Martinelli.MD.Udito

ONDE SONORE

Il suono è prodotto da vibrazioni che determinano compressioni e decompressioni alternate

nell'aria circostante. Le onde sonore sono rappresentabili come onde sinusolidali:

1. A: Ampiezza. Distanza che intercorre tra un minimo ed un massimo dell'onda.

Rappresenta la massima escursione della pressione prodotta da un suono nei due

sensi. Determina l'intensità del suono e viene espressa in decibel (dB).

2. T: Periodo. Tempo che intercorre tra due massimi (o due minimi) consecutivi che

equivale al tempo necessario affinché un ciclo completo di oscillazione venga

completato.

3. λ: Lunghezza d'onda. Periodo spaziale che corrisponde al periodo temporale.

4. ν: Frequenza. Numero di periodi per unità di tempo o anche numero dei cicli che

attraversano un certo punto dello spazio nell'unità di tempo. L'unità di misura è l'hertz

(Hz=1/T). Determina la tonalità (alto o basso) del suono. L'orecchio umano è sensibile

a frequenze che vanno da 20 a 20.000 Hz.

5. Fase: posizione temporale dell'onda.

6. Timbro: Per i suoni composti da più onde sinusidali (toni puri). Le curve che li

rappresentano (le varie forme della vibrazione) sono complesse. La scomposizione di

un suono nelle proprie componenti sinusoidali fondamentali è detta analisi in

frequenza.

Relazione tra frequenza e lunghezza d'onda: λ = c / ν

dove c= velocità del suono nell'aria (circa 340 m/sec).

L'intensità del suono può essere espressa in termini di pressione che le onde sonore generano

(dine/cm2). Per misurare l'intensità è uso comune paragonare quella del suono in esame con

quella di un suono di riferimento che corrisponde alla soglia udibile.

dB = 20Log10 I/Ir

Dove I= intensità del suono in esame; Ir= intensità del suono di riferimento.

1 L'udito: fisiologia e semeiotica

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Se un suono è dieci volte più intenso di quello di riferimento (I/Ir=10) allora:

dB = 20Log10 10 = 20

Se un suono è cento volte più intenso di quello di riferimento (I/Ir=100) allora:

dB = 20Log10 100 = 40

Una normale conversazione raggiunge livelli di circa 65 dB. L'ambito sonoro entro il quale

l'orecchio può rispondere è di circa 120 dB (corrispondente ad un suono circa 1.000.000 di

volte superiore alla soglia). Intensità del suono maggiori dei 100 dB possono provocare lesioni

all'apparato uditivo.

CONDUZIONE DEL SUONO

Il suono entra a livello del meato acustico esterno, raggiunge la membrana timpanica e la

mette in vibrazione (oscillazioni in fase e con la stessa frequenza del suono). Le vibrazioni

della membrana vengono trasmesse alla catena degli ossicini (martello, incudine e staffa),

localizzata nella cavità dell'orecchio medio, che a loro volta le trasmettono ad una apertura

della coclea, la finestra ovale.

I tre ossicini sono, procedendo dall'esterno verso l'interno, il martello, l'incudine e la staffa.

Essi debbono il loro nome alla particolare forma. Il martello è caratterizzato da un manico ed

una testa; il manico è connesso alla faccia profonda della membrana timpanica e la testa, di

forma tondeggiante, è articolata con un incavo sferico dell'incudine. L'incudine é articolato da


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un lato con il martello e dall'altro lato, attraverso un lungo processo, con la staffa. La staffa ha

la forma dell'omonimo ferro ed è connessa alla membrana della finestra ovale per mezzo del

suo piede. La catena degli ossicini, a causa del legame che contrae con la membrana del

timpano, entra in vibrazione ogni qualvolta detta membrana vibra per l'arrivo di onde sonore.

Le vibrazioni sono trasmesse dalla membrana del timpano al martello e da questo, attraverso

l'incudine e la staffa, vengono comunicate alla membrana della finestra ovale sulla quale è

impiantato il piede della staffa.

A model of the middle ear. Vibrations from the eardrum are transmitted by the lever system formed by the

ossicular chain to the oval window of the scala vestibuli. The anterior and posterior ligaments, part of the

suspensory system for the ossicles, are not shown. The combination of the four suspensory ligaments produces a

virtual pivot point (marked by a cross); its position varies with the frequency and intensity of the sound. The

stapedius and tensor tympani muscles modify the lever function of the ossicular chain.

Lo stimolo sonoro deve essere trasmesso dall'aria al liquido cocleare. Il mezzo liquido ha una

impedenza ( l'insieme di tutti quei fattori che si oppongono al passaggio dell'onda sonora)

maggiore dell'aria ed è necessario, pertanto, che il suono venga amplificato. La superficie della

membrana timpanica è maggiore di quella della finestra ovale e perciò la pressione che agisce

su quest'ultima risulta maggiore: siamo di fronte ad una sorta di amplificatore di potenza (o

meglio di un “adattatore di impedenza“) capace di aumentare l'ampiezza dell'onda sonora di

circa 100 volte. Se non esistesse l'orecchio medio il suono trasmesso dall'aria avrebbe notevoli

difficoltà a essere utilizzato dalla coclea: a livello della finestra ovale si creerebbe infatti un

contatto diretto fra un mezzo a bassa impedenza e uno ad alta impedenza (perilinfa) con una

conseguente elevata dispersione di energia.

Nella catena ossiculare e in particolare nella staffa e nel martello si inseriscono due piccoli

muscoli (stapedio e tensore del timpano) la cui contrazione si ha come riflesso a suoni di

elevata intensità. La contrazione muscolare determina un aumento della rigidità del sistema


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che si configura in una attenuazione del segnale sonoro che altrimenti potrebbe provocare

delle lesioni. Questi riflessi capaci di ridurre la trasmissione dei suoni attraverso l'orecchio

medio funzionano solo alle basse frequenze; inoltre, dato che e richiesto un certo tempo

(latenza) per la risposta, essi non proteggono dai suoni impulsivi (come per esempio

l'esplosione di una bomba). Il muscolo stapedio è innervato da fibre che partono dal nucleo

del faciale, mentre il muscolo tensore del timpano è innervato da fibre a partenza dal nucleo

motore del trigemino.

Il meato medio comunica con l'orofaringe a mezzo della tromba di Eustachio: ciò permette la

presenza di una presisone interna uguale a quella del meato esterno, garantendo una ottimale

possibilità di oscillazione della membrana timpanica.

LA COCLEA


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La coclea si avvolge a spirale per 2 giri e mezzo intorno ad un pilastro centrale detto modiolo.

La coclea è un canale osseo contenente tre compartimenti:

1. Scala timpanica

2. Scala vestibolare

3. Scala media (condotto cocleare)

La membrana di Reissner (membrana vestibolare) separa la scala media da quella

vestibolare; la membrana basilare separa la scala media da quella timpanica.

La scala media (condotto cocleare) termina a fondo cieco; le scale timpanica e vestibolare

sono in comunicazione a livello dell'apice della coclea, detto elicotrema.

La scala (rampa) vestibolare e quella timpanica contengono perilinfa (composizione ionica

simile al LEC); la scala media contiene endolinfa (composizione ionica simile al LIC). I liquidi

all'interno della coclea sono incompressibili, per cui l'infossamento della platina della staffa

entro la finestra ovale determina un'onda di pressione nella perilinfa della rampa vestibolare

della coclea. Tale onda pressoria non si può scaricare interamente nella rampa timpanica

attraverso la porzione apicale della coclea, in quanto l'elicotrema è di calibro molto ridotto. La


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pressione generata nella scala vestibolare viene trasmessa pertanto, attraverso la membrana

di Reissner, anche al dotto cocleare e tramite questo alla membrana basilare che viene messa

in vibrazione. La pressione presente nella scala timpanica si scarica infine sulla membrana

finestra rotonda.

The mechanics of the cochlea, showing the action of the structures responsible for pitch discrimination (with

only the basilar membrane of the organ of Corti shown). When the compression phase of a sound wave arrives at

the eardrum, the ossicles transmit it to the oval window, which is pushed inward. A pressure wave travels up the

scala vestibuli and (via the helicotrema) down the scala tympani. To relieve the pressure, the round window

membrane bulges outward. Associated with the pressure waves are small eddy currents that cause a traveling

wave of displacement to move along the basilar membrane from base to apex. The arrival of the next rarefaction


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phase reverses these processes. The frequency of the sound wave, interacting with the differences in the mass,

width, and stiffness of the basilar membrane along its length, determines the characteristic position at which the

membrane displacement is maximal.

