Stile di vita e percezione del dolore nelle patologie osteoarticolari

Dott.ssa Ducci Maria BenedettaMedico Fisiatra

● La Medicina di genere, uno dei capitoli più promettenti della Medicina personalizzata e di precisione, studia l’impatto specifico del “genere”, maschile e femminile, sullo sviluppo e l’evoluzione delle malattie, con l’obiettivo di assicurare a tutti, uomini e donne, il miglior trattamento possibile sulla base delle caratteristiche personali.

● Umberto Veronesi. «E questa idea di una sempre maggiore precisione e della personalizzazione della cura non può non investire un aspetto fondamentale dell’identità delle persone come quello legato al genere: capire pienamente quali siano le differenze di genere che influenzano maggiormente le malattie e le terapie è una delle grandi sfide della scienza del futuro».

● L’appartenenza di genere è uno dei fattori chiave nella medicina personalizzata: sono ormai numerosi gli studi scientifici che dimostrano come essere uomo o donna, maschio o femmina, condizioni l’insorgenza e l’evoluzione delle malattie, l’approccio diagnostico e terapeutico, così come la riabilitazione e la guarigione.

● Ad esempio, le donne muoiono per malattie cardiovascolari in misura maggiore rispetto agli uomini; le donne inoltre sono a maggior rischio di sviluppare la Malattia di Alzheimer mentre gli uomini sono più esposti alla Malattia di Parkinson, il tumore del fegato nelle donne progredisce più lentamente e i disturbi d’ansia colpiscono due volte le donne più degli uomini.

● Il vantaggio della donna in termini di longevità (cinque anni di più dell’uomo) si traduce in anni di malattia e disabilità, dovute principalmente alle malattie cardiovascolari e neurodegenerative.

● In questa ottica, il concetto di genere si amplia, e oltre la differenza relativa ai caratteri sessuali degli individui include anche soprattutto numerose peculiarità che derivano sia dalle diffrenze anatomo-fisio- patologiche, ma anche da fattori relativi all’ambiente e alla società.

Salute secondo O.M.S● Uno stato di completo benessere fisico mentale e

sociale e non la semplice assenza di malattia o di infermità (O.M.S 1948).

● Quindi quando si parla di salute è opportuno fare riferimento alla costituzione O.M.Sche si pone l’obbiettivo di operare per far raggiungere a tutte le popolazioni il livello di salute più elevato possibile

Storia della medicina

● Nella storia della medicina per millenni la malattia è stata considerata un fenomeno magico-religioso.

● Ippocrate(460 -377 A.C )introduce per primo il concetto innovativo secondo il quale la malattia e la salute di una persona dipendono da specifiche circostanze umane della persona stessa e non da superiori interventi divini.

Ricerca superspecialistica del xx secolo

● Si perde la visione dell’ uomo come entità unica .

● La ricerca diviene sempre più superspecialistica.

● L’individuo si identifica addirittura con una sola “parte”, un solo organo.

Concetto di salute globale

● Il concetto di salute globale invece porta con sè una concezione della persona vista come unità psicofisica intereagente con l’ambiente circostante; ed è il presupposto per :

● “promozione ed educazione alla salute “.● “una medicina che si interessi della persona nella sua

totalità.

Ippocrate● Ippocrate ,considerato il padre della

Medicina,credeva che solo la considerazione dell’ intero stile di vita del malato ( fattori dietetici ,atmosferici,psicologici, costituzionali e persino sociali) permettevano di comprendere e sconfiggere la malattia.

● Nasce così nell’antica Grecia una Medicina razionale fondata sull’ osservazione

Totale integrazione mente corpo● Nel 1981 R .Ader pubblico’ il volume

“Psiconeuroimmunology” sancendo definitivamente la nascita dell omonima disciplina. L’implicazione fondamentale riguarda l’ unitarietà dell’ organismo la sua unità psicobiologica ,non più postulata sulla base di convinzioni filosofiche o empirismi terapeutici,ma il frutto della scoperta che comparti cosi ’diversi dell’ organismo umano funzionano con le stesse sostanze.

Sistema immunitarioSistema nervoso centrale

Sistema endocrino

Omeostasi ● Questa comunicazione a tre vie serve a mantenere

costante l’equilibrio dell’ organismo● La sua caratteristica principale è un organizzazione a

rete strutturata su rapporti anatomici e funzionali esistenti tra i tre sistemi.

● Le relazioni che si stabiliscono sono di tipo orizzontale non c’è gerarchia tra i tre sistemi.

