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1 LIBERA UNIVERSITA’ DI LINGUE E COMUNICAZIONE IULM MASTER IN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO (MASA) IL PERCORSO DEL NEOINSERITO IN DIALISI Direttore Scientifico Prof. Paolo Moderato Tesi di master di Domenica Lisciandrello Matricola 1006398 ANNO ACCADEMICO 2009/2010
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LIBERA UNIVERSITA’ DI LINGUE E COMUNICAZIONE IULM
MASTER IN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO
(MASA)
IL PERCORSO DEL NEOINSERITO IN DIALISI
Direttore Scientifico Prof. Paolo Moderato
Tesi di master di Domenica Lisciandrello Matricola 1006398
ANNO ACCADEMICO 2009/2010
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A mio marito e mio figlio per il loro sostegno incondizionato
3
Sommario
INTRODUZIONE .................................................................................................................................... 4
1 – IL PROCESSO DI GESTIONE E SVILUPPO DELLE RISORSE UMANE .................................. 5
1.1 - LA GESTIONE PER COMPETENZE ....................................................................................... 7
1.2 - JOB DESCRIPTION E PROFILO DI COMPETENZA............................................................. 9
1.3 - L’INSERIMENTO IN UNITA’ OPERATIVA ........................................................................ 10
1.4 - IL PROCESSO DI VALUTAZIONE ...................................................................................... 12
2 - L’INFERMIERE IN AMBITO DIALITICO ................................................................................... 13
2.1 - BREVE CENNO STORICO SULL’INFERMIERE DI DIALISI ........................................... 14
2.2 - LE RESPONSABILITA’ DELL’INFERMIERE DI DIALISI ................................................ 16
2.3 - L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA IN DIALISI .................................................................. 18
3 - IL PERCORSO DI INSERIMENTO IN DIALISI: ELABORAZIONE DI UN NUOVO PROTOCOLLO DI ADDESTRAMENTO ........................................................................................... 19
3.1 OBIETTIVI ................................................................................................................................. 20
3.2 DESTINATARI .......................................................................................................................... 21
3.3 RESPONSABILITA’ .................................................................................................................. 21
3.4 RISORSE IMPIEGATE .............................................................................................................. 23
3.5 TEMPI E MODALITA’ DI ATTUAZIONE .............................................................................. 23
3.6 FASI INSERIMENTO/ADDESTRAMENTO ............................................................................ 23
3.6.1 FASE 1: AMBIENTAMENTO E NOZIONI DI BASE SULL’EMODIALISI ....................... 23
3.6.2 FASE 2: NOZIONI APPROFONDITE DI DIALISI – UTILIZZO MONITOR DIALISI ..... 24
3.6.3 FASE 3: APPLICAZIONE NOZIONI ALLA PRATICA QUOTIDIANA CON TUTOR .... 25
3.6.4 FASE 4: DALLE NOZIONI ALLA PRATICA QUOTIDIANA IN AUTONOMIA .............. 25
3.7 VALUTAZIONE FINALE ............................................................................................................. 26
CONCLUSIONI ..................................................................................................................................... 29
Indice delle figure .................................................................................................................................. 31
Bibliografia ............................................................................................................................................ 32
Sitografia ............................................................................................................................................... 32
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INTRODUZIONE
La centralità della risorsa umana nell’organizzazione è da qualche tempo affermata con
generalizzato consenso a livello teorico ma con meno energia a livello pratico, poiché quando
si tratta di persone, il ricorso a metodi gestionali strutturati e rigorosi incontra ancora
resistenze piuttosto forti.
Attualmente la criticità del fattore umano nell’organizzazione diviene sempre più evidente ed
il punto di riferimento irrinunciabile diventa ora il contributo che le persone possono portare
per il successo dell’organizzazione inteso come costante e duraturo nel tempo.
In questo scenario, le competenze hanno cominciato ad attirare l’interesse del mondo
“aziendale ospedaliero” ed effettivamente possono costituire l’elemento chiave della
pianificazione della risorsa umana.
Il contesto dentro cui s’intende sviluppare la presente dissertazione è la “gestione delle risorse
umane” e nello specifico riguarderà il percorso di inserimento e formazione del personale
infermieristico neo assegnato al servizio di emodialisi.
L’osservazione, da cui nasce l’idea di questa tesi, parte dalla mia collaborazione
nell’elaborazione della scheda di valutazione delle competenze infermieristiche specifiche in
ambito dialitico, in fase di accreditamento aziendale, allegata al percorso d’inserimento del
neoassunto.
Al fine di migliorare e razionalizzare il percorso d’inserimento formativo del neo assegnato, si
è partiti col pensare a un processo in grado di sviluppare metodologie formalizzate volte al
miglioramento della qualità assistenziale, a uniformare/standardizzare i comportamenti del
personale sanitario in ambito dialitico, a ottimizzare i tempi di inserimento al fine di ottenere
al meglio l’acquisizione delle competenze necessarie per gestire in autonomia il trattamento
dialitico e ad aumentare gli stimoli a mantenere aggiornate le proprie conoscenze.
Dalla lettura della bibliografia presente sull’argomento e l’analisi della documentazione
specifica in uso presso altre aziende ospedaliere, è emersa di particolare interesse
5
l’articolazione organizzativa del Centro Dialisi-Ospedale Santa Chiara di Trento1 da cui si è
preso spunto per la pianificazione e la progettazione di un protocollo d’inserimento specifico
per l’ambito dialitico.
La validità di tale strumento sarà sperimentata in una fase successiva alla stesura di questo
elaborato di tesi, con una tempistica di sviluppo ancora da definire; il progetto si concluderà
con la programmazione di un evento di formazione sul campo da utilizzare ad ogni nuovo
inserimento di personale infermieristico nel servizio di dialisi.
1 – IL PROCESSO DI GESTIONE E SVILUPPO DELLE RISORSE UMANE La gestione del personale si può definire come il processo articolato e complesso che riguarda
l’acquisizione delle risorse umane in azienda, la loro amministrazione, la valutazione, lo
sviluppo, ecc.
Nel contesto storico attuale, l’evoluzione avvenuta nell’economia e nella società, ha
trasformato il concetto di lavoratore non più inteso come fattore produttivo e costo aziendale,
ma come risorsa umana da valorizzare e integrare nell’organizzazione riconoscendola come
elemento competente, produttore di qualità e portatore di innovazione. Pertanto le
organizzazioni sono sempre più orientate verso i nuovi approcci gestionali tendenti alla
valorizzazione della risorsa umana.
