Medicina di genere e patologia cardiovascolare: rischio trombotico Rosanna Abbate Dipartimento  di  Area  Critica  Medico  Chirurgica,  Università  di  Firenze  –  Centro  per  le  Malattie Aterotrombotiche, AOU Careggi, Firenze  Lo studio dell'aterotrombosi è un campo  in rapida evoluzione, e significativi progressi sono stati raggiunti nella comprensione dei vari aspetti della patologia proprio negli ultimi anni. Sono state ben dimostrate  le differenze  tra  i  due  sessi  sia  nella  presentazione  dei  sintomi,  sia  nella  risposta  al  farmaco,  che  nella manifestazione delle complicazioni cliniche [1‐10]. La  gestione  della  patologia  aterotrombotica,  comunque,  è  generalmente  dettata  dall'evidenza  di  dati derivati da “trial” condotti soprattutto su uomini, mentre pochi sono gli studi che hanno focalizzato la loro attenzione esclusivamente sulle donne. Studi epidemiologici hanno dimostrato un'aumentata  incidenza di eventi cardiovascolari nelle donne [1‐10]. Tutti questi studi hanno evidenziato  l'urgenza di  identificare ed applicare strategie preventive per il controllo e la riduzione dei fattori di rischio aterotrombotici attraverso la  formulazione  di  carte  del  rischio  in  donne  asintomatiche,  e  strategie  terapeutiche  per  la  correzione dell'esposizione ai fattori di rischio in donne sintomatiche e asintomatiche. La  differente  "penetranza"  dei  fattori  di  rischio  cardiovascolari  nelle  donne,  unita  all'interazione  con  le terapie  ormonali  gioca  un  ruolo  importante  nello  sviluppo  dei  processi  aterosclerotici  alla  base  delle patologie  cardiovascolari  stesse.  Nonostante  molte  strategie  di  prevenzione  primaria  e  secondaria,  le patologie correlate con il processo aterosclerotico rimangono le principali cause di mortalità e morbidità [1‐10].  L'infiammazione  e  la  disfunzione  endoteliale  hanno  un  ruolo  chiave  nella  patogenesi dell'aterotrombosi e nei conseguenti eventi cardiovascolari.  Il tabagismo,  le errate abitudini alimentari,  la tendenza alla sedentarietà, ed,  in generale, un errato stile di vita associato a  ipertensione e dislipidemia condizionano  la soglia del rischio. Tuttavia,  la correzione dello stile di vita associato a specifiche strategie terapeutiche volte alla riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare, potrebbe contrastare l'ambiente pro‐aterogeno correggendo il processo infiammatorio e la disfunzione endoteliale. La presenza di condizioni geneticamente determinate correlate ad alterazioni del profilo coagulativo e della funzione endoteliale potrebbe interagire con componenti ambientali nel determinare un fenotipo critico ad alto rischio trombotico nelle donne. Evidenze  cliniche  sottolineano  le  differenze  tra  i  sessi  in  relazione  al  peso  dei  singoli  fattori  di  rischio tradizionali e quelli correlati con l'infiammazione (e.g. esercizio fisico, status metabolico, livelli di proteina C reattiva, citochine e chemochine infiammatorie). E' stato ipotizzato che queste differenze possono essere la diretta conseguenza di differenze cromosomiche. Il cromosoma Y contiene il gene SRY che è implicato nello sviluppo dell'ipertensione, modulando  la sintesi di norepinefrina  [11], mentre  il cromosoma X contiene  il gene che codifica per  il recettore degli androgeni.  Inoltre, altri geni presenti sul cromosoma X codificano per enzimi implicati nello stress ossidativo, nella sopravvivenza cellulare, nell'apoptosi e nella distribuzione del grasso corporeo. [12‐14]. Questi dati  indicano che  i cromosomi sessuali regolano una vasta gamma di risposte  che  influenzano  lo  sviluppo,  la  progressione  e  le  complicanze  cliniche  della  patologia aterotrombotica.  Inoltre,  le  differenze  di  sesso  nell'esposizione  alle  patologie  aterotrombotiche  e  nella risposta alle strategie terapeutiche possono essere correlate alla completa espressione dei polimorfismi dei 

 

geni  del  cromosoma  X  nei  maschi,  avendo  una  sola  copia  del  cromosoma  X,  mentre,  attraverso l'inattivazione casuale di uno dei due cromosomi X nelle donne, i polimorfismi possono essere presenti con un fenotipo a mosaico nelle donne [15,16]. Studiando  i profili di espressione genica del  sangue  venoso periferico,  così  come  i polimorfismi dei geni implicati  nella  risposta  alle  terapie  antipiastriniche,  e  la  funzione  piastrinica  nei  pazienti  con  sindrome coronarica  acuta  sottoposti  ad  intervento  coronarico  percutaneo,  il  nostro  gruppo  ha  identificato  nuovi meccanismi che caratterizzano le patologie aterotrombotiche nelle donne. Per esempio, oltre ad alcuni geni  sul  cromosoma X e Y,  come  il gene XIST  che  regola  l'inattivazione del cromosoma  X,  abbiamo  trovato differenti  geni  su  cromosomi  autosomici  che  erano  espressi  in maniera significativamente  differente  tra  uomini  e  donne.  Tra  questi  geni  abbiamo  trovato  il  gene  ABHD2 (contenente  il dominio abhydrolasico 2). Nel 2007, Miyata e coll. hanno dimostrato che questo gene era espresso nelle lesioni aterosclerotiche ed era associato alla stabilità della placca.  Bibliografia 1. Arain FA, Kuniyoshi FH, Abdalrhim AD, Miller VM. Circ J 2009;73:1774‐82. 2. Blum A, Blum N. Gend Med 2009;6:410‐8. 3. Evangelista O, McLaughlin MA. Gend Med 2009;6 Suppl 1:17‐36. 4. Ostadal B. Pharmacol Rep 2009;61:3‐12. 5. Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger A, Kannel WB. Am J Epidemiol 1996;143:338–50. 6. Shaw LJ, Bairey Merz CN, Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47(Suppl):S4–S20. 7. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Lancet 2004;364:937–52. 8. Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Ann Intern Med 1976;85:447–52. 9. Anand SA, Islam S, Rosengren A, et al. Eur Heart J 2008;29:932–40. 10. Kardys I, Vliegenthart R, Oudkerk M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:403–12. 11. Turner ME, Farkas J, Dunmire J, et al. Hypertension 2009;53:430–5. 12. Resch U, Schichl YM, Sattler S, de Martin R. Biochem Biophys Research Commun 2008;375:156–61. 13. Bhuiyan MS, Fukunaga K. Cardiovasc Ther 2008;26:224–232. 14. Price RA, Li WD, Kilker R. Diabetes 2002;51:1989–91. 15. Avner P, Heard E. Nat Rev Genet 2001;2:59–67. 16. Singh ND, Petrov DA. Genome Dyn 2007;3:101–118.   

 

 Dolore non oncologico nel paziente anziano: peculiarità di valutazione e trattamento Massimo Alessandri U.O. Medicina Interna, Ospedale della Misericordia, AUSL 9, Grosseto  Nella gestione del paziente anziano affetto da patologia cronica dolorosa  il rischio di gran  lunga maggiore 

non  è  quello  di  determinare  la  comparsa  di  effetti  collaterali  con  la  terapia,  bensì  quello 

dell’undertreatment.  Un  insufficiente  controllo  della  sintomatologia  dolorosa  conduce,  infatti,  con  il 

passare  del  tempo,  alla  comparsa  di  gravi  menomazioni  funzionali  ed  organiche,  ad  uno  stato  di 

prostrazione psicologica e ad un  inevitabile  isolamento sociale. Sebbene ancora molto  resti da sapere, al 

giorno d'oggi  i  clinici  sono  in possesso di  sufficienti  conoscenze per  garantire un  corretto  approccio,  sia 

diagnostico  che  terapeutico,  al  dolore  cronico.  Per  quanto  concerne  le metodologie  di  valutazione  del 

dolore  è  importante  applicare  quelle  che  hanno  ottenuto  una  validazione  sull'anziano  ed  è  altrettanto 

importante  il  coinvolgimento  del  paziente,  che  deve  essere  edotto  sul  significato  dello  strumento 

diagnostico somministrato e sulla sua procedura, affinchè sia  in grado di offrire una piena e consapevole 

collaborazione.  Quando  si  decide  di  pianificare  un  trattamento,  questo  deve  essere  condiviso  con  il 

paziente e con i suoi cari, informando questi sui rischi ed i benefici della cura che si va ad intraprendere. La 

scelta  del  farmaco  deve  essere  accurata  ed  altrettanta  attenzione  deve  essere  posta  nella  scelta  del 

dosaggio  e  della  modalità  di  titolazione.  L'adagio  "start  slow,  go  slow"  si  attaglia  perfettamente  alle 

esigenze dell'anziano che se da un lato presenta una ridotta capacità di clearance, dall’altro può mostrare 

una iperresponsività all’azione farmacodinamica di molecole tipo gli oppiacei. Un monitoraggio, inoltre, sia 

degli  effetti  benefici  che  di  quelli  collaterali  deve  essere  messo  in  campo  fin  da  subito,  in  modo  da 

intervenire prontamente per  rimodulare  il dosaggio o  cambiare  la molecola utilizzata;  la  rotazione degli 

oppiacei  è  un  chiaro  esempio  di  questo  virtuoso  atteggiamento.  Le  modalità  con  cui  si  approccia  il 

trattamento  del  dolore  non  oncologico  nell'anziano  si  rifanno  alla  scala  a  gradini  dell'OMS. Nel  dolore 

lieve/moderato  il  farmaco di prima  scelta  resta  il paracetamolo. Una  sua mancata efficacia può  rendere 

necessario  il  ricorso  ai  FANS,  indicati  soprattutto  se  il  dolore  è  di  natura  infiammatoria.  Questi  ultimi 

presentano però un’alta  frequenza di effetti collaterali gravi, prime  fra  tutti  le emorragie digestive. Sotto 

questo profilo un buon rapporto costo beneficio sembrano avere il naprossene e l’ibuprofene. Benché tutta 

una vecchia anedottica abbia cercato di relegare gli oppiacei al ruolo di farmaci ad alto rischio nell’anziano, 

soprattutto perché capaci di  indurre depressione respiratoria, oggi è a tutti noto che queste molecole, se 

usate  correttamente  (bassi dosaggi,  lenta  titolazione),  sono più  tollerate dei  FANS  e  sono  comunque  di 

prima  scelta  nel  dolore  moderato/grave.  In  particolare  gli  studi  clinici  controllati  eseguiti  fin  qui  ci 

consegnano  l'efficacia,  nel  dolore  cronico  non  oncologico,  di  molecole  quali  morfina,  ossicodone, 

tramadolo e fentanyl transdermico. Nell’anziano sembrano particolarmente  indicati, per  la rarità di effetti 

collaterali  significativi,  oltre  alla  morfina  ed  all’ossicodone,  anche  l’idromorfone  e  la  buprenorfina 

 

transdermica.  Tra  i  farmaci  adiuvanti,  indispensabili  nel  dolore  neuropatico,  nell’anziano  trovano  una 

particolare indicazione inibitori del reuptake monoaminergico quali nortriptilina, desipramina e doluxetina 

ed  antiepilettici  quali  gabapentina  e  pregabalina.  Per  gli  effetti  collaterali  significativi  sono  invece  da 

evitarsi, seppure efficaci, la amitriptilina e la carbamazepina. Come ben si vede la terapia antalgica ha oggi a 

disposizione una ricca farmacopea e la sua corretta esecuzione non solo è dovere di ogni medico, ma, con 

la legge 38/2010, è anche diventata un obbligo a cui nessuno può più sottrarsi. 