La rete delle reti● Psiconeuro● endocrino● Immunologia

SISTEMA ORMONALEMETABOLISMO

SISTEMA NERVOSO

MENTE-PSICHE

SISTEMA IMMUNITARIO

MATRICE

Stimoli cognitivi(stress emozionale)

Ipotalamo

CRH

Ipofisi

ACTH

Surrene

Glucocorticoidi

_

Linfociti

CRH

Macrofagi

IL- 1

Linfociti B

ACTH

+

+

AlimentiGALT

Stimoli non cognitivi(batteri, virus, tossine

ambientali)

_

Citochine-mediatori tra le cellule● Classe eterogenea di

proteine secretorie prodotte da diversi tipi di cellule con la funzione di modificare il comportamento di altre cellule

● Azione:● Autocrina● Paracrina● Endocrina

● Azioni delle citochine:● Sistema immunitario-

cellulare-umorale● Regolare emopoiesi● Controllo proliferazione e

differenzazione cellulare● Modulare la guarigione

Medicine complementari

● Malattia, rottura di un equilibrio tra più fattori.● Cause di malattia in MTC :

1. Fattori esogeni o climatici: fuoco, vento, umidità, secchezza, freddo, ecc;2. Fattori endogeni: emozioni (gioia tristezza malinconia angoscia paura ansia

stress mentale);3. Fattori eterogenei:4. Fattori costituzionali 5. Fattori acquisiti detti ambientali: dieta stress fisici carenza di esercizio fisico,

eccessivo lavoro, eccesso di attività sessuale, mancanza di riposo.

Servizio Sanitario Regione Toscanastili di vita sani

● Gli stili di vita sono modelli di comportamento che si ripercuotono positivamente sulla salute degli individui.

● Stili di vita sani:

1. Fare vita all’ aria aperta per ossigenare l’ organismo;2. Adottare un alimentazione sana e corretta;3. Si ad una moderata attivita fisica giornaliera;4. Ritagliarsi del tempo libero dando spazio ai rapporti umani e coltivando la

propria creatività;5. Dormire con regolarità;6. Evitare lo stress.

Impatto dei determinanti di genere- sociali sugli stili di vita nella provincia autonoma di Trento 2008-13

Essere donna protegge:

● Abitudine al fumo● Da un consumo carente di frutta e verdura● Sovrappeso e obesità● Consumo di alcol ad alto rischio● Mentre c’è un più alto rischio di sedentarietà

Progressivo invecchiamento della popolazione

Il progressivo invecchiamento della popolazione è ormai noto a tutti, esperti e non. Ciò che colpisce maggiormente nel panorama del 21° secolo è il fatto di assistere a una ridistribuzione demografica senza precedenti.

Entro il 2050 la proporzione di anziani tenderà a raddoppiare, passando dall’11% al 22% della popolazione totale.

Nei prossimi 5 anni, per la prima volta nella storia dell’umanità, il numero di individui di età uguale o superiore a 65 anni supererà quello dei bambini al di sotto dei 5 anni. L’incremento della popolazione anziana sarà più evidente nei Paesi in via di sviluppo, ma soprattutto nei Paesi industrializzati il segmento di popolazione che aumenterà maggiormente sarà quello degli ultraottantenni, il cui numero assoluto, entro il 2050, risulterà praticamente quadruplicato

● Negli ultimi 50 anni l’invecchiamento della popolazione italiana è stato uno dei più rapidi tra i Paesi maggiormente sviluppati e si stima che nel 2050 la quota di ultra65enni ammonterà al 35,9% della popolazione totale, con un’attesa di vita media pari a 82,5 anni (79,5 per gli uomini e 85,6 per le donne)

● Nei paesi occidentali l ‘aspettativa di vita tra uomo e donna e di 5 anni in più, tuttavia la spettanza di vita sana tra i due generi è identica per cui la spettanza di vita in vantaggio per la donna si traduce in 5 anni di vita ammalata e disabile soprattutto per patologie cardiovascolari osteoarticolari e neurologiche.

