MANUAL DE GINECOLOGIA · 2019. 9. 5. · GINECOLOGIA Salvador EBMSP 2017 manual de ginecologia.indb...

Margarida S. MatosMárcia Sacramento Cunha Machado

Paula Matos OliveiraElenice Ramos

Eduardo Antônio BariCesar Augusto Costa Machado

MANUAL DE GINECOLOGIA

SalvadorEBMSP2017

manual de ginecologia.indb 3 08/05/17 15:38

SOBRE OS AUTORES

Margarida Santos Matos

Graduada pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora Titular de Ginecologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Repro-dução Humana da Faculdade de medicina da UFBA. Professora Livre Do-cente em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina da UFBA. Especia-lização em Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da FAMED/UFBA. Qualificação em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Ex-Presidente da Associação Bahiana de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Médica ginecologista do Centro Ginecológico de Salvador desde 1990. Tem inúmeros trabalhos científicos publicados na área.

Márcia Sacramento Cunha Machado

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora Adjunta de Ginecologia da Escola Bahiana de Medi-cina e Saúde Pública (EBMSP). Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana da UFBA. Qualificação em Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência pela Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (Sogia/Br). Diretora científica da Associação de Obstetrícia e Ginecologia da Bahia (Sogiba). Supervisora do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), da UFBA.

Paula Matos Oliveira

Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Doutora em Medicina e Saúde Humana pela EBMSP. Professora Adjunta de Ginecologia da EBMSP. Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Facul-dade de Medicina da UFBA. Médica ginecologista do Centro de Oncologia


da Bahia (Cican), da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e do Centro Ginecológico de Salvador (Cengisa).

Elenice Ramos

Graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Mes-tra em Patologia Humana pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Univer-sidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Ginecologia e Obstetrí-cia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e em Colposcopia e Citopatologia pela UFBA. Professora Assistente de Gineco-logia da EBMSP. Médica ginecologista da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e do Instituto de Diagnóstico e Exames Médicos da Clínica Vera Harfush.

Eduardo Antonio Bari

Graduado em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e em Farmácia pela Universidade São Paulo (USP). Mestre em Farmácia e Bioquímica pela USP. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e em Gi-necologia e Oncologia pelo Hospital Aristides Maltez/ Liga Bahiana Contra o Câncer (LBCC). Professor Assistente em Ginecologia da EBMSP. Cirur-gião Oncológico e Ginecologista do Instituto de Diagnóstico e Exame Mé-dicos da Clínica Vera Harfush. Preceptor em Ginecologia na Obras Sociais Irmã Dulce (OSID), do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia – SUS/Bahia.

Cesar Augusto Costa Machado

Graduação em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Residência médica em Cirurgia Geral pelo Hospital Geral Roberto Santos. Residência médica em Video-laparoscopia pelo Hospital Geral Roberto Santos. Residência médica em Cirurgia Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer. Especialista em Mastologia e Ginecologia Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer. Mestre em Medicina e Saúde Humana pela EBMSP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia e mem-bro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Associação de Ginecologia e Obstetrícia da Bahia (Sogiba). Professor de Mastologia na Cadeira de Saúde da Mulher II da EBMSP. Cirurgião Oncológico e Mastologista da Clínica Núcleo da Mama e chefe do Serviço de Mastologia do Hospital Português.


SUMÁRIO

Apresentação 21

Prefácio 23

Capítulo 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 251 Introdução 25

2 Anamnese ginecológica 25

3 Exame físico geral 27

4 Exame físico especial 274.1 Exame das mamas 274.2 Exame do abdome 284.3 Exame dos genitais 29

5 Descrição do exame físico ginecológico 365.1 Mamas 365.2 Abdome 365.3 Genitália 36

6 Integração (conclusões, condutas) 38

Capítulo 2 CICLO MENSTRUAL 391 Introdução 39

1.1 Córtice cerebral 391.2 Sistema límbico 391.3 Hipotálamo 391.4 Hipófise 391.5 Ovário 40

2 Fases do ciclo menstrual 412.1 Fase folicular 412.2 Fase ovulatória 412.3 Fase lútea 42

3 Eixo hipotálamo-hipófise-gonadal 42

4 Alterações do ciclo menstrual 424.1 Hemorragia uterina 424.2 Amenorreia 444.3 Outras causas de anovulação na idade reprodutiva 444.4 Síndrome do ovário policístico 44

5 Informações sobre o período da ovulação 45

Capítulo 3 PROLAPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO 471 Conceito 47

2 Epidemiologia 48


3 Etiopatogenia 483.1 Aparelho de suspensão 493.2 Aparelho de sustentação 50

4 Fatores de risco 524.1 Fatores obstétricos 534.2 Idade 534.3 Fatores genéticos 534.4 Raça 544.5 Aumento da pressão intra-abdominal 54

