7/25/2019 Mandato Addebito Diretto SDD-Core

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Mandato per addebito diretto SEPA CoreNOME E LOGO DEL

CREDITORE

Riferimento del mandato (da indicare a cura del Creditore)

Con la sottoscrizione del presente mandato il Debitore: autorizza il Creditore a disporre laddebito del conto indicato nella sezione sottostante;

autorizza la Banca del Debitore ad eseguire laddebito conformemente alle disposizioni impartite dal Creditore.

I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori.

Dati relativi al Debitore

Nome e Cognome !ag. "ociale*

Nome del/i Debitore/i

IndirizzoVia e N civico Codice postale

Localit Paese

Cod. #iscale$art.I%&*

Cod. Fiscale / Part. IVA del Debitore

IB&N*

IBAN del titolare del conto corrente

Dati relativi al Creditore

!ag. "ociale delCreditore*

Nome del CreditoreCod. Identificati'o*

Codice identificativo del Creditore Creditor Identifier!

"ede egale*Via e N civico Codice postale

Localit Paese

Dati relativi al Sottoscrittore (Da compilare obbli"atoriamente nel caso in c#i $ottoscrittore e Debitore non coincidano)

Nome e Cognome

Cod. #iscale

Tipologia di pagamento* !icorrente "ingolo addebito

Il rapporto con la Banca regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. Il sottoscritto Debitore a diritto diottenere il rimborso dalla propria Banca secondo +uanto pre'isto nel suddetto contratto; e'entuali ricieste di rimborso de'ono esserepresentate entro e non oltre , settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.

--------------------- -------------------L#o"o Data di sottoscri%ione&

------------------------------------

*#irmae

Nota' I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella doc#menta%ione ottenibile dalla propria Banca.

7/25/2019 Mandato Addebito Diretto SDD-Core

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Dati concernenti il rapporto sottostante fra Creditore e Debitore indica%ione facoltativa a mero scopo informativo!

Codice identificati'o del Debitore

Indicare il codice di riferimento c(e si v#ole c(e la Banca del Debitore citi nell)addebito

Nome delleffetti'o Debitore (se del caso)

Nome della controparte di riferimento del Debitore' se si effett#a #n pa"amento relativo a #n contratto tra il Creditore e #naltro so""etto diverso dal Debitore indicato nel presente mandato ad es. pa"amento di fatt#re intestate a ter%i! indicare ilnominativo di tale so""etto. $e il pa"amento concerne il $ottoscrittore lasciare in bianco.

Codice identificativo della controparte di riferimento del Debitore

Nome delleffetti'o Creditore (se del caso)

Nome della controparte di riferimento del Creditore' il Creditore deve compilare *#esto campo se ric(iede pa"amenti perconto di altro so""etto

Codice identificativo della controparte di riferimento del Creditore

!iferimenti del contratto sottostante

N#mero identificativo del contratto sottostante&

Descri%ione del contratto

Restituire il modulo debitamente compilato a:

Riservato al Creditore: