Mariella ImmacolatoMariella Immacolato

2a. lezione - 2a. lezione - 6 marzo 2009 -6 marzo 2009 -L’ informazione al paziente: nella L’ informazione al paziente: nella medicina ippocratica e in quella medicina ippocratica e in quella

modernamoderna

Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaAnno Accademico 2008-2009

Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO)

LA TUTELA DEL DIRITTO ALL’AUTODETERMINAZIONE IN SANITÀ

Tutti i Venerdì dal 27 febbraio al 3 aprile 2009

Ore 14,30 -16,30

Direttore U.O. Medicina Legale Az. USL 1 di Massa CarraraPresidente Comitato Etico Locale Az. USL 1 di Massa Carrara

Prof- ADO di bioetica corso di laurea Medicina e Chirurgia Università di PisaDocente di Medicina Legale Assicurativa scuola di spec. medicina legale Università di Siena

Commissione regionale di Bioetica (Toscana)Direttivo Consulta di Bioetica Milano

U.O. Medicina Legale Az. USL 1, Via Risorgimento, 18 – 54100 Massa -Tel. 0585/493059-493058 fax 0585/493050

E –mail : m.immacolato@usl1.toscana.it

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Informare il pazienteInformare il paziente

La necessità di informare il malato La necessità di informare il malato riveste nel campo della medicina riveste nel campo della medicina un’importanza fondamentale, un’importanza fondamentale, riconosciuta e osservata non soltanto riconosciuta e osservata non soltanto nella nostra epoca. Il concetto di nella nostra epoca. Il concetto di “Informed Consent”, coniato nel 1957, “Informed Consent”, coniato nel 1957, era ben noto già nell’antichità, almeno era ben noto già nell’antichità, almeno per quanto ne concerne il significato. per quanto ne concerne il significato. L’opinione corrente, secondo la quale L’opinione corrente, secondo la quale all’antico paternalismo sia subentrato il all’antico paternalismo sia subentrato il rapporto di partnership, non coincide, rapporto di partnership, non coincide, per vari motivi, con la verità storica.per vari motivi, con la verità storica.

Le varie epoche, le culture influenzarono i Le varie epoche, le culture influenzarono i termini, i modi a cui gli uomini ricorsero per termini, i modi a cui gli uomini ricorsero per comunicare su malattia e mortecomunicare su malattia e morte? Come può ? Come può fare il morente, quali parole sente di voler fare il morente, quali parole sente di voler usare per comunicare con coloro che usare per comunicare con coloro che continuano a vivere? Il rapporto ed il dialogo continuano a vivere? Il rapporto ed il dialogo umani fanno riferimento – anche in medicina umani fanno riferimento – anche in medicina – ad ambedue le parti. Kafka dice in merito: – ad ambedue le parti. Kafka dice in merito: “Il malato si sente abbandonato da chi è “Il malato si sente abbandonato da chi è sano, così come la persona sana si sente sano, così come la persona sana si sente abbandonata dal malato” (a Milena Jesenska, abbandonata dal malato” (a Milena Jesenska, 6.8.1920).6.8.1920).

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Il benessere e la volontà del malato – “salus et

voluntas aegroti suprema lex” – creano contrasti

sentiti sin dall’antichità, e che, se considerati in un’ottica umana, non saranno mai del tutto

superati

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II. Antichità

Nelle epoche antiche, le opinioni diffuse su informazione e consenso ci si presentano tutt’altro che univoche. In generale, la medicina considera il benessere (salus) del malato come valore supremo, mentre filosofia e giurisprudenza pongono al primo

posto la volontà (voluntas) dell’individuo.

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Il celebre giuramento d’Ippocrate, risalente ai secoli IV-V avanti Cristo, non parla dei chiarimenti da dare al malato, bensì della riservatezza che il medico è tenuto ad osservare, in senso tradizionale, nel contempo religioso, e non secondo criteri giuridici che sono analoghi a quelli adottati dall’epoca moderna. “Tutto quello che durante la cura ed anche all’infuori di essa avrò visto e avrò ascoltato sulla vita comune delle persone e che non dovrà essere divulgato, tacerò come sacra cosa”.

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I valori etici possono assumere tratti caratteristici, secondo il Paese e l'area geografica. Fondamentalmente, il giuramento contempla il benessere del malato, la cui vita è dichiarata sacra, in una prospettiva sopra-individuale.

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Per i medici osservanti, gli insegnamenti ippocratici di informare il malato non costituiscono un valore assoluto. Nello scritto Comportamento dignitoso troviamo la richiesta, rivolta al medico, di contenere le informazioni che saranno date al malato, in particolare per quanto attiene gli aspetti prognostici. “Ove è incoraggiato, con dedizione e rispetto, senza rivelare nei suoi confronti ciò che lo aspetta o il presente. Molti si sentiranno spinti a compiere il peggio, qualora il medico non taccia lo stato attuale e gli esiti prevedibili".

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La medicina ippocratica chiede La medicina ippocratica chiede tuttavia collaborazione al malato. I tuttavia collaborazione al malato. I valori etici affermatisi nell’antichità valori etici affermatisi nell’antichità non fanno riferimento soltanto al non fanno riferimento soltanto al medico, non si basano su una semplice medico, non si basano su una semplice etica del medico, sono anzi rivolti al etica del medico, sono anzi rivolti al malato ed alla società nella sua malato ed alla società nella sua interezza. Vi corrispondono i concetti interezza. Vi corrispondono i concetti ippocratici cui s’ispira la medicina: ippocratici cui s’ispira la medicina: "L’arte ha tre momenti: la malattia, il "L’arte ha tre momenti: la malattia, il malato e il medico. Il medico è il malato e il medico. Il medico è il ministro dell’arte: si opponga al male il ministro dell’arte: si opponga al male il malato insieme con il medico”.malato insieme con il medico”.

(Epidemie).

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Platone e Aristotele, invece, discostandosi dai dettami del giuramento ippocratico, si battono in favore del chiarimento da fornire per ottenere il consenso del malato. Al medico degli schiavi che impartisce i suoi ordini a mo’ di dittatore, è contrapposto, da parte dei filosofi, il medico che cura le persone libere, spiega la terapia prevista, coinvolge nel processo consultivo i familiari, per iniziare le cure soltanto quando il malato avrà dichiarato il proprio consenso.

