Anno Accademico 2013-2014 Medicina Preventiva e sociale

Prof.ssa Maria Cristina Marazzi

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Medicina preventiva e socialeLa salute

Medicina preventiva e sociale

La medicina preventiva e sociale èuna disciplina che ha come obiettivo la tutela la salute dell’individuo e della collettività.

Medicina clinica: individuo malato

Medicina preventiva : individuo sano

Collettività sane

Discipline Medicinacliniche Preventiva e Sociale

Diagnosi clinica Diagnosi di comunità

Terapia Prevenzione

Medicina preventiva e socialeMedicina preventiva e sociale

La La Medicina preventiva e socialeMedicina preventiva e sociale èèll ’’ insieme di tutte le procedure insieme di tutte le procedure preventive che devono essere attivate preventive che devono essere attivate per rispondere ai problemi e ai bisogni per rispondere ai problemi e ai bisogni di salute delle comunitdi salute delle comunitàà

La saluteLa salute

Definizione piDefinizione piùù semplicesemplice::La salute La salute èè assenza di malattiaassenza di malattia

Definizione OMS, 1948:Definizione OMS, 1948:La salute La salute èè uno stato di completo uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e benessere fisico, psichico e sociale e non la semplice assenza di malattia e non la semplice assenza di malattia e infermitinfermitàà..

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OMS (Organizzazione Mondiale della OMS (Organizzazione Mondiale della SanitSanitàà))

ooWHO (World WHO (World HealthHealth OrganizationOrganization) )

èè unun’’agenzia dellagenzia dell’’ONU.ONU.

In questa definizione OMS sono In questa definizione OMS sono comprese 3 dimensioni:comprese 3 dimensioni:

FisicaFisica PsichicaPsichica SocialeSociale

Si tratta di una definizione di salute molto Si tratta di una definizione di salute molto ambiziosa: non solo assenza di malattia, ma ambiziosa: non solo assenza di malattia, ma COMPLETO BENESSERE.COMPLETO BENESSERE.

Una persona può avere una malattia non Una persona può avere una malattia non manifesta e quindi essere apparentemente manifesta e quindi essere apparentemente sana, ma in uno stato di NON COMPLETO sana, ma in uno stato di NON COMPLETO BENESSERE.BENESSERE.

EE’’ quanto avviene nelle malattie croniche, che quanto avviene nelle malattie croniche, che possono essere identificate con la diagnosi possono essere identificate con la diagnosi precoce (prevenzione).precoce (prevenzione).

MalattiaMalattia Popolazione target

Diagnosi precoce

Tumore del Tumore del senoseno

donne > 40 annidonne > 40 anni Mammografia

Diabete Persone con familiarità per diabete/sovrappeso

Controllo glicemia

Differenza Differenza fra causa e fattore di rischiofra causa e fattore di rischio

La La causacausa èè un fattore capace da un fattore capace da solosolo,, di provocare di provocare tutti gli eventi che conducono alla comparsa della tutti gli eventi che conducono alla comparsa della malattia stessa. Essa ha la caratteristica di essere malattia stessa. Essa ha la caratteristica di essere necessaria: necessaria: deve essere presente perchdeve essere presente perchéé la la malattia si verifichi e malattia si verifichi e specificaspecifica: a una determinata : a una determinata causa corrisponde una specifica malattia.causa corrisponde una specifica malattia.

In questo caso, nel quale In questo caso, nel quale èè in gioco una sola in gioco una sola causa, si parla di "causa, si parla di "malattia malattia monofattorialemonofattoriale"", cio, cioèègenerata da una sola causa, che generata da una sola causa, che èè sufficientesufficiente a a provocare la malattia stessa. provocare la malattia stessa.

Malattie Malattie monofattorialimonofattoriali sono le malattie infettive, sono le malattie infettive, provocate da un agente patogeno (virus, batterio, provocate da un agente patogeno (virus, batterio, ecc.) e le malattie geneticheecc.) e le malattie genetiche

Virus

AIDS

Batteri

Colera

CAUSA

Microscopio ottico

Microscopio elettronico

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Differenza Differenza fra causa e fattore di rischiofra causa e fattore di rischio

Il Il fattore di rischiofattore di rischio èè un fattore/determinante che un fattore/determinante che aumenta il rischio, la probabilitaumenta il rischio, la probabilitàà di insorgenza di di insorgenza di una malattia in un individuo o in una popolazione. una malattia in un individuo o in una popolazione. Il fattore di rischio non Il fattore di rischio non èè sufficiente nel determinare sufficiente nel determinare una malattia, ma agisce contemporaneamente ad una malattia, ma agisce contemporaneamente ad altri fattori di rischio (esterni o interni allaltri fattori di rischio (esterni o interni all’’organismo). organismo).

In questo caso la malattia In questo caso la malattia èè la conseguenza la conseguenza delldell’’interazione fra piinterazione fra piùù fattori di rischio e pertanto fattori di rischio e pertanto èèdetta detta malattia multifattoriale.malattia multifattoriale.

Malattie multifattoriali sono tutte le malattie Malattie multifattoriali sono tutte le malattie croniche (tumori, malattie cardiovascolari, diabete, croniche (tumori, malattie cardiovascolari, diabete, ecc. ) determinate dalecc. ) determinate dal’’interazione di piinterazione di piùù fattori di fattori di rischio.rischio.

Fattore di rischio

Fumo

Principali differenze Principali differenze fra malattie acute e cronichefra malattie acute e croniche

Malattie acuteMalattie acute Malattie cronicheMalattie cronicheCausa o fattore causale Causa o fattore causale Fattori di rischioFattori di rischioMonofattorialiMonofattoriali MultifattorialiMultifattorialiPredisposizione assentePredisposizione assente Predisposizione presentePredisposizione presenteEtEtàà giovanilegiovanile EtEtàà adulta/anzianaadulta/anzianaEsordio improvvisoEsordio improvviso Esordio subdoloEsordio subdoloPeriodo di incubazionePeriodo di incubazione Fase di latenzaFase di latenzaDecorso acutoDecorso acuto Decorso cronico (tutta la vita)Decorso cronico (tutta la vita)Sintomi ben definiti e Sintomi ben definiti e Sintomi generici e tardivamenteSintomi generici e tardivamentesubito manifesti subito manifesti manifestimanifestiQuasi sempre guaribiliQuasi sempre guaribili Quasi mai guaribiliQuasi mai guaribiliRestitutioRestitutio ad ad integrumintegrum No No restitutiorestitutio ad ad integrumintegrumEsiti quasi maiEsiti quasi mai Esiti frequentiEsiti frequenti

Le malattie croniche hanno caratteristiche Le malattie croniche hanno caratteristiche ben diverse da quelle acute.ben diverse da quelle acute.La frequenza di queste malattie aumenta La frequenza di queste malattie aumenta allall’’aumentare dellaumentare dell’’etetàà della popolazione della popolazione tanto che tanto che èè difficile che una persona in etdifficile che una persona in etààavanzata, secondo la definizione OMS, avanzata, secondo la definizione OMS, possa essere definita in uno stato di possa essere definita in uno stato di completo benessere.completo benessere.

. .

La saluteLa salute

Definizione OMS, 1948:Definizione OMS, 1948:La salute La salute èè uno stato di completo uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e benessere fisico, psichico e sociale e non la semplice assenza di malattia e non la semplice assenza di malattia e infermitinfermitàà..

La definizione di salute OMS va collocata nel periodo in cui La definizione di salute OMS va collocata nel periodo in cui èè stata formulata: subito dopo la seconda guerra stata formulata: subito dopo la seconda guerra mondiale la vita media si fermava a cinquantmondiale la vita media si fermava a cinquant’’anni e la anni e la principale causa di morte erano le malattie infettive, principale causa di morte erano le malattie infettive, che potevano quasi sempre guarire. che potevano quasi sempre guarire.

Questa convinzione, questo ottimismo permeava la Questa convinzione, questo ottimismo permeava la comunitcomunitàà scientifica che immaginava di poter guarire scientifica che immaginava di poter guarire anche altre malattie, sempre pianche altre malattie, sempre piùù diffuse nella diffuse nella popolazione: le malattie popolazione: le malattie cronicocronico--degenerativedegenerative..

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Si Si èè affermata nel tempo la necessitaffermata nel tempo la necessitààdidi una nuova definizione di salute, una nuova definizione di salute, meno statica e pimeno statica e piùù dinamica.dinamica.

La La salutesalute non non èè uno stato, ma una uno stato, ma una dimensione dinamica. Essa varia per ogni dimensione dinamica. Essa varia per ogni individuo in relazione alle circostanze.individuo in relazione alle circostanze.

La La salute salute èè definita non solo dai definita non solo dai professionisti della salute, ma anche dalla professionisti della salute, ma anche dalla persona, in relazione ai suoi bisogni persona, in relazione ai suoi bisogni funzionali. funzionali.

La La salutesalute èè lala capacitcapacitàà delldell’’individuo di individuo di adattarsi continuamente alladattarsi continuamente all’’ambiente fisico e ambiente fisico e sociale che lo circonda. sociale che lo circonda.

Si tratta di un nuovo approccio alla Si tratta di un nuovo approccio alla salute, non pisalute, non piùù orientato solamente orientato solamente alla singola malattia, ma alle diverse alla singola malattia, ma alle diverse dimensioni delldimensioni dell’’individuo e alle sue individuo e alle sue interazioni con linterazioni con l’’ambiente. ambiente.

Approccio olistico

Epidemiologia, medicina preventiva, sanità pubblica, educazione sanitaria

Medicina Preventiva e Sociale Prof.ssa Maria Cristina Marazzi Epidemiologia

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L’epidemiologia studia la frequenza e la distribuzione delle malattie nelle popolazioni, le loro cause ed i fattori di rischio ad esse associati, con il fine di attuarne la prevenzione.

L’epidemiologia indaga le cause e i fattori di rischio delle malattie.

Studia le modalità di diffusione delle malattie nella popolazione.

Individua gli interventi efficaci per prevenire le malattie.

La medicina preventiva è una disciplina che ha come obiettivo la tutela la salute dell’individuo e della collettività attraverso l'utilizzo di strumenti biomedici.

Un tipico provvedimento di medicina preventiva è la vaccinazione.

Attraverso la vaccinazione si tutela il singolo e la collettività.

La vaccinazione non è una TERAPIA ma un intervento di PREVENZIONE.

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Un altro intervento di medicina preventiva è la mammografia. Attraverso la mammografia è possibile

effettuare la diagnosi precoce del tumore della mammella.

La sanità pubblica è la disciplina che tutela la salute dell’individuo e della collettività attraverso l'utilizzo di strumenti biomedici e non biomedici.

In sanità pubblica sono utilizzate competenze non solo sanitarie, ma anche economiche, ingegneristiche, ecc..

Il termine pubblico specifica che si tratta di azioni a beneficio di tutta la collettività.

Un tipico intervento di sanità pubblica è la costruzione di acquedotti.

In questo modo viene fornita acqua potabile per tutelare la salute della collettività.

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Per acqua potabile si intende un’acqua che sia priva di microrganismi responsabili di malattia.

Possibilità di accesso acqua potabile nel mondo

Un altro intervento di sanità pubblica èla costruzione di fognature.

Disponibilità di fognature nel mondo

Un’altra misura di sanità pubblica è il controllo della qualità dell’aria atmosferica.

L’ educazione sanitaria è un'attivitàdi comunicazione, intesa a difendere la salute, e a prevenire le malattie.

L’educazione sanitaria può essere rivolta a singoli o a intere comunità.

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Questa attività non è esclusiva dei medici o di altri operatori sanitari, ma anche di educatori, insegnanti, operatori del sociale, ecc.

Le fasi fondamentali dell’educazione sanitaria sono:

Acquisizione delle conoscenze Modifica degli atteggiamenti errati Adozione di comportamenti corretti

SScopo della medicina preventiva copo della medicina preventiva èè il il mantenimento e la promozione della mantenimento e la promozione della salute degli individui e delle salute degli individui e delle popolazioni. popolazioni.

La La protezioneprotezione èè l'individuazione e l'individuazione e ll’’eliminazione delle cause e dei fattori eliminazione delle cause e dei fattori che creano danno alla salute. che creano danno alla salute.

La protezione e la promozione della salute

La La promozione della salute promozione della salute èèl'individuazione dei fattori che l'individuazione dei fattori che accrescono la salute. accrescono la salute.

L’individuazione dei “fattori negativi e positivi” avviene attraverso la diagnosi individuale e di comunità.

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le medicine prima ancora di

aver identificato la malattia

per cui utilizzarle.

Per questi motivi credo non

sia inutile chiederci come stia

cambiando la definizione di

salute e come la capacità di

osservare i problemi da una

prospettiva sistemica possa

riflettersi positivamente sul-

l’organizzazione e la gestione

delle cure.

MALATTIE ACUTE E RIDUZIONISMO

La definizione di salute

dell’Oms è figlia del tempo in

cui è stata formulata: poco

dopo la Seconda guerra mon-

diale. In quel periodo le gran-

di epidemie erano solo un tri-

ste ricordo, ma la vita media

si fermava a meno di cin-

quant’anni e le malattie infet-

tive rappresentavano ancora

la principale causa di decesso.

Il modello di malattia preva-

lente era quello desumibile

dalle modalità di manifesta-

zione, cura e guarigione delle

e allargato non può essere

sottoposto a verifica e misu-

razione. Secondariamente,

perché si è capito che a causa

dei cambiamenti dell’epide-

miologia delle malattie e del-

l’introduzione di nuove tecno-

logie sanitarie, l’aspirazione

generale a uno stato di com-

pleto benessere, oltre che

irrealizzabile ci espone al

serio pericolo di incoraggiare

la medicalizzazione della

società. Si pensi, per esempio,

alla possibilità offerta dalle

nuove tecnologie diagnosti-

che di individuare piccole

anomalie di cui ancora non

conosciamo la storia naturale

e di cui ignoriamo rischi e

benefici conseguenti alla loro

precoce individuazione e

cura. Oppure al continuo

abbassamento dei confini di

normalità per molti fattori di

rischio che, da un giorno

all’altro, inducono masse di

persone che si sentono sog-

gettivamente bene a intra-

prendere una terapia farma-

cologica. O ancora, all’indu-

stria del farmaco, che prepara

La maggior parte dei medi-

ci e più in generale chi

opera in ambito sanitario,

richiamandosi alla celebre de-

finizione dell’Organizzazione

mondiale della sanità, è por-

tato a considerare la salute

come uno «stato di completo

benessere fisico, psichico e so-

ciale». Questa definizione,

che resiste ormai da oltre 60

anni, è stata recentemente

oggetto di importanti consi-

derazioni critiche, ben sinte-

tizzate in un articolo di

Machteld Huber apparso sul

British Medical Journal.Al momento della sua formu-

lazione la definizione rappre-

sentò un deciso passo in

avanti perché, forse per la

prima volta, si inizio a com-

prendere che la salute e il

benessere della persona com-

prendono non solo la compo-

nente biologica, ma anche gli

aspetti psicologici e sociali.