Il pavimento della scala media è costituito dalla membrana basilare sulla quale riposa

l'organo del Corti. La parete laterale della scala media è costituita in parte da una zona detta

stria vascolare, producente endolinfa tramite trasporti ionici selettivi. La membrana

basilare è costituita da un nastro fibro‐elastico che si allarga e si assottiglia progressivamente

dalla base verso l'apice della coclea. Questa caratteristica anatomica determina un diverso

grado di elasticità della membrana lungo la coclea. A livello del giro basale la membrana

basilare, più stretta e più spessa, ha una maggiore rigidità e viene sollecitata

preferenzialmente da stimoli sonori ad alta frequenza (toni acuti); nel giro apicale la

membrana, più larga e sottile, possiede una maggiore elasticità ed entra facilmente in

vibrazione per stimoli a bassa frequenza (toni gravi). La vibrazione della membrana basilare

ha la forma di un'onda simil‐sinusoidale che origina sempre dalla base della coclea

propagandosi verso l'apice.

Lo spostamento della membrana basilare determina la flessione delle ciglia delle cellule

sensoriali ciliate dell'organo del Corti, che poggia appunto sulla membrana basilare. Le cellule

così stimolate liberano i neurotrasmettitori presinaptici, con conseguente attivazione dei

neuroni sensitivi bipolari del ganglio spirale del Corti localizzato nel modiolo (primi neuroni

della via acustica). Il prolungamento centrale di questi neuroni va a costituire la componente

acustica dell'VIII nervo cranico e inoltra lo stimolo ai nuclei cocleari del tronco encefalico.


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L'ORGANO DEL CORTI

L'organo del Corti riposa sulla membrana basilare. Le cellule sensoriali sono le cellule ciliate,

divise in interne ed esterne.

1. Cellule interne: disposte in unica fila; in numero di circa 3500. Sono le responsabili

della risposta allo stimolo sonoro.

2. Cellule esterne: disposte su 3‐4 file; in numero di circa 15.000.

La regione basale delle cellule ciliate interne contrae sinapsi con le terminazioni di fibre

nervose i cui corpi cellulari si trovano nel ganglio spirale del Corti. Le cellule ciliate sono

meccanocettori e lo spostamento delle loro cilia produce una alterazione della conduttanza di

membrana. Le stereocilia sono connesse alla membrana tectoria, più rigida e meno elastica

della membrana basilare. Quando le vibrazioni fanno muovere la membrana basilare e le

cellule ciliate si ha un piegamento delle stereocilia e di conseguenza la trasduzione dello

stimolo meccanico. Le cellule ciliate dei diversi punti della membrana basilare presentano

caratteristiche differenti e contribuiscono a determinare la selettività tonotopica della coclea.

Sia le frequenza che l'ampiezza del suono sono funzione del piegamento delle stereocilia delle

cellule sensoriali. Se l'ampiezza di un suono supera un certo limite, le cilia possono anche

rompersi (non esiste possibilità di recupero). Dato che ogni cellula viene eccitata da una data

frequenza e non da altre, in caso di danneggiamento si produce una sordità mirata, con perdita

di determinate frequenze.

Le cellule cicliate sono innervate dell'VIII nervo. Nel ganglio ci sono circa 30.000 cellule le cui

fibre innervano per il 90% le cellule ciliate interne e per il 10 % quelle esterne. Ogni cellula

ciliata interna contrae rapporto con circa 10 fibre nervose mentre ogni fibra contrae rapporto

con una sola cellula. Per quanto riguarda le cellule ciliate esterne, una sola fibra nervosa

contrae sinapsi multiple con diverse cellule.


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CARATTERISTICHE DELLE CELLULE CILIATE

Il movimento delle cilia in un senso provoca depolarizzazione cellulare, il movimento in senso

opposto provoca iperpolarizzazione. Quando un suono determina un movimento oscillatorio

della membrana basilare si hanno variazioni sinusoidali (depolarizzazione ed

iperpolarizzazione) di potenziale che presentano la stessa frequenza dello stimolo acustico. La

depolarizzazione determina la liberazione di neurotrasmettitore a livello del polo basale delle

cellule ciliate e di conseguenza una scarica intermittente negli assoni del nervo acustico.

La membrana basilare non è uniforme e presenta variazioni di elasticità. La membrana è

stretta in prossimità della finestra ovale e molto più larga e flessibile all'apice della coclea.

Ogni suono da inizio ad un'onda viaggiante che percorre tutta la lunghezza della coclea a

partire dalla finestra ovale. le diverse frequenze generano onde viaggianti che presentano

un'ampiezza massima in punti diversi della membrana basilare. Alle basse frequenze

l'ampiezza è massima all'apice della coclea; mano mano che le frequenze aumentano,

l'ampiezza massima del movimento si sposta verso la base della coclea.

Ad ogni singola frequenza, al crescere dell'ampiezza dello stimolo sonoro, lo spostamento

della membrana basilare nel punto di vibrazione massima diviene sempre maggiore, mentre

diviene sempre più estesa anche la zona della membrana interessata dalla vibrazione stessa.

Le singole frequenze sono rappresentate lungo la membrana in scala logaritmica.

Le cellule ciliate non sono tutte uguali e differiscono tra loro a seconda della localizzazione.

Alla base della coclea le cellule presentano strereocilia corte e rigide, all'apice le stereocilia

sono più lunghe e flessibili. Ogni cellule presenta una risonanza meccanica particolare.

La membrana apicale delle cellule è a contatto con l'endolinfa, mentre la membrana


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basolaterale è in comunicazione con la perilinfa. La deflessione delle streocilia apre i canali al

K+ a livello della membrana apicale; essendo l'endolinfa molto ricca di K+, la corrente è

entrante e provoca depolarizzazione cellulare. Con al depolarizzazione si aprono dei canali

Ca++ vol. dip. che ne incrementano l'intensità. A livello della membrana basolaterale sono

presenti canali Kca e canali K+ vol. dip. e tramite questi si genera una corrente uscente di K+ (in

direzione della perilinfa) che consente la ripolarizzazione cellulare.

Mechanical transduction in the hair cells of the ear. A, Deflection of the stereocilia opens apical K+ channels. B,

The resulting depolarization allows the entry of Ca2+ at the basal end of the cell. This causes the release of the

neurotransmitter, thereby exciting the afferent nerve.


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VIE ACUSTICHE CENTRALI


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Primary auditory cortex. This area is located in the transverse temporal gyri (Heschl) of the medial aspect of the

superior temporal gyrus. It receives projections from the medial geniculate nucleus (geniculotemporal fibers or

auditory radiations). The secondary auditory area (Wernicke's area) is important for the interpretation of the

spoken word. Other areas are shown for orientation purposes.

Le fibre del nervo acustico terminano nel nucleo cocleare. E' presente una spiccata

organizzazione tonotopica delle fibre e delle cellule. La localizzazione del suono è una facoltà

che viene raffinata dalle strutture centrali, paragonando le differenze di intensità e di tempo

d'arrivo dei segnali nervosi generati da ciascun orecchio.

Gli assoni efferenti dal nucleo cocleare danno rigine a tre sistemi di fibre:

1. Stria acustica dorsale

2. Stria acustica intermedia

3. Corpo trapezoide (via principale)

Alcune fibre di tali sistemi terminano nel nucleo olivare superiore (le fibre sono sia omo che

contro‐laterali). Gli assoni efferenti dal nucleo olivare superiore, insieme a fibre efferenti dal

nucleo cocleare, ascendono formando il leminisco laterale. Tutte le fibre del lemnisco laterale

sinaptano a livello del collicolo inferiore. Sia a livello dei nuclei del lemnisco laterale che a

livello dei collicoli si assiste ad un cospiquo scambio di fibre. Le cellule del collicolo

mantengono una organizzazione tonotopica. Le fibre collicolari raggiungono infine il corpo

genicolato mediale, e da questo la corteccia cerebrale. Nella corteccia ci sono molte mappe

tonotopiche distinte.


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LE CURVE TONALI

Ogni fibra del nervo acustico risponde in maniera selettiva a suoni di particolare frequenza.

Registrando le risposte di singole fibre a brevi stimoli sonori di ampiezze e frequenza diverse

è possibile costruire delle curve tonali, le quli rappresentano l'intensità del suono necessaria

per determinare in una fibra la risposta soglia all'intera gamma di frequenze udibili.

Sebbene le singole fibre possano rispondere ad una vasta gamma di frequenze, ogni fibra

risulta tuttavia particolarmente sensibile ad una frequenza caratteristica. Tale sintonia

corrisponde a quella della cellula ciliata in rapporto con la fibra stessa.