 

Bibliografia essenziale: 

Arnstein P & Herr K. Pain in the older person. In Bonica’s management of pain. Wolter Kluver, 2010. Cap. 55 

Gianni W et al. Opioids for the treatment of chronic non‐cancer pain in older people. Drugs Aging 2009; 26 

(suppl 1): 63‐73 

 

 

 

 

Le emorragie digestive  Claudio Belcari  ASL 5 Pisa U.O. Medicina Interna 1^ Ospedale di Pontedera.  La Medicina Interna ha oramai posto attenzione negli ultimi anni alla gestione del paziente critico. Da studi condotti sulla popolazione dei pazienti ricoverati nei reparti di medicina interna, sia in Toscana che in altre regioni italiane, emerge che esiste una quota di ricoverati, che varia dal 10 al 20%, che si può definire critico sulla base di score di valutazione ( es. il MEWS ) e che necessita di un setting assistenziale più intensivo sia in  termini  di  personale  sanitario  che  di  tecnologia  disponibile.  Si  calcola  che  l’incidenza  annua  di  sanguinamenti del  tratto digestivo  superiore  (EDS) è pari a 100/100.000 abitanti e per  il  tratto digestivo inferiore (EDI) è pari a 20/100.000 abitanti con una mortalità maggiore nel paziente anziano e nel paziente cirrotico.  La mortalità  globale  per  emorragia  digestiva  rimane  tra  il  6‐12%  e  non  ha mostrato  sensibili variazione negli ultimi decenni e questo può essere dovuto all’aumento dell’età media della popolazione generale ed al maggior rischio di sanguinamenti nell’anziano; nel paziente cirrotico con sanguinamento da varici esofagee la mortalità negli aa 50 era intorno al 50‐60%: la mortalità si è ridotta a circa il 30% in anni più  recenti  per  il  miglioramento  delle  tecniche  rianimatorie,  endoscopiche  e  per  il  trattamento farmacologico della fase acuta. Da parte di alcuni autori sono stati elaborati vari sistemi di punteggio per una valutazione del rischio di morte o di risanguinamento del paziente ( es.Score di Blatchford) e quindi per l’identificazione di paz. a più alto rischio che richiedono l’ospedalizzazione. Importante per l’inquadramento del paziente quando giunge in DEA è una attenta valutazione dei parametri vitali ed una accurata anamnesi sia patologica che farmacologica.: da ricercare una recente assunzione di FANS, l’abuso di alcool, una storia di epatopatia cronica e di varici esofagee, di recenti/pregressi sanguinamenti, una familiarità per malattie intestinali o  ematologiche,  assunzione  di  TAO.  L’EDS  si presenta  con  ematemesi  e/o melena, mentre  in corso di EDI    l’ematochezia e  la rettorragia sono  i sintomi guida. La gestione del paziente emorragico con compromissione emodinamica  inizia con  la valutazione dei parametri vitali e  la stabilizzazione del quadro clinico,  il posizionamento di  sondino naso‐gastrico  ( o  sonda di Sengstaken‐Blakemore), e  l’ esplorazione rettale.  Nel  paz.  emodinamicamente  stabile  l’esame  da  eseguire  è  quello  endoscopico  sia  EGDS  che colonscopia.  Nel  paziente  giovane  stabile  con  perdita  ematica  modesta  oltre  alla  sorveglianza  clinica l’endoscopia può essere rinviata di 24 ore; nel soggetto anziano, anche se emodinamicamente stabile e con perdita ematica modesta invece il controllo endoscopico deve essere eseguito entro le 12‐24 ore(evidenza IA). Nei paz. emodinamicamente stabili con EDI è possibile rinviare  il paz. a colonscopia elettiva. Nel paz. con sanguinamento rilevante   ed  in cui è stato escluso un sanguinamento superiore potrebbe essere utile l’esecuzione  di  angio‐TC  e  successiva  angiografia  mesenterica  per  eventuale  embolizazione  dei  rami arteriosi  responsabili  dell’emorragia  in  particolare  se  il  paz.  non  può  essere  sottoposto  a  colonscopia d’urgenza.   Nel  20%  dei  casi    in  cui  l’emorragia  è  persistente  e/  ricorrente  l’EGDS  in  urgenza  è  invece obbligatoria: in questi casi l’EGDS terapeutica può far diminire la morbilità e la mortalità dell’EDS ( emostasi con  adrenalina,  posizionamento  di  clips,  legatura  elasica  o  eventuale  scleroterapia  o  collanti  tissutali).  I fattori  che  aumentano  il  rischio  di  morte  e  pertanto  impongono  il  ricovero  anche  nel  paz.  con sanguinamento non attivo sono: età> 60 aa, PA< 100 mmHg e/o FC > 100 bpm, Hb< 10 mg/dL, presenza di comorbidità, emorragia in corso con ematemesi fresca: in tali condizioni l’esame endoscopico deve essere 

 

eseguito entro le 12‐24 ore dall’ingresso in DEA. Causa di EDS: UD (24%), UG (21%), gastrite erosiva ( 23%), varici  esofago/gastriche  (10%),  sindrome  di  Mallory‐Weiss  (15%),  miscellanea  (tumori  oro‐faringei, esofagei, gastrici), esofagite, TAO, emobilia,  ingestione di caustici, angiodisplasie,  lesione di Dieulafoy). Le EDI  comprendono  angiodisplasie,  diverticoli,  emorroidi,  polipi,  carcinomi,  colite  ischemica,  RCU,  fistole aorto‐enetriche,  lesioni rettali  ( es, Dieulafoy).  In circa  l’85‐90%  le EDI si arrestano sopontaneamente; nel 10‐15% recidivano in modo importante ( terapia iniettiva, clips). La gestione di questo tipo di paziente nel reparto  di  Medicina  Interna  è  possibile  grazie  ad  una  sempre  più  frequente  professionalità ottimale/eccelente che comporta tra l’altro quella di organizzare l’assistenza ai pazienti a più elevato rischio o con episodi ricorrenti di sanguinamento GI, proporre gli score di rischio per  l’dentificazione dei pazienti con prognosi  severa,     attivare   un approccio multi‐disciplinare  coinvolgendo  le  figure  specialistiche ed  i servizi  dedicati,  formulare  un  piano  di  cura  complessivo  (farmacologico,  nutrizionale,  endoscopico  o chirurgico),  coordinare/partecipare  al  team  multidisciplinare  ed  alla  stesura  di  linee  guida  e  percorsi assistenziali per rendere efficiente ed efficace l’assistenza ai pazienti con sanguinamento GI, riconoscere le condizioni cliniche di stabilizzazione e di possibile dimissione del paziente e/o trasferimento ad altro setting assistenziale, attivare  le misure preventive per evitare gli episodi di sanguinamento o  le possibile recidive ed    in molti  casi  anche  competenze distintive  come  eseguire manovre di  endoscopia digestiva  anche  in urgenza e gestire una emorragia varicosa con  legatura/sclerosi. Ottimale  la presenza di una Subintensiva Internistica  con  letti  monitorizzati  nella  direzione  della  gestione  da  parte  della  medicina  interna  del paziente critico: all’interno di queste aree l’internista ha competenze non solo di ordine culturale ma anche capacità  di  utilizzo  di  devices  e  di  tecnologie. Questo  è  un  processo  soltanto  agli  inizi  e  quindi  diventa fondamentale la formazione dei medici internisti sia nella fase di specializzazione che in quella successiva e l’integrazione  con  gli  altri  specialisti  che  si  occupano  di  medicina  critica  in  particolare  gli  anestesisti rianimatori ed  i medici del’emergenza‐urgenza:tale  integrazione è tanto più vera e necessaria, quanto più andiamo nell’ospedale per intensità di cure a creare percorsi assistenziali strutturati per i pazienti critici.  

 

 

Ruolo dell’internista Paolo Biagi UOC Medicina Interna Ospedali Riuniti della Val di Chiana  La  fibrillazione  atriale  rappresenta  un  evento  di  comune  riscontro  nella  pratica  dell’internista:  è  infatti l’aritmia che è più frequente nella popolazione generale e nella popolazione spedalizzata. E’un fenomeno età dipendente e il rischio di ff aa aumenta con l’età tanto che attorno agli 80 anni si stima che circa il 10% delle  popolazione  generale  ne  sia  affetta  e  quindi  in  considerazione  dell’età  avanzata  dei  ricoveri ospedalieri in Medicina , la prevalenza in questi reparti è elevata. Ciò a maggior ragione in quanto l’aritmia può  esser  causata da una numerosa  serie di patologie dell’anziano  (  Ipertensione,  Scompenso  cardiaco, BPCO etc ) ed essa stessa può aggravare le patologie che l’hanno causata.  Essere affetti di ff aa espone ad un   rischio di morte 5 volte più elevato e di ospedalizzazione 20 volte più elevato. L’internista quindi si pone di fronte ad essa tenendo presente che in genere deve trattare persone anziane in  cui  il  corso naturale dell’aritmia ha definito essa  come persistente/permanente. Di  fronte a  tale  fatto deve  porsi  considerando  un  duplice  aspetto  :  da  una  parte  come  essa  influisca  sulla  emodinamica  del paziente e quindi sulle copatologie presenti e dall’altra deve considerare che la ff aa è fattore di rischio per eventi embolici fra i quali il più importante quello cererale e quindi deve impedire o ridurre al minimo tale eventualità.  Per quanto attiene  il problema  legato all’impatto emodinamico  che  l’aritmia  induce  la  tendenza  ( anche evidente nello studio Realisee ) è quella di controllare la frequenza ( si ricorda che agiamo per lo più su una popolazione anziana in cui il ripristino del ritmo sinusale  anche se ottenibile è transitorio ) quando non sia necessario intervenire acutamente con approccio elettrico. L’altra  faccia  del  problema  è  quella  di  prevenire  gli  eventi  embolici:  questi  sono  correlati  al  tempo  di esposizione  all’aritmia  (  maggiore  rischio  in  chi  ha  l’aritmia  da  più  tempo  e  quindi  maggiore  età  – considerato  come  sopra  detto  la  ff  aa  fenomeno  età  dipendente  ‐ maggiore  rischio  )  e  al  fatto  che  la necessaria e ancora non ottimalmente diffusa   prevenzione con terapia anticoagulante espone  il soggetto anziano a maggior rischio di sanguinamento ( si ricorda che l’età anziana è uno dei più importanti fattori di rischio di sanguinamento maggiore dopo terapia con TAO ). Ed inoltre, vale la pena di ricordarlo,  la varia copatologia che in genere presenta l’anziano ospedalizzato, e quindi l’esposizione a vari trattamenti farmacologici da essa derivante, può complicare ulteriormente sia la gestione del profilo emodinamico della aritmia e che dei rischi delle varie  terapia ad essa connessi, basti pensare a quanto la ff aa possa complicare la gestione dello scompenso cardiaco.  Di fronte a tale problematica  l’internista deve svolgere  il ruolo che è suo proprio e cioè, tenendo conto di quanto le linee guida suggeriscono, di gestire clinicamente la aritmia effettuando le scelte ottimali per quel paziente .   

 

 Focus on FIBRILLAZIONE ATRIALE ‐ Prospettive di gestione complessa e integrata: Società scientifiche a confronto:  il ruolo del Cardiologo  Andrea Boni, Francesco Bovenzi UO Cardiologia Dipartimento Cardio‐respiratorio ASL 2 Lucca  La  fibrillazione  atriale  (FA)  è  l’aritmia  sostenuta  di  più  frequente  riscontro  nella  pratica  clinica.  La  sua prevalenza nella popolazione generale  risulta essere poco meno dell’1%, con un andamento che  sembra prevedere un  incremento negli Stati Uniti di 2‐3 volte entro  l’anno 2050 (dagli attuali 2.5‐6 milioni a 6‐15 milioni). La prevalenza della FA aumenta inoltre con l’aumentare dell’età (0.1% nei soggetti di età <55 anni e del 9% in quelli di età >80 anni). Nello studio di Framingham la prevalenza sale dallo 0.5% nella fascia di età tra 50 e 59 anni a 1.8% tra 60 e 69 anni, 4.8% tra 70 e 79 anni e 8.8% tra 80 e 89 anni. Si stima che  il 70% dei pazienti affetti da FA ha più di 65 anni. Dati più limitati sono disponibili circa la prevalenza della FA in Italia. Un recente studio prospettico condotto in Veneto in una popolazione di pazienti con età >65 anni ha  mostrato  una  prevalenza  del  4.2%  tra  65  e  74  anni,  9.4%  tra  75  e  84  anni  e  17%  negli ultraottantacinquenni.  Se  adattiamo  alla  popolazione  italiana  attuale  (60 milioni)  i  dati  disponibili  nella letteratura  internazionale si può calcolare che  il numero dei pazienti affetti da FA nel nostro Paese sia di 600 000 persone. Si tratta dunque di un problema di sanità pubblica che ha pesanti ripercussioni in termini di assorbimento delle risorse sanitarie, di costi e di complicanze. Tra queste  il rischio di  ictus si    innalza di cinque volte nei pazienti con FA. Nel mondo ogni anno fino a tre milioni di persone vengono colpite da un ictus collegato alla FA, spesso si tratta di ictus gravi ed invalidanti e la metà dei pazienti perde la vita entro un anno  (aumentata probabilità di morte del 20% e di  invalidità 60%). Lo studio ATA‐AF  (AntiThrombotic Agents  Atrial  Fibrillation)  realizzato  dall’ANMCO  e  da  FADOI  e  presentato  in  occasione  del  congresso dell'ANMCO,  Firenze  11‐14  maggio  2011,  e  successivamente  al  congresso  FADOI,  15‐18  maggio  2011 sempre a  Firenze, ha messo  in evidenza differenze  cliniche e demografiche e di  conseguenza differenze gestionali  tra  reparti di Medicina  Interna e Cardiologia. Sono  stati  coinvolti 7.148 pazienti  seguiti  in 164 centri cardiologici e 196 centri di medicina interna. Lo studio ha permesso di rilevare alcune importanti differenze tra i soggetti gestiti da reparti di Cardiologia o di Medicina Interna: diversità demografiche e cliniche che hanno delineato differenti profili di paziente e diversi approcci terapeutici utilizzati. Ad esempio, il 71,3% dei pazienti ricoverati presso la Medicina Interna presenta più di 75 anni, contro il 44,6% della Cardiologia; la presenza contemporanea nello stesso individuo di  più  patologie  (coefficiente  di  comorbilità)  è  stata  registrata  nel  71,8%  delle  persone  trattate  dagli internisti e nel 49,7% di quelle prese in carico dai cardiologi. Lo studio ha evidenziato un sotto‐utilizzo della terapia  anticoagulante  in  circa  un  quarto  dei  pazienti  a  medio  e  alto  rischio  di  ictus.  Inoltre,  la somministrazione di tali  farmaci non appare guidata dal  livello di rischio dei pazienti e  l´andamento della prescrizione non cambia utilizzando il nuovo score adottato nelle nuove linee guida europee di cardiologia CHA2DS2‐VASc: il 53.1% dei pazienti delle Cardiologie aveva un punteggio CHADS2 ≥ 2 (medio alto) contro il 75.3% dei pazienti delle Medicine  Interne e  il  trattamento con anticoagulante era prescritto nel 64% dei casi per le Cardiologie rispetto al 46% dei pazienti delle Medicine Interne. Le ragioni che spingono i medici a 