Tuttavia, in questi anni non

sono mancate le critiche e le

proposte di aggiustamento,

in primo luogo perché un con-

cetto di salute così ambizioso

SALUTE E MALATTIA POSSONO

CONVIVERE?

>Janus n. 646

La definizione di salute dell’Oms risponde a un modello dimalattia non più attuale. Inoltre, rischia di incoraggiare lamedicalizzazione della società. Occorre un cambiamentodi prospettiva che privilegi un approccio sistemico allasalute della persona.

Antonio Bonaldi

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L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione

RICERCA, VITA

malattie acute: esordio im-

provviso e inaspettato, sinto-

mi clinicamente ben definiti,

causa specifica, cura e guari-

gione con restitutio ad inte-grum. La scoperta dei microbi

e del modo di combatterli con

vaccini e antibiotici, confer-

mava questi assunti e apriva

le speranze alla seducente

prospettiva di poter vivere in

un mondo senza malati.

Anche il metodo scientifico

era allineato a questi concetti

e ne rafforzava la veridicità e

la coerenza interpretativa.

Secondo la scienza newtonia-

na, infatti, ogni fenomeno

può essere studiato in modo

isolato e trova la sua logica

spiegazione in qualche speci-

fico evento che lo precede, a

cui è indissolubilmente lega-

to da un rapporto lineare di

causa-effetto. In ossequio a

questo modo di pensare l’in-

teresse dei medici si concen-

tra sullo studio della fisiologia

e della patologia del corpo

umano e sulla ricerca del più

piccolo elemento responsabi-

le del suo cattivo funziona-

mento, allo scopo di correg-

gerlo o eliminarlo. Genomica

e biologia molecolare sono

oggi l’espressione più emble-

matica e avanzata di questo

approccio.

MALATTIE CRONICHE ESCIENZA DELLA COMPLESSITÀ

Oggi, i problemi della medici-

na sono assai diversi. La gente

vive molto più a lungo.

L’aspettativa di vita è aumen-

tata, fino a superare gli ot-

tant’anni e le persone si am-

malano e muoiono soprattut-

to a causa di patologie croni-

che che si comportano in mo-

do totalmente difforme dal

modello sopra descritto. Il lo-

ro esordio è lento e subdolo,

le manifestazioni cliniche va-

riegate e diverse da persona a

persona, la guarigione prati-

camente impossibile. Inoltre,

non dipendono da una causa

ben definita ma si associano a

molti fattori di rischio di tipo

biologico, ambientale e socia-

le, il cui peso nella genesi del-

la malattia è difficilmente

quantificabile. Sui nostri stes-

si geni potremmo trovare, fin

dalla nascita, le tracce dei no-

stri difetti e delle nostre futu-

re patologie. In questo conte-

sto è difficile immaginare che

esista qualcuno di veramente

sano. La salute, intesa come

assenza di malattia e comple-

to stato di benessere fisico, di-

venta così solo un’illusione.

Negli ultimi decenni, non è

cambiato solo il tipo di malat-

tie di cui la gente si ammala,

ma si sono aperti nuovi oriz-

zonti anche sul piano scienti-

fico. Intorno agli anni sessan-

ta, infatti, alcuni ricercatori si

resero conto che per spiegare

i fenomeni naturali (fisici, bio-

logici e sociali) non erano più

sufficienti i tradizionali meto-

di d’indagine basati sullo stu-

dio analitico delle parti. Per

vie diverse e indipendenti

hanno chiarito che in natura

vi sono fenomeni, quali ad

esempio l’evoluzione degli

ecosistemi, il funzionamento

degli organismi viventi, lo svi-

luppo delle organizzazioni so-

maggio 2012< 47

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scopo stesso per cui gli inter-

venti sono stati intrapresi.

Così, mentre da un lato assi-

stiamo all’irrefrenabile aspi-

razione alla specializzazione,

dall’altro ci scontriamo con le

esigenze di pazienti sempre

più complessi, fragili, affetti

da pluripatologie che invoca-

no una presa in carico globale

e risposte unitarie e coerenti.

L’approccio sistemico, vicever-

sa, è orientato più alla salute

del paziente che alla cura del-

la singola malattia. In questo

caso ogni elemento del siste-

ma riveste un ruolo importan-

te e insostituibile e i diversi at-

tori che intervengono nei pro-

cessi di assistenza e di cura so-

no considerati gli elementi di

un sistema complesso, di cui

salute e benessere rappresen-

tano le proprietà emergenti. Il

ad assimilare il corpo umano

(e di riflesso il paziente) a una

macchina. Data la sua enor-

me complessità e le migliaia e

migliaia di possibilità che

qualcosa vada storto, le cono-

scenze sul suo corretto fun-

zionamento e sulle sue di-

sfunzioni sono frazionate tra

super-specialisti, ciascuno dei

quali ama concentrasi su am-

biti di conoscenza sempre più

ristretti. Ne deriva che i pro-

fessionisti tendono a lavorare

in modo isolato, a circoscrive-

re l’interesse sul loro specifico

sapere e a moltiplicare i possi-

bili interventi correttivi. Il ri-

spetto delle specifiche proce-

dure di riferimento prende il

sopravvento sulla peculiarità

della persona, dei valori che

esprime e che contraddistin-

guono la sua vita e le sue

aspettative. La cura è fram-

mentata in una miriade di se-

quenze e di atti a cui è diffici-

le dare senso e continuità.

L’eccesso di dettagli di natura

biologica finisce per far di-

menticare il paziente come

persona, il suo benessere e lo

ciali o di internet, spiegabili

solo osservando la rete di con-

nessioni che tiene uniti i di-

versi agenti appartenenti al

sistema di riferimento. Nasce

l’approccio sistemico.

L’attenzione si sposta dagli

oggetti alle loro relazioni e i

fenomeni che ci circondano

sono interpretati come il ri-

sultato di una rete di eventi

interdipendenti, dove il cam-

biamento di un elemento agi-

sce su gran parte degli altri.

Una persona, ad esempio, è

simultaneamente un oggetto

fisico, chimico, biologico, fi-

siologico, mentale, sociale e

culturale e risponde in modo

differente, ma non disgiunto,

a ciascuno dei sistemi cui ap-

partiene.

CURA DELLA MALATTIA O SALUTE DEL PAZIENTE?

Quali conseguenze comporta-

no i due diversi approcci sulla

gestione e l’organizzazione

delle cure?

Il pensiero riduzionista tende

>Janus n. 648

M Huber, “How should we

define health?”. In: BritishMedical Journal, 2011

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L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione

RICERCA, VITA

medico, il paziente, i suoi fa-

miliari e più in generale il con-

testo entro il quale il processo

di cura si concretizza rappre-

sentano un tutt’uno insepara-

bile, che bisogna saper osser-

vare, riconoscere, interpretare

e salvaguardare. Tutto ciò ri-

chiede multidisciplinarietà,

pluralità di linguaggi, connes-

sioni tra saperi e dialogo tra

scienze umanistiche, sociali e

tecniche.

LA SALUTE COME CAPACITÀDI ADATTAMENTO

Attraverso l’approccio siste-

mico, la salute non è più

un’entità unica e fissa, ma

acquisisce un senso dinamico

e mutevole, come capacità

dell’individuo di adattarsi

continuamente all’ambiente

fisico e sociale che lo circonda

e di cui è parte integrante.

In questa nuova prospettiva

occorre, quindi, creare le con-

dizioni per favorire tale adat-

tamento e per trovare nuovi

equilibri che aiutano le perso-

ne a sperimentare un senso di

benessere e di serenità anche

di fronte a limitazioni severe

delle funzioni vitali. L’interesse

è indirizzato verso il consegui-

mento di una vita soggettiva-

mente accettabile e non verso

la vana prospettiva di raggiun-

gere uno stato di completa as-

senza di rischio, di malattia e

d’infermità. Il paziente non è

più considerato un ingranag-

gio che risponde passivamen-

te a stimoli e aggiustamenti di

tipo meccanico, ma rappresen-

ta una persona che prova

emozioni, esprime sentimenti

e partecipa direttamente al

processo di cura. Medici e pro-

fessionisti della salute lavora-

no insieme, collaborano e si

scambiano informazioni, in un

ambiente aperto e multidi-

mensionale. Le prescrizioni

tengono conto di percorsi di

diagnosi e cura basati sulle mi-

gliori conoscenze scientifiche,

ma sanno anche valorizzare le

diversità, adattandosi ai diffe-

renti contesti e alle specifiche

aspettative del paziente.

Naturalmente, l’utilizzo di un

approccio non esclude l’altro.

In funzione del problema che

dobbiamo affrontare, del tipo

di paziente, dei suoi bisogni e

degli obiettivi che ci propo-

niamo, possiamo applicare, a

ragione, l’uno o l’altro dei due

approcci. Non si tratta, quin-

di, di abbandonare il concetto

di cura dei sintomi e della ma-

lattia, ma d’integrarlo con le

esigenze dell’individuo, im-

merso in un complesso siste-

ma di rapporti che ne condi-

zionano l’agire. L’importante

è essere consapevoli del me-

todo utilizzato e agire sempre

con equilibrio, controllo e mo-

derazione o, se preferite in

modo sobrio, rispettoso e giu-

sto come ci insegna Slow

Medicine.

maggio 2012< 49

abonaldi@libero.it

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Vivere con una malattia. Ed essere sani Inserito da Redazione SI on 25 gennaio 2012 – 14:524 commenti

Gavino Maciocco

La salute non è un’entità fissa. Essa varia per ogni individuo in relazione alle circostanze. La salute è definita non dal medico, ma dalla persona, in relazione ai suoi bisogni funzionali. Il ruolo del medico è quello di aiutare le persone ad adattarsi alle nuove condizioni. Avendo rimpiazzato la perfezione con l’adattamento noi ci avviciniamo a un programma per la medicina più comprensivo, solidale e creativo, un programma al quale tutti noi possiamo contribuire. “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non una mera assenza di malattia o infermità”. Questa definizione di salute fu coniata all’atto della costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nel luglio 1946 ed entrò in vigore il 7 aprile 1948, data in cui l’OMS entrò nell’orbita delle Nazioni Unite. Una definizione ampia e generale, che rimosse il dualismo concettuale “salute-malattia” e offrì una visione dello “stato di benessere” di un individuo o di una popolazione non limitato alla componente somatica e non unicamente correlato con l’intervento sanitario. Tale concetto fu poi confermato e ampliato in uno dei più importanti documenti dell’OMS, la Dichiarazione di Alma Ata (1978). “La Conferenza riafferma con forza che la salute, come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo come assenza di malattia o infermità, è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso ad un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici oltre che di quelli sanitari”. La salute è dunque concepita come il prodotto complessivo e coordinato di una serie di condizioni e azioni che fanno capo a vari settori della vita civile e sociale di un paese e di una comunità.

Una visione moderna e veramente profetica, se si pensa a quando fu elaborata, anticipando di quasi mezzo secolo il dibattito su determinanti sociali e diseguaglianze nella salute.

Eppure la discussione sull’attualità della definizione di salute dell’OMS è aperta, come dimostra il primo articolo di questa newsletter. Il dibattito verte soprattutto sull’aggettivo “completo”: il problema non è solo l’aspirazione a una sorta di perfezione del benessere (scrive ironicamente Richard Smith: uno stato raggiungibile solo al momento dell’orgasmo reciproco), un obiettivo troppo distante dalla realtà e di conseguenza difficilmente misurabile.

Il problema è che il quadro epidemiologico è profondamente mutato da quando fu concepita la definizione dell’OMS: erano gli anni quaranta del secolo scorso, la popolazione era “giovane”, prevalevano le malattie acute, iniziavano a diffondersi gli antibiotici e l’idea che lo scopo della medicina fosse principalmente quello di guarire e di portare alla “restitutio ad integrum” era dominante e giustamente fondata.

Oggi, con una popolazione sempre più “vecchia” e con un numero crescente di persone affette da una o più malattie croniche, quell’aggettivo “completo” rende il “benessere” – cioè la “salute” – una condizione poco realistica, addirittura astratta.

Emergono dal dibattito nuovi concetti di salute: la capacità di affrontare e gestire (coping) le malattie, la capacità di adattarsi e autogestirsi. Concetti, a dir la verità, non del tutto nuovi. Infatti un editoriale di Lancet[1] del 2009, dal titolo “Cos’è la salute?” , ricorda che un medico e filosofo francese, Georges Canguilhem[2], nel 1943 aveva pubblicato un libro dal titolo “Il Normale e il Patologico”, dove il concetto di salute è proprio associato alla capacità di adattarsi all’ambiente. “La salute non è un’entità fissa. Essa varia per ogni individuo in relazione alle circostanze. La salute è definita non dal medico, ma dalla persona, in relazione ai suoi bisogni funzionali. Il ruolo del medico è quello di aiutare le persone ad adattarsi alle nuove condizioni.”

La bellezza della definizione di salute, ovvero di “normalità”, di Canguilhem – afferma l’editoriale di Lancet – è che include l’ambiente inanimato e animato, come pure le dimensioni fisiche, mentali e sociali della vita umana. È il singolo paziente, non il medico, l’autorità legittimata a definire i propri bisogni e il medico diventa un partner in questa operazione. “La definizione di Canguilhem – conclude Lancet – ci consente di rispondere alla malattia globalmente,

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prendendo in considerazione il contesto delle condizioni, in quel determinato luogo e in quel determinato tempo. Avendo rimpiazzato la perfezione con l’adattamento noi ci avviciniamo a un programma per la medicina più comprensivo, solidale e creativo, un programma al quale tutti noi possiamo contribuire”.

