Mariella ImmacolatoMariella Immacolato

3a lezione 3a lezione 13 marzo 200913 marzo 2009

La bioetica e i casi che hanno La bioetica e i casi che hanno portato allrsquoaffermazione del origini portato allrsquoaffermazione del origini

del consenso informatodel consenso informato

Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaAnno Accademico 2008-2009

Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO)

LA TUTELA DEL DIRITTO ALLrsquoAUTODETERMINAZIONE IN SANITAgrave

Tutti i Venerdigrave dal 27 febbraio al 3 aprile 2009

Ore 1430 -1630

Perchegrave cambia il paradigma etico Perchegrave cambia il paradigma etico

La rivoluzione tecnologica nella medicina La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda guerra mondialeclinica dopo la seconda guerra mondiale

Le preoccupazioni etiche non sono un Le preoccupazioni etiche non sono un risultato dellrsquoevoluzione della tecnica ma risultato dellrsquoevoluzione della tecnica ma del cambiamento delle sensibilitagrave e delle del cambiamento delle sensibilitagrave e delle implicazioni politicheimplicazioni politiche

Cambiamenti nella percezione del rischioCambiamenti nella percezione del rischio Sviluppo parallelo fra una maggiore presa Sviluppo parallelo fra una maggiore presa

della medicina sulle malattie e di una della medicina sulle malattie e di una maggiore coscienza dei diritti individualimaggiore coscienza dei diritti individuali

La rivoluzione tecnologica nella La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda medicina clinica dopo la seconda guerra mondialeguerra mondiale AntibioticiAntibiotici Terapia intensivaTerapia intensiva Rianimazione (risurrezione)Rianimazione (risurrezione) La medicina altamente tecnologizzata La medicina altamente tecnologizzata

mette fra parentesi lrsquoindividuo malatomette fra parentesi lrsquoindividuo malato Lrsquoottimismo tecnologico Lrsquoottimismo tecnologico

Conquiste senza limite Conquiste senza limite

Percheacute interessarsi alle origini Percheacute interessarsi alle origini dellrsquoetica medicadellrsquoetica medica

Centralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morteCentralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morte Importanza dell medicina nella nostra vita quotidianaImportanza dell medicina nella nostra vita quotidiana Costi della saluteCosti della salute Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti

dalla medicinadalla medicina Medicalizzazione della societagraveMedicalizzazione della societagrave Aumento dellrsquoattesa di vita alla nascitaAumento dellrsquoattesa di vita alla nascita Diminuzione impressionante della mortalitagrave Diminuzione impressionante della mortalitagrave

infantileinfantile Transizione demograficaTransizione demografica Qualitagrave della vita anche in etagrave avanzataQualitagrave della vita anche in etagrave avanzata

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Bioetica quale definizione Deontologia - insieme di doveri professionali

definiti prevalentemente in termini di autoregolamentazione interna

Etica medica - insieme di principi etici applicati o comunque correlati allrsquoesercizio della medicina che si estende anche alla teorizzazione dei diritti dei pazienti Si pongono anche problemi di fondazione dellrsquoetica

Bioetica ndash emergenza di situazioni di fronte alle quali i due precedenti sistemi risultano insufficienti o percheacute il problema esorbita dal rapporto medico-paziente coinvolgendo scelte sociali o percheacute il tema stesso non egrave di stretta pertinenza medica

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Bioetica origini oggetto

Origini

Umanizzazione della medicina (processodi Norimberga 1947)

Problema della tecnologia in medicina(genetica trapianti sperimentazioneumana)

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1RULPEHUJD

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Perchegrave cambia il paradigma etico Perchegrave cambia il paradigma etico

La rivoluzione tecnologica nella medicina La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda guerra mondialeclinica dopo la seconda guerra mondiale

Le preoccupazioni etiche non sono un Le preoccupazioni etiche non sono un risultato dellrsquoevoluzione della tecnica ma risultato dellrsquoevoluzione della tecnica ma del cambiamento delle sensibilitagrave e delle del cambiamento delle sensibilitagrave e delle implicazioni politicheimplicazioni politiche

Cambiamenti nella percezione del rischioCambiamenti nella percezione del rischio Sviluppo parallelo fra una maggiore presa Sviluppo parallelo fra una maggiore presa

della medicina sulle malattie e di una della medicina sulle malattie e di una maggiore coscienza dei diritti individualimaggiore coscienza dei diritti individuali

La rivoluzione tecnologica nella La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda medicina clinica dopo la seconda guerra mondialeguerra mondiale AntibioticiAntibiotici Terapia intensivaTerapia intensiva Rianimazione (risurrezione)Rianimazione (risurrezione) La medicina altamente tecnologizzata La medicina altamente tecnologizzata

mette fra parentesi lrsquoindividuo malatomette fra parentesi lrsquoindividuo malato Lrsquoottimismo tecnologico Lrsquoottimismo tecnologico

Conquiste senza limite Conquiste senza limite

Percheacute interessarsi alle origini Percheacute interessarsi alle origini dellrsquoetica medicadellrsquoetica medica

Centralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morteCentralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morte Importanza dell medicina nella nostra vita quotidianaImportanza dell medicina nella nostra vita quotidiana Costi della saluteCosti della salute Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti

dalla medicinadalla medicina Medicalizzazione della societagraveMedicalizzazione della societagrave Aumento dellrsquoattesa di vita alla nascitaAumento dellrsquoattesa di vita alla nascita Diminuzione impressionante della mortalitagrave Diminuzione impressionante della mortalitagrave

infantileinfantile Transizione demograficaTransizione demografica Qualitagrave della vita anche in etagrave avanzataQualitagrave della vita anche in etagrave avanzata

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Bioetica quale definizione Deontologia - insieme di doveri professionali

definiti prevalentemente in termini di autoregolamentazione interna

Etica medica - insieme di principi etici applicati o comunque correlati allrsquoesercizio della medicina che si estende anche alla teorizzazione dei diritti dei pazienti Si pongono anche problemi di fondazione dellrsquoetica

Bioetica ndash emergenza di situazioni di fronte alle quali i due precedenti sistemi risultano insufficienti o percheacute il problema esorbita dal rapporto medico-paziente coinvolgendo scelte sociali o percheacute il tema stesso non egrave di stretta pertinenza medica

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Bioetica origini oggetto

Origini

Umanizzazione della medicina (processodi Norimberga 1947)

Problema della tecnologia in medicina(genetica trapianti sperimentazioneumana)

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1RULPEHUJD

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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La rivoluzione tecnologica nella La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda medicina clinica dopo la seconda guerra mondialeguerra mondiale AntibioticiAntibiotici Terapia intensivaTerapia intensiva Rianimazione (risurrezione)Rianimazione (risurrezione) La medicina altamente tecnologizzata La medicina altamente tecnologizzata

mette fra parentesi lrsquoindividuo malatomette fra parentesi lrsquoindividuo malato Lrsquoottimismo tecnologico Lrsquoottimismo tecnologico

Conquiste senza limite Conquiste senza limite

Percheacute interessarsi alle origini Percheacute interessarsi alle origini dellrsquoetica medicadellrsquoetica medica

Centralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morteCentralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morte Importanza dell medicina nella nostra vita quotidianaImportanza dell medicina nella nostra vita quotidiana Costi della saluteCosti della salute Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti

dalla medicinadalla medicina Medicalizzazione della societagraveMedicalizzazione della societagrave Aumento dellrsquoattesa di vita alla nascitaAumento dellrsquoattesa di vita alla nascita Diminuzione impressionante della mortalitagrave Diminuzione impressionante della mortalitagrave

infantileinfantile Transizione demograficaTransizione demografica Qualitagrave della vita anche in etagrave avanzataQualitagrave della vita anche in etagrave avanzata

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Bioetica quale definizione Deontologia - insieme di doveri professionali

definiti prevalentemente in termini di autoregolamentazione interna

Etica medica - insieme di principi etici applicati o comunque correlati allrsquoesercizio della medicina che si estende anche alla teorizzazione dei diritti dei pazienti Si pongono anche problemi di fondazione dellrsquoetica

Bioetica ndash emergenza di situazioni di fronte alle quali i due precedenti sistemi risultano insufficienti o percheacute il problema esorbita dal rapporto medico-paziente coinvolgendo scelte sociali o percheacute il tema stesso non egrave di stretta pertinenza medica

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Bioetica origini oggetto

Origini

Umanizzazione della medicina (processodi Norimberga 1947)

Problema della tecnologia in medicina(genetica trapianti sperimentazioneumana)

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1RULPEHUJD

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Percheacute interessarsi alle origini Percheacute interessarsi alle origini dellrsquoetica medicadellrsquoetica medica

Centralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morteCentralitagrave dellrsquoesperienza della malattia e della morte Importanza dell medicina nella nostra vita quotidianaImportanza dell medicina nella nostra vita quotidiana Costi della saluteCosti della salute Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti Cambiamenti nella nostra qualitagrave di vita prodotti

dalla medicinadalla medicina Medicalizzazione della societagraveMedicalizzazione della societagrave Aumento dellrsquoattesa di vita alla nascitaAumento dellrsquoattesa di vita alla nascita Diminuzione impressionante della mortalitagrave Diminuzione impressionante della mortalitagrave

infantileinfantile Transizione demograficaTransizione demografica Qualitagrave della vita anche in etagrave avanzataQualitagrave della vita anche in etagrave avanzata

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Bioetica quale definizione Deontologia - insieme di doveri professionali

definiti prevalentemente in termini di autoregolamentazione interna

Etica medica - insieme di principi etici applicati o comunque correlati allrsquoesercizio della medicina che si estende anche alla teorizzazione dei diritti dei pazienti Si pongono anche problemi di fondazione dellrsquoetica

Bioetica ndash emergenza di situazioni di fronte alle quali i due precedenti sistemi risultano insufficienti o percheacute il problema esorbita dal rapporto medico-paziente coinvolgendo scelte sociali o percheacute il tema stesso non egrave di stretta pertinenza medica

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Bioetica origini oggetto

Origini

Umanizzazione della medicina (processodi Norimberga 1947)

Problema della tecnologia in medicina(genetica trapianti sperimentazioneumana)

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1RULPEHUJD

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Bioetica quale definizione Deontologia - insieme di doveri professionali

definiti prevalentemente in termini di autoregolamentazione interna

Etica medica - insieme di principi etici applicati o comunque correlati allrsquoesercizio della medicina che si estende anche alla teorizzazione dei diritti dei pazienti Si pongono anche problemi di fondazione dellrsquoetica

Bioetica ndash emergenza di situazioni di fronte alle quali i due precedenti sistemi risultano insufficienti o percheacute il problema esorbita dal rapporto medico-paziente coinvolgendo scelte sociali o percheacute il tema stesso non egrave di stretta pertinenza medica

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Bioetica origini oggetto

Origini

Umanizzazione della medicina (processodi Norimberga 1947)

Problema della tecnologia in medicina(genetica trapianti sperimentazioneumana)

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1RULPEHUJD

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Bioetica origini oggetto

Origini

Umanizzazione della medicina (processodi Norimberga 1947)

Problema della tecnologia in medicina(genetica trapianti sperimentazioneumana)

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1RULPEHUJD

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1RULPEHUJD

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1946-47 Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1976 Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto

a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

Origini della bioetica

1965 Henry K Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari allrsquoetica medica post-Norimberga realizzati negli USA

1967 e 1973 Legalizzazione dellrsquoaborto in UK e US

1972 Scoperta del TUSKEEGE STUDY

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60 19 agosto 1947 ndash Il processo di Norimberga

e la sperimentazione su esseri umani 25 aprile 1953 ndash Nature pubblica ldquoThe

Molecular Structureof Nucleic Acidsrdquo (JD Watson e FH Crick)

23 dicembre 1954 ndash J Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni)

Maggio 1960 ndash La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazioneprima del lsquo900prima del lsquo900

I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che in sono riportati da Vesalio che in De Humani De Humani Corporis FabricaCorporis Fabrica (1543) descrive lrsquouso di soffietti (1543) descrive lrsquouso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animaleper gonfiare i polmoni di un animale

Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg Il dr John Daziel un medico scozzese del 18deg secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter secolo inventograve in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano dotato di soffietti che inserire un corpo umano dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con creavano una pressione negativa in sincronia con lrsquoinspirazionelrsquoinspirazione

I servizi di soccorso americani e britannici I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche escogitarono nel 19deg secolo varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamentirianimatorie per salvare le vittime di annegamenti

I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorioarresti cardiaci sul tavolo operatorio

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una Ciograve che costrinse ad fare del supporto respiratorio una prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli prioritagrave fu lrsquoepidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La USA ed in Europa negli Anni rsquo30 e rsquo40 del secolo scorso La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene paralisi dei muscoli lunghi cosigrave che il paziente diviene sempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respirosempre piugrave dispnoico ma cosciente sino allrsquoultimo respiro

Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso respiratorie dei poliomielitici Il paziente veniva chiuso allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa allrsquointerno di un serbatoio metallico mentre una pompa elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di elettrica spingeva lrsquoaria dentro e fuori creando un ciclo di vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi vuoto e pieno drsquoaria che spingeva su e giugrave il petto Questi strumenti che erano conosciuti ufficialmente come strumenti che erano conosciuti ufficialmente come ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni ldquoserbatoi di Drinkerrdquo e comunemente come ldquopolmoni drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta drsquoacciaiordquo salvarono molti pazienti nella fase piugrave acuta della loro malattiadella loro malattia

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le tecniche di rianimazioneLe tecniche di rianimazionea partire dal lsquo900a partire dal lsquo900

Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen in Danimarca e il dott Bjorn Ibsen riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo riuscigrave a salvare 75 pazienti facendo alternare al loro capezzale 250 alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato sacca collegata ad un tubo infilato nella loro tracheanella loro trachea

Il moderno respiratore nacque Il moderno respiratore nacque quando poco dopo venne trovato un quando poco dopo venne trovato un sostituto meccanico dello studente di sostituto meccanico dello studente di medicina In questo modo si potevano medicina In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus infarto del ospedale per ictus infarto del miocardio coma diabetico eccmiocardio coma diabetico ecc

