MARIA PIA FORCINITIMARIA PIA FORCINITI

Rinite allergica e complicanze: fisiopatologia, diagnosi e terapia.

Dalla teoria alla pratica.Gestione del paziente rinitico : dalla diagnosi al trattamento

LE RINOCONGIUNTIVITI23 MAGGIO 200820 GIUGNO 2008

Difesa (aspecifica e specifica)

Difesa (aspecifica e specifica)

Olfatto

Olfatto

VentilazioneVentilazione

Condizionamento(riscaldamento ed

umidificazione)

E “Salvadanaio”

Condizionamento(riscaldamento ed

umidificazione)

E “Salvadanaio”

D. Passàli, Siena 2005

La rinite allergica è sottodiagnosticata

In Italia 1 persona su 6 presenta rinite allergica

22%

Non si curano

48%

Si Autocurano

30%

Si curano tramite la

prescrizione

CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI

Prodotto senza consiglio

Prodotto con consiglio

dati kk Research 2002

Molti pazienti allergici non riconoscono i sintomi per cui non si rivolgono al

medico o ricorrono temporaneamente all’ automedicazione con

modalità spesso inadeguate e senza consultare un esperto.

Farmaci che per la loro natura e obiettivo terapeutico sono

concepiti e destinati all’uso autonomo da parte del

cittadino, senza obbligo di intervento di un medico per la

diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza durante il

trattamento

Decreto Legislativo 539/1992 art.3, comma 1

I FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE

AUTOMEDICAZIONE

• L’automedicazione è un comportamento piuttosto diffuso in Italia utilizzata da 1 italiano su tre, con una durata del trattamento breve (3 gg e mezzo) (dati Eurisko 2003)

• In particolare chi soffre di allergie, nel 48% dei casi si autocura, il 30% non si cura e solo il 22% consulta un medico (dati kk Research 2002)

Cause principali dell’automedicazione:• Il paziente allergico trascura i sintomi • Scarsa disponibilità di informazioni sui sintomi allergici,

pertanto vengono confusi con banali raffreddori infettivi• I pazienti non sono soddisfatti dei farmaci di automedicazione

di vecchia generazione per i loro marcati effetti collaterali (Dati Research 100 2001)

FATTORI CHE CONDIZIONANO LO SVILUPPO DELL’AUTOMEDICAZIONE

• FATTORI SOCIOECONOMICI: Crescita del livello culturale medio, vasto accesso alle informazioni, maggiore interesse generale verso la salute, maggiore partecipazione alle decisioni riguardanti la propria salute

• STILI DI VITA: La sollecitazione ripetuta a correggere alcuna abitudini nocive (fumo di sigaretta ad esempio)innalza l’impegno individuale verso la prevenzione e l’autocura.

• ACCESSIBILITA’ : Tende a preferire medicinali di facile accesso, privi di attese o burocrazie.

• CONTINUITA’ NELLA CURA: L’automedicazione rende più facile la continuità terapeutica o la cura di esacerbazioni

OBIETTIVI GENERALI DEL CORSO

Fornire al farmacista le informazioni utili per:

• guidare il paziente con sospetta o accertata allergia respiratoria da un’autocura a un’autocura responsabile

• fornire al paziente allergico un’informazione corretta sulla prevenzione e la gestione delle allergie respiratorie basata sulle linee guida nazionali ed internazionali

RAZIONALE

•Il farmacista quindi gioca un ruolo fondamentale grazie alla sua immediatezza, familiarita’ e competenza nell’educazione

all’automedicazione del paziente allergico: - Nel riconoscere le allergopatie e la loro severità

- Nell’iniziare un appropriato trattamento sintomatico

– - Nell’offrire i primi consigli educazionali

– - Nel proporre adeguate misure preventive

- Nel riconoscere e segnalare gli effetti collaterali

- e ottimizzare i benefici della farmacoterapia

– - Nel riconoscere i casi da rinviare al medico

22%

Non si curano

48%

Si Autocurano

30%

Si curano tramite la

prescrizione

Prodotto con consiglio

Prodotto con consiglio

CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE DOMANI

ALLERGIA: “…è stata prevalentemente identificata con l’ipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di conseguenza la malattia allergica è stata pressochè riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE mediato…”

C.Zanussi, “Trattato Italiano di Allergologia 2002”

COS’E’ L’ALLERGIA?E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’ DI CUI

SI CONOSCONO 4 FORME

Tipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica)

Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci)

Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche)

Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)

Rinite allergicaRinite allergica

Mygind N., Dahl R.; 7 suppl 9: 57-62.

