A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria BaiardiniM.Beatrice Bilò,F.Bonifazi,Sergio Bonini, Marina Braga,G.Walter Canonica, Antonio Caviglia,Nunzio Crimi,Alessandro Fiocchi,Claudia Gramiccioni,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,Carlo Lombardi,Roberto Marasso, Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Angelo Passaleva,Desiderio Passali,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Gianenerico Senna,Marzia Simoni.

AGGIORNAMENTO ITALIA 2007

Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica

La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50 % della popolazione

La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce

sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .

I costi socio sanitari sono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle

linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

•L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:

come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

ARGOMENTO

- Farmacoterapia

- Controllo ambientale

- Medicine alternative

- Ruolo delle IgE

- ARIA in athletes

- Immunoterapia

ARIA: Gli aggiornamenti

RESPONSABILE

J.Bousquet

Custovic/van Wijck

G. Passalacqua

J. Bousquet

S. Bonini

Passalacqua/Durham

PUBBLICAZIONE

Allergy, 2006; 61: 1086

Allergy 2005; 60: 524

JACI 2006; 117: 1054

Allergy 2006; 61

Allergy 2006; 61: 681

JACI 2007; IN PRESS

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia

CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica(intermittente/persistente)- Infettiva(batterica/virale/altri)- Occupazionale(allergica e non allergica)- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,atresia coanale, corpi estranei)- Tumori(Benigni/maligni)- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi, infezione)-Discinesie ciliari- Rinoliquorrea

APC

ALLERGENE

Th1

Th2

Eos

IL-5

BIL-4

Y

Y Y Y

Y YIgE

MAST

IL-13

ECPEDXMBP

CD4

FASE IMMEDIATA

Istamina, PG, PAFLTs

MOLECOLEDI ADESIONE

ALLERGENE

iNOSTNFaNK

Neu

RECLUTAMENTOCELLULARE

Y

FASE TARDIVAINFIAMMAZIONE

Mucosa nasale normale

Rinite allergica conInfiltrazione eosinofila

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997

20%10-20%<10%

Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia

Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42

Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi 1994-95* 2001-02* Variazione %*

Bambini di 6-7 anni 13.8% 18.9% +5.2 (4.0-6.4)

Adolescenti di 13-14 anni 31.6% 35.1% +4.1 (1.9-6.3)

Pollinosi nella vita 1994-95* 2001-02* Variazione %*

Bambini di 6-7 anni 6.3% 9.0% +2.7 (1.9-3.6)

Adolescenti di 13-14 anni 14.4% 17.2% +2.8 (1.5-4.1)

6-7 anni 13-14 anni

Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi

1.549.800 1.553.580

Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi

558.960 1.430.280

Pollinosi nella vita 739.800 1.413.840

Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42Migliore et al, EpidemiolPrev 2005; 29 (suppl 2)

Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italiapopolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000

Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/

5.878NO ANTI-H127% dei pz conrinite allergica

73.002 senza rinite allergica82% dei pazienti conprescrizione di antiH1

15.873 con prescrizionedi anti-H173% dei pazienti conrinite allergica

Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminicinel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.Probabile sottodiagnosi

Diagnosi diRinite Allergica25.5714.54%

Prescrizione diAnti-H1 orale88.87518.5%

Mantovani, Bettoncelli; Cricelli, Sessa, Canonica, Passalacqua, Allergy 2007

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

ARIA

La classificazione della riniteallergica in "stagionale" e "perenne"

è stata modificata in:

rinite allergica "intermittente" e "persistente"

Mesi

theshold levelfor symptoms

1

10

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Livello sogliadei sintomi

Nel caso di allergeni pollinici, lasovrapposizione delle stagioni puòcausare sintomi protratti

Nel caso di allergeni “perenni” (es.Acari) il livello ambientale fluttua e

può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi

4030201000

1000

2000

3000

4000

5000

6000 grasscypress

weeks

polle

ns/m

3 air

.

.

0,1

1

10

100

0 2 4 6 8 10 12

minimalpersistent

inflammation

Der p I (high)Der p I (low)

mite

alle

rgen

(ｵg/

g of

dus

t)

Il concetto di “infiammazione minima persistente"Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

Meccanismi della rinite indotta da acari

Livello soglia dei sintomi

Mesi

Sintomi

Infiammazione

SAR PAR MAR

10

30

50

70

19.425 recluteSAR: sensibilizz. polliniPAR: sensibilizz. perenniMAR: entrambi

72%

11%

17%

2

4

8

6

10

SAR PAR MAR

Marzo-sett Ott-febbraio

Score sintomatologico di rinite nei periodimar-sett e ott-febb a seconda della sensibilizzazione

NSNS

0.001

Ciprandi et al, Allergy 2005

Seasonal and perennial allergic rhinitis: is thisClassification adherent to real life?