 

non prescrivere i farmaci anticoagulanti orali sono molteplici: difficoltà nella gestione degli attuali farmaci a disposizione,  problemi  organizzativi,  scelte  del  paziente  o  controindicazioni  al  trattamento,  paura  degli effetti  collaterali  e  difficoltà  a  rispettare  la  regolarità  delle  analisi  del  sangue.  La  spiegazione  di  questa differenza è dovuta al fatto che nei reparti di medicina  interna arrivano pazienti  in media cinque‐sei anni più  anziani,  spesso  con  più  patologie  associate  che  espongono  a  un  elevato  rischio  di  emorragie  o  con scarsa collaborazione nella gestione di terapie per deficit cognitivi. Anche per quanto riguarda  il controllo del  ritmo  rispetto  al  controllo  della  frequenza,  sono  state  evidenziate  delle  importanti  differenze  di approccio fra Cardiologia e Medicina Interna. Il controllo della frequenza cardiaca è stata la scelta preferita dal 43,6% dei cardiologi rispetto al 60,5% degli internisti. E’ evidente che permangono problemi di gestione più che di ordine scientifico e culturale dal momento che sono di recente pubblicazione  le  linee guida sia dell’ESC che dell’ AIAC, che hanno ampiamente focalizzato  l’attenzione sul   management del paziente con FA. Spesso però  le direttive ed  i suggerimenti delle  linee guida rimangono disattesi. Da tempo  l’ANMCO è impegnata  attraverso  campagne  di  educazione  ed  informazione  rivolti  alla  popolazione  e  con  percorsi formativi rivolti ai propri associati per promuovere una maggiore adesione dei medici alle  linee guida più aggiornate e per migliorare l’assistenza a questi pazienti così numerosi ed a elevato rischio di complicanze. Partendo dal presupposto che  la FA è un grave problema di salute pubblica, dai costi elevati di gestione e che  le  conoscenze  dell’epidemiologia  in  Italia  così  come  l’aderenza  alle  linee  guida  sono  deficitarie, l’ANMCO  ha promosso  la  Survey  Percorsi diagnostico‐terapeutici per  la  cura della  fibrillazione  atriale  in Italia  in  collaborazione  con  la  rete  della  SIMG  coinvolgendo  250  Medici  di  Medicina  Generale  con un’indagine su 295.906 persone, per la quale sono previste informazioni su oltre 6036 (2.04%) pazienti con FA per ottenere una fotografia dell’epidemiologia della FA in Italia, della gestione dei percorsi diagnostico‐terapeutici e dell’aderenza alle  linee guida. Nuovi  impegni sono  in arrivo con  la realizzazione di un grande registro italiano della FA che coinvolgerà 38 centri, coordinato dal Prof. Santini ed il protocollo del registro sarà presentato a breve. Una migliore conoscenza del problema unitamente alla collaborazione sempre più effettiva  delle  altre  società  scientifiche  insieme  all’introduzione  di  nuovi  anticoagulanti  orali  che comportano un minor rischio di emorragie e semplificano la gestione del paziente con FA potranno essere i punti di partenza per realizzare una gestione complessa e integrata del paziente con FA. 

 

 

Ruolo dell’emergenza Alberto Conti Medicina Interna e Dipartimento Emergenza Accettazione Policlinico Careggi, Firenze  Il termine fibrillazione atriale indica un’aritmia sopraventricolare che presenta diversi aspetti clinici in base alla  durata  e  alla  presenza  di  patologia  strutturale.  Si  parla  di  FA  parossistica  quando  l’aritmia  termina spontaneamente;  si  definisce  FA  persistente  l’aritmia  che  si  auto mantiene  e  viene  interrotta  soltanto dall’intervento  medico.  Infine,  si  parla  di  FA  permanente  quando  l’aritmia  viene  lasciata  persistere definitivamente. Queste definizioni hanno una rilevanza  terapeutica, perché  le prime due  forme possono essere  trattate  farmacologicamente per  il  ripristino e  il mantenimento del  ritmo  sinusale. La presenza di patologia  strutturale  miocardica  comporta  una  più  facile  recidiva  di  FA  e  una  minore  tolleranza emodinamica. Le patologie più frequentemente in causa nei Paesi Occidentali sono la cardiopatia ischemica e quella ipertensiva; la patologia valvolare è invece divenuta di rara osservazione. Vanno inoltre ricordate la cardiomiopatia  ipertrofica e  le cardiopatie congenite.Comunque,  in una percentuale variabile di casi non sono evidenziabili cause strutturali e si parla di “lone fibrillation”; tale variante è comune nei soggetti più giovani (attualmente si considera che la percentuale sia molto bassa 2%). Una condizione frequentemente associata alla FA è lo scompenso cardiaco; in realtà le due patologie interagiscono fra loro e può non essere possibile  inizialmente determinare  se  sia  stata  la FA ad alta  risposta ventricolare ad aver determinato  lo scompenso, o viceversa.  Il controllo e  la quantificazione della FA  si può ottenere  facilmente nei pazienti portatori  di  pacemaker  o  defibrillatori  impiantabili.  È  anche  possibile  impiantare  loop  recorders sottocutanei,  che  possono  essere  collegati  mediante  un  allarme  telefonico  al  centro  cardiologico  di riferimento.  Il  controllo  della  durata  del  periodo  aritmico  (FA  burden)  consente  non  solo  di  verificare l’efficacia  dell’eventuale  terapia  antiaritmica, ma  anche  di  guidare  l’inizio  o  l’interruzione  della  terapia antitrombotica. La FA è l’aritmia sostenuta più frequente: la prevalenza è dell’1% circa, ma diviene del 4% dopo i 60 anni e del 9% dopo gli 80 anni. La FA comporta un elevato rischio tromboembolico: in particolare, circa il 20% degli ictus risultano associati a FA, ma il dato è probabilmente sottostimato poiché la FA può non essere presente al momento del  ricovero.  In assenza di profilassi,  il  rischio di  ictus è del 4,5% all’anno.  Il  costo sociale è estremamente  rilevante ed è  influenzato dalle  spese di ospedalizzazione e di gestione  cronica.  Non va  ignorato  in questo contesto  il disagio del paziente  (e dei  familiari che  lo supportano) causato dai frequenti controlli cui deve sottoporsi per il monitoraggio delle terapie. Gli anticoagulanti orali riducono il rischio di ictus con un NNT di 40 vs placebo, in profilassi primaria. Il rischio  emorragico  non  è  sostanzialmente  aumentato.  Gli  antiaggreganti  piastrinici  hanno  un’efficacia molto ridotta, con un NNT di 111. Si raccomanda quindi l’uso di AO ad eccezione dei pazienti con CHADS‐2 = 0,  in cui è  indicata  l’ ASA, o 1,  in cui si può scegliere tra AO ed ASA. La stima del rischio emorragico nel paziente  con  TAO  è  insoddisfacente  e  la  sovrapposizione  tra  fattori  di  rischio  emorragico  e  di  rischio trombotico  spesso  induce  i  clinici  a  limitare  la  prescrizione  di  AO.  A  fronte  di  solide  evidenze  che documentano  l’efficacia  degli AO,  una  quota  rilevante  di  pazienti  con  FA  e  indicazione  alla  terapia  non riceve TAO e, anche tra coloro che  la ricevono, vi è un’elevata percentuale di abbandono del trattamento 

 

riconducibile  sia  al  rischio  emorragico  che  alle  difficoltà  del monitoraggio  e  all’inadeguata  aderenza  dei pazienti. I nuovi anticoagulanti, con efficacia pari o superiore a quella del warfarin, potranno contribuire a superare questi problemi.I  farmaci da utilizzare nella  cardioversione  farmacologica  sono  catalogati  tra  la  classe di antiaritmici  come IC e III (rispettivamente Propafenone e Flecainide tra i primi e Amiodarone tra i secondi). In Medicina  d’urgenza  sono  preferibili  i  farmaci  della  classe  IC  poiché  in  pazienti  privi  di  cardiopatia organica favoriscono la cardioversione a ritmo sinusale in tempi brevi fino all’80‐90% dei casi.  

 

 

La continuità assistenziale per garantire la massima efficienza ed efficacia del Sistema Sanità  Rocco Donato Damone*; Tiziana Bechelli** *Direttore Generale  Azienda USL5 Pisa ** Dirigente Medico Staff  Direzione Azienda USL5 Pisa  Alla luce delle attuali condizioni socio‐economiche del Paese, la continuità ospedale‐territorio rappresenta lo snodo fondamentale per vincere la sfida sulla sostenibilità nell’erogazione dell’assistenza  sanitaria. I nuovi e crescenti bisogni di salute  impongono una revisione del processo di cura con  la creazione di una rete di servizi ad alta  integrazione multi professionale e multidisciplinare  in cui  il cittadino possa  trovare agevolmente una risposta strutturata e qualificata basata su una cultura della salute non estemporanea e frammentata ma globale ed efficace. I cardini su cui costruire operativamente questa strategia sono: promozione del  lavoro di squadra con  la condivisione dei percorsi assistenziali da parte di tutti gli attori che ne prendono parte; utilizzo appropriato della  tecnologia diagnostico‐terapeutica avanzata; qualificazione ed autonomia delle professioni sanitarie emergenti;  informatizzazione  di  tutti  i  servizi  per  facilitare  la  condivisione  in  tempo  reale  dei  dati; implementazione  di  una  cultura  partecipativa  già  dalla  fase  di  programmazione  delle  attività  tra  la componente gestionale‐manageriale e quella professionale; sviluppo di un processo di empowerment individuale e collettivo; rimodulazione della funzione del sistema di emergenza‐urgenza in raccordo con il modello dell’ospedale per intensità di cure; apertura delle politiche socio‐sanitarie agli altri settori che contribuiscono alla salute dei cittadini; gestione della complessità con competenza e flessibilità in un’ottica di sistema organizzato e funzionale alle esigenze della popolazione.        

 

 

La cronicità in un sistema complesso Enrico Desideri Direzione Generale Azienda Sanitaria di Arezzo  L'evoluzione della cronicità  in  Italia e,  in generale, nei paesi occidentali, nonostante  l'ampia prevedibilità, sembra avere “preso di sorpresa” legislatori, managers e, in parte, gli operatori sanitari stessi. Le malattie  croniche,  a  dispetto  di  un  sistema  socio‐sanitario  incerto  sulle  contromisure  da  assumere, crescono  ben  al  di  là,  della  crescita  dell'aspettativa  di  vita,  così  che  a  tale  favorevole  parametro  non  è possibile  attribuire  se  non  una  parte  della  crescita  di  tali  patologie. Non  solo,  esse  sono  presenti  ,e  in crescita, in tutte le età (naturalmente con prevalenze ben diverse!).  La  loro  distribuzione  è  –  come  è  noto  –  diseguale  sulla  base  dello  stato  socio‐economico  delle  aree geografiche di residenza e in relazione al genere! Un approccio organizzativo per  la gestione delle patologie croniche richiede una solida revisione del ruolo delle Cure Primarie e al loro interno del ruolo della medicina “di famiglia”.  Un  ruolo nuovo dei  servizi  territoriali più  forte e più  autorevole,  in un nuovo  assetto organizzativo, pur indispensabile, non è da solo però sufficiente. Centrale rimane, infatti, la capacità delle equipe mediche ed infermieristiche ospedaliere di raccordarsi con il territorio, svolgendo con sempre più forza e convinzione quel ruolo  indispensabile che da tempo hanno iniziato a giocare nella rete dei servizi specialistici “patient oriented”. Il sistema informativo, infine, deve sapere integrare i vari setting assistenziali, fornendo al management e ai professionisti  informazioni sul percorso assistenziale seguito dalle diverse coorti di pazienti,  in particolare, quelli affetti da patologie croniche. 

