I farmaci per la Rinite MODULO 4 IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE E DELLE PATOLOGIE...

I farmaci per la Rinite

MODULO 4

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

DELLA RINITE E DELLE PATOLOGIE

RESPIRATORIE CORRELATE

"2° Corso ECM per Farmacisti”"2° Corso ECM per Farmacisti”


PROTOCOLLI TERAPEUTICI NELLA RINITE ALLERGICA

• Le Linee Guida ARIA suggeriscono un approccio terapeutico “a gradini”, che presuppone quindi un controllo medico a distanza di tempo.

• Viene evidenziata la complessità dell’approccio terapeutico al paziente allergico:

1) prevenzione

2) terapia farmacologica

3) immunoterapia


Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi



LE LINEE GUIDA “ARIA”NUOVA CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE

IntermittenteSintomi

< 4 giorni/settimanae < 4 settimane

PersistenteSintomi

> 4 giorni/settimanao > 4 settimane

Lieve

• Sonno conservato

• Normali attività quotidiane, sport e tempo libero

• Normale lavoro e scuola

• Assenza di sintomi fastidiosi

Moderato/Grave

• Sonno disturbato

• Alterazione delle attività quotidiane, sport e tempo libero

• Problemi al lavoro e scuola

• Presenza di sintomi fastidiosi



TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA ARIA -ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale

cromone nasale

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia



GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER LA RINITE ALLERGICA

TRATTAMENTO RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE ADULTO BAMBINO ADULTO BAMBINO

ANTISTAMINICI ORALI A A A A

ANTISTAMINICI NASALI A A A A

STEROIDI NASALI A A A A

CROMONI NASALI A A A A

ANTILEUKOTRIENI A

IMMUNOTERAPIA S.C. A A A A

IMMUNOTERAPIA S.L. A A A

IMMUNOTERAPIA NASALE A A A

ALLONTANAM. ALLERGENE D D D D



EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA

Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito Congiuntivite

Antistaminici

orali +++ +++ 0 a + +++ ++

nasali ++ +++ + ++ 0

collirio 0 0 0 0 +++

Steroidi nasali +++ +++ ++ ++ +

Cromoni

nasali + + + + 0

collirio 0 0 0 0 ++

Decongestionanti

nasali 0 0 ++ 0 0

orali 0 0 + 0 0

Anticolinergici 0 +++ 0 0 0

Antileucotrieni 0 + ++ 0 0



STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE

Scelta opzionale fra:

- Antistaminici orali o intranasali

- Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni, da non ripetere piu’ di 2 volte/mese)

- Decongestionanti orali (non al di sotto dei 12 anni)



STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE MODERATO/GRAVE

E LIEVE PERSISTENTE

Scelta opzionale fra:-Antistaminici orali o intranasali-antistaminici orali + decongestionante-Steroidi nasali-(Cromoni)

I pazienti devono essere rivalutati dopo 2-4 settimane:

Se persistono i sintomi aggiungere: A. Antistaminici orali (+/- decongestionanti)B. IpratropioC. Aumentare la dose di steroidi inalatori

Se migliorati continuare per almeno 1 mese



STEP 4: RINITE PERSISTENTE MODERATO/GRAVE

Approccio graduale (step-wise approach)- Steroidi nasali come prima linea di trattamento; In caso di ostruzione nasale aggiungere un breve ciclo di steroidi orali o decongestionantiRivalutare il paziente dopo 2-4 settimane: se persistono i sintomi: A. Antistaminici orali(± decongestionanti)B. IpratropioC. Aumentare la dose di steroidi inalatori

- Se migliorato step-down. La durata minima del trattamento dovrebbe essere di 3 mesi o comunque tutta la durata della stagione pollinica



CONGIUNTIVITE

Scelta opzionale fra:- Antistaminico orale o collirio- Cromone collirio- Salina

Non usare steroidi senza un’attenta valutazione e visita oculistica



RACCOMANDAZIONI

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma

2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza



GLI ANTISTAMINICI

• Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico.

• Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione.

I farmaci per la rinite


GLI ANTISTAMINICI

• Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori.

• Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica.



ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE

• Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo 30-60 min.

• Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore.

• L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo.

• Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina.

• Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria.

• Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec)

• Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore h1 è’ simile al 40% al recettore per l’ach), aumento dell’appetito.



ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

• Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione:

-Elevata potenza-Lunga durata d’azione-Minimo effetto sedativo



ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE

• Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1.

• Vantaggi : – Effetti sicuri sul blocco dei rec H1– Rapidità d’azione– Raggiungimento del Tmax rapido– Assenza di metabolismo epatico– Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non

danno sedazione– Non mostrano affinità per altri rec.– Elevato legame con le sieroproteine– Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina

• Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria.



VANTAGGI CLINICI DEGLI ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE

• Poco o nulla sedativi

• Monosomministrazione giornaliera

• Altamente selettivi per il rec H1

• Somministrazione continuativa è più efficace di quella al bisogno

• Il trattamento precoce nei bambini rinitici previene l’evoluzione di asma

• Rapida insorgenza d’azione: 1-2 ore

• Durata d’azione: fino a 24 h



EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI

1) SNC: solo quelli di I generazione! agiscono sui 3 recettori cerebrali potenziati dall’alcool nell’anziano c’è maggiore effetto

sedativo2) CUORE: Terfenadina e Astemizolo sono

cardiotossici, prolungano il tratto QT > torsione di punta > tachicardia ventricolare > blocco A-V > arresto cardiaco.

3) EFFETTO ANTICOLINERGICO: dose-dipendente > xerostomia e ritenzione urinaria.

4) AUMENTO DELL’APPETITO E DEL PESO: ciproeptadina e ketotifene.



EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

MENO NUMEROSI:

modesta sonnolenza (PRECAUZIONI: attenzione alla guida di

autoveicoli)

potenziati dall’alcool

nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo


.

Farmaco Caratteristiche

ASTEMIZOLO: Alta selettività per rec H1.Lunga emivita > quindi monosomministrazione.Lunga durata del blocco H1.

CETIRIZINA: Selettiva per H1. Notevole rapidità d’azione.T ½= 11 ore > monosomministrazione

LORATADINA: Alta affinità H1.Rapido inizio d’azione.T ½= 18 ore > monosomministrazione.Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica.

ACRIVASTINA: Selettivo anti-H1.Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita).Inizia ad agire in 30 min.T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die).


ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE

.Farmaco Caratteristiche

MIZOLASTINA: Attivo già dopo 1 ora.T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die).

FEXOFENADINA: È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal citocromo P450)Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg.Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8.Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e alluminio.

LEVOCETIRIZINA Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5 mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente.

DESLORATADINA: Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile.



REQUISITI IDEALI DEI FARMACI ANTISTAMINICI USATI COME ANTI ALLERGICI

•Potente attività anti-istaminica

•Stabilizzazione dei mastociti

•Inibizione del rilascio di prodotti mastocitari (e.g.

Prostaglandine, leucotrieni, istamina, triptasi, citochina)

•Inibizione del rilascio dei mediatori basofili (e.g. leucotrieni,

istamina, citochina)

•Inibizione di aderenza e migrazione degli eosinofili


CETIRIZINA: FARMACO ANTISTAMINICO DI II° GENERAZIONE

• Esercita un effetto antagonista sui recettori H1 per l’istamina.

• Trova indicazione nel trattamento sintomatico delle riniti e delle congiuntiviti stagionali, della rinite cronica allergica e dell’orticaria allergica.

• Presenta un ridotto effetto sedativo sul sistema nervoso centrale.

• Cetirizina inibisce l’espressione dell’ICAM-1 nella mucosa nasale, congiuntivale, durante l’infiammazione allergica ed è in grado di ridurre il richiamo degli eosinofili nella mucosa nasale, congiuntivale, nelle vie respiratorie, nella pelle.