Moderata-graveuno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane

Lieve sonno conservato & nessuna limitazione

nelle attività quotidiane& normale attività

lavorativa o scolastica& non sintomi fastidiosi

Intermittente . < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane

Classificazione ARIA

Nei pazienti non trattati

intermittentepersistente

Rinitestagionale

Riniteperenne

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne

Demoly et al, Allergy 2003

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne

Durham & Bauchau, Allergy 2005, ERJ 2005

SAR/PAR

N=406 N=406

Intermittent71%

Persistent29%

ARIA

PAR32%

Both20%

SAR48%

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA- rinorrea acquosa- starnuti a salve- ostruzione nasale- prurito nasale- (congiuntivite)

SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali- ostruzione nasale isolata- rinorrea purulenta- rinorrea posteriore isolata- Dolore , anosmia- epistassi ricorrenti

SUGGESTIVI PERCONGIUNTIVITE ALLERGICA- sintomi di rinite concomitante- sintomi oculari bilaterali- lacrimazione- prurito oculare- arrossamento oculare

NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA- completa assenza di rinite- sintomi unilaterali- fotofobia- bruciore oculare- secchezza della congiuntiva

INDAGINI ESSENZIALI- Anamnesi- Rinoscopia anteriore- Skin prick test (prima scelta)- Dosaggio IgE specifiche

INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale striscio da scraping o brushing o lavaggio- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale- Spirometria

PRINCIPALI COMORBILITA’

RINITE

ASMA

RINOSINUSITE

CONGIUNTIVITE

OTITE

I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTEDEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATIPER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA

AnamnesiEsame obiettivo

Spirometria

Se positivi o suggestivi

ostruzione normale

TEST DIREVERSIBILITA’

TEST DIPROVOCAZIONE

ASPECIFICA

RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.

ALMENO DUE DI:Ostruzione nasaleRinorrea ant. o post.Ipo-anosmiaDolore faciale

EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:PoliposiScolo purulento dal meato medioEdema mucosale nel meato medioE/O EVIDENZA TC di poliposi, Interessamento sinusale od ostio-meatale

Fokkens et al, Allergy 2005; 60: 583

E

Prurito/rinorrea/starnuti

SI NOPuò trattarsi di rinite allergica

Allergia pocoprobabile

+

Congiuntivite/Ostruzione

Stagionalità

+

Rinite allergicaverosimile

Rinite allergicamolto probabile

+

Rinorreaposteriore

+

Dolore/ostruzione

Considerarinosinusite

Conferma diagnosi conPrick test o IgE specifiche

Conferma diagnosi conEndoscopia o TC

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

La rinite allergica:

- Aumenta il rischio di sviluppare asma- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.- Riduce la performance scolastica e lavorativa- Condiziona l’apprendimento- Peggiora la qualità/quantità del sonno

La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

QoL: Questionari per la rinite

Questionario Ref N di items

Età

Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)

JuniperJACI, 1999

28 Adulti

Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ)

JuniperClin Exp Allergy 2000

14 Adulti

Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ)

JuniperJACI, 1998

23 Bambini (6-12)

Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire

JuniperJACI, 1994

25 Adolescenti (12-17)

Multiattribute rhinitis utility index RevickiQual Life Res, 1998

10 Adulti

Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ)

JuniperJACI, 2003

16 Adulti

Rhinasthma BaiardiniAllergy, 2003

30 Adulti

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

QoL nella rinite: Juniper RQLQ global score

Grave persist.

Lieve persist.

Grave interm.

Lieve interm.

Bousquet, JACI 2006

La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.

Bousquet, JACI 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sonno Attività quotidiane Lavoro

La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.

Lieve interm.Grave interm.Lieve persist.

Grave persist

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% s

ubje

cts

insonniagrave

sleep apneainsonniasyndrome

• 591 pazienti con

rinite allergica

• 83% trattati

• 502 controlli

•Insonnia secondo Leger et al (2000)

Grave persist.

Lieve persist.

Grave interm.

Lieve interm.

controlli

Disturbi del sonno: studio DREAMS

Leger et al, JACI 2003

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi

Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999

Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati

Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato

II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato

III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo

IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

Grado di forza della prova sperimentale

Shekelle et al, BMJ 1999

A Basata su dati di categoria I

B Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I

C Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II

D Basata direttamente su dati di categoria IV

• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).

• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.

• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)

• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.

Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

PREVENZIONE AMBIENTALE

Misura Effetto sui livelli Di allergene

Effetto clinico

ACARI

Coprimaterassi/cuscini Ia IbLavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IVRimozione tappeti Ib IVAcaricidi III IVPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IVEPITELI ANIMALI

Allontanamento animale da casa IIb IVAllontanamento dalla stanza da letto IIb IVFiltri aria HEPA Ib IbLavaggio dell’animale IIb IVRimozione tappeti IV IVPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV

Custovic, Allergy 2005

LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNEMISURE DI PREVENZIONE

Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione.

