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MALFUNZIONAMENTO DI UN CVC PER DIALISI

Ruolo della clinica e del laboratorio

Salvatore David - PARMA

� Negli USA la maggior parte dei pazienti (83%) inizia la dialisi

con un CVC tunnellizzato.

� Le linee guida NKF-DOQI raccomandano che il CVC sia usato in

meno del 10% dei pazienti prevalenti Am J Kidney Dis 37:S137– S181,2001

� I CVC tunnellizzati sono considerati il tipo peggiore di accesso

vascolare permanente a causa del rischio di:

-Trombosi

-Infezioni

-Stenosi venose centrali

-Associazione con elevata mortalità

Xue JL, Am J Kidney Dis2003;42:1013–1019.

Lok CE Kidney Int 2011;79:587–598.

Rehman R. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 456–460.

Lee T, Am J Kidney Dis 2005; 46: 501–508.

CATETERI VENOSI CENTRALI PER DIALISI- INCIDENZA E RISCHI-

CATETERI vs FISTOLA:

-maggior rischio di mortalità per tutte le cause(risk

ratio=1.53, 95% CI=1.41–1.67)

-maggior rischio di infezioni fatali (2.12, 1.79–2.52)

-maggior rischio di eventi cardiovascolari (1.38, 1.24–

1.54).

-

CATETERI vs PROTESI

-maggior rischio di mortalità (1.38, 1.25–1.52)

-di infezioni fatali (1.49, 1.15–1.93)

-di eventi cardiovascolari(1.26, 1.11–1.43)

Ravani P. JASN 2013; 3(24):465-47

Metanalisi. 62 studi di coorte, 586.337 partecipanti

CATETERI E RISCHIO DI MORTALITA’ E MORBILITA’

CATETERI VENOSI CENTRALI PER DIALISI-RISCHI-

Ritenzione di frammenti ci CVC dopo tentativo di rimozione, aderenti a cava e atrio.

Catetere con 2 anni di vita

Thein- Am J Kidney Dis 2005; 46:E35-E39

La diffusione del CVC come primo accesso è

giustificata da rilevanti vantaggi :

-Facile e veloce posizionamento

-Utilizzo immediato

-Flussi adeguati

L’attuale paziente-tipo che inizia la dialisi ha spesso

un patrimonio vascolare molto compromesso,

problemi cardiaci rilevanti che controindicano la

creazione di FAV e una attesa di vita limitata,

condizioni che ripropongono il CVC come accesso

definitivo.

CATETERI VENOSI CENTRALI PER DIALISI- VANTAGGI-

Incapacità di raggiungere e mantenere un flusso

ematico extracorporeo di almeno 300 ml / min con

pressione arteriosa pre filtro inferiore a -250 mmHg.

Vascular Access 2006 Work Group. Clinical Practice Guidelines for Vascular

Access. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176–S247.

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - DEFINIZIONE

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - DEFINIZIONE

KDOQI 2006

CAUSE DI CATTIVO FUNZIONAMENTO

DEL CATETERE

-POSIZIONAMENTO ANOMALO

-ALTERAZIONI MECCANICHE

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - CAUSE

CAUSE DI CATTIVO FUNZIONAMENTO DEL CATETERE:

In base alla tempistica di insorgenza

-PRECOCI (<7 GG DALL’INSERIMENTO)

-TARDIVE (>7 GG DALL’INSERIMENTO)


Mokrzycki, Kidney International (2010) 78, 1218–1231

DISFUNZIONE PRECOCE (< 7 gg dall’inserimento).

CAUSE PIÙ COMUNI

-IRREGOLARE POSIZIONAMENTO O ORIENTAMENTO

-ANGOLAZIONI O PIEGHE CHE RIDUCONO IL FLUSSO



Dysfunctional right internal jugular tunneled dialysis catheter with kink at entry point (arrow).

Niyyar V D , and Chan M R CJASN 2013;8:1234-1243


Le K/DOQI raccomandano che la punta del CVC

sia collocata nell’atrio dx.

A paziente supino si deve collocare distalmente,

perchè si ritrarrà di alcuni centimentri in

posizione eretta.

Il centro dell’atrio è la posizione ideale per

l’ampio spazio disponibile, che riduce il rischio di

traumi alle pareti.

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - POSIZIONAMENTO

La diversa conformazione dei cateteri rende più o meno difficile l’esatta

collocazione delle estremità nell’atrio dx.