● La donna poi oltre i 65 anni è molto più sola dell’ uomo, ha un livello culturale più basso e una situazione economica più fragile

Malattie osteoarticolari● L ‘artrosi è una patologia molto diffusa e causa di

disabilità soprattutto nella terza età.● La donna sopra i 65 anni ha il doppio di artrosi alle mani

e all’ anca rispetto all’ uomo e tre volte più artrosi al ginocchio. Gli studi sulle differenze di genere nell’ artrosi sono assai pochi,la donna ha un aumentata velocità di perdita della cartilagine. La donna ha soprattutto tanta disabilità legata all’ artrosi responsabile insieme alle conseguenze cardiovascolari e neurologiche della scadente qualità di vita con perdita dell autonomia

Unità Biomeccanica• cartilagine•Osso•Membrana sinoviale Imaging ( RX-RM-ECO)Marcatori molecolari hanno messo in luce un crosstalk tra le cellule dell’unità biomeccanica

Tipologie artrosi•Post traumatica giovani al di sotto dei 45 anni•Metabolica dai 45 ai 65 anni•Artrosi dell’anziano oltre i 65 anni

Condrociti e osteoblasti rispondono a stimoli meccanici con la produzione di enzimi e altre molecole responsabili dell’equilibrio tra i processi di degradazione e produzione dei tessuti

Dolore cronico ● Osteoartrosi (OA) ● Il sintomo più comune è il dolore esacerbato dal movimento che spesso diminuisce

nell’attività giornaliera e quindi porta ad atrofia dei muscoli seguita da altro dolore ecc. Il dolore è profondo, continuo causato da processi degenerativi a carico di una o più articolazioni.

● È una malattia degenerativa molto comune, prevale nei maschi in età inferiore ai 45 anni e nelle donne sopra i 45 anni. Nel complesso le donne sono più colpite degli uomini.

● Più dell’80% dei soggetti con più di 55 anni mostrano alterazioni radiologiche, di questi solo il 25% sono sintomatiche.

● Per comprendere la relazione tra genere e OA si deve tenere presente che differenze di genere esistono nella presenza o intensità del dolore, e che i due sessi sono diversi sia nella risposta comportamentale al dolore che sulla disabilità fisica.

● In soggetti con OA sono state descritte differenze di genere in comportamenti motori come il digrignamento dei denti, movimenti di protezione o massaggio dell’area dolente. Una risposta che è stata studiata poco ma che può essere particolarmente importante per spiegare le differenze di genere in questa patologia è la catastrofiz- zazione.

catastrostrofizzazione● Questa è stata definita come la tendenza a focalizzarsi e ad esagerare il danno indotto

dallo stimolo doloroso con conseguente valutazione negativa della capacità di affrontare il dolore. Molti studiosi hanno descritto che le donne con questo tipo di dolore mostrano una tendenza alla catastrofizzazione maggiore degli uomini.

● È interessante notare come la differenza di genere nella catastrofizzazione emerga già in giovane età. Questa tendenza è presente anche quando i soggetti non hanno dolore.

● Questi dati possono avere particolari implicazioni nel trattamento del dolore. Infatti si dovrà tenere presente che interventi terapeutici simili possono sortire effetti diversi a seconda che il soggetto sia femmina o maschio. Per esempio, sapendo che le donne catastrofizzano di più degli uomini è possibile focalizzare gli interventi per diminuire questo aspetto. Per esempio, la ristrutturazione cognitiva può avere un impatto maggiore nelle donne che negli uomini sofferenti di OA.

● L’OA è una malattia caratterizzata da aumentata fragilità dello scheletro che si evidenzia soprattutto nell’anziano; la maggiore incidenza nel sesso femminile è accompagnata da una maggiore frequenza di fratture nelle donne che nell’uomo. Questa differenza di genere nella frequenza delle fratture potrebbe dipendere dalla frequenza delle cadute ma anche dal fatto che gli uomini hanno le ossa intrinseca- mente più forti e/o che soffrano meno del degrado strutturale dell’età.

Paziente Vuole stare beneEssere efficiente

Non avere effetti collateraliSapere di cosa soffre

Essere “assistito” dal SSN

MMG/PLSCerca di rispondere alle richieste del paziente

Ha esigenza di ottimizzare i tempi

Stampa Non validità scientifica

ASL e SSNVuole ottimizzare l’uso di risorse

che sono limitate

Specialisti Collabora nella gestione

Note limitative Obbligo di legge per tutti

Casa farmaceuticaVuole realizzare utili

Esalta le novità

InternetNotizie generiche

Non personalizzate

DIFFERENZA DELLA PERCEZIONE DEL DOLORE TRA UOMO E DONNA• DONNA• Maggiore frequenza • Attivazione delle regioni

limbiche(funzioni psichiche, emotività e comportamento)

• Genetica(mutazione del gene sul cromosoma16 piu sensibili ai farmaci come la pentazocina che agisce sui recettori k degli oppioidi)

• Ormonale:presenza di estrogeni che influiscono sul sistema nervoso centrale, sensibilizzandolo agli stimoli anche dolorosi