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Gli interrogativi eticiGli interrogativi etici Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti Lrsquouso dei respiratori sollevava pesanti

interrogativi etici percheacute i pazienti che interrogativi etici percheacute i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore continuavano a dipendenza dal respiratore continuavano a peggiorare e a stare sempre piugrave malepeggiorare e a stare sempre piugrave male

Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 Ad un convegno tenutosi a Roma il 24 novembre 1957 la questione fu posta a novembre 1957 la questione fu posta a Papa Pio XII il quale rispose che i malati Papa Pio XII il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che mezzi terapeutici ordinari ovvero quelli che non causano un grave peso a seacute o ad altrinon causano un grave peso a seacute o ad altri

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della BioeticaGli anni rsquo50-60

9 marzo 1960 ndash Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire)

3 dicembre 1967 ndash C Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town Sud Africa) (18 giorni espianto a cuore battente)

5 agosto 1968 ndash NEJM pubblica ldquoA Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathrdquo

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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La morte cerebraleLa morte cerebrale Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl Lrsquoarticolo cominciava cosigrave ldquoIl

nostro intento primario egrave quello di nostro intento primario egrave quello di definire il coma irreversibile come definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morterdquoun nuovo criterio di morterdquo

Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro Lrsquoarticolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da di una commissione composta da otto medici tra cui due chirurghi otto medici tra cui due chirurghi trapiantisti e da tre accademici trapiantisti e da tre accademici non medici un giurista un non medici un giurista un docente di storia della scienza ed docente di storia della scienza ed un professore di etica socialeun professore di etica sociale

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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La morte cerebraleLa morte cerebrale

Il rapporto di Harvard divenne presto un Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento canonizzograve la nozione punto di riferimento canonizzograve la nozione di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri di morte cerebrale fornigrave ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione guida per diagnosticare questa condizione diede ai trapiantisti degli organi freschi diede ai trapiantisti degli organi freschi consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio consentigrave ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale evitando ai giudici di morte cerebrale evitando ai giudici lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti lrsquoimbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidioa condannare dei medici per omicidio

Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono Alcuni tra cui Hans Jonas criticarono lrsquoispirazione utilitaristica del documentolrsquoispirazione utilitaristica del documento

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato Per secoli lrsquoumanitagrave ha identificato

la morte con la cessazione del la morte con la cessazione del battito cardiaco e prima ancora battito cardiaco e prima ancora con la cessazione del respirocon la cessazione del respiro

Eppure giagrave nel 1898 alcuni Eppure giagrave nel 1898 alcuni chirurghi francesi trovandosi con chirurghi francesi trovandosi con un paziente infartuato durante un paziente infartuato durante unrsquooperazione erano riusciti a far unrsquooperazione erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la questo paziente attraverso la compressione ritmica dellrsquoorgano compressione ritmica dellrsquoorgano chirurgicamente espostochirurgicamente esposto

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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La rianimazione cardiopolmonareLa rianimazione cardiopolmonare

Questa tecnica poteva essere usata Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali durante le in casi eccezionali durante le operazioni Solo piugrave tardi con operazioni Solo piugrave tardi con lrsquointroduzione di droghe lrsquointroduzione di droghe cardiotoniche (procaina e cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni di defibrillazione allrsquoinizio degli Anni rsquo40 fu possibile estendere la rsquo40 fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazientirianimazione anche ad altri pazienti

Le tecniche per il massaggio Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960nel 1960

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza Gli ospedali cominciarono ad organizzare Gli ospedali cominciarono ad organizzare

gruppi di medici infermieri tecnici pronti a gruppi di medici infermieri tecnici pronti a rispondere con farmaci massaggio cardiaco rispondere con farmaci massaggio cardiaco elettrocardioversione ad improvvisi arresti elettrocardioversione ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparticardiaci che si fossero verificati nei reparti

Lrsquoassociazione americana di cardiologia Lrsquoassociazione americana di cardiologia stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la stabiligrave nel 1974 alcuni criteri per la rianimazione non indicandola in situazioni di rianimazione non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettatamorte non fosse inaspettata

Tali criteri risultavano difficili da applicare in Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica percheacute le squadre agivano in pratica percheacute le squadre agivano in situazioni drsquoemergenza non conoscendo situazioni drsquoemergenza non conoscendo bene le condizioni del paziente bene le condizioni del paziente

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le squadre drsquoemergenzaLe squadre drsquoemergenza I risultati a volte erano di maggior danno che I risultati a volte erano di maggior danno che

beneficio nei casi ad esempio di pazienti beneficio nei casi ad esempio di pazienti che stavano per morire di cancro i quali che stavano per morire di cancro i quali venivano rianimati con il solo risultato di venivano rianimati con il solo risultato di prolungare lrsquoagoniaprolungare lrsquoagonia

Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non Comparve in molti ospedali lrsquordquoordine di non rianimarerdquo (DNR)rianimarerdquo (DNR) il primo ordine in medicina il primo ordine in medicina che prescrivesse di non far qualcosache prescrivesse di non far qualcosa

Tali ordini inizialmente venivano scritti in Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti matita e poi cancellati non appena eseguiti Solo Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angelescontea di Los Angeles

Emerse un nuovo concetto per giustificare i Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR quello di DNR quello di futilitagravefutilitagrave In alcuni casi esso In alcuni casi esso risultava di facile applicazione cancro risultava di facile applicazione cancro metastatico o shock settico in altri risultava metastatico o shock settico in altri risultava piugrave problematicopiugrave problematico

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della Bioetica Anni lsquo70 1969-1971 ndash Nascono lo Hastings Center on

Hudson (NY) (D Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (WReich)

26 luglio 1972 ndash Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama)

22 gennaio 1973 ndash Roe v Wade la US Supreme Court autorizza lrsquoaborto come diritto di privacy (right to privacy)

14 aprile 1975 ndash Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS stato vegetativo persistente fino al 1985)

25 luglio 1978 ndash Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown prima bambina della Fivet

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

MI MI 110423110423

AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della Bioetica Anni lsquo80 1980 ndash In Diamond v Chakrabarty la US

Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilitagrave di un MGM

Primavera 1982 ndash Baby Doe (US) nata con sindrome di Down e blocco intestinale viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale)

3 dicembre 1982 ndash Negli Stati Uniti WC de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio

organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale dei diritti umani e della del ritardo mentale dei diritti umani e della ricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquoricerca dal titolo ldquoChoices on our Consciencerdquo

Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti girato da Werner Schuman shock di 30 minuti girato da Werner Schuman autore del film di presentazione di Bob autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del Kennedy alla convention democratica del 19681968

Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a Il film trattava dei diritti dei ritardati tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili cui i Kennedy erano particolarmente sensibili anche per la vicenda della sorella Rosemaryanche per la vicenda della sorella Rosemary

La vicenda narrata era quella di due genitori La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonatofiglio neonato

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Un film che fece riflettereUn film che fece riflettere Il bambino affetto da sindrome di Down Il bambino affetto da sindrome di Down

soffriva di atresia esofagea patologia frequente soffriva di atresia esofagea patologia frequente nei bambini con questo difetto geneticonei bambini con questo difetto genetico