Il secondo articolo di questa newsletter parla di come sia possibile attuare un “programma per la medicina più comprensivo, solidale e creativo”. Il “Chronic care model” è un’opzione fattibile. È un modello che fa leva sulla prevenzione, sulle risorse della comunità, sull’empowerment delle persone. È un modello di cure che punta a coinvolgere i pazienti, singolarmente o in gruppo, nella gestione della loro malattia, e quindi a stimolarne la capacità di adattamento. È un modello che all’inizio può scartare di lato e occuparsi troppo delle malattie. Ma – evitata la sbandata – è la soluzione in grado di innovare radicalmente l’assetto delle cure primarie, e che – stimolando la cooperazione tra professionisti e tra professionisti e pazienti – può veramente far diventare la medicina più comprensiva, solidale e creativa.

Bibliografia

1. Editorial. What is health? The ability to adapt. Lancet 2009; 373: 781. 2. Georges Canguilhem (1904-1995), medico, filosofo e storico della scienza, ha insegnato Storia della

scienza alla Sorbona. Le sue principali opere sono tradotte in italiano: “La conoscenza della vita” (Il Mulino, 1976) e “Il normale e il patologico” (Einaudi, 1998).

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Differenze tra malattie acute e croniche Maria Cristina Marazzi Paola Scarcella Le malattie acute e croniche hanno delle caratteristiche decisamente diverse. Causa/fattore di rischio Le malattie infettive per la maggior parte sono malattie acute e sono determinate da una causa unica, specifica, necessaria e sufficiente, che è l'agente patogeno. La malattia infettiva è sempre provocata da un agente patogeno, senza quest’ultimo non può esservi malattia infettiva. Si tratta di un modello causa-effetto molto semplice. E’ un rapporto altamente specifico, cioè ad un agente patogeno corrisponde una determinata malattia: al bacillo di Koch corrisponde la tubercolosi; il virus dell'HIV causa l'AIDS, il plasmodio falciparum la malaria. Un uguale rapporto causa-effetto non è riconoscibile nelle malattie croniche, anche per la complessità della storia naturale di queste malattie. La storia naturale della malattia infettiva è semplice: al contatto con l’agente patogeno segue il periodo di incubazione, poi si ha la manifestazione clinica, e poi quasi sempre la guarigione o assai più raramente la morte. Le malattie croniche hanno alla loro origine non una causa ma dei fattori di rischio. Il fattore di rischio è un fattore che comporta un aumento del rischio di insorgenza della malattia. Monofattoriale/Multifattoriali La causa o fattore causale è nelle malattie infettive è una sola: l’agente patogeno, le malattie croniche sono caratterizzate dalla presenza di più fattori di rischio. Quindi le malattie acute sono dette mono-fattoriali, mentre le malattie croniche sono dette multi-fattoriali. Predisposizione E’ una sorta di terreno favorevole allo sviluppo di una determinata patologia. La predisposizione è ereditaria, può essere identificata attraverso la presenza in una famiglia di un ascendente o più ascendenti malati (es: diabete mellito). La predisposizione è più forte se ad avere la malattia sono i genitori, ma è spesso presente, anche se più debole, se ad essere malati sono altri consanguinei. Nel diabete mellito la predisposizione è più forte se è il padre ad essere malato. Quindi se un soggetto è predisposto, è più facile, anche in combinazione con altri fattori di rischio, la comparsa della malattia. Come tutti i fattori di rischio la predisposizione, anche se fortemente presente, non determina la comparsa della malattia. Nel caso del diabete mellito, anche se entrambi i genitori sono malati, non è detto che il figlio si ammalerà. Pur avendo una forte predisposizione, se avrà

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uno stile di vita sano ed eviterà altri fattori di rischio comportamentali, non è detto che svilupperà la malattia. Anche alcuni tumori presentano una chiara predisposizione; tra questi alcuni tipi di tumori del seno e dell’intestino. Esistono anche altre malattie meno “importanti” che presentano familiarità: ad esempio l’artrosi e le vene varicose. N.B. Diverso è il caso delle malattie ereditarie, come per esempio l’anemia mediterranea, di cui si può avere la forma completa (morbo di Cooley) o la forma incompleta. La modificazione genetica all’origine di questa patologia è un fattore causale e non un fattore di rischio (predisposizione). N.B. Nelle malattie infettive la presenza di più membri di una famiglia ammalati della stessa malattia è legata al contagio. Quindi, la predisposizione è assente nelle malattie infettive. Età di comparsa E’ evidente che ci si ammala di malattie infettive anche da adulti e anziani, ma la maggior parte delle malattie infettive si contraggono durante l’età giovanile. Le malattie croniche invece sono tipiche dell’età adulta e anziana. Ci sono tuttavia malattie croniche dei più giovani come il diabete mellito giovanile, e alcuni tumori. Esordio improvviso/subdolo L’esordio è improvviso (acuto) nelle malattie infettive, mentre è subdolo, poco evidente nelle malattie croniche. Le malattie acute sono caratterizzate da un esordio chiaro, acuto, improvviso. Si passa repentinamente da una condizione di salute ad una condizione di malattia: la persona comincia a sentirsi male, in molti casi compare la febbre, compaiono dei sintomi legati all’interessamento dell’organo bersaglio: nel caso di una malattia dell’apparato respiratorio: tosse, aumento delle secrezioni, ecc.; nel caso dell’apparato digerente: nausea, vomito, diarrea, ecc. I sintomi sono quasi sempre tipici tanto che in genere il medico fa la diagnosi con facilità. Invece nelle malattie croniche, quasi sempre l’esordio è subdolo: la malattia non ha dei sintomi chiari, all’inizio. Per esempio il diabete mellito è lungamente asintomatico, talvolta anche quando la glicemia è molto elevata. Si possono avere dei sintomi generici (non tipici) come la stanchezza, ecc. Spesso nelle patologie croniche, quando i sintomi si manifestano chiaramente, la malattia è già presente da tempo; per esempio l’infarto del miocardio si manifesta in modo acuto (il malato sente in molti casi un dolore forte, nella zona cardiaca) ma le coronarie (arterie che portano il sangue al cuore) dell’infartuato hanno cominciato ad essere danneggiate, ammalate molti anni prima, senza dar luogo a sintomi.

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Periodo di incubazione/fase di latenza Nelle malattie infettive l’incubazione è il periodo che intercorre dal contatto con l’agente patogeno alla manifestazione dei sintomi. E’ un tempo con una durata definita, a seconda della malattia; nell’influenza è 24-48 ore, nel morbillo 2-3 settimane, ecc. Quindi nella malattia infettiva, sulla base del periodo di incubazione, è possibile ricostruire il momento in cui il soggetto si è infettato. Nelle malattie croniche non c’è il periodo d’incubazione; si può definire una fase di latenza che è il periodo in cui i fattori di rischio agiscono nell’individuo e producono delle alterazioni responsabili della malattia. Il momento in cui iniziano alterazioni significative che diventano stabili dando luogo alla patologia cronica non è quasi mai riconoscibile. E’ noto, tuttavia, che la malattia sintomatica è quasi sempre preceduta da una fase asintomatica (latenza) che può durare molti anni. Decorso acuto/cronico Il decorso acuto è caratterizzato da un inizio improvviso, acuto, con sintomatologia evidente e tipica della malattia; i sintomi raggiungono un loro acme, la massima intensità; poi in modo spontaneo, cioè senza l’intervento di farmaci, si va verso una riduzione dei sintomi, fino alla loro scomparsa; si ha quindi la fase detta di convalescenza, in cui l’individuo torna alla condizione precedente la malattia (guarigione). Il decorso acuto in genere ha una durata di pochi giorni o qualche settimana. Il decorso cronico è molto diverso. La malattia inizia in modo subdolo: non ci sono sintomi tipici della malattia, ma generici: stanchezza, malessere ecc. Con la comparsa di sintomi più specifici si può avere una fase di acuzie seguita da remissioni (riduzione o scomparsa dei sintomi) e riacutizzazioni o recidive. Raramente la malattia cronica guarisce e tende piuttosto a protrarsi per tutta la vita. Sintomi chiari/sintomi generici Nelle malattie acute i sintomi sono caratteristici e subito manifesti, sono dapprima di intensità crescente (acuzie) e quindi decrescenti fino alla guarigione. Nelle malattie croniche i sintomi sono generici e solo tardivamente specifici; possono attenuarsi e riacutizzarsi. Guaribili quasi sempre/quasi mai Le malattie infettive sono quasi sempre guaribili; l’individuo sano supera la maggior parte delle malattie infettive semplicemente facendo affidamento sulle sue capacità di difesa. Le malattie croniche non sono quasi mai guaribili. Ci sono delle malattie croniche guaribili, per esempio determinati tumori, che se diagnosticati precocemente, possono guarire. D’altra parte è anche vero che alcune malattie infettive non guariscono: per esempio l’AIDS. Una volta che il virus dell’HIV infetta l’individuo non è più eliminabile. L’AIDS è una malattia infettiva che è cronica. Anche alcuni tipi di epatiti virali hanno queste caratteristiche.

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Restitutio ad integrum La restitutio ad integrum è un termine medico che si usa per dire che la persona ritorna alla condizione che aveva precedentemente alla malattia, ritorna alla situazione che aveva prima di ammalarsi. La restitutio ad integrum è presente quasi sempre nelle malattie infettive, acute. Invece nelle malattie croniche la restitutio ad integrum è molto rara, come la guarigione. Presenza di esiti L’ultima differenza è legata alla precedente, ma aggiunge anche qualche cosa di diverso: nelle malattie acute gli esiti, le conseguenze della malattia sono rari. Quando si guarisce si ritorna alla condizione precedente. Ci sono anche delle malattie infettive in cui rimangono degli esiti, delle conseguenze. Per esempio nella poliomelite, malattia oggi debellata in Italia grazie alla vaccinazione, ma non in tutto il mondo. Quando questa malattia guarisce, rimangono delle conseguenze: sono delle paralisi in genere agli arti inferiori. La persona è guarita ma non ha la restitutio ad integrum, rimangono degli esiti. Nelle malattie croniche, invece, gli esiti sono molto frequenti. La persona malata di diabete mellito non solo non guarisce, ma può avere delle complicazioni, esiti della malattia quali arteriopatie degli arti inferiori con possibili necrosi a carico del piede, delle arterie retiniche fino alla cecità.

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I determinanti della salute

Medicina Preventiva e Sociale Fattori/determinanti di malattia

Fattori endogeni

Sono fattori intrinseci all’individuo e sono pertanto fattori non modificabili; possono essere sia positivi che negativi: età sesso fattori genetici

Fattori geneticiFattori genetici

I fattori genetici sono fattori endogeni I fattori genetici sono fattori endogeni ciocioèè intrinseci allintrinseci all’’individuo.individuo.

I fattori genetici possono comportarsi I fattori genetici possono comportarsi come cause o come fattori di rischio. come cause o come fattori di rischio.

Fattori geneticiFattori genetici

Un esempio di malattia genetica Un esempio di malattia genetica èè la la sindrome di Down, la cui causa sindrome di Down, la cui causa èè la la trisomiatrisomia 21, cio21, cioèè la presenza di tre la presenza di tre copie del cromosoma 21.copie del cromosoma 21.

Fattori geneticiFattori genetici I fattori genetici si comportano invece come I fattori genetici si comportano invece come

fattori di rischio quando aumentano la fattori di rischio quando aumentano la probabilitprobabilitàà di avere una determinata di avere una determinata malattia: si parla allora di predisposizione malattia: si parla allora di predisposizione ereditaria o di familiaritereditaria o di familiaritàà..

La maggior parte delle malattie La maggior parte delle malattie cronicocronico--degenerativedegenerative presentano fra i fattori di presentano fra i fattori di rischio la predisposizione (o familiaritrischio la predisposizione (o familiaritàà).).

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Fattori comportamentali o abitudini personali

Diversamente dai fattori genetici, questi sono fattori acquisiti in vario modo durante la vita.

Le abitudini personali si combinano variamente con la predisposizione genetica; si può anche non ammalarsi di una determinata malattia verso la quale si ha familiarità, se si evitano comportamenti nocivi.

Fattori comportamentali o abitudini personali

Anche i fattori comportamentali possono essere sia positivi che negativi.Fra i fattori positivi: alimentazione corretta attività fisica

Fattori comportamentali o abitudini personali

Fattori positivi: alimentazione correttaLe abitudini alimentari possono influire positivamente, cioè migliorando e potenziando la salute: ad esempio migliorando le difese immunitarie

La Piramide alimentare

Fattori comportamentali o abitudini personali

Fattori positivi: attività fisicaUna vita attiva è lo strumento migliore per prevenire molte patologie

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Per i bambini e i ragazzi la partecipazione a giochi e attivitàfisiche, sia a scuola che durante il tempo libero, è essenziale per: un sano sviluppo dell’apparato osteoarticolare e muscolare il benessere psichico e sociale controllare il peso corporeo favorire il funzionamento degli apparati cardiovascolare e respiratorio.

Vantaggi vita attiva

Per gli anziani l’esercizio fisico è particolarmente utile in quanto: Ritarda l’invecchiamento previene l’osteoporosi contribuisce a prevenire la disabilità contribuisce a prevenire la depressione e la riduzione delle facoltàmentali contribuisce a ridurre il rischio di cadute accidentali migliorando l’equilibrio e la coordinazione.

Vantaggi vita attiva

Uomini e donne di qualsiasi età possono trarre vantaggio anche solo da 30 minuti di moderato esercizio quotidiano.

Non è necessario dedicarsi ad una attività specifica.

Infatti l’attività fisica può essere di tipo sportivo oppure connessa con le attività quotidiane, ad esempio spostarsi a piedi o in bicicletta per andare a lavoro o a scuola, usare le scale invece dell’ascensore

Vantaggi vita attivaLa vita sedentaria è una condizione predisponente, insieme ad una cattiva alimentazione di importanti patologie, quali: diabete di 2 tipo disturbi cardiocircolatori (infarto, miocardico, ictus, insufficienza cardiaca) insufficienza venosa sovrappeso e obesità osteoporosi, artrite ipertensione arteriosa aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue alcuni tumori.