La gestione del personale comprende un insieme di attività che hanno come centralità le
persone, uomini e donne, giovani e meno giovani, con la loro intelligenza, le loro emozioni, i
loro sentimenti e le loro aspettative.
Gestire la risorsa umana significa guardare di volta in volta a queste persone secondo
un’ottica di: pianificazione, ricerca, selezione, assunzione, formazione e addestramento,
valutazione, sviluppo professionale, amministrazione e retribuzione, incentivazione, sicurezza
e benessere, fino alle dimissioni.
1 Valorizzare le competenze infermieristiche: uno stimolo per migliorare l’assistenza - A. Fratton, L. Giovannini
6
La gestione del personale è normalmente una responsabilità condivisa fra la linea dei capi e la
funzione specialistica costituente la “funzione del personale”.
Nonostante si continui ad affermare la centralità dei processi di gestione del personale, tra le
persone che lavorano nelle aziende sanitarie italiane, e soprattutto in quelle pubbliche, è
ancora assai diffusa una profonda insoddisfazione circa l’organizzazione complessiva delle
attività aziendali e in particolar modo quelle legate alla gestione delle persone.
Il processo di gestione delle risorse umane è quindi finalizzato a migliorare l’inserimento del
personale neoassunto in azienda e a semplificare la sua integrazione nell’unità operativa di
assegnazione; tale processo è applicabile non solo al neoassunto ma anche ad ogni nuova
assegnazione di UO.
Il personale infermieristico, inteso come risorsa umana, negli ultimi anni ha assistito e
partecipato al processo di professionalizzazione: il passaggio della formazione a livello
universitario con la Laurea in infermieristica, l’introduzione di Master di specializzazione
post base, la Laurea Specialistica, non ultima la formazione continua (ECM). Questo
passaggio ha creato un forte senso di riconoscimento delle proprie competenze e una
maggiore attenzione al processo di miglioramento sia personale/professionale sia di qualità
dell’assistenza erogata.
Nel concetto di miglioramento della qualità assistenziale, la Joint Commission2 ha stabilito
che gli ospedali, per poter erogare l’opera dei propri professionisti, ne debbano verificare le
competenze e che tali competenze devono essere valutate al momento dell’inserimento nella
struttura sanitaria e durante tutta la vita lavorativa.
2 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
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1.1 - LA GESTIONE PER COMPETENZE
L’evoluzione storica dagli anni 90 ad oggi, della figura professionale dell’infermiere, che
vede dapprima la formazione portata a livello universitario con Dlgs 502/93-517/93,
l’istituzione del profilo professionale con DL. 739/94, non ultimo il riconoscimento come
professione sanitaria e l’abrogazione del mansionario con L. 42/99 , creano una nuova
identità e autonomia professionale.
Nasce la consapevolezza dell’essere infermiere come professionista della salute, orientato alla
costruttiva integrazione e con la finalità di contribuire attivamente al processo assistenziale e
di cura.
In quest’ottica di sviluppo normativo in ambito professionale, vengono frequentemente
menzionate le competenze acquisite, maturate. La competenza è intesa come una qualità che
ingloba una serie di caratteristiche che un individuo possiede e che è in grado di utilizzare in
determinate circostanze, è ripetibile e misurabile; Guy Le Boterf ritiene la competenza “Un
insieme, riconosciuto e provato, delle rappresentazioni, conoscenze, capacità e comportamenti
mobilizzati e combinati in maniera pertinente in un contesto dato”. 3
Possiamo quindi dire che a livello normativo il ruolo dell’infermiere e strettamente legato alle
competenze che possiede. Le competenze si differenziano in competenze di base, trasversali,
tecnico professionali, tecnico professionali trasversali al settore sanitario4.
Le competenze che ogni professionista possiede sono la vera risorsa di cui dispone
l’organizzazione.
La gestione per competenze è un processo manageriale che si basa sulla mappatura delle
competenze dei professionisti presenti nell’organizzazione per allocare nella maniera ottimale
le risorse (persona giusta al posto giusto) ma non solo, conoscere le capacità, abilità, attitudini
dei propri professionisti permette ai manager di pianificare:
3 Wikipedia 4 FNCI, L’infermiere, 4/2007
8
• percorsi di formazione mirati al mantenimento e al miglioramento delle conoscenze
del capitale umano
• percorsi di carriera e/o di incentivazione
Questo processo gestionale mette in risalto la differenza tra posizione lavorativa intesa come
competenze richieste (job description) e risorsa umana intesa come competenze individuali
possedute (profilo di competenza).
Ne deriva la necessità di procedere tenendo in considerazione:
la posizione di cui necessita l’organizzazione
gli obiettivi da raggiungere
i vincoli organizzativi
il capitale umano di cui si è in possesso e la loro potenzialità
la possibilità di valorizzazione e incentivazione delle risorse possedute
valutare le necessita formative individuali
sviluppare percorsi formativi ad hoc per incrementare consolidare le competenze individuali e
per inserimento e addestramento del personale neoassunto/inserito.
La gestione per competenze deve considerare un altro aspetto importante: il clima
organizzativo (contesto e motivazione), in quanto è un “elemento catalizzatore”5
fondamentale per consentire di mettere in atto le competenze individuali. In pratica lo stesso
professionista in ambiti lavorativi diversi produce performance diverse.
5 Levati, Saraò,2003 in materiale didattico D.ssa Castaldo Master MASA II
9
1.2 - JOB DESCRIPTION E PROFILO DI COMPETENZA Il termine job description è utilizzato dall’avvento di joint commission che è un istituto statunitense a carattere privato che si occupa di accreditamento volontario delle strutture sanitarie pubbliche e private.
Con il termine di job description s’intende la descrizione della posizione lavorativa che il
professionista deve occupare. Tale descrizione delinea le competenze di base (sapere), le
competenze tecnico specialistiche (saper fare), le competenze relazionali (saper essere)
necessarie per occupare una determinata posizione, declinando le attività, le responsabilità e
le relazioni tra professionisti in base ad organigramma e funzionigramma.
La job description è uno strumento utile ed efficace utilizzato nelle varie fasi della gestione
delle risorse umane, per individuare la persona da reclutare, per inserirla nel contesto
lavorativo, per definirne i percorsi formativi, per valutarla e incentivarla.