DESLORATADINA

• Efficacia anti-istaminica e anti-allergica

• Miglioramento dei sintomi nella rinite allergica stagionale

• Efficacia nella rinite allergica stagionale e contribuisce al controllo dell’asma stagionale concomitante

• Efficacia nell’orticaria cronica idiopatica


LEVOCITIRIZINA

• Farmaco antistaminico di nuova generazione, enantiomero attivo della cetirizina utilizzato in pazienti con rinite allergica stagionale e perenne con dosaggi di 5 mg-dì che equivalgono a 10 mg di cetirizina

• Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo nel ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione, rinorrea) (Leynadier F. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(4):305-12. )

• E’efficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite allergica perenne in pazienti sensibilizzati a dermatophagoides si è dimostrata in grado di ridurre la congestione nasale (Potter PC. Allergy. 2003 Sep;58(9):893-9 )


1. Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta

2. Somministrazione continua e non solo sintomatica

3. Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico


ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI


GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004MINISTERO DELLA SALUTE

ORDINANZA 24 Febbraio 2004

Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici

Art. 1.1. I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati

nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla seguente condizione: .pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica

stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori a sessanta giorni).

Art. 2.1. La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione

nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di quattro mesi.


ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI


E GLI ANTISTAMINICI TOPICI?

Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose

nasali/congiuntivali

Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità d’azione (15 minuti)

Ma agiscono solo nel sito di somministrazione2 applicazioni/die



ACTIFED Pseudoephedrine-triprolidine

POLARAMIN AR Dexchlorpheniramine

FIENAMINA Chlorphenamine-ephedrine

NARISTAR Cetirizine-pseudoephedrine

FENISTIL Dimentindene

TRIAMINIC Caffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine

NARIXAN Pseudoephedrine

TAVEGIL Clemastine

TEMPO RINOLO Chlorphenamine-phenylpropanolamine

TONAMIL Thonzylamine

DURAZINA Chlorphenamine-phenylpropanolamine

INHISTON Pheniramine

RONDEC Carbinoxamine-pseudoephedrine

REACTINE Cetirizine-pseudoephedrine

FARMACI ANTISTAMINICI OTC



CORTISONICI TOPICI

EFFETTI COLLATERALI:

• Occasionalmente croste, secchezza della mucosa nasale e lieve epistassi, transitori e lievi

• Scarso assorbimento sistemico



CROMONI

DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN)

Stabilizzano la parete cellulare dei mastocitiEfficaci su rinorrea e prurito.Non efficaci sull’ostruzione nasale.Non indicati nella rinite non allergica e infettiva.Il DSCG va somministrato 4 volte/die.Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo di sicurezza.



DECONGESTIONANTI TOPICI

• Agiscono sui recettori alfa-adrenergici.

• Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non allergica.

• Scarso effetto sul prurito e rinorrea.

• Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora.

• Possono essere impiegati solo per 10 giorni.

• Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la pervietà nasale.

• L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di “rimbalzo”, e rinite medicamentosa.



DECONGESTIONANTI ORALI

• I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina

• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine

• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo

• Non agiscono sugli altri sintomi della rinite

• Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore

• Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.



DECONGESTIONANTI ORALI

• Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma.

• Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo.

• La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta da numerosi studi clinici




• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine

• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo

• I decongestionanti agiscono sull’ostruzione nasale mentre l’antistaminico sugli altri sintomi della rinite.

• Inizio d’azione del decongestionante: 30 min, durata d’azione:6 ore

• Prediligere le formulazioni a lento rilascio

ASSOCIAZIONE DECONGESTIONANTI ORALI E ANTISTAMINICO


ASSOCIAZIONE CETIRIZINA-PSEUDOEFEDRINA

•La cetirizina è un metabolita attivo dell’idrossizina, con alta specificità di legame per i rec h1, la pseudoefedrina è un simpaticomimetico che agisce direttamente sui recettori alfa-adrenergici.

•Dosaggio: cetirizina/pseudoefedrina 5/120 mg: 2 vv/die/2-3 settimane max.

•Migliora l’ostruzione nasale più dello steroide topico, riduce le secrezioni nasali e riduce la flogosi dopo challenge con allergene specifico.

•Inizia ad agire dopo 30 min.

Wellington K, Jarvis B. Drug 2001; 61 (15); 2231-40.Grosclaude M et al Rhinology Rhinology 1997 jun, 35 (2): 67-73.

Horak F Allergy 1998 sep; 53(9): 849-56.