Altri fattori positivi

Abitudini igieniche: Lavaggio mani Lavaggio denti

Capacità di adattamento

Fattori comportamentali o abitudini personali

negativi

Fra i fattori negativi: fumo alcool droghe alimentazione squilibrata sedentarietà

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Fumo

Il tabacco provoca più decessi di alcol, aids, droghe, incidenti stradali, omicidi e suicidi messi insieme.

L’epidemia del tabacco è una delle piùgrandi sfide di sanità pubblica della storia.

L’OMS ha definito il fumo di tabacco come "la più grande minaccia per la salute nella Regione Europea".

Fumo

Il tabacco è una causa nota o probabile di almeno 25 malattie, tra le quali:

broncopneumopatie croniche ostruttive ed altre patologie polmonari croniche,

cancro del polmone e altre forme di cancro, cardiopatie, vasculopatie.

CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO

NON FUMARE IN PRESENZA DI ALTRI. Le conseguenze per la salute del tuo fumo possono pregiudicare la salute degli altri intorno a te.

Fattori comportamentali o abitudini personali

Fattori negativi: Alcool

FALSE CREDENZE SULLFALSE CREDENZE SULL’’ALCOL: ALCOL: non non èè vero che vero che ……

…… ll’’alcol aiuta la digestionealcol aiuta la digestione

…… il vino fa buon sangueil vino fa buon sangue

…… ll’’alcool scaldaalcool scalda

…… il vino rosso protegge il cuoreil vino rosso protegge il cuore

Fattori comportamentali o abitudini personali

Fattori negativi: Alimentazione squilibrata l'introduzione in eccesso di alimenti, quindi l'eccesso calorico può portare al sovrappeso, all'obesità; la mancanza nella dieta di determinati alimenti (frutta, verdura; alimenti ricchi di ferro, ecc.) che contengono sostanze nutritive essenziali può portare alla comparsa di malattie da carenza specifiche.

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Le vene varicose sono il risultato dell’interazione fra più fattori di rischio fra cui:

Fattore genetico: predisposizione Fattore comportamentale: prolungata

stazione eretta

Fattori/determinanti di malattia

Fattori ambientaliFattori ambientali

LL’’ambiente può essere suddiviso in tre ambiente può essere suddiviso in tre comparticomparti

FisicoFisico SocialeSociale BiologicoBiologico

Ambiente fisicoAmbiente fisico

Fra i fattori fisici rientrano:Fra i fattori fisici rientrano: AriaAria AcquaAcqua SuoloSuolo RadiazioniRadiazioni ClimaClima

Ambiente fisico: Aria atmosferica

La composizione normale dell’aria atmosferica è: 78% azoto, 21% ossigeno, 0,03% anidride carbonica, gas rari fra cui l’argon.

Ambiente fisicoAmbiente fisico

Aria atmosfericaAria atmosferica LL’’aria atmosferica aria atmosferica èè inquinatainquinata quando cquando c’’èè una variazione una variazione

quantitativa dei suoi componenti normali o quando quantitativa dei suoi componenti normali o quando èè presente presente una sostanza estranea alla sua normale composizione.una sostanza estranea alla sua normale composizione.

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Inquinamento atmosferico

Alterazione dei normali componenti

Anidride carbonica che passa da 0,03% a 0,035-0,04%

Inquinamento atmosferico

Presenza di sostanze estranee alla normale composizione dell’aria:

IPA (Idrocarburi Policiclici Aromatici) Ossido di carbonio Piombo …..

Ambiente fisicoAmbiente fisico

Radiazioni ultravioletteRadiazioni ultraviolette

Possono provocare danni alla pelle che vanno dal semplice Possono provocare danni alla pelle che vanno dal semplice eritema fino alla comparsa di tumori della pelleeritema fino alla comparsa di tumori della pelle

Neo displastico

Melanoma: esempio di interazione fra piMelanoma: esempio di interazione fra piùù fattori di rischiofattori di rischio

Fattore ambientale: radiazioni ultraviolette

Predisposizione genetica: fototipo chiaro

Fattore comportamentale: eccessiva esposizione al sole

Ambiente fisicoAmbiente fisicoRadiazioni ionizzantiRadiazioni ionizzantiSono prodotte da fonti radioattive e possono derivare da:Sono prodotte da fonti radioattive e possono derivare da: Uso diagnostico e terapeutico: radiografie, Uso diagnostico e terapeutico: radiografie, radioterapiaradioterapia…… Incidenti nucleari: Chernobyl, Incidenti nucleari: Chernobyl, FukushimaFukushima Esplosioni nucleari: Hiroshima e NagasakiEsplosioni nucleari: Hiroshima e Nagasaki

Ambiente fisicoAmbiente fisico

AcquaAcquaPuò essere contaminata da sostanze chimiche o da agenti Può essere contaminata da sostanze chimiche o da agenti

patogenipatogeni

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Ambiente fisicoAmbiente fisico

SuoloSuoloPuò essere contaminato per es. da rifiuti solidi o liquidi o da Può essere contaminato per es. da rifiuti solidi o liquidi o da

scarichi industrialiscarichi industriali

Ambiente fisicoAmbiente fisico

ClimaClimaGli eccessi climatici: sia il caldo che il freddo possono Gli eccessi climatici: sia il caldo che il freddo possono

essere dannosi per la salute.essere dannosi per la salute.

Ambiente socialeAmbiente sociale

I fattori sociali dipendono dalla struttura e I fattori sociali dipendono dalla struttura e dalldall’’organizzazione sociale delle popolazioniorganizzazione sociale delle popolazioni

Ambiente socialeAmbiente sociale

Modello di Dahlgren – Whitehead sui determinanti della salute, 1992

Ambiente sociale:Ambiente sociale:istruzioneistruzione

Il valore della scuola è enorme non solo perché dà nozioni e informazioni, ma perchécrea la capacità di apprendere.

Attraverso l’istruzione inoltre si può trasmettere la salute come un valore da tutelare.

Ambiente sociale:Ambiente sociale:abitazioneabitazione

Vivere in un'abitazione confortevole, non fatiscente, stabile è un fattore protettivo per la salute.

Nei secoli passati molti medici mettevano in relazione la tubercolosi anche con le cattive condizioni ambientali per esempio il vivere in case umide, senza luce, affollate etc.

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Ambiente sociale:Ambiente sociale:stressstress

Lo stress è una reazione a qualsiasi evento perturbatore dell’equilibrio (stressor). Può essere sia fisiologico (eustress), che patologico (distress o stress).

Il maggiore o minore successo dei processi adattativi dipende anche dalle risorse personali del soggetto.

Caratteristiche temperamentali edipersonalità

Capacità intellettive Livello culturale Condizioni socio-economiche Risonanza soggettiva dell’evento

Social Readjustment Rating Scale, Rahe et coll. 1964

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L’alcool Maria Cristina Marazzi – Paola Scarcella

Le bevande alcooliche fanno parte delle nostre tradizioni culturali e sono spesso il fulcro di mode e occasioni sociali. Spesso però vengono consumati senza una piena consapevolezza degli effetti negativi che un consumo eccessivo può avere sulla salute. Questi effetti sono provocati da uno dei suoi componenti fondamentali, l'alcol etilico (o etanolo). Si tratta di una sostanza che l'organismo umano può tollerare in moderate quantità (in effetti non si trova naturalmente al suo interno), superate le quali si cominciano ad avvertire i primi effetti tossici. Questa soglia è stabilita in base alle Unità Alcoliche (U.A.), ognuna delle quali corrisponde a circa 12 grammi di etanolo, la quantità contenuta in 40 ml di superalcolico (il classico bicchierino), 125 ml di vino o 33 ml di birra. Un uomo adulto può assumere fino a 2 – 3 U.A al giorno, mentre una donna non dovrebbe superare 1 – 2 U.A e un anziano al massimo 1 U.A.

Le etichette delle bottiglie di alcolici riportano il tasso alcolico in gradi, che rappresentano il volume occupato dall'alcool in 100 ml di prodotto. Per sapere quanti grammi di etanolo sono presenti nella stessa quantità di bevanda è sufficiente moltiplicare questo valore per 0.8. L'etanolo viene assorbito dall'organismo in minima parte già nella bocca e quindi nella prima parte dell'apparato digerente, ma essendo una sostanza estranea all'organismo dev'essere metabolizzato (ossia scomposto in sostanze assimilabili) dallo stomaco e soprattutto dal fegato. L'assorbimento viene rallentato dalla presenza di cibo, che diluisce l'etanolo, ed accelerato dall'anidride carbonica (come ad esempio quella contenuta nei vini frizzanti, nella soda e in altre bevande gassate). E' quindi preferibile assumere alcolici a stomaco pieno e non in combinazione con bibite frizzanti, per non ottenere un tasso alcolemico (la quota di alcol presente nel sangue) troppo elevato e quindi un maggiore effetto tossico. Lo stomaco elimina, attraverso enzimi specifici, l'etanolo prima che questo entri in circolo nell'organismo; il fegato, al contrario, lo metabolizza solo a posteriori al ritmo (variabile a seconda del sesso e delle caratteristiche metaboliche individuali) di circa 0.5 U.A all'ora. Le donne, il cui organismo possiede meno liquidi in rapporto alla massa corporea totale, risultano meno tolleranti all'alcol, e ne subiscono maggiormente gli effetti acuti. Le donne incinte devono assolutamente bandire il consumo di alcool, dal momento che quest'ultimo, diffondendosi in tutti i liquidi corporei, attraverso la placenta viene trasmesso anche al feto, con effetti tossici potenzialmente irreparabili.

Con l'invecchiamento, la presenza di liquidi (e quindi la possibilità di diluire e metabolizzare l'alcol) diminuisce, e per questo è necessaria una maggior moderazione nel consumo di bevande alcoliche da parte di persone anziane. Inoltre è bene ricordare che i bambini e gli adolescenti non devono bere alcuna bevanda alcoolica. Effetti acuti Intuitivamente, tutti sanno che l'alcol è una sostanza psicoattiva, ovvero provoca alterazioni dello stato di coscienza, anche a basso dosaggio. Ovviamente, il tipo di effetto riscontrato può

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variare a seconda della tolleranza individuale e diventa più evidente al crescere del dosaggio di etanolo. Pochi bicchieri di vino o un paio di bicchierini di superalcolici provocano euforia, parziale perdita delle inibizioni, rallentamento dei riflessi, difficoltà percettive e minore capacità di giudizio. Mano a mano che si sale di quantità si cominciano a sperimentare perdita di equilibrio, difficoltà motorie, nausea, confusione e riduzione della visione laterale. Quantità eccessive di alcool possono portare fino al coma e alla morte. Effetti cronici L'abuso prolungato di alcolici può portare a numerosi stati patologici, in particolare a carico del fegato, dell'apparato digerente, del pancreas e del sistema cardiocircolatorio. E' dimostrata la correlazione tra abuso di alcolici e l'insorgenza di svariati tumori. Non bisogna inoltre dimenticare che l'alcool è una droga a tutti gli effetti, a causa della quale muoiono ogni anno in Italia circa 30.000 persone solo per le conseguenze dirette del suo abuso, contro le 1.500 che invece decedono per abuso di eroina. Effetti “indiretti” Dati gli effetti acuti sopra descritti, l'alcool può pregiudicare le nostre capacità di svolgere diversi compiti. Il caso più evidente (e pericoloso) è quello della guida: non bisogna mai mettersi al volante dopo aver bevuto alcolici, dato questi ultimi allungano i tempi di reazione, rallentano i riflessi e diminuiscono la capacità di valutare e far fronte ai pericoli. Buona parte delle stragi del sabato sera sono imputabili totalmente o in parte al consumo di alcool, spesso eccessivo, da parte dei guidatori. Allo stesso modo non bisogna assolutamente assumere alcol prima di utilizzare macchinari o attrezzature potenzialmente pericolose per sé o per gli altri. Interazione con farmaci In generale, è sempre bene evitare di assumere alcool quando si è sottoposti a terapia farmacologica. L'alcool può avere effetti negativi se associato ad alcuni farmaci, in particolare diversi antibiotici, antidepressivi, antinfiammatori e analgesici. Le conseguenze possibili vanno dal potenziamento dell'effetto dell'etanolo al ristagno dei principi attivi del farmaco (nel caso venga metabolizzato dal fegato utilizzando gli stessi meccanismi propri dell'alcol) fino anche a complicazioni gravi ed irreversibili. Apporto energetico Nonostante le bevande alcoliche non siano alimenti, sono delle notevoli fonti di calorie: infatti, ogni grammo di alcool ne fornisce 7. Nel caso di bevande alcoliche particolarmente dolci (come ad esempio alcuni liquori) questo contenuto aumenta per effetto degli zuccheri e in alcuni casi anche dei grassi (si pensi ad esempio alla crema al whisky, che contiene latte). La pianificazione di una dieta equilibrata dovrebbe quindi tenere conto di questo apporto calorico “extra” nel caso si assumano alcolici.

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Leggende metropolitane Sull’alcool esistono molte credenze popolari, il più delle volte senza alcun fondamento di verità: L'alcool fa digerire. Falso, anzi, tende a rallentare la digestione e inoltre fa sì che lo stomaco produca secrezioni eccessive, ostacolandone lo svuotamento. “Il vino fa buon sangue”. Falso. L'abuso di alcol può portare a diverse forme di anemia e tende a far aumentare la presenza di grassi nel sangue. L'alcool disseta. Falso. La metabolizzazione dell'etanolo è un processo energetico che richiede notevoli quantità di acqua; inoltre, ha un effetto diuretico, ossia aumenta la perdita di acqua tramite le urine, causando quindi una notevole disidratazione se assunto in quantità elevate. L'alcool scalda. Niente di più sbagliato: sarebbe corretto dire che crea una temporanea sensazione di calore: infatti, questa molecola si comporta da vasodilatatore, generando una dispersione di calore. Quindi, è molto pericoloso bere alcolici quando si è esposti al freddo per lunghi periodi di tempo, in quanto si andrebbe incontro al rischio di assideramento. L'alcool dà forza. L'etanolo è un sedativo, quindi può ridurre le sensazioni di dolore e affaticamento, ma non contribuisce in alcun modo a migliorare le prestazioni fisiche, anzi potrebbe comprometterle anche seriamente. Il vino rosso rallenta l'invecchiamento, fa bene alla pelle, protegge il cuore etc etc. L'industria vitivinicola italiana rappresenta un business molto significativo, e non stupisce quindi che il vino venga pubblicizzato con grande enfasi anche dal punto di vista salutistico. In particolare, negli ultimi anni si è molto insistito sulla presenza di antiossidanti all'interno del vino rosso, omettendo però di specificare che queste sostanze sono contenute nel vino in percentuali insignificanti e che spesso sono inattivate da altri composti presenti nel vino stesso. Inoltre, è possibile reperire quantità molto maggiori di antiossidanti in moltissimi altri alimenti (in particolare frutta e verdura di stagione) senza lo svantaggio di ingerire anche una sostanza tossica come l'alcool.