Il caso si era verificato del dipartimento di Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical Schoolpediatria della John Hopkins Medical School

Questo breve filmato divenne presto un punto Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica percheacute di riferimento nella storia della bioetica percheacute attrasse una grande attenzione e diede alla attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discuterecui discutere

Il dibattito sul film fu molto acceso con Il dibattito sul film fu molto acceso con posizioni che andavano dalla totale condanna posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti bambini handicappati che non venivano abortiti (HT Engelhardt)(HT Engelhardt)

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe Un bambino molto simile a quello del film Un bambino molto simile a quello del film

nacque a Bloomington in Indiana nei primi nacque a Bloomington in Indiana nei primi giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo giorni dellrsquoaprile 1982 I genitori sapendo che era affetto da sindrome di Down e che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea rifiutarono il soffriva di atresia esofagea rifiutarono il permesso allrsquooperazionepermesso allrsquooperazione

I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al I medici non essendo drsquoaccordo ricorsero al tribunale che diede ragione ai genitoritribunale che diede ragione ai genitori

Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media Baby Doe morigrave il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morteappresero del caso solo dopo la morte

Il presidente Reagan diede istruzione al suo Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati attraverso una bambini handicappati attraverso una direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio direttiva federale e lrsquoistituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazionidi investigazione su tali discriminazioni

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso Baby DoeIl caso Baby Doe

LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e LrsquoAccademia di Pediatria criticograve la direttiva e

fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave fece ricorso alla Corte Suprema che stabiligrave

che tale materia era di competenza degli che tale materia era di competenza degli

statistati Il Congresso allora approvograve una legge che Il Congresso allora approvograve una legge che

prevedeva un finanziamento federale per i prevedeva un finanziamento federale per i

servizi di protezione dei bambini da servizi di protezione dei bambini da

concedersi solo a quegli stati che concedersi solo a quegli stati che

accoglievano le normative federali anti-accoglievano le normative federali anti-

discriminazione Alcuni stati accettarono ed discriminazione Alcuni stati accettarono ed

altri come la California rifiutarono altri come la California rifiutarono

rinunciando al finanziamentorinunciando al finanziamento

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Il 15 aprile 1975 Karen Ann

Quinlan di 21 anni venne Quinlan di 21 anni venne condotta presso un ospedale del condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatosoNew Jersey in stato comatoso

Il suo coma era conseguente ad Il suo coma era conseguente ad unrsquoingestione di barbiturici unrsquoingestione di barbiturici valium ed alcolvalium ed alcol

Karen aveva festeggiato il Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni e messa a letto ubriaca da alcuni amiciamici

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

Un quarto drsquoora dopo la sua Un quarto drsquoora dopo la sua compagna di stanza si accorse compagna di stanza si accorse che Karen non respirava piugrave che Karen non respirava piugrave chiamograve un poliziotto che la chiamograve un poliziotto che la rianimograve e la condusse in rianimograve e la condusse in ospedale dove Karen venne ospedale dove Karen venne collegata ad un respiratorecollegata ad un respiratore

Nei 5 mesi successivi le sue Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e condizioni si deteriorarono e Karen non riuscigrave piugrave a riprendere Karen non riuscigrave piugrave a riprendere coscienzacoscienza

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan

I suoi genitori chiesero il distacco I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore per lasciarla morire del respiratore per lasciarla morire ma il medico rifiutograve di aderire alla ma il medico rifiutograve di aderire alla richiestarichiesta

I genitori erano cattolici e trovarono I genitori erano cattolici e trovarono lrsquoappoggio del proprio parroco e del lrsquoappoggio del proprio parroco e del proprio vescovo sulla base della proprio vescovo sulla base della dottrina dei mezzi straordinaridottrina dei mezzi straordinari

Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di Inoltre i Quinlan chiesero lrsquoaiuto di una figura nuova quella del una figura nuova quella del bioeticista Robert Veatch allora bioeticista Robert Veatch allora impiegato presso lrsquoHastings Centerimpiegato presso lrsquoHastings Center

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso QuinlanIl caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse Il caso venne affrontato da diverse

corti sino ad arrivare alla Corte corti sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey che Suprema del New Jersey che concesse il distacco del respiratore concesse il distacco del respiratore ritenendo in base al parere dei ritenendo in base al parere dei medici che Karen non avesse a medici che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi disposizione che pochissimi penosi mesi di vitamesi di vita

Dopo il distacco del respiratore Karen Dopo il distacco del respiratore Karen sorprendentemente riprese a sorprendentemente riprese a respirare autonomamente rimanendo respirare autonomamente rimanendo per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 per 10 anni in SVP Morigrave il giorno 11 giugno 1985 allrsquoetagrave di 31 annigiugno 1985 allrsquoetagrave di 31 anni

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quattro mesi dopo la decisione sul caso

Quinlan la Corte suprema del Massachussets Quinlan la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz un uomo di 67 anni affetto da leucemia un uomo di 67 anni affetto da leucemia residente in una casa di riposo e residente in una casa di riposo e profondamente ritardatoprofondamente ritardato

I responsabili della casa di riposo avevano I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapiachemioterapia

Saikewicz non era in grado di comprendere la Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque non sarebbe stato in grado prognosi e dunque non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicitagrave della disagio causato dalla forte tossicitagrave della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incertoincerto

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il caso SaikewiczIl caso Saikewicz

Egli avrebbe provato un Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di senza poter trovare la forza di superare lrsquoangoscia attraverso superare lrsquoangoscia attraverso la comprensione della finalitagrave la comprensione della finalitagrave di quella curadi quella cura

Per questi motivi la Corte Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapianon iniziare la chemioterapia

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della Bioetica Anni rsquo80 11 aprile 1983 ndash Newsweek usa per la prima volta la

parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta lrsquoAids Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus

1984 ndash Baby Fae nata con un difetto congenito al cuore viene trapiantata con un cuore di babuino

1987 ndash Nasce Baby M il primo neonato da maternitagrave surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale)

1988 ndash Viene brevettato il primo OGM lrsquoOncomouse TM il topo geneticamente modificato per la suscettibilitagrave a contrarre il ca mammella

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della BioeticaAnni rsquo90 ndash lsquo00 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) 28 marzo 1990 ndash Viene istituito il CNB

(BompianiOssicini DrsquoAgostino Berlinguer)

21 febbraio 1997 ndash A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut nasce Dolly (1997-2003) la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della Bioetica rsquo90 ndashrsquo00 Maggio 1998 ndash La deCode Genetics ottiene

lrsquoesclusiva per lo studio e lo sfruttamentoindustriale del patrimonio genetico degli Islandesi

6 aprile 2000 ndash Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano

Gennaio 2001 ndash La FDA approva lasperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale)

Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia ldquobuonardquo

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Le date della Bioetica rsquo00Anni lsquo0011 settembre 2001dicembre 2002 ndash Clonaid

dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati

2003 ndash il Dna ha 50 anni febbraio 2003 ndashmuore Dolly

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il termine bioetica nasce per ideazione dellrsquooncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970 sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilitagrave consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dellrsquouomo e dello stesso ecosistema ( Potter VR Bioethics the science of survival Perspectives in Biology and Medicine 1970 14(1) 127-153 Id Bioethics bridge to the future Englewood Cliffs Prentice Hall 1971)

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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definizionedefinizione

La BioeticaLa Bioetica ldquo ldquoUna nuova Una nuova disciplina per combinare disciplina per combinare la conoscenza biologica la conoscenza biologica con la conoscenza del con la conoscenza del sistema dei valori umanisistema dei valori umanirdquordquo

(VRensselaer Potter 1970)(VRensselaer Potter 1970)

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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ldquo Lrsquoattenzione ai problemi di etica medica fece

dimenticare lrsquoidea originaria di bioetica da me

prospettata in riferimento al quadro globale delle

scienze della vita rdquo

Nuova scienza Secondo VRPotter

Vs specifica sezione dellrsquoetica applicata

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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definizione di Bioetica

La Bioetica egrave lo studio sistematico della condotta umana nellrsquoambito delle scienze della vita e della salute in quanto questa condotta egrave esaminata alla luce dei valori e dei principi morali

WT Reich

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Definizione contenuta nella prima edizione

della Encyclopedia of Bioethics

(NewYork Free Press 1978 (1deg ed) a cura

di W T Reich

Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Resta confermata la visione ampia Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo egrave stato con cui il neologismo egrave stato proposto piugrave di ventrsquoanni fa A proposto piugrave di ventrsquoanni fa A differenza di quanti concepiscono la differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo ndash in bioetica in senso riduttivo ndash in pratica lrsquoetica medica ampliata pratica lrsquoetica medica ampliata quanto basta per includere lrsquoetica quanto basta per includere lrsquoetica della ricerca biomedica- noi abbiamo della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali ambientali e problemi sociali ambientali e globali della salute e delle scienze globali della salute e delle scienze della vita Lrsquoambito della bioetica si della vita Lrsquoambito della bioetica si estende perciograve oltre quello estende perciograve oltre quello dellrsquoetica biomedicadellrsquoetica biomedica

(VT Reich seconda ed della (VT Reich seconda ed della Enciclopedia di bioetica) Enciclopedia di bioetica)

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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INTRODUZIONE ALLA BIOETICA

Testi consigliati

bull10 temi per capire e discutere Maurizio Mori

ed scolastiche B Mondadori 2002

bullBioetica cattolica e bioetica laica Giovanni

Fornero Mondadori 2005

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Bioetica

Siti da consultare NBAC ndash http wwwbioethicsgov HGP- HUGO ndash http wwwornlgov (ELSI) COE - http wwwcoeint (Social) EGE - http europaeuint (European Commission) CNB ndash http wwwgovernoitbioetica

In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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In Italia la prima comparsa In Italia la prima comparsa del termine ldquobioeticardquo si del termine ldquobioeticardquo si

ebbe nel 1973 A ebbe nel 1973 A ldquoimportarlordquo un docente di ldquoimportarlordquo un docente di

biologia marina Menico biologia marina Menico Torchio dellrsquoUniversitagrave di Torchio dellrsquoUniversitagrave di

Pavia in quale nel giugno di Pavia in quale nel giugno di quellrsquoanno sulla rivista quellrsquoanno sulla rivista

Natura pubblicograve un articolo Natura pubblicograve un articolo su su

ldquoldquoRapporti uomo-natura Rapporti uomo-natura secondo le principali secondo le principali

metafisiche orientali loro metafisiche orientali loro implicazioni bioetiche ed implicazioni bioetiche ed

ecologicheecologicherdquo rdquo

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA

hellipin quanto etica applicata al ldquoregno del biologicordquo ndash il quale designa un universo molto piugrave esteso di quello della medicina mdash la bioetica abbraccia lrsquoetica medica tradizionale e spazia oltre includendo

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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bull i problemi etici di tutte le professioni sanitarie

bull le ricerche sperimentazioni indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche

bull i problemi sociali associati con le politiche sanitarie la medicina del lavoro la sanitagrave internazionale le politiche di controllo demografico

bull i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dellrsquouomo

(Societagrave Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni Il Documento di

Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale 53rd Course on ldquoNew trends in forensic haematology and genetics Bioethical problemsrdquo (Erice 18-2121991) pubblicato su

Medicina e Morale 1991 4 561-567)

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Altro elemento centrale nella nuova disciplina egrave

la possibilitagrave o meno di fondare i valori poicheacute

dalla premessa assunta ne deriveranno

conseguenze profondamente diverse

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti

parte generale individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica) parte speciale analizza i temi generali (nascita morte) categorie speciali di persone quali ad esempio il paziente psichiatrico cd ldquoetica di frontierardquo) la parte clinica che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche Soprattutto nelle ultime due branche il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc5 (cd etica ldquoal letto del pazienterdquo)

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dellrsquoeducazione

Oggi assistiamo alla cd biopolitica

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti quello epistemologico ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti quello valoriale vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e ultimo il momento normativo cioegrave la fase di applicazione risoluzione del quesito posto inizialmente

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

bull BENEFICIALITArsquo

bull LIBERTArsquoAUTODETERMINAZIONE

bull NON MALEFICIENZA

bull EQUITArsquoGIUSTIZIA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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SACRALITArsquo DELLA VITA

QUALITArsquo DELLA VITA

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralitagrave e qualitagrave della vita

DISPONIBILITAgrave

INDISPONIBILITAgrave DELLA VITA

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Discordanza paradigmatica Discordanza paradigmatica come testimoniato dalle come testimoniato dalle recenti polemiche sulla recenti polemiche sulla fecondazione assistita fecondazione assistita giacchegrave comporta giacchegrave comporta atteggiamenti antitetici atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici piugrave rispetto ai quesiti bioetici piugrave dibattuti e controversi dibattuti e controversi

PRINCIPIO PLURALISTICO DELPRINCIPIO PLURALISTICO DEL

ldquoldquoRISPETTO DELLE DIVERSE RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIErdquo FILOSOFIErdquo

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1900 ndash Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi

educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere possono essere

condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il

consenso dopo unrsquoadeguata spiegazione delle

conseguenze avverse

Origini del consenso informato

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Principio di autonomiaPrincipio di autonomia oltre che una realtagrave oltre che una realtagrave fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione fisica lrsquouomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertagrave morale che gli permette di avere completa libertagrave di agire e di disporre della sua persona secondo di agire e di disporre della sua persona secondo

la sua volontagrave la sua volontagrave

Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Nella medicina questo principio Nella medicina questo principio cominceragrave ad avere un ruolo cominceragrave ad avere un ruolo

importante solo nel XX secoloimportante solo nel XX secolo

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa saragrave sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico

bull Nel 1849 W Hooker difende la sinceritagrave nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in seacute (Physicians and patient)

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1767- 1767- Caso SlaterCaso SlaterPrimo caso di denuncia di un Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due paziente nei confronti di due medici per mancata medici per mancata informazione riguardo una informazione riguardo una procedura terapeutica procedura terapeutica sperimentalesperimentale