5 Quadro clínico 54

6 Diagnóstico 54

7 Classificação 57

8 Diagnóstico diferencial 62

9 Tratamento 629.1 Tratamento conservador 629.2 Tratamento cirúrgico 63

Capítulo 4 VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA 691 Definição 69

2 Anatomia 69

3 Fatores predisponentes 69

4 Aspectos fisiológicos 70

5 Etiopatogenia 705.1 Inespecíficas 705.2 Específicas 73

Capítulo 5 VAGINITES E VAGINOSES 771 Introdução 77

2 Vaginose bacteriana 772.1 Definição 772.2 Etiopatogenia da VB 782.3 Fatores de risco 792.4 Quadro clínico 792.5 Diagnóstico 802.6 Tratamento 822.7 Controle de cura 85

3 Vaginose citolítica 853.1 Quadro clínico 853.2 Diagnóstico 853.3 Tratamento 86

4 Candidíase vaginal 864.1 Etiopatogênese 874.2 Fatores de risco para candidíase vaginal 87


4.3 Classificação da vulvovaginite fúngica 884.4 Quadro clínico da candidíase vaginal 894.5 Diagnóstico 894.6 Diagnóstico diferencial 914.7 Tratamento da candidíase 914.8 Reações adversas dos antimicóticos 944.9 Probióticos 944.10 Critérios de cura 96

5 Trichomoníase 965.1 Epidemiologia 975.2 Etiologia 975.3 Habitat 975.4 Transmissão 975.5 Quadro clínico 985.6 Fatores predisponentes 995.7 Consequências da trichomoníase 995.8 Diagnóstico 99

6 Vaginite inflamatória descamativa 1006.1 Quadro clínico 1016.2 Diagnóstico 1016.3 Tratamento 101

7 Vaginite atrófica 1017.1 Etiologia 1017.2 Quadro clínico 1027.3 Diagnóstico 1027.4 Tratamento 102

Capítulo 6 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 1071 Introdução 107

2 Sífilis 1082.1 Agente etiológico 1082.2 Epidemiologia 1092.3 Classificação 1092.4 Quadro clínico 1092.5 Diagnóstico da Sífilis 1112.6 Tratamento da Sífilis 1132.7 Controle de cura 115

3 Cancro mole ou cancroide 1153.1 Agente etiológico 1153.2 Epidemiologia 1153.3 Quadro clínico 1163.4 Diagnóstico laboratorial 1173.5 Diagnóstico diferencial 1173.6 Tratamento 118


4 Herpes genital 1194.1 Epidemiologia 1194.2 Agente etiológico 1194.3 Quadro clínico 1204.4 Fatores predisponentes 1204.5 Diagnóstico clínico 1214.6 Tratamento 122

5 Linfogranuloma venéreo 1235.1 Agente etiológico 1235.2 Epidemiologia 1235.3 Fatores de risco para a infecção 1235.4 Diagnóstico clínico 1235.5 Diagnóstico laboratorial 1245.6 Diagnóstico diferencial 1255.7 Tratamento 125

6 Donovanose 1256.1 Agente etiológico 1256.2 Quadro clínico 1266.3 Diagnóstico 1276.4 Tratamento 128

7 Gonococcia 1287.1 Agente etiológico 1287.2 Quadro clínico 1287.3 Complicações da gonorreia 1297.4 Diagnóstico 1297.5 Tratamento 130

8 Chlamydia 1318.1 Agente etiológico 1318.2 Quadro clínico 1328.3 Diagnóstico 1328.4 Tratamento 134

9 Condiloma acuminado (HPV forma clínica) 1349.1 Agente etiológico 1349.2 Quadro clínico 1359.3 Diagnóstico clínico 1359.4 Diagnóstico complementar 1359.5 Anatomia patológica 1359.6 Tratamento 1359.7 Prevenção e vacina 136

Capítulo 7 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 1411 Definição 141

2 Etiologia 141

3 Patogenia 141


4 Fatores de risco 142


6 Diagnóstico 143Critérios mínimos: 143Critérios adicionais: 143Critérios definitivos: 144


8 Estágios 144

9 Tratamento 145

10 Medidas gerais 145Esquemas terapêuticos ambulatoriais 145Esquemas terapêuticos hospitalares 146

11 Indicações para hospitalização 146

Capítulo 8 ENDOMETRIOSE 1491 Introdução 149

2 Etiologia 150


4 Diagnóstico 151


6 Estadiamento 154

7 Tratamento 1547.1 Tratamento medicamentoso 1557.2 Tratamento cirúrgico 156

8 Recorrência 157

9 Conclusão 157

Capítulo 9 AMENORREIA 1591 Introdução e importância 159

2 Definições 159

3 Classificação e etiologia das amenorreias 1613.1 Amenorreia na ausência de características sexuais secundárias 1623.2 Amenorreia com apresentação de características sexuais secundárias e alterações anatômicas 1693.3 Amenorreia com apresentação de características sexuais secundárias sem alterações anatômicas 174