Conclusioni Le bevande alcoliche vanno consumate con parsimonia, per concedersi un piacere e non come se fossero alimenti o, peggio, medicinali. Se si è sani e non si superano le dosi consigliate, non ci sono controindicazioni particolari a un consumo moderato e responsabile di vino, birra e anche

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Corriere della Sera > Salute > Salute/Sportello Cancro > IL RAPPORTO DELLO IARC DI LIONE

L’inquinamento dell’aria provoca il cancro Messo nel gruppo 1 («sicuramente cancerogeno») il cocktail di combustioni da traffico, riscaldamento, emissioni industriali

ALTRI 4 ARGOMENTI

L’inquinamento dell’aria può provocare il cancro. Lo dice la massima autorità oncologica mondiale, lo IARC (International Agency for Research on Cancer) di Lione, l’Agenzia che per conto dell’Organizzazione mondiale della sanità analizza e classifica agenti e sostanze per la loro capacità di provocare il cancro. L’inquinamento da polveri e sostanze assortite che affligge le nostre città è stato classificato nel gruppo 1, cioè sicuramente cancerogeno per l’uomo: come il cloruro di vinile, la formaldeide, l’amianto, il benzene, le radiazioni ionizzanti. Già lo IARC si era espresso sulla cancerogenicità di alcune sostanze che compongono il classico smog, come il fumo da diesel e il benzo(a)pirene. Ma in questo caso è l’intero “cocktail” - formato da combustioni da traffico, riscaldamento e emissioni industriali - ad aver ricevuto la scomoda qualifica. Che avrà sicuramente vaste conseguenze politiche.

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LAVORO IMMANE - «Classificare l’inquinamento outdoor come cancerogeno umano è un passo importante per spingere all’azione senza ulteriori ritardi, visto che la pericolosità dell’inquinamento è proporzionale alle concentrazioni in atmosfera e molto si può fare per abbassarle» ha spiegato nella conferenza di presentazione dei dati il direttore dello IARC, Christopher Wild. Il verdetto scientifico è frutto di un notevole lavoro di revisione di più di mille studi effettuato da una squadra di esperti di rilevanza internazionale, documentato dalla Monografia 109 dell’agenzia internazionale. Lo scrutinio ha portato alla certezza che l’esposizione all’inquinamento protratto nel tempo aumenti la probabilità di sviluppare un tumore al polmone o alla vescica. Certamente il rischio non è raffrontabile a quello del fumo di sigaretta, che resta il killer principale. Ma coloro che derubricavano lo smog a fastidio tutto sommato sopportabile devono ora ricredersi: l’esposizione ad alte concentrazioni di polveri sottili, idrocarburi policiclici aromatici, ozono e biossido di azoto non aumentano solo il rischio di malattie respiratorie, infarto a altri problemi come il basso peso alla nascita (come appena confermato da uno studio uscito su Lancet).

DUECENTOMILA MORTI - Ora si può dire con relativa certezza che almeno dal 3 al 5% dei tumori al polmone derivino da queste esposizioni ambientali. La percentuale apparentemente bassa non inganni: si tratta pur sempre, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, di 223.000 morti in tutto il mondo, a cui vanno aggiunti circa 3 milioni di morti per tutte le altre malattie correlate all’inquinamento dell’aria. I circa 10mila litri di aria non propriamente immacolata che ogni giorno inspiriamo non resta quindi senza effetto. La monografia dello IARC ha evidenziato anche che l’inquinamento provoca il tumore al polmone attraverso un’azione diretta sul DNA, che mostra chiaramente i segni delle mutazioni indotte dai diversi inquinanti.

18 ottobre 2013 (modifica il 18 ottobre 2013) © RIPRODUZIONE RISERVATA !

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Aumentano i casi di melanoma La diagnosi precoce salva la vita Le raccomandazioni provenienti da una fonte istituzionale, elaborate da esperti e dirette agli operatori sanitari

Il melanoma, temutissimo tumore della pelle, continua a mietere sempre più vittime. L'incidenza della malattia negli ultimi vent'anni è cresciuta del 4 per cento all'anno: tuttora è un tumore che uccide (oltre 7000 i decessi nell'ultimo quinquennio) e soprattutto colpisce fra i giovani, visto che al di sotto dei 44 anni è il terzo cancro più frequente e oltre un caso su due viene diagnosticato in under 60. Come prevenirlo, diagnosticarlo, curarlo? LINEE GUIDA – La risposta arriva dalle nuove linee guida italiane sul melanoma, elaborate dall'Agenzia per i Servizi Sanitari Nazionali in collaborazione con gli Istituti Regina Elena e San Gallicano: le linee guida,

che si possono scaricare gratuitamente dal sito dell'Agenas, indicano infatti chiaramente tutto ciò che si può e si deve fare per migliorare diagnosi e terapia di un tumore che è in continuo aumento, soprattutto fra gli uomini, ed è molto diffuso specialmente nel nord Italia. Il documento è rivolto ai medici e non solo: la prima sezione, ad esempio, affronta il tema della prevenzione ribadendo che occorre evitare le scottature in età pediatrica, usando i filtri solari per integrare (e non per sostituire) metodi di protezione fisici come gli indumenti, il cappello, gli occhiali. Il passaggio successivo per arrivare a diagnosi tempestive che aiutino a risolvere il problema definitivamente (se preso in tempo il melanoma è curabile in nove casi su dieci)? I controlli regolari dal dermatologo.

CONTROLLI – «Il 10 per cento dei casi di melanoma presenta familiarità: chi ha avuto pazienti in famiglia, quindi, deve farsi visitare a cadenza regolare – spiega Caterina Catricalà, responsabile scientifico delle linee guida e direttore del Dipartimento di dermatologia oncologica del San Gallicano e del Melanoma Unit IFO –. Il controllo di routine è opportuno anche se esistono altri fattori di rischio significativi, dal fototipo alla pigmentazione cutanea, dal numero di nevi a episodi di scottature nell'infanzia». Monitorare nel tempo chi è ad alto rischio è il metodo più efficace per intervenire prima che il tumore abbia oltrepassato la pelle spingendosi in altri tessuti e diventando così più difficile da eliminare; anche l'autoesame può servire a “scovare” alcuni casi ma riconoscere un melanoma da soli non è facile e serve l'occhio esperto del dermatologo, da cui recarsi con una “cadenza” determinata dal medico stesso in base ai fattori di rischio individuali. «Il paziente deve tuttavia prestare attenzione a qualsiasi cambiamento di una lesione pigmentata della pelle – si legge nelle linee guida –. Se infatti è opportunamente istruito, può sospettare precocemente la presenza di un melanoma attraverso variazioni di dimensione, forma, colore o spessore di una macchia o di un nevo. Se la malattia è in fase avanzata, di solito viene individuata per la comparsa di un nodulo, un'ulcerazione, un sanguinamento». Il documento prosegue dando indicazioni rivolte ai medici per la diagnosi dello stadio del tumore e, soprattutto per le terapie più appropriate a seconda dei casi: per ogni stadio della malattia infatti vengono suggeriti i trattamenti medici e chirurgici più adeguati. «L'obiettivo era arrivare a uno strumento realmente utile nella pratica clinica, applicabile alla realtà italiana, basato sulle migliori evidenze disponibili e meno equivoche possibili, ma allo stesso tempo aperte alle acquisizioni più recenti e alle novità», conclude Bruno Rusticali, coordinatore delle linee guida Agenas.

Elena Meli11 ottobre 2012 (modifica il 12 ottobre 2012)

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Determinanti di salute Maria Cristina Marazzi Paola Scarcella Fattori biologici I microrganismi e i virus sono esseri viventi di dimensioni estremamente piccole, visibili solo con i microscopi ottico ed elettronico. Gli agenti patogeni (patogeno = che produce un danno, una malattia) possono causare malattie infettive. Le malattie infettive sono quasi sempre contagiose, diffusive; infatti l'agente patogeno responsabile della malattia infettiva, eliminato dal soggetto infetto o malato può raggiungere un soggetto recettivo che può ammalarsi. Se si ha un numero elevato di malati di una stessa malattia in un determinato periodo di tempo si parla di epidemia o di pandemia ( es. influenza, AIDS), quando la diffusione è mondiale. Le malattie infettive sono presenti in tutto il mondo. Nei paesi meno sviluppati rappresentano un’importante causa di morte ( AIDS, TBC, malaria ecc), mentre nei paesi sviluppati sono generalmente malattie non mortali, se non in condizioni di particolare fragilità come in età molto anziana, nei prematuri, nei neonati ecc. Si tratta tuttavia di eventi non frequenti, perché l’individuo sano è in grado di guarire “spontaneamente” dalla gran parte delle malattie infettive cioè senza l’ausilio dei farmaci, per esempio gli antibiotici. La microbiologia La microbiologia è la scienza che ha per oggetto i microrganismi e la loro attività; studia quegli organismi che sono talmente piccoli da non poter essere osservati ad occhio nudo, ma che devono essere studiati tramite l'utilizzo di un microscopio. Il primo microscopio messo a punto è Il microscopio ottico, un sistema di lenti che permette di osservare strutture della grandezza di qualche micron (“µ”: millesima parte del millimetro) e che permise di identificare i batteri, che misurano circa 1-10 micron. Soltanto quando, intorno al 1940 fu messo a punto il microscopio elettronico fu possibile individuare esseri viventi di dimensioni ancora più piccole, dell'ordine dei millimicron (millesima parte del micron ): i virus. Il microscopio elettronico utilizza un fascio di elettroni, particelle atomiche, che colpendo la materia ridanno di questa materia un'immagine. E’ uno strumento piuttosto sofisticato che fa parte di strumenti messi a punto, quando l'atomo è stato conosciuto a fondo ed è stato possibile utilizzare l'energia atomica. Con questo strumento è possibile vedere organismi viventi di dimensioni estremamente piccole come i virus e studiare strutture cellulari come quelle batteriche. I grandi microbiologi, pur non riuscendo ad identificarli avevano intuito l’esistenza di esseri viventi non visibili al microscopio ottico: Pasteur studiò a lungo una malattia, la rabbia, che si trasmette con la saliva attraverso il morso dei mammiferi, senza riuscire ad identificare l’agente patogeno che è un virus, pur avendone ipotizzata l’esistenza. Al microscopio ottico i batteri appaiono come dei puntini che si muovono; al microscopio elettronico invece è possibile vedere in maniera completa anche l’interno della cellula batterica. Il microscopio elettronico permette di vedere i virus, sia grandi virus che piccoli virus. I batteri e i virus sono i più importanti agenti patogeni per l’uomo, responsabili della

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maggior parte delle malattie infettive. Fra le malattie infettive il 60-65% è rappresentata dalle malattie virali (causate da virus); la restante parte è costituita per lo più da malattie batteriche e in piccola parte da malattie dovute ad altri microrganismi. I batteri I batteri fanno parte di un regno che è considerato il quarto regno della natura, quello dei protisti (i primi). Sono cellule molte antiche, comparse 150 milioni di anni fa sulla terra, che hanno dato origine sia a cellule animali, che a cellule vegetali, quindi sono i progenitori di cellule e di organismi più evoluti sia animali che vegetali. Una parte di queste cellule non modificate sono batteri. Si tratta di cellule elementari, molto semplici chiamate cellule procariote e quindi i batteri sono dei procarioti. La principale caratteristica della cellula procariota è l’assenza di un nucleo separato con una membrana nucleare dal citoplasma. Nella cellula procariota c’è infatti una sostanza nucleare (o nucleoide), non separata dal citoplasma, mentre nelle cellule più evolute (eucariote) il nucleo è separato dal citoplasma per mezzo della membrana nucleare. Batteri patogeni, saprofiti e utili Ci sono circa 100.000 specie di batteri di cui soltanto 100 sono patogene per l’uomo, cioè possono causare una malattia. Moltissimi batteri sono utili, ad esempio perchè trasformano la materia: come il cambiamento del latte in yogurt, mediato da diversi tipi di batteri (i lattobacilli); oppure la lievitazione del pane, permessa dai lieviti. Anche la degradazione delle sostanze organiche avviene grazie ai batteri. La decomposizione, la trasformazione di sostanze organiche (ad esempio dei rifiuti) in sostanze minerali avviene grazie a dei batteri. Inoltre nel terreno ci sono normalmente dei batteri azoto-fissatori, che catturano l'azoto dall’atmosfera e quindi rendono i terreni fertili. Altri batteri utili sono quelli presenti normalmente nell’intestino umano dalla nascita che producono le vitamine del gruppo B. Moltissimi sono anche i batteri, definiti saprofiti, cioè non sono utili come i precedenti, ma non sono neanche dei patogeni. Molti di questi vivono nel nostro organismo: ad esempio nel cavo orale abbiamo mediamente 1 miliardo di batteri. Sulla superficie cutanea vivono molti microorganismi che fanno parte della normale flora batterica. I saprofiti convivono con l’organismo umano; naturalmente sono dei parassiti, perché sfruttano l’organismo per vivere, ma in genere non producono danno. Sono dei microorganismi che si sono adattati a vivere insieme agli esseri umani nel corso del tempo. Bisogna dire tra l’altro che pur non essendo utili nel senso prima indicato, la loro presenza nell’organismo umano rappresenta un vantaggio: essi occupano “spazi” del corpo che altrimenti potrebbero essere colonizzati da batteri patogeni; quindi questa naturale flora batterica compete con i batteri patogeni e protegge l’organismo. Riproduzione dei batteri La riproduzione dei batteri è una riproduzione asessuata molto semplice: la scissione binaria

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cioè la divisione della cellula madre in due cellule figlie uguali tra di loro. E’ una riproduzione anche molto rapida che si ripete ogni 20 minuti circa.