20% della popolazione 20% della popolazione generale nei paesigenerale nei paesiindustrializzatiindustrializzati

D. Passàli, Siena 2005

>20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda)

10-20% nell’Europa Occidentale e Mediterranea

<10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico,Etiopia, India, Cina e Indonesia

In Italia il 15% della popolazione presentauna manifestazione allergica

100-150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma:GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%).

C. Zanussi “ Trattato Italiano di Allergologia” - 2002

Epidemiologia della rinite allergica

Prevalenza della Rinite Allergica

12%14%

D. Passàli, Siena 2005

Bambini 20%

Adulti

Anziani 3%

L’incidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dell’urbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia.

Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, c’è una duplice motivazione:

1. L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini

2. La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente una “naturale” iposensibilizzazione.

Per quali motivi le allergie sono in costante

aumento?

Le diagnostichiamo più facilmenteMaggior informazione nella popolazione generale.

L’incremento è reale.Diverse ipotesi:

1. Esposizione allergenica

2. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”)

3. Sistema di vita “occidentale”

4. Riduzione degli individui del nucleo familiare

5. Accuratezza nella diagnosi

QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO

etciùù!

BRINDIAM

O AL

NOSTRO

AMORE Ecco il suo pollo signora…ETCIUU’

STAI STUDIANDO

???

LAVORO

STUDIO

VITA SOCIALE

Costi Indiretti1. Assenze dal lavoro e da scuola (anche della

famiglia del bambino con allergia respiratoria)

2. Scelte professionali condizionate dalla malattia e ritiro prematuro dal lavoro

IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA RINITE

• La rinocongiuntivite allergica ha dei costi sia diretti sia indiretti correlati alle complicanze (asma, sinusite…) e alle manifestazioni extra-nasali (astenia, scarsa concentrazione, irritabilità e quindi scarso rendimento scolastico-lavorativo)

“La rinite allergica è definita su base clinica come un disturbo nasale indotto da unaInfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione ad allergeni.I sintomi sono prurito, starnuti, rinorrea eostruzione nasale e sono reversibilispontaneamente od in seguito a terapia”.

ARIA, 2001

Definizione

Prurito nasale

Rinorrea

Starnuti

Ostruzione

Sintomi associatiCongiuntivite (specialmente nelle forme da pollini)Asma (specialmente nelle forme da acari e gatto)

I sintomi tipici di rinite allergica

Congiuntivite

Prurito

Arrossamento

Lacrimazione

Chemosi

DIFFERENTI FENOTIPI

SNEEZER-RUNNER BLOCKERS

Starnuti Numerosi Pochi o nessuno

Rinorrea Sempre!Acquosa!rinorrea anteriore e posteriore

Variabile.muco denso, rinorrea posteriore

Prurito nasale Spesso No

Ostruzione nasale Variabile Spesso severa

Ritmo diurno Peggiore al risveglio, miglioradi giorno, peggiora di sera

Costante notte e giorno,talora peggiora di notte nei casi severi

Congiuntivite Spesso presente Assente

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

RINITE ALLERGICA:

2 o + dei seguenti sintomi:

• Rinorrea acquosa

• Starnutazione

• Ostruzione nasale

• Prurito nasale

• +/-Congiuntivite

RINITE NON ALLERGICA:

• Sintomi unilaterali• Ostruzione nasale senza altri

sintomi• Rinorrea mucopurulenta• Scolo rinofaringeo con muco

denso e/o rinorrea anteriore• Dolore• Epistassi ricorrente• Anosmia

COMPLICANZEDELLA RINITE

Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della muscolatura liscia bronchiale

Otite media

Rinite

Poliposinasale

sinusite asma

InfezioniVie

respiratorie

Rinosinusiti

Rino-otiti

Sindromerino-bronchiale

...Le sequele

OstruzioneNasale

D. Passàli, Siena 2005

Rinite Asma

Storia naturale

Asma

DispneaTosse seccaSibiliSenso di costrizione toracicaAccentuati di notte e/o nelle prime ore del mattino o dopo esercizio fisicoReversibili spontaneamente o dopo trattamento

APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE CON RINITE ALLERGICA

1. Anamnesi

2. Esame obiettivo

3. Test allergologici

4. Endoscopia nasale

5. Esame delle secrezioni nasali

6. Test di provocazione nasale

7. Esami radiologici

8. Esami opzionali: biopsia nasale, tampone nasale per esame batteriologico, risonanza magnetica, funzione mucociliare, valutazione pervietà nasale con picco di flusso inspiratorio nasale, rinomanometria anteriore e posteriore, test funzione olfattiva e misurazione no

Allergeni professionali

Allergeni domestici (indoor) Acari Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc.) Scarafaggi Miceti

Allergeni degli ambienti esterni Piante erbacee (graminacee, urticacee,

composite, ecc.) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc.) Miceti

Acari della polvere (dermatofagoidi)

Gli acari costituiscono la fonte allergenica più importante a livello mondiale;

Proliferano in ambienti caldi e umidi. Non sopravvivono oltre i 1500 m e a basse temperature;

Si nutrono principalmente delle desquamazioni cutanee umane (molto abbondanti negli effetti letterecci).

Le proteine allergeniche sono contenute nelle deiezioni dell’acaro. Hanno dimensione di circa 5-10 micron e quindi possono restare sospesenell’aria per 1-2 ore, una volta sollevate.

Circa il 50% dei soggetti sensibilizzati alla polvere di casa (HOUSE DUST MITE) sviluppa asma. Più elevata è la concentrazione di acari, più elevato è il rischiodi sviluppare allergia o asma.

Epitelio di gatto

Allergene praticamente ubiquitario

(ambienti interni ed esterni).

Origina da saliva, siero e urine dell’animale e si deposita e accumula nel

pelo.

Notevole stabilità e resistenza al calore dell’allergene.

Trasporto e diffusione passiva attraverso gli abiti anche in

luoghi che non sono stati mai frequentati dai gatti.

Graminacee

Famiglia di erbe annue perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade.

Il periodo di massimapollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’italia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade.

Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ italia meridionale può diventare anche perenne.

Parietaria

Betulacee

L’ontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata.

La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro. La fioritura è compresa tra aprile e maggio.

ONTANOBETULLA

IL CIPRESSOIl polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile).

Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.

Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’artemisia, l’ambrosia e il tarassaco.

Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.

LE COMPOSITE

Pianta appartenente alla famiglia

delle plantaginacee, si ritrova in

tutti i terreni calpestati e selciati

urbani, ha una struttura molto

caratteristica, formata da un

cespo di foglie lanceolate,

riunite a formare una rosetta

basale, dal mezzo della quale

spunta un lungo stelo recante

sulla sommità un’infiorescenza a

“spiga”.

Il periodo di pollinazione va da

aprile all’estate inoltrata.

LANCIUOLA

Pianta appartenente al genere

Chenopodium, un gruppo di

oltre 150 specie di non facile

riconoscimento. Colonizza

ruderi, terreni incolti, orti e

luoghi abitati.

Sulle foglie e sui rami si nota un

indumento farinoso, pertanto la

pianta è detta volgarmente

“farinaccio”. Lo si ritrova dalla

costa alle montagne e la

pollinazione si estende da

giugno a ottobre.

FARINACCIO

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi

PREVENZIONE DELLE

POLLINOSI

• Il calendario pollinico varia a seconda di:- -zona geografica- -condizioni metereologiche- -Altitudine.- Classicamente si distinguono 4 periodi di pollinazione:- gennaio-febbraio: pollinazione precoce degli alberi (cipresso, betulla, nocciolo, ontano…).- Marzo-giugno: pollinazione delle erbe da campo (graminacee, composite, lanciuola,

parietaria, farinaccio, solidago…)- Luglio agosto: continua la pollinazione di parietaria, composite e inizia la comparsa di

micofiti.- fine agosto-settembre: riduzione dei pollini di lanciuola e parietaria e ripresa, in tono

minore, dei pollini di graminacee.