Capítulo 10 SÍNDROME DE OVÁRIO POLICÍSTICO 1851 Definição 185

2 Etiologia 185

3 Fisiopatologia 186


4 Quadro clínico 1864.1 Avaliação do hirsutismo 187

5 Diagnóstico 1875.1 Diagnóstico clínico 1875.1.2 Dosagens hormonais 1895.2 Diagnóstico diferencial 190

6 Tratamento 1906.1 Restabelecer a fertilidade 1906. 2 Normalizar ciclos 190

Capítulo 11 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 1951 Definição 195

2 Epidemiologia 195

3 Padrões de sangramento 195

4 Classificação 196

5 Etiologia do SUD 1965.1 Etiologia do sangramento uterino disfuncional ovulatório 1975.2 Etiologia do sangramento uterino disfuncional anovulatório 198


7 Sintomas 199

8 Diagnóstico 199


10 Tratamento 20010.1 Tratamentos do sangramento uterino disfuncional ovulatório 200

Capítulo 12 DISMENORREIA 2091 Definição 209

2 Epidemiologia 209


4 Etiopatogenia 210


6 Diagnóstico 211

7 Tratamento 2117.1 AINE 2127.2 Hormonioterapia 2127.3 Tratamento alternativo 2137.4 Tratamento cirúrgico 213

Capítulo 13 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 2171 Introdução 217

2 Métodos contraceptivos comportamentais 219


2.1 Ogino-Knauss, ou método do calendário, ou tabelinha 2192.2 Temperatura basal 2202.3 Billings 2202.4 Sintotérmico 2212.5 Ejaculação extragenital 222

3 Métodos contraceptivos de barreira 2223.1 Preservativo feminino 2223.2 Preservativo masculino 2233.3 Diafragma 2243.4 Capuz cervical 2263.5 Método de barreira química: espermaticida ou espermicida 226

4 Métodos contraceptivos hormonais 2274.1 Métodos contraceptivos hormonais orais 2284.2 Métodos contraceptivos hormonais injetáveis 2314.3 Métodos contraceptivos hormonais – pílula vaginal 2324.4 Métodos contraceptivos hormonais – implante 2334.5 Métodos contraceptivos hormonais – anel vaginal 2334.6 Métodos contraceptivos hormonais – adesivo 2334.7 Regimes estendidos 2344.8 Contracepção de emergência 2364.9 Dispositivo intrauterino 236

5 Contracepção durante a lactação 238

6 Contracepção cirúrgica 2396.1 Laqueadura tubária 2396.2 Dispositivo intratubário 241

7 Contracepção em situações especiais 242

Capítulo 14 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL NA MENOPAUSA 245

1 Conceito 245


3 Estágios e nomenclatura do envelhecimento normal reprodutivo 247

4 Sintomas 2484.1 Manifestações clínicas transitórias 2484.2 Manifestações clínicas não transitórias 251

5 Diagnóstico 2535.1 Anamnese 2535.2 Exame físico 2545.3 Exames complementares 254

6 Interpretação dos resultados 2556.1 Mamografia e ultrassonografia mamária 2556.2 Preventivo do câncer cervical 2556.3 Ultrassonografia transvaginal e avaliação endometrial 256


6.4 Ultrassonografia transvaginal e rastreamento ovariano 2566.5 Pesquisa de sangue oculto nas fezes 2566.6 Densitometria óssea 257

7 Tratamento de climatério ou menopausa 259Terapia medicamentosa hormonal: 259Terapia medicamentosa não hormonal: 259Terapia não medicamentosa: 2607.1 Terapia medicamentosa hormonal ou terapia hormonal 2607.2 Terapia medicamentosa não hormonal 2687.3 Terapia não medicamentosa 271

8 Duração da THM 279

Capítulo 15 PATOLOGIA BENIGNA DO OVÁRIO 2851 Anatomia do ovário 285

2 Classificação das patologias benignas do ovário 286

3 Tumores epiteliais 2873.1 Tumores epiteliais serosos 2873.2 Tumores epiteliais mucinosos 287

4 Tumores estromais 2884.1 Fibromas 2884.2 Tecomas 2894.3 Tumor de Brenner 289

5 Tumores de células germinativas 2895.1 Teratoma maduro ou cisto dermoide 289

6 Outros tumores 2906.1 Cistos funcionais 2906.2 Cistos de corpo lúteo 2906.3 Cistos tecaluteínicos 2916.4 Ovários multifoliculares 2916.5 Endometrioma 2926.6 Tumores paraovarianos 292