LA PSEUDOEFEDRINA

L’associazione pseudoefedrina-cetirizina può essere impiegata anche in ambito sportivo agonistico (non fa parte dei farmaci “dopanti”)Il Ministero della Salute - Dipartimento per l'Innovazione ha comunicato che è stata aggiornata la

lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive il cui impiego è considerato doping (L. 14.12.2000 n.376).

In particolare il Ministero ha precisato che i seguenti principi attivi - e relative specialità medicinali - non sono più contemplati dalla citata lista e, pertanto, non soggiacciono alle disposizioni di cui al decreto ministeriale 24 settembre 2003: - Anestetici locali e relativi principi attivi e specialità medicinali- Caffeina- Pseudoefedrina- Fenilefrina- Fenilpropanolamina- Pipradrolo Il decreto ministeriale di aggiornamento della lista è stato firmato dai Ministri competenti il 16 gennaio 2004 ed è attualmente presso la Corte dei Conti.




Scelta opzionale fra:- Antistaminici orali o intranasali- Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni da non ripetere piu’ di 2 volte/mese)- Decongestionanti orali (non nei bambini)



CORTISONICI TOPICI• 1973: fu commercializzato il beclometasone

dipropionato (bdp), che presenta elevata affinità per il rec (gr) e viene inattivato dal primo passaggio epatico.

• Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide (flu), fluticasone propionato (fp), mometasone furoato (mf) e triamcinolone acetonide (ta).

1. Sono i farmaci più potenti nel trattamento della rinite.2. Effetto strettamente locale.3. Agiscono su molti stadi e componenti cellulari

dell’infiammazione.4. Più efficaci degli antistaminici topici e orali.5. Agiscono soprattutto sull’ostruzione nasale.6. Maggiore rapidità d’azione



ANTICOLINERGICI TOPICI: IPRATROPIO BROMURO

Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della rinorrea.

• 3-6 somministrazioni/die.• Agiscono in 15-30 min e durano 3 ore.• Non c’è tachifilassi.Effetti collaterali:Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle

mucose, bruciore e irritazione.



ACIDO N-ACETIL-ASPARTIL-GLUTAMICO

• Riduce il reclutamento delle cellule infiammatorie e i mediatori della fase tardiva

• Più efficace del dscg

• Meno tollerato



ANTILEUCOTRIENI

Comparison of the combinations of fexofenadine-pseudoephedrine and loratadine-

montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis.

L’associazione fexofenadina-pseudoefedrina e l’associazione loratadina-montelukast hanno uguale efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita, e

l’ostruzione nasale nella rinite “stagionale” .

Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9.


"2° Corso ECM per Farmacisti”"2° Corso ECM per Farmacisti”

G INA

G INA

lobal

itiative for

Sthma – 2002

lobal

itiative for

Sthma – 2002Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

www.ginasma.it


STABILIRE PIANI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL’ASMA NELL’ADULTO

• Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato

• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci

• La terapia regolare dovrebbe essere iniziata al più presto dalla comparsa dei sintomi per prevenire o limitare il rimodellamento


APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA

La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da:

Gravità dell’asma nel singolo paziente Attuale livello di trattamento del singolo

paziente Propietà farmacologiche e disponibilità delle

varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia


TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

FARMACI PER IL CONTROLLO DELL’ASMA:

GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI

ß-AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE

ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI

GLUCOCORTICOSTEROIDI ORALI

METILXANTINE A LENTO RILASCIO

CROMONI


TERAPIA FARMACOLOGICA

• FARMACI PER IL SOLLIEVO DEI SINTOMI:

ß2-AGONISTI INALATORI A RAPIDA AZIONE

GLUCOCORTICOSTEROIDI SISTEMICI

ANTICOLINERGICI

METILXANTINE AD AZIONE RAPIDA


Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento

SintomiSintomiSintomiSintomiNotturniNotturni

FEVFEV1 1 o PEFo PEF

LIVELLO 4LIVELLO 4

Severo Severo PersistentePersistente

LIVELLO 3LIVELLO 3

Moderato Moderato PersistentePersistente

LIVELLO 2LIVELLO 2

Lieve Lieve PersistentePersistente

LIVELLO 1LIVELLO 1

IntermittenteIntermittente

ContinuiContinui

Attività fisica Attività fisica limitatalimitata

QuotidianiQuotidianiLe crisi limitano Le crisi limitano l’attivitàl’attività

> 1 volta a > 1 volta a settimana, ma < 1 settimana, ma < 1 volta al giornovolta al giorno

