Melanoma Maligno

Dra. Maria Andrea Castillo Solorzano

Residente IV año

Dr. Ignacio Molina Cervantes

Cirugia General

HOSTITAL ESCUELA ROBERTO CALDERON G.

MODULO ONCOLOGIA

CIRUGIA GENERAL

2014

Definicion

Tumor maligno de los melanocitos, células productoras de melanina que derivan de la cresta neural.

Aparece cuando los melanocitos sufren una transformación maligna y se desarrolla de novo o sobre un nevo preexistente.

Primeras etapas: Crecimiento superficial Importante VIGILANCIA

90% aparecen en piel; Otras localizaciones: Mucosas, u otros lugares derivados de la cresta neural (vulva, vagina, recto, retina, senos nasofaríngeos)

Melanoma - Data

Incidencia de rapido aumento Alta mortalidad 5to mas prevalente de Ca Piel, incidencia aumenta

7%/año 5% Ca Piel, 75% mortalidad en Ca Piel Prognosis ( 5 años)

Enfermedad Local > % 90 Enfermedad Regional % 60 Metastasis a Distancia % 5

Etiología

Caracterización molecular: Ámbito activo en investigación Mutaciones activantes del gen BRAF: Más frecuentes

40-60% Albergan una única transversión de nucleótido (Val Glu). Las menos frecuentes Val Lys ó Arg

Otras mutaciones activantes: NRAS, c-KIT y CDK4 15-20% alberga mutación NRAS

Mutaciones c-KIT se relacionan con melanomas de la mucosa (6-7% de los melanomas)

Mutaciones CDK4 aparecen en un 4% de los melanomas y son también más comunes en melanomas de mucosa.

Otros oncogenes: P13K, AKT, P53, PTEN, Mtor, Bcl-2 y MITF

Desarrollo de Melanoma Cuestionable

Melanocitos benignos Hiperplasia/displasia progresiva

Crecimiento Radial En epidermis, lineas radiales, nidos no expansivo o nodulos Sin potencial metastásico

Crecimiento Vertical Verticalmente hacia la dermis Nidos expansivo y coalescente, nodulos Potencial metastásico (invasion linfatica y vascular)

Patron de Crecimiento Bifasica-radial lento de meses a años-crecimiento vertical rapido Monofasica-crecimiento vertical rapido

Factores de riesgo

ABCDE/Signo Patito Feo

Todas las Lesiones Sospechosas deben ser removidas para

Histopatologia

Principios de Biopsia

Biopsia escicional (eliptica, punch o ) con 1-3 mm de margen. Evitar margenes mayor para permitir un adecuado mapeo linfatico subsecuente

La biopsia debe planificarse considerando la posibilidad de una reseccion local amplia definitiva

Biopsia incisional de grosor grueso o biopsia punch de la porcion mas engrosada de la lesion son aceptables en ciertas areas anatomicas (palma de la mano, region plantar, cara, oreja, dedos) o para lesiones extensas

Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma. St Louis QMP 1998

Clasificación y EstadificaciónCLARK: Nivel de invasión

•Nivel I: Afecta solo a la epidermis (melanoma in situ)•Nivel II: Invasión de la dermis papilar sin alcanzar la interfase papilar reticular de la dermis

•Nivel III: La lesión infiltra e invade la dermis papilar pero no penetra en la dermis reticular

•Nivel IV: Invasión de la dermis reticular sin llegar al tejido subcutáneo

•Nivel V: Invasión del tejido subcutáneo a través de la dermis reticular

BRESLOW: Espesor del tumor

•MM <0,76 mm•MM 0,76 mm-1,50 mm•MM 1,55 mm-4 mm•MM >4 mm

AJCC: TNM

•T: Tumor•N: Ganglios•M: Metástasis

Tipos Melanoma de extensión superficial

Subtipo más prevalente (70%) Más frecuente en raza blanca y mujeres. Mas común en el tronco (hombres) y piernas (mujeres) 30-50 años Directamente relacionado con la exposición UV Plano o elevado levemente, irregular en forma y color (café

pigmentado) y patrón de crecimiento horizontal radial, normalmente > 6 mm de diámetro, borde asimetrico