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003Hore, Clin Exp Allergy 2005

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000Denkewicz, JACI 2003

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasaledella rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005

Meta-analisi degliAntileucotrienici nellariniteWilson, AJM 2003

Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori aglisteroidi topici (A).

Possono essere utilizzati nel trattamento della rinitequando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).

Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapiatradizionale (B).

Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapportocosto/beneficio deve essere considerato caso per caso

ANTILEUCOTRIENICI

ANTICORPO ANTI-IGE

L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).

INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica.

E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice.

Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;

Leung, NEJM 2004

Medicine complementari/alternative:

- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva oconvincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.

- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.-Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessunaraccomandazione può essere fatta.- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazionifarmacologiche e standardizzazione- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili cometrattamento standard.

ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

AGOPUNTURAOMEOPATIACHIROPRATICAYOGATYLOPHORABUTTERBURSAIBOKU-TOMA-HUANGBOSWELLIAFOTOTERAPIA

BCCCBCBBB-

CB---B--BB

ASMA RINITE

Passalacqua et al, JACI 2006; 117: 1054

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNE MEDICINE ALTERNATIVE

Antistaminici orali di II generazione IaCorticosteroidi topici IaAntileucotrienici Ia*SCIT IaSLIT IaAnti-IgE Ia**Medicine complementari/alternative IVAntistaminici topici IaIrrigazioni nasali (isotoniche, ipertoniche,

gocce, aerosdols…)IV

Decongestionanti topici Ib***Anticolinergici topici Ib

LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

* Indicati solo nell’asma associata a rinite

** Indicazione attualmente limitata all’asma allergica grave

*** Non indicati al di sotto dei 12 mesi di età

Efficacia clinica (rinite)Efficacia clinica (asma)Efficacia clinica bambini (rinite)Efficacia clinica bambini (asma)Prevenzione sensibilizzazioniPrevenzione asmaEffetto a lungo termine

IaIaIbIbIbIb*Ib

IaIaIaIbIIaIb*IIa

SCIT SLIT

* Un solo studio randomizzato in aperto.

Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata

GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)

SCIT CONTROLLI

60

15

38

29

Senza asmaCon asma

SottocutaneaNiggemann et al, Allergy 2006

SLIT CONTROLLI

37

8

26

18

Senza asmaCon asma

SublingualeNovembre et al, JACI 2004

Prevenzione dello sviluppo di asma

Dopo 5 anni (sottocutanea) Dopo 3 anni (sublinguale)

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

INTERMITTENTE PERSISTENTELIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(cromone)

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 meseNon migliora:

aumentare terapia

Steroide nasale

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 mese

Non migliora: Rivedere diagnosi

Compliance?Altre cause?

AumentaSteroidetopico

Aggiungeantistaminico

Rinorreaaggiungeipratropio

Ostruzione.aggiungedecongest

steroide orale.

Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico

CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA

TRATTAMENTO DELLA RINITE

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali

La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica

Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003

Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

Crimi et al.J Appl Physiol 2001

ASMATICO

RINITICO

Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite

Identica infiammazionebronchiale, indipendentedai sintomi

Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asmaLeynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999

0

5

10

15

20

25

% P

AZI

EN

TI C

ON

ASM

A

atopici non-atopici

rinite controllicontrolli

rinite

- 591 pazienti con rinite- 502 controlli-Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi)- allergia a - pollini, acari, epiteli 0

5

10

15

20

25

30

35

% s

ubje

cts

contr lieve grave lieve graveintermittente persistente

% p

azie

nti

Prevalenza di asma (diagnosticatadal medico) nella rinite

Bousquet, CEA 2005

Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici.

Crystal-Peters, JACI 2002Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003

Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente perquanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservareeffetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.

Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003Nelson HS, JACI 2003

Rinite e asma professionale

• La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una elevata percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997)

• La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (p.m.) (Vandenplas 2005)

• La rinite è un fattore di rischio per AP specialmente in certe settori come agricoltura, lavoratori a contatto con animali come veterinari ecc ( Kajarlainen 2003, Krakowiak 2007)

• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005).

• La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad asmogeni ad alto p.m. (Saia 2004)

• Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante

• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali)

• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA)

RINITE E ASMA NEGLI ATLETI

Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92

Trattamento Regolamento NOTEAntistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione per i minori effetti

sul sistema cardiovascolare e nervoso centrale

Antileucotrienici Permessi

Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione;

esenzione per uso terapeutico

Steroidi topici per via inalatoria

Esenzione per uso terapeutico

Consentite formulazioni topiche per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale

β2 agonisti orali Proibiti

Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo

per via inalatoria

esenzione per uso terapeutico abbreviato

Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è considerata rilievo analitico anomalo se non provato

l’uso terapeutico per via inalatoria

Efedrina, metil-efedrina Proibiti in competizione

Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina

Immunoterapia Permessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico

Lista WADA 2007, in vigore dal 1 gennaio 2007 – www.wada-ama.org

FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI

Raccomandazioni

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante

2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.