La Competenza è definita in molteplici modi dal medesimo contenuto:
“Uso abituale e ragionevole delle conoscenze, abilità comunicative, tecniche, ragionamento
diagnostico, emozioni, valori e riflessione nella pratica quotidiana per il beneficio del singolo
e della comunità “6
“Una caratteristica intrinseca di un individuo, causalmente collegata ad una performance
efficace e/o superiore in una mansione o in una situazione e che è misurata sulla base di un
criterio prestabilito” e “si compone di motivazioni, tratti, immagine di sé, ruoli sociali,
conoscenze e abilità”7.
Competenza come caratteristica intrinseca in quanto “i modi di comportarsi o pensare che si
ripetono nelle loro grandi linee nelle diverse situazioni e perdurano per un periodo di tempo
ragionevolmente lungo” “… è parte integrante e duratura della personalità di un individuo”8
6 AAVV Indicatori e standard per l’assistenza infermieristica il modello di analisi della complessita’ assistenziale I quaderni n°7 federazione Nazionale Collegi IPASVI pg27 7 Spencer e spencer, 1993, in Levati e Saraò, 2003 in materiale didattico D.ssa Castaldo Master MASA II 8 Guion 1991, in Levati e Saraò 2003 in materiale didattico D.ssa Castaldo Master MASA II
10
Una definizione di profilo di competenza è quella data da Giuseppe Marmo “è un atto
manageriale che racchiude le attività, valutabili e condivise, in un dato contesto assistenziale,
relative alle componenti gestuali, comunicative, intellettuali che siano coerenti con la norma:
profilo professionale, codice deontologico, ordinamento didattico.”9
In sintesi, la job description delinea le attività da svolgere, gli obiettivi da perseguire
all’interno di un’organizzazione, mentre il profilo di competenza raggruppa le capacità-abilità
che un individuo possiede ed è in grado di utilizzare in un dato contesto lavorativo.
Entrambe gli strumenti possono essere utilizzati efficacemente nella gestione delle risorse
umane durante le fasi di assegnazione e inserimento del personale nell’organizzazione.
1.3 - L’INSERIMENTO IN UNITA’ OPERATIVA
È la fase in cui il neoassunto/inserito entra a far parte dell’organico dell’unità operativa
mediante un apprendimento e un coinvolgimento progressivo nelle attività di routine e in
quelle straordinarie.
È una fase di socializzazione particolarmente delicata perché è il periodo in cui il neoassunto
assume la propria identità nell’organizzazione; talmente importante da essere richiamato nel
D.P.R. 14/1/97- “richiesta di atti formali relativi all’inserimento del neoassunto ….” E come
requisiti minimi organizzativi generali: Gestione delle risorse umane - La direzione definisce
…… devono essere formalizzate le modalità per favorire l’inserimento operativo del
personale di nuova acquisizione.” inoltre joint commission riconosce come requisito di
standard qualitativo la presenza di un percorso di inserimento formalizzato a livello aziendale.
gli obiettivi in questa fase sono principalmente due:
o permettere al neoassunto di acquisire piena consapevolezza della propria
professionalità e del contributo che può portare all’interno dell’organizzazione
9 Profili di competenza:un processo di sviluppo per i professionisti-Notizie speciale 2005-www.asmn.re.it/allegati/Notizie/profili_competenza.pdf
11
o fornire ai colleghi un momento di riflessione, confrontandosi con le nuove teorie e
diverse modalità operative.
Un buon processo d’inserimento deve possedere i seguenti requisiti:
presenza di un’analisi organizzativa che evidenzi le criticità al fine di monitorarle
costantemente
coinvolgimento di tutto il personale
condivisione degli obiettivi e della metodologia
personalizzazione del percorso in modo da adattarlo alla nuova risorsa in base alle esperienze
lavorative, anzianità e cultura.
Esistenza di procedure scritte per ogni fase
Presenza di criteri di valutazione chiari e obiettivi
Devono inoltre essere definiti tempi, tappe e obiettivi del processo di apprendimento.
Le responsabilità attribuite in apprendimento.
Le caratteristiche e le modalità di formazione del tutor di affiancamento qualora sia previsto
Le strategie utilizzate nell’inserimento possono essere:
o addestramento per l’acquisizione delle abilità e delle conoscenze con metodo
deduttivo (dalla teoria/regole alla pratica) oppure con metodo induttivo (dalla pratica
alle regole)
o istruzione in base alle procedure e regolamenti
o tirocinio in affiancamento al tutor esperto
o assegnazione di responsabilità progressivamente maggiori
o autoapprendimento
12
1.4 - IL PROCESSO DI VALUTAZIONE
Nella panoramica della gestione delle risorse umane è stato enunciato più volte il concetto di
valutazione.
La valutazione del personale all’interno del management infermieristico ha un’importanza
cruciale quale mezzo per migliorare la qualità del servizio infermieristico stesso. Ha anche un
valore specifico per la persona che viene valutata, in quanto offre l’opportunità di un critico
autoesame che può avere come risultato la correzione di difetti, il superamento di difficoltà, lo
sviluppo di qualità potenziali (Cantarelli e Pontello, 1992). Attraverso la valutazione delle
competenze del personale di assistenza, l’accento viene posto su ciò che gli infermieri sanno,
su ciò che sanno fare e su come prestano assistenza infermieristica.
La valutazione deve prevedere la discussione con la persona interessata al fine di mettere in
evidenza i punti di forza e le potenzialità così come i punti di debolezza sui quali porre
l’accento in termini di sviluppo e potenziamento. Il processo di valutazione del personale e
deve essere lo stimolo per una revisione critica dell’operato dell’infermiere.
Nell’inserimento del neoassunto il processo di valutazione diventa fondamentale, al fine di
evidenziare non solo i punti di forza e di debolezza ma anche l’attitudine a prestare assistenza
in quel determinato ambito lavorativo. Valutare significa dare un giudizio positivo o negativo
sull’operato lavorativo svolto. “Valutare è istituire un confronto tra risultati raggiunti e
obiettivi fissati, tra le prestazioni, la condotta del valutato e i criteri per dichiararli più o meno
soddisfacenti”.10 Gli obiettivi da raggiungere in ogni fase dell’ inserimento, diventano quindi
criteri condivisi di valutazione oggettiva. La valutazione della performance del personale
sanitario è divenuta oggi obbligo di legge attraverso la Riforma Brunetta.11
10 M.Laeng, Enciclopedia pedagogica, La Scuola, Brescia 1994, pag.540 11 d.lgs. n. 150/2009
13
2 - L’INFERMIERE IN AMBITO DIALITICO
L’ambito dialitico rappresenta lo spazio più consistente dell’attività dell’infermiere esperto in
nefrologia e dialisi. Ambito di metodiche e tecnologie, molto esteso (extracorporeo e
peritoneale, ospedaliero, extraospedaliero e domiciliare) che si effettua nel paziente con
insufficienza renale acuta e cronica.