Tuning curves for cochlear hair cells. To construct a curve, the experimenter presents sound at each frequency at

increasing amplitudes until the cell produces a criterion response, here 1 mV. The curve thus reflects the

threshold of the cell for stimulation at a range of frequencies. Each cell is most sensitive to a specific frequency,

its characteristic (or best) frequency. The threshold rises briskly (sensitivity falls abruptly) as the stimulus

frequency is raised or lowered.

Per ciascuna curva il punto più basso (intensità dello stimolo in dB sulle ordinate) corrisponde

alla frequenza del suono cui la fibra è maggiormente sensibile (sulle ascisse). Il punto più alto

della stessa curva corrisponde invece alla frequenza cui quella particolare fibra è meno

sensibile (è necessaria una intensità di suono maggiore per evocare una risposta).


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IL GRAFICO AUDIOMETRICO

II grafico audiometrico rappresenta la modalità pratica di esprimere graficamente la capacità

uditiva dell'uomo. Un suono determina una sensazione sonora quando possiede

caratteristiche di intensità (da 0 a 120 dB) e frequenza (da 20 a 20.000 Hz) che lo rendono

udibile per l'orecchio umano.

Sound threshold intensities at different frequencies. The bottom curve indicates the absolute intensity needed to

detect a sound. The dashed curve is the threshold for functional hearing. The top curve indicates levels at which

sound is felt as painful.

Il campo di udibilità è determinato dai valori limite di intensità e di frequenza. Il limite

inferiore per l'intensità (rappresentata in dB sulle ordinate) è costituito dalla curva di soglia

di udibilità (in rosso, data dall'unione dei punti relativi all'intensità soglia per ogni

frequenza); quello superiore dalla curva di soglia del dolore (in blu). I limiti per la frequenza

(rappresentati in ascisse) sono dati, invece, da un valore inferiore, che oscilla fra i 15 e i 20 Hz

e da superiore uno che si aggira sui 20. 000 Hz (pari a 20 kHz).

Le curve di isofonia indicano il livello di pressione sonora che deve possedere un suono per

dare alle varie frequenze la identica sensazione di intensità. La curva più alta e quella più bassa

rappresentano rispettivamente la soglia del dolore e la soglia dell'udibilità. Possiamo

osservare, per esempio, che un suono avente una frequenza di 50 Hz ed un’intensità di 20

decibel non viene percepito dall’orecchio umano. (nel grafico seguente si nota come venga

percepito solo sopra i 40 dB). Le curve del disegno uniscono i punti in cui alle varie frequenze,

la sensazione dell’intensità del suono è uguale. Ad esempio, se un suono a 1000 Hz di intensità

20 dB produce una certa sensazione, per avere quella stessa sensazione a 50 Hz avrò bisogno

di più di 50 dB.


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Per esprimere l’intensità sonora non secondo i parametri fisici ma secondo quelli dalla

sensibilità umana viene introdotta una nuova unità di misura: il phon. Il phon rappresenta

linearmente la sensazione dell’intensità sonora. Come si può notare dal grafico, alla frequenza

di 1000 Hz il valore del phon coincide con quello del decibel.

Curve isofoniche di Fletcher‐Munson (Sound Pressure level Chart). Grafico di Wegel o grafico base.

Il grafico clinico (o americano) si differenzia sostanzialmente dal grafico di Wegel perché il

valore di 0 dB rappresenta la soglia minima del soggetto normoacusico ed è quindi un

valore relativo, mentre nel grafico di Wegel il valore di 0 dB rappresenta lo 0 assoluto. Il

grafico clinico rappresenta la differenza tra l’intensità alla quale un suono viene percepito e la

soglia normale. In questo grafico la soglia di minima udibilità è rappresentata da una linea

retta (l'audiometro al variare della frequenza varia anche l'intensità del suono) mentre quella

di massima udibilità è rappresentata da una curva parabolica a convessità inferiore. Il

vantaggio di questo grafico è quello di permettere una istantanea valutazione delle

caratteristiche morfologiche e quantitative della rappresentazione della capacità uditiva. I

moderni audiometri, a differenza di quelli del passato, tarati in dB SPL (Sound Pressure Level),

sono tarati in dB HTL (Hearing Thresold Level), anche definiti HL (Hearing Level). Il livello di

pressione sonora viene variato automaticamente su ogni frequenza del campo tonale affinché

il valore 0 dB dell’audiometro corrisponda al livello di soglia dell’orecchio normale.


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L’audiometria tonale liminare, ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni

che possiedono una frequenza pura, prive di armoniche), che vengono presentati ad intensità

liminare (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano). Per tale

esame, svolto in cabina silente, viene utilizzato l’audiometro, che è uno strumento capace di

produrre ed erogare toni puri. Questi suoni vengono somministrati al paziente, separatamente

per ciascun orecchio, con due cuffie (via aerea); successivamente, gli stessi toni puri, vengono

inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato

all’audiometro. Dal confronto tra le due soglie, ottenute la prima per via aerea, la seconda per

via ossea, sarà possibile fare diagnosi di ipoacusia trasmissiva (sofferenza dell’orecchio

medio), ipoacusia percettiva (sofferenza dell’orecchio interno e delle vie acustiche),

ipoacusia mista (sofferenza sia dell’orecchio medio che dell’orecchio interno).

Audiogram of the old‐age type of nerve deafness. Audiogram of air conduction deafness

resulting from middle ear sclerosis.

Una perdita uditiva o un innalzamento della soglia uditiva per via aerea può essere causato

da un difetto localizzato in qualsiasi parte dell'apparato uditivo: condotto uditivo esterno,


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orecchio medio, orecchio interno, VIII nervo o vie uditive centrali. L'udito per via ossea (la fonte

sonora a contatto con la testa del paziente ‐generalmente sulla mastoide‐ causa vibrazioni in

tutto il cranio, comprese le pareti della coclea ossea e stimola direttamente l'orecchio interno )

non utilizzando l'orecchio esterno e l'orecchio medio, permette di esaminare l'integrità

dell'orecchio interno, dell'VIII nervo e delle vie uditive centrali.

Avremo quindi che:

1. nel soggetto normale (normoudente), la soglia nell'audiogramma corrisponderà allo

zero, con via aerea e vie ossea coincidenti (l'audiometro è tarato in modo che nella

condizione di normalità queste due soglie coincidano);

2. nelle ipoacusie percettive pure avremo una soglia sotto lo zero, con via aerea e via

ossea ancora coincidenti;

3. nelle ipoacusie trasmissive pure avremo una soglia normale (zero) per la via ossea e

sotto lo zero per la via aerea. Ci sarà quindi un gap tra le due vie, non più coincidenti;

4. nelle ipoacusie miste entrambe le vie presenteranno una soglia sotto lo zero ed un gap

di ampiezza variabile a seconda dell'entità della componente trasmissiva.

ACUMETRIA

E' l'esame della capacità uditiva che può essere valutata con varie metodiche:

1. Prove con la voce: Solo valore orientativo. Si tratta di prove influenzabili da variabili

ambientali e operatore dipendenti. L’esaminatore pronuncia una serie di parole

bisillabiche e di fonemi con tonalità alte (es. “sassi”, “sesso”, “finestra”, ...) e basse (es.

“lupo”, “muro”, “urlo”,...). Dalla distanza alla quale il paziente è in grado di percepire e di

ripetere correttamente le parole si può dedurre in modo approssimativo l'entità

dell'ipoacusia. La valutazione è esclusivamente empirica.

2. Prove con il diapason: I diapason emettono toni puri, senza armoniche, e permettono

di stabilire la durata percezione di un suono (diapasonico), che si attenua sempre di

più, e valutare la soglia di trasmissione ossea e aerea.

Prova di Rinne

Il diapason viene messo a 2 cm dal padiglione (meato acustico esterno) per valutare la

trasmissione aerea, poggiato sul cranio, nell’antro del mastoide, per quella ossea. Si valuta il

rapporto tra la durata della percezione per via aerea e quella per via ossea.

1. Normalmente (soggetto normoudente): La durata di percezione per via aerea è

superiore a quella per via ossea (aerea >ossea, test di Rinne positivo)

2. Nelle ipoacusie da trasmissione la durata di percezione per via aerea può essere

uguale a quella per via ossea (aerea=ossea, Rinne indifferente) o più spesso inferiore

(aerea<ossea, Rinne negativo).