IL CALENDARIO POLLINICO

Suddividendo l’Italia in basea parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dell’anno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico.

www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

Cross-reazioni

Mela, pera, albicocca, noce, ciliegia, banana, nocciola, finocchio, carota, sedano, patata

Betulacee

Sedano, carota, melone anguria, mela, banana, zucca, camomilla

Composite

Gelso, basilico, piselliUrticacee (parietaria)

Melone, anguria, pomodoro, arancia, kiwi, prunoidee (pesca, albicocca, ciliegia, prugna)

Graminacee

Alimenti vegetali cross-reattiviFamiglie di pollini

PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI

PERENNI

•Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono

microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si

trovano prevalentemente nei materassi, cuscini,

coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti.

Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza

di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e

un’umidità relativa del 70%.

Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e

particelle fecali, che sono responsabili della

sensibilizzazione allergica.•I materassi in LATTICE non impediscono la crescita

degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata

soluzione al problema!!

PROFILASSI AMBIENTALE

ANTI-DERMATOFAGOIDI

PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI

Per ridurre al minimo la quota di allergene presente

nell’ambiente domestico, occorre:

• Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole).

• Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre

pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-

polvere.

• Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie,

poltrone e divani.

• Evitare pelouche.

• Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro.

• Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana.

• Usare l’aspirapolvere, non la scopa!

GATTO• L’allergene del gatto (fel d1) è contenuto

nella saliva, nelle urine e nell’epitelio dell’animale.

• Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto.

• Di scarsa utilità è l’impiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet.

• Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio.

• Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè l’allergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale).

• Allontanare il gatto!!• Se non è possibile, non farlo entrare in

camera da letto.• Adottare le stesse misure prifilattiche

degli acari.

MICOFITI• I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di sintomi

respiratori (asma e rinocongiuntivite).

• La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti varia in rapporto

alle differenti condizioni climatiche: è maggiore nelle regioni

caratterizzate da un clima umido o in alcuni ambiti lavorativi.

• Questi microrganismi sono in grado di parassitare molti

vegetali (soprattutto cereali, piante arboree e ornamentali)

disperdendo nell’aria grandi quantità di spore, ma si ritrovano

anche nei condizionatori d’aria degli ambienti lavorativi e

domestici, nei tappeti, nella carta da parati, nei dispositivi atti

a umidificare l’ambiente.

• Le condizioni ambientali ottimali per la loro crescita sono una

temperatura di 18-32°c e un’umidità relativa superiore al 65%.

MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI

Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici.

Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre).

Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dell’aria.

Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…

IMMUNOTERAPIA (ITS)

• L’immunoterapia allergene-specifica, chiamata comunemente “vaccino”, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale.

IMMUNOTERAPIA (ITS)Per quali pazienti è indicata l’ITS?• L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgE-

mediata, rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...).

• Va sempre dimostrato il ruolo causale dell’allergene.

• Va impiegata nelle fasi precoci dell’asma e non nell’asma grave.

• I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sull’asma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:969-74) specialmente se associato a rinite.

Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)

QUALI SONO I RISCHI DELL’IMMUNOTERAPIA?

Le reazioni indesiderate si distinguono in locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino) e sistemiche (generalizzate). A loro volta le reazioni locali si distinguono in precoci (entro 30 minuti) e ritardate (oltre i 30 minuti) e per prevenirle è sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino (Lockley, Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 (suppl 1): 47-55).

Le reazioni sistemiche comprendono rinite e asma fino allo shock anafilattico, insorgono entro pochi minuti dall’iniezione

ITS: CONCLUSIONI• L’ITS rimane l’unica terapia che cura veramente l’allergia

• E’ più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia

• Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni.

• A tutt’oggi non esiste alcuna indicazione all’uso di its nell’allergia alimentare

• L’età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative

• La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.

Intermittente< 4 giorni/settimanao < 4 settimane

Persistente > 4 giorni/settimanae > 4 settimane

ARIA: Classificazione della rinite

ARIA Position Paper, JACI, 2001

Moderata/severaUna o più di:

Disturbi sonno

Limitazione attività quotidiane

Riduzione rendimento scuola/lavoro

Altri sintomi

Lieve No disturbi sonno

No limitazione attività quotidiane

Limitazioni lavorative o scolastiche

Non altri sintomi

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata -grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale

cromone nasale

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica ARIA-Allergica Rhinitis and its Impact on Asthma-

LIEVE

AntiH1 oraliAntiH1 nasalie/o decongest.lavaggi nasali

Non necessariamente in quest’ordine

AntiH1 oraliAntiH1 nasalie/o decongest.CS nasali(cromoni)

MODERATA/SEVERA

steroidi nasali

Se persistenterivedere dopo2-4 sett.