• UOMO• Minore frequenza• Attivazione maggiore delle

regioni cognitive del cervello• Ormonale:minor sensibilità

al dolore , TESTOSTERONE ha effetto analgesico

Genere - dolore cronico - disturbi del sonnoI disturbi del sonno hanno

maggiore incidenza nelle donne rispettoagli uomini, rappresentando un problema diffuso, il 60 % delle donne ne soffre in ragione dell’assetto ormonale scandito dai bioritmi che si modificano nel corso della vita gravidanza 1,9 %, climaterio e menopausa 42,2%.

il 51% delle donne riferisce la presenza di dolore contro il 9,8% degli uomini. Il dato è in linea con gli studi epidemiologici che documentano che molte delle sindromidolorose croniche tendono ad avere incidenza più elevata nella popolazione femminile (lombalgie, cefalee,artrosi, sindrome del colon irritabile, artrite reumatoide,dolore pelvico cronico, endometriosi …)Come noto, il dolore cronico si associa frequentemente a insonnia, comportando un peggioramento del quadro clinico: da un lato il dolore interferisce con la qualità del sonno .

Il sonno regola i più importanti ritmibiologici cardiovascolari, neuroendocrini e riproduttivi, un’alterazione in termini quantitativi e qualitativi di tale funzione, reiterata nel tempo, produce ripercussioni sull’equilibrio psico-fisico della persona, compromettendone l’efficienza funzionale globale, inficiandone la qualità di vita e lo stato di salute – generale, psicoemotiva,riproduttiva – sino a predisporre all’insorgenzadi patologie organiche e psichiche.

Sebbene le donne denuncino una pesante interferenza di questi disturbi con il proprio benessere psico-fisico e con la vita di relazione, esse li affrontano nella maggior parte dei casi in autonomia e senza avere una figura medica di riferimento. Se hanno bisogno di qualche consiglio, preferiscono rivolgersi al farmacista, ma di base prevale un atteggiamento di totale autogestione del problema

IPNOSI E TECNICHE DI RILASSAMENTO NEL DOLORE CRONICO

● L'effetto dell'ipnosi nel controllo del dolore è noto da tempo. Gli studi degli ultimi cinquant'anni, dimostrano che l'ipnosi è in grado di ridurre o eliminare un vasto numero di dolori, sia sperimentalmente (dolore ischemico, da pressione, da freddo, da caldo, da stimolazione elettrica), che clinicamente. Esistono diverse procedure ipnotiche per il controllo del dolore. La sensibilità può essere modulata sia in difetto (analgesia, anestesia), sia qualitativamente (parestesie).

● L'ipnosi si è dimostrata capace di alleviare sia la componente sensoriale discriminativa dell'esperienza dolorosa, sia la componente affettiva, l’esperienza psicologica del dolore, contenendo stati di ansia, di depressione o di stress. Paura e ansia, sensazione di impotenza e aspettative negative possono tutte essere ridotte con l’ipnosi).

● La persona sente di avere più potere e viene incoraggiata ad assumere un ruolo attivo e sano nella gestione del dolore.

● Inoltre l’ipnosi rende la persona capace di raggiungere un miglior stato di benessere generale in totale autonomia. Questo grazie al fatto che la persona non si limita a sottoporsi ad un trattamento ma, apprendendo l’autoipnosi, si dota di strategie attive di gestione del sintomo che può metter in atto nel momento del bisogno.

● Le metodiche ipnotiche possono essere efficaci sia nel dolore acuto che nel dolore cronico.

● Per il dolore acuto, le principali indicazioni cliniche riguardano il dolore chirurgico; il dolore post-operatorio; il dolore procedurale (ossia quel dolore che deriva da una procedura di routine, di base, quale ad esempio la rimozione della medicazione, la pulizia o l’applicazione della medicazione). Inoltre l’ipnosi può essere utilizzata in ostetricia, in odontoiatria e nella cura delle ustioni.

● Per quanto riguarda il dolore cronico, l’ipnosi trova impiego nella cura delle cefalee, nella fibromialgia, nel dolore neuropatico, in quello oncologico e nella sindrome dell’arto fantasma doloroso

30 minuti di attività fisica giornaliera costante inducono l’attivazione di citochine anti infiammatorie

Alimenti

PRO-INFIAMMATORI•Carni e Salumi•Latticini•Carboidrati raffinati e doli

ANTI-INFIAMMATORI•Pesce azzurro•Cereali integrali•Olio extravergine•Frutta e verdura

Il sonno influisce sulle risposte immunitarie

Grazie