7 Patologia ovariana 293

8 Cuidados cirúrgicos na suspeita de malignidade (SOGESP, 2006) 294

9 Conclusões 295

Capítulo 16 PATOLOGIA BENIGNA DO CORPO UTERINO 2971 Adenomiose 297

1.1 Epidemiologia 2981.2 Etiologia 2981.3 Fatores de risco 2991.4 Classificação 3001.5 Sintomatologia 300


1.6 Diagnóstico 3001.7 Tratamento 302

2 Polipo endometrial 3042.1 Epidemiologia 3052.2 Fatores de risco 3052.3 Risco de malignização 3052.4 Sintomatologia 3062.5 Diagnóstico 3062.6 Tratamento 308

3 Mioma uterino 3093.1 Patogênese 3103.2 Epidemiologia e fatores de risco 3113.3 Classificação 3143.4 Degenerações 3173.5 Sintomatologia 3173.6 Diagnóstico 3193.7 Diagnóstico diferencial 3213.8 Tratamento 322

Capítulo 17 PATOLOGIA BENIGNA DA MAMA 3331 Introdução 333

2 Classificação 3332.1 Lesões não proliferativas (RR-1) 3342.2 Lesões proliferativas sem atipias (RR 1,5 a 2,0) 3342.3 Lesões proliferativas com atipias (RR 4,0 a 5,0) 3342.4 Anomalias do desenvolvimento 3342.5 Processos inflamatórios da mama 3352.6 Alteração funcional benigna da mama 3372.7 Tumores benignos 342

3 Rastreamento para câncer de mama 343

Capítulo 18 LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS DO COLO UTERINO 351

1 Conceito 351

2 Incidência 351

3 Patogênese e fatores de risco 3513.1 Papiloma vírus humano 3523.2 Idade e persistência 3543.3 A probabilidade de persistência 3543.4 A transmissão sexual 3553.5 Zona de transformação do colo do útero 355

4 Cofatores na patogênese 3554.1 Imunossupressão 3554.2 A terapia imunossupressora 356


4.3 Tabagismo 3564.4 Herpes simplex e Clamydia 3564.5 Contraceptivos orais 3574.6 Paridade e drogas 3574.7 Outros 357

5 Sintomas 3575.1 Infecção de forma latente 3585.2 Infecção ativa 3585.3 Transformação neoplástica 358

6 Diagnóstico 3586.1 Citologia 3596.2 Colposcopia 3616.3 Anatomia patológica 3666.4 Captura híbrida 3686.5 Polymerase Chain Reaction (PCR) para HPV – tipificação viral 3686.6 Marcadores imuno-histoquímicos 368

7 Gestão das lesões pré-neoplasicas 3697.1 Gestão de pacientes com citologia de ASC-US 3707.2 Gestão de pacientes com citologia com ASC-H 3707.3 Gestão de pacientes com ACG 3727.4 Gestão de pacientes com citologia com LIEBG 3737.5 Gestão de pacientes com citologia com LIEAG 3747.6 Gestão de pacientes com laudo histológico de LIEBG – NIC 1 3777.7 Gestão de LIEAG-NIC 2 ou LIEAG-NIC 3 (Histológico) 380

8 Opções de tratamento 3838.1 Tipos de tratamento 3838.2 Fatores relevantes do método usado 384

9 Avaliação dos resultados 385

10 Margens negativas 386

11 Margens positivas 386

12 Espécime excisional negativo 386

13 Recorrência 387

14 Acompanhamento após tratamento 38714.1 Acompanhamento de rotina 38714.2 Subsequentes de triagem 38814.3 Situações especiais de acompanhamento 388

15 Vacinação contra o HPV em mulheres com NIC 389

16 Gestão de parceiros sexuais 39016.1 Parceiros do sexo masculino 39016.2 Parceiros do sexo feminino 390

17 Subsequente fertilidade e gravidez após NIC 390


Capítulo 19 Lesões malignas do colo uterino 4031 Introdução 403



4 Tipos histológicos 4064.1 Carcinoma de células escamosas 4064.2 Adenocarcinomas 4074.3 Carcinomas cervicais mistos 4074.4 Outros tumores malignos 408


6 Diagnóstico 4096.1 Exame físico geral 4096.2 Exame especular 4096.3 Toque vaginal 4096.4 Toque retal 4106.5 Exames complementares 410

7 Estadiamento 411

8 Fatores prognósticos 412

9 Tratamento 413

10 Tratamento em situações especiais 41610.1 Gravidez 41610.2 Doença secundária 41610.3 Doença em coto cirúrgico 417

11 Seguimento 417

Capítulo 20 PATOLOGIA MALIGNA DO ENDOMÉTRIO 4191 Introdução 419

2 Epidemiologia 419


4 Patologia 4214.1 Subtipos de câncer de endométrio, com base em análise molecular 4214.2 Classificação histológica (PLATANIOTIS; CASTIGLIONE, 2010) 4224.3 Classificação quanto ao grau de diferenciação do tumor (PIATO, 2008; SAOUEN; CARVALHO, 2005; SCHORGE et al., 2011) 422