 

 

 

 

Il censimento regionale 2010 Hospitalist FADOI Toscana   Mario Felici   U.O. Medicina Interna e Geriatria USL8 Arezzo   I dati epidemiologici degli ultimi 10 anni confermano che  i pazienti ricoverati sono sempre più anziani , con polipatologia e polifarmacologia. Vengono ricoverati per lo più per un problema acuto nel contesto tuttavia di  una  polipatologia  cronica  spesso  associata  a  problematiche  socioassistenziali  più  o meno  complesse.  Molto spesso è proprio il management della  polipatologia cronica più che di quella acuta “specialistica” che determina  la  maggiore  difficoltà  nel  garantire  un  percorso  di  sicurezza  e  qualità  per  il  paziente  . L’organizzazione tradizionale dell’Ospedale per patologia di organo ( cardiologia ‐ neurologia ‐ nefrologia ) per  patologia  di  sistema  (  gastroenterologia  ‐  reumatologia  ‐  oncologia  ‐  malattie  infettive)    ,  per  popolazione ( pediatria ‐ geriatria ) o per setting tecnologico  ( rianimazione  , utic , utip , hdu ) si presenta sempre meno  adeguata  in  termini  di  efficacia  /  efficienza  nel  garantire  l’ottimizzazione  dei  costi  ed  il  miglioramento della qualità e della sicurezza fornita al paziente. Da qui la necessità di studiare nuovi modelli assistenziali ( intensità di cura) e nuovi modelli gestionali ( dal co‐management multidisciplinare con  le altre specialità medico chirurgiche   a   nuovi modelli organizzativi come  la medicina postoperatoria  ,  l’ortogeriatria  ,    l’hospital medicine  ..) per riscrivere  i nuovi ospedali   e gestire il cambiamento della cura del paziente attraverso una vera “clinical governance”.In questa ottica la FADOI Toscana ha deciso di portare avanti nel 2010 un censimento di tutte le attività “hospitalist/hospital medicine” già esistenti  ,  con lo scopo di valorizzare tali esperienze e di favorire il dibattito culturale circa il ruolo della Medicina Interna Ospedaliera  in questo particolare momento di trasformazione organizzativa e socio‐economica della Sanità Toscana. Sono state coinvolte 24 U.O. di Medicina  Interna operanti  in 20 ospedali della  regione  .    Il censimento è avvenuto  attraverso  un  questionario  inviato  tramite  e‐mail  a  tutti  i  primari  delle  U.O.  riguardanti  dati organizzativi degli ospedali in generale e poi della singola Unità Operativa ‐ in particolare veniva richiesto se erano presenti  esperienze di  co‐management di posti  letto di degenza  , di posti  letto  ambulatoriali  , di percorsi assistenziali strutturati medico chirurgici , di attività multidisciplinare sia in area clinica che in area formativa , di gestione del rischio clinico e di budget. In sintesi i dati di maggiore interesse :  6 U.O. di Medicina Interna sono collocate  in 6 Ospedali con meno di 100 posti  letto dove è presente solo U.O. Chirurgia Generale e  talora U.O. Ortopedia. 4 U.O. di   Medicina  Interna    in 4 Ospedali con 100‐300 posti letto dove sono presenti la maggior parte delle altre specialità medico chirurgiche . Infine 14 U.O. di Medicina  Interna si trovano  in Ospedali di grandi dimensioni con oltre 300 posti  letto dove sono presenti attività  specialistiche  di  elevato  livello  medico  chirurgico  (  dall’angioplastica  primaria  alle  chirurgia vascolare , neurochirurgia ecc..). In tabella   il numero ed il tipo di esperienze osservate:      

 

 

Tipo esperienza  Area medica  Area chirurgica 

consulenza programmata  6  gastro  pneumo ‐ algologia ‐ nutrizione clinica 

3 ( orto ‐ chir ‐ urol ) 

co‐management posti letto (DH ‐ DS ‐ PL funzionali)  

3 dialisi/nefro     2 gastro        3 oncologia 

 

modelli strutturati     hospital medicine  

  2 medicina perioperatoria      1 ortogeriatria 

co‐management percorsi multidisciplinari  

1 ematologia   1 dialisi            2 oncologia 

3 chir vasc.  1 urologia 

Ricerca clinica interdiscipl.  2 nefro   2 cardiologia  2 chir gen   1 chir vasc       1 ortop 

Implementazione buone pratiche mediche  

  3 chir generale    1 ortop 

condivisione Budget   dipartimento medico   4  chirurgia  

 Per quanto riguarda  la correlazione fra tipo di esperienze e dimensioni ospedale  , si segnala che  i modelli strutturati tipo “hospital medicine” si ritrovano nei grandi ospedali mentre il co‐management di posti letto per lo più con altre specialità mediche si ritrovano nei piccoli ospedali. Negli ospedali di medie dimensioni è più frequente invece il co‐management di percorsi multidisciplinari di patologia. Interessante appare infine il dato della ricerca clinica interdisciplinare fra le varie Unità Operative.   

 

 

Perché  nonostante  tanti  farmaci  a  disposizione  è  difficile  normalizzare  la  pressione arteriosa?  

Lorenzo Ghiadoni e Stefano Taddei  U.O. di Medicina Generale 1 – AOUP Pisa  

In molte  condizioni  cliniche  le  Linee  Guida  richiedono  un  controllo  dei  valori  pressori  cha  vada  oltre  i “classici”  140‐90  mmHg  ed  arrivi  a  130‐80  mmHg.  Tuttavia  nella  pratica  clinica  la  situazione  è  ben differente.  Infatti,  raggiungere  un  soddisfacente  controllo  dei  valori  pressori  non  è  sempre  operazione facile,  come  dimostrato  dalla  percentuale  relativamente  bassa  di  pazienti  ipertesi  che  raggiungono  la normalizzazione pressoria nella pratica clinica. Oltre alla difficoltà  intrinseca nel normalizzare  la pressione arteriosa, esiste anche  il problema dell’utilizzo corretto  dei  farmaci  antipertensivi  soprattutto  per  quanto  riguarda  l’impiego  della  posologia  e  delle associazioni corrette. Il fatto di avere molte molecole a disposizione può aiutare, ma può anche complicare la vita in quanto può creare problemi con la scelta di dosaggi o di associazioni poco razionali. La potenza e la durata d’ azione sono parametri di cruciale importanza per utilizzare in modo appropriato i farmaci  antipertensivi.  Nella  pratica  clinica,  è molto  frequente  osservare modificazioni  dei  dosaggi  dei farmaci nella  convinzione di poter modulare  l’efficacia antipertensiva.  In  realtà,  l’ aumento della dose è possibile  solo  se  il  farmaco  in oggetto ha una  curva dose‐risposta  in  termini di  efficacia,  e  cioè  che  all’ aumento  della  dose  corrisponde  un  parallelo  aumento  della  riduzione  dei  valori  pressori.  Questa 

caratteristica  riguarda  i  diuretici,  i  beta‐bloccanti,  gli 1‐antagonisti  ed  i  Ca‐antagonisti.  Viceversa  per  i farmaci  quali  gli  ACE‐inibitori  e  AT‐1  antagonisti,  che  presentano  una  curva  dose‐risposta  piatta,  la differenza tra le varie dosi non è nell’ entità assoluta della riduzione della pressione arteriosa (che è sempre la  stessa), ma  nella  durata  d’  azione.  Pertanto,  nella  terapia  antipertensiva,  non  è  razionale  utilizzare farmaci quali gli ACE‐inibitori e gli AT‐1 antagonisti a dosi basse,  in quanto non riduciamo  la  loro potenza antiipertensiva, ma solo la durata d’ azione.  Nel  paziente  con  ipertensione  di  grado  I‐II  (lieve‐moderata),  l’  associazione  razionale  di  due  farmaci migliora in modo significativo la risposta terapeutica in quanto circa il 75‐80% dei pazienti risponde ad una associazione di due differenti agenti  farmacologici. Va però sottolineato che molte associazioni non sono razionali  in  termini  di  effetto  di  potenziamento  sulla  pressione  arteriosa.  Le  associazioni  devono  essere costituite  da  farmaci  con  lo  stesso  profilo  farmacocinetico,  ma  con  meccanismi  d’  azione  diversi  e complementari (ad es. un farmaco che attiva il SRA con un farmaco che lo inibisce). E’ quindi intuitivo che non bisogna mai associare due farmaci della stessa classe (ad es. due ACE‐inibitori o due ß‐bloccanti) o della stessa sottoclasse (ad es. due calcio‐antagonisti diidropiridinici o due diuretici tiazidici). Inoltre non bisogna associare farmaci con effetti simili sui principali meccanismi omeostatici (ad es. ACE‐inibitori e ß‐bloccanti, in  quanto  entrambi  questi  farmaci  inibiscono  il  SRA).  E’  infine  necessario  fare molta  attenzione  a  non 

associare farmaci con effetto d’ azione opposto (tipico errore è l’ associazione di un 1‐antagonista con un 

simpatico‐modulatore ‐agonista quale  la clonidina),  in quanto  i due farmaci annullano reciprocamente  il proprio effetto. E’  ovvio  che  nel  caso  di  una  triplice  associazione  è  sufficiente  che  due  dei  tre  farmaci  abbiano  un meccanismo d’azione complementare 

 

 Esperienze  di  co‐management  medico‐chirurgico:  il  paziente  vascolare  con  ischemia critica degli arti inferiori Giancarlo Landini  Direttore SC  Medicina Interna  Ospedale  Santa Maria Nuova   Firenze  L’    Ischemia  critica  degli  arti  inferiori  è  una  patologia  in  aumento  a  causa  sia  dell’invecchiamento  della popolazione    sia  dell’alta  prevalenza  dei  fattori  di  rischio  vascolare.  Ha  una  prognosi  grave  e  vi  sono difficoltà a vari a  livelli per effettuare un efficace percorso assistenziale. La prognosi ad un anno è molto pesante: amputazione 30% dei casi, morte 25% dei casi  . La malattia è  trattabile con  successo  solo  se si riescono ad intercettare in tempo gli ammalati e se si effettua un iter diagnostico terapeutico appropriato :il paradigma è quello della presa in  carico multidisciplinare  in tempi  adeguatamente  rapidi del paziente .Va instaurato un percorso diagnostico –terapeutico condiviso  dal sospetto clinico al  trattamento e fino al follow‐up.  La malattia  è  considerata  tutt’oggi  una  “malattia  orfana”  dato  che  non  vi  è    un medico  di riferimento che si faccia carico del percorso  globale dell’ammalato.  Un  sistema  cooperativo   è  stato messo  a punto  fra    FADOI  (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri  Internisti)Toscana  e  Sezione  Toscana  della  SICVE(Società  Italiana  di  Chirurgia  Vascolare  e Endovascolare)   dato   che   gli  Internisti e Chirurghi Vascolari sono gli specialisti che più  trattano   questa patologia.  Il  fine   è quello di un vero e proprio Co‐management e presa  in  carico   a  comune nei  singoli presidi  ospedalieri. Sono stati configurati  dei veri e propri  percorsi locali  multi specialistici in associazione a percorsi ospedale territorio con i  MMG e le cure primarie. Il sistema non funziona solo  all’interno di un ospedale ma crea dei rapporti  preordinati fra le Chirurgie Vascolari di riferimento e  le Medicine Interne del loro  bacino  di  utenza.  I  rapporti  sono  instaurati  con  riunione  operative  e  organizzative  locali  e  il coinvolgimento dei MMG con anche corsi di aggiornamento mirati . In particolare il paziente è intercettato  dal MMG che ha a disposizione un canale preferenziale  di accesso ai Day Service Vascolari  delle Medicine Interne   e delle Chirurgie Vascolari ( entro 48‐72 ore dalla diagnosi).I Day Service Vascolari confermano  la diagnosi ,eseguono terapia endovenosa   con prostanoidi , usano protocolli per il controllo del dolore e per le complicanze  internistiche. Si   eseguono   gli esami diagnostici di  II°  livello(Angio TC e/o Angio RM) per programmare  l’eventuale  salvataggio  d’  arto.  L’Internista  e  il  Chirurgo  Vascolare  prendono  in  carico l’ammalato e     si si decide per amputazione primaria   o   tentativo di rivascolarizzazione   chirurgica   open  con angioplastica   o  ibrida.  ‐E’ previsto anche  il  regime di  ricovero H24  in  reparto  internistico di pazienti selezionati sia prima  che  dopo l’intervento  con particolare riferimento alla co morbilità  e alla presenza di complicanze infettive o difficoltà nel controllo del dolore. Il sistema  garantisce , con variazioni dovute alle varie realtà  locali, la presa in carico internistica  per il trattamento  post‐chirurgico  e il follow up  compresa la gestione domiciliare  e le cure intermedie. Pere rendere più agevole  la comunicazione fra  i vari soggetti coinvolti è stata approntata una cartella      in formato cartaceo ed elettronico che è implementata  in tutti i  centri internistici  e di chirurgia vascolare. Sotto l’impulso della FADOI e delle SICVE queste esperienze di co management  stanno  prendendo  piede nella nostra  regione  e sono  state già  attuate a Firenze, Pistoia‐Pescia, Arezzo, Siena  e Pisa. 

 

In una visione globale  di Governo Clinico è auspicabile che dalla iniziativa  delle società  scientifiche  tragga  spunto   anche  la programmazione   regionale e che   nell’ambito dell’ospedale per    Intensità   di Cura trovi  spazio  strutturalmente    la  collaborazione  medico‐chirurgica  per  questa    patologia  di  così  difficile trattamento..  Bibliografia G. Landini, G .Panigada , S. Meini ,E. Melillo ,R .Cappelli ,G. Bellandi                Rete gestionale toscana per il trattamento dell’ischemia  critica degli arti  inferiori: proposta di un network operativo multidisciplinare  ”                       Italian Journal of Medicine(2011)5,155‐142.  