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I virus I virus sono stati identificati molto più tardi dei batteri perché non sono visibili al microscopio ottico, avendo dimensioni nell’ordine dei millimicron. I primi microbiologi non poterono identificare gli agenti patogeni responsabili di alcune malattie infettive e ipotizzarono l’esistenza di agenti patogeni molto più piccoli dei batteri. Pasteur, ad esempio, fece tutta una serie di studi sulla rabbia, sui cani ammalati di rabbia. Aveva capito che la rabbia si trasmetteva con la saliva del cane malato, che attraverso la morsicatura poteva contagiare l’uomo; ma esaminando la saliva, non riuscì a individuare nessun batterio. Infatti la rabbia non è una malattia batterica ma virale. I virus furono identificati con certezza solo intorno al 1940 dopo la messa a punto del microscopio elettronico che permette di identificare strutture che hanno dimensioni circa 1000 volte inferiori a quelle dei batteri. Questa è una prima differenza fra i virus e batteri: la dimensione. Una seconda differenza è che i virus non sono cellule mentre i batteri sono microorganismi unicellulari procarioti. I virus vengono definiti come organizzazioni biologiche elementari perché non hanno le caratteristiche della cellula. La cellula batterica, pur essendo la più semplice, contiene entrambi gli acidi nucleici: RNA e DNA; i virus hanno un solo acido nucleico. Esistono virus a DNA e virus a RNA. La mancanza di uno dei 2 acidi nucleici rende il virus un parassita obbligato, cioè dipendente da una cellula per la replicazione. Il virus è costituito da una parte interna o core dove si trova l’acido nucleico e da un involucro esterno di natura proteica, chiamato capside che rappresenta una protezione dell'acido nucleico. Può esserci anche attorno alla capside un altro involucro di materiale lipidico da cui emergono i recettori, strutture chiave per l’ingresso nelle cellule. I virus possono avere varie forme; molti dei patogeni per l'uomo hanno una forma sferoidale. I virus che infettano l’uomo si comportano sempre come parassiti e quindi a differenza dei batteri non sono mai saprofiti e tantomeno utili. Sono mediamente più resistenti dei batteri, ad esempio nei confronti della temperatura. Altra differenza fra i virus e i batteri è la sensibilità agli antibiotici che, efficaci nei batteri, non hanno alcun effetto sui virus. Quindi nel caso di infezioni virali, come l’influenza, prendere gli antibiotici non serve. Talvolta, tuttavia, gli anziani o alcune tipologie di malati cronici, in corso di influenza, possono andare incontro a una sovrainfezione batterica come la bronchite o la polmonite che devono essere trattate con antibiotici perché sono complicanze batteriche.

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Le difese dell’organismo L'organismo reagisce alla penetrazione degli agenti patogeni con l'immunità; si tratta di un sistema complesso di difesa, chiamato sistema immunitario. Questo sistema di difesa si basa su un principio fondamentale che è il riconoscimento come proprio di tutto ciò che fa parte dell’organismo (self); e di individuare come altro da sé quanto è estraneo alla sua composizione not self. Nell’immunità ciò che non fa parte del “self” è definito antigene; nelle malattie infettive un batterio, un virus sono antigeni. Immunità aspecifica L’immunità aspecifica è costituita da difese non specifiche, che reagiscono allo stesso modo nei confronti degli agenti patogeni. La prima difesa aspecifica è la pelle. Se integra, rappresenta un rivestimento impenetrabile agli agenti patogeni. Ferite, morsicature, graffi, punture di insetto sono una possibile porta di ingresso. Anche le mucose, tessuto di rivestimento degli organi interni (mucosa orale, nasale, congiuntivale, anale e genitale), sono altre possibili porte d'ingresso dell’organismo. A differenza delle pelle, si tratta di tessuti permeabili; sono bagnate da liquidi (saliva, lacrime, muco nasale, muco anale, secrezioni vaginali/seminali) che hanno un pH acido che uccide molti agenti patogeni. Nelle mucose ci sono delle grosse cellule, i fagociti, che inglobano gli agenti patogeni distruggendoli. Come già detto, anche i microorganismi saprofiti, naturale flora batterica dell’organismo, rappresentano una protezione, competendo per gli spazi del corpo umano con gli agenti patogeni. Immunità specifica Rappresentano una seconda linea di difesa, perchè si attiva successivamente alla precedente. L'immunità specifica è legata ai linfociti, cellule bianche del sangue. Oltre a trovarsi nel sangue e nella linfa, sono presenti anche nei linfonodi e nelle linfoghiandole, localizzati nelle mucose. Immunità specifica vuol dire una difesa specializzata, differenziata per ogni agente patogeno, nei confronti dei quali i linfociti producono gli anticorpi specifici. Gli anticorpi sono molecole proteiche; per questo una corretta alimentazione è un fattore cruciale per la creazione e il mantenimento di difese immunitarie efficienti. I linfociti della memoria conservano il ricordo dell’ antigene e dell’anticorpo corrispondente (memoria immunitaria) e lo trasmettono alle generazioni di linfociti successive, garantendo una protezione permanente. Gli anticorpi specifici si ritrovano nel sangue e sono rilevabili con analisi ad hoc. La memoria immunitaria spiega perchè, dopo aver avuto un'infezione o una malattia, quasi mai la si prende una seconda volta. Immunità naturale attiva E’ quella che si forma nel corso della vita attraverso il contatto con i diversi agenti patogeni, che stimolano il sistema immunitario a difendersi; è caratterizzata dalla formazione della memoria immunitaria e produzione continua di anticorpi.

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Immunità naturale passiva Se l’immunità attiva coincide con la produzione degli anticorpi, la passiva è la ricezione passiva di anticorpi già preformati da un altro individuo. E’ quella che la madre durante la gravidanza e con l’allattamento al seno trasferisce al feto e al lattante, per proteggerlo nei primi mesi di vita quando il suo sistema immunitario non ha raggiunto ancora la capacità di produrre gli anticorpi.

Immunitàdi specie o refrattarietà

Naturale attivapassiva

AttivaArtificiale

Passiva

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Infezione e malattia Si parla di infezione quando si attivano le difese specifiche. L'infezione è un evento frequentissimo, che indica che nell’organismo si è attivato un sistema di difesa che nelle persone sane è molto efficiente ed evita nella stragrande maggioranza dei casi la progressione della malattia. L'infezione non presenta segni e sintomi. Se nel corso di questa fase l’agente patogeno non viene eliminato, e continua a moltiplicarsi, prevalendo momentaneamente sulle difese specifiche, può raggiungere l’ organo bersaglio. L'organo bersaglio è quell’organo in cui l'agente patogeno esprime di preferenza la sua patogenicità. Per esempio, il virus dell'influenza, entrato nell’organismo attraverso la mucosa orale, la mucosa nasale o anche la mucosa congiuntivale, raggiunge il suo organo bersaglio, che sono le prime vie respiratorie. In questo caso si parla di malattia: l’elemento che distingue l'infezione dalla malattia sono i segni e i sintomi. Accanto a segni locali (ingrossamento dei linfonodi), ce ne sono altri generali, che sono la reazione dell'organismo all'aggressione da parte degli agenti patogeni, ad esempio la febbre. La febbre è un sintomo presente molto spesso anche se non sempre, e indica che non c'è solo infezione ma che c'è una malattia. Il periodo che intercorre fra la penetrazione degli agenti patogeni e la comparsa dei sintomi si chiama periodo di incubazione. Esso varia in rapporto alle caratteristiche degli agenti patogeni, all’organo bersaglio, alle difese dell’individuo. Il sistema di difesa specifico continua a produrre anticorpi, che raggiungeranno gli agenti patogeni nell'organo bersaglio concludendo la malattia con la guarigione. Infatti, si guarisce quasi sempre dalle malattie infettive senza nessun aiuto, poiché il sistema immunitario di persone sane respinge da solo l'attacco degli agenti patogeni. Dopo la guarigione clinica, si ha una fase di convalescenza che coincide con il tempo in cui si riacquistano le forze e scompaiono completamente i sintomi. Il soggetto immune è quello che possiede gli anticorpi, quindi non avrà l'infezione/malattia. Invece il soggetto che non ha l'immunità è detto recettivo e può contrarre l'infezione/malattia.

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Epidemiologia delle malattie infettive La sorgente di infezione è l'essere umano o l’animale che ospita gli agenti patogeni e, eliminandoli, può diffonderli all'esterno; può essere il malato o il portatore. Il malato nella maggior parte delle malattie infettive è contagioso. Il portatore è l’individuo infetto, senza sintomi di malattia. I portatori di malattia infettiva Conosciamo diversi tipi di portatori. Portatore precoce. E’ l’individuo nella fase di incubazione della malattia. L'incubazione è il periodo che precede la manifestazione della malattia, cioè la comparsa dei sintomi; è naturalmente una sorgente di infezione più insidiosa che non il malato perché è un soggetto apparentemente sano, ma può già trasmettere gli agenti patogeni. Il portatore convalescente è il più semplice da identificare. Il convalescente è un soggetto che ha avuto la malattia, è guarito clinicamente, ma si sta riprendendo completamente, cioè è nella fase della convalescenza. La convalescenza è il periodo che segue la fase acuta della malattia. Non tutte le malattie hanno una convalescenza contagiosa, però per esempio molte malattie dell'infanzia sì: il bambino che è guarito dal morbillo o dalla varicella rimane infettante per qualche giorno; tanto è vero che non può tornare a scuola senza un certificato medico che attesti la fine della sua contagiosità. Il portatore cronico è l’individuo che continua ad essere contagioso, oltre il periodo di convalescenza, per mesi, per anni o addirittura per tutta la vita. La prima cosa da dire è che va distinto dal malato cronico: il portatore cronico è un soggetto infetto, ma non è un malato. Coloro che hanno avuto l'epatite virale B rimangono portatori cronici e il loro sangue continua ad ospitare il virus; per questo non possono donare il sangue. Portatore sano: è un soggetto che non ha avuto la malattia, né la avrà a breve termine Questa definizione ci dice che il portatore sano è in una condizione diversa dal portatore precoce che è nella fase d'incubazione. Ma non è neanche un individuo ancora contagioso dopo aver avuto la malattia (portatore convalescente/portatore cronico). La meningite CSE (cerebro-spinale-epidemica), causata da un batterio il meningococco, si trasmette proprio attraverso i portatori sani ad individui recettivi.

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La trasmissione delle malattie infettive Dalla sorgente di infezione gli agenti patogeni si possono trasmettere, diffondere all’ospite recettivo con due diverse modalità. Quando dalla sorgente di infezione, gli agenti patogeni passano direttamente ad un individuo recettivo si parla di trasmissione diretta. Quando dalla sorgente gli agenti patogeni diffondono dapprima nell'ambiente e poi attraverso quest’ultimo raggiungono l'individuo recettivo si parla di trasmissione indiretta. Perché si verifichi l’infezione bisogna che il soggetto sia recettivo, cioè che non abbia immunità verso quel determinato agente patogeno. Se l'individuo non è recettivo, ma immune, questa catena di trasmissione si interrompe perché l'immunità fa da barriera, e l'agente patogeno non può penetrare nell’organismo e dar luogo all'infezione.

Trasmissione malattie infettive

Trasmissione direttaSorgente individuo recettivo

Trasmissione indirettaSorgente Ambiente individuo recettivo

Ambiente = veicoli e vettori

La trasmissione diretta La trasmissione diretta è quella in cui l'agente patogeno passa direttamente, senza mediazione, dalla sorgente al soggetto recettivo. L’esempio più tipico è la trasmissione sessuale in cui c'è contatto diretto tra la sorgente (malato/portatore) e l'individuo recettivo. Fra gli agenti patogeni che si trasmettono attraverso i rapporti sessuali, uno dei più diffusi è l’HIV (Human Immunodeficiency Virus = Virus dell'Immunodeficienza Umana) responsabile della sieropositività da HIV e dell'AIDS. Un’altra malattia a trasmissione sessuale è la sifilide, che è dovuta a un batterio (spirocheta). Gli agenti patogeni responsabili di queste malattie a trasmissione sessuale sono generalmente molto fragili, non sopravvivono nell'ambiente se non per pochi secondi. Quindi

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il contatto diretto rappresenta l'unica modalità di diffusione. Un’altra modalità di trasmissione diretta è la trasmissione verticale: la madre infetta/malata può trasmettere agenti patogeni al feto durante la gravidanza, perché la circolazione tra la madre e il feto è comune. La trasmissione verticale si verifica, oltre che durante la gravidanza, anche al momento del parto. E infine l’infezione da madre a figlio si può trasmettere anche con l'allattamento; perchè il latte di una donna infetta/malata può contenere agenti patogeni. Si possono trasmettere in questo modo l’HIV e l’epatite B. La trasmissione diretta è possibile attraverso la morsicatura e il graffio di animali, come i mammiferi. La morsicatura o il graffio rompono la continuità della pelle, che è un elemento fondamentale di difesa e questo permette l’ingresso di agenti patogeni quale il virus della rabbia che si trova della saliva dell’animale sorgente d’infezione. La trasmissione indiretta La trasmissione indiretta si ha quando gli agenti patogeni dalla sorgente di infezione, prima di raggiungere l'individuo recettivo, passano attraverso l'ambiente. Si tratta di agenti patogeni che resistono nell'ambiente, altrimenti la trasmissione indiretta non sarebbe possibile. L'ambiente è rappresentato da veicoli e vettori. I veicoli sono cinque e sono elementi inanimati dell'ambiente: l'aria, l'acqua, il suolo (o terreno), gli alimenti e gli oggetti. I vettori invece sono insetti, quindi sono esseri viventi. I veicoli L’aria Attraverso l'aria si trasmettono moltissime malattie, soprattutto quelle che colpiscono le vie aeree, sia quelle superiori che quelle inferiori. Per vie aeree superiori si intendono la mucosa nasale, la mucosa congiuntivale, la mucosa orale, la faringe, la trachea. Invece le vie aeree inferiori sono bronchi e polmoni. Le malattie delle vie aeree si trasmettono attraverso l'aria, anche perché chi è affetto da queste malattie elimina all'esterno gli agenti patogeni attraverso l'aria. E li elimina attraverso atti che spingono all'esterno dell'organismo questi agenti patogeni, per esempio la tosse, lo starnuto, la fonazione stessa. Infatti in tutti questi atti si genera nelle vie respiratorie una forte emissione di aria che contiene goccioline potenzialmente infette. Se una persona è sorgente di infezione, nelle goccioline si possono trovare anche gli agenti patogeni responsabili della malattia. La trasmissione aerea è quasi sempre possibile solo a brevissima distanza, 2-3 metri dalla sorgente d’infezione, che è presente, tanto che alcuni definiscono questo modalità di diffusione come semi-diretta. Per via aerea si trasmettono: l'influenza, il raffreddore, il morbillo, la rosolia, la varicella, la tubercolosi. Negli ambienti chiusi e affollati il fattore che favorisce il contagio è il sovraffollamento: la vicinanza di tante persone soprattutto se non c’è sufficiente ricambio d’aria fa crescere l’ umidità (perché gli individui respirando emettono vapore acqueo), e si crea un ambiente favorevole alla sopravvivenza degli agenti patogeni.