Se non rispostastep-up. Se miglioracontinua per 1 mese

rivedere dopo 2-4 sett.

MIGLIORA:step downe continuaper 1 mese

NO RISPOSTA:rivedere diagnosi

AumentaCS nasale

AggiungiAnti H1

Rinorrea:aggiungiipratropio

Aggiungidecongest. o steroide orale

IMMUNOTERAPIA

LIEVEMODER/SEVERA

Trattamento della rinite allergica(Evitare l’allergene se possibile)

Se presente congiuntivite aggiungere: Anti H1 orali o Anti H1 topici o cromoni topici

PERSISTENTEINTERMITTENTE

EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA

Starnuti

Rinorrea Ostruzione Prurito Congiuntivite

Antistaminici

orali +++ +++ 0 a + +++ ++

nasali ++ +++ + ++ 0

collirio 0 0 0 0 +++

Steroidi nasali

+++ +++ ++ ++ +

Cromoni

nasali + + + + 0

collirio 0 0 0 0 ++

Decongestionanti

nasali 0 0 ++ 0 0

orali 0 0 + 0 0

Anticolinergici

0 +++ 0 0 0

Antileucotrieni

0 + ++ 0 0

GLI ANTISTAMINICI• Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub

nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico.

• Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione.

• Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori.

• Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica.

ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE

• Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo 30-60 min.

• Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore.

• L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo.

• Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina.

• Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria.

• Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec)

• Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore h1 è’ simile al 40% al recettore per l’ach), aumento dell’appetito.

ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

• Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione:

-Elevata potenza

-Lunga durata d’azione

-Minimo effetto sedativo

ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE

• Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1.

• Vantaggi : – Effetti sicuri sul blocco dei rec H1– Rapidità d’azione– Raggiungimento del Tmax rapido– Assenza di metabolismo epatico– Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno

sedazione– Non mostrano affinità per altri rec.– Elevato legame con le sieroproteine– Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina

• Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria.

1. Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta

2. Somministrazione continua e non solo sintomatica

3. Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico

ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI

GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004MINISTERO DELLA SALUTE

ORDINANZA 24 Febbraio 2004

Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici

Art. 1.1. I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati

nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla seguente condizione: .pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica

stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori a sessanta giorni).

Art. 2.1. La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione

nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di quattro mesi.

E GLI ANTISTAMINICI TOPICI?

Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose nasali/congiuntivali

Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità d’azione (15 minuti)

Ma agiscono solo nel sito di somministrazione2 applicazioni/die

ACTIFED Pseudoephedrine-triprolidine

POLARAMIN AR Dexchlorpheniramine

FIENAMINA Chlorphenamine-ephedrine

NARISTAR Cetirizine-pseudoephedrine

FENISTIL Dimentindene

TRIAMINIC Caffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine

NARIXAN Pseudoephedrine

TAVEGIL Clemastine

TEMPO RINOLO Chlorphenamine-phenylpropanolamine

TONAMIL Thonzylamine

DURAZINA Chlorphenamine-phenylpropanolamine

INHISTON Pheniramine

RONDEC Carbinoxamine-pseudoephedrine

REACTINE Cetirizine-pseudoephedrine

FARMACI ANTISTAMINICI OTC

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.

Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000

Denkewicz, JACI 2003

• Beclometasone dipropionato• Budesonide • Flunisolide • Fluticasone propionato• Mometasone furoato• Triamcinolone acetonide

% biodisponibilità50 100

FLUNISOLIDE

BUDESONIDE

FLUTICASONE

MOMETASONE

• Sono i più potenti farmaci antinfiammatori• Efficaci nel trattamento di tutti i sintomi

rinitici, compresa l’ostruzione• Somministrazione una o 2 volte / die • Superiori agli antiistaminici per tutti i sintomi

nasali• Terapia “First line” per la rinite allergica

persistente moderata-severa

“punti di forza” dei corticosteroidi topici

Gli effetti sull’asse ipofisi surrene sono dose dipendenti, ma misurabili solo con specifiche metodiche.