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“Il medico libero cura solitamente le malattie dei liberi e le osserva; ne ricerca le origini, e discutendone con il malato e con gli amici del malato, non soltanto apprende cose nuove, ma istruisce, nei limiti delle proprie nozioni, il paziente stesso che a qualsiasi tipo di prescrizione dovrà in anticipo acconsentire”. (Platone,

Nomoi)

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La sensibilità per salute, malattia e morte è l’elemento che caratterizza il programma terapeutico e lo stile del rapporto tra medico e paziente – in particolare modo in presenza di prognosi infausta. Nello scritto di Ippocrate Dell’Arte, l’obiettivo terapeutico fondamentale è così definito: "Liberare i malati dalle sofferenze e contenere la violenza delle malattie, e non curare chi è ormai sopraffatto dal male, sapendo che questo la medicina non può farlo”. Sono richieste riservatezza e moderazione nei contatti con i morenti, tenendo conto dei limiti della medicina, ma anche per rispetto psicologico, non disgiunto dalla consapevolezza dell’assurdità della morte.

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L’argomento delle informazioni da diffondere nel campo della ricerca medica è del tutto estraneo al pensiero dell’antichità, anche perché la ricerca in senso moderno non esisteva, e se esisteva, si trattava di primi singoli tentativi d’approccio. Da alcuni medici ellenici sappiamo che condussero ricerche su soggetti vivi, delinquenti considerati rappresentanti del male, e quindi privi di valore a fronte del beneficio per l’umanità intera.

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III. Medioevo 476 -1500

 L’idea delle sette virtù (fede, amore, speranza, saggezza, giustizia, coraggio, modestia) determina nel medioevo non soltanto il rapporto tra medico e malato, ma anche il rapporto con la malattia, i comportamenti del malato e dei familiari nei confronti del male e della morte. Emerge il principio delle opere di carità, tra cui si annoverano i doveri di “fare visita al malato” e di “assistere il morente”.

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Informare il malato, in particolare il morente, accompagnarlo nel suo cammino, sono comportamenti considerati doveri ideali, vincolanti in modo pressoché assoluto. Ogni essere umano ha il diritto di dire addio al mondo terreno e va aiutato quando giunge il momento di prepararsi per passare all’aldilà. L’atto di informare, di far luce sulla portata del male che affligge il malato è parte integrante dell’arte di morire (“ars moriendi”), inscindibile dall’autentica arte di

vita (“ars vivendi”)

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"Dum vivimus, moriendum est, ne moriamur, quando morimur". Prepariamoci, durante la nostra vita, a morire, perché non sia autentica morte quando moriamo, recita un’iscrizione sull’altare di Bordesholm (oggi nel duomo della città di Schleswig). La morte improvvisa ed imprevista (“mors repentina et improvisa”), sospirata dagli uomini dell’epoca moderna, è considerata evento funesto, morte brutta, contro la quale Dio protegga l’uomo (“ab improvisa morte libera nos, Domine”).

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Salute e malattia sono riferite alla storia della salvezza. Il paradiso (“constitutio”), la vita terrena (“destitutio”), la resurrezione (“restitutio”) costituiscono le epoche della storia che il singolo vive in modi diversi, nel passaggio dalle condizioni di normalità allo stato morboso, nel ritorno dal male al benessere. Il rapporto tra medico e paziente, di conseguenza, è sentito come fatto di fondamentale importanza in un’epoca in cui ogni malato evoca la “Passio Christi”, ogni medico il “Christus Medicus”.

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Misericordia e amore (“misericordia e “caritas”) costituiscono valori basilari, osservati da medici, familiari e dalla società intera, giacché ne determinano gli atteggiamenti nei confronti dei malati e dei morenti. Il teologo Origene esige che il medico s’immedesimi fisicamente e psichicamente nella sofferenza del malato, postulando un grado d’identificazione che esula da ogni tradizionale senso d’empatia: ammalarsi insieme al malato, piangere con chi piange ("infirmari cum infirmante, flere cum flente"). Accompagnare il morente nel suo ultimo cammino diventa opera spirituale della misericordia.

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La malattia e la morte fanno parte della “destitutio” della vita terrena, perciò l’atto di comunicare le conseguenze del male è inscindibile dalla consapevolezza di queste condizioni fondamentali della vita stessa, e va associato alla promessa di resurrezione, di “restitutio”. In certe situazioni, tacere la verità è un gesto di misericordia.

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Dare informazioni e chiarimenti non è, tuttavia, un dovere etico che spetta soltanto al medico. I dettami dell’etica sono vincolanti per tutti gli uomini, come anche per i malati. Attribuire soltanto doveri ai medici, e null’altro che diritti ai malati, sarebbe ingiusto. Fondamentalmente, diritti, doveri e virtù sono propri a medici, malati e familiari.

Il dato oggettivo della malattiaIl dato oggettivo della malattia

Il doloreIl dolore La presa in carico La presa in carico

dell’altrodell’altro La malattia come La malattia come

relazione socialerelazione sociale

Leonardo e l’anatomiaLeonardo e l’anatomia

Leonardo e Leonardo e l’anatomia l’anatomia 1452 - 15191452 - 1519

La rivoluzione La rivoluzione vesalianavesaliana

La La rivoluzione rivoluzione vesaliana vesaliana 1514 -15641514 -1564

Scuola di anatomia

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Nel secolo VII, il teologo Isidoro di Siviglia postula esplicitamente che il principio della verità nei confronti della malattia sia rispettato anche dal malato. “I malati non hanno il diritto di sentirsi superiori ai sani ed a chi lavora. Nessuno ha il diritto di nascondere un autentico male fisico, né di simularne uno inesistente. Chi è in grado di lavorare, ringrazi il Signore e lavori; chi non è capace di lavorare, palesi il proprio male con gli altri, affinché sia trattato in modo umano” (regola monacale).

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La questione dei chiarimenti da dare al malato è sollevata, nel campo della medicina, anche in altre culture e religioni, in particolare durante il medioevo nel mondo arabo. Maimonide, filosofo e medico ebreo, afferma attorno al 1200: “La medicina indica ciò che è utile e mette in guardia da ciò che è nocivo, senza imporre però ciò che è utile e senza punire chi abusa di quanto fa male”. L’informazione data va quindi accolta e compresa, tuttavia, chi non rispetta i consigli sarà in ogni modo curato dal medico.

La struttura socialeLa struttura sociale della presa in carico della presa in carico

I luoghi della salute ospedali I luoghi della salute ospedali brahimici brahimici in Sri Lanka a partire dal 431 a.C.in Sri Lanka a partire dal 431 a.C.

