Sindrome neuroleptico maligno
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CRISTIAN VASQUEZ
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CRISTIAN VASQUEZ
El síndrome neuroléptico maligno es una reacción adversa al uso de antipsicóticos y otros medicamentos o a la retirada abrupta de drogas dopaminérgicas.
Se caracteriza por disautonomía, hipertermia, rigidez, y alteración en el estado de conciencia, que puede llegar a ser mortal si no se la trata a tiempo.
No hay pruebas complementarias que
confirmen el diagnóstico, aunque suelen ser útiles para
descartar otros procesos y
complicaciones. Sin embargo, son útiles
para el diagnóstico la elevación de los
enzimas musculares y la leucocitosis.
El tratamiento consiste en la retirada
inmediata del fármaco desencadenante, el soporte vital y la
utilización principalmente de
fármacos dopaminérgicos
(agonistas dopaminérgicos
probablemente mejor que levodopa).
Se puede utilizar también electrochoque.
La mortalidad es elevada pudiendo
aproximarse al 20%, principalmente si
se retrasa la instauración del
tratamiento. Entre las secuelas se citan alteraciones de
memoria, alteraciones motoras, neuropatía y
miopatía, pero la recuperación
habitualmente es completa.
El diagnóstico previo más frecuente
era de esquizofren
ia o trastorno bipolar.
Los neurolépticos llamados de máxima potencia
(haloperidol, flufenazina) han sido los más
frecuentemente asociados a la aparición del
SNM, otras drogas tales como la
levodopa, cocaína, clozapina, carbamazepina, amoxapina se han relacionado con la aparición del síndrome.
Es más frecuente
en las siguientes situaciones
:
Asociación de varios
neurolépticos
Asociación de
neurolépticos a
antidepresivos
tricíclicos o sales de
litio
Asociación de
neurolépticos de acción
retardada a agentes
antiparkinsonanos
Pacientes con
síndromes cerebrales
de naturaleza orgánica
Administración
parenteral de
neurolépticos.
El sindrome neuroleptico maligno está
mediada por la reducción de la actividad
dopaminérgica en el Sistema Nervioso
Central (SNC) afectando a los núcleos de la
base y al hipotálamo. Esto se traduce
clínicamente por alteraciones del tono
muscular, la conciencia, hipertermia y
disfunción disautonómica. Aparece
independientemente del tiempo de
tratamiento.
El cuadro clínico característico del síndrome neuroleptico maligno
comienza con ansiedad que precede a las alteraciones de conciencia y a la
aparición de la sintomatología extrapiramidal. La instauración del
cuadro clínico se realiza en los primeros tres días desde el inicio del
tratamiento.
Los signos clínicos fundamentales son la hipertermia y la rigidez muscular.
La temperatura se sitúa entre los 38.5 °C y los 40.5 °C, pero se han alcanzado valores de hasta 42 °C.
El aumento del tono muscular de la orofaringe puede causar
disartria, disfagia y sialorrea. La disminución de la distensibilidad
torácica desemboca con frecuencia en hipoventilación y disnea.
Para el diagnóstico del SNM el cuadro clínico debe cumplir bien los tres criterios diagnósticos mayores o bien dos criterios mayores y cuatro
menores.
Criterios mayores: fiebre, rigidez muscular, elevación de la CPK
Criterios menores: taquicardia, anormalidad de la tensión arterial, taquipnea, alteración de
la conciencia, diaforesis, leucocitosis.
Hipertermia: temperatura oral al menos de 37.5 °C en ausencia de etiología conocida.
Síntomas extrapiramidales como rigidez muscular, signo de rueda dentada, sialorrea, crisis
oculógiras, opistótonos, disfagia, movimientos coreiformes o disquinéticos.
Disfunción autonómica caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas: hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, diaforesis
profusa e incontinencia de esfínteres.
No existe ningún dato analítico patognomónico de
este proceso.
Es frecuente encontrar elevaciones de la CPK
(creatina fosfoquinasa). Las elevaciones leves son
inespecíficas , ya que esta enzima se eleva con
traumatismos musculares, con el
ejercicio, alcoholismo etc. En el caso del SNM la
elevación es secundaria a la rabdomiolisis, y vuelve
a los valores normales una vez resuelto el síndrome.
La aparición de un proceso
infeccioso del SNC en
pacientes en tratamiento
neuroléptico, en los cuales se pueden sumar
los signos extrapiramidales secundarios a la medicación neuroléptica y los signos de la
infección.
La catatonía letal: puede ser similar al
SNM. Los pacientes con este trastorno
desarrollan excitación
motora, obnubilación, rigidez, fiebre, taquicardia, diaforesis, presión arterial
lábil.
El golpe de calor: Muchos
de los síntomas del golpe de
calor son comunes con
los del SNM, exceptua
ndo que en éste la piel
está caliente, seca,
no hay sudoración y
existe flacidez muscular.
Hipertermia maligna: síndrome
potencialmente fatal en el que se produce un hipermetabolismo muscular
tras la administración
de agentes anestésicos
halogenados o relajantes musculares
despolarizantes.
Habría que realizar también
diagnóstico diferencial con:
el síndrome serotoninérgico
(que puede aparecer cuando se utilizan
inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) y fluoxetina, o
IMAO y L-triptófano, IMA
O y tricíclicos), la toxicidad por
litio, síndrome anticolinérgicocentral, estatus epiléptico, enc
efalopatía tóxica etc.
La primera medida terapéutica que debemos tomar es la supresión de la
medicación neuroléptica; en segundo lugar las medidas de soporte que incluyen la disminución de la temperatura elevada mediante el empleo de medios físicos o farmacológicos. La hipotensión arterial,
cuando se presenta, suele ser secundaria a la deshidratación y precisa reposición de líquidos y el uso de drogas vasoactivas
como la noradrenalina.
La monitorización de las funciones respiratoria, cardíaca y renal es
aconsejable y se puede precisar el apoyo ventilatorio y el empleo de diálisis en
ocasiones es necesario debido a la insuficiencia renal, aunque se debe tener
presente que los neurolépticos no son drogas dializables debido a su fuerte unión
a las proteinas sanguíneas.
Los anticolinérgicos: fueron los primeros utilizados con el fin de prevenir y tratar los síntomas extrapiramidales secundarios a la
administración de los neurolépticos. Los resultados son discutibles, no previenen la
aparición del síndrome ni modifican su evolución una vez instaurado, lo que ha
conducido a su abandono.
El Dantroleno sódico, derivado de la hidantoína, es un relajante de la
musculatura esquelética de acción directa ha demostrado su utilidad en el SNM
logrando una rápida disminución de la rigidez muscular, temperatura corporal y
otrs síntomas.
Las Benzodiacepinas por disminuir la ansiedad, la agitación son esenciales para
prevenir el agotamiento físico.
La Clozapina: antipsicótico con mayor acción sobre los receptores dopaminérgicos
tipo 4, se utiliza para restaurar la medicación neuroléptica.
Desde el punto de vista terapéutico lo más importante es evitar el uso de neurolépticos
Si estos fueran necesarios evitar la politerapia, la administración de litio y la
Deshidratación.
Al aparecer el síndrome, debe suspenderse la medicación, hidratar adecuadamente al
paciente, controlar la hipertermia y administrar relajantes musculares y agonistas de la dopamina. Otra variante de tratamiento es el electroconvulsivante (TCE).Las complicaciones más frecuentes son: la deshidratación, sepsis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria y la coagulación intravascular diseminada (CID).
El mayor conocimiento de los neurolépticos permite detectar precozmente sus efectos y reducir las complicaciones por su uso.