In quest’ambito l’infermiere assume un ruolo di “difensore” del paziente, ponendosi sempre
l’obiettivo del suo benessere, problema molto complesso, come possiamo vedere nella fig.112
Figura 1: INFERMIERE DIFENSORE
Operare con pazienti affetti da patologie croniche non è facile. Nel mondo particolarmente
complesso e variegato della dialisi, pazienti e infermieri mettono in comune vicende personali
caratterizzate da momenti felici, successi, delusioni, sentimenti ed emozioni propri delle
rispettive esistenze.
12 Atti del seminario:”vivere in dialisi:dalla qualità dei servizi alla qualità di vita”- Il ruolo degli infermieri- S. Geatti
14
“Non esiste, infatti, alcun altro ambito dell’assistenza in cui accade di condividere periodi
cosi lunghi – perfino decenni- di vita in comune”.13
L’infermiere quindi assume un ruolo non formale ma reale, che discende dalle competenze
orientate ai bisogni di assistenza del cittadino, un ruolo disciplinare: le scienze
infermieristiche, un ruolo che deve potersi esprimere attraverso il punto di vista degli
infermieri, da realizzare applicando le buone leggi di cui disponiamo.
2.1 - BREVE CENNO STORICO SULL’INFERMIERE DI DIALISI L’emodialisi, nata circa cinquanta anni fa, ha visto occuparsi dell’assistenza del dializzato,
figure completamente diverse tra loro. Alcuni centri possedevano in organico infermieri
professionali con la specialità in tecniche dialitiche, altri invece lasciavano la gestione dei
macchinari a figure ausiliarie.
Ben presto ci si rese conto della professionalità richiesta in ambito assistenziale per cui in
dialisi potevano prestare la loro opera solo “infermieri professionali” .
Nel 1971 nasce l’EDTNA-ERCA, associazione europea d’infermieri in dialisi e trapianto, con
lo scopo di scambiare informazioni ed esperienze anche con altre figure professionali,
quest’associazione è stata ed è ancora un punto di riferimento importante per i professionisti
del settore.
Oggi l’emodialisi si è sviluppata a elevati standard qualitativi e gli infermieri di dialisi hanno
prontamente tenuto il passo.
Adesso nei centri dialisi l’assistenza è erogata esclusivamente da infermieri formati in ambito
dialitico, con un percorso d’inserimento formativo più o meno strutturato, in un rapporto di un
infermiere ogni tre pazienti come previsto dai LEA.
L’elevato grado di tecnologia richiede agli infermieri elevati standard assistenziali ed elevate
conoscenze tecniche specialistiche.
13 Hoffart,1987 in Atti del seminario:”vivere in dialisi:dalla qualità dei servizi alla qualità di vita”- Il ruolo degli infermieri- S. Geatti
15
Recentemente le università hanno introdotto i Master di specializzazione in Nefrologia e
Dialisi poiché il progresso tecnologico nel campo della terapia sostitutiva e l’impiego di
macchinari sempre più raffinati impongono la presenza nei Centri Dialisi di personale
infermieristico altamente qualificato in grado di gestire autonomamente le nuove
apparecchiature e di integrarsi con lo specialista medico nefrologo nella cura del paziente
affetto da insufficienza renale cronica.
In emodialisi l’infermiere deve avere un approccio olistico al paziente poiché l’assistenza si
compie sul piano strettamente dialitico con la gestione delle apparecchiature e la prevenzione
delle complicanze intradialitiche ma anche sul versante psicologico in quanto la dipendenza
dalla macchina innesca meccanismi di “rivendicazione” verso il personale, non ultimo
l’educazione sanitaria, dalle cure igieniche alle regole alimentari da seguire.
La cronicità della malattia e la prosecuzione del trattamento dialitico per anni comportano
l’instaurarsi di relazioni interpersonali più o meno forti tra il dializzato e l’infermiere.
Tale cronicità porta ad avere pazienti più o meno preparati sul loro stato di salute e sulle
tecniche dialitiche a cui vengono sottoposti, pertanto è fondamentale un’adeguata
preparazione del personale infermieristico affinché si crei velocemente un buon rapporto di
fiducia.
Il dializzato è un paziente particolarmente delicato, molto attento alla differenza di
comportamento di ogni operatore, pertanto è fondamentale l’utilizzo di procedure e protocolli
operativi al fine di ottimizzare e soprattutto standardizzare gli interventi in situazioni
prevedibili e pianificabili.
Guardando al futuro si può prevedere un’assistenza in ambito dialitico affidata
esclusivamente a infermieri specializzati a livello universitario? A questo quesito possiamo
solo rispondere che nella situazione attuale, le competenze che ogni professionista infermiere
acquisisce nel corso degli anni, lavorando e partecipando a corsi di aggiornamento mirati,
potrebbero costituire un profilo di competenza professionale notevolmente competitivo
rispetto a un professionista neolaureato in possesso del master di specialità.
16
2.2 - LE RESPONSABILITA’ DELL’INFERMIERE DI DIALISI L’elevata tecnologia in ambito emodialitico e la routinarietà del trattamento potrebbero far
pensare alla possibilità di standardizzare il trattamento stesso.
In realtà l’aumento dell’offerta dialitica, le campagne di prevenzione e diagnosi precoce delle
patologie renali, il diffondersi della malattia diabetica, hanno innalzato l’età di ingresso in
dialisi, pertanto i dializzati, spesso sono affetti da pluripatologie e instabilità cardiovascolare
ancor prima di accedere al trattamento dialitico.
All’infermiere sono richieste competenze specifiche sull’utilizzo e gestione dei macchinari
per emodialisi che, sono parte integrante ed indispensabile per il trattamento stesso.
In molti centri di emodialisi è utilizzato un sistema organizzativo molto vicino al primary
nursing in quanto ad ogni trattamento l’infermiere che prende in carico il paziente, lo assiste
durante tutto il decorso della seduta.
Ovviamente, considerando i periodi molto lunghi di permanenza in dialisi (anche decenni) è
molto ambiziosa l’ipotesi di affiancare un infermiere allo stesso paziente per tutto il periodo.