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Le mani si possono contaminare con gli agenti patogeni responsabili di infezioni/malattie delle vie aeree toccandosi il naso, la bocca, ecc. E’ opportuno quindi lavarsi le mani per eliminare gli agenti patogeni, eventualmente presenti. L’acqua e gli alimenti La trasmissione indiretta degli agenti patogeni attraverso l'acqua e gli alimenti è definita trasmissione oro-fecale. Nel gruppo delle malattie a trasmissione oro-fecale vengono riunite le infezioni/ malattie che colpiscono perlopiù l'apparato digerente, sono dovute ad agenti patogeni la cui principale via di eliminazione è rappresentata dalle feci e che penetrano nell'organismo attraverso il canale alimentare. Una delle malattie che si trasmette con questa modalità è l'epatite virale di tipo A. Questa trasmissione è possibile se i liquami, i prodotti fecali, non vengono adeguatamente allontanati dall’ambiente dove vive l’uomo e trattati; ed è possibile quando le acque per uso potabile e gli alimenti non vengono controllati e trattati adeguatamente. Nei paesi sviluppati, come l’Italia, dove esiste un sistema di allontanamento e smaltimento dei liquami attraverso le fognature e ci sono gli acquedotti che forniscono acqua potabile, questa trasmissione è possibile solo se si beve un'acqua non controllata (ruscello,ecc) contaminata da materiale fecale. La trasmissione oro-fecale è diffusissima, soprattutto nei paesi in via di sviluppo e queste malattie sono una delle cause di morte più importanti nel mondo, perché la contaminazione delle acque è un evento molto frequente. Inoltre il fatto che nel mondo circa 1 miliardo di persone, quasi un sesto degli abitanti della terra, non ha accesso all'acqua potabile, fa sì che siano utilizzate a questo scopo anche acque non sicure dal punto di vista igienico. Una caratteristica delle infezioni oro-fecali è che la sorgente di infezione può essere anche a grandissima distanza dall’ospite recettivo: una contaminazione fecale a monte di un fiume può causare malattia a valle. Gli alimenti Ortaggi, come l'insalata, possono essere contaminati da acque sporche, inquinate da rifiuti fecali e quindi possono trasportare degli agenti patogeni. Per garantire la sicurezza degli ortaggi che si consumano crudi, è sufficiente lavarli bene in acqua corrente. Gli ortaggi che si consumano cotti, seppure non adeguatamente lavati, non sono pericolosi perchè la cottura uccide gli agenti patogeni eventualmente presenti. Un altro alimento, di origine animale, molto rischioso sono i frutti di mare (ad esempio le cozze), molluschi, che crescono o naturalmente o coltivate nelle acque costiere. Se le acque costiere non sono pulite, le cozze come spugne filtrano l'acqua e trattengono quelle che sono le particelle nutrienti. Le cozze filtrano 100 litri di acqua al giorno e sono quindi dei concentratori di sostanze organiche di provenienza fecale tra cui eventuali agenti patogeni. Pertanto è meglio non mangiare i molluschi crudi. La cottura invece rende sicuri questi alimenti, anche nel caso in cui siano stati coltivati in un’acqua inquinata. L'acqua infetta può anche contaminare gli oggetti e gli alimenti in essi contenuti. Recipienti, stoviglie, contenitori per alimenti devono essere lavati con acqua potabile e sapone e quindi asciugati. Anche le mani possono trasmettere queste malattie. Per esempio se una persona sorgente d’infezione non osserva delle norme di igiene personale, come lavarsi le mani dopo essere andato al bagno, può trasportare materiale fecale. Questo si verifica spesso nei bambini.

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Ultimo elemento che entra nella trasmissione oro-fecale sono le mosche. La mosca domestica è un vettore, responsabile della trasmissione di agenti patogeni. Le mosche hanno delle abitudini poco “pulite”, amano poggiarsi sul materiale fecale che le loro zampette a ventosa possono trasportare. La lotta alle mosche è un altro dei capisaldi della prevenzione della trasmissione oro-fecale. I prodotti di animali sorgenti d’infezione possono essere contaminati: carni, uova, latte ecc. Questi alimenti devono essere trattati con particolare attenzione, per quel che riguarda trasporto, preparazione, conservazione. Sicuramente la cottura garantisce la bonifica di alimenti eventualmente contaminati: carni, pesce, uova dovrebbero essere sempre mangiati ben cotti. Il latte deve essere bonificato (pastorizzato) prima del consumo. Gli oggetti Oltre alle stoviglie altri oggetti di vario uso vario possono essere un veicolo di trasmissione di agenti patogeni. I giocattoli possono essere contaminati dalla saliva e dalle mani e quindi passando da un bambino all'altro possono trasportare patogeni. Molti altri possono essere gli oggetti implicati, soprattutto quelli che vengono a contatto con il sangue, le secrezioni, i liquidi biologici di un individuo che è sorgente di infezione. Particolarmente pericolosi sono tutti i taglienti, fra cui il rasoio perché il rasoio frequentemente può portare a delle lesioni da cui esce sangue. Sono sufficienti delle micro-lesioni, che talvolta non sono neanche evidenti, ma che possono contenere minime quantità di sangue con gli agenti patogeni. Anche gli spazzolini da denti, non devono essere usati in modo promiscuo. Un aspetto particolare della trasmissione con gli oggetti è la trasmissione iatrogena, cioè legata ad oggetti di uso sanitario propri dell'esercizio delle professioni medico-sanitarie. Frequentemente infatti questi oggetti vengono in contatto con il sangue e altri liquidi biologici potenzialmente infetti come la siringa, il cui uso promiscuo può causare trasmettere tra gli altri il virus HIV e quello dell’epatite B. Ci sono altri oggetti che vengono a contatto con il sangue per esempio il bisturi, le punte del trapano di un dentista, i taglienti del podologo, ecc. Il suolo Il suolo o terreno è contaminato da acque sporche, da rifiuti di vario genere e quindi può sicuramente ospitare anche agenti patogeni di vario tipo. La polvere che si genera e solleva dal terreno trasporta dovunque agenti patogeni resistenti, come avviene per le spore del bacillo del tetano. I vettori I vettori sono esseri animati (insetti) che costituiscono un tramite fra la sorgente di infezione e l’individuo recettivo. Si distinguono in vettori obbligati e vettori meccanici o facoltativi.

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I vettori obbligati sono indispensabili per la trasmissione della malattia. Il vettore obbligato ospita l’agente patogeno nel suo organismo e parte del ciclo riproduttivo di quest’ultimo si svolge all’interno del vettore; inoltre è solo attraverso la puntura di quest’ultimo che si può contrarre la malattia. Un classico esempio è quello della malaria, malattia causata da un protozoo, trasmesso dalla puntura, che compie parte del suo ciclo vitale nella zanzara anofele e parte nell’uomo. Un altro vettore obbligato è la zanzara aedes che trasmette la febbre gialla. Nel caso dei vettori obbligati quindi la trasmissione della malattia è impossibile in assenza del vettore. E’ il motivo per cui la malaria può essere trasmessa solo in quelle zone dove è presente la zanzara anophele e non è invece trasmessa dalle zanzare comuni presenti in paesi come l’Italia. E’ ovvio che la eliminazione della zanzara anophele, fa scomparire la malattia. I vettori meccanici o facoltativi invece trasmettono occasionalmente e passivamente il microrganismo, senza entrare nel ciclo riproduttivo dello stesso. L’esempio più classico di vettore meccanico è la mosca che, a causa delle sue abitudini sporche, può rapidamente contaminarsi posandosi su un materiale infetto e successivamente contaminare a sua volta vari substrati come gli alimenti, le superfici, gli oggetti,ecc. La mosca rappresenta un semplice trasportatore meccanico. Così possono essere trasmesse la febbre tifoide, l’epatite A e altre malattie a trasmissione oro-fecale. Queste malattie peraltro possono essere trasmesse anche in assenza del vettore, per mezzo dei veicoli (acqua, alimenti,ecc ). E il vettore non è pertanto indispensabile.

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I microrganismi e i virus

Medicina Preventiva e Sociale Fattori/determinanti di malattia

Louis Pasteur e Robert KochLouis Pasteur e Robert Koch Microscopio ottico

La microbiologia

La microbiologia studia quegli esseri viventi che sono talmente piccoli da non poter essere osservati ad occhio nudo, ma tramite l’utilizzo di un microscopio.

Microrganismi e malattie infettive

Le malattie infettive sono causate da esseri viventi microscopici: virus, batteri, funghi, protozoi, alghe, ecc.

La maggior parte delle malattie infettive sono causate da virus e batteri.

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Procarioti

Organismi con una struttura cellulare semplice ed una sostanza nucleare o nucleoide (nucleo primitivo) non separato da una membrana dal citoplasma.

Tra questi i più rappresentati sono i batteri,, costituiti da una sola cellula costituiti da una sola cellula (unicellulari).(unicellulari).

Eucarioti

Questi organismi sono caratterizzati da una cellula avente un nucleo delimitato da membrana che lo separa dal citoplasma.

Appartengono agli Eucarioti: le alghe, i funghi, i protozoi, le piante superiori e gli animali.

Dimensioni dei batteri

µ= micronè la millesima parte del millimetro

I batteri misurano circa 1-10 µµµµI vibrioni sono a forma di virgola.

Vibrioni del colera

Streptococchi

Streptococchi al microscopio ottico

RIPRODUZIONE DEI RIPRODUZIONE DEI BATTERIBATTERI

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La riproduzione dei batteri è asessuata e avviene mediante la divisione di una cellula in due cellule figlie

uguali tra loro e identiche alla progenitrice. Tale riproduzione è definita scissione binaria, processo molto

simile, ma molto più semplice della mitosi cellulare.

Le cellule batteriche si riproducono in via asessuata per scissione binaria, dividendosi lungo un piano perpendicolare all’asse longitudinale. .

Scissione binaria dell’Escherichia Coli; in rosso il nucleoide e in verde il citoplasma

Questo processo si ripete ogni 20 minuti, permettendo alla popolazione batterica di crescere molto velocemente.

1 2 4 8 16 32

I batteri si moltiplicano ogni 20 minuti circa

A partire da un batterio in 6 ore si ottiene la popolazione di Roma

A partire da un batterio in 9 ore si ottiene la popolazione dell’Italia

La maggior parte sono utili, una parte saprofiti e solo una minoranza è causa di malattia (agenti patogeni).

I batteri sono ovunque, nell’aria, nell’acqua, nel ghiaccio, nel suolo e perfino nelle profonditàoceaniche

BATTERI UTILI

Lattobacilli

Flora batterica intestinale: produzione di vitamine B e K

BATTERI UTILI

Saccaromiceti

Lieviti

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Batteri utiliBATTERI SAPROFITI/UTILI

Mani, cuteBocca

Talvolta possono diventare pericolosi : es. nei malati di AIDS

• I batteri sono efficacemente combattuti dal sistema di difesa dell’individuo.

• Gli antibiotici, considerati i farmaci piùefficaci nel combattere le malattie batteriche, non sono sempre necessari.

• Un uso non corretto degli antibiotici può provocare pericolose resistenze nei batteri.

I virus

Louis Pasteur

aveva intuito l’esistenza dei virus

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Microscopio elettronico• Sono organizzazioni biologiche

elementari• Hanno dimensioni intorno ai

millimicron e quindi sono visibili solo al microscopio elettronico.

• La struttura è costituita da un acido nucleico e da proteine

• L’acido nucleico (DNA o RNA) ècontenuto nella parte interna o core.

• Le proteine costituiscono l’involucro esterno detto capside che protegge l’acido nucleico.

Capside

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• Non essendo delle cellule i virus non sono sensibili agli antibiotici

Esistono virus a DNA o a RNA

• Virus a DNA• Herpes• Vaiolo• HPV• Epatite B

Virus a RNA•Influenza•Polio•Epatite A•Rosolia•Morbillo•Parotite•Rabbia•HIV

• Per moltiplicarsi e svilupparsi i virus devono penetrare in altre cellule e sfruttarne le strutture. Sono dunque parassiti obbligati.

Il sistema immunitario

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Sistema immunitario

• Il sistema immunitario è l’insieme delle attività di difesa di un individuo.

• Si basa su un principio fondamentale che è il riconoscimento del self e del not self (antigene).

• Sono not self virus, batteri, tossine, pollini, tessuti trapiantati, cellule e tessuti alterati, ecc.

Immunità di specie o refrattarietà

E’ comune a tutti gli individui di una determinata specie vivente. E’ il risultato della coevoluzione del sistema immunitario con un’ampia varietàdi microrganismi.Viene trasmessa di generazione in generazione.

Esistono due fasi dell’immunità naturale attiva:

• Immunità aspecifica• Immunità specifica

Immunità aspecifica

• L’immunità aspecifica è caratterizzata da forme di difesa indifferenziate nei confronti dei diversi antigeni.

• Contrasta la patogenicità degli agenti patogeni.

Difese aspecifiche

PelleMucoseSecrezioniSaprofitiInfiammazioneFagocitosi

Immunità specifica• L’immunità specifica è caratterizzata da

forme di difesa specifica e specializzata nei confronti di ciascun agente patogeno (antigene).