3. Nelle ipoacusie da ricezione il Rinne è positivo ma la durata della percezione è


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accorciata in entrambe le vie (aerea >ossea ma entrambe di durata inferiore al

normale, Rinne positivo accorciato).

4. Nelle ipoacusie recettive unilaterali il suono del diapason può trasmettersi

attraverso l’osso all’orecchio dell’altro lato, facendo risultare la durata di percezione

per via ossea falsamente superiore a quella per via aerea. (aerea<ossea, falso Rinne

negativo). Mascherando l'orecchio sano con una ritmica compressione sul trago, il

Rinne dell'orecchio malato muterà in positivo accorciato.

Oggi si possono utilizzare anche gli audiometri, capaci di generare suoni puri di varia

frequenza (Rinne audiometrico). Lo strumento è tarato in modo tale da emettere un'intensità

di stimolazione maggiore per la via ossea (il suono deve superare l'impedenza delle strutture

ossee prima di ragiungere l'orecchio interno).

1. Nel soggetto normoudente: via ossea e via aerea coincidono a livello di soglia 0 dB

(aerea=ossea, Rinne positivo).

2. Nelle ipoacusie di trasmissione si stabiliscono delle differenze tra la via ossea e

quella aerea. La soglia per via ossea rimane normale, mentre quella per via aerea si

riduce (aerea<ossea, Rinne negativo).

3. Nelle ipoacusie da ricezione le vie aerea ed ossea coincidono ma la soglia è diminuita

(aerea=ossea ma con soglia diminuita, Rinne positivo accorciato).

Per come è tarato l'audiometro (via ossea ed aerea normalmente coincidenti), non potremo

mai avere la situazione in cui la percezione per la via ossea risulti più bassa di quella per via

aerea.

Prova di Weber

Si effettua con il diapason sul vertice del capo o sull’apice della fronte.

Le vibrazioni sonore, trasmesse per via ossea, giungeranno così contemporaneamente ed alla

stessa intensità ad entrambe le coclee. Nel soggetto normudente, il suono verrà localizzato al

vertice o ad entrambi gli orecchi (a) (Weber indifferente). Se vi è una sordità di trasmissione,

il Weber verrà lateralizzato all'orecchio peggiore o più malato (b) (Weber lateralizzato) . Se

invece ci troviamo di fronte ad una una sordità percettiva, il suono verrà udito meglio, e


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quindi lateralizzato all'orecchio migliore o meno malato (c) (Weber lateralizzato) .

È opportuno però tener presente che il Weber può essere localizzato al vertice non solo nel

normale, ma anche in caso di sordità bilaterale qualitativamente e quantitativamente

simmetrica. Anche nel caso di una sordità completa monolaterale congenita o insorta nel

primo periodo di vita, il Weber è scarsamente indicativo perché chi ha sempre sentito solo da

un orecchio non ha alcuna esperienza, e quindi non può esprimere giudizi, in merito alla

valutazione differenziale dell'intensità del suono nei due orecchi.

Anche questo test oggi può essere effettuato con l'audiometro (dotato di vibratore osseo).

Quando la differenza tra la soglia per la via ossea dei due orecchi supera certi valori (5‐10 dB)

il suono inviato all'orecchio più sordo può stimolare l'orecchio migliore. Per il rilevamento

della soglia nell'orecchio peggiore è, in questi casi, necessario impedire che il suono venga

percepito dall'altro orecchio, e questo si può ottenere inviando all'orecchio migliore un

segnale acustico differente e che abbia un potere mascherante sul tono in esame

(mascheramento). Come suono mascherante viene di solito usato il rumore bianco, così

chiamato perché è composto di rumori di tutte le frequenze udibili distribuiti in maniera

uniforme. Migliore effetto mascherante viene ottenuto con il rumore rosa, nel quale la quantità

di energia è distribuita uniformemente per le varie ottave, o con il rumore a banda stretta, nel

qual caso viene utilizzato un rumore con campo di frequenza assai ridotto e centrato sulla

frequenza del tono che si vuole mascherare. Il rumore rosa, ed ancor più quello a banda

stretta, a parità di energia hanno un potere mascherante maggiore del rumore bianco. È molto

importante regolare l'intensità del rumore mascherante in modo che il mascheramento sia

sufficiente ad impedire l'ascolto del tono da parte dell'orecchio mascherato, ma non eccessivo,

perché in tal caso verrebbe ad essere mascherato anche l'orecchio che si vuole esaminare.

Prova di Schwabach

Consiste nel saggiare la capacità di percepire suoni trasmessi per via ossea. La via ossea non

ha importanza nell'uso fisiologico dell'udito, tranne quando si ascolta per telefono o si debba

applicare una protesi acustica; il valore diagnostico, invece, è notevole. E' sicuramente

dimostrato che nelle lesioni dell'orecchio interno (quindi anche in certe lesioni dell'apparato

di trasmissione) la durata della percezione ossea, rispetto al normoudente, è diminuita.

Per eseguire la prova di Schwabach si appoggia il piede di un diapason a tonalità grave in

vibrazione sulla mastoide dell'orecchio da esaminare: quando il soggetto dichiara di non

avvertire più il suono, si trasporta subito il diapason sulla mastoide dell'esaminatore,

ammesso che egli abbia un udito normale, e si cronometra la differenza. In entrambi i casi

l'orecchio sano va escluso con il mascheramento (premendo sul trago o, in caso venga

utilizzato un audiometro, inviando un rumore bianco). Se vi è un sordità di percezione il

diapason verrà udito per un tempo più breve della norma (Schwabach accorciato); se invece

c'è una sordità di trasmissione, il suono verrà udito meglio e più a lungo del normale

(Schwabach allungato).

Queste tre prove (Rinne, Weber e Schwabach) costituiscono la triade di Bezold.


Claudio Martinelli

Prova di Gellé

È usata per controllare la mobilità della staffa. Si esegue appoggiando il piede del diapason

posto in vibrazione sulla mastoide ed esercitando, nello stesso tempo, una pressione nel

condotto uditivo per mezzo di una pera di Politzer o di uno speculo di Siegle. Se la staffa è

mobile, la pressione esercitata dall'aria nel condotto si trasmetterà, attraverso la membrana

timpanica e la catena ossiculare, ai liquidi endolabirintici riducendo la mobilità della

membrana basilare e quindi provocando una diminuzione della capacità uditiva. Il suono sarà

cioè udito meno bene quando si esercita una pressione nel condotto (Gellé positivo).

Nel caso che la staffa sia bloccata, come accade nell'otosclerosi, non si avrà alcuna variazione

della pressione endolabirintica e, di conseguenza, la percezione del suono non subirà

variazioni per l'aumento della pressione nel condotto (Gellé negativo).

Prova di Bing

Esame comparativo fra conduzione ossea relativa (COR, a meato acustico libero) e conduzione

ossea assoluta (COA, a meato acustico occluso).

Dopo aver poggiato il diapason non troppo grave sulla mastoide si invita il soggetto ad

occludere il meato acustico esterno (pressione sul trago) non appena egli non percepisce più il

suono. Nel soggetto normoudente il suono ricompare (Bing positivo). Quando il condotto

uditivo esterno (c.u.e.) viene chiuso il suono torna ad essere percepito a causa

dell'eliminazione dell'effetto passa‐alto che normalmente è presente in un c.u.e. non occluso.

Nelle ipoacusie dovute ad anchilosi stapedio‐ovalare o a fissità della catena ossiculare ciò non

si verifica (Bing negativo).

Anche questo test può essere effettuato con l'audiometro (Bing audiometrico o indice di

Sullivan o indice di occlusione). La prova consiste nel valutare COR e COA (come intensità e

non come durata della percezione) in corrispondenza di tre frequenze diverse (250, 500, 1000

Hz). Sip arla di Bing positivo quando COA>COR di 20 dB (sulle tre frequenze). Quando

COA>COR ma meno di 20 dB di parla di Bing negativo. Nell'otosclerosi, quando la catena

ossiculare è completamente bloccata la differenza tra COA e COR può essere pari a zero.


Claudio Martinelli

AUDIOMETRIA

La corretta esecuzione di un esame audiometrico secondo la tecnica tradizionale presuppone

una attiva collaborazione da parte del paziente in quanto questo tipo di indagine è

esclusivamente basata sulle risposte che il soggetto in esame fornisce (audiometria

soggettiva). Soggetti particolari (bambini sotto i 4‐5 anni, simulatori) non possono essere

valutati correttamente e sono necessarie indagini oggettive che consentono di ottenere

risposte indipendenti dalla volontà del paziente (audiometria oggettiva). Esistono poi

tecniche comportamentali utilizzabili nel periodo neonatale e nei primi mesi di vita

(audiometria comportamentale) basate non sulla risposta vocale del paziente, ma su una

serie di segni stereotipati che il paziente fa nel sentire un suono. Infine esistono tecniche,

particolarmente utilizzate nell'infanzia, basate sul condizionamento del paziente (il soggetto

viene condizionato ad associare al suono percepito una risposta‐gioco divertente). In

quest'ultimo caso si parla di audiometria semi‐oggettiva.