Punte sfalsate Punte separate

(Split)

Punte simmetriche

POSIZIONAMENTO DEL CATETERE

Il limite tra zona 1 e 2 è definito dall’angolo tra l’atrio dx e il confine mediastinico dx. Il confine inferiore della zona 2 si trova a

una distanza pari a un corpo vertebrale. La zona 2 corrisponde quindi allo spazio tra 2 corpi vertebrali.

B.I. Engstrom - J Vasc Interv Radiol 2013;24:1295–1302

1-Vena cava superiore

2- Giunzione atrio-cavale

3- Atrio dx

SITO D’INSERZIONE E SOPRAVVIVENZA DEL CATETERE

Studio non randomizzato

B.I. Engstrom - J Vasc Interv Radiol 2013;24:1295–1302

CATTIVO FUNZIONAMENTO PER CAUSE MECCANICHE:

-CAUSE INTRALUMINALI (→ TROMBOSI)

-CAUSE EXTRALUMINALI (→ CALZA FIBRINICA)

-REAZIONE AL MATERIALE DEL CATETERE

L’infezione è una complicanza frequente del malfunzionamento


MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - TROMBOSI

Incidenza di trombosi del CVC varia tra 4.0 - 5.5

episodi/1000 giorni, con perdita del CVC per

malfunzionamento pari a 1.8–3.6/1000 giorni.

La trombosi è l’evento finale responsabile del

malfunzionamento del CVC nel 30-40 % dei casi.


Calza di fibrina

Trombo intraluminale

Trombosi murale

Trombosi venosa

Il danno iniziale dell’endotelio attiva I mediatori della

flogosi e favorisce la trombosi intraluminale a livello della

punta del catetere.

Fattori favorenti:

-lock con anticoagulante insufficiente

-leakage di anticoagulante

-Insufficiente lavaggio del catetere a fine dialisi

-Stato di ipercoagulabilità (es. Infezioni)




Il movimento del catetere favorisce l’uscita della soluzione di riempimento e l’entrata di

sangue

• Maglia di fibrina che si forma all’esterno del lume del catetere

e può avvolgerlo del tutto. Può dare occlusione parziale o

totale del catetere

• Si sviluppa in circa il 42% dei casi. Permane anche dopo 10

mesi dalla rimozione del CVC

• Non rimosso dalla terapia trombolitica

• Rimosso tramite stripping

• L’anticoagulazione sistemica previene in parte la sua

formazione

GUAINA O CALZA FIBRINICA

Complicanze:

-La guaina può agire da valvola, limitando il flusso: si

riesce a infondere soluzioni nel catetere, ma

l’aspirazione è difficile.

-Materiale trombotico aderente alla guaina fibrinica

può staccarsi e causare embolia quando il catetere

è rimosso.

Quando un cateter ben posizionato funziona male, la

causa in ¾ dei casi è la presenza della guaina fibrinica.


Within 24 h of placement, an extraluminal fibrin sheath

(or ‘sleeve’) commonly develops at the point of catheter

contact with the vessel wall and may eventually completely

enclose the catheter. A full-length sleeve can be establishedby 5–7 days.

Using the ROC curves, the AUC was not significantly different for the blood

flow cut points of 250, 275, and 300 ml/min

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - INTERVENTI

L. M. Moist. CJASN September 2006 vol. 1 no. 5 965-971

Numero

gauge

mm French o

Charrier

Diametro Diametro Circonferenza

10 G 3,4 mm Fr o CH - 10,2

11 G 3,05 mm Fr o CH - 9,2

12 G 2,77 mm Fr o CH - 8,3

13 G 2,41 mm Fr o CH - 7,2

14 G 2,11 mm Fr o CH - 6,3

15 G 1,83 mm Fr o CH - 5,5

16 G 1,65 mm Fr o CH – 5,0

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - SORVEGLIANZA

Diametro equivalente di lume di un CVC tunnellizzato : ca 2.1 mm (+ fori lat.)

Il flusso ematico nell’atrio dx è molto elevato

Variazione della resistenza idraulica (Dp) in tubi lunghi di 39 cm in funzione del

raggio, a Qb 300 e 400 ml/min – Formula di Poiseuille

Raggio mm

Dp

(mmHg)


Qb ml/min

Dp mmHg

VARIAZIONE DELLA RESISTENZA IDRAULICA IN FUNZIONE DEL Qb,

in un condotto di diametro fisso

per flussi laminari e turbolenti



-Il controllo delle pressioni anche a linee invertite può evidenziare

riduzioni del lume da trombi.