Ad ogni seduta dialitica l’infermiere valuta le condizioni generali del paziente, in
collaborazione con il medico pianifica il trattamento e conduce il trattamento stesso
prevenendo le possibili complicanze. Inoltre è competenza dell’infermiere educare il paziente
sulle restrizioni alimentari e sulla corretta gestione della fistola artero-venosa e della terapia a
domicilio. Quindi obiettivi legati strettamente alla durata del singolo trattamento e obiettivi a
lungo termine per ridurre le complicanze dell’insufficienza renale cronica in terapia
sostitutiva.
Il paziente arriva ad ogni seduta in condizioni generali diverse e, il risultato del trattamento è
strettamente legato alla capacità dell’infermiere di valutare ogni minima sfumatura sullo stato
di salute.
Possiamo schematizzare come segue l’ambito di responsabilità infermieristica:
fornire assistenza individualizzata altamente professionale
gestire con elevate e specifiche competenze le apparecchiature
17
nello specifico
controllare la corrispondenza del materiale preparato con la prescrizione
accensione, e controllo funzionamento apparecchiature (monitor dialisi e depurazione acqua)
preparazione con collegamento dei concentrati idonei e assemblaggio linee ematiche
preparazione sacche di lavaggio e loro eparinizzazione
preparazione siringa di anticoagulante e ogni altro farmaco da somministrare durante o a fine
trattamento
accensione e taratura letto o poltrona bilancia
rilevazione e registrazione parametri vitali e peso ad inizio e fine seduta e a scadenze orarie o
su necessità individuale
rilevazione e registrazione variazione parametri dialitici
controllo e gestione accesso vascolare
rilevazione e registrazione parametri vitali e condizioni generali alla dimissione.
Negli ultimi anni ha fatto ingresso in emodialisi la figura dell’OSS14 con formazione
complementare che può essere di supporto all’infermiere per alcune attività delegabili,
identificate attraverso una job description.15
14 Operatore Socio Sanitario 15 IPASVI- L’infermiere 5/06 pag 12
18
2.3 - L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA IN DIALISI Nel 1946 si effettuavano i primi trattamenti dialitici utilizzando il “tamburo rotante” di
Kolff 16
Nel 1947 fece seguito il “dializzatore di Alwall” ad ampia superficie che assomigliava ad un
grosso bidone con all’interno un cestello17.
Nel 1960 cominciano a nascere i primi dializzatori a cilindro di piccole dimensioni.
Negli anni a seguire si cominciò a studiare tutte le problematiche correlate al trattamento
dialitico sopravvivenza del paziente, riduzione delle complicanze intradialitiche, durata della
dialisi, al fine di affinare le tecniche.
Negli anni 70-80 è cominciata l’evoluzione tecnologica che ha visto l’introduzione di sistemi
centralizzati per la preparazione del liquido di dialisi e filtri più compatti che richiedevano il
prelievo di minori quantità di sangue.
Nacquero così le membrane biocompatibili, la dialisi in bicarbonato e gli apparecchi dotati di
controllo dell’ultrafiltrazione, impianti di depurazione dell’acqua ad osmosi inversa e bi
osmosi, con sistemi di distribuzione sempre più sofisticati per la prevenzione delle
contaminazioni da batteri e sostanze tossiche.
In seguito gli studi proseguirono, stabilendo il tempo ideale in quattro ore di dialisi e,
introducendo metodiche ad alto flusso ematico come la biofiltrazione, l’emofiltrazione e la
moderna e attuale emodiafiltrazione on-line.
Attualmente il mercato produce apparecchi in grado di controllare il sodio ed il bicarbonato
somministrati durante il trattamento, calcolare la quantità di liquido di reinfusione in base alla
valutazione della concentrazione plasmatica, calcolare la percentuale di ricircolo della fistola
artero-venosa, calcolare l’indice di depurazione ad ogni seduta, ecc.
Inoltre oggi gli apparecchi presentano sistemi di protezione sempre più efficaci per garantire
la sicurezza del paziente e dell’operatore e, non consentono all’infermiere di bypassare alcun
procedimento di sicurezza oltre i valori soglia prestabiliti.
16 New ways of treating uremia-Kolff 1946 17 On the artificial kidney- Acta Medica Scand 1947
19
L’elevata tecnologia è direttamente proporzionale alla competenza tecnica richiesta al
personale infermieristico. È sicuramente vero che in passato l’infermiere era chiamato ad
assistere a trattamenti dialitici in cui si verificavano parecchie complicanze sia al paziente sia
ai macchinari, ma è anche indiscusso che le competenze infermieristiche devono essere
adeguate alla strumentazione che deve utilizzare.
Apparecchiature sempre più sofisticate e sicure richiedono personale infermieristico sempre
più preparato tecnicamente, in grado di comprendere ogni funzione del monitor ed intervenire
qualora non funzioni correttamente. La consapevolezza che i nuovi macchinari sono in grado
di condurre il trattamento impostando solo i parametri di base, non esclude la necessità che a
inserire i dati e seguire la dialisi sia un infermiere competente anzi, proprio in funzione di
questo processo l’infermiere deve conoscere a fondo ogni procedimento che la macchina
esegue per valutare la corretta applicazione della tecnica dialitica impostata.
A questo proposito le aziende produttrici, al momento della fornitura dei macchinari,
addestrano il personale infermieristico e ne certificano l’abilitazione all’utilizzo e non solo,
spesso forniscono una pronta disponibilità telefonica qualora ci siano ancora dubbi su alcune
problematiche.
3 - IL PERCORSO DI INSERIMENTO IN DIALISI:
ELABORAZIONE DI UN NUOVO PROTOCOLLO DI
ADDESTRAMENTO
Come già anticipato, le conoscenze che un infermiere deve possedere per lavorare in ambito
emodialitico sono molto ampie.