Gli spazi Gli spazi sociali sociali della della

solidarietàsolidarietà

La Misericordia La Misericordia XIII XIII

sec.sec. Le opere religioseLe opere religioseLe ‘compagnie’Le ‘compagnie’Politiche Politiche pubbliche e pubbliche e iniziative private iniziative private di carità e di di carità e di assistenzaassistenza

L’ospedale tradizionale L’ospedale tradizionale l’Europa dovrà attendere i grandi rinnovamenti l’Europa dovrà attendere i grandi rinnovamenti

dell ’Umanesimo e gli illuminati principi di Milano. dell ’Umanesimo e gli illuminati principi di Milano. Grazie all ’arcivescovo Rampini nel 1448 venne fondato Grazie all ’arcivescovo Rampini nel 1448 venne fondato

l ’Ospedale Maggiore di Milanol ’Ospedale Maggiore di Milano

Le nuove clinicheLe nuove cliniche

L’ospedaleL’ospedale

La mancata distinzione tra povertà e La mancata distinzione tra povertà e malattia (paupertas e infirmitas) malattia (paupertas e infirmitas) perdurerà fino a tutto il Medioevo e perdurerà fino a tutto il Medioevo e l ’ospedale, in Occidente, rimarrà a lungo l ’ospedale, in Occidente, rimarrà a lungo una struttura a scopo caritativo, a una struttura a scopo caritativo, a differenza dell ’ Oriente arabo. Molto differenza dell ’ Oriente arabo. Molto prima dell’ Occidente, infatti, gli ospedali prima dell’ Occidente, infatti, gli ospedali islamici svilupparono uno alto standard islamici svilupparono uno alto standard di assistenza tra i secolo VII e XII d.C., a di assistenza tra i secolo VII e XII d.C., a indicare che la cultura medica araba non indicare che la cultura medica araba non fu solo elaborazione, ma applicazione e fu solo elaborazione, ma applicazione e ricerca clinica.ricerca clinica.

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IV. Età modernaIl concetto di secolarizzazione diffusosi nell’epoca moderna trasforma gli ideali del paradiso: la giovinezza eterna, la bellezza, la vita risultano assorbite dai nuovi valori di tipo secolare. La medicina è chiamata a soddisfare tali ideali nell’aldiquà. L’orizzontale religiosa della resurrezione si trasforma in verticale della vita terrestre.

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I mutamenti ed il progresso tecnico-

scientifico della medicina, a cui nessuno

è disposto a rinunciare, privano la

malattia, la sofferenza, la morte del

significato ideale che avevano per la

vita. Le conseguenze sono i profondi

rivolgimenti che investono sia le

concezioni di salute e malattia, di

nascita e morte, sia gli obiettivi

terapeutici ed il rapporto medico-

paziente, creando vedute

completamente nuove di come mettere

al corrente il malato

ed il morente.

Il triangolo ippocraticoIl triangolo ippocratico

Prima del 1800Prima del 1800

Malato

Medico Malattia

Il triangolo ippocraticoIl triangolo ippocratico

Dopo il 1800Dopo il 1800

Malato

Medico Malattia

Medicina scientificaMedicina scientifica La malattia diventa una entità La malattia diventa una entità

indipendente e il malato viene messo indipendente e il malato viene messo quasi tra parentesi nella lotta fra il quasi tra parentesi nella lotta fra il medico e le malattie. Il medico non medico e le malattie. Il medico non chiede più l'aiuto del malato, come nella chiede più l'aiuto del malato, come nella medicina ippocratica, ma piuttosto alla medicina ippocratica, ma piuttosto alla tecnica, al laboratorio, alla tecnica, al laboratorio, alla farmacologia, alla terapia antimicrobica. farmacologia, alla terapia antimicrobica. La medicina, nella sua struttura La medicina, nella sua struttura conoscitiva, diventa "impersonale", conoscitiva, diventa "impersonale", ricerca i fenomeni universali, comuni a ricerca i fenomeni universali, comuni a tutti, diviene una medicina "dei numeri" tutti, diviene una medicina "dei numeri" da contrapporre ad una medicina della da contrapporre ad una medicina della "qualità". "qualità".

medicina modernamedicina moderna

La tensione costante e creativa fra La tensione costante e creativa fra ricerca di dati oggettivi, di invarianti, ricerca di dati oggettivi, di invarianti, di dati comuni e constatazione della di dati comuni e constatazione della variabilità individuale delle variabilità individuale delle manifestazioni cliniche costituisce manifestazioni cliniche costituisce uno degli elementi fondamentali e uno degli elementi fondamentali e positivi della medicina moderna, positivi della medicina moderna, simile alla dicotomia fra universalità simile alla dicotomia fra universalità e individualità dei fenomeni della e individualità dei fenomeni della vita, tipica del pensiero biologico, da vita, tipica del pensiero biologico, da Darwin in poi.Darwin in poi.

Il triangolo medico-socialeIl triangolo medico-sociale

Le tre Le tre SS :  : salute, salubrità, sicurezzasalute, salubrità, sicurezza..

Il triangolo medico-socialeIl triangolo medico-sociale

Le tre Le tre SS :  : salute, salubrità, sicurezzasalute, salubrità, sicurezza..

Popolazione

Medicina Salute

I due triangoliI due triangoli

Salute

Popolazione

Medicina

Medico Malattia

Malato

La struttura complessa della medicina La struttura complessa della medicina modernamoderna

Salute

Popolazione

Medicina

Medico Malattia

Malato

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Sec. XVI

Tommaso Moro e Francesco Bacone giustificano invece, nei loro scritti utopici dell’epoca rinascimentale, l’eutanasia attiva per opera di sacerdoti e funzionari statali, fermo restando l’obbligo di fare piena luce sulle conseguenze del male e di ottenere il consenso dell’interessato. “Coloro che si lasceranno convincere mettono fine alla propria vita volontariamente astenendosi dall’assumere cibo, o sarà loro somministrato un narcotico mortale, affinché siano redenti. Chi non acconsente non sarà ucciso, e non per questo sarà curato con meno attenzione”. (Moro, Utopia).

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La precisa informazione su trattamento e conseguenze corrisponde anche ai fini di una migliore cultura generale. Con l’avvento dell’illuminismo s’iniziò a discutere di pregi e difetti insiti nell’intento di informare in modo complessivo nel campo della medicina. La celebre definizione di Kant, secondo il quale l’illuminismo è “la liberazione dell'uomo dallo stato volontario di minorità intellettuale” fu esplicitamente recepita dal medico Johann Karl Osterhausen nel suo scritto Dell’illuminismo medico (1798): “La liberazione dell'uomo dallo stato volontario di minorità intellettuale, in merito alle cose che interessano il suo benessere fisico” rappresenta per lui un obiettivo importante.