-Il malfunzionamento si manifesta in prevalenza come riduzione del

flusso, più che come aumento di pressioni.

-La funzionalità complessiva del catetere si valuta in base al Kt/V

ottenuto

-La valutazione della clearance con la dialysance ionica è utile e di

facile controllo. Si può confrontare con la clearance attesa per

stimare il ricircolo.

-La valutazione del ricircolo con la termodiluizione non può essere

applicata, per la direzione controcorrente dei flussi nel catetere.

With increasing Qbs, there is improved K for both functional and dysfunctional catheters regardless oftubing position. Data points for functional catheters are represented by an open triangle for the forward positionand an open square for the reversed position; dysfunctional catheters in the reverse position are representedby a solid square; linear models for each data set represented by dashed lines for functional cathetersand solid lines for dysfunctional catheters.

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE – INVERSIONE LINEE

Carson, RC- Am J Kidney Dis 2005; 45:883-890

The nomogram for dysfunctional catheters determinesthe minimum pump speed required in the reversedposition for an equivalent K in the normal tubing position.

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE - INVERSIONE LINEE

Carson, RC- Am J Kidney Dis 2005; 45:883-890

Trombo parietalediverso dalla calza fibrinica, protrude nel lume del vaso ma non circonda

completamente il catetere.

Complicanze:

-Trombosi vasale progressiva

-Occlusione della vena dopo la rimozione del catetere

- La trombosi atriale dx è una rara ma grave complicanza data dalla lesione

dell’endotelio atriale da parte della punta del catetere o una estensione di un

trombo intraluminale . Può dare embolizzazione e completa occlusione del

catetere.


= punta catetere

TROMBO DELL’ATRIO DX

�E’ una complicanza associata a precedente

applicazione di CVC e suo uso prolungato.

�Può riconoscere altre cause (es. fili pace maker)

�E’ più frequente dal lato sinistro.

�E’ causa di malfunzionamento del catetere e si può

osservare fino al 25-50 % nei cateteri in succlavia e

fino al 42% in quelli in giugulare interna.

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE –STENOSI VENOSA CENTRALE

A.K. Agarwal. Seminars in Dialysis 2007; (20), 1: 53–62

Profilassi della trombosi del CVC:

-lock con eparina, citrato, urokinasi-

attivatore del plasminogeno (TPA)

- uso di anticoagulanti/antiaggreganti

sistemici come Warfarin, aspirina,

ticlopidina

TROMBOSI DEL CATETERE - PREVENZIONE

� Concentrazioni variabili tra 1000 e 10,000U/ml.

�Non c’è differenza tra le due concentrazioni relativamente

a malfunzionamento o complicanze emorragiche

�Con le dosi più basse aumenta la necessità di trombolisi.

�Le dosi più alte sono alla fine più costose della trombolisi.

�L’uso di concentrazioni di 5000 UI/ml vs. 1000 UI/ml

subito dopo il posizionamento espone a un rischio di

sanguinamento aumentato di 9 volte. In questa fase è più

sicuro il citrato.

�L’eparina interferisce con la misura di INR (Coumadin) e

favorisce lo sviluppo di anticorpi antipiastrine associati

all’eparina (non frazionata).

�Non previene la formazione del biofilm.

LOCK DEL CATETERE - EPARINA

CITRATODiversi studi clinici confermano che il citrato in concentrazioni variabili (4%, 30%,

o 46.7%) è equivalente o superiore all’eparina (5000–10,000 U/ml).

Studio CHARTS (MacRae JM, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 369–374)

-69 pazienti randomizzati a eparina 5000 U/ml o citrato 4%-Outcome primari: il malfunzionamento del CVC (=QB<250 l/min o uso di

tPA) e gli episodi di batteriemia .

-Outcome secondari: infezioni dell’exit site e emorragie.

-Risultati: episodi di malfunzionamento uguali (41%). Sovrapponibili episodi

di batteriemia (2.2 x 1000 catetere/giorni col citrato e 3.3x1000

catetere/giorni con eparina; P = 0.607) e infezioni dell’ exit-site (2.2/1000

catetere/giorni). Maggior numero di sanguinamenti sistemici nel gruppo

eparina.

Il citrato è più economico e ha meno effetti collaterali a queste concentrazioni.

LOCK DEL CATETERE - CITRATO

LOCK DEL CATETERE – CITRATO vs EPARINA

Y Zhao, Am J Kidney Dis. 2014; 63(3):479-490.