 

Curare l’ipertensione arteriosa nel tempo: una gestione complessa e integrata  Salvatore Lenti Centro Ipertensione Arteriosa – Medicina Interna e Geriatria – Ospedale San Donato USL8 Arezzo  L’ipertensione arteriosa è una tra le malattie più diffuse nei paesi industrializzati, tant’è che si riscontra nel 20%  della  popolazione  adulta  ed  è  considerata  uno  dei maggiori  problemi  clinici  del Ventesimo  secolo. Quest’ultima  constatazione  deriva  dal  fatto  che  da  un  lato  molte  volte  chi  è  iperteso  lo  scopre occasionalmente  in  una  visita medica  senza  sapere magari  di  esserlo  da  tempo  e  dall’altro  perché  non sempre è  facile per  il medico decidere quando occorre  intervenire  farmacologicamente e quali medicine somministrare.  Infatti sono molti  i  farmaci antiipertensivi, numerose  le possibili associazioni  fra  loro e, di grande  importanza per  l’adesione o meno del malato alla  terapia,  frequenti gli effetti collaterali negativi che questi possono dare. Storicamente,  la gestione di malattie croniche come  l'ipertensione  tende a essere  reattiva, con  i pazienti che  diventano  soggetti  passivi  della  cura.  Negli  ultimi  anni,  il  modello  di  assistenza  cronica  è  stato sviluppato e implementato in alcune realtà per la massima cura proattiva delle persone affette da patologie croniche. Il modello e i suoi principi tende ad affrontare le infrastrutture e il sostegno che è necessario per attivare questa assistenza di alta qualità.   Il ruolo del paziente, primario team di assistenza,  il sistema e  la comunità sono tutte coinvolte in questo modello.  L'esperienza suggerisce che l'applicazione dei principi di gestione della malattia cronica come l’ipertensione può portare a vantaggi significativi a tutti gli interessati. Il  Chronic  Care Model  (CCM)  dell’ipertensione  arteriosa  è  un modello  di  assistenza medica  dei  pazienti affetti da malattie croniche e propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della  condizione dei malati  cronici  e  suggerisce un  approccio  “proattivo”  tra  il personale sanitario  e  i  pazienti  stessi,  con  questi  ultimi  che  diventano  parte  integrante  del  processo  assistenziale (paziente esperto).  Il CCM è caratterizzato da sei componenti fondamentali:   Le risorse della comunità  Le organizzazioni sanitarie  Il sostegno all’autocura  L’organizzazione del team   Il sostegno alle decisioni  I  sistemi  informativi  per  tentare  di  valutarne  la  fattibilità  di  applicazione  allo  specifico  contesto nazionale.  Mentre i primi due punti sono caratterizzati da una forte valenza politica, gli ultimi quattro caratterizzano il percorso assistenziale dei pazienti affetti da disturbi cronici. Secondo il CCM, informare i pazienti e fornire loro un valido supporto all’autocura è un processo di fondamentale importanza per il raggiungimento di un miglior  stato  di  salute  che,  nel  caso  dei malati  cronici,  può  essere mantenuto  anche  in  assenza  di  una continua  assistenza  medica.  L’organizzazione  del  percorso  assistenziale  deve  garantire  un  perfetto coordinamento  tra  tutto  il  personale  sanitario,  compreso  quello  non  medico,  che  riveste  un  ruolo fondamentale nel  supporto ai pazienti affetti da  ipertensione arteriosa  (infermiere esperto).  Il personale sanitario deve poter accedere a fonti d’aggiornamento continue di sviluppo professionale per l’assistenza ai 

 

malati cronici e ogni decisione clinica deve essere supportata da protocolli e linee guida che garantiscano la massima efficacia del trattamento assistenziale.  Se  tutto  ciò  avvenisse  si  potrebbe  avere  un  sostanziale  calo  delle malattie  cardiovascolari,  in  quanto  i pazienti ipertesi verrebbero presi in carico in un percorso stabilito e si potrebbero curare meglio gli ipertesi noti ma anche quelli che non  lo sanno ed  inoltre ci sarebbe più aderenza all’assunzione delle terapie: ciò consentirebbe non soltanto una sensibile riduzione di eventi cardiovascolari minori e maggiori, ma anche una enorme riduzione della spesa sanitaria.    

 

 Clinical Competence dell’Internista  Giuseppe Lombardo Direttore UOC Medicina Generale ASL 11 ‐ Empoli  Tutte le Aziende, Sanitarie e non Sanitarie, pubbliche e private, partendo dall’assunto che “gli uomini sono la principale  fonte del vantaggio competitivo”, hanno  riservato  sempre maggiore attenzione alla “people strategy”, la componente del business strategy finalizzata all’accrescimento del valore del capitale umano. La  people  stategy  rappresenta  una  evoluzione  significativa  rispetto  alla  “politica  delle  risorse  umane”: quest’ultima era orientata ai bisogni individuali (identità, stabilità, sviluppo,…) mentre la people strategy fa riferimento alla specificità della persona: competenze, attitudini, esperienze, valori. La somma di questi 4 ultimi elementi, quando essi siano presenti in misura notevole, si definisce talento, parola di origini greche che significava inizialmente bilancia, peso, e poi “moneta”: avere talento significa essere ricchi. Forse,  riferita  alle  organizzazioni,  è meglio  usare  la  parola  “talenti”,  perché  la  diversità  rappresenta  un valore molto importante per l’Azienda. Le competenze sono sicuramente il patrimonio più importante in una Azienda basata sui talenti e quindi è importante  curarne  l’apprendimento,  lo  sviluppo,  il  mantenimento  e  inevitabilmente  anche  la certificazione. Nell’orientare la people strategy due elementi sono importanti: il contesto strategico in cui opera l’azienda (out) e  il capitale umano di cui dispone (in). Questi due elementi  interagiscono fortemente tra  loro ed un esempio semplice è rappresentato dalla possibilità di produrre nuove idee e individuare nuove opportunità di  core business: questa osservazione, pur nel difficile momento  storico  in  cui  siamo,  vale  anche per  la Aziende Sanitarie. In sanità i profili identificabili di people strategy sono cinque: di continuità (rispetto ai buoi livelli acquisiti), di spinta (verso posizioni più competitive), di posizionamento (la parola chiave è la competenza: acquisire e mantenere), di amplificazione  (verso nuove opportunità) e di  turnaround  (per  sostenere  il cambiamento strategico con un cambiamento culturale). Nel 1990  lo psicologo cognitivo George Miller, famoso per “la regola del 7”, propose per  la prima volta  il concetto  della multidimensionalità  della  competenza,  un  concetto  che  assolutamente  riguarda  anche  la “Clinical Competence”.  La nota piramide di Miller vede al primo gradino  la conoscenza, al secondo  la competenza (know how), al terzo la performance (show how) e, nella cima, l’esecuzione (action). La competenza non si identifica con la conoscenza, e neppure  con la capacità tecnica. Nel Modello delle competenze di David Mc Clelland (uno psicologo americano cui negli anni 70 fu affidata la selezione  dei funzionari della FSIO ‐ Foreign Service Information Officers):  “La  Competenza  è  una  caratteristica  intrinseca  individuale  causalmente  collegata  ad  una  performance efficace o superiore in una mansione secondo criteri prestabiliti”.  Quella citata è solo una delle tante definizioni presenti in letteratura: diverse ma infondo simili nell’indicare conoscenze, capacità e atteggiamenti necessari per svolgere un compito. 

 

I domìni della Competenza  Professionale  in Medicina  Interna definiti dall’EFIM  (European  Federation of Internal Medicine,  2007)  sono:  la  conoscenza medica,  la  capacità  di  comunicazione,  gli  aspetti  tecnico‐professionali, i problemi etici e medico‐legali, la pianificazione e il management e le attività accademiche. Su questi  temi  si  è  sviluppato  il  lavoro  sulla Clinical Competence  svolto dalla  FADOI Nazionale  e  la  SDA Bocconi di Milano circa un’anno e mezzo fa. Qualunque sia  la definizione della clinical competence, si deve presupporre un bilanciamento  tra sapere, saper  fare e saper essere, ed  il grado di competenza che viene  raggiunto  individua  tre crescenti  livelli di professionalità: di base, ottimale, eccellente. A questi tre  livelli si affianca  il tema delle competenze distintive, cioè di quelle competenze “speciali” che non di  rado gli  internisti possiedono, che sono  tali  rispetto alle competenze “medie” di un  internista ma rappresentano un valore enorme in un determinato contesto. Nel lavoro svolto da FADOI e SDA‐BOCCONI è stato utilizzato un metodo di acquisizione del consenso detto Delphi‐Rand, con un panel di esperti  indipendenti che,  in 2‐3 rounds, si sono cimentati sui contenuti degli items potendo  esprimere  in ogni occasione 3 opzioni possibili:  accordo  completo, disaccordo  completo, versione alternativa. Sia sui livelli di professionalità che, tanto più, sulla definizione delle competenze distintive si è manifestata una difficoltà derivante dal fatto che ogni Unità Operativa di Medicina Interna vive in un contesto diverso e adatta  le  proprie  competenze  a  tale  contesto.  Con  una  variabilità,  da  caso  a  caso,  che  correla  con  la maggiore ampiezza della casistica che l’internista deve trattare, soprattutto rispetto alle altre specialistiche presenti dove opera. I  risultati emersi  sono molto  interessanti e, nel  rileggerli, ognuno di noi  rivive  inevitabilmente  la propria difficoltà a definire in modo “oggettivo” le competenze “core” e quelle “distintive” di un internista del terzo millennio. Ai classici  items della conoscenza medica (in senso nosografico) ne sono stati aggiunti altri molto attuali e che  tagliano  longitudinalmente  la casistica:  il paziente complesso,  il paziente  fragile,  il paziente critico,  il paziente  instabile. Ciascuno,  leggendo  il  risultato pubblicato  sull’Italian  Journal of Medicine può  trovare spunti di riflessione e, perché no?, di critica. Rimangono  aperti  i punti più delicati:  l’accesso  alla  valutazione/certificazione,  le modalità pratiche della valutazione,  gli  standards  minimi,  le  modalità  pratiche  di  certificazione,  l’individuazione  dei  soggetti certificatori, il valore legale delle certificazioni. Gli aspetti medico‐legali non possono  infatti essere  sottovalutati,  come da  sempre  sappiamo ma amche come stiamo nella pratica costatando: è  lecito  fare solo ciò che si è appreso e deontologicamente si può fare solo ciò che effettivamente si sa fare. Nel frattempo i Direttori di Struttura complessa un po’ ovunque si sono già cimentati con le Job description in modo dipendente o indipendente dalla Certificazione JCI.   Il  tema  della  clinical  competence  e  quello  delle  competenze  distintive  deve  riprendere  nella  nostra Associazione:  rappresenta  un’occasione  per  riflettere  sulla  formazione  dell’internista  del  futuro  e  una traccia per il lavoro che una associazione così importante come la nostra può e deve svolgere.    

 

 Problematiche infettivologiche emergenti per l’internista Simone Meini(1), Francesco Menichetti(2), Carlo Tascini(2) 1) UOC Medicina Interna. Spedali Riuniti Santa Maria Maddalena di Volterra. ASL 5 Pisa 2) UOC Malattie Infettive. Ospedale Cisanello Pisa. AOUP.  Negli ultimi anni si è assistito ad un importante incremento delle antibioticoresistenze, tanto che germi un tempo considerati “facili” rappresentano oggi, sempre più frequentemente, una vera e propria sfida per le nostre  scelte  terapeutiche.  È  il  caso  ad  esempio  dell’E.  coli,  che  secondo  l’ultimo  report  ECDC  2009 presenta  una  proporzione  di  ceppi  resistenti  alle  cefalosporine  di  terza  generazione  del  10‐25%,  nella maggior  parte  dei  casi  mediata  dalla  produzione  di  ESBL:  in  Italia  la  proporzione  di  ceppi  di Enterobacteriaceae ESBL+ raggiunge quasi  il 30%; per  i fluorochinoloni  i ceppi di E. coli resistenti salgono poi addirittura al 25‐50% degli isolati. Altre Enterobacteriaceae presentano resistenze anche più complesse: sempre più  spesso, specie nei settings delle “residenze sanitarie assistite”, si assiste all’isolamento di ceppi di  K.  pneumoniae  produttori  di  carbapenemasi,  quali  la  KPC,  che  rendono  il  nostro  armamentario farmacologico  ristretto e  in certi casi  inadeguato, obbligando all’uso di nuovi/vecchi antibiotici, all’uso di associazioni sinergiche e a nuove strategie. Il problema assume quindi una dimensione più ampia, di igiene pubblica,  imponendo  talvolta  di  adottare  difficili  misure  di  isolamento  per  situazioni  che  invece  sono sempre più frequenti. Tutto ciò,  in gran parte, è stato causato dall’uso  indiscriminato e  irrazionale che si è fatto nel tempo degli antibiotici, ma  è  arrivato oggi  il momento di  ripensare  seriamente  ad  un  nuovo  approccio mentale  alla gestione  di  terapie,  non  solo  empiriche ma  anche mirate  (necessità  di  uno  sforzo  ad  una  approfondita lettura  “fenotipica”  dell’antibiogramma),  che  sono  la  conseguenza  di  ragionamenti  effettivamente complessi ma  ineludibili.  Tra  gli  aspetti  più  importanti  al momento  di  impostare  una  “terapia  empirica ragionata”,  dovremmo  quindi  considerare  come  centrale  il  potenziale  “impatto  ecologico”  delle  nostre scelte, sia nei confronti dell’equilibrio microbiologico del singolo paziente sia di quello della comunità. Il problema è poi  reso più articolato e  fortemente diversificato  rispetto al  recente passato dal  fatto  che l’Italia, dal gennaio 2011, ha aderito ai criteri EUCAST, e quindi  la situazione delle antibioticoresistenze è incrementata  semplicemente per  la  scelta, ex‐officio, di adottare dei  limiti di  sensibilità più bassi di una, due,  spesso  tre, diluizioni  rispetto al passato e  rispetto agli analoghi  criteri CLSI per molte  combinazioni antibiotico/batterio. Stiamo vivendo una vera e propria rivoluzione in campo medico, e l’impressione è che fino ad ora troppo poco se ne sia percepita la reale importanza. Inoltre  sono  state  fatte delle  “scommesse”,  ragionate ma  comunque  frutto di esperienze  cliniche molto limitate, quale ad esempio quella di riportare sempre per  le Enterobacteriaceae  le MIC alle cefalosporine “as  found”,  fornendo al clinico  la possibilità di usare  in certi casi questi antibiotici anche  in caso di ceppi ESBL+, a differenza di quanto avveniva fino appena ad un anno fa: solo il tempo dirà se questa scommessa sia stata vincente. Tra  i molti  quesiti  aperti  dalle  riflessioni  sopra  fatte,  ci  si  chiede  inoltre  quanto  sia  corretto  il modello organizzativo attuale dei grandi servizi centralizzati di microbiologia che garantiscono  i grandi numeri ma non  sono    sempre  capaci di gestire problemi di  livello più elevato, mentre  invece  le difficili  situazioni di antibioticoresistenza oggi presenti rendono necessario uno stretto dialogo e una  interazione sinergica tra 

 

Clinico e Microbiologo, e quindi imporranno da parte di entrambi la condivisione di un unico linguaggio e di un unico fine.  