Claudio Martinelli

Audiometria soggettiva tonale

Può essere di tre tipi: liminare, sopraliminare e automatica.

Audiometria soggettiva tonale liminare

Studia il comportamento della funzione uditiva utilizzando stimoli di intensità liminare, in

grado cioè di provocare, per ogni frequenza, la più piccola sensazione sonora. Durante l'esame

audiometrico tonale liminare i suoni vengono presentati separatamente, ad un orecchio per

volta, solitamente la prova inizia con una frequenza facilmente riconoscibile, generalmente a

1000 Hz. Questo suono (tono) è inizialmente presentato ad un livello di intensità che sia

facilmente udito dall'esaminato, in modo da assicurarsi che egli è sicuro dell'esatta altezza del

tono di prova. Una volta stabilito questo livello, il volume viene gradualmente ridotto

(diminuzione scalare di 5 dB) finchè il suono non scompare. Ripetendo lo stesso

procedimento per ciascuna frequenza si avrà la misura del livello di soglia dell'orecchio

esaminato: si ripete poi per l'altro orecchio ed i valori ottenuti vengono riportati in un grafico,

"audiogramma" sulle cui ascisse sono riportate le frequenze (125‐250‐500‐1000‐2000‐ 4000‐

8000 Hz) e sulle ordinate le intensità. In questo modo si effettua la ricerca della soglia

uditiva.

Il dB sarebbe in realtà un rapporto fra la pressione acustica di un tono di determinata frequenza e una pressione

di riferimento, per il tono della stessa frequenza. In questo caso si parla di dB in termini di sound pressure level

(dB SPL). Alcuni fonometri sono tarati in dB Hearing Level (dB HL), in cui il dB indica il rapporto fra la pressione

sonora per quel suono all’intensità attuale e la pressione sonora per quel suono alla soglia minima di udibilità. In

ogni caso il dB è una misura logaritmica: 90 dB significa una pressione di 9 ordini di grandezza maggiore rispetto

a quella di riferimento (90dB SPL) o alla soglia di udibilità (90dB HL). L’orecchio umano ha una soglia di udibilità


Claudio Martinelli

variabile per le varie frequenze: a basse frequenze attorno a 20 cicli questa va a circa 60 dB (al di sotto i suoni

non sono udibili), a 2000‐3000 Hz la soglia scende al massimo avvicinandosi ai 5 dB, e poi risale verso

l’inudibilità dei 20000 Hz. Questo significa anche che un suono di 50 dB non viene sempre percepito uguale, ma

ad esempio un suono del genere a 2000 hz sembra molto più intenso di uno di 50 dB a 18000 Hz.

L'audiogramma è costruito su un sistema di assi cartesiani, che riportano in ascissa la

frequenza espressa in Hz, ed in ordinata l’intensità del suono espressa in dB. Esistono dei

segni convenzionali:

Via aerea:

1. Orecchio destro : cerchio rosso

2. Orecchio sinistro: croce blu

Via ossea:

1. Orecchio destro: freccia rossa verso destra >2. Orecchio sinistro: freccia blu verso sinistra <

Quando si fa un esame audiometrico, si deve sempre effettuare il mascheramento

dell’orecchio non esaminato, producendo su di esso con una cuffia un rumore ad ampia banda,

che contenga un gran numero di armoniche per coprire tutto lo spettro. Questo rumore, di

solito un rumore bianco, serve a impedire che la valutazione dell’orecchio sia influenzata

dalla risposta dell’altro. E’ particolarmente importante quando si fa la soglia per via ossea, in

cui dall’orecchio non stimolato a quello stimolato c’è una differenza di soli 10 dB.

Via aerea con mascheramento:

1. Orecchio destro: triangolo rosso (o parentesi quadra aperta) [

2. Orecchio sinistro: quadrato blu (o parentesi quadra chiusa) ]

Via ossea con mascheramento:

Orecchio destro: freccia rossa chiusa (o triangolo) verso destra l> ►Orecchio sinistro: freccia blu chiusa (o triangolo) verso sinistra <l ◄Nota. In alcuni audiogrammi i simboli possono essere invertiti (es. via ossea per l'orecchio destro rappresentata

con freccia verso sinistra e via ossea per l'orecchio sinistro con freccia verso destra). Si consiglia di fare sempre

riferimento alla legenda che accompagna l'audiogramma.


Claudio Martinelli

Zero dB è una media di normoacusia o di udito assolutamente normale. 120 dB è considerata

la massima intensità tollerabile dall'orecchio. Se i risultati dei test sono all'interno del range 0‐

20 dB l'udito è normale. Più la soglia si avvicina allo zero, migliori sono i risultati.

Alcuni esempi:

Udito normale Lieve calo di percezione dei suoni acuti

Lieve calo di percezione Ipoacusia di grado lieve

dei suoni medio‐bassi


Claudio Martinelli

Perdita uditiva trasmissiva

Perdita uditiva per conduzione aerea destra (cerchi), udito destro normale per conduzione

ossea (frecce)

Perdita uditiva mista

Perdita uditiva per conduzione aerea destra (cerchi), associata ad una perdita uditiva destra

per conduzione ossea (frecce)


Claudio Martinelli

Perdita uditiva neurosensoriale

E’ presente un’entità uguale di perdita uditiva per conduzione sia aerea che ossea. Questa

morfologia si riscontra spesso nella perdita udiva legata all’invecchiamento, poiché l’udito è

normale per le basse frequenze ma mostra una disfunzione per le frequenze più alte.

Durante la stimolazione acustica si può valutare l' adattamento auditivo, fenomeno per cui

erogqando un certo suono al livello di soglia, dopo un certo arco di tempo, tale suono non

viene più percepito. Normalmente la durata della percezione è almeno di un minuto. Se il

tempo si riduce si parla di adattamento patologico. L'adattamento patologico è tipico di

lesioni non tanto cocleari quanto retrococleari, soprattutto a livello del nervo acustico (es.

nevrite dell'VIII).

Tone decay test. Questa prova consente di mettere in evidenza la presenza di un adattamento

patologico. Secondo il metodo di Carhart, modificato da Rosemberg, la si esegue facendo

ascoltare al soggetto in esame, per la durata di un minuto, un tono a livello di soglia: il soggetto

viene invitato a tenere sollevata una mano quando sente il suono e ad abbassarla non appena,

per effetto dell'innalzamento di soglia provocato dall'adattamento, non lo sente più. In questo

caso un incremento di intensità di 5 dB renderà il suono nuovamente udibile. Nel soggetto

normale è possibile l'ascolto del tono per un intero minuto a livello di soglia, oppure con uno,

o, al massimo due incrementi di 5 dB ciascuno. Lo stesso accade nelle sordità di trasmissione

ed in quelle percettive cocleari. Il tone decay test risulta invece di solito positivo nelle sordità

retrococleare ed in particolare in quelle provocate da lesioni del nervo acustico. In questo caso

possono essere necessari 4‐5 o più incrementi di intensità per consentire l'ascolto del segnale

per la durata di un minuto.


Claudio Martinelli

Audiometria soggettiva tonale sopraliminare

Studia la capacità uditiva in condizioni di normale prestazione funzionale, utilizzando cioè

stimoli di intensità superiore a quella minima indispensabile ad evocare una sensazione

sonora (valori soglia). Con l'audiometria tonale sopraliminare si ricercano fenomeni come la

fatica uditiva ed il recruitment.

La fatica auditiva è la diminuzione della sensibilità uditiva dopo il termine di una

stimolazione prolungata. Si tratta di un innalzamento temporaneo e reversibile della soglia di

percezione che si verifica in soggetti normali dopo occasionale esposizione al rumore (come

ad es. la diminuzione remporanea del visus dopo l'abbagliamento). Tale fenomeno è

verosimilmente legato ad esaurimento biochimico funzionale dei recettori specifici, e

dovrebbe pertanto considerarsi come un fenomeno di refrattarietà relativa. Si parla si uno

spostamento temporaneo di soglia (STS) che può avere una durata variabile:

1. STS di cortissima durata (meno di 1 se.)

2. STS di breve durata (1‐2 min)

3. STS di lunga durata (fino a 16 h), detto anche fisiologico o ordinario

4. STS di lunghissima durata (oltre 16 h) detto patologico

La valutazione della fatica uditiva è importante nello studio degli effetti uditivi patologici del

rumore (temporanei o permanenti).