Mayor riesgo de metástasis y muerte

Tipos Melanoma de extensión superficial Melanoma nodular

Representa el 10-15% de los melanomas Lesión nodular de crecimiento vertical o forma

de domo, simétrica y de color uniforme. Crecimiento rápido de semanas a meses

Color: Varía desde marrón casi negro a lesiones amelanóticas.

Mas comun en piernas y tronco, Las lesiones pueden ulcerarse y sangrar de

forma espontánea. Poco frecuente en hombres

Tipos Melanoma de extensión superficial Melanoma nodular Melanoma lentiginoso acral

Incidencia 5-10% del total de los melanomas Aparece en palmas de las manos y plantas de pies,

mucosas y zona subungueal (coloración diffusa, banda pigmentada longitudinal)

Signo Hutchinson (subungueal) Pigmentacion irregular, tamano grande (> 3 cm

diametro) Relacionado con factores genéticos más que con UV Más común en raza negra

Tipos Melanoma de extensión superficial

Melanoma nodular

Melanoma lentiginoso acral

Lentigo maligno

4- 15% de los melanomas

Casi exclusivo de personas con edad avanzada (65 años) expuestos al sol de forma crónica. Más frecuente en la cara. Tipicamente localizado en cabeza, cuello, brazos.

Macula bronze-café, con areas que semejan regression (hipopigmentadas)

Es menos agresivo y con menor incidencia de metástasis.

Caracterizada por desarrollo nodular en la lesion precursora

Crecimiento lento 5-20 años

Tipos

Melanoma de extensión superficial

Melanoma nodular

Melanoma lentiginoso acral

Lentigo maligno

Poco comunes: Lentiginoso mucoso

Desmoplásico

Verrugoso

Prevención y Cribado

Detección precoz: Clave para la supervivencia a largo plazo. Pacientes con patología localizado <1mm Supervivencia a largo plazo 90%

•Evitar exposición solar•Evitar los rayos UV artificiales•Proteger a los niños del sol•Usar fotoprotectores solares con FPS>15•Usar ropa adecuada para evitar el sol•Examinar la piel para detectar posibles cambios en lunares o aparición de nuevas lesiones

Factores pronósticos y de riesgo

Espesor de Breslow y presencia de ulceración:

Factores más importantes

-98% pacientes Breslow <0,76 mm sobreviven a los 5 años

-Sólo el 40% con Breslow >4mm

Pacientes con afectación ganglionar:

-Nº Ganglios afectados (1, 2, 3 ó >4)

-Extensión extracapsular

-Espesor

-Localización (Extremidades frente a otras)

-Edad (<50 años frente a >50)

En enfermedad metastásica:

-Nº Metástasis

-Localización

-Nivel sérico de LDH

Estado del ganglio centinela:

Uno de los factores más importantes

Melanoma metastásico

Cualquier T; Cualquier N, M1 MM se caracteriza por su mal pronóstico SG: 6-10

meses y Superv. A los 5 años: 4-6% Factores Pronóstico: LDH sérica, nº y localización de

las metástasis y localización inicial de las mismas: NO Viscerales: Mejor pronóstico Viscerales: Peor pronóstico (Pulmonares Mejor)

Tratamiento

Varía ligeramente si la enfermedad está limitada o diseminada INDIVIDUALIZADO: En función del estado general

y del grado y características de la enfermedad. PALIATIVO: Salvo casos aislados

Control de síntomas Aumento de supervivenciaMaximizar la calidad de vida

Tratamiento

Tratamiento Quirugico

Biopsia Escicion Local Amplia Estadiaje con Biopsia de Ganglio Centinela Diseccion Ganglionar Terapeutica Tratamiento de Metastasis a Distancia