Deve conoscere le apparecchiature di preparazione dell’acqua, loro modalità di avvio,
funzioni e sistemi di controllo; le apparecchiature di dialisi: pannello dei comandi, funzioni,
allarmi, preparazione e utilizzo; deve conoscere i materiali in uso e le loro caratteristiche:
aghi, cateteri, soluzioni, linee, filtri; conoscere le varie metodiche dialitiche; conoscere il tipo
di accesso vascolare, le sue caratteristiche, modalità di preparazione, puntura o collegamento
catetere per la connessione all’apparecchiatura di dialisi ed ogni protocollo di riferimento;
condurre e gestire la seduta dialitica in base ai piani terapeutici e, intervenire in caso di
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problemi alle apparecchiature, all’accesso vascolare, prevenire e/o gestire le complicanze
intradialitiche; conoscere i farmaci correntemente usati in ambito dialitico e loro modalità di
somministrazione; deve saper interpretare e compilare le schede di sorveglianza del
trattamento, scollegare il paziente dall’apparecchiatura a fine dialisi, conoscere i protocolli di
pulizia e disinfezione degli apparecchi e dell’ambiente e, le precauzioni universali per la
prevenzione del rischio biologico; conoscere le modalità di smaltimento dei rifiuti speciali.
Un ambito così ampio richiede una corretta gestione soprattutto nella fase formativa per
evitare zone lacunose e disomogeneità nell’attuazione delle attività quotidiane.
Sotto quest’ottica nasce lo sviluppo di un protocollo formativo d’inserimento del personale
neo inserito in dialisi.
3.1 OBIETTIVI Obiettivi generali
o Strutturare ed attribuire una sequenzialità logica e ripetibile al percorso formativo al
fine di uniformare e condividere il linguaggio tecnico utilizzato e i comportamenti
operativi;
o ottimizzare i tempi d’inserimento in modo da permettere acquisizione di autonomia e
competenza nella gestione della seduta dialitica, lavorando in equipe;
o miglioramento della qualità assistenziale rispondendo adeguatamente e in modo
uniforme alle esigenze dell’utente
o mantenere aggiornate le proprie competenze, approfondendo le conoscenze tecnico
scientifiche per conservare alto lo standard assistenziale e prevenire il burn-out.
Obiettivi specifici
Creare un percorso formativo completo in grado di far acquisire al neo inserito conoscenze
tecnico-pratiche e capacità comportamentali su:
o gestione monitor dialisi nelle varie fasi e con tutte le metodiche dialitiche
o gestione in autonomia della seduta dialitica effettuata con ogni metodica
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o gestione dell’impianto di trattamento dell’acqua
3.2 DESTINATARI Personale infermieristico neo inserito in emodialisi
3.3 RESPONSABILITA’ o Coordinatore infermieristico di Dipartimento: assegnazione nuovo personale
infermieristico all’unità operativa, eventuale valutazione e ricollocazione in altra U.O.
o Coordinatore infermieristico: scelta del tutor, monitorizzazione percorso,
osservazione, valutazione, inserimento nella turistica.
o Infermiere tutor: addestramento, formazione, supervisione, valutazione
o Infermiere neo inserito: acquisizione nozioni teorico-tecniche, autovalutazione,
valutazione percorso
Di seguito una flow chart per illustrare le responsabilità nelle varie fasi dell’inserimento
formativo.
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Figura 2 Flow chart Responsabilità:
Coordinatore inf dipartimento Coordinatore di U.O. Tutor
Inserimento in U.O. Scelta tutor 1 fase
Addestramento (1 mese)
Valutazione a 1 mese
Autovalutazione
Negativa : invio al SITRA per assegnazione ad altra U.O.
Positiva
2 fase addestramento (2 mesi)
Valutazione a 3 mesi
3 fase addestramento (1 mese di inserimento lav. giudato)
4 fase addestramento (due mesi) inserimento lavorativo supervisionato
Valutazione a 6 mesi
Inserimento nella turnistica
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3.4 RISORSE IMPIEGATE Personal computer, libri di testo, articoli, atti di convegni presenti nella biblioteca di reparto.
L’attività viene svolta durante l’orario di servizio.
Nel processo è coinvolto l’infermiere tutor e gli altri professionisti per quanto riguarda
materie dello specifico profilo.
Strumenti utilizzati: job description, protocollo aziendale d’inserimento neoassunto e relative
scheda valutativa specifica e scheda per la rilevazione della soddisfazione del neo inserito.
3.5 TEMPI E MODALITA’ DI ATTUAZIONE Tutto il percorso si articola in sei mesi, così suddivisi: prima fase un mese, seconda fase due
mesi, terza fase un mese, quarta fase due mesi; la valutazione sarà effettuata alla fine della
prima, seconda e quarta fase; l’autovalutazione alla fine della prima fase e la scheda di
rilevazione della soddisfazione del neo inserito alla fine della quarta fase.
3.6 FASI INSERIMENTO/ADDESTRAMENTO Di seguito s’illustreranno le varie fasi entrando nel dettaglio dei contenuti che il neo inserito
deve aver acquisito alla fine di ogni fase.
3.6.1 FASE 1: AMBIENTAMENTO E NOZIONI DI BASE SULL’EMODIALISI
In questa fase il neo inserito deve prendere confidenza con l’ambito emodialitico, conoscere
l’ubicazione di tutto il materiale utilizzato in dialisi, compreso il materiale per le urgenze,
conoscere l’impianto di trattamento dell’acqua e il suo corretto funzionamento. È questo il
periodo in cui acquisisce le conoscenze per preparare il letto eseguendo la taratura della
bilancia, montare il monitor di dialisi con linee, filtro e concentrati adeguati e impostare i
principali parametri in base al piano terapeutico, impara a conoscere le varie metodiche
dialitiche e i principi fisici su cui si fonda lo scambio idroelettrolitico; acquisisce nozioni
sull’importanza del corretto utilizzo dei protocolli di disinfezione dei monitor e sulle modalità
di pulizia degli stessi, la necessità di utilizzare i mezzi di protezione individuale e
dell’adozione delle misure universali di prevenzione della contaminazione da materiale
biologico.
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In questo periodo, oltre a formare il neo inserito, se ne valuta l’attitudine a lavorare in
quest’ambito molto particolare sia per l’alta tecnologia sia per la particolarità dell’utenza.
3.6.2 FASE 2: NOZIONI APPROFONDITE DI DIALISI – UTILIZZO MONITOR DIALISI
Questo periodo è il più importante perché il bagaglio d’informazioni che deve acquisire
l’infermiere è cospicuo; deve conoscere gli accessi vascolari, valutarli ed utilizzarli
correttamente, inoltre deve conoscere ed applicare i protocolli in uso per la loro
gestione,riconoscere tempestivamente la dislocazione dell’ago venoso e mettere in atto tutte le
precauzioni necessarie affinché non avvenga; acquisire conoscenze riguardo ai farmaci
utilizzati durante e a fine trattamento e le metodiche di somministrazione; deve conoscere il
significato dei parametri rilevabili dal monitor di dialisi, le sigle relative e il senso di ogni loro
variazione per la prevenzione delle complicanze intradialitiche; deve conoscere
adeguatamente le membrane di dialisi per poter utilizzare la più idonea al tipo di trattamento
(anche se rientra nella prescrizione terapeutica) e far fronte tempestivamente a complicanze
legate al loro utilizzo.