1871- 1871- Caso CarpenterCaso Carpenter Denuncia nei confronti di un Denuncia nei confronti di un medico per aver attuato medico per aver attuato trattamenti innovativi senza trattamenti innovativi senza aver esposto al paziente i loro aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi (Vizio di possibili risvolti negativi (Vizio di consenso e vizio di informazione)consenso e vizio di informazione)

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767) Il paziente si era lamentato del comportamento dei

medici Baker e Stapleton i quali dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare lrsquoarto allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale

I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia percheacute la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata eseguita senza lrsquoapprovazione ed il consenso del malato

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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In tema di consenso le Corti Statunitensi dellrsquoOttocento il caso

Slater (1767)I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che lrsquoassistito dovesse essere messo al corrente di ciograve che gli sarebbe stato praticato consentendogli cosigrave di accettare con consapevolezza il nuovo intervento

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 In un altro famoso processo relativo ad

un comportamento professionale colposo definito caso Carpenter (1871) per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono lrsquoinsuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato relativa alla scelta del tipo di trattamento e dallrsquoaltro per aver fornito informazioni ritenute scorrette e fuorvianti

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 durante il processo venne dimostrato

che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare sulle indicazioni da osservare e sulle modalitagrave da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia In piugrave il consenso era stato acquisito in modo non corretto percheacute fortemente viziato dalle imprudenti incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Caso CarpenterCarpenter 1871 1871 Trattandosi di consenso viziato aveva impedito

al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento I giudici decisero tra lrsquoaltro che il dovere di diligenza e lrsquoobbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una piugrave adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento soluzione questa che doveva prevedere anchrsquoessa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa informazione in merito

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Carpenter 1871Caso Carpenter 1871 Lrsquoarticolazione processuale della vicenda relativa alcaso Carpenter ha forse per la prima volta messo inevidenza lrsquoimportanza giuridica della differenziazionetra un contenzioso promosso in relazione ad unconsenso comunque difettoso (vizio di consenso) equello basato su una incompleta o errata

informazione(vizio di informazione) elemento basilare cherappresenta il fondamento ed il presupposto

irrevocabileper giungere al consenso stesso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 il caso della signora Mohr (1905) e

riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare lrsquoorecchio destro affetto da unrsquootite cronica Dopo aver eseguito lrsquointervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche lrsquoorecchio sinistro Non fu solo lrsquoesito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I magistrati condannarono il dottor

Williams e nella motivazione della sentenza affermarono ldquoil primo e piugrave nobile diritto di ogni libero cittadino fondamento di tutti gli altri egrave il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo per quanto esperto e di chiara fama di violare a suo arbitrio lrsquointegritagrave fisica del suo paziente con una operazione piugrave ampia eo diversa (rispetto a quella consentita) intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consensordquo

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905 I giudici tra lrsquoaltro conclusero sottolineando

che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli che il chirurgo non aveva rispetto allrsquointervento previsto neacute il permesso neacute lrsquoautorizzazione neacute la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva neacute derivare neacute evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico esplicito e chiaro

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Mohr 1905Caso Mohr 1905

Nella sentenza tuttavia sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa ldquoil diritto sulla propria personardquo non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo allrsquoautodeterminazione o piugrave precisamente quello dellrsquoautonomia dellrsquoindividuo

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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bull Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs New York Hospital) recita ldquoOgni uomo di etagrave adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si faragrave con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale saragrave perseguibile per dannirdquo

bull Nel 1957 una nuova sentenza recita ldquoun medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilitagrave se omette qualsiasi fatto che egrave indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta [hellip] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO (Salgo vs Leland Stanford Jr University Board of Trustees)

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Egrave sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico lrsquoesame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente Il chirurgo al contrario nella presunta convinzione di far lrsquointeresse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff

Il giudice Beniamino Cardozo famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineograve un criterio destinato ad essere un concetto tra i piugrave citati sullrsquoargomento vale a dire quello dellrsquoautodeterminazione conosciuto e noto con lrsquoespressione ldquoself-determinationrdquo che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice La sentenza redatta dal giudice

Cardozo ebbe molta risonanza Cardozo ebbe molta risonanza percheacute conteneva il percheacute conteneva il principio principio dellrsquoautodeterminazionedellrsquoautodeterminazione ( (self-self-determinationdetermination) )

ldquoldquoOgni essere umano adulto e Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo cosa debba essere fatto con il suo corpo un chirurgo che effettui corpo un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso una operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale per la quale egrave violenza personale per la quale egrave incriminabile per danniincriminabile per dannirdquordquo

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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1914- 1914- Caso Schoendroff Caso Schoendroff Con questa chiara lapidaria e sintetica affermazione che merita unrsquoelevata considerazione si ribadisce il principio che lrsquoindividuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare lrsquoinviolabilitagrave della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dellrsquoindividuo configura anche se lrsquointervento ha avuto un esito favorevole una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e Di qui nasce lrsquoobbligo di richiedere e ottenere il consenso dopo aver ottenere il consenso dopo aver

fornito al paziente una corretta e fornito al paziente una corretta e completa informazionecompleta informazione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Martin Salgo (1957)

Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che ldquoil medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un lsquointelligent consentrsquo al trattamento propostordquo

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Martin Salgo (1957) I magistrati statunitensi con questa

sentenza sottolinearono che lrsquoobbligo dellrsquoinformazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine ldquoconsenso intelligenterdquo) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Martin Salgo (1957) Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in

conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro Il tribunale a differenza delle modalitagrave procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni non limitograve le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto ma pose lrsquoaccento e diresse lrsquoattenzione sulla entitagrave e sulla qualitagrave dellrsquoinformazione che aveva preceduto lrsquoacquisizione del consenso introducendo cosigrave un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali

della sentenza relativa al caso Salgo nacque lrsquoinformed consent

Si puograve affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilitagrave medica in tema di consenso allrsquoatto sanitario da una parte lrsquoacquisizione del consenso dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dallrsquoaltra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto allrsquoautodeterminazione allrsquoindipendenza ed alla autonomia del malato visto come persona

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO

Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale

bull Nel 1960 la legge non consente la medico ldquodi sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o ingannordquo (Natanson vs Kline)

bull Nel 1972 la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente puograve esercitare liberamente il suo diritto allrsquoautodeterminazione solo se ldquopossiede una quantitagrave di informazione tale da permettere una scelta intelligenterdquo [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio egrave rilevante o di interesse per il paziente] ldquoil rispetto per il diritto del paziente allrsquoautodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se stessirdquo

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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bullNel caso Gray (1966) i giudici statunitensi ponendo

nel giusto rilievo lrsquoinformazione e allo scopo di aggettivare

piugrave dettagliatamente il consenso alla prestazione

sanitaria si giovarono dellrsquoespressione ldquonecessariamente

consapevolerdquo anche per sostenere come

questa importante caratteristica da raggiungere con

piugrave colloqui e con notizie somministrate su misura

dovesse derivare obbligatoriamente dallrsquoaspetto e

dalle prerogative della relazione esistente tra medico

e paziente considerata in questo contesto un preciso

e pattuito rapporto di tipo contrattuale

bull Patientrsquos Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente) adottata nel