6 Diagnóstico 4236.1 Exame físico 4236.2 Colpocitologia 4236.3 Exames de imagem 4236.4 Biópsia do endométrio 4246.5 Testes laboratoriais 424

7 Estadiamento 424


8 Tratamento 4268.1 Tratamento cirúrgico 4268.2 Tratamento complementar 426

9 Prognóstico 428

10 Seguimento 428

Capítulo 21 PATOLOGIA MALIGNA DA MAMA 4311 Epidemiologia 431


3 Patologia 4333.1 Adenocarcinomas 4333.2 Carcinoma ductal infiltrante 4343.3 Carcinoma lobular infiltrante 4343.4 Outras variantes 434

4 Estadiamento 434

5 Diagnóstico 4365.1 História e exame físico 4365.2 Detecção precoce 4375.3 Diagnóstico das lesões palpáveis 4375.4 Diagnóstico das lesões não palpáveis 437

6 Tratamento 4386.1 Tratamento cirúrgico 4386.2 Radioterapia 4396.3 Quimioterapia e hormonioterapia 439

7 Câncer de mama localmente avançado 440

8 Fatores Prognósticos 4408.1 Status linfonodal 4408.2 Tamanho do tumor 4408.3 Características da paciente 4418.4 Índices de proliferação tumoral 4418.5 Receptores hormonais 4418.6 Receptores de fatores de crescimento epidérmico 4418.7 Ativadores e inibidores do plasminogênio 4418.8 Marcadores que regulam o ciclo e morte celular 441

9 Seguimento 441

10 Carcinoma inflamatório 442

11 Doença de Paget 442

12 Câncer de mama e gravidez 442

13 Cistossarcoma filoide 443

14 Câncer de mama masculino 443

Referências 444

Créditos das Imagens 447


APRESENTAÇÃO 21

APRESENTAÇÃO

É com grande alegria que tenho agora às mãos o fruto da experiência de um grupo seleto de professores da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública que há anos trabalham juntos na difícil missão de orientar alunos de Medicina em seus primeiros passos na Ginecologia.

A professora Margarida SAntos Matos chegou há 15 anos e é a grande capitã deste time, tendo trazido para a Escola seus profundos conhecimentos e sua grande experiência em Ginecologia e Obstetrícia, não só como profis-sional médica de renome, mas, em especial, como professora altamente qua-lificada. Além disto, trouxe também seu entusiasmo e sua garra inesgotáveis e sua capacidade de liderar e inspirar aqueles que a cercam.

Márcia Sacramento também veio há 15 anos e carregou consigo algo mui-to importante: seu encanto pela ginecologia da infância e da adolescência. Eduardo Antonio Bari, Paula Matos Oliveira, Elenice Ramos e Cesar Augusto Costa Machado, cada um com suas características e conhecimentos particula-res, foram, inclusive, graduados pela Escola, sendo que Paula e Cesar também fizeram sua pós-graduação stricto sensu na Instituição. Aqui se formaram e para aqui retornaram como docentes. Eduardo Bari, inclusive, é o professor do gru-po com mais tempo de casa, tendo entrado como docente em 1996. Isto nos enche de orgulho e faz deste livro algo muito precioso para a Escola Bahiana.

Este Manual de Ginecologia, o primeiro da Bahia, é o resultado, portanto, de uma construção coletiva, realizada no dia a dia do ensino, nas conversas para planejamento dos cursos, nas aulas teóricas e práticas dos ambulatórios docente-assistenciais, nas discussões com os alunos, nas dúvidas sobre o que, como e porque ensinar isto ou aquilo. Aborda, por esta razão, os temas mais importantes da área, numa linguagem clara, sem ser superficial, trazendo co-nhecimentos atualizados de fácil consulta.

Com certeza, será de grande utilidade não só para estudantes de Medi-cina, mas também para os profissionais da área. Um livro, enfim, para se ter sempre à mão.

Profª Maria Luisa Carvalho SolianiDiretora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaSalvador, Bahia, Janeiro de 2017.


25CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA

Capítulo 1 CONSULTA GINECOLÓGICA

Margarida S. Matos Eduardo Antônio Bari Elenice Ramos Márcia Sacramento Cunha Machado Paula Matos Oliveira

1 INTRODUÇÃO

Para que a consulta ginecológica seja efetiva, é necessário que haja uma empatia entre o médico e a paciente. A postura médica, nesse momento, deve ser de receptividade e atenção aos mínimos detalhes expressados pela paciente, aceitando-os sem crítica, objetivando colher o máximo de infor-mação para facilitar a suspeita clínica e, consequentemente, concluir o diag-nóstico e a terapêutica.