Reseccion Local Amplia

Margenes Quirurgicos

(segun breslow)

In-situ MM 0,5-1 cm

< 1mm : 1 cm

1.01-2 mm: 1-2 cm

2.01-4 mm: 2 cm

> 4 mm 2 cm

Principios de Diseccion Ganglionar

Se requiere una diseccion completa anatomicamente incluyendo la cuna linfatica

En la ingle, considerar electiva la diseccion ganglionar iliaca y obturador, si clinicamente hay evidencia de nodulos superficiales o >3 nodulos superficiales positivos

Diseccion iliaca/obturador, esta indicada si la tomagrafia pelvica es positiva, o si existe nodulo de Cloquet positiva

Para melanoma primario de cabeza y cuello con nodulos linfaticos positivos clinicamente o microscopicamente an viel de galndula parotidea, se recomienda ademas de la diseccion de cuello la realizacion de parotidectomia.

Linfadenectomia Ganglio Centinela

Demuesta el estado de los nodulos linfaticos a nivel regional

Si es negativo, los demas nodulos locales tambien lo son (Vigilancia)

Si es positive, significa enfermedad diseminada a nivel nodal regional (Vaciamiento ganglionar terapeutico)

Ventajas de Ganglio Centinela

Estadiaje Previene la morbilidad asociada de diseccion

ganglionar electiva Brinda especimen patologico completo para

estudio Menos costoso Puede realizarse bajo anestesia local

Cirugía

Enfermedad metastásica limitada:

• De elección cuando presente Mtx únicas y en pequeño número• Supone tasas se supervivencia a los 5 años de un 25%• Mtx viscerales más frecuentes: Pulmonares (15-35%) Supervivencia

a 5 años: 20%• Mtx abdominales frecuentes en MM Supervivencia a 5 años: 30%• Mtx SNC (8-15%): Cirugía sólo posible en reducido nº de pacientes:

Finalidad Paliativa Supervivencia 5 años: 7%

Enfermedad metastásica diseminada:

• Finalidad PALIATIVA• Indicada en ptes con metástasis accesibles quirúrgicamente y sintomáticas• Candidatos: Mtx GI con sintomatología, ptes con dolor, sangrado o

ulceración de la Mtx.

Efecto de Metastasis Ganglionar sobre la Sobrevida

Sobrevida a 10 años (%)

Metastasis de Nodulo Linfatico Microscopico

48

Sin metastasis linfatica 65

Metastasis a Nodulo Linfatico Palpable

12

Radioterapia Enfermedad Primaria: tratamiento adyuvante en pacientes seleccionados con melanoma desmoplásico con margenes estrechos, enfermedad recurrente

local o neurotropismo extensor

Enfermedad Regional: tratamiento adyuvante posterior a reseccion local o presencia de nodulos clinicamente comprobados si

1. LDH <1.5 por arriba de lo normal y/o

2. Extension extracapsular macroscopica nodal y/o

a. Parotida >1 nodulo, cualquier tamano

b. Cervical > 2 nodulos y/o >3 cm tumor dentro del nodulo

c. Axilar > 2 nodulos y/o > 4 cm tumor dentro del nodulo

d. Inguinal > 4 nodulos y/o > 4 cm tumor dentro del nodulo

3. Paliativo: nodulos irresecables, satelitosis o enfermedad en transito

Enfermedad Metastasica:

1. Metastasis cerebral: radiocirugia estereotactica y/o radiacion total cerebral como terapia adyuvante o tratamiento primario

2. Metastasis a hueso y/o tejidos blandos sintomaticos o potencialmentes sintomatico

Inmunoterapia

Inmunoterapia mayor relevancia en melanoma que en otros tipos de cánceres.

Nuevos tratamientos Gran avance en MM

Mejora de supervivencia global

Nuevas dianas terapéuticas

Fármacos IL-2

Ipilimumab/Tremelimumab

Vemurafenib