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Illuminismo significa mediazione di sapere e propria responsabilità dell’individuo sano, del malato, del morente. Gli scritti rivolti al grosso pubblico servono a tale scopo. Il Catechismo della salute, per l’uso nelle scuole e negli insegnamenti casalinghi (1794) di Bernhard Christoph Faust ebbe molta fortuna all’epoca cosicché, fino al 1830, ne uscirono undici edizioni.

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I medici dell’epoca sono convinti che conflitti e compromessi siano inevitabili. Spesso s’incontrano situazioni che rendono indispensabili le limitazioni, i compromessi. L’esperienza insegna al medico Johann Christian Stark che “spesso il malato si dispera nell’animo e nel corpo”, qualora non gli si comunichi la verità (Tentativo di separare politica veritiera e sbagliata dei medici, 1784)

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Il medico è tenuto anche a rispettare la libertà del paziente che può sfociare nel rifiuto della verità ed infine nell’autodistruzione. Il segreto professionale medico va tuttavia sospeso qualora ci siano pericoli per gli altri. In alcune situazioni appare giustificabile tacere la diagnosi e creare speranza infondata, perché, dice il medico Friedrich Hoffmann, chi vuole curare deve saper ingannare "Qui nescit simulare, nescit curare“ (Medicus politicus, 1738).

In caso di malattie pericolose, Hoffmann suggerisce che i medici si avvalgano di messaggi “dai quali chi pone le domande non sia in grado di trarre conclusioni chiare“ (Medicus politicus, 1753). Il medico è tenuto ad esaminare scrupolosamente il rapporto tra ciò che il paziente chiede realmente di sapere e ciò che sarà in grado di accettare.

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Non sempre è indicato informare sulla morte incombente. Un esperto inglese d’etica della medicina, John Gregory, ritiene giustificabile tacere la verità nei confronti del paziente, ma non nei confronti dei familiari (Observations of the duties and offices of the physician, 1772). In generale, i medici ci tengono a rilevare che la prognosi di morte non è sicura in senso temporale, che essa null’altro rappresenta che l’avvertenza di grave pericolo.

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Medici, filosofi, ma anche scrittori si dedicano frequentemente al tema dell’informazione medica, spesso proponendo opinioni divergenti. Per l’epoca classica si cita spesso Goethe che in Divano occidentale-orientale dice: “Per cosa sono infinitamente grato ad Allah? Per aver separato sofferenza e sapere. Disperato sarebbe ogni malato, se conoscesse il male tanto quanto il medico lo conosce”.

Il superamento dello Il superamento dello ‘scisma di Galeno’‘scisma di Galeno’

La causa di una malattia, come la causa La causa di una malattia, come la causa dell’eventuale efficacia di un rimedio, dell’eventuale efficacia di un rimedio, resta legata all’empirismo, alla resta legata all’empirismo, alla variabilità non dominata, alla esperienza variabilità non dominata, alla esperienza del singolo. del singolo.

Nella medicina classica, il medico resta Nella medicina classica, il medico resta un timoniere capace di guidare la barca un timoniere capace di guidare la barca del suo paziente lontano dagli scogli e del suo paziente lontano dagli scogli e dalle tempeste della malattia e dalle tempeste della malattia e l'esperienza del medico consisterà l'esperienza del medico consisterà nell’abilità a garantire il corpo umano nell’abilità a garantire il corpo umano dalle malattie a cui esso può essere dalle malattie a cui esso può essere esposto, limitandosi in caso di malattia, esposto, limitandosi in caso di malattia, a dirigere o ad eccitare gli sforzi della a dirigere o ad eccitare gli sforzi della natura, lasciandola agire.natura, lasciandola agire.

Galeno 129-216Galeno 129-216

Il superamento dello ‘scisma di Il superamento dello ‘scisma di Galeno’Galeno’

Sino ai primi dell’Ottocento la Sino ai primi dell’Ottocento la medicina opera una medicina opera una dissociazione, che possiamo dissociazione, che possiamo chiamare lo “scisma di Galeno”, chiamare lo “scisma di Galeno”, fra il sapere ed il saper fare, fra il sapere ed il saper fare, facendo del primo, in particolare facendo del primo, in particolare della conoscenza anatomica o della conoscenza anatomica o chimica, solo un sapere filosofico, chimica, solo un sapere filosofico, funzionale alla formazione funzionale alla formazione culturale del medico, ma senza culturale del medico, ma senza reale influenza nella sua pratica.reale influenza nella sua pratica.

Il superamento dello ‘scisma di Il superamento dello ‘scisma di Galeno’Galeno’

Tale dissociazione viene superata con lo Tale dissociazione viene superata con lo sviluppo della medicina scientifica,sviluppo della medicina scientifica, che che subordina il caso individuale alla conoscenza subordina il caso individuale alla conoscenza di spiegazioni universali. La pratica medica, di spiegazioni universali. La pratica medica, ogni singolo atto diagnostico o terapeutico ogni singolo atto diagnostico o terapeutico dovrà basarsi sulla conoscenza scientifica, e dovrà basarsi sulla conoscenza scientifica, e quindi strettamente causale, delle leggi quindi strettamente causale, delle leggi generali del normale e del patologico. generali del normale e del patologico. L’appartenenza di un enunciato o di una L’appartenenza di un enunciato o di una pratica medica ad un sistema teorico ben pratica medica ad un sistema teorico ben definito ed accettato su basi scientifiche definito ed accettato su basi scientifiche diviene il criterio di demarcazione fra diviene il criterio di demarcazione fra medicina scientifica e pratica empirica non-medicina scientifica e pratica empirica non-scientifica.scientifica.

Honoré de Balzac (1799-1850)Honoré de Balzac (1799-1850)« La médecine moderne, dont le plus beau titre de gloire est « La médecine moderne, dont le plus beau titre de gloire est

d'avoir, de 1799 à 1837, passé de l'état conjectural à l'état d'avoir, de 1799 à 1837, passé de l'état conjectural à l'état de la science positive, et ce par influence de la grande de la science positive, et ce par influence de la grande école analyste de Paris école analyste de Paris ».».

Honoré de Balzac, Honoré de Balzac, La maison Nucingen;La maison Nucingen; in in La comédie humaineLa comédie humaine, , Bibliothèque de la Pléiade, vol. V, Paris 1952, pp. 604-605.Bibliothèque de la Pléiade, vol. V, Paris 1952, pp. 604-605.