Il recruitment è un fenomeno per cui un orecchio che presenta una lesione a livello

dell'organo di Corti (ipoacusia percettiva), all'aumento dell'intensità di uno stimolo sonoro

avverte un aumento di intensità soggettiva molto maggiore che nel normale (Test di Fowler ‐

S.I.S.I. Test). Il termine, che letteralmente significa reclutamento, sta ad indicare che in

nell'orecchio affetto da ipoacusia percettiva vi è un innalzamento della soglia uditiva senza

corrispondente elevazione della soglia del dolore e con un recupero della funzione uditiva

per suoni di intensità elevata: si ha cioè come una compressione del campo relativo alle

intensità. Tra l'orecchio normale e quello con recruitment è rilevabile una differenza di

sensibilità a livello di soglia, differenza che si attenua man mano che aumenta l'intensità del

suono: ad intensità elevate la sensibilità dell'orecchio ipoacusico può riacquistare valori

normali (recruitment), o addirittura superiori al normale (over‐recruitment). La presenza

del recruitment può esser messa in evidenza con particolari prove:

1. Prova di Fowler (o del bilanciamento binaurale). La prova si esegue inviando lo

stesso tono a livello di soglia ai due orecchi contemporaneamente, in modo da ottenere

la sensazione di uguale intensità dei due lati (es. orecchio destro normale con soglia 0

dB ed orecchio sinistro ipoacusico con soglia di 50 dB); si aumenta quindi l'intensità in

entrambi gli auricolari con progressivi incrementi di 10 dB (es. portiamo l'orecchio

destro a 10 dB e quello sinistro a 60 dB, poi quello destro a 20 dB e quello sinistro a 70

dB, etc...). Se non ci fosse il recruitment il soggetto dobrevve percepire la stessa

intensità di suono sia a destra che a sinistra. Se c'è recruitment il soggetto avrà invece

l'impressione di sentire meglio dall'orecchio peggiore (loudness superiore) e sarà


Claudio Martinelli

necessario un ulteriore aumento dell'intensità nell'orecchio migliore per ottenere la

sensazione di uguale intensità da ambo i lati: per equilibrare un aumento di 10 dB

nell'orecchio peggiore potrà essere così necessario un aumento di 20‐25 o più dB

nell'orecchio migliore.

2. Prova di Lüscher (o ricerca della soglia differenziale per l'intensità). Si esegue

inviando all'orecchio in esame ed all'intensità di 30‐40 dB sopra la soglia, un tono

modulato in intensità. L'orecchio normale non è capace di avvertire variazioni di

intensità inferiori ai 1 dB. Quando c'è recruitment è possibile invece avvertire

variazioni di intensità più piccole, ad es. di 1/2 dB o anche meno.

3. SISI Test (Short increments Sensitivity Index). Si esegue inviando all'orecchio in

esame, all'intensità di 20 dB sopra la soglia, un tono continuo che presenta

saltuariamente dei brevi incrementi di intensità di 1 dB. L'orecchio normale riesce ad

avvertire circa il 25% di questi incrementi. Quando le risposte positive superano il 60%

il recruitment deve essere considerato sicuramente presente.

Esistono diverse ipotesi per spiegare il fenomeno del recruitment. Probabilmente lo stimolo di

un certa frequenza (es. 1000 Hz, 2000 Hz, a seconda di dove si verifica il fenomeno) inviato a

un determinato gruppo di cellule sensoriali, mancando tali cellule, stimola quelle vicine se di

intensità opportuna. Secondo la teoria dell'onda migrante, quando la staffa, sollecitata dalla

catena degli ossicini, impone all’endolinfa un movimento ondoso, l’onda si propaga dalla base

all’apice della coclea e quindi anche all’organo del Corti; allora una flessione delle cellule

ciliate crea un potenziale elettrico che stimola il nervo acustico. La sensazione acustica si

localizza dove c'è il massimo di questa onda (flessione) e le cellule attivate in quella zona

inibiscono quelle vicine. Se le cellule per una determinata frequenza non sono responsive

viene a mancare l'inibizione e quindi entrano in funzione tutte le cellule sensoriali prossime

alla zona lesa. Il recruitment, o recupero, viene effettuato proprio da queste cellule.

Audiometria automatica

Questo metodo di esame richiede un audiometro particolare nel quale sia l'intensità che la

frequenza cambiano automaticamente e progressivamente. Il soggetto in esame, al quale

vengono applicati gli auricolari a cuffia od il vibratore osseo, viene invitato a premere un

pulsante non appena avverte il suono, ed a cessare la pressione quando il suono scompare.

L'intensità del suono cresce quando il pulsante è rilasciato e diminuisce quando viene

premuto. I valori sia dell'intensità che della frequenza vengono registrati automaticamente su

di un modulo; ne risulta un grafico in forma di linea seghettata. Può essere usato un tono

continuo o interrotto periodicamente (5 interruzioni ogni 2 sec., tono pulsato). L'andamento

dei tracciati ed il confronto tra quelli ottenuti con suono continuo ed interrotto (pulsato), per

via aerea od ossea, ed anche l'ampiezza delle escursioni possono fornire elementi diagnostici

assai utili. L'audiometria automatica permette di localizzare la sede del processo che provoca

l’ipoacusia. Si osservano in genere 5 tipi di tracciati a seconda che si tratti di processi nella

sede di trasmissione, cocleari, retrococleari o ipoacusie legate a difetti funzionali.


Claudio Martinelli

Dal confronto tra il tracciato con suono continuo e quello a suono pulsato è possibile avere cinque tipi di tracciati.

Nella curva di I tipo i tracciati ottenuti con il suono continuo e suono pulsato sono sovrapposti ed è un tracciato

caratteristico di normoacusia o di ipoacusia di trasmissione (orecchio medio); nella curva di II tipo il tracciato

ottenuto con il suono continuo e quello con suono interrotto appaiono separati e distinti, in alcuni casi a partire

dalle frequenze superiori a 1000Hz. In questo tipo di curva, il tracciato ottenuto con suono pulsato si trova

sempre al di sopra di quello ottenuto di suono continuo. Questo tipo di curva è patognomonico di sofferenza

cocleare (orecchio interno). Nella curva di III tipo il tracciato ottenuto con tono continuo si stacca nettamente e

improvvisamente da quello ottenuto da un suono interrotto, questo tipo di curva si osserva nelle ipoacusie a

sede retrococleare. La curva di IV tipo è simile a quella di II tipo, soltanto che la distanza tra le due curve

ottenute con il suono continuo e suono interrotto è sempre superiore ai 25dB, ed è una curva caratteristica di

ipoacusia cocleare o retrococleare. Infine, nella curva di V tipo, tipico delle ipoacusia di natura funzionale, la

curva ottenuta con suono pulsato si trova sempre al di sotto di quella ottenuta con il suono continuo. Questa

tecnica, anche se oggi poco utilizzata, trova utile applicazione nello studio delle patologie cocleare e retrococleari.


Claudio Martinelli

Audiometria soggettiva vocale

Con questo esame viene analizzata la capacità di un individuo a percepire il linguaggio parlato.

Il materiale fonetico, la cui intensità di emissione è regolata utilizzando il normale circuito di

amplificazione di un audiometro, è costituito da fonemi, logotomi (parole bisillabiche senza

nessun senso logico atte ad individuare la massima percentuale d’ intelligibilità, depurata da

qualsiasi fenomeno d’ integrazione cognitiva da parte del soggetto esaminato), parole

bisillabiche e plurisillabiche, frasi a senso compiuto: in pratica si usano liste di 10 parole

bisillabiche opportunamente scelte. Il numero delle parole correttamente ripetute

rappresenta l'indice di intelleggibilità per quel determinato livello di intensità.

Nei confronti del grafico per l'audiometria tonale, il modulo dell'audiogramma tonale si

differenzia:

1. sull'asse delle ascisse riporta l'intensità della voce;

2. quello delle ordinate la percentuale di intelleggibilità.

I valori si annotano sul grafico con lo stesso metodo usato per l'audiometria tonale, segnando

un punto (o una crocetta) in corrispondenza di tali valori.

Si possono così realizzare 3 differenti soglie per la voce:

soglia di detezione;

soglia di percezione;

soglia di intellezione.