Alguns autores preferem conduzir a anamnese de forma semelhante a dos clínicos gerais. Entretanto, outro grupo prefere conduzi-la iniciando com os questionamentos menstruais, sexuais e obstétricos, com a intenção de valorizar a área da queixa que, na verdade, é ginecológica, dando segui-mento às queixas gerais.

2 ANAMNESE GINECOLÓGICA

Pode-se segmentar a anamnese nos seguintes tópicos:

• Identificação - Número de registro e data, nome da paciente, idade, cor, estado civil, profissão, religião, naturalidade, grau de instrução, endereço e telefone;

• Queixa principal e sua duração;

• História da moléstia atual: início da queixa principal e características principais a ela relacionadas;

• Antecedentes ginecológicos:

º Menstruais - menarca, padrão menstrual (intervalos, duração do ciclo, quantidade +/++++), dismenorreia, síndrome pré-menstrual (SPM)


26 MANUAL DE GINECOLOGIA

cefaleia, alterações dos ciclos, padrão da última menstruação, data da última menstruação (DUM), menopausa;

º Sexuais - coitarca, número de parceiros, vida sexual ativa ou inativa, libido e orgasmo, frequência dos coitos, dispareunia, sinusiorragia, história de doença sexualmente transmissível (DST), método contraceptivo;

• Antecedentes obstétricos:

º Número de gestações, partos e abortos (G/P/A), consulta pré-natal, tipo de parto, se houve complicações, data do último parto, aborto (espontâneo ou provocado), se houve complicações; interrogar sobre curetagem prévia; puerpério, amamentação – se houve e por quanto tempo;

• Antecedentes médicos:

º Doenças passadas (rubéola, tuberculose pulmonar);

º Imunizações;

º Cirurgias, traumatismos, outras doenças;

º Uso de medicamentos; alergia medicamentosa, hemotransfusão e há quanto tempo;

• Antecedentes familiares – Câncer, diabetes mellitus, hipertensão ar-terial, tuberculose, doenças neurológicas e outras doenças hereditárias ou genéticas;

• Hábitos de vida – etilismo, tabagismo, drogas ilícitas, atividade física;

• Interrogatório sistemático:

º Segmento cefálico – Cefaleia, alterações visuais e auditivas?

º Aparelho cardiovascular – Palpitação, hipertensão, arritimia?

º Aparelho respiratório – Dispneia?

º Aparelho digestivo – Apetite, ritmo intestinal, dor abdominal?

º Aparelho urinário – Ardor à micção, urgência miccional, incontinência?

º Aparelho genital – Fluxo? (cor, odor, prurido), data do último preventivo.

º Mamas – Mastalgia? Nódulos? Mamografias prévias?

º Extremidades – Edema matutino ou vespertino? Dores em membros inferiores (MMII)? Varizes?

º Pele – Manchas e coloração.

º Sistema nervoso – Distúrbios neurológicos. (DE LUCA, 1981; OLIVEIRA; LEMGRUBER.; COSTA, 2001)



3 EXAME FÍSICO GERAL

• Orientar previamente à paciente (vestimenta, posição e esclarecimento), e solicitar à paciente esvaziar a bexiga para facilitar o exame.

• Exame preliminar - Avaliar: tensão arterial, fácies, pele, pelos, mucosas, tireoide (aumento, nódulos).

• É conveniente lembrar que somente as regiões examinadas ficam desco-bertas no momento do exame.

• Preparar o material necessário ao exame e aos procedimentos previstos antes que a paciente deite na maca.

4 EXAME FÍSICO ESPECIAL

Refere-se ao exame das mamas, linfonodos, abdome e genitália.

4.1 EXAME DAS MAMASO exame das mamas é feito em duas etapas, como descritas a seguir.

Paciente sentada

4.1.1 Inspeção estática – Com a paciente sentada e mãos descansadas sobre as coxas, observar tamanho, simetria, forma, superfície, grau de de-senvolvimento, coloração da aréola, tipo de mamilo (extruso ou intruso), abaulamentos, retrações, lesões, mamilos e mamas supranumerárias (poli-telia, atelia, polimastia ou amastia).

4.1.2 Inspeção dinâmica – Paciente ainda sentada, observar abaula-mentos e/ou retrações através de uma das seguintes manobras: a) com a pa-ciente ainda sentada, mãos nos quadris, relaxando e contraindo os grandes peitorais; b) mãos atrás da cabeça, movimentando os cotovelos para frente; c) com o corpo inclinado para frente e braços estendidos, tornando as ma-mas pendulares buscando tumorações, retrações.