 

 

L’hospitalist e l’hospital medicine: una nuova realtà della medicina interna Carlo Nozzoli Dip.to Area Medica ‐ A.O. "Careggi"  La Hospital Medicine nasce negli Stati Uniti con la creazione di una figura di specialista capace di prendersi cura all’interno degli ospedali dell’iter assistenziale dei pazienti in maniera da garantire continuità durante il  ricovero  e  nella  fase  di  dimissione.  L’organizzazione  americana  degli  ospedali  infatti  per molti  anni prevedeva  che  questa  continuità,  al  di  la  degli  interventi  degli  specialisti,  fosse  garantita  dal medico  di famiglia. Questo  sistema ha  visto  crescenti  difficoltà  anche  per  la  variazione  della  tipologia  dei  pazienti sempre più critici e complessi e che quindi richiedevano  interventi medici frequenti nell’arco delle 24 ore. L’hospitalist  in oltre  il 90% dei casi è un  internista che segue  il paziente dall’ingresso alla dimissione nelle sue diverse problematiche mediche sia in condizioni di stabilità che di urgenza. In questa sua attività si sono sviluppate negli anni competenze sia sulla medicina critica che su quella post‐operatoria e sono  in essere programmi di co‐management sia con i rianimatori che con i chirurghi. In  Italia  in  maniera  del  tutto  autonoma  e  in  una  organizzazione  profondamente  diversa  il  ruolo dell’internista  si  sta  avvicinando molto  a  quello  dell’hospitalist  americano  soprattutto  per  le  esperienze realizzate  in  diversi  ospedali  di  co‐management  in  area  critica,  di  chirurgia  generale  e  di  ortopedia.  La popolazione che si ricovera  in ospedale anche  in reparti specialistici è oggi sempre più anziana, affetta da polipatologia e  in polfarmacoterapia. Per assistere al meglio  il paziente con una visione globale delle sue necessità assistenziali  e anche per un corretto rapporto con il territorio e i suoi attori, l’internista  appare, anche  in  Italia,  la  figura  specialistica  più  adatta  a  svolgere  questo  delicato  compito  di  regia  del  piano assistenziale del paziente e di intervento nelle situazioni di urgenza del paziente stesso durante il ricovero ospedaliero.  

 

 

I quadri infiammatori addominali acuti (tra Medicina e Chirurgia) Alessandro Pampana Dir. U.O. Medicina Interna Ospedale di Cecina, Asl 6 Livorno  Sempre  più  spesso  sono  ricoverati  in  ambiente  internistico,  con  diagnosi  di  quadro  infiammatorio addominale acuto o  con  segni e  sintomi  che ne  facciano  sospettare  la presenza, pazienti  che  in passato erano affidati alla Chirurgia. Sono  stati  scelti,  come  emblematici,  i  quadri  della  diverticolite  acuta,  della  pancreatite  acuta  e  della colecistite acuta. La diverticolite  acuta  non  complicata  (75% dei  casi) può  essere  trattata  in  ambiente  internistico; non  è sempre  facile  diagnosticare  una  diverticolite  complicata  (25%  dei  casi),  che  richiede  quasi  sempre l'intervento del chirurgo, ed il tipo di complicazione. La Tc è utile in questo contesto, anche se è segnalata una  percentuale  del  2‐21%  di  falsi  negativi.  La  collocazione  nel  tempo  dell'intervento  chirurgico  è controversa. Anche la pancreatite acuta edematosa (75‐85% dei casi) può essere trattata in ambiente internistico, anche se molti  aspetti  della  terapia medica  sono  tuttora  controversi;  è  indispensabile  stabilire  sin  dal  primo momento  le  caratteristiche  del  caso  in  esame  attraverso  l'uso  di  scores  noti  e  diffusi  per  definire  la presenza della forma più grave, necrotica (15‐25% dei casi) e verificare comunque l'evoluzione di tutti i casi in esame con gli stessi scores.  In base ai risultati  i pazienti dovranno esser affidati alla terapia  intensiva o alla  chirurgia.  Vi  sono  proposte  di  punteggi,  alla  valutazione  con  scores,  che  indicano  l'opportunità  di trasferimento del paziente in Centri di riferimento. Le  attuali  evidenze  in  letteratura  indicano  che  la  colecistectomia  laparoscopica  entro  le  72  ore  è  il trattamento della colecistite acuta che, quando possa essere attuato, riduce il tempo di ricovero e il rischio di nuovi ricoveri, con il miglio rapporto costo/beneficio; i casi severi, con disfunzioni d'organo, dovrebbero essere trattati chirurgicamente quando queste difunzioni siano state affrontate. Non vi è alcuna evidenza dell'utilità della terapia antibiotica ed antiinfiammatoria. Queste situazioni indicano l'opportunità di un nuovo tipo di interazione tra Medicina e Chirurgia piuttosto che di un passagio di consegne dall'una all'altra.  

 

 

 

Dalle linee guida del TEV della Regione Toscana alla pratica clinica  Grazia Panigada U.O.C. Medicina Interna Ospedale "Santi Cosima e Damiano" – Pescia (PT)  La maggior parte dei pazienti ospedalizzati presenta almeno un fattore di rischio per TEV e circa il 40% ne ha tre o più. In assenza di profilassi, l’incidenza di TVP oggettivamente documentata varia dal 10 al 40%, e raggiunge il 40‐60% nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica. La mortalità e la morbosità a breve e lungo termine ed i costi correlati al TEV supportano la necessità di misure di profilassi almeno nei pazienti  a  rischio  moderato‐elevato.  Numerosi  studi  clinici  documentano  che  la  profilassi antitromboembolica  rimane  sottoutilizzata,  e  questo  soprattutto  in  ambito  medico.  Nonostante  nella nostra realtà gli episodi trombo embolici venosi in ospedale si siano ridotti, tuttavia eventi sentinella hanno indotto  il  Centro  per  la  Gestione  Rischio  Clinico  e  Sicurezza  dei  Pazienti  della  Regione  Toscana  a implementare un progetto di sviluppo di strumenti di prevenzione del TEV che ha coinvolto specialisti di tutte le branche tra cui diversi internisti che ha condotto alla promulgazione di linee guida. Il paziente internistico acuto è a rischio di tromboembolismo venoso (TEV) al pari del paziente chirurgico: in assenza  di  profilassi  è  infatti  possibile  documentare  una  trombosi  venosa  profonda  (TVP)  nel  15%  dei casi(Geerts 2008). Lo studio  italiano GEMINI (Gussoni 2009), prospettico,osservazionale, condotto su oltre 4000 pazienti ricoverati  in ospedali distribuiti su tutto  il territorio nazionale, ha documentato nei pazienti ricoverati  in Medicina  Interna un’incidenza di TEV  sintomatico del 3.65%. Questo dato è  in  linea  con  i 3 grandi  trials: MEDENOX(  Samama  1999),  PREVENT  (Leizorovicz  2004), ARTEMIS  (Cohen  2006)che  hanno definito l’entità del problema e stabilito l’efficacia della profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare  (EBPM) e  fondaparinux  in questa categoria di pazienti.  Il TEV continua ad essere un riscontro più frequente nel paziente  internistico rispetto al paziente chirurgico: negli ultimi 20 anni  infatti  l’embolia polmonare  fatale si è ridotta del 78%  in Chirurgia a  fronte di una ben più modesta diminuzione  (18%)  in Medicina Interna(Geerts 2008) . Numerosi  studi  documentano  che  nei  reparti  di  Medicina  Interna  non  vi  è  un  corretto  utilizzo  della profilassi  antitrombotica  (Gussoni  2009)con  una  tendenza  alla  sotto‐prescrizione  con  percentuali  di  uso comprese fra meno del 30% e circa il 50% nei pazienti che ne avrebbero indicazione nonostante le evidenze di provata efficacia. Nello studio ENDORSE (Cohen 2008) (cross‐sezionale, internazionale, condotto su oltre 60.000 pazienti ospedalizzati)  solo  il 40% dei pazienti  internistici  con  indicazione  a profilassi  secondo  le raccomandazioni  dell’American  College  of  Chest  Physicians  (ACCP)  veniva  effettivamente  trattato.  Un insoddisfacente  impiego della profilassi viene  riportato anche nel  registro  IMPROVE.  (Tapson 2007) Nella realtà italiana lo studio GEMINI ha evidenziato un’applicazione della profilassi nel 58.7% dei casi in cui vi era l’indicazione in accordo alle linee‐guida internazionali ACCP. Uno studio americano ha mostrato che il 52% dei  pazienti  che  sviluppava  TEV  in  ospedale  aveva  ricevuto  una  tromboprofilassi  per  lo  più  a  dosi inappropriate. La difficoltà di eseguire una corretta profilassi, nei tempi e nei modi, nelle degenze internisti che nasce da diversi  elementi:  in  primo  luogo,  dalla  problematica  stratificazione  del  rischio  in  classi  omogenee  per l’eterogeneità dei pazienti dovuta alla loro complessità, alla costante polipatologia e all’ età avanzata e, in 

 

secondo  luogo,  dalla  frequente  presenza  contemporanea  di  un  elevato  rischio  emorragico(Fontanella 2008). Tali problematiche sono state attentamente ponderate nella stesura delle linee guida regionali, pur tuttavia non  riuscendo  a  risolverle  tutte.  Nel  paziente  internistico,  oltre  le  già  descritte  incertezze  di  ordine statistico‐epidemiologico, vi sono poi problemi connessi con altre difficoltà  intrinseche quali: una diagnosi precoce di  fatto difficile,  l’insorgenza spesso asintomatica del TEV,  la bassa sensibilità delle  tecniche non invasive, ma soprattutto, l’ampia scelta di diagnosi alternative al TEV. La parte delle linee guida riguardante la  Medicina Interna ha tenuto conto dell’ esperienza di pratica clinica svolta in 23 unità di Medicina Interna della nostra Regione mediante la somministrazione a tutti i pazienti al momento del  ricovero di una  scheda  che  stratificava  il  rischio  individuale  e    proponeva  la  conseguente profilassi da adottare nel singolo paziente. Tale strategia è stata già ben accolta, non si sono verificati problemi nell’utilizzo. Nessuno dei partecipanti ha  lamentato eccessivo dispendio di  tempo. E’  risultato  che  il 68% dei pazienti  ricoverati necessitava di profilassi  farmacologica.  Il  30%  era  da  considerare  ad  altissimo  rischio  tanto  da  prevedere  l’aggiunta  di mezzi  fisici di prevenzione.  I pazienti presentavano spesso polipatologia tanto che  il 40% aveva più di  tre fattori di  rischio.  I  risultati  indicano  che nella maggioranza dei  ricoverati nei Reparti di Medicina  Interna della  Toscana  è  indicata  una  profilassi  per  il  TEV.  Questo  è  giustificato  dall’  età  avanzata  e  dalla polipatologia dei pazienti ricoverati.  Le linee guida regionali hanno scelto diffusamente di utilizzare un approccio individualizzato basandosi sulla stima  del  rischio  nel  singolo  paziente  come  somma  tra    fattori  individuali  e  fattori  legati  al motivo  di ospedalizzazione. Nel caso del paziente internistico i due tipi di fattori coincidono. I  fattori  di  rischio  sono  stati  graduati  in  base  al  peso  che  essi  comportano  come  rilevato  in  letteratura (Anderson  2003, Di Minno  2005,  Samama  2006)  e  suddivisi  in  quelli  ad  alto  grado  ed  in  quelli  a  grado moderato‐lieve. I  fattori di alto grado presentano  tutti un OR  fra 2 e 9 e a  ciascuno è  stato attribuito arbitrariamente  il punteggio  di  2:Storia  personale  di  TEV,  Trombofilia  congenita,  Sindrome  da  anticorpi  antifosfolipidi, Emiplegia  o  paraplegia  da  danno  neurologico,  Cancro  in  fase  attiva,  Sindrome  mieloproliferativa, Chemioterapia o  radioterapia,  Insufficienza  respiratoria  con NIV, Scompenso  cardiaco  classe NYHA  III/IV, Sepsi, Gravidanza o puerperio. Ai fattori di medio‐basso grado che hanno un OR < 2 è stato attribuito un punteggio di 1: Storia familiare di TEV, Obesità ( BMI > 30), Pillola contraccettiva e terapia ormonale sostitutiva post‐menopausa già dal primo mese di assunzione e per 30 giorni dalla sospensione, Trombofilia congenita eterozigote, Varici importanti (insufficienza venosa cronica), Malattia infiammatoria cronica intestinale, Insufficienza respiratoria o BPCO riacutizzata, Presenza di CVC, Sindrome nefrosica, Recente ( < 1 mese) chirurgia e/o trauma, IMA, Malattia infettiva acuta. Per quanto  riguarda  la  ipomobilità  si è  considerata  solo  l’immobilità  totale > 3  giorni,  attribuendogli un punteggio di 1,5 ( Hull 2010). Per l’età è stato considerato che l’età > 40 anni espone ad un rischio superiore che tende a raddoppiare per ogni successiva decade (Anderson 2003). Pertanto è stato attribuito  il punteggio di 0,5 per  l’età fra 40‐60 anni, 1 per l’età fra 60‐75 anni, 1,5 per l’età > 75 anni.( Di Minno 2005). Le  linee guida enfatizzanto  la necessità di stimolare  la mobilizzazione e  la adeguata  idratazione su  tutti  i pazienti ricoverati come misure generali di prevenzione re quindi anche nel paziente interni stico. 