METANALISI

Valutazione di 13 studi randomizzati (1,770 patients, 221,064 catheter-days)

relativi a pazienti in dialisi con CVC

Il citrato riduce le infezioni (risk ratio [RR], 0.39; 95% CI, 0.27-0.56; P,0.001)

rispetto all’eparina. Nelle sottoanalisi questo si manifesta quando il citrato è

associato ad antimicrobici, ma non quando è solo.

Le emorragie sono minori col citrato (RR, 0.48; 95% CI, 0.30-0.76; P 5 0.002)

NON CI SONO DIFFERENZE PER:

-rimozione del catetere per malfunzionamento

-trombosi del catetere

-necessità di trombolisi

-mortalità dei pazienti

•La profilassi con Warfarin dovrebbe

essere riservata ai pazienti ad alto rischio

per malfunzionamento ricorrente del CVC.

•L’entità della scoagulazione dovrebbe

essere limitata (target INR of 1.5–2.0).

•L’efficacia e sicurezza di agenti

antiaggreganti non è stata valutata in

modo adeguato da studi dedicati e ben

disegnati.

PROFILASSI ANTITROMBOTICA SISTEMICA

FIBRINOLITICI

-urokinasi-streptokinasi -attivatori del plasminogeno ricombinanti (tPA):

alteplase, reteplase, and tenecteplase

Tutti attivano il plasminogeno in plasmina, fibrinolitica.

Il vantaggio dei tPA si basa sulla maggior specificità e per una

maggior affinità per la fibrina

Alteplase è più specifico di reteplase e ha più breve emivita (3–4

min).

Tenecteplase ha maggior specifità per la fibrina e maggior

resistenza per plasminogen activator inhibitor-1

La streptokinasi è antigenica e può dare manifestazioni

allergiche.

TERAPIA FIBRINOLITICA

L’ Urokinasi (5000–9000 U) è stata usata

per il lock del catetere o per infusione

sistemica (250,000 U).

L’efficacia nel determinare la

ricanalizzazione è del 74–100% nei vari

lavori, a eccezione di uno studio che

riferisce un successo solo del 14%.


Per i tPA (alteplase, reteplase, tenecteplase)

l’efficacia riportata da vari studi è del

40 and 92% a breve termine.

Le dosi e il tempo di infusione ottimali sono

ancora poco definiti.


B. R. Hemmelgarn N Engl J Med 2011; 364:4


Confronto tra LMWE x 3/sett. e rtPA 1volta/sett + LMWE 2/sett.

Malfunzionamento in 34,8% vs 20 % (p<0.02)

CONCLUSIONI

-Il funzionamento a lungo termine del catetere è favorito da un corretto

posizionamento, dal rispetto delle precauzioni generali di prevenzione delle

infezioni da parte del personale, dall’uso corretto delle soluzioni di

riempimento, tra cui è preferibile l’uso del citrato alla concentrazione del

4%.

-La sorveglianza della funzionalità del catetere può essere fatta con mezzi di

facile applicazione.

-L’uso dei fibrinolitici risolve in un gran numero di casi i problemi di

trombosi e sembra vantaggioso, anche se costoso, il loro uso in profilassi.

-La lunga permanenza dei cateteri espone a complicanze particolarmente

temibili di aderenza irreversibile alle strutture vasali.

A Randomized Double-Blind Controlled Trial of Taurolidine-CitrateCatheter Locks for the Prevention of Bacteremia in Patients TreatedWith Hemodialysis

Study Design: Double-blind randomized controlled trial.

Intervention: Interdialytic locking with taurolidine and citrate (1.35% taurolidine and 4%

citrate) compared with heparin (5,000 U/mL) started at catheter insertion.

There were 11 bacteremic episodes in the taurolidine-citrate group and 23 in the heparin

group (1.4 and 2.4 episodes/1,000 patient-days, respectively; P 0.1).

There was a greater need for thrombolytic therapy in the taurolidine-citrate versus

heparin group (hazard ratio, 2.5; 95% CI, 1.3-5.2; P 0.008).

Conclusions: Taurolidine-citrate use did not decrease all-cause bacteremia and was associated with a greater need for thrombolytic treatment. There was a decrease in

infections caused by Gram-negative organisms and a trend to a lower frequency of

bacteremia,.

L R. Solomon Am J Kidney Dis 55:1060-1068. © 2010

TAUROLIDINA

Incidenza del tipo di accesso vascolare dal 2005 al 2009

Noordzij M, Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1–9 (doi: 10.1093/ndt/gfu253)

CATETERI VENOSI CENTRALI PER DIALISI- INCIDENZA -

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