Acquisite queste conoscenze, l’infermiere comincia ad acquisire manualità nell’incannulare
l’accesso vascolare e all’utilizzo del catere da dialisi. Solo successivamente si applicherà
all’utilizzo del monitor.
È di fondamentale importanza che l’infermiere acquisisca competenze tecniche prima di
approcciarsi all’utilizzo del monitor di dialisi perché molte complicanze avvengono al
momento in cui si collega il paziente al circuito.
In dialisi i momenti critici per l’operatore e il paziente sono proprio attacco e stacco dal
monitor per l’alta criticità delle manovre e perché sono i momenti in cui vi è “un’apertura” nel
circolo ematico con pericolo di embolia o emorragia massiva.
La vastità delle complicanze intradialitiche che possono attivarsi a livello del circuito, del
paziente o del monitor, rende questa fase particolarmente critica e intensa, spesso la
“routinarietà” fa sottovalutare al nuovo inserito, il potenziale di rischio, rendendo ancora più
pericolosa ogni procedura effettuata.
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3.6.3 FASE 3: APPLICAZIONE NOZIONI ALLA PRATICA QUOTIDIANA CON TUTOR
Acquisite le competenze sulla gestione degli accessi vascolari, sull’impostazione dei monitor
di dialisi e sulle complicanze che possono insorgere durante il trattamento, l’infermiere neo
inserito può cominciare ad applicare ciò che ha appreso alla pratica quotidiana.
Il primo paziente che si collega al monitor, in genere, rimane impresso nella memoria per
tutto il periodo lavorativo, probabilmente per l’elevata tensione cui è sottoposto il
professionista.
In questa fase il tutor deve presidiare ogni azione e allo stesso tempo lasciare che il neofito
svolga la sua attività serenamente ma consapevole dell’autonomia e responsabilità che va ad
acquisire; interverrà solo su richiesta dell’infermiere per chiarimenti, dubbi o qualora
accadano situazioni particolarmente delicate.
L’approccio col paziente in questo periodo assume una valenza particolare in quanto, essendo
la dialisi trisettimanale, il dializzato ha seguito l’inserimento formativo del neo arrivato e si è
figurato una sua “visione professionale” su cui è basata la fiducia che darà al nuovo
infermiere; la sicurezza che il professionista “dimostra” e la modalità con cui il tutor corregge
ogni eventuale errore, assumono un’importanza fondamentale per consolidare il rapporto
fiduciario che si andrà a creare.
Il periodo dedicato a questa fase è abbastanza contenuto rispetto alla sicurezza che si deve
acquisire e alla possibilità che si verifichino eventi complessi ma dalle esperienze passate
d’inserimento, si è valutato che prolungare questo periodo, implica creare una dipendenza
costante tra il professionista e il suo tutor; sarà la fase successiva a “tagliare definitivamente il
cordone ombelicale” e dare gradualmente autonomia all’infermiere.
3.6.4 FASE 4: DALLE NOZIONI ALLA PRATICA QUOTIDIANA IN AUTONOMIA
Sono passati quattro mesi dall’arrivo in emodialisi del nuovo infermiere, fino a ora ha avuto
un tutor che lo ha affiancato, gli ha insegnato nozioni e tecniche, materiali e metodi, ora è il
momento di mettere a frutto ciò che ha acquisito. Ha due mesi di tempo per applicare le
conoscenze e dimostrare di aver acquisito le competenze tecniche specialistiche per cui è stato
formato.
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Da questo momento accoglie il dializzato, valuta i bisogni e pianifica il trattamento in base
alle prescrizioni terapeutiche.
Procede alla valutazione dell’accesso vascolare, collega il paziente al monitor e conduce il
trattamento in autonomia, somministra le terapie intra e post dialisi e procede allo stacco dal
monitor alla medicazione dell’accesso vascolare e alla valutazione finale e dimissione del
dializzato.
Deterge e disinfetta il monitor di dialisi e riordina la postazione per il trattamento successivo
in base alle procedure previste.
Il tutor sarà nelle vicinanze, occupato ad assistere altri dializzati, sempre pronto ad intervenire
su richiesta e necessità individuate. Il coordinatore infermieristico osserverà il grado di
autonomia e sicurezza acquisita, le modalità d’intervento in situazioni di criticità, la
correttezza nella compilazione della cartella infermieristica e la capacità relazionale con i
pazienti e con tutta l’equipe multidisciplinare.
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3.7 VALUTAZIONE FINALE L’argomento valutazione, già trattato nel capitolo 1.4, prende ora forma in una scheda di
valutazione specifica per l’ambito emodialitico, prodotta nell’azienda in cui lavoro. Come
anticipato nell’introduzione, la partecipazione all’elaborazione di questa scheda di
valutazione, attualmente inserita nel “protocollo d’inserimento dell’infermiere in unità
operativa e valutazione periodo di prova” aziendale, ha dato lo spunto per questo progetto.
Per la produzione di questo strumento è stato istituito un gruppo di lavoro composto
d’infermieri con più di cinque anni di esperienza e che già svolgono attività di addestramento
nell’unità operativa; ci siamo avvalsi del materiale prodotto negli anni dall’EDTNA18, dal
collegio IPASVI e dalla SIN19, associazioni che hanno dedicato molteplici pubblicazioni
all’inserimento del neoassunto e al processo di valutazione; inoltre abbiamo utilizzato
l’esperienza messa in campo negli ultimi anni e, analizzando la metodica utilizzata fino ad
ora, siamo andati a perfezionarla.
La scheda in allegato, è utilizzata per la valutazione a mese uno tre, sei e, risponde a criteri
ben definiti e dichiarati.
Al momento dell’inserimento, gli obiettivi da raggiungere e i criteri di valutazione presenti
nello strumento, vengono, infatti, condivisi con l’infermiere che sarà sottoposto a valutazione.
L’utilizzo della scheda di valutazione produce quattro risultati:
1. conferma in U.O. di assegnazione
2. prolungamento del periodo di inserimento
3. assegnazione ad altra U.O.
4. licenziamento qualora si tratti di personale neoassunto.