 

I mezzi  fisici  sono  consigliati  in  caso  di    controindicazioni  alla  profilassi  farmacologica  per  alto  rischio emorragico e  in  combinazione  con  la profilassi  farmacologica allo  scopo di  ridurre  l’incidenza di TVP nei pazienti ad altissimo rischio. Molto utilmente le linee guida ribadiscono la necessità di una valutazione anche del rischio emorragico nei  pazienti  che  devono  eseguire  la  profilassi  farmacologica    attenendosi  alle  controindicazioni  assolute  e relative di  tali  farmaci e  stimolando  la profilassi meccanica quando quella  farmacologica non può essere effettuata.  Viene  anche  ribadita  la  necessità  di  iniziare  la  profilassi  farmacologica  non  appena  rischio emorragico è controllato  se persiste ancora il rischio trombotico. Dunque  la  valutazione  del  rischio  deve  essere  dinamica,  non  solo  all’ingresso  in  reparto  , ma  reiterata quando le condizioni varino. Per la scelta delle molecole da utilizzare si fa riferimento alla letteratura internazionale. Nel paziente interni stico  con    ampie  metanalisi  (Wein  2007,  Kannan  2007)  la  ENF  si  è  dimostrata  inferiore  rispetto  a EBPM/Fondaparinux che si associano anche a minori complicanze emorragiche sia in sede di iniezione che generali. Per Enoxaparina, Dalteparina e Fondaparinux sono disponibili studi  in pazienti  internistici (Samama 1999, Leizorovicz 2004, Cohen 2006)che ne hanno dimostrato  l’efficacia  rispetto al placebo. Per  la Nadroparina sono  disponibili  solo  studi  in  particolari  subset  internistici  (insufficienza  respiratoria)(Fraisse  2000)  con campioni di numerosità limitata . Le  linee  guida  segnalano  inoltreche  solo  l’  Enoxaparina  e  il  Fondaparinux  hanno  riportato nell’AIC(Autorizzazione  all’Immissione  in  Commercio  rilasciata  dal  Ministero  della  Salute  italiano)  la indicazione alla profilassi del TEV nel paziente internistico. Per  altre  EBPM  (Parnaparina  e  Reviparina)  la  indicazione  afferma  :  “  Profilassi  della  trombosi  venosa profonda in chirurgia generale ed ortopedica e nei pazienti a rischio maggiore di TVP” Le EBPM, come l’ENF, necessitano di un controllo periodico dell’emocromo per evidenziare una eventuale piastrinopenia  da  eparina  (HIT)  che  peraltro  si  verifica  con  una  frequenza  significativamente  inferiore rispetto all’ENF (< 1% vs 1‐3% ). Il Fondaparinux non necessita di questi controlli in quanto non si associa a HIT (ne sono stati descritti casi sporadici e dubbi) e può essere usato nei pazienti con allergia o intolleranza alle EBPM non presentando allergia  crociata  con  l’eparina.  Inoltre per Fondaparinux  sono disponibili più dati circa l’utilizzo della stessa dose anche nei pazienti obesi (BMI > 30) mentre questo è meno chiaro per le EBPM. Particolare  attenzione  è  da  prestare  al  paziente  con  insufficienza  renale  cronica  (frequente  nei  reparti internistici).  Il  Fondaparinux  presenta  un  dosaggio  apposito  di  1,5 mg  da  usare  in  tutti  i  pazienti  con clearance della creatinina fra 20 e 50 ml/min mentre il farmaco è controindicato in pazienti con clearance < 20 ml/min. Per le EBPM si ritiene di rimandare a quanto indicato nelle schede tecniche dei diversi preparati (vedi  parte  generale)  in  quanto  esistono  pochi  e  controversi  dati  sulla  necessità  e  sull’entità  di  una riduzione delle dosi in questi pazienti( Douketis 2008). Nei  pazienti  con  emorragia  in  atto  (cerebrale,  gastrointestinale)  o  gravemente  piastrinopenici  (<20.000 mm3)  o  con  altri  gravi  deficit  dell’emostasi,  la  terapia  farmacologica  anticoagulante  è  controindicata  e bisogna adottare metodi meccanici che nel paziente internistico sono da individuare nelle calze antitrombo. La  durata  della  profilassi  è  indicata  durante  il  periodo  di  ricovero  e  anche  più  a  lungo  se  permane ipomobilità a domicilio fino ad un massimo di 28 giorni come è indicato dalla studio EXCLAIM (Hull 2010). Di seguito le  RACCOMANDAZIONI 

 

Per il paziente medico a rischio di TEV ricoverato in ospedale si raccomanda tromboprofilassi con: Eparina non frazionata (ENF) a basse dosi (Livello I Grado A) Eparina a basso peso molecolare (EBPM) (Livello I Grado A) Fondaparinux (Livello II Grado A) Per i pazienti a rischio di TEV ma con controindicazione alla tromboprofilassi per rischio emorragico si raccomanda l’uso di mezzi meccanici (calze antitrombo e/o compressione pneumatica intermittente) (Livello I Grado B). Come buona pratica clinica il gruppo di esperti raccomanda : � Non considerare routinario l’uso di ENF dato i confronti sfavorevoli con EBPM (sia in termini di efficacia e sicurezza che di praticità di uso) (Livello VI Grado A) � Considerare le EBPM e il Fondaparinux come i farmaci di riferimento per la profilassi (Livello VI Grado A) � Il Fondaparinux andrà preferito nelle seguenti condizioni : (Livello VI Grado A) a) paziente con intolleranza o allergia all’ eparina b) paziente a rischio di HIT o piastrinopenico c) paziente obeso  Se queste sono le condivisibili raccomandazioni resta la problematica dell’uso nella pratica clinica. Nella mia azienda nel processo di revisione della cartella clinica condivisa di Area medica, sostenuto dalla gestione del Rischio clinico è stata adottata la scheda che viene utilizzata per la stratificazione iniziale del rischio e per la scelta di profilassi, giornalmente poi  nel diario clinico viene richiesta la indicazione del grado di rischio, col fine di correggere eventuali errori e intercettare variazioni del rischio.  Vanno comunque utilizzate strategie aggiuntive per sensibilizzare gli internisti e implementarne l’uso, quali per esempio audit clinici e studi ad ok. Una corretta applicazioni di tali strategie permetterà di ottenere un’adeguata stratificazione del rischio ed una  conseguente  profilassi  standardizzata  riducendo  ulteriormente  nel  futuro  l’incidenza  del  TEV  nel paziente internistico.  BIBLIOGRAFIA ‐Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence‐Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 381S‐454S ‐Gussoni G, Campanini M, Silingardi M, Scannapieco G, Mazzone A, Magni G, Valerio A,  Iori  I, Ageno W; GEMINI Study Group. In‐hospital symptomatic venous thromboembolism and antithrombotic prophylaxis in Internal Medicine. Thromb Haemost 2009; 101: 893–901 ‐Leizorovicz  A,  Cohen  AT,  Turpie  AG,  Olsson  CG,  Vaitkus  PT,  Goldhaber  SZ;  PREVENT  Medical Thromboprophylaxis Study Group. Randomized, placebo controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874‐ 879 ‐ Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Nguyen H, Olsson CG, Turpie  AG,  Weisslinger  N.  A  comparison  of  enoxaparin  with  placebo  for  the  prevention  of  venous thromboembolism in acutely ill patients. N Engl J Med 1999;341:793‐800. ‐Hull  RD,  Schellong  SM,  Tapson  VF, Monreal M,  Samama MM, Nicol  P,  Vicaut  E,  Turpie  AG,  Yusen  RD; EXCLAIM  (Extended  Prophylaxis  for  Venous  ThromboEmbolism  in  Acutely  Ill  Medical  Patients  With 

 

Prolonged  Immobilization)  study.Extended‐duration  venous  thromboembolism  prophylaxis  in  acutely  ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153:8‐18 ‐Douketis J, Cook D, Meade M, Guyatt G, Geerts W, Skrobik Y, Albert M, Granton J, Hébert P, Pagliarello G, Marshall J, Fowler R, Freitag A, Rabbat C, Anderson D, Zytaruk N, Heels‐Ansdell D, Crowther M; Canadian Critical Care Trials Group. Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with  the  LMWH Dalteparin: an assessment of  safety and pharmacodynamics” Arch  Internal Med 2008;168:1805‐1812 ‐Fontanella  A.  Stratificazione  del  rischio  e  profilassi  nel  paziente  medico.  –  nel  capitolo  “Disease Management del tromboembolismo venoso. Nuovi aspetti di profilassi, diagnosi e terapia.”  Italian Journal of Medicine 2008; 2(3 Suppl 1): 15‐20.      

 

 

Scompenso di cuore nelle donne Giuseppe Pettinà U.O. Medicina P.O.Pistoia  Nelle donne  la mortalità per malattie cardiovascolari supera di gran  lunga quella determinata dal tumore del seno o del polmone e anche se per  il 50% è causata da coronaropatia (CHD)  ,  lo scompenso cardiaco (SC) è responsabile almeno del 30% dei casi. L’incidenza dello SC aumenta con  l’età ed è maggiore nei maschi; tuttavia  la prevalenza è maggiore nelle femmine  nelle  fascie  di  età  oltre  80  anni  :  questa  apparente  discrepanza  è  determinata  dalla  minor mortalità delle donne  in parte dovuta al  fatto che è   più  frequente  la situazione emodinamica di SC con conservata funzione ventricolare sinistra . Le dimissioni ospedaliere per SC sono in aumento , ma l’incremento è maggiore per le donne. Ipertensione arteriosa, obesità e diabete sono  fattori di rischio più frequenti nelle donne  Tuttavia    i  dati  disponibili,  relativi  alla  popolazione  americana  dove  esiste  una  consistente  differenza  di distribuzione dei vari fattori di rischio fra donne bianche e di colore,  vanno interpretati non solo come differenze di genere ma anche di razza. L’eziologia  dello  SC  nelle  donne  è  meno  frequentemente  dovuta  a  CHD  e  più  spesso  a  ipertensione arteriosa e malattia valvolare. La sintomatologia non è sostanzialmente diversa nei due sessi . La situazione emodinamica di disfunzione ventricolare sinistra è più rara nelle femmine  ( 49% vs 72%) ma la prognosi in questo gruppo è peggiore che nei maschi . La terapia dello SC nelle donne può essere considerata empirica  in quanto  la presenza femminile nei vari studi che hanno determinato il corretto uso dei farmaci e dei presidi è stata mediamente del 28%. Dai  dati  disponibili  sembra  dimostrata  l’efficacia  di  riduzione  di morbilità/mortalità  per  beta  bloccanti, antialdosteronici e CRT , mentre non mostrano gli stessi benefici ACEI o ICD.    

 

 Anomalie del transito: quadri occlusivi e sub occlusivi Guidantonio Rinaldi U.O.Medicina Ospedale Media Valle di Lucca  L'occlusione  intestinale da  sempre  è  stata  studiata  e  trattata  in  termini  ed  ambiti  chirurgici  .Tuttavia  la complessità assistenziale del paziente che oggi si ricovera negli Ospedali Toscani, spesso anziano ed affetto da  pluripatologie,  ha  coinvolto  in  misura  sempre  più  pressante  l'Internista  ed  altri  Specialisti  di  area Medica, vuoi per  la stabilizzazione del paziente prima dell'intervento, vuoi per  la gestione delle eventuali complicanze mediche periprocedurali . Scopo  della  relazione  è  una  revue  degli  aspetti  della  alterata  canalizzazione  intestinale,  con  particolare attenzione alla clinica, oggi talora trascurata a vantaggio di tecnologie sempre più complesse e prevaricanti, e  non  sempre  appropriatamente  adoperate.  Una  particolare  attenzione  è  stata  destinata  alla pseudostruzione  intestinale,  acuta  e  cronica,  che  pur  condividendo  manifestazioni  cliniche  con  l'ileo meccanico  ,è  in  realtà  patologia  di  interesse  prevalentemente  medico  e  necessita  di  un  approccio terapeutico quanto meno integrato e multidisciplinare.  

 

 

 

Focus on fibrillazione atriale ruolo del MMG  Mauro Ruggeri  MMG Presidente Regionale SIMG Toscana  La fibrillazione atriale ( FA) con una prevalenza del 1‐2%  rappresenta l’aritmia cardiaca più frequente nella popolazione, in particolare in quella anziana. La FA si associa allo scompenso cardiaco ne è spesso causa o concausa ma  anche  conseguenza  .  Inoltre  può  favorire  la  formazione  di  trombi  atriali  con  conseguenti  fenomeni trombo embolici.  I pazienti   con FA vanno  incontro ad un rischio di  ictus cinque volte maggiore rispetto alla popolazione che non presenta questa aritmia. La FA comporta una riduzione della qualità della vita e raddoppia il rischio di morte. Secondo i dati di Health Search , istituto di ricerca di SIMG, ogni MMG ha in carico dai 18 ai 20 pazienti di età maggiore di 40 anni con FA ogni 1000  assistiti. Tuttavia, visto l’alto numero di forme silenti, la prevalenza della FA è sicuramente sottostimata. Ruolo e competenze  del MMG nella gestione della FA si caratterizzano    in relazione alle principali modalità di presentazione dei pazienti con FA in medicina generale: 

Pazienti con FA cronica misconosciuta : non tutti i pazienti con FA vengono identificati, il MMG è in grado di   attuare una  valutazione  sistematica ed opportunistica dei  soggetti a  rischio.  La palpazione del polso radiale può rilevare una FA con una sensibilità del 94%, ma con una specificità del 72% ;  pertanto un ECG è sempre necessario. 