4.1.3 Palpação axilar e fossas supraclaviculares – Palpar axilas e regi-ões supra e infraclaviculares para avaliar linfonodos. Para palpação dos linfo-nodos axilares: a) levantar o membro superior contraletaral ao do examinador e, com a outra mão, realizar a palpação; b) colocar a mão direita da paciente sobre o ombro esquerdo do examinador e, com a mão esquerda, palpar os lin-fonodos da axila direita. Seguir o mesmo processo para a axila contralateral. Realizar a palpação superficial da região supra e infraclavicular.



Paciente deitada

O médico deve se colocar à direita do leito.4.1.4 Palpação e expressão mamária – Paciente em decúbito dorsal

com as mãos colocadas sob o pescoço. Palpar as seis sub-regiões da mama, começando pela mama normal, caso haja queixa mamária. A palpação su-perficial deverá ser feita com as pontas dos dedos em movimentos circulares ou radiais (no sentido horário) da periferia para o centro da mama ou em paralelo, enquanto que a palpação profunda deverá ser feita com a palma da mão ou com dedilhação mais aprofundada. Começar a palpação pelo qua-drante superior externo da mama a ser examinada (Figura 1).

Realizar a expressão mamária (no sentido da periferia para o centro). Se houver secreção, observar: quantidade, coloração, número de ductos. De acordo com a Figura 1.

Se registrar nódulos, observar as dimensões, número de nódulos, con-sistência, mobilidade, alterações de estruturas adjacentes, localização (qua-drante e posição).

Justificar a necessidade do autoexame das mamas (BARACAT; LIMA, 2005; BEVILACQUA et al., 2001; DE LUCA, 1981; GIRÃO; LIMA; BARA-CAT, 2009; OLIVEIRA; LEMGRUBER; COSTA, 2001), ensinar e estimular as pacientes a realizá-lo.

Figura 1 – Expressão mamária

4.2 EXAME DO ABDOME4.2.1 Inspeção – Observar forma, volume, aspecto da pele, circulação

colateral; presença de cicatrizes e abaulamentos nas nove regiões do abdome (Figura 2).



Figura 2 – Regiões abdominais

4.2.2 Palpação – Deve ser realizada cuidadosamente. A palpação su-perficial é realizada com as mãos espalmadas, percorrendo todo o abdome, exercendo pressão leve, procurando definir a presença de irregularidades e iniciando sempre pelas áreas não dolorosas. A palpação profunda é feita exercendo maior pressão no abdome, com o objetivo de encontrar alterações e/ou definir melhor os achados da palpação superficial. O hipogástrio e as fossas ilíacas são examinados detalhadamente nesse momento.

Caso a paciente apresente dor, observar a localização, a irradiação, se é espontânea ou provocada pela palpação.

Nos casos de tumor, avaliar localização, limites, volume, forma, superfí-cie, consistência, mobilidade e sensibilidade.

A bexiga cheia pode confundir o exame do abdome.

4.3 EXAME DOS GENITAISColocar a paciente em posição ginecológica (posição de talha litotômi-

ca), em que ela fica em decúbito dorsal, nádegas na borda da mesa, pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdome, apoiando os pés sobre a mesa. A paciente deve ficar confortável. O examinador deve colocar máscara e luvas de procedimentos (Figura 3).

4.3.1 Órgãos Genitais Externos (OGE)

Os genitais externos devem ser examinados sob boa luminosidade.Inspeção estática da vulva – Observar trofismo da vulva, pilificação

(quantidade e distribuição dos pelos), coaptação e lesões. Olhar a forma e simetria dos lábios externos e internos. Sob tração suave dos lábios exter-nos, observar a região vestibular, avaliando lábios internos, clitóris, meato



uretral, hímen, fúrcula vulvar e região das glândulas de Skene (parauretrais) e de Bartholin (Figura 4).

Figura 3 – Posicionamento da paciente

Inspeção dinâmica da vulva – Solicitar da paciente que realize a ma-nobra de Valsalva e observar eventual descida das paredes, do colo e perda urinária (Figura 5).

Inspeção estática do períneo, região perianal e inguinocrural – Observar presença de lesões, inclusive cicatrizes.

4.3.2 Orgãos Genitais Internos (OGI)

Inspeção da vagina e colo uterino (exame especular) – Observar se a paciente apresenta hímen roto. Certificar-se da necessidade da coleta de material para citologia (preparar lâmina e laudo previamente). Selecionar o espéculo mais adequado e mantê-lo totalmente fechado. Explicar à paciente os procedimentos a serem realizados. Afastar os lábios externos da vulva e introduzir o espéculo cuidadosamente, de modo que o eixo sagital do ins-trumento seja colocado ligeiramente inclinado na fenda vulvar à esquerda da paciente. A introdução deve ser realizada com o espéculo levemente in-clinado para baixo e, à proporção que se vai introduzindo, realiza-se um movimento de rotação para horizontalizar as valvas. Em pacientes meno-pausadas, é conveniente umedecer o espéculo com solução fisiológica para facilitar a introdução. Após o espéculo totalmente introduzido, deve-se co-meçar a abertura das valvas, de modo lento e cuidadoso.