Insufficienza surrenale da ICS è stata descritta solo aneddoticamente in oltre 20 anni di utilizzo.

Non sono stati documentati effetti osteopenizzanti clinicamente significativi negli studi a lungo termine

I CSI possono (ad alte dosi e per terapie protratte) ridurre la velocità di crescita, ma non sembrano avere effetto sulla statura finale.

Non sono documentati effetti metabolici od ematologici

DEVE COMUNQUE SEMPRE ESSERE UTILIZZATA LA DOSE MINIMA EFFICACE

Stabilizzano la membrana dei mastociti, limitandone la degranulazione. Sono farmaci preventivi che agiscono solo localmente per via inalatoria.Non hanno effetti collaterali.

Cromoni(sodio cromoglicato e nedocromil)

Sono molto meno efficaci dei corticosteroidi e degli antistaminici.

Devono essere somministrati 3-4 volte al dì (con problemi di compliance).

Data la quasi completa assenza di effetti collaterali sono molto utilizzati nel bambino e tra le prime scelte in gravidanza

Legame dell’allergene

CROMONE

MastocitaMastocita

Hanno meccanismo di antagonismo recettoriale colinergico

Riducono la secrezione delle ghiandole mucose e siero-mucose

Sono estremamente efficaci nel ridurre la rinorrea, ma poco attivi sugli altri sintomi istamino mediati (prurito e starnuti) e sull’ostruzione

Buon profilo di sicurezza e scarsi effetti collaterali

Si usano come seconda o terza linea, se la rinorrea è il sintomo predominante

Anticolinergici topiciOxitropio, ipratropio

DECONGESTIONANTI TOPICI

• Agiscono sui recettori alfa-adrenergici.

• Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite

allergica, sia non allergica.

• Scarso effetto sul prurito e rinorrea.

• Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora.

• Possono essere impiegati solo per 10 giorni.

• Possono essere somministrati prima di altri farmaci per

migliorare la pervietà nasale.

• L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di

“rimbalzo”, e rinite medicamentosa.

DECONGESTIONANTI ORALI

• I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina

• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine

• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo

• Non agiscono sugli altri sintomi della rinite

• Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore

• Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.

DECONGESTIONANTI ORALI

• Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma.

• Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo.

• La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta da numerosi studi clinici

Antileucotrienici

MontelukastPranlukast *Zafirlukast

Zileuton *

}Antagonisti recettoriali

Inibitore della sintesi

* Non disponibili in Italia

Farmaci che inibiscono la sintesi dei leucotrieni od il loro legame agli specifici recettori (Leukotriene Receptor Antagonists, LTRAs)

Membrana cellulareFosfolipidi

FOSFOLIPASIA2

Acido arachidonico

EPOSSIDOIDROLASI

LT A4FLAP+ LO

LT B4

LT C4Sintetasi

LT C4LT D4LT E4

TranspeptidasiDipeptidasi

Citosol

Ambienteextracellulare

RECETTOREdei Cys-LT

Antileucotrienici

Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici.

Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione quando coesistono i sintomi di asma bronchiale.

Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale.

Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale.

Considerare i costi.

Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentono di raccomandare l’uso di questi approcci (omeopatia, agopuntura, rimedi fitoterapici) nel trattamento della rinite.

I pazienti che desiderano farne uso devono essere informati della mancanza di prove sperimentali e dei potenziali rischi ed effetti collaterali di queste terapie.

I test alternativi sono privi di fondamenti scientificidimostrati, e di nessuna comprovata utilità per la diagnostica.

Medicine complementari/alternative:

EVOLUZIONE DEL RUOLO DEL FARMACISTA

LA MAGGIORE DIFFUSIONE DELL’AUTOMEDICAZIONE

CONFERISCE AL FARMACISTA IL RUOLO DI PRIMO CONSULENTE DEL

CONSUMATORE, PARTECIPANDO COSI’ AL CONTROLLO DELLA SALUTE

PUBBLICA E QUESTO IMPLICA UNA MAGGIORE RESPONSABILITA’.