Pazienti con FA in atto : nel caso di primo riscontro di FA se l’insorgenza è sicuramente recente (< 48 ore) il MMG  invia il paziente a consulenza immediata utilizzando possibilmente canali preferenziali, per la    valutazione  della  opportunità  della  cardioversione  ed  eventuale  trattamento.  Se  l’insorgenza  non  è sicuramente recente o  la FA è persistente,  il MMG   effettua una valutazione preliminare dell’opportunità della cardioversione,in caso di dubbio invia allo specialista. Effettua una valutazione anamnestica , clinica e laboratoristica dei fattori predisponenti e/o scatenanti e dello stato emocoagulativo  . Prescrive e gestisce l’eventuale terapia antitrombotica in autonomia o in collaborazione con lo specialista. 

Follow‐up del paziente con FA cronica : il MMG valuta la frequenza cardiaca e ne attua l’eventuale controllo farmacologico da solo o in collaborazione con lo specialista. Valuta l’opportunità di instaurare una terapia antitrombotica attraverso  la stratificazione del rischio trombo embolico ( uso schema CHADS2 per FA  non  associata  a  patologia  valvolare),  considerando  il  rischio  emorragico  (  schema  HAS‐BLED)  e giudicando  la  fattibilità  di  una  adeguata  TAO.  Prescrive  e  gestisce  l’eventuale  terapia  antitrombotica  in autonomia o in collaborazione con lo specialista. 

Follow‐up del paziente con FA parossistica :  il MMG attua  il monitoraggio della eventuale terapia antiaritmica e   analogamente alla gestione del paziente con FA cronica,   valuta  l’opportunità della terapia antitrombotica, prescrive e gestisce la terapia stessa.   In  conclusione  la  corretta    gestione  del  paziente  con  FA  deve  prevedere  la  realizzazione    di  efficienti percorsi  clinico‐assistenziali  e  la  profonda  integrazione  delle  competenze  del  MMG  con  quelle  dello Specialista.  

 

  

BPCO all’ultimo respiro: la terapia broncodilatatoria  Emilio Santoro UOC Medicina Casentino, Bibbiena , AUSL 8 Arezzo  La BPCO è una malattia che presenta più componenti quali  la broncoostruzione,  l’infiammazione delle vie aeree e sistemica, le modifiche strutturali causate dal rimodellamento delle vie aeree e dall’enfisema, e la disfunzione mucociliare .  La terapia della BPCO è stata classicamente focalizzata sulle alterazioni del flusso aereo e sul declino della funzione  respiratoria. Poiché  i  sintomi della BPCO  riflettono  la natura  complessa della BPCO,  l’approccio terapeutico corrente ha come bersagli  sia  l’infiammazione che  sottende  la BPCO che  i  sintomi  legati alle alterazioni della ventilazione .  Principi ed obiettivi della terapia farmacologica  sono migliorare sintomi e qualità della vita, aumentare  la tolleranza  allo  sforzo,  migliorare  le  alterazioni  funzionali  (ostruzione,  iperinflazione  polmonare,  lavoro respiratorio)  ridurre le riacutizzazioni, rallentare la evoluzione della malattia, ridurre la mortalità.  I  broncodilatatori  hanno  un  ruolo  centrale  nel  trattamento  della  BPCO  in  quanto  riducono  i  sintomi respiratori, aumentano  la tolleranza allo sforzo, riducono  le riacutizzazioni e   migliorano  la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità .  La  via di  somministrazione  raccomandata è quella  inalatoria    .  I  farmaci broncodilatatori  a breve durata d’azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori.    I  broncodilatatori  a  lunga  durata  d’azione  sono  efficaci  nel  trattamento  regolare    per  controllare  o migliorare i sintomi e lo stato di salute.    I beta2‐agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) e i beta2 agonisti (indacaterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a durata d’azione > 24 ore sono  i broncodilatatori  inalatori di prima scelta per  il trattamento regolare .  Tutti sono farmaci sicuri.  E’  prevista  la  combinazione  di  broncodilatatore  beta2‐agonista  (salmeterolo,formoterolo,  indacaterolo) con anticolinergico (tiotropio) a lunga durata d’azione e la combinazione di broncodilatatore beta2‐agonista (salmeterolo o formoterolo) con steroide inalatorio.  Come  pure  la  combinazione  di  beta‐2  agonista  (salmeterolo  o  formoterolo)  +anticolinergico  +  steroide inalatorio. Talora è  possibile l’ aggiunta di teofillina.   

 

 

Binomio Etica‐Economia Sandro Spinsanti Facoltà di Medicina dell'Università Cattolica di Roma  Il  modello  di  etica  dell’organizzazione  sociale  dei  servizi  sanitari  fa  riferimento  ai  valori  sottostanti all’organizzazione  e  alla  erogazione  dei  servizi  sanitari.  In  passato  esistevano  criteri  etici  diversi.  Per esempio, era considerato giustificato che potessero accedere alle cure mediche  i ricchi e benestanti sulla base di una prestazione professionale, e quindi a pagamento; per i poveri, invece, erano previsti dei servizi di  tipo  caritativo o di beneficenza.  La nostra organizzazione  sociale dei  servizi  sociali e  sanitari è andata modellandosi  sempre  più  sul  criterio  universalistico:  tutti  i  cittadini  hanno  diritto  alle  cure  sanitarie, indipendentemente dal  loro reddito.  In  Italia questo modello è diventato  legge nel 1978, con  l’istituzione del  Servizio  sanitario  nazionale.  Le  modifiche  sopravvenute  negli  anni  ’90  ‐  decreti  di  riordino  e razionalizzazione  del  Ssn  ‐  non  hanno  mutato  questo  impianto  generale;  tuttavia,  introducendo  le modifiche  che  si  sintetizzano nel  concetto globale di  “aziendalizzazione”, hanno  cambiato  i parametri di riferimento con cui valutiamo la quantità etica dei servizi sanitari erogati. Il malato  non  deve  essere  solo  informato  e  responsabilizzato  per  partecipare  in modo  autonomo  alle decisioni  terapeutiche, ma deve anche essere considerato come un “cliente” al quale vengono  rivolti dei servizi. Non ha solo dei bisogni di salute ai quali vuole una risposta efficace; né basta considerarlo come un cittadino con dei diritti da rivendicare: in quanto “cliente”, vuole anche essere soddisfatto. Soddisfare i pazienti diventa un'esigenza strategica per la sopravvivenza dell'azienda sanitaria territoriale. Il paziente, infatti, spostandosi da una struttura all'altra, porta dietro la sua capacità di spesa, rappresentata dalla sua quota capitaria. Quindi è importante una gestione oculata dell'azienda: se perde i pazienti, perché questi preferiscono un'altra struttura, l'azienda esce dal mercato. Se i sanitari non trattano bene i pazienti per motivi ideali (carità cristiana o filantropia) oppure per la ragione che è loro diritto in quanto cittadini avere una buona assistenza, devono farlo almeno per interesse dell'azienda, e quindi per il proprio interesse, in quanto partecipi dell’azienda. Il  modello  di  qualità  postmoderno  comporta  delle  variazioni  anche  in  tutte  le  altre  articolazioni fondamentali  del  sistema  di  rapporti  entro  cui  si  svolge  l'azione  sanitaria.  Innanzi  tutto  l'interrogativo fondamentale che dovrà porsi chiunque abbia delle responsabilità nelle scelte ruoterà  intorno a elementi della  qualità  di  carattere  gestionale:  quale  trattamento  ottimizzerà  l'uso  delle  risorse  e  produrrà  un paziente‐cliente soddisfatto? La fisionomia stessa dell'interrogativo etico viene modificata. Nell'etica medica il registro per valutare la qualità è quello della bontà (l'azione è buona in quanto porta il beneficio della guarigione); la bioetica si colloca entro la tradizione etica coltivata nel mondo anglosassone, che valuta  se  l'azione  sia giusta o  ingiusta,  in  rapporto ai diritti e nel  rispetto delle procedure;  la nuova stagione che si è aperta ci obbliga a  interrogarci se  l'azione sia appropriata rispetto ai  fini da conseguire, che  comportano  sia una più  acuta  sensibilità per  il bene  comune  e  l'equità  sociale,  sia  l'attenzione  agli interessi  dell'azienda.   La qualità, ovvero il valore etico di un intervento sanitario, oggi è molto più complessa. I criteri più recenti non devono sostituire quelli precedenti, ma integrarsi con essi. La "buona" medicina deve sempre mirare a guarire  in maniera  rapida, efficace e duratura; per questo deve  fornire  le cose giuste. Ma ciò non basta: 

 

deve anche preoccuparsi di fornirle nel modo giusto, rispettando i diritti del malato e promuovendo la sua autonomia. A queste esigenze  si aggiungono ora anche quelle  relative a  ciò  che  si dimostra appropriato nell'orizzonte della giustizia  in considerazione dell'accesso ai servizi e dell'equa distribuzione delle risorse: la buona medicina deve fornire le cose giuste, nel modo giusto, a tutti coloro che ne hanno diritto e bisogno. L'ideale medico dell'epoca post‐moderna è una leadership morale. Il modello paternalista non funziona più là  dove  si  assume  lo  stile  dell'azienda  post‐moderna:  è  necessario  di  dotarlo  di  autorevolezza.  Non  ci possiamo più basare su una divisione dei compiti di tipo burocratico. Soltanto chi ha quella che  la cultura del management chiama  la vision, cioè  la visione strategica degli obiettivi e dei mezzi, sviluppa una forza morale capace di trascinare gli altri membri dell'équipe. Il buon paziente è il cliente soddisfatto e consolidato; ma bisogna subito aggiungere che il nostro obiettivo non è  il cliente  in qualsiasi modo soddisfatto e consolidato, bensì  il cliente “giustamente” soddisfatto  (in medicina non si potrà mai applicare lo slogan secondo cui “il cliente ha sempre ragione”!). Il buon rapporto è la stewardship, che implica un atteggiamento non centrato sul professionista, ma sugli standard di qualità del servizio.  La buona medicina, quella dotata di qualità, è quella che nasce dall'integrazione delle esigenze che nascono dall'etica medica,  da  quelle  della  bioetica,  e  delle  esigenze  infine  di  quella  nuova  stagione  dell'etica  in medicina  che  sentiamo  incombere,  sotto  la  spinta  delle  nuove  condizioni  sociali  e  della  pressione dell'economia,  e  che  possiamo  chiamare  etica  dell'organizzazione.  Per  la  precisione,  da  tutt'e  tre contemporaneamente.  Le  stagioni dell'etica  in medicina,  con  le  rispettive  esigenze  riguardo  a  ciò  che  è giusto e appropriato nell'assistenza sanitaria, non vanno viste come modelli conclusi che si succedono nel tempo, ma come esigenze contemporanee e contestuali.  

 

 

La BPCO… Infiammazione e terapia steroidea  Guido Vagheggini Unità Respiratoria ‐ Centro di riabilitazione Auxilium Vitae Volterra  Il  trattamento  regolare  con  corticosteroidi  inalatori  è  indicato  nei  pazienti  con  VEMS  ≤50%  del  teorico (stadio  III grave e stadio  IV molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con  corticosteroidi  sistemici  e/o  antibiotici  (prova  di  efficacia  A).  Il  loro  uso  va  valutato  in  relazione  al rischio di effetti collaterali dell’uso cronico a dosi elevate (effetti sistemici e rischio di polmoniti). Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d’azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO moderata‐grave, molto grave),  la  somministrazione di questi  farmaci  in combinazione mostra una migliore efficacia  rispetto  ai  singoli  componenti  su diversi parametri  clinico‐funzionali  (sintomi,  funzione polmonare, tolleranza allo sforzo e qualità della vita) e, soprattutto, determina una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (prova di efficacia A). Nel caso dei beta2‐agonisti a lunga durata d’azione, l’uso  delle  combinazioni  precostituite  (salmeterolo  più  fluticasone,  formoterolo  più  budesonide)  può migliorare  l’adesione  al  trattamento  (prova  di  efficacia  C).  In  un  recente  studio  clinico  prospettico randomizzato  e  controllato  condotto  su  oltre  6000  pazienti,  l’associazione  salmeterolo/fluticasone  ha prodotto  una  riduzione  della  mortalità  (obbiettivo  primario  dello  studio)  del  17,5%,  ai  limiti  della significatività statistica (Calverley 2008). Gli  inibitori delle PDE‐4 (fosfodiesterasi 4) cilomilast e roflumilast agiscono aumentando  la concentrazione cellulare dell’AMP  ciclico ed esplicando effetti prevalentemente antinfiammatori.  In  studi  randomizzati  e  controllati,  hanno  lasciato  intravedere  qualche  potenzialità  di attenuare  il  declino  della  funzione  respiratoria  e  di  diminuire  le  riacutizzazioni  della malattia,  specie  in aggiunta  ai  broncodilatatori  inalatori  a  lunga  durata  d’azione  (salmeterolo  e  tiotropio)  (Calverley  2009, Fabbri 2009).