As pacientes que possuem útero em posição de anteversoflexão, ou retro-versoflexão acentuada, podem apresentar dificuldade na exposição do colo.



Figura 4 – Inspeção estática da vulva

Aberto o espéculo, observar as características e alterações de paredes vagi-nais, fundos de saco e colo uterino, bem como do fluxo genital (Figura 6).

O colo deve se apresentar com coloração rósea nas mulheres na menac-me e, nas menopausadas, geralmente com coloração rosa pálido.

Para a realização da coleta de material para o exame Papanicolaou (pre-venção do câncer cervical), tomar a lâmina com borda fosca previamente identificada com as iniciais do nome da paciente e o número de registro, limpar com gaze seca.

Figura 5 – Inspeção dinâmica da vulva



Para a coleta do ectocérvice, usar a extremidade com borda recortada da espátula de Ayre, adaptar a parte protrusa no orifício externo do colo e realizar um movimento giratório de 360 graus. Distribuir o material na metade da lâmina, em seguida introduzir a escova no canal endocervical, realizar movimento giratório de 180 graus e distribuir o material na outra metade da lâmina (Figura 7). Depositar essa lâmina em recipiente com a solução fixadora.

Realizar o teste Schiller, utilizando o lugol para impregnar o colo. Aque-les que coram com o iodo são considerados Schiller negativo, e os colos e/ou áreas que não coram são considerados Schiller positivo.

Realizar colposcopia e procedimentos complementares (biópsia), se for o caso. Nas pacientes histerectomizadas, para prevenção do câncer vaginal, a coleta deve ser realizada com a extremidade lisa da espátula de Ayre, re-alizando-se movimentos horizontais para recolher o material da cúpula va-ginal. Distribuir o material colhido em toda a lâmina preparada, da mesma forma indicada anteriormente para o esfregaço da cérvice.

Colhido o material, retirar cuidadosamente o espéculo, fechando-o lentamente e observando as paredes vaginais. Desprezar cuidadosamente o material utilizado e realizar o toque vaginal. Para a execução do toque vaginal, recomenda-se trocar a luva da mão direita e lubrificar com vase-lina, creme vaginal ou umedecer com solução fisiológica (GIRÃO; LIMA; BARACAT, 2009).

Figura 6 – Inspeção do colo uterino



Figura 7 – Espátula de Ayre e escova endocervical

Toque vaginal simples

• Antecipar o exame para a paciente.

• Lubrificar a luva, afastar os lábios externos e introduzir um ou dois dedos no canal vaginal, cuidadosamente.

• Alcançar o fórnix vaginal, observar tamanho, elasticidade, abaulamentos ou tumorações vaginais, bem como as características do colo uterino (ta-manho e consistência, dor e mobilidade) de acordo com a Figura 8.

Figura 8 – Toque vaginal simples

Toque vaginal combinado

• Colocar os dedos no fundo de saco posterior, levantar o colo uterino e, com a mão esquerda no abdome, palpar o corpo uterino que deve ser piriforme, de consistência firme, superfície lisa e móvel nos sentidos an-teroposterior e lateral.



• Observar a posição do corpo uterino: se em anteversoflexão ou retrover-soflexão. Continuar o procedimento para avaliação dos anexos (Figuras 9 e 10).

• Dirigir os dedos da mão direita para os anexos direito e esquerdo e pro-curar palpar com a mão esquerda dirigida para a direita e a esquerda do abdome, respectivamente para (Figura 11).

Frequentemente os anexos não são palpados e são indolores à mobili-dade. Em mulheres obesas, a palpação torna-se difícil. Ao terminar o toque dos anexos, retirar parcialmente os dedos da vagina e solicitar à paciente que aperte os dedos do examinador para avaliar a tonicidade da musculatura. Se a paciente conseguir exercer pressão normal para os dois dedos, considera-se o períneo suficiente, se não, considera-se insuficiente. Em seguida, pressionar o terço inferior da parede anterior da vagina para realizar a expressão uretral.

Toque retal

O toque retal tem indicações quando há tumoração pélvica e para esta-diamento de câncer genital.

Toque retal simples

• Calçar a luva e lubrificar o dedo indicador.

• Realizar o toque avaliando o tônus do esfíncter anal, as paredes e o conte-údo da ampola retal, bem como a presença de eventual retocele.

Figura 9 – Útero em posição normal


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