< 1 volta settiman< 1 volta settiman

Asintomatici, PEF Asintomatici, PEF normali tra le crisinormali tra le crisi

FrequentiFrequenti

> 1 volta > 1 volta settimanasettimana

> 2 volte al mese> 2 volte al mese

2 volte al mese2 volte al mese2 volte al mese2 volte al mese

60% predetto60% predetto

Variabilità > 30%Variabilità > 30%

60 - 80% predetto 60 - 80% predetto

Variabilità > 30%Variabilità > 30%


Variabilità 20 - 30%Variabilità 20 - 30%


Variabilità < 20%Variabilità < 20%

La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

Trattamento

Inte

nsità

del tra

ttam

en

to

CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITÀ DELL’ASMA


Al bisogno:: ß2-agonisti a rapida azione q.o.

Farmaci di controllo:

Corticosteroidi Inalatori

giornalieri


Corticosteroidi inalatori giornalieri

ß2-agonisti a lunga durata d’azione giornalieri


Corticosteroidi inalatori regolari

ß2-agonisti a lunga durata d’azione regolari

più (se occorre)

Quando l’asma è controllata, redurre la terapia

Monitoraggio

STEP 1:Intermittente

STEP 2:Lieve

Persistente

STEP 3: Moderato Persistente

STEP 3: Moderato Persistente

STEP 4:Grave

Persistente

RiduzioneRiduzione

Obiettivo: controllo dell’asma Obiettivo: il miglior risultato possibile

Farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi possono essere considerati (vedi testo).

Farmaci di controllo:Nessuno -Teofillina-LR

-Antileucotrieni -ß2- agonisti orali a lunga durata d’azione -Corticosteroidi orali

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO


OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

–Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi

–Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni

–Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri

–Minimo (idealmente assente) utilizzo di b2-agonisti

–Nessuna limitazione all’attività fisica

–Variazioni circadiane del pef inferiori al 20%

–Idealmente pef nella norma

–Minimi effetti collaterali da farmaci

–Prevenire o ridurre il rimodellamento


GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI

Al momento attuale sono i piùefficaci antinfiammatori nel trattamentodell’asma in quanto (evidenza a):

migliorano la funzione polmonareriducono l’ipereattività delle vie aereeriducono i sintomi riducono la frequenza e la severità delle riacutizzazionimigliorano la qualità di vita


CROMONI

Negli adulti con asma si è osservato che il sodio nedocromile (evidenza b):

Migliora i sintomi e la funzione polmonareRiduce l’ipereattivita aspecifica della vie aeree sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroidi inalatori


B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA DURATA D’AZIONE (I)

• Da introdurre quando le dosi standard di glucocorticosteroidi inalatori non sono più in grado di controllare l’asma (evidenza a)

• Da utilizzare sempre in associazione ai glucocorticosteroidi inalatori (evidenza a) poichè da soli non sono in grado di ridurre la componente antinfiammatoria

• In associazione a steroidi inalatori determinano: miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare; Riduzione dell’asma notturno, dell’utilizzo dei b2-agonisti rapidi e del numero di riacutizzazioni (evidenza a)


B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA DURATA D’AZIONE (II)

• L’associazione ai glucocorticosteroidi determina risultati migliori rispetto ad un aumento di dose degli steroidi da soli (evidenza a)

• L’associazione dei due farmaci in un unico erogatore è efficace quanto somministrarli separatamente (evidenza b)


ANTILEUCOTRIENI

• In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori riducono il fabbisogno di questi ultimi nell’asma moderato/grave (evidenza b)

• Come terapia di associazione sono però meno efficaci dei b2-agonisti a lunga durata d’azione (evidenza b)


I farmaci per la Rinite MODULO 4 IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE E DELLE PATOLOGIE...

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