• Le cellule dell’immunità specifica sono i linfociti, che si trovano nel sangue, nella linfa, nei linfonodi e nelle linfoghiandole, ecc.

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Esistono tre popolazioni di linfociti:

• Linfociti T deputati la riconoscimento dell’antigene

• Linfociti B produttori di anticorpi specifici

• Linfociti della memoria

• Gli anticorpi sono molecole proteiche dette anche immunoglobuline.

• Ogni anticorpo è specifico per un antigene. L’antigene stimola la produzione di anticorpi da parte dei linfociti specializzati.

• Gli anticorpi sono prodotti durante l’infezione.• Dopo un’infezione gli anticorpi permangono

nell’organismo e possono essere identificati nel siero.

Infezione e malattia• Se le difese sono sufficienti a contrastare

gli agenti patogeni, l’infezione si conclude, lasciando tuttavia uno stato di immunità, legata alla presenza permanente degli anticorpi specifici.

• Se le difese non sono sufficienti, all’infezione fa seguito la malattia, caratterizzata dalla presenza di sintomi e segni nell’organo bersaglio.

Infezione e malattia• L’infezione, se seguita dalla malattia,

viene definita incubazione.• Il periodo di incubazione è quindi quello

che intercorre dalla penetrazione degli agenti patogeni alla comparsa dei sintomi. Esso varia in rapporto alle caratteristiche degli agenti patogeni, all’organo bersaglio, alle difese dell’individuo.

• La malattia infettiva è caratterizzata da:

–– Periodo di incubazionePeriodo di incubazione–– Esordio improvviso Esordio improvviso –– Decorso acutoDecorso acuto–– Sintomi ben definiti e subito manifesti Sintomi ben definiti e subito manifesti –– Quasi sempre guaribiliQuasi sempre guaribili–– RestitutioRestitutio ad ad integrumintegrum–– Esiti quasi maiEsiti quasi mai

infezione

esposizione

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Immunità

di specie o refrattarietàNaturale attiva

passiva

AttivaArtificiale

Passiva

Immunità artificiale

Viene creata artificialmente con mezzi biomedici. Si distingue in

• attiva: l’organismo umano viene stimolato a produrre anticorpi da antigeni modificati allo scopo (vaccini)

• passiva: l’organismo riceve gli anticorpi già formati (immunoglobuline)

• Un soggetto si definisce immunequando ha le difese nei confronti di un determinato antigene. Questa condizione può verificarsi:

• Immunità di specie• Presenza di anticorpi specifici

• Un soggetto si definisce recettivo(ospite) quando non possiede difese nei confronti di un determinato antigene.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAMALATTIE INFETTIVEMALATTIE INFETTIVE

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SORGENTELa “sorgente di infezione” è rappresentata dall’organismo (uomo o animale) infetto che eliminando gli agenti patogeni consente la trasmissione all’ospite recettivo

CARATTERISTICHE DELLA SORGENTE:

• Essere un organismo

• Essere infetto

• Diffondere l’agente patogeno

• Nella maggior parte delle malattie infettive umane la sorgente è l’uomo.

• Quando la sorgente è l’animale si tratta di malattie comuni tra l’animale e l’uomo (zoonosi).

La sorgente di infezione è: • Il malato• Il portatore

PORTATORE

Soggetto che ospita, e trasmette agenti

patogeni senza manifestare alcun segno

e sintomo

TIPI di PORTATORE

1. PRECOCE

2. CONVALESCENTE

3. CRONICO

4. SANO

PORTATORE PRECOCE

Soggetto che trasmette gli agenti patogeni

prima della manifestazione dei sintomi , cioè

nel periodo della incubazione.

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PORTATORE CONVALESCENTE

Soggetto che continua ad trasmettere gli

agenti patogeni anche dopo la guarigione

clinica.

L’eliminazione può durare qualche giorno,qualche settimana o qualche mese

PORTATORE CRONICO

Soggetto che continuano a trasmettere gli

agenti patogeni anche dopo anni

dall’avvenuta guarigione clinica o per

tutta la vita

PORTATORE SANO

Soggetto che non ha avuto la malattia,

né l’avrà a breve termine.

Trasmissione malattie infettiveTrasmissione direttaSorgente ospite recettivo

Trasmissione indirettaSorgente Ambiente ospite recettivo

Ambiente = veicoli e vettori

La trasmissione diretta

Si verifica:• nella trasmissione sessuale• nella trasmissione verticale• attraverso il sangue e gli emoderivati• attraverso la morsicatura o il graffio di

animali

Malattie a trasmissione sessuale (MTS o STD)

• Spirocheta Sifilide• Gonococco Gonorrea• HIV AIDS• HBV Epatite virale B• HPV Lesioni collo dell’utero(Papilloma virus)

…….ecc.

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Trasmissione verticale (es. HIV)

• Durante la gravidanza

• Al momento del parto

• Durante l’allattamento

Trasmissione attraverso la morsicatura e graffio

• Zoonosi: es. rabbia

• Cane, gatto, pipistrello e altri mammiferi

Malattie a trasmissione aerea

Epidemiologia e prevenzione Goccioline

Secrezionidelle vie aeree

superiori e inferiori

Uomomalato

portatoreOspite

recettivoARIAARIA

Trasmissione aerea

Le goccioline vengono prodotte ed eliminate all’esterno :

• parlando, cantando, ecc.• tossendo• starnutendo• soffiando il naso

Le mani possono trasportare gli agenti patogeni presenti nelle goccioline

Si distinguono due tipi di goccioline:

• < 100 µ• > 100 µ

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• Quelle < 100 µ una volta emesse dalla sorgente evaporano rapidamente e l’agente patogeno, eventualmente presente, nella maggior parte dei casi muore per disidratazione.

• Una eccezione importante è rappresentata dal Micobatterio della tubercolosi (TBC), che rimane nell’ambiente.

• Quelle >100 µ restano sospese nell’aria per 2-3 metri, prima di cadere, per forza di gravità e quindi evaporare. L’agente patogeno, eventualmente presente, prima di essere eliminato per disidratazione, può trasmettersi ad individui recettivi che si trovano a breve distanza dalla sorgente.

• Quest’ultimo tipo di trasmissione avviene in presenza della sorgente di infezione a distanza ravvicinata ed èquindi definita trasmissione semi-diretta.

Si trasmettono per via aerea

Le malattie aero-diffuse batteriche:

• Pertosse• Difterite• Tubercolosi• Polmoniti e meningiti batteriche• Ecc.

Si trasmettono per via aereaLe malattie aero-diffuse virali:• Influenza• Raffreddore• Morbillo• Rosolia• Varicella• Parotite • Polmoniti e meningiti virali• Ecc.

Fattori favorenti

• affollamento dei locali• clima e stagione (hanno quasi tutte un

andamento stagionale, con picco massimo in inverno-primavera)

• età e condizioni generali degli individui

Prevenzione delle malattie a trasmissione aerea

• Vaccinazione• Isolamento (meningite, TB, ecc.)• Interventi sull’ambiente: igiene dell’abitazione e

ambienti di vita e lavoro, aerazione dei locali, lavaggio pavimenti e superfici per evitare le polveri, manutenzione degli impianti di condizionamento dell’aria

• Interventi sulla popolazione: educazione sanitaria (coprire la bocca quando si tossisce, usare fazzoletti a perdere, lavare frequentemente le mani, non sputare per terra)

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Le malattie trasmesse attraverso l’acqua e gli alimenti

Malattie a trasmissione oro-fecale

• Infezioni la cui principale via di eliminazione èrappresentata dalle feci e dalle urine e in cui gli agenti patogeni penetrano nell’organismo attraverso il canale alimentare, cioè la bocca (os = bocca).

• In questo tipo di trasmissione non c’è contatto diretto fra l’ospite recettivo e la sorgente; quest’ultima può trovarsi a distanza di chilometri.

Trasmissione attraverso l’acquaSi può verificare quando i liquami, non

allontanati dall’ambiente e trattati correttamente, contaminano le acque ad uso potabile.

Per prevenire la trasmissione attraverso l’acqua sono fondamentali le opere di sanità pubblica ( fognature e acquedotti) e la clorazione delle acque.

Trasmissione attraverso gli alimenti

Gli alimenti possono divenire veicolo di infezione

• perché contaminati dall’acqua (liquami e feci di animali)

• perché provenienti da animali infetti

Poliomielite

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Alimenti

sorgente

sorgente

ecc.

un batterio molto diffuso

sorgente

decomposizione

,latte e loro derivati

Alimenti e trasmissione malattie infettiveA seconda delle loro caratteristiche, gli alimenti

possono essere distinti in.

• Favorenti

• Indifferenti

• Ostacolanti

Igiene dell’acqua e degli alimenti• Opere di sanità pubblica: acquedotti e fognature

• Controllo e clorazione dell’acqua

• Controllo delle discariche

• Controllo sull’origine degli alimenti• Controllo sui luoghi di lavoro in cui vengono prodotti,

manipolati e distribuiti gli alimenti

• Igiene del personale• Norme per la preparazione e conservazione degli

alimenti

• Educazione sanitaria

Trasmissione attraverso gli oggetti

• Utensili e superfici per alimenti• Giocattoli• Oggetti di uso personale• Oggetti in ambito sanitario

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Utensili e superfici per alimenti

Sono possibili contaminazioni utensili: • crudo/cotto

• con le mani e secrezioni

• con le mosche

• uso promiscuo delle stoviglie

Giocattoli, penne, altri oggetti

Contaminazione • con la saliva• con le feci• con le secrezioni

Oggetti di uso personale

• Spazzolini da denti

• Rasoi, forbici, taglienti in genere…

• Tatuaggi, piercing, ecc.

Oggetti di uso personale

• Pettini, spazzole…

• Cappelli e vestiti

• Lenzuola, coperte

Pediculosi

• La pediculosi è molto frequente nelle collettività infantili

• In genere è possibile osservare le uova (lendini) del pidocchio adese al capello

Oggetti di uso sanitario (trasmissione iatrogena)

• Siringhe

• Bisturi e taglienti in genere

• Oggetti di uso odontoiatrico

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Oggetti di uso sanitario (trasmissione iatrogena)

• Cateteri

• Termometri

• Abbassa-lingua

• Ecc.

Trasmissione attraverso il suolo o terreno

Il suolo è per sua stessa natura contaminato, ad esempio da:

• acque sporche• rifiuti

Sollevandosi come polvere può raggiungerezone lontane dalla sorgente di infezione

Trasmissione del tetano

• E’ un bacillo anaerobio, sporigeno

Trasmissione del tetano

Vive nell’intestino degli erbivoriEliminato con le feci, si trasforma in spora (fase vegetativa fase sporale)

Trasmissione del tetano

• Trasportato dalla polvere può trovarsi in qualsiasi ambiente

• Pertanto il tetano è una malattia ubiquitaria

Trasmissione del tetano

• Se la spora raggiunge una discontinuità della cute (ferita, contusione…) può trasformarsi nella forma vegetativa (fase sporale fase vegetativa)

• Il bacillo del tetano, in condizioni favorevoli, produce una tossina detta tetanica, che provoca i sintomi del tetano

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Prevenzione del tetano

• Utilizzo di strumenti sterili e/o monouso

• Immunoprofilassi: vaccino e immuglobuline

Prevenzione del tetano• Trattamento della ferita:

Eliminazione di corpi estranei

Lavaggio della ferita

Disinfezione (acqua ossigenata, mercurocromo, tintura di iodio)

Bendaggio non occlusivo

VETTORI DI INFEZIONE

Sono essere viventi, generalmente insetti, chedopo aver assunto il parassita dalla sorgente, lodisperdono nell’ambiente esterno o lo inoculanodirettamente in un organismo sano.

1. VETTORI MECCANICI o FACOLTATIVI

2. VETTORI OBBLIGATI

• I vettori meccanici o facoltativi trasmettono occasionalmente e in modo passivo gli agenti patogeni, senza entrare nel ciclo riproduttivo dello stesso.

• Es. mosca domestica

• I vettori obbligati sono indispensabili per la trasmissione della malattia.

• Infatti il vettore obbligato ospita l’agente patogeno, che svolge al’interno del vettore parte del suo ciclo riproduttivo

Malattie trasmesse da vettori obbligati

• Es. zanzara anofele malaria zanzara aedes febbre giallamosca tze tze malattia del sonnozecche encefaliti

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Vettori di interesse storico:

• Pulce peste• Pidocchio tifo petecchiale

La prevenzione delle malattie infettive

La prevenzione

• La prevenzione è l’insieme di attività ed interventi attuati con il fine prioritario di promuovere e mantenere la salute e di evitare l’insorgenza di malattie.

Si distinguono 3 livelli di prevenzione:

• Primaria• Secondaria• Terziaria

La prevenzione primaria

• Ha come oggetto l’individuo sano. • Si propone, agendo su di esso, di mantenere

la condizione di benessere ed evitare l’insorgenza di malattie.

• Obiettivo è quindi di impedire che si manifestino nuovi casi di malattia nelle persone sane, eliminando la causa responsabile della malattia.

La prevenzione secondaria

• La prevenzione secondaria è applicabile soprattutto alle malattie cronico-degenerative, raramente a quelle infettive. Ha come oggetto l’individuo già infetto. Rappresenta un intervento che mediante la diagnosi precoce mira ad ottenere la guarigione della malattia stessa o a limitarne la progressione migliorando la prognosi e la sopravvivenza.

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La prevenzione terziaria

• La prevenzione terziaria è applicabile soprattutto alle malattie cronico-degenerative, raramente a quelle infettive.

• Nelle malattie infettive si identifica con un adeguato trattamento dei soggetti già malati, per evitare/limitare la comparsa di complicazioni o esiti invalidanti.

Immunità

di specie o refrattarietàNaturale attiva

passiva

AttivaArtificiale

Passiva

Immunità artificiale

Viene creata artificialmente con mezzi biomedici (immunoprofilassi). Si distingue in

• attiva: l’organismo viene stimolato a produrre anticorpi da antigeni modificati allo scopo (vaccini)

• passiva: l’organismo riceve gli anticorpi giàformati (immunoglobuline)

Vaccinazioni obbligatorie

• Antitetanica• Antidifterica• Antipolio• Antiepatite B

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