Pierre Rayer (1793-1867)Pierre Rayer (1793-1867)« Une époque toute nouvelle pour la médecine vient de « Une époque toute nouvelle pour la médecine vient de

commencer en France (...); l'analyse appliquée à l'étude commencer en France (...); l'analyse appliquée à l'étude des phénomènes physiologiques, un goût éclairé pour les des phénomènes physiologiques, un goût éclairé pour les écrits de l'Antiquité, la réunion de la médecine et de la écrits de l'Antiquité, la réunion de la médecine et de la chirurgie, l'organisation des écoles cliniques ont opéré cette chirurgie, l'organisation des écoles cliniques ont opéré cette étonnante révolution, caractérisée par les progrès de étonnante révolution, caractérisée par les progrès de l'anatomie pathologique ».l'anatomie pathologique ». Rayer P. (1818), Rayer P. (1818), Sommaire d'une histoire abrégée de l'anatomie Sommaire d'une histoire abrégée de l'anatomie pathologiquepathologique, Paris, Introduction, p. V., Paris, Introduction, p. V.

La vaccineLa vaccineil 14 maggio 1796 Edward Jenner, medico condotto nelle campagne inglesi, inoculò per la prima voltanella storia della medicina il virus vaccino nel braccio di un bambino di 8 anni di nome James rendendoloimmune dal vaiolo. Nacque così la vaccinazione.

L’ombra di Darwin L’ombra di Darwin 1809 - 1882 1809 - 1882

L ’origine delle specie (1859)L ’origine delle specie (1859)

Teoria Teoria dell ’evoluzione dell ’evoluzione delle specie animali delle specie animali e vegetali per e vegetali per selezione naturale selezione naturale di mutazioni casuali di mutazioni casuali congenite congenite ereditarie e per ereditarie e per avere teorizzato la avere teorizzato la discedenza di tutti i discedenza di tutti i primati ( uomo primati ( uomo compreso) da un compreso) da un antenato comune.antenato comune.

Claude Claude BernardBernard

1813 18781813 1878

Un emblema della Un emblema della medicina scientificamedicina scientifica

Claude Bernard, Introduction a l'étude de la médecine expérimentale, Paris 1865, c. 2,

p.101

« E’ nostro diritto e nostro dovere sperimentare « E’ nostro diritto e nostro dovere sperimentare sull’uomo ogniqualvolta che ciò può salvare sull’uomo ogniqualvolta che ciò può salvare la sua vita, o dargli qualche benificio la sua vita, o dargli qualche benificio personale. Il principio della moralità medica e personale. Il principio della moralità medica e chirurgica, perciò, consiste nel non realizzare chirurgica, perciò, consiste nel non realizzare mai sull’uomo un esperimento che può mai sull’uomo un esperimento che può essergli dannoso in qualsiasi misura, anche essergli dannoso in qualsiasi misura, anche se il risultato di un tale esperimento può se il risultato di un tale esperimento può essere altamente benifico per la scienza, cioè essere altamente benifico per la scienza, cioè per la salute di altri ».per la salute di altri ».

Louis PasteurLouis Pasteur(1822-1895)(1822-1895)

La teoria dei germi

chimico e biologo

Fondatore della microbiologia moderna

Pasteur e Pasteur e i germii germi

La presenza La presenza didi

Gregor Gregor MendelMendel

1822 -18841822 -1884 precursore della genetica precursore della geneticaLeggi dell ’Ederietarietà Leggi dell ’Ederietarietà

di Mendeldi Mendel

Robert Koch 1843 - 1910. Nobel 1905 Robert Koch 1843 - 1910. Nobel 1905 pioeniere della moderna microbiologiapioeniere della moderna microbiologia

L’antisepsiL’antisepsi

Joseph Lister 1827 - 1912

La dimensione ‘collettiva’ della La dimensione ‘collettiva’ della malattiamalattia

L’insegnamento clinico e la pratica medica L’insegnamento clinico e la pratica medica sarebbe illusorio se non avessero il sarebbe illusorio se non avessero il carattere di una scienza, se le malattie carattere di una scienza, se le malattie osservate restassero come isolate, osservate restassero come isolate, individualizzate, senza essere riportare ad individualizzate, senza essere riportare ad un quadro generale, grazie alle loro affinità un quadro generale, grazie alle loro affinità e alle loro differenze particolari rispetto alle e alle loro differenze particolari rispetto alle altre malattie conosciute. La dimensione altre malattie conosciute. La dimensione ‘collettiva’ della malattia a partire ‘collettiva’ della malattia a partire dall’esperienza patologica individuale è la dall’esperienza patologica individuale è la condizione indispensabile per la produzione condizione indispensabile per la produzione della conoscenza clinica.della conoscenza clinica.

La medicina clinicaLa medicina clinica

La medicina clinica permette l’integrazione La medicina clinica permette l’integrazione dei dati individuali in una conoscenza dei dati individuali in una conoscenza generale. La ricchezza della clinica trova le generale. La ricchezza della clinica trova le sue radici nella ricchezza e nella diversità sue radici nella ricchezza e nella diversità delle manifestazioni patologiche individuali, delle manifestazioni patologiche individuali, a condizione che questa diversità sia ‘letta’ a condizione che questa diversità sia ‘letta’ all’interno di un quadro teorico generale, all’interno di un quadro teorico generale, che definisce ed interpreta la variazione in che definisce ed interpreta la variazione in funzione di legge generali o di una norma.funzione di legge generali o di una norma.

Clinica e patologiaClinica e patologia La patologia La patologia differisce differisce essenzialmente essenzialmente

dalla clinica ; essa studia in effetti le dalla clinica ; essa studia in effetti le malattie teoricamente, le considera in malattie teoricamente, le considera in esse stesse, indipendentemente esse stesse, indipendentemente dall’organismo sul quale esse si sono dall’organismo sul quale esse si sono sviluppate … la clinica, al contrario, non sviluppate … la clinica, al contrario, non studia delle studia delle malattie malattie ma piuttosto degli ma piuttosto degli organismi malatiorganismi malati ; la patologia studia ; la patologia studia l’evoluzione di un morbo in modo astratto; l’evoluzione di un morbo in modo astratto; la clinica vuole studiare uno stato morboso la clinica vuole studiare uno stato morboso che si realizza in un organismo.che si realizza in un organismo.

