LA TERAPIA DELL’ALGODISTROFIA Dott.ssa Ombretta Viapiana

UOC Reumatologia

CRITERI CLINICI DIAGNOSTICI DELLA

Complex Regional Pain Sindrome

Budapest criteria (Harden NR et al. Pain Med, 2007)

1. Dolore continuo sproporzionato all’evento scatenante

2. Presenza di almeno 1 sintomo in 3 delle 4 seguenti categorie:

Alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia

Alterazioni vasomotorie: asimmetria di temperatura e/o alterazione e/o asimmetria del colorito

cutaneo

Alterazioni sudomotorie/edema: edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione

Alterazioni motorie/trofiche: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori,

distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi)

3. E.O. almeno 1 segno in (almeno) 2 delle seguenti categorie:

Alterazioni sensoriali: iperalgesia e/o allodinia

Alterazioni vasomotorie: evidenza di un’asimmetria al termotatto e/o alterazione e/o asimmetria del

colorito cutaneo

Alterazioni sudomotorie/edema: evidenza di edema e/o anomalie e/o asimmetria della

sudorazione

Alterazioni motorie/trofiche: evidenza di: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie

(ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi)

4. Assenza di una interpretazione diagnostica alternativa

Algodistrofia -Sindrome algodistrofica

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

Condizione dolorosa, classicamente a carico degli arti, che insorge solitamente dopo un trauma

Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750

Harden RN, Pain Med 2007; 8: 326-331

TIPO I

(CRPS-I)

TIPO II

(CRPS-II)

Forma classica Forma associata ad

un danno neuropatico

1

2

3

Farmaci (RCT) Bisfosfonati

Calcitonina

Dimetilsulfossido

N-Acetilcisteina

Mannitolo

Corticosteroidi

Gabapentina

Tadalafil

Sarpogrelato

Farmaci (no RCT) Paracetamolo

FANS

Capsaicina

Antidepressivi

Oppioidi

Carbamazepina

Pregabalin

Fenitoina

Benzodiazepine

Clonidina (epidurale)

Tossina botulinica

Nifedipina

Fenossibenzamina

Bubivacaina

Baclofen (intratecale)

Ketamina

Infliximab

Iloprost

Altre terapie Blocchi del Simpatico

Simpaticectomia

Camera iperbarica

Stimolazione elettrica midollare

Ipnosi

Amputazione

Campi elettromagnetici

Agopuntura

Splint stomatognatici

Terapia occupazionale

Tecniche cognitive

comportamentali

Stimolazione magnetica

transcranica

Terapia occupazionale

Approcci terapeutici alla Sindrome Algodistrofica

SIMPATECTOMIA:

RISPOSTA TERAPEUTICA in SINDROME ALGODISTROFICA

7

23

58

8 4

0

10

20

30

40

50

60

70

% PZ

BUONA MODERATA

TRANSITORIA

INVARIATO PEGGIORATA NO

FOLLOW UP

Veldman et al Lancet 1993

FANS

CORTICOSTEROIDI

SCAVENGERS RADICALI LIBERI

VITAMINA C

ANTI-EPILETTICI

ANTI-DEPRESSIVI

OPPIOIDI

BISFOSFONATI

KETAMINA

RCT nella CRPS-l

De Tran QH et al. Can J Anesth, 2010

2000;27:1477–83

ALENDRONATO E.V.

ALENDRONATE ORALE (40 MG/DIE)

Manicourt et al, Arth Rheumat, 2004

NERIDRONATO 100 (in 500 cc fisiologica)

PLACEBO (in 500 cc fisiologica)

giorni

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

x x x x

x x x x 2 H

I pazienti in placebo dopo 40 gg NERIDRONATO ( fase in aperto dello studio)

Giorno 1 10 20 40 Variazione VAS (se >50% = risposta + )

Variazione Edema ( 0 3)

Variazione dolore al movimento passivo (0 3)

Allodinia-Iperalgesia

Questionari sul dolore (McGrill –SF-36)

Conteggio uso antidolorifici

Intention To Treat

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

SCINTIGRAFIA OSSEA: IPERCAPTAZIONE A CARICO DEI SETTORI INTERESSATI

Positività alla scintigrafia

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

Cappello ZJ et al 2012

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

(tardiva)

R. M. N.

(precoce) SCINTIGRAFIA OSSEA

con bisfosfonati marcati

(precoce)

OC surface Forming surface Resting surface

Sato M J Clin Invest 1991

Alendronate Localization in Rat Bone (single dose)

FORME “INFIAMMATORIE”: esagerata attivazione osteoclastica

Bisfosfonati

(terapia)

(scintigrafia)

IL BISFOSFONATO SI CONCENTRA DOVE L’OSSO E’ «SCOPERTO»

QUESTO E’ PIU’ EVIDENTE «SOTTO L’OSTEOCLASTA»

MA SI VERIFICA ANCHE

TRA LE CELLULE DI RIVESTIMENTO DELL’OSSO (LINING CELLS)

FORME “NON INFIAMMATORIE”:

Danno “lining cells”?

Bisfosfonati

(terapia)

(scintigrafia)

IPOTESI PER FORME NON INFIAMMATORIE ( ES ALGODISTROFIA):

DANNO IPOSSICO PROVOCHI

APOPTOSI DELLE LINING CELLS

«SCOPERTO» TESSUTO OSSEO

LEGAME BISFOSFONATI

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

Algodistrofia -Sindrome algodistrofica

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

IN GENERE COINVOLTI

40%

60%

Marinus J, Lancet Neurol 2011;

ARTI INFERIORI NEL

ARTI SUPERIORI NEL

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

PIU’ FREQUENTI (e noti)

POSSIBILI FATTORI SCATENANTI (identificati nel 10-50% dei casi a seconda delle casistiche)

FRATTURE 45% ( frequente se frattura di Colles)

DISTORSIONI 18%

CHIRURGIA 12%

Marinus J, Lancet Neurol 2011;

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

-36%

-44%

-32%

-66%

13/41 (32%)

30/41 (73%)

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

????

NO RECIDIVE STABILIZZAZIONE O ULTERIORE MIGLIORAMENTO

36 PAZIENTI SCINTIGRAFIA NORMALIZZAZIONE

12 PAZIENTI RMN NO EDEMA

PAZIENTI IN PLACEBO = PAZIENTI CON DIAGNOSI PIU’ TARDIVA

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

p<0,0009

Edema

p<0,0001

Dolore mov. passivo

p<0,0001

% Iperalgesia

p<0,003

% Allodinia

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

Varenna M. et al

2013 Mar;52(3):534-42

L’EFFICACIA E’ MAGGIORE SE:

FORMA CLASSICA

DIAGNOSI PRECOCE

POSITIVITA’ ALLA SCINTIGRAFIA

MA PROBABILE (vedi gruppo ex placebo) ANCHE SE DIAGNOSI TARDIVA

FORME NON CLASSICHE (??) SE SCINTIGRAFIA POSITIVA

CONCLUSIONI