1. La soglia di detezione è costituita da quel livello di intensità alla quale il soggetto non

è in grado di capire alcuna parola, pur avendo la sensazione indistinta dei suoni vocali.

2. La soglia di percezione: corrisponde al 50% di parole comprese correttamente, ed è la

soglia di maggiore interesse pratico.

3. La soglia di intellezione è rappresentata dal livello di intensità con il quale si ottiene il

100% di intelligibilità.

Nel soggetto normale si raggiunge la soglia di percezione a circa 10 dB S.P.L. e la soglia di

intellezione a circa 20‐25 dB S.P.L.. Viene utilizzata anche per valutare la perdita sociale

nell'ipoacusico e per il controllo dell'efficacia della protesizzazione acustica.

Nelle sordità di trasmissione tutte le soglie sono innalzate in egual misura ed il grafico

conserva pertanto il suo aspetto ad S italica anche se è spostato sulla destra e cioè verso

intensità più elevate della norma. Nelle sordità percettive il tracciato appare invece più

inclinato perché aumenta, talvolta sensibilmente, il divario tra la soglia di detezione e quella di

intellezione. In certi casi poi non è possibile raggiungere la soglia di intellezione (la curva

presenta un plateau) perché, per quanto si aumenti l'intensità, non si riesce ad ottenere

l'intelligibilità di tutte le parole della lista (proprio per il fenomeno del recruitment, raggiunta

una certa intesità, il soggetto comincia ad accusare una sensazione di fastidio ed una

distorsione del suono). Nella patologia dell'VIII nervo, il tracciato, dopo aver raggiunto un


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determinato valore si abbassa nuovamente quando si continua ad aumentarne l'intensità (roll

over) perché l'intelligibilità peggiora ad elevata intensità (è una situazione tipica della lesione

del nervo e si accompagna ad adattamento patologico).

Audiogramma vocale SI = soglia di intelligibilità; SP = soglia di percezione; SD = soglia di detezione. A) traccialo

normale; 1 ) sordità trasmissiva; 2), 3) sordità neurosensoriali: 4) sordità neurosensoriale con il fenomeno del «

roll over ».

Altre prove vocali: Prove vocali sensibilizzate

Si impiegano per esplorare la funzione delle vie acustiche centrali;quelle più usate sono:

Prova della voce accelerata. Vengono fatte ascoltare delle frasi a senso compiuto, ma con voce accelerata, al

ritmo cioè di 350 parole al minuto contro le 140 che rappresentano la media normale per la lingua italiana. Il

soggetto normale è in grado di ripetere correttamente le frasi ad una intensità leggermente superiore (10‐15 dB

in più) a quella necessaria per frasi a velocità normale. Al soggetto patologico è necessario un aumento di

intensità notevolmente più elevato, e spesso neppure questo è sufficiente e l'intelligibilità si riduce a valori molto

bassi. La positività della prova è indice di un allungamento del tempo di sinapsi.

Prova della voce distorta. Vengono fatte ascoltare delle frasi a senso compiuto alterando la qualità della voce

per mezzo di filtri che eliminano alcune bande di frequenza e ne rendono più difficile l'intelligibilità. La corretta

comprensione del messaggio è possibile solo a condizione che l'integrazione corticale sia buona.

Prova della voce interrotta. Il messaggio vocale (frasi) viene periodicamente interrotto con il rapporto di 1/1

tra silenzio e segnale. L'intelligibilità è praticamente nulla se le interruzioni sono da 1 a 3 al secondo: è

difficoltosa per 4‐8 interruzioni al secondo, ed è generalmente possibile per 10 o più interruzioni al secondo. Nei

soggetti con difettosa integrazione corticale riesce difficile ottenere la corretta comprensione del messaggio

anche se il ritmo di interruzione è elevato.

Prova della voce alternata. Si fanno ascoltare da un orecchio dei messaggi verbali (frasi) con voce interrotta a

basso ritmo di interruzioni e quindi incomprensibili. Contemporaneamente la metà mancante del messaggio

(anche essa di per sé incomprensibile) viene inviata all'orecchio controlaterale. Se i collegamenti tra le vie

acustiche dei due lati sono integri e funzionanti si avrà una perfetta fusione delle due metà del messaggio e le

frasi verranno comprese chiaramente. Una prova patologica è indice di lesione a livello dei nuclei acustici.


Claudio Martinelli

Audiometria oggettiva

Potenziali uditivi evocati

Una metodica di audiometria obiettiva è la registrazione dei potenziali evocati uditivi: E.R.A.

(Evoked Responses Audiometry). Questa metodica fornisce adeguati parametri per

individuare e localizzare le funzioni delle vie acustiche: consiste nel registrare le onde

elettriche che si formano durante il passaggio nella via afferente acustica dalla coclea (ganglio

del Corti) fino al livello dei vari relais nucleari.

Possiamo avere:

1. ELETTROCOCLEOGRAFIA (ECoG): I potenziali sono ottenuti dal terminale periferico o

cocleoneurale dove lo stimolo viene trasdotto e codificato. Sono i potenziali a latenza

precoce.

2. B.S.E.R. (BrainStem Evoked Responses) o A.B.R. (Auditory BrainStem Responses): Sono

le risposte del tronco cerebrale: prendono origine dai centri del tronco encefalico

collegati con le sinapsi ai neuroni del nervo acustico. Sono potenziali precoci.

3. E.E.A. (Elettroencefaloaudiometria): Sono i potenziali prelevati dalla corteccia

cerebrale durante la percezione di uno stimolo acustico. Ci consente di sapere se la via

acustica afferente sia intatta, ma non ci dà la certezza che il segnale che giunge alla

corteccia sia intelligibile.

Impedenzometria: timpanometria

Con il termine di impedenza di un sistema si intende l'insieme dei fattori (resistenza, massa e

rigidità) che si oppongono al passaggio di una energia ondulatoria. Anche l'orecchio è un

sistema con una propria impedenza che è in rapporto con la resistenza, la massa e la rigidità

delle strutture adibite a trasmettere le vibrazioni sonore. Se viene inviato sulla membrana

timpanica un tono puro, una parte della energia incidente attraverserà il sistema timpano‐

ossiculare, una parte invece verrà riflessa: l'energia sonora riflessa sarà tanto maggiore

quanto più alta è l'impedenza dell'orecchio. Confrontando pertanto la energia incidente con

quella riflessa si potranno misurare i valori di impedenza statica dell'orecchio. Nella pratica

clinica è però mollo più importante eseguire delle misurazioni dinamiche dell'impedenza. Per

misurare l'impedenza dell'orecchio vengono utilizzati particolari strumenti chiamati

impedenzometri, che consentono misurazioni dinamiche dell'impedenza sia in rapporto ad

una escursione timpanica forzata (timpanometria) che ad una contrazione riflessa del

muscolo stapedio (riflessometria stapediale).

La timpanometria viene eseguita introducendo nel condotto uditivo esterno un inserto a

tenuta attraversato da tre tubicini. Il primo tubicino è collegato con un manometro ed una

pompa che fa variare la pressione nel condotto, determinando movimenti di introflessione ed

estroflcssione della membrana timpanica. Attraverso il secondo tubicino viene inviato un tono

puro di frequenza (220 o 660 Hz) ed intensità (60‐70 dB) fisse, che prende il nome di tono

sonda. Il terzo tubicino raccoglie il tono riflesso che, paragonato con il tono sonda, permette


Claudio Martinelli

di valutare come si modifica l'impedenza dell'orecchio in esame durante l'escursione

timpanica provocata dalle variazioni di pressione nel condotto. L'andamento della variazione

di impedenza in rapporto con i movimenti forzati del timpano viene espresso con un grafico

che prende il nome di timpanogramma.

La Timpanometria fornisce quindi informazioni sulla motilità del complesso timpano‐

ossiculare, sul valore di pressione nella cassa e sulla funzione tubarica. Per eseguire l’esame,

dopo un esame otoscopico preliminare per verificare la pervietà del condotto uditivo esterno

e l’assenza di perforazioni a carico della membrana timpanica, si inserisce nel condotto stesso

la sonda in modo da ottenere una perfetta tenuta d’aria. Agendo sul comando della pompa si

porta a + 200 mm H2O la pressione aerea nel condotto in modo tale da provocare una notevole

rigidità del sistema timpano‐ossiculare. Questa condizione farà sì che il tubicino collegato al

microfono registri una notevole pressione sonora «di ritorno». Si diminuirà poi la pressione

fino a giungere a valori negativi (‐400, ‐500 mm H20) registrando di volta in volta le variazioni

di pressione sonora riflessa. Se questa registrazione viene effettuata su un sistema di assi

cartesiani che riporta in ascisse le variazioni pressorie e sulle ordinate i valori di rigidità, noi

otteniamo il timpanogramma.