Hecht, L., “Clinique,” in Hecht, L., “Clinique,” in Dictionnaire Dictionnaire Encyclopédique des Sciences MédicalesEncyclopédique des Sciences Médicales, ed. A. , ed. A. Dechambre (Paris: Masson - Asselin, 1876), 126-Dechambre (Paris: Masson - Asselin, 1876), 126-132.132.

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Nell’Ottocento, il rapporto tra medici e consenso informato presenta una gran varietà d’aspetti. Il positivismo e di conseguenza l’oggettività scientifica influenzano la medicina e si ripercuotono sulle concezioni di malattia, terapia e rapporto medico-paziente. Il dovere di informare il paziente e il segreto medico vengono recepiti dal legislatore, in Francia con il

Code Civil.

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Molti medici ritengono necessario informare soltanto gradualmente e in ogni caso contenere le informazioni soprattutto nei casi di esito fatale, anche nei confronti dei familiari. Lo studioso d’etica della medicina Maximilien Simon propone che siano altri, non i medici, ad informare sul carattere mortale del male, perché il morente non perda ogni speranza: "Dans la bouche du médecin les mêmes paroles sont un coup de foudre qui peut briser immédiatement la vie" (Déontologie médicale, 1845).

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Thomas Percival, studioso di filosofia morale medica, dice che è lecito tacere ed ingannare, e che l’inganno non è menzogna nei casi in cui giova al benessere dell’interessato, permettendogli di mantenere le ultime speranze. (Code of medical ethics, 1803, 1827, 1849). Tale opinione è recepita dal codice etico della “American Medical Association”.

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Il medico nordamericano Worthington Hooker rileva invece esplicitamente la necessità che si informi il paziente, pur non associando tale richiesta all’idea del consenso autonomo (Physician and patient, 1849).

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Non mancano nel campo della medicina i riferimenti ad esiti negativi, indotti dall’intento di fornire chiarimento completo. Il medico Theodor Billroth comunicò ad un ufficiale, distintosi per il gran coraggio dimostrato, la verità intera sul cancro che questi aveva: “Il malato si congedò sinceramente ringraziandomi, uscì dalla camera e senza esitare si gettò dalla finestra del corridoio al primo piano. Riportò ferite mortali e fu una fortuna se non uccise un assistente della clinica che in quel momento era passato sotto la finestra.”. (n. A.V. Eiselsberg: Cammino di un chirurgo, 1938).

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Non mancano nel campo della medicina i riferimenti ad esiti negativi, indotti dall’intento di fornire chiarimento completo. Il medico Theodor Billroth comunicò ad un ufficiale, distintosi per il gran coraggio dimostrato, la verità intera sul cancro che questi aveva: “Il malato si congedò sinceramente ringraziandomi, uscì dalla camera e senza esitare si gettò dalla finestra del corridoio al primo piano. Riportò ferite mortali e fu una fortuna se non uccise un assistente della clinica che in quel momento era passato sotto la finestra.”. (n. A.V. Eiselsberg: Cammino di un chirurgo, 1938).

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L’atto di informare, tuttavia, non deve compiersi a senso unico. Nell’Ottocento, anche il malato ha il dovere di informare sinceramente il suo medico. “Non soltanto al medico spettano doveri nei confronti dei malati, ma anche il malato è tenuto a adempiere i fondamentali doveri umani e quelli particolari del caso”, dice il medico Christian Friedrich Nasse (Della posizione dei medici nello Stato, 1823).

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Il malato ha l’obbligo di informare in modo veritiero il medico, riguardo a tutte le sofferenze prodotte dal male contratto. Il malato è chiamato a riporre fiducia nel lavoro del medico e deve osservare la terapia proposta.

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Nel secolo XX permane un gran varietà di opinioni, avvengono mutamenti importanti e nascono iniziative nuove. Sono emanate nuove direttive ed istruzioni concernenti l’etica della ricerca medica, incentrate sull’esigenza fondamentale del consenso informato, analogamente a quelle da applicare a diagnosi e terapia normali

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Nel 1900, il ministero prussiano dell’istruzione pubblica emana disposizioni ai rappresentanti delle cliniche statali ed a quelli degli ospedali pubblici, secondo le quali sono esplicitamente richiesti “l’informazione adeguata” ed “il consenso inequivocabile”.

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29.12.1900 – Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi, educativi e medici emana una direttiva per cui gli

esperimenti medici possono essere condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il consenso dopo un’adeguata spiegazione delle conseguenze avverse

Albert Neisser, scopritore del gonococco, docente di dermatologia e venereologia all’Università di Breslau, alla ricerca di un vaccino per la sifilide, iniettò a soggetti ricoverati per altri motivi siero di pazienti infetti, senza averli informati e senza aver ottenuto il preventivo consenso. Quando una parte di essi contrasse la sifilide, Neisser concluse che la vaccinazione non era stata efficace.

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Analogamente, nel 1932, il ministero Analogamente, nel 1932, il ministero germanico degli interni promulga germanico degli interni promulga Direttive per le cure sperimentali e Direttive per le cure sperimentali e per l’esecuzione d’esperimenti per l’esecuzione d’esperimenti scientifici che coinvolgono soggetti scientifici che coinvolgono soggetti umani.umani.

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A smentita dei decreti emanati e in A smentita dei decreti emanati e in contrasto alle tendenze descritte, si contrasto alle tendenze descritte, si perpetrarono, con il pretesto perpetrarono, con il pretesto dell’esperimento medico, crudeltà dell’esperimento medico, crudeltà inammissibili durante il Terzo Reich, inammissibili durante il Terzo Reich, di cui furono vittime sani e malati, di cui furono vittime sani e malati, costretti a subire senza che nessuno costretti a subire senza che nessuno li avesse informati in merito alle li avesse informati in merito alle inevitabili conseguenze. inevitabili conseguenze.

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il mancato rispetto del consenso il mancato rispetto del consenso informato è un fenomeno che si informato è un fenomeno che si osserva anche in altre dittature, e che osserva anche in altre dittature, e che talvolta ricorre persino in alcuni Paesi talvolta ricorre persino in alcuni Paesi democratici. Il processo di Norimberga democratici. Il processo di Norimberga non soltanto condannò i crimini, ma non soltanto condannò i crimini, ma fece anche nascere, in tutto il mondo, fece anche nascere, in tutto il mondo, dichiarazioni concernenti gli dichiarazioni concernenti gli esperimenti che coinvolgono soggetti esperimenti che coinvolgono soggetti umani.umani.