1973 (1992) dallrsquoAmerican Hospital Association riconosce nel consenso un

diritto morale dei pazienti

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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caso Berkey (1969) Il paziente aveva dato il consenso

per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico Anzi il medico lo aveva piugrave volte tranquillizzato e rassicurato sostenendo che lrsquounico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un ldquofreddo tavolo operatoriordquo

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Berkey (1969) La Corte oltre a ritenere

fortemente censurabile un simile comportamento affermograve che il professionista avrebbe dovuto al contrario fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalitagrave dellrsquoindagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Caso Berkey (1969)

I giudici per la sentenza si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva lrsquoobbligo di una completa e chiara informazione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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Belmont ReportBelmont Report

The ldquo Belmont Report (18 aprile 1979)

Principi etici e linee guida per la protezione

dei soggetti umani della ricerca Reportrdquo

USA -Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della

ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 -18 aprile 1979

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico Nelle societagrave pluraliste e democratiche lrsquounico modo possibile per elaborare i criteri della modo possibile per elaborare i criteri della morale civile egrave quello del consenso democraticomorale civile egrave quello del consenso democratico

I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto I famosi 3 principi contenuti nel Rapporto Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica Belmont hanno dato lrsquoavvio alla bioetica contemporanea contemporanea

Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si Essi non rivendicano un ruolo assoluto ma si pongono come base di accordo ragionevole pongono come base di accordo ragionevole (cioegrave ricerca di una (cioegrave ricerca di una morale civilemorale civile) tra gruppi ) tra gruppi diversi per cultura religione morale diversi per cultura religione morale

Questi principi godono di consenso universale in Questi principi godono di consenso universale in Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura Occidente poicheacute su di essi egrave fondata la cultura occidentale dopo secoli di maturazioni e occidentale dopo secoli di maturazioni e rivoluzionirivoluzioni

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di autonomia (rispetto della Principio di autonomia (rispetto della persona)persona) egrave contrapposto al paternalismo ed egrave contrapposto al paternalismo ed auspica il rispetto della libertagrave di scelta del auspica il rispetto della libertagrave di scelta del paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni paziente (che perograve non sempre egrave in condizioni di scegliere) Ciograve presuppone di scegliere) Ciograve presuppone lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente lrsquoinformazioneconoscenza e lrsquoazione coerente del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave del paziente tuttavia nasce la conflittualitagrave tra il peso morale dei criteri medici ed il peso tra il peso morale dei criteri medici ed il peso reale soggettivo del paziente (che non ha reale soggettivo del paziente (che non ha lrsquoesperienza del medico) in merito agli lrsquoesperienza del medico) in merito agli oneribenefici che la scelta comportaoneribenefici che la scelta comporta

Applicazioni Applicazioni segreto consenso informato segreto consenso informato veritagrave rifiuto della cura aborto eccveritagrave rifiuto della cura aborto ecc

Limitazioni al principioLimitazioni al principio motivi di salute motivi di salute pubblica (es quarantena) costi elevati pubblica (es quarantena) costi elevati incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente incapacitagrave fisicamentalelegale del paziente autonomia del medico e di altri (es parenti)autonomia del medico e di altri (es parenti)

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (1)

Principio di beneficialitagravenon maleficienzaPrincipio di beneficialitagravenon maleficienza Il Il medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior medico avrebbe come obiettivo essenziale il miglior interesse del paziente per cui egrave autorizzato a interesse del paziente per cui egrave autorizzato a curarlo anche senza informazione eo consenso curarlo anche senza informazione eo consenso dello stesso ed anche tacendo o manipolando la dello stesso ed anche tacendo o manipolando la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la veritagrave Ciograve sarebbe giustificato dal fatto che la malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato malattia stessa sminuisce lrsquoautonomia del malato mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli mentre lrsquoobiettivo del medico egrave quello di restituirgli tale autonomiatale autonomia

Tale principio che rischia di degenerare nel Tale principio che rischia di degenerare nel paternalismo puograve non essere capace di risolvere paternalismo puograve non essere capace di risolvere situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o situazioni di conflittualitagrave decisionali Prelevare o non prelevare organi dal vivente E lecito non prelevare organi dal vivente E lecito effettuare una sperimentazione non terapeutica Si effettuare una sperimentazione non terapeutica Si puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il puograve intervenire (con danno) sulla gravida per il bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia bene del feto Praticare o non praticare lrsquoeutanasia (suicidio assistito) Ecc(suicidio assistito) Ecc

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)PRINCIPI DELLA BIOETICA NORD-AMERICANA (2)

Principio di giustiziaPrincipio di giustizia ha una dubbia identitagrave ha una dubbia identitagrave poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso poichegrave pende ora verso la beneficialitagrave ora verso lrsquoautonomia Esso si basa sullrsquolrsquoautonomia Esso si basa sullrsquoequitagrave sociale e la equitagrave sociale e la solidarietagrave interumana nella ripartizione degli onerisolidarietagrave interumana nella ripartizione degli oneri casi simili devono essere trattati in modo simile ci casi simili devono essere trattati in modo simile ci deve essere equitagrave nel distribuire benefici e deve essere equitagrave nel distribuire benefici e svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (svantaggi provenienti da unrsquoazione individuale (es es certificati drsquoinvaliditagravecertificati drsquoinvaliditagrave) deve esserci per tutti uguale ) deve esserci per tutti uguale possibilitagrave di accesso ai beni (possibilitagrave di accesso ai beni (es curees cure) ecc) ecc

Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il Limiticonflitti A qualiquante cure ha diritto il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il paziente a tutte quelle che chiede E quale egrave il minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di minimo cui si ha diritto Quali le prioritagrave in caso di accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa accesso limitato (es pochi fondi - pazienti in attesa di trapianti - carenza di attrezzature come di trapianti - carenza di attrezzature come incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) incubatrici per neonati immaturi o respiratoriecc) Lo stato deve farsi carico di malattie determinate Lo stato deve farsi carico di malattie determinate da proprie scelte di vitada proprie scelte di vita

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

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- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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La bioetica contemporanea in occidenteLa bioetica contemporanea in occidente

Gli stessi movimenti politici odierni hanno una Gli stessi movimenti politici odierni hanno una cultura che poggia su questi tre principi anche se cultura che poggia su questi tre principi anche se propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro propendendo in modo diverso per lrsquouno o lrsquoaltro principio propugnano diversi sistemi moraliprincipio propugnano diversi sistemi morali

Il liberalismoIl liberalismo pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave pone lrsquoaccento sullrsquoautonomia (libertagrave da come principio assoluto in assenza di da come principio assoluto in assenza di costrizioni)costrizioni)

Il socialismoIl socialismo privilegia il principio di beneficialitagrave privilegia il principio di beneficialitagrave (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il (libertagrave per mettere in pratica lo Stato ha il compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini compito di provvedere a tutti i bisogni dei cittadini in un clima di uguaglianza economica e sociale)in un clima di uguaglianza economica e sociale)

La socialdemocraziaLa socialdemocrazia si pone tra i primi due si pone tra i primi due proponendo la giustizia come equilibrio tra proponendo la giustizia come equilibrio tra beneficialitagrave e autonomiabeneficialitagrave e autonomia

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

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- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

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bull Capacitagrave di autodeterminazione

bull Proprietagrave di unrsquoazione

Autonomia

1048766 Azione

1048766 Indipendenza

1048766 Razionalitagrave

Si puograve configurare sia un diritto negativo sia un

positivo al rispetto dellrsquoautonomia

MI MI 110423110423

Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

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- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

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Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

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Dallrsquoassunto etico e politico che lrsquoautonomia egrave un diritto fondamentale deriva logicamente la giustificazione dei diritti a

- Privacy

- Rifiuto del trattamento

- Consenso informato

- Minimo accettabile di cure sanitarie

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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DIMENSIONE ETICA DEL CONSENSO INFORMATO

bull Distinguere tra persone autonome e azioni autonome

ndash Una persona non autonoma puograve prendere decisioni autonome

ndash Un soggetto autonomo puograve in determinate circostante non essere nelle

condizioni di fare scelte capaci

bull Lrsquoautonomia ha differenti livelli e percheacute unrsquoazione sia autonoma

devono essere soddisfatte tre condizioni

ndash Il soggetto deve agire intenzionalmente

ndash Il soggetto deve comprendere ciograve che fa

ndash Il soggetto non deve essere controllato da influenze altrui

bull Per il consenso informato non egrave richiesta unrsquoautonomia assoluta ma una grado sufficiente di autonoma il consenso deve essere ldquosostanzialmenterdquo autonomo

Il consenso informato egrave ldquouna richiesta specifica di decisione autonomardquo viene fornito se un paziente in virtugrave di una comprensione sostanziale della richiesta e in assenza totale di controllo altrui autorizza intenzionalmente un professionista a seguire una

procedura medica

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

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Critiche al principio di autonomia

bull Ersquo in conflitto con il dovere primario del medico di

conservare o ripristinare la salute del paziente

bull Lrsquoautonomia deve essere rispettata solo nella fasi terminali

bull Lrsquoidea di autonomia egrave falsa (non egrave filosoficamente fondata siamo tutti condizionati dai valori sociali ci sono anche i bisogni della societagrave etc)

bull Lrsquoautonomia non puograve negare le condizioni stesse

che ne consentono il manifestarsi

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

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Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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bull ldquoUn obbiettivo irraggiungibile che si egrave trasformato in una richiesta legalerdquo

bull Lrsquoinformazione completa al paziente lo indurrebbe a rifiutare qualsiasi intervento temendo i rischi che gli vengono comunicati (si tratta di una critica che non ha basi empiriche)

bull Il paziente non ha gli strumenti per capire in maniera adeguata lrsquoinformazione medica che gli viene fornita (critica superata dal principio dellrsquoautonomia sostanziale)

bull I pazienti non vogliono sapere e preferirebbero affidarsi ai medici (non sono comunque la maggioranza)

bull Sotto il profilo legale il consenso informato distruggerebbe il carattere fiduciario del rapporto medico-paziente in quanto implica il fatto che il medico dimostri delle incertezze e minerebbe lrsquoautonomia professione

bull Le informazioni hanno spesso un carattere probabilistico che non aiuta il paziente a decidere mentre non egrave concretamente possibile fornire tutta lrsquoinformazione disponibile su una particolare situazione clinica

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bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

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Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

Feinberg J 1973 THE NATURE and VALUE of RIGHTSSocial Philosophy 64-67

Grazie per lrsquoattenzioneGrazie per lrsquoattenzione

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CRITICHE DEL CONSENSO INFORMATO

bull Nella realtagrave clinica il paziente egrave malato e tale condizione ne compromette lrsquoautonomia

ldquohellipdal disposto degli artt 13 e 39 della Costituzione discende che al centro dellrsquoattivitagrave medico-chirurgica si colloca il principio del consenso il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico Siccheacute sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali non sussistendo un ldquodovere di curarsirdquo se non nei definiti limiti di cui allrsquoart 32 cpv 2 Cost Ersquo da precisare tuttavia che pure il principio del consenso incontra dei limiti giaccheacute nonostante il consenso lrsquointervento risulta illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita della salute dellrsquointegritagrave fisica noncheacute della dignitagrave umana

Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso allatto medico 20 giugno 1992

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Qualche esempio di diritti negatiQualche esempio di diritti negati

Nel campo della sperimentazione medica si Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse denunce presso la Corte sono avute diverse denunce presso la Corte europea dei diritti umani in relazione aeuropea dei diritti umani in relazione a

sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

studi su embrioni malformati in utero di studi su embrioni malformati in utero di madri ignaremadri ignare eccecc

Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

Diritti diDiritti di III generazioneIII generazione (solidarietagrave sviluppo pace (solidarietagrave sviluppo pace internazionale ambiente protetto comunicazione ecc) internazionale ambiente protetto comunicazione ecc)

Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Bioetica

Avere dei diritti morali significa desiderare che la propria richiesta sia riconosciuta come principio morale e quindi meritare considerazione

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sperimentazione di allucinogeni su persone sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli (militari) inconsapevoli (militari)

innesto senza consenso di cellule innesto senza consenso di cellule cancerogene in pazienti anziani cancerogene in pazienti anziani

esposizioni di soggetti handicappati a esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste radiazioni nascoste

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Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti umani dei diritti umani egrave offerto dalla egrave offerto dalla discriminazione e dallrsquointolleranza nei discriminazione e dallrsquointolleranza nei confronti dei malati di AIDS come pure nel confronti dei malati di AIDS come pure nel dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla dibattito sulla procreazione ed il ricorso alla procreazione assistitaprocreazione assistita

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Diritti umani e bioeticaDiritti umani e bioetica

Diritti di I generazioneDiritti di I generazione (diritti civili vita libertagrave) nati per (diritti civili vita libertagrave) nati per difendere il cittadino dai poteri dallo Statodifendere il cittadino dai poteri dallo Stato

Diritti di II generazioneDiritti di II generazione (diritti sociali salute lavoro (diritti sociali salute lavoro istruzione informazione ecc) che invece richiedono istruzione informazione ecc) che invece richiedono lrsquoincremento degli interventi statali lrsquoincremento degli interventi statali

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Diritti diDiritti di IV generazioneIV generazione ( diritti delle generazioni future ( diritti delle generazioni future diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc) diritto ad un patrimonio genetico non manipolato ecc)

Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che tuttavia li abbraccia tuttiabbraccia tutti (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla (es diritto alla vita nellrsquoaborto diritto alla libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave libertagrave nella procreazione assistita ecc) pur nella difformitagrave di vedute dei diversi orientamenti eticidi vedute dei diversi orientamenti etici

Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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Il tema dei diritti egrave centrale in bioeticaIl tema dei diritti egrave centrale in bioetica anche percheacute parlare di anche percheacute parlare di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di diritti significa elaborare un codice etico comune in vista di un consenso condiviso un consenso condiviso

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