AZIONI DEL FARMACISTA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE ALLERGICO

• CONTRIBUIRE ALLA SENSIBILIZZAZIONE DEL PUBBLICO NEI CONFRONTI DELLE PATOLOGIE ALLERGICHE

• CONTRIBUIRE ALLO SCREENING DEI PAZIENTI ALLERGICI E/O ASMATICI.

• RISOLVERE IL PROBLEMA ACUTO QUANDO LA TERAPIA CONSIGLIATA NON INTERFERISCA CON GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (ES. ANTISTAMINICI NELL’ESECUZIONE DEI TEST ALLERGOMETRICI)

• CONSIGLIARE AL PAZIENTE UNA VISITA SPECIALISTICA PER UN MIGLIORE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA MALATTIA NEI PAZIENTI CON SINTOMI MODERATO-GRAVI E/O PERSISTENTI

• SPIEGARE AL PAZIENTE IL FUNZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI.

• CONSIGLIARE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO IN URGENZA, INDICARE UN CENTRO SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO.

• CONSIGLIARE I MEZZI DI PREVENZIONE AMBIENTALE ADEGUATI.

• DARE UN AGGIORNAMENTO SULLE CONCENTRAZIONI POLLINICHE.

IL FARMACISTA E IL PAZIENTE ALLERGICO

Il farmacista svolge pertanto un ruolo chiave nel:

1. Riconoscere i pazienti con sospetta allergia

2. Migliorare la compliance dei pazienti che sanno gia’ di essere allergici

3. Alleviare i sintomi dei pazienti con un trattamento sintomatico a breve termine sia alla prima diagnosi che in caso di riacutizzazione

4. Inviare il paziente al medico per l’inquadramento diagnostico e il trattamento a lungo termine

5. Fornire al paziente consigli educazionali e di automedicazione responsabile

DOMANDE DA PORRE AL PAZIENTE

ANAMNESI

• Sintomi?

• Familiarita’?

• Precedenti allergie o sintomi simili?

• Precedenti terapie?

• Risposta alla terapia?

QUALI SONO I SINTOMI PRINCIPALI?

• Rinorrea acquosa

• Prurito nasale

• Ostruzione nasale

• Abbondante starnutazione

• Prurito oculare

• Lacrimazione

• Eritema congiuntivale

• Tosse secca, fischi, oppressione

toracica, fiato corto

FATTORI AGGRAVANTI LA SINTOMATOLOGIA

• Ambiente chiuso• Esposizione a polvere domestica• Esposizione all’ambiente

lavorativo (donna delle pulizie, stalla, libreria, magazziniere, panettiere, …)

• Esposizione all’aria condizionata• Esposizione a sbalzi di

temperatura• Peggioramento in ambiente aperto• Erba appena tagliata• Presenza di animali

INTERVENTO DEL MEDICO

• La rinite allergica (e non allergica) intermittente (ad esempio qualche starnuto, lieve prurito nasale e/o congiuntivale e lieve rinorrea), e’ una malattia trattabile con farmaci “sintomatici” (antistaminici orali e topici, decongestionanti orali e topici, cromoni). Utile comunque la diagnosi allergologica

• Il paziente deve comunque essere inviato dal medico in caso di persistenza e ricorrenza dei sintomi per la presenza di ALCUNI RISCHI:

– Possibilità di associarsi a patologie piu’ gravi come sinusite, poliposi nasale, asma bronchiale– Possibilità di evoluzione nel tempo (marcia allergica)– Se non curata adeguatamente puo’ alterare notevolmente la qualità della vita del paziente

PERCHE’ E’ IMPORTANTE INVIARE TALI PAZIENTI DAL MEDICO?

In caso di rinite persistente lo specialista:– Puo’ indagare l’eventuale presenza di ostacoli alla

pervietà delle vie aeree che cambia l’approccio terapeutico e la prognosi.

– Effettuare un’accurata anamnesi.

– Eseguire test allergologici (prick, RAST)

– Completare l’indagine con esami strumentali.

– Porre diagnosi differenziale e delle complicanze (sinusite, poliposi, ipertrofia dei turbinati…)

– Un controllo dopo adeguata terapia.

– Valutare eventuale ITS e la prevenzione da associare alla terapia farmacologica

Grazie… e………non dimentichiamo la Qualità della Vita!!