Secondo la classificazione suggerita da Jerger nel 1970, si possono distinguere

fondamentalmente tre tracciati timpanometrici denominati: tracciato di tipo A, di tipo B, di

tipo C.


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I tre tipi più comuni di tracciato timpanometrico. Tipo A: curva di un orecchio normale; Tipo

B: curva timpanometrica cosiddetta «piatta», da aumentata rigidità. È caratteristica delle otiti

medie secretive e delle forme timpanosclerotiche; Tipo C: curva con morfologia normale ma

con picco spostato su valori negativi di pressione. Indica un cattivo funzionamento della tuba

di Eustachio.

I tre tracciati timpanometrici riportati rappresentano logicamente una notevole

semplificazione dei vari reperti ottenibili con questa indagine. Infatti nella pratica clinica si

evidenziano altri tracciati il cui significato clinico‐diagnostico andrà di volta in volta

attentamente valutato.

Impedenzometria: riflesso del muscolo stapedio

Lo studio del riflesso cocleo‐stapediale saggia invece in modo obiettivo il livello uditivo con la

ricerca della contrazione riflessa, bilaterale, del muscolo stapedio, che provoca un

irrigidimento della catena ossiculare e quindi una riduzione della compliance per tutta la

durata dello stimolo sonoro. Sappiamo che alcuni appropriati stimoli acustici, tattili o elettrici

producono una contrazione del muscolo stapedio che si traduce in un aumento

dell’impedenza del sistema timpano‐ossiculare facilmente registrabile con l’impedenzometro.

Nei soggetti normoacusici la contrazione stapediale avviene per un suono controlaterale di

intensità pari a 80‐90 dB per i toni puri, leggermente inferiore per il rumore bianco. Il

substrato anatomico di un tale evento chiama in causa una rete neuronale abbastanza

complessa. Ricordiamo unicamente che la via afferente sensitiva è rappresentata da alcune

fibre del nervo cocleare che, giunte nel tronco, prendono contatto omo e controlateralmente

con i nuclei motori del nervo facciale. Quest’ultimo, tramite il suo ramo stapediale che

raggiunge il muscolo omonimo, costituisce la via efferente o motrice.

Lo studio del riflesso ha dei limiti pratici:

1. è incostante nei primi mesi di vita;

2. la presenza di un versamento timpanico o la presenza di un drenaggio trans‐timpanico

impedisce il rilevamento di ogni variazione di impedenza;

3. l'introduzione del sondino auricolare nei bambini spesso provoca pianto, quindi

impedisce la misurazione; l'esame deve essere fatto sotto sedazione;

Elenchiamo ora i casi in cui vi è assenza del riflesso:

1. fissità della catena ossiculare; interruzione della catena; cofosi;

2. patologia del nervo faciale in posizione centrale rispetto all'emergenza dello stapedio;

3. si può avere assenza di riflesso anche senza patologie organiche (bambini) e in tutti

quei casi in cui la patologia della cassa e della catena è tale da impedire un rilevamento

a livello timpanico dell'avvenuto riflesso.

La valutazione del riflesso stapediale consta da uno stimolo sonoro ipsi e contra. Per

provocare il riflesso stapediale sono generalmente impiegate frequenze fra i 500 Hz e i 4.000


Claudio Martinelli

Hz e di intensità superiore ai 70 dB, che provocheranno una contrazione bilaterale del

muscolo stapedio: l'intesità minima richiesta per provocare il riflesso sarà la soglia del

riflesso acustico. Nei casi di ipoacusia di tipo percettivo di origine sensoriale (con

recruitment) questa soglia è spesso meno di 70 dB sopra la soglia audiometrica. (Test di Metz

positivo). Nei casi di ipoacusia di tipo percettivo di origine nervosa (senza recruitment) la

soglia è di solito oltre i 70 dB sopra la soglia audiometrica, sempre che la via nervosa sia

intatta. Infine, nei casi di ipoacusia di tipo trasmissivo, è possibile una mancanza completa

del riflesso, ad esempio nell'otosclerosi. Quando si riesce a provocare il riflesso, la soglia si

trova di solito a 70 ‐ 110 dB sopra la soglia audiometrica.

Varie situazioni:

1) i riflessi stapediali ipsi e contra presenti in entrambi gli orecchi:

a) udito normale b) ipoacusia di grado lieve o medio di tipo cocleare

2) i riflessi stapediali ipsi e contra assenti in entrambi gli orecchi:

a) grave ipoacusia neurosensoriale bilaterale b) otosclerosi c) lesione del tronco encefalico

3) i riflessi stapediali ipsi e contra dell'orecchio destro assenti; presenti nell'orecchio di sinistra:

a) grave ipoacusia sensoriale a destra o lieve ipoacusia neurale, da sofferenza del VIII n.c. di destra

4) i riflessi stapediali ipsi dell'orecchio destro e contra dell'orecchio sinistro assenti ‐ i riflessi

stapediali ipsi dell'orecchio sinistro e contra dell'orecchio destro presenti:

a) ipoacusia di lieve entità per patologia a carico dell'orecchio medio b) deficit VII n.c. di destra

5) i riflessi stapediali ipsilateral sono presenti; sono assenti i riflessi controlaterali:

a) probabile lesione in sede mediana dei centri neurouditivi del tronco encefalo

6) presente solo il riflesso ipsilaterale di sinistra:

a) grave patologia del VIII e del VII n.c. di destra

7) assente solo il riflesso controlaterale di destra:

a) patologia distrettuale del tronco encefalo di destra

Altro fattore da tenere in considerazione nello studio del riflesso stapediale è il decadimento,

o meglio l'adattamento: Reflex Decay Test. Questo test valuta il tempo di esaurimento del

riflesso ottenuto con stimoli si intensità maggiore di 10 dB alla soglia reflessogena per 10

secondi. In caso di ipoacusia percettiva o retrococleare, il riflesso presenta un decremento di

ampiezza del 50% nei primi 5 secondi.


Claudio Martinelli

Prova di Stenger

Consente di determinare la soglia reale di una sordita’ monolaterale. Si basa sul concetto

fisiologico che se inviamo ad un soggetto un suono della stessa frequenza ma di intensita’

differente simultaneamente ad entrambi gli orecchi, il soggetto localizzera’ questo suono dal lato

ove l’intensita’ è maggiore. Puo’ essere impiegato anche nelle forma bilaterali asimmetriche, a

patto che la differenza di soglia tra i due orecchi sia di almeno 40 dB.

Si utilizzano le frequenze comprese tra 500 e 2000 Hz; gli stimoli acustici vengono presentati

binauralmente, all'orecchio peggiore a livello di soglia ed all'orecchio migliore 5‐10 dB sopra

la soglia; quindi l'intensità acustica all'orecchio peggiore viene progressivamente aumentata;

si chiede al paziente di localizzare (lateralizzare) lo stimolo. Quando il suono inviato

all'orecchio peggiore determina una sensazione acustica superiore rispetto a quello sano, se il

soggetto è collaborante dirà di percepire il suono all'orecchio ipoacusico. Con l'audiometro è

possibile pertanto individuare quale sia il livello soglia effettiva dell'orecchio ipoacusico.

Se il soggetto non è collaborante (simulatore, con uguale soglia in entrambi gli orecchi) dirà di

non sentire nulla, in quanto tenderà a negare la percezione acustica all'orecchio peggiore per

paura di decelare la propria simulazione.

Esempio: il soggetto in esame dichiara di essere ipoacusico a sinistra. Viene inviato il suono a

destra (soglia normale 0 dB) ed il soggetto dichiara di sentire lateralizzando il suono a destra.

Non appena viene inviato il suono anche a sinistra (binauralmente) e la soglia sinistra viene

incrementata, il soggetto percepirà il suono come proveniente dal lato sinistro (che lui

dichiara essere ipoacusico) e quindi dirà di non sentire nulla. Se non si trattasse di un

simulatore dovrebbe comunque continuare a sentire a destra e dovrebbe farlo fintanto che la

soglia a sinistra non viene raggiunta, momento in cui riuscirebbe a lateralizzare il suono.

Una volta questa prova veniva fatta con due diapason ed il paziente ad occhi bendati,

avvicinando progressivamente lo strumento all'orecchio ipoacusivo per variarne l'intensità di

stimolazione.


Claudio Martinelli

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