.Centralino 02.69511.Per informazioni e pre-notare via web:www.sanpiox.net.

A

Lo studio dei nevi comprendeun’accurata anamnesi familiaree personale del paziente. Proseguecon l’osservazione clinica di cutee mucose, per ricercarequelli a rischio di evoluzione

L’autoesamechefascattare ilprimoallarme

Come evitareguai seri? Ènecessario cheognuno osserviattentamentela propria pellee che si affidial medicodi famiglia oallo specialistaper riconoscerliin tempo

La piramide della clinica «San Pio X»

Melanoma primitivo

Oggi parlare di forteaggressività nonsembra realistico,ameno che nonesistanometastasia distanza, pocoresponsive allachemioterapia

Unnevodiversochegodedicattiva famaiconoscere un melanoma ècome riconoscere il «bruttoanatroccolo»; si tratta in altri

termini d’identificare un neo diversoda tutti gli altri: nessuno sa com’èfatto il «brutto anatroccolo», maquando lo si osserva a confronto deisuoi fratelli lo si riconosce subito. Ilmelanoma è una delle neoplasie piùdiffuse, arrivando al quarto postocome frequenza di nuovi casi (circa6000 all’anno) fra le persone chehanno da 1 a 44 anni. Quando ci siriferisce al melanoma si è solitiaffermare che questo tumore è unodei più aggressivi fra le neoplasiemaligne: affermazione sbagliata,perché al giorno d’oggi i pazientiaffetti da melanoma al primo stadioclinico hanno una sopravvivenza a 20anni superiore all’80 %, mentre fra isoggetti con malattia al terzo stadio il63% con micro metastasi è libero da

malattia dopo più di cinque anni,sopravvivenza ridotta al 43% inpresenza di macrometastasi. A frontedi questi dati, la definizione di forteaggressività sembra non essererealistica a meno che non esistanometastasi a distanza della malattia,poco responsive alla chemioterapiatradizionale: anche in questo caso,però, il paziente non puòconsiderarsi perso in ordine diprincipio, in quanto sono stati fattireali progressi nel campo delle terapiemolecolari, inimmaginabili fino aqualche anno fa. Come mai ladefinizione di «particolareaggressività» è così diffusa? Unapossibile spiegazione è legata allapessima gestione della malattia neglianni ’50, quando nessuna lesioneescissa veniva sottoposta a esameistologico. Solo le lesioni cutanee conun diametro massimo superiore ai 3

centimetri, di uno spessore di almeno1, ulcerate e sanguinanti venivanodefinite «melanoma», mentre tutte lealtre erano considerati «nei». I «nei» o«nevi» venivano spesso asportatisenza una conferma istologica. Nonpochi di questi «nevi atipici», però,erano di fatto melanomi in faselocalmente avanzata, per cui nonsorprende che questi ricrescesserodopo l’asportazione. Questo fattoaveva dato origine al preconcetto chel’escissione chirurgica di una lesionebenigna potesse essere di per sé lacausa di una trasformazione maligna(«mai svegliare il can che dorme»).Per questo motivo i nevi nonvenivano rimossi, solo i melanomicon le caratteristiche sopra riportatevenivano trattati chirurgicamente e latardività del trattamento chirurgiconon poteva che dare risultatidisastrosi. Fortunatamente gli studi

multicentrici internazionali successivihanno confermato l’utilità dell’esameistologico e hanno dimostrato chepiù precocemente venivariconosciuto e asportato il melanomae più si garantiva la sopravvivenza deipazienti. Per fare diagnosi con lesionipiccole e asintomatiche è necessarioche ognuno osservi attentamente lapropria pelle e che abbia lacollaborazione anche del medico difamiglia per il riconoscimento. Laclassificazione che è di gran lunga piùdiffusa è l’«abcde» (A- asimmetria, B-bordi irregolari, C- colore, D-dimensione, E-evoluzione). A questosi associa, in mani esperte, l’esamedermatoscopico in epiluminescenza,che permette di riconoscere,all’interno di un nevomacroscopicamente sano, fattoripredisponenti la malignità.

Luigi Mascheroni

R

La mappatura dei nevi

Centro polidisciplinare:ecco come funziona

MERCOLEDÌ26 GIUGNO 201312 speciale FONDAZIONE OPERA SAN CAMILLO

Pagina a cura della Fondazione Opera San Camillo,Casa di cura San Pio X, via Francesco Nava 31, 20159 Milano

tel. 02.69511; email: urp.plv.spx@camilliani.net;www.sanpiox.net

Unafondazioneconalcentrolapersonachi siamo