IL BAMBINO CON FEBBRE

Mariella Valenzise

UOC Clinica Pediatrica

Bambino con febbre

• Cos’è la febbre?

• Qual è la causa?

Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa la paura della febbre

2 Nella febbre l’innalzamento della temperatura corporea fa seguito all’innalzamento del set point ipotalamico, ovverodi quel livello di temperatura corporea che l’ipotalamo fissa come normale

4 La febbre è causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati

5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si può parlare di febbre è difficile perché la temperatura corporea non ha un cut-off ma un range di normalità, peraltro variabile in funzione di una molteplicità di fattori

6 Nella pratica si può parlare di febbre se la temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare, oltre 37,6° -38,0°C se misurata a livello rettale

7 Il termometro a mercurio può ancora costituire uno strumento utile alla rilevazione della temperatura in regione ascellare, nel bambino collaborante

8 Quando è necessaria una rilevazione particolarmente accurata della temperatura, o nel bambino non collaborante, è indicata la rilevazione a livello rettale, con termometri a mercurio o digitali

9 La febbre è una risposta fisiologica “regolata” dal termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente supera la temperatura di 41°C

10 La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte immunologiche

11 Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, né la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali

12 I genitori spesso interpretano la febbre come “la malattia” e non come “un sintomo della malattia”

13 La terapia antipiretica è indicata per diminuire la temperatura quando questa superi i 39°C e/o per risolvere il malessere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato febbrile

FEBBRELa febbre è il motivo più frequente di preoccupazione per le famiglie e di chiamata del pediatra. E’ anche la causa più frequente, in età pediatrica, di accesso ai servizi di pronto soccorso. Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso per il problema “febbre”.

FREQUENZA:

PRIMO ANNO DI VITA: 2,4 (+-2,3)/ANNOSECONDO ANNO DI VITA: 4 (+-2,6)/ANNOTERZO ANNO DI VITA: 4,5 (+-2,4)/ANNO

FEBBRE: definizione

Aumento della temperatura corporea(equilibrio tra termogenesi e termolisi)

•Via rettale ≥ 38°•Via ascellare >37° - 37,5°

Ipertermia

Caratteristiche della febbre

Continua rialzo persistente con minime variazioni circadiane (mai >1°C)Intermittente accentuazione ritmo circadiano fisiologico. Se altissime variazioni è detta f. setticaRemittente scende ma non mai al di sotto di 37°C, tipica di TBC, virosi, alcune infezioni battericheRicorrente Alternanza di periodi febbrili e defervescenza

Principali cause di ipertermia • DA SOVRACCARICO DI CALORE ESOGENO (Colpo di calore in

condizioni di elevata temperatura e/o umidità ambientale)• DA SOVRACCARICO DI CALORE ENDOGENO Esercizio fisico Ipertermie maligne - intossicazioni (monossido di carbonio, atropina, salicilici) - sindrome maligna da neurolettici - tempesta tiroidea nell’ipertiroidismo Anomalie della termoregolazione centrale (epilessia temporale,

sindrome di Riley Day, dopo arresto cardiaco) Malattie metaboliche (galattosemia, malattia di Farber) Crisi emolitiche acute (sferocitosi ereditaria, anemia falciforme) Traumatiche (encefalopatia post anossia neonatale, danno cerebrale

post-trauma cranico, emorragia intra o extracerebrale) • DA IMPEDITA TERMODISPERSIONE Cause esogene (eccessivo vestiario o coperte)Cause endogene (displasia ectodermica anidrotica , ittiolisi,

sclerodermia, fibrosi cistica)

DOVE misurare la febbre:-Retto-Ascella-Inguine-Orecchio-Bocca-Fronte

COME misurare la febbre

T. a mercurio -Preciso-Affidabile-Basso costo-Uso in diverse sedi

-Tempo di mis. lungo-Pericolo di rottura

T. a infrarossi -Tempo di mis. breve-Gradito da genitori e bambino-Sicuro

- Precisione non elevata

T. Elettronici -Tempo di mis. breve-Uso in diverse sedi

- Meno preciso dei t. a mercurio

Strisce reattive

-Tempo di mis. breve-Atossici-Infrangibili

- Scarsa precisione

• Spesso la causa della febbre non è evidenziabile da una visita effettuata precocemente

• l’intervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i segni di localizzazione dell’infezione può essere di 24 ore ed oltre (come è il caso di molte bronchiti o “piccole” broncopolmoniti” che compaiono in fase di risoluzione della febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo sempre, con sicurezza, a posteriori).

• Quindi una visita precoce può non essere in grado di far porre la diagnosi

• Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990

Cause principali di febbre in eta’ pediatrica

•Disregolazione

•Infezioni •Malattia infiammatoria•Neoplasia• Altro

VIRALI %

BATTERICHE

Febbre da infezione Elementi da considerare per la

diagnosi

• Età

• > 1 m• 1 m – 2 m• 3 m – 3 a• > 3 a

• entità• durata• andamento

• condizioni generali• focolaio clinico evidente• manifestazioni cutanee• linfoadenopatia - epatosplenomegalia

• Sintomatologia associata

• Caratteristiche della febbre

Bambino con febbre da infezione

B. con focolaioclinico evidente

corizatonsillitepolmonitegastroenteriteartritelinfoadenite

otitesinusite

B. senza focolaioclinico evidente

batteriemia

grave infezionebatterica

6-10 %

Febbre senza focolaioINFEZIONE

BATTERICA OCCULTABATTERIEMIA

(4%)PneumococcoMeningococco

Hib

IVU(5%)

E. Coli

MENINGITEPneumococcoMeningococco

HibListeria

Streptococco B

POLMONITEPneumococco

< 1 a F 6,5% M 3,3%1-2 a F 8% M 1,9%

febbre > 39°età < 2 astato settico

picco tra 3-8 m

• febbre > 39°• presentazione atipica (meningismo, dolori add.)

<2m

Fattori predittivi di Batteriemia

RISCHIO

età1° m

dopo il 2° m

7-8%

2-3%

febbre T 39° - 39,5°

T > 39,5°

2-4%

5%

compromissione delle condizioni

generali

• b. che sta bene• b. che sta male• b. settico

< 3%26%92%

Febbre nei primi 3 mesi di vitaUn problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2 anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita:7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il 2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi. L’incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI (8,7%)era più alta nel primo mese di vita.

(Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of life Pediatr Ann 1993)

Elementi predittivi di infezione batterica

• Età inferiore a tre mesi• Febbre >41°C• Febbre con petecchie o eruzione emorragica• Febbre con polipnea o difficoltà respiratoria • Febbre con brivido• Febbre con estremità fredde• Febbre con estrema prostrazione o torpore • Febbre con cefalea e vomito• Febbre con disturbi della minzione• Febbre con dolore• Febbre di durata superiore a tre giorni

Come valutare lo stato generaledel b. e quindi la severità della

malattia?

• qualità del pianto• reazione all’intervento dei

genitori• passaggio sonno-veglia• colorito della cute• idratazione• risposta agli stimoli

- Aspetto: sta bene, è “mogio”, è sofferente abbattuto- Atteggiamento spontaneo: gioca, è tranquillo e risponde agli stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile- Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non riesce a piangere- Reazione alla visita: si comporta come al solito (se conosciamo il bambino) piange o partecipa, accetta le caramelle o il giochino, si comporta in modo anomalo. Da Pavesio modificato

Score della Yale University di Rochesterper valutare le condizioni generali del bambino con febbre

Criteri clinici 1= Normale 2=poco compromesso

3=molto compromesso

Qualità del pianto Vivace,di tonalità normale.Oppure è contento e non piange

Pianto lamentoso o con singhiozzi

Pianto debole o di tonalità alta

Reazione agli stimoli dolorosi

Piange per breve tempo e poi smette

Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente

Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme,stimolato si sveglia prontamente

Chiude gli occhi.Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo

Sonno profondo o insonnia

Colorito della cute Roseo Estremità pallide o cianotiche

Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro

Idratazione Cute e mucose normoidratate

Mucosa orale un po’ asciutta

Cute o mucose aride. Occhi cerchiati

Reazione a sollecitazioni sociali

Sorride. Presta attenzione

Brevi sorrisi. Attenzione breve

Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione

Condizioni cliniche di alto rischio in caso di febbre

• Bambini con anemia falciforme • Bambini con asplenia • Bambini con immunodeficienze• Bambini con cardiopatie congenite• Bambini con cateteri venosi centrali e/o

altri device• Bambini affetti da tumori• Bambini con trauma cranico importante

Cosa richiedere al laboratorio?

• Emocromo

• VES - PCR• Es. urine

• Emocoltura• Rx Torace• Urinocoltura• Puntura lombare

INFEZIONE BATTERICA GB > 15.000

Neutrofili

Batteriuria + Leucocituria

stato settico polipnea urine patologiche segni meningei

Ilivello

IIlivello

aspetto torbidopressioneglucosioproteinecellule +++

Come comportarsi? b. < 2 mesi

Più piccolo è il bambino:

• ridotta correlazione tra clinica e severità• batteriemia senza stato settico

RICOVERO

• iter diagnostico completo

• terapia empirica parenterale (Ceftriaxone 50-100 mg/kg/die)

• Sostanziale benessere

• Grave compromissione condizioni generali

• osservazione clinica• antipiresi (Paracetamolo 10-15mg/Kg x 4-5 v/die per os) se febbre persistente > 48h se peggioramento clinico

Ricovero

Come comportarsi? 2 m – 3 a

•Antibioticoterapia (Amoxicillina 50-80mg/Kg/die per os)•Ricovero

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INDICAZIONI ALL’USO DEI FANS NEL BAMBINO:

1. Febbre

2. Patologia dolorosa e flogosi

3. Malattie reumatiche

L’uso “curativo” nella flogosi delle alte vie respiratorie rappresenta una pratica sbagliata e potenzialmente dannosa in quanto, a fronte di possibili effetti collaterali, non è stata dimostrata in studi scientifici pubblicati alcuna efficacia

Approccio terapeutico

• Terapia antipiretica: non modifica il decorso della malattia responsabile della febbre, ma potrebbe apportare un sollievo sintomatico. I farmaci utilizzabili, con pari efficacia sono :

Paracetamolo (10-15 mg/Kg ogni 4-6 h) come prima scelta

Ibuprofene in subordine (5-10 mg/Kg ogni 6-8 h) .

ASA sotto i 12 anni di età è sconsigliato (sindrome di Reye)

Terapia causale

• Se diagnosi della patologia di base terapia mirata

• Nei bambini tra i 3 ed i 36 mesi non ospedalizzati , in cui si sospetta una batteriemia, terapia antibiotica empirica in attesa della emocoltura

• Nella scelta della molecola tenere in considerazione i patogeni più frequentemente coinvolti nelle localizzazioni secondarie e nelle sepsi (Str. Pneumoniae 85%, H. influenzae tipo B 5%, Salmonella spp 4% e N. meningitidis 1%) e lo stato vaccinale del bambino nei confronti di HiB e Pneumococco

Ac. Niflumico, Morniflumato

La cura non deve essere peggiore della malattia.

Proverbio popolare

Controindicazioni all’uso di aspirina e paracetamolo

Aspirina Deficit di G6 PD Turbe dell’emostasi (allunga il t. emorragia) Epatopatie gravi Ulcera gastroduodenale Malattie allergiche Interventi chirurgici Varicella e influenza

Paracetamolo Epatiti acute

Si dovrebbero fornire le seguenti informazioni:

1) dose, frequenza, durata della terapia e modalità di somministrazione

2) Attenzione ai tipi di formulazione (adulti)

3) Attenzione alla soministrazione per via rettale

4) Attenzione al paracetamolo presente in altri farmaci

5) Raccomandare ai genitori di informare il farmacista che il b. assume paracetamolo

6) Raccomandare ai genitori cautela sulla somministrazione di farmaci ai bambini

Condizioni e situazioni che possono aumentareil rischio di tossicità

• Diabete mellito• Obesità• Malnutrizione cronica• Digiuno prolungato• Familiarità di reazione

epatotossica• Concomitante infezione virale

Messaggi pratici• La febbre è solo un segno frequente di una infezione o di

una malattia, e pertanto costituisce un utile segnale di allarme che deve indurre a ricercare la causa

• La febbre moderata, <39°C ascellare (o la corrispondente temperatura rettale) in un bambino in buone condizioni cliniche che duri da 24-48h, non costituisce motivo di particolare allarme

• La febbre di per sè non è quasi mai causa di problemi e pertanto va trattata, solo se supera i 39°C ascellare o se alla febbre si associano segni che disturbano il bambino, come il malessere

Messaggi pratici

• E’ utile in caso di febbre non esporre il bambino ad una elevata temperatura ambientale, scoprirlo ma non tanto da indurne la sensazione di freddo e mantenere una adeguata idratazione

• Necessario tempestivo inquadramento diagnostico se segni o sintomi suggestivi di infezione batterica, o in lattante inferiore a 36 mesi o in bambini con alterata risposta immunologica

• Nei bambini con convulsioni febbrili il trattamento della febbre non riduce la probabilità di nuovi episodi e soprattutto non vi è correlazione fra entità della febbre e rischio di convulsioni

Messaggi pratici

• Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, ne’ la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali

• I suggerimenti sulla gestione della febbre sono utili per ridurre la paura della febbre nei genitori , ma andrebbero dati in occasione delle visite di controllo e non durante l’episodio febbrile