Il giuramento di Ippocrate Il giuramento di Ippocrate versione Ginevra 1948versione Ginevra 1948

Al momento di essere ammesso quale membro della Al momento di essere ammesso quale membro della professione medica, io mi impegno solennemente a professione medica, io mi impegno solennemente a consacrare la mia vita a servizio dell'umanità. Riserverò consacrare la mia vita a servizio dell'umanità. Riserverò ai miei maestri il rispetto e la gratitudine che è loro ai miei maestri il rispetto e la gratitudine che è loro dovuta; praticherò la mia professione con coscienza e dovuta; praticherò la mia professione con coscienza e dignità; dignità; la salute dei miei pazienti sarà la mia prima la salute dei miei pazienti sarà la mia prima preoccupazione; rispetterò i segreti che mi verranno preoccupazione; rispetterò i segreti che mi verranno affidati, anche dopo la morte del pazienteaffidati, anche dopo la morte del paziente; custodirò ; custodirò con tutte le forze l'onore e le nobili tradizione della con tutte le forze l'onore e le nobili tradizione della professione medica,  i miei colleghi saranno miei professione medica,  i miei colleghi saranno miei fratelli; non permetterò che considerazioni d'ordine fratelli; non permetterò che considerazioni d'ordine religioso, nazionale, razziale, politico o di rango sociale religioso, nazionale, razziale, politico o di rango sociale si inseriscano fra il mio dovere e i miei pazienti; si inseriscano fra il mio dovere e i miei pazienti;  manterrò il massimo rispetto per la vita umana  dal manterrò il massimo rispetto per la vita umana  dal momento del concepimento:nemmeno sotto costrizione momento del concepimento:nemmeno sotto costrizione farò delle mie conoscenze  mediche un uso alle leggi di farò delle mie conoscenze  mediche un uso alle leggi di umanità.umanità. Faccio queste promesse solennemente, Faccio queste promesse solennemente, liberamente e sul mio onore.liberamente e sul mio onore.

Fernand Braudel: la longue duréeFernand Braudel: la longue durée

« L’histoire se situe à des paliers « L’histoire se situe à des paliers différents, je dirais volontiers trois différents, je dirais volontiers trois paliers, mais c’est façon de parler, en paliers, mais c’est façon de parler, en simplifiant beaucoup. …».simplifiant beaucoup. …».

Fernand Braudel :Fernand Braudel :Les trois temps de l’histoireLes trois temps de l’histoire

Une histoire quasi immobile, celle de Une histoire quasi immobile, celle de l’homme dans ses rapport avec le l’homme dans ses rapport avec le milieu qui l’entoure ; une histoire milieu qui l’entoure ; une histoire lente à couler et à se transformer, lente à couler et à se transformer, faite bien souvent de retours faite bien souvent de retours insistants, de cycles sans fin insistants, de cycles sans fin recommencés.recommencés.

Una storia quasi immobile, le cui fluttuazioni sono Una storia quasi immobile, le cui fluttuazioni sono quasi impercettibili, con ritorni insistenti e ciclici ritorni, quasi impercettibili, con ritorni insistenti e ciclici ritorni, che riguarda le relazioni tra l’uomo e l’ambiente che che riguarda le relazioni tra l’uomo e l’ambiente che lo circonda ovvero il suo modo di essere nel mondo. lo circonda ovvero il suo modo di essere nel mondo.

Fernand Braudel :Fernand Braudel :Les trois temps de l’histoireLes trois temps de l’histoire

Au-dessus de cette histoire Au-dessus de cette histoire immobile, une histoire lentement immobile, une histoire lentement rythmé … une histoire rythmé … une histoire socialesociale, , celle des groupes et des celle des groupes et des groupements (les économies et les groupements (les économies et les états, les sociétés, les états, les sociétés, les civilisations).civilisations).

Una storia lievemente più mossa, la storia Una storia lievemente più mossa, la storia

sociale, riguardante i gruppi umanisociale, riguardante i gruppi umani

Fernand Braudel :Fernand Braudel :Les trois temps de l’histoireLes trois temps de l’histoire

L’histoire traditionnelle … L’histoire traditionnelle … l’histoire à la dimension non de l’histoire à la dimension non de l’homme, mais de l’individu, l’homme, mais de l’individu, l’histoire événementielle : une l’histoire événementielle : une agitation de surface, les vagues agitation de surface, les vagues que les marées soulèvent sur que les marées soulèvent sur leur puissant mouvement.leur puissant mouvement.

la storia effettiva, quella la storia effettiva, quella dell'agitazione di superficie che dell'agitazione di superficie che riguarda l’individuo.riguarda l’individuo.

Le diverse temporalitàLe diverse temporalitàdelle pratiche di sanitàdelle pratiche di sanità

Il tempo rapido delle innovazioni Il tempo rapido delle innovazioni terapeutiche e tecnologicheterapeutiche e tecnologiche

Il tempo più lungo delle strutture Il tempo più lungo delle strutture sociali ed economichesociali ed economiche

La « longue durée » dei quadri La « longue durée » dei quadri mentali, degli atteggiamenti mentali, degli atteggiamenti individuali e collettivi, delle individuali e collettivi, delle emozioni e delle preoccupazioni emozioni e delle preoccupazioni legate alla malattie e ai gesti legate alla malattie e ai gesti terapeuticiterapeutici

Elementi di lunga durataElementi di lunga durata

1.1. La relazione di fiducia, di ‘affidamento’ La relazione di fiducia, di ‘affidamento’ del malato verso il medico che sceglie (si del malato verso il medico che sceglie (si crede al medico sulla parola).crede al medico sulla parola).

2.2. La professione del medico si basa sulla La professione del medico si basa sulla volontà di sapere (si istruisce a nostre volontà di sapere (si istruisce a nostre spese, uccide facendo esperimenti)spese, uccide facendo esperimenti)

3.3. Possibilità di distinguere fra ‘medici Possibilità di distinguere fra ‘medici giusti’ e ciarlatanigiusti’ e ciarlatani

4.4. Importanza degli aspetti economici della Importanza degli aspetti economici della relazione medico-malatorelazione medico-malato

Le tappe della medicina scientificaLe tappe della medicina scientifica

1.1. La medicina razionaleLa medicina razionale

2.2. La rivoluzione scientifica del XVII La rivoluzione scientifica del XVII secolosecolo

3.3. L’origine della clinicaL’origine della clinica

4.4. La medicina di laboratorioLa medicina di laboratorio

5.5. La microbiologia. La rivoluzione La microbiologia. La rivoluzione pastorianapastoriana

6.6. La genetica. La patologia molecolareLa genetica. La patologia molecolare

La medicina scientificaLa medicina scientifica

Importanza della tecnica nella pratica Importanza della tecnica nella pratica medicamedica