In ambito dialitico tendenzialmente non vengono assegnati infermieri neoassunti, unica
eccezione è che abbiano già maturato competenze specifiche.
18 Associazione europea infermieri dialisi e trapianto 19 Società italiana di nefrologia
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La fase valutativa finale comprende anche un feedback da parte del neo inserito cui viene
somministrata una scheda di gradimento con degli item ben definiti, rispetto al percorso di
inserimento da lui sostenuto.
Come già detto in precedenza, la valutazione è di competenza del coordinatore che si avvale
della collaborazione del tutor, con cui condivide i risultati conseguiti.
La scheda di gradimento invece diviene uno strumento di valutazione sulla strutturazione e
conduzione delle fasi d’inserimento, implementabili o modificabili qualora si riscontrino dei
punti di debolezza del sistema.
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CONCLUSIONI Attraverso questo elaborato abbiamo messo in risalto la valorizzazione delle risorse umane, le
organizzazioni che investono risorse sui professionisti infermieri, ottengono a medio e lungo
termine un miglioramento della qualità delle prestazioni erogate sia in termini di efficacia sia
in efficienza clinica e gestionale.
Possedere strumenti gestionali che favoriscano l’acquisizione di competenze attraverso
conoscenze ed esperienze e che siano anche strumenti per la valutazione oggettiva, può
affermare il senso di appartenenza e migliorare la condivisione di valori all’interno del gruppo
professionale.
Un percorso d’inserimento formativo dei neo inseriti, per essere efficace occorre che sia
elaborato e condiviso da tutto il gruppo professionale, affinché tutti possano apportare il loro
contributo migliorativo; gli infermieri tutor saranno così più motivati ad usare al meglio lo
strumento.
L’elaborazione della job description e la definizione delle competenze standard da acquisire
rappresentano la base per erogare assistenza di qualità e, non intendono essere un sistema di
appiattimento professionale ma un trampolino di partenza da cui il professionista deve partire
per incrementare il proprio potenziale.
L’evoluzione della medicina e la crescita di professionalità infermieristica richiedono
caratteristiche di flessibilità e dinamicità; la gestione per competenze, è divenuta un obiettivo
per molte aziende oltre che una necessità, quindi lavorare con professionisti, significa lavorare
con responsabilità, per obiettivi, risultati da raggiungere e risultati da valutare.
Dal punto di vista della gestione delle risorse umane, la teoria dell’obiettivo rimanda ad un
sistema che va dall’assegnazione degli obiettivi stessi alla valutazione e al piano di sviluppo
del professionista. Rispetto ad altre realtà in cui ancora, si lavora per compiti, l’ambito
emodialitico ha il vantaggio di aver sviluppato da qualche tempo la gestione organizzativa per
obiettivi accogliendo e trattando singolarmente il paziente di cui si farà carico. Questo però
richiede un grosso cambiamento culturale per il neo inserito che deve sviluppare il pensiero
strategico, deve avere maggiore autonomia e incrementare le proprie abilità e competenze.
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Appunto per questo si è potuto costatare che un inserimento formativo presidiato e
correttamente pianificato, determina la riduzione, non assoluta, delle soggettività nei processi
di apprendimento, l’instaurazione di relazioni e di valutazione dei risultati.
Condividere in anticipo gli obiettivi formativi da raggiungere determina un aumento della
consapevolezza del tutor e del discente rispetto alle proprie capacità, aspettative, motivazioni
e potenzialità. Permette inoltre di evitare gli appiattimenti nell’organizzazione incrementando
la creatività e la motivazione al cambiamento.
Il benessere del professionista crea un buon clima lavorativo, un buon clima organizzativo
migliora le performance e quindi produce benessere aziendale.
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Figura 3: SCHEDA DI VALUTAZIONE SPECIFICA PER EMODIALISI
32
Indice delle figure FIGURA 1: INFERMIERE DIFENSORE ............................................................................... 13 FIGURA 2 FLOW CHART RESPONSABILITÀ: ................................................................ 22
FIGURA 3: SCHEDA DI VALUTAZIONE SPECIFICA PER EMODIALISI ...................... 31
Bibliografia C. Calamandrei, C. Orlandi -La dirigenza infermieristica- Mc Graw-Hill -2002-2° edizione
FNCI-L’infermiere-4/2007
FNCI-L’infermiere-2/2007
FNCI-L’infermiere-5/2006
FNCI-I quaderni n°7
P.Testa, P. Terranova-Dipartimento della funzione pubblica- La gestione per competenze nelle amministrazioni pubbliche-I Manuali-Rubettino editore Srl -2006
C. De Pietro- Infermieri e nefrologia in Italia- Giornale italiano di Nefrologia/anno27 n°2, 2010/pp178-187
L. Catizone - Guida alla dialisi - Patron editore-1997
C. Ponticelli – La Dialisi – Il pensiero scientifico -1989
Sitografia
www.asmn.re.it/allegati/Notizie/profili_competenza.pdf ultimo accesso27/3/2011
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Ringraziamenti
Cercherò di citare in ordine di apparizione, le persone che hanno dato rilievo a questo mio percorso, ringraziando:
la D.ssa Loredana Obino che mi ha dato l’input decisivo e mi ha indirizzato alla scelta dell’ateneo;
il Dott. Agostino D’Antuono che mi ha seguito e supportato in tutto il percorso, incoraggiandomi nei momenti più difficili;
i colleghi di lavoro: Cinzia, Emanuela, Lea, Monica, Paola, Stefano e Susan che mi hanno sostituito per permettermi di garantire la frequenza scolastica;
il Prof Daniele Cusi che ha autorizzato il tirocinio all’interno dell’Unità Operativa motivandomi a proseguire questo percorso di crescita professionale;
la D.ssa Susanna Longobardo che ha orientato e programmato il mio tirocinio;
i colleghi masterini con cui ho seguito il percorso alternando momenti di tensione e momenti di ilarità, in particolare Valentina e Cristiano con cui ho condiviso ansie ed emozioni, dubbi e certezze;
la Sig.ra Marisa Pegoraro, collega impegnata da molti anni nell’EDTNA, che si è resa disponibile per il reperimento di materiale sull’argomento di tesi;
la D.ssa Mara Fabrizio, mio relatore, per il supporto nell’elaborato finale;
In ultimo ringrazio mio marito Pino e mio figlio Luca che hanno tollerato i libri e le dispense sparse per tutta la casa e, sono stati di grande sostegno in ogni momento di sconforto.
Grazie a tutti.