Diffusione di una forma di conoscenza Diffusione di una forma di conoscenza particolare, della quale occorre particolare, della quale occorre conoscere la natura e le formeconoscere la natura e le forme

Dibattito bioetico e politico sulla Dibattito bioetico e politico sulla medicina nella nostra società medicina nella nostra società industrializzataindustrializzata

Cinque momenti innovativiCinque momenti innovativi

1) l’affermazione della specificità delle malattie, 1) l’affermazione della specificità delle malattie, con la conseguente impossibilità di una malattia con la conseguente impossibilità di una malattia di trasformarsi in un’altra; di trasformarsi in un’altra;

2) la specificità della lesione come sede e causa 2) la specificità della lesione come sede e causa della malattia; della malattia;

3) il carattere universale della relazione causale 3) il carattere universale della relazione causale in medicina; in medicina;

4) l’affermazione del determinismo dei fenomeni 4) l’affermazione del determinismo dei fenomeni biologici e patologici; biologici e patologici;

5) la proposizione del concetto di causalità 5) la proposizione del concetto di causalità necessaria e specifica.necessaria e specifica.

Il corpo aperto dal chirurgoIl corpo aperto dal chirurgo

Farmacologia moderna ‘900Farmacologia moderna ‘900

Gli antibioticiGli antibiotici1929 Alexander 1929 Alexander

FlemingFleming

La polio La polio 19551955

1953 : La doppia elica1953 : La doppia elicaWatson e CrickWatson e Crick

André Lwoff – François Jacob – Jacques Monod André Lwoff – François Jacob – Jacques Monod 19631963 teoria dell’operone: teoria dell’operone: sistema di regolazione della sistema di regolazione della

trascrizione geneticatrascrizione genetica

Medicina eMedicina e tecnologia tecnologia

La medicina e La medicina e la tecnologiala tecnologia

Dal sintomo al segnoDal sintomo al segno

« « L’invention du stéthoscope et la pratique L’invention du stéthoscope et la pratique de l’auscultation médiate, codifié par de l’auscultation médiate, codifié par Laennec dans le Traité de 1819 provoque Laennec dans le Traité de 1819 provoque l’éclipse du symptôme par le signe. Le l’éclipse du symptôme par le signe. Le symptôme est présenté, offert, par le symptôme est présenté, offert, par le malade. Le signe est cherché et obtenu par malade. Le signe est cherché et obtenu par artifice médical. Dès lors le malade, comme artifice médical. Dès lors le malade, comme porteur et souvent commentateur de porteur et souvent commentateur de symptômes, est mis entre parenthèses ».symptômes, est mis entre parenthèses ».

Canguilhem G. (1988 ), Canguilhem G. (1988 ), Le statut épistémologique de la médecine ,Le statut épistémologique de la médecine , in in

"Hist. "Hist. Phil. Life Sci. Phil. Life Sci. ", 10, Suppl. , pp. 15-29", 10, Suppl. , pp. 15-29 . .

« Les signes extérieurs pris de l'état du pouls, de la « Les signes extérieurs pris de l'état du pouls, de la chaleur, de la respiration, des fonctions de l' chaleur, de la respiration, des fonctions de l' entendement, de l' interaction du visage, des entendement, de l' interaction du visage, des affections nerveuses, forment par leurs diverses affections nerveuses, forment par leurs diverses combinaisons des tableaux détachés, plus ou combinaisons des tableaux détachés, plus ou moins distincts et fortement prononcés. La maladie moins distincts et fortement prononcés. La maladie doit être considérée depuis son début jusqu' à sa doit être considérée depuis son début jusqu' à sa terminaison. Pour étudier cette maladie dans sa terminaison. Pour étudier cette maladie dans sa globalité, il faut avoir à sa disposition un nombre globalité, il faut avoir à sa disposition un nombre considérable d'observations de même nature. considérable d'observations de même nature. Quelle source d'instruction que deux infirmeries de Quelle source d'instruction que deux infirmeries de 100 et 150 malades chacune! C'est un spectacle 100 et 150 malades chacune! C'est un spectacle varié de fièvres, de phlegmasies malignes ou varié de fièvres, de phlegmasies malignes ou bénignes, tantôt très développées dans la bénignes, tantôt très développées dans la constitution forte, tantôt faiblement prononcées, et constitution forte, tantôt faiblement prononcées, et avec toutes les formes et les modifications avec toutes les formes et les modifications possibles.... »possibles.... »

Philippe Pinel, Philippe Pinel, La médecine clinique rendue plus précise et plus exacte par La médecine clinique rendue plus précise et plus exacte par l'application de l'analyse, ou recueil et résultat d'observations sur les maladies aiguës, l'application de l'analyse, ou recueil et résultat d'observations sur les maladies aiguës, faites à la Salpêtrièrefaites à la Salpêtrière, Paris: Brosson, Gabon & Cie., 1802 ; 2ème éd. 1804; 3ème éd. , Paris: Brosson, Gabon & Cie., 1802 ; 2ème éd. 1804; 3ème éd. revue, corrigée et augmentée, 1815.revue, corrigée et augmentée, 1815.

Clinica, patologia ed eticaClinica, patologia ed etica

I medici “muniti degli apparecchi più I medici “muniti degli apparecchi più perfezionati, studiano minuziosamente perfezionati, studiano minuziosamente ogni organo e ogni funzione, ne analizzano ogni organo e ogni funzione, ne analizzano pazientemente i minimi caratteri, ma … pazientemente i minimi caratteri, ma … essi hanno dimenticato, si direbbe, che essi hanno dimenticato, si direbbe, che essi non hanno sotto gli occhi delle essi non hanno sotto gli occhi delle malattie da studiare e classificare, ma malattie da studiare e classificare, ma piuttosto degli organismi malati da guarire piuttosto degli organismi malati da guarire e dar sollievo”.e dar sollievo”.

Hecht, L., “Clinique,” in Hecht, L., “Clinique,” in Dictionnaire Dictionnaire Encyclopédique des Sciences MédicalesEncyclopédique des Sciences Médicales, ed. A. , ed. A. Dechambre (Paris: Masson - Asselin, 1876), 126-Dechambre (Paris: Masson - Asselin, 1876), 126-132.132.

La distinzione fra medicina La distinzione fra medicina fondamentale, medicina clinica e fondamentale, medicina clinica e

praticapratica

La La medicinmedicina a predittivpredittivaa

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione